Metodi di riabilitazione bronchiale. Broncoscopia. Ulteriori manipolazioni diagnostiche e terapeutiche durante la broncoscopia

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3.3. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

Valore medicinale metodi endoscopici in qualche modo inferiore al loro ruolo nella diagnosi delle malattie degli organi Petto. Tuttavia, attualmente terapia complessa maggior parte delle malattie infiammatorie e ostruttive sistema respiratorio difficilmente può essere considerato completo senza l'uso dell'uno o dell'altro intervento endoscopico. Pazienti con suppurazione acuta e cronica dei polmoni, che sono indicati trattamento chirurgico, spesso necessitano di una preparazione preoperatoria a lungo termine, che viene effettuata mediante igiene endoscopica di focolai purulenti. Con lo sviluppo di complicazioni in periodo postoperatorio spesso ci sono indicazioni per l'endoscopia terapeutica. In alcuni casi trattamento endoscopico gioca un ruolo importante ed è l'unico modo effettivo trattamento dei pazienti. Molto spesso, la broncoscopia viene utilizzata per questo scopo, meno spesso - la toracoscopia nelle sue versioni moderne.

SANIFICAZIONE DEL BRONCO NELLA BRONCHITE CRONICA

L'importanza della broncoscopia terapeutica diventa evidente se si considera il ruolo svolto dall'infiammazione bronchiale nello sviluppo della maggior parte delle malattie polmonari infiammatorie croniche. Anni di ricerca CIOÈ. Esipova (1976), G.I. Nepomnyashchikh (1978), T. Knowusp (1951), B. Yasin (1963), N. Oz hanno dimostrato che in un modo o nell'altro, primario o secondario, il sistema bronchiale è coinvolto processo patologico con tutti i tipi di infiammazione broncopolmonare. In questo caso, prima di tutto, soffre l'evacuazione, la funzione di pulizia dei bronchi, e con un aumento del contenuto nel tratto respiratorio, la ventilazione e lo scambio di gas sono disturbati. A questo proposito, è evidente la necessità di misure volte al mantenimento e al ripristino della pervietà bronchiale, nonché del meccanismo di autodepurazione dei bronchi. Naturalmente queste attività non possono essere ridotte alla sola broncoscopia. Si consiglia di ricorrere ad esso solo in situazioni in cui terapia conservativa, principi generali che, nelle malattie del sistema broncopolmonare, sono descritte da B.E. Votchalom (1965), D. M. Zlydnikov (1969), V. I. Struchkov et al. (1973). N.V. Putov e G.B. Fedoseev (1978), risulta essere inefficace, ad es. nella fase in cui la produzione di muco supera la capacità di evacuazione delle vie respiratorie e si sviluppa l'ostruzione dei bronchi, e quindi la suppurazione in essi.
Effetto terapeutico broncoscopia con infiammazione cronica Il sistema bronchiale dipende da due punti principali: l'aspirazione del contenuto bronchiale e l'introduzione di sostanze medicinali che hanno un effetto diretto sulla microflora dei bronchi e assottigliano l'espettorato per facilitarne la rimozione spontanea. Con lo sviluppo di granulazioni e ulcerazioni della mucosa nei tratti accessibili agli strumenti broncoscopici albero bronchiale la loro elaborazione diretta è opportuna. Tuttavia, tali cambiamenti sono più comuni nella tubercolosi delle vie respiratorie, quindi la frequenza dell'azione meccanica nei bronchi con la loro infiammazione non specifica è relativamente bassa.
Va notato che, proprio come nella diagnosi delle malattie polmonari, anche se in misura minore, il progresso dei metodi di trattamento broncoscopico è attualmente dovuto alla creazione di un broncofibroscopio, che ha trasformato la broncoscopia terapeutica in anestesia locale in un relativamente sicuro procedura facilmente tollerata dai pazienti. Attualmente applicato vari metodi e schemi di "broncoscopia". Diamo un'occhiata ad alcuni di loro.

Broncofibroscopia igienico-sanitaria e impianti intrabronchiali in anestesia locale.

Le manipolazioni vengono eseguite principalmente in modo transnasale, in cui il paziente può tossire liberamente, sputando espettorato e soluzioni medicinali iniettate nei bronchi. Dopo l'anestesia della mucosa dell'albero bronchiale e il suo esame, il contenuto dei bronchi viene rimosso attraverso il lume del broncofibroscopio mediante aspirazione sotto vuoto, portando fine distale tubo flessibile direttamente agli accumuli di espettorato. Per facilitare l'aspirazione attraverso il canale della biopsia, vengono prima iniettati nel lume dei bronchi 10 ml di una soluzione calda all'1% del sale di potassio di furagin (furagin disciolto con cloruro di sodio) con l'aggiunta di 1-3 ml di una soluzione mucolitica (cisteina, misabron, mucosolvina).
Con bronchite bilaterale diffusa con abbondante ipersecrezione, vengono eseguite ripetute instillazioni dei suddetti farmaci, introducendoli attraverso un catetere nella bocca di ciascun bronco lobare e quindi aspirando il contenuto bronchiale sotto controllo visivo. Al momento dell'introduzione del fluido, al paziente viene chiesto di trattenere il respiro e, durante questa aspirazione, di tossire. Durante una delle broncoscopie, a seconda del grado e della prevalenza dell'endobronchite, i bronchi vengono lavati con 20-80 ml di liquido. Prima di rimuovere il broncofibroscopio, nel lume dei bronchi vengono installati enzimi proteolitici, mucolitici e antibiotici (tenendo conto della natura dell'endobronchite e della sensibilità della microflora). In presenza di espettorato purulento con un odore ichoroso, vengono utilizzate instillazioni di 5-10 ml di una soluzione allo 0,5-I% di diossidina. Nei pazienti con una componente broncospastica, 10 ml di una soluzione al 2,4% di aminofillina vengono aggiunti alle soluzioni somministrate per via intrabronchiale. Dopo la procedura, il paziente viene disteso per 5-7 minuti alternativamente sul lato destro e sinistro, quindi gli viene chiesto di tossire attivamente. Il corso del trattamento consiste in 5-20 broncofibroscopia, a seconda della natura della patologia e dell'effetto della terapia. Le procedure vengono ripetute a giorni alterni e con buona tolleranza - quotidianamente, anche in regime ambulatoriale.

Broncoscopia sanitaria in anestesia.

La procedura viene eseguita utilizzando un broncoscopio rigido secondo la tecnica generalmente accettata. Si inizia con la rimozione del contenuto dalle sezioni visibili dei bronchi mediante un aspiratore duro, dopodiché le sezioni più interessate dell'albero bronchiale vengono lavate con una soluzione all'1% di furagin K, effettuando ripetute instillazioni di 10-15 ml, seguito dall'aspirazione. La quantità totale di fluido iniettato varia da 40 a 80-100 ml, a seconda della gravità dell'endobronchite e della quantità di espettorato. Secondo le indicazioni, così come durante la broncofibroscopia terapeutica, vengono iniettati nei bronchi antibiotici, diossidina, mucolitici, enzimi proteolitici. Le procedure vengono ripetute con un intervallo di 2-3 giorni. La durata del ciclo di trattamento è determinata dal numero di broncoscopie necessarie per il sollievo. processo infiammatorio- dal 3-4 al 11-12.
Terapia igienizzante combinata. Produrre broncoscopia terapeutica in anestesia e broncoscopia, che viene eseguita in anestesia locale negli intervalli tra di loro. All'inizio del corso del trattamento, le procedure endobronchiali vengono eseguite quotidianamente e, dopo il miglioramento delle condizioni dei pazienti e la scomparsa dei fenomeni di endobronchite, con intervalli crescenti. In media, per due o tre broncoscopie eseguite in anestesia, ci sono da cinque a otto broncofibroscopie. In assenza di un broncofibroscopio, la broncoscopia riabilitativa, che viene eseguita in anestesia, può essere combinata con successo con le installazioni intrabronchiali. soluzioni medicinali usando una siringa laringea [Molodtsova V.P., 1978].
Studio comparativo dell'efficienza vari tipi la terapia broncoscopica in 179 pazienti con bronchite cronica ha mostrato che il trattamento del corso con un broncoscopio rigido in anestesia nelle forme non purulente della malattia dà risultati positivi nell'86,6% dei casi, la broncofibroscopia terapeutica in anestesia locale e la terapia di combinazione sono ugualmente efficaci - rispettivamente 78,4% e 85,7%. Nelle forme purulente di bronchite cronica, la broncoscopia rigida porta al successo nel 73,3% dei casi, la broncofibroscopia - nell'86,7% e la loro combinazione - nel 94,4%.
L'uso della broncofibroscopia il giorno del trattamento della bronchite cronica ha permesso di intensificare l'igiene broncoscopica modificando il regime di trattamento. Con ogni probabilità, la frequenza della broncoscopia igienizzante ad intervalli di 2-3 giorni o più, raccomandata in precedenza, è dichiarata non tanto una vera necessità di tale rimozione episodica del contenuto bronchiale, e ancor di più l'introduzione farmaci antibatterici quante possibilità di pazienti che non possono sopportare la ripetizione più frequente di broncoscopia «dura».
La somministrazione giornaliera intrabronchiale di antibiotici e mucolitici sotto forma di aerosol tra le broncoscopie compensa in una certa misura questa carenza. Tuttavia, gli aerosol, anche quelli ad ultrasuoni, come V.P. Molodtsova (1978), sono inefficaci nella bronchite purulenta con pronunciata secrezione bronchiale.
L'effetto del trattamento è significativamente aumentato con una combinazione di broncoscopia e installazioni intrabronchiali giornaliere di soluzioni medicinali, e ancora di più con l'uso della broncofibroscopia. La broncofibroscopia, che richiede l'anestesia locale e che differisce poco per il suo effetto gravoso sul paziente dall'instillazione intrabronchiale mediante siringa laringea o catetere transnasale, ha maggiori opportunità, in quanto consente non solo di somministrare farmaci in modo mirato, ma anche di produrre un toilette completa e visivamente controllata dell'albero bronchiale. Ci sono anche i vantaggi di eseguire la broncofibroscopia riabilitativa in anestesia locale quella tosse attiva del paziente è possibile al momento dell'aspirazione del contenuto dei bronchi, a seguito della quale l'espettorato viene rimosso dalle sezioni più profonde dell'albero bronchiale. Infine, la broncofibroscopia in anestesia locale consente di condurre corsi di broncofibroscopia terapeutica in regime ambulatoriale o di instillare un trattamento iniziato in un ospedale presso un policlinico con un rischio significativamente inferiore rispetto a quando si utilizza l'anestesia generale.

Modi di penetrazione dei batteri:

1. microaspirazione del secreto orofaringeo;

2. aspirazione del contenuto dell'esofago/stomaco;

3. inalazione di un aerosol infetto;

4. per via ematogena da una lontana area infetta;

5. penetrazione esogena da un sito infetto (ad esempio, il cavo pleurico); infezione diretta delle vie respiratorie nei pazienti intubati da parte del personale di reparto terapia intensiva . Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'ultimo punto di quanto sopra, perché. è in caso di inosservanza delle norme igienico-sanitarie dell'albero tracheobronchiale che le vie respiratorie vengono infettate da microflora patogena.

Quando si riabilita il TBD, è obbligatorio rispettare le seguenti regole:

1. utilizzare solo cateteri e punte sterili con bordi lisci;

2. indossare guanti e utilizzare pinzette per tenere l'estremità prossimale del catetere nel sito di aspirazione; il diametro del catetere non deve superare la metà del lume della tracheostomia o del tubo endotracheale; l'aspirazione non deve durare più di 15 s;

3. prima della sanificazione, aumentare la concentrazione di ossigeno nella miscela inalata.

Bersaglio: mantenimento della respirazione normale attraverso una tracheostomia, igienizzazione dell'albero tracheobronchiale

Indicazioni: la presenza di un tubo endotracheale, tracheostomia.

Equipaggiamento: sterile: mascherina, guanti medicali, cateteri, salviette di garza, assorbenti mutandine, cotton fioc, sonda filettata, cannula tracheostomica interna, pipette di adeguate dimensioni, vassoio, pinzette; Soluzione allo 0,82% di furacilina, alcool al 70%, soluzione di bicarbonato di sodio al 2% ( bicarbonato di sodio), pasta Lassar, acqua calda calda bollita, aspirazione elettrica, un vassoio per materiale di scarto, un contenitore con una soluzione disinfettante.

Sequenza:

1. I cateteri di aspirazione devono essere (sterili e trovarsi su un tavolo speciale in una soluzione antisettica (di solito in soluzione di furatsilina). Ogni sessione di aspirazione deve essere eseguita con un catetere separato. Dopo l'uso, il catetere deve essere lavato, sottoposto a trattamento antisettico e sterilizzazione.

2. Durante l'aspirazione, il catetere (se intasato da muco denso, croste, ecc.) Deve essere lavato con aspirazione solo con una soluzione antisettica, per questo viene solitamente utilizzata una soluzione di furacilina, versata in un recipiente separato.

3. Dopo ogni aspirazione, si consiglia di instillare 1-2 ml di antisettico nella tracheostomia (soluzione di furatsilina, ecc.)

4. Nei successivi 2-3 giorni dopo l'imposizione di una tracheostomia, deve essere eseguita una terapia antibiotica profilattica generale (sono prescritti macrolidi, penicilline semisintetiche, ecc.)

5. Osservare rigorosamente il metodo di aspirazione:

Il diametro esterno del catetere di aspirazione deve essere inferiore alla metà del diametro della cannula tracheostomica

Il catetere deve essere semirigido, poiché un catetere rigido danneggia la mucosa e un catetere morbido non ne consente l'introduzione nelle parti sottostanti della trachea e nei bronchi, si attacca facilmente durante l'aspirazione

La durata di una singola aspirazione non deve superare i 5 secondi, gli intervalli tra le singole aspirazioni devono essere di almeno 5 secondi

Prima e dopo l'aspirazione è consigliabile fornire al paziente aria respirabile arricchita di ossigeno

Il catetere aspirante deve essere inserito con l'aspirazione non funzionante, oppure utilizzando un tee speciale, uno dei cui fori si apre al momento del catetere, che elimina la comparsa di pressione negativa nel catetere, e quindi, l'aspirazione della sua estremità alla parete della trachea e dei bronchi, l'aspirazione del muco e la sua miscelazione mentre il catetere viene fatto avanzare nelle sezioni sottostanti dell'albero tracheobronchiale, in altre parole, l'espettorato non può essere aspirato durante l'introduzione del catetere

L'aspirazione deve essere attivata solo durante il periodo di aspirazione e durante la rimozione del catetere dalla tracheostomia

Il catetere deve essere inserito e rimosso dalla trachea lentamente e con attenzione (atraumatico) - durante l'aspirazione, l'aspirazione del catetere sulla mucosa della trachea e dei bronchi deve essere evitata, poiché ciò danneggia la mucosa, il che aumenta il rischio complicanze infettive e provoca lo sviluppo di cicatrici, il minor trauma è assicurato dall'utilizzo di cateteri con sede laterale del foro e con estremità ricurva a forma di cono cieco (cateteri Timan, ecc.)

6. Nelle prime 2 ore dopo l'imposizione di una tracheostomia, l'aspirazione dalla trachea e dai bronchi deve essere eseguita ogni 20-30 minuti, quindi dopo 1-2 ore o meno (ma necessario).

7. Prima di ogni aspirazione dalla tracheostomia, è necessario eseguire un massaggio a percussione e vibrazione della cellula difficile per circa 5 minuti, il che facilita la rimozione dell'espettorato. Allo stesso scopo, prima dell'aspirazione, possono essere iniettati nella tracheostomia 10-15 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio.

8. Quando si aspira dai bronchi, è necessario utilizzare gli effetti del drenaggio posturale e le tecniche che consentono di inserire alternativamente il catetere nei bronchi principali sinistro e destro (quando inserito nel bronco sinistro, girare la testa del paziente e spostare la sua trachea a destra, quando inserita nel bronco principale destro, girare la testa e spostare la trachea a sinistra); durante il drenaggio posturale, devono essere eseguiti percussioni, vibrazioni e altri massaggi al torace.

9. Per prevenire complicazioni infettive, è necessario disinfettare anche lo spazio sopra la cuffia, che consente il passaggio di una cannula tracheostomica con canale per l'aspirazione

LAVORAZIONE DELLA TRACHEOSTOMIA

Bersaglio: mantenimento della respirazione normale attraverso una tracheostomia, igienizzazione dell'albero tracheobronchiale

Indicazioni: la presenza di una tracheostomia

Attrezzatura: sterile: maschera, guanti sterili, cateteri, salviette di garza, tamponi di cotone, sonda filettata, cannula tracheostomica interna, pipetta della dimensione appropriata, vassoio, pinzette, soluzione di furatsilina allo 0,82%, alcool al 70%, soluzione di bicarbonato di sodio al 2% (cottura soda) pasta Lassar, acqua calda bollita, aspirazione elettrica, vaschetta per materiale di scarto, contenitore con soluzione disinfettante.

Sequenza di azioni:

1. Lavati le mani, indossa i guanti, una maschera

2. Far sedere il paziente, rimuovere la benda sporca e metterla nel vassoio dei rifiuti

3. Avvolgere un batuffolo di cotone sulla sonda filettata, inumidirla con acqua tiepida

4. Rimuovere la camera d'aria, pulire la sua superficie interna con cotone sulla sonda e posizionarla nel vassoio dei rifiuti

5. Stare dalla parte del paziente

6. Far cadere una soluzione calda sterile di soda all'interno del tubo esterno

7. Posizionare la pipetta nel vassoio dei rifiuti

8. Inserire il catetere nel tubo fino a una profondità di 10-15 cm, attivare l'aspirazione elettrica e rimuovere il contenuto della trachea, rimuovendo lentamente il catetere per 15-25 secondi

9. Ripetere la procedura 2-3 volte

10. Trattare la pelle attorno allo stoma con furatsilin, drenare con un tovagliolo, applicare la pasta di Lassar sulla pelle, mettere mutandine di garza sotto la cannula tracheostomica)

11. Inserire la camera d'aria

12. Coprire la tracheostomia con un panno umido a due strati inumidito con una soluzione allo 0,02% di furacilina, fissato intorno al collo come un grembiule)

13. Passare la benda di fissaggio attraverso l'orecchio sinistro della cannula tracheostomica esterna.

14. Disegnare un doppio strato di benda lungo la parte posteriore del collo, inserire la benda nell'orecchio destro della cannula tracheostomica esterna, legare le estremità della benda sul lato destro del collo.

15. Disinfetta gli articoli per la cura

16. Rimuovere i guanti, immergere in un contenitore con disinfettante, Lavarsi le mani.

9. MANIPOLAZIONE "INTRODUZIONE DEL CONDOTTO DELL'ARIA"

Inserimento di una via aerea attraverso la bocca

1. Indicazioni:

UN. Ostruzione completa o parziale delle vie aeree superiori. B. Mascelle serrate in pazienti incoscienti o intubati.

C. La necessità di aspirazione dall'orofaringe.

2. Controindicazioni:

UN. Fratture delle mascelle o dei denti.

B. Storia o episodio acuto di broncospasmo.

3. Anestesia: irrigazione locale con soluzione di lidocaina al 10% per sopprimere il riflesso faringeo.

4. Attrezzatura:

UN. Condotto dell'aria in plastica o con bordi morbidi.

B. Spatola.

C. Aspirazione elettrica.

5. Posizione: Sdraiato sulla schiena o su un fianco

6. Tecnica:

UN. Apri la bocca, premi sulla base della lingua con una spatola, tira fuori la lingua dalla gola.

B. Inserire la cannula nella bocca con il lato concavo rivolto verso il mento in modo che la sua estremità distale sia diretta, ma non raggiunga parete posteriore orofaringe; la flangia del condotto dovrebbe sporgere di 1-2 cm a causa degli incisivi.

C. Applicare la tecnica della derivazione mandibola che solleva la lingua dalla parete faringea.

D. Premere sulla cannula e farla scorrere per 2 cm nella bocca in modo che la sua curva poggi sulla base della lingua. e. In alternativa, il condotto può essere inserito con il lato concavo rivolto verso il palato. Dopo che la sua estremità raggiunge la lingua (in questo caso non si usa la spatola); ruotare il condotto dell'aria di 180° e poi farlo scorrere sulla linguetta. Questo metodo non è raccomandato se il paziente ha denti allentati o traumi alla bocca, poiché la rotazione delle vie aeree può causare il movimento dei denti o aumentare il sanguinamento.

7. Complicazioni e loro eliminazione:

UN. Sviluppo di una reazione broncospastica Mantenere la pervietà delle vie aeree mediante la manovra descritta nella sezione A.

B. Nausea o vomito Girare la testa di lato e aspirare.

C. peggioramento dell'ostruzione delle vie aeree a causa di posizione sbagliata condotto dell'aria Rimuovere il condotto dell'aria e reinserirlo se necessario.

Inserimento di una cannula attraverso il naso

1. Indicazioni:

UN. Ostruzione delle vie aeree superiori in pazienti coscienti.

B. Trauma ai denti o all'orofaringe.

C. Apertura inadeguata delle vie aeree dopo l'inserimento delle vie aeree orali.

2. Controindicazioni:

UN. Occlusione della cavità nasale.

B. Fratture del naso e della base del cranio.

C. Deviazione del setto nasale.

D. Coagulopatia.

e. Scadenza liquido cerebrospinale dal naso.

F. Storia di ipofisectomia transfenoidale. G. Formazione del lembo faringeo posteriore per chiudere il difetto craniofacciale nella storia.

3. Anestesia:

UN. Valutare visivamente il grado di pervietà delle narici (dimensione relativa, presenza di sanguinamento o polipi) o eseguire il seguente test. È necessario che il paziente espiri attraverso il naso su un piccolo specchio o una lama del laringoscopio. Una macchia di condensa più grande indica una narice più pervia.

B. Per fornire anestesia locale e vasocostrizione nei passaggi nasali, utilizzare una miscela della seguente composizione: 10 mg di fenilefrina in 10 ml di gel di lidocaina al 2%.

C. Inserire un tampone sull'asta nella narice selezionata e attendere l'inizio dell'anestesia locale.

D. Inserire con cautela i tamponi sull'asta più in profondità nella narice in successione fino a quando tre tamponi si trovano contemporaneamente a livello della parete posteriore del naso, senza causare notevoli disagi al paziente. e. Dopo aver utilizzato questa tecnica di tappatura, di solito è possibile far passare una cannula di 7,5 mm attraverso la cavità nasale. F. Se è impossibile utilizzare i tamponi, la miscela di lidocaina-fenilefrina può essere iniettata direttamente nella cavità nasale con una siringa.

4. Attrezzatura:

UN. Tamponi di cotone sull'asta.

B. Condotti dell'aria nasale di vari calibri (tipicamente da 6,0 a 8,0 mm)

C. Gel di lidocaina al 2%. D. Fenilefrina. e. Aspirazione elettrica. 5. Posizione: sdraiato sulla schiena, di lato, seduto.

6. Tecnica:

UN. Inserire con cautela la cannula nel naso con il lato concavo rivolto verso il palato duro. B. Passare il condotto dell'aria nel naso sotto il lavandino inferiore, parallelo al palato.

C. Se si incontra resistenza nell'apertura posteriore, ruotare con attenzione il condotto di 60-90° e continuare l'inserimento nell'apertura; può essere utile anche ruotare il condotto dell'aria di 90° in senso antiorario e poi riportarlo nella posizione originale dopo essere passato attraverso la gola.

D. Se il condotto dell'aria non passa con una forza media, usarne uno con un calibro più piccolo.

e. Se la via aerea non avanza, ritirarla di 2 cm, farvi passare un piccolo catetere di aspirazione, quindi provare ad entrare nella via aerea usando il catetere come guida.

In condizioni organizzazione medica ea casa ci sono pazienti in cui l'espettorato e il muco bloccano il percorso del movimento dell'aria necessario per la respirazione. In alcuni casi, questi segreti possono accumularsi nel naso, nella bocca, nella laringe e nella trachea.

Se l'evacuazione del segreto dalla cavità orale può essere eseguita mediante svuotamento meccanico delle vie respiratorie con un tovagliolo indossato su un dito o una spatola, allora è quasi impossibile eseguire un simile svuotamento meccanico del naso, della laringe e della trachea .

Questo problema è particolarmente rilevante per i pazienti con ictus e disfunzione della deglutizione, con altre patologie neurologiche, dopo una serie di interventi chirurgici. A questo proposito, il più appropriato sarebbe l'uso di dispositivi che aspirano (succhiano) l'espettorato.

Attualmente, la gamma di tali dispositivi è piuttosto ampia. Un esempio è la serie di aspiratori ATMOS, che può essere utilizzata in un'organizzazione medica ea casa. Questi dispositivi hanno ingombri e pesi ridotti, possibilità di funzionamento a rete oa batteria, elevata portata di aspirazione, da 16 a 25 l/min.

La procedura di aspirazione richiede una preparazione speciale e piuttosto semplice. infermiera e/o parenti del paziente. Si consiglia di eseguire le prime procedure di aspirazione in un particolare paziente non da uno, ma da due operatori sanitari per poter avvertire il paziente di possibili sensazioni spiacevoli, sostenerlo e rassicurarlo, dargli l'opportunità di adattarsi.

Uno se necessario operatore sanitario sarà in grado di eseguire la procedura di aspirazione e il secondo misurerà il polso, la pressione sanguigna, sosterrà il paziente durante la manipolazione, ecc.

I fattori causali che portano ad un aumento della popolazione di pazienti con tracheostomia sono lesioni combinate degli organi cavi del collo, stenosi postintubazione della laringe e della trachea, vari interventi chirurgici sugli organi del collo, neoplasie maligne tratto respiratorio superiore, grave malattie somatiche che violano le funzioni vitali - respirazione e alimentazione, richiedendo protesi del tratto respiratorio e digestivo.

Nonostante il successo della chirurgia laringotracheale, un numero significativo di pazienti è costretto a utilizzare costantemente una tracheostomia a causa dell'impossibilità o dell'inefficacia del trattamento riparativo chirurgico.

La presenza di una tracheostomia è una fonte di pericolo per il paziente e, in assenza di cure adeguate e monitoraggio medico, può rappresentare una minaccia diretta per la vita. Nei pazienti tracheostomici, oltre all'aspirazione, in alcuni casi è richiesta la sostituzione periodica delle cannule tracheostomiche e la loro pulizia.

Aspirazione nasotracheale e orotracheale

Bersaglio: rilascio del naso, della bocca e della trachea del paziente da muco, espettorato, impedendo la normale respirazione.

Indicazioni: violazione dell'evacuazione del muco e dell'espettorato dalle vie respiratorie.

Possibili complicazioni

Necessario: aspirazione a vuoto (aspiratore), catetere di aspirazione sterile, guanti (sterili per la mano che manipola il catetere sterile), sacco della spazzatura, mascherina protettiva, occhiali, grembiule monouso, camice, soluzione di cloruro di sodio 0,9%, gel - lubrificante sterile (ad esempio , "Katejel"), un sacco della spazzatura, se necessario, un nebulizzatore per la successiva inalazione.

• Il paziente viene posto in posizione “seduta” o “seduta a metà” (posizione di mezzo Fowler), gli viene spiegata l'essenza della procedura, vengono fornite istruzioni su come comportarsi, si richiama l'attenzione sul fatto che ogni aspirazione non richiede più di 10-15 secondi e non è pericoloso. Se necessario, le protesi rimovibili possono essere temporaneamente rimosse.

• Chiedere al paziente di fare 5 respiri profondi, usando l'ossigeno se possibile.

• Il gel lubrificante deve essere applicato sulla punta del catetere per migliorare il passaggio del catetere nel naso e nella bocca del paziente, durante l'inalazione, inserire il catetere nella bocca e successivamente nel naso del paziente (se la respirazione nasale è difficile e la bocca è piena di muco, il paziente può temere di soffocare, quindi le aspirazioni iniziano dalla cavità orale) a una profondità non superiore alla distanza dalla punta del naso al lobo dell'orecchio di questo paziente e accendere il aspiratore.

• Rimuovere il catetere con movimenti rotatori senza interrompere l'aspirazione, cercando di non toccare il palato, l'ugola, la lingua del paziente, in modo da non provocare nausea e vomito.

• Eseguire l'auscultazione dei polmoni per assicurarsi che la respirazione venga eseguita in tutte le parti dei polmoni. Se un paziente con malattia polmonare ostruttiva sviluppa respiro sibilante secco, allora si può raccomandare di inalare una soluzione broncodilatatrice attraverso un nebulizzatore.

Aspirazione tracheostomica

Bersaglio: rilascio della parte inferiore della laringe e della trachea di un paziente con tracheostomia da muco, espettorato, che impediscono la normale respirazione.

Indicazioni: violazione dell'evacuazione del muco e dell'espettorato dalle vie respiratorie in un paziente tracheostomico.

Possibili complicazioni: sanguinamento dal naso o dal rinofaringe, danno alla trachea, ipossia, aritmia cardiaca (incluse bradicardia o tachicardia), soffocamento, nausea, vomito, tosse, infezione Vie aeree.

Necessario: aspirazione a vuoto (aspiratore), catetere di aspirazione sterile, guanti (sterili per la mano che manipola il catetere sterile), sacco della spazzatura, maschera protettiva, occhiali, grembiule monouso, camice, soluzione di cloruro di sodio 0,9%, gel lubrificante sterile (ad esempio , "Katejel"), un sacco della spazzatura, se necessario, un nebulizzatore per la successiva inalazione e un manometro per controllare l'aria nella cuffia della cannula tracheostomica.

Algoritmo per eseguire la manipolazione

• Il paziente viene posto in posizione “seduta” o “seduta a metà” (posizione di mezzo Fowler), gli viene spiegata l'essenza della procedura, vengono fornite istruzioni su come comportarsi, si richiama l'attenzione sul fatto che ogni aspirazione non richiede più di 10-15 secondi e non è pericoloso.

• L'operatore sanitario o parente del paziente indossa camice e/o grembiule monouso, guanti monouso, mascherina, occhiali.

• Il catetere di aspirazione è collegato all'aspiratore, l'aspiratore è impostato su una potenza di aspirazione di 80-120 mm Hg. Arte. o fino a 0,4 bar negli adulti e fino a 0,2 bar nei bambini e negli adolescenti.

• Versare alcune gocce di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% nella cannula tracheostomica per assottigliare la secrezione.

• Inserire la punta del catetere a una profondità non superiore alla lunghezza della tracheocannula.
• Rimuovere il catetere con un movimento rotatorio mentre si continua ad aspirare.
• Se necessario, ripetere l'aspirazione utilizzando un catetere diverso per prevenire la diffusione dell'infezione.
• Chiedi al paziente di sciacquarsi la bocca con acqua o collutorio.
• Dopo l'aspirazione, lavare il sistema di tubi con una soluzione antisettica.
• Valutare il volume dell'aspirato e annotarlo in un foglio di temperatura o diario delle osservazioni del paziente.

• Eseguire l'auscultazione dei polmoni per assicurarsi che la respirazione venga eseguita in tutte le parti dei polmoni. Se un paziente con malattia polmonare ostruttiva sviluppa respiro sibilante secco, si può raccomandare di inalare una soluzione broncodilatatrice attraverso un nebulizzatore collegato a una cannula tracheostomica.

• Togli grembiule monouso, mascherina, guanti, lavati le mani.

Pulizia della cannula tracheale

Bersaglio: pulizia della tracheocannula da muco, espettorato, sangue per il suo ulteriore utilizzo.

Indicazioni: contaminazione della tracheocannula con muco, espettorato, sangue e altri componenti estranei che creano condizioni per disturbare il movimento dell'aria attraverso di essa.

Possibili complicazioni

Necessario: cannula tracheale di ricambio (in caso di danni alla cannula tracheale da sostituire), contenitore per la pulizia, spazzola (spazzola) per la pulizia, antisettico, olio o pomata per tracheostomia, toccare con acqua corrente.

Algoritmo per eseguire la manipolazione

• Rimuovere la cannula tracheale utilizzando acqua corrente e una spazzola per rimuovere i detriti superficiali.

• Posizionare le cannule tracheali interna ed esterna in un contenitore con una soluzione antisettica di lavaggio, lasciarle agire per 10 minuti.

• Sciacquare le cannule della soluzione detergente sotto l'acqua corrente.
• Trattare la tracheostomia con olio o pomata per tracheostomia.
• Inserire la cannula nello stoma.

• Se il sanguinamento si verifica a seguito di un trauma alla trachea dovuto a manipolazioni imprecise, è consigliabile consultare il paziente con un otorinolaringoiatra. Se l'emorragia è abbondante, prima di esaminare uno specialista, il paziente viene posto sullo stomaco con l'estremità della testa abbassata per impedire al sangue di entrare nell'albero bronchiale.

• Se si verifica soffocamento durante l'installazione di una tracheostomia, è consigliabile chiedere al paziente di tossire per eliminare il fenomeno dell'ostruzione delle vie aeree, se la tosse non porta a un risultato positivo, è necessario rimuovere la cannula interna per verificarne pervietà.

• Lavati le mani.

Sostituzione cannula tracheale

Bersaglio: sostituzione di una cannula tracheale divenuta inutilizzabile.

Indicazioni: inidoneità della tracheocannula per un ulteriore utilizzo.

Possibili complicazioni: sanguinamento dalla trachea, danno alla trachea, blocco della cannula tracheostomica e sviluppo di ipossia.

Necessario: cannula tracheale, bendaggio di fissaggio, salviette sterili per tracheostomia (1, 2 o 3 strati), siringa da 10 ml, olio o unguento per tracheostomia, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, salviette di garza.

Algoritmo per eseguire la manipolazione

• Il paziente viene posto in posizione "seduta" o "seduta a metà" (posizione di mezzo Fowler), gli viene spiegata l'essenza della procedura e vengono fornite istruzioni su come comportarsi.

• Nella prima fase, le vie aeree vengono aspirate durante il cambio della cannula per proteggere le vie aeree.

• La cannula viene rimossa. Se è bloccato, vengono fatti tentativi accurati per rimuovere il blocco e rimuovere la cannula.

• La tracheostomia viene pulita con salviette sterili imbevute di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o salviette speciali per la pulizia della tracheostomia.

• È necessario verificare l'affidabilità del fissaggio della cannula tracheostomica in modo che non cada dallo stoma, ma venga rimossa solo quando necessario.

• Per sostituire la cannula, vengono poste delle salviette sterili con un'incisione a forma di Y sotto le orecchie. L'olio o l'unguento per il trattamento della cannula viene posto sulla superficie della cannula. È necessario tendere e trattenere con due dita l'apertura della tracheostomia, quindi inserire la cannula, seguendone le curve e facendo attenzione. Attaccare le cinghie di fissaggio al collo e controllare il fissaggio della cannula. Le bende di fissaggio della cannula devono essere tese tra la pelle del collo e le fascette in modo da poter inserire 1 dito.

• Lavati le mani.

Pertanto, eseguire l'aspirazione nasotracheale, orotracheale e tracheostomica con dispositivi speciali, nonché prendersi cura di una tracheostomia, sono abilità essenziali per un'infermiera, che può insegnare ai parenti del paziente che forniscono assistenza a casa.

La riabilitazione dell'albero bronchiale deve essere affrontata in modo completo. Esistono diversi metodi di riabilitazione:

Broncoscopia terapeutica.

· Infusione endobronchiale.

Inalazione.

Drenaggio posturale.

1. Broncoscopia con scopo terapeutico. Broncoscopia terapeutica fase attualeè il principale metodo di risanamento dell'albero bronchiale, in quanto presenta una serie di vantaggi rispetto ad altri metodi. Durante la procedura, sequenziale aspirazione del contenuto bronchiale e introduzione di sostanze medicinali che hanno un effetto diretto sulla microflora dei bronchi e assottigliano l'espettorato, facilitandone l'espettorazione. La broncoscopia a scopo terapeutico deve essere eseguita solo nei casi in cui la terapia conservativa è inefficace, ad es. nella fase del trattamento in cui la produzione di muco supera la capacità di evacuazione delle vie respiratorie, che porta all'ostruzione bronchiale e quindi all'infezione e alla suppurazione in esse.

La broncoscopia terapeutica può essere eseguita con un fibrobroncoscopio (Fig. 1) sia sotto locale che sotto anestesia generale. Per la sanificazione dell'albero bronchiale negli adulti, la fibrobroncoscopia (FBS) viene spesso utilizzata in anestesia locale. Viene eseguito nella sala broncoscopica, ma può essere eseguito anche in altre stanze, anche quando il paziente è in gravi condizioni direttamente in reparto.

Riso. 1. Broncoscopio

L'ispezione e la sanificazione dei bronchi di solito iniziano dal lato in cui la patologia è presumibilmente meno pronunciata e terminano con l'area della lesione principale. La toilette dell'albero bronchiale comprende un'accurata aspirazione sequenziale del contenuto dai rami lobari e segmentari, lavandoli con una soluzione indifferente o antisettica e l'introduzione di sostanze medicinali.

Può essere utilizzato per la riabilitazione di singole cavità di carie o focolai limitati di infiammazione nel polmone cateterizzazione bronchiale terapeutica eseguito durante la broncoscopia o come metodo indipendente. Sotto il controllo di FBS, è possibile produrre microtracheocentesi, durante il quale un sottile catetere viene introdotto nell'albero tracheobronchiale per via percutanea per instillazioni prolungate e frequenti (2-4 volte al giorno) di sostanze medicinali.

Scelta medicinali poiché la somministrazione endobronchiale dipende dalla natura del processo infiammatorio, possono essere suddivisi nei seguenti gruppi:

· Antimicrobici. La somministrazione endobronchiale contribuisce alla creazione di alte concentrazioni dell'antibiotico direttamente nella lesione con un contenuto relativamente basso nel sangue, che riduce la possibilità di sviluppare reazioni tossiche. Allo stesso tempo, altre vie di somministrazione mantengono il loro significato, ovvero viene utilizzata la somministrazione combinata di antibiotici, tenendo conto della compatibilità dei farmaci.

Prima del trattamento, è stato prelevato un campione di espettorato ricerca batteriologica, quindi - aspirazione del segreto, seguita da lavaggio bronchiale. La scelta dell'antibiotico dipende dalla sensibilità flora microbica. Per la broncoscopia terapeutica vengono utilizzati gentamicina 160 mg, tseporin 0,5 g ciascuno, lincomicina 0,5 g ciascuno, polimixina M 0,25 g ciascuno e altri antibiotici. Gli stessi antibiotici nelle suddette dosi sono utilizzati in altre modalità di somministrazione endobronchiale.

Nella malattia grave complicata da bronchiectasie e in presenza di bronchite purulenta il più efficace metodo complesso risanamento dell'albero bronchiale. Allo stesso tempo, periodicamente (circa una volta alla settimana) viene eseguita l'igiene broncoscopica e negli intervalli tra la broncoscopia viene somministrato un antibiotico per via endotracheale attraverso un catetere di gomma a giorni alterni. Si effettuano terapie inalatorie nei giorni liberi da broncoscopia e sanificazione endobronchiale tramite catetere. Il numero di broncoscopie varie malattie oscilla da 3-4 a 11-12.

· Antisettici. Oltre agli antibiotici per la somministrazione endobronchiale come principale sostanza attiva utilizzare 5-10 ml di una soluzione all'1% di diossidina, una soluzione di furacilina 1:5000, una soluzione allo 0,1% di furagin. Inoltre, le soluzioni antisettiche vengono utilizzate per irrigare i bronchi prima dell'introduzione di altri medicinali. Questa procedura effettuato mediante ripetute instillazioni di 10-15 ml, seguite da aspirazione. La quantità totale di fluido somministrato può variare da 40 a 100 ml, a seconda della quantità di espettorato.

· Mucolitici utilizzato per ridurre la viscosità delle secrezioni bronchiali. Per la somministrazione endobronchiale vengono utilizzate tripsina, chimotripsina, RNasi, DNasi nella quantità di 25-50 UI. Prima dell'instillazione, gli enzimi vengono sciolti in 3 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Gli enzimi proteolitici hanno anche proprietà antinfiammatorie, aumentano la sensibilità della microflora agli antibiotici.

L'acetilcisteina ha un pronunciato effetto mucolitico. Soluzione endobronchiale iniettata al 5-10% nella quantità di 3-10 ml.

· Broncodilatatori. Attualmente vengono utilizzati tre gruppi principali di broncodilatatori: adrenomimetici, anticolinergici e metilxantine. Endobronchial più spesso instillato con 1 ml di una soluzione al 5% di efedrina, 5-10 ml di una soluzione al 2,4% di eufilina.

2. Inserimento endobronchiale con catetere di gomma(catetere di Nelaton).

Questo metodo è particolarmente indicato quando la malattia è complicata da bronchiectasie e in presenza di bronchiti purulente diffuse. La procedura viene eseguita in anestesia locale. Il primo stadio - in posizione seduta, l'anestesia del naso, rinofaringe (fino alla glottide) viene eseguita con una soluzione di dicaina allo 0,5%. In questo caso il paziente deve respirare correttamente: inspirare dal naso, espirare dalla bocca. Durante l'inalazione, una soluzione allo 0,5% di dicaina viene prima instillata nella narice, che ha una migliore pervietà, e quindi versata con una pipetta piena, che viene distribuita uniformemente sulla mucosa e raggiunge la glottide. Dopo 5-7 minuti, quando inizia l'anestesia (questo è determinato da una sensazione di goffaggine in gola), il catetere viene fatto avanzare attraverso la narice corrispondente fino alla glottide, e poi, con un respiro profondo, viene spinto attraverso la glottide nella trachea. Ciò è determinato dall'aspetto della raucedine. Nella trachea vengono versati 3-5 ml di una miscela composta da 1-2 ml di una soluzione allo 0,5% di dicaina e 2-3 ml di una soluzione al 10% di novocaina. Dopodiché, la tosse scompare. Innanzitutto, i bronchi vengono lavati, per questo vengono iniettati 10-12 ml attraverso il catetere salino fisiologico o soluzione di soda al 3%, soluzione di furacilina 1:5000, soluzione di furagina allo 0,1%. Successivamente, il contenuto bronchiale viene aspirato mediante un'aspirazione elettrica. Tale lavaggio dei bronchi viene eseguito fino a 8-10 volte o più. In un processo bilaterale, il lavaggio bronchiale viene eseguito in sequenza su entrambi i lati. La procedura è completata riempiendo l'antibiotico. L'introduzione viene ripetuta a giorni alterni, per un ciclo di trattamento - 8-12 procedure.

3. Metodo di inalazione. La tecnica inalatoria preferita è l'utilizzo di un nebulizzatore (Fig. 2): non sono richieste manovre inspiratorie forzate, è assicurata una buona coordinazione dell'inalazione del paziente con la fuoriuscita del farmaco, ed è garantito un maggior afflusso del farmaco nelle vie respiratorie raggiunto. Inoltre, un'inalazione più lunga quando si utilizza un nebulizzatore (circa 10-12 minuti) garantisce una maggiore efficacia del farmaco, poiché la barriera creata dall'espettorato tra il farmaco ei recettori viene superata con maggior successo. La combinazione di un nebulizzatore e di un compressore presenta numerosi vantaggi rispetto a un inalatore a ultrasuoni. Quando si utilizza un nebulizzatore, si ottiene una migliore dispersione, in cui il farmaco inalato penetra nelle vie aeree più piccole; inoltre, l'inalatore ad ultrasuoni riscalda leggermente il farmaco, il che può modificare le proprietà dell'antibiotico.

Riso. 2. Nebulizzatore

Per le inalazioni si utilizzano antibiotici, mucolitici, broncodilatatori, antisettici, ecc.. Inalazioni di aerosol antibiotici trascorrere 2 volte al giorno per 10-12 giorni. Più spesso vengono utilizzate inalazioni giornaliere di gentamicina alla dose di 80-160 mg / die e una speciale forma priva di solfati di tobramicina ad alte dosi (300 mg 2 volte al giorno), che consente di raggiungere le massime concentrazioni del farmaco in espettorato.

COME mucolitici Sono comunemente usati N-acetilcisteina (ACC, mucosolvin) e ambroxolo (lasolvan). L'ACC viene solitamente prescritto 300-400 mg 2-3 volte al giorno, Ambroxol - 30 mg 3 volte al giorno.

I nebulizzatori ti consentono di inalare grandi dosi contemporaneamente broncodilatatori. Solitamente usati β 2 -agonisti e anticolinergici. Dei β 2 -agonisti, gli effetti del salbutamolo (ventolin) e del fenoterolo (berotec) sono meglio studiati. Una singola dose di salbutamolo per nebulizzazione 2,5-5 mg, fenoterolo - 0,5-0,75 mg, la frequenza delle inalazioni fino a 4 volte al giorno. L'ipratropio bromuro (Atrovent) rimane ad oggi l'unico farmaco anticolinergico disponibile per la nebulizzazione. La dose abituale per inalazione quando si prescrive il farmaco attraverso un nebulizzatore è di 0,5 mg ogni 6-8 ore.

4. Drenaggio posturale (posizionale). Durante il drenaggio posturale, il paziente assume una posizione che assicura la separazione delle secrezioni dai bronchi interessati. Quindi, con la localizzazione più frequente delle bronchiectasie nei segmenti basali, il paziente in posizione prona pende la testata del corpo dal letto con un angolo del 40-45%. L'efficacia del drenaggio posturale aumenta in modo significativo con la nomina simultanea di espettoranti e mucolitici, esercizi di respirazione e massaggio al torace. La procedura viene eseguita almeno 2-3 volte al giorno.

Un'alternativa al tradizionale drenaggio posturale è un metodo recentemente proposto compressioni ad alta frequenza (oscillazioni) del torace mediante dispositivi speciali.

Letteratura

1. Avdeev S. N. L'uso di nebulizzatori in pratica clinica//Russo rivista medica. - 2001. - N. 5. - S. 189-196.

2. Saperov VN Pneumologia pratica: Proc. indennità / V. N. Saperov, I. I. Andreeva, G. G. Musalimova. - Cheboksary: ​​casa editrice Chuvash. un-ta, 2006. - 658 p.

3. Smirnova M.S., Kuznetsov A.N., Menkov N.V. Terapia inalatoria in pneumologia: Esercitazione. - Nizhny Novgorod: dallo stato di Nizhny Novgorod accademia medica, 2003. 102 pag.

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Droghe usate:

La sanificazione dell'albero bronchiale è il trattamento più efficace. I metodi di risanamento sono generalmente divisi in passivi, che includono drenaggio ed espettoranti posturali (posizionali) e attivi, consistenti nell'aspirazione del contenuto dei bronchi, nel loro lavaggio (lavaggio) e nella successiva introduzione di sostanze medicinali nei bronchi [Struchkov V. I. , Lokhvitsky S.V., 1972].

Il drenaggio posizionale dell'albero bronchiale, che viene effettuato in stretta conformità con la localizzazione, deve essere considerato obbligatorio. Con le bronchiectasie basali, il segreto dei bronchi viene rimosso appendendo il busto oltre il bordo del letto o sollevando notevolmente l'estremità del letto; con la localizzazione delle bronchiectasie nei segmenti IV e V - sdraiati sulla schiena con la testata del letto abbassata e con un cuscino posto sotto il fianco del paziente.

Il drenaggio posturale è obbligatorio per i pazienti con bronchiectasie almeno 2 volte al giorno (la mattina dopo il sonno e la sera prima di coricarsi). Durante un'esacerbazione della malattia, il drenaggio deve essere utilizzato ripetutamente, ogni volta fino a quando non è possibile rilascio completo albero bronchiale dal contenuto.

L'effetto del drenaggio posturale può essere potenziato dalla nomina di espettoranti: soluzione di ioduro di potassio al 3%, infuso di erbe thermopsis (0,6: 180,0), 1 cucchiaio di ciascuna soluzione 4 - 6 - 8 volte al giorno; bromexina o bisolvon compresse 4-8 mg 3 volte al giorno o sotto forma di inalazioni; mucovista sotto forma di aerosol di 3 ml di una soluzione al 20%, ecc. È stato dimostrato che il drenaggio posturale in combinazione con vibromassaggio e tosse in pazienti con malattie polmonari croniche aumenta il tasso di capacità vitale forzata dei polmoni.

Metodi attivi sanificazione bronchiale. Sottolineando l'importanza dei metodi passivi di igienizzazione dell'albero bronchiale, va tuttavia notato che la pronunciata inibizione del riflesso di autodepurazione dei bronchi nei pazienti con BPCO e soprattutto bronchiectasie non consente di contare sull'efficace rilascio dell'albero bronchiale dal suo contenuto utilizzando solo questi metodi.

Attivo, una specie di metodi invasivi drenaggio delle bronchiectasie e dei bronchi interessati - microdrenaggio della trachea e dei bronchi (microtracheostomia percutanea), drenaggio broncoscopico, lavaggio dell'albero bronchiale, cateterismo diretto endobronchiale sotto controllo radiografico con aspirazione del contenuto delle bronchiectasie e successiva somministrazione di antimicrobico, anti- infiammatori, broncodilatatori e altri farmaci.