I principali sintomi e metodi per diagnosticare le malattie del fegato e delle vie biliari. epatite cronica. Malattie del fegato e delle vie biliari. Le ragioni per loro. Epatite. Colecistite. Colelitiasi. Relatore: Loskutova Maria Capo:
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1 RILEVANZA DELLE MALATTIE DELLA VESCICA BILIARE E DELLE VIE BILIARI, LA LORO DIAGNOSI TEMPESTIVA E TRATTAMENTO NELLA MEDICINA MODERNA Lezhneva T.V., Rotarenko I.V., Ushakova E.S. KKBMK Ministero della Salute del Territorio di Krasnodar Krasnodar, Russia RILEVANZA DELLA MALATTIA DELLA CISTILIERA E DELLE VIE BILIARIE, LA LORO DIAGNOSI E TRATTAMENTO TEMPESTIVI IN UNA MEDICINA MODERNA Lezhneva T.V, Rotarenko I.V. la vescica e i dotti biliari sono un problema reale per la medicina moderna. Le malattie della cistifellea occupano uno dei posti principali tra tutte le malattie del tratto gastrointestinale. Pertanto, l'introduzione di programmi educativi è una questione urgente. Va notato che nella letteratura disponibile non ci sono abbastanza informazioni che rivelano la varietà delle relazioni tra i cambiamenti biochimici, i cambiamenti clinici, psico-emotivi nel corpo umano nelle malattie del sistema biliare e gli approcci non sono sufficientemente sviluppati e i modi per correggere lo squilibrio sviluppato non sono sufficientemente sviluppati. A questo proposito, è rilevante l'ottimizzazione della diagnostica e delle misure terapeutiche e preventive in persone di età diverse con varie forme di patologia biliare. Eventuali cambiamenti nei processi naturali di formazione e escrezione della bile non possono essere lasciati senza controllo medico, poiché in uno stato trascurato, le malattie della cistifellea e dei suoi dotti causano danni irreparabili alla digestione di una persona e del suo corpo nel suo insieme: la disintossicazione il processo è interrotto: tossine trasformate, droghe e altre sostanze nocive; la capacità di combattere con successo le infezioni è ridotta; aumenta il rischio di erosione e infiammazione della mucosa dello stomaco e del duodeno. Le malattie che colpiscono la cistifellea e i suoi dotti hanno un effetto dannoso sul processo di formazione della bile e sull'escrezione della bile, portando al ristagno della bile, alla formazione di calcoli biliari. La diagnosi precoce e il trattamento delle patologie del sistema biliare è di grande importanza. significato clinico. A causa della trasformazione dei disturbi funzionali nel sistema biliare in una patologia organica, che si verifica a seguito di una violazione della stabilità colloidale della bile e dell'aggiunta di un processo infiammatorio. Scopo del corso. Rivelare e analizzare le caratteristiche cliniche e funzionali delle malattie della cistifellea e delle vie biliari e ottimizzare il sistema di misure per la loro prevenzione. Raccontare l'uso complesso della terapia farmacologica e non farmacologica volta a ridurre il processo di disfunzione della cistifellea, del sistema sfinterico, dei processi infiammatori nel sistema biliare, che porterà a un miglioramento della qualità della vita e dello stato psico-emotivo di persone nella nostra società. uno
2 TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELLA VESCICA BILIARE E DEI SUOI DOTTI Discinesia tratto biliare. (discinesia; movimento greco dys- + kinesis) - un disturbo della funzione motoria. Il termine "discinesia" è solitamente usato per denotare disturbi degli atti motori coordinati delle vie biliari, e consiste anche in una violazione del coordinamento temporale e spaziale dei processi motori fisiologicamente integrali e nell'intensità inadeguata dei loro singoli componenti. Normalmente, la regolazione viene eseguita come segue: contrazione della cistifellea e rilassamento degli sfinteri - vago. Spasmo di sfinteri, traboccamento della cistifellea - nervo simpatico. Meccanismo umorale: nel duodeno vengono prodotti 2 ormoni - colecistochinina e secretina, che agiscono come il vago e quindi hanno un effetto regolatore sulla cistifellea e sui tratti. Quindi, con la discinesia delle vie biliari e della cistifellea, c'è una chiusura simultanea degli sfinteri della bocca del dotto biliare comune e del collo della cistifellea e contrazioni toniche l'ultimo. Ciò porta a difficoltà nello svuotamento della cistifellea con il successivo sviluppo di ipertrofia della sua membrana muscolare, colestasi, ecc. La discinesia biliare rappresenta circa il 70% delle malattie del sistema biliare, tuttavia, attualmente è difficile determinarne con precisione la frequenza a causa di la mancanza di metodi funzionali sufficientemente accurati per lo studio del sistema biliare. Esistono due forme di discinesia: ipertonica-ipercinetica, caratterizzata da uno stato ipertonico della cistifellea, solitamente in combinazione con l'ipertonicità degli sfinteri di Lutkens e Oddi, e ipotonica-ipocinetica, caratterizzata da uno stato ipotonico della cistifellea e dello sfintere di Oddi. La discinesia biliare si verifica molto più spesso nelle donne che negli uomini, mentre la discinesia ipertonico-ipercinetica si verifica spesso nelle persone più giovani della giovane età e ipotonico-ipocinetica negli astenici e negli anziani. Eziologia e patogenesi. L'insorgenza di discinesia biliare è principalmente dovuta a una violazione della loro regolazione neuroumorale. Possono essere una delle manifestazioni locali della nevrosi generale, osservata nella sindrome diencefalica (un complesso di sintomi derivante da un danno alla regione ipogalamopituitaria, nel quadro del quale ci sono disturbi vegetativo-endocrino-trofici.), solarium (una malattia basata su una lesione Plesso Solare. Il plesso è una formazione vegetativa mista, che comprende nervi simpatici celiaci, rami del vago e nervi frenici destri.), disturbi endocrino-umorali: ipo e ipertiroidismo, menopausa, funzione insufficiente delle ovaie, ghiandole surrenali e altre ghiandole endocrine. La discinesia delle vie biliari, in particolare ipertensiva-ipercinetica, può verificarsi in modo riflessivo a causa di effetti riflessi visceroviscerali nelle malattie di altri organi interni: ulcera peptica, colite, appendicite, annessite, ecc. Condizioni asteniche dovute a gravi malattie infettive, epatite virale, beriberi, malnutrizione, può anche portare allo sviluppo di discinesia biliare. Predisposizione costituzionale, caratteristiche di uno stile di vita importano. Nutrizione irrazionale con molto ampio intervallo tra i pasti contribuisce al verificarsi di discanesia ipotonico-ipocinetica. Pasti irregolari, passione eccessiva per i piatti piccanti, uso in cucina di una grande quantità di condimenti e spezie che irritano la mucosa digestiva 2
3 tratti, predispongono alla comparsa di una forma ipercinetica ipertonica di discinesia biliare. quadro clinico. La diskanesia biliare ipercinetica ipertonica si verifica con dolore parossistico nell'ipocondrio destro di natura dolorante o crampiforme, che ricorda gli attacchi di colica nella colelitiasi, ma di solito sovraccarichi spasmolitici meno intensi e facilmente interrotti, emozioni negative. Nelle donne, le esacerbazioni di malattie possono essere associate al ciclo mestruale. Il dolore può irradiarsi alla scapola destra, alla spalla destra, a volte alla regione del cuore, può essere accompagnato da reazioni vegetative generali, caratterizzate da forte sudorazione, pallore, nausea, a volte mal di testa, palpitazioni, ecc. La durata degli attacchi di dolore è da alcuni minuti a diversi giorni; la pressione sorda e i dolori doloranti nell'ipocondrio destro possono persistere per settimane, a volte intensificandosi o attenuandosi. In occasione attacco di dolore l'addome di solito non è teso, c'è un leggero dolore alla palpazione nell'area della cistifellea. Dopo un attacco di ittero, di regola non si osserva una reazione febbrile, leucocitosi e un aumento della VES. La forma ipotonica ipocinetica della discinesia biliare si manifesta anche principalmente con dolore nell'ipocondrio destro. Tuttavia, questi dolori sono di solito un po' intensi, sono di natura sorda, opprimente o prorompente, spesso di lunga durata. I dati della palpazione sono insoliti: in alcuni casi viene rilevato un leggero dolore nell'area della cistifellea, solo in alcuni pazienti con una parete addominale flaccida è possibile palpare una cistifellea flaccida eccessivamente tesa. Diagnosi. La discinesia viene diagnosticata in base a lamentele caratteristiche il paziente in assenza di segni oggettivi di una lesione organica del sistema escretore biliare. Di grande importanza è il suono duodenale cromatico multi-momento: con la forma ipertonico-ipercinetica della discinesia, la fase II (sfintere chiuso di Oddi) può essere normale o allungata, la fase IV (contrazione della cistifellea) è accorciata, spesso con un ritardo; durante lo svuotamento della cistifellea, i pazienti spesso avvertono dolore nell'ipocondrio destro. Nella forma ipotonico-ipocinetica della discinesia, la fase II può essere assente (lo sfintere di Oddi è costantemente in uno stato rilassato), la fase IV è ritardata e allungata; spesso un riflesso cistico può essere ottenuto solo con l'introduzione di uno stimolo sufficientemente forte (colecistochinina-panreozimina). La colecistografia orale e la colecografia endovenosa, l'ecografia consentono anche di escludere la presenza di alterazioni organiche e confermare la natura funzionale della malattia della colecisti dopo l'introduzione di uno stimolante, con una forma ipotonica-ipocinetica, la cistifellea è grande, in alcuni casi omessa , e si contrae lentamente. Ecografia della cistifellea con definizione di funzione. 3
4 Comprende 4 esami a stomaco vuoto, dopo 5 minuti, dopo 20 minuti. e dopo 45 min. dopo aver fatto una colazione di prova (soluzione di sorbitolo; per i bambini, soluzione di hofitol). Il paziente viene esaminato in più posizioni necessariamente in posizione supina e sul lato sinistro. Dopo lo studio, il medico valuta il grafico della contrazione della cistifellea e, sulla base dei dati ottenuti, trae una conclusione sul tipo di disturbi funzionali. Il metodo consente di distinguere 5 tipi di discinesie per la scelta del trattamento giusto. Viene eseguito a stomaco vuoto, non è consentito mangiare 6-8 ore prima dello studio, bere 2 ore prima dello studio. Diagnosi differenziale. Prima di tutto, si differenziano discinesia biliare, malattie infiammatorie della cistifellea e delle vie biliari, colelitiasi, tumori del sistema biliare. Va tenuto presente che con la discinesia biliare, nonostante il quadro clinico piuttosto pronunciato e spesso molto vario della sindrome del dolore, i fenomeni dispeptici, disturbi autonomici, i dati oggettivi sono insignificanti. Solo il sondaggio cromatico multi-momento, la colecisto- e la colografia, nonché l'ecografia, ci consentono di escludere con un certo grado di certezza lesione organica sistema biliare e confermare la natura funzionale della malattia, determinare il tipo di discinesia. Il decorso è solitamente lungo, con periodi di esacerbazione, spesso provocati da stress emotivo, disturbi nutrizionali e altri fattori. Nel tempo, può verificarsi un processo infiammatorio o colelitiasi nella cistifellea e nei dotti. Trattamento. Di grande importanza sono la corretta alimentazione, la corretta alternanza di lavoro e riposo, la normalizzazione delle funzioni del sistema nervoso centrale. Quest'ultimo richiede spesso appuntamento sedativi, tranquillanti, sonniferi. Nella forma ipertensiva-ipercinetica della discinesia, durante una riacutizzazione è indicata una dieta moderata di 4,5a e 2 di magnesio: farmaci antispasmodici e anticolinergici (papaverina, no-shpa, atropina, ecc.), cerucal (raglan), procedure di fisioterapia termica, le acque minerali sono ampiamente indicate a bassa mineralizzazione () ad esempio Slavyanovskaya e Smirnovskaya, Essentuki 4, 20, Narzan, ecc.), solitamente calde, frazionate, 5-6 dosi al giorno, 1/3 1/2 tazza. Nella forma ipotonico-ipocinetica della discinesia, una dieta di 5, 15 o 3 secondo Pevzner, stimolanti (stricnina, caffeina, fenamina, ecc.), farmaci coleretici, esercizi di fisioterapia e misure toniche fisioterapiche (faradizzazione, galvanizzazione, terapia diadinamica) sono raccomandati. Un buon effetto è dato da ripetuti sondaggi duodenali, tubi chiusi, trattamento del corso con acque minerali come Yesesentuki 17, Batalinskaya (cioè alto 4
5 mineralizzazione); l'acqua è prescritta in forma fredda o leggermente calda, ml 2 3 volte al giorno, minuti prima dei pasti. Il trattamento chirurgico per i pazienti con discinesia biliare non è indicato. Nelle discinesie riflesse delle vie biliari, il trattamento della malattia di base è di fondamentale importanza. cinque
6 Trattamento della colecistite La colecistite è un'infiammazione della cistifellea. Questa malattia è estremamente comune, più comune nelle donne. Eziologia e patogenesi. Nell'insorgere della colecistite, la più importante è la varia flora batterica, in alcuni casi la giardiasi. Allo stato attuale è stata dimostrata anche la possibilità di un'eziologia virale della colecistite. Ci sono colecistiti di natura tossica e allergica. La penetrazione della flora microbica nella cistifellea può avvenire nei seguenti modi: 1) enterogenica dall'intestino; 2) ematogeno da singoli focolai di infezione; 3) imfogeno. L'ingresso della flora microbica nella cistifellea di solito non porta ancora a un processo infiammatorio; un importante fattore predisponente all'insorgenza della colecistite è il ristagno della bile nella cistifellea. Calcoli biliari, compressione e attorcigliamenti dei dotti biliari, discinesia della cistifellea e dei dotti biliari, nonché varie caratteristiche anatomiche della struttura della cistifellea e dei dotti possono portare al ristagno della bile. Il ristagno della bile nella cistifellea è anche facilitato dal prolasso degli organi interni, dalla gravidanza, da uno stile di vita sedentario, da pasti rari, ecc. La predisposizione all'insorgenza di colecistite sullo sfondo della malattia del calcoli biliari è ovviamente dovuta sia alla costante irritazione della parete della cistifellea con calcoli e discinesie associate a colecisti colelitiasi; inoltre, l'infezione, a quanto pare, può essere fissata sui calcoli biliari, che supportano il processo infiammatorio nella cistifellea. La colecistite può svilupparsi con il casting Succo pancreatico nel tratto biliare con la loro discinesia, seguita dall'attivazione della tripsina da parte delle citochinasi, mantenendo così il processo infiammatorio. La colecistite è divisa in acuta e cronica. 6
7 Trattamento della colecistite acuta. La colecistite acuta è un processo infiammatorio nelle vie extraepatiche con una lesione primaria della cistifellea, in cui vi è una violazione regolazione nervosa l'attività del fegato e delle vie biliari da sviluppare, così come i cambiamenti nelle vie biliari stesse a causa di infiammazione, stasi biliare e colesterolemia. Eziologia e patogenesi della colecistite acuta: il processo infiammatorio nella parete della cistifellea può essere causato non solo da un microrganismo, ma anche da una certa composizione di alimenti, allergie e processi autoimmuni. In questo caso, l'epitelio tegumentario viene ricostruito in calici e mucose, che producono un gran numero di muco, l'epitelio cilindrico si appiattisce, i microvilli vengono persi e i processi di assorbimento vengono disturbati. Nelle nicchie della mucosa vengono assorbiti acqua ed elettroliti e le soluzioni colloidali di muco si trasformano in un gel. Grumi di gel, quando la vescica si contrae, scivolano fuori dalle nicchie e si uniscono, formando l'inizio dei calcoli biliari. Quindi le pietre crescono e impregnano il centro di pigmento. Le ragioni principali per lo sviluppo del processo infiammatorio nella parete della cistifellea sono la presenza di microflora nella cavità della cistifellea e una violazione del deflusso della bile. Il focus è sull'infezione. I microrganismi patogeni possono entrare nella vescica in tre modi: ematogeno, linfogeno, enterogenico. Più spesso, nella cistifellea si trovano i seguenti organismi: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus. La seconda ragione per lo sviluppo del processo infiammatorio nella cistifellea è una violazione del deflusso della bile e del suo ristagno. In questo caso, giocano un ruolo fattori meccanici: pietre nella cistifellea o nei suoi dotti, pieghe del dotto cistico allungato e tortuoso, suo restringimento. Sullo sfondo della colelitiasi, secondo le statistiche, si verificano fino all'85-90% dei casi di colecistite acuta. Se la sclerosi o l'atrofia si sviluppa nella parete della vescica, ne risentono le funzioni contrattili e di drenaggio della cistifellea, il che porta a un decorso più grave di colecistite con disturbi morfologici profondi. La colecistite acuta è divisa in: catarrale, purulenta, flemmatica e cancrena. quadro clinico. La colecistite acuta si manifesta improvvisamente con dolore nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica; spesso il dolore si irradia alla spalla destra e alla regione della scapola destra. Entro poche ore, il dolore si intensifica, tuttavia, raramente raggiunge un'intensità tale come con la colica di calcoli biliari. Il dolore dipende dall'irritazione del peritoneo viscerale che copre la cistifellea. Il movimento, la respirazione profonda possono aumentare il dolore. Spesso il paziente assume una posizione forzata sul lato destro o sul retro. La temperatura corporea aumenta, compaiono i brividi. La temperatura elevata e i brividi consentono di sospettare una colecistite purulenta o flemma. La lingua è secca, pelosa. Il polso con colecistite semplice aumenta in base alla temperatura, con colecistite distruttiva e, soprattutto, perforata con sviluppo di peritonite, si nota tachicardia fino a battiti al minuto. L'attacco è solitamente accompagnato da nausea, vomito ripetuto, flatulenza; c'è ritenzione delle feci. Nei pazienti, durante l'esame, si nota l'ittero della sclera; ittero grave si verifica quando la pervietà del dotto biliare comune è compromessa a causa dell'ostruzione da parte di un calcolo o di alterazioni infiammatorie. I sintomi di Ortner, Zakharyin, Obraztsov Murphy, Vasilenko, sintomo di phrenicus, sintomi di irritazione peritoneale, specifici per le malattie del sistema biliare, diventano positivi. 7
8 Quando palpazione superficiale nell'addome c'è un forte dolore nell'ipocondrio destro, specialmente nella proiezione della cistifellea; c'è tensione nei muscoli della parete addominale anteriore in quest'area. In rari casi, con una sottile parete addominale, nonostante il dolore e la tensione muscolare protettiva, è possibile palpare una cistifellea tesa e acutamente dolorosa, l'ittero di solito non viene osservato o è insignificante. Nella colecistite acuta, il suono duodenale è controindicato. Grave condizione generale del paziente, temperatura corporea elevata, brividi gravi, tachicardia significativa, forte dolore addominale nell'ipocondrio destro, presenza di leucocitosi neutrofila (15 20 * 109 / l) con un significativo spostamento della pugnalata (8 12%), tossico granularità dei neutrofili, un aumento della VES danno la possibilità di sospettare una colecistite flemmonica o addirittura gangrenosa. La termografia consente di determinare l'area dell'iperemia cutanea sulla proiezione della cistifellea. decorso e complicazioni. Con un esito favorevole di dolore, febbre e alterazioni del sangue, avendo raggiunto la massima gravità entro il 24 ° giorno della malattia, si tengono per diversi giorni, quindi il recupero avviene più o meno rapidamente. In alcuni casi, la malattia diventa cronica, più spesso si osserva con colecistite purulenta e flemmatica che con catarrale. In caso di decorso sfavorevole, il periodo acuto della malattia è ritardato, sono possibili complicazioni: perforazione della cistifellea nella cavità addominale con sviluppo di peritonite o diffusione dell'infezione agli organi interni con formazione di fistole biliari interne, ascendente colangite, ascessi epatici, ecc. I principali sintomi della perforazione della cistifellea sono un forte dolore improvviso nell'ipocondrio destro, sintomi peritoneali pronunciati, singhiozzo lancinante, gonfiore che interrompe il passaggio di gas e feci e un calo della pressione sanguigna. Va ricordato che la peritonite con colecistite può manifestarsi senza perforazione o con microperforazione con foro stenopeico nella parete vescicale. A volte la perforazione della cistifellea non è accompagnata da un sintomo doloroso così pronunciato. Diagnosi. Nei casi tipici, la diagnosi di colecistite acuta non è difficile. Un grave attacco di dolore nell'ipocondrio destro, accompagnato da un aumento della temperatura corporea, alterazioni dell'esame del sangue clinico, caratteristiche del processo infiammatorio (leucocitosi neutrofila con uno spostamento di pugnalata, aumento della VES) sono i principali segni che prima di tutti fanno pensare al medico che il paziente abbia una colecistite acuta. Un'attenta palpazione e percussione dell'ipocondrio destro con la definizione dei sintomi caratteristici di questa malattia sopra menzionata, se necessario, ecografia, termografia, tomografia computerizzata, possono confermare questa diagnosi. Trattamento. La corretta valutazione delle condizioni del paziente e del decorso della malattia nella colecistite acuta richiede esperienza clinica e un attento monitoraggio delle condizioni del paziente, studi ripetuti sul numero di leucociti e formula leucocitaria tenendo conto della dinamica dei sintomi locali e generali. Ricovero urgente obbligatorio di un paziente con sospetta colecistite acuta negli ospedali chirurgici. Il ritardo e i tentativi di trattamento conservativo del paziente a casa sono inaccettabili, poiché spesso portano a gravi conseguenze. In assenza di complicanze, la gestione dell'attesa sotto la copertura di dosi massicce di antibiotici ad ampio spettro come ampicillina (0,5 1 g per via orale ogni 4-6 ore), oletetrina (0,5 g ogni 4-6 ore per via orale) o tetraolean (0. 1 g 3 volte al giorno per via intramuscolare, oltre che per via endovenosa, 500 mg del farmaco in 25 tonnellate - 30 ml di acqua per preparazioni iniettabili, lentamente), cloramfenicolo (0,5 0,75 g 4-6 volte al giorno), ecc. Consigliato 8
10 influenza riflessa dagli organi della cavità addominale; colecistite acuta trasferita; disbiosi intestinale. I seguenti meccanismi tettogenetici contribuiscono allo sviluppo della colecistite cronica: 1. discinesia biliare, che determina lo sviluppo della distrofia neurogena della mucosa e dello strato muscolare della colecisti, creando a sua volta una base favorevole per l'infiammazione batterica; 2. disturbi neuroendocrini disturbi del sistema nervoso autonomo e sistemi endocrini, che, influenzando la regolazione del tono delle vie biliari, portano allo sviluppo della loro discinesia, neurodistrofia della cistifellea; 3. la connessione dei primi due meccanismi, che aiuta la penetrazione del processo infiammatorio nella cistifellea, modifica il rapporto degli ingredienti biliari (colesterolo, acidi biliari, bilirubina) e quindi contribuisce allo sviluppo della colelitiasi in futuro; 4. Adesione di allergici e reazioni immunologiche allo sviluppo di colecistite cronica. Sintomi principali. I pazienti con colecistite cronica spesso lamentano dolore, che di solito è localizzato nell'ipocondrio destro. Di norma, il dolore si verifica dopo l'assunzione di alcol, cibi fritti e grassi, può essere accompagnato da nausea, vomito, amarezza e secchezza delle fauci. Con simultaneo discinesia ipertensiva dolore alle vie biliari intenso, parossistico; nella discinesia ipotonica il dolore non è intenso, monotono, costante. La colecistina cronica può essere accompagnata da sclera subicterica, prurito della pelle, che è associata a una violazione della secrezione biliare con spasmo muscolare dello sfintere di Oddi o blocco del dotto da parte di una pietra. La palpazione è caratterizzata da dolore alla cistifellea, un sintomo positivo di Cora (dolore nella proiezione della cistifellea quando palpato durante l'inalazione), il sintomo di Murphy (il paziente interrompe improvvisamente il respiro quando tocca la cistifellea con le dita), il sintomo di Ortner (dolore quando toccando l'arco costale destro), dolore al punto di Mussi (tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo destro), al punto di McKenzie (all'intersezione dell'arco costale destro e il bordo esterno del muscolo addominale destro). Il paziente sviluppa debolezza, irritabilità, irritabilità, scarso sonno, gonfiore, stitichezza o diarrea, perdita di appetito. Durante il periodo di esacerbazione del processo infiammatorio, si possono notare la temperatura del subfebbrile, la leucocitosi nel sangue e un aumento della VES. Con il sondaggio duodenale, la porzione B è torbida, l'esame microscopico rivela muco, molte cellule epiteliali e leucociti. Complicazioni. La malattia può essere complicata da epatite, pancreatite, duodenite. Spesso porta a cambiamenti nella bile e alla formazione di calcoli (colecistite calcarea cronica). 10
11 Diagnostica. Oltre alla ricerca oggettiva, vengono utilizzati metodi di ricerca di laboratorio e strumentali. Durante il periodo di esacerbazione, si osserva leucocitosi con uno spostamento a sinistra, aumenta la velocità di eritrosedimentazione. Un esame del sangue biochimico durante una riacutizzazione mostra un aumento del contenuto di acidi sialici, fibrina, aptoglobina, un aumento dell'attività delle transaminasi, della fosfatasi alcalina ed è possibile un aumento del livello di bilirubina. Nella bile della cistifellea (porzione B) c'è una reazione acida, molto muco, leucociti, cristalli di acidi grassi, un aumento del contenuto di acidi sialici e aminotransferasi, una diminuzione della concentrazione del complesso lipidico, bilirubina dell'acido colico. Un aumento del volume della cistifellea (più di 100 ml) indica discinesia biliare ipomotoria. La colecistografia rivela l'assenza di un'ombra della cistifellea, una violazione della sua funzione motoria (un forte rallentamento dello svuotamento) e la deformazione. L'esame ecografico consente di determinare la dimensione della cistifellea. Pareti ispessite (più di 3 mm) e deformate, nonché una violazione delle sue contrazioni, indicano colecistite cronica. Trattamento. Modalità. Durante il periodo di grave esacerbazione, i pazienti devono essere ricoverati in ospedale. Con una forte sindrome del dolore, specialmente quando si verifica per la prima volta o è complicata da ittero ostruttivo, la minaccia di sviluppare una colecistite distruttiva dovrebbe essere indirizzata al reparto chirurgico. Con un decorso lieve della malattia, il trattamento viene effettuato su base ambulatoriale. Durante una riacutizzazione, il paziente è raccomandato riposo a letto entro 7 10 giorni. Lo stato di benessere psico-emotivo è molto importante, specialmente nella discinesia biliare ipertensiva. Con la discinesia ipocinetica, il riposo a letto non è raccomandato. Nella fase di esacerbazione, nei primi 1-2 giorni, si prescrive di bere liquidi caldi in piccole porzioni fino a 6 bicchieri al giorno, qualche cracker. Man mano che la condizione migliora, purè di cibo: zuppe mucose (farina d'avena, riso, semolino), cereali (semolino, farina d'avena, riso), baci, gelatina, mousse. Dopo aver interrotto l'esacerbazione, viene prescritta la dieta 5. Il cibo è frazionato e frequente (5-6 volte al giorno), il che contribuisce a un migliore deflusso della bile. I pazienti con colecistite cronica sono sconsigliati prodotti che irritano il fegato: brodi di carne, grassi animali, tuorli d'uovo, condimenti piccanti, cibi fritti e in umido, prodotti di pasticceria. Proibito bevande alcoliche e birra. Sollievo dalla sindrome del dolore nel periodo di esacerbazione. Con intenso dolore nell'ipocondrio destro, nausea e vomito ripetuto, viene prescritto l'M-11 periferico.
12 anticolinergici: 1 ml di una soluzione allo 0,1% di Atropina solfato o 1 ml di una soluzione allo 0,2% di Platyfillin s.c. Hanno anche un effetto antiemetico, riducono la secrezione pancreatica, la formazione di acido ed enzimi nello stomaco. Dopo la coppettazione, i farmaci possono essere somministrati per via orale: metacina alla dose di 0,004 0,006 g, platifillina 0,005 g per ricezione. In presenza di controindicazioni, è possibile consigliare la Gastrocepina M-anticolinergica selettiva per via orale, 50 mg 2 3 volte al giorno. Gli antispasmodici miotropici sono anche usati per alleviare il dolore: 2 ml di una soluzione al 2% di papaverina cloridrato, 2 ml di una soluzione al 2% di No-shpa s / c o / m 2 3 volte al giorno, 2 ml di una soluzione allo 0,25% di Fenicaberan / m. All'inizio di un attacco di colica biliare, il dolore può essere fermato prendendo 0,005 g di nitroglicerina sotto la lingua. Per il dolore persistente vengono utilizzati analgesici non narcotici: Analgin 2 ml di una soluzione al 50% IM o IV in combinazione con papaverina cloridrato, No-shpa e Dimedrol; Baralgin 5 ml per via intramuscolare, Ketorol, Tramal, Trigan-D, Diclofenac. Con dolore intrattabile, devono essere usati analgesici narcotici: 1 ml di una soluzione di Promedol all'1% in / m. La morfina non va usata, perché provoca lo spasmo dello sfintere di Oddi, impedisce il deflusso della bile, provoca il vomito. Ai farmaci, è possibile aggiungere 2 ml di una soluzione allo 0,25% di droperidolo in ml di una soluzione di glucosio al 5% per via endovenosa, blocco pararenale della novocaina. Metoclopramide (Cerucal) e domperidone (Motilium) hanno un effetto regolatore sul tono delle vie biliari e un effetto antiemetico, che può essere utilizzato per via orale o intramuscolare a 10 mg 2 3 volte al giorno. La terapia antibatterica (ABT) durante una riacutizzazione viene prescritta quando vi è motivo di assumere la natura batterica della malattia (febbre, leucocitosi, ecc.). Naumnan (1967) ha definito le proprietà dell '"antibiotico ideale" per il trattamento dell'infezione della cistifellea e delle vie biliari: ben escreto nella bile se assunto per via orale (cioè penetra bene nella bile); sterilizza il contenuto della bile e dell'intestino (da dove l'infezione spesso entra nella cistifellea e provoca infiammazione); non distrutto dal fegato; non ha un effetto epatotossico; ha un ampio spettro di attività e non viene distrutto dalla penicillinasi. Farmaci antibatterici, penetrando nella bile in concentrazioni molto elevate. Secondo Ya. S. Zimmerman, ampicillina e rifampicina raggiungono la massima concentrazione nella bile. Questi sono antibiotici ad ampio spettro, colpiscono la maggior parte dei patogeni della colecistite. L'ampicillina si riferisce alle penicilline semisintetiche, inibisce l'attività di un numero di batteri gram-negativi (E. coli, enterococchi, Proteus) e gram-positivi (stafilococchi e streptococchi). Penetra bene nel tratto biliare anche con colestasi, viene somministrato per via orale a 0,5 g 4 volte al giorno o per via intramuscolare a 0,5-1,0 g ogni 6 ore streptococco), ma è inefficace contro la maggior parte dei batteri gram-negativi. A differenza della penicillina, agisce sugli stafilococchi che formano la penicillinasi. Si accumula bene nella bile e viene somministrato per via orale a 0,5 g 4 6 volte al giorno prima dei pasti o 0,5 g 4 6 volte al giorno per via intramuscolare. Oxamp (ampicillina + oxacillina) è un farmaco battericida ad ampio spettro che inibisce l'attività degli stafilococchi che formano la penicillinasi. 12
13 Crea un'alta concentrazione nella bile. È prescritto 0,5 g 4 volte al giorno per via orale o intramuscolare. La rifampicina è un antibiotico battericida semisintetico ad ampio spettro. La rifampicina non viene distrutta dalla penicillinasi, ma a differenza dell'ampicillina, non penetra nelle vie biliari durante la congestione in esse. Il farmaco viene assunto per via orale a 0,15 3 volte al giorno. Farmaci che penetrano nella bile in concentrazioni sufficientemente elevate. La penicillina (benzilpenicillina-sodio) è un farmaco battericida attivo contro la flora gram-positiva e alcuni cocchi gram-negativi, ma non influenza la maggior parte dei microrganismi gram-negativi. Non attivo contro gli stafilococchi che formano penicillinasi. È prescritto in / m per ED 4 volte al giorno. La fenossimetilpenicillina viene somministrata per via orale a 0,25 g 6 volte al giorno prima dei pasti. Le tetracicline hanno un effetto batteriostatico sia sulla flora gram-positiva che su quella gram-negativa. Assegnato all'interno di 0,25 g 4 volte al giorno. Derivati semisintetici della tetraciclina altamente efficaci. Antibiotici del gruppo delle cefalosporine. Cefalosporine usate della cefaloridina di prima generazione (Ceporin), cefalotina (Keflin), cefazolina (Kefzol); cefalexina di II generazione (Ceporex), cefuroxima (Ketocef), cefamandolo (Mandol); cefotaxime di III generazione (Klaforan), ceftriaxone (Longacef), ceftazidime (Fortum). I preparati della prima generazione inibiscono la maggior parte degli stafilococchi, streptococchi, molti ceppi di Escherichia coli, Proteus. Le cefalosporine di II generazione hanno uno spettro d'azione più ampio sui batteri gram-negativi, inibiscono E. coli resistenti ai farmaci di prima generazione e vari enterobatteri. Le cefalosporine di terza generazione hanno uno spettro d'azione ancora più ampio, sopprimono, oltre ai batteri elencati, salmonella, shigella. Kefzol viene somministrato per via intramuscolare o endovenosa a 0,5 1 g ogni 8 ore Zeporina viene somministrato per via intramuscolare a 0,5 1 g ogni 8 ore Klaforan viene somministrato per via intramuscolare o endovenosa a 2 g 2 volte al giorno. Preparazioni di fluorochinoloni. Hanno proprietà battericide, farmaci ad ampio spettro che penetrano abbastanza bene nella bile. Indicato per gravi infezioni delle vie biliari. Abaktal (pefloxacina) viene somministrato per via orale alla dose di 0,4 g 2 volte al giorno durante i pasti o per via endovenosa 5 ml (0,4 g) in 250 ml di soluzione di glucosio al 5%. Tarivid (ofloxacina) viene prescritto 0,2 g 2 volte al giorno. Ciprolet (ciprofloxacina) viene prescritto 0,5 g 2 volte al giorno. Derivati nitrofuranici. Sopprime sia i microrganismi gram-positivi che gram-negativi. La concentrazione di Furadonin nella bile è 200 volte superiore al suo contenuto nel siero del sangue; La furadonina sopprime anche la flora patogena nel tratto gastrointestinale, agisce su Giardia. Furadonin e Furazolidone sono prescritti 0,1 0,15 g 3 4 volte al giorno dopo i pasti. Clorofillite. Questo farmaco, contenente una miscela di clorofille presenti nelle foglie di eucalipto, inibisce i microrganismi gram-positivi e gram-negativi, inclusi gli stafilococchi che formano la penicillinasi. È prescritto da gocce di soluzione alcolica all'1% 3 volte al giorno. Con l'esacerbazione della colecistite cronica, il trattamento con agenti antibatterici viene effettuato per 7-10 giorni. Agenti antibatterici si consiglia di combinare con farmaci coleretici che hanno un effetto battericida e antinfiammatorio (Tsikvalon 0,1 g 3 4 volte al giorno prima dei pasti; Nicodin 0,5 g 3 4 volte al giorno prima dei pasti). 13
15 Cholenzym è disponibile in compresse da 0,3 g, contenenti bile secca 0,1 g, pancreas essiccato 0,1 g, mucosa secca dell'intestino tenue di bovini da macello 0,1 g, cioè contiene enzimi, tripsina e amilasi e ha un effetto coleretico. Assumere 2 compresse 3 volte al giorno dopo i pasti per 3-4 settimane. Digestal contiene 200 mg di pancreatina, 50 mg di emicellulasi, 25 mg di estratto biliare. Il farmaco ha un effetto coleretico e migliora la digestione nell'intestino. Assumere 1 compressa 3 volte al giorno dopo i pasti per 4 settimane. Liobil è disponibile in compresse da 0,2 g.La preparazione di bile bovina liofilizzata contiene 5 volte più acidi biliari di Allochol e Cholenzym. Si usa 1-3 compresse 3 volte al giorno alla fine dei pasti per 3-4 settimane. In questo gruppo, i preparati colagoghi, che sono acidi biliari, aumentano il volume della bile e i preparati contenenti bile animale aumentano il contenuto di colati; Cholenzym ha un effetto antispasmodico. L'allochol inibisce i processi di fermentazione nell'intestino, come Festal. Coleretici sintetici Nikodin compresse 0,5 g Ha un effetto coleretico, antinfiammatorio e antimicrobico. È prescritto 1 2 compresse 3 volte al giorno prima dei pasti per 2 3 settimane. Compresse di Tsikvalon 0,1 g Preso 1 compressa 3-4 volte al giorno prima dei pasti per 3-4 settimane. Oxafenamide compresse 0,25 g, derivato dell'acido salicilico. Aumenta significativamente il volume della bile, riduce la sua viscosità, riduce il livello di colesterolo e bilirubina nel sangue. È prescritto 1 2 compresse 3 volte al giorno prima dei pasti per 1 2 settimane. I suddetti agenti coleretici hanno anche effetti antinfiammatori, antimicrobici, inibiscono i processi di fermentazione e putrefazione nell'intestino. Odeston è un farmaco contenente 200 mg di imecromone in 1 compressa, che ha proprietà antispasmodiche e coleretiche. Stimolando la colepoiesi e la coleresi, il farmaco normalizza la pressione nella cistifellea, riduce la stasi biliare e l'infiammazione delle vie biliari. Assegna 1 compressa 3 volte al giorno prima dei pasti. Preparati erboristici. L'effetto dei coleretici vegetali è dovuto alla presenza in essi di oli essenziali, resine, flavoni, fitosteroli. I fiori di elicriso si usano come decotto (6 12 g per 200 ml di acqua) 1/2 tazza in acqua tiepida 2 3 volte 15 minuti prima dei pasti 3 4 settimane o come estratto secco di elicriso 1 g 3 volte al giorno prima dei pasti per 2 4 settimane. La seta di mais viene applicata come decotto (10 g per 200 ml di acqua) 1/4 di tazza 3 volte prima dei pasti per 3-5 settimane o come estratto liquido in alcool al 70%, goccia a goccia 2-3 volte al giorno prima dei pasti per 3-5 settimane. Flamin in pastiglie da 0,05 g, concentrato secco di immortelle, contiene la quantità di flavoni. Prendi 1 compressa 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti per 1 mese. La menta piperita viene utilizzata come infuso (5 g per 200 ml di acqua) 1/2 1/3 tazza 2 3 volte 15 minuti prima dei pasti per 2 4 settimane. Sciroppo di Holosas dall'estratto di acqua condensata di rosa canina e zucchero, prendi 1 2 cucchiaini 2 3 volte al giorno prima dei pasti per 2 4 settimane. Cholagol contiene la sostanza colorante della radice di curcuma (0,0225 g), emodina di olivello spinoso (0,009 g), salicilato di magnesio, oli essenziali, alcool (0,8 g), olio d'oliva (fino a 10 g), assumere 5 gocce di zucchero 3 una volta al giorno prima pasti da 2 a 4 settimane. quindici
16 Prezzemolo è usato come decotto (6 12 g per 200 ml di acqua) 1/2 tazza calda 2 3 volte al giorno 15 minuti prima dei pasti per 2 4 settimane. Holaflux è un preparato contenente un estratto di foglie di spinaci disidratate, frutti di cardo, erba di celidonia, erba di achillea, radice di liquirizia, rizoma di rabarbaro, radice ed erba di tarassaco, aloe, rizoma di curcuma e olio, erba di revukh. Ha un effetto coleretico e antispasmodico. Assegnato a 1 cucchiaino di polvere sciolto in 100 ml acqua calda, 2 3 volte al giorno prima dei pasti. I coleretici vegetali sono anche orologi a tre foglie (usano foglie), radici e foglie di tarassaco, frutti di cumino, fiori ed erbe di achillea, radice di cicoria, succo di celidonia ed erba. Tutti i farmaci di questo gruppo aumentano la secrezione della bile, ne riducono la viscosità, aumentano il contenuto di colati (immortelle, rosa canina, colagolo), hanno effetti antimicrobici (immortelle, tanaceto, menta), antinfiammatori (olimetina, colagolo, rosa canina ), hanno un effetto colespasmolitico (elicriso, stigmi di mais) e proprietà colecinetiche (tanaceto, prezzemolo, crespino). Idrocoleretici Il meccanismo d'azione degli agenti coleretici di questo gruppo: un aumento della quantità di bile dovuto alla componente acquosa; limitando il riassorbimento di acqua ed elettroliti nella cistifellea e nelle vie biliari; aumentando la stabilità colloidale della bile e la sua fluidità. Le preparazioni di questo gruppo comprendono principalmente acque minerali: Essentuki 17 (altamente mineralizzate) e 4 (debolmente mineralizzate), Jermuk, Izhevskaya, Naftusya, Arzni, Smirnovskaya, Slavyanovskaya . L'effetto delle acque minerali dipende dal contenuto di anioni SO4 associati a cationi sodio (effetto coleretico) e magnesio (effetto colecinetico). Anche i salicilati e i preparati di valeriana hanno un effetto idrocoleretico. Le acque minerali si assumono minuti prima dei pasti 1/2 tazza 3 4 volte al giorno con buona tolleranza, 1 tazza 3 4 volte al giorno. Farmaci che stimolano la secrezione biliare Colecinetica. Irritano la mucosa del duodeno, provocano il rilascio di colecistochinina, che contribuisce alla contrazione della cistifellea, rilassa lo sfintere di Oddi. Lo xilitolo si ottiene da pula di cotone, prodotto sotto forma di mattonelle in g, si usa come soluzione al 10% in ml 2 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti per 1-3 mesi. Il sorbitolo si forma durante l'idrogenazione del glucosio. Si utilizza sotto forma di soluzione al 10% in ml 2 3 volte 30 minuti prima dei pasti per 1-3 mesi. Oltre al colecinetico, hanno un effetto coleretico e lassativo, influenzano positivamente il metabolismo lipidico. Il solfato di magnesio viene assunto come soluzione al 20-25%, 1 cucchiaio a stomaco vuoto per 10 giorni. Il sale di Carlsbad viene preso 1 cucchiaino in un bicchiere d'acqua 30 minuti prima dei pasti. Compresse di berberina da 0,005 g ciascuna La preparazione contiene un alcaloide delle foglie di crespino. Preso 1-2 compresse 3 volte al giorno prima dei pasti per 3-4 settimane. La tintura alcolica delle foglie di crespino viene assunta 25 gocce 3 volte al giorno prima dei pasti. 16
17 Decotto di tanaceto viene utilizzato 1 cucchiaio 3 volte al giorno prima dei pasti per 2-3 settimane. Il decotto viene preparato da 10 g per 200 ml di acqua. L'olio di girasole, oliva, olivello spinoso viene utilizzato 1 cucchiaio 3 volte al giorno prima dei pasti. Colespasmolitici. Farmaci che causano il rilassamento delle vie biliari. Questo gruppo comprende anticolinergici (Platifillina, estratto di belladonna), Eufillina, Nitroglicerina. I farmaci hanno un effetto antispasmodico, questo effetto facilita lo scarico della bile e allevia il dolore nelle discinesie ipercinetiche. L'olimetina è disponibile in capsule, 1 capsula contiene olio di calamo 0,025 g, olio di oliva 0,9205 g, olio di menta piperita 0,017 g, olio di trementina 0,341 g, zolfo purificato 0,0034 g Ha effetti antispastici, coleretici, antinfiammatori. Si usa 2 capsule 3 volte al giorno prima dei pasti per 1-2 mesi. Tattiche per l'uso di agenti coleretici In caso di esacerbazione di colecistite cronica e presenza di colica biliare, vengono utilizzati colespasmolitici (Platifillina, Atropina, No-shpa, Papaverina), nei giorni successivi all'esacerbazione, agenti coleretici che hanno anti -effetti infiammatori e antimicrobici (Nikodin, Tsikvalon), in futuro, quando l'esacerbazione del processo infiammatorio viene alleviata, vengono prescritti anche altri coleretici; 7-8 giorni dopo il sollievo dell'esacerbazione, è possibile utilizzare la colecistocinetica (con ipotensione delle vie biliari). Trattamento della malattia da calcoli biliari La colelitiasi (sin. colecistite calcarea) è una malattia metabolica cronica del sistema epatobiliare, caratterizzata dalla formazione di calcoli biliari nella cistifellea (colecistolitiasi, colecistite cronica da calcoli), nel coledoco (coledocolitiasi), nel fegato dotti biliari (colelitiasi intraepatica). Eziologia e patogenesi. Questa è una malattia polietiologica: solo l'interazione di vari fattori contribuisce alla formazione di calcoli. La colelitiasi è causata dagli stessi fattori della colecistite acuta. Lo sviluppo della colelitiasi è promosso dall'ipovitaminosi, inclusa l'origine endogena ed esogena, nonché un fattore ereditario. I principali fattori che portano allo sviluppo della colelitiasi sono l'infiammazione delle vie biliari 17
18 (colecistite cronica, colangite, flogosi delle vie cistiche comuni e delle vie biliari comuni), disordini metabolici e stasi biliare. Un ruolo importante è svolto dai disordini metabolici, in primis bilirubina e colesterolo, entrambi componenti della bile, scarsamente solubili in acqua e trattenuti in soluzione sotto l'influenza dell'azione emulsionante degli acidi biliari. Quando viene superata la normale concentrazione di colesterolo o bilirubina nella bile, si creano le condizioni per la formazione di calcoli. Disturbi del metabolismo del colesterolo e ipercolesterolemia si osservano nell'obesità, nel diabete mellito, nell'aterosclerosi, nelle iperlipoproteinemie di tipo IIA, IIB, III, IV, nella gotta. L'anemia emolitica congenita (microsferocitosi ereditaria) contribuisce all'iperbilirubinemia e alla formazione di calcoli pigmentari. La violazione conta molto alimentazione razionale consumo eccessivo di cibi grassi. Lo sviluppo della colelitiasi è favorito dall'ipovitaminosi A di origine esogena ed endogena, nonché da un fattore ereditario. Secondo A. M. Nogaller, gravidanza (nel 77,5% di tutte le pazienti di sesso femminile), dieta irregolare (53,4% di tutte le pazienti), stile di vita sedentario (48,5% sovrappeso (37,8%), ereditarietà aggravata da malattie metaboliche) predispongono allo sviluppo di colelitiasi (32,1%), precedente febbre tifoide o salmonellosi (31.396), malaria (20,8%), epatite virale (6,5%), ipernutrizione (20%), diabete mellito (2,6%). il grado di ipertensione duodenale si sviluppa, in queste condizioni, a causa dell'eccessiva ostruzione del deflusso della bile dalla cistifellea, si sviluppa la colestasi e quindi si formano i calcoli.I calcoli biliari si formano a causa della precipitazione e della cristallizzazione dei componenti principali della bile.Questo processo è facilitato dyscholia (cambiamento nella composizione della bile), infiammazione, ristagno della bile. Molto spesso, i calcoli si formano nella cistifellea, meno spesso nella cistifellea e nel fegato dotti e vie biliari intraepatiche. Esistono i seguenti tipi di calcoli biliari: 1. Calcoli omogenei (omogenei): i calcoli di colesterolo si formano sulla base di disturbi metabolici, più spesso nei pazienti obesi, senza alterazioni infiammatorie nella cistifellea, hanno una forma arrotondata, un diametro da 4 a 15 mm, sono solitamente localizzati nella cistifellea; negativo ai raggi X; anche i calcoli pigmentati (bilirubina) si formano in un ambiente asettico. Appaiono a causa dell'aumento della rottura dei globuli rossi nell'anemia emolitica congenita, nell'anemia falciforme, nella talassemia. Questi calcoli sono di piccole dimensioni, su un'incisione nera, solitamente multipla, localizzata sia nella cistifellea che nei dotti biliari; pietre calcaree (raro). 2. pietre miste(80% di tutti i calcoli biliari). Il nucleo è costituito da materia organica, attorno alla quale si depositano strati dei tre elementi principali di colesterolo, pigmento biliare e sali di calcio. 3. I calcoli complessi si verificano nel 10% dei casi di colelitiasi, sono una combinazione di entrambe le forme. Il nucleo della pietra contiene colesterolo e il suo guscio ne ha carattere misto(calcio, bilirubina, colesterolo). Si verificano durante i processi infiammatori nella cistifellea e nel tratto biliare. Le idee moderne sul meccanismo di formazione dei calcoli biliari sono le seguenti: 1) sovrasaturazione della bile con il colesterolo; 2) attivazione di processi in esso 18
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TEMA: MALATTIE DEL FEGATO
Rilevanza dell'argomento: Le malattie del fegato nella clinica chirurgica occupano una percentuale significativa. Se prendiamo in considerazione almeno il fatto che, ad esempio, la cirrosi epatica all'autopsia si verifica fino al 4% e di tutti i casi di trauma addominale chiuso, si osserva un danno a questo organo dal 13,2% al 24,3%, fegato piogenico viene rilevato un ascesso - nello 0,2 - 1,5% con malattie chirurgiche acute della cavità addominale. Anche queste brevi statistiche indicano la rilevanza dell'argomento in studio.
Scopo della lezione: sviluppo di abilità pratiche per gli studenti nella diagnosi delle malattie chirurgiche del fegato, valutazione della gravità di queste malattie gravi, risoluzione dei problemi tattiche mediche, indicazioni per la chirurgia, gestione dei pazienti nel periodo preoperatorio, operativo e postoperatorio, questioni di competenza lavorativa e riabilitazione dei pazienti.
11. Studente di corsi precedenti bisogna sapere:
Anatomia del fegato / corso di anatomia /.
Anatomia topografica del fegato / corso di anatomia topografica /.
Struttura istologica del fegato / corso di istologia /.
Fisiologia normale del fegato / decorso della fisiologia normale /.
Anatomia patologica e fisiologia patologica delle malattie del fegato /
anatomia patologica, fisiologia patologica/.
Palpazione e percussione del fegato /propedeutica delle malattie interne/.
Dati da esami del sangue biochimici / corso di biochimica /.
DOPO aver studiato l'argomento, lo studente bisogna sapere:
- informazioni anatomiche, topografiche e fisiologiche del fegato.
Eziologia e patogenesi delle malattie del fegato
Le principali malattie del fegato, in cui è indicato il trattamento chirurgico.
Metodi di diagnosi di laboratorio e strumentali delle malattie epatiche.
Diagnosi clinica delle malattie del fegato.
Interpretazione clinica delle malattie del fegato.
Rendering e scelta del metodo di chirurgia per le malattie del fegato.
Risultati del trattamento chirurgico nelle malattie del fegato.
Prima di studiare l'argomento, lo studente dovrebbe essere in grado di:
Identificare i reclami nei pazienti con malattie del fegato, raccogliere l'anamnesi corretta (Dipartimento di Chirurgia Generale e Facoltà);
Valutare i sintomi generali delle malattie epatiche: l'aspetto del paziente, il suo comportamento, il colore della pelle, la presenza di un rash (Dipartimento di propedeutica delle malattie interne, chirurgia generale e di facoltà);
Per identificare i segni locali di malattie e danni al fegato: comparsa della parete addominale anteriore, tensione della parete addominale, flatulenza, sintomi di irritazione peritoneale, mancanza di motilità intestinale, ottusità nelle aree in pendenza dell'addome (dipartimenti di generale e chirurgia della facoltà).
Dopo aver studiato l'argomento, lo studente dovrebbe essere in grado di:
Condurre correttamente un'indagine sui pazienti con malattie del fegato.
Assegnare un piano per l'esame del paziente.
Valutare i risultati degli studi di laboratorio e clinici in queste malattie.
Determinare i segni radiografici, endoscopici e ecografici caratteristici della malattia del fegato.
Valutare la scansione dell'acido radionucleico del fegato.
Determinare il significato informativo di una biopsia epatica con puntura
Per risolvere domande sulle tattiche chirurgiche in queste malattie.
Gestire correttamente i pazienti nei periodi preoperatorio, operativo e postoperatorio.
Conoscere i metodi di base degli interventi chirurgici su questo organo, nonché essere presente alle operazioni eseguite per le malattie del fegato.
Determinare e valutare la prognosi della malattia, la capacità di lavorare dei pazienti.
1U. RACCOMANDAZIONI METODOLOGICHE PER L'AUTOFORMAZIONE.
Eziologia e patogenesi. Ogni malattia del fegato ha la sua eziologia e patogenesi. Di particolare importanza nello sviluppo di una malattia sono: caratteristiche della struttura anatomica delle vie biliari, vasi sanguigni, metabolismo dei grassi, malattie virali passate e altri fattori. Ultima volta Attenzione speciale somministrato a malattia epatica autoimmune.
Classificazione del danno epatico. Il danno epatico è suddiviso in base al meccanismo e all'entità del danno.
A. Secondo il meccanismo del danno:
traumatico (aperto e chiuso, colpo di pistola e coltello, ecc.),a) isolato
b) multiplo,
c) combinato (incluso toracoaddominale),
d) combinato,
e) iatrogena.
B. Per l'ammontare del danno:
Una cotta
b) rotture sottocapsulari (incomplete),
c) danneggiamento della capsula,
d) completo (sia il parenchima che la capsula epatica sono danneggiati contemporaneamente)
segmento,
Condividere,
attraverso la porta dell'organo.
distacco di un frammento di tessuto
Tattiche chirurgiche con danni al fegato.
Attualmente, il trattamento chirurgico per il danno epatico viene eseguito dopo il controllo ecografico preliminare e la laparoscopia. Se il volume di sangue nella cavità addominale non supera i 350 ml, sotto il controllo del laparoscopio, verrà fornito il drenaggio della cavità addominale (un tubo di drenaggio e un filo di omento vengono portati nella zona danneggiata). Il trattamento conservativo prevede anche l'uso di takhacomb per sigillare danni minori alla capsula epatica. Ci sono rapporti sull'uso di una rete polimerica idrosolubile in caso di danno al lobo sinistro del fegato: viene prima avvolto con questa rete e poi con un omento maggiore. Tuttavia, nella stragrande maggioranza delle osservazioni di danno epatico, la laparotomia viene eseguita con la chiusura delle ferite di questo organo e il drenaggio della cavità addominale. Di solito vengono applicate suture a forma di U e, se la ferita è profonda e ampia, viene prima inserito un filo di alimentazione dell'omento, che svolge una funzione di tappatura. Se il sanguinamento della ferita persiste o il rischio di recidiva del sanguinamento è elevato, la ferita viene tamponata con un tovagliolo di garza. Quando schiacciato a sinistra o lobo destro fegato, i frammenti del parenchima vengono rimossi con il metodo della digitoclasia (schiacciando il parenchima dell'organo con le dita del chirurgo lungo la linea di resezione con legatura dei vasi con un filo sottile). Allo stato attuale, la cucitura della ghirlanda secondo I.L. Bregadze (1964), che ha perfezionato il metodo di M.M. Kuznetsova e Yu.R. Penskov (1894), è usato raramente, poiché non fornisce un'emostasi affidabile del fegato danneggiato. Dopo la chiusura della ferita epatica, gli spazi subepatici e talvolta sovraepatici vengono drenati.
L'accesso al fegato è determinato dalla natura e dalla posizione del suo danno, nonché dalla costituzione umana.I seguenti accessi sono più spesso utilizzati:
mediano superiore (con un fisico astenico della vittima con una lesione al lobo sinistro del fegato con la solita dimensione dell'organo),
obliquo secondo Kocher (parallelo all'arco costale destro),
obliquo secondo Fedorov (5-7 cm sotto e parallelo all'arco costale destro),
riccio (mediano superiore secondo Shalimov - non raggiunge l'ombelico di 3-4 cm con l'aggiunta di un'incisione a destra al bordo esterno del muscolo retto dell'addome, o secondo Braitsev - raggiunge l'ombelico con una svolta a destra alla spina iliaca superiore),
trasversale (dalla X di sinistra alla X della costola destra, con grandi dimensioni del fegato e, se necessario, manipolazioni sui vasi della milza),
toracoaddominale (nel bordo superiore della 9a costola).
paramediano (dall'arco costale destro lungo la linea medioclavicolare alla regione iliaca destra con una dissezione dei fogli anteriore e posteriore del muscolo retto dell'addome.
ricerca obiettiva,
ricerca di laboratorio,
ultrasuoni - controllo,
esami endoscopici,
esame citologico del fegato puntato,
radiografie e tomogrammi della cavità addominale (panoramica e dopo l'imposizione di pneumoperitoneo, tomografia computerizzata),
splenotonometria e splenoportografia,
celiacografia selettiva,
scansione del fegato.
DOMANDE DI DIAGNOSI GENERALI malattie e danni al fegato.
E. Sintomi di danno epatico:
pallore della pelle,
I fenomeni di emoperitoneo e peritonite,
stato di svenimento,
Forte dolore alla palpazione nella parte destra dell'addome e rigidità
parete addominale (con rotture del fegato),
Ottusità nei punti in pendenza dell'addome (con sanguinamento nella cavità addominale),
Ipotensione, tachicardia, anemia (in caso di rottura del fegato con sanguinamento addominale
cavità),
Alta posizione della cupola destra del diaframma, sfocatura dei contorni degli organi addominali
cavità, coppette multiple di Kloiber (dati da indagini radiografiche
cavità addominale)
Sporgenza della parete anteriore del retto durante l'esame digitale
(sanguinamento nell'addome)
Sporgenza del fornice posteriore della vagina (in presenza di sangue e bile nella cavità addominale),
La presenza di sangue nella cavità addominale durante la laparocentesi secondo Berkutov con
utilizzando un catetere rovistante e durante la laparoscopia,
Esame visivo del fegato durante la laparotomia.
B. I sintomi e i test di laboratorio più importanti per le malattie del fegato sono:
Manifestazioni cutanee - emorragie (vene varicose), iperemia e mur-
rughe dei palmi delle mani, piante dei piedi, colorazione cremisi della lingua),
Cambiare la forma delle dita (bacchette),
Cambiamento nella configurazione dell'addome (aumento del suo volume con la presenza di espanso
vene safene nella zona della sua parete anteriore),
Ittero della sclera e della pelle,
Dolore e pesantezza nell'ipocondrio destro,
Un aumento delle dimensioni del fegato,
La presenza di formazioni ecogene nel fegato durante l'esame ecografico,
Dati provenienti da un esame del sangue di laboratorio (alto livello o diretto, o
bilirubina indiretta o diretta e indiretta; o alcalino o acido
sfatasi, calo di livello proteine totali, albumina e fibrina, aumento della trance
minaz, ecc.),
I dati di uno studio di laboratorio su urine e feci (assenza di urobilina nelle urine e
in calestercobilina, ecc.),
Dati ecografici - esami (un aumento delle dimensioni dell'intero organo o di alcuni dei suoi
una parte, la presenza di una cavità o di una formazione volumetrica, ecc.).
Dati radiografici, tra cui:
Radiografia semplice (è possibile determinare la dimensione dell'organo e la natura dei cambiamenti nella sua struttura interna, ecc.),
Celiacografia (studiando la struttura di questo vaso, si può giudicare la presenza di una particolare patologia in un paziente),
Angiografia selettiva arteria celiaca(impoverimento del modello della rete arteriosa intraorgano, spostamento dei vasi, restringimento del loro lume, deformazione generale del normale modello vascolare, disposizione caotica dei vasi, zone "silenti" avascolari, ecc.),
Splenoportografia (espansione della vena porta, deformazione dell'angolo della sua confluenza, deplezione del pattern vascolare, ecc.),
Cavografia (restringimento della vena cava inferiore a livello delle vene epatiche),
Portoepatografia transombelicale (importante nel dolore
in cui è impossibile eseguire altri metodi di esame a raggi X),
Tomografia computerizzata (determinare la natura processo patologico),
Dati della scansione epatica dei radionuclidi (determinare l'accumulo irregolare
la presenza di un preparato radioattivo, la presenza di zone "fredde", ecc.),
Dati laparoscopici (presenza di un tumore o altro processo patologico),
Dati di esofagogastroscopia (presenza di vene dilatate dell'esofago e del cuore
stomaco, ecc.)
Dati ottenuti durante l'intervento chirurgico (inclusa biopsia epatica urgente).
Quadro clinico per ogni malattia del fegato è specifico.
I metodi di esame obbligatori includono la palpazione e la percussione dell'ipocondrio destro. Normalmente, il fegato non è palpabile. Questo corpo può essere ingrandito in tutte le direzioni o solo in una parte di esso. Con l'auscultazione, puoi determinare il rumore della parte superiore (con vene varicose). Tuttavia, nella diagnosi delle malattie del fegato, tutto quanto sopra è di importanza decisiva. laboratoriale e strumentale modalità d'esame.
Tipi di interventi chirurgici:
Metodi di resezione:
emiepatectomia destra,
emiepatectomia sinistra,
lobectomia, segmentectomia, subsegmentectomia.
Trapianto d'organo:
trapianto completo di fegato,
trapianto di una parte del fegato (segmento, sottosegmento).
Operazioni sulle navi:
anastomosi porto-cavale,
anastomosi splenorenale ("end-to-side" e "side-to-side"),
anastomosi mesenterico-cavale o cavomesenterica
Operazione Tanner (sutura delle vene dello stomaco e dell'esofago) e un metodo di invaginazione per fermare il sanguinamento profuso dalle vene varicose dell'esofago,
creazione di prerequisiti per la formazione di anastomosi d'organo attraverso l'uso di un omento (tra fegato, diaframma e parete addominale anteriore, tra fegato e rene sinistro, tra fegato e vasi mediastinici).
Diagnostica. IN periodo iniziale brividi, temperatura frenetica, debolezza, sudorazione, Dolore contundente nella regione del fegato. Con la progressione del processo patologico, questi sintomi aumentano, si sviluppa l'ittero e il dolore assume una forma chiaramente localizzata: l'ipocondrio destro. C'è una sensazione di pesantezza, che si verifica sullo sfondo di un aumento delle dimensioni del fegato. È doloroso alla palpazione. All'esame, si può rilevare gonfiore lungo le superfici posteriore e laterale della metà inferiore del torace. La radiografia semplice del torace rivela un versamento (concomitante) a destra cavità pleurica, che può essere la causa di un errore diagnostico (la causa del deterioramento delle condizioni del paziente è erroneamente associata a pleurite essudativa).. C'è anche un'alta posizione della cupola destra del diaframma.
L'ecografia e la tomografia computerizzata (viene rilevata la formazione cavitaria) sono di importanza decisiva nella diagnosi precoce dell'ascesso epatico piogenico. Nello studio del sangue è determinato da alta leucocitosi con neutrofilia.
Trattamento. Esistono due metodi di trattamento chirurgico: aperto e minimamente invasivo, mentre il secondo è preferito. Con questo metodo, sotto il controllo degli ultrasuoni e della tomografia computerizzata, l'ascesso viene prima perforato e poi drenato con uno speciale tubo di plastica. Questo tubo viene inoltre utilizzato per lavare la cavità dell'ascesso con liquidi antisettici. Questa tecnica riduce drasticamente l'invasività dell'operazione. Con il metodo aperto vengono proposti due accessi al fegato: anteriore e posteriore. Con entrambi i metodi, dopo l'apertura dell'ascesso epatico e l'evacuazione del contenuto, la cavità viene drenata con tamponi di garza e tubi.
Per sopprimere la microflora, a tutti i pazienti vengono prescritti antibiotici (cefalosporine di quarta generazione, carbapinemi, ecc.) Metrogil. La terapia riparativa è in corso.
ascesso amebico. È più comune nei paesi con un clima caldo e nelle persone che hanno avuto la dissenteria amebica. Il quadro clinico di questa malattia è peculiare (pigmentazione del viso e della superficie anteriore del collo, addome; ittero sclerale) ed è caratterizzato da un lungo periodo asintomatico. Solo dopo aver raggiunto una grande dimensione, l'ascesso amebico inizia a manifestarsi con la comparsa di dolore nell'ipocondrio destro di una sensazione di pesantezza. Alla palpazione viene determinato un fegato doloroso ingrossato, che spesso sporge da sotto l'arco costale. C'è levigatezza U111 - X spazio intercostale e dolore alla pressione. La temperatura è solitamente subfebbrile, ma quando si attacca un'infezione secondaria, diventa frenetica. Ogni 6-7 pazienti hanno ittero. Nella diagnosi della malattia, l'ecografia e la tomografia computerizzata sono di grande importanza.
Il trattamento è specifico e senza fallire include emetina (soluzione 1,5 -2%). La tattica chirurgica si riduce alla puntura dell'ascesso con evacuazione del pus e drenaggio della cavità con due tubi, uno dei quali viene utilizzato per la somministrazione costante di farmaci che inibiscono la crescita delle amebe e il secondo per l'evacuazione dei detriti tissutali.
Cirrosi. Questo processo patologico può essere sia la fase finale di qualsiasi tipo di epatite cronica (attualmente il loro numero raggiunge i settanta), sia danni epatici tossici cronici di varia natura. Sotto l'influenza di un fattore patogeno, vi è una degenerazione del parenchima e dello stroma del fegato con distrofia delle cellule epatiche, la sua rigenerazione e sviluppo nodulare e diffusa tessuto connettivo. Anche i vasi del fegato sono coinvolti nel processo patologico. Questi processi patologici causano la compressione e la degenerazione dei rami intraepatici della vena porta, che è accompagnata dall'espansione varicosa dei suoi tronchi extraepatici (stomaco, esofago, vene emorroidarie interne, ecc.) La progressiva stasi venosa porta all'assottigliamento della parete della varice vene, che finisce inevitabilmente con la loro rottura. Il sanguinamento può essere abbondante. Particolarmente grande è il rischio di misure terapeutiche errate nel cosiddetto sanguinamento emorroidario secondario, che non è il risultato di colostasi cronica (come nel sanguinamento emorroidario primario), ma il risultato di ipertensione portale.
Solo quei pazienti che hanno un sintomo di ipertensione portale o che richiedono il trapianto di un segmento del fegato (i donatori sono i parenti più prossimi) cadono nel campo visivo del chirurgo.
Le tattiche terapeutiche per il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago iniziano con misure conservative, le principali parte integrale di cui è fermare l'emorragia con una sonda Blackmore. Allo stesso tempo, i pazienti vengono trasfusi con sangue, plasma, acido aminocaproico e altri farmaci che aumentano la coagulazione del sangue. Dopo la stabilizzazione dell'emodinamica, iniziano a preparare il paziente per uno dei tipi di anastomosi porto-cavale.
Con la suppurazione dell'echinococco, la condizione dei pazienti si deteriora bruscamente. Compaiono brividi, temperatura frenetica, il dolore nella regione del fegato aumenta bruscamente. Una cisti echinococcica in suppurazione può rompersi nella cistifellea, nei dotti biliari intraepatici e nella cavità addominale, che è accompagnata dallo sviluppo di shock settico. La rottura di una cisti non infetta nella cavità addominale è solitamente accompagnata da sintomi caratteristici dello shock anafilattico (prurito, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale diffuso, cianosi, tachicardia, convulsioni, a volte collasso). La corretta interpretazione della causa del deterioramento delle condizioni del paziente è fondamentale per fornirgli una terapia patogenetica ( l'eliminazione dei fenomeni di shock anafilattico inizia con l'introduzione dell'adrenalina!).
Un ruolo significativo nella diagnosi dell'echinococco epatico appartiene alla reazione cutanea di Casoni e alla reazione di agglutinazione al lattice. Anche l'eosinofilia è caratteristica. Il ruolo principale nella diagnosi di questa malattia è assegnato agli ultrasuoni e, nelle fasi iniziali, alla tomografia computerizzata.
Diagnostica. Il sintomo principale della malattia è un aumento delle dimensioni del fegato, che appare irregolare alla palpazione. Tuttavia, la funzione dell'organo soffre poco. L'eosinofilia, la reazione di Casoni e l'agglutinazione al lattice sono di particolare importanza nella diagnosi della malattia. Per chiarire la diagnosi, ricorrono alla laparoscopia con biopsia epatica, nonché ecografia, tomografia computerizzata.
Trattamento: resezione epatica mediante digitoclasia.
Tumori epatici benigni (adenoma, emangioma, linfangioma, fibroma, lipoma, ecc.) sono relativamente rari e di solito vengono rilevati durante l'autopsia o come reperto accidentale durante vari interventi chirurgici sugli organi addominali. Tutti questi tumori sono solitamente asintomatici. Se il tumore comprime il dotto biliare, può svilupparsi ittero ostruttivo.
Il trattamento è solo chirurgico. Per i piccoli tumori, il tumore viene asportato e per i tumori di grandi dimensioni viene eseguita la resezione epatica.
Cancro al fegato. La malattia precancerosa è la cirrosi epatica. Il cancro al fegato primario è un nodulo denso o un conglomerato. Distinguere tumore maligno che si sviluppano dal parenchima dell'organo stesso (carcinoma epatocellulare, carcinoma a cellule parenchimali, epatoma maligno, adenoma maligno) o dalla parete delle vie biliari (carcinoma colangiocellulare).
Più metodi informativi la diagnostica è laparoscopia con biopsia epatica, scansione radioisotopica del fegato, ecografia, tomografia computerizzata.
Il trattamento viene effettuato tenendo conto della struttura istologica del tumore, delle sue dimensioni e della presenza di metastasi e può essere: chirurgico, radioterapico, chemioterapico, combinato. Intervento chirurgico comporta l'esecuzione di emiepatectomia se il tumore è piccolo e le metastasi sono assenti.
Tumori secondari (metastatici) del fegato. Le metastasi epatiche danno quasi tutto neoplasie maligne(tumore, sarcomi, melanomi, ecc.). Possono essere singoli o multipli. Diagnostica attiva fasi iniziali difficile. Solo quando viene raggiunto un volume superiore a 1 cm, una metastasi può essere riconosciuta o dalla palpazione (durante un'operazione sull'organo primario interessato), o dall'ecografia, o dalla tomografia computerizzata, o dall'uso di isotopi. Nella fase terminale dello stadio compaiono ascite, ittero e intossicazione tumorale.
Trattamento. Con una singola metastasi ricorrere alla resezione epatica. Con più metastasi, vengono utilizzati vari farmaci citostatici.
Malattie infiammatorie croniche specifiche del fegato. Queste malattie includono la sifilide, la tubercolosi e l'actinomicosi del fegato. Tutti sono rari e sono caratterizzati da un aumento irregolare delle dimensioni del fegato. Nella sifilide, il reazioni sierologiche. Questa malattia è trattata con farmaci. Con la tubercolosi del fegato, i tubercoli tubercolari si fondono in nodi di granuloma con decadimento caseoso al centro. Tali cavità possono penetrare nella cavità addominale con lo sviluppo di peritonite tubercolare, mentre le cavità caseose rilevate dagli ultrasuoni vengono drenate in modo chiuso. Per le grandi cavità viene eseguita la resezione dell'area interessata del fegato. Il drenaggio esterno della cavità con tamponi non ha alcun effetto. Quando si interrompe il processo patologico, vengono utilizzati farmaci antitubercolari. La diagnosi di actinomicosi epatica è molto difficile. Solo l'uso della laparoscopia con una biopsia dell'area interessata ci consente di riconoscere la natura della malattia. Il trattamento dell'actinomicosi epatica è conservativo (iodio e farmaci contro il fungo radiante, nonché la radioterapia)
U. Riabilitazione, esame della capacità lavorativa, esame clinico dei pazienti.
La riabilitazione dei pazienti con malattie del fegato è piuttosto complicata e dipende in gran parte dal tipo di malattia. Dopo che la diagnosi è stata fatta, viene eseguita immediatamente un'operazione o viene prima eseguito un trattamento conservativo e, se non ha successo, viene eseguito un trattamento chirurgico. La prognosi del trattamento dipende in gran parte dalla tempestività dell'operazione. Il periodo medio di invalidità va dai 2 ai 4 mesi. Se durante questo periodo non si verifica alcuna regressione del processo patologico, i pazienti vengono indirizzati a VTEC per determinare il gruppo di disabilità.
I pazienti con malattie del fegato sono soggetti a osservazione del dispensario. Nel primo anno dopo la dimissione dall'ospedale, l'esame viene eseguito da un chirurgo e da un terapista 4 volte l'anno. Si consiglia una dieta adeguata, dopo 6-12 mesi un trattamento termale.
U1. Domande di controllo:
Classificazione delle lesioni epatiche
Manifestazioni cliniche delle malattie del fegato.
Sintomi clinici di danno epatico.
Metodi per la diagnosi delle malattie del fegato.
Metodi per la diagnosi del danno epatico.
Caratteristiche della diagnosi di ascessi epatici.
Principi di trattamento conservativo delle malattie del fegato.
Fasi del trattamento chirurgico delle lesioni epatiche.
Peculiarità periodo postoperatorio nei pazienti con malattia epatica.
Cirrosi epatica e ipertensione portale, modalità operative.
Echinococcus e alveococcosi del fegato, metodi di operazioni.
Tumori del fegato, metodi di trattamento.
Problemi di riabilitazione ed esame della capacità lavorativa dei pazienti con malattie del fegato.
U111. COMPITI DI CONTROLLO SUL TEMA.
Paziente di 40 anni operato 18 giorni fa per acuto appendicite gangrenosa fu nuovamente ricoverato in ospedale con lamentele di dolore all'ipocondrio destro, brividi tremendi, temperatura frenetica, sudorazione, ittero.
Un paziente di 24 anni che soffriva di dissenteria amebica un mese fa ha sviluppato dolore nell'ipocondrio destro e brividi debilitanti. La temperatura corporea è aumentata e ha cominciato ad avere un carattere intermittente. L'esame rivela un doloroso ingrossamento del fegato.
Un paziente di 40 anni ha contatti con i cani. Lamenta dolore nell'ipocondrio destro.
Qual è la tua diagnosi? Quali metodi di ricerca aggiuntivi possono aiutare a fare una diagnosi?
A un paziente di 36 anni è stato diagnosticato un echinococco monocamerale durante l'esame.
Quale sarà il trattamento chirurgico per questo paziente?
Un paziente di 44 anni affetto da alcolismo cronico è stato ricoverato d'urgenza per ematemesi profusa. La palpazione dell'addome rivela una milza ingrossata. Il fegato non è palpabile.
6. Un paziente di 58 anni ha avuto una singola metastasi nel lobo sinistro del fegato durante un intervento chirurgico per cancro allo stomaco.
Qual è la tua strategia di trattamento?
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Dipartimento della Salute della Regione di Kirov
KOGBOU SPO "Kirov Medical College"
IL RUOLO DELL'INFERMIERA NELLA RISOLUZIONE DELLE ATTUALI PROBLEMI DELLA PREVENZIONE DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI COME CONDIZIONE NECESSARIA PER AUMENTARE LA QUALITÀ DELLA VITA DEL PAZIENTE
Lavoro finale di qualificazione
per specialità
Eseguita): Shuvaeva Yana Yurievna, 4 portate
Supervisore: Patrusheva Valentina Alexandrovna
Consulente:
Sono d'accordo con i dati presentati.
Nome, posizione, organizzazione medica
Revisore: titolo accademico, titolo, posizione
L'opera è tutelata con una valutazione di _______________
Data di protezione ___________
Introduzione .................................................. . ..................................................
Parte principale
Capitolo 1 Malattie delle vie biliari e loro caratteristiche………
1.1. Concetti di base, eziologia e patogenesi ....................................
1.2. Classificazione e complicanze dell'IG…………………………………………………………….
1.3. Segni clinici…………………………………
1.4. Metodi diagnostici………………..
1.5. Metodi di trattamento e prevenzione…………………………………..
capitolo 2
2.1. Le principali direzioni di prevenzione delle malattie delle vie biliari
2.2. Identificazione della mancanza di conoscenza sulle malattie delle vie biliari
2.3. Il ruolo dell'infermiere nella prevenzione delle malattie delle vie biliari ..........
Conclusione................................................. .............................................
Lista di referenze ............................................... ............................. .......
Applicazioni
introduzione
Le malattie del sistema epatobiliare sono note all'umanità fin dai tempi antichi. La ricerca archeologica fornisce prove della loro esistenza nell'antichità: i calcoli biliari sono stati trovati nelle mummie egizie. Un'analisi dei documenti storici che ci sono pervenuti indica che Alessandro Magno, vissuto nel IV secolo a.C. e., soffriva di colecistite, molto probabilmente calcolosa.
Nel mondo moderno, le malattie del fegato e delle vie biliari sono tra le più comuni nella pratica gastroenterologica. A questo proposito, c'è un serio compito di prevenirne l'insorgenza e prevenire le esacerbazioni dei processi cronici.
Attualmente, le malattie della cistifellea e delle vie biliari sono un problema urgente per la medicina moderna. Le malattie della cistifellea occupano uno dei posti principali tra tutte le malattie del tratto gastrointestinale. Pertanto, l'introduzione di programmi educativi è una questione urgente. Va notato che nella letteratura disponibile non ci sono abbastanza informazioni che rivelano la varietà delle relazioni tra i cambiamenti biochimici, i cambiamenti clinici, psico-emotivi nel corpo umano nelle malattie del sistema biliare e gli approcci non sono sufficientemente sviluppati e i modi per correggere lo squilibrio sviluppato non sono sufficientemente sviluppati. A questo proposito, è rilevante l'ottimizzazione della diagnostica e delle misure terapeutiche e preventive in persone di età diverse con varie forme di patologia biliare. Eventuali cambiamenti nei processi naturali di formazione della bile e di escrezione della bile non possono essere lasciati senza controllo medico, poiché in uno stato avanzato, le malattie della cistifellea e dei suoi dotti causano danni irreparabili alla digestione di una persona e al suo corpo nel suo insieme:
Il processo di disintossicazione viene interrotto: le tossine trasformate, i farmaci e altre sostanze nocive non vengono rimosse dal corpo in modo tempestivo;
Diminuzione della capacità di combattere con successo le infezioni;
Aumenta il rischio di erosione e infiammazione della mucosa dello stomaco e del duodeno.
Le malattie che colpiscono la cistifellea e i suoi dotti hanno un effetto dannoso sul processo di formazione della bile e sull'escrezione della bile, portando al ristagno della bile, alla formazione di calcoli biliari.
La diagnosi precoce e il trattamento delle patologie del sistema biliare è di grande importanza clinica. A causa della trasformazione dei disturbi funzionali nel sistema biliare in una patologia organica, che si verifica a seguito di una violazione della stabilità colloidale della bile e dell'aggiunta di un processo infiammatorio.
La terapia dietetica occupa un posto di primo piano tra le misure terapeutiche e preventive. I moderni principi della nutrizione terapeutica per le malattie del fegato e delle vie biliari si sono sviluppati sulla base delle ultime ricerche, che hanno permesso di valutare l'effetto del cibo a livello delle strutture più delicate del fegato, l'attività dei suoi enzimi , la formazione e la secrezione della bile.
È opportuno ricordare che non per niente il fegato è chiamato il laboratorio chimico centrale del corpo. Quasi tutti i processi metabolici vengono eseguiti con la sua partecipazione diretta. Il fegato svolge anche un'importante funzione digestiva: la secrezione della bile.
Questo tesiè uno studio dei principi di base della prevenzione dei dotti biliari con l'obiettivo di sviluppare raccomandazioni per i pazienti per migliorare efficacemente la qualità della vita.
L'oggetto dello studio sono pazienti ospedalieri con malattie delle vie biliari.
Oggetto di studio: la rilevanza dei problemi nella prevenzione delle vie biliari e il ruolo dell'infermiere.
Come metodo di ricerca è stato scelto l'interrogatorio.
Significato pratico: confermato dallo sviluppo di raccomandazioni per la prevenzione delle malattie dei dotti biliari come condizione necessaria per migliorare la qualità della vita del paziente.
Breve descrizione
Lo scopo del lavoro è quello di studiare, secondo le fonti della letteratura, il gruppo piante medicinali utilizzato nelle malattie del fegato e delle vie biliari.
Per raggiungere questo obiettivo, è necessario risolvere i seguenti compiti:
1. Analizzare i dati della letteratura e caratterizzare la malattia del fegato e delle vie biliari.
2. Sulla base delle fonti letterarie, studiare le principali erbe officinali utilizzate nella cura di queste patologie del fegato e delle vie biliari.
3. Indicare le caratteristiche botaniche delle piante medicinali, la loro distribuzione, il metodo di raccolta e l'utilizzo delle materie prime. Secondo fonti letterarie, caratterizzano la loro composizione chimica.
Introduzione. 4
Capitolo 1. una breve descrizione di malattie del fegato e delle vie biliari 6
1.1. Epatite 6
1.1.1 Epatite A. (malattia di Botkin) 7
1.1.2 Epatite B. 7
1.1.3 Epatite C. 8
1.1.4 Epatite tossica. nove
1.1.4.1 Epatite alcolica. nove
1.2 Colecistite. 10
1.3 Colelitiasi. 12
1.4. Cirrosi epatica. 13
Capitolo 2. Classificazione delle piante medicinali utilizzate per il trattamento delle malattie del fegato e delle vie biliari 17
2.1 Erbe medicinali che stimolano la formazione della bile 18
2.2 Erbe antinfiammatorie 18
2.3 Erbe antitossiche 18
2.4 Piante medicinali ad azione stabilizzante della membrana 18
2.5 Piante medicinali ad azione rigenerante 18
2.6 Piante medicinali ad azione antispasmodica 19
2.7 Piante medicinali ad azione antimicrobica: 19
Capitolo 3. Caratteristiche botaniche delle piante medicinali 20
3.1 Tarassaco (Taraxácum officinale) 20
3.2 Calendula officinalis (Calendula officinalis). 22
3.3 Achillea comune (Achillea millefolium) 23
3.4 Elicriso di sabbia (Helichrysum arenarium) 26
3.5 Tanaceto comune (Tanacetum vulgare) 28
3.6 Mais (Zea mays L) 30
3.7 Cardo mariano (Silybum marianum) 31
Risultati 34
Riferimenti 37
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Introduzione. 4
Capitolo 1. Breve descrizione delle malattie del fegato e delle vie biliari 6
1.1. Epatite 6
1.1.1 Epatite A. (malattia di Botkin) 7
1.1.2 Epatite B. 7
1.1.3 Epatite C. 8
1.1.4 Epatite tossica. nove
1.1.4.1 Epatite alcolica. nove
1.2 Colecistite. 10
1.3 Colelitiasi. 12
1.4. Cirrosi epatica. 13
Capitolo 2. Classificazione delle piante medicinali utilizzate per il trattamento delle malattie del fegato e delle vie biliari 17
2.1 Erbe medicinali che stimolano la formazione della bile 18
2.2 Erbe antinfiammatorie 18
2.3 Erbe antitossiche 18
2.4 Piante medicinali ad azione stabilizzante della membrana 18
2.5 Piante medicinali ad azione rigenerante 18
2.6 Piante medicinali ad azione antispasmodica 19
2.7 Piante medicinali ad azione antimicrobica: 19
Capitolo 3. Caratteristiche botaniche delle piante medicinali 20
3.1 Tarassaco (Taraxácum officinale) 20
3.2 Calendula officinalis (Calendula officinalis). 22
3.3 Achillea comune (Achillea millefolium) 23
3.4 Elicriso di sabbia (Helichrysum arenarium) 26
3.5 Tanaceto comune (Tanacetum vulgare) 28
3.6 Mais (Zea mays L) 30
3.7 Cardo mariano maculato (Silybum marianum)
Riferimenti 37
Introduzione.
Rilevanza. La malattia del fegato e delle vie biliari è un vero problema della medicina moderna, è associata ad un alto livello di morbilità e mortalità per questa patologia.
Le malattie epatiche croniche sono estremamente comuni e rappresentano quindi un grave problema di salute pubblica in tutto il mondo. Oggi nel mondo ci sono più di 170 milioni di persone che soffrono di epatite virale "C" e più di 350 milioni di epatite "B". In Russia, il numero di pazienti infetti da virus dell'epatite B e C è di circa 4 milioni di persone. E se prendiamo le statistiche generali delle malattie del fegato in Russia, allora ogni secondo russo soffre di malattie del fegato e un quarto ha il fegato grasso, cioè l'accumulo di grasso nelle cellule del fegato. Il numero totale di persone affette da malattie del fegato supererà gli 8 milioni.
La malattia del fegato è causata da vari fattori eziologici come virus epatotropici, batteri, protozoi, elminti, molti farmaci, sostanze tossiche e alcol, che è una delle vere cause della malattia in Russia.
Per il trattamento delle malattie del fegato e delle vie biliari sono sviluppati e utilizzati vari metodi trattamento. Il trattamento farmacologico è più comunemente usato, ma attualmente l'uso di piante medicinali è molto popolare, poiché le materie prime delle piante medicinali hanno una bassa tossicità e una successiva manifestazione di reazioni avverse, a differenza dei preparati sintetici.
Lo scopo del lavoro è quello di studiare, secondo le fonti della letteratura, un gruppo di piante medicinali utilizzate nelle malattie del fegato e delle vie biliari.
Per raggiungere questo obiettivo, è necessario risolvere i seguenti compiti:
1. Analizzare i dati della letteratura e caratterizzare la malattia del fegato e delle vie biliari.
2. Sulla base delle fonti letterarie, studiare le principali erbe officinali utilizzate nella cura di queste patologie del fegato e delle vie biliari.
3. Indicare le caratteristiche botaniche delle piante medicinali, la loro distribuzione, il metodo di raccolta e l'utilizzo delle materie prime. Secondo fonti letterarie, caratterizzano la loro composizione chimica.
Capitolo 1. Breve descrizione delle malattie più comuni del fegato e delle vie biliari
Secondo le statistiche dell'OMS, le malattie più comuni sono l'epatite, la colecistite, la colelitiasi, la cirrosi epatica.
Tutte le malattie del fegato possono essere suddivise condizionatamente in due gruppi: malattie diffuse, quando l'intera massa del fegato è interessata dal processo infiammatorio (epatite virale acuta e cirrosi) e processi focali (tumori, cisti, cancro). Inoltre, le malattie della cistifellea e delle vie biliari sono indissolubilmente legate alle malattie del fegato. La malattia di uno di loro comporta cambiamenti negli altri.[ 11 ]
Ma il più delle volte, l'infiammazione inizia nel fegato.
1.1 Epatite
L'epatite è il nome generico delle malattie infiammatorie diffuse acute e croniche dei tessuti epatici causate da virus, tossine e altri fattori.
Classificazione dell'epatite:
1. Epatite virale o infettiva con tipi:
Epatite A;
Epatite B;
Epatite C;
2. Epatite tossica con tipi:
epatite alcolica;
epatite indotta da farmaci;
Epatite virale o infettiva.
Questo tipo di epatite è il più comune.
Considera in sequenza ciascuna delle varietà di epatite virale.
1.1.1 Epatite A. (malattia di Botkin)
Causato dal virus dell'epatite A.
Il virus dell'epatite A ha un effetto citopatico diretto, cioè può danneggiare direttamente gli epatociti. L'epatite A è caratterizzata da alterazioni infiammatorie e necrotiche nel tessuto epatico e sindrome da intossicazione, ingrossamento del fegato.
Trattamento dell'epatite A.
L'epatite A non richiede specifici farmaci antivirali. Il nostro corpo è in grado di combattere l'infezione stessa. Il trattamento per l'epatite A consiste nel mantenere alcune delle funzioni epatiche che sono interessate durante la malattia. Quindi, il corpo ha bisogno di disintossicazione, la rimozione delle tossine che il fegato malato non è ancora in grado di neutralizzare da solo. La disintossicazione viene effettuata con l'aiuto di soluzioni speciali che diluiscono il sangue e riducono la concentrazione di sostanze tossiche in esso (hemodez). Oltre alla disintossicazione, gli epatoprotettori sono usati per trattare l'epatite A: si tratta di farmaci che proteggono le cellule del fegato. Tra l'altro, per una pronta guarigione, è necessario reintegrare l'apporto di vitamine che aiutano il corpo a riprendersi dalla malattia.
Nel trattamento dell'epatite A vengono utilizzate piante medicinali: frutti e giovani germogli di rosa canina, erba di San Giovanni, origano, fireweed, menta, germogli di ribes, radice di Rhodiola rosea.
1.1.2 Epatite B.
Epatite B - malattia virale, il cui agente eziologico è il virus dell'epatite B, della famiglia degli epadnavirus.
Il fattore patogeno più significativo nell'epatite virale è la morte degli epatociti infetti a seguito di un attacco da parte dei propri agenti immunitari. La massiccia morte di epatociti porta all'interruzione delle funzioni epatiche, principalmente alla disintossicazione, in misura minore - sintetica.
Trattamento dell'epatite B.
Nell'epatite B acuta viene prescritta solo la terapia di mantenimento e disintossicazione, finalizzata alla rimozione delle tossine e al ripristino del tessuto epatico. Il trattamento antivirale non viene eseguito.
Nell'epatite cronica B viene eseguito un trattamento complesso, che viene selezionato individualmente. I farmaci speciali sono prescritti in base alla forma e alla gravità della malattia.
Nel trattamento dell'epatite B vengono utilizzate piante medicinali: rosa canina e giovani germogli, erba di San Giovanni, origano, fireweed, menta, germogli di ribes, radice di Rhodiola rosea.
1.1.3 Epatite C.
L'epatite C è chiamata il "killer gentile" per la sua capacità di camuffarsi vera ragione sotto le spoglie di molte altre malattie.
Il virus dell'epatite C (HCV) è un piccolo virus a RNA avvolto. Prima della scoperta dell'HCV nel 1989, l'infezione era chiamata "epatite non A, non B".
La caratteristica principale del virus dell'epatite C è la sua variabilità genetica, una spiccata capacità di mutare.
Trattamento dell'epatite C.
Terapia antivirale combinata. Studi internazionali e pratica clinica hanno dimostrato che attualmente la combinazione di due farmaci - interferone-alfa e ribavirina - si è maggiormente giustificata.
Per la prevenzione dell'epatite C vengono utilizzate piante medicinali, frutti e giovani germogli di rosa canina, erba di San Giovanni, origano, fireweed, menta, germogli di ribes e radice di Rhodiola rosea.
1.1.4 Epatite tossica.
L'epatite tossica è una lesione epatica acuta che si sviluppa il 2°-5° giorno dopo l'intossicazione ed è caratterizzata da un ingrossamento del fegato, dolore alla palpazione e aumento dell'ittero. La gravità di questi cambiamenti dipende dalla gravità dell'intossicazione.
I tipi di epatite tossica includono l'epatite alcolica.
1.1.4.1 Epatite alcolica.
L'epatite alcolica è una malattia infiammatoria del fegato causata dal consumo a lungo termine di bevande alcoliche. L'uso sistematico di grandi dosi di alcol porta a questa malattia. Ad esempio, se una persona beve 100 g di bevande alcoliche in termini di alcol puro ogni giorno per 5 anni, gli verrà fornita l'epatite alcolica. Questa malattia ha altri nomi: epatite alcolica tossica, epatite grassa e steatonecrosi alcolica.
Entrando nel corpo umano attraverso il tratto digestivo, l'alcol viene immediatamente assorbito nel sangue, che trasporta questo veleno a tutti gli organi. Certo, questo non fa bene al corpo. Nel fegato, l'alcol viene disintossicato dagli enzimi alcol deidrogenasi e, come risultato di questa scissione, si forma l'acetaldeide. Questa sostanza è un veleno per il corpo, diverse decine di volte più forte dell'alcol stesso. Il fegato assume la neutralizzazione di questo prodotto della scomposizione dell'alcol e, in questo caso, si formano sostanze non tossiche che vengono espulse dal corpo con l'urina.
Con l'uso regolare di alcol, gli enzimi diventano inutilizzabili e vengono sostituiti da nuovi. Ma l'insieme di alcol deidrogenasi non ha il tempo di essere reintegrato, quindi l'alcol e l'acetaldeide non vengono più elaborati dal fegato e le tossine non ne escono. È così che si sviluppa l'epatite alcolica negli alcolisti. Un certo ruolo nello sviluppo di questa malattia è svolto da altre malattie dell'apparato digerente derivanti dall'abuso di alcol: gastrite, colecistite, pancreatite. Dopo che le risorse del fegato sono esaurite, si sviluppano cirrosi epatica e insufficienza epatica.
Il trattamento dell'epatite alcolica può portare al successo solo se il paziente rifiuta completamente l'alcol. In genere, il trattamento inizia in ospedale e può terminare in regime ambulatoriale.
Se l'epatite alcolica è ancora presente stato iniziale, e il paziente ha smesso di bere alcolici, segue la dieta e tutte le prescrizioni del medico, la prognosi per una cura può essere molto favorevole. Le capacità generative e compensative del fegato sono tali che anche con l'epatite con cirrosi già iniziata, un completo rifiuto dell'alcol può portare alla guarigione.
Per il trattamento dell'epatite alcolica vengono utilizzati epaprotettori, farmaci che aiutano a ripristinare le cellule epatiche danneggiate. Questi sono Essliver Forte, Heptral, Heptor, Karsil e altri.
1.2 Colecistite.
La colecistite - infiammazione della cistifellea - è una delle complicanze più comuni della malattia del calcoli biliari. I principi fondamentali dello sviluppo del processo infiammatorio nella parete della cistifellea: presenza di microflora nel lume della cistifellea e violazioni del deflusso della bile.
La colecistite ha 2 forme: cronica e acuta.
La colecistite acuta è causata da un processo infiammatorio nella cistifellea, solitamente accompagnato da una violazione della circolazione biliare dovuta al suo blocco. La colecistite acuta è caratterizzata da processi distruttivi nella parete della vescica e spesso dalla presenza di calcoli. La colecistite praticamente acuta è considerata una complicazione acuta della colecistite cronica o della colelitiasi. Il quadro clinico è dominato da dolore, febbre, segni di irritazione peritoneale.
La colecistite acuta cronica è un processo infiammatorio nella cistifellea, più spesso nel collo, accompagnato da una violazione del deflusso della bile, attacchi di dolore ricorrenti, a volte con febbre, ittero, manifestazioni di infiammazione del peritoneo. Colecistite calcarea cronica - infiammazione della cistifellea in presenza di calcoli (colelitiasi); la presenza di processi distruttivi nella cistifellea e una violazione del deflusso biliare sono facoltative.
Nel determinare le indicazioni per la fitoterapia, è innanzitutto necessario escludere la necessità di un intervento chirurgico urgente a causa del rischio di sviluppare ittero ostruttivo, peritonite biliare, pancreatite acuta o valutare la fattibilità dell'uso di piante medicinali in relazione all'imminente operazione pianificata . In fitoterapico vanno privilegiate le piante con azione coleretica, antinfiammatoria, talvolta antispasmodica, analgesica, regolatrice delle feci. È necessario tenere conto delle differenze tra piante che hanno un effetto prevalentemente coleretico (elicriso sabbioso, crespino comune, tanaceto comune, rosa canina cannella, menta piperita, cicoria comune, mais comune, ecc.) e colecinetico (sorbo comune, coriandolo da semina , Tangut rabarbaro, ecc.).
1.3 Colelitiasi.
La malattia del calcoli biliari è una malattia del sistema epatobiliare, in cui vi è una violazione del metabolismo del colesterolo e della bilirubina.
Con la colelitiasi nella cistifellea e nei dotti biliari, spesso sullo sfondo di un processo infiammatorio cronico, si formano calcoli, causati da una violazione del metabolismo del colesterolo, degli acidi biliari, della bilirubina, del ristagno della bile, dell'infezione trasferita o cronica. La dissoluzione delle pietre o la loro "espulsione" con l'aiuto di piante medicinali è molto dubbia e scientificamente non provata. Sebbene il trattamento chirurgico sia utilizzato principalmente per la colelitiasi, tuttavia la fitoterapia può aiutare a eliminare l'infiammazione nella cistifellea o nei dotti biliari, aumentare il deflusso della bile, migliorare le sue proprietà biochimiche e ridurre il dolore.
Fino a poco tempo fa, c'erano solo due approcci realistici al trattamento della malattia del calcoli biliari. Il primo approccio - trattamento chirurgico - colecistectomia, il secondo - aspettare e osservare. Attualmente, le opzioni terapeutiche si sono notevolmente ampliate grazie alla terapia farmacologica attiva mirata alla dissoluzione dei calcoli, nonché alla frantumazione dei calcoli e all'utilizzo di tecniche chirurgiche meno traumatiche attraverso il laparoscopio.
Inoltre, per il trattamento della malattia del calcoli biliari, vengono utilizzate erbe medicinali: cinquefoil d'oca (erba), mirtillo rosso comune (foglia), betulla cadente (foglia), fragola selvatica (foglia), St. , menta piperita (erba), poligono (uccello degli altipiani ), camomilla senza lingua (fiori), achillea comune (infiorescenze), mirtilli comuni (bacche), cannella rosa canina (radici, frutti).
Malattie del fegato e delle vie biliari durante la gravidanza
Durante la gravidanza, il carico sul fegato aumenta in modo significativo a causa dei cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine. Nel fegato aumenta l'inattivazione degli ormoni steroidei. La sua funzione di disintossicazione è in qualche modo ridotta. I cambiamenti funzionali che si verificano nel fegato durante la gravidanza, così come i cambiamenti in altri organi e sistemi del corpo, mirano principalmente a garantire il normale corso della gravidanza. Nel caso in cui durante la gravidanza si verifichi per la prima volta un'esacerbazione di una malattia epatica cronica o una malattia acuta, questo, ovviamente, ha un impatto negativo sulla natura del corso della gravidanza.
^ Epatite virale
Questo gruppo include malattie causate da infezione virale e procedendo con i fenomeni di infiammazione acuta diffusa del fegato. Ci sono epatite A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV), F (HFV), G (HGV).
La principale via di trasmissione dei virus dell'epatite A (HAV) ed E (HEV) è fecale-orale attraverso la contaminazione dell'acqua potabile o cattive condizioni igienico-sanitarie. La trasmissione dei virus dell'epatite B (HBV), C (HCV), D (HDV), F (HFV), G (HGV) avviene attraverso trasfusioni di sangue in scatola contaminato e suoi prodotti, emodialisi, iniezioni, durante operazioni dentistiche, durante rapporti sessuali contatto con una persona infetta da virus dell'epatite B, C, D. I virus dell'epatite B, C, D, G vengono trasmessi al feto.
I sintomi clinici dell'epatite, il loro decorso e la frequenza delle complicanze nelle donne in gravidanza non presentano caratteristiche e differenze rispetto a quelli delle donne non gravide.
Se vi è il sospetto di epatite in una donna incinta, per chiarirne la natura, è necessario condurre esami del sangue per determinare gli antigeni e gli anticorpi appropriati. L'identificazione corretta e tempestiva della causa della malattia è importante per risolvere domande sulla tattica della gravidanza e prevederne l'esito.
Un neonato nato da una madre con sangue HbsAg-positivo viene vaccinato contro l'epatite B, che gli impedirà di essere portatore cronico del virus.
Le donne in gravidanza con sintomi di epatite acuta devono essere ricoverate in ospedale ospedale ostetrico ospedale per malattie infettive o in un ospedale di maternità specializzato.
La presenza di epatite virale acuta di qualsiasi tipo non è un'indicazione obbligatoria per l'interruzione della gravidanza. Inoltre, nel periodo acuto della malattia, l'interruzione della gravidanza è generalmente controindicata, indipendentemente dalla sua durata, dalle indicazioni mediche e dal desiderio della donna. L'interruzione della gravidanza è possibile solo con la scomparsa dei segni clinici della malattia e la normalizzazione dei parametri di laboratorio.
Nel processo di trattamento si osservano il riposo a letto e la dieta. La nomina della terapia farmacologica e le tattiche di gestione di una donna incinta vengono eseguite congiuntamente da uno specialista in malattie infettive e da un ostetrico-ginecologo, tenendo conto della gravità dell'epatite, dello stadio del suo decorso e della situazione ostetrica.
In presenza di uno stadio acuto di epatite, è consigliabile partorire attraverso il naturale canale di nascita, ma se necessario, secondo le indicazioni ostetriche, è possibile il parto con taglio cesareo.
^ Epatite cronica
Questa malattia può manifestarsi in due forme principali: persistente e aggressiva. L'epatite cronica può essere virale, autoimmune, alcolica o indotta da farmaci. Molto spesso, circa i 2/3 dei casi, l'epatite cronica si sviluppa a seguito di precedenti epatiti B, C e D.
L'epatite cronica si forma principalmente nell'infanzia dopo l'epatite acuta, e successivamente la forma cronica della malattia viene riconosciuta solo dopo molti anni. Fondamentalmente, un'esacerbazione dell'epatite o un peggioramento del suo decorso si verifica all'inizio della gravidanza e 1-2 mesi dopo il suo completamento. Dopo 20 settimane di gravidanza, le condizioni della donna incinta migliorano sotto l'influenza di un aumento dell'attività della corteccia surrenale, caratteristica di questo periodo di gravidanza.
^ L'epatite cronica persistente raramente diventa acuta e nella maggior parte delle donne in gravidanza è benigna. Anche la gravidanza con questa forma della malattia è caratterizzata da un decorso favorevole.
Con una forma aggressiva di epatite cronica, le condizioni di una donna incinta peggiorano, le principali funzioni del fegato sono disturbate e può svilupparsi insufficienza epatica. Con questa forma della malattia, in un certo numero di casi, la gravidanza è complicata da preeclampsia, minaccia di aborto spontaneo, insufficienza fetoplacentare, distacco di una placenta normalmente localizzata, sanguinamento nella placenta e nel periodo postpartum. Il feto sviluppa una carenza cronica di ossigeno, può rimanere indietro nello sviluppo.
I bambini con epatite cronica nella madre possono essere infettati solo durante il parto. Durante la gravidanza o dopo il parto, la trasmissione del virus al bambino non è possibile. Anche l'allattamento al seno non aumenta il rischio di infezione nei neonati.
I principali segni clinici di epatite cronica nelle donne in gravidanza sono gli stessi delle donne non gravide. Tuttavia, durante la gravidanza, i sintomi della malattia sono più pronunciati, specialmente nell'epatite cronica aggressiva. La diagnosi di epatite cronica si basa sui risultati di studi clinici e di laboratorio e sui dati ecografici. Nel sangue, c'è un aumento significativo dell'attività di AST e ALT in combinazione con un aumento del livello di g-globulina e immunoglobuline. La maggior parte delle donne in gravidanza ha un aumento del livello di bilirubina nel sangue. Spesso c'è una diminuzione del livello di proteine nel sangue, anemia, aumento del numero di leucociti e aumento della VES.
Nella fase di remissione della malattia, tutti i segni clinici e di laboratorio scompaiono parzialmente o completamente. Con una forma persistente di epatite cronica, così come con una remissione persistente di una forma aggressiva della malattia, la terapia farmacologica non viene eseguita per le donne in gravidanza.
I pazienti devono attenersi a 4-5 pasti al giorno contenenti quantità sufficienti di proteine, vitamine e minerali. Sono escluse le bevande alcoliche, le carni grasse, le carni affumicate, i cibi in scatola, il cioccolato. I pazienti dovrebbero evitare sforzi fisici significativi, situazioni stressanti, superlavoro, ipotermia, che influiscono negativamente sullo stato delle difese del corpo. Con un'esacerbazione della malattia, il trattamento viene eseguito congiuntamente da uno specialista in malattie infettive e da un ostetrico-ginecologo.
La gravidanza con epatite persistente procede nella maggior parte dei casi favorevolmente, le complicanze sono rare, quindi può essere salvata. Le donne dovrebbero essere registrate presso un ostetrico e un terapista. Se le condizioni dei pazienti peggiorano, vengono ricoverati in ospedale indipendentemente dall'età gestazionale.
Con una forma aggressiva di epatite cronica, la gravidanza non è raccomandata. Tuttavia, la sua interruzione non sempre migliora il decorso della malattia. Quando si verifica una gravidanza in pazienti con una forma aggressiva di epatite, è anche necessario tenere conto della possibilità della sua esacerbazione dopo l'interruzione della gravidanza in qualsiasi momento e della possibilità di infezione di bambini con un virus nel caso in cui l'epatite sia di un natura virale.
La gravidanza con una forma aggressiva nella fase di remissione stabile può essere prolungata. Le indicazioni per l'interruzione della gravidanza sono l'insufficienza epatica, il rilevamento di marcatori sierici di replicazione virale attiva, la necessità di alte dosi di corticosteroidi (prednisolone).
^ Colelitiasi
La malattia dei calcoli biliari è caratterizzata dalla formazione di calcoli biliari nel fegato, nei dotti biliari e nella cistifellea. La formazione di calcoli è facilitata dai cambiamenti neuroormonali che si verificano durante la gravidanza. L'esacerbazione della malattia nella stragrande maggioranza dei casi si verifica nell'II trimestre. In quasi la metà dei casi, i primi attacchi durante la gravidanza sono il risultato di una colelitiasi precedentemente nascosta. Nelle donne malate, gli effetti della tossicosi precoce possono durare fino a 22-30 settimane di gravidanza con lo sviluppo di epatosi colestatica.
Clinicamente, la malattia si manifesta sotto forma di colica epatica. La diagnosi della malattia si basa sui risultati di studi clinici e di laboratorio che utilizzano gli ultrasuoni.
Questa malattia dovrebbe essere distinta da ulcera gastrica, pielonefrite acuta, appendicite acuta, pancreatite, polmonite del lato destro, infarto miocardico, tossicosi precoce.
Il trattamento della malattia dovrebbe mirare a ridurre il processo infiammatorio, migliorare il deflusso della bile, normalizzare la funzione della cistifellea e dei dotti biliari. I preparati per sciogliere i calcoli durante la gravidanza sono controindicati, poiché è stata dimostrata la loro teratogenicità.
Se c'è una pietra nel dotto biliare comune, sintomi di colecistite acuta e se non è possibile ripristinare il deflusso della bile entro 2-3 settimane, allora il problema dell'intervento chirurgico trattamento chirurgico(colecistectomia).
La malattia del calcoli biliari non è una controindicazione per il mantenimento della gravidanza e, di conseguenza, può essere prolungata. Il parto avviene attraverso il canale del parto naturale. Se è necessario eseguire la colecistectomia, è più consigliabile eseguire l'operazione nel secondo trimestre di gravidanza. Nella gravidanza a termine, il parto viene prima eseguito attraverso il canale del parto naturale, seguito dalla colecistectomia.
Colecistite
L'infiammazione della parete della cistifellea si sviluppa più spesso sullo sfondo della colelitiasi e nella stragrande maggioranza dei casi (90%) è combinata con il blocco del dotto cistico da parte di una pietra. Le complicanze più probabili in questa situazione possono essere: perforazione della cistifellea con sviluppo di peritonite, comparsa di focolai purulenti nella cistifellea, epatite reattiva, ittero ostruttivo, ascesso epatico, ecc.
Il quadro clinico della malattia durante la gravidanza è caratterizzato dalla presenza e dall'intensificazione del dolore nell'ipocondrio destro. Il dolore può essere combinato con nausea e vomito. La diagnosi è confermata dall'ecografia o dalla laparoscopia. La malattia dovrebbe essere distinta da appendicite acuta, pancreatite, urolitiasi, ulcere gastriche e duodenali perforate, polmonite.
Un paziente con sintomi di colecistite acuta deve essere ricoverato in un ospedale chirurgico per risolvere il problema del trattamento chirurgico, che è accettabile durante la gravidanza con la sua conservazione.
Le tattiche in attesa sono possibili solo quando forma catarrale colecistite acuta. Prima viene fatto un tentativo terapia conservativa: eseguire l'aspirazione del contenuto dello stomaco e del duodeno attraverso una sonda, prescrivere adsorbenti, agenti avvolgenti, coleretici, preparati biliari, farmaci antispasmodici e analgesici. Viene effettuata anche la disintossicazione e la terapia antibatterica. I preparativi per la dissoluzione dei calcoli biliari durante la gravidanza sono controindicati. Se non si verifica alcun miglioramento entro 4 giorni, il trattamento chirurgico è indicato indipendentemente dall'età gestazionale.
Nelle forme distruttive di colecistite acuta, è necessaria un'operazione urgente: colecistectomia. La laparoscopia può essere un'opzione per il trattamento chirurgico.
La colecistite cronica è una malattia recidivante causata dalla presenza di alterazioni infiammatorie nella parete della cistifellea. A causa della presenza di infezione e ristagno della bile. Durante la gravidanza, il decorso della colecistite cronica preesistente di solito peggiora. D'altra parte, anche la colecistite cronica porta spesso a un complicato decorso della gravidanza. Le complicanze più tipiche sono la preeclampsia, l'interruzione prematura della gravidanza, l'epatosi colestatica, la pancreatite acuta. Spesso si verificano esacerbazioni di colecistite cronica III trimestre gravidanza.
Il quadro clinico della malattia è simile a quello della colecistite acuta. La diagnosi di colecistite cronica durante la gravidanza viene stabilita sulla base dei reclami, dell'anamnesi, dei dati oggettivi e dei metodi di esame aggiuntivi del paziente. I pazienti hanno un contenuto aumentato di bilirubina e colesterolo nel sangue. Per confermare la diagnosi, vengono eseguiti il sondaggio duodenale e l'ecografia della cistifellea. Può essere utilizzata anche la laparoscopia diagnostica.
La colecistite cronica dovrebbe essere distinta dalla gastroduodenite cronica, dall'ulcera duodenale, dalla pancreatite cronica. Con l'esacerbazione della colecistite cronica, è anche necessario escludere la pancreatite acuta, l'appendicite, l'epatosi colestatica, la tossicosi precoce, la preeclampsia.
Nell'ambito del trattamento della colecistite cronica nelle donne in gravidanza, si raccomanda un regime e una dieta parsimoniosi (tabella n. 5), un'assunzione costante di agenti coleretici, principalmente di origine vegetale. Ai pazienti vengono anche prescritti adsorbenti e agenti avvolgenti, vitamine. I farmaci sono anche usati per normalizzare la funzione intestinale.
Per la rimozione dolore usato antispasmodici e antidolorifici. Se necessario, vengono utilizzati trattamenti antimicrobici nel primo trimestre, antibiotici della serie delle penicilline e, dal secondo trimestre, antibiotici del gruppo delle cefalosporine.
La malattia non è una controindicazione per la gravidanza. Il parto avviene attraverso il canale del parto naturale.
^ Colestasi intraepatica della gravidanza
Questa malattia è associata solo alla gravidanza ed è dovuta all'effetto sul fegato normale di un alto livello di ormoni sessuali femminili che stimolano i processi di formazione della bile e sopprimono la secrezione biliare. Il ruolo principale nello sviluppo di questa malattia appartiene ai difetti genetici nel metabolismo degli ormoni sessuali, che si manifestano solo durante la gravidanza. La colestasi può essere ereditata e si verifica in circa 1 donna su 500 in gravidanza.
La malattia può svilupparsi in qualsiasi fase della gravidanza, ma più spesso si verifica nel terzo trimestre e scompare 1-3 settimane dopo la nascita. I principali sintomi della malattia sono il prurito, seguito dall'ittero. In alcuni casi possono esserci nausea, vomito, dolore nella regione epigastrica, più spesso nell'ipocondrio destro. Nel sangue dei pazienti c'è un aumento del livello di bilirubina, colesterolo, trigliceridi, fosfolipidi, attività delle transaminasi (ALT, AST) e una serie di altri indicatori.
La malattia dovrebbe essere distinta da: epatite acuta e cronica; colestasi, che è causata dall'assunzione di farmaci; cirrosi biliare primaria del fegato; degenerazione grassa acuta del fegato; ittero meccanico.
Il trattamento della colestasi intraepatica della gravidanza è sintomatico. Prescrivere farmaci che riducono il prurito della pelle, eseguire la terapia infusionale con cristalloidi con agenti antipiastrinici. Vengono utilizzati anche agenti coleretici.
La prognosi per le donne in gravidanza con questa patologia è favorevole. Non ci sono disturbi residui nel fegato quando si ripete nelle gravidanze successive. La prognosi per il bambino potrebbe essere sfavorevole. È necessario monitorare lo stato della funzionalità epatica e le condizioni del feto.
Makarov Igor Olegovich
Dottore in Scienze Mediche, professore, dottore della più alta categoria di qualificazione