Peep di livello iniziale. IVL con pressione positiva di fine espirazione (PEEP). Tipi di ventilazione polmonare artificiale

(Ventilazione a pressione positiva continua - CPPV - Pressione positiva di fine espirazione - PEEP). In questa modalità, la pressione nelle vie aeree durante la fase finale dell'espirazione non scende a 0, ma viene mantenuta ad un dato livello (Fig. 4.6). La PEEP si ottiene utilizzando un'unità speciale integrata nei moderni respiratori. È stato accumulato un materiale clinico molto ampio, che ne indica l'efficacia questo metodo. La PEEP trova impiego nel trattamento della IRA associata a grave malattia polmonare (ARDS, polmonite diffusa, broncopneumopatia cronica ostruttiva in fase acuta) ed edema polmonare. Tuttavia, è stato dimostrato che la PEEP non riduce e può addirittura aumentare la quantità di acqua extravascolare nei polmoni. Allo stesso tempo, la modalità PEEP favorisce una distribuzione più fisiologica della miscela di gas nei polmoni, riduce lo shunt venoso, migliora le proprietà meccaniche dei polmoni e il trasporto di ossigeno. Esistono prove che la PEEP ripristina l'attività del surfattante e ne riduce la clearance broncoalveolare.

Riso. 4.6. Modalità IVL con PEEP.
Curva della pressione delle vie aeree.

Quando si sceglie un regime PEEP, è necessario tenere presente che può ridurre significativamente la CO. Maggiore è la pressione finale, più significativo è l'effetto di questa modalità sull'emodinamica. Una diminuzione della CO può verificarsi con PEEP di 7 cm di colonna d'acqua. e altro, che dipende dalle capacità compensatorie del sistema cardiovascolare. Pressione crescente fino a 12 cm c.a. contribuisce ad un aumento significativo del carico sul ventricolo destro e aumenta ipertensione polmonare. Effetti negativi La PEEP può dipendere in gran parte da errori nella sua applicazione. Non creare immediatamente un alto livello di PEEP. Il livello iniziale consigliato di PEEP è di 2-6 cm di acqua. L'aumento della pressione di fine espirazione dovrebbe essere effettuato gradualmente, "passo dopo passo" e in assenza dell'effetto desiderato rispetto al valore impostato. Aumentare la PEEP di 2-3 cm di acqua. non più spesso di ogni 15-20 minuti. Aumentare con particolare attenzione la PEEP dopo 12 cm di acqua. Il livello più sicuro dell'indicatore è di 6-8 cm di colonna d'acqua, tuttavia ciò non significa che questa modalità sia ottimale in ogni situazione. Con un ampio shunt venoso e una grave ipossiemia arteriosa, può essere richiesto un livello più elevato di PEEP con un IFC di 0,5 o superiore. In ogni caso, il valore di PEEP viene scelto individualmente! Un prerequisito è uno studio dinamico dei gas del sangue arterioso, del pH e dei parametri dell'emodinamica centrale: indice cardiaco, pressione di riempimento dei ventricoli destro e sinistro e resistenza periferica totale. In questo caso, dovrebbe essere presa in considerazione anche la distensibilità dei polmoni.
La PEEP promuove l'"apertura" degli alveoli non funzionanti e delle aree atelettasiche, con conseguente miglioramento della ventilazione degli alveoli, che erano ventilati insufficientemente o non erano affatto ventilati e in cui si verificava lo shunt del sangue. L'effetto positivo della PEEP è dovuto ad un aumento della capacità funzionale residua e dell'estensibilità dei polmoni, un miglioramento delle relazioni ventilazione-perfusione nei polmoni e una diminuzione della differenza di ossigeno alveolo-arterioso.
La correttezza del livello PEEP può essere determinata dai seguenti indicatori principali:
nessun effetto negativo sulla circolazione sanguigna;
aumento della compliance polmonare;
riduzione dello shunt polmonare.
L'indicazione principale per la PEEP è l'ipossiemia arteriosa, che non viene eliminata con altre modalità di ventilazione meccanica.

Caratteristiche delle modalità di ventilazione con controllo del volume:
i parametri di ventilazione più importanti (TO e MOB), nonché il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione, sono stabiliti dal medico;
il controllo accurato dell'adeguatezza della ventilazione con la FiO2 selezionata viene effettuato analizzando la composizione gassosa del sangue arterioso;
i volumi di ventilazione stabiliti, indipendentemente dalle caratteristiche fisiche dei polmoni, non garantiscono la distribuzione ottimale della miscela gassosa e l'uniformità di ventilazione dei polmoni;
per migliorare il rapporto ventilazione-perfusione si raccomanda l'insufflazione periodica dei polmoni o la ventilazione meccanica in modalità PEEP.

Cos'è la PEEP (pressione positiva di fine espirazione) e a cosa serve?

La PEEP (PEEP - pressione di fine espirazione positiva) è stata inventata per combattere l'EPDP (chiusura delle vie aeree espiratorie) in inglese Air trapping (letteralmente - trappola d'aria).

Nei pazienti con BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva, o BPCO - broncopneumopatia cronica ostruttiva), il lume dei bronchi diminuisce a causa del gonfiore della mucosa.Durante l'espirazione, lo sforzo muscolare dei muscoli respiratori attraverso il tessuto polmonare viene trasmesso a la parete esterna del bronco, riducendone ulteriormente il lume.Parte dei bronchioli, che non hanno un'intelaiatura di semianelli cartilaginei, viene completamente compressa.L'aria non viene espirata, ma viene rinchiusa nei polmoni, come una trappola ( Si verifica l'intrappolamento dell'aria). Le conseguenze sono disturbi dello scambio gassoso e iperinflazione degli alveoli.

È stato osservato che gli yogi indiani e altri specialisti della respirazione nel trattamento dei pazienti con asma bronchiale L'espirazione lenta con resistenza è ampiamente praticata (ad esempio, con la vocalizzazione, quando il paziente canta "i-i-i-i" o "u-u-u-u" durante l'espirazione o espira attraverso un tubo immerso nell'acqua). Pertanto, la pressione viene creata all'interno dei bronchioli, mantenendo la loro pervietà. Nei moderni ventilatori, la PEEP viene creata utilizzando una valvola di espirazione regolabile o addirittura controllata.

Successivamente si è scoperto che PEEP può avere un'altra applicazione:

Reclutamento (mobilizzazione degli alveoli collassati).

Nell'ARDS (sindrome da distress respiratorio acuto, ARDS - sindrome da distress respiratorio acuto), parte degli alveoli si trova in uno stato "appiccicoso" e non partecipa allo scambio di gas. Questa adesione è dovuta a una violazione delle proprietà del surfattante polmonare e all'essudazione patologica nel lume degli alveoli. Il reclutamento è una manovra di controllo del ventilatore in cui, a causa della corretta selezione della pressione inspiratoria, della durata inspiratoria e di un aumento della PEEP, gli alveoli appiccicosi vengono raddrizzati. Dopo il completamento della manovra di reclutamento (manovra di mobilizzazione degli alveoli) per mantenere gli alveoli in uno stato raddrizzato, la ventilazione continua utilizzando la PEEP.

AutoPEEP La PEEP intrinseca si verifica quando le impostazioni del ventilatore (frequenza respiratoria, volume inspiratorio e durata) non corrispondono alle capacità del paziente. In questo caso, il paziente prima dell'inizio di un nuovo respiro non ha il tempo di espirare tutta l'aria del respiro precedente. Di conseguenza, la pressione alla fine dell'espirazione (fine pressione espiratoria) è molto più positiva di quanto vorremmo. Quando è stato formato il concetto di AutoPEEP (Auto PEEP, Intrinsic PEEP o iPEEP), hanno concordato di intendere il termine PEEP come la pressione che il ventilatore crea alla fine dell'espirazione, e il termine Total PEEP è stato introdotto per indicare la PEEP totale.

PEEP totale=AutoPEEP+PEEP AutoPEEP nella letteratura inglese può essere chiamata:

• PEEP involontaria - PEEP involontaria,
• PEEP intrinseca - PEEP interna,
• PEEP intrinseca - PEEP naturale,
• PEEP endogena - PEEP endogena,
• PIP occulto - PEEP nascosto,
• PEEP dinamica - PEEP dinamica.

Sui ventilatori moderni esiste un test o un programma speciale per determinare il valore AutoPEEP.

La PEEP (PEEP) si misura in centimetri di colonna d'acqua (cm H 2 O) e in millibar (mbar o mbar). 1 millibar = 0,9806379 cm di acqua.

C'è attualmente un gran numero di terapia respiratoria e dispositivi PEEP che non sono ventilatori (ad esempio: una maschera respiratoria con valvola a molla).

PEEP è un'opzione integrata in varie modalità di ventilazione.

CPAP pressione positiva costante delle vie aeree (pressione positiva costante delle vie aeree). In questa opzione, costante dovrebbe essere inteso come un termine fisico o matematico: "sempre lo stesso". Quando questa opzione è abilitata, il ventilatore smart PPV, “giocando” magistralmente con le valvole di inspirazione ed espirazione, manterrà una pressione costante uguale nel circuito respiratorio. La logica di controllo dell'opzione CPAP funziona in base ai segnali del sensore di pressione. Se il paziente inspira, la valvola inspiratoria si apre quanto basta per mantenere la pressione al livello desiderato. Durante l'espirazione, in risposta a un comando di controllo, la valvola di espirazione si apre leggermente per rilasciare l'aria in eccesso dal circuito respiratorio.

La Figura A mostra un grafico della pressione CPAP ideale.

In una situazione clinica reale, il ventilatore non ha il tempo di rispondere istantaneamente all'inspirazione ed espirazione del paziente - Figura B.

Presta attenzione al fatto che durante l'inspirazione c'è una leggera diminuzione della pressione e durante l'espirazione - un aumento.

Nel caso in cui qualsiasi modalità di ventilazione sia integrata con l'opzione CPAP, è più corretto chiamarla pressione di base, poiché durante un respiro hardware la pressione (pressione) non è più costante.
La pressione di base o semplicemente Baseline sul pannello di controllo del ventilatore è tradizionalmente indicata come PEEP / CPAP ed è il livello di pressione impostato nel circuito respiratorio che il dispositivo manterrà negli intervalli tra i respiri. Il concetto di pressione di base, secondo idee moderne, definisce in modo più adeguato questa opzione di ventilazione, ma è importante sapere che il principio di controllo per PEEP, CPAP e Baseline è lo stesso. Nel grafico della pressione si tratta dello stesso segmento sull'asse “Y” e, infatti, possiamo considerare PEEP, CPAP e Baseline come sinonimi. Se PEEP=0, è ZEEP (pressione di fine espirazione zero) e la linea di base corrisponde alla pressione atmosferica.

78 Parte II. Maggiore moderno

più di 2-3 cm di acqua. Si consiglia di impostare la PEEP iniziale a livello di 5-6 cm di colonna d'acqua. Più alta è la PEEP, meno può essere aumentata (con PEEP > 7 - 8 cm di colonna d'acqua - non più di 1-2 cm di colonna d'acqua). Dopo aver modificato la PEEP entro 25-30 minuti, il medico deve valutare le condizioni del paziente, dopodiché, se necessario, è consentito aumentare o diminuire nuovamente la PEEP.

D'altra parte, in nessun caso la PEEP dovrebbe essere drasticamente ridotta: ciò può causare gonfiore della mucosa dei bronchioli e aumento della secrezione di bronco. Inoltre, la brusca interruzione della PEEP può portare alla comparsa di essudato nella cavità pleurica. La riduzione della PEEP dovrebbe avvenire gradualmente e mai a zero. Un tipico errore / nello svezzamento di un paziente dalla ventilazione meccanica è quello di ridurre la PEEP a 2-3 cm di acqua. Allo stesso tempo, durante i tentativi spontanei di inalazione, la pressione nelle vie aeree diventa negativa (rispetto all'atmosfera), il che contribuisce allo sviluppo di edema della mucosa bronchiale, aumento della tosse, aumento della resistenza delle vie aeree, disagio del paziente e, in generale, ritarda il processo di "svezzamento" da IVL. La pratica ha dimostrato che fino alla fine di MVL, è necessario mantenere PEEP almeno 4-5 cm di acqua. (PEEP “fisiologica”), sfruttando tutti i suoi effetti positivi.

Quindi, quando si sceglie la PEEP “ottimale”, è necessario concentrarsi sui seguenti criteri (13, 15, 109, 151):

1. Ossigenazione del paziente secondo i dati Sa0 2 , Pa0 2 , Pv0 2 , Sv0 2 e Fi0 2 . Di norma, sullo sfondo di numeri non tossici Fi0 2 con un aumento dell'aumento della PEEP

Sa02 e Pa02. È necessario sforzarsi di mantenere Sa02 > 90-92% e Pa02

> 65-70 mmHg sullo sfondo di Fi02< 60 %; по возможности (если позво­

emodinamica) - Sa02\u003e 95%, Pa02\u003e 70 mm Hg. a Fi02 non più

50%. Contemporaneamente alla crescita di Sa02 e PaO, anche la PaCO2 può aumentare, ma dal punto di vista del principio di "ipercapnia permissiva" (vedi p. 108, e anche p. 243-244) ciò è consentito. Se un aumento della PEEP fino a 10 cm c.a. non porta al risultato desiderato, è necessario modificare la modalità di ventilazione e/o i parametri (ad esempio, passare alla ventilazione a pressione controllata, aumentare il tempo inspiratorio, ecc.). Un aumento di Pv02 e Sv02 (entro i limiti normali) è anche un segno di una migliore ossigenazione con aumento della PEEP. Una diminuzione della dinamica del livello di Pv02 e Sv02 (soprattutto al di sotto di 30 mm Hg e 65%, rispettivamente) sullo sfondo di un aumento della PEEP indica possibili disturbi emodinamici. Va da sé che nella valutazione dei parametri di ossigenazione vanno tenuti in considerazione anche altri fattori che influenzano gli scambi gassosi (ad esempio la pervietà delle vie aeree, la tempestività dello sbrigliamento dell'albero tracheobronchiale, la probabilità di perdite dal circuito respiratorio, ecc.).

2. Coefficiente di ossigeno Pa02 / Fi02 > 200-250.

3. Distensibilità dei polmoni. La PEEP può essere aumentata fintanto che aumenta la compliance (compliance statica) dei polmoni. Se la compliance diminuisce con il successivo aumento della PEEP, è necessario tornare al valore precedente. Va tenuto presente che, di norma, un aumento della PEEP superiore a 12-14 cm c.a. non contribuisce più a un ulteriore aumento della compliance polmonare.

4. Emodinamica. L'aumento della PEEP si interrompe con lo sviluppo di ipotensione arteriosa e tachicardia (bradicardia), mentre è necessario valutare lo stato volemico del paziente. Se viene diagnosticata l'ipovolemia, è indicata una terapia infusionale aggiuntiva, dopodiché

capitolo 4 ventilazione nulla 79

La PEEP può aumentare di nuovo. Se è necessaria una PEEP elevata, aggiuntiva terapia infusionale effettuato, di regola, e con normovolemia. In presenza di controindicazioni all'infusione aggiuntiva (ipervolemia, insufficienza renale acuta, insufficienza cardiaca), viene stabilita la titolazione dei farmaci inotropi (ad esempio, dopamina a una velocità di 4-8 mcg/kg/min). Dopo la stabilizzazione dell'emodinamica, aumentare la PEEP se necessario. Se esiste un'opportunità per una valutazione invasiva o non invasiva della CHD, dopo ogni aumento della PEEP in dinamica, dovrebbero essere valutati i dati di IOC, SI, UI e LVDL.

5. Il grado di shunt intrapolmonare del sangue(Qs/Qt) inferiore al 15%. Valutare se esiste la possibilità di determinazione invasiva dell'emodinamica centrale e del trasporto di ossigeno utilizzando un catetere Swan Ganz nell'arteria polmonare.

6. Differenza tra PaCO2 e ETC02 non più di 4-6 mm Hg.

7. La composizione del gas del venoso misto

sangue: Pv02 entro 34-40 mm Hg, Sv02 - 70-77%. Una diminuzione di questi parametri indica un aumento dell'estrazione di ossigeno da parte dei tessuti, che indica indirettamente un deterioramento dell'emodinamica e della perfusione degli organi. D'altra parte, un aumento di questi indicatori indica lo smistamento del sangue arterioso nei tessuti e l'ipossia tissutale.

8. Circuito volume-pressione (vedi capitolo 8; p. 204). La PEEP "ottimale" dovrebbe avvicinarsi al punto di pressione di apertura del polmone.

Indicazioni

e controindicazioni alla PEEP

Indicazioni per l'uso di PEEP:

1. PEEP moderata(4-5 cm di colonna d'acqua) viene mostrato a tutti i pazienti ventilati meccanicamente, anche con

nessuna patologia evidente dei polmoni. Questo livello di PEEP è considerato "fisiologico", in quanto durante la normale respirazione spontanea alla fine dell'espirazione, la chiusura della glottide crea una PEEP dell'ordine di 2-3 cm d'acqua. La PEEP "fisiologica" contribuisce alla prevenzione delle atelettasie, una migliore distribuzione del gas fornito sui campi polmonari e una diminuzione della resistenza delle vie aeree.

2. L'indicazione principale per valori di PEEP più elevati (> 7 cm di colonna d'acqua, se necessario - fino a 10-15 cm di colonna d'acqua) è la patologia polmonare restrittiva, in particolare accompagnata da atelettasia e collasso alveolare con shunt venoso intrapolmonare. - ARDS (RDSV), polmonite polisegmentale bilaterale. Diminuzione continua di SaO e PaO, in un contesto di Fi02 elevata (> 60%), nonché del rapporto Pa02 /Fi02< 250 являют­ ся lettura assoluta aumentare la PEEP per prevenire il collasso alveolare espiratorio.

3 . Ventilazione per edema polmonare: la PEEP favorisce la ritenzione di acqua extravascolare nello spazio interstiziale dei polmoni. Ciò richiede un monitoraggio particolarmente attento dell'emodinamica e spesso è indicata la titolazione dei farmaci inotropi (ad esempio, la dopamina a una velocità di 4~8 µg/kg/min). PEEP raccomandata per edema polmonare - 6-8 cm di colonna d'acqua

4 . Ventilazione meccanica in pazienti con esacerbazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva. PEEP a livello 5-6 cm di colonna d'acqua consente di ridurre la resistenza e ridurre la chiusura espiratoria precoce delle piccole vie aeree, superare gli effetti indesiderati dell'autoPEEP (autoPEEP), aumentare l'efficacia della terapia broncodilatatoria (nei pazienti con asma bronchiale e BPCO),

80 Parte II. Le principali modalità moderne di MVL

ridurre il lavoro di respirazione spontanea del paziente e migliorare la sincronizzazione del ventilatore.

5. Ventilazione ausiliaria dei polmoni nel processo di "svezzamento" dalla ventilazione meccanica. PEEP a livello di 4-5 cm c.a. conservare fino al momento dell'estubazione (o disconnessione del dispositivo dalla cannula tracheostomica). L'uso della PEEP consente una migliore sincronizzazione del paziente con il ventilatore, riduce il lavoro respiratorio per superare la resistenza del tubo endotracheale (tracheostomia) e previene l'atelettasia secondaria.

Controindicazioni relative

a PEEP (> 5 cm H 2 0):

lesione polmonare grave unilaterale o locale;

alta Pmedia (> 18-19 cm di colonna d'acqua);

pneumotorace ricorrente;

grave ipovolemia e ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica< 90 мм рт.ст.);

ICP alto, edema cerebrale;

PEEP (PEEP > 4-5 cm di colonna d'acqua può aumentare ulteriormente la resistenza nel bacino dell'arteria polmonare).

PCV - ventilazione

a pressione controllata (Pressure Control Ventilation)

Negli ultimi 10-15 anni, soprattutto a partire dalla seconda metà degli anni '90, la ventilazione a pressione controllata è diventata una delle modalità di ventilazione più utilizzate nei pazienti con patologia polmonare grave, così come nei pratica pediatrica(6, 13, 21). Attualmente, non è possibile immaginare un trattamento efficace dei pazienti con grave malattia polmonare restrittiva senza PCV, in particolare quelli con ALI e ARDS (ARDS). A rigor di termini, è proprio con lo sviluppo

nuovi meccanismi per il trattamento dell'ARDS e iniziò la storia della creazione del regime PCV (34, 42). Le modalità di ventilazione tradizionali con controllo del volume non potrebbero fornire una ventilazione soddisfacente, poiché qualsiasi patologia polmonare restrittiva (in particolare ARDS) è caratterizzata da atelettasia "a mosaico" associata a danno disomogeneo e collasso degli alveoli.

Come già descritto in precedenza (vedi Ventilazione a volume controllato), quando viene erogato un volume corrente forzato, esso entra prevalentemente nelle zone più cedevoli dei polmoni, queste aree si gonfiano eccessivamente e le aree più colpite rimangono collassate. L'elevato picco di pressione delle vie aeree che ne deriva provoca un grave barotrauma in aree relativamente sane del tessuto polmonare e attiva anche i mediatori dell'infiammazione rilasciati dal parenchima polmonare che supportano l'ARDS (ARDS) (74, 96, 48). Una PEEP elevata durante la ventilazione volumetrica non risolve il problema, poiché aumenta ancora di più la pressione di picco e influisce negativamente sull'emodinamica a causa di un aumento della Pmedia e della pressione intratoracica. Come risultato di un aumento eccessivo della pressione massima e media delle vie aeree, diventa possibile la compressione capillare, che aggrava i disturbi della ventilazione-perfusione.

Ecco perché era abbastanza logico proporre di regolare non il volume ma la pressione nell'ARDS. Entro la fine degli anni '80, divenne chiaro che la ventilazione a pressione controllata con tempo inspiratorio forzato poteva ridurre al minimo il rischio di barotrauma e migliorare significativamente l'ossigenazione nelle gravi malattie polmonari restrittive (166,167). Dall'inizio degli anni '90, la modalità PCV è diventata parte integrante dei fan di tutti i principali produttori mondiali.

Capitolo 4. Ventilazione obbligatoria dei polmoni 81

conducenti di apparecchi respiratori (Siemens, Drager, Hamilton Medical, Mallinckrodt-NPB, Bird, Newport Medical, ecc.).

L'essenza della modalità PCV è la fornitura controllata e il mantenimento della pressione inspiratoria (picco) specificata nelle vie aeree durante l'intero tempo inspiratorio specificato (Fig. 4.19, a). Nella maggior parte dei moderni ventilatori di 4a generazione in modalità PCV, il livello di pressione controllata Pcontrol è impostato “al di sopra della PEEP”, ovvero la pressione inspiratoria controllata totale (picco) Pinsp (Ppeak) è uguale alla somma di Pcontrol e PEEP (Pinsp = Pcontrol + PIP). Nella precedente generazione di respiratori, Pinsp (noto anche come Ppeak) veniva installato direttamente, indipendentemente dalla PEEP. Questa circostanza dovrebbe essere presa in considerazione quando si impostano i parametri della modalità PCV su vari dispositivi. In pratica, il livello effettivo di pressione controllata viene stimato dai dati di monitoraggio Ppeak sull'apparato. È importante notare che la modalità controllata dalla pressione è il ciclo del tempo.

Menu (Ventilazione con ciclo a tempo con controllo della pressione): un respiro hardware inizia dopo un certo periodo di tempo (che dipende dalla frequenza respiratoria impostata) e termina dopo un tempo di inspirazione impostato. La regolazione diretta del tempo inspiratorio Ti, durante il quale viene mantenuta una pressione inspiratoria controllata, è una caratteristica della PCV.

Subito dopo l'inizio dell'inspirazione, il dispositivo crea un flusso abbastanza potente da raggiungere rapidamente il livello di pressione impostato nel circuito. Non appena si preme : ; la pressione nel circuito raggiunge un livello prestabilito, il flusso diminuisce automaticamente e la valvola di inspirazione si chiude (punto B1, Fig. 4.19, b). Il potente flusso forzato dall'apparato non può spostarsi immediatamente dal circuito ai bronchioli e agli alveoli. Pertanto, proprio all'inizio dell'inalazione in modalità PCV, si crea un gradiente piuttosto significativo tra la pressione nel circuito respiratorio e nei grossi bronchi, da un lato, e la pressione intrapolmonare (intraalveolare) dall'altro. Il risultato di un tale gradiente è

82 Parte II. Le principali modalità moderne di MVL

fluiscono dai grossi bronchi alle piccole vie aeree (bronchioli) e agli alveoli. Il livello di questo flusso è massimo all'inizio dell'inspirazione, quando c'è ancora un significativo gradiente pressorio tra trachea e bronchioli. Gradualmente, a causa di un aumento della pressione intrapolmonare, il gradiente di pressione tra il circuito e i polmoni diminuisce e quindi il flusso del respiro

Anche I del gas corporeo diminuisce (segmento B1 -C, Fig. 4.19, b). La forma della curva del flusso inspiratorio sembra essere discendente, che è una delle caratteristiche del regime PCV. Non appena la pressione nelle vie aeree grandi e piccole si equalizza, il flusso si interrompe (punto C, Fig. 4.19b). Se il tempo di inspirazione forzata non è ancora terminato, inizia la fase di flusso zero (segmento C1 - D1, Fig. 4.19, b), durante questo periodo la miscela aria-ossigeno fornita continua a partecipare alla distribuzione sui campi polmonari distali e gas scambio. La valvola espiratoria rimane chiusa e la pressione inspiratoria viene mantenuta al livello impostato fino alla fine del tempo inspiratorio.

Durante tutto il tempo di inspirazione, il dispositivo mantiene e controlla il livello di pressione impostato grazie alla chiusura coordinata delle valvole inspiratoria ed espiratoria. Contrariamente alla ventilazione volumetrica, con PCV la pressione nell'inspiratore

non aumenta durante l'inspirazione, poiché al raggiungimento della pressione impostata, il flusso forzato si interrompe immediatamente e assume quindi un carattere discendente spontaneo. Dopo la fine del tempo di inspirazione forzata, la valvola espiratoria si apre e si verifica l'espirazione passiva (segmenti C-D e D "-E1, Fig. 4.19, a e b) al livello della PEEP esterna impostata.

Il medico può selezionare qualsiasi livello di pressione inspiratoria sul dispositivo, che il dispositivo controllerà strettamente durante l'intero tempo inspiratorio impostato. Pertanto, lo stretto controllo della pressione inspiratoria (di picco) durante un atto respiratorio controllato è la caratteristica più saliente del regime PCV (42, 43).

Maggiore è il flusso inspiratorio di picco impostato, più velocemente verrà raggiunta la pressione inspiratoria di lavoro Pinsp, ovvero, nella terminologia moderna, il tasso di aumento della pressione Pramp (altri nomi - Tempo di salita, Accelerazione del flusso) sarà maggiore. Pramp è il tempo durante il quale viene raggiunto il 66% (in alcuni respiratori il 95%) di Pcontrol. È determinato dall'entità del flusso inspiratorio di picco (Fig. 4.20).

Numerosi ventilatori moderni consentono di regolare direttamente il valore di Pramp durante la regolazione

Capitolo 4. Ventilazione obbligatoria dei polmoni 83

il flusso è automatico. Il valore Pgatr è molto importante quando si esegue la ventilazione controllata assistita o completamente assistita (vedere la descrizione delle modalità P-SIMV e PSV), viene utilizzato per un'adeguata sincronizzazione del dispositivo con il paziente.

Come si può vedere dalla Figura 4.20, nella modalità di ventilazione controllata da PCV, il parametro Pgatr influenza il tempo di mantenimento della pressione impostata e, di conseguenza, la pressione media delle vie aeree Pmean. A un basso tasso di aumento della pressione (Pgatr > 150 ms), Pteap può diminuire a un livello tale che l'ossigenazione ne risentirà. Ad un alto tasso di aumento della pressione (Pgatr 25 - 75 ms), Pteap aumenterà in modo significativo; in alcuni pazienti (soprattutto con PEEP elevata), ciò può influire negativamente sull'emodinamica. In generale, in modalità PCV, si consiglia di mantenere il più alto tasso di aumento della pressione possibile in modo che la curva della pressione sul grafico sia più vicina a un rettangolo (trapezio rettangolare) (b) e non a una leggera forma trapezoidale ( UN). D'altra parte, un rapido aumento della pressione dovrebbe essere evitato nei pazienti con ipovolemia non corretta e ipotensione persistente.

I ventilatori moderni consentono una ventilazione sincronizzata (assistita) con controllo

pressione regolabile. Se il paziente ha salvato tentativi di respirazione spontanea e il trigger è configurato in modo ottimale, i parametri PCV specificati (Pcontrol, Pramp, Ti) saranno sincronizzati con ogni tentativo di inalazione (Fig. 4.21, a), mentre la frequenza respiratoria totale può essere superiore a l'insieme. Se tali tentativi sono rari, molto deboli o interrotti, il numero di respiri PCV corrisponderà alla frequenza impostata di respiri forzati (Fig. 4.21, b).

Un chiaro vantaggio del PCV è la capacità di fornire una strategia di protezione polmonare e migliorare la ventilazione nelle aree più colpite. La pressione stabile viene mantenuta a un livello prevedibile, il barotrauma è notevolmente ridotto e il Ppeak può essere mantenuto entro limiti di sicurezza. Si ritiene che la combinazione di una pressione inspiratoria stabile durante l'intero tempo inspiratorio e un modello di flusso inspiratorio discendente fornisca il massimo condizioni ottimali per una ventilazione uniforme di varie zone dei polmoni interessate in misura maggiore e minore (13, 43, 45, 116).

Su un modello polmonare a due componenti, è già stato dimostrato che durante la ventilazione volumetrica, le aree "sane" dei polmoni sono prevalentemente ventilate e gonfiate eccessivamente (74, 96, 123, 148). La pressione di picco è imprevedibile e molto più alta nelle aree "sane" (P,) che in

84 Parte II. I principali regimi moderni del Ministero degli affari interni

interessato (P2) (Fig. 4.22, a). Se queste zone sono adiacenti l'una all'altra, a causa del gradiente di pressione compaiono le cosiddette forze di "lacerazione", che causano il barotrauma del tessuto polmonare. Ad alta pressione si creano le condizioni per il danneggiamento dell'epitelio bronchiolare e alveolare, viene stimolato il rilascio di mediatori dell'infiammazione, vengono attivati ​​​​e mantenuti i meccanismi di ALI (ARDS) e il processo patologico nei polmoni viene aggravato. La compressione dei capillari provoca disturbi del flusso sanguigno polmonare in aree relativamente "sane" dei polmoni. La pressione nelle aree colpite (P2) rimane relativamente bassa, insufficiente ad aprire gli alveoli collassati, e le aree patologiche dei polmoni rimangono collassate. Di conseguenza, atelettasia, interruzione dello scambio di gas e aggravamento dello shunt del sangue non ossigenato da destra a sinistra, progressione dell'ipossiemia e ipossia ipossica.

Una situazione molto più favorevole con la distribuzione della ventilazione, secondo i concetti moderni, si verifica con la ventilazione meccanica in modalità PCV (Fig. 4.22, b). Come già notato, pressione delle vie aeree strettamente controllata

Insieme al flusso inspiratorio discendente, portano a un'equalizzazione approssimativa delle pressioni in diverse zone dei polmoni: "sane" (P,) e "malate" (P2), P, ~ P2. Le aree interessate degli alveoli durante l'intero tempo di inspirazione subiscono una potente pressione controllata, che provoca l'apertura e la ventilazione degli alveoli collassati (almeno alcuni di essi). Se Р, ~ Р2, allora il gradiente di pressione tra le zone "malate" e "sane" è relativamente piccolo, le forze di "lacerazione", se presenti, sono piccole e i meccanismi patologici di ALI e/o ARDS non progrediscono. Il coinvolgimento di un numero maggiore di alveoli nel processo di ventilazione, la stabilità dell'apertura degli alveoli nella modalità PCV, ovviamente, contribuisce a:

miglioramento della compliance (estensibilità) del tessuto polmonare (il volume aumenta alla stessa pressione);

ridurre il grado di shunt del sangue non ossigenato;

migliore ossigenazione senza l'uso di alte concentrazioni di ossigeno (Fi0 2 < 60 %).

Inoltre, con PCV, mediante pressione inspiratoria controllata, il gradiente tra Pcontrol e PEEP può essere (e

dovrebbe essere mantenuto relativamente piccolo, il che è importante per ridurre il rischio di barotrauma. Una piccola differenza tra pressione inspiratoria e PEEP contribuisce a una diminuzione della pressione transpolmonare e dell'ampiezza del movimento dei polmoni, che crea un relativo "riposo per l'organo interessato - i polmoni" (13, 151). Molti autori notano un miglioramento dell'ossigenazione durante la ventilazione meccanica in modalità PCV in pazienti con patologia restrittiva (ARDS, il rapporto Pa02/Fi02 si mantiene superiore a 200), una diminuzione dello shunt intrapolmonare pur mantenendo una pressione di picco e un volume corrente relativamente bassi. 13, 20, 31, 34, 39, 43, 82, 123). Ciò indica un miglioramento significativo nella distribuzione del gas nei polmoni con questa modalità di ventilazione.

Concetto PCVM di "polmoni aperti"

Oltre a una strategia di protezione polmonare contro il barotrauma, la modalità PCV consente il massimo supporto al concetto di "polmoni aperti" (OL). Sviluppata l'essenza del concetto OL

IN. Lachmann et al. (121, 122), consiste

v che è necessario ottenere l'apertura delle aree collassate dei polmoni (alveoli) e mantenerle in uno stato aperto durante tutte le fasi della respirazione (inspirazione ed espirazione), evitando il collasso. Inutile dire che mantenere le piccole vie aeree e gli alveoli sempre aperti aumenta il volume FRC, migliora lo scambio di gas e l'ossigenazione senza l'uso di alte concentrazioni di ossigeno. È sulla base del concetto di OL che viene costruita la moderna tattica della ventilazione meccanica nell'ARDS (RDSV). Allo stesso tempo, è molto importante non solo aprire i bronchioli e gli alveoli, ma anche mantenerli in questo stato, prevenendo la ricaduta. L'alternanza del collasso degli alveoli (all'espirazione) con il loro forzato

l'apertura forzata all'inspirazione è inaccettabile: ciò richiede una pressione inspiratoria significativamente maggiore (rischio di barotrauma) e, inoltre, si aggrava il processo di inattivazione e rimozione del tensioattivo e aumentano le forze di “lacerazione” tra gli alveoli.

Il concetto di OL si basa su una profonda comprensione della fisiologia dei polmoni e dell'effetto delle varie modalità di ventilazione sul tessuto polmonare. Come è noto dalla fisiologia e dalla biofisica, un ruolo enorme nel mantenere gli alveoli in uno stato raddrizzato è svolto dal surfattante polmonare, una sostanza fosfolipidica prodotta dai pneumociti di tipo II. Il tensioattivo riduce la tensione superficiale della parete alveolare, impedendo loro di collassare durante l'espirazione. Contribuisce anche alla diffusione uniforme degli alveoli di varie dimensioni durante l'inspirazione.

Secondo la legge di Laplace (Laplace),

dove P è la pressione negli alveoli, T è la tensione superficiale degli alveoli, R è il raggio degli alveoli.

Secondo la formula, minore è la dimensione degli alveoli, maggiore è la pressione necessaria per espanderli. Tuttavia, ciò non si verifica normalmente: la concentrazione di tensioattivo è maggiore proprio negli alveoli di piccolo raggio, la tensione superficiale in essi diminuisce in misura maggiore e sono più malleabili rispetto agli alveoli di grande raggio. Di conseguenza, durante l'inspirazione alla stessa pressione, gli alveoli con raggi diversi si espandono nella stessa misura.

Nella grave patologia polmonare (particolarmente restrittiva, disomogenea), si verifica la produzione e la distruzione del tensioattivo, la sua concentrazione nelle aree interessate dei polmoni diminuisce, la tensione superficiale degli alveoli aumenta e il loro raggio diminuisce. Durante l'espirazione, una parte significativa degli alveoli collassa e il volume della FRC dei polmoni

86 Parte II. Maggiore moderno Regimi MIA

diminuisce in modo significativo. Come risulta dalla legge di Laplace, l'espansione degli alveoli collassati (con un piccolo raggio) richiede una pressione inspiratoria significativamente maggiore rispetto agli alveoli aperti (con un ampio raggio). La ventilazione con controllo del volume non contribuisce ad un'apertura più o meno adeguata delle aree collassate dei polmoni, e la maggior parte del volume forzato va nella parte "sana" dei polmoni, causandone la sovraestensione e la comparsa di "lacrimazione" forze tra acini collassati e rigonfi, barotrauma, tensioattivo “washout”, ecc. Di conseguenza, la ventilazione a pressione controllata è fisiologicamente giustificata per raddrizzare le zone patologiche dei polmoni, fornendo una distribuzione del gas teoricamente e praticamente più uniforme con ritenzione e bilanciamento della pressione in diverse aree polmoni.

Di norma (ma non sempre giustificato!) si ricorre alla ventilazione in modalità PCV dopo che la ventilazione volumetrica è stata utilizzata da tempo e si è già verificata la progressione della patologia polmonare e un calo dell'ossigenazione. Sulla base di queste osservazioni, l'autore raccomanda, dato il tempo e l'appropriato equipaggiamento respiratorio, l'uso del regime PCV nei pazienti a rischio di grave

ciao patologia polmonare il prima possibile, senza attendere gravi violazioni della meccanica polmonare e dell'ossigenazione.

Applicazione del concetto di "polmoni aperti"

Con grave danno polmonare restrittivo, la superficie polmonare totale coinvolta nello scambio di gas è significativamente ridotta. Fondamentalmente, ciò è dovuto al collasso di una parte significativa degli alveoli, che rimangono dormienti non solo durante l'espirazione, ma anche durante l'inspirazione. Secondo il concetto di "Open Lungs", in questi casi, l'obiettivo principale della ventilazione meccanica è quello di "aprire" gli alveoli e mantenerli e le piccole vie aeree aperte durante l'intero ciclo respiratorio. In realtà, ciò può essere ottenuto utilizzando la modalità PCV e/oi suoi analoghi (PSIMV, BIPAP).

Per l'apertura iniziale delle aree collassate dei polmoni, è necessario raggiungere un certo livello di pressione "aprendo gli alveoli". Questo è il livello di pressione inspiratoria controllata a cui viene superata la forza di tensione superficiale degli alveoli collassati, iniziano a ventilare e prendono parte allo scambio di gas. Ovviamente stiamo parlando di quegli alveoli potenzialmente fermi

Capitolo 4. Ventilazione obbligatoria dei polmoni 87

in grado di affrontare. È necessario un livello adeguato di PEEP per prevenire il successivo collasso alveolare durante l'espirazione.

La Figura 4.23 mostra che il volume inspiratorio inizia a fluire nelle zone restrittive dei polmoni solo dopo che è stata raggiunta una sufficiente pressione di “apertura alveolare” P0. Non appena gli alveoli sono aperti, è già necessaria una pressione inspiratoria (Pv) più bassa per la loro successiva ventilazione, che deve essere presa in considerazione quando si imposta Pcontrol. Pertanto, Pv è la pressione inspiratoria minima che consente la ventilazione delle sezioni collassate dei polmoni dopo che sono state aperte (utilizzando Po). La pressione controllata non deve essere inferiore al livello Pv, altrimenti gli alveoli interessati (ma potenzialmente ventilati) non si gonfieranno durante l'inspirazione. A questo proposito, è necessario cambiare abbastanza spesso la pressione controllata per raggiungere infine il suo livello ottimale e più basso possibile per una ventilazione sufficiente.

In pratica, quando si trasferisce la ventilazione meccanica alla modalità PCV, il rapporto tra inspirazione ed espirazione viene impostato su 1: 1,5 - 1: 1 (Ti = 1,5-2,5 s) e quindi vengono selezionate la pressione inspiratoria e la PEEP necessarie. La concentrazione di ossigeno Fi02 è impostata al livello

50-55% (se necessario, per correggere l'ipossia grave esistente, inizialmente il suo livello può essere più alto - fino al 60-70%).

Se il paziente ha precedentemente ventilato con il controllo del volume, il livello iniziale di Pcontrol in modalità PCV viene impostato uguale alla precedente pressione della pausa inspiratoria (Pplat) (Fig. 4.24). Se IVL inizia immediatamente con PCV, allora il Pcontrol iniziale è impostato a livello di 18-20 cm di colonna d'acqua, i valori iniziali di PEEP sono 6-7 cm di colonna d'acqua.

Come già notato, il PCV è indicato per i pazienti con ARF di origine parenchimale polmonare (polmonite polisegmentale bilaterale, ARDS, atelettasia, ecc.), quando vi è una significativa diminuzione della compliance del tessuto polmonare (Cst< 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.

Dopo l'avvio della ventilazione in modalità PCV con i parametri sopra impostati Pcontrol, PEEP e I:E, i valori iniziali di Vle, pulsossimetria (Sa02), pressione arteriosa, frequenza cardiaca ed emogas (principalmente Pa02 e PaCO2 ) sono annotati. Se la patologia polmonare non ha ancora portato a un grave disturbo dello scambio di gas, questi indicatori possono rientrare nell'intervallo normale (Sa02> 94%, Pa02> 65 mm Hg). In una situazione del genere, sarebbe un errore tornare al regime con

Pressione di fine espirazione(PEEP) all'aumentare del volume di gas accumulato negli alveoli. Poiché in questo caso non ci sono condizioni reali che impediscono il movimento del volume espiratorio attraverso le vie respiratorie (sistema aperto senza valvole, volume estremamente basso di hardware spazio morto), allora è logico supporre che l'incremento sia finito pressione espiratoria effettuata aumentando pressione alveolare, che si forma durante l'espirazione prima della successiva inalazione.

Il suo grandezzaè correlata solo alla quantità di gas rimanente negli alveoli, che a sua volta dipende dalla compliance dei polmoni e dalla resistenza aerodinamica delle vie aeree, detta “costante di tempo polmonare” (il prodotto della compliance e della resistenza delle vie aeree ) e influenza il riempimento e lo svuotamento degli alveoli . Pertanto, a differenza della PEEP (pressione positiva di fine espirazione), la pressione alveolare positiva, essendo “interna”, relativamente indipendente dalle condizioni esterne, è chiamata in letteratura auto-PEEP.

Questo tesi trova la sua conferma nell'analisi della dinamica di questi parametri alle diverse frequenze del VChS. La figura mostra i risultati della registrazione della PEEP e dell'auto-PEEP con frequenze di ventilazione crescenti in condizioni di circa lo stesso volume corrente e il rapporto I: E = 1: 2.
COME aumentando la frequenza della ventilazione entrambi i parametri sono in costante aumento (diagramma A). Inoltre, la quota di auto-PEEP nella composizione della pressione di fine espirazione è del 60-65%.

Dalla quantità di auto-PEEP, oltre alla frequenza della ventilazione, influisce anche sulla durata delle fasi del ciclo respiratorio I:E.
Livello di frequenza PEEP automatico dipende direttamente dalla frequenza della ventilazione e dalla durata della fase espiratoria del ciclo respiratorio.

I dati di cui sopra lo consentono stato che con VChS IVL, la pressione di fine espirazione (PEEP) è strettamente correlata all'auto-PEEP e, come l'auto-PEEP, dipende dalla durata dell'espirazione e dal volume della miscela di gas che rimane negli alveoli dopo che si è fermata. Questa circostanza ci consente di concludere che con VChS IVL, la base della pressione espiratoria finale è la pressione alveolare.
Questa conclusione confermato i risultati dell'analisi di correlazione dell'influenza reciproca di PEEP e auto-PEEP con altri parametri della meccanica respiratoria.

Correlazioni auto-PEEP con altri parametri della meccanica respiratoria più strettamente che con la PEEP. Ciò è particolarmente evidente quando si confrontano i coefficienti di correlazione del volume corrente (VT), che è un'altra conferma della natura e della regolarità precedentemente stabilite dell'occorrenza dell'auto-PEEP.

I fatti di cui sopra lo consentono approvare che in assenza di grave ostruzione delle vie aeree, la pressione di fine espirazione determinata dai moderni respiratori a getto altro non è che la pressione alveolare (auto-PEEP), ma registrata non a livello degli alveoli, bensì nei tratti prossimali del circuito respiratorio . Pertanto, i valori di queste pressioni differiscono in modo significativo. Secondo i nostri dati, il livello di auto-PEEP può superare il valore PEEP di una volta e mezza o più.
Quindi, per livello di PEEPè impossibile ottenere informazioni corrette sullo stato della pressione alveolare e sul grado di iperinflazione. Per fare ciò, è necessario disporre di informazioni sull'auto-PEEP.

STATO DI SAN PIETROBURGO
UNIVERSITÀ MEDICA PEDIATRICA
MANOVRA DI ASSUNZIONE IN
PRATICA PEDIATRICA.
QUANDO E COME?
Aleksandrovich Yu.S.
Capo del Dipartimento di Anestesiologia, Rianimazione e
pediatria d'urgenza AF e DPO

IL CONCETTO DI "POLMONI APERTI" (OL).
Consiste nell'apertura (PIP) delle aree interessate crollate
polmoni (alveoli) e tenerli aperti (PEEP)
stato durante tutte le fasi della respirazione (inspirazione e
espirazione).
È importante prevenire il collasso
polmoni (PEEP).
BENEFICI: migliore ossigenazione arteriosa
sangue, che è stato causato da un aumento della frazione
shunt intrapolmonare e diminuzione della compliance polmonare
spostando la pendenza della curva P/V verso un punto più alto
efficienza e prevenzione del ciclico
apertura/collasso degli alveoli ad ogni ciclo respiratorio.
Lachmann B. Apri il polmone e mantienilo aperto. Terapia Intensiva Med 1992; 18:319– 3 2 1

CONCETTO DI STRATEGIA DEL POLMONE APERTO

Manovra di reclutamento - un metodo di terapia respiratoria,
mirato ad aumentare il numero di alveoli,
coinvolti nella ventilazione (F.J.J. Halbertsma et al.,
2007)
La manovra di mobilizzazione alveolare è una strategia respiratoria.
supporto,
consistente
v
a breve termine
aumento incrementale della pressione respiratoria media
modi
3

MANOVRA DI ASSUNZIONE

È un processo dinamico deliberato
aumento temporaneo di transpolmonare
pressione, il cui scopo è quello di aprire
instabile senz'aria
(collassato) alveoli.
(Ppl): Pl = Palv - Ppl.
Yu V. Marchenkov, V. V. Moroz, V. V. Izmailov Fisiopatologia della ventilazione di reclutamento e sua
influenza sulla biomeccanica della respirazione (revisione della letteratura). Anestesiologia e rianimazione № 3, 2012
pp.34-41.

Le parti inferiori dei polmoni sono cattive
ventilare al termine dell'espirazione
a causa della pressione
pressione idrostatica. IN
fine dell'inspirazione alveoli aperti
può essere allungato eccessivamente (A),
l'eccesso di tensione può
essere generato al confine
tra ventilato e
ambienti non ventilati
polmoni (B) e gli alveoli inferiori
può essere riaperto e
vicino, che porta a
danno tissutale (C).

Ventilatore a tre meccanismi
danno polmonare indotto
(VILI):
a) stiramento eccessivo del tessuto,
causato da volume eccessivo e
pressione,
b) collasso alveolare e
riaprire ogni volta
ispirazione, secondaria a
disattivazione dei tensioattivi
sostanze, che provoca dinamica
lesioni tissutali causate
deformazione
c) Ventilazione eterogenea, con
che ci sono isolati
aree di collasso alveolare
(frecce blu), viola
stabilità alveolare
interdipendenza.

RECLUTABILITA'

Un modello ideale che riflette gli effetti di una maggiore permeabilità in condizioni
aumento della pressione, con la coesistenza di AREE disomogenee
IPERINFLAZIONE, INFLAZIONE NORMALE, COLLASSO E AREE
CONSOLIDAMENTO. Le frecce indicano la pressione necessaria per aprire queste zone.
∞ rappresenta una pressione infinita, cioè quest'area non può mai essere
aperto nonostante un aumento della pressione positiva nel DP.
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Current Concepts of ARDS: A Narrative Review. Int J Mol Sci. dicembre 2016
29;18(1).

RECLUTABILITA'

Esempio di TC polmonare in pazienti con alta (pannello superiore) o bassa (pannello inferiore)
potenziale di reclutamento. Le frecce indicano il cambiamento morfologico
condizioni di bassa pressione nel DP (5 cm H2O) e di alta pressione nel DP (45 cm H2O)
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Current Concepts of ARDS: A Narrative Review. int
J Mol Sci. 29 dicembre 2016;18(1).

SVILUPPO DI ATELECTASI IMMEDIATAMENTE DOPO L'INDUZIONE DELL'ANESTESIA

CT Petto che mostra i polmoni del paziente prima (a sinistra) e dopo (a destra) l'induzione
anestesia. A sinistra, i campi polmonari sono chiaramente visibili nella regione posteriore. A destra si vede la presenza
atelettasia nella parte posteriore dei polmoni (cerchiata da un ovale rosso).
Hedenstierna G. Effetti dell'anestesia sulla funzione respiratoria. di Baillière
Clin Anesthesiol. 1996;10(1):1-16.

EFFETTI NEGATIVI DELL'ANESTESIA GENERALE SULLA FUNZIONE RESPIRATORIA

MOTIVI PER LO SVILUPPO DI ATELEKTASIS:
(1) rilassamento muscolare,
(2) aumento (FiO2),
(3) soppressione del respiro.

Legge di Laplace (1806)

La legge di Laplace spiega
aumento della PaO2:
P = 2T/giro
dove P indica la pressione (in questo caso, PaO2); tensione superficiale T; r, raggio.
Quando il raggio dell'alveolo diminuisce nell'atelettasia, la pressione
necessario per riempire gli alveoli aumenta. MR
fornire l'alta pressione necessaria per ripetuti
mobilizzazione degli alveoli collassati.

RIFLESSO DEL SOSPIRO

Nel 1964, Bendixen et al.2 lo trovarono sveglio
uomini e donne sospirano in media circa 9 e 10 volte all'ora.
Il riflesso del sospiro è un normale riflesso omeostatico.
Influenze riflesse da recettori irritanti (situati
nello spazio subepiteliale delle vie respiratorie e
funzionano simultaneamente come meccanocettori e chemocettori). IN
In condizioni normali, i recettori irritanti sono eccitati quando
diminuzione della ventilazione polmonare e, in questo caso, del volume polmonare
diminuisce. In questo caso, irritante
recettori che causano l'ispirazione forzata ("sospiro").
Il sospiro minimizza alveolo-arterioso (A-a)
Gradiente di tensione dell'ossigeno.
Il respiro rilascia nuove porzioni di tensioattivo
sostanze e lo distribuisce uniformemente sull'alveolare
superfici delle vie aeree distali.
Bendixen HH, Smith GM, Mead J. Modello di ventilazione nei giovani adulti. J Appl Physiol. 1964
Mar;19:195-8.

RIFLESSO DEL SOSPIRO

Nel 1964, Bendixen e altri lo ipotizzarono
ventilazione costante con adeguata ma statica
volumi correnti nei pazienti anestetizzati
portando ad atelettasia progressiva e
shunt quando non ci sono respiri.
Hanno mostrato che, in media, la pressione dell'ossigeno
il sangue arterioso diminuisce del 22% e la compliance polmonare
del 15% in assenza di atti respiratori.
Dopo alcuni minuti di lento, profondo,
respirazione sostenibile, pressione dell'ossigeno in
il sangue arterioso è aumentato in media di 150 mm Hg.
Art., riducendo lo shunt creato da TO statico.

"RO-5" è un respiratore volumetrico,
destinato alla realizzazione
artificiali e automatici prolungati
ventilazione assistita durante
anestesia o rianimazione. A differenza di RO-3,
il dispositivo RO-5 ti consente di cambiare
rapporto tra inspirazione ed espirazione
1:1,3; 1:2 e 1:3; regolare i parametri
respirare su una gamma più ampia; Di più
volume corrente facile da impostare,
eseguire la ventilazione manuale con
utilizzando aperto, semi-aperto e
sistemi respiratori semichiusi. In lui
c'è un'aspirazione a getto di gas,
DISPOSITIVI PER
PERIODICO AUTOMATICO
DISTRIBUZIONE POLMONARE, oltre che per
ventilazione assistita
polmoni. RO-5 è completato con anestetico
tipo di blocco "Narkon-P".

A cui?

Anestesia generale
IRA ipossiemica (ARDS)
Dopo la sanificazione di tubazioni di grande diametro

CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE ALL'ARDS NEI BAMBINI

Zimmerman JJ, Akhtar SR, Caldwell E, Rubenfeld GD. Incidenza ed esiti di danno polmonare acuto pediatrico.
Pediatria. 2009;124(1):87-95.
Dahlem P, van Aalderen WM, Hamaker ME, Dijkgraaf MG, Bos AP. Incidenza ed esito a breve termine di acuta
danno polmonare nei bambini ventilati meccanicamente. Eur Respir J. 2003;22(6):980-5.

QUANDO? ANALISI DELLE INDICAZIONI PER L'ASSUNZIONE (F.J.J. Halbertsma et al., 2007)

Patologico
stato
Pediatrico
terapia intensiva
Neonatale
terapia intensiva
inadeguato
ossigenazione
88%
85%
Atelettasia
50%
43%
Alte prestazioni
FiO2
25%
43%
stati,
portando a
diminuzione della PEEP
(depressurizzazione
contorno, ristrutturazione di LDP)
80%
46%
183.1 Modalità di ventilazione tradizionali.
3.1.1 Non ci sono dati sull'effetto della modalità di ventilazione sui risultati in
pazienti con PARDS.
3.2.1 Volume corrente
Con qualsiasi ventilazione controllata nei bambini, utilizzare DO in
range di valori fisiologici per età/peso corporeo
(ovvero 5-8 ml/kg di peso corporeo previsto) a seconda di
patologia dei polmoni e compliance dell'apparato respiratorio.
3.2.2 Utilizzare DO per ogni paziente specifico in
a seconda della gravità della malattia. FINO A 3-6 ml/kg
peso corporeo stimato per i pazienti con bassa compliance
sistema respiratorio e più vicino al range fisiologico (5-8 ml/kg di peso corporeo ideale) per i pazienti con
migliore compliance del sistema respiratorio.
3.2.3 Limitazione della pressione di plateau
In assenza della possibilità di misurare
pressione transpolmonare, limite di pressione di plateau attivo
inalazione 28 cm H2O o più alte pressioni plateau (29-32 cm
H2O) in pazienti con aumentata rigidità toracica
(cioè, ridotta compliance toracica).
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group, 20153.3 Manovre PEEP/Mobilizzazione
alveoli
3.3.1 Aumento moderato della PEEP (10-15
vedi H2O). Titolato sotto il controllo dell'ossigenazione e dell'emodinamica
reazioni in pazienti con PARDS grave.
3.3.2 Possono essere richiesti livelli di PEEP superiori a 15 cm H2O quando
PARDS severi, ma bisogna prestare attenzione
limitazione della pressione di plateau!!!
3.3.3 Marcatori di erogazione di ossigeno, compliance respiratoria
sistema e l'emodinamica devono essere attentamente monitorati durante
aumento della PEEP.
3.3.4 Dovrebbero essere condotti studi clinici per valutare
l'impatto della PEEP elevata sull'esito nella popolazione pediatrica.
3.3.5 Usare con attenzione le manovre lungo
mobilizzazione degli alveoli nel tentativo di migliorare
ossigenazione a passi lenti
aumento e diminuzione della PEEP. manovre
l'allungamento inspiratorio non può essere raccomandato
a causa della mancanza di dati disponibili.
Il gruppo della conferenza di consenso sulle lesioni polmonari acute pediatriche, 2015

MODALITÀ DI ASSUNZIONE

21

PRESSIONI MASSIME DELLE VIE AEREE GENERATE DURANTE LA MANOVRA DI RECLUTAMENTO (F.J.J. Halbertsma et al., 2007)

Parametro
Pediatrico
terapia intensiva
Neonatale
terapia intensiva
positivo
pressione finale
espirazione, cm H2O
28,3±7,5
9.2±1.1
positivo
pressione inspiratoria,
cm H2O
46,7±12,1
35,8±4,9
22

Curve pressione-volume per polmoni sani (sinistra) e ARDS (destra)

Nell'ARDS, il danno polmonare porta a una diminuzione della compliance, la FRC è ridotta e la curva
"volume-pressione" è spostato a destra. L'uso della PEEP nell'ARDS quando ridotto
la compliance polmonare consente di mantenere la curva pressione-volume posizione vantaggiosa, cioè. COSÌ
in modo che il volume corrente fluttui tra i punti di flesso inferiore e superiore.

BASI FISIOLOGICHE DELLA MANOVRA DI RECLUTAMENTO

24

Scansione TC dei polmoni ottenuta dal tracciato della curva in condizioni statiche

Il reclutamento inizia appena sopra il punto di flesso inferiore (LIP) sulla curva inspiratoria e
continua fino a una pressione massima anche al di sopra del punto di flesso superiore (UIP).
Il licenziamento inizia quando la pressione nella DP diminuisce fino al punto di massimo
curvatura (PMC) e continua per tutto il resto della curva espiratoria.

Indice
Caratteristica
Età, g
4,8 (1-14)
Numero di ragazzi
11 (52%)
RDS primario
15 (71%)2
Aspirazione
polmonite
2 (13%)
contagioso
polmonite
11 (73%)
Annegamento
2 (13%)
RDS secondario
6 (29%)
Sepsi
4 (66%)
Applicazione dell'AIC
2 (33%)
1 barra verticale = 1 fase di manovra,
la durata è stata di 1 minuto

1. Sedazione, analgesia e mioplegia
2. pressione positiva inspiratorio (PIP) =
15 cm H2O da PEEP = costanza
3. Livello iniziale PEEP = 8 cmH2O
4. Aumentare gradualmente la PEEP di 2 cm H2O
ogni minuto fino al raggiungimento
massima pressione respiratoria
percorsi (PIP + PEEP) = 45 cm H2O o
diminuzione degli indicatori di conformità
5. Riduzione graduale graduale di 2 cm
H2O ogni minuto fino al raggiungimento della pressione
punto critico di chiusura degli alveoli
6. Selezione del livello ottimale di PEEP =
pressione di chiusura critica
alveoli + 2 cm H2O
7. Ripetere la manovra
reclutamento per raggiungere la pressione
apertura degli alveoli (entro 2 minuti) con
successiva correzione dei parametri IVL

a – le differenze sono statisticamente significative (ð<0,05) по сравнению с показателями до маневра б – различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с по

INDICATORI DI SUPPORTO RESPIRATORIO IN
TEMPO DI MANOVRA
Indice
Prima
manovra
Dopo
manovra
Dopo 4 ore
dopo la manovra
Dopo 12 ore
dopo la manovra
Pressione media in
vie aeree, cm
H2O
14
(11-17)
13
(10-19)
13
(11-17)
13
(11-15)
Pressione massima in
vie aeree, cm
H2O
31
(25-36)
29
(23-33)
26a
(21-30)
26a
(21-29)
Conformità dinamica
polmoni, ml/cm H2O
8
(3-12)
9
(2-11)
5
(2-14)
5
(3-14)
Frequenza respiratoria,
numero/minuto
24
(20-29)
21
(18-28)
29b
(27-35)
29b
(25-33)
Concentrazione di ossigeno
nella miscela respiratoria, %
0,6
(0,45-0,65)
0.6a
(0,5-1,0)
0,5
(0,45-0,6)
0,5
(0,4-0,6)
UN
B
<0,05) по сравнению с показателями до маневра
– le differenze sono statisticamente significative (p<0,01) по сравнению с показателями до маневра

IO = (MAP x FiO2 x 100%)/PaO2

Manovra di mobilizzazione alveolare nei bambini con DOM/ARDS
migliora l'ossigenazione e
effetto positivo sui tassi di cambio del gas in
entro 12 ore dopo

Manovra di reclutamento alveolare nei bambini dell'unità di terapia intensiva con ventilazione meccanica Neves V.C., Koliski A., Giraldi D.J. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):453-460

1.
Sedazione, analgesia e
mioplegia
2. Pressione positiva attiva
inspiratoria (PIP) = 15 cm H2O dalla PEEP
= costante
3. Livello iniziale PEEP = 10
cm H2O
4. Aumento graduale della PEEP
5 cm H2O ogni due minuti
fino al massimo
pressione delle vie aeree
(PIP + PEEP) = 50 cm H2O
5. Graduale passo dopo passo
diminuire di 5 cm H2O ogni
due minuti per raggiungere
linea di base = 10 cmH2O

MONITORAGGIO: frequenza cardiaca,
pressione arteriosa invasiva, SaO2,
e la meccanica della respirazione.
Infusione continua
midazolam (1,5-5
mg/kg/min) e fentanil
(1-3 mg/kg/h) a
ottenere un punteggio di 17-26
punti su una scala
COMFORT.
20 minuti prima di RM
preossigenazione 100%
O2 per 5 minuti.
Vecuronio (0,1 mg/kg).

Protocollo MP e titolazione PEEP
Iniziare con 10 cm H2O PEEP, mantenendo una pressione di gonfiaggio costante - 15
vedi H2O. La RM viene eseguita in sequenza con un aumento della PEEP di 5 cm H2O
ogni 2 min fino al raggiungimento di 25 cm H2O PEEP. La titolazione PEEP si basa su
valutazione della gasometria e della meccanica polmonare.

Conclusioni: RM è sicuro e buono
sono emodinamicamente tollerati
bambini stabili con ARDS.
RM e selezione graduale dei parametri PEEP
può migliorare la funzione polmonare in
pazienti con ARDS e grave ipossiemia.

Tra 2.449 bambini,
prendendo parte a
analisi, 353 pazienti (14%)
ricevuto HFOV, di cui 210
(59%) - L'HFOV è iniziato
entro 24-48 ore dopo
intubazione. Presto
l'uso di HFOV era
associato a più
durata dell'IVL
(rapporto di rischio 0,75; 95%
IC, 0,64-0,89; p = 0.001), ma no
con la mortalità (rapporto
probabilità, 1,28; IC 95%, 0,921,79; P = 0,15), rispetto a
CMV/HFOV tardivo.

Prima della randomizzazione tutto
I bambini erano su un ventilatore con
FiO2 -1, PEEP 12 cm H2O,
ricevuto un'infusione
terapia da mantenere
alto CVP (range da 8
fino a 12 mmHg Art.) e fondamentalmente
su inotropo e
supporto del vasopressore durante
Tempo RM in ventilazione o
HFOV. Tutti i bambini lo erano
sedato e
rilassato.

È stato utilizzato un oscillatore SensorMedics (3100A/B) (VIASyS, USA).
Lo stantuffo è stato fermato mentre il bambino respirava in CPAP.
Iniziato con MAP (pressione media delle vie aeree) 30 cm
H2O (o 35 cm H2O per bambini con peso corporeo > 35 kg), continuo
la pressione di trazione è stata mantenuta per 20 s (o 30 s
per bambini con peso corporeo > 35 kg).
Quindi, il pistone è stato avviato e il MAP è stato gradualmente portato a regime
livello target (+ 5-8 cm H2O sopra MAP precedente a
ventilazione per convezione). Altre impostazioni della ventola
adattato in base all'esperienza clinica. Iniziale
i parametri Δ P (ampiezza delle oscillazioni oscillatorie) erano
impostato a 3 × MAP sotto convezione meccanica
ventilazione e la frequenza è stata impostata in base all'età.
La FiO2 è stata gradualmente ridotta gradualmente per mantenere la SpO2
superiore al 92%. RM è stato ripetuto se la SpO2 era inferiore al 95% al ​​100% di FiO2
Da 1. I gas del sangue arterioso sono stati prelevati 1 ora dopo la manovra.

9 bambini nel gruppo CV usavano ventilatori
Servo I o Bennett 840. Protocollo RM
combinato con HFOV o CV in tutto
pazienti studiati (usati 15-20 cm
H2O PEEP, pressione di diffusione 20 cm H2O, co
diminuzione della PEEP dopo 2 min, titolando passo dopo passo
per ottenere la migliore corrispondenza
parametri. Quindi impostare PEEP su + 2 cm
H2O al di sopra di questo livello e abbassare il PIP a
raggiungere un livello fino a 6-8 ml/kg).
Caratteristiche cliniche di base,
ossigenazione, parametri emodinamici e
i risultati clinici sono stati registrati durante
procedure e 1, 4, 12, 24 e 48 ore dopo RM.

C'era significativo
aumento di PaO2/FiO2 (119,2 ± 41,1,
49,6 ± 30,6, P = 0,01 *) dopo 1 ora
RM con HFOV rispetto a CV.
Lo studio ha mostrato
vantaggio dell'HFOV
rispetto al CV a RM
nei bambini con gravi
SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO ACUTO. Essenziale
Influenza a
emodinamico
i parametri non lo sono
rivelato. Serio
complicanze rilevate
non aveva.

CRITERIO DI INCLUSIONE:
Esecuzione di un'operazione radicale per cardiopatia congenita
Nessuna storia di intervento al cuore
LA SBP ≥ 25 mmHg come determinato da ECHO-CG o angiocardiografia e
confermata intraoperatoriamente invasiva nel LA dopo l'apertura del pericardio e prima
eseguire altre procedure chirurgiche

PARAMETRI DI AVVIO IVL
Ventilazione in modalità di controllo della pressione (Nikkei vent.)
FINO A 7-10 ml/kg
PIP 5 cm H2O
Rapporto inspiratorio-espiratorio 1:2
RR secondo il controllo della PaCO2 nel sangue arterioso con
valore target 35-45 mmHg
È stato utilizzato il monitoraggio di routine della CO2 espiratoria
cateteri sono stati inseriti nell'arteria femorale e
vena giugulare interna

Una delle fasi dell'operazione prevede il completamento
scollegare il paziente dal ventilatore e
depressurizzazione del circuito
Dopo il completamento delle manipolazioni con il cuore, i polmoni
affrontato da tre a cinque respiri manuali con
pressione massima di 40 cm H2O
La ventilazione meccanica è continuata da
parametri iniziali prima di applicare la pelle
punti di sutura, emodinamica stabilizzata
milrinone e norepinefrina,
incluso nel protocollo operativo standard, dopo
perché è stata utilizzata la manovra di reclutamento

TECNICA DI MANOVRA
La RM è stata eseguita in 3 fasi, ciascuna
dura 30 secondi:
Allo stadio 1 PIP fino a 30 H2O e PEEP fino a
10cm H2O
Fase 2 solo PEEP fino a 35 cm
H2O
Allo stadio 3, la PEEP è stata ridotta a 15 cm
H2O
Gli intervalli tra le fasi erano
1 minuto per la stabilizzazione
parametri di ventilazione

È stata osservata PA SBP significativa in
tempo delle fasi 2 e 3 di MR, ma dopo
è stato osservato il completamento della manovra
diminuire ai valori iniziali.
Non sono state osservate violazioni
respirazione o emodinamica, non c'era
crisi di aumento della pressione a Los Angeles
Pleurico intatto
la cavità era in 5 pazienti (50%),
Dati Rg dalla terapia intensiva, in tutti i pazienti
i polmoni sono stati espansi e avevano
struttura omogenea, senza dati per
pneumotorace o atelettasia.
IVL è durato in media 23 ore
(da 5 a 192 ore)

SI- gonfiaggio prolungato di CPAP 40 cm H2O per 40 sec + selezione PEEP,
SRS - strategia di reclutamento a gradini - pressione 15 cm H2O più alta
SBIRCIARE. Occorre prestare attenzione alla PaCO2.

51 neonati
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
età gestazionale 28-32 settimane
peso oltre 1000 g
RDS
ventilazione tradizionale dalla nascita
Criteri di esclusione:
durata prevista di IVL inferiore a
24 ore;
ENMT;
la durata della malattia è superiore a 72 ore;
VPR, SUV, PP CNS.
50

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI

faccio gruppo
Rilievo di arterioso
ipossiemia con l'uso
manovra di reclutamento
alveoli
II gruppo
Rilievo di arterioso
ipossiemia senza l'uso
manovra di reclutamento
alveoli
n=24
Ragazzi 15
Ragazze 9
peso corporeo 1343 g (1060-1540)
Apgar 1 = 4,8 (4,0-6,0)
Apgar 5 = 5.7(5.0-6.0)
n=27
Ragazzi 16
Ragazze 11
peso corporeo 1801 g (1500-2080)
Apgar 1 = 5,4 (5,0-7,0)
Apgar 5 = 5,9 (5,0-7,0)
91,6%(22) - endotracheale
somministrazione di tensioattivo
("Curosurf", 200 mg/kg).
81,5%(22) - endotracheale
somministrazione di tensioattivo
("Curosurf", 200 mg/kg).
66,7%(16) - prenatale
profilassi (dexon, 24 mg)
66,7%(18) - prenatale
profilassi (dexon, 24 mg)
51

SUPPORTO RESPIRATORIO

Parametro
faccio gruppo
II gruppo
Frazione di ossigeno nella miscela respiratoria, %
48,6 (45-50)
45 (40-55)
Pressione inspiratoria positiva, cm H2O
17,4 (16-18)
18 (17-18)
5,0 (4-5)
4,0 (3,0-4,0)
37 (34-40)
36 (30-40)
0,3 (0,28-0,31)
0,32 (0,3-0,34)
12 (11-12)
11 (9-13)
Pressione positiva di fine espirazione, cm
H2O
Frequenza respiratoria, numero/minuto
Tempo inspiratorio, s
Pressione media delle vie aeree, cm H2O
"Babylog 8000+" (Draeger, Germania),
"Servo I" (Maquet, Svezia),
Hamilton-G5 (Hamilton Medical, Svizzera)
52

METODOLOGIA

Impostazione PEEP al punto più basso
flessione della curva pressione-volume
Volume
Aumentare il PIP per normalizzare
forme della curva pressione-volume
Aumentare la PEEP a LIP+2 cm H2O
Diminuzione graduale del PIP
Raggiungimento degli indicatori PIP di partenza
Pressione
Diminuzione graduale della PEEP
53

INDICATORI DI SUPPORTO RESPIRATORIO E BIOMECCANICA NELLE DIVERSE FASI DELLA MANOVRA

indicatore
E
FiО2
%
PaO2
mmHg.
PIP, cm H2O
PIP, cm H2O
Сdyn, ml/cm2
DeltaP
(PIP-PEEP)
PRIMA di espirare
ml/kg
Metto in scena
II stadio
Fase III
IV stadio
Fase V
VI stadio
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
36,4
(30,5-41,7)
58,8
(42,7-74,3)
97,8
(55,7-138,5)
68,2
(50,9-85,5)
58,5
(39,2-77,8)
53,5
(44,1-62,9)
16,9
(16-18)
16,8
(16-18)
24,7*
(22,5-26,9)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
4,7
(4-5)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
8,7
(8,2-9,3)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
0,48
(0,37-0,61)
0,48
(0,37-0,61)
0,89
(0,8-0,96)
1,45*
(1,08-1,8)
1,63
(1,36-2,5)
1,54*
(1,14-1,94)
12,2
(11-13)
12,2
(11-13)
18*
(17-19)
10,2
(9,0-12)
10,2
(9,0-12)
25,8*
(21-30)
5,1
(3,2-5,5)
6,5*
(4,6-7,6)
Tempo inspiratorio, s
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
f, numero/minuto
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
MAPPA, cm H2O
12,1
(11-13)
12,1
(11-13)
13,1
(12,7-13,6)
13,1
(12,7-13,6)
8,7
(8-9,5)
8,7*
(8-9,5)

COMPLICAZIONI

IPOTONIA (12%). Due meccanismi di instabilità
emodinamica: in primo luogo, un aumento della pressione in
vie aeree porta ad una riduzione
ritorno venoso e precarico del destro
ventricolo. In secondo luogo, un aumento dell'alveolare
pressione, a sua volta provoca un aumento
resistenza vascolare polmonare e
postcarico ventricolare destro.
DESATURAZIONE (9%)
BAROTRAUMA (1%).
Fan E, Wilcox ME, Brower RG, Stewart TE, Mehta S, Lapinsky SE, et al. Manovre di reclutamento per acuti
danno polmonare: una revisione sistematica. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(11):1156-63.

PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI

instabilità emodinamica (ipotensione),
eccitazione,
broncopneumopatia cronica ostruttiva,
malattie polmonari unilaterali,
precedente pneumectomia,
fistole broncopleuriche,
Emottisi (sangue nell'espettorato)
pneumotorace non drenato
ipertensione endocranica
e ventilazione meccanica continua
Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, et al. Reversibilità del polmone
collasso e ipossiemia nella sindrome da distress respiratorio acuto precoce. Am J Respir Crit Care Med.
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CONCLUSIONI

La manovra è più efficace quando
fasi iniziali dell'ARDS.
Tempo di stabilizzazione alveolare più lungo
raggiunto se controllato
viene applicata la pressione e la titolazione verso il basso
SBIRCIARE.
Nessuna prova di efficacia dall'uso
RM per migliorare la prognosi in ARDS e, nei pazienti
con grave ipossiemia. Necessario
approccio individuale a ciascun bambino.