Cosa significa il fegato lungo il bordo dell'arco costale. Confini del fegato secondo Kurlov. Determinazione dei confini del fegato, indicatori di norma e patologia Limite superiore dell'ottusità epatica

IN condizioni normali limite superiore dell'assoluto ottusità epatica di solito passa lungo la linea parasternale destra a livello del bordo superiore della VI costola, lungo la linea del capezzolo destro - a livello della VI costa, lungo la linea medioascellare - a livello della VIII costa, lungo la linea scapolare - a livello della X costa e vicino alla colonna vertebrale - al processo spinoso dell'XI vertebra toracica. A sinistra della linea parasternale destra, l'ottusità epatica si fonde con l'ottusità cardiaca. Il limite dell'ottusità epatica relativa corre approssimativamente una o due costole al di sopra di quello assoluto.

Il bordo inferiore dell'ottusità epatica da dietro non è definito, poiché lì l'ottusità epatica passa direttamente nell'ottusità dello spesso strato dei muscoli lombari. Lungo la linea medioascellare destra, il bordo inferiore dell'ottusità epatica passa a livello della costola X, lungo il capezzolo - lungo il bordo delle costole, lungo il parasternale destro - 2 cm sotto il bordo delle costole, lungo la linea mediana - leggermente sopra la metà della linea retta che collega il processo xifoideo con l'ombelico e lungo la linea parasternale sinistra - lungo il bordo delle costole. Tutti i limiti indicati sono medie dei dati più comuni. In generale, la posizione del fegato varia notevolmente nelle persone sane, a seconda del tipo costituzionale e di altri fattori. All'estremo tipi costituzionali la posizione del limite superiore dell'ottusità epatica assoluta può differire di due costole: in un iperstenico pronunciato, si trova spesso lungo la linea del capezzolo sulla 5a costola, e in un astenico, sulla 7a. Pertanto, quando si decide se questo o quel bordo del fegato è normale, bisogna sempre tener conto della costituzione del paziente.

IN condizioni patologiche i confini di un suono sordo possono muoversi in entrambe le direzioni: su e giù.

Se il limite superiore dell'ottusità epatica per tutta la sua lunghezza è significativamente più alto della sua posizione normale, allora questo è spesso associato non a una malattia del fegato stesso, ma a processi patologici sopra di esso - nel polmone o nella pleura (polmonite del lato destro del lobo inferiore, pleurite essudativa, ecc.) .) o nello spazio subfrenico (ascesso). Allo stesso tempo, l'area del suono sordo, che si ottiene su queste formazioni patologiche, è direttamente adiacente all'ottusità epatica e simula il suo aumento. Infatti, l'alta posizione del bordo superiore del fegato si osserva con una posizione elevata della cupola del diaframma a causa di un aumento della pressione intra-addominale (ad esempio, con grande ascite, flatulenza, ecc.), raggrinzimento del polmone destro o paralisi del diaframma.

Le malattie del fegato associate ad un aumento delle sue dimensioni hanno un effetto relativamente scarso sul limite superiore della sua ottusità, poiché il fegato, con il suo aumento verso l'alto, si nasconde in profondità dietro il polmone e non dà un chiaro cambiamento nel suono della percussione. Ma nei casi in cui sono presenti processi focali nel fegato (cancro, ascesso, echinococco, gomma), essi, quando localizzati sulla superficie anteriore superiore del fegato, possono dare un limitato aumento verso l'alto dell'ottusità epatica, accompagnato da una deformazione del suo contorno. Pertanto, un aumento uniforme dell'ottusità epatica verso l'alto di solito non è associato a malattie del fegato e uno irregolare e focale può indicare la sua patologia.

Inferiore al normale, la posizione del limite superiore dell'ottusità epatica è solitamente associata a una cupola del diaframma bassa, il più delle volte con enfisema e prolasso degli organi cavità addominale(splancnoptosi ed in particolare epatoptosi).

Aumentare limiti inferiori l'ottusità epatica spesso indica una diminuzione delle dimensioni del fegato, come si osserva nella cirrosi atrofica e nella sua atrofia gialla acuta. Nell'atrofia gialla acuta, la riduzione del fegato è molto rapida e può essere rintracciata di giorno in giorno; con la cirrosi atrofica, il fegato diminuisce lentamente - nel corso dei mesi. In altri casi si osserva un aumento del limite inferiore dell'ottusità epatica con dimensioni epatiche normali ed è o evidente, dovuto al fatto che dietro il fegato sono presenti anse intestinali sollevate (rispettivamente stomaco), dando timpanite (con flatulenza , con ascite con galleggiamento dell'intestino sul trasudato, ecc.) .), o valido - dovuto al fatto che un aumento della pressione intra-addominale comporta una posizione elevata dell'intero fegato, e quindi del suo bordo inferiore.

In alcuni casi, con un aumento della pressione intra-addominale, specialmente con una parete addominale atonica, il fegato in posizione supina "si inclina" all'indietro in modo tale che la sua superficie anteriore superiore si ritiri all'indietro e il bordo inferiore si alzi verso l'alto (marginale posizione del fegato). In questo caso, il limite inferiore dell'ottusità epatica si sposta verso l'alto con un limite superiore invariato, e quindi la fascia dell'ottusità epatica diminuisce bruscamente.

In rari casi, una diminuzione dell'ottusità epatica può arrivare alla sua completa scomparsa. Ciò si osserva con una forte diminuzione del fegato nei casi avanzati di atrofia gialla acuta, o quando l'aria entra nella cavità addominale (con perforazione dello stomaco o dell'intestino), allontanando il fegato dalla parete toracica e provocando timpanite.

Inferiore al normale, la posizione del limite inferiore dell'ottusità epatica si osserva in genere negli stessi casi in cui, come sopra indicato, il bordo inferiore del fegato viene palpato al di sotto della sua sede abituale, cioè o quando il fegato è abbassato o quando viene ingrandito. La questione se in questo caso vi sia un aumento o un prolasso del fegato è decisa dalla percussione del suo bordo superiore.

Da tutto ciò che è stato detto sulla palpazione e percussione del fegato, è chiaro che con l'aiuto di questi due metodi è possibile determinarne la posizione, le dimensioni, la consistenza, la natura del bordo e della superficie e il dolore. Quando si determina la dimensione del fegato, il limite superiore è determinato dalla percussione e il limite inferiore dalla palpazione e dalla percussione, con la palpazione al primo posto. Quando si determina il limite inferiore, questi due metodi si completano e si controllano a vicenda e, in alcuni casi, ad esempio con un grande strato di grasso sottocutaneo- la palpazione è difficile, in altri - ad esempio, con flatulenza acuta - la percussione è impossibile.

Percussione della cistifellea. La percussione della cistifellea non è essenziale, sebbene se la cistifellea è bruscamente dilatata dal contenuto, emette un suono sordo sopra di sé.

Percussione di ascite. La percussione viene utilizzata anche per determinare la presenza di ascite. Il fluido nella cavità addominale in quei punti in cui il suo livello raggiunge la parete addominale anteriore emette un suono sordo che sostituisce la normale timpanite dell'intestino. Quando il paziente è in posizione eretta, il fluido scorre verso il basso nel bacino. Se il suo livello sale contemporaneamente sopra il pube (che si osserva quando c'è almeno 1 litro di liquido nella cavità addominale), sopra di esso viene determinata una zona sonora opaca, che ha un bordo superiore orizzontale o leggermente concavo. IN posizione orizzontale sul dorso, il liquido si riversa sulla parete addominale posteriore e un suono sordo si determina principalmente nelle parti laterali dell'addome, mentre nella sua parte centrale emergono anse intestinali sopra il liquido, provocando la timpanite. Quando posizionato sul lato, si ottiene un suono sordo sul lato su cui giace il paziente e il lato opposto dell'addome dà timpanite. Questi cambiamenti nella distribuzione del suono sordo e della timpanite in diverse posizioni del paziente sono caratteristici del fluido libero nella cavità addominale e consentono di distinguere l'ascite dagli accumuli di liquido incistati ( tumori cistici, idronefrosi). Con la peritonite essudativa, il fluido dovuto alle aderenze nella cavità addominale di solito si sposta poco e non segue così rapidamente il cambiamento di posizione del paziente, come accade con l'ascite.

Auscultazione. L'auscultazione è quasi inapplicabile nello studio del fegato. Con l'infiammazione dei fogli del peritoneo sopra il fegato (periepatite), a volte è possibile ascoltare il rumore di attrito del peritoneo, che in questi casi è spesso determinato dal tatto. Il rumore di attrito nella regione delle costole inferiori può essere udito anche con la pleurite secca nella regione del seno frenico destro, ma la pleurite con questa localizzazione raramente dà una sensazione tattile di attrito.

Metodo a raggi di ricerca. La fluoroscopia convenzionale può determinare solo la posizione e la configurazione del bordo superiore del fegato. Può fornire dati preziosi per ascesso, gomma, tumore o echinococco del fegato, ma solo se si trovano sulla sua superficie superiore. In questi casi si ottiene una sporgenza dell'ombra del fegato, sollevando il diaframma. Gli ascessi sono caratterizzati da un accumulo abbastanza frequente di gas in essi; quindi si trova una leggera bolla nella loro ombra, che è un eccellente segno diagnostico differenziale, specialmente quando si osserva contemporaneamente l'immobilità unilaterale del diaframma. Quando vengono rilevate gengive della superficie superiore del fegato, la sua tuberosità irregolare e la bassa mobilità della metà destra del diaframma a causa delle aderenze con il fegato. La vescica echinococcica, situata sulla superficie superiore del fegato, dà un'ombra sferica o emisferica, sollevando bruscamente il diaframma. Con l'aiuto di un metodo più complesso - l'instillazione di ossigeno nella cavità addominale (pneumoperitoneo) - è possibile esaminare radiograficamente l'intero contorno del fegato sullo sfondo dell'illuminazione del gas.

La cosiddetta colecistografia viene utilizzata per studiare la cistifellea. A tale scopo, il sale sodico della tetraiodfenolftaleina o tetrabromofenolftaleina, che viene escreto dal fegato con la bile e ha la capacità di ritardare i raggi X, viene iniettato nel corpo per via endovenosa o attraverso la bocca. Poche ore dopo, viene eseguita una radiografia della vescica. A questo punto, è pieno di bile contenente un mezzo di contrasto, e quindi è ben delineato nell'immagine.

Tecnica applicativa sale sodico la tetraiodfenolftaleina è la seguente: 3-3,5 g di essa vengono sciolti in 30-50 g di acqua, filtrati e riscaldati a 70 ° a bagnomaria per 15 minuti. Successivamente, la quantità indicata di soluzione a temperatura corporea viene somministrata per via endovenosa in due dosi separate da un intervallo di 30 minuti. Dopo 4 ore, la cistifellea inizia a dare un'ombra sulla radiografia, dopo 8 ore questa ombra diventa più intensa e dopo 24 ore diventa pallida o addirittura scompare. Con la via di somministrazione endovenosa della tetraiodfenolftaleina - va detto più attendibile - ultimamente si è fatta meno concorrenza metodo pericoloso molteplici introduzioni grandi quantità questo agente di contrasto per os. A somministrazione endovenosa a volte si osservano complicanze della tetraiodfenolftaleina: collasso, coaguli di sangue; con l'introduzione di complicanze per os di solito non si verificano.

Una cistifellea normale riempita con un mezzo di contrasto ha una forma longitudinale a forma di pera e il polo caudale della cistifellea (spesso il più parte larga la sua figura d'ombra) si trova leggermente al di sotto del bordo del fegato. I contorni della figura d'ombra della cistifellea sono perfettamente lisci; la stessa figura d'ombra è uniformemente oscurata, raggiungendo la massima intensità dell'ombra 8-10 ore dopo l'infusione endovenosa e 12-16 ore dopo l'introduzione del sale di tetraiodfenolftaleina attraverso la bocca. L'assenza di una chiara ombra della vescica nell'immagine di solito indica un blocco o un restringimento del dotto cistico o un danno alla funzionalità epatica (incapacità di rimuovere l'agente di contrasto con la bile) o, infine, malattie della cistifellea ( idropisia, atrofia della mucosa, ecc.). Dall'ombra della bolla si può avere un'idea del grado del suo riempimento, della presenza di deformazioni, e con un numero di colpi successivi, anche del suo tono e contrattilità.

La colecistografia è di grande importanza per il riconoscimento calcoli biliari. Se sono presenti in vescica, si delineano sotto forma di illuminazione all'interno dell'ombra delle bolle, tuttavia in alcuni casi (restringimento cicatriziale del dotto cistico, che non consente agente di contrasto entrare nella bolla un grosso calcolo che riempie l'intera vescica) la colecistografia non rileva i calcoli esistenti. A volte è possibile ottenere un'immagine dei calcoli biliari su una semplice radiografia senza l'uso della colecistografia. In tali casi, le pietre si trovano sotto forma di tondeggiante o forma irregolare ombre, spesso di diversa intensità.

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Per determinare le funzioni di organi e sistemi, è importante utilizzare diversi tipi sondaggi. Generale e analisi biochimiche sangue, metodi strumentali: tutti questi metodi contribuiscono al rilevamento della patologia nel corpo umano e consentono di condurre una terapia razionale. La percussione e la palpazione sono tecniche collaudate e aiutano nella diagnosi precoce.

SU fasi iniziali danno epatocitario, il paziente potrebbe non manifestarne alcuno sintomi spiacevoli. Le sensazioni del dolore compaiono con un aumento dell'organo e l'allungamento della sua capsula. Per esempio, periodo di incubazione Epatite virale abbastanza lungo. In alcuni casi, possono essere necessari fino a sei mesi. In questo momento, non ci sono ancora manifestazioni della malattia, ma già ci sono alterazioni patologiche nel tessuto epatico. Il medico di solito inizia l'esame del paziente interrogando i reclami e valutando condizione generale, la fase successiva della diagnosi è la percussione e la palpazione del sito della malattia. Questi metodi hanno dimostrato di essere disponibili misure diagnostiche, non richiedente un largo numero tempo per loro. Sospettare che la malattia consentirà una diagnosi completa.

La percussione e la palpazione sono importanti metodi diagnostici di esame che possono dare un'idea dei confini del fegato, dei disturbi strutturali e della funzione degli organi. Il coinvolgimento nel processo patologico può essere evidenziato dall'espansione delle dimensioni del fegato, dal loro spostamento lungo Asse verticale rispetto all'arco costale.

La violazione delle funzioni di questo organo è sempre stata una patologia comune, pertanto è stata prestata molta attenzione alla diagnosi delle malattie del fegato. Scienziati domestici, i fondatori della terapia M. G. Kurlov, N. D. Strazhesko e V. P. Obraztsov hanno dato un enorme contributo allo sviluppo dei meccanismi di esame delle percussioni e della palpazione.

Cos'è la percussione?

Gli organi interni umani lo sono diversa densità. Quando picchietti sul muro Petto o si verificano fenomeni sonori nella cavità addominale. Analizzando le loro proprietà, è possibile determinare la localizzazione, la condizione e la disfunzione degli organi.

La percussione, proposta nel 1761 da un medico austriaco, non trovò applicazione per molto tempo. Solo a metà del XIX secolo fu data una giustificazione fisica a questo metodo. Da allora, è diventato uno dei principali metodi di esame primario del paziente.

Esistono 2 tipi di meccanismo a percussione:

• Diretto: il tocco viene applicato alla parete del torace o della cavità addominale.
• Le percussioni mediocri vengono eseguite utilizzando un plessimetro, che può essere piatti di vari materiali o le dita della mano sinistra. Modificando l'ampiezza degli effetti di percussione, è possibile determinare Proprietà fisiche organi situati a una profondità fino a 7 cm Lo spessore della parete addominale, liquido libero o il gas nella cavità può interferire con i risultati dell'esame.

Clinicamente significativo è la determinazione dell'ottusità assoluta - la parte dei lobi del fegato che non è coperta dal tessuto polmonare I confini dell'organo possono essere determinati dalla natura dei cambiamenti nel suono della percussione. In genere, l'intervallo varia da chiaro polmonare a smussato. Il bordo superiore è determinato da 3 linee verticali relative agli archi costali:

• peristerna;
• medioclavicolare;
• ascellare anteriore.

Quello inferiore tocca lungo le stesse linee guida. Lei è l'indicatore possibili modifiche nell'organo.

In una persona senza sintomi organi interni, con una costituzione normostenica del corpo, l'indicatore inferiore di ottusità assoluta è determinato lungo la linea ascellare anteriore a destra a livello della costa X. Più avanti lungo la linea medioclavicolare, il bordo corre lungo il bordo inferiore dell'arco costale destro. Sulla linea parasternale destra scende 2 cm sotto il segno precedente. Lungo la linea mediana anteriore, il bordo non raggiunge il bordo inferiore del processo xifoideo dello sterno di 3-6 cm; lungo la linea peristerna sulla metà sinistra del corpo, passa a livello dell'arco costale sinistro. La posizione del bordo inferiore del fegato può variare a seconda del tipo di struttura del corpo umano. Le persone asteniche normalmente hanno una posizione inferiore dell'organo. Nell'iperstenico, i bordi del fegato sono 1-2 cm sopra i punti di repere.

Quando si analizzano i risultati della percussione, è necessario tenere conto dell'età del paziente. Nei bambini, i confini sono spostati verso il basso. Se in un adulto la massa del fegato è del 2-3% del peso corporeo, in un neonato è di circa il 6%. Minore è l'età del bambino, maggiore è il volume della cavità addominale occupato dai lobi di questo organo.

La dimensione del fegato secondo Kurlov

Questa tecnica viene eseguita più spesso nei bambini di età superiore ai 7 anni. Le percussioni determinano 3 dimensioni dell'organo:

• Lungo la linea che corre al centro della clavicola nella metà destra del corpo, vengono rivelati 2 bordi: superiore e inferiore. La distanza tra loro forma la prima dimensione. Normalmente, negli adulti è fino a 10 cm, nei bambini fino a 7 cm.
• La seconda dimensione è determinata lungo la linea mediana dalla differenza nella natura del suono della percussione. Nei bambini più piccoli fascia di età 6 cm è considerata la norma, per scolari e adulti - fino a 7-8 cm.
• L'ultima dimensione è obliqua, è una diagonale dal bordo superiore al bordo inferiore del fegato. La distanza è misurata dalla linea mediana all'arco costale sinistro. valori normali sono: 7 cm per un adulto, 5 cm per i bambini.

A cosa serve la palpazione?

Nel XIX secolo si diffuse un altro metodo fisico basato sulla percezione tattile: la palpazione. Quando si muovono le dita, si avvertono i confini, la consistenza, la posizione degli organi interni (intestino, fegato, milza, cistifellea) l'uno rispetto all'altro. Un certo numero di malattie sono accompagnate da un aumento Dolore facendo questo metodo esami, che è uno dei principali criteri diagnostici. Questo indica una disfunzione degli organi e può essere utilizzato nella diagnosi differenziale.

Palpazione del fegato

Dopo la percussione del fegato, è consigliabile condurre un altro metodo di ricerca: la palpazione. Darà un'idea della forma del bordo inferiore (acuto, smussato), consistenza, presenza di sigilli, dolore.

La palpazione del fegato viene solitamente eseguita secondo il metodo proposto dagli scienziati Obraztsov e Strazhesko.

Il meccanismo di tale procedura è il seguente: all'altezza di un respiro profondo, il bordo libero dell'organo, scendendo con i polmoni, scende da sotto l'arco costale. In questo momento è perfettamente palpabile con le dita appoggiate sulla parete addominale.

Molti sono interessati alla domanda: quanto sporge il fegato? Il bordo inferiore è principalmente palpato lungo la linea medioclavicolare destra, a destra dell'organo i lobi sono coperti dall'arco costale. Sul lato sinistro, i muscoli addominali pronunciati possono impedire un esame di successo. Per proprietà, il bordo libero del lobo destro di un fegato sano è affilato e morbido. Al culmine dell'ispirazione, sporge oltre l'arco costale di 1-2 cm Nei bambini, i lobi del fegato possono sporgere di 3-4 cm, ma questo è un indicatore fisiologico e non influisce.

Metodi strumentali per la misurazione delle dimensioni del fegato

Oltre alla percussione e alla palpazione del fegato, esistono meccanismi per determinare le dimensioni dell'organo utilizzando dispositivi moderni. Ultrasuoni, TC, risonanza magnetica danno un quadro chiaro dei confini, del volume dell'organo, possibili violazioni le sue funzioni.

I lobi destro e sinistro sono misurati separatamente. Sono guidati da 3 indicatori: altezza, spessore e dimensione obliqua. Lo spessore del lobo destro persona sanaè fino a 12 cm, la sinistra - fino a 8 cm L'altezza (indicatore craniocaudale) è rispettivamente di 12 cm e 10 cm Il valore della dimensione obliqua normalmente non supera i 15 cm per il lobo destro e i 13 cm per il Sinistra.

I bambini vengono sempre eseguiti rigorosamente secondo le indicazioni.

Percussione del fegato (fig.429)

La posizione del fegato nella cavità addominale è tale da essere adiacente alla parete toracica con solo una parte della superficie anteriore superiore.

Riso. 429. Bordi di percussione del fegato lungo linee topografiche. All'ombra del fegato, i punti indicano i confini dell'ottusità epatica assoluta, la differenza tra ottusità epatica relativa e assoluta è di 1-2 cm (una o due costole), che dipende dal tipo di costituzione.

ty. La sua parte superiore, come la cupola del diaframma, si estende dalla parete toracica in profondità nella cavità toracica, parzialmente coperta dal polmone. La vicinanza del fegato, in quanto organo denso, con organi che trasportano aria (gas) (da sopra i polmoni, da sotto l'intestino e lo stomaco) crea condizioni favorevoli per la determinazione per percussione dei suoi confini, dimensioni e configurazione.

Durante la percussione del fegato vengono utilizzati i soliti punti di riferimento topografici: costole e linee verticali condizionali del torace. Prima vengono determinati i bordi superiore e poi inferiore del fegato. Dall'alto si distinguono due confini dell'ottusità epatica: relativo e assoluto.

Ottusità epatica relativa- questo è il confine tra un suono polmonare chiaro e ottusità dovuta a una cupola profonda del diaframma. Questo confine è vicino a quello vero, spesso coincide con il confine determinato dagli ultrasuoni e tomografia computerizzata. Tuttavia, la percussione di questo confine non è sempre facile da trovare a causa della profondità della posizione, specialmente nei pazienti obesi e iperstenici. Pertanto, in pratica, si limitano spesso a determinare solo l'ottusità epatica assoluta, cioè il bordo superiore del fegato, non coperto dal bordo del polmone, che corrisponde ai bordi inferiori del polmone. A nostro avviso, quando si valuta la dimensione del fegato, è necessario concentrarsi costantemente sull'ottusità epatica assoluta con una certa correzione e cautela. Ci sono molti esempi in clinica quando il bordo inferiore del polmone è "a posto" e la cupola del diaframma è notevolmente sollevata. Questo si osserva con rilassamento del diaframma, ascesso sottodiaframmatico, echinococcosi epatica, cancro al fegato. In questi casi, l'errore nel determinare la dimensione del fegato può essere significativo.

L'ottusità epatica relativa è determinata, prima di tutto, lungo la linea medioclavicolare destra, quindi lungo le linee ascellari e scapolari medie. Viene utilizzata una percussione mediocre. La forza dell'impatto dipende da sviluppo fisico di una persona: più è grande, più forte dovrebbe essere il colpo al dito del plessimetro, fino alla forte percussione della palpazione. In questo modo si ottiene la penetrazione dell'onda di percussione ad una profondità di 7-9 cm.

La percussione inizia dallo spazio intercostale lungo il tasto medio

linea del peperoncino con un successivo movimento del dito verso il basso di 1-1,5 cm, è necessario tenere conto solo di una certa differenza di suono sopra le costole e degli spazi intercostali, nonché del fatto che il passaggio da un suono polmonare chiaro a uno uno noioso sarà graduale. Primo evidente

l'ottusità sullo sfondo di un chiaro suono polmonare corrisponderà al confine della relativa ottusità epatica. Per precisione, è meglio ripetere le percussioni 2-3 volte. Lungo la linea ascellare, la percussione inizia dalle costole IV-V, lungo la linea scapolare - dal centro della scapola.

Limite superiore relativa ottusità epatica lungo la linea medioclavicolare con la respirazione calma in una persona sana è attiva livello V della costola,è segnato lungo il bordo superiore del dito del plessimetro. Limite superiore per la linea ascellare media si trova a livello della VII costola, lungo la linea scapolare - alla IX costola.

Per definire il limite superiore ottusità epatica assoluta la percussione silenziosa viene utilizzata secondo il principio di determinare il bordo inferiore del polmone. Il bordo dell'ottusità epatica assoluta superiore lungo la linea medio-clavicolare si trova sulla VI costola(bordo inferiore della VI o bordo superiore della VII costola), lungo la linea ascellare media - sull'VIII costola, lungo lo scapolare - sull'X costola. La differenza tra ottusità epatica relativa e assoluta si trova all'interno di 1-2 costole.

Percussione del limite inferiore di ottusità epatica assoluta anteriore e laterale presenta alcune difficoltà a causa della posizione ravvicinata degli organi cavi, dando timpanite alta, nascondendo un suono sordo. Con la percussione da dietro, le difficoltà sono dovute alla fusione dell'ottusità epatica con un suono sordo dei grossi muscoli lombari, il rene destro. È impossibile distinguerli.

La timpanite della cavità addominale con percussione del fegato dalla parte anteriore e laterale può essere significativa (di 2-3 cm) "diminuire" la vera dimensione del fegato, soprattutto se le anse gonfie dell'intestino salgono tra l'arco costale e il fegato, il che contribuisce anche a spingere indietro il fegato. Pertanto, i risultati della percussione del fegato dovrebbero essere valutati con una certa cautela.

Per determinare il bordo inferiore del fegato solo lungo le superfici anteriore e laterale Tranquillo O le percussioni più silenziose. Puoi usare il metodo della percussione diretta, infliggendo colpi leggeri con la polpa della falange terminale del dito medio direttamente sulla parete addominale (metodo di F.G. Yanovsky).

Quando la percussione nel solito modo, il pessimetro del dito è posizionato orizzontalmente parallelo il bordo proposto del fegato. Lo studio parte solitamente dal livello dell'ombelico e si svolge lungo linee topografiche verticali: lungo il medioclavicolare destro;

A destra parasternale;

Sull'ascellare anteriore a destra;

Sull'ascellare medio;

Lungo il mediano anteriore;

Di Sinistra parasternale.

Lo spostamento del dito verso l'alto durante la percussione non dovrebbe essere superiore a 1-1,5 cm e fino alla transizione del suono timpanico in uno assolutamente sordo. Per ogni linea viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito del plessimetro, cioè dal basso. Unendo i punti, puoi avere un'idea della posizione del bordo inferiore del fegato, della sua configurazione.

Salutare il bordo inferiore normostenico del fegato si trova:

lungo la linea medioclavicolare destra - sul bordo dell'arco costale;

Sulla linea parasternale destra - su 2 cm sotto il bordo arco costale;

Sulla linea ascellare anteriore a destra - sulla IX costola;

sulla linea ascellare media a destra - sulla costola X;

lungo la linea mediana anteriore- 3-6 cm sotto il bordo del processo xifoideo,

lungo la linea parasternale sinistra- al limite dell'arco costale (VII-

VIII costola).

Negli astenici, il bordo inferiore del fegato lungo la linea mediana si trova nel mezzo della distanza dalla base del processo xifoideo all'ombelico, negli iperstenici con un ampio torace - a livello del terzo superiore di questa distanza, e talvolta nella parte superiore del processo xifoideo. Con una grande bolla di gas dello stomaco, intestino gonfio e anche con la posizione marginale del fegato (ruotando indietro il fegato lungo l'asse frontale), a volte è impossibile trovare il bordo inferiore del fegato.

Il più utilizzato nella pratica clinica è il metodo per valutare le dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov(fig. 430). Usando la solita percussione mediocre, vengono determinate tre dimensioni del fegato:

la prima misura è medioclavicolare; la percussione viene eseguita lungo la linea medioclavicolare dall'alto verso ottusità epatica relativa e assoluta e sotto; riflette la dimensione (spessore) del lobo destro del fegato;

la seconda dimensione è la dimensione mediana; il punto superiore non è determinato percussioni a causa della confluenza di ottusità cardiaca ed epatica,

Riso. 430. Determinazione a percussione dei confini e delle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov.

UN. La figura riflette la posizione del dito durante la percussione, il luogo in cui inizia e finisce la percussione. Dimensione medio-clavicolare:

- l'inizio della percussione dallo spazio intercostale a destra;

- il limite superiore rispetto all'ottusità epatica è sulla 5a costa, il limite assoluto è sulla 6a costa;

-

- il bordo inferiore del fegato si trova sul bordo dell'arco costale. Taglia media:

- la base del processo xifoideo (il livello della cupola del diaframma) è presa per il livello superiore del fegato;

- l'inizio della percussione da sotto il livello dell'ombelico;

- il bordo inferiore del fegato è leggermente al di sopra della metà della distanza dal processo xifoideo all'ombelico (a seconda del tipo di costituzione).

Dimensione obliqua:

- la base del processo xifoideo funge da punto più alto;

L'inizio della percussione dalla linea medioclavicolare sinistra, percussione lungo l'arco costale;

Il limite inferiore dell'ottusità è all'intersezione della linea parasternale sinistra e dell'arco costale.

B. A-B - dimensione medio-clavicolare, da relativa ottusità epatica è 12 cm dall'ottusità epatica assoluta (A 1 -B) è 10 cm Questa dimensione riflette lo spessore del lobo destro. C-D - la dimensione mediana è uguale a - 9 cm riflette lo spessore del lobo sinistro. V-D: la dimensione obliqua è uguale a 8 cm riflette la lunghezza del lobo sinistro.

La formula per la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov: per gli uomini = 12 (10), 9, 8 per le donne - 1-2 cm in meno rispetto agli uomini.

si trova tenendo la perpendicolare dal punto di relativa ottusità epatica alla sua intersezione con la linea mediana; questo più spesso corrisponde alla base del processo xifoideo (livello del diaframma); il punto inferiore della seconda dimensione è determinato dalla percussione dal livello dell'ombelico all'ottusità epatica. La seconda dimensione riflette lo spessore del fegato nella sua parte centrale, cioè lo spessore del lobo sinistro;

terza taglia - la percussione inizia con la determinazione del bordo inferiore del fegato sul bordo dell'arco costale sinistro, il dito-plessimetro viene posizionato perpendicolarmente all'arco costale a livello della linea medio-clavicolare e viene percusso verso l'alto lungo l'arco costale fino a quando appare l'ottusità epatica ; la misurazione viene effettuata dal punto trovato alla base del processo xifoideo; questa dimensione riflette la lunghezza del lobo sinistro del fegato.

Per un normostenico con un'altezza media, la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov è approssimativamente uguale a:

Primo - 12 cm se misurato da relativa ottusità epatica; 10 cm se misurato da ottusità epatica assoluta;

Il secondo è di 9 cm;

Terzo - 8 cm.

Nelle donne, la dimensione del fegato è inferiore di 1-2 cm rispetto agli uomini. Per le altezze alte e basse si effettua una regolazione di 2 cm per ogni 10 cm di scostamento dall'altezza media.

C'è un'opzione determinare la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov, con esso solo il punto superiore della taglia I è determinato percussione. I punti inferiori di tutte e tre le dimensioni sono impostati dalla palpazione.

Tale modifica in alcuni casi può dare risultati più accurati, specialmente con il gonfiore.

I risultati dello studio delle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov può essere scritto come una formula:

Gli indicatori di percussione delle dimensioni del fegato possono differire in modo significativo dal normale a causa di vera patologia del fegato, portando ad un aumento o diminuzione dell'organo. Tuttavia, in alcuni casi, quando condizione normale i dati sulla percussione epatica possono essere sovrastimati o sottostimati (falsa deviazione). Ciò accade con la patologia degli organi vicini, che danno un suono sordo, che si fonde con l'ottusità epatica epatica, o timpanica, "assorbente".

Vero ingrandimento di tutte e tre le dimensioni del fegato è più spesso associato malattia epatica diffusa con epatite, carcinoma epatico epatocellulare, echinococcosi, amiloidosi, degenerazione grassa, improvvisa violazione del deflusso della bile, cirrosi, formazione di ascessi e insufficienza cardiaca. Va sottolineato che un aumento del fegato è sempre accompagnato da uno spostamento principalmente il suo bordo inferiore, superiore rimane quasi sempre uguale.

Falso allargamento dell'ottusità epatica osservato quando si verifica un sigillo nel lobo inferiore del polmone destro, accumulo di liquido nella cavità pleurica destra, con pleurite diaframmatica incistata, ascesso sottodiaframmatico, rilassamento del diaframma, nonché con un significativo aumento della cistifellea, un tumore addominale situato nell'ipocondrio destro.

Vera riduzione delle dimensioni del fegato accade con atrofia acuta del fegato e variante atrofica della cirrosi epatica.

Falsa riduzione dell'ottusità epatica notato quando si copre il fegato con polmoni gonfi (enfisema), intestino e stomaco gonfi, con pneumoperitoneo, con accumulo di aria sopra il fegato a causa della perforazione di un'ulcera gastrica e duodeno, così come nella posizione marginale ("inclinazione") del fegato.

Scomparsa dell'ottusità epatica può essere per i seguenti motivi:

pneumoperitoneo;

Pneumoperitonite con perforazione della parete addominale, perforazione dello stomaco e dell'intestino;

Grado estremo di atrofia gialla del fegato ("fegato errante");

Rotazione pronunciata del fegato attorno all'asse frontale - marginale I su o giù. Il loro spostamento verso l'alto può essere dovuto a alta pressione intra-addominale durante la gravidanza, l'obesità, l'ascite, la cisti addominale è molto grandi formati, così come con una diminuzione del volume del polmone destro (increspatura, resezione) e rilassamento della cupola destra del diaframma.

Lo spostamento simultaneo dei limiti superiore e inferiore verso il basso è possibile con grave enfisema, visceroptosi, pneumotorace tensivo del lato destro.

Percussione della cistifellea (fig.431)

Percussione della cistifellea alle sue dimensioni normali, non è informativo. Ciò è dovuto al fatto che sporge al di sotto del bordo del fegato di non più di 0,5-1,2 cm dal bordo esterno del muscolo retto addominale destro.

Per la percussione, il dito del plessimetro viene posizionato orizzontalmente sulla parete addominale a livello dell'ombelico in modo che la metà della seconda falange era situata sul bordo esterno del muscolo retto. Usando percussioni silenziose o silenziose, il dito viene spostato lentamente verso l'arco costale. La coincidenza del livello di ottusità con il bordo del bordo inferiore del fegato indica la dimensione normale della cistifellea.

Se prima della percussione della cistifellea il bordo inferiore del fegato era già determinato lungo linee topografiche, ed era etero allora non ha senso colpire la cistifellea. Se il bordo del fegato presenta una deformazione con rigonfiamento lungo la linea medioclavicolare o leggermente a destra oa sinistra, allora c'è motivo di presumere un aumento della cistifellea.

Palpazione del fegato e della cistifellea

Il metodo della palpazione è decisivo nello studio del fegato e della cistifellea, permette di ottenere il massimo

nuove informazioni su condizione fisica questi corpi:

localizzazione;

misurare;

modulo;

Riso. 431. Percussione della cistifellea.

Il dito del plessimetro è posizionato orizzontalmente a livello dell'ombelico, il centro della falange dovrebbe trovarsi sul bordo esterno del muscolo retto. La bolla è localizzata nell'area di intersezione del bordo dell'arco costale e del bordo esterno del muscolo retto.

la natura della superficie;

la natura del bordo del fegato;

sensibilità;

spostabilità.

Ogni volta dopo la palpazione del fegato e della cistifellea, il medico dovrebbe caratterizzarli secondo lo schema sopra.

La complessità della palpazione del fegato e della cistifellea risiede nel fatto che la maggior parte di questi organi si trova in profondità nell'ipocondrio e solo piccole aree sono disponibili per la palpazione:

Superficie anteriore del lobo sinistro del fegato;

Bordo antero-inferiore del fegato dalla linea medioclavicolare destra alla linea parasternale sinistra;

Parzialmente superficie inferiore lobo destro del fegato;

Il fondo della cistifellea.

Tuttavia, spesso a causa del notevole spessore della parete addominale anteriore, la tensione dei suoi muscoli, la superficie anteriore del lobo sinistro del fegato e il suo bordo inferiore non possono essere palpati, e il medico deve giudicare lo stato del fegato, concentrandosi solo sulla palpazione del suo bordo inferiore in corrispondenza dell'arco costale lungo la linea medioclavicolare. Solo con una parete addominale debole, nutrizione ridotta, omissione e ingrossamento del fegato e della cistifellea, le informazioni possono essere abbastanza complete.

La palpazione del fegato e della cistifellea viene eseguita secondo i principi della palpazione profonda degli organi addominali.(fig. 432). Il paziente è solitamente in posizione orizzontale, meno spesso lo studio viene eseguito in posizione verticale, sdraiato sul lato sinistro e seduto.

Prestare attenzione alla posizione delle mani del medico. La mano sinistra copre e comprime l'arco costale, limitandone il movimento durante l'inalazione, il che contribuisce a un maggiore spostamento verso il basso del fegato. Le dita della mano destra sono parallele al bordo del fegato, la mano giace sullo stomaco, obliquamente, il palmo si trova sopra l'ombelico.

Riso. 432. Palpazione bimanuale del fegato

Una caratteristica del sondaggio del fegato in posizione supina è che dovrebbero essere i muscoli addominali il più rilassato possibile le spalle sono leggermente premute sul petto, gli avambracci e le mani sono appoggiati sul petto. Lo scopo di questa posizione della mano è quello di limitare significativamente la respirazione costale superiore e aumentare la respirazione diaframmatica. Questo raggiunge il massimo spostamento del fegato verso il basso con un respiro profondo, la sua uscita dall'ipocondrio e b O maggiore accessibilità alla ricerca.

In aggiunta alla palpazione del fegato c'è la partecipazione della mano sinistra del medico. La mano sinistra è posizionata sulla regione lombare destra dal livello delle ultime due costole perpendicolari alla colonna vertebrale e ci si tuffa il più possibile. che porta a un significativo spostamento in avanti della parete addominale posteriore. Il pollice della stessa mano è posto sul bordo dell'arco costale davanti. Si creano così le condizioni per una significativa riduzione della sezione postero-laterale della parte inferiore del torace, che ne impedisce l'espansione con un respiro profondo e contribuisce a un maggiore spostamento del fegato dall'ipocondrio.

Palma mano destra il medico è posto a pancia in giù nell'ipocondrio destro con quattro dita distese e il medio leggermente piegato in modo che le estremità delle dita siano sulla stessa linea parallela al bordo inferiore del fegato, presunto o già noto per percussione. I polpastrelli devono essere posizionati 1-2 cm sotto il bordo del fegato (arco costale) lungo la linea medioclavicolare e formare una piccola piega cutanea, spostando la pelle verso il basso.

Dopo aver posizionato le mani, al paziente viene chiesto di inspirare ed espirare. mezzo profondità, durante ogni espirazione le dita gradualmente e con attenzione (non brutalmente) si tuffano nelle profondità dell'ipocondrio destro (in basso e in avanti sotto il fegato). Occorre prestare attenzione a durante l'inalazione, le dita sono rimaste immerse, resistendo alla parete addominale in aumento. Di solito sono sufficienti 2-3 cicli succosi.

La profondità di immersione delle dita dipenderà dalla resistenza della parete addominale del paziente e dalle sue sensazioni, quando si verifica dolore moderato, lo studio è terminato.È necessario rendere la prima immersione delle dita poco profonda (circa 2 cm), dato che il bordo del fegato giace superficialmente immediatamente dietro la parete addominale.

Dopo che le dita sono entrate nella cavità addominale, al soggetto viene chiesto di fare un respiro calmo ma profondo nella pancia. Allo stesso tempo, il fegato scende e il bordo anteriore-inferiore del fegato

cade in tasca artificiale(duplicatura della parete addominale), formata quando la parete addominale viene premuta dalle dita del medico. Al culmine dell'inalazione, con un'immersione superficiale delle dita, il bordo del fegato scivola fuori dalla tasca e scavalca le dita. Con un'immersione profonda, il medico fa un movimento con la punta delle dita fino all'arco costale, scivolando lungo la superficie inferiore del fegato, e poi lungo il suo bordo.

La tecnica della palpazione viene ripetuta più volte, il grado di immersione delle dita nella profondità dell'ipocondrio aumenta gradualmente. In futuro, uno studio simile verrà eseguito con lo spostamento della mano palpante del medico a destra ea sinistra della linea medio-clavicolare. Se possibile, è necessario esaminare il bordo del fegato dall'arco costale destro a quello sinistro.

Se la palpazione fallisce, il bordo del fegato non viene catturato, è necessario cambiare la posizione delle dita, spostandole leggermente verso il basso o verso l'alto.

Nel modo descritto, il fegato può essere palpato nella maggior parte delle persone sane (fino all'88% nei giovani). Non può essere palpato per i seguenti motivi:

Potente sviluppo dei muscoli della parete addominale;

Resistenza della palpazione investigata;

Obesità;

Il giro del fegato indietro attorno all'asse frontale (posizione marginale - il bordo inferiore del fegato si sposta verso l'alto e il bordo superiore indietro e verso il basso);

Raccolta di anse intestinali gonfie tra la parete addominale e la superficie anteriore del fegato, che spinge indietro il fegato. Molto spesso, viene palpato il bordo di un fegato normale

al margine dell'arco costale lungo la linea medioclavicolare, e all'altezza dell'inspirazione, scende 1-2 cm al di sotto del bordo delle costole. Su altre linee verticali, specialmente sulla parasternale destra e sul mediano anteriore, il fegato spesso non è palpabile a causa della tensione dei muscoli retti. Sulla linea ascellare anteriore destra, anche il fegato normale non è palpabile, ma a causa della profondità della posizione sotto l'arco costale.

Se la parete addominale non offre una forte resistenza e non c'è obesità, gonfiore e il fegato non è palpabile (questo di solito è combinato con una significativa diminuzione dell'ottusità epatica), è possibile applicare il metodo del sondaggio del fegato in posizione eretta o nella posizione dell'esaminato sul lato sinistro. Il principio della palpazione è lo stesso. Palpazione in piedi

con una certa inclinazione del soggetto in avanti, che aiuta a rilassare i muscoli addominali e ad abbassare il fegato di 1-2 cm.

Palpazione del fegato e della cistifellea in posizione seduta(fig. 433). Questo metodo non è descritto nei libri di testo, tuttavia presenta una serie di vantaggi. È comodo, semplice, spesso più informativo della palpazione classica con il paziente sdraiato.

Il soggetto siede su un divano o una sedia dura, leggermente inclinato in avanti e appoggiando le mani sul bordo. Questo raggiunge il rilassamento dei muscoli addominali. La pendenza può cambiare, i movimenti respiratori sono fatti dallo stomaco.

Il medico, posto di fronte ea destra del paziente, con la mano sinistra lo tiene per la spalla, modificando l'inclinazione del busto fino a quando i muscoli addominali non sono rilassati al massimo. La mano destra del medico è posizionata sul bordo esterno del muscolo retto destro perpendicolare alla parete addominale, ma con il palmo rivolto verso l'alto. Ad ogni espirazione (2-3 cicli respiratori), le dita, senza cambiare posizione, si tuffano in profondità nell'ipocondrio fino alla parete posteriore. Al paziente viene quindi chiesto di fare un respiro lento e profondo. In questo momento, il fegato scende e giace sulla superficie inferiore del palmo, creando le condizioni ideali per la palpazione.

Con una leggera flessione delle dita, il medico esegue un movimento scorrevole

all'arco costale (bordo del fegato), mentre si fa un'idea dell'elasticità del fegato, della natura della superficie inferiore e del bordo del fegato, della loro sensibilità. Muovendo successivamente la mano lateralmente e medialmente, ci si può fare un'idea della maggior parte della superficie inferiore del fegato e del suo bordo. A volte durante la palpazione sul bordo del muscolo retto, puoi palpare la cistifellea o il dolore locale. Ciò è particolarmente vero nelle persone con una parete addominale debole e con una cistifellea ingrossata. Con il metodo classico di palpazione, questo è meno comune.

Va notato che con il metodo classico di palpazione del fegato, le dita del medico toccano solo l'organo

Riso. 433. Palpazione del fegato e della cistifellea con il paziente in posizione seduta.

aree preungueali delle falangi terminali e prevalentemente le parti più sporgenti e accessibili del fegato. Alla palpazione in posizione seduta, il fegato e la cistifellea si sentono su tutta la superficie delle falangi terminali, che sono le più sensibili, e l'area di studio è molto più ampia. Questa tecnica spesso consente di differenziare la causa del dolore nell'ipocondrio destro, sia che sia dovuta alla patologia del fegato o della cistifellea, o di entrambi, o di una malattia del duodeno.

Il fegato di una persona sana è elastico alla palpazione, la sua superficie è liscia, uniforme, il bordo del fegato è affilato, o un po 'arrotondato, indolore, a volte può essere leggermente piegato durante l'esame.

Alla palpazione del bordo inferiore del fegato, in rari casi, è possibile identificare due tacche: una è localizzata a destra al margine del muscolo retto e corrisponde alla sede della cistifellea, l'altra in corrispondenza della linea mediana anteriore del corpo.

Oltre ai metodi descritti di palpazione del fegato in presenza di ascite, è possibile utilizzare il cosiddetto "voto" o palpazione a scatti (fig. 434). Per fare ciò, il medico posiziona le dita II, III e IV della mano destra sulla parete addominale sopra l'area interessata e compie movimenti brevi e a scatti in profondità nella cavità addominale fino a una profondità di 3-5 cm. il terzo inferiore dell'addome, salendo fino al fegato, è meglio aderire alle linee topografiche.

Quando il fegato viene toccato, le dita percepiscono un corpo denso, che si sposta facilmente verso il basso, quindi galleggia come un lastrone di ghiaccio nell'acqua e colpisce le dita.

Una tecnica simile con alcune caratteristiche può essere utilizzata e in assenza di ascite per determinare il bordo del fegato, specialmente nelle persone con una parete addominale debole e un fegato ingrossato. Per fare questo, con due o tre dita della mano destra il dottore fa movimenti scorrevoli con lievi sobbalzi(possibile senza di loro) dal processo xifoideo, dal bordo dell'arco costale in giù. Dove c'è un fegato - le dita percepiscono la resistenza, dove finisce - la resistenza scompare e le dita cadono facilmente nelle profondità della cavità addominale. Puoi modificare leggermente la ricezione: vai dal livello dell'ombelico verso l'alto. La prima resistenza alle dita sarà dovuta al bordo del fegato.

Riso. 434. Palpazione a scatti del fegato in presenza di ascite (A.F. Tomilov, 1990).

UN- posizione di partenza della mano; B- spinta e colpo delle dita sul fegato (le frecce indicano il liquido che si diffonde dallo spazio tra la parete addominale e il fegato); IN- il fegato dopo l'impatto entra in profondità nell'addome, il fluido riempie nuovamente lo spazio tra la parete addominale e il fegato; G- il fegato si apre - il secondo colpo, sentito dalle dita.

Con la percussione e la palpazione del fegato, a volte sorgono difficoltà a causa della sua rotazione attorno all'asse frontale (trasversale) in avanti o all'indietro (fig. 435). Quando si gira indietro, il bordo del fegato entra nell'ipocondrio, la percussione riduce le dimensioni anteriori del fegato e non è palpabile. Quando si gira in avanti, il bordo anteriore del fegato scende al di sotto dell'arco costale mantenendo allo stesso livello il limite superiore dell'ottusità epatica relativa. Le dimensioni anteriori della percussione del fegato aumentano e creano falso l'impressione del suo aumento.

Riso. 435. Schema di rotazione del fegato attorno all'asse frontale:

UN- torna indietro B- girare in avanti (posizione marginale del fegato).

Per differenziare il vero e il falso aumento o diminuzione delle dimensioni del fegato dopo aver determinato la sua dimensione anteriore, è necessario determinare l'entità dell'ottusità epatica lungo le linee topografiche verticali nella parte posteriore, dove la banda dell'ottusità è normalmente di 4-6 cm Quando il fegato è girato in avanti, la fascia si restringe o può scomparire, con il giro indietro aumenta. Per un dimensionamento più accurato, vengono utilizzati l'ecografia e la scansione del fegato.

Lo studio del fegato deve necessariamente prevedere la percussione con la definizione dei confini e delle dimensioni del fegato, poi la palpazione. Questa sequenza è importante da tenere in considerazione perché è possibile l'omissione del fegato, a volte il suo bordo inferiore può trovarsi a livello dell'ombelico, il che, in assenza di percussioni, crea una falsa impressione di un aumento dell'organo. N.D. ha prestato particolare attenzione a questo. Strazhesko (fig. 436).

La tecnica di palpazione della cistifellea non differisce dalla tecnica di tale studio del fegato, tuttavia, più istruttiva, a nostro avviso, è la palpazione nella posizione seduta del soggetto. (fig. 433). La zona di palpazione della cistifellea è 2-3 cm sotto il punto della sua proiezione o leggermente a destra a livello della linea medio-clavicolare. In una persona sana, la cistifellea non è palpabile, perché la sua densità minore densità parete addominale, esame indolore.

Riso. 436. Opzioni per la posizione del fegato nella cavità addominale:

1 - posizione normale; 2 - moderato prolasso del fegato; 3 - un'omissione significativa.

Fai attenzione, la sezione esterna destra del fegato cade principalmente.

Esiste una tecnica speciale per la palpazione della cistifellea (fig. 437). Consiste nel fatto che palmo sinistro il medico si sovrappone all'arco costale del soggetto in modo che la prima falange del pollice si trovi sopra l'area della cistifellea e il resto giaccia sulla superficie della parete toracica. All'altezza del respiro pollice

sente l'area della cistifellea, facendo un movimento scorrevole in diverse direzioni e immergendosi gradualmente di 2-3 cm nell'ipocondrio.

Segni di patologia rivelati dalla palpazione del fegato:

Un aumento o una diminuzione delle dimensioni del fegato, che è stimato dal livello di posizione del bordo inferiore del fegato;

Cambiamento nella natura del bordo inferiore e della superficie anteriore del fegato;

La presenza di dolore alla palpazione;

Presenza di pulsazioni epatiche.

Il medico giudica l'aumento o la diminuzione delle dimensioni del fegato principalmente dai risultati della percussione, come descritto in dettaglio sopra. Tuttavia, questo può essere fatto anche in base ai risultati della palpazione, in base al livello di posizione del bordo inferiore. Come è noto, il livello superiore del fegato ha una stabilità di posizione significativa e quando la dimensione dell'organo cambia, si sposta solo il suo bordo inferiore.

Ingrossamento del fegato Forse uniforme E irregolare.

Ingrandimento uniforme del fegato si verifica con edema epatico (stasi del sangue, infiammazione, deflusso biliare alterato), con malattie da accumulo (epatosi grassa, emocromatosi, violazione di

Riso. 437. Palpazione della cistifellea con la mano sinistra.

scambio di rame, amiloidosi), con sviluppo diffuso tessuto connettivo, crescita diffusa del tumore e focolai di emopoiesi. Il più grande aumento del fegato, quando il suo bordo inferiore raggiunge l'ombelico e persino l'ileo, è caratteristico del fegato congestizio, del carcinoma epatocellulare, della cirrosi epatica ipertrofica e dell'amiloidosi.

Ingrossamento irregolare del fegato a causa della crescita in uno dei lobi del tumore, della formazione di gomma sifitica, della crescita dell'echinococco alveolare o monocamerale del fegato.

Ridurre le dimensioni del fegato accade con atrofia epatica acuta, cirrosi epatica atrofica, a volte con sifilide.

Ancora una volta, attiriamo l'attenzione sul fatto che un aumento o una diminuzione delle dimensioni del fegato può essere falso a causa della rotazione del fegato attorno all'asse frontale in avanti o all'indietro.

Il bordo del fegato dovrebbe essere studiato con cura speciale per tutto. Deve essere caratterizzato dalle seguenti qualità:

Localizzazione;

orientamento del bordo;

Densità (consistenza);

La natura della superficie del bordo;

Ondulazione;

Dolore.

Localizzazione del bordo inferiore del fegato generalmente valutata lungo 4 linee verticali: medioclavicolare destra, parasternale destra, mediana e parasternale sinistra. Lui può essere omesso con un aumento del fegato, con l'omissione del fegato, con la sua rotazione lungo l'asse frontale in avanti. Il bordo del fegato può essere una volta-

torna a destra lungo l'asse sagittale, mentre lobo destro il fegato sarà abbassato e quello sinistro sarà sollevato. Pertanto, il bordo del fegato va obliquamente verso l'alto da destra a sinistra.

Il bordo del fegato potrebbe non essere palpabile, il che è facilitato da una diminuzione delle dimensioni del fegato, ribaltando il fegato (posizione marginale), coprendo il fegato con gas o intestino gonfio.

Densità del bordo del fegato può essere aumentato o diminuito. Sigillatura dei bordi moderata osservato con lo sviluppo di insufficienza ventricolare destra, con epatite, epatosi grassa, sifilide. Densità significativa accade con la cirrosi epatica, il cancro, la leucemia, l'echinococcosi, ma soprattutto con l'amiloidosi (densità legnosa).

Fegato di consistenza morbida e pastosa osservato nell'atrofia acuta del fegato.

Per forma in condizioni patologiche, il bordo del fegato può essere affilato, ispessito, arrotondato e ondulato.

spigolo vivo diventa con la cirrosi epatica, è sempre combinato con un aumento della sua densità. arrotondato succede a congestione venosa(insufficienza ventricolare destra), degenerazione grassa, amiloidosi. Forma ondulata il bordo acquisisce con cirrosi e cancro al fegato. addensato il bordo diventa con stasi venosa, con danno epatico infiammatorio, con difficoltà nel deflusso della bile.

Superficie anteriore e inferiore del fegato in condizioni patologiche può essere uniforme, liscia, ma può essere anche irregolare. Piatto la superficie è osservata nell'epatite, nelle malattie da accumulo, nella leucemia, nel carcinoma epatocellulare. protuberanza Il fegato ha una superficie in cirrosi, cancro metastatico, echinococcosi, sifilide (gomma). Con una cisti echinococcica situata sulla superficie anteriore del fegato, è possibile determinare una formazione arrotondata, indolore ed elastica.

Ondulazione l'intero bordo del fegato, la sua intera superficie è osservata con insufficienza della valvola tricuspide del cuore. La pulsazione del fegato solo lungo la linea mediana è una pulsazione di trasmissione dall'aorta addominale.

Dolore al fegato alla palpazione a causa di meccanica irritazione della capsula epatica eccessivamente tesa, cosa succede con fegato congestizio, epatite, ascesso, colangite, rapida crescita tumorale, echinococco, sifilide. Il dolore alla palpazione si verifica con l'irritazione del peritoneo infiammato che copre la parte inferiore

la superficie del fegato, cioè con periepatite. Con amiloidosi, cirrosi, malattie da accumulo, leucemia, cancro al fegato, spesso non c'è dolore alla palpazione.

Condizione patologica della cistifellea la palpazione può manifestarsi:

Ingrandimento della bolla;

Dolore nella regione della cistifellea. Ingrandimento della cistifellea avviene aumentandone il contenuto:

Aumento della quantità di bile;

La presenza di pietre;

Accumulo di fluido infiammatorio di natura sierosa o purulenta;

Idropisia della cistifellea; così come la crescita del tumore della vescica. Un aumento del volume della cistifellea si verifica a causa di una violazione del deflusso della bile con scarsa pervietà tratto biliare v zona vescicolare O Dotto biliare comune(pietra, compressione, cicatrici, gonfiore). Il volume della cistifellea aumenta con la sua atonia, così come con la sua idropisia. L'idropisia si sviluppa sullo sfondo di un blocco prolungato da parte di una pietra o compressione del dotto cistico, la bile cistica viene assorbita e la vescica è piena di trasudato.

Una cistifellea allargata viene percepita alla palpazione come una formazione elastica rotonda oa forma di pera, spesso facilmente spostata ai lati. Solo con un tumore acquisisce una forma irregolare, tuberosità e una consistenza densa.

Dolore alla palpazione della cistifellea, si osserva con il suo allungamento eccessivo, l'infiammazione della sua parete, compresa l'infiammazione del peritoneo che la ricopre (pericolecistite). Il dolore è spesso notato in presenza di calcoli o cancro alla cistifellea.

Ce ne sono diversi tecniche di palpazione che provocano dolore, utilizzato per diagnosticare la patologia della cistifellea. 1. Palpazione penetrante per rilevare i sintomi di Kerah

(fig.438) e il sintomo di Obraztsov-Murphy (fig. 439).

La mano del medico è posizionata sullo stomaco in modo che le falangi terminali delle dita II e III siano sopra la punta della cistifellea - l'intersezione dell'arco costale e il bordo esterno del muscolo retto destro. Successivamente, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo. Al culmine dell'inalazione, le dita affondano nella profondità dell'ipocondrio. L'aspetto del dolore indica

Riso. 438. La posizione della mano nello studio del sintomo di Kera.

Riso. 439. La posizione della mano nello studio del sintomo Obraztsov-Murphy.

richiede patologia della cistifellea - un sintomo positivo di Kera, l'assenza di dolore - un sintomo di Kera (-).

La mano del dottore è distesa lungo i muscoli del retto dell'addome in modo che la falange terminale del pollice era in corrispondenza della cistifellea. Inoltre, sullo sfondo del respiro calmo del paziente, il dito viene accuratamente immerso nell'ipocondrio di 3-5 cm, quindi al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e calmo, durante il quale il pollice del medico dovrebbe rimanere nell'ipocondrio, esercitando pressione sulla parete addominale. Durante l'inalazione, la cistifellea "inciampa" sul dito. Con la sua patologia si verifica dolore, il sintomo Obraztsov-Murphy è positivo, l'assenza di dolore è un sintomo (-).

2. Picchiettando con la parte ulnare del palmo lungo l'arco costale sinistra poi destra- Identificazione del sintomo di Grekov-Ortner (fig. 440). Nella patologia della cistifellea, il colpetto a destra provoca dolore.

3. Pressione con il dito indice nelle regioni sopraclavicolari sinistra, allora

Riso. 440. Identificazione del sintomo di Grekov-Ortner.

sulla destra tra le gambe dei muscoli sternocleidomastoidei - identificando il sintomo di Mussy (sintomo frenico, riso. 441). Nella patologia della cistifellea, la pressione a destra provoca dolore.

Individuazione alla palpazione di un ingrossamento, con pareti lisce, tese, dolente, spostato durante l'inspirazione e la palpazione della cistifellea è definito come sintomo positivo di Courvoisier-Terrier.

Riso. 441. Identificazione del sintomo di Mussy.

Auscultazione del fegato e della cistifellea

L'auscultazione del fegato non è molto istruttiva. Il suo scopo è identificare il rumore di attrito del peritoneo che si verifica durante lo sviluppo di periepatite e pericolecistite. (figura 442). L'ascolto viene eseguito con movimenti sequenziali del fonendoscopio sulla superficie anteriore del fegato (metà superiore dell'epigastrio) e sul bordo dell'arco costale lungo la linea medioclavicolare a destra. Durante l'auscultazione, il paziente fa respiri profondi ed espirazioni calmi con lo stomaco, il che contribuisce a un maggiore spostamento del fegato, della cistifellea e dell'attrito dei fogli del peritoneo.

Nelle persone sane, il rumore dell'attrito del peritoneo sul fegato e sulla cistifellea è assente, l'orecchio raccoglie più spesso solo i suoni della peristalsi degli organi contenenti gas.

Con periepatite, pericolecistite, si sente un rumore di attrito peritoneale, simile a un rumore di attrito pleurico, la sua intensità può essere diversa.

Riso. 442. Ascoltare il rumore di sfregamento del peritoneo nella periepatite e nella pericolecistite.

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Palpazione del fegato

La palpazione superficiale nelle malattie del fegato può rivelare una zona di dolore nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica. Dolore locale particolarmente forte, anche con un leggero tocco alla parete addominale anteriore nell'area della proiezione della cistifellea, si osserva con colecistite acuta e coliche biliari. Nella colecistite cronica, solo il dolore lieve o moderato è solitamente determinato nel cosiddetto punto della cistifellea: corrisponde alla proiezione del suo fondo sulla parete addominale anteriore ed è normalmente localizzato nella maggior parte dei casi direttamente sotto l'arco costale destro lungo il bordo esterno del muscolo retto addominale destro.

La palpazione del fegato viene eseguita secondo il metodo Obraztsov-Strazhesko. Il principio del metodo è che con un respiro profondo, il bordo inferiore del fegato scende verso le dita che palpano e poi, urtandole e scivolando via, diventa palpabile. È noto che il fegato, per la sua vicinanza al diaframma, ha la più alta mobilità respiratoria tra gli organi addominali. Di conseguenza, durante la palpazione del fegato, un ruolo attivo appartiene alla sua stessa mobilità respiratoria, e non alla palpazione delle dita, come durante la palpazione dell'intestino.

La palpazione del fegato e della cistifellea viene eseguita con il paziente in piedi o sdraiato sulla schiena (tuttavia, in alcuni casi, la palpazione del fegato è facilitata quando il paziente è sul lato sinistro; in questo caso, il fegato, sotto l'influenza di gravità, fuoriesce dall'ipocondrio e quindi è più facile sondarne il bordo anteriore inferiore). La palpazione del fegato e della cistifellea viene eseguita secondo le regole generali della palpazione, e soprattutto prestano attenzione al bordo antero-inferiore del fegato, dalle cui proprietà (contorni, forma, dolore, consistenza) giudicano il fisico stato del fegato stesso, la sua posizione e forma. In molti casi (soprattutto quando l'organo è abbassato o ingrandito), oltre al bordo del fegato, che spesso è rintracciabile con la palpazione dall'ipocondrio sinistro a quello destro, è possibile palpare anche la superficie anteriore superiore del fegato.

L'esaminatore si siede a destra accanto al letto su una sedia o su uno sgabello di fronte al soggetto, pone il palmo e quattro dita della mano sinistra sulla regione lombare destra e con il pollice della mano sinistra preme l'arco costale da quella laterale e anteriore, che contribuisce all'avvicinamento del fegato alla mano destra palpante e, rendendo difficile l'espansione del torace durante l'inspirazione, aiuta ad aumentare le escursioni della cupola destra del diaframma. Il palmo della mano destra è posto piatto, con le dita leggermente piegate, sullo stomaco del paziente direttamente sotto l'arco costale lungo la linea medioclavicolare e leggermente premuto con la punta delle dita sulla parete addominale. Dopo una tale installazione delle mani, al soggetto viene offerto di fare un respiro profondo; il fegato, scendendo, prima si avvicina alle dita, poi le aggira e scivola fuori da sotto le dita, cioè viene palpato. La mano del ricercatore rimane sempre immobile, la tecnica viene ripetuta più volte.

La posizione del bordo del fegato può essere diversa a seconda di varie circostanze, quindi, per sapere dove posizionare le dita della mano destra, è utile determinare prima la posizione del bordo inferiore del fegato mediante percussione.

Secondo V. P. Obraztsov, un fegato normale è palpabile nell'88% dei casi. Le sensazioni di palpazione ottenute dal bordo inferiore del fegato, consentono di determinarne le proprietà fisiche (morbido, denso, irregolare, acuto, arrotondato, sensibile, ecc.). Il bordo del fegato invariato, palpabile alla fine di un respiro profondo 1-2 cm sotto l'arco costale, è morbido, affilato, facilmente piegato e insensibile.

Il margine inferiore del fegato normale è di solito palpabile lungo la linea medioclavicolare destra; a destra di esso il fegato non può essere palpato, poiché è nascosto dall'ipocondrio, ea sinistra la palpazione è spesso difficile a causa della gravità dei muscoli addominali. Con un aumento e una compattazione del fegato, può essere sentito lungo tutte le linee. I pazienti con gonfiore devono essere esaminati a stomaco vuoto per facilitare la palpazione. Con l'accumulo di liquido nella cavità addominale (ascite), non è sempre possibile palpare il fegato nella posizione orizzontale del paziente. In questi casi si utilizza la tecnica indicata, ma la palpazione viene eseguita in posizione eretta o nella posizione del paziente sul lato sinistro. Con l'accumulo di una quantità molto grande di liquido, viene prima rilasciato usando la paracentesi. Se c'è un grande accumulo di liquido nella cavità addominale, anche il fegato viene palpato con palpazione a scatti. Per fare ciò, la mano destra con le dita II IV leggermente piegate viene posizionata nella parte inferiore della metà destra dell'addome, perpendicolare al presunto bordo inferiore del fegato. Con le dita chiuse della mano destra, vengono applicati colpi a scatti alla parete addominale e spostati nella direzione dal basso verso l'alto fino a sentire il corpo denso del fegato, che, quando le dita vengono colpite, va prima nelle profondità di la cavità addominale, quindi li colpisce e diventa palpabile (un sintomo di un lastrone di ghiaccio galleggiante).

Il dolore è caratteristico del danno epatico infiammatorio con la transizione processo infiammatorio sulla capsula epatica o per allungarla (ad esempio, con ristagno di sangue nel fegato a causa di insufficienza cardiaca).

Il fegato di una persona sana, se accessibile alla palpazione, ha una consistenza morbida, con epatite, epatosi, scompenso cardiaco, è più denso. Il fegato è particolarmente denso con la sua cirrosi (allo stesso tempo, il suo bordo è affilato e la superficie è uniforme o finemente irregolare), lesione tumorale metastasi multiple di cancro (in questi casi, a volte la superficie del fegato è ruvida-collinare, corrispondente a metastasi localizzate superficialmente e il bordo inferiore è irregolare), con amiloidosi. A volte è possibile palpare un tumore relativamente piccolo o una cisti echinococcica.

La sporgenza del bordo inferiore del fegato ingrossato è determinata in relazione all'arco costale lungo l'ascellare anteriore destra, proprio vicino alle linee parasternali sternale e sinistra. I dati della palpazione chiariscono l'idea della dimensione del fegato, ottenuta per percussione.

La cistifellea normalmente non è palpabile, poiché è morbida e praticamente non sporge da sotto il bordo del fegato. Ma con un aumento della cistifellea (idropisia, riempimento di calcoli, cancro, ecc.), Diventa accessibile alla palpazione. La palpazione della vescica viene eseguita nella stessa posizione del paziente della palpazione del fegato: si trova il bordo del fegato e direttamente sotto di esso, sul bordo esterno del muscolo retto destro, si palpa la cistifellea secondo le regole della palpazione del fegato stesso.Può essere più facilmente rilevato muovendo le dita trasversalmente all'asse della cistifellea La cistifellea è determinata dalla palpazione come un corpo a forma di pera di varie dimensioni, densità e dolorabilità, a seconda della natura del processo patologico in sé o negli organi che lo circondano (ad esempio, una vescica morbida-elastica allargata quando il dotto biliare comune è bloccato da un tumore - un segno di Courvoisier - Terrier; denso - vescica collinosa con neoplasie nella sua parete, con straripamento con pietre, con infiammazione del muro, ecc.). colelitiasi il dolore acuto e la tensione riflessa dei muscoli della parete addominale anteriore nell'ipocondrio destro rendono difficile la palpazione.

Questa tecnica di palpazione del fegato e della cistifellea è la più semplice, la più conveniente e dà i migliori risultati. La difficoltà della palpazione e, allo stesso tempo, la consapevolezza che solo essa consente di ottenere dati preziosi per la diagnosi, ci hanno costretto a cercare il miglior metodo di palpazione. Sono state proposte varie tecniche, principalmente ridotte a una varietà di posizioni delle mani dell'esaminatore oa un cambiamento nella posizione dell'esaminatore rispetto al paziente. Tuttavia, questi metodi non hanno alcun vantaggio nello studio del fegato e della cistifellea. Il punto non è nella varietà delle tecniche, ma nell'esperienza del ricercatore e nella sua attuazione sistematica del piano di studio per la cavità addominale nel suo insieme.

Percussione del fegato

Il metodo della percussione consente di determinare i confini, le dimensioni e la configurazione del fegato. Le percussioni determinano i limiti superiore e inferiore del fegato. Ci sono limiti superiori di due tipi di ottusità epatica: relativa stupidità, che dà un'idea del vero limite superiore del fegato e dell'ottusità assoluta, ad es. il bordo superiore dell'area della superficie anteriore del fegato, che è direttamente adiacente al torace e non è coperta dai polmoni. In pratica, si limitano a determinare solo i confini dell'ottusità assoluta del fegato, poiché la posizione del limite superiore dell'ottusità relativa del fegato non è costante e dipende dalla dimensione e dalla forma del torace, dall'altezza del cupola destra del diaframma. Inoltre, il bordo superiore del fegato è molto profondamente nascosto sotto i polmoni e il limite superiore della relativa ottusità del fegato è difficile da determinare. Infine, nella quasi totalità dei casi, l'ingrossamento del fegato avviene prevalentemente verso il basso, come si giudica dalla posizione del suo margine inferiore.

La percussione del fegato viene eseguita in conformità con regole generali percussioni topografiche. La percussione silenziosa viene utilizzata per determinare il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato. Percussioni dall'alto verso il basso lungo linee verticali, come nel determinare i limiti inferiori del polmone destro. I confini si trovano nel contrasto tra un suono polmonare chiaro e uno sordo dal fegato. Il bordo trovato è contrassegnato da punti lungo la pelle bordo superiore dito plessimetro lungo ogni linea verticale. Normalmente, il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato si trova lungo la linea parasternale destra sul bordo superiore della VI costola, lungo la linea medioclavicolare destra sulla VI costa e lungo la linea ascellare anteriore destra sulla VII costola , cioè, il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato corrisponde alla posizione del bordo inferiore del polmone destro. Allo stesso modo, è possibile stabilire la posizione del bordo superiore e posteriore del fegato, tuttavia, di solito si limitano a determinare solo lungo le tre linee indicate.

Determinare il limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato presenta qualche difficoltà per la vicinanza di organi cavi (stomaco, intestino), che danno timpaniti elevate durante la percussione, nascondendo il suono epatico. Con questo in mente, dovresti usare le percussioni più silenziose, o meglio ancora, usare la percussione diretta con un dito secondo il metodo Obraztsov. La percussione del limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato secondo Obraztsov Strazhesko inizia nella regione della metà destra dell'addome lungo la linea ascellare anteriore destra nella posizione orizzontale del paziente. Il dito-plessimetro è posto parallelamente alla posizione prevista del bordo inferiore del fegato ea una distanza tale da sentire un suono timpanico quando viene applicato il colpo (ad esempio, a livello dell'ombelico o sotto). Spostando gradualmente il dito del plessimetro verso l'alto, raggiungono il confine del passaggio dal suono timpanico ad assolutamente noioso. In questo punto, lungo ogni linea verticale (linea medioclavicolare destra, linea parasternale destra, linea mediana anteriore), e con un aumento significativo del fegato e lungo la linea parasternale sinistra, viene tracciato un segno sulla pelle ma il bordo inferiore del il dito plessimetro

Quando si determina il bordo sinistro dell'assoluta ottusità del fegato, il dito-plessimetro viene posizionato perpendicolarmente al bordo dell'arco costale sinistro a livello delle costole VIII IX e percusso a destra direttamente sotto il bordo dell'arco costale al punto di transizione del suono timpanico (nella regione dello spazio di Traube) in uno sordo.

Normalmente, il limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato nella posizione orizzontale di un paziente con una forma normostenica del torace passa nella linea ascellare anteriore destra sulla costola X, lungo la linea medio-clavicolare lungo il bordo inferiore del arco costale destro, lungo la linea parasternale destra 2 cm sotto il bordo inferiore delle arcate costali destre, lungo la linea mediana anteriore, 3-6 cm dal bordo inferiore del processo xifoideo (sul bordo del terzo superiore della distanza dalla base del processo xifoideo all'ombelico), non va alla linea mediana posteriore a sinistra. La posizione del bordo inferiore del fegato e nella norma può essere diversa a seconda della forma del torace, della costituzione umana, ma ciò si riflette principalmente solo a livello della sua posizione lungo la linea mediana anteriore. Quindi, con un torace iperstenico, il bordo inferiore del fegato si trova leggermente al di sopra del livello indicato, e con un torace astenico, è più basso, a circa metà strada dalla base del processo xifoideo all'ombelico. Lo spostamento del bordo inferiore del fegato verso il basso di 1 - 1,5 cm è notato nella posizione verticale del paziente. Con un aumento del fegato, il bordo della posizione del suo bordo inferiore viene misurato dal bordo dell'arco costale e dal processo xifoideo; il bordo del lobo sinistro del fegato è determinato lungo la linea parasternale destra in basso dal bordo dell'arco costale ea sinistra di questa linea (lungo l'arco costale).

I dati ottenuti di percussione del fegato permettono di determinare l'altezza e le dimensioni del torpore epatico. Per fare ciò, le linee verticali misurano la distanza tra i due punti corrispondenti dei limiti superiore e inferiore dell'ottusità assoluta del fegato. Questa altezza normale lungo la linea ascellare anteriore destra è di 10-12 cm. sulla linea medioclavicolare destra 9-11 cm, e sulla linea parasternale destra 8-11 cm È difficile determinare la zona di percussione dell'ottusità epatica da dietro (si fonde con la zona sonora opaca formata da uno spesso strato di muscoli lombari, reni e pancreas), ma a volte è possibile sotto forma di una striscia larga 4-6 cm. Ciò evita l'erronea conclusione che il fegato sia ingrossato nei casi in cui è abbassato e fuoriesce da sotto l'arcata costale destra, e anche leggermente ruotato anteriormente intorno al proprio asse, quindi la fascia di suono sordo dietro si restringe.

Percussioni del fegato secondo Kurlov. Durante la percussione del fegato secondo Kurlov, vengono determinate le seguenti tre dimensioni: la prima dimensione lungo la linea medioclavicolare destra dal limite superiore a quello inferiore dell'ottusità assoluta del fegato (normalmente 9-11 cm), la seconda dimensione lungo la linea mediana anteriore dal bordo superiore del fegato al fondo (normalmente 7 9 cm), la terza dimensione lungo il bordo dell'arco costale (normalmente 6-8 cm).

La determinazione dei bordi di percussione del fegato e delle sue dimensioni ha valore diagnostico. Tuttavia, lo spostamento del bordo superiore (in alto o in basso) è più spesso associato a cambiamenti extraepatici (posizione alta o bassa del diaframma), presenza di ascesso sottodiaframmatico, pneumotorace, pleurite essudativa). Solo con l'echinococcosi e il cancro al fegato, il suo bordo superiore può spostarsi verso l'alto. Lo spostamento verso l'alto del bordo inferiore del fegato indica una diminuzione delle sue dimensioni, ma può anche essere osservato con flatulenza e ascite, che spingono il fegato verso l'alto. Lo spostamento verso il basso del bordo inferiore del fegato si osserva, di regola, con un aumento dell'organo a seguito di vari processi patologici (epatite, cirrosi, cancro, echinococco, stasi del sangue nell'insufficienza cardiaca, ecc.), ma a volte a causa della posizione bassa del diaframma. Il monitoraggio sistematico dei bordi di percussione del fegato e dei cambiamenti nell'altezza dell'ottusità epatica consente di giudicare l'aumento o la diminuzione di questo organo durante il decorso della malattia.

La cistifellea di solito non viene rilevata dalle percussioni, ma con un aumento significativo può essere determinata utilizzando percussioni molto silenziose.

La percussione viene utilizzata non solo per determinare le dimensioni del fegato e della cistifellea (percussione topografica), ma anche per valutare la loro condizione: la percussione (attenta) sulla superficie del fegato ingrossato o sopra l'area della cistifellea provoca dolore durante l'infiammazione processi (epatite, colecistite, pericolecistite e così via). Il picchiettio (succusio) sull'arcata costale destra provoca dolore anche nelle affezioni del fegato e delle vie biliari, soprattutto nella colelitiasi (sintomo di Ortner).

Palpazione della milza

La palpazione della milza viene eseguita nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena o sul fianco destro. Nel primo caso il paziente giace su un letto con testiera bassa, le braccia sono distese lungo il corpo, anche le gambe sono distese. Nel secondo caso, il paziente è disteso sul lato destro, la sua testa è leggermente inclinata in avanti verso il petto, il braccio sinistro, piegato all'altezza dell'articolazione del gomito, giace liberamente sulla superficie anteriore del torace, gamba destra esteso, sinistro piegato al ginocchio e articolazioni dell'anca. In questa posizione si ottiene il massimo rilassamento degli addominali e la milza si avvicina anteriormente. Tutto ciò facilita la sua determinazione alla palpazione, anche con un leggero aumento. Il dottore siede alla destra del paziente di fronte a lui. mano sinistra il medico posiziona sulla metà sinistra del torace del paziente tra la VII e la X costola lungo le linee ascellari e lo stringe leggermente, limitandone il movimento durante la respirazione. Il medico posiziona la mano destra con le dita leggermente piegate sulla superficie anterolaterale della parete addominale del paziente al bordo dell'arcata costale, all'incrocio dell'estremità dell'X costa con essa, oppure, se l'esame e i dati preliminari della percussione lo suggeriscono una milza ingrossata, nella presunta posizione del suo bordo antero-inferiore. Quindi, mentre il paziente espira con la mano destra, il medico preme leggermente la parete addominale, formando una tasca; quindi il medico chiede al paziente di fare un respiro profondo. Al momento dell'inspirazione, se la milza è accessibile alla palpazione ed è eseguita correttamente, la milza, muovendosi verso il basso per il diaframma discendente, con il suo bordo antero-inferiore si avvicina alle dita della mano destra del medico, si appoggia ad esse e, con il suo ulteriore movimento, scivola sotto di loro. Questa tecnica viene ripetuta più volte, cercando di esplorare l'intero bordo della milza accessibile alla palpazione. Allo stesso tempo, viene prestata attenzione alle dimensioni, al dolore, alla densità (coerenza), alla forma, alla mobilità della milza e viene determinata la presenza di tagli sul bordo anteriore. Caratteristico per la milza, uno o più tagli sul bordo anteriore sono determinati con un grande aumento in esso. Ti permettono di distinguere la milza da altri organi addominali ingrossati, come il rene sinistro. Con un aumento significativo della milza, è anche possibile esaminare la sua superficie anteriore, che emerge da sotto il bordo dell'arco costale.

Normalmente, la milza non è palpabile. Diventa accessibile alla palpazione solo con un'omissione significativa (raramente con un grado estremo di enteroptosi), molto spesso con un aumento. L'allargamento della milza è osservato in alcuni casi acuti e cronici malattie infettive(addominale e febbre ricorrente, malattia di Botkin, sepsi, malaria, ecc.), cirrosi epatica, trombosi o compressione della vena splenica, nonché in molte malattie del sistema ematopoietico ( anemia emolitica, porpora trombocitopenica, acuta e leucemie croniche). Un aumento significativo della milza è chiamato splenomegalia (dal greco. Splen - milza, megas - grande). Il più grande ingrossamento della milza si osserva nello stadio finale della leucemia mieloide cronica, in cui spesso occupa l'intera metà sinistra dell'addome, e con il suo polo inferiore entra nella piccola pelvi.

Nelle malattie infettive acute, la densità della milza è bassa; consistenza particolarmente morbida e pastosa della milza nella sepsi. Nelle malattie infettive croniche, nella cirrosi epatica e nella leucemia, la milza diventa densa; è molto denso nell'amiloidosi.

Nella maggior parte delle malattie, la palpazione della milza è indolore. Diventa doloroso con infarto splenico, perisplenite e anche in caso di rapido aumento dovuto allo stiramento della capsula, ad esempio quando ristagna. sangue venoso con trombosi della vena splenica. La superficie della milza è generalmente liscia, la rugosità del suo bordo e della sua superficie è determinata con perisplenite e vecchi attacchi di cuore (ci sono retrazioni), la tuberosità della sua superficie è osservata con gengive sifilitiche, echinococco e altre cisti e tumori estremamente rari di la milza.

La mobilità della milza è generalmente piuttosto significativa; è limitato al perispleen. La milza fortemente ingrossata rimane immobile durante la respirazione, ma di solito riesce ancora a essere spostata a mano durante la palpazione. Spesso, con la leucemia, aumenta non solo la milza, ma anche il fegato (a causa della metaplasia), anch'esso esaminato mediante palpazione.

Percussioni della milza

Quando si studia il sistema organi emopoietici la percussione ha un valore limitato: serve solo per una determinazione approssimativa delle dimensioni della milza. A causa del fatto che la milza è circondata da organi cavi (stomaco, intestino), contenenti aria e che emettono un forte suono timpanico durante la percussione, è impossibile determinarne con precisione le dimensioni e i confini con questo metodo.

La percussione viene eseguita nella posizione del paziente in piedi o sdraiato sul lato destro. Devi suonare molto piano da un suono chiaro a uno sordo; È meglio usare il metodo Obraztsov. Per determinare il diametro dell'ottusità splenica, la percussione viene eseguita lungo una linea situata 4 cm lateralmente alla linea costoarticolare sinistra (questa linea collega l'articolazione sternoclavicolare con l'estremità libera dell'XI costa). Normalmente l'ottusità splenica si determina tra la IX e l'XI costa: la sua dimensione è di cm 4 6. La lunghezza della milza arriva medialmente alla linea costoarticolare; la dimensione della percussione dell'ottusità della lunghezza della milza è di 6-8 cm

Il fegato, in quanto organo denso, emette un suono sordo durante la percussione, ma poiché il bordo inferiore del polmone lo copre parzialmente, si distinguono due limiti superiori di ottusità epatica: relativo (vero) e assoluto. Se usiamo percussioni ad alto volume, quindi, scendendo dall'alto verso il basso, otteniamo prima un suono polmonare chiaro, poi un suono un po 'smorto e persino più basso - un suono completamente sordo. Il confine tra un suono polmonare chiaro e sordo corrisponde al vero bordo superiore del fegato ed è designato come il limite superiore dell'ottusità relativa. Il confine tra suono sordo e sordo è designato come il limite superiore dell'assoluta ottusità epatica. È molto più facile e accurato determinare l'ottusità epatica assoluta, poiché il fegato qui è a diretto contatto con la parete toracica anteriore. Per identificarlo, si consiglia di utilizzare percussioni silenziose.

Il limite superiore dell'ottusità epatica assoluta è solitamente determinato da tre linee rette: parasternale, medioclavicolare e ascellare anteriore. Suonano dall'alto verso il basso, da un suono chiaro a uno sordo, usando percussioni silenziose. Il bordo trovato è segnato lungo il bordo superiore del dito: un plessimetro, cioè dal lato di un chiaro suono polmonare. Normalmente il limite superiore dell'ottusità epatica assoluta corre lungo la linea parasternale destra a livello del bordo superiore della VI costola, lungo la linea medioclavicolare - a livello del bordo inferiore della VI costola, lungo l'ascellare anteriore linea - a livello del bordo inferiore della VII costola.

Il limite superiore della relativa ottusità del fegato è un bordo più alto. Per determinarlo vengono utilizzate percussioni di media forza.

Il limite inferiore dell'ottusità epatica assoluta è determinato lungo le linee ascellari anteriori, medioclavicolari e parasternali a destra, lungo la linea mediana anteriore e parasternali a sinistra. Percussioni dal basso verso l'alto dal suono timpanico al sordo. Il limite trovato è contrassegnato lungo il bordo inferiore del dito del plessimetro, ad es. da timpanite.

In una persona sana con un fisico normostenico, il limite inferiore dell'ottusità epatica sulla linea parasternale sinistra si trova lungo il bordo inferiore dell'arco costale sinistro, sulla linea mediana anteriore - al confine tra i terzi superiore e inferiore della distanza dal processo xifoideo all'ombelico, sulla linea parasternale destra - 1,5 - 2 cm sotto i bordi inferiori dell'arco costale destro, sul clavicolare medio - lungo il bordo inferiore dell'arco costale destro, sulla linea ascellare anteriore - lungo il bordo inferiore della costola X.

Negli individui con fisico astenico, il bordo inferiore del fegato è leggermente più basso e negli individui con fisico iperstenico è più alto che negli individui con fisico normostenico.

Il confronto dei limiti superiore e inferiore dell'ottusità assoluta del fegato consente di calcolare l'altezza dell'ottusità epatica, che è di 8-10 cm lungo la linea parasternale destra, 9-10 cm lungo la linea medio-clavicolare e 10- 12 cm lungo la linea ascellare anteriore.

La posizione del fegato sotto il bordo dell'arco costale indica il suo aumento o spostamento, che è determinato dall'altezza dell'ottusità epatica. Se l'altezza dell'ottusità epatica non cambia, lo spostamento del bordo inferiore del fegato avviene contemporaneamente allo spostamento del suo bordo superiore, che indica il prolasso del fegato. Con un aumento del fegato, viene spostato solo il suo bordo inferiore. Un aumento generale del fegato è più spesso osservato con ristagno di sangue venoso nel fegato (fegato congestizio), epatite di varie eziologie, epatosi, con alcune malattie infettive (dissenteria, febbre tifoide, malaria, sepsi), con leucemia, cirrosi epatica , eccetera.

Lo spostamento del bordo superiore del fegato verso l'alto è relativamente raro a causa di una malattia del fegato stesso. Questo è osservato nel cancro, cisti echinococcica del fegato. Molto spesso, l'innalzamento del bordo superiore del fegato si verifica quando il diaframma è alto a causa di un aumento della pressione intra-addominale con grave flatulenza, grande ascite, nella seconda metà della gravidanza, nonché con restringimento del lobo inferiore del polmone destro.

Lungo il bordo superiore del fegato cade con grave enfisema, pneumotorace, enteroptosi.

In rari casi, una diminuzione delle dimensioni dell'ottusità assoluta del fegato può raggiungere la sua completa scomparsa. Questo può essere osservato con la perforazione dello stomaco o dell'intestino, quando l'aria che entra nella cavità addominale spinge indietro il fegato e si determina un suono timpanico sopra l'area del fegato (sintomo di Clark).