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Qual è il tumore multiplo primario morfologico. Cancro al seno sincrono - caratteristiche della malattia. Trattamento del cancro metacrono

N. N. Petrov(1947) riteneva che per riconoscere la molteplicità primaria dei tumori maligni, non vi fosse motivo di richiedere che provengano da organi diversi, abbiano una struttura diversa o diano a ciascuno le proprie metastasi, e l'unico requisito obbligatorio dovrebbe essere riconosciuto che questi tumori non erano metastasi portate lungo flusso di linfa o sangue o attraverso cavità sierose, né impronte sviluppate dal contatto con altri tumori, per esempio, sui punti di contatto di due labbra, o guancia e lingua, o cervice e fornice vaginale, ecc.

In alcuni casi, la domanda di vero primato di alcuni tumori rimane controverso, e quindi è stabilito in modo più affidabile in presenza di differenze significative nella struttura istologica dei singoli tumori.

Quindi, moderno criteri, necessari per stabilire il fatto della molteplicità primaria dei tumori maligni, sono notevolmente semplificati rispetto ai requisiti avanzati alla fine del secolo scorso e all'inizio del secolo attuale. Tuttavia, sia nell'analisi dei singoli casi casistici, sia soprattutto nelle grandi generalizzazioni statistiche, è necessario esercitare il dovuto rigore nel considerare ogni caso specifico.
A questo proposito meritano Attenzione, ad esempio, due opere che riassumono materiali di grandi dimensioni sui tumori maligni multipli primari.

Malmio(1959) ha analizzato il proprio materiale accumulato tra il 1936 e il 1956, che ha permesso di identificare 666 casi di tumori maligni multipli primitivi su 28.756 pazienti neoplasie maligne. Quando si selezionano casi di tumori maligni multipli primari, l'autore ha osservato seguenti regole. Nelle statistiche sono stati inclusi solo i casi confermati da dati dettagliati su tutti i tumori. Ciò era particolarmente richiesto in relazione ai pazienti in cui il primo tumore è stato diagnosticato in un'altra istituzione medica.

Diagnosi la molteplicità primaria in ciascun caso è stata stabilita dopo un attento studio della localizzazione dei tumori, del decorso clinico della malattia, in particolare con attenzione alla presenza di un intervallo libero da recidive o metastasi, e dei risultati dell'esame macro e microscopico di tumori. Dai criteri specificati in letteratura, l'autore ha utilizzato le caratteristiche del quadro istologico dei tumori, che nei tumori multipli primari dovrebbe solitamente corrispondere alla struttura istologica dei tumori solitari che si sviluppano negli stessi tessuti; È stata richiamata l'attenzione sulla necessità di escludere la connessione metastatica tra loro dei singoli linfonodi tumorali.

moertel ed altri (1961) presentarono un'analisi statistica dettagliata di tutti i casi di tumori maligni multipli primari che passarono attraverso la Mayo Clinic dal 1944 al 1953. Le statistiche di ogni particolare osservazione aderirono rigorosamente ai seguenti requisiti.

Esame post mortem ogni lesione tumorale è stata prodotta in clinica. La presenza nell'anamnesi è stata considerata giustificata solo nei casi in cui una preparazione precedentemente rimossa è stata presentata allo specialista della clinica e attentamente studiata. Allo stesso tempo, è stata data importanza solo al quadro istologico e la diagnosi citologica (basata su striscio) non è stata considerata conclusiva. La diagnosi di più tumori multicentrici con rilevazione simultanea è stata stabilita solo nei casi della loro chiara differenziazione l'una dall'altra da parte del tessuto normale e, nel caso dell'aspetto sequenziale, un nuovo tumore è stato chiaramente separato dal tessuto normale dal sito di escissione dell'iniziale tumore.

In ogni caso completamente sono stati valutati i dati clinici e operativi, nonché i risultati dell'autopsia. Tutti i casi sono stati esclusi dalle statistiche, in cui entrambe le lesioni non erano localizzate separatamente, e le osservazioni in cui la malignità di una o entrambe le lesioni era dubbia (cancro mal definito in situ in un polipo adenomatoso, tumori misti delle ghiandole salivari). Le statistiche inoltre non hanno tenuto conto dei casi in cui la possibilità di una relazione metastatica dei tumori studiati non poteva essere esclusa durante la rianalisi, così come tutti i tumori multipli della pelle (per eliminare la fonte di un'irragionevole sovrastima della frequenza complessiva di tumori multipli, poiché l'elevata frequenza di lesioni cutanee multiple è generalmente riconosciuta e sufficientemente studiata).

Così, sebbene criteri per giudicare la molteplicità primaria dei tumori maligni sono attualmente semplificati, ma la loro istituzione nel lavoro pratico è tutt'altro un compito facile. In effetti, è richiesta solo una condizione: escludere la connessione metastatica dei tumori; la soluzione di questo unico e apparentemente semplice problema incontra grandi difficoltà, a volte insormontabili. Ciascuno dei segni proposti per questo, preso separatamente, spesso non può risolvere questo problema con piena persuasività; presi insieme, spesso portano a conclusioni corrette.

Tuttavia, va sottolineato che questo domanda dovrebbe essere ulteriormente sviluppato per stabilire i criteri più affidabili e semplici nella diagnosi differenziale dei tumori maligni primari multipli e metastatici. Allo stato attuale delle nostre conoscenze, riteniamo necessario sottolineare che, in primo luogo, in tali casi è necessario abbandonare la tradizione storicamente consolidata e ormai infondata di considerare due o più linfonodi tumorali solo come metastaticamente correlati tra loro ; nel lavoro pratico, è necessario, prima di tutto, pensare alla possibilità della molteplicità primaria in tali casi.

Ognerubov N.A. Panova A.Yu.

Descrizione fornita osservazione clinica un paziente di 68 anni con carcinoma cutaneo multiplo primario, a cui sono stati diagnosticati 288 focolai tumorali, 67 dei quali sono stati trattati con vari metodi, come terapia a raggi X a corto raggio, escissione chirurgica, criodistruzione.

La storia dello studio dei tumori multipli primari iniziò nel XIX secolo. La prima osservazione risale al 1804 (Rokitanski K.), il fondatore dello studio di questa patologia è Billroth, che per primo introdusse i criteri per la molteplicità primaria dei tumori. In Russia, le prime osservazioni appartengono a Serebryakov A.A. (1849). A questo problema sono dedicate le opere di Nepryakhin G.G. (1926), Abdurasulov D.M. (1977, 1982) Vazhenina A.V. (2000). . La localizzazione più comune dei tumori multipli primari è la pelle. . Attualmente, c'è un aumento significativo di questa patologia. Secondo vari autori, il cancro della pelle multiplo primario si verifica nel 4,2% - 24%. Una parte significativa delle neoplasie maligne della pelle è il carcinoma basocellulare, che rappresenta circa l'80% - 96,8%. I fattori che contribuiscono all'insorgenza di tumori includono l'intensità e la durata dell'insolazione (i raggi UV sono i più attivi), la posizione geografica, il contatto del paziente con prodotti petroliferi. Le condizioni di base per l'insorgenza del cancro della pelle possono essere cicatrici nel sito di ustioni, danni meccanici o infiammazioni croniche. . È stato dimostrato che fattori genetici, ormonali e immunologici svolgono un ruolo nello sviluppo di tumori multipli primari. Non l'ultimo ruolo è assegnato all'effetto della chemioradioterapia sul tumore primario, che sta inducendo lo sviluppo di successive neoplasie maligne.

La letteratura descrive casi di basaliomi multipli, quando il loro numero raggiunge i 69. La nostra osservazione è interessante in presenza di 288 focolai nel paziente.

Paziente I., 68 anni. Si è rivolto a VOKOD con lamentele sulla presenza di tumori multipli della testa, del tronco, degli arti superiori e inferiori.

Dalla storia. L'ereditarietà in oncologia non è gravata. Il paziente nota di essere stato sottoposto a prolungata insolazione. Per 7 anni ha vissuto nella regione della Crimea e ha lavorato quasi costantemente al sole. Ha fatto domanda per la prima volta al dispensario clinico regionale di Voronezh nel 1981 con denunce di tumori multipli del viso, del tronco e delle estremità. Sono stati eseguiti cicli ripetuti di terapia a raggi X a corto raggio e criodistruzione per tumori della pelle del viso, trattamento chirurgico di tumori del collo, del tronco e delle estremità. Anche chemioterapia sistemica con prospidina nel 1987. Durante l'intero periodo di osservazione, al paziente sono stati diagnosticati nuovi focolai ed è stato effettuato il trattamento di cui sopra. Sono stati trattati un totale di 67 tumori della pelle. Nel 2007 sono comparsi nuovi focolai multipli. Il paziente è andato dal medico.

stato locale. L'intera pelle del viso è ricoperta da molteplici focolai di nodulare e forme ulcerative consistenza densa, sporgente sopra il livello della pelle, di colore rosa-giallastro, di dimensioni variabili da 0,3 - 0,5 a 2 cm di diametro, senza segni di infiltrazione e infiammazione perifocale. I contorni sono chiaramente definiti. Ci sono circa 50 lesioni sulla pelle del viso e del collo. Sulla pelle della fronte sono presenti cicatrici post-radiazioni de- e iperpigmentate con deformazione cutanea nel sito di irradiazione (Fig. 1, 2).

Sulla pelle del tronco e delle estremità sono presenti formazioni prevalentemente superficiali che non sporgono al di sopra della superficie con contorni sfocati, di dimensioni comprese tra 0,5 e 3 cm. colore rosa. Sulla pelle della parete toracica anteriore, schiena, cicatrici postoperatorie della coscia destra dopo l'escissione dei tumori (Fig. 3 - 6).


Riso. 3. Lo stesso paziente. Molteplici focolai tumorali superficiali della pelle della schiena	Riso. 4. Lo stesso paziente. Focolai tumorali superficiali multipli della pelle della parete toracica anteriore. Sulla zona della pelle cicatrice postoperatoria dopo l'escissione del tumore

Riso. cinque. Lo stesso paziente. Molteplici focolai tumorali superficiali della pelle degli arti inferiori	Riso. 6. Lo stesso paziente. Focolai tumorali multipli della pelle della gamba sinistra. Tumore nodulare ingrandito della pelle della gamba sinistra. Attorno, piccole formazioni superficiali

Il numero totale di focolai è 288. La distribuzione dei focolai tumorali è presentata nella Tabella 1.

Tabella 1. Distribuzione dei focolai tumorali sulla pelle del paziente

Localizzazione		Numero di focolai



	regione parotide
	dietro la regione dell'orecchio

Gabbia toracica

Regione lombare

Spalla destra
avambraccio
Spalla sinistra
avambraccio
Coscia destra

Coscia sinistra

I linfonodi regionali non sono ingranditi.

Dati analisi generale sangue, urina, analisi biochimica del sangue - senza alterazioni patologiche. La diagnosi è stata confermata citologicamente.

Diagnosi finale: carcinoma cutaneo basocellulare metacrono multiplo primario sincrono. È stato prescritto un trattamento combinato: radioterapia a corto raggio, escissione chirurgica dei tumori, criodistruzione. Il paziente è attualmente in cura.

Il caso presentato dimostra la necessità di un monitoraggio costante del dispensario dei pazienti con tumori della pelle, rilevamento tempestivo e trattamento di nuovi focolai tumorali.

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Link bibliografico

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URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10549 (accesso 12/12/2019). Portiamo alla vostra attenzione le riviste pubblicate dalla casa editrice "Academy of Natural History"

Tumori multipli primitivi- neoplasie che si manifestano contemporaneamente o dopo un certo periodo di tempo e non sono metastasi l'una dell'altra. Possono essere benigni o maligni, localizzati multicentricamente in un organo, verificarsi in organi accoppiati, localizzarsi all'interno di un sistema o più sistemi. Si verificano a seguito di mutazioni somatiche o ereditarie anomalie genetiche. Diagnosticato in base a sintomi clinici, laboratorio e ricerca strumentale. La tattica del trattamento è determinata dal tipo, dalla prevalenza, dalla localizzazione e dal grado di malignità delle neoplasie.

Informazione Generale

I tumori multipli primitivi sono due o più neoplasie di varia origine che si sviluppano contemporaneamente o sequenzialmente in uno o più organi. Nella maggior parte dei casi, vengono diagnosticate due neoplasie. Tre nodi si trovano nel 5-8% dei pazienti. I casi di quattro o più neoplasie sono estremamente rari e sono considerati casistici. Negli ultimi decenni si è registrato un forte aumento del numero di tumori multipli primari, ma la reale incidenza del loro sviluppo è ancora oggetto di ricerca.

Secondo le statistiche, i tumori multipli primari vengono rilevati nel 13% dei pazienti con malattie oncologiche, tuttavia alcuni esperti indicano che questa cifra potrebbe essere sottostimata a causa di possibili errori diagnostici (durante la determinazione processo indipendente, come metastasi della neoplasia primitiva) e la morte di alcuni pazienti prima della comparsa dei sintomi di una seconda neoplasia. Il trattamento dei tumori multipli primari viene effettuato da oncologi, gastroenterologi, endocrinologi, mammologi, ginecologi e specialisti in altri campi della medicina (a seconda della posizione delle neoplasie).

La prima menzione di neoplasia multipla si trova negli scritti di Avicenna, che descrisse il carcinoma mammario bilaterale più di mille anni fa. Nel 19° secolo, le descrizioni dei tumori multipli primari divennero sempre più comuni nella letteratura specializzata. Il contributo più significativo alla definizione del concetto e allo studio di questa patologia è stato dato dal chirurgo tedesco Billroth. In particolare, fu il primo a definirlo condizioni patologiche, riferendosi ai tumori multipli primari di neoplasie di varie strutture, localizzati in diversi organi e che danno le proprie metastasi.

Nella prima metà del XX secolo, la formulazione di Biltoth è stata rivista. Attualmente, i tumori multipli primari sono considerati neoplasie, che possono essere localizzati nello stesso o in organi diversi. La condizione principale per classificare le malattie in questa categoria è la comparsa simultanea o sequenziale nel corpo di diversi focolai di trasformazione cellulare indipendenti l'uno dall'altro. La seconda e le successive neoplasie non dovrebbero derivare da diffusione da contatto, metastasi linfogene o ematogene.

Cause

La causa immediata dello sviluppo di tumori multipli solitari e primari sono mutazioni genetiche causate da diversi fattori. Tenendo conto delle peculiarità dell'eziopatogenesi, esistono tre tipi principali di neoplasie: quelle che sono sorte a seguito di mutazioni somatiche spontanee, formate a seguito di mutazioni somatiche indotte, che sono il risultato di mutazioni genetiche ereditarie. Va tenuto presente che una tale divisione è piuttosto arbitraria. In pratica, invece, si può individuare la causa predominante dello sviluppo, che si combina con altri fattori meno significativi.

Nei tumori multipli primari, queste mutazioni possono essere combinate. Qualsiasi combinazione è possibile, ad esempio, la prima neoplasia si sviluppa spontaneamente, la seconda - come risultato dell'induzione; il primo è ereditario, il secondo è indotto; entrambi i tumori hanno la stessa natura (ereditarietà, esposizione a fattori esogeni), ecc. Allo stesso tempo, nei pazienti con tumori multipli primari, predominano le mutazioni indotte ed ereditarie.

Tra i fattori più significativi che inducono lo sviluppo di tumori multipli primari ci sono il fumo, la vita in zone ambientali sfavorevoli, i rischi professionali (contatto con mutageni chimici in alcune industrie, superamento del carico di lavoro stabilito per i radiologi), esami radiografici multipli, radioterapia e chemioterapia per patologie oncologiche pregresse. . La probabilità di tumori multipli primari aumenta anche con malnutrizione, stati di immunodeficienza, disturbi ormonali e alcune malattie endemiche.

Aggiungi alla lista sindromi ereditarie accompagnati da sviluppo obbligato o da una maggiore probabilità di lesioni oncologiche, comprendono più di 100 malattie. Principalmente tumori multipli si sviluppano o possono svilupparsi in un terzo di queste malattie. Le sindromi più note sono MEN-1, MEN-2 e MEN-3, in cui vengono rilevate neoplasie endocrine multiple. Inoltre, i tumori multipli primari possono essere diagnosticati con la sindrome di Lynch, la sindrome di Gardner, la malattia di Hippel-Lindau, la sindrome di Peutz-Jeghers e altri.

Classificazione

Esistono diverse classificazioni create in diverse fasi dello studio di questa patologia. Gli specialisti moderni di solito usano la classificazione Bebyakin, sviluppata nel 1974. Secondo questa classificazione, si distinguono i seguenti tipi di tumori multipli primari:

Soggetto a combinazioni: tutte le neoplasie sono benigne; vengono rilevate neoplasie benigne e maligne; Tutti i tumori sono maligni.
Data la sequenza di rilevamento: tumori multipli primari sincroni (rilevati simultaneamente o quasi simultaneamente), metacroni (diagnosticati con un intervallo di 6 o più mesi), metacroni-sincroni e sincroni-metacroni.
Tenendo conto delle relazioni funzionali: ormone-dipendente, funzionalmente dipendente, non sistematizzato.
Basato sull'origine di un particolare tessuto: tumori multipli primari della stessa origine e origine diversa.
Tenere in considerazione caratteristiche istologiche : stessa struttura istologica, diversa struttura istologica.
Basato sulla localizzazione: situato in un organo o organi accoppiati; interessare diversi organi di un sistema; localizzato negli organi di vari sistemi.

Diagnostica

La base per una diagnosi di successo di neoplasia multipla primitiva è Un approccio complesso, sviluppato tenendo conto delle peculiarità dell'insorgenza e del decorso di questo gruppo di malattie. Uno dei problemi più comuni nella rilevazione dei tumori multipli primari è la mancanza di un chiaro quadro clinico caratteristico di ciascuna neoplasia. Le manifestazioni delle neoplasie possono sovrapporsi, i sintomi di una delle lesioni possono essere lievi, camuffarsi da malattia non tumorale o mimare segni di metastasi a distanza.

Piani ponderati per gli esami primari e successivi, elaborati tenendo conto della possibilità di sviluppare tumori multipli primari, possono risolvere almeno parzialmente questo problema. Quindi, con la localizzazione di una neoplasia solitaria nella zona della ghiandola mammaria, gli specialisti prestano molta attenzione allo stato della seconda ghiandola mammaria e degli organi genitali femminili interni, con la posizione della neoplasia nell'area dello stomaco - lo stato del grande intestino, pelle, ovaie, utero e ghiandole mammarie, ecc. Il piano di esame in ogni caso è compilato individualmente. Le tecniche radiologiche (raggi X, TC), gli ultrasuoni, la risonanza magnetica e gli studi istologici svolgono solitamente un ruolo decisivo nella diagnosi.

La probabilità di sviluppare tumori multipli primari nei pazienti oncologici è 6 volte superiore alla media della popolazione. Data questa circostanza, tutti i pazienti con tali malattie dopo il trattamento dovrebbero essere sotto osservazione del dispensario e sottoporsi a regolari esami. Questa misura consente di rilevare recidive di neoplasia primitiva e di diagnosticare tumori multipli primitivi metacroni. Il rischio di sviluppare una seconda lesione oncologica aumenta all'età di 55-70 anni, che dovrebbe essere preso in considerazione quando si pianifica l'esame dei pazienti.

Trattamento di tumori multipli primari

Il trattamento della neoplasia sincrona viene eseguito contemporaneamente. A seconda della posizione delle neoplasie e delle condizioni del paziente Intervento chirurgico Può essere fatto tutto in una volta o in più fasi. Quando si pianifica la sequenza delle operazioni per i tumori multipli primari, viene preso in considerazione il grado di prevalenza di ciascun processo oncologico. In alcuni casi, è possibile eseguire un trattamento radicale per una neoplasia e un trattamento sintomatico o palliativo per un'altra.

Quando si scelgono metodi conservativi, sono guidati dalla sensibilità di ciascun tumore alla radioterapia e ai vari farmaci chemioterapici. La tattica del trattamento dei tumori multipli primari metacroni corrisponde alla tattica del trattamento delle neoplasie solitarie di stadi e localizzazioni simili. La prognosi è determinata dal tipo, dalla localizzazione, dallo stadio e dal grado di malignità dei tumori multipli primari. I risultati a lungo termine del trattamento delle neoplasie metacrone coincidono approssimativamente con i risultati del trattamento delle singole formazioni. Con processi sincroni, la prognosi peggiora.

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Più di cento anni fa sono stati pubblicati i lavori di T. Billroth sull'identificazione di due o più tumori indipendenti nei pazienti e sulla conferma della possibilità dell'esistenza di tale patologia, che consente di considerarlo meritatamente il fondatore di la dottrina della molteplicità primaria dei tumori maligni.

Dalla metà del secolo scorso, il numero di pubblicazioni sul problema della molteplicità primaria ha iniziato a crescere rapidamente e all'inizio degli anni '90 nella letteratura mondiale sono stati descritti più di 30mila casi di cancro multiplo primario. varie localizzazioni.

Negli ultimi decenni, il problema delle neoplasie multiple ha acquisito particolare importanza per la fondamentale e oncologia clinica in connessione con l'aumento osservato della frequenza del secondo, terzo e successivi tumori nei pazienti oncologici.

I tumori maligni multipli primari, o polineoplasia, sono la formazione simultanea o sequenziale di focolai di crescita maligna che si sviluppano indipendentemente e indipendentemente l'uno dall'altro all'interno di uno o più organi. La polineoplasia è una delle opzioni per lo sviluppo di tumori maligni in un malato di cancro.

La frequenza di sviluppo di tumori maligni multipli primari è fino al 2-5% di tutte le neoplasie. Secondo la maggior parte degli autori, negli ultimi decenni si è assistito ad una chiara tendenza all'aumento dell'incidenza della polineoplasia.

Questa crescita è dovuta al miglioramento dei metodi diagnostici e alla rilevazione dei tumori precoci, nonché all'aumento dell'efficacia del trattamento dei tumori primari (primi), che consente al paziente di "sopravvivere" fino allo sviluppo di un secondo tumore . I tumori multipli primari si trovano in persone di qualsiasi età, ma il più delle volte si sviluppano in persone di età superiore ai 50 anni e negli uomini in età avanzata rispetto alle donne.

Criteri per la molteplicità primaria dei tumori maligni

I criteri per la molteplicità primaria dei tumori maligni sono sempre stati oggetto di discussione. Poiché la presenza di diversi tumori primari determina in gran parte la tattica del trattamento, lo sviluppo di tali criteri per la polineoplasia, che può essere guidato anche prima dell'inizio della terapia antitumorale, è di particolare importanza.

Si ritiene che i segni universali della molteplicità primaria dei tumori di tutte le localizzazioni non esistano e non possano esistere a causa delle differenze nella loro oncogenesi e di un'infinita varietà di varianti morfologiche.

Tuttavia, dentro letteratura contemporanea I seguenti criteri di molteplicità primari sono considerati i più informativi:

1) ogni tumore deve avere un quadro chiaro di malignità;
2) i tumori dovrebbero essere localizzati separatamente;
3) deve essere dimostrato il primato, e non l'origine metastatica, di ciascun tumore.

Il primato è stabilito in modo più affidabile dalle differenze nella struttura istologica dei singoli tumori. In altre parole, è richiesto che questi tumori non fossero né metastasi, né recidive, né impronte sviluppate dal contatto con altri tumori (ad esempio, sulle aree di contatto di due labbra o guance e lingua, ecc.). In questo caso, ci si dovrebbe concentrare, prima di tutto, sui segni del tumore primario di ciascuna localizzazione.

Il concetto di sincronia e metacronismo dei tumori

La polineoplasia, in base ai tempi della loro rilevazione, è solitamente suddivisa in sincrona (i tumori vengono rilevati contemporaneamente) e metacrona (diagnosticata in sequenza). Questa divisione si basa sulla durata dell'intervallo tra il rilevamento del primo e dei successivi tumori, ma non sul momento della loro comparsa, poiché i tassi di crescita dei tumori sono diversi e dipendono da molti fattori.

Come criterio condizionale di sincronia o metacronismo, l'intervallo di 6 mesi tra il rilevamento dei tumori è stato riconosciuto dalla maggior parte degli oncologi. Pertanto, se il secondo tumore viene rilevato fino a 6 mesi dopo il primo, tale processo è considerato sincrono, se più di 6 mesi - metacrono.

Inoltre, in un paziente, più tumori possono essere diagnosticati più volte consecutivamente, a volte dopo una combinazione sincrona. A questo proposito si distinguono gruppi di tumori sincroni-metacroni e metacroni-sincroni.

Allo stato attuale, si può considerare stabilito che i tumori metacroni di tutte le localizzazioni prevalgono su quelli sincroni. A questo proposito, una percentuale significativa di tumori metacroni nella struttura della polineoplasia indica in modo convincente l'importanza della visita medica dei pazienti guariti da una neoplasia maligna.

È ovvio che tutti questi pazienti necessitano di un monitoraggio costante e regolare per tutta la vita esame completo tenendo conto degli organi e dei sistemi in cui è più probabile lo sviluppo di un secondo tumore.

Classificazione dei tumori maligni multipli primari

La classificazione dei tumori maligni multipli primitivi è sempre stata oggetto di grande attenzione, ma ad oggi non esiste una pratica oncologica che soddisfi le esigenze.

Tenendo conto della pianificazione del trattamento, si basano le classificazioni moderne opzioni possibili situazione clinica, dove, prima di tutto, si tiene conto della localizzazione dei tumori e del grado di diffusione di ciascuno di essi.

Distinguere:

1) più tumori maligni in un organo (i cosiddetti tumori sistematizzati);
2) tumori in organi appaiati o simmetrici (corrispondenti);
3) tumori di vari organi (non sistematizzati);
4) una combinazione di neoplasie solide e sistemiche;
5) una combinazione di tumori maligni con quelli borderline o benigni.

Con tutte queste molteplici opzioni, ciascuno dei tumori può essere rilevato vari stadi processo tumorale, che influisce anche sulla scelta di un metodo di trattamento speciale.

Basi patogenetiche della molteplicità primaria dei tumori maligni

Le basi patogenetiche della molteplicità primaria dei tumori maligni non sono state definitivamente stabilite. Ci sono varie ipotesi riguardo alle ragioni del loro verificarsi. I risultati della sintesi dell'enorme materiale clinico e dei dati degli studi epidemiologici consentono di identificare una serie di fattori eziologici che determinano l'alto rischio di sviluppare più tumori.

Indubbiamente, esiste una connessione definita tra la predisposizione ereditaria e l'insorgenza di tumori multipli primari. Quindi, "cancri ereditari" e sindromi tumorali associate malattie genetiche, a cui aumenta la frequenza di sviluppo di neoplasie maligne, comprese quelle primarie multiple.

A questo proposito, in una serie di situazioni, la diagnosi di "tumori primari multipli" suggerisce probabilmente che il paziente ha un cancro ereditario "classico" o altri motivi per una predisposizione insolitamente elevata allo sviluppo della patologia oncologica.

La comparsa di successivi tumori è spesso associata a influenza negativa sul corpo di un tumore primario, anche guarito (sindrome da cancrofilia). Allo stesso tempo, il rischio di sviluppare il secondo e i successivi tumori nei pazienti dopo il trattamento del primo è circa 1,3 volte superiore rispetto alle persone che non hanno precedentemente avuto neoplasie.

Quindi, nel 5-10% dei pazienti sopravvissuti, si sviluppa un processo maligno di un'altra localizzazione e la probabilità di nuovi tumori indipendenti aumenta con l'aumentare del numero di quelli già rilevati.

Lo sviluppo delle seconde neoplasie dipende dal sesso e dall'età del paziente in cui il primo tumore è stato curato e dalla sua localizzazione. In particolare, in chi è guarito durante l'infanzia, il rischio di sviluppare un secondo tumore è 10 volte superiore rispetto a chi si è ammalato durante l'infanzia. età adulta, e la frequenza del cancro metacrono raggiunge il 12%.

Il possibile ruolo dell'infezione da papillomavirus umano nello sviluppo della polineoplasia sincrona degli organi genitali femminili e degli organi della zona orofaringea, dei disturbi ormonali e metabolici - nell'insorgenza di più tumori negli organi ormono-dipendenti, nonché negli stati di immunodeficienza ereditaria o acquisita sono indicati.

Numerose osservazioni indicano che una delle più importanti cause di tumori primitivi multipli è l'azione di cancerogeni chimici e fisici esogeni.

Il problema della carcinogenesi indotta esogena ne ha un altro aspetto importante in connessione con il noto effetto cancerogeno dei citostatici e del trattamento con radiazioni. Diversi autori hanno notato un aumento dell'incidenza di un secondo tumore, solitamente all'interno dei campi di radiazioni, nei pazienti esposti a radioterapia in alte dosi Oh.

Allo stesso tempo, il rischio di sviluppare un tumore aumenta con l'aumentare dell'area di irradiazione e dipende dall'età dei pazienti. Soprattutto spesso, le neoplasie metacrone si sviluppano nei bambini trattati con alte dosi di radiazioni (più di 25 Gy) in combinazione con agenti alchilanti come sinergizzanti dell'esposizione alle radiazioni.

In alcuni casi, lo sviluppo di tumori multipli primari può essere probabilmente spiegato dalla multicentricità della loro origine dal campo tumorale, quando non tutti i punti di crescita si fondono in un singolo nodo tumorale, ma sono la fonte della crescita di diverse neoplasie indipendenti. I tempi della loro manifestazione clinica saranno diversi e dipenderanno dall'aggressività individuale. crescita tumorale, localizzazione e può variare da alcuni mesi a decine di anni.

Pertanto, le cause della molteplicità primaria delle neoplasie maligne possono essere una varietà di fattori: genetici, ambientali, iatrogeni, virali, intraambientali.

Tuttavia, nonostante l'intenso sviluppo della ricerca in questo settore, non ci sono ancora idee chiare su una serie di questioni relative alla polineoplasia. Finora rimane da chiedersi se la molteplicità primaria sia una conseguenza della disseminazione di cloni di micrometastasi del tumore primitivo o se le neoplasie multiple siano di origine indipendente.

I risultati degli studi di genetica molecolare indicano la possibilità di implementare ciascuna di queste due varianti patogenetiche alternative dell'insorgenza della polineoplasia.

Principi generali per il trattamento dei tumori primitivi multipli

Determinare le posizioni fondamentali nella scelta delle tattiche terapeutiche è uno degli aspetti topici del problema della polineoplasia. Qualche decennio fa, l'individuazione di un secondo tumore maligno, di regola, serviva come controindicazione al trattamento radicale.

Ora, grazie al miglioramento dei metodi di terapia antitumorale e di accompagnamento, alle maggiori possibilità di riabilitazione, la situazione è cambiata e la stessa formulazione della questione dello sviluppo di approcci alle tattiche terapeutiche in tali pazienti è diventata reale.

La disposizione principale della strategia per il trattamento della polineoplasia è la seguente. che cosa. se le condizioni del paziente lo consentono, tutti i tumori devono essere trattati in parallelo o in sequenza. In cui regola generaleè il seguente: senza sacrificare il radicalismo, lottare per un trattamento di conservazione degli organi e di risparmio funzionale sotto forma di laser, fotodinamica, distruzione delle radiazioni o la loro combinazione con resezioni parziali degli organi.

I punti di partenza per la scelta delle tattiche terapeutiche sono: tumori sincroni o metacroni; localizzazione, stadio, istogenesi e prognosi di ciascuno dei tumori identificati; l'età e le condizioni fisiche del paziente, le reali possibilità di terapia antitumorale per ogni tumore individuato e il rischio di complicanze.

Il consiglio valuterà prima di tutto la possibilità di esecuzione e gli obiettivi del trattamento (radicale, palliativo, sintomatico) di ciascun tumore identificato, determinerà l'ordine di esposizione simultanea o sequenziale.

Quando si sviluppa un piano di trattamento, è necessario tenere conto della varietà di situazioni cliniche: danno a uno, o accoppiato, o vari organi: una combinazione di neoplasie solide e sistemiche; combinazione di maligno e borderline o tumori benigni eccetera. Il grado di prevalenza e la quantità consentita di trattamento speciale per ciascun tumore influenzeranno anche la diversità dei programmi di trattamento.

Con una condizione somatica preservata dei pazienti, la scelta delle tattiche di trattamento tra le molte opzioni disponibili per ciascun tumore identificato è un punto chiave. Se il trattamento simultaneo è impossibile, è necessario determinare la sequenza degli effetti su diversi tumori, cosa che a volte è estremamente difficile da fare.

Il più difficile è lo sviluppo di una strategia terapeutica in situazioni in cui uno dei tumori è soggetto a trattamento radicale e il secondo, a causa della diffusione locale, al trattamento palliativo e la prognosi è sfavorevole.

Se il paziente viene riconosciuto come operabile, allora un momento molto cruciale è determinare l'ordine delle operazioni simultanee o sequenziali. Se entrambi i tumori sono resecabili, si preferisce la loro rimozione simultanea, oppure si esegue prima un intervento sull'organo dove il tumore ha una prognosi peggiore, e poi con una più favorevole.

Indubbiamente, a trattamento chirurgicoè necessario adoperarsi per una ragionevole riduzione del volume di resezione e, in caso di resecabilità condizionata, è consigliabile escludere interventi estesi e combinati, poiché comportano gravi complicanze, elevata mortalità o profonda disabilità. IN periodo postoperatorio di solito richiede chemioradioterapia adiuvante, che dovrebbe essere evitata se possibile nella molteplicità primaria.

Allo stesso tempo, la strategia e la tattica per le polineoplasie diagnosticate in modo sincrono e metacronico hanno le loro caratteristiche e differenze. Pertanto, nei tumori sincroni, i principali problemi nello sviluppo di un piano di trattamento sono spesso associati alla necessità di combinazione e trattamento complesso tutti i tumori identificati che differiscono nella sensibilità alle radiazioni e all'esposizione ai farmaci.

In caso di neoplasie metacrone, al momento del rilevamento del secondo e di ogni successivo tumore, è obbligatorio tenere conto di due posizioni: la completezza della cura del tumore precedentemente rilevato, nonché lo stato somatico e i segni vitali causati dal trattamento precedente. organi importanti paziente. Determinano la gamma di opzioni cliniche dal più favorevole al critico.

In completa remissione dopo il trattamento di un tumore precedentemente identificato e senza funzionale e disturbi organici un tumore metacrono va trattato come un qualsiasi primario, scegliendo un set adeguato benefici medici. Le tattiche nella combinazione di un tumore residuo o generalizzazione del primo tumore senza disturbi funzionali e organici con il secondo tumore possono essere confrontate con tumori multipli primari rilevati in modo sincrono.

Non c'è dubbio che in situazioni difficili con polineoplasia è richiesto un atteggiamento particolarmente responsabile ed equilibrato nei confronti dei pazienti. Certo, resta in vigore il postulato: la cura non deve essere più difficile della malattia. L'entusiasmo del medico e le ampie possibilità della moderna terapia antitumorale non possono giustificare un tentativo di effettuare un trattamento associato al rischio di complicanze fatali e grave disabilità, soprattutto con una prognosi sfavorevole. Allo stesso tempo, l'individuazione non solo del secondo, ma anche del terzo, quarto e quinto tumore non preclude tentativi di trattamento radicale.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.

NEUROLOGO DI RIFERIMENTO

Rilevanza. Nonostante la presenza di [ 1 ] clinica e [ 2 ] criteri morfologici che consentono di differenziare i tumori multipli primari dalle metastasi, vi è una viziosa tendenza a sovradiagnosticare le metastasi (anche nel sistema nervoso centrale), a seguito della quale i pazienti con tumori multipli primari curabili sono considerati incurabili. Gli errori diagnostici sono associati a una sottostima della probabilità di polineoplasia, a un'insufficiente consapevolezza di questa patologia e, in alcuni casi, a una sottostima artificiale dei tassi di incidenza del cancro.

Per neurologi (Nota): se la tua paziente senza sintomi di intossicazione, operata con successo (e trattata), ad esempio, 5 anni fa, per cancro al seno (che ha applicato, ad esempio, con lamentele di aumento di intensità male alla testa e/o in cui hai identificato sintomi cerebrali focali), durante una radiografia tomografia computerizzata(TC) ha rivelato un focolaio "sospetto" per neoplasia (comprese le metastasi) del cervello, allora non bisogna soccombere alla tentazione di una sola "spiegazione metastatica per catastrofe cerebrale"; dovresti pensare (compreso un accenno ai tuoi colleghi) a una causa più probabile del processo cerebrale rilevato alla TAC: l'associazione [ 1 ] malattia carcinomatosa somatica e [ 2 ] processo di tumore cerebrale metacrono (variante primaria-sequenziale di neoplasia multipla metacrona) ...

Tumori multipli primitivi [maligne].(PMNNO) è una condizione in cui a una stessa persona vengono diagnosticate [si sviluppano indipendentemente, cioè indipendentemente l'una dall'altra] due o più neoplasie maligne (MN) contemporaneamente o dopo un certo (di qualsiasi durata) periodo di tempo, entro un o più organi (anche a condizione che la loro connessione metastatica sia esclusa). I PMNTO sono un gruppo di malattie che sono incluse in un gruppo più ampio di tumori multipli primari (PMN), incl. includere tumori benigni.

I PMZNO sono classificati in base alla tempistica (tempo) e alla sequenza di rilevamento del loro rilevamento: metacrono (rilevato in sequenza, con un intervallo superiore a 6 mesi); sincrono (tumori rilevati entro 6 mesi); metacrono-sincrono (inizialmente si sviluppa un tumore e dopo un intervallo di oltre 6 mesi vengono rilevati due o più tumori); sincrono-metacrono tumori (vengono rilevati 2 o più tumori maligni contemporaneamente e quindi viene diagnosticato un altro tumore maligno). Il termine di 6 mesi è condizionato, non riflette il tempo reale di sviluppo del tumore e viene utilizzato solo come criterio clinico.

A seconda dell'istogenesi e della localizzazione della polineoplasia, possono esserci: [ 1 ] multicentrico (multifocale) - si sviluppa all'interno di un organo; [ 2 ] tumori sistemici e tumori di organi accoppiati (cioè sviluppati all'interno dello stesso sistema anatomico e funzionale - l'apparato digerente, l'apparato respiratorio, il sistema urinario, ecc.; o sviluppati all'interno dello stesso zona anatomica- cavo orale, arto, spazio retroperitoneale, ecc.); [ 3 ] tumori non sistemici. [ !!! ] Il cancro sincrono-metacrono, metacrono-sincrono, multicentrico e così via - sono anche definiti con il termine "neoplasie multiple primarie combinate".

Il concetto di molteplicità primaria dei tumori (PMT) fu introdotto per la prima volta nella pratica nel 1869 da Billroth, che è considerato il fondatore dello studio di questo problema. Ha definito 3 criteri principali per la molteplicità primaria dei tumori: [ 1 ] i tumori si trovano in vari organi; [ 2 ] hanno struttura morfologica diversa; [ 3 ] ciascuno dei tumori dà le proprie metastasi. Successivamente, queste disposizioni furono riviste e nel 1932 S. Warren insieme a O. Gates stabilì che l'unica e obbligatoria condizione per la diagnosi di PMO è il primato provato di ciascuno dei tumori, vale a dire che non dovrebbero essere metastatici (linfogeni, ematogeni o metastasi da impianto). Nel 1968 apparve una delle prime classificazioni PMO, proposta da S.M. Slipchak (Tabella 1). Successivamente, una lacuna nella classificazione di S.M. Slipchak: l'assenza di gruppi di tumori sincroni-metacroni e metacroni-sincroni. Nel 1974, una nuova classificazione integrata proposta da V.G. Bebyakin (Tabella 2). Una caratteristica di questa classificazione è che riflette combinazioni di tumori maligni, maligni e benigni, multipli maligni e benigni. Ad oggi, accumulato grande esperienza nello studio dei PMO è stato individuato un gruppo di PMZNO nella loro struttura, la loro classificazione è stata proposta da G.G. Nepryakhin (Tabella 3).

Attualmente, i PMNNO sono un tipo abbastanza comune di patologia oncologica (la frequenza dei PMNNO è in media del 10-15%). Uno dei motivi principali per la crescita dei tumori multipli primari è la comparsa di più metodi efficaci trattamento, che consente al paziente di "vivere" fino allo sviluppo di un secondo tumore. Un'analisi dei dati clinici mostra che la probabilità di rilevare un secondo tumore aumenta se il primo è stato rilevato in un paziente in età relativamente precoce (è stato stabilito il valore del fattore tempo: più lungo è il periodo di follow-up in pazienti precedentemente trattati per neoplasia, più spesso sviluppano altre neoplasie e nel cervello). Questi dati indicano la necessità di includere i pazienti che hanno avuto il cancro in giovane età nel gruppo a maggior rischio di sviluppare seconde neoplasie. Un altro motivo per l'aumento della frequenza di rilevamento delle lesioni sincrone e metacrone è il miglioramento dei metodi diagnostici. L'uso di tecniche endoscopiche ed ecografiche, nonché studi di imaging a risonanza magnetica e computerizzati, sierologici, immunologici e immunomorfologici utilizzando anticorpi specifici per antigeni associati al tumore, consente di rilevare neoplasie di piccole dimensioni che non si manifestano clinicamente (con un esame mirato dei pazienti che utilizzano l'ultimo metodi diagnostici la frequenza del rilevamento di tumori multipli supera significativamente la frequenza del loro rilevamento all'autopsia e durante l'osservazione clinica di routine dei pazienti oncologici).

Nota! Con l'aiuto della TC e della risonanza magnetica (MRI), i pazienti rilevano regolarmente (0,35 - 0,5% di tutti i casi di neoplasie) più neoplasie indipendenti come organi interni, e il cervello, maligno e natura benigna. Secondo la ricerca B.N. essere[pubblicato nel 2017] (Kirov State Medical University) ha identificato le seguenti opzioni per l'associazione del processo oncologico con un tumore cerebrale primario:

più nell'articolo"Associazione di tumori primari degli organi interni e neoplasie cerebrali nei pazienti" B.N. Bein, FSBEI HE "Kirov State Medical University" (rivista "Medical Almanac" n. 5, 2017) [leggi]

Manifestazioni cliniche I PMZNO differiscono poco da quelli delle neoplasie solitarie. Ciascuno dei tumori sviluppati procede allo stesso modo del solitario della corrispondente localizzazione e prevalenza (specialmente con neoplasie metacrone). Con una prevalenza significativa di uno dei tumori sincroni, l'altro, di piccole dimensioni, è spesso una scoperta durante l'esame del paziente. Nonostante la presenza di criteri clinici e morfologici che consentano di differenziare il PMNO dalle metastasi (vedi tabella), esiste una viziosa tendenza a sovradiagnosticare le metastasi, per cui i pazienti con PMNO curabile sono considerati incurabili. Gli errori diagnostici sono associati a una sottostima della probabilità di polineoplasia, a un'insufficiente consapevolezza di questa patologia e, in alcuni casi, a una sottostima artificiale dei tassi di incidenza del cancro. Per il riconoscimento tempestivo delle neoplasie maligne metacrone, è necessario un esame clinico adeguatamente organizzato dei pazienti sottoposti a trattamento radicale. I pazienti devono essere osservati per tutta la vita. La massima attenzione va posta agli organi in cui il rischio di lesioni metacrone è maggiore (ghiandola mammaria, stomaco, utero, ovaie, cute, colon). Va tenuto presente che la probabilità che si verifichi un secondo tumore aumenta oltre i 55 anni.

Probabili fattori di rischio per lo sviluppo di un tumore cerebrale multiplo primario (solitamente metacrono) nei pazienti includono irradiazione megadose della zona tumorale primaria (ad esempio, nel cancro del sistema broncopolmonare), instabilità autonomica e disfunzione ormonale (più spesso nelle donne [per esempio, ovariectomia nel carcinoma mammario]), la presenza di una predisposizione ereditario-familiare alle neoplasie (la mutazione genetica iniziale nel sistema "pro-oncogeni - geni soppressori", che riduce il controllo della proliferazione cellule nervose e la loro maturazione) e la durata del follow-up dei pazienti dopo il trattamento complesso del 1o tumore. I pazienti con neoplasia cerebrale hanno anche un'immunodeficienza cellulare e umorale persistente, integrata da una diminuzione dei marcatori di attivazione. cellule immunocompetenti. deficienza immunitariaè ancora più inibita durante le radiazioni e la chemioterapia (la cosiddetta "immunodeficienza post-citostatica"), che inibisce la protezione antitumorale. Poiché la durata del periodo di latenza tra il 1° e i successivi tumori multipli è di anni - da diversi anni a 10 - 20, ciò comporta, come accennato in precedenza, una visita medica a lungo termine dei pazienti trattati con neoplasia per diagnosi precoce e il trattamento di neoplasie multiple consecutive.

Abbiamo anche usato materiali dalle seguenti fonti:

articolo "Tattiche di trattamento per pazienti con neoplasie maligne multiple primarie (una revisione dell'osservazione clinica)" S.V. Pozdnyakov, Ph.D. AO Atroshchenko, il professor G.S. Mikhailyants; Centro di ricerca clinica di Mosca (sulla base dell'Istituto centrale di ricerca di gastroenterologia) DZ di Mosca (RMZH, n. 13, 2015) [leggi];

sussidio didattico“Tumori primitivi-multipli. Sindromi paraneoplastiche” I.V. Mikhailov, T.N. Nesterovich; Ministero della Salute della Repubblica di Bielorussia, EE "Gomel State Medical University", Dipartimento di Oncologia con un corso radiodiagnosi e radioterapia; Gomel, 2014 [leggi]

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