La frequenza delle complicanze nel drenaggio della cavità pleurica. Drenaggio della cavità pleurica. Le cause più comuni di SVD

Drenaggio cavità pleurica o un'operazione di toracocentesi - una manipolazione medica che viene eseguita perforando il muro Petto e rimozione di aria o contenuto patologico dalla cavità pleurica. Questo metodo di trattamento viene utilizzato nel complicato decorso delle malattie dei polmoni e della pleura.

Le cavità pleuriche sono spazi simili a fessure delimitati da fogli della pleura parietale (parietale) e viscerale (organo). La toracocentesi si basa sulla puntura della cavità pleurica, che ha un significato non solo terapeutico, ma anche diagnostico. Durante la procedura, l'aria accumulata, l'essudato e il sangue vengono aspirati (risucchiati).

Indicazioni per il drenaggio pleurico

Puntura della parete toracica con successiva aspirazione del contenuto della cavità pleurica - manipolazione invasiva, a cui è associato probabile sviluppo complicazioni, quindi la sua attuazione dovrebbe essere rigorosamente giustificata. Indicazioni per drenaggio pleurico sono le seguenti condizioni patologiche:

• pneumotorace (riempimento della cavità con aria);
• emotorace (accumulo di sangue);
• empiema pleurico (essudato purulento nel seno pleurico);
• ascesso polmonare (limitato accumulo di pus nel tessuto polmonare).

Il motivo più comune per la necessità della toracocentesi è il pneumotorace. IN pratica clinica distinguere spontaneo (primario, secondario), traumatico (trauma toracico penetrante o chiuso), iatrogeno (durante la diagnosi medica o manipolazioni mediche). Lo pneumotorace tensivo si sviluppa con un grande volume d'aria nella cavità ed è lettura assoluta alla puntura pleurica seguita dal drenaggio.

Equipaggiamento necessario

L'installazione del drenaggio pleurico viene eseguita nelle condizioni della sala di trattamento dell'ospedale chirurgico, dell'unità di terapia intensiva e terapia intensiva. Se il paziente non è trasportabile, la manipolazione viene eseguita dove si trova. Equipaggiamento necessario per toracocentesi:

• un set di indumenti sterili per il medico e l'assistente (cappello, mascherina, occhiali, guanti);
• materiale sterile monouso (tovaglioli, pannolini);
• forbici;
• bisturi;
• trequarti;
• morsetto emostatico;
• tubo di drenaggio;
• siringhe;
• materiale di sutura, aghi;
• cerotto adesivo;
• sistema di drenaggio sottovuoto;
• soluzione anestetica locale;
• antisettico.

La manipolazione può essere eseguita da anestesisti-rianimatori, chirurghi e neonatologi. Gli strumenti necessari sono posti in un vassoio sterile o sul tavolo operatorio. Inoltre, potrebbero essere necessarie provette, dove viene posizionato l'aspirato dalla cavità per l'analisi.

Nota: con pneumotorace valvolare, il drenaggio viene eseguito nelle condizioni e con gli strumenti disponibili al momento della diagnosi. I minuti contano, quindi i requisiti di sterilità e attrezzature possono essere trascurati. L'opzione più semplice: perforare il torace con un coltello con l'installazione di un adeguato distanziatore nell'incisione. Successivamente, il paziente viene portato d'urgenza all'ospedale chirurgico.

Tecnica

Inizialmente, il sito della puntura (puntura) viene determinato sulla base di metodi di ricerca manuale (percussione, auscultazione), radiografia ed ultrasuoni. Successivamente, determinare la posizione (seduto, sdraiato) del paziente, a seconda delle sue condizioni. La tecnica per eseguire la toracentesi consiste nei seguenti passaggi:

1. Trattamento antisettico del sito di incisione.
2. Infiltrazione strato per strato della pelle e del tessuto sottostante con una soluzione anestetica (Novocaina, Lidocaina).
3. Incisione cutanea e stratificazione dei tessuti molli fino alle costole in modo smussato.
4. Introduzione di un troakar in cavità toracica(sembra un fallimento).
5. Rimozione del mandrino e inserimento di un tubo di drenaggio.
6. Fissaggio del sistema con punti di sutura o nastro adesivo.
7. Controllo a raggi X.
8. Sutura.
9. Evacuazione del contenuto fino al raggiungimento della pressione negativa.
10. Collegamento di un aspiratore a vuoto.

Per rimuovere il fluido dalla cavità pleurica, viene praticata una puntura nel 7-9o spazio intercostale lungo la linea scapolare o ascellare (posteriore). La puntura viene eseguita rigorosamente lungo il bordo costale superiore in modo da non danneggiare il fascio neurovascolare.

Con un grande accumulo di aria o pus nella cavità pleurica, una delle opzioni per rimuovere il contenuto è l'aspirazione passiva secondo Bulau. Questo metodo si basa sul principio dei vasi comunicanti. Il liquido o l'aria attraverso il drenaggio drena passivamente in un contenitore situato sotto il piano del polmone. Una valvola all'estremità del tubo impedisce il riflusso delle sostanze.

Per evacuare l'aria, la toracocentesi viene eseguita nel secondo spazio intercostale lungo l'ascellare anteriore o linea medioclavicolare(a destra) e per rimuovere l'essudato - nella parte inferiore del torace. Se necessario, il tubo di scarico viene esteso tramite un adattatore. Alla sua estremità esterna è installata una valvola costituita da un guanto sterile di gomma. È possibile utilizzare due versioni della valvola: un semplice taglio a punta di dito e un distanziatore. Questa estremità del tubo viene abbassata in un contenitore con una soluzione antisettica.

Questa tecnica è più spesso utilizzata nel trattamento del pneumotorace se non esiste un sistema di aspirazione del vuoto elettrico attivo in cui siano regolate la pressione e, di conseguenza, la velocità di evacuazione del contenuto della cavità pleurica. Con essudato abbondante e denso, il sistema di drenaggio si intasa rapidamente di pus e diventa inutilizzabile.

Il drenaggio per pneumotorace è indicato con un grande accumulo di aria nella cavità (più di ¼ del volume), spostamento mediastinico. Se il paziente è sdraiato, la puntura viene eseguita nel 5-6o spazio intercostale. La posizione del paziente su un lato sano, il braccio opposto gettato indietro dietro la testa. La toracocentesi viene eseguita lungo la linea medioascellare. In posizione seduta, la puntura viene eseguita nella parte superiore del torace.

In condizioni asettiche, in anestesia locale, si esegue la toracocentesi e si inserisce un tubo di drenaggio nel cavo pleurico. La sua estremità esterna è collegata a un sistema di aspirazione attivo o passivo. La comparsa di bolle nel liquido dell'aspiratore indica il flusso d'aria attraverso lo scarico. Con la rimozione attiva dell'aria, la pressione è impostata su 5-10 mm di acqua. Arte. Ciò ti consentirà di affrontare rapidamente un polmone compresso.

Possibili complicazioni dopo il drenaggio

Lo sviluppo delle complicanze dipende dall'esperienza dello specialista in questa procedura, dalla correttezza della definizione dell'area focalizzazione patologica(con essudato, ascesso), caratteristiche anatomiche ed età del paziente, presenza patologia concomitante. Tra possibili complicazioni incontro di drenaggio:

• danno polmonare;
• danno ai vasi sanguigni e alle fibre nervose;
• puntura del diaframma;
• lesione d'organo cavità addominale(fegato, intestino, reni);
• infezione della cavità pleurica e dell'area della puntura;
• peritonite;
• sanguinamento.

Le cause del mancato drenaggio possono essere posizione sbagliata pungere l'ago o il trocar sopra il livello del liquido, entrando tessuto polmonare, coagulo di fibrina, penetrazione nella cavità addominale.

Rimozione del drenaggio pleurico

Rimuovere il drenaggio pleurico dopo aver ottenuto i dati di clearance processo patologico. Il giorno prima della sua rimozione, il drenaggio viene bloccato e le condizioni del paziente vengono monitorate. Con assenza alterazioni patologiche il drenaggio viene rimosso.

Il primo passo è rimuovere la benda di fissaggio e gli elementi di fissaggio del tubo di drenaggio, che viene accuratamente rimosso dalla cavità pleurica. Nei pazienti adulti, questo movimento viene eseguito trattenendo il respiro (i polmoni sono raddrizzati). Il sito di puntura viene trattato con un antisettico e suturato, è possibile applicare strisce di serraggio. Sopra viene applicata una medicazione sterile.

SN Avdeev Istituto di ricerca statale federale di pneumologia, Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa, Mosca

Obiettivi del trattamento: Risoluzione del pneumotorace; Prevenzione di pneumotorace ripetuto (ricadute).

Tattiche per il trattamento del pneumotorace:

Attualmente, ci sono due documenti di consenso sulla diagnosi e il trattamento dei pazienti con pneumotorace spontaneo– Linee guida della British Thoracic Society (BTS) e Linee guida dell'American College of Chest Physicians (ACCP).

Nonostante alcune differenze negli approcci alla gestione del paziente, queste linee guida suggeriscono fasi simili della terapia del paziente, che includono:

• osservazione e ossigenoterapia;
• semplice aspirazione;
• installazione di un tubo di drenaggio;
• pleurodesi chimica;
• chirurgia.

Tutti i pazienti con pneumotorace devono essere ricoverati in ospedale.

Osservazione e ossigenoterapia

Si raccomanda di limitarsi alla sola osservazione (cioè senza eseguire procedure finalizzate all'evacuazione dell'aria) con PSP di piccolo volume (inferiore al 15% o con una distanza tra il polmone e la parete toracica inferiore a 2 cm) nei pazienti senza dispnea grave, con VSP (con distanza tra polmone e parete toracica inferiore a 1 cm o con pneumotorace apicale isolato), anche in pazienti senza dispnea grave.

Il tasso di risoluzione di uno pneumotorace è dell'1,25% del volume dell'emotorace entro 24 ore, pertanto ci vorranno circa 8-12 giorni per risolvere completamente un pneumotorace del 15%.

Tutti i pazienti, anche con una normale composizione di gas sangue arterioso, viene mostrata la somministrazione di ossigeno (BTS consiglia comunque 10 L/min tramite maschera effetto positivo osservato quando si prescrive ossigeno attraverso cannule nasali), poiché l'ossigenoterapia può accelerare la risoluzione del pneumotorace di 4-6 volte.

L'ossigenoterapia porta alla deazotazione del sangue, che a sua volta aumenta l'assorbimento di azoto (la parte principale dell'aria) dalla cavità pleurica e accelera la risoluzione del pneumotorace. La nomina dell'ossigeno è assolutamente indicata per i pazienti con ipossiemia, che può verificarsi con pneumotorace tensivo anche in pazienti senza patologia polmonare sottostante.

A pazienti con BPCO e altri malattie croniche polmoni quando viene prescritto l'ossigeno, è necessario il controllo dei gas nel sangue, poiché è possibile un aumento dell'ipercapnia.

Con pronunciato sindrome del dolore vengono prescritti analgesici, compresi quelli narcotici, in assenza di controllo del dolore con analgesici narcotici, è possibile il blocco epidurale o intercostale.

Classificazione del pneumotorace

Pneumotorace spontaneo

• Primario
• Secondario

traumatico

• A causa di una lesione penetrante al torace
• a causa di un trauma chiuso al torace

iatrogeno

• A causa dell'aspirazione con ago transtoracico
• A causa del posizionamento di un catetere succlavia
• A causa di toracocentesi o biopsia pleurica
• per barotrauma

Maggior parte cause comuni SPG

• Problemi respiratori
• fibrosi cistica
• Grave esacerbazione dell'asma
• Malattie infettive dei polmoni
• Polmonite Pneumocystis carinii
• Tubercolosi
• Polmonite ascesso (anaerobi, stafilococco aureo)
• Malattia polmonare interstiziale
• Sarcoidosi
• Fibrosi polmonare idiopatica
• Istiocitosi X
• Linfangioleiomiomatosi
• Malattie sistemiche del tessuto connettivo
• Artrite reumatoide
• Spondilite anchilosante
• Polimiosite/dermatomiosite
• Sclerodermia sistemica
• Sindrome di Marfan
• Sindrome di Ehlers-Danlos
• Tumori
• Cancro ai polmoni
• Sarcoma

Aspirazione semplice

Aspirazione semplice ( punture pleuriche con aspirazione) vengono mostrati a pazienti con PSP con un volume superiore al 15%; pazienti con SVD (con una distanza tra il polmone e la parete toracica inferiore a 2 cm) senza dispnea grave, di età inferiore ai 50 anni.

L'aspirazione semplice viene eseguita utilizzando un ago o, preferibilmente, un catetere, che viene inserito nel 2o spazio intercostale nella linea medioclavicolare, l'aspirazione viene eseguita utilizzando una siringa grande (50 ml), dopo che l'evacuazione dell'aria è completata, l'ago o il catetere viene RIMOSSO. Alcuni esperti raccomandano di lasciare il catetere in sede per 4 ore dopo il completamento dell'aspirazione.

Se il primo tentativo di aspirazione fallisce (le lamentele del paziente persistono) e l'evacuazione è inferiore a 2,5 litri, ripetuti tentativi di aspirazione possono avere successo in un terzo dei casi.

Se, dopo l'aspirazione di 4 litri d'aria, non c'è aumento di resistenza nel sistema, allora presumibilmente c'è una persistenza del messaggio patologico e per tale paziente è indicata l'installazione di un tubo di drenaggio.

La semplice aspirazione porta all'espansione del polmone nel 59-83% con PSP e nel 33-67% con PSP. Secondo lo studio controllato randomizzato di Noppen et al., che ha incluso 60 pazienti con PSP di nuova insorgenza, il successo immediato della semplice aspirazione e drenaggio della cavità pleurica è stato rispettivamente del 59 e del 64% (p = 0,9), dopo 7 giorni - 93 e 85% (p = 0,4) e il numero di recidive durante il 1° anno è stato rispettivamente del 26% e del 27% (p = 0,9).

Tuttavia, nonostante l'efficacia simile delle due metodiche, la semplice aspirazione ha avuto importanti vantaggi: meno pazienti sono stati ricoverati in ospedale (lo studio è stato eseguito in un contesto di pronto soccorso): 52 vs. 100% nel gruppo di drenaggio (p<0,0001).

In uno studio controllato randomizzato di BTS in pazienti con pneumotorace spontaneo ha confrontato l'efficacia della semplice aspirazione (35 pazienti) e del drenaggio della cavità pleurica (38 pazienti).

L'aspirazione semplice è stata efficace nell'80% dei pazienti, nessuno dei pazienti in questo gruppo ha successivamente avuto bisogno di toracotomia, tuttavia, la durata del ricovero in questi pazienti è stata significativamente più breve rispetto ai pazienti nel gruppo di drenaggio (media 3,2 e 5,3 giorni, p = 0,005 ), e la procedura è stata meno dolorosa rispetto al posizionamento di un tubo di drenaggio.

In un altro studio randomizzato di Andrivert et al., che includeva 61 pazienti con PSP di nuova insorgenza, il drenaggio era più efficace della semplice aspirazione (93 vs 67%, p = 0,01).

Drenaggio della cavità pleurica (utilizzando un tubo di drenaggio)

L'installazione di un tubo di drenaggio è indicata: se la semplice aspirazione fallisce nei pazienti con PSP; con recidiva di PSP; con VSP (con una distanza tra il polmone e la parete toracica superiore a 2 cm) in pazienti con dispnea e di età superiore ai 50 anni.

La selezione della dimensione corretta del tubo di scarico è molto importante perché il diametro del tubo e, in misura minore, la lunghezza, determina la portata attraverso il tubo.

I pazienti con una fistola broncopleurica possono avere un flusso di "perdita" di circa 16 L/min e fornire un flusso a una pressione standard di 10 cmH2O. Arte. può tubi con un diametro di almeno 20 F .

I tubi da 16-22 F sono raccomandati per i pazienti con PSP e pazienti stabili con SVD che non sono programmati per la ventilazione meccanica.I pazienti con pneumotorace ventilato meccanicamente hanno un rischio molto elevato di sviluppare una fistola broncopleurica o di progredire verso uno pneumotorace tensivo e tubi di grande diametro si consigliano provette (28 -36 F).

Nei pazienti con pneumotorace traumatico, a causa della frequente associazione con l'emotorace, è raccomandata anche la scelta di tubi di grande diametro (28-36 F).

I tubi di piccolo calibro (10–14 F) sono efficaci quanto i tubi di grosso calibro (20–24 F).

L'installazione di un tubo di drenaggio è una procedura più dolorosa rispetto alle punture pleuriche ed è associata a complicanze come la penetrazione nei polmoni, nel cuore, nello stomaco, nei grandi vasi, nelle infezioni del cavo pleurico, nell'enfisema sottocutaneo.

Durante l'installazione del tubo di drenaggio, è necessario effettuare la somministrazione intrapleurica di anestetici locali (1% lidocaina 20-25 ml).

Il drenaggio della cavità pleurica porta all'espansione del polmone nell'84-97%.

L'uso dell'aspirazione (una fonte di pressione negativa) non è obbligatorio durante il drenaggio della cavità pleurica. In uno studio controllato randomizzato su 53 pazienti con pneumotorace spontaneo, So e Yu non hanno mostrato alcun beneficio dai sistemi di aspirazione.

Minami et al. scoperto che il collegamento di una valvola unidirezionale (tipo Heimlich) al tubo di drenaggio consente l'espansione polmonare nel 77% dei pazienti con pneumotorace spontaneo.

Al momento, la tecnica più accettata è quella di collegare un tubo di scarico a una marmitta, non ci sono dati sul vantaggio di una valvola di Heimlich rispetto a una marmitta.

L'uso precoce dell'aspirazione dopo l'inserimento di un tubo di drenaggio, specialmente nei pazienti con PSP che si è manifestata diversi giorni prima, può portare allo sviluppo di edema polmonare riespansivo.

La causa di questo edema è l'aumentata permeabilità dei capillari polmonari. Clinicamente, l'edema polmonare riespansivo si manifesta con tosse e aumento della dispnea o comparsa di congestione nel torace dopo l'inserimento di un tubo di drenaggio. Su una radiografia del torace, i segni di edema possono essere visti non solo nel polmone interessato, ma anche sul lato opposto.

La prevalenza dell'edema polmonare da riespansione quando si utilizza l'aspirazione può raggiungere il 14% e il suo rischio è molto più elevato con lo sviluppo di pneumotorace per più di 3 giorni, completo collasso dei polmoni e pazienti giovani (fino a 30 anni). La mortalità nell'edema polmonare da riespansione, secondo lo studio di Mafhood et al., che comprendeva 53 pazienti, può raggiungere il 19%.

Quando fuoriescono bolle d'aria, il bloccaggio (bloccaggio) del tubo di drenaggio è inaccettabile, poiché tale azione può portare allo sviluppo di uno pneumotorace tensivo.

Non c'è consenso sulla necessità di bloccare il tubo quando l'aria smette di fluire. Gli oppositori del metodo temono lo sviluppo di un ripetuto collasso polmonare, ei sostenitori parlano della possibilità di rilevare una piccola "perdita" d'aria, che il "blocco d'aria" non consente di rilevare.

Il tubo di drenaggio viene rimosso 24 ore dopo la cessazione dello scarico dell'aria attraverso di esso, se, secondo la radiografia del torace, il polmone è espanso.

Pleurodesi chimica

Uno dei compiti principali nel trattamento del pneumotorace è la prevenzione di ripetuti pneumotorace (ricadute), tuttavia, né la semplice aspirazione né il drenaggio della cavità pleurica possono ridurre il numero di recidive.

La pleurodesi chimica è una procedura in cui le sostanze vengono introdotte nella cavità pleurica, portando all'infiammazione asettica e all'adesione della pleura viscerale e parietale, che porta all'obliterazione della cavità pleurica.

La pleurodesi chimica è indicata: per i pazienti con la prima e successiva PSP e per i pazienti con la seconda e successiva PSP, poiché questa procedura previene l'insorgenza di recidive di pneumotorace.

La pleurodesi chimica viene solitamente eseguita iniettando doxiciclina (500 mg in 50 ml di soluzione fisiologica) o una sospensione di talco (5 g in 50 ml di soluzione fisiologica) attraverso un tubo di drenaggio.

Prima della procedura, è necessario condurre un'adeguata anestesia intrapleurica - almeno 25 ml di soluzione di lidocaina all'1%.

Dopo l'introduzione dell'agente sclerosante, il tubo di drenaggio viene bloccato per 1 ora.

Il numero di recidive dopo l'introduzione delle tetracicline è del 9-25% e dopo l'introduzione del talco - 8%. Una certa preoccupazione è causata dalle complicanze che possono verificarsi con l'introduzione del talco nel cavo pleurico: sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), empiema, insufficienza respiratoria acuta.

Lo sviluppo di ARDS può essere associato a un'elevata dose di talco (più di 5 g), nonché alla dimensione delle particelle di talco (le particelle più piccole sono soggette ad assorbimento sistemico, seguito dallo sviluppo di una reazione infiammatoria sistemica). È caratteristico che i casi di ARDS dopo l'introduzione del talco siano stati registrati principalmente negli Stati Uniti, dove la dimensione delle particelle di talco naturale è molto più piccola che in Europa.

Il fattore di crescita trasformante e il nitrato d'argento sono attualmente considerati candidati promettenti come agenti sclerotici.

Trattamento chirurgico del pneumotorace

Gli obiettivi del trattamento chirurgico del pneumotorace sono:

1. resezione di bolle e vescicole subpleuriche (blebs), sutura di difetti del tessuto polmonare;
2. eseguire la pleurodesi.

Le indicazioni per l'intervento chirurgico sono:

• mancanza di espansione del polmone dopo il drenaggio per 5-7 giorni;
• pneumotorace spontaneo bilaterale;
• pneumotorace controlaterale;
• emopneumotorace spontaneo;
• recidiva di pneumotorace dopo pleurodesi chimica;
• pneumotorace in persone di determinate professioni (associate a voli, immersioni).

Tutti gli interventi chirurgici possono essere suddivisi condizionatamente in due tipi: toracoscopia video-assistita (VAT) e toracotomia aperta.

In molti centri la VAT è la principale metodica chirurgica per il trattamento del pneumotorace, a cui si associano i vantaggi della metodica rispetto alla toracotomia a cielo aperto: riduzione dei tempi dell'intervento e del drenaggio, diminuzione del numero di complicanze postoperatorie e della necessità di analgesici, diminuzione del tempo di ricovero dei pazienti, disturbi dello scambio di gas meno pronunciati.

Secondo una meta-analisi di Schramel et al., il numero di recidive di pneumotorace dopo IVA (numero totale di pazienti 805) è del 4%, che è paragonabile al numero di recidive dopo toracotomia convenzionale (numero totale di pazienti 977) - 1,5%. In generale, l'efficacia della pleurodesi eseguita durante gli interventi chirurgici è superiore all'efficacia della pleurodesi chimica eseguita durante il drenaggio della cavità pleurica.

Eventi urgenti

Per lo pneumotorace iperteso è indicata la toracocentesi immediata (utilizzando un ago o una cannula per venipuntura non più corta di 4,5 cm, nel 2° spazio intercostale della linea medioclavicolare), anche se è impossibile confermare la diagnosi mediante radiografia.

Educazione del paziente

• Dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente deve evitare l'attività fisica per 2-4 settimane e viaggiare in aereo per 2 settimane.
• Il paziente deve essere avvisato di evitare variazioni della pressione barometrica (paracadutismo, immersioni).
• Il paziente deve essere avvisato di smettere di fumare.

Previsione

La mortalità per pneumotorace è bassa, più spesso più alta con pneumotorace secondario.

Nei pazienti con infezione da HIV, la mortalità in ospedale è del 25% e la sopravvivenza media dopo pneumotorace è di 3 mesi. La mortalità nei pazienti con fibrosi cistica con pneumotorace unilaterale è del 4%, con pneumotorace bilaterale - 25%. Nei pazienti con BPCO con sviluppo di pneumotorace, il rischio di morte aumenta di 3,5 volte e in media del 5%.

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Definizione

Pneumotorace- accumulo di aria nella cavità pleurica, che di solito arriva lì con una lesione. Lo pneumotorace aperto si verifica quando l'aria esterna entra nella cavità pleurica attraverso una ferita penetrante del torace.

Con uno pneumotorace chiuso, l'aria entra nella cavità pleurica da un bronco o un polmone ferito (quando un ago viene perforato durante la puntura della cavità pleurica o il cateterismo della vena succlavia, quando il polmone viene ferito dal bordo di una costola rotta, quando il rotture polmonari durante il barotrauma durante la ventilazione meccanica). Lo pneumotorace spontaneo si distingue anche quando l'aria appare nella cavità pleurica senza alcuna connessione con una lesione precedente o qualsiasi altro intervento.

Sintomatologia clinica

La sintomatologia clinica dello pneumotorace è varia ed è determinata principalmente dalle dimensioni dello pneumotorace, dal volume del collasso polmonare e dai fattori che hanno portato al suo sviluppo. Può essere osservato come disturbi respiratori minimi a mancanza di respiro e la più grave sensazione di soffocamento, shock e collasso vascolare.

Di norma, il paziente avverte prima un improvviso dolore al petto, una sensazione di mancanza d'aria, si può notare una tosse parossistica secca. Il dolore può irradiarsi alla spalla. Spesso questi disturbi compaiono dopo qualsiasi sforzo o attività fisica. Con il pneumotorace a sviluppo lento, i sintomi clinici non sono così pronunciati e si manifestano gradualmente.

Le più pronunciate e pericolose per la vita sono le situazioni cliniche in cui un paziente sviluppa uno pneumotorace teso (valvolare) con la formazione di una fistola broncopleurica, che consente all'aria solo di entrare nella cavità pleurica, ma non di lasciarla. Di conseguenza, la pressione nella cavità pleurica sale al di sopra della pressione atmosferica, il che porta al completo collasso del polmone e allo spostamento del mediastino nella direzione opposta.

I dati fisici dipendono anche direttamente dal volume del pneumotorace. Quindi, con piccole quantità di aria, la patologia dei polmoni potrebbe non essere rilevata, sebbene spesso durante uno studio comparativo sia possibile rilevare un indebolimento della respirazione e broncofonia nelle sezioni superiori del polmone interessato.

Con pneumotorace esteso, e ancor più intenso, c'è una limitazione della mobilità di metà del torace nell'atto di respirare, si determina la timpanite, un forte indebolimento della respirazione, fino alla sua assenza, la broncofonia è nettamente ridotta. Può essere rilevato uno spostamento del mediastino verso il lato sano. C'è tachicardia, tachipnea, grave cianosi.

Esame radiografico

Un esame radiografico dei polmoni rivela un sintomo patognomonico per pneumotorace: è visibile una "linea della pleura viscerale" (Fig. 7.), che separa il parenchima del polmone collassato dal resto della cavità toracica, che è priva di un modello polmonare.

Figura 7. Radiografia del torace (vista posteriore). Il polmone destro è di dimensioni ridotte a causa del suo collasso dovuto al pneumotorace. Il confine tra tessuto polmonare e aria è chiaramente visibile

Con piccoli volumi di pneumotorace, può essere difficile da determinare. In tali casi, vengono utilizzate tecniche speciali. Uno di questi è eseguire un esame radiografico in posizione verticale con piena espirazione, che aiuta a ridurre il volume polmonare e delineare più chiaramente la "linea della pleura viscerale". Un altro - eseguendo un esame radiografico in posizione di laterografia su un lato sano con una direzione orizzontale dei raggi X - l'aria si alza e diventa meglio visibile tra la parete toracica e il polmone.

Trattamento

Il trattamento del pneumotorace consiste nel rimuovere l'aria dalla cavità pleurica con l'espansione del polmone collassato e ridurre la probabilità di sviluppare pneumotorace ricorrente (toracotomia con sutura ed escissione delle bolle, pleurodesi meccanica o chimica).

Se la fuoriuscita di aria nella cavità pleurica si è interrotta, l'aria verrà assorbita. Allo stesso tempo, è necessario tenere conto del fatto che il riassorbimento spontaneo avviene in modo estremamente lento. Questo è il motivo per cui tutti i pazienti in cui il pneumotorace occupa più del 15% dell'emitorace mostrano una rimozione attiva dell'aria.

Il metodo della puntura è applicabile solo nei casi in cui, dopo una singola puntura (la puntura della cavità pleurica viene solitamente eseguita nella posizione seduta del paziente nel 2o spazio intercostale) e l'aspirazione dell'aria, è possibile raddrizzare completamente il polmone.

Un metodo universale per il trattamento del pneumotorace è il drenaggio della cavità pleurica con costante aspirazione di aria attraverso il drenaggio. Il drenaggio introdotto (in media, il drenaggio dura dai 3 ai 6 giorni) ha un certo effetto irritante, riducendo la probabilità di sviluppare uno pneumotorace ricorrente.

Dopo che lo pneumotorace è stato eliminato e il suo controllo è stato bloccato per 2-3 ore ed è stata eseguita una radiografia del torace di controllo, il drenaggio viene rimosso. In assenza di espansione polmonare sullo sfondo del drenaggio, viene eseguita una toracotomia per chiudere la fistola broncopleurica formata.

V.G. Alekseev, V.N. Jakovlev

Il termine "pneumotorace spontaneo" (SP) (in contrasto con il termine "pneumotorace traumatico") fu proposto per la prima volta da A. Hard nel 1803. La SP viene diagnosticata in 5-7 persone ogni 100.000 abitanti all'anno. I pazienti con SP rappresentano il 12% di tutti i ricoverati con malattie acute degli organi del torace. La SP non traumatica può verificarsi in varie malattie, così come durante le manipolazioni mediche (pneumotorace iatrogeno (AP)) (Tabelle 1, 2). La mortalità nelle forme cliniche gravi di pneumotorace raggiunge dall'1,3 al 10,4%.

Gli obiettivi del trattamento SP sono la risoluzione del pneumotorace (espansione del polmone) e la prevenzione dei pneumotorace ricorrenti (prevenzione delle recidive). Naturalmente, la tattica per raggiungere questi obiettivi dipende dalla causa del pneumotorace, dal suo volume e dalle condizioni generali del paziente. I possibili metodi di trattamento del pneumotorace (a causa dell'effettiva evacuazione dell'aria dalla cavità pleurica) includono:
- puntura della cavità pleurica con aspirazione dell'aria;
- drenaggio del cavo pleurico secondo Bulau;
- drenaggio del cavo pleurico con aspirazione attiva.
La somministrazione aggiuntiva di farmaci per la pleurodesi medicinale ha lo scopo di prevenire le ricadute.
Interventi chirurgici a cielo aperto, interventi video-assistiti vengono utilizzati per suturare grandi difetti del tessuto polmonare, resezione di aree polmonari bollose, singole grandi bolle, ecc. In questo caso è possibile un'ulteriore pleurodesi meccanica, termica, chimica. L'efficacia della pleurodesi eseguita durante gli interventi chirurgici è superiore a quella della pleurodesi eseguita durante il drenaggio della cavità pleurica.

La frequenza delle complicanze dopo toracotomia tradizionale per SP può raggiungere il 10,4-20% e la mortalità - 2,3-4,3%, che è associata allo sviluppo di complicanze nel periodo postoperatorio, come empiema pleurico, polmonite postoperatoria, tromboembolia dell'arteria polmonare rami.

Negli ultimi anni, negli ospedali specializzati per SP, si eseguono prevalentemente interventi videoassistiti e, tra tutti gli interventi toracoscopici, la videotoracoscopia (VTS) per SP è circa il 45%. In molti centri la toracoscopia video-assistita è il principale trattamento chirurgico del pneumotorace. I vantaggi del metodo rispetto alla toracotomia a cielo aperto sono evidenti: riduzione dei tempi di intervento chirurgico e drenaggio, riduzione del numero di complicanze postoperatorie, dolore meno pronunciato nel periodo postoperatorio e diminuzione del numero totale di giorni di degenza. Secondo uno studio multicentrico, il numero di recidive di pneumotorace al netto dell'IVA è del 4%. Altri autori notano un livello ancora più basso di recidiva di SP dopo il trattamento con VTS - 1,3% e non si osservano complicanze inerenti alla toracotomia standard. L'incidenza di PU: con biopsia transtoracica con puntura con ago sottile - 15-37%, in media - 10%; con cateterizzazione delle vene centrali - 1-10%; con toracocentesi - 5-20%; con una biopsia della pleura - 10%; con biopsia polmonare transbronchiale - 1-2%; durante la ventilazione artificiale dei polmoni - 5-15%.

Materiali e metodi
Dal 1970 al 2013, 882 pazienti sono stati curati per pneumotorace nel Dipartimento di Chirurgia Toracica del City Clinical Hospital n. 61 (nel 1970-1986 - 144 persone, nel 1987-1995 - 174, nel 1996-2013 - 564) . Fino al 1987, l'unico metodo di trattamento del pneumotorace accettato in clinica era il drenaggio della cavità pleurica con aspirazione attiva. Per l'aspirazione attiva sono stati utilizzati vari dispositivi: dall'OP-1 ai più moderni Elema-N PRO 1 e Medela.

Dal 1987, la pleurodesi medicinale è stata utilizzata in aggiunta al drenaggio della cavità pleurica. Per la sua attuazione sono state utilizzate la tetraciclina (20 mg per 1 kg di peso corporeo del paziente), la morfociclina 0,3 g (dose giornaliera) e recentemente la doxiciclina (20 mg per 1 kg di peso corporeo del paziente). La pleurodesi medicinale è stata eseguita sia nel trattamento chirurgico che conservativo del pneumotorace. Durante il trattamento chirurgico, sono stati iniettati nella cavità pleurica 0,8 g (dose massima giornaliera) di soluzione di doxiciclina in 50 ml di NaCl allo 0,9%. In totale, dal 1987 al 2013, sono state eseguite 250 pleurodesi medicinali nel processo di trattamento conservativo del pneumotorace. Durante il periodo dal 1987 al 1995, sono state eseguite solo 2 operazioni: resezioni polmonari atipiche utilizzando cucitrici UDO, UO, US. Accesso utilizzato durante le operazioni - toracotomia laterale. Con l'introduzione delle tecnologie video endoscopiche (dal 1996), l'attività operativa nel trattamento del pneumotorace è stata del 28,5%, negli ultimi 3 anni questa cifra è aumentata al 61,7% con lo sviluppo del pneumotorace nei pazienti con malattia polmonare bollosa. Dal 1996 al 2013 sono stati eseguiti in totale 170 interventi per pneumotorace.

Gli endostapler sono utilizzati per VTS di resezione atipica di aree bollose del tessuto polmonare. Per le operazioni video-assistite da un mini-accesso, vengono spesso utilizzate le cucitrici UDO-20 e UDO-30. Gli strumenti chirurgici termici sono stati utilizzati per la coagulazione delle aree bolloso-fibrotiche dei polmoni e, in misura maggiore, per la coagulazione delle vescicole subpleuriche e la pleurodesi termica.
L'intervento di scelta è VTS con resezione polmonare atipica, coagulazione del toro con strumentario termochirurgico, pleurolisi termica della pleura parietale con gli stessi strumenti e pleurodesi farmacologica con soluzione di doxiciclina.

Risultati e discussione
Sono stati eseguiti 140 interventi di VTS: 114 VTS + resezione polmonare atipica (81,4%), 26 VTS + coagulazione di bolle e/o aree depleurizzate del polmone (18,5%). La più efficace è stata la coagulazione di tori e bleb mediante flusso plasmatico. 36 pazienti sono stati sottoposti a resezione polmonare atipica mediante accesso minitoracotomico con videoassistenza e utilizzo di suturatrici UDO. La toracotomia tradizionale è stata utilizzata 8 volte per eseguire la resezione polmonare atipica.

Negli ultimi anni (2003-2013), 165 pazienti con PU sono stati osservati nel reparto toracico del City Clinical Hospital n. 61, 94 pazienti sono stati trasferiti dagli ospedali di Mosca e 71 da altri reparti dell'ospedale. Le principali cause di PU erano: cateterizzazione della vena centrale (principalmente succlavia) e puntura pleurica per idrotorace di varia origine, meno spesso - barotrauma durante la ventilazione meccanica, ancora più raramente - con biopsia polmonare con puntura transtoracica o transbronchiale. Il motivo principale del trasferimento al reparto da altri ospedali è stata la recidiva di pneumotorace dopo drenaggio a breve termine della cavità pleurica: il drenaggio è stato rimosso il primo giorno (o immediatamente) dopo l'espansione del polmone, che ha richiesto ripetuti (spesso multiplo) drenaggio della cavità pleurica. La rimozione precoce del drenaggio è stata spiegata dalla paura dell'infezione della cavità pleurica e dallo sviluppo di complicanze associate - empiema pleurico.

Le ricadute nel trattamento della SP con il metodo del drenaggio e della puntura della cavità pleurica sono state osservate nel 21,5% dei casi; con drenaggio seguito da pleurodesi medicinale - nel 5,5%. Non ci sono state recidive precoci (dopo drenaggio senza pleurodesi, pneumotorace ricorrente sviluppato nel 4,9% dei casi entro i successivi 10 giorni dopo la dimissione). L'unica complicazione del drenaggio della cavità pleurica è l'enfisema sottocutaneo. Non ci sono state complicanze associate alla pleurodesi da farmaci.

In accordo con le linee guida cliniche nazionali per la diagnosi e il trattamento della SP, la gestione dell'attesa è accettabile se il volume del pneumotorace apicale limitato spontaneo è inferiore al 15% nei pazienti senza dispnea. In presenza di malattia bollosa in tali pazienti e in assenza di controindicazioni, la prevenzione delle ricadute sarà il trattamento chirurgico nella quantità di resezione delle aree bollose del tessuto polmonare. Con un volume di pneumotorace fino al 30% in pazienti senza dispnea grave, è possibile eseguire una volta una puntura pleurica con aspirazione d'aria. La prevenzione della ricaduta si ottiene allo stesso modo del caso precedente.
Il drenaggio della cavità pleurica è indicato per volume di pneumotorace superiore al 30%, recidiva di pneumotorace, fallimento della puntura, in pazienti con dispnea e pazienti di età superiore a 50 anni. I punti chiave per la corretta impostazione del drenaggio: esame radiografico poliposizionale obbligatorio prima del drenaggio e controllo della posizione del drenaggio con la sua correzione se necessaria dopo la manipolazione.
Tuttavia, i risultati del trattamento della SP esclusivamente con punture e drenaggio del cavo pleurico in pazienti con malattia bollosa non possono essere considerati soddisfacenti: la recidiva di pneumotorace si osserva nel 20-45% dei casi nel trattamento delle punture pleuriche, in 12-18 % - dopo il drenaggio chiuso della cavità pleurica. A questo proposito, attualmente, in assenza di controindicazioni per VTS, vengono eseguite operazioni con resezione marginale e distruzione termica delle aree polmonari bollose in tutti i pazienti con malattia polmonare bollosa.
L'intervento si completa con pleurodesi medicinale con soluzioni di antibiotici tetracicline per obliterare il cavo pleurico, che serve a prevenire lo pneumotorace anche in caso di rottura della bolla (Fig. 1-4).

La PU, a differenza della SP, si sviluppa sullo sfondo di tessuto polmonare sano o cambiamenti nel parenchima polmonare che sono insufficienti per la rottura spontanea del polmone, pertanto la PU è un'indicazione solo per il trattamento conservativo. Allo stesso tempo, è importante che l'aspirazione attiva continui fino alla completa espansione del polmone e almeno 5-7 giorni dopo l'espansione, fino allo sviluppo di aderenze nella cavità pleurica. Con un polmone raddrizzato, non vi è alcun pericolo di infezione della cavità pleurica e dello sviluppo di empiema pleurico, poiché non vi è alcuna cavità nella pleura stessa.

Letteratura
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Altro pneumotorace spontaneo (J93.1)

Chirurgia toracica, Chirurgia

informazioni generali

Breve descrizione

Definizione:

Lo pneumotorace spontaneo (SP) è una sindrome caratterizzata da accumulo di aria nella cavità pleurica, non associata a lesioni polmonari e manipolazioni mediche.

Codice ICD 10: J93.1

Prevenzione:
L'induzione della pleurodesi, cioè la formazione di aderenze nella cavità pleurica, riduce il rischio di recidiva del pneumotorace [UN].
Smettere di fumare riduce sia il rischio di pneumotorace che la sua recidiva. [ C].

Selezione:
Lo screening non è applicabile per il pneumotorace primario.
Per il secondario, ha lo scopo di identificare le malattie che provocano lo sviluppo di pneumotorace spontaneo.

Classificazione

Classificazioni

Tabella 1. Classificazione del pneumotorace spontaneo

Per eziologia:
1. Primarioè uno pneumotorace che si verifica senza causa apparente in individui precedentemente sani.	Causato da enfisema bolloso primario
	Causato da enfisema diffuso primario
	Causato dalla rottura della commessura pleurica
2. Secondario- pneumotorace, che si verifica sullo sfondo di una patologia polmonare progressiva esistente.	Causato da malattia delle vie respiratorie (vedi tabella 2)
	Causato da malattia polmonare interstiziale (vedere Tabella 2)
	Causato da malattia sistemica (vedi Tabella 2)
	Catamenial (SP ricorrente associato alle mestruazioni e che si verifica entro un giorno prima del loro inizio o nelle successive 72 ore)
	Con ARDS in pazienti in ventilazione meccanica
Secondo la molteplicità dell'istruzione:	Prima puntata
	ricaduta
Per meccanismo:	Chiuso
	Valvola
Secondo il grado di collasso polmonare:	Apicale (fino a 1/6 del volume - una striscia d'aria situata nella cupola della cavità pleurica sopra la clavicola)
	Piccolo (fino a 1/3 del volume - una striscia d'aria non più di 2 cm paracostalmente)
	Medio (fino a ½ del volume - una striscia d'aria 2-4 cm paracostalmente)
	Grande (più di ½ del volume - una striscia d'aria più di 4 cm paracostalmente)
	Totale (il polmone è completamente collassato)
	Delimitato (con processo adesivo nella cavità pleurica)
Di fianco:	Unilaterale (destrimani, mancini)
	Bilaterale
	Pneumotorace di un singolo polmone
Per complicazioni:	Semplice
	Teso
	Insufficienza respiratoria
	Enfisema dei tessuti molli
	Pneumomediastino
	Emopneumotorace
	Idropneumotorace
	Piopneumotorace
	Rigido

Tavolo 2. Le cause più comuni di pneumotorace secondario

Nota: L'accumulo di aria nella cavità pleurica derivante dalla rottura delle cavità di distruzione del tessuto polmonare (in caso di tubercolosi, polmonite ascessiva e forma di cavità del cancro del polmone) non dovrebbe essere attribuito a pneumotorace secondario, poiché in questi casi si sviluppa empiema pleurico acuto.

Diagnostica

Diagnostica:

La diagnosi di SP si basa sulle manifestazioni cliniche della malattia, sui dati di un esame obiettivo e radiografico.

Nel quadro clinico, il posto principale è occupato da: dolore toracico sul lato del pneumotorace, spesso irradiato alla spalla, mancanza di respiro, tosse secca.

Reclami rari - di solito compaiono in forme complicate di joint venture. Un cambiamento nel timbro della voce, difficoltà a deglutire, un aumento delle dimensioni del collo, del torace si verificano con pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo. Con l'emopneumotorace, vengono alla ribalta manifestazioni di emorragia acuta: debolezza, vertigini, collasso ortostatico. Palpitazioni, una sensazione di interruzioni nel lavoro del cuore (aritmia) sono caratteristiche del pneumotorace tensivo. Le complicanze tardive del pneumotorace (pleurite, empiema) portano alla comparsa di sintomi di intossicazione e febbre nel paziente.

Nella SP secondaria, anche se di piccolo volume, c'è una sintomatologia clinica più pronunciata, in contrasto con la SP primaria. [D].

Un esame obiettivo determina il ritardo nella respirazione di metà del torace, a volte l'espansione degli spazi intercostali, il tono timpanico durante la percussione, l'indebolimento della respirazione e l'indebolimento della voce tremante sul lato del pneumotorace.

Con il pneumotorace tensivo, le manifestazioni cliniche sono più pronunciate [D].

È obbligatorio eseguire radiografie in proiezione diretta e laterale in inspirazione, sufficienti per formulare una diagnosi di pneumotorace. [UN]. In casi dubbi, è necessario eseguire un'ulteriore radiografia all'espirazione in proiezione diretta.

I principali sintomi radiologici di SP sono:

• l'assenza di un pattern polmonare nelle parti periferiche del corrispondente emitorace;
• visualizzazione del bordo delineato del polmone collassato;

Con un collasso pronunciato del polmone, possono essere rilevati ulteriori sintomi radiografici:

• ombra di un polmone collassato;
• un sintomo di solchi profondi (nei pazienti sdraiati);
• spostamento mediastinico;
• cambio di posizione del diaframma.

Quando si valutano le radiografie, bisogna essere consapevoli della possibilità di pneumotorace limitato, che, di regola, ha una localizzazione apicale, paramediastinica o soprafrenica. In questi casi è necessario eseguire radiografie inspiratorie ed espiratorie, il cui confronto fornisce informazioni complete sulla presenza di un limitato pneumotorace.
Un compito importante dell'esame a raggi X è valutare lo stato del parenchima polmonare, sia del polmone interessato che di quello opposto.

Quando si valutano le radiografie, il pneumotorace dovrebbe essere differenziato da bolle giganti, processi distruttivi nei polmoni, dislocazione di organi cavi dalla cavità addominale alla cavità pleurica.

Prima di drenare la cavità pleurica, è necessario eseguire una radiografia in 2 proiezioni o una fluoroscopia poliposizionale per determinare il punto di drenaggio ottimale [D].

La tomografia computerizzata a spirale (SCT) del torace svolge un ruolo importante nel determinare le cause del pneumotorace e nella diagnosi differenziale di SP con altre patologie. L'SCT deve essere eseguito dopo il drenaggio della cavità pleurica e la massima espansione possibile del polmone. SCT valuta i seguenti segni: la presenza o l'assenza di cambiamenti nel parenchima polmonare, come infiltrazione, processo disseminato, cambiamenti interstiziali; cambiamenti bollosi unilaterali o bilaterali; enfisema diffuso.
Gli indicatori di prove di laboratorio in casi di pneumotorace spontaneo semplice, di regola, non sono cambiati.

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Trattamento

Trattamento:
Tutti i pazienti con pneumotorace devono essere ricoverati urgentemente negli ospedali di chirurgia toracica e, se non possibile, negli ospedali di chirurgia di emergenza.

Obiettivi del trattamento per il pneumotorace spontaneo:

• espansione del polmone;
• fermare il flusso d'aria nella cavità pleurica;
• prevenzione delle recidive della malattia;

I punti fondamentali per determinare la tattica chirurgica del pneumotorace sono: la presenza di disturbi respiratori e, anche in misura maggiore, emodinamici, la frequenza di formazione, il grado di collasso polmonare e l'eziologia del pneumotorace. In tutti i casi, è necessario chiarire la natura dei cambiamenti nel parenchima polmonare prima dell'operazione con tutti i metodi possibili, soprattutto - SCT.
L'assistenza chirurgica d'urgenza per il pneumotorace spontaneo dovrebbe essere finalizzata principalmente alla decompressione della cavità pleurica e alla prevenzione dei disturbi respiratori e circolatori e, solo successivamente, all'esecuzione di un'operazione radicale.
Lo pneumotorace iperteso si verifica quando un difetto del polmone funziona da valvola, mentre un aumento della pressione intrapleurica porta a un collasso totale del polmone, una progressiva diminuzione della ventilazione alveolare sul lato colpito, e quindi su quello sano, pronunciato shunt il flusso sanguigno, e anche a uno spostamento del mediastino verso il lato sano, che porta a una diminuzione della gittata sistolica della circolazione sanguigna fino al tamponamento extrapericardico del cuore.

Metodi di trattamento per pneumotorace spontaneo:

• conservativo - osservazione dinamica;
• puntura pleurica;
• drenaggio della cavità pleurica;
• pleurodesi chimica attraverso drenaggio pleurico;
• Intervento chirurgico.

1. Osservazione dinamica
Il trattamento conservativo prevede il monitoraggio clinico e radiografico, combinato con un regime terapeutico, anestesia, ossigenoterapia e, se indicata, terapia antibiotica profilattica.
L'osservazione come metodo di scelta è raccomandata per piccoli SP primari non intensi che si verificano senza insufficienza respiratoria. [ B].
Con piccolo pneumotorace apicale o limitato, il rischio di puntura pleurica supera il suo valore terapeutico. [ D]. L'aria dalla cavità pleurica viene riassorbita a una velocità di circa l'1,25% del volume dell'emitorace in 24 ore e l'inalazione di ossigeno aumenta di 4 volte la velocità di riassorbimento dell'aria dalla cavità pleurica.

2. Puntura pleurica
È indicato per i pazienti di età inferiore ai 50 anni con il primo episodio di pneumotorace spontaneo con un volume del 15-30% senza dispnea grave. La puntura viene eseguita con un ago o, preferibilmente, un sottile catetere a stiletto. Un tipico sito di puntura è il 2o spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare o il 3o - 4o spazio intercostale lungo la linea medioascellare, tuttavia, il punto di puntura dovrebbe essere determinato solo dopo uno studio radiografico poliposizionale, che consente di chiarire la localizzazione di aderenze e i maggiori accumuli d'aria. È importante ricordare che se la prima puntura è inefficace, ripetuti tentativi di aspirazione hanno successo in non più di un terzo dei casi. [B].
Se il polmone non si espande dopo la puntura pleurica, si raccomanda il drenaggio della cavità pleurica. [UN].

3. Drenaggio della cavità pleurica
Il drenaggio della cavità pleurica è indicato per l'inefficacia della puntura pleurica; con grande SP, con SP secondario, in pazienti con insufficienza respiratoria e in pazienti di età superiore ai 50 anni [B].
Il drenaggio deve essere installato in un punto selezionato in base ai risultati dell'esame radiografico. In assenza di processo adesivo, il drenaggio viene eseguito nel 3°-4° spazio intercostale lungo la linea medioascellare o nel 2° spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare.
I metodi più comuni di drenaggio della cavità pleurica nello pneumotorace sono lo stiletto e il trocar. È anche possibile installare il drenaggio lungo il conduttore (metodo Seldinger) o utilizzando un morsetto. La procedura per drenare la cavità pleurica viene eseguita in condizioni asettiche nello spogliatoio o nella sala operatoria.
Il drenaggio viene introdotto a una profondità di 2-3 cm dall'ultimo foro (l'inserimento troppo profondo del tubo non gli consentirà di funzionare adeguatamente e la posizione dei fori nei tessuti molli può portare allo sviluppo di enfisema tissutale) e in modo sicuro fissato con punti di sutura cutanei. Subito dopo il drenaggio, il drenaggio viene calato sul fondo del vaso con una soluzione antisettica (drenaggio Bulau) e successivamente collegato al pleuroaspiratore. La cavità pleurica viene eseguita su aspirazione attiva con una selezione individuale di rarefazione fino all'arresto della scarica d'aria. Va tenuto presente che con un collasso prolungato del polmone prima del ricovero, aumenta il rischio di sviluppare edema polmonare da riperfusione dopo la sua espansione. [D].

Toracoscopia diagnostica (DT), eseguita durante il processo di drenaggio.
Se è impossibile eseguire urgentemente SCT, è consigliabile eseguire la toracoscopia diagnostica durante il drenaggio per identificare la causa del pneumotorace e determinare ulteriori tattiche. Va tenuto presente che DT non offre la piena opportunità di rilevare i cambiamenti intrapolmonari.
L'operazione viene eseguita in anestesia locale sul lato del pneumotorace, con il paziente sdraiato sul fianco sano. Il posto per installazione di un torakoport è scelto secondo i risultati di un esame radiologico. Nei pazienti con collasso polmonare completo, viene posizionato un toracoporto nel 4° o 5° spazio intercostale lungo la linea medioascellare.
La cavità pleurica viene ispezionata in sequenza (presenza di essudato, sangue, aderenze), il polmone viene esaminato (vesciche, bolle, fibrosi, infiltrative, alterazioni focali), nelle donne viene avvistato il diaframma (cicatrici, attraverso difetti, macchie senili) . Cambiamenti macroscopici nel parenchima polmonare e nella cavità pleurica, rivelati durante DT, è consigliabile valutare secondo la classificazione di Vanderschuren R. (1981) e Boutin C. (1991).

Classificazione dei tipi morfologici rilevati nel cavo pleurico e nel parenchima polmonare nei pazienti con pneumotorace spontaneo
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tipo I - nessuna patologia visiva.
Tipo II: presenza di aderenze pleuriche in assenza di alterazioni del parenchima polmonare.
Tipo III - piccole bolle subpleuriche di diametro inferiore a 2 cm.
Tipo IV - grandi bolle, più di 2 cm di diametro.

L'operazione termina con il drenaggio della cavità pleurica. La cavità pleurica viene mantenuta in aspirazione attiva fino all'arresto della scarica d'aria. L'aspirazione attiva con un vuoto di 10-20 cm di colonna d'acqua è considerata ottimale. [ B]. Tuttavia, l'aspirazione più vantaggiosa con il vuoto minimo a cui il polmone è completamente raddrizzato. Il metodo per scegliere la rarefazione ottimale è il seguente: sotto il controllo della fluoroscopia, riduciamo la rarefazione al livello in cui il polmone inizia a collassare, dopodiché aumentiamo la rarefazione di 3-5 cm di acqua. Arte. Al raggiungimento della piena espansione del polmone, l'assenza di scarico dell'aria per 24 ore e l'assunzione di liquido inferiore a 100-150 ml, il drenaggio viene rimosso. Non esiste un momento esatto per la rimozione del drenaggio, l'aspirazione deve essere eseguita fino a quando il polmone non è completamente espanso. Il controllo radiografico dell'espansione polmonare viene eseguito giornalmente. Quando il flusso d'aria dal cavo pleurico cessa per 12 ore, il drenaggio viene bloccato per 24 ore e quindi viene eseguita una radiografia. Se il polmone rimane espanso, il drenaggio viene rimosso. Il giorno successivo alla rimozione del drenaggio, deve essere eseguita una radiografia del torace di follow-up, a conferma dell'eliminazione del pneumotorace.
Se, sullo sfondo del drenaggio, il polmone non si raddrizza e il flusso d'aria attraverso il drenaggio continua per più di 3 giorni, è indicato un trattamento chirurgico urgente.

4. Pleurodesi chimica
La pleurodesi chimica è una procedura in cui le sostanze vengono introdotte nella cavità pleurica, portando all'infiammazione asettica e alla formazione di aderenze tra la pleura viscerale e parietale, che porta all'obliterazione della cavità pleurica.
La pleurodesi chimica viene utilizzata quando è impossibile per qualche motivo eseguire un'operazione radicale. [B].
L'agente sclerosante più potente è il talco, la sua introduzione nella cavità pleurica è raramente accompagnata dallo sviluppo della sindrome da distress respiratorio e dell'empiema pleurico. [ UN] . Uno studio di 35 anni sul talco privo di amianto, chimicamente puro, ne dimostra la non cancerogenicità [ UN]. Il metodo della pleurodesi con talco è piuttosto laborioso e richiede di spruzzare 3-5 grammi di talco con un apposito nebulizzatore inserito attraverso il trocar prima di drenare il cavo pleurico.
È importante ricordare che il talco non provoca un processo adesivo, ma un'infiammazione granulomatosa, a seguito della quale il parenchima della zona del mantello del polmone cresce insieme agli strati profondi della parete toracica, causando estreme difficoltà per il successivo intervento chirurgico intervento. Pertanto, le indicazioni per la pleurodesi con talco dovrebbero essere strettamente limitate solo a quei casi (vecchiaia, gravi malattie concomitanti), quando la probabilità che in futuro sia necessaria un'operazione nella cavità pleurica obliterata è minima.
I successivi farmaci più efficaci per la pleurodesi sono gli antibiotici del gruppo delle tetracicline (doxiciclina) e la bleomicina. La doxiciclina deve essere somministrata alla dose di 20-40 mg/kg, se necessario, la procedura può essere ripetuta il giorno successivo. La bleomicina viene somministrata alla dose di 100 mg il primo giorno e, se necessario, la pleurodesi viene ripetuta alla dose di 200 mg di bleomicina nei giorni successivi. A causa della gravità della sindrome del dolore durante la pleurodesi con tetraciclina e bleomicina, è necessario diluire questi farmaci in lidocaina al 2% e assicurarsi di premedicare con analgesici narcotici [CON]. Dopo il drenaggio, il farmaco viene somministrato attraverso il drenaggio, che viene bloccato per 1-2 ore, oppure, con un rilascio d'aria costante, viene eseguita l'aspirazione passiva secondo Bulau. Durante questo periodo, il paziente deve cambiare costantemente la posizione del corpo, per distribuire uniformemente la soluzione su tutta la superficie della pleura.
Con un polmone non espanso, la pleurodesi chimica attraverso il drenaggio pleurico è inefficace, poiché i fogli pleurici non si toccano e non si formano aderenze. Inoltre, in questa situazione, aumenta il rischio di sviluppare empiema pleurico.
Nonostante nella pratica clinica vengano utilizzate altre sostanze: soluzione di bicarbonato di sodio, iodio-povidone, alcol etilico, soluzione di glucosio al 40%, ecc., Va ricordato che non ci sono prove dell'efficacia di questi farmaci.

5. Applicazione di valvole e otturatori endobronchiali
Con la continua perdita d'aria e l'incapacità di espandere il polmone, uno dei metodi è la broncoscopia con l'installazione di una valvola endobronchiale o di un otturatore. La valvola viene installata per 10-14 giorni sia con broncoscopio rigido in anestesia sia con fibrobroncoscopio in anestesia locale.
La valvola o l'otturatore nella maggior parte dei casi consente di sigillare il difetto e porta all'espansione polmonare.

6. Trattamento chirurgico

Indicazioni e controindicazioni
Indicazioni per la chirurgia d'urgenza e d'urgenza:
1. emopneumotorace;
2. pneumotorace iperteso con drenaggio inefficace.
3. rilascio continuato di aria quando è impossibile diffondere il polmone
4. sfogo continuato per più di 72 ore con il polmone esteso

Indicazioni per il trattamento chirurgico pianificato:
1. ricorrente, incluso pneumotorace controlaterale;
2. pneumotorace bilaterale;
3. il primo episodio di pneumotorace quando vengono rilevate bolle o aderenze (alterazioni di tipo II-IV secondo Vanderschuren R. e Boutin C.);
4. pneumotorace endometriosi-dipendente;
5. sospetto di pneumotorace secondario. L'operazione è di natura terapeutica e diagnostica;
6. indicazioni professionali e sociali - pazienti il ​​cui lavoro o hobby è associato a variazioni della pressione delle vie aeree (piloti, paracadutisti, subacquei e musicisti che suonano strumenti a fiato).
7. pneumotorace rigido

Principi di base del trattamento chirurgico del pneumotorace spontaneo
La tattica chirurgica per il pneumotorace spontaneo è la seguente. Dopo un esame radiografico fisico e poliposizionale, che consente di valutare il grado di collasso polmonare, la presenza di aderenze, fluido, spostamento mediastinico, è necessario eseguire una puntura o drenaggio della cavità pleurica.
Primo episodio di pneumotoraceè possibile un tentativo di trattamento conservativo: puntura o drenaggio della cavità pleurica. Se il trattamento è efficace, deve essere eseguito SCT e se vengono rilevate bolle, enfisema e malattia polmonare interstiziale, dovrebbe essere raccomandata la chirurgia elettiva. Se non ci sono cambiamenti nel parenchima polmonare soggetti a trattamento chirurgico, il trattamento conservativo può essere limitato, raccomandando al paziente di aderire al regime di attività fisica e controllo SCT una volta all'anno. Se il drenaggio non ha portato all'espansione del polmone e il flusso d'aria attraverso gli scarichi viene mantenuto per 72 ore, viene indicata un'operazione urgente.

Con recidiva di pneumotorace la chirurgia è indicata, tuttavia, è sempre preferibile eseguire prima il drenaggio della cavità pleurica, ottenere l'espansione polmonare, quindi eseguire SCT, valutare la condizione del tessuto polmonare, prestando particolare attenzione ai segni di enfisema diffuso, malattie interstiziali della BPCO e tessuto polmonare processi di distruzione; ed eseguire l'operazione come pianificato. L'approccio preferito è toracoscopico. Le eccezioni sono rari casi di pneumotorace complicato (emorragia intrapleurica massiva continua, collasso polmonare fisso), intolleranza alla ventilazione monopolmonare.
Le tecniche chirurgiche nel trattamento chirurgico del pneumotorace possono essere suddivise in tre fasi:
controllo,
intervento chirurgico su una parte modificata del polmone,
obliterazione del cavo pleurico.

Tecnica di revisione per pneumotorace spontaneo
La revisione toracoscopica consente non solo di visualizzare i cambiamenti nel tessuto polmonare caratteristici di una particolare malattia, ma anche, se necessario, di ottenere materiale bioptico per la verifica morfologica della diagnosi. Per valutare la gravità dei cambiamenti enfisematosi nel parenchima, è consigliabile utilizzare la classificazione R.Vanderschuren. Una valutazione approfondita della gravità dei cambiamenti enfisematosi consente di prevedere il rischio di recidiva del pneumotorace e prendere una decisione informata sul tipo di operazione volta a obliterare la cavità pleurica.
Il successo dell'operazione dipende nella massima misura dal fatto che sia stato possibile trovare ed eliminare la fonte di aspirazione dell'aria. L'opinione spesso riscontrata secondo cui è più facile rilevare la fonte di aspirazione dell'aria durante una toracotomia è vera solo in parte. Secondo numerosi studi, la fonte di aspirazione dell'aria non può essere rilevata nel 6-8% dei casi di pneumotorace spontaneo.
Di norma, questi casi sono associati all'ingresso di aria attraverso i micropori di una bolla non rotta o si verificano quando viene strappata una sottile commessura pleurica.
Per rilevare la fonte di aspirazione dell'aria, è consigliabile il seguente metodo. Versare 250-300 ml di soluzione sterile nel cavo pleurico. Il chirurgo preme alternativamente tutte le aree sospette con un divaricatore endoscopico, immergendole in un liquido. L'anestesista collega il canale bronchiale aperto del tubo endotracheale alla sacca Ambu e, su comando del chirurgo, fa un piccolo respiro. Di norma, con un'accurata revisione sequenziale del polmone, è possibile rilevare la fonte di aspirazione dell'aria. Non appena si vede una catena di bolle che sale dalla superficie del polmone, manipolando con cura il divaricatore, ruotare il polmone in modo che la fonte d'aria sia il più vicino possibile alla superficie della soluzione sterile. Senza rimuovere il polmone da sotto il liquido, è necessario catturarne il difetto con una pinza atraumatica e assicurarsi che l'afflusso di aria si sia interrotto. Successivamente, la cavità pleurica viene drenata e il difetto viene suturato o il polmone viene resecato. Se, nonostante un'accurata revisione, non è stato possibile trovare la fonte di aspirazione dell'aria, è necessario non solo eliminare le bolle e le bolle intatte esistenti, ma anche, senza fallo, creare le condizioni per l'obliterazione della cavità pleurica - eseguire pleurodesi o endoscopica pleurectomia parietale.

Fase polmonare dell'operazione
L'operazione di scelta è la resezione dell'area alterata del polmone (marginale, a forma di cuneo), che viene eseguita utilizzando suturatrici endoscopiche che assicurano la formazione di una sutura meccanica sigillata affidabile.
In alcuni casi è possibile eseguire i seguenti interventi:
1. Elettrocoagulazione delle bolle
2. Apertura e sutura delle bolle
3. Pplicazione del toro senza apertura
4. Resezione polmonare anatomica

Con i bleb, è possibile eseguire l'elettrocoagulazione, suturare un difetto polmonare o eseguire una resezione polmonare all'interno di tessuto sano. L'elettrocoagulazione di una bolla è l'operazione più semplice e, con un'attenta osservanza della tecnica, un'operazione affidabile. Prima di coagulare la superficie della bolla, la sua base deve essere accuratamente coagulata. Dopo la coagulazione del tessuto polmonare sottostante, inizia la coagulazione della bolla stessa e ci si dovrebbe adoperare per garantire che la parete della bolla sia "saldata" al tessuto polmonare sottostante, utilizzando per questo la modalità di coagulazione senza contatto. La legatura con l'ansa di Raeder, promossa da molti autori, è da considerarsi rischiosa, poiché la legatura può sfilarsi durante la riespansione polmonare. La sutura con EndoStitch o la sutura endoscopica manuale è molto più affidabile. La sutura deve essere posizionata 0,5 cm sotto la base della bolla e il tessuto polmonare deve essere legato su entrambi i lati, dopodiché la bolla può essere coagulata o tagliata.
Con le bolle, deve essere eseguita la sutura endoscopica del parenchima sottostante o la resezione del polmone utilizzando un'endostapler. La coagulazione del toro non dovrebbe essere usata. Se si rompe una singola bolla di dimensioni non superiori a 3 cm, il tessuto polmonare che sostiene la bolla può essere suturato con una sutura manuale o un apparecchio EndoStitch. In presenza di più bolle o bolle localizzate in un lobo del polmone, in caso di rottura di singole bolle giganti, deve essere eseguita una resezione atipica del polmone all'interno di tessuto sano utilizzando una suturatrice endoscopica. Più spesso con le bolle, è necessario eseguire una resezione marginale, meno spesso - a forma di cuneo. Con la resezione a cuneo del 1° e 2° segmento, è necessario mobilizzare il più possibile il solco interlobare ed eseguire la resezione applicando in sequenza una suturatrice dalla radice alla periferia del polmone lungo il bordo dei tessuti sani.
Le indicazioni per la lobectomia endoscopica nella SP sono estremamente limitate e dovrebbero essere eseguite nell'ipoplasia cistica del lobo polmonare. Questa operazione è tecnicamente molto più difficile e può essere raccomandata solo da chirurghi con una vasta esperienza nella chirurgia toracoscopica. Per facilitare la lobectomia endoscopica, prima di procedere alla lavorazione di elementi della radice del lobo, è possibile aprire le cisti mediante forbici endoscopiche con coagulazione. Dopo l'apertura delle cisti, la proporzione diminuisce, fornendo condizioni ottimali per le manipolazioni alla radice del polmone. L'isolamento endoscopico dell'arteria e della vena lobare, come nella chirurgia tradizionale, deve essere eseguito secondo la "regola d'oro dell'overhold", trattando prima la parete visibile anteriore, poi quella laterale e solo successivamente la parete posteriore del vaso. È più facile eseguire il flashing dei vasi lobari selezionati con il dispositivo EndoGIA II Universal o Echelon Flex con una cassetta bianca. Allo stesso tempo, è tecnicamente più facile portarlo sotto la nave "sottosopra", ad es. non una cassetta, ma una controparte più sottile del dispositivo verso il basso. Il bronco dovrebbe essere cucito e incrociato con una cucitrice con una cassetta blu o verde. L'estrazione dalla cavità pleurica del lobo del polmone con ipoplasia cistica, di regola, non causa difficoltà e può essere eseguita attraverso un'iniezione prolungata del trocar.
La resezione polmonare anatomica endoscopica è tecnicamente complessa e richiede una grande quantità di materiali di consumo costosi. La lobectomia mini-accesso video-assistita è priva di questi inconvenienti e il decorso del periodo postoperatorio non differisce da quello della lobectomia endoscopica.
La tecnica della lobectomia video-assistita è stata sviluppata in dettaglio e introdotta nella pratica clinica da T.J. Kirby. La metodologia è la seguente. Il sistema ottico viene introdotto nello spazio intercostale 7-8 lungo la linea ascellare anteriore e viene eseguita un'accurata revisione visiva del polmone. Il successivo toracoporto è posizionato nell'8°-9° spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore. Un lobo viene isolato dalle aderenze e il legamento polmonare viene distrutto. Quindi viene determinato lo spazio intercostale, che è il più conveniente per le manipolazioni sulla radice del lobo, e lungo di esso viene eseguita una mini-toracotomia lunga 4-5 cm, attraverso la quale vengono passati strumenti chirurgici standard: forbici, pinza polmonare e dissettori . L'attraversamento delle navi viene effettuato utilizzando il dispositivo UDO-38, con medicazione aggiuntiva obbligatoria del moncone centrale della nave. Il bronco viene accuratamente isolato dal tessuto e dai linfonodi circostanti, quindi cucito con l'apparato UDO-38 e incrociato.
Di particolare difficoltà tecnica è il pneumotorace causato da enfisema diffuso del polmone. I tentativi di suturare semplicemente una rottura del tessuto polmonare enfisematoso, di regola, sono inutili, poiché ogni sutura diventa una nuova e molto forte fonte di presa d'aria. A questo proposito, la preferenza dovrebbe essere data alle moderne cucitrici che utilizzano cassette con guarnizioni o per suturare le guarnizioni.
Come guarnizione possono essere utilizzati sia materiali sintetici, ad esempio Gore-Tex, sia lembi liberi di tessuti biologici, ad esempio un lembo pleurico. Buoni risultati si ottengono rafforzando la giunzione con l'applicazione di una lastra Tahocomb o colla BioGlue.

Obliterazione della cavità pleurica
In "Raccomandazioni della British Society of Thoracic Surgeons", 2010. [ UN] ha riassunto i risultati di lavori di 1° e 2° livello di evidenza, sulla base dei quali si è concluso che la resezione polmonare in combinazione con la pleurectomia è la tecnica che fornisce la percentuale più bassa di recidive (~ 1%). La resezione toracoscopica e la pleurectomia sono paragonabili nel tasso di recidiva alla chirurgia a cielo aperto, ma sono più preferibili in termini di sindrome del dolore, durata della riabilitazione e del ricovero, ripristino della funzione respiratoria.

Metodi di obliterazione del cavo pleurico
La pleurodesi chimica durante la toracoscopia viene eseguita applicando un agente sclerosante - talco, una soluzione di tetraciclina o bleomicina - alla pleura parietale. I vantaggi della pleurodesi sotto il controllo di un toracoscopio sono la capacità di trattare l'intera superficie della pleura con un agente sclerosante e l'indolore della procedura.
La pleurodesi meccanica può essere eseguita utilizzando appositi strumenti toracoscopici per l'abrasione della pleura oppure, in una versione più semplice ed efficace, pezzi di spugna metallica sterilizzata utilizzati nella vita quotidiana per lavare le stoviglie. La pleurodesi meccanica eseguita strofinando la pleura con tupfers è inefficace a causa della loro rapida bagnatura e non può essere raccomandata per l'uso.
Anche i metodi fisici di pleurodesi danno buoni risultati, sono semplici e molto affidabili. Tra questi, va notato il trattamento della pleura parietale mediante elettrocoagulazione - in questo caso è più consigliabile utilizzare la coagulazione attraverso una pallina di garza inumidita con soluzione fisiologica; questo metodo di pleurodesi è caratterizzato da un'area più ampia di impatto sulla pleura con una minore profondità di penetrazione della corrente. Il metodo più conveniente ed efficace di pleurodesi fisica è la distruzione della pleura parietale utilizzando un coagulatore argon-plasma o un generatore di ultrasuoni.
L'operazione radicale per l'obliterazione della cavità pleurica è la pleurectomia endoscopica. Questa operazione deve essere eseguita secondo il seguente metodo. Utilizzando un lungo ago, la soluzione fisiologica viene iniettata per via subpleurica negli spazi intercostali dall'apice del polmone al livello del seno posteriore. Lungo la colonna vertebrale a livello delle articolazioni costovertebrali, la pleura parietale viene sezionata per tutta la sua lunghezza mediante un uncino elettrochirurgico. Quindi la pleura viene sezionata lungo lo spazio intercostale più basso a livello del seno diaframmatico posteriore. L'angolo del lembo pleurico viene afferrato con un morsetto, il lembo pleurico viene staccato dalla parete toracica. La pleura esfoliata in questo modo viene tagliata con le forbici e rimossa attraverso un toracoport. L'emostasi viene eseguita utilizzando un elettrodo a sfera. La preparazione idraulica preliminare della pleura facilita l'operazione e la rende più sicura.

Caratteristiche delle tattiche chirurgiche per pneumotorace in pazienti con endometriosi extragenitale
Nelle donne con SP, la causa della malattia può essere l'endometriosi extragenitale, che include impianti endometriali sul diaframma, pleura parietale e viscerale, nonché nel tessuto polmonare. Durante l'intervento chirurgico, se viene rilevata una lesione del diaframma (fenestrazione e / o impianto dell'endometrio), si raccomanda di utilizzare la resezione della sua parte tendinea o la sutura dei difetti, la plicatura del diaframma o la plastica con una rete sintetica in polipropilene, integrata da costale pleurectomia. La maggior parte degli autori [ B] considerare necessario condurre una terapia ormonale (danazol o ormone di rilascio delle gonadotropine), il cui scopo è sopprimere la funzione mestruale e prevenire le recidive di pneumotorace dopo l'intervento chirurgico.

Trattamento postin vigore per corso semplice
1. La cavità pleurica viene drenata con due scarichi del diametro di 6-8 mm. Nel primo periodo postoperatorio viene mostrata un'aspirazione attiva di aria dalla cavità pleurica con un vuoto di 20-40 cm di acqua. Arte.
2. Per controllare l'espansione del polmone, viene eseguito un esame a raggi X in dinamica.
3. I criteri per la possibilità di rimuovere il drenaggio pleurico sono: completa espansione del polmone secondo l'esame radiografico, assenza di aria ed essudato attraverso il drenaggio entro 24 ore.
4. La dimissione con un periodo postoperatorio non complicato è possibile un giorno dopo la rimozione del drenaggio pleurico, con controllo radiografico obbligatorio prima della dimissione.

Tattica di esame e trattamento di pazienti con SP a seconda della categoria dell'istituto medico.

1. Organizzazione delle cure mediche e diagnostiche nella fase preospedaliera:
1. Qualsiasi dolore al torace richiede l'esclusione mirata del pneumotorace spontaneo mediante radiografia della cavità toracica in due proiezioni, se questo studio non è possibile, il paziente deve essere immediatamente indirizzato a un ospedale chirurgico.
2. In caso di pneumotorace tensivo, la decompressione della cavità pleurica è indicata dalla puntura o dal drenaggio sul lato del pneumotorace nell'II spazio intercostale lungo la linea medio-clavicolare.

2. Tattiche diagnostiche e terapeutiche in un ospedale chirurgico non specializzato.
Il compito della fase diagnostica in un ospedale chirurgico è chiarire la diagnosi e determinare ulteriori tattiche di trattamento. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'identificazione di pazienti con forme complicate di pneumotorace spontaneo.

1. Ricerca di laboratorio:
analisi generale del sangue e delle urine, gruppo sanguigno e fattore Rh.
2. Ricerca sull'hardware:
- è obbligatorio eseguire una radiografia del torace in due proiezioni (proiezione diretta e laterale dal lato del presunto pneumotorace);
- ECG.
3. La diagnosi stabilita di pneumotorace spontaneo è un'indicazione per il drenaggio.
4. Si consiglia di aspirare attivamente aria dal cavo pleurico con un vuoto di 20-40 cm di acqua. Arte.
5. Lo pneumotorace spontaneo complicato (con segni di sanguinamento intrapleurico in corso, pneumotorace tensivo sullo sfondo di una cavità pleurica drenata) è un'indicazione per un intervento chirurgico d'urgenza attraverso l'accesso alla toracotomia. Dopo l'eliminazione delle complicanze è obbligatoria l'obliterazione della cavità pleurica.

7. L'impossibilità di eseguire SCT o toracoscopia diagnostica, pneumotorace ricorrente, rilevazione di alterazioni secondarie nel tessuto polmonare, perdita d'aria continua e / o mancata espansione del polmone per 3-4 giorni, nonché presenza di complicanze tardive ( empiema pleurico, collasso polmonare persistente) sono indicazioni per la consultazione del chirurgo toracico, l'invio o il trasferimento del paziente in un ospedale specializzato.
8. L'esecuzione di interventi chirurgici anti-recidiva per pazienti con pneumotorace spontaneo non complicato in un ospedale chirurgico non specializzato non è raccomandata.

3. Tattiche diagnostiche e terapeutiche in un ospedale (toracico) specializzato.

1. Ricerca di laboratorio.
- analisi generali del sangue e delle urine, analisi biochimiche del sangue (proteine ​​totali, glicemia, protrombina), gruppo sanguigno e fattore Rh.
2. Ricerca sull'hardware:
- è obbligatorio eseguire SCT, se impossibile - radiografia del torace in due proiezioni (proiezione diretta e laterale dal lato del presunto pneumotorace) o fluoroscopia poliposizionale;
- ECG.
3. Se un paziente con pneumotorace spontaneo viene trasferito da un'altra istituzione medica con una cavità pleurica già drenata, è necessario valutare l'adeguatezza della funzione di drenaggio. In caso di inadeguato funzionamento del drenaggio pleurico, è consigliabile eseguire una toracoscopia diagnostica e ri-drenare il cavo pleurico. Con un adeguato funzionamento del drenaggio, non è necessario il drenaggio e la decisione sulla necessità di un'operazione anti-recidiva viene presa sulla base dei dati dell'esame.
4. La cavità pleurica viene drenata, mentre è consigliabile un'aspirazione attiva di aria dalla cavità pleurica con un vuoto compreso tra 20 e 40 cm di acqua. Arte.
5. Il pneumotorace spontaneo complicato (con segni di sanguinamento intrapleurico in corso, pneumotorace tensivo sullo sfondo di una cavità pleurica drenata) è un'indicazione per un intervento chirurgico d'urgenza. Dopo l'eliminazione delle complicanze, l'induzione della pleurodesi è obbligatoria.
6. I criteri per la rimozione del drenaggio pleurico sono: completa espansione del polmone secondo l'esame radiografico, assenza di immissione di aria attraverso il drenaggio per 24 ore e assenza di scarico attraverso il drenaggio pleurico.

Errori e difficoltà nel trattamento della SP:

Errori e difficoltà di drenaggio:
1. Il tubo di drenaggio è inserito in profondità nella cavità pleurica, è piegato, motivo per cui non può evacuare l'aria accumulata e raddrizzare il polmone.
2. Fissazione inaffidabile del drenaggio, mentre lascia parzialmente o completamente la cavità pleurica.
3. Sullo sfondo dell'aspirazione attiva, persiste una massiccia scarica d'aria e aumenta l'insufficienza respiratoria. La chirurgia è indicata.

Gestione del periodo postoperatorio a distanza:
Dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente deve evitare l'attività fisica per 4 settimane.
Durante il 1° mese, il paziente deve essere avvisato di evitare variazioni della pressione barometrica (paracadutismo, immersioni, viaggi aerei).
Il paziente deve essere avvisato di smettere di fumare.
Viene mostrata l'osservazione di un pneumologo, lo studio della funzione della respirazione esterna dopo 3 mesi.

Previsione:
La mortalità per pneumotorace è bassa, più spesso osservata con pneumotorace secondario. Nei pazienti con infezione da HIV, la mortalità in ospedale nello sviluppo di pneumotorace è del 25%. La mortalità nei pazienti con fibrosi cistica con pneumotorace unilaterale è del 4%, con pneumotorace bilaterale - 25%. Nei pazienti con BPCO con sviluppo di pneumotorace, il rischio di morte aumenta di 3,5 volte ed è del 5%.

Conclusione:
Pertanto, il trattamento chirurgico del pneumotorace spontaneo è un problema complesso e sfaccettato. Spesso i chirurghi esperti si riferiscono allo pneumotorace spontaneo come "appendicite toracica", sottintendendo che questa è l'operazione più semplice eseguita per le malattie polmonari. Questa definizione è doppiamente vera: proprio come un'appendicectomia può essere sia l'operazione più semplice che una delle più difficili nella chirurgia addominale, anche un banale pneumotorace può creare problemi insormontabili durante un'operazione apparentemente semplice.
La tattica chirurgica descritta, basata su un'analisi dei risultati di una serie di importanti cliniche di chirurgia toracica e una vasta esperienza collettiva nell'esecuzione di operazioni in casi di pneumotorace sia molto semplici che molto complessi, consente di rendere la chirurgia toracoscopica semplice e affidabile, ridurre significativamente il numero di complicanze e ricadute.

Informazione

Fonti e letteratura

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Informazione

Gruppo di lavoro per la preparazione del testo delle linee guida cliniche:

prof. KG Zhestkov, professore associato BG Barsky (Dipartimento di chirurgia toracica dell'Accademia medica russa per l'istruzione post-laurea, Mosca), Ph.D. M.A.Atyukov (Centro di pneumologia intensiva e chirurgia toracica, Istituto sanitario statale di San Pietroburgo "GMPB n. 2", San Pietroburgo).

Composizione del comitato di esperti: prof. AL Akopov (San Pietroburgo), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. VD Parshin (Mosca), membro corrispondente. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. EISigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Mosca), prof. P.K.Yablonsky (San Pietroburgo), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Accademico dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche, prof. Gilbert Massard (Strasburgo, Francia), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spagna)

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