Gli effetti positivi di ivl. Modalità di ventilazione Effetti negativi della ventilazione

In virtù di caratteristiche della biomeccanica della respirazione, inerente alla maggior parte dei metodi di ventilazione artificiale, è accompagnato da una serie di effetti negativi. L'aumento della pressione delle vie aeree e della pressione transpolmonare che si verifica con essa nella fase inspiratoria esacerba la ventilazione irregolare e il flusso sanguigno nei polmoni, riduce il ritorno venoso del sangue al cuore, che è accompagnato da depressione gittata cardiaca, un aumento della resistenza vascolare periferica e, in definitiva, influisce sul trasporto di ossigeno nel corpo.

Specialmente effetti chiaramente negativi della ventilazione meccanica si manifestano nella chirurgia laringea e toracica, nonché nel processo terapia intensiva nei pazienti anziani e in quelli con comorbilità organi respiratori e circolatori. Pertanto, non sorprende che durante l'intero periodo di utilizzo della ventilazione meccanica, la ricerca di modi per ridurre queste proprietà negative della ventilazione polmonare artificiale non si fermi.

Scorso volta grandi progressi sono stati fatti in questo senso. Sono comparsi nuovi modelli di respiratori multifunzionali che riducono significativamente gli effetti negativi della ventilazione meccanica. Un risultato significativo in questi modelli è la capacità di implementare una serie di modalità di ventilazione assistita, che hanno contribuito a un aumento significativo dell'efficacia del supporto respiratorio durante la terapia intensiva nel gruppo più grave di pazienti con disturbi acuti dello scambio gassoso e dell'emodinamica.

In qualche Modelli i moderni respiratori (NPB-840, Puritan Bennett, USA e G-5, Hamilton Medical, Svizzera) forniscono il controllo automatico dei parametri della meccanica respiratoria in risposta ai cambiamenti nella resistenza elastica e aerodinamica nelle vie aeree. Le innovazioni di design nelle moderne apparecchiature respiratorie lo stanno gradualmente avvicinando funzionalità alle capacità del respiratore "ideale".

Tuttavia, rimane molte altre situazioni, in cui la funzionalità di tali respiratori non è sufficientemente efficace.
Esso, in primis, fornendo supporto respiratorio con anestesia nella laringe e chirurgia polmonare, soprattutto in quei casi in cui la tenuta delle vie aeree del paziente è inevitabilmente rotta.

esso danno polmonare accompagnato dalla distruzione dell'albero tracheobronchiale e / o del parenchima con l'insorgenza di pneumotorace o pneumomediastino.
Queste sono le situazioni quando lo scambio di gas nel settore alveolo-capillare delle vie respiratorie è significativamente compromesso (sindrome da grave distress respiratorio, polmonite con ampia lesione del parenchima polmonare, varie embolie polmonari).

Queste sono le situazioni quando è richiesto un accesso urgente alle vie aeree con difficoltà o impossibilità di intubazione tracheale e ventilazione con maschera inefficace.
La maggior parte di quanto sopra situazioni un vero aiuto può essere fornito dall'uso del getto, inclusa la ventilazione ad alta frequenza (VChS IVL). Rispetto alla ventilazione tradizionale (convettiva), questo metodo di ventilazione meccanica ha una serie di effetti positivi.

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La pressione delle vie aeree è un parametro sensibile controllato durante. Il monitor della pressione delle vie aeree può essere installato nel dispositivo, in combinazione con l'assorbitore di anidride carbonica, situato nel ramo del circuito o vicino alla valvola inspiratoria lato paziente (posizione ottimale). Quest'ultima posizione può rivelare una pressione delle vie aeree alta, bassa o invariata, che potrebbe non essere rilevata nelle altre due posizioni. Quando ci si trova nella zona di diramazione del circuito, in caso di ostruzione del tratto inspiratorio del circuito circolatorio, si nota una diminuzione della pressione inspiratoria di picco, con ostruzione del tratto espiratorio del circuito, un aumento di quella inferiore si verifica il punto e il picco di pressione nelle vie aeree. Per comodità in un circuito respiratorio circolante, la pressione delle vie aeree viene spesso misurata in un assorbitore di anidride carbonica. In questa disposizione, l'ostruzione in qualsiasi parte del circuito respiratorio (inspiratorio o espiratorio) comporterà un aumento della pressione di picco delle vie aeree senza una variazione della pressione nel punto più basso.

Alta pressione delle vie aeree durante la ventilazione meccanica: cause

UN. La pressione massima delle vie aeree aumenta con la tosse, l'ostruzione del circuito (di solito a livello del tubo endotracheale) e un volume corrente elevato. Nei tipi più vecchi di macchine per anestesia, un aumento della portata del gas determina un aumento del volume corrente erogato, specialmente quando è impostato un volume corrente piccolo (p. es., nei bambini).

B. L'ostruzione del segmento inspiratorio del circuito respiratorio si verifica a causa di vari motivi, ad esempio quando la direzione del flusso è disturbata (quando l'umidificatore è installato in modo errato). Nell'ostruzione del canale inspiratorio del circuito, si verifica un aumento della pressione di picco delle vie aeree se la pressione viene misurata prossimalmente all'ostruzione (p. es., in un assorbitore di anidride carbonica) e si nota una diminuzione della pressione delle vie aeree se la pressione viene misurata distalmente all'ostruzione (es. alla biforcazione del circuito)

B. La pressione di pausa inspiratoria (pressione statica delle vie aeree durante l'attesa inspiratoria) aiuta a distinguere tra una maggiore resistenza delle vie aeree e una ridotta compliance il petto(figura sotto, grafici in alto). Una diminuzione della compliance toracica aumenta il livello di pressione di plateau, mentre con un aumento della resistenza delle vie aeree, il livello di pressione durante la pausa si riduce o non cambia. La differenza tra la pressione durante la pausa e la pressione di picco è normalmente di 4-8 cm aq. L'art., risulta essere maggiore all'aumentare della resistenza delle vie aeree, poiché l'aumento della pressione di picco in questo caso avviene senza un concomitante aumento della pressione durante la pausa.

La pressione delle vie aeree (grafici in alto) e il flusso (grafici in basso) aiutano a distinguere tra problemi di bassa compliance e problemi ad alta resistenza. Normalmente, la differenza tra la pressione di picco e la pressione durante una pausa è di 4-8 cm aq. Arte. Una diminuzione della compliance provoca un aumento proporzionale di entrambe le pressioni, mentre un aumento della resistenza delle vie aeree aumenta solo la pressione di picco. Una diminuzione della compliance toracica provoca un aumento del picco di flusso espiratorio e una riduzione della durata del flusso espiratorio. All'aumentare della resistenza delle vie aeree, invece, diminuisce il picco di flusso espiratorio e aumenta la durata della fase espiratoria.

Una pausa inspiratoria può essere creata con alcuni ventilatori anestetici o manualmente mediante occlusione a breve termine della porzione espiratoria del circuito all'inizio dell'espirazione. Questo metodo manuale può essere utilizzato solo se la pressione delle vie aeree viene rilevata nell'area di biforcazione del circuito. La portata espiratoria aiuta anche a differenziare gli aumenti di resistenza dai disturbi di compliance. La velocità del flusso espiratorio può essere valutata qualitativamente osservando la velocità di elevazione del soffietto dell'apparecchio o mediante auscultazione della durata espiratoria. È meglio misurarlo con uno spirometro posizionato vicino alle vie aeree o nella parte espiratoria del circuito respiratorio (figura sopra, curve inferiori).

G. L'area della sezione trasversale ridotta delle piccole o grandi vie aeree o del tubo endotracheale aumenta la resistenza al flusso. Per determinare il livello di ostruzione, ascolta i suoni espiratori e osserva la forma. L'ostruzione delle piccole vie aeree (broncospasmo o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)) è accompagnata da respiro sibilante e una forma obliqua del plateau del capnogramma alveolare, dovuto a ventilazione alveolare. Grande ostruzione delle vie aeree ( corpo estraneo nel bronco) o del tubo endotracheale (attorcigliamento del tubo endotracheale) non è accompagnato da respiro sibilante espiratorio o ventilazione alveolare irregolare. La presenza di muco o sangue nelle vie aeree può creare il caratteristico respiro sibilante udibile ma non provoca l'appiattimento del piatto alveolare su un capnogramma.

Vale la pena notare che qualsiasi tipo di ostruzione porta all'ipossia, che a sua volta provoca danni cerebrali e aritmie. Ecco perché il monitoraggio ECG è incluso con gli elettrocardiografi (da questo puoi saperne di più su tali apparecchiature) o con i cardiofrequenzimetri.

Oltre alle conoscenze metodologiche e (patologiche) fondamenti fisiologici Prima di tutto è necessaria un po' di esperienza.

In ospedale, la ventilazione viene effettuata attraverso un tubo endotracheale o tracheostomico. Se la ventilazione è prevista per più di una settimana, deve essere eseguita una tracheostomia.

Per comprendere la ventilazione artificiale, le diverse modalità e impostazioni possibili la ventilazione come base, si può considerare il normale ciclo respiratorio.

Quando si considera il grafico pressione/tempo, diventa chiaro come i cambiamenti in un singolo parametro del respiro possono influenzare il ciclo respiratorio nel suo insieme.

Indicatori IVL:

• Frequenza respiratoria (colpi al minuto): ogni variazione della frequenza respiratoria con la stessa durata inspiratoria influisce sul rapporto inspiratorio/espiratorio
• Rapporto inspirazione/espirazione
• Volume corrente
• Volume minuto relativo: 10-350% (Galileo, modalità ASV)
• Pressione inspiratoria (P insp), impostazioni approssimative (Drager: Evita/Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = livello di pressione inferiore
  • BIPAP: P tief = livello di pressione inferiore (=PEEP)
  • IPPV: P plat = livello di pressione superiore
  • BIPAP: P hoch = livello di pressione superiore
• Flusso (volume/tempo, tinspflow)
• "Tasso di aumento" (velocità di aumento della pressione, tempo di stabilizzazione): nei disturbi ostruttivi (BPCO, asma) è necessario un flusso iniziale ("aumento") più elevato per modificare rapidamente la pressione nel sistema bronchiale
• Flusso di durata del plateau → = plateau → : la fase di plateau è la fase durante la quale si verifica uno scambio di gas diffuso diverse aree polmone
• PEEP (pressione positiva di fine espirazione)
• Concentrazione di ossigeno (misurata come frazione di ossigeno)
• Picco di pressione respiratoria
• Massimo limite superiore pressione = margine di stenosi
• Differenza di pressione tra PEEP e P reac (Δp) = differenza di pressione necessaria per superare l'estensibilità (= elasticità = resistenza alla compressione) sistema respiratorio
• Attivazione flusso/pressione: l'attivazione del flusso o della pressione serve come "punto di innesco" per l'avvio di atti respiratori a pressione/assistiti a pressione nelle tecniche di ventilazione assistita. Quando è attivato dal flusso (l/min), è necessaria una certa portata d'aria nei polmoni del paziente per inalare attraverso il respiratore. Se l'innesco è la pressione, è necessario prima raggiungere una certa pressione negativa ("vuoto") per poter inspirare. La modalità di attivazione desiderata, inclusa la soglia di attivazione, è impostata sull'autorespiratore e deve essere selezionata individualmente per il periodo di ventilazione artificiale. Il vantaggio del trigger di flusso è che "l'aria" è in uno stato di movimento e l'aria inspirata (= volume) viene erogata al paziente più rapidamente e facilmente, riducendo il lavoro respiratorio. Quando si inizia il flusso prima che si verifichi il flusso (=inspirazione), è necessario raggiungere una pressione negativa nei polmoni del paziente.
• Periodi respiratori (usando Evita 4 come esempio):
  • IPPV: tempo inspiratorio - T I tempo espiratorio = T E
  • BIPAP: tempo inspiratorio - T hoch , tempo espiratorio = T tief
• ATC (compensazione automatica del tubo): mantenimento della pressione proporzionale alla portata per compensare la resistenza turbodinamica legata al tubo; per mantenere la respirazione spontanea calma è necessaria una pressione di circa 7-10 mbar.

Ventilazione polmonare artificiale (ALV)

Ventilazione a pressione negativa (NPV)

Il metodo viene utilizzato nei pazienti con ipoventilazione cronica (p. es., poliomielite, cifoscoliosi, malattie muscolari). L'espirazione è passiva.

I più famosi sono i cosiddetti polmoni di ferro, nonché i dispositivi della corazza pettorale sotto forma di un dispositivo semirigido attorno al torace e altri dispositivi artigianali.

Questa modalità di ventilazione non richiede l'intubazione tracheale. Tuttavia, la cura del paziente è difficile, quindi VOD è il metodo di scelta solo in caso di emergenza. Il paziente può passare alla ventilazione a pressione negativa come metodo di svezzamento dalla ventilazione meccanica dopo l'estubazione, una volta trascorso il periodo acuto della malattia.

Nei pazienti stabili che richiedono una ventilazione prolungata, può essere utilizzato anche il metodo "girevole del letto".

Ventilazione intermittente a pressione positiva

Ventilazione artificiale dei polmoni (ALV): indicazioni

Scambi gassosi alterati a causa di cause potenzialmente reversibili di insufficienza respiratoria:

• Polmonite.
• Il peggioramento del decorso della BPCO.
• Atelettasia massiccia.
• Polineurite infettiva acuta.
• Ipossia cerebrale (ad esempio, dopo un arresto cardiaco).
• Emorragia intracranica.
• ipertensione endocranica.
• Lesioni traumatiche o da ustione massicce.

Esistono due tipi principali di ventilatori. Le macchine a pressione controllata soffiano aria nei polmoni fino a raggiungere la pressione desiderata, quindi il flusso inspiratorio si interrompe e dopo una breve pausa si verifica l'espirazione passiva. Questo tipo di ventilazione presenta vantaggi nei pazienti con ARDS, in quanto consente di ridurre la pressione di picco delle vie aeree senza influire sulle prestazioni del cuore.

I dispositivi a volume controllato erogano un volume corrente predeterminato nei polmoni per un determinato tempo di inspirazione, mantengono quel volume e quindi si verifica l'espirazione passiva.

Ventilazione nasale

La ventilazione nasale intermittente con CPAP crea una pressione positiva delle vie aeree (CPAP) innescata dal paziente consentendo l'espirazione nell'atmosfera.

La pressione positiva è generata da una piccola macchina ed erogata attraverso una maschera nasale aderente.

Spesso utilizzato come metodo di ventilazione notturna domiciliare in pazienti con grave malattia muscoloscheletrica del torace o apnea ostruttiva del sonno.

Può essere utilizzato con successo come alternativa alla ventilazione meccanica convenzionale in pazienti che non necessitano di creare CPAP, ad esempio con un attacco di asma bronchiale, BPCO con ritenzione di CO2 e anche con difficile svezzamento dalla ventilazione meccanica.

Nelle mani di personale esperto, il sistema è facile da usare, ma alcuni pazienti usano questa attrezzatura così come professionisti medici. Il metodo non deve essere utilizzato da personale inesperto.

Ventilazione a pressione positiva delle vie aeree

Ventilazione forzata permanente

La ventilazione continua obbligatoria fornisce un volume corrente impostato a una frequenza respiratoria impostata. La durata dell'inspirazione è determinata dalla frequenza respiratoria.

Il volume minuto di ventilazione è calcolato con la formula: TO x frequenza respiratoria.

Il rapporto tra inspirazione ed espirazione durante la respirazione normale è 1:2, ma in patologia può essere disturbato, ad esempio, con asma bronchiale a causa della formazione di trappole d'aria è necessario un aumento del tempo espiratorio; nella sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS), accompagnata da una diminuzione della compliance polmonare, è utile un certo allungamento del tempo inspiratorio.

È necessaria una sedazione completa del paziente. Se la respirazione del paziente viene mantenuta sullo sfondo di una ventilazione forzata costante, i respiri spontanei possono sovrapporsi ai respiri hardware, il che porta a un gonfiaggio eccessivo dei polmoni.

Uso a lungo termine questo metodo porta all'atrofia dei muscoli respiratori, che crea difficoltà allo svezzamento dalla ventilazione meccanica, soprattutto se combinata con miopatia prossimale sullo sfondo della terapia con glucocorticoidi (ad esempio nell'asma bronchiale).

L'arresto del ventilatore può avvenire rapidamente o allo svezzamento, quando la funzione di controllo della respirazione viene gradualmente trasferita dalla macchina al paziente.

Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIPV)

PWV consente al paziente di respirare spontaneamente ed efficacemente ventilare i polmoni, spostando gradualmente la funzione di controllo della respirazione dal ventilatore al paziente. Il metodo è utile nello svezzamento di pazienti con ridotta forza muscolare respiratoria. Inoltre, nei pazienti con malattie acute polmoni. La ventilazione obbligatoria continua in presenza di sedazione profonda riduce la richiesta di ossigeno e il lavoro respiratorio, fornendo una ventilazione più efficiente.

I metodi di sincronizzazione differiscono tra i modelli di ventilatore, ma hanno in comune il fatto che il paziente inizia autonomamente la respirazione attraverso il circuito del ventilatore. In genere, il ventilatore è impostato in modo che il paziente riceva il numero minimo sufficiente di atti respiratori al minuto e, se la frequenza respiratoria spontanea scende al di sotto della frequenza di ventilazione impostata, il ventilatore eroga gli atti respiratori obbligatori alla frequenza impostata.

La maggior parte dei ventilatori che ventilano in modalità CPAP hanno la capacità di eseguire diverse modalità di supporto a pressione positiva per la respirazione spontanea, il che consente di ridurre il lavoro respiratorio e garantire una ventilazione efficace.

Supporto alla pressione

Al momento dell'ispirazione viene creata una pressione positiva, che consente di aiutare parzialmente o completamente l'attuazione dell'ispirazione.

Questa modalità può essere utilizzata insieme alla ventilazione intermittente sincronizzata obbligatoria o come mezzo per mantenere la respirazione spontanea nelle modalità di ventilazione assistita durante il processo di svezzamento.

La modalità consente al paziente di impostare la propria frequenza respiratoria e garantisce un'adeguata espansione e ossigenazione polmonare.

Tuttavia, questo metodo è applicabile in pazienti con un'adeguata funzionalità polmonare pur mantenendo la coscienza e senza affaticamento dei muscoli respiratori.

Metodo della pressione positiva di fine espirazione

La PEEP è una pressione predeterminata che viene applicata solo alla fine dell'espirazione per mantenere il volume polmonare, prevenire il collasso alveolare e delle vie aeree e aprire i polmoni atelettatici e pieni di liquido (p. es., nell'ARDS e nell'edema polmonare cardiogeno).

La modalità PEEP consente di migliorare significativamente l'ossigenazione includendo più superficie polmonare nello scambio di gas. Tuttavia, il compromesso per questo vantaggio è un aumento della pressione intratoracica, che può ridurre significativamente il ritorno venoso al lato destro del cuore e quindi portare a una diminuzione della gittata cardiaca. Allo stesso tempo, aumenta il rischio di pneumotorace.

L'auto-PEEP si verifica quando l'aria non è completamente fuori dal tratto respiratorio prima del respiro successivo (ad esempio, con l'asma bronchiale).

La definizione e l'interpretazione di DZLK sullo sfondo della PEEP dipende dalla posizione del catetere. DZLK riflette sempre la pressione venosa nei polmoni, se i suoi valori superano i valori della PEEP. Se il catetere si trova in un'arteria all'apice del polmone, dove la pressione è normalmente bassa a causa della gravità, è molto probabile che la pressione rilevata pressione alveolare(SBIRCIARE). Nelle zone dipendenti, la pressione è più precisa. L'eliminazione della PEEP al momento della misurazione DPLV provoca fluttuazioni significative nell'emodinamica e nell'ossigenazione e i valori PDEP ottenuti non rifletteranno lo stato emodinamico quando si passa nuovamente alla ventilazione meccanica.

Cessazione della ventilazione

L'interruzione della ventilazione meccanica secondo il programma o il protocollo riduce la durata della ventilazione e riduce il tasso di complicanze, nonché i costi. Nei pazienti ventilati meccanicamente con danno neurologico, il tasso di reintubazione è stato ridotto di oltre la metà (12,5 vs 5%) con una tecnica strutturata per interrompere la ventilazione e l'estubazione. Dopo l'(auto)estubazione, la maggior parte dei pazienti non sviluppa complicanze né richiede la re-intubazione.

Attenzione: Proprio quando malattie neurologiche(p. es., sindrome di Guillain-Barré, miastenia grave, alto livello di danno midollo spinale) l'interruzione della ventilazione meccanica può essere difficile e prolungata a causa della debolezza muscolare e dell'esaurimento fisico precoce oa causa di un danno neuronale. Inoltre, danni di alto livello al midollo spinale o al tronco cerebrale possono causare danni riflessi protettivi, che a sua volta complica notevolmente l'interruzione della ventilazione o la rende impossibile (danno a quota C1-3 → apnea, C3-5 → insufficienza respiratoria di gravità variabile).

Tipi patologici di respirazione o violazioni della meccanica della respirazione (respirazione paradossale quando i muscoli intercostali sono spenti) possono anche ostacolare parzialmente il passaggio alla respirazione spontanea con sufficiente ossigenazione.

La cessazione della ventilazione meccanica include una diminuzione graduale dell'intensità della ventilazione:

• F i O 2 riduzione
• Normalizzazione del rapporto tra inalazione - e doha (I: E)
• PEEP diminuita
• Ridurre la pressione di mantenimento.

Circa l'80% dei pazienti interrompe con successo la ventilazione meccanica. In circa il 20% dei casi, la terminazione non riesce all'inizio (- difficile cessazione della ventilazione meccanica). In alcuni gruppi di pazienti (ad esempio, con danni alla struttura dei polmoni nella BPCO), il tasso di insuccesso è del 50-80%.

Esistono i seguenti metodi per interrompere l'IVL:

• Allenamento dei muscoli respiratori atrofizzati → forme di ventilazione potenziate (con una diminuzione graduale della respirazione meccanica: frequenza, pressione di mantenimento o volume)
• Recupero dei muscoli respiratori esausti/oberati di lavoro → la ventilazione controllata si alterna a una fase spontanea della respirazione (es. ritmo di 12-8-6-4 ore).

Tentativi quotidiani di autosufficienza respirazione periodica subito dopo il risveglio può avere un effetto positivo sulla durata della ventilazione e la permanenza in terapia intensiva e non diventare fonte di aumento di stress per il paziente (dovuto a paura, dolore, ecc.). Inoltre, dovresti seguire il ritmo del "giorno / notte".

Prognosi della cessazione della ventilazione meccanica può essere fatto in base a vari parametri e indici:

• Indice di respirazione superficiale rapida
• Questo indicatore è calcolato in base alla frequenza respiratoria/volume inspiratorio (in litri).
• RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB > 105: Terminazione improbabile
• Indice di ossigenazione: target P a O 2 /F i O 2 > 150-200
• Pressione occlusiva delle vie aeree (p0.1): p0.1 è la pressione sulla valvola chiusa dell'apparato respiratorio durante i primi 100 ms di inspirazione. È una misura dell'impulso respiratorio di base (= sforzo del paziente) durante la respirazione spontanea.

Normalmente la pressione occlusale è 1-4 mbar, con patologia > 4-6 mbar (-> è improbabile la cessazione della ventilazione meccanica/estubazione, minaccia di esaurimento fisico).

estubazione

Criteri per eseguire l'estubazione:

• Un paziente consapevole e collaborativo
• Respirazione spontanea sicura (p. es., "connessione a T/ventilazione tracheale") per almeno 24 ore
• Memorizzazione dei riflessi difensivi
• Condizione stabile del cuore e del sistema circolatorio
• Frequenza respiratoria inferiore a 25 al minuto
• Capacità vitale di polmoni più di 10 ml/kg
• Buona ossigenazione (PO 2 > 700 mm Hg) con bassa F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• Mancanza di significativo malattie concomitanti(p. es., polmonite, edema polmonare, sepsi, grave lesione cerebrale traumatica, edema cerebrale)
• Normale stato del metabolismo.

Preparazione e tenuta:

• Informare il paziente cosciente dell'estubazione
• Prima dell'estubazione, eseguire un'emogasanalisi (linee guida)
• Circa un'ora prima dell'estubazione, somministrare 250 mg di prednisolone per via endovenosa (prevenzione dell'edema glottico)
• Aspirare il contenuto dalla faringe/trachea e dallo stomaco!
• Allentare il fissaggio del tubo, sbloccare il tubo e, continuando ad aspirare il contenuto, estrarre il tubo
• Somministrare ossigeno al paziente attraverso un tubo nasale
• Nelle ore successive, monitorare attentamente il paziente e monitorare regolarmente i gas nel sangue.

Complicazioni della ventilazione artificiale

• Aumento dell'incidenza di polmonite nosocomiale o correlata al ventilatore: più a lungo il paziente viene ventilato o intubato, maggiore è il rischio di polmonite nosocomiale.
• Deterioramento dello scambio gassoso con ipossia dovuto a:
  • shunt destro-sinistro (atelettasia, edema polmonare, polmonite)
  • violazioni del rapporto perfusione-ventilazione (broncocostrizione, accumulo di secrezione, espansione vasi polmonari ad esempio sotto l'effetto di droghe)
  • ipoventilazione (auto respirazione insufficiente, fuoriuscita di gas, collegamento errato del respiratore, aumento dello spazio morto fisiologico)
  • violazioni della funzione del cuore e della circolazione sanguigna (sindrome della bassa gittata cardiaca, calo della velocità volumetrica del flusso sanguigno).
• Danno tessuto polmonare a causa dell'elevata concentrazione di ossigeno nell'aria che respiriamo.
• Disturbi emodinamici, principalmente dovuti a variazioni del volume polmonare e della pressione intratoracica:
  • diminuzione del ritorno venoso al cuore
  • aumento della resistenza vascolare polmonare
  • una diminuzione del volume telediastolico ventricolare (riduzione del precarico) e una conseguente diminuzione della gittata sistolica o della velocità del flusso sanguigno volumetrico; i cambiamenti emodinamici dovuti alla ventilazione meccanica sono influenzati dalle caratteristiche del volume e dalla funzione di pompaggio del cuore.
• Ridotto apporto di sangue a reni, fegato e milza
• Diminuzione della minzione e ritenzione di liquidi (con conseguente edema, iponatriemia, ridotta compliance polmonare)
• Atrofia dei muscoli respiratori con pompa respiratoria indebolita
• Durante l'intubazione - piaghe da decubito della mucosa e danni alla laringe
• Danno polmonare correlato alla ventilazione dovuto a collasso ciclico e successiva apertura di alveoli atelettatici o instabili (ciclo alveolare) e iperdistensione alveolare al termine dell'inspirazione
• Barotrauma/danno polmonare volumetrico con lesioni "macroscopiche": enfisema, pneumomediastino, pneumoepicardio, enfisema sottocutaneo, pneumoperitoneo, pneumotorace, fistole broncopleuriche
• Aumentare Pressione intracranica per violazione deflusso venoso dal cervello e ridotto afflusso di sangue al cervello a causa della vasocostrizione dei vasi cerebrali con ipercapnia (ammissibile).

(Ventilazione continua a pressione positiva - CPPV - Pressione positiva di fine espirazione - PEEP). In questa modalità la pressione nelle vie aeree durante la fase finale dell'espirazione non scende a 0, ma si mantiene ad un determinato livello (Fig. 4.6). La PEEP si ottiene utilizzando un'unità speciale integrata nei moderni respiratori. È stato accumulato un materiale clinico molto ampio, che indica l'efficacia di questo metodo. La PEEP è utilizzata nel trattamento dell'IRA associata a grave malattia polmonare (ARDS, polmonite diffusa, broncopneumopatia cronica ostruttiva in fase acuta) ed edema polmonare. Tuttavia, è stato dimostrato che la PEEP non riduce e può persino aumentare la quantità di acqua extravascolare nei polmoni. Allo stesso tempo, la modalità PEEP contribuisce a qualcosa di più distribuzione fisiologica miscela di gas nei polmoni, riducendo lo shunt venoso, migliorando le proprietà meccaniche dei polmoni e il trasporto di ossigeno. Ci sono prove che la PEEP ripristina l'attività del tensioattivo e riduce la sua clearance broncoalveolare.

Riso. 4.6. Modalità IVL con PEEP.
Curva di pressione delle vie aeree.

Quando si sceglie un regime PEEP, va tenuto presente che può ridurre significativamente la CO. Maggiore è la pressione finale, più significativo è l'effetto di questa modalità sull'emodinamica. Una diminuzione della CO può verificarsi con PEEP di 7 cm di colonna d'acqua. e altro, a seconda delle capacità compensative del sistema cardiovascolare. Aumento della pressione fino a 12 cm c.a. contribuisce ad un aumento significativo del carico sul ventricolo destro e aumenta ipertensione polmonare. Gli effetti negativi della PEEP possono dipendere in gran parte da errori nella sua applicazione. Non dovrebbe essere creato immediatamente. alto livello SBIRCIARE. Il livello iniziale raccomandato di PEEP è di 2-6 cm di acqua. L'aumento della pressione di fine espirazione deve essere effettuato gradualmente, "passo dopo passo" e in assenza dell'effetto desiderato dal valore impostato. Aumentare la PEEP di 2-3 cm di acqua. non più spesso di ogni 15-20 minuti. Aumentare con particolare attenzione la PEEP dopo 12 cm di acqua. Il livello più sicuro dell'indicatore è 6-8 cm di colonna d'acqua, tuttavia ciò non significa che questa modalità sia ottimale in qualsiasi situazione. Con uno shunt venoso ampio e una grave ipossiemia arteriosa, potrebbe essere necessario un livello più elevato di PEEP con un IFC di 0,5 o superiore. In ogni caso, il valore di PEEP viene scelto individualmente! Il prerequisito è ricerca dinamica gas sangue arterioso, pH e parametri dell'emodinamica centrale: indice cardiaco, pressione di riempimento dei ventricoli destro e sinistro e resistenza periferica totale. In questo caso, dovrebbe essere presa in considerazione anche la distensibilità dei polmoni.
La PEEP promuove l'"apertura" degli alveoli e delle aree atelettatiche non funzionanti, con conseguente miglioramento della ventilazione degli alveoli, che erano ventilati in modo insufficiente o non ventilati affatto e in cui si è verificato lo shunt di sangue. L'effetto positivo della PEEP è dovuto ad un aumento della capacità funzionale residua e dell'estensibilità dei polmoni, un miglioramento delle relazioni ventilazione-perfusione nei polmoni e una diminuzione della differenza di ossigeno alveolare-arteriosa.
La correttezza del livello PEEP può essere determinata dai seguenti indicatori principali:
nessun effetto negativo sulla circolazione sanguigna;
aumento della compliance polmonare;
riduzione dello shunt polmonare.
L'indicazione principale per la PEEP è l'ipossiemia arteriosa, che non viene eliminata con altre modalità di ventilazione meccanica.

Caratteristiche delle modalità di ventilazione con controllo del volume:
i parametri di ventilazione più importanti (TO e MOB), nonché il rapporto tra la durata dell'inalazione e dell'espirazione, sono stabiliti dal medico;
il controllo accurato dell'adeguatezza della ventilazione con la FiO2 selezionata viene effettuato analizzando la composizione gassosa del sangue arterioso;
i volumi di ventilazione stabiliti, indipendentemente dalle caratteristiche fisiche dei polmoni, non garantiscono la distribuzione ottimale della miscela gassosa e l'uniformità della ventilazione dei polmoni;
per migliorare il rapporto ventilazione-perfusione, si raccomanda il gonfiaggio periodico dei polmoni o la ventilazione meccanica in modalità PEEP.

VENTILAZIONE ARTIFICIALE DEL POLMONE.

Sotto IVL capire movimento d'aria tra ambiente esterno e alveoli sotto l'influenza di una forza esterna.

I metodi IVL possono essere divisi in due gruppi.

1. Impatto sul torace e sul diaframma:

Compressione ed espansione del torace manualmente o con un apparato (come i polmoni d'acciaio),

Stimolazione elettrica dei muscoli intercostali e del diaframma,

Con l'aiuto di macchine fotografiche speciali che creano cadute di pressione,

Metodo gravitazionale (movimento degli organi interni e del diaframma quando si cambia la posizione del corpo).

Questi metodi sono usati raramente e solo per indicazioni speciali o in condizioni primitive.

2. Più comune soffiando aria nei polmoni, che può essere effettuata sia senza dispositivi che con l'ausilio di dispositivi, sia manualmente che automaticamente.

La ventilazione manuale viene eseguita con respiratori portatili, come una borsa AMBU, o con la pelliccia di una macchina per anestesia. La ventilazione manuale viene eseguita ritmicamente, con una frequenza di 15-20 al minuto, il rapporto tra inspirazione ed espirazione è 1:2. Lo svantaggio della ventilazione manuale è l'impossibilità di controllare i parametri di ventilazione.

Il primo effetto benefico della ventilazione meccanica nei pazienti con ARF associato a diversi motivi:

1. Una forte diminuzione del consumo di energia del corpo per il lavoro respiratorio, che, con grave aritmia, a volte può essere la metà o più dei costi dell'intero organismo. Di conseguenza, la richiesta di ossigeno viene ridotta e quindi anche i requisiti di scambio di gas e ventilazione.

2. Il secondo importante fattore che influenza favorevolmente la diminuzione del livello di ipossiemia è da considerare un aumento del volume della ventilazione alveolare dovuto all'apertura dei bronchi rigidi, il raddrizzamento delle aree atelettatiche dei polmoni e una diminuzione del volume di espirazione chiusura associata ad un aumento della pressione intrabronchiale durante l'inspirazione artificiale (ed espirazione durante la PEEP) .

3. La IVL è quasi sempre accompagnata da un aumento della FiO2 nella miscela inalata dal paziente. Questo aiuta anche a migliorare l'ossigenazione del sangue e correggere l'ipossiemia.

4. Il flusso di sangue ben ossigenato al cuore porta ad un aumento della gittata cardiaca e, quindi, riduce la probabilità di ipossia circolatoria e, inoltre, normalizza la pressione nella circolazione polmonare, elimina i disturbi HPE, che creano anche condizioni per il normale scambio di gas nei polmoni.

La maggior parte delle pubblicazioni su questo argomento sottolinea l'importanza di un collegamento tempestivo alla ventilazione meccanica dei pazienti con ARF. Altrimenti, l'ipossiemia e l'ipossia possono portare a cambiamenti irreversibili sia nell'apparato di scambio gassoso che nel sistema di circolazione, disintossicazione, escrezione e, in questo contesto, i risultati favorevoli della ventilazione meccanica, anche immediatamente dopo l'accensione, non possono essere pienamente realizzati.