L'uso della chemioterapia per il cancro del polmone: come trattare la patologia con questo metodo? Chemioterapia per il carcinoma polmonare a piccole cellule - farmaci efficaci La chemioterapia aiuta con il carcinoma polmonare a piccole cellule

Per combattere tale terribile malattia come oncologia polmonare vengono applicati diversi metodi. La scelta del regime di trattamento dipende dallo stadio di sviluppo della patologia. Modo effettivo la distruzione delle cellule atipiche è considerata chemioterapia per il cancro del polmone. Cos'è?

Caratteristiche della malattia

Il cancro ai polmoni è una malattia pericolosa che può colpire tutto il corpo e causare la morte. Il trattamento dell'oncologia è efficace solo in una fase iniziale del suo sviluppo. Molto spesso, la patologia viene diagnosticata in persone che hanno una lunga storia di fumo. Pertanto, gli uomini soffrono di cancro ai polmoni più delle donne.

Per la cura neoplasia maligna Vengono utilizzati diversi metodi: chirurgia, radioterapia e chemioterapia. Di norma, questi metodi sono prescritti in combinazione per ottenere la massima efficienza.

Il concetto di chemioterapia e le sue tipologie

La chemioterapia è procedura medica, in cui vengono introdotte sostanze chimiche nel corpo umano che contribuiscono alla distruzione delle cellule tumorali. Come risultato del trattamento, la neoplasia maligna scompare completamente o diminuisce di dimensioni.

Esistono due tipi principali di tale terapia:

1. Neoadiuvante. È prescritto prima Intervento chirurgico per ridurre il gonfiore. Ciò consente una più facile rimozione durante l'intervento chirurgico.
2. Adiuvante. Eseguire dopo il trattamento chirurgico per prevenire le recidive. Dopotutto, la rimozione del tumore non significa che tutti gli elementi cancerosi siano stati distrutti nel corpo del paziente.

Si distingue anche la chemioterapia per il cancro del polmone, che differisce nel colore del farmaco utilizzato:

• Rosso. Ha la massima tossicità, quindi porta a un forte deterioramento del funzionamento del sistema immunitario e dell'intero organismo nel suo insieme. Include farmaci del gruppo delle antracicline.
• Giallo. È meno dannoso. Include "ciclofosfamide", "metotrexato".
• Blu. Aiuta nelle prime fasi dello sviluppo della patologia: mitomicina, mitoxantrone.
• Bianco. Anche più efficace per fase iniziale malattie - "Taxotere", "Taxol".

Durante il trattamento tumore canceroso I polmoni sono più spesso utilizzati in chemioterapia combinata con farmaci diversi. Ciò consente di aumentare significativamente l'efficienza della procedura.

Eseguire le procedure di chemioterapia in cicli. Dopo l'introduzione dei farmaci, viene fatta una pausa di circa un mese per evitare lo sviluppo di complicazioni dovute all'azione dei farmaci. Il corso di trattamento è di 4-6 cicli. Ma la durata esatta del trattamento dipende dal grado della malattia.

Controindicazioni

La chemioterapia per il cancro ai polmoni ha le sue controindicazioni. Questi includono:

• Deterioramento del corpo.
• Malattie mentali.
• Patologie infettive.
• Malattie del fegato e dei reni.

Annullare il trattamento con sostanze chimiche può essere vecchiaia paziente, immunodeficienza, reumatismi. La chemioterapia può anche essere sospesa durante l'assunzione di antibiotici.

Reazioni avverse

La chemioterapia è un metodo di trattamento efficace, ma piuttosto dannoso. Dopotutto, i farmaci introdotti nel sangue del paziente non agiscono localmente sulle cellule tumorali. Sostanze chimiche rendere Influenza negativa e cellule sane degli organi interni. Ciò non può che influire sul benessere del paziente.

Spesso, i pazienti sperimentano i seguenti effetti collaterali della chemioterapia per il cancro del polmone:

• Mancanza di voglia di mangiare.
• La comparsa di ulcere sulla mucosa della bocca.
• La perdita di capelli.
• Dimagrante.
• Indebolimento del sistema immunitario.
• Disturbi della sedia.
• Nausea.
• Faticabilità rapida.

Per ridurre l'impatto negativo sul corpo durante il trattamento chemioterapico, i medici prescrivono ai pazienti farmaci di mantenimento, dieta e vitamine.

Superare gli effetti collaterali

Per alleviare le condizioni del paziente durante la chemioterapia per il cancro del polmone, devono essere seguite le seguenti raccomandazioni dei medici:

1. Prendi medicinali speciali che supportano l'attività degli organi più importanti.
2. Mangia bene ed evita il cibo spazzatura.
3. Astenersi dal fumare e dal bere alcolici.
4. Più tempo per camminare all'aperto.
5. Non dimenticare un esercizio moderato.
6. Seguire stato psico-emotivo non essere stressato e depresso.

Dieta

Con il cancro ai polmoni, i pazienti spesso perdono il desiderio di mangiare. Tuttavia, questo è l'unico modo per fornire all'organismo sostanze utili, che sono così carenti durante la chemioterapia. La dieta del paziente deve essere equilibrata.

Il menu non deve contenere i seguenti prodotti:

• Cibo in scatola.
• Cioccolato, torte, pasticcini.
• Cibi grassi, salati, piccanti.
• Salsicce.
• Prodotti affumicati.
• Fast food.
• Bevande alcoliche, caffè.

La tua dieta dovrebbe includere cibi più ricchi di proteine. Con l'aiuto di loro sarà possibile accelerare il processo di riabilitazione del corpo. Si consiglia ai pazienti di mangiare:

1. Proteine: legumi, noci, pollo, uova.
2. Carboidrati: patate, riso.
3. Latticini.
4. Frutti di mare.
5. Frutta e verdura.
6. Decotti alle erbe, tè, composte, succhi appena spremuti.

Nel cancro ai polmoni, è anche importante osservare regime di consumo. Devi bere almeno 2 litri di acqua al giorno. A causa di una quantità sufficiente di liquido, tutte le sostanze nocive vengono rimosse dal corpo.

La chemioterapia per il cancro ai polmoni è un trattamento efficace. Ma la distruzione delle cellule tumorali con sostanze chimiche influisce negativamente sul corpo. Supportare condizione normale, è necessario seguire rigorosamente le raccomandazioni dei medici.

(Mosca, 2003)

N. I. Perevodchikova, M. B. Bychkov.

Cancro polmonare a piccole cellule (SCLC) - una forma particolare cancro ai polmoni, che è significativamente diverso nella sua caratteristiche biologiche da altre forme, accomunate dal termine carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC).

Esistono prove evidenti che SCLC è associato al fumo. Ciò conferma la frequenza mutevole di questa forma di cancro.

L'analisi dei dati SEER per 20 anni (1978-1998) ha mostrato che, nonostante l'aumento annuale del numero di pazienti con cancro del polmone, la percentuale di pazienti con SCLC è diminuita dal 17,4% nel 1981 al 13,8% nel 1998, che, secondo sembra essere correlato all'intensa campagna contro il fumo negli Stati Uniti. Degna di nota è la relativa, rispetto al 1978, riduzione del rischio di morte per SCLC, registrata per la prima volta nel 1989. Negli anni successivi, questa tendenza è continuata e nel 1997 il rischio di morte per SCLC era 0,92 (95% Cl 0,89 - 0,95,<0,0001) по отношению к риску смерти в 1978 г., принятому за единицу. Эти достаточно скромные, но стойкие результаты отражают реальное улучшение результатов лечения больных МРЛ -крайне злокачественной, быстро растущей опухоли, без лечения приводящей к смерти в течение 2-4 месяцев с момента установления диагноза.

Le caratteristiche biologiche del SCLC determinano la rapida crescita e la precoce generalizzazione del tumore, che allo stesso tempo presenta un'elevata sensibilità ai citostatici rispetto al NSCLC e radioterapia.

Come risultato dell'intenso sviluppo di metodi per il trattamento del SCLC, la sopravvivenza dei pazienti sottoposti a terapia moderna è aumentata di 4-5 volte rispetto ai pazienti non trattati, circa il 10% dell'intera popolazione di pazienti non ha segni della malattia entro 2 anni dopo la fine del trattamento, il 5-10% vive più di 5 anni senza segni di recidiva della malattia, cioè possono essere considerati guariti, sebbene non siano garantiti contro la possibilità di ripresa della crescita del tumore (o il verificarsi di NSCLC).

La diagnosi di SCLC è finalmente stabilita dall'esame morfologico ed è costruita clinicamente sulla base di dati radiologici, in cui viene più spesso rilevata la posizione centrale del tumore, spesso con atelettasia e polmonite e coinvolgimento precoce dei linfonodi della radice e mediastino. Spesso i pazienti sviluppano la sindrome mediastinica - segni di compressione della vena cava superiore, nonché lesioni metastatiche dei linfonodi sopraclavicolari e meno spesso altri linfonodi periferici e sintomi associati alla generalizzazione del processo (lesioni metastatiche del fegato, ghiandole surrenali, ossa, midollo osseo, sistema nervoso centrale).

Circa due terzi dei pazienti affetti da SCLC, già alla prima visita, presentano segni di metastasi, il 10% presenta metastasi cerebrali.

Le sindromi paraneoplastiche neuroendocrine sono più comuni nel SCLC che in altre forme di cancro del polmone. Recenti studi hanno permesso di chiarire una serie di caratteristiche neuroendocrine del SCLC e identificare marcatori che possono essere utilizzati per monitorare il decorso del processo, ma non per la diagnosi precoce. valore pratico durante il monitoraggio di pazienti con SCLC, i marcatori CYFRA 21-1 e l'enolasi neurone-specifica (NSE) hanno minore importanza per l'antigene embrionale del cancro (CEA).

È stata dimostrata l'importanza degli "antioncogeni" (geni oncosoppressori) nello sviluppo del SCLC e sono stati identificati i fattori genetici che svolgono un ruolo nella sua comparsa.

Sono stati isolati numerosi anticorpi monoclonali contro gli antigeni di superficie delle cellule del carcinoma polmonare a piccole cellule, ma finora le possibilità della loro applicazione pratica sono state limitate principalmente all'identificazione delle micrometastasi SCLC nel midollo osseo.

Fattori di stadiazione e prognostici.

Nella diagnosi di SCLC, la valutazione della prevalenza del processo, che determina la scelta delle tattiche terapeutiche, è di particolare importanza. Dopo la conferma morfologica della diagnosi (broncoscopia con biopsia, puntura transtoracica, biopsia dei linfonodi metastatici), viene eseguita la TC petto e cavità addominale, così come TC o risonanza magnetica del cervello con contrasto e scintigrafia ossea.

Recentemente, ci sono state segnalazioni secondo cui la tomografia a emissione di positroni (PET) può perfezionare ulteriormente la fase del processo.

Con lo sviluppo di nuove tecniche diagnostiche, la puntura del midollo osseo ha in gran parte perso il suo valore diagnostico, che rimane rilevante solo in caso di segni clinici di coinvolgimento del midollo osseo nel processo.

In SCLC, come in altre forme di cancro ai polmoni, viene utilizzata la stadiazione. sistema internazionale TNM , tuttavia, la maggior parte dei pazienti con SCLC al momento della diagnosi presenta già stadi III-IV della malattia, motivo per cui la classificazione del Veterans Administration Lung Cancer Study Group non ha finora perso il suo significato, secondo cui i pazienti con SCLC localizzato (malattia limitata) e SCLC diffuso (malattia estesa).

Con SCLC localizzato lesione tumorale limitato a un emitorace con coinvolgimento nel processo dei linfonodi regionali e controlaterali della radice mediastinica e dei linfonodi sopraclavicolari omolaterali, quando l'irradiazione con un singolo campo è tecnicamente possibile.

SCLC diffuso è un processo che va oltre il localizzato. Metastasi polmonari omolaterali e indica la presenza di pleurite tumorale SCRL diffuso.

La fase del processo che determina le opzioni terapeutiche è il principale fattore prognostico nel SCLC.

Il trattamento chirurgico è possibile solo in fasi iniziali LMR - ​​a tumore primario T1-2 senza metastasi regionali o con lesioni dei linfonodi broncopolmonari (N1-2).

Tuttavia, uno chirurgia o una combinazione di chirurgia con radiazioni non fornisce risultati soddisfacenti a lungo termine. Un aumento statisticamente significativo dell'aspettativa di vita si ottiene con l'uso della chemioterapia combinata adiuvante postoperatoria (4 cicli).

Secondo i dati riassuntivi della letteratura moderna, il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti con SCLC operabile sottoposti a chemioterapia combinata o chemioradioterapia combinata nel periodo postoperatorio è di circa il 39%.

Uno studio randomizzato ha mostrato il vantaggio della chirurgia rispetto alla radioterapia come prima fase del trattamento complesso di pazienti tecnicamente operabili con SCLC; il tasso di sopravvivenza a cinque anni negli stadi I-II in caso di intervento chirurgico con chemioterapia postoperatoria è stato del 32,8%.

La fattibilità dell'utilizzo della chemioterapia neoadiuvante per SCLC localizzato, quando i pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico dopo aver ottenuto l'effetto della terapia di induzione, continua a essere studiata. Nonostante l'attrattiva dell'idea, gli studi randomizzati non hanno ancora permesso di trarre una conclusione univoca sui vantaggi di questo approccio.

Anche nelle prime fasi del SCLC, la chemioterapia è una componente essenziale del trattamento complesso.

Nelle fasi successive della malattia, la base delle tattiche terapeutiche è l'uso della chemioterapia combinata e, nel caso del SCLC localizzato, è stata dimostrata l'opportunità di combinare la chemioterapia con la radioterapia e, nel SCLC avanzato, l'uso della radioterapia è possibile solo se indicato.

I pazienti con SCLC localizzato hanno una prognosi significativamente migliore rispetto ai pazienti con SCLC avanzato.

La sopravvivenza mediana dei pazienti con SCLC localizzato quando si utilizzano combinazioni di chemioterapia e radioterapia nella modalità ottimale è di 16-24 mesi con un tasso di sopravvivenza a due anni del 40-50% e un tasso di sopravvivenza a cinque anni del 5-10%. In un gruppo di pazienti con SCLC localizzato che hanno iniziato il trattamento in buone condizioni generali, è possibile un tasso di sopravvivenza a cinque anni fino al 25%. Nei pazienti con SCLC avanzato, la sopravvivenza mediana può essere di 8-12 mesi, ma la sopravvivenza libera da malattia a lungo termine è estremamente rara.

Un segno prognostico favorevole per SCLC, oltre a un processo localizzato, è una buona condizione generale (Perfomance Status) e, secondo alcuni rapporti, un genere femminile.

Altri segni prognostici - l'età, il sottotipo istologico del tumore e le sue caratteristiche genetiche, il livello di LDH nel siero del sangue sono ambiguamente considerati da vari autori.

La risposta alla terapia di induzione consente anche di prevedere i risultati del trattamento: solo il raggiungimento di un effetto clinico completo, cioè una completa regressione del tumore, consente di contare su un lungo periodo senza recidive fino alla guarigione. Ci sono prove che i pazienti con SCLC che continuano a fumare durante il trattamento hanno un tasso di sopravvivenza peggiore rispetto ai pazienti che smettono di fumare.

In caso di recidiva della malattia, anche dopo il successo del trattamento del SCLC, di solito non è possibile ottenere una cura.

Chemioterapia per SCLC.

La chemioterapia è il cardine del trattamento per i pazienti con SCLC.

Citostatici classici degli anni 70-80, come ciclofosfamide, ifosfamide, nitroso derivati ​​di CCNU e ACNU, metotrexato, doxorubicina, epirubicina, etoposide, vincristina, cisplatino e carboplatino, hanno attività antitumorale in SCLC dell'ordine del 20-50%. Tuttavia, la monochemioterapia di solito non è abbastanza efficace, le conseguenti remissioni sono instabili e la sopravvivenza dei pazienti che hanno ricevuto la chemioterapia con i farmaci sopra elencati non supera i 3-5 mesi.

Di conseguenza, la monochemioterapia ha mantenuto il suo significato solo per un contingente limitato di pazienti con SCLC, che, in base alle loro condizioni generali, non sono soggetti a un trattamento più intensivo.

Sulla base della combinazione dei farmaci più attivi, sono stati sviluppati regimi chemioterapici combinati, ampiamente utilizzati nel SCLC.

Negli ultimi dieci anni, la combinazione di EP o EC (etoposide + cisplatino o carboplatino) è diventata lo standard per il trattamento dei pazienti con SCLC, sostituendo le combinazioni precedentemente popolari CAV (ciclofosfamide + doxorubicina + vincristina), ACE (doxorubicina + ciclofosfamide + etoposide), CAM (ciclofosfamide + doxorubicina + metotrexato) e altre combinazioni.

È stato dimostrato che le combinazioni di EP (etoposide + cisplatino) ed EC (etoposide + carboplatino) hanno un'attività antitumorale nel SCLC avanzato dell'ordine del 61-78% (effetto pieno nel 10-32% dei pazienti). La sopravvivenza mediana è compresa tra 7,3 e 11,1 mesi.

Uno studio randomizzato che ha confrontato la combinazione di ciclofosfamide, doxorubicina e vincristina (CAV), etoposide con cisplatino (EP) e l'alternanza di CAV ed EP ha mostrato un'efficacia complessiva simile di tutti e tre i regimi (ER -61%, 51%, 60%) con nessuna differenza significativa nel tempo alla progressione (4,3, 4 e 5,2 mesi) e nella sopravvivenza (mediana 8,6, 8,3 e 8,1 mesi), rispettivamente. L'inibizione della mielopoiesi era meno pronunciata con EP.

Poiché il cisplatino e il carboplatino sono ugualmente efficaci nel SCLC con una migliore tollerabilità del carboplatino, le combinazioni di etoposide con carboplatino (EC) e di etoposide con cisplatino (EP) sono utilizzate come regimi terapeutici intercambiabili per il SCLC.

Il motivo principale della popolarità della combinazione EP è che, avendo un'attività antitumorale uguale alla combinazione CAV, inibisce la mielopoiesi in misura minore rispetto ad altre combinazioni, limitando meno le possibilità di utilizzare la radioterapia - secondo i concetti moderni, un componente obbligatoria della terapia SCLC localizzata.

La maggior parte delle nuove modalità chemioterapia modernaè costruito sulla base dell'aggiunta di un nuovo farmaco alla combinazione EP (o EC) o sulla base della sostituzione dell'etoposide con un nuovo farmaco. Un approccio simile viene utilizzato per i farmaci noti.

Pertanto, la pronunciata attività antitumorale dell'ifosfamide nel SCLC è servita come base per lo sviluppo della combinazione ICE (ifosfamide + carboplatino + etoposide). Questa combinazione si è rivelata altamente efficace, tuttavia, nonostante il pronunciato effetto antitumorale, gravi complicazioni ematologiche sono servite da ostacolo al suo uso diffuso nella pratica clinica.

presso RONC im. N. N. Blokhin dell'Accademia russa delle scienze mediche ha sviluppato una combinazione di AVP (ACNU + etoposide + cisplatino), che ha una pronunciata attività antitumorale in SCLC e, soprattutto, è efficace nelle metastasi cerebrali e viscerali.

La combinazione di AVP (ACNU 3-2 mg/m2 al giorno 1, etoposide 100 mg/m2 ai giorni 4, 5, 6, cisplatino 40 mg/m2 ai giorni 2 e 8 cicli ogni 6 settimane) è stata usata per trattare 68 pazienti (15 con localizzato e 53 con SCLC avanzato). L'efficacia della combinazione è stata del 64,7% con regressione completa del tumore nell'11,8% dei pazienti e una sopravvivenza mediana di 10,6 mesi. Con metastasi SCLC nel cervello (29 pazienti valutati), la regressione completa come risultato dell'uso della combinazione AVP è stata raggiunta in 15 (52% dei pazienti), la regressione parziale in tre (10,3%) con un tempo mediano alla progressione di 5,5 mesi. Gli effetti collaterali della combinazione AVP erano mielosoppressivi (leucopenia III-IV stadio -54,5%, trombocitopenia III-IV stadio -74%) ed erano reversibili.

Nuovi farmaci antitumorali.

Negli anni Novanta del XX secolo entrarono in pratica numerosi nuovi citostatici con attività antitumorale in SCLC. Questi includono i taxani (Taxol o paclitaxel, Taxotere o docetaxel), la gemcitabina (Gemzar), gli inibitori della topoisomerasi I topotecan (Hycamtin) e irinotecan (Campto) e l'alcaloide della vinca Navelbine (vinorelbine). In Giappone è allo studio una nuova antraciclina, l'amrubicina, per il SCLC.

In relazione alla comprovata possibilità di curare i pazienti con SCLC localizzato utilizzando la moderna chemioradioterapia, per motivi etici, vengono condotti studi clinici di nuovi farmaci antitumorali in pazienti con SCLC avanzato o in pazienti con SCLC localizzato in caso di recidiva della malattia.

Tabella 1
Nuovi farmaci per SCLC avanzato (I linea di terapia) / secondo Ettinger, 2001.

I dati riassuntivi sull'attività antitumorale dei nuovi farmaci antitumorali nel SCLC sono presentati da Ettinger in una revisione del 2001. .

Sono incluse informazioni sui risultati dell'uso di nuovi farmaci antitumorali in pazienti precedentemente non trattati con SCLC avanzato (chemioterapia I-line). Sulla base di questi nuovi farmaci sono state sviluppate combinazioni che sono in fase di sperimentazione clinica di fase II-III.

Taxolo (paclitaxel).

Nello studio ECOG, 36 pazienti precedentemente non trattati con SCLC avanzato hanno ricevuto Taxol alla dose di 250 mg/m 2 come infusione endovenosa giornaliera una volta ogni 3 settimane. Il 34% ha avuto un effetto parziale e la sopravvivenza mediana calcolata è stata di 9,9 mesi. Nel 56% dei pazienti, il trattamento è stato complicato dalla leucopenia in stadio IV, 1 paziente è deceduto per sepsi.

Nello studio NCTG, 43 pazienti con SCLC hanno ricevuto una terapia simile sotto la protezione del G-CSF. Sono stati valutati 37 pazienti. L'efficacia complessiva della chemioterapia è stata del 68%. Gli effetti completi non sono stati registrati. La sopravvivenza mediana è stata di 6,6 mesi. La neutropenia di grado IV ha complicato il 19% di tutti i cicli di chemioterapia.

Con resistenza alla chemioterapia standard, Taxol alla dose di 175 mg/m 2 è risultato efficace nel 29%, il tempo mediano alla progressione è stato di 3,3 mesi. .

La pronunciata attività antitumorale di Taxol in SCLC è servita come base per lo sviluppo di regimi chemioterapici combinati con l'inclusione di questo farmaco.

La possibilità di uso combinato in SCLC di combinazioni di Taxol e doxorubicina, Taxol e derivati ​​del platino, Taxol con topotecan, gemcitabina e altri farmaci è stata studiata e continua ad essere studiata.

La fattibilità dell'utilizzo di Taxol in combinazione con derivati ​​​​del platino ed etoposide viene studiata più attivamente.

A tavola. 2 presenta i suoi risultati. Tutti i pazienti con SCLC localizzato hanno ricevuto un'ulteriore radioterapia del focus primario e del mediastino contemporaneamente al terzo e al quarto ciclo di chemioterapia. L'efficacia delle combinazioni studiate è stata osservata in caso di grave tossicità della combinazione di Taxol, carboplatino e topotecan.

Tavolo 2
Risultati di tre regimi terapeutici incluso Taxol in SCLC. (Hainsworth, 2001) (30)

SCLC p-distribuito
SCRL l-localizzato

Lo studio multicentrico randomizzato CALGB9732 ha confrontato l'efficacia e la tollerabilità di combinazioni di α-etoposide 80 mg/m 2 giorni 1-3 e cisplatino 80 mg/m 2 1 giorno ciclico ogni 3 settimane (Braccio A) e la stessa combinazione integrata con Taxol 175 mg/m 2 - 1 giorno e G-CSF 5 mcg/kg 8-18 giorni di ogni ciclo (gr. B).

L'esperienza del trattamento di 587 pazienti con SCLC avanzato che non avevano precedentemente ricevuto chemioterapia ha mostrato che la sopravvivenza dei pazienti nei gruppi confrontati non differiva in modo significativo:

Nel gruppo A, la sopravvivenza mediana è stata di 9,84 mesi. (IC 95% 8, 69 - 11,2) nel gruppo B 10, 33 mesi. (IC 95% 9,64-11,1); Il 35,7% (IC 95% 29,2-43,7) dei pazienti del gruppo A e il 36,2% (IC 95% 30-44,3) dei pazienti del gruppo B ha vissuto per più di un anno. (morte indotta da farmaci) era più alta nel gruppo B, il che ha portato gli autori a concludere che l'aggiunta di Taxol alle combinazioni di etoposide e cisplatino nella prima linea di chemioterapia per SCLC avanzato ha aumentato la tossicità senza migliorare significativamente i risultati del trattamento (Tabella 3).

tavola h
Risultati di uno studio randomizzato che valuta l'efficacia dell'aggiunta di taxolo a etoposide/cisplatino nella chemioterapia di 1 linea per SCLC avanzato (studio CALGB9732)

Dall'analisi dei dati raccolti dagli studi clinici di fase II-III in corso, è chiaro che l'inclusione di Taxol può aumentare l'efficacia della chemioterapia di combinazione,

aumentando, tuttavia, la tossicità di alcune combinazioni. Di conseguenza, l'opportunità di includere Taxol in regimi chemioterapici di combinazione per SCLC continua a essere studiata intensamente.

Taxotere (doietaxel).

Taxotere (Docetaxel) entrato pratica clinica in seguito Taxol e, di conseguenza, in seguito iniziarono a essere studiati in SCLC.

In uno studio clinico di fase II su 47 pazienti precedentemente non trattati con SCLC avanzato, Taxotere si è dimostrato efficace al 26% con una sopravvivenza mediana di 9 mesi. La neutropenia di grado IV ha complicato il trattamento del 5% dei pazienti. È stata registrata neutropenia febbrile, un paziente è morto di polmonite.

La combinazione di Taxotere e cisplatino è stata studiata come prima linea di chemioterapia in pazienti con SCLC avanzato nel dipartimento di chemioterapia del Russian Cancer Research Center. N. N. Blokhin RAMS.

Taxotere alla dose di 75 mg/m2 e cisplatino 75 mg/m2 sono stati somministrati per via endovenosa una volta ogni 3 settimane. Il trattamento è stato continuato fino a progressione o tossicità intollerabile. In caso di piena efficacia, sono stati inoltre eseguiti 2 cicli di terapia di consolidamento.

Dei 22 pazienti da valutare, l'effetto completo è stato registrato in 2 pazienti (9%) e l'effetto parziale in 11 (50%). L'efficacia complessiva è stata del 59% (95% CI 48, 3-69,7%).

La durata mediana della risposta è stata di 5,5 mesi, la sopravvivenza mediana è stata di 10,25 mesi. (95% CI 9,2-10,3). Il 41% dei pazienti è sopravvissuto 1 anno (95% Cl 30,3-51,7%).

La principale manifestazione di tossicità è stata la neutropenia (18,4% - stadio III e 3,4% - stadio IV), la neutropenia febbrile si è verificata nel 3,4% e non si sono verificati decessi indotti da farmaci. La tossicità non ematologica è stata moderata e reversibile.

Inibitori della topoisomerasi I.

Tra i farmaci del gruppo degli inibitori della topomerasi I, topotecan e irinotecan sono usati per SCLC.

Topotecan (Hycamtin).

Nello studio ECOG, topotecan (Hycamtin) alla dose di 2 mg/m 2 è stato somministrato giornalmente per 5 giorni consecutivi ogni 3 settimane. In 19 pazienti su 48 è stato raggiunto un effetto parziale (efficacia 39%), la sopravvivenza mediana dei pazienti è stata di 10,0 mesi, il 39% dei pazienti è sopravvissuto per un anno. Il 92% dei pazienti che non hanno ricevuto CSF ​​presentava neutropenia di grado III-IV, trombocitopenia di grado III-IV. registrato nel 38% dei pazienti. Tre pazienti sono morti per complicazioni.

Come chemioterapia di seconda linea, topotecan è risultato efficace nel 24% dei pazienti precedentemente responsivi e nel 5% dei pazienti refrattari.

Di conseguenza, è stato organizzato uno studio comparativo di topotecan e della combinazione di CAV in 211 pazienti con SCLC che avevano precedentemente risposto alla prima linea di chemioterapia (recidiva "sensibile"). In questo studio randomizzato, topotecan 1,5 mg/m2 è stato somministrato per via endovenosa ogni giorno per cinque giorni consecutivi ogni 3 settimane.

I risultati del topotecan non differivano significativamente dai risultati della chemioterapia con la combinazione CAV. L'efficacia complessiva di topotecan è stata del 24,3%, CAV - 18,3%, tempo alla progressione 13,3 e 12,3 settimane, sopravvivenza mediana 25 e 24,7 settimane, rispettivamente.

La neutropenia in stadio IV ha complicato la terapia con topotecan nel 70,2% dei pazienti, la terapia CAV nel 71% (neutropenia febbrile nel 28% e 26%, rispettivamente). Il vantaggio di topotecan era un effetto sintomatico significativamente più pronunciato, motivo per cui la FDA statunitense ha raccomandato questo farmaco come chemioterapia di seconda linea per SCLC.

Irinotecano (Campto, CPT-II).

L'irinotecan (Campto, CPT-II) ha dimostrato di avere un'attività antitumorale abbastanza pronunciata nel SCLC.

In un piccolo gruppo di pazienti precedentemente non trattati con SCLC avanzato, è stato efficace a 100 mg/m 2 alla settimana nel 47-50%, sebbene la sopravvivenza mediana di questi pazienti fosse di soli 6,8 mesi. .

In diversi studi, l'irinotecan è stato utilizzato in pazienti con recidive dopo chemioterapia standard, con un'efficacia compresa tra il 16% e il 47%.

La combinazione di irinotecan con cisplatino (cisplatino 60 mg/m2 al giorno 1, irinotecan 60 mg/m2 ai giorni 1, 8, 15 cicli ogni 4 settimane, per un totale di 4 cicli) è stata confrontata in uno studio randomizzato con il combinazione standard di EP (cisplatino 80 mg/m2 -1 giorno, etoposide 100 mg/m2 giorni 1-3) in pazienti con SCLC avanzato precedentemente non trattato. La combinazione con irinotecan (CP) è risultata superiore alla combinazione EP (efficacia complessiva 84% vs. 68%, sopravvivenza mediana 12,8 vs. 9,4 mesi, sopravvivenza a 2 anni 19% vs. 5%, rispettivamente).

La tossicità delle combinazioni confrontate era comparabile: neutropenia più spesso complicata ER (92%) rispetto al regime CP (65%), diarrea stadio III-IV. si è verificata nel 16% dei pazienti trattati con SR.

Degno di nota è anche il rapporto sull'efficacia della combinazione di irinotecan con etoposide in pazienti con SCLC ricorrente (efficacia complessiva 71%, tempo alla progressione 5 mesi).

Gemcitabina.

La gemcitabina (Gemzar) alla dose di 1000 mg/m2 aumentata a 1250 mg/m2 a settimana per 3 settimane, cicli ogni 4 settimane è stata utilizzata in 29 pazienti con SCLC avanzato come chemioterapia di prima linea. L'efficacia complessiva è stata del 27% con una sopravvivenza mediana di 10 mesi. La gemcitabina è stata ben tollerata.

La combinazione di cisplatino e gemcitabina utilizzata in 82 pazienti con SCLC avanzato è risultata efficace nel 56% dei pazienti con una sopravvivenza mediana di 9 mesi. .

Buona tollerabilità e risultati paragonabili ai regimi standard di gemcitabina in combinazione con carboplatino nel SCLC sono serviti come base per l'organizzazione di uno studio multicentrico randomizzato che confronta i risultati della combinazione di gemcitabina con carboplatino (GC) e la combinazione di EP (etoposide con cisplatino ) in pazienti con SCLC a prognosi infausta. Sono stati inclusi pazienti con SCLC avanzato e pazienti con SCLC localizzato con fattori prognostici sfavorevoli, per un totale di 241 pazienti. La combinazione GP (gemcitabina 1200 mg/m2 nei giorni 1 e 8 + carboplatino AUC 5 nel giorno 1 ogni 3 settimane, fino a 6 cicli) è stata confrontata con la combinazione EP (cisplatino 60 mg/m2 nei giorni 1 + etoposide 100 mg/ m 2 per os 2 volte al giorno 2 e 3 giorni ogni 3 settimane). I pazienti con SCLC localizzato che hanno risposto alla chemioterapia hanno ricevuto ulteriore radioterapia e irradiazione cerebrale profilattica.

L'efficacia della combinazione GC è stata del 58%, la combinazione EP è stata del 63%, la sopravvivenza mediana è stata rispettivamente di 8,1 e 8,2 mesi, con una tolleranza alla chemioterapia soddisfacente.

Un altro studio randomizzato, che ha incluso 122 pazienti con SCLC, ha confrontato i risultati dell'utilizzo di 2 combinazioni contenenti gemcitabina. La combinazione PEG comprendeva cisplatino 70 mg/m2 il giorno 2, etoposide 50 mg/m2 i giorni 1-3, gemcitabina 1000 mg/m2 i giorni 1 e 8. Il ciclo è stato ripetuto ogni 3 settimane. La combinazione PG includeva cisplatino 70 mg/m2 il giorno 2, gemcitabina 1200 mg/m2 i giorni 1 e 8 ogni 3 settimane. La combinazione di PEG è risultata efficace nel 69% dei pazienti (effetto completo nel 24%, parziale nel 45%), la combinazione di PG nel 70% (effetto completo nel 4% e parziale nel 66%).

È in corso lo studio della possibilità di migliorare i risultati del trattamento del SCLC mediante l'utilizzo di nuovi citostatici.

È ancora difficile determinare in modo inequivocabile quale di essi cambierà le attuali possibilità di trattamento di questo tumore, ma il fatto che sia stata dimostrata l'attività antitumorale di taxani, inibitori della topoisomerasi I e gemcitabina ci consente di sperare in un ulteriore miglioramento dei moderni regimi terapeutici per SCLC.

Terapia "mirata" a bersaglio molecolare per SCLC.

Fondamentalmente nuovo gruppo i farmaci antitumorali sono molecolarmente mirati, i cosiddetti mirati (target - target, goal), farmaci con una vera selettività d'azione. I risultati degli studi di biologia molecolare dimostrano in modo convincente che i 2 principali sottotipi di cancro del polmone (SCLC e NSCLC) hanno caratteristiche sia comuni che significativamente differenti caratteristiche genetiche. A causa del fatto che le cellule SCLC, a differenza delle cellule NSCLC, non esprimono i recettori del fattore di crescita epidermico (EGFR) e la cicloossigenasi 2 (COX2), non c'è motivo di aspettarsi la possibile efficacia di farmaci come Iressa (ZD1839), Tarceva (OS1774 ) o Celecoxib, che sono oggetto di intensi studi nel NSCLC.

Allo stesso tempo, fino al 70% delle cellule SCLC esprime il proto-oncogene Kit che codifica per il recettore della tirosina chinasi CD117.

L'inibitore della tirosina chinasi Kit Glivec (ST1571) è in sperimentazione clinica per SCLC.

I primi risultati dell'uso di Glivec alla dose di 600 mg/m 2 per via orale al giorno come unico farmaco in pazienti con SCLC avanzato non trattati in precedenza hanno mostrato la sua buona tollerabilità e la necessità di selezionare i pazienti in base alla presenza di un bersaglio molecolare (CD117 ) nelle cellule tumorali del paziente.

Anche la tirapazamina, una citotossina ipossica, e l'Exizulind, che influenza l'apoptosi, sono allo studio da questa serie di farmaci. Si sta valutando l'opportunità di utilizzare questi farmaci in combinazione con regimi terapeutici standard al fine di migliorare la sopravvivenza dei pazienti.

Tattiche terapeutiche per SCLC

La tattica terapeutica in SCLC è determinata principalmente dalla prevalenza del processo e, di conseguenza, ci soffermiamo specificamente sulla questione del trattamento di pazienti con SCLC localizzato, diffuso e ricorrente.

Vengono preliminarmente considerati alcuni problemi di carattere generale: l'intensificazione delle dosi dei farmaci antitumorali, la fattibilità della terapia di mantenimento, il trattamento dei pazienti anziani e dei pazienti in gravi condizioni generali.

Intensificazione della dose nella chemioterapia SCLC.

La questione dell'opportunità di intensificare le dosi di chemioterapia in SCLC è stata studiata attivamente. Negli anni '80 si pensava che l'effetto dipendesse direttamente dall'intensità della chemioterapia. Tuttavia, una serie di studi randomizzati non ha rivelato una chiara correlazione tra la sopravvivenza dei pazienti con SCLC e l'intensità della chemioterapia, che è stata confermata anche da una meta-analisi dei materiali di 60 studi su questo tema.

Arrigata et al. utilizzato una moderata intensificazione iniziale del regime terapeutico, confrontando in uno studio randomizzato ciclofosfamide a una dose di ciclo di 1200 mg/m2 + cisplatino 100 mg/m2 e ciclofosfamide 900 mg/m2 + cisplatino 80 mg/m2 come 1 ciclo di trattamento (ulteriori modalità terapeutiche erano le stesse). Tra i 55 pazienti che hanno ricevuto dosi più elevate di citostatici, la sopravvivenza a due anni è stata del 43% rispetto al 26% per i 50 pazienti che hanno ricevuto dosi più basse. Apparentemente, è stata la moderata intensificazione della terapia di induzione a rivelarsi un momento favorevole, che ha permesso di ottenere un effetto pronunciato senza un aumento significativo della tossicità.

Un tentativo di aumentare l'efficacia della chemioterapia intensificando i regimi terapeutici utilizzando l'autotrapianto di midollo osseo, le cellule staminali sangue periferico e l'uso di fattori stimolanti le colonie (GM-CSF e G-CSF) ha dimostrato che, nonostante tali approcci siano fondamentalmente possibili e sia possibile aumentare la percentuale di remissioni, il tasso di sopravvivenza dei pazienti non può essere aumentato in modo significativo.

Nel Dipartimento di chemioterapia del Centro di oncologia dell'Accademia russa delle scienze mediche, 19 pazienti con SCLC localizzato hanno ricevuto la terapia secondo lo schema CAM sotto forma di 3 cicli con un intervallo di 14 giorni invece di 21 giorni. GM-CSF (leukomax) alla dose di 5 µg/kg è stato somministrato quotidianamente per via sottocutanea per 2-11 giorni di ciascun ciclo. Quando confrontato con il gruppo di controllo storico (25 pazienti con SCLC localizzato che hanno ricevuto SAM senza GM-CSF), è risultato che nonostante l'intensificazione del regime del 33% (la dose di ciclofosfamide è stata aumentata da 500 mg/m2/settimana a 750 mg/m2/settimana, adriamicina da 20 mg/m2/settimana a 30 mg/m2/settimana e metotrexato da 10 mg/m2/settimana a 15 mg/m2/settimana) i risultati del trattamento in entrambi i gruppi sono identici.

Uno studio randomizzato ha dimostrato che l'uso di GCSF (lenograstim) alla dose di 5 μg/kg al giorno negli intervalli tra i cicli VICE (vincristina + ifosfamide + carboplatino + etoposide) può aumentare l'intensità della chemioterapia e aumentare la sopravvivenza a due anni, ma allo stesso tempo, la tossicità del regime intensificato aumenta in modo significativo (su 34 pazienti, 6 sono morti per tossicosi).

Pertanto, nonostante la ricerca in corso sull'intensificazione precoce dei regimi terapeutici, non vi sono prove conclusive a favore di questo approccio. Lo stesso vale per la cosiddetta intensificazione tardiva della terapia, quando vengono somministrati pazienti che hanno raggiunto la remissione dopo chemioterapia di induzione convenzionale alte dosi citostatici sotto la protezione dell'autotrapianto di midollo osseo o delle cellule staminali.

In uno studio di Elias et al, i pazienti con SCLC localizzato che hanno ottenuto una remissione parziale completa o significativa dopo chemioterapia standard sono stati trattati con chemioterapia di consolidamento ad alte dosi con trapianto di midollo osseo e radiazioni. Dopo tale terapia intensiva, 15 pazienti su 19 hanno avuto una regressione completa del tumore e il tasso di sopravvivenza a due anni ha raggiunto il 53%. Il metodo dell'intensificazione tardiva è oggetto di ricerca clinica e non è ancora andato oltre i limiti dell'esperimento clinico.

terapia di supporto.

L'idea che la chemioterapia di mantenimento a lungo termine possa migliorare i risultati a lungo termine nei pazienti con SCLC è stata confutata da una serie di studi randomizzati. Non c'era alcuna differenza significativa nella sopravvivenza dei pazienti che hanno ricevuto la terapia di mantenimento a lungo termine e quelli che non l'hanno ricevuta. Alcuni studi hanno mostrato un aumento del tempo alla progressione, che però è stato ottenuto a scapito di una diminuzione della qualità della vita dei pazienti.

La moderna terapia SCLC non prevede l'uso della terapia di mantenimento, sia con citostatici che con l'ausilio di citochine e immunomodulatori.

Trattamento di pazienti anziani con SCLC.

La possibilità di trattare pazienti anziani con SCLC è spesso messa in discussione. Tuttavia, l'età anche superiore a 75 anni non può servire come base per rifiutare di trattare i pazienti con SCLC. In caso di condizioni generali gravi e impossibilità di utilizzare la chemioradioterapia, il trattamento di tali pazienti può iniziare con l'uso di etoposide orale o ciclofosfamide, seguito, se la condizione migliora, passando alla chemioterapia standard EC (etoposide + carboplatino) o CAV (ciclofosfamide + doxorubicina + vincristina).

Possibilità moderne di terapia di pazienti con SCLC localizzato.

L'efficacia della moderna terapia nel SCLC localizzato varia dal 65 al 90%, con regressione completa del tumore nel 45-75% dei pazienti e una sopravvivenza mediana di 18-24 mesi. I pazienti che hanno iniziato il trattamento in buone condizioni generali (PS 0-1) e hanno risposto alla terapia di induzione hanno una possibilità di sopravvivenza libera da recidiva di cinque anni.

L'uso combinato di chemioterapia e radioterapia combinate nelle forme localizzate di carcinoma polmonare a piccole cellule ha ricevuto un riconoscimento universale e il vantaggio di questo approccio è stato dimostrato in una serie di studi randomizzati.

Una meta-analisi di 13 studi randomizzati che hanno valutato il ruolo della radioterapia toracica più chemioterapia combinata nel SCLC localizzato (2140 pazienti) ha mostrato che il rischio di morte nei pazienti sottoposti a chemioterapia più radiazioni era 0,86 (intervallo di confidenza 95% 0,78 - 0,94) in relazione a pazienti che hanno ricevuto solo chemioterapia, che corrisponde a una riduzione del 14% del rischio di morte. La sopravvivenza globale a tre anni con l'uso della radioterapia è stata migliore del 5,4 + 1,4%, il che ci ha permesso di confermare la conclusione che l'inclusione della radiazione migliora significativamente i risultati del trattamento dei pazienti con SCLC localizzato.

N.Murray et al. ha studiato la questione della tempistica ottimale dell'inclusione della radioterapia in pazienti con SCLC localizzato che ricevono cicli alternati di chemioterapia combinata CAV ed EP. Un totale di 308 pazienti è stato randomizzato per gruppo per ricevere 40 Gy in 15 frazioni a partire dalla terza settimana, in concomitanza con il primo ciclo EP, e per ricevere la stessa dose di radiazioni durante l'ultimo ciclo EP, cioè dalla settimana 15 di trattamento. Si è scoperto che, sebbene la percentuale di remissioni complete non differisse in modo significativo, la sopravvivenza libera da recidiva era significativamente più alta nel gruppo sottoposto a radioterapia in un momento precedente.

La sequenza ottimale di chemioterapia e radioterapia, nonché specifici regimi terapeutici, sono oggetto di ulteriori ricerche. In particolare, alcuni importanti specialisti americani e giapponesi preferiscono l'uso di una combinazione di cisplatino con etoposide, iniziando la radiazione contemporaneamente al primo o al secondo ciclo di chemioterapia, mentre presso l'ONC RAMS, la radioterapia a una dose totale di 45-55 Gy è più spesso eseguito in sequenza.

Uno studio sui risultati a lungo termine del trattamento del fegato in 595 pazienti con SCLC inoperabile che hanno completato la terapia presso l'ONC più di 10 anni fa ha mostrato che la combinazione di chemioterapia combinata con irradiazione del tumore primario, del mediastino e dei linfonodi sopraclavicolari ha aumentato il numero di remissioni cliniche complete in pazienti con un processo localizzato fino al 64%. La sopravvivenza mediana di questi pazienti ha raggiunto i 16,8 mesi (nei pazienti con regressione completa del tumore, la sopravvivenza mediana è di 21 mesi). Il 9% è vivo senza segni di malattia da più di 5 anni, cioè può essere considerato guarito.

La questione della durata ottimale della chemioterapia nel SCLC localizzato non è del tutto chiara, ma non vi è evidenza di un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti trattati per più di 6 mesi.

I seguenti regimi chemioterapici combinati sono stati testati e ampiamente utilizzati:
EP - etoposide + cisplatino
UE - etoposide + carboplatino
CAV - ciclofosfamide + doxorubicina + vincristina

Come accennato in precedenza, l'efficacia dei regimi EP e CAV in SCLC è quasi la stessa, tuttavia, la combinazione di etoposide con cisplatino, che inibisce meno l'ematopoiesi, è più facilmente combinata con la radioterapia.

Non ci sono prove di beneficio dall'alternanza di corsi di CP e CAV.

La fattibilità dell'inclusione di taxani, gemcitabina, inibitori della topoisomerasi I e farmaci mirati in regimi chemioterapici di combinazione continua a essere studiata.

I pazienti con SCLC localizzato che ottengono una remissione clinica completa hanno un rischio attuariale del 60% di sviluppare metastasi cerebrali entro 2-3 anni dall'inizio del trattamento. Il rischio di sviluppare metastasi cerebrali può essere ridotto di oltre il 50% quando si utilizza l'irradiazione cerebrale profilattica (PMB) a una dose totale di 24 Gy. Una meta-analisi di 7 studi randomizzati che hanno valutato la POM in pazienti in remissione completa ha mostrato una riduzione del rischio di danno cerebrale, un miglioramento della sopravvivenza libera da malattia e della sopravvivenza globale dei pazienti con SCLC. La sopravvivenza a tre anni è aumentata dal 15% al ​​21% con l'irradiazione cerebrale profilattica.

Principi di terapia per pazienti con SCLC avanzato.

Nei pazienti con SCLC avanzato, in cui la chemioterapia combinata è il principale metodo di trattamento e l'irradiazione viene eseguita solo per indicazioni speciali, l'efficacia complessiva della chemioterapia è del 70%, ma la regressione completa si ottiene solo nel 20% dei pazienti. Allo stesso tempo, il tasso di sopravvivenza dei pazienti al raggiungimento della regressione completa del tumore è significativamente più alto rispetto ai pazienti trattati con un effetto parziale e si avvicina al tasso di sopravvivenza dei pazienti con SCLC localizzato.

Con metastasi SCLC nel midollo osseo, pleurite metastatica, metastasi nei linfonodi distanti, la chemioterapia combinata è il metodo di scelta. In lesione metastatica linfonodi mediastinici con sindrome da compressione della vena cava superiore, è consigliabile utilizzare un trattamento combinato (chemioterapia in combinazione con radioterapia). Con lesioni metastatiche delle ossa, del cervello, delle ghiandole surrenali, la radioterapia è il metodo di scelta. Con le metastasi cerebrali, la radioterapia in SOD 30 Gy consente di ottenere un effetto clinico nel 70% dei pazienti e nella metà di essi viene registrata la regressione completa del tumore secondo i dati CT. Recentemente sono apparsi dati sulla possibilità di utilizzare la chemioterapia sistemica per le metastasi SCLC nel cervello.

L'esperienza di RONTS li. N. N. Blokhin dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche per il trattamento di 86 pazienti con lesioni del SNC ha dimostrato che l'uso della chemioterapia combinata può portare alla regressione completa delle metastasi cerebrali SCLC nel 28,2% e alla regressione parziale nel 23% e in combinazione con l'irradiazione cerebrale , l'effetto si ottiene nel 77,8% dei pazienti con regressione completa del tumore nel 48,2%. I problemi del trattamento complesso delle metastasi SCLC nel cervello sono discussi nell'articolo di Z. P. Mikhina et al., in questo libro.

Tattiche terapeutiche nel SCLC ricorrente.

Nonostante l'elevata sensibilità alla chemioterapia e alla radioterapia, SCLC per la maggior parte ricorre e, in tali casi, la scelta della tattica terapeutica (chemioterapia di seconda linea) dipende dalla risposta alla prima linea di terapia, dall'intervallo di tempo trascorso dal suo completamento e dalla natura della diffusione del tumore (localizzazione delle metastasi ).

È consuetudine distinguere tra pazienti con recidiva sensibile di SCLC che hanno avuto un effetto totale o parziale della chemioterapia di prima linea e progressione del processo tumorale non prima di 3 mesi dopo la fine della terapia di induzione e pazienti con recidiva refrattaria che è progredita durante terapia di induzione o meno di 3 mesi dopo il suo completamento.

La prognosi per i pazienti con SCLC ricorrente è estremamente sfavorevole e non c'è motivo di aspettarsi una cura. È particolarmente sfavorevole per i pazienti con recidiva refrattaria di SCLC, quando la sopravvivenza mediana dopo il rilevamento di una recidiva non supera i 3-4 mesi.

In caso di recidiva sensibile, si può tentare di riapplicare un regime terapeutico efficace nella terapia di induzione.

Per i pazienti con recidiva refrattaria, è consigliabile utilizzare farmaci antitumorali o loro combinazioni che non sono stati utilizzati durante la terapia di induzione.

La risposta alla chemioterapia nel SCLC recidivato dipende dal fatto che la recidiva sia sensibile o refrattaria.

Topotecan è risultato efficace nel 24% dei pazienti con recidiva sensibile e nel 5% dei pazienti con recidiva resistente.

L'efficacia dell'irinotecan nel SCLC recidivante sensibile è stata del 35,3% (tempo alla progressione 3,4 mesi, sopravvivenza mediana 5,9 mesi), nella recidiva refrattaria, l'efficacia dell'irinotecan è stata del 3,7% (tempo alla progressione 1,3 mesi, sopravvivenza mediana 2,8 mesi).

Il taxolo alla dose di 175 mg/m2 con recidiva refrattaria di SCLC è risultato efficace nel 29% dei pazienti con un tempo mediano alla progressione di 2 mesi. e una sopravvivenza mediana di 3,3 mesi. .

Uno studio su Taxotere in recidiva) SCLC (senza divisione in sensibile e refrattario) ha mostrato la sua attività antitumorale del 25-30%.

La gemcitabina nel SCLC refrattario ricorrente è risultata efficace nel 13% (sopravvivenza mediana 4,25 mesi).

Principi generali tattica moderna di trattamento di pazienti con SCLC può essere formulato come segue:

Con i tumori operabili (T1-2 N1 Mo), è possibile l'intervento chirurgico seguito da chemioterapia combinata postoperatoria (4 cicli).

La fattibilità dell'utilizzo della chemio e della chemioradioterapia di induzione seguita dalla chirurgia continua a essere studiata, ma non vi sono prove conclusive dei benefici di questo approccio.

In tumori inoperabili(forma localizzata) la chemioterapia combinata (4-6 cicli) è indicata in combinazione con l'irradiazione dell'area tumorale del polmone e del mediastino. La chemioterapia di mantenimento è inappropriata. In caso di raggiungimento della remissione clinica completa - irradiazione profilattica del cervello.

In presenza di metastasi a distanza (una forma comune di SCLC), viene utilizzata la chemioterapia combinata, la radioterapia viene eseguita secondo indicazioni speciali (metastasi al cervello, alle ossa, alle ghiandole surrenali).

Attualmente è stata dimostrata in modo convincente la possibilità di curare circa il 30% dei pazienti con SCLC nelle prime fasi della malattia e il 5-10% dei pazienti con tumori inoperabili.

Il fatto che negli ultimi anni sia apparso un intero gruppo di nuovi farmaci antitumorali attivi nel SCLC ci consente di sperare in un ulteriore miglioramento dei regimi terapeutici e, di conseguenza, in un miglioramento dei risultati del trattamento.

Vengono forniti i riferimenti per questo articolo.
Per favore presentati.

Il trattamento con farmaci citotossici è una pratica comune in oncologia. Chemioterapia per il cancro ai polmoni viene offerto come principale metodo di trattamento, parallelamente possono essere raccomandati farmaci volti a ridurre gli effetti collaterali dei farmaci essenziali.

La procedura prevede l'introduzione di farmaci antitumorali attraverso un contagocce. Durante il trattamento, è possibile distruggere completamente il tumore o arrestarne la crescita.

La "chimica" consente anche di prevenire le metastasi ed evitare le ricadute. L'efficacia del trattamento è determinata dall'età del paziente, dalla resistenza del corpo e dal grado della malattia. Sfortunatamente, è difficile ottenere risultati terapeutici elevati nel cancro in stadio IV. La dinamica positiva si osserva solo nel 10% dei casi. Con l'oncologia progressiva, il trattamento con farmaci citostatici è integrato dalla radioterapia, che consente di arrestare la diffusione delle metastasi e preservare la funzionalità degli organi vitali.

Farmaci usati durante la chemioterapia per il cancro del polmone

Il regime di trattamento è selezionato individualmente. A questo proposito, ci sono diverse opzioni terapeutiche principali, che sono determinate dal colore dei farmaci:

1. Rosso: è considerato il più tossico, provoca un forte indebolimento del sistema immunitario e influisce negativamente sullo stato delle cellule sane del corpo. Implica l'uso di antracicline con una tinta rossa.
2. Giallo - meno aggressivo, prevede l'uso di farmaci come ciclofosfamide, fluorouracile, metotrexato.
3. Blu: dà buoni risultati con fasi iniziali oncologia. La chemioterapia blu prevede l'uso di mitomicina e mitoxantrone.
4. Bianco: nel corso del trattamento vengono utilizzati farmaci come Taxotere e Taxol.

Non esiste un metodo di trattamento universale, pertanto vengono utilizzati regimi misti per aumentare l'efficacia della terapia.

Il trattamento in Ucraina avrà un costo compreso tra 20.000 e 90.000 grivna. Programmi statali trattamento dei malati di cancro includono la riduzione del costo della chemioterapia attraverso l'uso di alcuni farmaci di bilancio e trattamenti gratuiti.

Un corso di chemioterapia negli Stati Uniti costerà 250-2000 dollari. Il costo è determinato dalla gravità della malattia e dalle caratteristiche del corso di trattamento. Tradizionalmente, le cliniche israeliane mostrano i migliori risultati. Il prezzo di partenza per il trattamento è di $ 1.600.

Stile di vita durante e dopo la chemioterapia per il cancro del polmone

Durante il periodo di trattamento, lo stile di vita del paziente non cambia sostanzialmente. Devo assolutamente rinunciare all'alcool, al cibo spazzatura e agli alimenti contenenti agenti cancerogeni. È inoltre necessario astenersi dall'esposizione al sole, dalle procedure termiche e dalla fisioterapia.

Poiché la chemioterapia influisce negativamente sullo stato di immunità, il paziente dovrebbe aumentare l'assunzione di alimenti contenenti vitamina C. Tuttavia, la terapia vitaminica dovrebbe essere affrontata con estrema cautela, poiché alcuni composti possono provocare l'attività delle cellule patologiche.

In caso di raffreddore durante il periodo di trattamento con citostatici, il medico può prescrivere farmaci antibatterici e sulfamidici, nonché rimedi erboristici per rafforzare il sistema immunitario.

Possibili conseguenze

Poiché la chemioterapia per il cancro del polmone è caratterizzata da un alto grado di aggressività, il rischio di effetti collaterali e complicanze rimane piuttosto elevato. L'effetto tossico dei farmaci può causare le seguenti conseguenze negative:

1. rumore nelle orecchie;
2. focale o totale;
3. perdita di sensibilità agli arti;
4. nausea, debolezza, vertigini;
5. cambiamenti nella composizione del sangue;
6. perdita di appetito e problemi al tratto gastrointestinale;
7. problema uditivo.

Di solito, quando compaiono effetti collaterali, il trattamento viene adattato, ma questa regola non funziona con la chemioterapia. Il compito principale del trattamento è fermare la crescita di un tumore canceroso e, se possibile, distruggerlo. Solo dopo aver raggiunto il risultato desiderato, è possibile eseguire procedure per ripristinare il corpo. Se si verificano complicazioni durante il periodo di trattamento, possono essere raccomandati gli adattogeni.

Le conseguenze gravi includono l'indebolimento tessuto osseo che porta all'osteoporosi. Manifestazioni simili si verificano con un regime di trattamento misto quando vengono utilizzati farmaci come ciclofosfamide e fluorouracile.

A effetti collaterali il trattamento può anche essere considerato uno squilibrio ormonale, particolarmente fastidioso per le donne. A causa di problemi ormonali, il ciclo mestruale viene interrotto e le ovaie vengono interrotte.

Dopo la fine del ciclo di trattamento, la maggior parte degli effetti collaterali scompare. Alcuni pazienti iniziano a notare miglioramenti già nelle ultime fasi della terapia.

Ad oggi chemioterapia per il cancro del polmoneè il metodo più efficace e affidabile per il trattamento dei tumori avanzati. Come puoi vedere, i migliori risultati sono dati da regimi di trattamento combinati con l'uso di citostatici di vari gruppi.

Nella struttura delle malattie oncologiche, il cancro del polmone è una delle patologie più comuni. Si basa sulla degenerazione maligna dell'epitelio tessuto polmonare, violazione dello scambio d'aria. La malattia è caratterizzata da un'elevata mortalità. Il principale gruppo di rischio è il fumo di uomini di età compresa tra 50 e 80 anni. Una caratteristica della patogenesi moderna è una diminuzione dell'età della diagnosi primaria, un aumento della probabilità di cancro ai polmoni nelle donne.

Il carcinoma a piccole cellule è un tumore maligno che ha il decorso più aggressivo e metastasi diffuse. Questa forma rappresenta circa il 20-25% di tutti i tipi. Molti scienziati considerano questa specie tumori, come malattia sistemica, nei cui primi stadi, sono quasi sempre presenti nei linfonodi regionali. , soffrono più spesso di questo tipo di tumore, ma la percentuale di casi sta crescendo in modo significativo. Quasi tutti i pazienti hanno una forma abbastanza grave di cancro, a causa di ciò rapida crescita tumori e metastasi diffuse.

Carcinoma polmonare a piccole cellule

Cause del carcinoma polmonare a piccole cellule

In natura ci sono molte ragioni per lo sviluppo di una neoplasia maligna nei polmoni, ma ce ne sono le principali che incontriamo quasi ogni giorno:

• fumare;
• esposizione al radon;
• asbestosi dei polmoni;
• danno virale;
• impatto della polvere.

Manifestazioni cliniche del carcinoma polmonare a piccole cellule

Sintomi del carcinoma polmonare a piccole cellule:

• una tosse di natura prolungata o una tosse di nuova comparsa con cambiamenti nel solito del paziente;
• mancanza di appetito;
• perdita di peso;
• malessere generale, stanchezza;
• mancanza di respiro, dolore al petto e ai polmoni;
• cambiamento di voce, raucedine (disfonia);
• dolore alla colonna vertebrale con le ossa (si verifica con metastasi ossee);
• crisi epilettiche;
• cancro ai polmoni, stadio 4 - c'è una violazione della parola e compaiono forti mal di testa.

Gradi di carcinoma polmonare a piccole cellule

• Fase 1 - la dimensione del tumore di diametro fino a 3 cm, il tumore ha colpito un polmone. Non ci sono metastasi.
• Fase 2: la dimensione del tumore nel polmone va da 3 a 6 cm, blocca il bronco e cresce nella pleura, causando atelettasia;
• Fase 3: il tumore passa rapidamente negli organi vicini, le sue dimensioni sono aumentate da 6 a 7 cm, si verifica atelettasia dell'intero polmone. Metastasi nei linfonodi vicini.
• Il carcinoma polmonare a piccole cellule in stadio 4 è caratterizzato dalla diffusione di cellule maligne a organi distanti del corpo umano e provoca sintomi quali:

1. mal di testa;
2. raucedine o addirittura perdita della voce;
3. malessere generale;
4. perdita di appetito e forte calo di peso;
5. mal di schiena, ecc.

Diagnosi di carcinoma polmonare a piccole cellule

Nonostante tutto esami clinici, prendendo un'anamnesi e ascoltando i polmoni, è necessaria anche la qualità, che viene eseguita utilizzando metodi come:

• scintigrafia scheletrica;
• radiografia del torace;
• esame del sangue clinico dettagliato;
• TAC(CT);
• test di funzionalità epatica;
• risonanza magnetica per immagini (MRI)
• tomografia ad emissione di positroni (PET);
• analisi dell'espettorato (esame citologico per rilevare le cellule tumorali);
• pleurocentesi (raccolta di liquidi dalla cavità toracica attorno ai polmoni);
• - il metodo più comune per diagnosticare una neoplasia maligna. Viene eseguito sotto forma di rimozione di una particella di un frammento del tessuto interessato per un ulteriore esame al microscopio.

Esistono diversi modi per eseguire una biopsia:

• broncoscopia combinata con biopsia;
• effettuato con l'ausilio di CT;
• endoscopico procedura ecografica con biopsia;
• mediastinoscopia combinata con biopsia;
• biopsia polmonare aperta;
• biopsia pleurica;
• videotoracoscopia.

Trattamento del carcinoma polmonare a piccole cellule

Maggior parte luogo importante nel trattamento delle piccole cellule occupa la chemioterapia. In assenza di un trattamento adeguato per il cancro del polmone, il paziente muore 5-18 settimane dopo la diagnosi. Per aumentare il tasso di mortalità a 45-70 settimane, la polichemioterapia aiuta. È usato sia come metodo di terapia indipendente, sia in combinazione con Intervento chirurgico o radioterapia.

L'obiettivo di questo trattamento è la remissione completa, che deve essere confermata da metodi broncoscopici, biopsia e lavaggio broncoalveolare. Di norma, l'efficacia del trattamento viene valutata dopo 6-12 settimane, dopo l'inizio della terapia, inoltre, in base a questi risultati, è possibile valutare la probabilità di guarigione e l'aspettativa di vita del paziente. La prognosi più favorevole è in quei pazienti che hanno raggiunto la remissione completa. Questo gruppo comprende tutti i pazienti la cui aspettativa di vita supera i 3 anni. Se il tumore è diminuito del 50%, mentre non ci sono metastasi, si può parlare di remissione parziale. L'aspettativa di vita è corrispondentemente inferiore rispetto al primo gruppo. Con un tumore che non è suscettibile di trattamento e progressione attiva, la prognosi è sfavorevole.

Dopo uno studio statistico, l'efficacia della chemioterapia è stata rivelata ed è di circa il 70%, mentre nel 20% dei casi si ottiene una remissione completa, che dà tassi di sopravvivenza vicini a quelli dei pazienti con una forma localizzata.

fase limitata

In questa fase, il tumore si trova all'interno di un polmone e possono essere coinvolti anche i linfonodi vicini.

Metodi di trattamento applicati:

• combinato: chemio+radioterapia seguita da irradiazione cranica profilattica (PKO) in remissione;
• chemioterapia con o senza PCR, per pazienti con funzionalità respiratoria compromessa;
• resezione chirurgica con terapia adiuvante per i pazienti in stadio 1;
• l'uso combinato di chemioterapia e radioterapia toracica è l'approccio standard per i pazienti con LC a piccole cellule in stadio limitato.

Secondo le statistiche degli studi clinici, il trattamento combinato rispetto alla chemioterapia senza radioterapia aumenta la prognosi di sopravvivenza a 3 anni del 5%. Farmaci utilizzati: platino ed etoposide. Gli indicatori prognostici per l'aspettativa di vita sono 20-26 mesi e una previsione di sopravvivenza a 2 anni del 50%.

Modi inefficienti per aumentare la previsione:

• aumentare la dose di farmaci;
• azione di ulteriori tipi di farmaci chemioterapici.

La durata del corso di chemioterapia non è definita, ma, tuttavia, la durata del corso non deve superare i 6 mesi.

La questione della radioterapia: molti studi dimostrano i suoi benefici nel periodo 1-2 cicli di chemioterapia. La durata del ciclo di radioterapia non deve superare i 30-40 giorni.

Forseapplicazione di corsi di irraggiamento standard:

• 1 volta al giorno per 5 settimane;
• 2 o più volte al giorno per 3 settimane.

La radioterapia toracica iperfrazionata è considerata preferibile e contribuisce a una prognosi migliore.

I pazienti di età avanzata (65-70 anni) tollerano il trattamento molto peggio, la prognosi del trattamento è molto peggiore, poiché rispondono piuttosto male alla radiochemioterapia, che a sua volta si manifesta in bassa efficienza e grandi complicanze. Attualmente, l'approccio terapeutico ottimale per i pazienti anziani con carcinoma a piccole cellule non è stato sviluppato.

I pazienti che hanno raggiunto la remissione del tumore sono candidati all'irradiazione cranica profilattica (PCR). I risultati della ricerca indicano una significativa riduzione del rischio di metastasi cerebrali, che senza l'uso di PKO è del 60%. RCC migliora la prognosi della sopravvivenza a 3 anni dal 15% al ​​21%. Spesso i sopravvissuti mostrano menomazioni nella funzione neurofisiologica, ma queste menomazioni non sono associate al passaggio della PCR.

fase estesa

La diffusione del tumore avviene al di fuori del polmone in cui è apparso originariamente.

Metodi standard di terapia:

• chemioterapia combinata con o senza irradiazione cranica profilattica;
• +

  Nota! L'uso di dosi più elevate di farmaci chemioterapici rimane una questione aperta.

  Per uno stadio limitato, in caso di risposta positiva alla chemioterapia, uno stadio esteso di carcinoma polmonare a piccole cellule, è indicata l'irradiazione cranica profilattica. Il rischio di formazione di metastasi nel SNC entro 1 anno è ridotto dal 40% al 15%. Non c'è stato un deterioramento significativo della salute dopo PKO.

  La radiochemioterapia combinata non migliora la prognosi rispetto alla chemioterapia, ma l'irradiazione toracica è ragionevole per la terapia palliativa delle metastasi a distanza.

  I pazienti con diagnosi di stadio avanzato hanno uno stato di salute deteriorante che complica la terapia aggressiva. Gli studi clinici condotti non hanno rivelato un miglioramento della prognosi di sopravvivenza con una diminuzione delle dosi del farmaco o con il passaggio alla monoterapia, ma, tuttavia, l'intensità in questo caso dovrebbe essere calcolata da una valutazione individuale dello stato di salute del paziente.

  Prognosi della malattia

  Come accennato in precedenza, il carcinoma polmonare a piccole cellule è una delle forme più aggressive di tutte. Quale prognosi della malattia e per quanto tempo vivono i pazienti dipende direttamente dal trattamento dell'oncologia nei polmoni. Molto dipende dallo stadio della malattia e dal tipo a cui appartiene. Esistono due tipi principali di cancro ai polmoni: a piccole cellule e non a piccole cellule.

  Il carcinoma polmonare a piccole cellule colpisce i fumatori, è meno comune, ma si diffonde molto rapidamente, formando metastasi e catturando altri organi. È più sensibile alla terapia chimica e alle radiazioni.

  L'aspettativa di vita in assenza di un trattamento appropriato va dalle 6 alle 18 settimane e il tasso di sopravvivenza raggiunge il 50%. Con una terapia appropriata, l'aspettativa di vita aumenta da 5 a 6 mesi. La prognosi peggiore è nei pazienti con una malattia di 5 anni. Circa il 5-10% dei pazienti rimane in vita.

  Video informativo

  Il problema più acuto dell'oncologia moderna.

  In termini di incidenza, è al primo posto tra gli altri tumori maligni negli uomini in Russia, e in termini di mortalità è al primo posto tra uomini e donne sia in Russia che nel mondo.

  In Russia nel 2008, 56.767 persone si sono ammalate di cancro ai polmoni (24% di tutti i tumori maligni), 52.787 persone sono morte (35,1% di altri tumori maligni).

  Pertanto, un paziente su quattro tra il numero totale di malati di cancro di nuova registrazione e un terzo che muore a causa di queste malattie sono pazienti con cancro ai polmoni. Ogni anno muoiono più pazienti per cancro ai polmoni che per cancro alla prostata, al seno e al colon messi insieme.

  Secondo classificazione morfologica L'OMS distingue quattro gruppi principali di cancro del polmone: carcinoma spinocellulare (RCC)(40% dei pazienti), adenocarcinoma (40-50%), carcinoma polmonare a piccole cellule (LMR)(15-20%), carcinoma a grandi cellule (5-10%) (Tabella 9.4).

  Tabella 9.4. Classificazione istologica internazionale del cancro del polmone

  Questi gruppi costituiscono circa il 90% di tutti i casi di tumori polmonari. Il restante 10% riguarda forme miste rare, sarcomi, melanomi, mesotelioma polmonare, ecc.

  Di seguito è riportata la distribuzione del cancro del polmone per stadio e TNM (Tabella 9.5).

  Tabella 9.5. Fasi del cancro del polmone, classificazione IASLC, 2009

  

  Trattamento

  Il trattamento principale per il cancro del polmone è la chirurgia. Tuttavia, la chirurgia radicale può essere eseguita solo nel 10-20% di tutti i pazienti. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per tutte le forme di cancro ai polmoni è del 20-25%.

  La radioterapia viene solitamente eseguita in pazienti senza metastasi a distanza che non sono indicati per il trattamento chirurgico. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti che hanno ricevuto solo radioterapia non supera il 10%.

  Chemioterapia (XT) eseguire in pazienti non sottoposti a intervento chirurgico (metastasi nei linfonodi del mediastino, linfonodi periferici e altri organi) (stadi IIIb e IV).

  In base alla sensibilità a XT, tutte le forme morfologiche di cancro del polmone sono suddivise in SCLC, altamente sensibile alla chemioterapia e carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) cancro (a cellule squamose, adenocarcinoma, a grandi cellule), che è meno sensibile a XT.

  A tavola. 9.6 mostra l'attività di farmaci chemioterapici selezionati nel NSCLC e nel carcinoma polmonare a piccole cellule.

  Tabella 9.6. Attività di singoli gruppi di farmaci chemioterapici nel cancro del polmone

  

  Con NSCLC nai più attività possiedono taxani (docetaxel e paclitaxel), derivati ​​del platino, gemcitabina, vinorelbina, pemetrexed, topoisomerasi I (irinotecan e topotecan), ciclofosfamide e altri farmaci.

  Allo stesso tempo, in SCLC, l'attività dei singoli citostatici è 2-3 volte superiore rispetto al carcinoma polmonare non a piccole cellule. Tra i farmaci attivi per SCLC si segnalano gli stessi taxani (paclitaxel e docetaxel), ifosfamide, derivati ​​del platino (cisplatino, carboplatino), nimustina (ACNU), irinotecan, topotecan, etoposide, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina.
  È da questi farmaci che sono composti vari schemi di chemioterapia combinata per il cancro del polmone.

  Carcinoma polmonare non a piccole cellule

  Al momento della diagnosi, oltre il 75% di tutti i pazienti con carcinoma polmonare presenta un processo localmente avanzato o metastatico. Secondo l'OMS, on diversi stadi trattamento, fino all'80% dei pazienti affetti da cancro del polmone richiedono XT.

  Luogo di XT nel trattamento del NSCLC:

  Trattamento di pazienti con un processo comune (stadio III-IV)
  Come terapia di induzione (preoperatoria).
  Come chemioterapia adiuvante (postoperatoria).
  In combinazione con radioterapia per forme inoperabili.

  Trattamento di pazienti con un processo comune III-IV art.

  L'efficacia di vari regimi chemioterapici combinati per NSCLC varia dal 30 al 60%. Le più attive sono le combinazioni contenenti derivati ​​del platino. I seguenti sono regimi XT combinati con platino e non platino per il carcinoma polmonare non a piccole cellule.

  Schemi di platino:

  Taxolo + cisplatino;
  Taxolo + carboplatino;
  Taxotere + cisplatino;
  Gemzar + cisplatino;
  Gemzar + carboplatino;
  Alimta + cisplatino;
  Navelbin + cisplatino;
  Etoposide + cisplatino.

  Schemi non platino:

  Gemzar + Ombelico;
  Gemzar + Tassolo;
  Gemzar + Taxotere;
  Gemzar + Alimta;
  Taxol + Navelbin;
  Taxotere + Ombelico.

  I regimi a base di platino sono ugualmente efficaci, con i regimi paclitaxel (Taxol) più comunemente usati negli Stati Uniti e i regimi Gemzar più comuni in Europa.

  A tavola. 9.7 presenta gli attuali regimi chemioterapici standard per NSCLC.

  Tabella 9.7. Regimi di chemioterapia attiva per NSCLC

  

  L'uso di regimi a base di platino ha migliorato l'efficacia di XT nelle forme disseminate e localmente avanzate di carcinoma polmonare non a piccole cellule fino al 30-40%, la sopravvivenza mediana - fino a 6,5 ​​mesi, la sopravvivenza a 1 anno - fino al 25% e la l'uso di nuovi citostatici negli anni '90 (pemetrexed, taxani, gemcitabina, vinorelbina, topotecan) ha aumentato queste cifre al 40-60%, 8-9 mesi. e 40-45% rispettivamente.

  Gli attuali standard di chemioterapia per NSCLC sono regimi che includono la combinazione di gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, etoposide o alimta con cisplatino o carboplatino.

  I regimi chemioterapici a due componenti contenenti platino per NSCLC aumentano la durata e la qualità della vita dei pazienti rispetto alla migliore terapia sintomatica.

  Dominano i regimi contenenti platino, ma il cisplatino viene gradualmente sostituito dal carboplatino. Il cisplatino ha una tossicità ematologica minima, è conveniente in combinazione con altri citostatici e radioterapia, potenziandone l'efficacia. Allo stesso tempo, il carboplatino ha una nefrotossicità minima ed è molto conveniente per il trattamento ambulatoriale e le cure palliative.

  I regimi chemioterapici combinati platino e non platino hanno un'efficacia simile. Allo stesso tempo, i regimi a base di platino danno un più alto tasso di sopravvivenza a 1 anno e una percentuale più alta di effetti oggettivi, ma aumentano il numero di anemia, neutropenia, nefro- e neurotossicità.

  Regimi non platino con nuovi farmaci possono essere utilizzati nei casi in cui i farmaci platino non sono indicati.

  L'introduzione di un terzo farmaco nel regime terapeutico può aumentare l'effetto oggettivo al costo di un'ulteriore tossicità, ma non aumenta la sopravvivenza.

  La scelta dell'uno o dell'altro regime ugualmente efficace dipende dalle preferenze del medico e del paziente, dal profilo di tossicità e dal costo del trattamento.

  Attualmente, i sottotipi di NSCLC sono di crescente importanza per la scelta del regime XT. Quindi, nell'RCC, il regime gemcitabina + cisplatino, o vinorelbina + cisplatino, o docetaxel + cisplatino ha un vantaggio. Per l'adenocarcinoma e il cancro broncoalveolare, sono preferiti i regimi pemetrexed + cisplatino o paclitaxel + carboplatino con o senza bevacizumab.

  La seconda linea di chemioterapia per il carcinoma polmonare non a piccole cellule ha un'efficacia insufficiente e si stanno compiendo sforzi intensi in questa direzione. Ricerca scientifica. Pemetrexed (Alimta), docetaxel (Taxotere), erlotinib (Tarceva) sono attualmente raccomandati per la chemioterapia di seconda linea per NSCLC dall'Associazione internazionale per lo studio del cancro del polmone e dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense.

  Per la seconda linea XT possono essere utilizzati anche etoposide, vinorelbina, paclitaxel, gemcitabina da soli, nonché in combinazione con platino e altri derivati ​​qualora non fossero utilizzati nella prima linea di trattamento. Al momento, non ci sono dati sui benefici della combinazione XT rispetto alla monoterapia con questi farmaci per la seconda linea di trattamento del NSCLC. L'uso della chemioterapia di seconda linea migliora la qualità della vita e aumenta la sopravvivenza.

  Chemioterapia di terza linea

  Se la malattia progredisce dopo XT di seconda linea, ai pazienti in condizioni soddisfacenti può essere raccomandato il trattamento con erlotinib o gefitinib. Ciò non esclude la possibilità di utilizzare altri citostatici per la terza o quarta linea che il paziente non abbia ricevuto in precedenza (etoposide, vinorelbina, paclitaxel, combinazioni non platino).

  Tuttavia, i pazienti che ricevono XT di terza o quarta linea raramente ottengono un miglioramento oggettivo, che di solito è di breve durata con tossicità significativa. Solo per questi pazienti il modo giusto il trattamento è una terapia sintomatica.

  Durata della chemioterapia per carcinoma polmonare non a piccole cellule

  Sulla base dell'analisi delle pubblicazioni sulla durata del trattamento dei pazienti con NSCLC, ASCO (2009) formula le seguenti raccomandazioni:
  1. Quando si esegue la chemioterapia di prima linea, deve essere interrotta in caso di progressione della malattia o cicli di fallimento del trattamento dopo 4 cicli.
  2. Il trattamento può essere interrotto dopo 6 cicli, anche nei pazienti che mostrano un effetto.
  3. Con più trattamento a lungo termine la tossicità aumenta senza alcun beneficio per il paziente.

  Induzione (neoadiuvante, preoperatoria) e chemioterapia adiuvante per NSCLC

  Il razionale per l'induzione (preoperatoria) XT è:

  1. scarsa sopravvivenza dopo il solo intervento chirurgico, anche nelle prime fasi del carcinoma polmonare non a piccole cellule;
  2. elevato numero di effetti oggettivi quando si utilizzano nuove combinazioni contenenti platino;
  3. effetto citoriduttivo locoregionale prima dell'intervento chirurgico con effetto sui linfonodi mediastinici allo stadio III;
  4. la possibilità di impatto precoce su metastasi a distanza;
  5. Migliore tollerabilità rispetto alla XT post-operatoria.

  L'attività di vari regimi di XT di induzione nel NSCLC in stadio IIIA/N2 (gemcitabina + cisplatino, paclitaxel + carboplatino, docetaxel + cisplatino, etoposide + cisplatino, ecc.) è del 42-65%, mentre il 5-7% dei pazienti ha dimostrato patomorfologicamente completa la remissione e la chirurgia radicale può essere eseguita nel 75-85% dei pazienti.

  La chemioterapia di induzione con i regimi sopra descritti viene solitamente eseguita in 3 cicli con un intervallo di 3 settimane. Tuttavia, negli ultimi anni sono apparsi studi che dimostrano che l'XT preoperatorio non ha aumentato la sopravvivenza dopo operazioni radicali nei pazienti con NSCLC in stadio.

  Secondo le ultime pubblicazioni del 2010, nei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio IIIA-N2 morfologicamente dimostrato, la chemioradioterapia presenta un vantaggio rispetto alla chirurgia. Ai pazienti con pN2 identificato nel postoperatorio dovrebbe essere offerta la XT adiuvante e possibilmente la radioterapia postoperatoria.

  L'induzione XT prima della chemioradioterapia può essere utilizzata per ridurre il volume del tumore, ma non è raccomandata nei pazienti il ​​cui volume del tumore consente immediatamente la radioterapia.

  Condurre la chemioterapia adiuvante per NSCLC per lungo tempo non ha giustificato le speranze. Grandi studi randomizzati hanno mostrato un aumento massimo del 5% della sopravvivenza. Tuttavia, recentemente c'è stato un rinnovato interesse nello studio della fattibilità dell'XT adiuvante con l'uso di nuovi farmaci antitumorali e sono apparse le prime segnalazioni di un aumento della sopravvivenza dei pazienti con NSCLC trattati con nuovi regimi razionali moderni di XT combinato.

  Secondo la società americana oncologia clinica(VIII-2007), l'XT adiuvante a base di cisplatino può essere raccomandato per il carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio IIA, IIB e IIIA.

  Negli stadi IA e IB, la chemioterapia adiuvante non ha mostrato un vantaggio di sopravvivenza rispetto alla sola chirurgia e pertanto non è raccomandata in questi stadi. La radioterapia adiuvante, secondo studi randomizzati, ha mostrato addirittura una sopravvivenza peggiore, sebbene vi sia evidenza di una diminuzione della frequenza recidive locali. La radioterapia adiuvante può essere moderatamente efficace nel NSCLC in stadio IIIA/N2.

  Terapia chemioradioterapica per NSCLC localmente avanzato

  La radioterapia è stata per molti anni lo standard di cura per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio IIIA o IIIB. Tuttavia, la sopravvivenza mediana nei pazienti con NSCLC inoperabile dopo radioterapia è di circa 10 mesi e il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 5%. Al fine di migliorare questi risultati, sono stati sviluppati vari regimi XT combinati contenenti platino, la cui inclusione negli anni '80 del secolo scorso in combinazione con la radioterapia in dose focale totale (SOD) 60-65 Gy hanno permesso di aumentare la sopravvivenza mediana, la sopravvivenza a 1 e 2 anni di quasi 2 volte.

  Attualmente, negli Stati Uniti e nell'Europa occidentale, la chemioradioterapia concomitante ha sostituito la sola radioterapia nel NSCLC localmente avanzato ed è diventata il trattamento standard per i pazienti con stadio III. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni con chemioradioterapia concomitante è del 16% rispetto al 9% con la terapia sequenziale.

  Ad oggi, non ci sono dati chiari su una maggiore incidenza di polmonite e stenosi esofagee con chemioradioterapia simultanea per carcinoma polmonare non a piccole cellule. I regimi XT utilizzano regimi contenenti platino: etoposide + cisplatino, paclitaxel + cisplatino, ecc.

  Negli ultimi anni, la terapia mirata è stata utilizzata attivamente nel NSCLC. Attualmente possono essere raccomandati tre farmaci: gli inibitori dell'EGFR erlotinib, gefitinib e l'inibitore del VEGF bevacizumab.

  Erlotinib (Tarceva) - usato alla dose di 150 mg per via orale per lungo tempo, fino alla progressione della malattia.
  Gefitinib (Iressa) viene utilizzato alla dose di 250 mg per via orale per lungo tempo, anche fino alla progressione della malattia.
  Bevacizumab (Avastin) - usato a 5 mg / kg 1 volta in 2 settimane.

  La combinazione di paclitaxel + carboplatino + bevacizumab ha ottenuto un aumento del numero di effetti oggettivi e della sopravvivenza mediana rispetto al regime senza bevacizumab.

  Cetuximab (Erbitux) viene utilizzato a 400 mg/m2 per via endovenosa per 120 minuti, quindi per la terapia di mantenimento a 250 mg/m2 una volta alla settimana.

  Tutti e 4 i farmaci sono indicati per i pazienti per ottenere un effetto o per arrestare la progressione della malattia. È stato anche notato che erlotinib e gefitinib sono più attivi nell'adenocarcinoma, nel cancro broncoalveolare e nelle donne.

  Gli inibitori della tirosina chinasi dell'EGFR (erlotinib, gefitinib) sono efficaci nei pazienti con NSCLC con EGFR mutato, motivo per cui la determinazione di questo biomarcatore è di importanza pratica per la scelta del regime terapeutico ottimale.

  Carcinoma polmonare a piccole cellule

  Carcinoma polmonare a piccole cellule - forma speciale, che viene rilevato nel 15-20% dei pazienti con carcinoma polmonare, è caratterizzato da rapida crescita, metastasi precoci, elevata sensibilità alle radiazioni e alla chemioterapia. SCLC è caratterizzato da una delezione del cromosoma 3p, mutazioni nel gene p53, espressione di β-2, attivazione della telomerasi e c-Kit wild-type nel 75-90% dei pazienti.

  Altre anomalie molecolari si osservano anche nel SCLC: espressione di VEGF, perdita di eterozigosi dei cromosomi 9p e 10qy nella maggior parte dei pazienti. Le anomalie di KRAS e p16 sono rare nel SCLC rispetto al carcinoma polmonare non a piccole cellule.

  Nella diagnosi di SCLC, la valutazione della prevalenza del processo, che determina la scelta delle tattiche terapeutiche, è di particolare importanza. Dopo la conferma morfologica della diagnosi (broncoscopia con biopsia, puntura transtoracica, biopsia dei linfonodi metastatici), tomografia computerizzata (TC) torace e addome, nonché TC o risonanza magnetica per immagini (MRI) cervello (con contrasto) e scintigrafia ossea.

  Recentemente ci sono state segnalazioni che tomografia ad emissione di positroni (PET) consente di affinare ulteriormente la fase del processo.

  Nel SCLC, come in altre forme di carcinoma polmonare, viene utilizzata la stadiazione secondo il sistema internazionale TNM, tuttavia, la maggior parte dei pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule presenta già lo stadio III-IV della malattia al momento della diagnosi, quindi la classificazione secondo quali pazienti si distinguono non ha perso il suo significato con SCLC localizzato e diffuso.

  Nel SCLC localizzato, la lesione tumorale è limitata a un emitorace con coinvolgimento nel processo dei linfonodi regionali e controlaterali della radice mediastinica e dei linfonodi sopraclavicolari omolaterali, quando l'irradiazione con un singolo campo è tecnicamente possibile.
  Il carcinoma polmonare a piccole cellule diffuso è considerato un processo che va oltre il localizzato. Le metastasi polmonari omolaterali e la presenza di pleurite neoplastica suggeriscono un SCLC avanzato.

  La fase del processo che determina le opzioni terapeutiche è il principale fattore prognostico nel SCLC.

  Fattori prognostici:

  La prevalenza del processo. Nei pazienti con un processo localizzato (non oltre il torace), i migliori risultati si ottengono con la chemioradioterapia: un effetto obiettivo - nell'80-100% dei pazienti, remissione completa - nel 50-70%, sopravvivenza mediana - 18-24 mesi, Sopravvivenza e recupero a 5 anni - 10-15% dei pazienti;
  raggiungere la regressione completa del tumore primario e delle metastasi. Solo il raggiungimento della completa remissione porta ad un significativo aumento dell'aspettativa di vita e alla possibilità di un completo recupero;
  condizione generale del paziente. I pazienti che iniziano il trattamento in buone condizioni hanno migliori risultati terapeutici e una sopravvivenza più lunga rispetto ai pazienti gravemente malati, malnutriti, con sintomi gravi malattie, cambiamenti ematologici e biochimici.

  Trattamento

  Il trattamento chirurgico è indicato solo per gli stadi precoci del carcinoma polmonare a piccole cellule (T1-2N0-1). Dovrebbe essere integrato con XT postoperatorio (4 cicli). Il tasso di sopravvivenza a 5 anni in questo gruppo di pazienti è del 39-40%. Tuttavia, il trattamento chirurgico è possibile anche nei casi con diagnosi preoperatoria morfologicamente imprecisata, con forma istologica mista (con componenti cellulari piccole e non). In altri stadi successivi del SCLC, il trattamento chirurgico non è indicato anche dopo chemioterapia di induzione riuscita.

  La radioterapia porta alla regressione del tumore nel 60-80% dei pazienti, tuttavia, da sola non aumenta l'aspettativa di vita a causa della comparsa di metastasi a distanza che richiedono ulteriore XT.

  Il principale metodo di trattamento per SCLC è la chemioterapia combinata con regimi contenenti platino, mentre il cisplatino viene gradualmente sostituito dal carboplatino. A tavola. 9.8 mostra gli schemi e le modalità della moderna chemioterapia per il carcinoma polmonare a piccole cellule. Va notato che negli ultimi anni la prima linea XT è stata lo schema EP, che ha sostituito lo schema CAV precedentemente ampiamente utilizzato.

  Tabella 9.8. Regimi di chemioterapia di combinazione per carcinoma polmonare a piccole cellule

  

  L'efficacia della moderna terapia nel SCLC localizzato varia dal 65 al 90%, con regressione completa del tumore nel 45-75% dei pazienti e una sopravvivenza mediana di 18-24 mesi. I pazienti che hanno iniziato il trattamento in buone condizioni generali (PS 0-1 punti) e hanno risposto alla terapia di induzione hanno una possibilità di sopravvivenza libera da malattia di 5 anni.

  Ai pazienti che hanno raggiunto la remissione completa viene raccomandata l'irradiazione cerebrale profilattica in SOD 30 Gy a causa dell'alto rischio (fino al 70%) di metastasi cerebrali.

  Negli ultimi anni, i benefici dell'irradiazione cerebrale profilattica sono stati dimostrati anche nei pazienti con SCLC con grave remissione parziale dopo XT. La sopravvivenza mediana dei pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule localizzato che utilizzano combinazioni di chemioterapia e radioterapia nella modalità ottimale è di 18-24 mesi e il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 25%.

  Trattamento di pazienti con SCLC avanzato

  Grazie all'utilizzo di nuove metodiche diagnostiche (TC, RM, PET), il numero di pazienti con SCLC avanzato, secondo autori stranieri, è diminuito negli ultimi anni dal 75 al 60%. Nei pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule avanzato, il principale metodo di trattamento è la chemioterapia combinata nelle stesse modalità e l'irradiazione viene eseguita solo secondo indicazioni speciali.

  L'efficacia complessiva di XT è del 70%, ma la regressione completa si ottiene solo nel 3-20% dei casi. Allo stesso tempo, il tasso di sopravvivenza dei pazienti al raggiungimento della regressione completa del tumore è significativamente superiore a quello di quelli trattati con un effetto parziale e si avvicina a quello dei pazienti con SCLC localizzato.

  Con metastasi SCLC nel midollo osseo, pleurite metastatica, metastasi in linfonodi distanti, l'XT combinato è il metodo di scelta. In caso di lesioni metastatiche dei linfonodi mediastinici con la sindrome da compressione della vena cava superiore, è consigliabile utilizzare il trattamento combinato (XT in combinazione con la radioterapia).

  Con lesioni metastatiche delle ossa, del cervello, delle ghiandole surrenali, la radioterapia rimane il metodo di scelta. Con le metastasi cerebrali, la radioterapia in SOD 30 Gy consente di ottenere un effetto clinico nel 70% dei pazienti e in 1/2 di essi viene registrata la regressione completa del tumore secondo TC e RM.

  È stata anche dimostrata l'efficacia di vari schemi di chemioterapia combinata per le metastasi del carcinoma polmonare a piccole cellule nel cervello. Pertanto, gli schemi ACNU + EP, irinotecan + cisplatino e altri consentono di ottenere un miglioramento oggettivo nel 40-60% dei pazienti e una regressione completa nel 50%.

  Tattiche terapeutiche nel SCLC ricorrente

  Nonostante l'elevata sensibilità alla chemioterapia e alla radioterapia, il SCLC, di norma, si ripresenta e in tali casi la scelta della tattica terapeutica (XT di seconda linea) dipende dalla risposta alla prima linea di terapia, dall'intervallo di tempo trascorso da la sua fine e la natura della diffusione tumori (localizzazione delle metastasi).

  È consuetudine distinguere tra pazienti con recidiva sensibile del carcinoma polmonare a piccole cellule che hanno avuto un effetto completo o parziale dell'XT di prima linea e la progressione del processo tumorale non prima di 3 mesi. dopo la fine della terapia di induzione e pazienti con recidiva refrattaria che sono progrediti durante la terapia di induzione o in meno di 3 mesi. dopo il suo completamento.

  La prognosi per i pazienti con SCLC ricorrente è estremamente sfavorevole e non vi è motivo di aspettarsi una cura. È particolarmente sfavorevole per i pazienti con recidiva refrattaria di SCLC: la sopravvivenza mediana dopo il rilevamento di una recidiva non supera i 3-4 mesi.

  Per i pazienti con recidiva refrattaria, è consigliabile utilizzare farmaci antitumorali o loro combinazioni che non sono stati utilizzati durante la terapia di induzione. Farmaci XT di seconda linea come topotecan, paclitaxel, gemcitabina, etoposide, ifosfamide possono essere usati come monoterapia per fermare la progressione della malattia e stabilizzare il processo.

  Terapia mirata per il carcinoma polmonare a piccole cellule

  Per SCLC, la patogenesi molecolare non è stata ancora determinata. Sebbene nel SCLC siano state esplorate molte opzioni terapeutiche mirate, la maggior parte degli studi è stata condotta in una "popolazione non mirata".

  A questo proposito, interferoni, inibitori delle metalloproteinasi di matrice, imatinib, gefitinib, oblimersen, temsirolimus, vandetamide, bortezomib, talidomide si sono rivelati inefficaci nel carcinoma polmonare a piccole cellule. Altri farmaci sono in fase di studio (bevacizumab, inibitori della tirosina chinasi ZD6474 e BAY-43-9006).

  MB Bychkov