L'obiettivo principale e principale della gestione anestetica degli interventi chirurgici è un'adeguata protezione del corpo del bambino dallo stress operativo. L'indennità anestetica moderna, a seconda delle condizioni iniziali del paziente e della natura dell'operazione, comprende i seguenti componenti:

Inibizione della percezione mentale o spegnimento della coscienza. La soppressione delle reazioni emotive del bambino prima dell'operazione è fornita dalla premedicazione o dall'anestesia di base. Durante l'operazione, la coscienza viene disattivata da qualsiasi anestetico inalato o non inalato o da una combinazione di entrambi. Spegnere o sopprimere la coscienza del bambino per tutta la durata dell'operazione o della manipolazione dolorosa è un must!

2. Fornire analgesia centrale o periferica (eliminazione del dolore). L'analgesia centrale è fornita dal blocco della centrale strutture nervose coinvolta nella percezione del dolore. L'analgesia può essere ottenuta mediante la somministrazione di analgesici narcotici; morfina, promedolo, fentanil; tutti gli anestetici generali hanno anche un effetto analgesico abbastanza pronunciato. Per analgesia periferica si intende l'interruzione della ricezione e/o conduzione degli impulsi del dolore lungo gli assoni del sistema nocisensoriale anestetici locali inserito in alcun modo. La combinazione di analgesia centrale e periferica migliora significativamente la qualità anestesia generale.

3. Blocco neurovegetativo. In una certa misura, il blocco neurovegetativo è fornito da anestetici e analgesici. In modo più affidabile, si ottiene utilizzando bloccanti gangliari, neuroplegici, anticolinergici centrali e periferici e adrenolitici, utilizzando l'anestesia locale. I farmaci di questi gruppi riducono le eccessive risposte autonomiche e ormonali del paziente ai fattori di stress che si verificano durante Intervento chirurgico soprattutto se l'operazione è lunga e traumatica.

4. Rilassamento muscolare. Un moderato rilassamento muscolare è necessario per rilassare i muscoli del bambino in quasi tutte le operazioni, ma quando la natura dell'intervento chirurgico richiede la ventilazione meccanica o il completo rilassamento dei muscoli nell'area dell'operazione, il rilassamento muscolare diventa una componente particolarmente importante. Un certo livello di rilassamento è fornito dagli anestetici generali. Il rilassamento dei muscoli direttamente nell'area dell'operazione può essere ottenuto utilizzando tutti i metodi di anestesia locale (ad eccezione dell'infiltrazione). La mioplegia totale è un requisito obbligatorio nella chirurgia toracica e durante l'esecuzione di una serie di operazioni. Per ottenerlo vengono utilizzati rilassanti muscolari, farmaci che bloccano la conduzione degli impulsi nelle sinapsi neuromuscolari.

5. Mantenimento di un adeguato scambio gassoso. I disturbi dello scambio di gas durante l'anestesia e l'intervento chirurgico dipendono da vari motivi: la natura della malattia sottostante o della lesione chirurgica, la profondità dell'anestesia, l'accumulo di espettorato nelle vie respiratorie del bambino, l'aumento della concentrazione di anidride carbonica nel sistema paziente-dispositivo, la posizione del paziente sul tavolo operatorio e altro.

Una ventilazione polmonare efficiente è assicurata se seguenti condizioni: 1) la corretta scelta della respirazione spontanea o controllata del bambino durante l'operazione; 2) mantenere la pervietà delle vie aeree libere; 3) selezionato in base all'età e caratteristiche anatomiche dimensioni di maschere, tubi endotracheali, connettori, circuito respiratorio.

Queste disposizioni dovrebbero essere prese in considerazione non solo per l'anestesia per inalazione, ma anche per tutti gli altri tipi di anestesia.

6. Garantire un'adeguata circolazione sanguigna. I bambini sono particolarmente sensibili alla perdita di sangue, alle condizioni ipovolemiche, poiché in essi sono ridotte le capacità compensative della funzione di pompaggio del cuore rispetto alla capacità dei vasi. A questo proposito, il mantenimento di un'adeguata circolazione sanguigna richiede un'attenta correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici e dell'anemia prima dell'intervento chirurgico. Insieme a questo, è necessario mantenere adeguatamente il BCC durante l'operazione e durante periodo postoperatorio. Il volume della perdita di sangue nella maggior parte degli interventi chirurgici nei bambini è approssimativamente noto. La maggior parte degli anestesisti in lavoro pratico utilizzare un metodo gravimetrico per determinare la perdita di sangue, pesando il materiale chirurgico "di scarto" e, supponendo che il 55-58% della sua massa totale sia sangue. Il metodo è molto semplice; ma molto vicino. È naturale che stato funzionale la circolazione sanguigna è uno dei criteri per l'adeguatezza dell'anestesia. Al fine di mantenere livello normale e la correzione dei disturbi emodinamici emergenti, l'anestesista può utilizzare non solo mezzi di infusione, ma anche farmaci con effetti cardio e vasoattivi.

7. Il mantenimento di un metabolismo adeguato è la fornitura delle necessarie risorse energetiche del corpo, metabolismo delle proteine ​​e dei carboidrati, regolazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, CBS, diuresi e temperatura corporea nel periodo intraoperatorio. Tutti questi problemi sono trattati nelle sezioni pertinenti.

L'arsenale moderno di mezzi e metodi di anestesia generale e locale è piuttosto ampio. Per navigare chiaramente al suo interno, per sfruttare al massimo tutte le sue capacità, è necessario un sistema. Sulla base dell'esperienza storica e concetti moderni sulla protezione anestetica del corpo, possiamo presentare la seguente classificazione dei tipi di anestesia (Tabella 26.1.).

Tabella 26.1. Classificazione dei tipi di anestesia

Questa classificazione riflette tutti i tipi di anestesia quando viene utilizzato un farmaco o un metodo; combinato vari farmaci o una combinazione di metodi di anestesia fondamentalmente diversi.

Anestesia monocomponente. Con questo tipo di anestesia, lo spegnimento della coscienza, l'analgesia e il rilassamento sono raggiunti da un anestetico.Piccoli interventi chirurgici vengono eseguiti in anestesia per inalazione monocomponente o non inalatoria, procedure dolorose, ricerca e bendaggio. Nella pratica pediatrica, alotano, ketamina, barbiturici sono usati più spesso di altri anestetici in questo caso. Il vantaggio relativo di questo tipo di anestesia è la semplicità della tecnica. Lo svantaggio principale dovrebbe essere considerato la necessità di un'alta concentrazione di anestetico, che porta ad un aumento del suo negativo e; effetti collaterali su organi e apparati.

L'anestesia per inalazione è il tipo più comune di anestesia generale. Si basa sull'introduzione di anestetici in una miscela di gas e stupefacenti Vie aeree il paziente con la loro successiva diffusione dagli alveoli nel sangue e saturazione dei tessuti. Pertanto, maggiore è la concentrazione di anestetico nella miscela respiratoria e maggiore è il volume minuto di ventilazione, più velocemente si raggiunge la profondità di anestesia richiesta, a parità di altre condizioni. Inoltre, lo stato funzionale gioca un ruolo importante. del sistema cardiovascolare e la solubilità dell'anestetico nel sangue e nei grassi. Il principale vantaggio dell'anestesia per inalazione è la sua controllabilità e la capacità di mantenere facilmente la concentrazione desiderata di anestetico nel sangue. Uno svantaggio relativo è la necessità di attrezzature speciali (macchine per anestesia). L'anestesia per inalazione può essere eseguita con una maschera semplice (non utilizzata nella moderna anestesia), maschera hardware e metodi endotracheali. Una variazione di quest'ultimo è il metodo endobronchiale o anestesia di un polmone, quando l'inalazione di una miscela gas-narcotico avviene attraverso un tubo endotracheale inserito in uno dei bronchi principali.

anestesia non inalatoria. Con questo tipo di anestesia, gli anestetici vengono introdotti nel corpo in ogni modo possibile, ad eccezione dell'inalazione attraverso le vie respiratorie. Molto spesso, i farmaci vengono somministrati per via endovenosa: barbiturici, altezin, ossibutirrato di sodio, ketamina, midazolam, diprivan e neuroleptanalgesia. Puoi inserire questi farmaci e per via intramuscolare; la ketamina è particolarmente spesso somministrata in questo modo. Le restanti vie - rettale, orale, intraossea - sono raramente utilizzate per l'introduzione di anestetici. Il vantaggio della mononarcosi non inalatoria è la sua semplicità: non c'è bisogno di apparecchiature per l'anestesia. L'anestesia non inalatoria è molto conveniente il giorno dell'induzione (anestesia di induzione - il periodo dall'inizio dell'anestesia all'inizio della fase chirurgica). Lo svantaggio è la bassa controllabilità. Nella pratica pediatrica, l'anestesia non inalatoria è ampiamente utilizzata per i piccoli interventi chirurgici e manipolazione, ed è spesso combinato con qualsiasi altro tipo di anestesia.

In virtù di andamento generale uso più cauto del nuovo sostanze medicinali e metodi dentro pratica pediatrica Ad oggi, nella stragrande maggioranza dei casi, l'anestesia per inalazione è stata utilizzata per l'anestesia dei bambini. Ciò è dovuto principalmente al fatto che i bambini, in particolare tenera età, la puntura delle vene periferiche è difficile ei bambini hanno paura di questa manipolazione. Tuttavia, tali indubbi vantaggi dell'anestesia non inalatoria come la possibilità di iniezioni intramuscolari, facilità d'uso, azione rapida, bassa tossicità - rendono questo tipo di anestesia molto promettente nella pratica pediatrica. Inoltre, va notato che la possibilità iniezione intramuscolare alcuni anestetici non inalatori facilitano notevolmente l'attuazione dell'anestesia generale soprattutto nei bambini piccoli, in quanto consentono di iniziare l'anestesia in reparto per poi trasportarli in sala operatoria.

Anestesia combinata. Questo è un concetto ampio che implica l'uso sequenziale o simultaneo di vari anestetici, nonché la loro combinazione con altri farmaci: analgesici, tranquillanti, rilassanti, che forniscono o migliorano i singoli componenti dell'anestesia. Nel tentativo di combinare diversi medicinali si è posta l'idea di ottenere da ogni droga solo l'effetto che meglio è fornito da questa sostanza, per potenziare gli effetti deboli di un anestetico a scapito di un altro riducendo la concentrazione o la dose dei farmaci utilizzati. Ad esempio, durante l'anestesia con protossido di azoto, il protossido di azoto aumenta il debole effetto analgesico dell'alotano e durante l'anestesia con protossido di azoto, il protossido di azoto fornisce una migliore induzione, ammorbidendo lo stadio di eccitazione.

La scoperta e l'introduzione dei miorilassanti nella pratica anestetica ha cambiato qualitativamente l'approccio all'anestesia combinata. Il rilassamento dei muscoli, che è stato ottenuto solo da grandi concentrazioni (tossiche) di anestetici, è ora fornito da miorilassanti. Ciò consente di ottenere un livello adeguato di sollievo dal dolore utilizzando dosi relativamente piccole di farmaci con una diminuzione della loro azione tossica Ad esempio, la coscienza può essere spenta con il propofol. fornire rilassamento con miorilassanti, analgesia - con l'introduzione del fentanil. Allo stesso tempo, l'IVL fornisce un adeguato scambio di gas.

Anestesia- 1. Completa perdita di sensibilità (nel senso stretto del termine). 2. Una serie di misure volte a proteggere il corpo del paziente dal dolore e dalle reazioni avverse che si verificano durante l'intervento chirurgico.

Tipi di anestesia: generale (anestesia), regionale, locale.

Con l'anestesia locale, la sensibilità di un piccolo zona anatomica, con anestesia regionale, viene eseguita l'anestesia di qualsiasi parte (regione) del corpo e con anestesia generale la coscienza del paziente è spenta. L'anestesia spinale e regionale sono varietà di anestesia regionale.

I componenti principali dell'anestesia generale:

1. Spegnere la coscienza. Vengono utilizzati anestetici per inalazione (alotano, isoflurano, sevoflurano, protossido di azoto), nonché anestetici non per inalazione (propofol, midazolam, diazepam, sodio tiopentale, ketamina).

2. Sollievo dal dolore. Vengono utilizzati analgesici narcotici (fentanil, sufentanil, remifentanil) e metodi regionali di anestesia.

3. Rilassamento muscolare. Vengono utilizzati miorilassanti (ditilin, arduan, trakrium).

Si distinguono anche componenti speciali dell'anestesia, ad esempio l'uso di una macchina cuore-polmone durante la chirurgia cardiaca, l'ipotermia e altro.

Ambulatorio di Anestesia Generale.

L'anestesia generale si manifesta con una mancanza di coscienza (coma medicato) e sensibilità (principalmente dolore), nonché una certa depressione dei sistemi respiratorio e cardiovascolare.

Preparare il paziente per l'anestesia.

1. Preparazione psicologica aiuta a ridurre la paura e l'ansia, include l'instaurazione di un rapporto di fiducia con il paziente, familiarizzandolo con come avverrà il trasporto in sala operatoria, qual è la durata approssimativa dell'operazione e l'orario di rientro in reparto.

2. Alla vigilia dell'operazione, i pazienti adulti possono mangiare fino a mezzanotte, la mattina dell'operazione è vietato bere e mangiare. È vietato mangiare (compreso il latte) 4-6 ore prima dell'anestesia per i bambini di età inferiore a 6 mesi, 6 ore per i bambini di età compresa tra 6 mesi e 3 anni, 6-8 ore per i bambini di età superiore a 3 anni.

3. La sera prima dell'operazione, il paziente deve fare una doccia igienica e lavarsi i denti al mattino.

4. Secondo le indicazioni, la sera prima dell'operazione e al mattino, al paziente viene somministrato un clistere purificante.

5. Prima dell'intervento, il cavo orale deve essere liberato da tutti gli oggetti rimovibili (dentiere, piercing), le unghie devono essere libere dallo smalto, è inoltre necessario che il paziente rimuova lenti a contatto e apparecchi acustici.

6. La premedicazione viene eseguita 1-2 ore prima dell'anestesia. Gli obiettivi principali della premedicazione e i farmaci utilizzati:

a) eliminazione della paura e dell'eccitazione, rafforzando l'effetto degli anestetici (diazepam, midazolam);

b) diminuzione della secrezione della mucosa delle vie respiratorie, inibizione delle reazioni riflesse indesiderate durante l'intubazione tracheale (atropina);

c) anestesia, se il paziente avverte dolore prima dell'intervento chirurgico (morfina, promedol);

d) prevenzione reazioni allergiche(difenidramina), sebbene l'efficacia di questo approccio non sia stata dimostrata;

e) prevenzione del rigurgito del contenuto gastrico (metoclopramide, antiacidi);

I preparati per la premedicazione vengono somministrati per via intramuscolare o orale. Si ritiene che la premedicazione orale con 150 ml di acqua non aumenti il ​​volume gastrico, se non nei pazienti a rischio di stomaco pieno (pasti recenti, interventi chirurgici d'urgenza, obesità, traumi, gravidanza, diabete).

periodi di anestesia generale.

1. Il periodo di somministrazione (anestesia introduttiva, induzione).

2. Il periodo di mantenimento dell'anestesia (anestesia di base).

3. Il periodo di ritiro (risveglio).

Anestesia introduttiva. Gli anestetici vengono somministrati per inalazione attraverso una maschera facciale (più spesso nei bambini o con ostruzione delle vie aeree) utilizzando una macchina per anestesia o per via endovenosa attraverso un dispositivo periferico catetere venoso. L'apparato per anestesia (anestetico-respiratorio) è progettato per la ventilazione dei polmoni, nonché per l'introduzione di anestetici per inalazione. La dose di anestetico è determinata dal peso corporeo, dall'età e dallo stato del sistema cardiovascolare. I farmaci per via endovenosa vengono somministrati lentamente, ad eccezione dei pazienti a rischio di rigurgito (chirurgia d'urgenza, gravidanza, obesità, ecc.), quando gli anestetici vengono somministrati rapidamente.

IN periodo di mantenimento dell'anestesia continua la somministrazione endovenosa, inalatoria o combinata di anestetici. Un tubo endotracheale (endotracheale) o una maschera laringea viene utilizzato per mantenere libere le vie aeree. La procedura per l'inserimento di un tubo endotracheale nelle vie aeree è chiamata intubazione tracheale. Per la sua realizzazione è necessario disporre di tubi endotracheali di varie dimensioni e di un laringoscopio (un dispositivo ottico progettato per visualizzare la laringe; è costituito da un manico e una lama).

IN periodo di recesso la fornitura di anestetici al paziente viene interrotta, dopodiché si verifica un graduale recupero della coscienza. Dopo il risveglio del paziente (determinato dalla capacità di seguire semplici comandi, come aprire la bocca), recupero tono muscolare(determinato dalla capacità di alzare la testa) e dal ritorno dei riflessi respiratori (determinato dalla presenza di una reazione al tubo endotracheale, tosse), viene eseguita l'estubazione tracheale (rimozione del tubo endotracheale). Prima dell'estubazione, la miscela di gas viene sostituita con ossigeno al 100%; se necessario, con l'ausilio di un catetere igienizzante, viene aspirato il muco dalla faringe e dall'albero tracheale (attraverso un tubo endotracheale). Dopo l'estubazione, è necessario assicurarsi che il paziente sia in grado di mantenere una respirazione adeguata e, se necessario, utilizzare una tripla manovra, vie aeree orofaringee e ventilazione assistita. Inoltre, dopo l'estubazione, al paziente viene somministrato ossigeno attraverso una maschera facciale.

Complicanze dell'anestesia.

Cause delle complicanze perioperatorie:

1. Condizione prein vigore del paziente.

2. Chirurgia

3. Anestesia.

Tra le gravi complicanze dell'anestesia, l'insufficienza respiratoria è la più comune, molto meno comuni sono le complicanze cardiovascolari, i danni al cervello, ai reni, al fegato e la grave anafilassi.

La maggior parte delle complicazioni che si verificano durante l'anestesia sono prevenibili, il più delle volte causate da un errore umano, meno spesso da malfunzionamenti delle apparecchiature.

Gli errori umani più comuni sono:

1. Nell'assicurare la pervietà delle vie respiratorie, nella depressurizzazione inosservata del circuito respiratorio e nella gestione della macchina per anestesia. Questi errori portano a insufficienza respiratoria.

2. Nell'introduzione di droghe, nella condotta terapia infusionale, nella disconnessione della linea per infusione endovenosa.

Prevenzione delle complicanze:

1. Buona conoscenza della professione.

2. Prima dell'anestesia è necessario:

a) controllare il corretto funzionamento della macchina per anestesia;

b) verificare la disponibilità e l'accessibilità del kit per vie aeree difficili (difficile ventilazione e/o difficile situazione di intubazione): mascherine laringee, kit per conicotomia, ecc.;

c) verificare la disponibilità di un set per l'intubazione tracheale (presenza di tubi e lame endotracheali delle dimensioni richieste, conduttore, funzionalità del laringoscopio, ecc.);

d) riempire le siringhe con farmaci per anestesia e assicurarsi di contrassegnare le siringhe, indicando i nomi dei farmaci.

3. Durante e dopo l'anestesia:

a) garantire il monitoraggio completo delle funzioni vitali del corpo come la respirazione e la circolazione sanguigna (saturazione, capnometria, polso, pressione, ECG), controllare la corretta impostazione dei limiti di allarme e non disattivare mai l'allarme;

b) monitorare attentamente il paziente, essere costantemente vigili.

Saturazione (SpO2) - il livello di saturazione di ossigeno nel sangue, un indicatore utilizzato per valutare l'adeguatezza della respirazione, valore normale 95% o più. Viene misurato con un pulsossimetro, il cui sensore (sotto forma di clip) viene posizionato su una delle dita della mano.

L'algoritmo generale delle azioni in caso di una situazione critica durante l'anestesia:

1. Interrompere la somministrazione di anestetici.

2. Aumentare il contenuto di ossigeno inalato al 100%.

3. Garantire una ventilazione adeguata.

4. Assicurarsi che la circolazione sanguigna sia adeguata.

Maggior parte complicazioni frequenti primo periodo postoperatorio:

1. Disturbi respiratori.

a) Ostruzione delle vie aeree.

Cause: disturbi della coscienza, effetto residuo dei miorilassanti.

Trattamento: eliminazione della causa: non far dormire il paziente, assicurare la pervietà delle vie respiratorie (dose tripla, sanificazione), ossigeno.

2. Violazioni di dinamica haemo.

a) Ipotensione.

Motivo: effetto residuo dell'anestesia, riscaldamento del paziente, sanguinamento.

Trattamento: elevazione della gamba, infusione di cristalloidi.

b) Ipertensione.

Motivo: dolore, pieno Vescica urinaria, altri fattori.

Trattamento: anestesia, cateterismo vescicale, farmaci antipertensivi.

3. Eccitazione.

Causa: problemi respiratori, ipotensione, vescica piena, dolore

Trattamento: eliminazione dell'insufficienza respiratoria, ipotensione, cateterizzazione della vescica.

4. Nausea e vomito.

Motivo: effetto residuo di anestetici, ipotensione.

Trattamento: posizione laterale, sbrigliamento cavità orale, metoclopramide IV, con ipotensione, infusione di cristalloidi.

Motivo: effetto residuo degli anestetici, raffreddamento generale durante l'operazione.

Trattamento: riscaldamento del paziente, apporto di ossigeno attraverso cateteri nasali.

Sotto i componenti dell'anestesia generale dovrebbe implicare misure mirate di esposizione medica o hardware volte a prevenire o attenuare alcune reazioni fisiopatologiche generali causate da traumi chirurgici o malattia chirurgica. Queste componenti comuni Sette. Il primo di questi è lo spegnimento della coscienza, che si ottiene con l'aiuto dell'uno o dell'altro stupefacente. Va sottolineato che per spegnere la coscienza è sufficiente utilizzare l'anestesia superficiale. Più spesso, a tale scopo viene utilizzato il protossido di azoto meno innocuo o una combinazione di protossido di azoto con ossigeno e 0,5-1% di alotano in volume. L'anestesia superficiale, che spegne la coscienza, simultaneamente parzialmente (a seconda del tipo di anestesia generale) colpisce i seguenti due componenti: analgesia e inibizione neurovegetativa. L'anestesia moderna non impone altri compiti a un'anestesia generale, poiché l'anestesia profonda di per sé è un tipo di aggressione che provoca cambiamenti pronunciati vitale organi importanti e sistemi.

Il secondo componente è analgesia, come accennato in precedenza, è parzialmente ottenuto con un anestetico generale. Tuttavia, va sottolineato che qui possiamo solo parlare di soppressione della componente psico-emotiva del dolore mantenendo le reazioni neurovegetative e neuroendocrine agli stimoli del dolore. Per eliminare queste reazioni, l'anestesiologia moderna utilizza preferibilmente analgesici forti specifici breve azione. Se le operazioni non fossero accompagnate da disturbi fisiopatologici pronunciati, l'anestesia locale sarebbe un rimedio ideale per eliminare la malattia. Quest'ultimo è attualmente ampiamente utilizzato in piccoli interventi ambulatoriali. Vari tipi di anestesia locale (conduzione, anestesia perndurale) sono utilizzati come componente alimentare dell'anestesia generale in molte istituzioni mediche.

Inibizione neurovegetativa- il terzo componente dell'anestesia moderna. Come suggerisce il nome, stiamo parlando della prevenzione delle reazioni eccessive del vegetativo sistema nervoso, cioè sulla loro inibizione, oppressione, ma non blocco. I primi due componenti dell'anestesia riducono in una certa misura le reazioni neurovegetative e questo può essere sufficiente per interventi chirurgici su piccola scala. Tuttavia, nelle operazioni traumatiche, è necessario utilizzare speciali farmaci antipsicotici (droperidolo) che, provocando l'inibizione neurovegetativa, contribuiscono alla conservazione dei meccanismi compensatori del corpo e ad un periodo postoperatorio più agevole.

Quarto componente - rilassamento muscolare e immobilizzazione: ti consente di creare le condizioni necessarie per eseguire l'operazione. Con la mononarcosi, il necessario rilassamento dei muscoli è stato ottenuto approfondendolo in modo significativo, il che di per sé è inaccettabile per l'anestesia moderna. A questo proposito, per ottenere multiplegin, iniziarono a essere utilizzati farmaci speciali: miorilassanti, che rilassano temporaneamente i muscoli striati e quindi consentono di non aumentare la concentrazione dell'anestetico generale nel sangue più in profondità rispetto al livello superficiale. Tuttavia, l'uso di rilassanti muscolari, di norma, richiede la presenza di un quinto componente: il mantenimento di un adeguato scambio di gas con l'aiuto di ventilazione artificiale polmoni, poiché i muscoli respiratori sono esposti all'azione dei miorilassanti. Il mantenimento di un adeguato scambio di gas è uno dei componenti principali dell'anestesia moderna. In realtà, è l'assenza di questo componente a lungo ha interferito con lo sviluppo della chirurgia toracica, perché in condizioni di pneumotorace chirurgico, l'adeguatezza dello scambio di gas era fuori discussione. Il rapido sviluppo di ipossia e ipercapnia ha annullato i risultati di operazioni brillantemente eseguite. Questo, sembrerebbe. un problema insolubile che ha cessato di esistere con l'avvento dell'era dei miorilassanti e della ventilazione meccanica.

Al piccolo operazioni che non richiedono un rilassamento muscolare completo e non influiscono in modo significativo sulla funzione respirazione esterna, invece della ventilazione artificiale dei polmoni, è possibile utilizzare il metodo della ventilazione assistita. Come suggerisce il nome, questo metodo viene utilizzato mentre il paziente sta ancora respirando spontaneamente. Durante la ventilazione assistita dei polmoni, l'anestesista, in sincronia con l'inalazione spontanea del paziente, inietta un volume aggiuntivo della miscela gas-narcotico nei polmoni manualmente o (se la macchina per anestesia ha un blocco per la ventilazione ausiliaria con un sistema di spegnimento ) automaticamente.

Mantenere una circolazione adeguata- il sesto consecutivo, ma uno dei primi componenti più importanti dell'anestesia moderna. Durante l'operazione i maggiori cambiamenti esposto al volume di sangue circolante (CBV), in misura minore, la funzione di pompaggio del cuore e tono vascolare. Va sottolineato che una diminuzione del BCC può essere associata non solo, e talvolta non tanto, alla perdita di sangue dalla ferita chirurgica, ma alla deposizione di sangue in vari organi, tessuti e collettori venosi vascolari. Il grado di deposizione può talvolta raggiungere una grandezza tale che il paziente sviluppa un quadro tipico di shock emorragico durante l'operazione senza segni visibili di sanguinamento esterno.

Quindi è ovvio che anestesista per valutare il BCC, dovrebbe essere guidato non tanto dalla misurazione della perdita di sangue esterna quanto da metodi speciali per determinare il BCC o (in loro assenza) da dati clinici. Oggi ne sono ben consapevoli tutti gli anestesisti che, durante qualsiasi intervento, anche di moderata complessità, reintegrano tempestivamente il deficit di BCC, o meglio, cercano di impedire una significativa diminuzione di BCC. Ciò si ottiene mediante l'introduzione preliminare (prima della perdita di sangue!) Di sangue e sostituti del sangue o utilizzando metodi speciali volti a ridurre il sanguinamento dei tessuti (ipotensione artificiale, ischemia posturale). È grazie a questo approccio che lo shock operativo. che era più spesso associato a una forte diminuzione di BCC, t. infatti, era uno shock emorragico, comincia a scomparire ovunque ci sia un moderno servizio di anestesia.

Importanza per un adeguato apporto di sangue una vasta gamma di tessuti periferici (principalmente muscoli) ha uno stato di piccoli vasi arteriosi e venosi, t. vasi che forniscono la cosiddetta microcircolazione adeguata. Come accennato in precedenza, le eccessive reazioni adrenergiche che accompagnano qualsiasi operazione traumatica contribuiscono ai disturbi del microcircolo. Fornendo l'inibizione neurovegetativa e neuroendocrina con i mezzi speciali sopra menzionati, l'anestesista previene così i disturbi del microcircolo e favorisce un adeguato apporto di sangue periferico.

Più difficile da gestire gittata cardiaca. Per regolamento gittata cardiaca l'anestesiologia moderna ha un complesso di agenti cardiotonici che migliorano la contrattilità miocardica. Vengono anche utilizzati metodi di influenza meccanica ed elettrica (contropulsazione, stimolazione elettrica del cuore) e in alcuni casi il passaggio alla circolazione artificiale. Con l'introduzione degli ossigenatori a membrana nella pratica clinica, gli anestesisti sono stati in grado di eseguire bypass cardiopolmonari a lungo termine e quindi controllare la gittata cardiaca non solo durante l'operazione stessa, ma anche per 2-3 settimane.

Componenti speciali dell'anestesia

A seconda della posizione e della natura processo patologico nel SNC, uno dei componenti specifici: controllo attività funzionale, pressione intracranica, flusso sanguigno cerebrale, ecc. Tuttavia, il posto centrale in neuroanestesiologia appartiene alla gestione dei volumi e delle pressioni intracraniche, cioè effettivamente prevenire l'ipertensione endocranica. Lo sottolineiamo ancora una volta migliori condizioni e, di conseguenza, la minor invasività degli interventi chirurgici si ottiene con l'ausilio di specifici componenti, ma solo con la perfetta osservanza principi generali anestesiologia, garantendo principalmente la pervietà delle vie aeree, un adeguato scambio di gas e un'emodinamica stabile. Fornire accesso (gestione dei volumi e delle pressioni intracraniche). Convenzionalmente, i contenuti intracranici sono costituiti dai seguenti volumi: il cervello stesso (cellule e fluido intercellulare), sangue (nelle arterie, capillari e vene) e liquido cerebrospinale. Il danno al sistema nervoso viola i loro rapporti normali (aumento locale o diffuso del volume del cervello stesso nei tumori, traumi, ascessi, edema, ecc., aumento dell'afflusso di sangue, in particolare nella lesione cerebrale nei bambini, aumento della il volume del liquido cerebrospinale in violazione della sua circolazione). Ma anche se non ci sono tali volumi patologici prima dell'operazione, l'accesso alle formazioni profonde è possibile solo con una diminuzione del volume totale dei contenuti intracranici per creare uno spazio operativo e ridurre il trauma cerebrale. Per questo sono stati proposti vari metodi, solitamente riducendo temporaneamente uno dei volumi indicati. Con una patologia già esistente, è consigliabile indirizzare gli sforzi verso la normalizzazione (riduzione) del volume patologicamente aumentato, ad es. combinare l'anestesia con la terapia intensiva. Attualmente vengono utilizzati i seguenti metodi principali.

Drenaggio posturale. Con la libera pervietà del liquido cerebrospinale nella posizione di Fovler, e ancor più nella posizione seduta, il volume del liquido cerebrospinale nella cavità cranica diminuisce e l'accesso alle formazioni profonde è facilitato. Tuttavia, la diminuzione del volume totale non dura a lungo, poiché il volume del sangue intracranico aumenta compensatoriamente. Questo metodo, che è la base per altri metodi, è più spesso combinato con l'iperventilazione, l'uso di saluretici o l'ipotensione artificiale.

Drenaggio lombare e ventricolare. Nei pazienti con pressione intracranica normale, colpetto lombare(meno spesso un catetere) rimuovere 10-15 ml di liquido cerebrospinale. Se si nota ipertensione intracranica, il metodo può essere utilizzato solo dopo che tutto è pronto per la dissezione del solido meningi. Altrimenti, quando si rimuove anche una piccola quantità di liquido cerebrospinale, possono svilupparsi ernie e danni cerebrali irreversibili.

Con interventi sul retro fossa cranica e nell'idrocefalo viene eseguita la ventricolopuntura e il liquido cerebrospinale viene prelevato direttamente dai ventricoli. È importante considerare che un'eccessiva escrezione di esso può contribuire al collasso cerebrale, alla rottura della vena e all'ematoma subdurale.

Saluretici

Molto spesso, la furosemide viene somministrata per via endovenosa alla dose di 20-40 mg (12 ml di una soluzione al 2%). Pochi minuti dopo inizia un abbondante shurez. L'effetto del farmaco dura circa 3 ore.La diminuzione del volume del tessuto cerebrale, del liquido intercellulare e cerebrospinale si ottiene a causa della disidratazione generale (ipovolemia!) con perdita simultanea di Na + , K + e C1 - . Allo stesso tempo, la reazione dei vasi sanguigni alle catecolamine diminuisce, aumenta l'effetto della tubocurarina e dei farmaci che bloccano i gangli. Data la rapidità dell'effetto del farmaco, è consigliabile utilizzarlo per facilitare l'accesso non immediatamente, ma solo quando il drenaggio posturale e l'iperventilazione risultano inefficaci. Va notato che un effetto quasi simile, almeno sufficiente, è fornito dalla lenta somministrazione endovenosa di 4-10 ml di una soluzione al 2,4% di aminofillina. Non deve essere somministrato a pazienti con ipotensione arteriosa e disturbi del ritmo cardiaco come le tachiaritmie.

Osmodiuretici

I diuretici osmotici - urea, mannitolo, glicerina - sono usati per fornire accesso e combattere l'edema cerebrale che si è sviluppato acutamente durante l'intervento neurochirurgico. Il loro principale vantaggio è l'azione rapida, quindi in situazioni critiche sono indispensabili. Per garantire l'accesso, sono un mezzo di riserva nei casi in cui altri metodi sono inefficaci o controindicati. L'urea viene utilizzata alla dose di 1 g/kg sotto forma di soluzione al 30% in una soluzione di glucosio al 10% (la soluzione viene preparata ex tempore), preriscaldandola a 22-25°C. La soluzione viene iniettata ad una velocità di 100-140 gocce al minuto -30 minuti di rilassamento del cervello. Analogamente (in termini di dosi e velocità di somministrazione) si utilizzano una soluzione al 20% di mannitolo e una soluzione al 20% di glicerina (soprattutto per somministrazione endovenosa!) La diminuzione del volume cerebrale si ottiene a causa della disidratazione degli spazi prevalentemente intercellulari e di una diminuzione del volume del liquido cerebrospinale sullo sfondo della disidratazione generale del corpo e dell'ipovolemia, pertanto è necessario compensare le perdite di acqua ed elettroliti ( quando si utilizza l'urea, a causa dell'aumento del sanguinamento, è necessario utilizzare emostatici), senza timore del fenomeno " rimbalzo". Quest'ultimo è di grande importanza nell'uso ripetuto a lungo termine di osmodiuretici, che non è rilevante per il problema in esame. luogo importante in una diminuzione dei volumi intracranici, prende ALV nella modalità di iperventilazione - a Pa O2 circa 4 kPa (30 mm Hg) Allo stesso tempo, il riempimento di sangue del cervello diminuisce a causa della vasocostrizione letto vascolare aumentando (ad eccezione dei casi di nitroprussiato di sodio). L'ipotermia riduce il volume del tessuto cerebrale, ma, ovviamente, non è consigliabile utilizzarlo solo per fornire l'accesso. Pertanto, a disposizione dell'anestesista ci sono molti metodi per controllare i volumi e le pressioni intracraniche: non sono i metodi stessi che sono importanti, ma l'osservanza dei seguenti principi.

1) è necessario tenere conto dell'effetto bifasico di qualsiasi metodo che riduca la pressione intracranica (dopo la fine del farmaco o del metodo, la pressione può aumentare di nuovo e persino diventare maggiore dell'originale);

2) qualsiasi metodo modifica prevalentemente uno dei volumi, provocando un effetto opposto diretto di altri componenti;

3) la riduzione desiderata del volume intracranico (pressione) si ottiene al meglio con una combinazione di metodi e non con l'uso intensivo di un metodo qualsiasi;

4) qualsiasi metodo viola i meccanismi di autoregolazione, quindi è necessario monitorare costantemente la pressione intracranica durante l'intero periodo di controllo di questo parametro,

5) è necessario correggere le funzioni di organi e sistemi vitali, compromessi da metodi volti a ridurre i volumi intracranici, principalmente il metabolismo idrico ed elettrolitico.

L'ipotensione controllata è sicuramente indicata per interventi per aneurismi (soprattutto giganti) dei vasi cerebrali. Tuttavia, questo metodo viene spesso utilizzato durante la rimozione di tumori riccamente vascolarizzati (meningiomi, angioendoteliomi). Utilizzando l'ipotensione controllata in neuroanestesiologia, è necessario risolvere due compiti opposti: garantire la massima riduzione del flusso sanguigno in un aneurisma o tumore e prevenire il danno ischemico al cervello. Il pericolo di quest'ultimo è esacerbato dalla compressione del cervello per fornire l'accesso a formazioni patologiche, che, sullo sfondo dell'ipotensione artificiale, porta alla desolazione dei vasi (ischemia da retrazione). Si può considerare dimostrato che una diminuzione della pressione arteriosa sistolica a 60 mm Hg per 30-40 minuti è sicura [Manevich et al., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Tuttavia, a volte è necessaria una riduzione più profonda della pressione arteriosa. È stato persino proposto di interrompere completamente la circolazione, ma sotto la protezione dell'ipotermia. Nella maggior parte dei casi, con interventi neurochirurgici, il livello e la durata dell'ipotensione sopra indicati sono sufficienti. La pressione sanguigna viene ridotta con l'aiuto di farmaci gangliobloccanti - pentamina, arfonad, ecc. La pentamina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 10-15 mg, dopodiché l'effetto viene valutato e l'ipotensione viene approfondita da un'ulteriore iniezione di 20-50 mg. La durata dell'azione di una dose va dai 20 ai 60 minuti. Arfonad viene somministrato come soluzione allo 0,1% in soluzione di glucosio al 5% (1 mg/ml) ad una velocità di 60-80 gocce al minuto. Dopo 2-4 minuti dall'introduzione di 20-30 mg, viene raggiunto il livello richiesto di ipotensione. Per mantenerlo, continua a iniettare il farmaco a una velocità di 40-60 gocce / min. Dalla metà degli anni '70, il nitroprussiato di sodio è stato sempre più utilizzato in neuroanestesiologia per l'ipotensione controllata. Studi condotti da autori nazionali e stranieri (in particolare, nella nostra clinica da V.I. Salalykin et al.) hanno dimostrato che, essendo un vasodilatatore diretto, questo farmaco fornisce in modo affidabile vasoplegia e la sua azione è facile da controllare. In cui flusso sanguigno cerebrale o non cambia o aumenta leggermente (Figura 26.2). L'unico grave pericolo specifico è l'avvelenamento da cianuro. Tuttavia, ciò accade solo se viene superata la dose totale consentita. Il nitroprussiato viene somministrato a goccia in una soluzione allo 0,01% e in pratica la pressione sanguigna cambia (diminuisce o aumenta) immediatamente dopo aver modificato la velocità di somministrazione del farmaco. Numerosi fattori potenziano l'effetto delle sostanze utilizzate per l'ipotensione controllata negli interventi neurochirurgici. Questa è una posizione elevata, in cui la dose è ridotta di 2 volte, e nella posizione seduta non c'è assolutamente bisogno di tali farmaci. Ridurre significativamente le dosi sullo sfondo dell'anestesia con alotano, neuroleptanalgesia e quando si utilizza tubocurarina. Per ridurre l'impatto negativo dell'abbassamento della pressione sanguigna sul cervello, l'ipotensione controllata viene avviata immediatamente prima della fase dell'operazione, quando è necessario. Solo durante gli interventi per aneurismi arteriosi si cerca di ridurre la pressione dal momento in cui si inizia l'approccio all'aneurisma per prevenirne la rottura. Se è necessaria una lunga e profonda diminuzione della pressione sanguigna, il tiopentale sodico viene inoltre somministrato secondo il metodo descritto.

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"Prima di lui, la chirurgia era sempre un'agonia"

Epitaffio sul monumento a W. Morton a Boston.

Introduzione.

Nella lezione precedente, è stato notato che tutti i metodi di anestesia sono divisi in tre tipi: anestesia generale, locale e combinata.

Tradizionalmente, i termini "anestesia generale" e "narcosi" sono considerati sinonimi. Va notato che questo non è del tutto vero. L'anestesia è un'inibizione reversibile indotta artificialmente del sistema nervoso centrale, accompagnata da perdita di coscienza, sensibilità, tono muscolare e alcuni tipi di riflessi. Durante l'anestesia, la coscienza è spenta e dolore a livello della corteccia cerebrale. Tuttavia, poiché la risposta al trauma e al dolore si forma nelle strutture sottocorticali, ciò non è sufficiente per proteggere adeguatamente il corpo durante l'intervento chirurgico. Pertanto, il termine "anestesia generale" è inteso come uno stato in cui si ottiene la necessaria inibizione di tutte le strutture del sistema nervoso, che è associata alla formazione e alla manifestazione di una reazione al dolore e al trauma. Questo stato può essere raggiunto utilizzando vari modi compresa l'anestesia.

Componenti dell'anestesia generale.

L'anestesia generale risolve due problemi. In primo luogo, previene le conseguenze indesiderabili dell'aggressione operativa. In secondo luogo, crea le migliori condizioni per l'operazione. Questo è fornito da vari componenti. I componenti dell'anestesia sono misure che prevengono le reazioni fisiopatologiche avverse del corpo al trauma chirurgico: disagio mentale, dolore, tensione muscolare, disturbi neurovegetativi e neuroendocrini, alterazioni della circolazione sanguigna, respirazione e metabolismo.

Ci sono i seguenti componenti dell'anestesia generale.

1. Anestesia (dal greco narke - intorpidimento, intorpidimento).

2. Analgesia (dal greco an-negazione, algos-dolore).

3. Blocco neurovegetativo.

4. Rilassamento muscolare (immobilizzazione e rilassamento muscolare).

5. Mantenimento di un adeguato scambio gassoso.

6. Mantenere una circolazione adeguata.

7. Regolazione dei processi metabolici.

Pertanto, l'anestesia dovrebbe ora essere considerata come il principale, ma non l'unico elemento dell'anestesia generale.

Classificazione dell'anestesia.

Esistono diverse classificazioni dell'anestesia.

Sui fattori che causano l'anestesia.

Anestesia farmacodinamica.

Elettronarcosi.

Ipnonarcosi.

L'elettronarcosi si verifica a seguito dell'esposizione a un campo elettrico. L'ipnonarcosi è causata dall'ipnosi. Va notato subito che al momento questi tipi non sono praticamente utilizzati. Il principale è l'anestesia farmacodinamica. Si verifica sotto l'azione di farmaci farmacologici.

Secondo il metodo di somministrazione dei preparati farmacologici.

Assegna l'anestesia per inalazione e non inalazione.

Con l'anestesia per inalazione, l'anestetico viene iniettato attraverso le vie respiratorie. Per l'anestesia non inalatoria vengono utilizzate altre vie di somministrazione di farmaci anestetici (endovenosa, intramuscolare, rettale).

L'anestesia per inalazione, a seconda del metodo di somministrazione del farmaco anestetico, è suddivisa in maschera, anestesia endotracheale ed endobronchiale.

La forma dell'anestetico utilizzato.

A seconda che si utilizzino anestetici liquidi o gassosi, si distinguono anestesia gassosa, anestesia con sostanze volatili liquide e miste.

Il numero di farmaci utilizzati.

Mononarcosi (anestesia pura): viene utilizzata una sostanza stupefacente.

Misto: usa due o più farmaci contemporaneamente.

Anestesia combinata - per diversi stadi operazioni, vengono utilizzati vari stupefacenti o le vie di somministrazione sono combinate (un farmaco viene somministrato per inalazione, l'altro per via endovenosa).

Da utilizzare nelle diverse fasi dell'operazione.

Assegna l'anestesia introduttiva, di supporto, fondamentale.

L'anestesia di induzione viene utilizzata per far addormentare rapidamente il paziente e ridurre la quantità della sostanza stupefacente principale. È a breve termine, arriva rapidamente senza una fase di eccitazione.

Il supporto (principale, principale) è l'anestesia utilizzata durante l'intero intervento chirurgico. Nel caso dell'aggiunta di un'altra sostanza all'azione principale, si parla di anestesia aggiuntiva.

L'anestesia di base (anestesia di base) è un'anestesia superficiale in cui un farmaco viene somministrato prima o contemporaneamente all'anestesia principale per ridurre la dose della sostanza stupefacente principale.

Esistono anche anestesia combinata e combinata multicomponente.

L'anestesia combinata multicomponente è una combinazione di stupefacenti con sostanze farmacologiche che agiscono sulle singole funzioni del corpo (miorilassanti, gangliobloccanti, analgesici, ecc.)

L'anestesia combinata è l'uso simultaneo di metodi di anestesia generale e locale.