VENTILAZIONE POLMONARE ARTIFICIALE.

Sotto IVL capisci movimento dell'aria tra ambiente esterno e alveoli sotto l'influenza di una forza esterna.

I metodi IVL possono essere divisi in due gruppi.

1. Impatto sul torace e sul diaframma:

Compressione ed espansione Petto manualmente o mediante apparecchi (come i polmoni di ferro),

Stimolazione elettrica dei muscoli intercostali e del diaframma,

Con l'aiuto di speciali telecamere che creano cadute di pressione,

Metodo gravitazionale (movimento organi interni e diaframma quando si cambia posizione del corpo).

Questi metodi sono usati raramente e solo per indicazioni speciali o in condizioni primitive.

2. Più comune soffiando aria nei polmoni, che può essere eseguito sia senza dispositivi che con l'ausilio di dispositivi, sia manualmente che automaticamente.

La ventilazione manuale viene effettuata con respiratori portatili, come un pallone AMBU, o con la pelliccia di una macchina per anestesia. La ventilazione manuale viene eseguita ritmicamente, con una frequenza di 15-20 al minuto, il rapporto tra inspirazione ed espirazione è 1:2. Lo svantaggio della ventilazione manuale è l'incapacità di controllare i parametri di ventilazione.

Il primo effetto benefico della ventilazione meccanica nei pazienti con ARF associato a diversi motivi:

1. Una forte diminuzione del consumo energetico del corpo per il lavoro respiratorio, che, con grave aritmia, a volte può essere la metà o più dei costi dell'intero organismo. Di conseguenza, la richiesta di ossigeno è ridotta e quindi anche lo scambio di gas e il fabbisogno di ventilazione.

2. Il secondo fattore importante che influenza favorevolmente la riduzione del livello di ipossiemia è l'aumento di ventilazione alveolare a causa dell'apertura dei bronchi rigidi, dell'espansione delle aree atelettasiche dei polmoni, di una diminuzione del volume di chiusura espiratoria associata ad un aumento della pressione intrabronchiale durante l'inspirazione artificiale (e l'espirazione durante la PEEP).

3. L'IVL è quasi sempre accompagnato da un aumento della FiO2 nella miscela inalata dal paziente. Questo aiuta anche a migliorare l'ossigenazione del sangue e correggere l'ipossiemia.

4. Il flusso di sangue ben ossigenato al cuore porta ad un aumento gittata cardiaca e, di conseguenza, riduce la probabilità di ipossia circolatoria e, inoltre, normalizza la pressione nel circolo ristretto, elimina i disturbi dell'HPE, che crea anche le condizioni per il normale scambio di gas nei polmoni.

La maggior parte delle pubblicazioni su questo argomento sottolinea l'importanza del collegamento tempestivo alla ventilazione meccanica dei pazienti con ARF. In caso contrario, l'ipossiemia e l'ipossia possono portare a cambiamenti irreversibili sia nell'apparato di scambio gassoso che nel sistema di circolazione, disintossicazione, escrezione e, in questo contesto, i risultati favorevoli della ventilazione meccanica, anche immediatamente dopo l'accensione, non possono essere pienamente realizzati.

Quali sono i parametri inspiratori ed espiratori misurati dal ventilatore?

Tempo (tempo), volume (volume), flusso (flusso), pressione (pressione).

Tempo

- Che ora è?

Il tempo è una misura della durata e della sequenza degli eventi (nei grafici di pressione, flusso e volume, il tempo scorre lungo l'asse orizzontale “X”). Misurato in secondi, minuti, ore. (1ora=60min, 1min=60sec)

Dal punto di vista della meccanica respiratoria, siamo interessati alla durata dell'inspirazione e dell'espirazione, poiché il prodotto del tempo del flusso inspiratorio per il flusso è uguale al volume inspiratorio e il prodotto del tempo del flusso espiratorio per il flusso è uguale a il volume espiratorio.

Intervalli di tempo del ciclo respiratorio (ce ne sono quattro) Cos'è "ispirazione - ispirazione" ed "espirazione - espirazione"?

L'inalazione è l'ingresso di aria nei polmoni. Dura fino all'inizio dell'espirazione. L'espirazione è l'uscita dell'aria dai polmoni. Dura fino all'inizio dell'inalazione. In altre parole, l'inalazione viene contata dal momento in cui l'aria inizia a entrare nel tratto respiratorio e dura fino all'inizio dell'espirazione, e l'espirazione viene contata dal momento in cui l'aria inizia ad essere espulsa dal tratto respiratorio e dura fino all'inizio dell'inspirazione.

Gli esperti dividono il respiro in due parti.

Tempo inspiratorio = Tempo flusso inspiratorio + Pausa inspiratoria.
Tempo di flusso inspiratorio - l'intervallo di tempo in cui l'aria entra nei polmoni.

Cos'è una "pausa inspiratoria" (pausa inspiratoria o trattenimento inspiratorio)? Questo è l'intervallo di tempo in cui la valvola inspiratoria è già chiusa e la valvola espiratoria non è ancora aperta. Sebbene durante questo periodo non entri aria nei polmoni, la pausa inspiratoria fa parte del tempo inspiratorio. Così d'accordo. Una pausa inspiratoria si verifica quando il volume impostato è già stato erogato e il tempo inspiratorio non è ancora trascorso. Per la respirazione spontanea, si tratta di trattenere il respiro al culmine dell'ispirazione. Trattenere il respiro al culmine dell'inalazione è ampiamente praticato dagli yogi indiani e da altri specialisti di ginnastica respiratoria.

In qualche modalità di ventilazione non c'è pausa inspiratoria.

Per un ventilatore PPV, il tempo espiratorio di espirazione è l'intervallo di tempo dall'apertura della valvola di espirazione all'inizio del respiro successivo. Gli esperti dividono l'espirazione in due parti. Tempo espiratorio = Tempo di flusso espiratorio + Pausa espiratoria. Tempo di flusso espiratorio - l'intervallo di tempo in cui l'aria lascia i polmoni.

Che cos'è una "pausa espiratoria" (pausa espiratoria o blocco espiratorio)? Questo è l'intervallo di tempo in cui il flusso d'aria dai polmoni non arriva più e il respiro non è ancora iniziato. Se abbiamo a che fare con un ventilatore "intelligente", siamo obbligati a dirgli quanto può durare, secondo noi, la pausa espiratoria. Se il tempo di pausa espiratoria è trascorso senza che sia iniziata l'inalazione, il ventilatore intelligente annuncia un allarme e inizia a soccorrere il paziente, poiché ritiene che si sia verificata un'apnea. L'opzione di ventilazione Apnea è abilitata.

In alcune modalità IVL espiratorio non c'è pausa.

Tempo totale del ciclo - il tempo del ciclo respiratorio è la somma del tempo inspiratorio e del tempo espiratorio.

Tempo ciclo totale (periodo ventilatorio) = Tempo inspiratorio + Tempo espiratorio o Tempo ciclo totale = Tempo flusso inspiratorio + Pausa inspiratoria + Tempo flusso espiratorio + Pausa espiratoria

Questo frammento dimostra in modo convincente le difficoltà della traduzione:

1. Pausa espiratoria e Pausa inspiratoria non si traducono affatto, ma semplicemente scrivi questi termini in cirillico. Usiamo una traduzione letterale: ritenzione di inspirazione ed espirazione.

2. Non ci sono termini convenienti in russo per tempo di flusso inspiratorio e tempo di flusso espiratorio.

3. Quando diciamo "inspirare" - dobbiamo chiarire: - questo è il tempo inspiratorio o il tempo del flusso inspiratorio. Per fare riferimento a Tempo di flusso inspiratorio e Tempo di flusso espiratorio, useremo i termini tempo di flusso inspiratorio ed espiratorio.

Le pause inspiratorie e/o espiratorie possono essere assenti.

Volume

- Cos'è il VOLUME?

Alcuni dei nostri cadetti rispondono: "Il volume è la quantità di sostanza". Questo è vero per le sostanze incomprimibili (solide e liquide), ma non sempre per i gas.

Esempio: Ti hanno portato una bombola con ossigeno, con una capacità (volume) di 3 litri, - e quanto ossigeno c'è dentro? Bene, ovviamente, devi misurare la pressione e quindi, dopo aver stimato il grado di compressione del gas e la portata prevista, puoi dire quanto durerà.

La meccanica è una scienza esatta, quindi, prima di tutto, il volume è una misura dello spazio.

Eppure, in condizioni di respirazione spontanea e ventilazione meccanica alla normale pressione atmosferica, usiamo unità di volume per stimare la quantità di gas. La compressione può essere trascurata.* Nella meccanica respiratoria, i volumi sono misurati in litri o millilitri.
*Quando la respirazione avviene a una pressione superiore a quella atmosferica (camera a pressione, subacquei in acque profonde, ecc.), la compressione dei gas non può essere trascurata, poiché cambiano Proprietà fisiche, in particolare la solubilità in acqua. Il risultato è l'intossicazione da ossigeno e la malattia da decompressione.

In condizioni alpine a bassa pressione atmosferica, un sano alpinista con livello normale l'emoglobina nel sangue sperimenta l'ipossia, nonostante respiri più profondamente e più spesso (i volumi respiratori e minuti sono aumentati).

Tre parole sono usate per descrivere i volumi

1. Spazio (spazio).

2. Capacità.

3. Volume (volume).

Volumi e spazi in meccanica respiratoria.

Volume minuto (MV) - in inglese Il volume minuto è la somma dei volumi correnti al minuto. Se tutti i volumi correnti per un minuto sono uguali, puoi semplicemente moltiplicare il volume corrente per la frequenza respiratoria.

Dead space (DS) in inglese Dead * space è il volume totale vie aeree(zona sistema respiratorio dove non c'è scambio di gas).

* il secondo significato della parola morto è senza vita

Volumi esaminati mediante spirometria

Il volume corrente (VT) in inglese Il volume corrente è il valore di una normale inspirazione o espirazione.

Volume di riserva ispirato - Rovd ​​​​(IRV) in inglese Il volume di riserva ispirato è il volume di massima inalazione alla fine di un respiro normale.

Capacità inspiratoria - EB (IC) in inglese La capacità inspiratoria è il volume della massima inspirazione dopo una normale espirazione.

IC = TLC - FRC o IC = VT + IRV

Capacità polmonare totale - TLC in inglese La capacità polmonare totale è il volume d'aria nei polmoni alla fine di un atto respiratorio massimo.

Volume residuo - RO (RV) in inglese Volume residuo - questo è il volume d'aria nei polmoni alla fine della massima espirazione.

Capacità vitale dei polmoni - Vitalità (VC) in inglese La capacità vitale è il volume di inspirazione dopo la massima espirazione.

VC=TLC-RV

Capacità funzionale residua - FRC (FRC) in inglese La capacità funzionale residua è il volume di aria nei polmoni al termine di una normale espirazione.

FRC=TLC-IC

Volume di riserva espiratoria - ROvyd (ERV) in inglese Volume di riserva espiratorio - questo è il volume espiratorio massimo al termine di una normale espirazione.

ERV = FRC - RV

fluire

– Che cos'è STREAM?

– “Velocità” – definizione precisa, conveniente per valutare il funzionamento di pompe e condotte, ma più adatto alla meccanica respiratoria:

Il flusso è la velocità di variazione del volume

Nella meccanica respiratoria, il flusso() è misurato in litri al minuto.

1. Flusso() = 60l/min, Tempo inspiratorio (Ti) = 1sec (1/60min),

Volume corrente (VT) = ?

Soluzione: x Ti = VT

2. Flow() = 60L/min, volume corrente (VT) = 1L,

Tempo inspiratorio (Ti) = ?

Soluzione: VT / = Ti

Risposta: 1 sec (1/60 min)

Il volume è il prodotto del flusso per il tempo inspiratorio o l'area sotto la curva del flusso.

TV = x Ti

Questo concetto della relazione tra flusso e volume viene utilizzato per descrivere le modalità di ventilazione.

pressione

- Cos'è la PRESSIONE?

La pressione è la forza applicata per unità di superficie.

Pressione dentro vie respiratorie misurato in centimetri di colonna d'acqua (cm H 2 O) e in millibar (mbar o mbar). 1 millibar = 0,9806379 cm di acqua.

(Bar è un'unità di pressione fuori sistema pari a 105 N / m 2 (GOST 7664-61) o 106 dynes / cm 2 (nel sistema CGS).

Valori di pressione in diverse zone dell'apparato respiratorio e gradienti di pressione (gradiente) Per definizione, la pressione è una forza che ha già trovato la sua applicazione: essa (questa forza) preme su un'area e non sposta nulla da nessuna parte. Un medico competente sa che un sospiro, un vento e persino un uragano sono creati da una differenza di pressione o da un gradiente.

Ad esempio: in una bombola di gas alla pressione di 100 atmosfere. E allora, si costa un pallone e non tocca nessuno. Il gas nel cilindro si preme con calma sull'area della superficie interna del cilindro e non viene distratto da nulla. E se lo apri? Ci sarà un gradiente (gradiente), che crea il vento.

Pressione:

Zampa - pressione delle vie aeree

Pbs - pressione sulla superficie del corpo

Ppl - pressione pleurica

Palv - pressione alveolare

Pes - pressione esofagea

gradienti:

Ptr-pressione transrespiratoria: Ptr = Paw - Pbs

Ptt-pressione transtoracica: Ptt = Palv - Pbs

Pl-pressione transpolmonare: Pl = Palv – Ppl

Pw-pressione transmurale: Pw = Ppl – Pbs

(Facile da ricordare: se si usa il prefisso "trans" si parla di gradiente).

La principale forza motrice che consente di inspirare è la differenza di pressione all'ingresso delle vie aeree (apertura delle vie aeree a pressione Pawo) e la pressione nel punto in cui terminano le vie aeree, cioè negli alveoli (Palv). Il problema è che è tecnicamente difficile misurare la pressione negli alveoli. Pertanto, per valutare lo sforzo respiratorio sulla respirazione spontanea, il gradiente tra la pressione esofagea (Pes), nelle condizioni di misurazione, è uguale alla pressione pleurica (Ppl), e la pressione all'ingresso delle vie respiratorie (Pawo) è stimato.

Quando si utilizza un ventilatore, il più accessibile e informativo è il gradiente tra la pressione delle vie aeree (Paw) e la pressione sulla superficie corporea (Pbs-pressione sulla superficie corporea). Questo gradiente (Ptr) è chiamato "pressione transrespiratoria" ed ecco come viene creato:

Come puoi vedere, nessuno di metodi di ventilazione non corrisponde a una respirazione completamente spontanea, ma se valutiamo l'effetto sul ritorno venoso e sul drenaggio linfatico, i ventilatori NPV tipo Kirassa sembrano essere più fisiologici. Ventilatori NPV del tipo "Iron lung", creando pressione negativa su tutta la superficie del corpo, ridurre il ritorno venoso e, di conseguenza, la gittata cardiaca.

Newton è indispensabile qui.

La pressione (pressione) è la forza con cui i tessuti dei polmoni e del torace contrastano il volume iniettato, ovvero, la forza con cui il ventilatore vince la resistenza delle vie respiratorie, la trazione elastica dei polmoni e del muscolo -le strutture legamentose del torace (secondo la terza legge di Newton sono la stessa cosa perché "la forza di azione è uguale alla forza di reazione").

Equazione del moto equazione delle forze, o terza legge di Newton per il sistema "ventilatore - paziente".

Quando il ventilatore inspira in sincronia con il tentativo inspiratorio del paziente, la pressione generata dal ventilatore (Pvent) viene sommata alla forza muscolare del paziente (Pmus) (lato sinistro dell'equazione) per superare l'elasticità (elastanza) e la resistenza polmonare e toracica ( resistenza) al flusso d'aria nelle vie aeree (parte destra dell'equazione).

Pmus + Pvent = Pelastico + Presistivo

(la pressione è misurata in millibar)

(prodotto di elasticità e volume)

Presistivo = R x

(prodotto di resistenza e flusso), rispettivamente

Pmus + Pvent = E x V + R x

Pmus(mbar) + Pvent(mbar) = E(mbar/ml) x V(ml) + R (mbar/l/min) x (l/min)

Allo stesso tempo, ricorda che la dimensione E - elastanza (elasticità) mostra di quanti millibar aumenta la pressione nel serbatoio per unità di volume iniettato (mbar / ml); R - resistenza al flusso d'aria che passa attraverso le vie respiratorie (mbar / l / min).

Ebbene, perché abbiamo bisogno di questa equazione del moto (equazione delle forze)?

Comprendere l'equazione delle forze ci permette di fare tre cose:

Innanzitutto, qualsiasi ventilatore PPV può controllare solo uno dei parametri variabili inclusi in questa equazione alla volta. Questi parametri variabili sono il volume di pressione e il flusso. Pertanto, ci sono tre modi per controllare l'ispirazione: controllo della pressione, controllo del volume o controllo del flusso. L'implementazione dell'opzione di inalazione dipende dal design del ventilatore e dalla modalità del ventilatore selezionata.

In secondo luogo, sulla base dell'equazione delle forze, sono stati creati programmi intelligenti, grazie ai quali il dispositivo calcola gli indicatori della meccanica respiratoria (ad esempio: compliance (estensibilità), resistenza (resistenza) e costante di tempo (costante di tempo "τ").

In terzo luogo, senza comprendere l'equazione delle forze non è possibile comprendere modalità di ventilazione come "assistenza proporzionale", "compensazione automatica del tubo" e "supporto adattivo".

I principali parametri di progettazione della meccanica respiratoria sono la resistenza, l'elastanza, la compliance

1. Resistenza delle vie aeree

L'abbreviazione è Raw. Unità - cmH 2 O / L / s o mbar / ml / s Norma per persona sana- 0,6-2,4 cmH 2 O/L/sec. Il significato fisico di questo indicatore indica quale dovrebbe essere il gradiente di pressione (pressione di alimentazione) in un dato sistema per fornire un flusso di 1 litro al secondo. Non è difficile per un ventilatore moderno calcolare la resistenza (resistenza delle vie aeree), ha sensori di pressione e flusso: divide la pressione nel flusso e il risultato è pronto. Per calcolare la resistenza, il ventilatore divide la differenza (gradiente) tra la pressione inspiratoria massima (PIP) e la pressione di plateau inspiratorio (Pplateau) per il flusso ().
Grezzo = (PIP–Pplateau)/.
Cosa sta resistendo a cosa?

La meccanica respiratoria considera la resistenza delle vie aeree al flusso d'aria. La resistenza delle vie aeree dipende dalla lunghezza, dal diametro e dalla pervietà delle vie aeree, del tubo endotracheale e del circuito respiratorio del ventilatore. La resistenza al flusso aumenta, in particolare, in caso di accumulo e ritenzione di espettorato nelle vie aeree, sulle pareti del tubo endotracheale, accumulo di condensa nei tubi del circuito respiratorio o deformazione (attorcigliamento) di uno qualsiasi dei tubi. La resistenza delle vie aeree aumenta in tutte le malattie polmonari ostruttive croniche e acute, portando a una diminuzione del diametro delle vie aeree. In accordo con la legge di Hagen-Poiseul, quando il diametro del tubo viene dimezzato, per garantire lo stesso flusso, il gradiente di pressione che crea questo flusso (pressione di iniezione) deve essere aumentato di un fattore 16.

È importante tenere presente che la resistenza dell'intero sistema è determinata dalla zona di massima resistenza (il collo di bottiglia). Rimuovere questo ostacolo (ad esempio, rimuovere corpo estraneo dalle vie respiratorie, eliminazione della stenosi tracheale o intubazione con edema acuto laringe) consente di normalizzare le condizioni di ventilazione dei polmoni. Il termine resistenza è ampiamente usato dai rianimatori russi come sostantivo maschile. Il significato del termine corrisponde agli standard mondiali.

È importante ricordare che:

1. Il ventilatore può misurare la resistenza solo in condizioni di ventilazione forzata in un paziente rilassato.

2. Quando si parla di resistenza (Raw o resistenza delle vie aeree) si analizzano problematiche ostruttive prevalentemente legate alla condizione delle vie aeree.

3. Maggiore è il flusso, maggiore è la resistenza.

2. Elasticità e conformità

Prima di tutto, dovresti sapere che questi sono concetti strettamente opposti ed elastanza = 1 / conformità. Il significato del concetto di “elasticità” implica la capacità di un corpo fisico di trattenere la forza applicata durante la deformazione, e di restituire tale forza quando la forma viene ripristinata. Questa proprietà si manifesta più chiaramente nelle molle in acciaio o nei prodotti in gomma. I ventilatori usano una sacca di gomma come finto polmone durante l'installazione e il collaudo delle macchine. L'elasticità del sistema respiratorio è indicata dal simbolo E. La dimensione dell'elasticità è mbar / ml, che significa: di quanti millibar deve essere aumentata la pressione nel sistema affinché il volume aumenti di 1 ml. Questo termine è ampiamente utilizzato nei lavori sulla fisiologia della respirazione e i ventilatori usano il concetto dell'opposto di "elasticità" - questa è "conformità" (a volte si dice "conformità").

- Perché? – La spiegazione più semplice:

- La conformità viene visualizzata sui monitor dei ventilatori, quindi la usiamo.

Il termine compliance (compliance) è usato come sostantivo maschile dai rianimatori russi tanto spesso quanto resistenza (sempre quando il monitor del ventilatore mostra questi parametri).

L'unità di conformità - ml/mbar - mostra di quanti millilitri aumenta il volume con un aumento della pressione di 1 millibar. In una situazione clinica reale in un paziente in ventilazione meccanica, viene misurata la compliance del sistema respiratorio, cioè i polmoni e il torace insieme. Per designare la conformità, vengono utilizzati i seguenti simboli: Crs (conformità del sistema respiratorio) - conformità del sistema respiratorio e Cst (conformità statica) - conformità statica, questi sono sinonimi. Per calcolare la compliance statica, il ventilatore divide il volume corrente per la pressione al momento della pausa inspiratoria (nessun flusso, nessuna resistenza).

Cst = V T /(Pplateau -PEEP)

Norma Cst (conformità statica) - 60-100 ml / mbar

Il diagramma seguente mostra come la resistenza al flusso (Raw), la compliance statica (Cst) e l'elasticità del sistema respiratorio vengono calcolate da un modello a due componenti.

Le misurazioni vengono eseguite in un paziente rilassato sotto ventilazione meccanica a volume controllato con passaggio all'espirazione nel tempo. Ciò significa che dopo che il volume è stato erogato, all'altezza inspiratoria, le valvole inspiratoria ed espiratoria sono chiuse. A questo punto si misura la pressione di plateau.

È importante ricordare che:

1. Il ventilatore può misurare Cst (compliance statica) solo in condizioni di ventilazione forzata in un paziente rilassato durante una pausa inspiratoria.

2. Quando si parla di compliance statica (Cst, Crs o compliance del sistema respiratorio), si analizzano problematiche restrittive legate prevalentemente allo stato del parenchima polmonare.

Il riassunto filosofico può essere espresso da un'affermazione ambigua: Il flusso crea pressione.

Entrambe le interpretazioni sono vere, cioè: in primo luogo, il flusso è creato da un gradiente di pressione, e in secondo luogo, quando il flusso incontra un ostacolo (resistenza delle vie aeree), la pressione aumenta. L'apparente negligenza verbale, quando invece di "gradiente di pressione" diciamo "pressione", nasce dalla realtà clinica: tutti i sensori di pressione sono posizionati a lato del circuito respiratorio del ventilatore. Per misurare la pressione nella trachea e calcolare il gradiente, è necessario arrestare il flusso e attendere che la pressione si equalizzi alle due estremità del tubo endotracheale. Pertanto, in pratica, di solito utilizziamo gli indicatori di pressione nel circuito respiratorio del ventilatore.

Su questo lato del tubo endotracheale, per fornire all'inalazione un volume di CmL nel tempo Ysec, possiamo aumentare la pressione inspiratoria (e, di conseguenza, il gradiente) tanto quanto abbiamo abbastanza buon senso ed esperienza clinica, perché le possibilità del ventilatore sono enormi.

Abbiamo un paziente dall'altra parte del tubo endotracheale, e ha solo l'elasticità dei polmoni e del torace e la forza dei suoi muscoli respiratori (se non è rilassato) per garantire l'espirazione con un volume di CmL durante Ysec. La capacità del paziente di creare un flusso espiratorio è limitata. Come abbiamo già avvertito, "il flusso è la velocità di variazione del volume", quindi deve essere concesso al paziente del tempo per espirare in modo efficace.

Costante di tempo (τ)

Quindi nei manuali domestici sulla fisiologia della respirazione si chiama Costante di tempo. Questo è il prodotto di conformità e resistenza. τ \u003d Cst x Raw è una tale formula. La dimensione della costante di tempo, naturalmente i secondi. Infatti moltiplichiamo ml/mbar per mbar/ml/sec. La costante di tempo si riflette simultaneamente proprietà elastiche sistema respiratorio e resistenza delle vie aeree. A persone diverseτ è diverso. È più facile comprendere il significato fisico di questa costante partendo dall'espirazione. Immaginiamo che l'inspirazione sia completata, inizia l'espirazione. Sotto l'azione delle forze elastiche dell'apparato respiratorio, l'aria viene espulsa dai polmoni, vincendo la resistenza delle vie respiratorie. Quanto durerà l'espirazione passiva? – Moltiplicare la costante di tempo per cinque (τ x 5). Ecco come sono organizzati i polmoni umani. Se il ventilatore fornisce l'inspirazione, creando una pressione costante nelle vie aeree, allora in un paziente rilassato, il volume corrente massimo per una data pressione verrà erogato nello stesso tempo (τ x 5).

Questo grafico mostra la percentuale del volume corrente rispetto al tempo a pressione inspiratoria costante o espirazione passiva.

Quando espira dopo il tempo τ, il paziente riesce ad espirare il 63% del volume corrente, nel tempo 2τ - 87% e nel tempo 3τ - 95% del volume corrente. Quando si inspira con una pressione costante, un'immagine simile.

Valore pratico della costante di tempo:

Se il tempo concesso al paziente di espirare<5τ , то после каждого вдоха часть дыхательного объёма будет задерживаться в легких пациента.

Il volume corrente massimo durante l'inalazione a pressione costante arriverà in un tempo di 5τ.

Nell'analisi matematica del grafico della curva del volume espiratorio, il calcolo della costante di tempo consente di giudicare compliance e resistenza.

Questo grafico mostra come un moderno ventilatore calcola una costante di tempo.

Succede che la compliance statica non può essere calcolata, perché per questo non deve esserci attività respiratoria spontanea ed è necessario misurare la pressione di plateau. Se dividiamo il volume corrente per la pressione massima, otteniamo un altro indicatore calcolato che riflette conformità e resistenza.

CD = Caratteristica dinamica = Conformità effettiva dinamica = Conformità dinamica.

CD = VT / (PIP - PEEP)

Il nome che crea più confusione è “cedevolezza dinamica”, poiché la misura avviene con il flusso non interrotto e, quindi, questo indicatore comprende sia la cedevolezza che la resistenza. Ci piace di più il nome "risposta dinamica". Quando questo indicatore diminuisce, significa che la compliance è diminuita o la resistenza è aumentata o entrambe le cose. (O le vie aeree sono ostruite o la compliance polmonare è ridotta.) Tuttavia, se valutiamo la costante di tempo dalla curva espiratoria insieme alla risposta dinamica, conosciamo la risposta.

Se la costante di tempo aumenta, questo è un processo ostruttivo e se diminuisce, i polmoni sono diventati meno flessibili. (polmonite?, edema interstiziale?...)

08.05.2011 44341

Una volta, in uno dei forum medici professionali, è stata sollevata la questione delle modalità di ventilazione. C'era l'idea di scrivere su questo "semplice e accessibile", ad es. per non confondere il lettore nell'abbondanza di abbreviazioni di modalità e nomi di metodi di ventilazione.

Inoltre, sono tutti molto simili tra loro nella sostanza e non sono altro che una mossa commerciale da parte dei produttori di apparecchi per la respirazione.

La modernizzazione delle attrezzature delle ambulanze ha portato alla comparsa di moderni respiratori (ad esempio, il dispositivo Dreger "Karina"), che consente la ventilazione ad alto livello, utilizzando un'ampia varietà di modalità. Tuttavia, l'orientamento dei lavoratori delle PMI in questi regimi è spesso difficile e questo articolo ha lo scopo di aiutare a risolvere questo problema in una certa misura.

Non mi soffermerò su modalità obsolete, scriverò solo ciò che è rilevante oggi, in modo che dopo aver letto avrai una base su cui saranno già sovrapposte ulteriori conoscenze in questo settore.

Quindi cos'è la modalità ventilatore? In termini semplici, la modalità di ventilazione è un algoritmo di controllo del flusso nel circuito respiratorio. Il flusso può essere controllato con l'aiuto della meccanica - pelliccia (vecchi ventilatori, tipo RO-6) o con l'aiuto del cosiddetto. valvola attiva (nei moderni respiratori). Una valvola attiva richiede un flusso costante, fornito da un compressore del respiratore o da una fornitura di gas compresso.

Consideriamo ora i principi di base della formazione dell'ispirazione artificiale. Ce ne sono due (se scartiamo quelli obsoleti):
1) con controllo del volume;
2) con controllo della pressione.

Inspirazione a volume controllato: Il respiratore eroga il flusso ai polmoni del paziente e passa all'espirazione quando viene raggiunto il volume inspiratorio specificato dal medico (volume corrente).

Modellamento inspiratorio con controllo della pressione: Il respiratore fornisce flusso ai polmoni del paziente e passa all'espirazione quando viene raggiunta la pressione (pressione inspiratoria) impostata dal medico.

Graficamente si presenta così:

E ora la classificazione principale delle modalità di ventilazione, da cui costruiremo:

1. costretto
2. ausiliario forzato
3. ausiliario

Modalità di ventilazione forzata

L'essenza è la stessa: la MOD specificata dal medico (che è sommata dal volume corrente specificato o dalla pressione inspiratoria e dalla frequenza di ventilazione) viene fornita alle vie respiratorie del paziente, qualsiasi attività del paziente è esclusa e ignorata dal respiratore.

Esistono due modalità principali di ventilazione forzata:

1. ventilazione a volume controllato
2. ventilazione a pressione controllata

I moderni respiratori forniscono anche modalità aggiuntive (ventilazione a pressione con un volume corrente garantito), ma le ometteremo per semplicità.

Ventilazione a controllo volumetrico (CMV, VC-CMV, IPPV, VCV, ecc.)
Il medico imposta: volume corrente (in ml), velocità di ventilazione al minuto, rapporto tra inspirazione ed espirazione. Il respiratore eroga un volume corrente predeterminato ai polmoni del paziente e passa all'espirazione quando viene raggiunto. L'espirazione è passiva.

In alcuni ventilatori (ad esempio, Dräger Evitas), durante la ventilazione obbligatoria per volume, viene utilizzato il passaggio all'espirazione per tempo. In questo caso avviene quanto segue. Quando il volume viene erogato ai polmoni del paziente, la pressione nel DP aumenta finché il respiratore eroga il volume impostato. Viene visualizzata la pressione di picco (Ppeak o PIP). Successivamente, il flusso si interrompe: si verifica una pressione di plateau (parte in pendenza della curva di pressione). Dopo la fine del tempo inspiratorio (Tinsp), inizia l'espirazione.

Ventilazione a pressione controllata - Ventilazione a pressione controllata (PCV, PC-CMV)
Il medico imposta: pressione inspiratoria (pressione inspiratoria) in cm d'acqua. Arte. o in mbar, frequenza di ventilazione al minuto, rapporto inspiratorio-espiratorio. Il respiratore fornisce flusso ai polmoni del paziente fino a raggiungere la pressione inspiratoria e passa all'espirazione. L'espirazione è passiva.

Qualche parola sui vantaggi e gli svantaggi dei vari principi per la formazione dell'ispirazione artificiale.

Ventilazione a volume controllato
Vantaggi:

1. volume corrente garantito e, di conseguenza, ventilazione minuto

Screpolatura:

1. pericolo di barotrauma
2. ventilazione irregolare di varie parti dei polmoni
3. impossibilità di ventilazione adeguata con DP che perde

Ventilazione a pressione controllata
Vantaggi:

1. molto meno rischio di barotrauma (con parametri impostati correttamente)
2. ventilazione più uniforme
3. può essere utilizzato quando le vie aeree perdono (ventilazione con tubi senza cuffia nei bambini, ad esempio)

Screpolatura:

1. nessun volume corrente garantito
2. è richiesto il monitoraggio completo della ventilazione (SpO2, ETCO2, MOD, KShchS).

Passiamo al prossimo gruppo di modalità di ventilazione.

Modalità forzate assistite

In effetti, questo gruppo di modalità di ventilazione è rappresentato da una modalità: SIMV (Ventilazione Obbligatoria Intermittente Sincronizzata - ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata) e le sue opzioni. Il principio della modalità è il seguente: il medico imposta il numero richiesto di respiri forzati e parametri per loro, ma al paziente è consentito respirare da solo e il numero di respiri spontanei sarà incluso nel numero di respiri dati. Inoltre, la parola "sincronizzato" significa che gli atti respiratori controllati verranno attivati ​​in risposta al tentativo di respiro del paziente. Se il paziente non respira affatto, il respiratore gli darà regolarmente i respiri forzati dati. Nei casi in cui non c'è sincronizzazione con i respiri del paziente, la modalità è chiamata "IMV" (Ventilazione Obbligatoria Intermittente).

Di norma, per supportare i respiri indipendenti del paziente, viene utilizzata la modalità di supporto della pressione (più spesso) - PSV (ventilazione con supporto della pressione) o volume (meno spesso) - VSV (ventilazione del supporto del volume), ma ne parleremo di seguito .

Se per la formazione di respiri hardware al paziente viene assegnato il principio della ventilazione per volume, la modalità viene semplicemente chiamata "SIMV" o "VC-SIMV" e se viene utilizzato il principio della ventilazione per pressione, la modalità viene chiamata "P-SIMV" o "PC-SIMV".

In relazione al fatto che abbiamo iniziato a parlare di modalità che rispondono ai tentativi respiratori del paziente, è necessario spendere alcune parole sul trigger. Un trigger in un ventilatore è un circuito di trigger che attiva l'ispirazione in risposta al tentativo di respirazione di un paziente. I seguenti tipi di trigger sono utilizzati nei ventilatori moderni:

1. Trigger del volume: viene attivato dal passaggio di un determinato volume nelle vie aeree del paziente
2. Trigger di pressione - attivato da una caduta di pressione nel circuito respiratorio del dispositivo
3. Attivatore di flusso: reagisce a un cambiamento di flusso, più comune nei moderni respiratori.

Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata con controllo del volume (SIMV, VC-SIMV)
Il medico imposta il volume corrente, la frequenza dei respiri forzati, il rapporto tra inspirazione ed espirazione, i parametri di trigger, se necessario, imposta la pressione o il volume di supporto (in questo caso la modalità sarà abbreviata "SIMV + PS" o " SIMV + VS"). Il paziente riceve un numero predeterminato di atti respiratori a volume controllato e può respirare spontaneamente con o senza assistenza. Allo stesso tempo, un trigger funzionerà sul tentativo di inalazione del paziente (cambio di flusso) e il respiratore gli consentirà di effettuare il proprio respiro.

Ventilazione forzata intermittente sincronizzata con controllo della pressione (P-SIMV, PC-SIMV)
Il medico imposta la pressione inspiratoria, la frequenza dei respiri obbligatori, il rapporto tra inspirazione ed espirazione, i parametri di trigger, se necessario, imposta la pressione o il volume di supporto (in questo caso la modalità sarà abbreviata "P-SIMV + PS" o "P-SIMV + VS"). Il paziente riceve un numero predeterminato di respiri a pressione controllata e può respirare spontaneamente con o senza supporto nello stesso modo descritto in precedenza.

Penso che sia già diventato chiaro che in assenza di respiri spontanei del paziente, le modalità SIMV e P-SIMV si trasformano rispettivamente in ventilazione obbligatoria a volume controllato e ventilazione obbligatoria a pressione controllata, il che rende questa modalità universale.

Passiamo alla considerazione delle modalità ausiliarie di ventilazione.

Modalità ausiliarie

Come suggerisce il nome, si tratta di un gruppo di modalità, il cui compito è supportare in un modo o nell'altro la respirazione spontanea del paziente. A rigor di termini, questo non è più IVL, ma IVL. Va ricordato che tutti questi regimi possono essere utilizzati solo in pazienti stabili e non in pazienti critici con emodinamica instabile, disturbi dell'equilibrio acido-base, ecc. Non mi soffermerò sul complesso, il cosiddetto. modalità "intelligenti" di ventilazione ausiliaria, tk. ogni produttore di respiratori che si rispetti ha qui il suo "chip" e analizzeremo le modalità di ventilazione più basilari. Se c'è il desiderio di parlare di una particolare modalità "intelligente", ne parleremo separatamente. L'unica cosa che scriverò separatamente sulla modalità BIPAP, poiché è essenzialmente universale e richiede una considerazione completamente separata.

Quindi, le modalità ausiliarie includono:

1. Supporto alla pressione
2. Supporto volumetrico
3. Pressione positiva continua delle vie aeree
4. Compensazione della resistenza del tubo endotracheale/tracheostomico

Quando si utilizzano le modalità ausiliarie, l'opzione è molto utile. "Ventilazione in apnea"(Apnoe Ventilation) che consiste nel fatto che in assenza di attività respiratoria del paziente per un tempo determinato, il respiratore passa automaticamente alla ventilazione forzata.

Supporto alla pressione - Ventilazione a pressione assistita (PSV)
L'essenza della modalità è chiara dal nome: il respiratore supporta i respiri spontanei del paziente con una pressione inspiratoria positiva. Il medico imposta la quantità di pressione di supporto (in cm H2O o mbar), attiva i parametri. Il grilletto reagisce al tentativo respiratorio del paziente e il respiratore fornisce la pressione impostata durante l'inalazione, quindi passa all'espirazione. Questa modalità può essere utilizzata con successo in combinazione con SIMV o P-SIMV, come ho scritto in precedenza, in questo caso i respiri spontanei del paziente saranno supportati dalla pressione. La modalità PSV è ampiamente utilizzata durante lo svezzamento da un respiratore riducendo gradualmente la pressione di supporto.

Supporto volumetrico - Supporto del volume (VS)
Questa modalità implementa il cosiddetto. supporto del volume, ad es. il respiratore imposta automaticamente il livello di pressione di supporto in base al volume corrente impostato dal medico. Questa modalità è presente in alcune ventole (Servo, Siemens, Inspiration). Il medico imposta il volume corrente di supporto, i parametri di attivazione, limitando i parametri inspiratori. Durante un tentativo di inspirazione, il respiratore fornisce al paziente un volume corrente predeterminato e passa all'espirazione.

Pressione positiva continua delle vie aeree - Pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP)
Si tratta di una modalità di ventilazione spontanea in cui il respiratore mantiene una pressione positiva costante delle vie aeree. Infatti, l'opzione per mantenere una pressione positiva costante delle vie aeree è molto comune e può essere utilizzata in qualsiasi modalità obbligatoria, forzata o assistita. Il suo sinonimo più comune è pressione positiva di fine espirazione (PEEP). Se il paziente respira completamente da solo, con l'aiuto del CPAP viene compensata la resistenza dei tubi del respiratore, al paziente viene fornita aria calda e umidificata con un alto contenuto di ossigeno e gli alveoli vengono mantenuti in uno stato raddrizzato; pertanto, questa modalità è ampiamente utilizzata durante lo svezzamento da un respiratore. Nelle impostazioni della modalità, il medico imposta il livello di pressione positiva (in cm H2O o mbar).

Compensazione della resistenza del tubo endotracheale/tracheostomico - Compensazione automatica del tubo (ATC) o compensazione della resistenza del tubo (TRC)
Questa modalità è presente in alcuni respiratori ed è progettata per compensare il disagio del paziente dovuto alla respirazione attraverso un ETT o TT. In un paziente con un tubo endotracheale (tracheostomico), il lume del tratto respiratorio superiore è limitato dal suo diametro interno, che è molto più piccolo del diametro della laringe e della trachea. Secondo la legge di Poiseuille, con una diminuzione del raggio del lume del tubo, la resistenza aumenta notevolmente. Pertanto, durante la ventilazione assistita in pazienti con respiro spontaneo persistente, c'è il problema di superare questa resistenza, soprattutto all'inizio dell'inspirazione. Chi non crede, provi a respirare per un po' attraverso i "sette" presi in bocca. Quando si utilizza questa modalità, il medico imposta i seguenti parametri: il diametro del tubo, le sue caratteristiche e la percentuale di compensazione della resistenza (fino al 100%). La modalità può essere utilizzata in combinazione con altre modalità IVL.

Bene, in conclusione, parliamo della modalità BIPAP (BiPAP), che, a mio avviso, dovrebbe essere considerata a parte.

Ventilazione con due fasi di pressione positiva delle vie aeree - Pressione positiva bifasica delle vie aeree (BIPAP, BiPAP)

Il nome della modalità e la sua abbreviazione furono brevettati una volta da Draeger. Pertanto, quando si fa riferimento a BIPAP, si intende la ventilazione con due fasi di pressione positiva delle vie aeree, implementata nei respiratori Dräger, e quando si parla di BiPAP, si intende la stessa cosa, ma nei respiratori di altri produttori.

Qui analizzeremo la ventilazione a due fasi come è implementata nella versione classica - nei respiratori Dräger, quindi useremo l'abbreviazione "BIPAP".

Quindi, l'essenza della ventilazione con due fasi di pressione positiva delle vie aeree è che vengono impostati due livelli di pressione positiva: superiore - CPAP alta e inferiore - CPAP bassa, nonché due intervalli di tempo tempo alto e tempo basso corrispondenti a queste pressioni.

Durante ogni fase, con respiro spontaneo, possono verificarsi diversi cicli respiratori, come si può vedere nel grafico. Per aiutarti a capire l'essenza del BIPAP, ricorda quello che ho scritto prima sul CPAP: il paziente respira spontaneamente a un certo livello di pressione positiva continua delle vie aeree. Ora immagina che il respiratore aumenti automaticamente il livello di pressione, quindi ritorni di nuovo a quello originale e lo faccia con una certa frequenza. Questo è BIPAP.

A seconda della situazione clinica, la durata, i rapporti di fase e i livelli di pressione possono variare.

Ora passiamo ai più interessanti. Verso l'universalità del regime BIPAP.

Situazione uno. Immagina che il paziente non abbia alcuna attività respiratoria. In questo caso, l'aumento della pressione delle vie aeree nella seconda fase porterà alla ventilazione forzata obbligatoria, che sarà graficamente indistinguibile dal PCV (ricordiamo la sigla).

Situazione due. Se il paziente è in grado di mantenere la respirazione spontanea al livello di pressione inferiore (CPAP basso), quando viene aumentato a quello superiore, si verificherà la ventilazione a pressione obbligatoria, ovvero la modalità sarà indistinguibile da P-SIMV + CPAP.

Situazione tre. Il paziente è in grado di mantenere la respirazione spontanea sia a bassa che ad alta pressione. BIPAP in queste situazioni funziona come un vero BIPAP, mostrando tutti i suoi vantaggi.

Situazione quattro. Se impostiamo lo stesso valore delle pressioni superiore e inferiore durante la respirazione spontanea del paziente, allora BIPAP si trasformerà in cosa? Esatto, in CPAP.

Pertanto, la modalità di ventilazione con due fasi di pressione positiva delle vie aeree è di natura universale e, a seconda delle impostazioni, può funzionare come modalità forzata, forzata assistita o puramente ausiliaria.

Abbiamo quindi considerato tutte le principali modalità di ventilazione meccanica, creando così le basi per un ulteriore accumulo di conoscenze su questo tema. Voglio subito notare che tutto questo può essere compreso solo attraverso il lavoro diretto con il paziente e il respiratore. Inoltre, i produttori di apparecchiature respiratorie producono molti programmi di simulazione che ti consentono di familiarizzare e lavorare con qualsiasi modalità senza lasciare il tuo computer.

Shvet A.A. (Grafico)

Il principale effetto collaterale della ventilazione meccanica è il suo effetto negativo sulla circolazione sanguigna, che può essere attribuito agli svantaggi quasi inevitabili del metodo. Una diversa fonte di forza motrice e i cambiamenti associati nella meccanica del processo di ventilazione causano una perversione dei cambiamenti nella pressione intratoracica.Se, in condizioni di ventilazione spontanea, la pressione sia alveolare che intrapleurica durante l'inspirazione è la più piccola e durante l'espirazione è la più grande, allora ALV è caratterizzato da un rapporto inverso. Inoltre, l'aumento della pressione durante l'inspirazione è molto maggiore di quello che si verifica durante la respirazione spontanea durante l'espirazione. Di conseguenza, la ventilazione meccanica aumenta significativamente la pressione intratoracica media. È questa circostanza che crea i presupposti per la comparsa di effetti collaterali dannosi della ventilazione meccanica.

Abbiamo già notato che in condizioni normali, i movimenti respiratori e le corrispondenti fluttuazioni di pressione nel torace fungono da ulteriore importante meccanismo che promuove il flusso sanguigno al cuore e garantisce un'adeguata gittata cardiaca. Stiamo parlando dell'effetto di aspirazione del torace, che si sviluppa durante l'inspirazione, a seguito del quale aumenta la caduta di pressione (gradiente) tra le vene periferiche e le grandi vene toraciche e viene facilitato il flusso sanguigno al cuore. Un aumento della pressione durante l'inspirazione durante la ventilazione meccanica impedisce al sangue di essere risucchiato nelle grandi vene. Inoltre, l'aumento della pressione intratoracica ora impedisce il ritorno venoso con tutte le conseguenze che ne derivano.

Prima di tutto, il CVP sale. Il gradiente di pressione tra le vene periferiche e le grandi vene diminuisce, il ritorno venoso, seguito dalla gittata cardiaca e dalla pressione arteriosa, diminuisce. Ciò è facilitato dall'effetto dei miorilassanti, che disattivano i muscoli scheletrici, le cui contrazioni in condizioni normali fungono da "cuore periferico". Gli spostamenti rilevati vengono rapidamente compensati da un aumento riflesso del tono delle vene periferiche (e possibilmente delle piccole arterie, all'aumentare della resistenza periferica), aumenta il gradiente di pressione venosa, che aiuta a ripristinare il valore normale della gittata cardiaca e della pressione sanguigna.

Nel descritto processo di compensazione, diventano essenziali il volume normale del sangue circolante (CBV), la conservazione della capacità del sistema cardiovascolare alle reazioni adattative, ecc. Ad esempio, l'ipovolemia grave di per sé provoca un'intensa vasocostrizione e un'ulteriore compensazione non è più possibile. L'ipovolemia è particolarmente pericolosa quando si utilizza la PEEP, il cui effetto pericoloso sulla circolazione sanguigna è ancora più pronunciato. Altrettanto ovvia è la possibilità di complicanze sullo sfondo di grave insufficienza cardiovascolare.

Un aumento della pressione intratoracica colpisce direttamente anche il cuore, che viene compresso in una certa misura dai polmoni gonfiati. Quest'ultima circostanza permette addirittura di parlare di "tamponamento cardiaco funzionale" in ventilazione meccanica. Ciò riduce il riempimento del cuore e, di conseguenza, la gittata cardiaca.

Il flusso sanguigno polmonare è il terzo oggetto dell'aumento della pressione intratoracica. La pressione nei capillari polmonari raggiunge normalmente 1,3 kPa (13 cm di colonna d'acqua). Con un pronunciato aumento della pressione alveolare, i capillari polmonari sono parzialmente o completamente compressi, a seguito dei quali: 1) riduce la quantità di sangue nei polmoni, spostandolo verso la periferia, ed è uno dei meccanismi per aumentare il flusso venoso pressione; 2) si crea un carico eccessivo sul ventricolo destro, che in condizioni di patologia cardiaca può causare insufficienza ventricolare destra.

Le strade considerate dei disturbi circolatori sotto l'influenza della ventilazione meccanica giocano un ruolo importante in un torace intatto. La posizione cambia in termini di toracotomia. Quando il torace è aperto, l'aumento della pressione non influisce più sul ritorno venoso. Anche il tamponamento cardiaco è impossibile. Rimane solo l'effetto sul flusso sanguigno polmonare, le cui conseguenze indesiderabili sono ancora di una certa importanza.

Pertanto, le differenze tra la meccanica della ventilazione meccanica e la respirazione spontanea non passano inosservate al paziente. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti è in grado di compensare questi cambiamenti e clinicamente non mostrano alcun cambiamento patologico. Solo nei pazienti con precedenti disturbi circolatori dell'una o dell'altra eziologia, quando le capacità adattative sono ridotte, la ventilazione meccanica può causare complicanze.

Poiché il deterioramento delle condizioni circolatorie è una caratteristica integrante della ventilazione meccanica, è necessario cercare modi per ridurre questo effetto. Le regole sviluppate attualmente consentono di ridurre significativamente l'intensità dei cambiamenti patologici. La base fondamentale di queste regole è la comprensione del fatto che la causa principale dei disturbi circolatori è un aumento della pressione intratoracica.

Le regole di base sono le seguenti:

1) la pressione inspiratoria positiva non dovrebbe essere mantenuta più a lungo del necessario per un efficiente scambio di gas;

2) l'inalazione dovrebbe essere più breve dell'espirazione e con ventilazione manuale - espirazione e pausa dopo di essa (il rapporto ottimale è 1:2);

3) i polmoni dovrebbero essere gonfiati, creando un flusso di gas veloce, per il quale è necessario comprimere la sacca in modo abbastanza vigoroso e allo stesso tempo il più agevolmente possibile;

4) la resistenza respiratoria dovrebbe essere bassa, assicurata da un forte calo della pressione durante l'espirazione, con ventilazione manuale - mantenendo la sacca in uno stato semi-gonfiato, nonché dalla toilette delle vie respiratorie, dall'uso di broncodilatatori ;

5) lo "spazio morto" dovrebbe essere ridotto al minimo.

Altri effetti indesiderabili di IVL. Il fatto che la scelta dei parametri di ventilazione sia indicativa e non si basi sul feedback delle esigenze del corpo suggerisce la possibilità di alcune violazioni (purtroppo la produzione in serie dei dispositivi ROA-1 e ROA-2 creati nel nostro Paese, che impostare automaticamente il volume necessario per mantenere la ventilazione in normocapnia non è stata avviata). Un volume di ventilazione impostato in modo errato porta inevitabilmente a cambiamenti nello scambio di gas, che si basano su ipo o iperventilazione.

Non si può sostenere che qualsiasi grado di ipoventilazione sia dannoso per il paziente. Anche se la miscela inalata è arricchita di ossigeno, che previene l'ipossia, l'ipoventilazione porta all'ipercapnia e all'acidosi respiratoria con tutte le conseguenze che ne derivano.

Quali sono le implicazioni cliniche e gli effetti dannosi dell'iperventilazione con conseguente ipocapnia? Durante le accese discussioni dei difensori e degli oppositori dell'iperventilazione, ciascuna parte ha avanzato argomenti convincenti, il più inconfutabile dei quali è l'affermazione che le manipolazioni dell'anestesista dovrebbero essere finalizzate alla normalizzazione delle funzioni, e non alla loro deliberata violazione (soprattutto se accompagnata da fenomeni come uno spostamento a sinistra della curva di dissociazione (ossiemoglobina e vasocostrizione del cervello). Questa tesi è infatti innegabile: le condizioni ottimali per gli scambi gassosi sono la normoventilazione e, di conseguenza, la normocapnia. Tuttavia, nella pratica quotidiana, un'accurata normoventilazione è un ideale desiderabile ma difficile da raggiungere sia con la ventilazione manuale che meccanica. Se riconosciamo la realtà di questo fatto, allora l'inevitabile conclusione è che viene scelto il minore dei due mali rispetto alla lieve iperventilazione, in cui pc o, il sangue arterioso viene mantenuto a circa 4 kPa (30 mm Hg. Art.). Le regole per la scelta del volume di ventilazione da noi considerato forniscono tale opportunità e la conseguente lieve ipocapnia è praticamente innocua per il paziente.

Come uno dei modi per ottimizzare la ventilazione meccanica e prevenirne l'effetto indesiderato sulla circolazione sanguigna, è stata proposta la ventilazione con VPPOD. La fase di pressione negativa, abbassando la pressione toracica media, può infatti migliorare le condizioni emodinamiche. Tuttavia, questa posizione perde il suo significato nelle operazioni a petto aperto. Inoltre, il VPPOD, oltre ai vantaggi, presenta notevoli svantaggi.

Nei pazienti con enfisema o asma bronchiale, l'espirazione è difficile. Sembrerebbe che ci siano indicazioni dirette per l'uso della fase del fenomeno negativo nei pazienti di questo gruppo. Tuttavia, a seguito del processo patologico, le pareti dei piccoli bronchi possono essere assottigliate in esse. La fase negativa aumenta la differenza di pressione tra gli alveoli e la bocca. Al superamento di un certo livello di differenza di pressione si attiva un meccanismo chiamato "cut-off valve" (chack-valve nella letteratura inglese): le pareti assottigliate dei bronchi collassano e trattengono parte del respiro espirato negli alveoli (aria trappola). Lo stesso meccanismo si verifica nei pazienti enfisematosi durante l'espirazione forzata, caratteristica che mette in dubbio il beneficio dell'uso dell'HIP nelle persone affette da malattie polmonari croniche. Se a questo aggiungiamo che la pressione negativa può portare alla chiusura espiratoria delle vie aeree anche in soggetti sani, allora va riconosciuto che l'uso dell'HIP è inappropriato senza particolari indicazioni.

Tra gli effetti indesiderati della ventilazione meccanica dovrebbe essere compreso anche il barotrauma, la cui possibilità aumenta con l'uso della PEEP, soprattutto in assenza di un adeguato controllo della quantità di pressione in eccesso.

Infine, possiamo menzionare la diminuzione della minzione dovuta alla ventilazione meccanica. Questo effetto della ventilazione meccanica prolungata è mediato dall'ormone antidiuretico. Tuttavia, non ci sono dati ben documentati che indicherebbero un valore simile per un periodo relativamente breve (diverse ore) di ventilazione meccanica durante l'anestesia. È inoltre impossibile distinguere l'effetto antidiuretico della ventilazione meccanica dalla ritenzione urinaria causata da altre cause durante e nelle ore successive all'intervento.

Bogdanov A.A.
Anestesista, Wexham Park e Heatherwood Hospitals, Berkshire, Regno Unito,
e-mail

Questo documento è stato scritto nel tentativo di introdurre anestesisti e rianimatori ad alcune nuove (e forse non così) modalità di ventilazione per l'OPL. Spesso questi regimi sono indicati in varie opere come abbreviazioni e molti medici semplicemente non hanno familiarità con l'idea stessa di tali tecniche. Nella speranza di colmare questa lacuna, è stato scritto questo articolo. Non è affatto una guida all'applicazione dell'uno o dell'altro metodo di ventilazione nella suddetta condizione, poiché per ogni metodo non solo è possibile una discussione, ma è necessaria una lezione separata per una copertura completa. Tuttavia, se c'è interesse per certe questioni, l'autore sarà lieto di discuterne, per così dire, in modo allargato.

La Consensus Conference della European Society of Intensive Care Medicine e dell'American College of Pneumologists, insieme all'American Society of Intensive Care Medicine, ha adottato un documento che determina in gran parte l'atteggiamento nei confronti della ventilazione meccanica.

Prima di tutto, è necessario menzionare le principali installazioni durante la ventilazione meccanica.

• La fisiopatologia della malattia di base varia nel tempo, pertanto la modalità, l'intensità e i parametri della ventilazione meccanica devono essere rivisti regolarmente.
• Devono essere prese misure per ridurre il rischio di potenziali complicanze dovute al ventilatore stesso.
• Al fine di ridurre tali complicazioni, i parametri fisiologici possono deviare dal normale e non si dovrebbe sforzarsi di raggiungere una norma assoluta.
• L'iperdistensione alveolare è il fattore più probabile nell'insorgenza di danno polmonare dipendente dal ventilatore; La pressione di plateau è di gran lunga l'indicatore più accurato della sovradistensione alveolare. Ove possibile, non deve essere superato un livello di pressione di 35 mm H2O.
• La sovrainflazione dinamica spesso passa inosservata. Deve essere misurato, valutato e limitato.

Fisiologico:

• Supporto o manipolazione dello scambio di gas.
• Aumento della capacità polmonare.
• Ridurre o manipolare il lavoro respiratorio.

Clinico:

• Regressione dell'ipossiemia.
• Inversione dei disturbi potenzialmente letali dell'equilibrio acido-base.
• Problema respiratorio.
• Prevenzione o regressione dell'atelettasia.
• Affaticamento dei muscoli respiratori.
• Se necessario, sedazione e blocco neuromuscolare.
• Diminuzione del consumo di ossigeno sistemico o cardio.
• PIC diminuito.
• stabilizzazione del torace.

barotrauma

Classicamente, il barotrauma è definito come la presenza di aria extraalveolare, che si manifesta clinicamente con enfisema interstiziale, pneumotorace, pneumoperitoneo, pneumopericardio, enfisema sottocutaneo ed embolia gassosa sistemica. Si ritiene che tutte queste manifestazioni siano causate da pressione o volume elevati durante la ventilazione meccanica. Oltre a ciò, è ormai ufficialmente riconosciuta (seppur sulla base di dati sperimentali) l'esistenza del cosiddetto danno polmonare ventilatore-dipendente (ventilator duced lung іurу - VILI), che si manifesta clinicamente sotto forma di danno polmonare, che è difficile da distinguere dai LUTS in quanto tali. Cioè, la ventilazione meccanica non solo non può migliorare il decorso della malattia, ma anche peggiorarla. I fattori coinvolti nello sviluppo di questa condizione includono volume corrente elevato, pressione delle vie aeree di picco elevata, volume residuo di fine espirazione elevato, flusso di gas, pressione media delle vie aeree, concentrazione di ossigeno inspirato, tutti con la parola "alta". Inizialmente, l'attenzione era rivolta all'alta pressione delle vie aeree di picco (barotrauma), ma più recentemente si è creduto che l'alta pressione in sé non fosse poi così grave. L'attenzione si concentra in misura maggiore sugli alti valori di DO (volutrauma). Nell'esperimento è stato dimostrato che sono necessari solo 60 minuti di ventilazione meccanica fino a 20 ml/kg per lo sviluppo di VILI. Va notato che lo sviluppo di VILI in una persona è molto difficile da tracciare, poiché lo sviluppo di questa condizione si interseca con l'indicazione principale per la ventilazione meccanica. La presenza di quantità significative di aria extra-alveolare raramente passa inosservata, ma manifestazioni meno drammatiche (enfisema interstiziale) possono non essere diagnosticate.

Sulla base dei dati della tomografia computerizzata, è stato possibile dimostrare che la SOPL è caratterizzata da una natura disomogenea del danno polmonare, quando aree di infiltrati si alternano ad atelettasie, tessuto polmonare normale. È stato notato che, di norma, le aree del polmone colpite si trovano più dorsalmente, mentre le parti più sane del polmone sono più ventralmente. Pertanto, le aree più sane del polmone saranno soggette a un'aerazione significativamente maggiore e riceveranno un DO più frequente rispetto alle aree interessate. In una situazione del genere, è abbastanza difficile ridurre al minimo il rischio di sviluppare VILI. Tenendo conto di ciò, attualmente si raccomanda durante la ventilazione meccanica di mantenere un equilibrio tra valori moderati di TO e iperinflazione degli alveoli.

Ipercapnia permissiva

Tale attenzione al VILI ha portato un certo numero di autori a proporre il concetto che la necessità di mantenere normali parametri fisiologici (soprattutto PaCO2) in alcuni pazienti potrebbe non essere appropriata. A rigor di logica, una tale affermazione ha senso se si tiene conto del fatto che i pazienti con malattie polmonari croniche ostruttive hanno normalmente valori elevati di PaCO2. Pertanto, il concetto di ipercapnia permissiva afferma che ha senso abbassare il DO per proteggere la parte intatta del polmone aumentando la PaCO2. È difficile prevedere gli indicatori normativi per questo tipo di ventilazione meccanica, si consiglia di monitorare la pressione di plateau per diagnosticare il momento in cui un ulteriore aumento di DO è accompagnato da un aumento significativo della pressione (ovvero, il polmone si gonfia eccessivamente) .

È noto che l'acidosi respiratoria è associata ad un esito sfavorevole, ma si ritiene (non senza ragione) che l'acidosi controllata e moderata causata da ipercapnia permissiva non dovrebbe causare conseguenze gravi. Va tenuto presente che l'ipercapnia provoca la stimolazione del sistema nervoso simpatico, che è accompagnata da un aumento del rilascio di catecolamine, vasocostrizione polmonare e aumento del flusso sanguigno cerebrale. Di conseguenza, l'ipercapnia permissiva non è indicata per TBI, IHD, cardiomiopatia.

Va inoltre notato che ad oggi non sono stati pubblicati studi controllati randomizzati che indichino un miglioramento della sopravvivenza dei pazienti.

Un ragionamento simile ha portato alla comparsa di ipossia permissiva, quando in caso di ventilazione difficile viene sacrificato il raggiungimento di valori normali di Pa02, e la diminuzione di DO è accompagnata da valori di Pa02 dell'ordine di 8 e superiori kPa.

Ventilazione a pressione

La ventilazione a pressione è stata utilizzata attivamente per il trattamento in neonatologia, ma solo negli ultimi 10 anni questa tecnica è stata utilizzata nella terapia intensiva per adulti. Si pensa ora che la ventilazione a pressione sia il passo successivo quando la ventilazione volumetrica fallisce, quando c'è un significativo distress respiratorio, o ci sono problemi con l'ostruzione delle vie aeree o la sincronizzazione del paziente con il ventilatore, o difficoltà a scendere dal ventilatore.

Molto spesso la ventilazione volumetrica è abbinata alla RHVV e molti esperti considerano queste due tecniche quasi sinonimi.

La ventilazione a pressione consiste nel fatto che, durante l'inspirazione, il ventilatore eroga un flusso di gas (quello necessario) ad un valore di pressione prefissato nelle vie respiratorie entro lo stesso tempo prefissato.

I ventilatori volumetrici richiedono l'impostazione del volume corrente e della frequenza respiratoria (volume minuto), nonché del rapporto inspiratorio-espiratorio. I cambiamenti nell'impedenza del sistema di ventilazione polmonare (come un aumento della resistenza delle vie aeree o una diminuzione della compliance polmonare) determinano un cambiamento nella pressione inspiratoria per ottenere l'erogazione del volume corrente preimpostato. In caso di ventilazione a pressione, è necessario impostare la pressione delle vie aeree e il tempo inspiratorio desiderati.

Molti modelli di ventilatori moderni hanno moduli di ventilazione a pressione incorporati che includono varie modalità di tale ventilazione: ventilazione a supporto della pressione, ventilazione a controllo della pressione, ventilazione a pressione con un rapporto inspiratorio-espiratorio, ventilazione mediante depressurizzazione delle vie respiratorie (ventilazione a rilascio di pressione delle vie aeree) . Tutte queste modalità utilizzano un valore di pressione delle vie aeree predeterminato come parametro fisso, mentre TP e flusso di gas sono valori variabili. In queste modalità di ventilazione, il flusso iniziale di gas è piuttosto elevato e poi diminuisce abbastanza rapidamente, la frequenza respiratoria è guidata dal tempo, in modo che il ciclo respiratorio sia indipendente dallo sforzo del paziente (ad eccezione del supporto pressorio, in cui l'intero ciclo respiratorio si basa sull'attivazione del paziente).

I potenziali vantaggi della ventilazione a pressione rispetto ai metodi di ventilazione volumetrica convenzionali includono quanto segue:

1. Un flusso di gas inspiratorio più rapido fornisce una migliore sincronizzazione con la macchina, riducendo così il lavoro respiratorio.
2. L'inflazione alveolare massima precoce fornisce un migliore scambio di gas, poiché almeno teoricamente fornisce una migliore diffusione del gas tra diversi tipi (veloci e lenti) di alveoli, nonché tra diverse parti del polmone.
3. Migliora il reclutamento alveolare (coinvolgimento nella ventilazione di alveoli precedentemente atelettasici).
4. La limitazione dei valori di pressione consente di evitare la baro-volizione delle lesioni durante la ventilazione meccanica.

Gli aspetti negativi di un tale regime di ventilazione sono la perdita di DO garantito, le possibilità di potenziali VILI che non sono state ancora esplorate. Tuttavia, nonostante l'adozione diffusa della ventilazione a pressione e alcune revisioni positive, non ci sono prove conclusive sui benefici della ventilazione a pressione, il che significa solo il fatto che non ci sono studi conclusivi su questo argomento.

Un tipo di ventilazione a pressione, o meglio un tentativo di combinare gli aspetti positivi di diverse tecniche di ventilazione, è la modalità di ventilazione, quando si utilizza un atto respiratorio limitato dalla pressione, ma il ciclo respiratorio è lo stesso della ventilazione volumetrica (controllo del volume regolato dalla pressione ). In questa modalità, la pressione e il flusso di gas vengono variati costantemente, il che, almeno teoricamente, fornisce le migliori condizioni di ventilazione da un respiro all'altro.

Ventilazione con rapporto inspiratorio-espiratorio inverso (REVR)

I polmoni dei pazienti con SOPL presentano un quadro piuttosto eterogeneo, dove, insieme ad alveoli sani, coesistono alveoli danneggiati, atelettasici e pieni di liquido. La compliance della parte sana del polmone è inferiore (cioè migliore) di quella della parte danneggiata, quindi gli alveoli sani ricevono la maggior parte del volume corrente durante la ventilazione. Quando si utilizzano normali volumi correnti (10 - 12 ml/kg), una parte significativa di DO viene espulsa in una parte intatta relativamente piccola del polmone, che è accompagnata dallo sviluppo di forze di trazione significative tra gli alveoli con danno al loro epitelio, così come i capillari alveolari, che di per sé provocano la comparsa di una cascata infiammatoria negli alveoli con tutte le conseguenze che ne derivano. Questo fenomeno è chiamato volutrauma, correlandolo con i significativi volumi correnti utilizzati nel trattamento della NOMS. Pertanto, il metodo di trattamento stesso (ALV) può causare danni ai polmoni e molti autori associano una mortalità significativa in SOPL con volutrauma.

Per migliorare i risultati del trattamento, molti ricercatori suggeriscono di utilizzare il rapporto inspirazione-espirazione inversa. Di solito utilizziamo un rapporto 1:2 per la ventilazione meccanica al fine di creare condizioni favorevoli alla normalizzazione del ritorno venoso. Tuttavia, con SOPL, quando le moderne unità di terapia intensiva hanno la capacità di monitorare il ritorno venoso (CVP, pressione di cuneo, Doppler esofageo), così come quando si utilizza il supporto inotropo, questo rapporto inspiratorio-espiratorio diventa almeno secondario.

Il metodo proposto di invertire il rapporto fino a 1:1 o fino a 4:1 permette di allungare la fase inspiratoria, che si accompagna ad un miglioramento dell'ossigenazione nei pazienti con ROP ed è largamente utilizzato ovunque, in quanto diventa possibile mantenere o migliorare l'ossigenazione a una pressione delle vie aeree inferiore e, di conseguenza, con un rischio ridotto di volutrauma.

I meccanismi d'azione proposti di OSVV includono una diminuzione dello shunt arterovenoso, un miglioramento del rapporto tra ventilazione e perfusione e una diminuzione dello spazio morto.

Molti studi indicano una migliore ossigenazione e una riduzione dello shunt con questa tecnica. Tuttavia, con una diminuzione del tempo espiratorio, c'è il pericolo di un aumento dell'auto-PEEP, che è stato anche dimostrato in modo convincente in un numero sufficiente di lavori. Inoltre, si ritiene che la riduzione dello shunt sia parallela allo sviluppo dell'auto-PEEP. Un numero significativo di autori consiglia di non utilizzare il valore RTWV (come 4:1), ma di limitarlo a un moderato 1:1 o 1,5:1.

Per quanto riguarda il miglioramento del rapporto ventilazione-perfusione, da un punto di vista puramente fisiologico, questo è improbabile e al momento non ci sono prove dirette di questo.

La riduzione dello spazio morto è stata dimostrata con RHV, ma il significato clinico di questo fatto non è del tutto chiaro.

La ricerca sugli effetti positivi di questo tipo di ventilazione è contrastante. Un certo numero di ricercatori riporta risultati positivi, mentre altri non sono d'accordo. Non c'è dubbio che un'inalazione più lunga e l'eventuale auto-PEEP hanno un effetto sul lavoro del cuore, riducendo la gittata cardiaca. D'altra parte, queste stesse condizioni (aumento della pressione intratoracica) possono essere accompagnate da un miglioramento della performance cardiaca per effetto del ridotto ritorno venoso e del ridotto carico sul ventricolo sinistro.

Ci sono molti altri aspetti di RTOS che non sono sufficientemente trattati in letteratura.

Un flusso di gas più lento durante l'inalazione, come già accennato, può ridurre l'incidenza del volutrauma. Questo effetto è indipendente da altri aspetti positivi di RTW.

Inoltre, alcuni ricercatori ritengono che il reclutamento alveolare (ovvero il ritorno degli alveoli allagati a uno stato normale sotto l'influenza della ventilazione meccanica) possa essere più lento con l'uso di EVV, impiegando più tempo che con PEEP, ma lo stesso livello di ossigenazione con valori inferiori di pressione intrapolmonare rispetto alla ventilazione convenzionale con PEEP.

Come nel caso della PEEP, il risultato varia e dipende dalla compliance polmonare e dal grado di volemia di ogni singolo paziente.

Uno degli aspetti negativi è la necessità di sedare e paralizzare il paziente per eseguire un tale regime di ventilazione, poiché il disagio durante l'allungamento dell'inalazione è accompagnato da una scarsa sincronizzazione del paziente con il ventilatore. Inoltre, vi è disaccordo tra gli specialisti sull'opportunità di utilizzare piccoli valori di auto-PEEP o di utilizzare una PEEP artificiale (esterna).

Come già accennato, la ventilazione per depressurizzazione delle vie aeree è vicina

assomiglia al precedente metodo di ventilazione. In questa tecnica viene applicato un valore di pressione predeterminato per ottenere l'inspirazione, la depressurizzazione del circuito è seguita dall'espirazione passiva. La differenza sta nel fatto che il paziente può fare respiri spontanei. I vantaggi e gli svantaggi di questa tecnica devono ancora essere valutati.

Ventilazione liquida

Questa tecnica esiste nei laboratori da almeno 20 anni, ma solo di recente è stata introdotta in clinica. Questa tecnica di ventilazione utilizza perfluorocarburi, che hanno un'elevata solubilità per l'ossigeno e l'anidride carbonica, consentendo lo scambio di gas. Il vantaggio di questo metodo è l'eliminazione dell'interfaccia gas-liquido, che riduce la tensione superficiale, consentendo il gonfiaggio del polmone con minore pressione, e migliora il rapporto ventilazione-perfusione. Gli svantaggi sono la necessità di attrezzature complesse e sistemi respiratori appositamente progettati. Questo fattore, combinato con l'aumento del lavoro respiratorio (il liquido è viscoso rispetto all'aria), ha portato gli esperti alla conclusione che finora l'uso di questa tecnica non è pratico.

Per superare le difficoltà della ventilazione fluida, è stata proposta una tecnica di ventilazione fluida parziale in cui vengono utilizzate piccole quantità di perfluorocarburi per sostituire parzialmente o completamente il volume residuo funzionale in combinazione con la ventilazione convenzionale. Tale sistema è relativamente semplice e le relazioni iniziali sono piuttosto incoraggianti.

Concetto di polmone aperto

Il concetto di polmone aperto nel senso stretto del termine non è una tecnica di ventilazione in quanto tale, ma piuttosto è un concetto per l'uso della ventilazione a pressione nella NLS e nelle condizioni correlate. KOL utilizza le caratteristiche di un polmone sano per conservare il tensioattivo e prevenire l'inondazione e l'infezione del polmone. Questi obiettivi vengono raggiunti aprendo gli alveoli allagati (reclutamento) e impedendo loro di chiudersi durante l'intero ciclo ventilatorio. I risultati immediati della COL sono una migliore compliance polmonare, una riduzione dell'edema alveolare e, in ultima analisi, un ridotto rischio di insufficienza multiorgano. Il concetto di questa revisione non include il compito di valutare o criticare determinati metodi per condurre il COL, pertanto qui verrà inserito solo il metodo più elementare.

L'idea di COL è nata dal fatto che nelle normali modalità di ventilazione vengono ventilati gli alveoli non danneggiati e, per quanto riguarda quelli danneggiati, nella migliore delle ipotesi si gonfiano (reclutamento) durante l'inspirazione e successivamente collassano durante l'espirazione. Questo processo di gonfiaggio-collasso è accompagnato dallo spostamento del tensioattivo dagli alveoli nei bronchioli, dove subisce la distruzione. Di conseguenza, è nata l'idea che, insieme ai normali compiti di mantenere lo scambio di gas durante la ventilazione meccanica, sia desiderabile mantenere il volume del gas alla fine dell'espirazione al di sopra del volume residuo per prevenire l'esaurimento del tensioattivo e gli effetti negativi della ventilazione meccanica. ventilazione sullo scambio di fluidi nei polmoni. Questo è ciò che si ottiene "aprendo" il polmone e mantenendolo "aperto".

Il principio di base è illustrato nella Figura 1.

Riso. 1. La pressione Po è necessaria per l'apertura degli alveoli, ma quando questa pressione viene raggiunta (cioè dopo l'apertura del polmone), la ventilazione continua con valori di pressione più bassi (l'area tra D e C). Tuttavia, se la pressione negli alveoli scende al di sotto di Pc, collasseranno nuovamente.

Domande pratiche:

COL non richiede attrezzature o monitoraggio speciali. Il minimo richiesto è costituito da un ventilatore in grado di fornire ventilazione a pressione, un monitor dell'equilibrio acido-base e un pulsossimetro. Numerosi autori raccomandano il monitoraggio costante dell'equilibrio acido-base in combinazione con il monitoraggio costante della saturazione. Questi sono dispositivi piuttosto complessi che non sono disponibili per tutti. Vengono descritti i metodi per utilizzare COL con un set di apparecchiature più o meno accettabile.

Quindi, come fare tutto: il metodo del polmone aperto?

Faccio subito una prenotazione: la descrizione è piuttosto semplice, senza dettagli e dettagli speciali, ma mi sembra che questo sia esattamente ciò di cui ha bisogno un medico pratico.

Trovare il punto di apertura: Innanzitutto, la PEEP deve essere impostata tra 15 e 25 cm H2O prima di eseguire l'intera manovra fino a raggiungere un picco di pressione di circa 45 - 60 cm H2O sotto forma di pressione statica delle vie aeree o in combinazione con l'auto-PEEP . Questo livello di pressione è sufficiente per aprire gli alveoli, che al momento verranno reclutati sotto l'influenza dell'alta pressione (cioè aperti durante l'inspirazione). Quando il rapporto inspirazione-espirazione è sufficiente a garantire un flusso di gas nullo alla fine dell'espirazione, la pressione di picco viene aumentata gradualmente di 3 - 5 cm H2O fino a raggiungere il livello sopra indicato. Durante il processo di apertura degli alveoli, la PaO2 (pressione parziale dell'ossigeno) è un indicatore dell'avvenuta apertura degli alveoli (questo è l'unico parametro che si correla con la quantità fisica di tessuto polmonare coinvolto nello scambio gassoso). In presenza di un processo polmonare pronunciato, è necessaria una misurazione frequente dell'equilibrio acido-base durante il processo di titolazione della pressione.

Fig. 2 Fasi del processo con la tecnica a polmone aperto.

Alcuni autori raccomandano addirittura la misurazione costante della PaO2 utilizzando tecniche speciali, ma a mio parere la mancanza di tali apparecchiature specializzate non dovrebbe essere un deterrente all'uso di questa tecnica.

Trovando il valore massimo di PaO2, che non aumenta ulteriormente all'aumentare della pressione nelle vie aeree - la prima fase del processo è completata - si trovano i valori della pressione di apertura degli alveoli.

Quindi la pressione inizia a diminuire gradualmente, continuando a monitorare la PaO2 fino a quando non si trova una pressione alla quale questo valore inizia (ma inizia solo) a diminuire - il che significa trovare la pressione alla quale una parte degli alveoli inizia a collassare (chiudersi), che corrisponde alla pressione Pc in Fig.1. Quando la PaO2 diminuisce, la pressione viene nuovamente impostata alla pressione di apertura per un breve periodo (10 - 30 secondi), quindi ridotta con cautela ad un livello leggermente superiore alla pressione di chiusura, cercando di ottenere la pressione più bassa possibile. In questo modo si ottiene un valore di pressione di ventilazione che consente l'apertura degli alveoli e li mantiene aperti durante la fase inspiratoria.

Mantenere il polmone in uno stato aperto: è necessario assicurarsi che il livello di PEEP sia impostato appena sopra Pc (Fig. 1), dopodiché si ripete la procedura di cui sopra, ma per la PEEP, trovando il valore di PEEP più basso a cui il massimo Il valore di PaO2 è stato raggiunto. Questo livello di PEEP è la pressione “inferiore” che consente di mantenere aperti gli alveoli durante l'espirazione. Il processo di apertura dei polmoni è rappresentato schematicamente in Fig.2.

Si ritiene che il processo di apertura degli alveoli sia quasi sempre fattibile nelle prime 48 ore di ventilazione meccanica. Anche se non è possibile aprire tutti i campi polmonari, l'uso di una tale strategia di ventilazione consente di ridurre al minimo i danni al tessuto polmonare durante la ventilazione meccanica, il che alla fine migliora i risultati del trattamento.

In conclusione, tutto quanto sopra può essere riassunto come segue:

• Il polmone viene aperto utilizzando un'elevata pressione inspiratoria.
• Il mantenimento del polmone in uno stato aperto viene effettuato mantenendo il livello di PEEP al di sopra del livello di chiusura degli alveoli.
• L'ottimizzazione dello scambio di gas si ottiene riducendo al minimo le pressioni di cui sopra.

Ventilazione a faccia in giù o in posizione prona (VLV)

Come già accennato, la lesione del polmone nella SOPL è disomogenea e le aree più colpite sono solitamente localizzate dorsalmente, con la localizzazione predominante delle aree sane ventralmente. Di conseguenza, le aree sane del polmone ricevono una quantità predominante di DO, che è accompagnata da un'eccessiva distensione degli alveoli e porta al suddetto danno polmonare a causa della stessa ventilazione meccanica. Circa 10 anni fa, apparvero i primi rapporti secondo cui girare il paziente sullo stomaco e continuare la ventilazione in questa posizione era accompagnato da un significativo miglioramento dell'ossigenazione. Ciò è stato ottenuto senza alcun cambiamento nel regime di ventilazione, a parte una riduzione della FIO2 come risultato di una migliore ossigenazione. Questa comunicazione ha portato a un notevole interesse per questa tecnica, con la pubblicazione iniziale solo di meccanismi speculativi di azione di tale ventilazione. Recentemente sono apparsi numerosi studi che ci consentono di riassumere più o meno i fattori che portano a una migliore ossigenazione in posizione prona.

1. La distensione addominale (comune nei pazienti ventilati) nella posizione prona è accompagnata da una pressione intragastrica significativamente inferiore e, di conseguenza, è accompagnata da una minore restrizione della mobilità diaframmatica.
2. È stato dimostrato che la distribuzione della perfusione polmonare nella posizione a faccia in giù era molto più uniforme, specialmente quando si utilizzava la PEEP. E questo, a sua volta, è accompagnato da un rapporto ventilazione-perfusione molto più uniforme e vicino al normale.
3. Questi cambiamenti positivi si verificano prevalentemente nelle sezioni dorsali (cioè le più colpite) del polmone.
4. Aumento del volume residuo funzionale.
5. Miglioramento del drenaggio tracheo-bronchiale.

Ho poca esperienza personale con l'uso di VLV con SOPL. Di solito l'uso di tale ventilazione si verifica in pazienti che sono difficili da ventilare con tecniche convenzionali. Di norma, sono già sfiatati a pressione con alte pressioni di plateau, con RHV e F102 che si avvicinano al 100%. In questo caso la PaO2, di norma, con grande difficoltà può essere mantenuta a valori prossimi o inferiori a 10 kPa. Il colpo del paziente sullo stomaco è accompagnato da un miglioramento dell'ossigenazione entro un'ora (a volte più veloce). Di norma, una sessione di ventilazione sull'addome dura 6-12 ore e viene ripetuta se necessario. In futuro, la durata delle sedute si riduce (il paziente semplicemente non ha bisogno di tanto tempo per migliorare l'ossigenazione) e vengono eseguite molto meno frequentemente. Questa non è certamente una panacea, ma nella mia pratica ero convinto che la tecnica funzionasse. È interessante notare che un articolo pubblicato nei giorni scorsi da Gattinioni indica che l'ossigenazione del paziente sotto l'influenza di tale tecnica di ventilazione migliora. Tuttavia, il risultato clinico del trattamento non differisce dal gruppo di controllo, ovvero la mortalità non diminuisce.

Conclusione

Negli ultimi anni, c'è stato un cambiamento nella filosofia della ventilazione ventilatoria nella NSPL con un allontanamento dal concetto originale di raggiungere i normali parametri fisiologici ad ogni costo e un cambiamento di vedute verso la minimizzazione del danno polmonare causato dalla ventilazione stessa.

Inizialmente si proponeva di limitare il DO in modo da non superare la pressione nlato (questa è la pressione misurata nelle vie aeree al termine dell'inspirazione) superiore a 30-35 cm H2O. Tale limitazione di DO è accompagnata da una diminuzione dell'eliminazione di CO2 e dalla perdita di volumi polmonari. Si sono accumulate prove sufficienti per affermare che i pazienti tollerano tali cambiamenti senza problemi. Tuttavia, nel tempo è diventato chiaro che la restrizione del DO o della pressione inspiratoria era accompagnata da risultati negativi. Si ritiene che ciò sia dovuto a una diminuzione (o addirittura alla cessazione) del reclutamento alveolare durante ogni atto respiratorio, seguito da un deterioramento dello scambio gassoso. I risultati dei primi studi indicano che l'aumento del reclutamento supera il lato negativo della riduzione della pressione o del volume.

Esistono almeno due di questi metodi. Uno consiste nell'utilizzare una pressione inspiratoria moderatamente alta per un tempo relativamente lungo (circa 40 secondi) per aumentare il reclutamento. Quindi la ventilazione continua come prima.

La seconda strategia (e secondo me più promettente) è la strategia del polmone aperto descritta sopra.

L'ultima direzione nella prevenzione del danno polmonare dipendente dal ventilatore è l'uso razionale della PEEP, una descrizione dettagliata del metodo è data nella tecnica del polmone aperto. Tuttavia, va sottolineato che i livelli di PEEP raccomandati sono significativamente superiori ai valori abitualmente utilizzati.

Letteratura

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