Ultrasuoni a contrasto. Ecografia con mezzo di contrasto. Ecografia dei reni nei bambini

L'introduzione di agenti di contrasto per ultrasuoni (USC) è un importante passo avanti negli studi ecografici dallo sviluppo delle tecniche Doppler. In tal modo sono state introdotte, o almeno proposte, diverse applicazioni cliniche per l'ecografia con mezzo di contrasto (USA) in radiologia e ricerca cardiaca. Tuttavia, la commercializzazione di diversi UCS in diversi paesi e lo sviluppo di diverse tecnologie di scansione hanno creato confusione che richiede la standardizzazione della metodologia e della terminologia.

Questo articolo discute i fondamenti storici e fisici dell'USU, quindi illustra le applicazioni che si applicano alla ricerca sul fegato, alla ricerca extraepatica, e infine discute le principali prospettive di sviluppo.

PROSPETTIVA STORICA

I tentativi di utilizzare agenti farmacologici sono avvenuti contemporaneamente all'uso di fasci di ultrasuoni per la diagnostica per immagini. Negli anni '60, i cardiologi stavano ancora cercando di rilevare lo shunt sinistro-destro iniettando una sostanza per via endovenosa (che non sarebbe passata attraverso il filtro polmonare) e indicando la loro presenza nella camera cardiaca sinistra. Le particelle transpolmonari (diametro 3-5 µm) che sarebbero in grado di passare nella circolazione sistemica per raggiungere tutto il parenchima corporeo sono state sviluppate solo negli anni '90. Questi cosiddetti UCS di prima generazione consistevano in aria incapsulata in un minuscolo guscio di supporto (proteina, lipide o polimero) chiamato microbolle. Gli USS di prima generazione sono stati utilizzati principalmente per migliorare il segnale Doppler da vasi di diametro grande e intermedio, che hanno permesso di migliorare il rilevamento di arterie e vene, migliorare l'immagine del decorso dei vasi e delle loro relazioni e migliorare la visualizzazione di anomalie nel loro lume. Ad esempio, la difficile diagnosi differenziale Doppler tra stenosi ostruttive e non ostruttive può essere fatta con maggiore sicurezza con l'introduzione di UKS. Inoltre, per linfonodi e tumori, l'ecografia con power Doppler e color Doppler con mezzo di contrasto può rivelare strutture con flusso sanguigno più lento, piccoli vasi con una migliore visualizzazione dell'angioarchitettura e grande quantità dati disponibili per caratterizzare il tumore. Il vantaggio è che non vi è alcun cambiamento nella portata nell'analisi spettrale, che viene eseguita dopo l'introduzione dell'ACS.

Tuttavia, specialmente con le iniezioni in bolo, l'UC ha causato artefatti di segnale (in particolare un artefatto di sovraamplificazione chiamato fioritura) che potrebbe causare interferenze di segnale nella valutazione della lesione. Inoltre, le UC di prima generazione non sono state in grado di dimostrare in modo significativo il segnale proveniente dai piccoli vasi che si trovano all'interno del tumore. Per rappresentare la microcircolazione intratumorale, il flusso sanguigno deve avere intensità e velocità adeguate. Utilizzando l'UCS, è possibile aumentare l'intensità del segnale, ma è impossibile migliorare la portata.

Nel decennio successivo, la sensibilità degli scanner Doppler per flussi lenti è stata migliorata e la necessità di amplificazione del segnale è diminuita. Nel corso del tempo, l'interesse dei ricercatori è tornato alle applicazioni in scala di grigi. Diverse tecnologie sono state introdotte dai produttori che consentono il rilevamento del burst di microbolle indotto da un fascio di raggi e la successiva registrazione di un segnale a banda larga ad alta intensità. Questo elevato indice meccanico (MI > 0,2) fornisce applicazioni in scala di grigi con immagini intermittenti durante le varie fasi della circolazione VCL, simili alla tomografia computerizzata multifase (TC) e alla risonanza magnetica (MRI). L'alto MI di USCA ha permesso di ottenere l'immagine più piccola della perfusione del tumore e di rilevare i segnali dai piccoli vasi.

L'uso di flash ad alta intensità, necessari per far scoppiare le microbolle, ha causato una riduzione del numero di microbolle ("USI distruttiva"), che era significativamente incompatibile con la scansione in tempo reale e che è un aspetto fondamentale dell'imaging ecografico moderno. Questa incompatibilità è stata superata dallo sviluppo della cosiddetta seconda generazione di UKS. Le nuove microbolle sono state riempite con gas iniettati invece che con aria, il che ne ha migliorato la stabilità e l'elasticità (Tabella 1). La seconda generazione della USS potrebbe essere utilizzata con tecnologie ad alto MI, ma se stimolata con un raggio a bassa potenza (MI< 0,2), эти микропузырьки могли также вызывать обнаруживаемый перфузионный сигнал (в то время как при тех же условиях, УКС первого поколения были не в состоянии определить любые значимые изменения).

Il basso IM dell'imaging, basato sulle vibrazioni delle microbolle senza la loro distruzione, consente di ottenere immagini potenziate degli organi in superscala in tempo reale. Ciò è diventato possibile grazie al fatto che l'UCS di seconda generazione oscilla a una frequenza compresa tra 2 MHz e 3 MHz. Questi valori rientrano nell'intervallo di frequenza utilizzato nell'ecografia diagnostica, in particolare per l'esame addominale (questo spiega anche perché l'esame USI delle strutture superficiali ha una scarsa qualità dell'immagine). Quando la potenza del raggio è sufficientemente bassa, le microbolle risuonano, si contraggono e si espandono rapidamente in risposta ai cambiamenti nella pressione delle onde sonore. Quando le microbolle sono esposte a un raggio di potenza e frequenza appropriate, le oscillazioni diventano non lineari (cioè, il diametro nella fase di rarefazione del ciclo acustico supera di gran lunga la sua compressione nella fase di compressione). Le oscillazioni asimmetriche si traducono in un'eco non lineare contenente sovratoni o armoniche che portano a frequenze di eccitazione. Questo fenomeno consente di eseguire uno studio specifico del contrasto "non distruttivo" in tempo reale.

USCA richiede un software specifico per il contrasto per sopprimere il segnale statico dai tessuti di fondo e isolare il segnale dalle microbolle circolanti. Questa tecnica è realizzabile in varie modalità. Con la tecnica dell'inversione dell'impulso, lungo ogni linea di scansione vengono inviati 2 impulsi, il secondo è un'immagine speculare del primo. Entrambi gli echi vengono sommati dal sensore. Un segnale insignificante viene generato da oggetti lineari statici, come tessuti di sfondo (la somma di 2 segnali di eco è uguale a zero). I segnali intensi provengono da oggetti non lineari come le microbolle (la somma di 2 echi è diversa da zero).

L'ecografia in scala di grigi a basso IM in tempo reale è attualmente la procedura standard basata su USS ed è probabilmente l'unica tecnica a cui dovrebbe essere applicato l'acronimo USU.

Tabella 1.

UCS è disponibile per l'uso clinico nell'Unione Europea (UE), negli Stati Uniti e in altri paesi. I nomi generici sono riportati tra parentesi.

Nome	Natura chimica	Disponibilità
Immagine (AF0150)	Perfluoroesano e azoto compresso stabilizzati in microbolle	USA, UE
SonoVue (BR1)	Esafluoruro di zolfo compresso in polimero con fosfolipidi	UE, diversi paesi asiatici tranne il Giappone
Definitività (ImaRx)	Microsfere lipidiche di perflutreno in sospensione iniettabile	Canada
Albunex	Rivestimento proteico riempito d'aria	Stati Uniti d'America
Opzione (UST 69)	Microsfere con proteina perflutreno di tipo A	USA, UE
Ecovista (SHU 454)	Bolle di gas a base di galattosio	Unione Europea
Levovista (SHU 508A)	Bolle di gas di acido palmitico stabilizzato a base di galattosio	UE, Canada, Giappone
Ecogeno (QW3600)	Dodecafluoropentano in soluzione di saccarosio	Unione Europea
Sonazoide (DD723/NC100100)	Microbolle a base di perflubutan	Unione Europea

ASPETTI GENERALI

Attualmente, VCS è abitualmente utilizzato nella maggior parte dei paesi europei e dell'Asia orientale (almeno nelle principali università e ospedali, sebbene non vi sia ancora una reale distribuzione). Negli Stati Uniti non esiste ancora l'approvazione da parte della Food and Drug Administration per l'uso radiologico e il loro uso è limitato a determinati studi cardiaci.

UKS differisce significativamente dagli agenti di contrasto CT e MRI. Le UKS sono sostanze intravascolari ("pozze di sangue") con una distribuzione interstiziale insufficiente. La loro emivita nel sangue è solitamente di pochi minuti. Pertanto, i risultati in UKS si sovrappongono ai risultati TC e MRI durante la fase di imaging arterioso, ma differiscono quando si passa alla fase venosa. L'UKS viene fatto ricircolare più volte prima di dissolversi e gli agenti di contrasto per TC e RM (essendo significativamente inferiori all'UKS) penetrano nella parete del vaso e si diffondono nell'interstizio. A causa dell'assenza di diffusione extravascolare, le UC sono teoricamente adatte per il tracciamento funzionale della circolazione degli organi. Un'altra differenza tra gli agenti di contrasto CT e MRI è che i VCL cambiano sotto l'influenza del raggio di scansione, sebbene ciò non si verifichi con i raggi X o sotto l'influenza delle frequenze radio. L'energia di scansione stessa modifica la struttura delle microbolle utilizzate nell'ecografia, ma non modifica i mezzi di contrasto per TC e RM (il problema è aggravato dal fatto che ogni USS si comporta in modo diverso quando stimolato da fasci di ultrasuoni con IM diverso). L'ultima differenza significativa riguarda le fasi di imaging. Mentre le fasi di scansione per TC e RM sono contrassegnate al picco dell'aumento per ogni fase, questo non è il caso per UT. La fase arteriosa per USS inizia nel momento in cui le microbolle entrano nel peduncolo arterioso dell'organo scansionato (10-15 secondi dopo l'iniezione endovenosa (IV)) e dura circa 40 secondi, quando la fase venosa diventa dominante. La fase venosa e finale dura da 3 a 6 minuti, a seconda del parenchima scansionato (vedi discussione sotto). Grazie alle possibilità dell'esame ecografico in tempo reale con IM basso, l'organo bersaglio viene costantemente scansionato durante ogni fase di opacizzazione. Scelta sbagliata i tempi di acquisizione delle fasi TC o RM possono determinare lesioni mancate o una caratterizzazione errata/impossibile. L'USS, invece, consente di ottenere in continuo immagini delle lesioni durante tutte le fasi vascolari. Alcuni CU di prima e seconda generazione hanno una fase post-vascolare più o meno pronunciata, mentre sono trattenuti nel fegato e, inoltre, nella milza. Questa è la cosiddetta fase post-vascolare o parenchimale, che segue la fase vascolare.

I reni hanno l'enhancement più rapido, intenso e transitorio (a causa dell'assenza di filtrazione glomerulare) dopo l'iniezione endovenosa di UKS, mentre la milza ha un enhancement forte ma persistente (fino a 6-8 minuti). Il fegato e il pancreas si comportano in modo intermedio, con un progressivo e persistente aumento di intensità. A causa del duplice afflusso di sangue al fegato, le fasi epatiche successive alla fase arteriosa comprendono la fase portale (40-120 secondi dopo l'iniezione del mezzo di contrasto) e la fase sinusoidale (o tardiva) (120-300 secondi dopo l'iniezione del mezzo di contrasto). Ogni volta che è necessario un esame di più organi (p. es., l'esame di traumi), il rene o i reni devono essere esaminati per primi, poi il pancreas o il fegato e infine la milza. Va inoltre tenuto conto del fatto che nella fase iniziale di valorizzazione disomogenea della milza (modello zebrato simile in TC e RM), lo studio può portare a un'errata interpretazione dell'immagine.

Le UCS sono convenienti e ben tollerate e qualsiasi reazione seria è raramente riportata in letteratura. In una revisione retrospettiva dell'esperienza europea con SonoVue UCS di seconda generazione (Bracco International BV, Amsterdam, Paesi Bassi) si sono verificati solo 2 eventi avversi gravi e nessun decesso tra i 23.188 pazienti studiati. Va comunque sempre considerata l'allergia ai componenti del mezzo di contrasto o ad altri additivi. Non vi è alcuna necessità particolare di dieta o test preliminari di laboratorio. Poiché le CU non vengono escrete dai reni, possono essere tranquillamente utilizzate in pazienti con insufficienza renale acuta o cronica. Se necessario, può essere reintrodotto un piccolo volume di WCS per chiarire un'area che inizialmente non era chiara o per scansionare più organi. Il volume può anche essere frazionato per valutare la fase arteriosa del comportamento di vari organi o lesioni multiple in luoghi differenti un organo. Tuttavia, anche con queste tecniche, l'USS manca della qualità panoramica tipica della TC e della RM. Pertanto, l'UKS non consente un esame completo della cavità addominale. Inoltre, UCS di solito non consente il salvataggio non diagnostico procedura ecografica. I pazienti difficili, come quelli con flatulenza, sono difficili da scansionare con USS. È difficile esaminare completamente i pazienti con grave steatosi o fibrosi perché la penetrazione del fascio di ultrasuoni nel fegato è limitata.

Occorre inoltre tenere conto della necessità di un'adeguata formazione degli operatori. Inoltre, sono necessari scanner UCS, dotati di software speciale. Per il VCS è disponibile una varietà di trasduttori, compresi i trasduttori transcutanei per l'addome e le strutture superficiali; sensori transvaginali e transrettali; sensori endoscopici; sensori intravascolari e sensori per ecografia intraoperatoria. La massima intensità della proiezione dell'immagine consente di seguire il corso delle microbolle con un'eccezionale visualizzazione della morfologia dei vasi. È inoltre possibile ottenere immagini 3D ad alto contrasto e campo visivo esteso.

Nella tecnica USCA, lo sfondo di base viene notevolmente cancellato, tenendo conto dell'assenza di un segnale armonico significativo per i tessuti a basso MI, e viene determinato solo il segnale dalle microbolle circolanti. L'ecogenicità interna delle lesioni locali sull'ecografia di base non interferisce in modo significativo con l'acquisizione dei dati diagnostici in ecografia. Inoltre, a differenza della TC, l'ecogenicità del parenchima che circonda la lesione non influisce significativamente sull'accuratezza diagnostica dell'ecografia. Ad esempio, una lesione focale su uno sfondo luminoso del fegato può essere caratterizzata con la stessa efficienza delle lesioni nel parenchima senza steatosi.

L'ecografia dovrebbe essere intesa principalmente come follow-up dell'esame ecografico, che fornisce dati aggiuntivi non ottenibili con l'ecografia di base. Nella pratica degli autori, quando il danno epatico rimane non specificato al momento del rilevamento, l'ecografia viene eseguita immediatamente, il che nella maggior parte dei casi consente di effettuare una diagnosi definitiva ed evitare metodi di ricerca più complessi e costosi. Questa pratica è possibile perché l'ecografia è utilizzata in Italia come prima modalità di imaging nella maggior parte delle domande cliniche nella patologia addominale. In altri paesi in cui la TC e la RM vengono eseguite inizialmente, la capacità dell'USU è inferiore. In aggiunta al miglioramento degli esami ecografici inconcludenti, l'ecografia ultrasonica può essere il metodo di scelta per risolvere questo problema. Spesso, quando i medici riscontrano un'incoerenza tra 2 metodi di esame (es. TC, RM o PET PET), gli autori cercano di risolvere il problema utilizzando l'USI (a volte immediatamente, senza pianificare lo studio). Uno scenario tipico comporta una discrepanza tra una scansione TC negativa per lesioni epatiche focali (ALL) e una scansione PET che mostra un certo assorbimento focale del farmaco. AKI non è adeguatamente caratterizzato alla TC a causa della mancanza di un regime di imaging multifase o perché la lesione è più piccola di un centimetro; o assorbimento non specifico all'interno di un dato organo su PET.

FEGATO

USU è attualmente in fase di sviluppo per lo studio del fegato. È standardizzato, riproducibile e si basa su criteri diagnostici specifici e semplici algoritmi. I limiti e le possibilità dell'USS sono abbastanza chiari e le linee guida per l'uso di agenti di contrasto nell'ecografia epatica sono state pubblicate dalla Federazione europea della Società per l'uso degli ultrasuoni in medicina e biologia nel 2004 e nel 2008 (comprese altre organizzazioni).

CARATTERISTICHE DELLE LESIONI FOCALI DEL FEGATO

La capacità di caratterizzare ultrasonicamente le lesioni è bassa. C'è una significativa sovrapposizione tra le strutture dell'eco e la vascolarizzazione nell'AKI benigno e maligno. Quindi, ci sono dati su un'ampia gamma percentuale di accuratezza per l'analisi in scala di grigi e color Doppler. Con l'USU, l'AKI può essere caratterizzato in modo più preciso secondo criteri diagnostici simili alla TC dinamica e alla RM. Conoscendo il pattern di perfusione tipico di ciascuna lesione epatica nelle diverse fasi vascolari, è possibile effettuare una diagnosi differenziale più adeguata. La capacità dell'USI di caratterizzare le lesioni non dipende in modo significativo dal loro diametro. Le lesioni benigne compaiono con significativo enhancement durante le fasi portale o sinusoidale e appaiono come lesioni isoecogene o iperecogene. Durante le stesse fasi, le lesioni maligne si presentano come una massa ipoecogena dovuta al dilavamento del mezzo di contrasto. Tuttavia, con poche eccezioni, esistono anche lesioni benigne scarsamente vascolarizzate come noduli microrigenerativi, emangiomi trombizzati o fibrosi e lesioni infiammatorie o necrotiche. Quest'ultimo può apparire ipoecogeno durante le fasi portale e sinusoidale, mimando la malignità. D'altra parte, il carcinoma epatocellulare altamente differenziato (HCC) può mostrare un miglioramento significativo durante le fasi portale e sinusoidale. L'anamnesi del paziente, la presentazione clinica e il tipo di USU arteriosa possono aiutare nella diagnosi differenziale.

Circa l'80% degli emangiomi epatici presenta un potenziamento del pattern sferico (Fig. 1) durante la fase arteriosa (globi (sfere) con potenziamento periferico, la cui dimensione aumenta gradualmente) e accumulo di contrasto centripeto nelle fasi portale e sinusoidale.

Riso. 1. Aspetto tipico dell'emangioma del fegato (frecce). L'USI mostra un miglioramento periferico globulare 40 secondi dopo l'iniezione di microbolle (A) e un progressivo riempimento centripeto dopo 90 secondi. (B) La parte centrale della lesione rimane non migliorata a causa del riempimento incompleto.

Negli emangiomi con flusso sanguigno elevato, i globuli si fondono rapidamente in una lesione iperecogena omogenea (Fig. 2).

Riso. 2. Emangioma con flusso sanguigno elevato (frecce). Le immagini acquisite durante la fase arteriosa a 24 secondi (A) e 33 secondi (B) dopo l'iniezione di microbolle mostrano un miglioramento periferico globulare immediatamente dopo l'ingresso di microbolle (A), con pieno riempimento centripeto entro 9 secondi (B). Questa lesione diventa isoecogena al fegato 56 secondi dopo l'iniezione (C).

Alcuni emangiomi che si riempiono lentamente non mostrano un significativo enhancement centrale nelle fasi portale e terminale, ma la loro caratterizzazione rimane adeguata a causa del loro enhancement globulare. Esiste una piccola percentuale di emangiomi con poco o nessun miglioramento del contrasto dovuto a trombosi estesa o alterazioni fibrotiche e questo rende difficile una diagnosi adeguata. L'ecografia è in grado di caratterizzare l'88% degli emangiomi epatici con un quadro ecografico atipico.

Il quadro ecografico dell'iperplasia nodulare focale (FH) non è specifico, anche se l'ecografia color Doppler può caratterizzarla efficacemente nell'80% dei casi, evidenziando un vaso arterioso centrale che si dirama verso la periferia della lesione stessa. OAG aumenta rapidamente dal centro alla periferia e la sua immagine cambia più volte in pochi secondi. L'arteria di approvvigionamento centrale e i rami radiali possono essere valutati solo nella fase arteriosa precoce grazie alle capacità di analisi in tempo reale dell'USI (Fig. 3).

Fig.3. OUG. (A) L'arteria di alimentazione centrale (punte di freccia) del nodulo (frecce curve) emette rami verso la periferia 32 secondi dopo l'iniezione di microbolle. Entro 1 secondo, l'amplificazione progredisce dal centro alla periferia (B). Il guadagno uniforme completo viene determinato entro 10 secondi (C).

Durante la fase portale avanzata, la lesione appare uniformemente iperecogena o isoecogena al fegato, ad eccezione di un'evidente cicatrice centrale ipoecogena (circa il 25% dei casi durante la fase sinusoidale).

L'adenoma epatico (Figura 4) sembra aumentare il suo schema centripeto durante la prima fase arteriosa e appare come una massa iperecogena rispetto al fegato circostante. Diventa quindi isoecogeno, leggermente ipoecogeno o leggermente iperecogeno nelle fasi portale e terminale.

Riso. quattro. Adenoma epatico (frecce curve). Le arterie di alimentazione periferiche vengono identificate 9 secondi dopo l'iniezione di microbolle (A). L'enhancement progredisce in senso centripeto con il riempimento completo del nodulo entro 1 secondo (B, C).

R e L, ventricoli destro e sinistro del cuore.

L'enhancement del piccolo adenoma è solitamente uniforme, mentre le lesioni più grandi hanno un enhancement eterogeneo del contrasto, che è causato da aree emorragiche e necrotiche senza accumulo di contrasto. L'assenza di un'arteria centrale di approvvigionamento e la presenza di aree senza accumulo di contrasto possono aiutare nella diagnosi differenziale tra adenoma e AKI, sebbene vi siano caratteristiche sovrapposte per le piccole lesioni.

Le metastasi hanno un apporto di sangue dai vasi arteriosi neoangiogenici, con poca o nessuna componente portale. L'enhancement della componente arteriosa riflette il grado di angiogenesi tumorale, per cui alcune lesioni appaiono ipervascolarizzate ed altre ipovascolarizzate. Le lesioni metastatiche possono presentare un miglioramento del pattern sotto forma di un pattern diffuso, omogeneo o eterogeneo (Figura 5), ​​nonché un'area necrotica centrale senza enhancement. Spesso si può osservare un tipico bordo continuo di varie dimensioni (Fig. 6) attorno alla lesione.

Riso. cinque. Metastasi del cancro del polmone ipervascolare (frecce curve). Ventiquattro secondi dopo l'iniezione di microbolle (A). È stato mostrato un miglioramento eterogeneo della lesione, principalmente lungo la periferia. Il potenziamento scompare durante le fasi successive, con un pronunciato washout dopo 220 secondi (B).

Riso. 6. Metastasi ipovascolari del cancro della vescica (frecce). La fase arteriosa della scansione mostra un miglioramento sotto forma di un bordo attorno alla lesione e diversi punti all'interno.

L'enhancement arterioso può essere transitorio e l'USU rileva lesioni ipovascolari significativamente maggiori rispetto alla TC e alla RM, che non sono modalità di imaging in tempo reale. L'enhancement perioculare può essere valutato intorno alla lesione, che tipicamente persiste per 30-60 secondi e scompare nella fase finale. È causata da una reazione desmoplastica peritumorale, infiltrazione di cellule infiammatorie e proliferazione vascolare. Tipicamente, le metastasi epatiche vengono "lavate via" rapidamente durante la fase arteriosa. All'inizio della fase portale scompare l'enhancement della lesione e quasi tutte le metastasi diventano più ipoecogene rispetto al parenchima circostante con patterning accentuato, con puntini più o meno evidenti (che abbondano nella valutazione in tempo reale). Si ritiene che questi siano segni della microcircolazione tumorale. Le lesioni ipoperfuse in fase portosinusoidale, se correttamente impostate clinicamente, sono considerate metastatiche fino a prova contraria, nonostante il loro aspetto ipervascolare o ipovascolare durante la fase arteriosa.

L'allargamento del carcinoma colangiocellulare intraepatico è simile alle metastasi ipovascolari. Il tumore si presenta solitamente come un aumento puntiforme di intensità variabile durante la fase arteriosa e si presenta come una massa ipoecogena durante le fasi portale e terminale. Potrebbe esserci anche un enhancement perilesionale, specialmente nei grandi noduli.

L'HCC è solitamente un tumore ipervascolare. All'inizio della fase arteriosa si osservano spesso vasi nutritivi periferici che si ramificano verso il centro della lesione a forma di cesto (Fig. 7).

Riso. 7. HCC in un paziente con cirrosi (frecce). Le arterie di alimentazione periferiche sono identificate in una fase arteriosa precoce. 15 secondi dopo l'iniezione di microbolle (A). Successivi 5 secondi con enhancement intenso ed eterogeneo dell'intera lesione (B).

Il rafforzamento dell'immagine del tumore si verifica immediatamente e di solito è diffuso, intenso e transitorio. Il miglioramento dei piccoli nodi è solitamente uniforme, mentre i nodi più grandi sono solitamente irregolari a causa di cambiamenti necrotici. Il washout progressivo si verifica durante le fasi portale e terminale ed è generalmente più lento, meno pronunciato e meno completo che durante le metastasi (Fig. 8).

Riso. 8. HCC in un paziente con cirrosi (frecce). La lesione ha un miglioramento del contrasto uniforme durante la fase arteriosa (A) che persiste durante la fase portale (B). Nella fase finale (C), la lesione è quasi isoecogena al fegato.

Rispetto al parenchima epatico circostante, circa il 60% dell'HCC appare come una massa ipoecogena nella fase sinusoidale portale. Il 40% degli HCC, in particolare quelli piccoli o ben differenziati, sono definiti isoecogeni. Questa immagine è diversa da quella fornita da TC e RM. Con esso, la maggior parte dei nodi HCC si manifesta con ipervascolarizzazione nella fase arteriosa dell'immagine e ipovascolarizzazione nel portale e, soprattutto, nella fase avanzata dell'imaging. Pertanto, l'accuratezza dell'USI nella caratterizzazione dei piccoli noduli HCC è inferiore a quella della TC e della RM (se strettamente rispettati i criteri diagnostici delle linee guida pubblicate). Circa il 2-3% dei linfonodi dell'HCC è scarsamente vascolarizzato e presenta un enhancement puntato a basso contrasto durante le varie fasi vascolari. L'HCC associato a trombi maligni nella vena porta tende ad aumentare nella fase arteriosa; mentre la cirrosi associata a trombosi benigna non lo è.

Aree locali prive di tessuto adiposo e aree locali di tessuto adiposo si trovano spesso nel fegato grasso. Le aree dubbie mancate, così come i cambiamenti locali nelle aree del tessuto adiposo, possono essere facilmente caratterizzate mediante ultrasuoni. A differenza dei noduli epatici, queste pseudolesioni aumentano con una velocità e un'intensità pari al tessuto epatico circostante e diventano indistinguibili da esso (isoecogene) in tutte le fasi vascolari.

Gli ascessi epatici di solito appaiono all'ecografia come masse eterogenee e alquanto ipoecogene con campi scarsamente differenziati. Dopo l'iniezione di microbolle, la lesione stessa e la sua struttura interna diventano più visibili. La periferia tende ad essere potenziata, mentre le aree interne non potenziate corrispondono ad aree necrotiche, liquefatte. Gli ascessi mulfocali sono caratterizzati da un aumento del segnale settale con un comune schema a nido d'ape.

L'ecografia può essere utile per dimostrare la vera natura di una cisti epatica solida sull'ecografia di routine e nella diagnosi differenziale delle metastasi epatiche cistiche da cisti benigne complesse. La maggior parte delle cisti complesse benigne non presenta un aumento dell'intensità del pattern o, viceversa, un aumento di tutte le fasi vascolari; mentre le cisti maligne si manifestano con il dilavamento del contrasto nelle fasi portale e soprattutto sinusoidale (Fig. 9).

Riso. nove. Cisti epatica complessa (frecce curve). (A) L'ecografia di base mostra una lesione arrotondata eterogenea con margini ben definiti ma nessun miglioramento posteriore. (B) Dopo l'iniezione di microbolle, la lesione non aumenta in tutte le fasi vascolari.

Tutti gli studi che hanno confrontato le prestazioni diagnostiche dell'ecografia e dell'ecografia affermano che quest'ultima migliora la caratterizzazione dell'AKI. Il numero di diagnosi corrette aumenta dal 60-65% all'86-95% dopo l'iniezione di un mezzo di contrasto e la diagnosi differenziale tra lesioni maligne e benigne migliora dal 23-68% al 92-95%. In uno studio multicentrico prospettico francese su 874 pazienti con 1034 noduli (che non erano completamente caratterizzati dall'ecografia convenzionale o dalla TC monofase), l'USU ha fornito una sensibilità del 79% e una specificità dell'88% per la diagnosi differenziale di lesioni benigne e maligne . L'USCU si è dimostrata più affidabile della TC multidetettore (MDCT) e della risonanza magnetica nella valutazione dell'accordo intra e inter-osservatore. In uno studio multicentrico tedesco su 1349 pazienti con malattia epatica con una diagnosi indeterminata all'ecografia convenzionale e al power Doppler, l'ecografia ultrasonica ha mostrato un'accuratezza complessiva del 90%, con una sensibilità del 96% per le lesioni maligne e una specificità dell'83% per le lesioni benigne. In una serie di 88 AKI ipoecogeni all'ecografia basale, l'USU è stata accurata nel caratterizzare definitivamente l'81% delle lesioni benigne e l'88% delle lesioni maligne, consentendo una diagnosi differenziale tra lesioni benigne e maligne nel 95% dei casi.

Data l'elevata specificità, l'utilizzo di UT può ridurre il numero di biopsie epatiche e di studi di secondo livello - TC e RM, in particolare per lesioni con caratteristiche benigne. In un'analisi degli studi basata sui costi, l'USU ha dimostrato di essere lo studio di secondo livello meno costoso dopo l'ecografia di base per la diagnosi di lesioni epatiche benigne. L'ecografia costa meno della TC con mezzo di contrasto, e soprattutto meno della RM con mezzo di contrasto. Un algoritmo basato sull'USI per la diagnosi di AKI non specificato dall'ecografia di base è più conveniente di un algoritmo che si basa su TC o RM. Uno studio multicentrico italiano ha dimostrato che l'UCU è conveniente per il sistema sanitario e per gli ospedali.

DETERMINAZIONE DEI NODI IN PAZIENTI CON MALATTIE DEL FEGATO CRONICO

Lo sviluppo dell'HCC è la complicanza più grave della fibrosi epatica e della cirrosi. L'ecografia è generalmente considerata il test di scelta per lo screening dell'HCC a causa del suo basso costo, disponibilità e non invasività. L'ecografia color Doppler può essere efficace nella valutazione della vascolarizzazione di una lesione, poiché, di norma, l'HCC è una lesione ipervascolare con una predominanza del flusso sanguigno arterioso periferico. Tuttavia, utilizzando metodi ecografici convenzionali, un'alta percentuale di AKI viene rilevata in pazienti con malattie epatiche croniche, la cui natura non può essere chiaramente determinata.

L'ecografia ecografica è efficace nel valutare la vascolarizzazione dei noduli scoperti incidentalmente o durante il follow-up della cirrosi epatica. La carcinogenesi del fegato è un processo a più stadi. È caratterizzato dallo sviluppo di un gran numero di noduli rigeneranti benigni che si trasformano in noduli displastici e infine in HCC. Questo processo è associato ad una graduale diminuzione del flusso sanguigno portale e ad un aumento del flusso sanguigno arterioso neoangiogenico. Circa l'80% dei noduli benigni rigenerativi si presenta come un persistente enhancement punteggiato e una massa ipoecogena durante la fase arteriosa, seguiti da un enhancement simile al parenchima epatico circostante. Il restante 20% dei noduli benigni, solitamente displastici all'esame istologico, non è distinguibile dall'HCC. Quando l'AKI viene rilevato all'ecografia in pazienti con malattia epatica cronica, l'ecografia può essere eseguita per differenziare la maggior parte dei casi tra noduli precancerosi e maligni, sebbene vi siano alcune sovrapposizioni.

L'ecografia ha un valore limitato nella stadiazione di pazienti con HCC noto, e quindi la TC o la RM dovrebbero sempre essere eseguite per determinare l'estensione del processo in particolare e per escludere altri linfonodi. Sebbene la maggior parte delle lesioni osservate all'ecografia possa essere efficacemente caratterizzata dal loro pattern ipervascolare nella fase arteriosa, circa il 40% di esse è appena visibile nelle fasi portale e tardiva. Pertanto, a causa della breve durata della fase arteriosa, non è possibile studiare l'intero parenchima epatico, quindi sono sempre necessarie ulteriori indagini per determinare lo stadio del processo.

RILEVAZIONE DI METASTASI IN PAZIENTI CON TUMORI MALIGNI EXTRAEPATICI

L'ecografia in scala di grigi e il color Doppler hanno una precisione limitata perché le metastasi isoecogene e le metastasi inferiori a un centimetro sono sempre difficili da rilevare. Inoltre, a volte si possono trovare lesioni non metastatiche in pazienti che hanno il cancro e il loro corretta caratterizzazioneè obbligatorio. L'USU supera molti dei limiti dell'ecografia tradizionale nel rilevamento e nella caratterizzazione dell'AKI nei pazienti oncologici.

Quando si utilizzano microbolle a basso IM, il fegato può essere esaminato continuamente per 4-5 minuti dopo l'iniezione in bolo. Praticamente tutte le metastasi appaiono come una massa ipoecogena rispetto al parenchima circostante nel portale e nelle fasi tardive dopo l'iniezione di microbolle, e quindi c'è tempo sufficiente per cercare attentamente queste lesioni (Figura 10).

Riso. 10. Metastasi del cancro del colon. La lesione non è visibile all'ecografia di base (A), mentre è ben definita 60 secondi dopo l'iniezione di microbolle (B, frecce).

Se tutte le sezioni del fegato vengono adeguatamente esaminate durante l'ecografia, lo studio in questo caso è efficace quanto la TC e la risonanza magnetica nel rilevare le metastasi.

Quaia et al hanno valutato 345 lesioni con ICS di prima generazione e modalità distruttiva e 261 lesioni con ICS di seconda generazione e modalità non distruttiva. Le microbolle hanno notevolmente aumentato la sensibilità per la maggior parte delle lesioni rilevate utilizzando entrambe le modalità USU, dal 40% al 46% all'83% e all'87%, rispettivamente. Allo stesso tempo, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra il significato diagnostico di USU e CT. Konopke et al hanno valutato 100 pazienti con sospetta malattia epatica prima della laparotomia e hanno scoperto che la somministrazione di UCS ha migliorato la sensibilità dell'ecografia per la maggior parte delle lesioni rilevate dal 53% all'86%, mentre la TC ha raggiunto una sensibilità del 76%. Oldenburg et al., hanno valutato 40 pazienti con tumore maligno noto e almeno 1 lesione epatica identificata su ecografie basali. L'iniezione di UC ha aumentato la sensibilità dell'ecografia per rilevare le lesioni rispetto alle procedure di riferimento dal 69% al 90%. Inoltre, USCU ha mostrato 13 lesioni che non erano visibili nell'immagine originale.

Il costo dell'uso generalizzato delle microbolle per escludere le metastasi epatiche in tutti i pazienti con carcinoma extraepatico pregresso o in corso è probabilmente proibitivo. Pertanto, è necessario identificare una sottopopolazione di pazienti che potrebbero beneficiare clinicamente di questo studio. Ad esempio, i pazienti che devono essere sottoposti a intervento chirurgico o procedure interventistiche per metastasi epatiche possono avere un beneficio diagnostico dall'uso combinato di TC e USU, in quanto la valutazione lesione metastatica in questi pazienti deve essere il più accurato possibile per evitare trattamenti non necessari.

VALUTAZIONE DELLE LESIONI DEL FEGATO DOPO IL TRATTAMENTO

L'USI è efficace nell'aumentare il contrasto della lesione e quindi nel guidare le punture diagnostiche e terapeutiche dell'AKI quando sono appena visibili su un sonogramma non migliorato.

L'ablazione percutanea è diventata un trattamento ampiamente utilizzato per i tumori epatici inoperabili, in particolare l'HCC e le metastasi del cancro del retto. In questi casi, la valutazione delle lesioni dopo il trattamento è importante perché reperto residuo, vitale tessuto tumorale di solito indica la necessità di un nuovo trattamento. La TC e la RM sono tipicamente utilizzate per valutare la risposta all'ablazione. Tuttavia, uno studio recente ha dimostrato che l'USG è efficace quanto la TC nel rilevare il tumore residuo o ricorrente dopo l'ablazione. In alcune istituzioni, l'UCA viene utilizzato durante l'effettiva procedura di ablazione per dimostrarne immediatamente l'efficacia. In altri contesti, l'ecografia viene utilizzata pochi giorni dopo l'ablazione (Fig. 11) per la diagnosi precoce del tumore residuo e la successiva pianificazione del ritrattamento.

Riso. undici. Nodi HCC (frecce) trattati con ablazione con radiofrequenza. La lesione presenta un enhancement intenso e uniforme (A, scansioni acquisite 14 secondi dopo l'iniezione del contrasto) prima del trattamento. A poco a poco, diventa completamente avascolare (B, scansioni ottenute 26 secondi dopo l'iniezione di contrasto) su USA, che viene eseguita 25 giorni dopo l'ablazione percutanea con radiofrequenza.

L'ecografia è particolarmente efficace per mirare alla formazione tumorale residua o ricorrente nei linfonodi necrotici nell'ablazione mirata.

L'ecografia ad ultrasuoni ha dimostrato di essere un metodo utile per la valutazione precoce dell'effetto terapeutico dopo chemioembolizzazione transcatetere intra-arteriosa. La TC è ampiamente utilizzata per valutare questi pazienti, ma richiede un intervallo minimo di 15-20 giorni e può essere difficile a causa degli artefatti oleosi del mezzo di contrasto. Insieme alla risonanza magnetica, l'ecografia è un'alternativa efficace.

Un'altra importante indicazione per l'USU è il follow-up dei pazienti sottoposti a chemioterapia sistemica con farmaci standard. L'USU può essere particolarmente utile quando si utilizzano farmaci che inibiscono l'angiogenesi tumorale. In questi pazienti, i farmaci anti-angiogenici dovrebbero ridurre il flusso sanguigno del tumore, che può essere rilevato dagli ultrasuoni ma non visto dall'ecografia di base. Le lesioni esposte a farmaci anti-angiogenici diminuivano lentamente di dimensioni. Ma l'USU può dimostrare una vascolarizzazione ridotta già pochi giorni dopo il trattamento, consentendo una differenziazione precoce tra i pazienti che rispondono alla terapia e quelli che non lo fanno.

GERMOGLIO

Renal USU è un nuovo campo di studio per UKS. Le microbolle possono essere iniettate indipendentemente dalla funzione escretoria renale e l'intenso miglioramento del parenchima renale rende facile rilevare lesioni ipoperfuse come infarti o emorragie.

ISCHEMIA RENALE

L'ecografia Doppler è il metodo di prima linea per rilevare i difetti nella perfusione renale, ma presenta limitazioni distinte dovute all'insensibilità a flussi a bassa velocità e bassa ampiezza. È stato riscontrato che l'ecografia è efficace per la visualizzazione di difetti di perfusione locale nei reni in studi sperimentali. Studi recenti hanno dimostrato l'efficacia diagnostica nel rilevare l'ischemia renale che si avvicina alla TC con mezzo di contrasto. Inoltre, l'eccellente risoluzione spaziale dell'USCA consente di differenziare efficacemente tra ischemia renale e necrosi corticale acuta, che si manifesta come un'area non potenziata della corteccia con vascolarizzazione conservata dall'ilo renale (Fig. 12).

Riso. 12. Ischemia renale acuta dopo tromboembolia in un paziente con fibrillazione atriale. L'ecografia trentatré secondi dopo l'iniezione di microbolle mostra un'area a forma di cuneo non accentuata (*) a metà del rene. Piccole aree della corteccia non potenziate (punte di freccia) sono visibili anche nel polo superiore del rene, coerenti con altre aree di infarto corticale.

Altro importante applicazione L'USU nei pazienti con ischemia renale è una diagnosi differenziale tra aree non perfuse, infartuate (irreversibili) e aree ipoperfuse del parenchima (reversibili). Entrambe queste condizioni appaiono al color Doppler come aree di segnale di colore debole, ma solo le aree infartuate mostrano un leggero miglioramento del contrasto dopo l'iniezione di UKS.

LESIONI RENI DENSE E PSEUDTUUMORI

Dopo l'iniezione di microbolle, i tumori solidi renali appaiono come un enhancement diffuso, omogeneo o eterogeneo nella fase corticomidollare iniziale, spesso ipervascolarizzati, e presentano un enhancement variabile del contrasto nelle restanti fasi, solitamente simile al parenchima renale normale. L'enhancement è limitato alle aree vitali solide ed esclude le componenti necrotiche, emorragiche o cistiche avascolari intratumorali. Alcune lesioni, solitamente tumori papillari o cromofobici, ma anche metastasi e circa il 13% dei carcinomi a cellule chiare, sono meno accentuate rispetto al parenchima circostante in tutte le fasi vascolari (Figura 13).

Riso. 13. Imaging ecografico di tumori renali solidi (frecce curve). Immagini scattate rispettivamente 48 secondi (A) e 50 secondi (B) dopo l'iniezione di microbolle. (A) Il carcinoma a cellule chiare ha un pattern di intenso enhancement e un'area necrotica centrale senza enhancement (freccia). L'enhancement del tumore cromofobico (B) è meno pronunciato rispetto al parenchima renale circostante.

Poiché l'enhancement di molti tumori renali è simile a quello del parenchima renale nella maggior parte delle fasi vascolari, è improbabile che il tasso di rilevamento di piccoli tumori sia significativamente migliorato dalla somministrazione del mezzo di contrasto.

Ascenti et al hanno suggerito che l'USC è efficace nel visualizzare la pseudocapsula tumorale, che appare dopo l'iniezione di microbolle come un bordo di miglioramento vicino alla lesione, allargandosi nella fase avanzata dello studio.

Indipendentemente dal grado di vascolarizzazione, il pattern vascolare dei tumori renali differisce da quello del parenchima renale. Questa differenza può essere utile per differenziare le varianti normali dalle lesioni focali reali (Fig. 14).

Riso. quattordici. Pseudotumore del rene. L'ecografia di base (A) mostra un'immagine arrotondata nella parte centrale del rene (frecce), suggerendo la presenza di un tumore renale. USI mostra caratteristiche di miglioramento identiche ad altre parti del parenchima renale a 21 secondi (B) e 65 secondi (C) dopo l'iniezione di microbolle, confermando la presenza di uno pseudotumore.

Studi preliminari indicano che l'USI è più sensibile della TC con mezzo di contrasto per rilevare il flusso sanguigno nelle lesioni ipovascolari. Tamai et al hanno dimostrato un miglioramento in 5 tumori renali ipovascolari con un risultato equivoco alla TC con mezzo di contrasto.

L'ecografia ha dei limiti: la profondità della lesione, il movimento dei gas intestinali, la presenza di calcificazione della parete e le grandi dimensioni - tutto ciò impedisce una valutazione completa del tumore.

LESIONI CISTICHE DEL RENE

La sensibilità dell'ecografia ultrasonica nel rilevare il flusso sanguigno nelle lesioni renali ipovascolarizzate consente un'adeguata diagnosi differenziale tra tumori solidi e lesioni cistiche atipiche. L'ecografia consente la caratterizzazione delle lesioni renali cistiche come benigne o maligne con la stessa accuratezza della TC con mezzo di contrasto (Fig. 15).

Riso. 15. Caratterizzazione USI delle lesioni cistiche renali (frecce curve) in 3 diversi pazienti. (A) Una cisti benigna minimamente complicata è caratterizzata da una parete sottile e rinforzata (freccia dritta) con margini regolari e un setto sottile (punte di freccia). (B) Coinvolgimento renale indeterminato che richiede la rimozione chirurgica a causa di numerosi setti irregolari ispessiti e una spessa parete rinforzata. (C) Un chiaro tumore cistico maligno con una parete irregolare allargata e vegetazioni (*).

Quaia et al., hanno analizzato una serie di 40 lesioni renali cistiche complesse. Tre radiologi hanno ottenuto un'accuratezza diagnostica complessiva (80%-83%) con USI superiore alla TC nel determinare la malignità. In particolare, l'ecografia era più sensibile della TC nel rilevare l'enhancement della parete cistica, dei setti e dei componenti solidi. Park et al., hanno valutato 31 lesioni renali cistiche patologicamente confermate mediante TC e USG utilizzando la classificazione bosniaca. Il tasso di accuratezza diagnostica dell'USI e della TC per malignità era rispettivamente del 74% e del 90%. Nel 26% delle lesioni c'era una differenza nei punteggi di classificazione bosniaca, che sono stati corretti all'USU. Inoltre, per 6 lesioni, sono state rilevate componenti solide all'ecografia ma non alla TC. Ascenti et al., hanno eseguito un confronto prospettico di 40 masse cistiche renali consecutive mediante ecografia e TC utilizzando la classificazione bosniaca. Per USU e CT, l'accordo interosservatore era alto e c'era accordo completo tra USU e CT nella diagnosi differenziale delle cisti chirurgiche e non chirurgiche.

L'USI dovrebbe essere utilizzata per caratterizzare i tumori renali con una struttura cistica complessa, a condizione che la lesione possa essere adeguatamente esaminata. La TC è ancora necessaria per scopi di stadiazione. Grazie alla sua accessibilità e all'assenza di radiazioni ionizzanti, l'USCA è adatta per il follow-up in caso di lesione non chirurgica.

LESIONI AI RENI

Dopo l'introduzione di microbolle, le lesioni renali appaiono come difetti di vascolarizzazione in un parenchima ben perfuso (Fig. 16).

Riso. sedici. Quadro USI di danno renale in 2 diversi pazienti. Immagini scattate rispettivamente 73 secondi (A) e 57 secondi (B) dopo l'iniezione di microbolle. (A) Una piccola rottura del parenchima renale si manifesta come un difetto di perfusione che interrompe il profilo renale (frecce) con un corrispondente ematoma perirenale (*). (B) Rottura di una cisti renale che si presenta come una zona ovale e non rinforzata con margini ben definiti che comunica con un ematoma perirenale (*).

K - rene; C - cisti.

L'interruzione del profilo renale è coerente con la rottura. Spacco arteria renale o trombosi presentata come mancanza di perfusione parenchimale. Lo stravaso locale del SUK suggerisce un'emorragia attiva.

Sebbene le iniezioni di UC migliorino la sensibilità dell'ecografia per l'identificazione del danno renale, il suo ruolo nella pratica clinica è controverso. La lesione al sistema dei dotti collettori dei reni può essere trascurata agli ultrasuoni a causa della mancanza di escrezione urinaria delle microvescicole. Inoltre, i pazienti con trauma grave, anche con emodinamica stabile, di solito richiedono una valutazione panoramica mediante TC di tutti gli organi addominali. L'ecografia può sostituire o integrare l'ecografia nel triage di pazienti emodinamicamente stabili con traumi addominali minori. Tuttavia, Poletti et al., hanno scoperto che anche in condizioni ottimali, le lesioni agli organi densi possono non essere rilevate. L'esperienza degli autori è coerente con i risultati di Valentino e colleghi, che non hanno perso alcun danno renale significativo nel loro studio. Lesioni piccole e inespresse a volte possono essere trascurate, specialmente nei pazienti obesi e quando c'è poco o nessun ematoma perirenale. L'ecografia può essere utilizzata nella valutazione di follow-up delle lesioni renali, che sono gestite in modo conservativo, al fine di ridurre la frequenza di utilizzo della TC.

INFEZIONI RENALI

Gli ascessi renali vengono visualizzati efficacemente dopo l'iniezione di UCS perché non hanno vasi intracavitari che vengono distrutti o spostati dal processo di fusione (Fig. 17).

Riso. 17. L'ascesso renale (*) si presenta come una lesione ipoecogena arrotondata con sottili detriti interni (prodotti di distruzione) ma mostra un piccolo miglioramento 84 secondi dopo l'iniezione del mezzo di contrasto.

La pielonefrite acuta focale può migliorare la sua visualizzazione dopo l'iniezione di microvescicole se i vasi renali sono compressi con edema concomitante, che rivela aree ipoperfuse. Mitterberger et al., hanno valutato prospetticamente 100 pazienti consecutivi con sintomi clinici indicativi di pielonefrite acuta e hanno dimostrato che l'ecografia e la TC hanno quasi la stessa sensibilità e specificità per rilevare le alterazioni renali.

USU E ABLAZIONE RENALE

L'ablazione con radiofrequenza sta emergendo come terapia alternativa per i pazienti con carcinoma a cellule renali che non sono candidati alla chirurgia. La ricerca preliminare suggerisce che l'USI può essere utile per rilevare il tumore residuo dopo la resezione. Meloni et al hanno valutato 29 pazienti con 30 tumori renali mediante USI e TC o RM prima e dopo l'ablazione con radiofrequenza. Hanno scoperto che nei tumori ipervascolari, l'accuratezza dell'USI nel rilevare le aree locali di recidiva o progressione del tumore era simile a quella della TC e della risonanza magnetica.

RENE TRAPIANTO

Fischer et al., hanno determinato un ritardo nell'enhancement corticale renale nei pazienti con rigetto del trapianto. Questo risultato, tuttavia, è stato confermato anche nei pazienti con ematomi perirenali di grandi dimensioni. Un altro studio preliminare ha dimostrato che nella necrosi tubulare acuta, il rapporto corticale/midollare del volume ematico renale e il tempo medio di transito erano significativamente inferiori rispetto al gruppo di controllo. L'impatto sulla rilevazione di tali cambiamenti emodinamici nel trattamento di questi pazienti con un rene trapiantato non funzionante non è stato stabilito.

MILZA

Alcuni UKS mostrano un assorbimento epatolienale specifico dopo la loro scomparsa dal pool sanguigno. SonoVue è la microbolla più utilizzata in Europa. Provocano uno specifico aggravamento splenico (che dura più a lungo che nel pool sanguigno) e un aggravamento della fase epatica.

TESSUTO ECTOPICO DELLA MILZA

Diversi studi hanno dimostrato che l'ecografia ultrasonica è efficace nella caratterizzazione del tessuto splenico ectopico. La diagnosi differenziale tra lesioni maligne e benigne è particolarmente problematica quando si identifica un nodo peritoneale in pazienti con tumore sottoposti a splenectomia. SonoVue ha proprietà per caratterizzare il tessuto splenico grazie alla sua capacità di captazione specifica della milza (Figura 18).

Riso. diciotto. Un isolotto di splenosi peritoneale (frecce) in un paziente con sindrome neoplastica endocrina multipla che ha una storia di splenectomia in seguito a trauma. (A) L'ecografia di base mostra un nodulo lobulato ovale con un aspetto non specifico. (B) Dopo l'iniezione di microbolle, il nodulo mostra in genere un modello di assorbimento di microbolle entro 240 secondi dall'iniezione.

I linfonodi ilari, le lesioni surrenali, i tumori della coda pancreatica, i depositi metastatici e altre lesioni hanno un enhancement ridotto nella fase terminale.

DIFETTI DI PERFUSIONE DELLA MILZA

Nell'infarto acuto della milza, l'ecografia dimostra accuratamente la forma e l'estensione della regione ischemica come una zona con scarso accumulo di contrasto. L'ecografia è efficace quando l'infarto è appena riconoscibile sull'ecografia di base o quando imita una lesione focale (Fig. 19).

Riso. diciannove. Infarto splenico acuto da embolia settica in un paziente con infezione della valvola aortica protesica ed endocardite batterica. (A) All'ecografia basale non si osservano anomalie del parenchima splenico. (B) L'immagine ecografica presa 30 secondi dopo l'iniezione di microbolle mostra un'ampia area non perfusa (*) che coinvolge la cupola della milza.

Secondo Valentino et al., la sensibilità dell'USI per rilevare le lesioni della milza si avvicina al 100%; e secondo Poletti et al., tuttavia, la sensibilità è inferiore e il trauma chirurgico alla milza può non essere notato. Le lesioni alla milza appaiono come aree parenchimali con scarso contrasto. Le lacrime appaiono come strie ipoecogene, lineari o ramificate, perpendicolari alla capsula splenica, anche se le lacerazioni parenchimali e le contusioni e gli ematomi appaiono come aree ipoecogene a chiazze senza effetto di rigonfiamento o spostamento vascolare (Fig. 20).

Riso. 20. L'ematoma splenico dopo un trauma addominale chiuso si presenta come una parte irregolare del parenchima splenico (*) con insufficiente accumulo di contrasto 170 secondi dopo l'introduzione delle microbolle. Le punte delle frecce indicano le ombre acustiche create dalle alette.

Nei pazienti con lesione splenica, l'USI può anche mostrare risultati che non sono evidenti all'imaging ecografico convenzionale, inclusi difetti di perfusione e stravaso di contrasto. Secondo l'esperienza degli autori, in quanto tecnica non invasiva e facilmente riproducibile, l'USA è ideale per il follow-up nel trattamento conservativo delle lesioni spleniche, soprattutto nei pazienti più giovani, in quanto riduce il numero di TC scansioni.

LESIONI LOCALI DELLA MILZA

Le microbolle contrastanti possono essere efficaci nell'identificare una cisti splenica a parete sottile e nel confermare l'assenza di enhancement alla lesione. L'emangioma può presentarsi come un enhancement globulare, come nel fegato, o più spesso con un enhancement uniforme e costante. Le grandi lesioni con una componente cistica/necrotica/trombotica, tuttavia, possono anche presentare un enhancement eterogeneo. L'amartoma splenico si presenta con un enhancement variabile ed è spesso indistinguibile dagli emangiomi o da altre patologie spleniche. Il potenziamento periferico irregolare è caratteristico del linfoma e la lesione stessa appare come un difetto di riempimento distinto nella fase tardiva. Nelle metastasi spleniche, le microbolle possono mostrare un enhancement periferico variabile, con tali lesioni che appaiono come difetti di riempimento circondati da un normale parenchima splenico. Le metastasi non visibili sull'ecografia originale possono essere rilevate aumentandone il contrasto.

PROSTATA

La presenza di una chiara associazione tra aumento della microvascolarizzazione e cancro alla prostata suggerisce che l'uso di UT dovrebbe migliorare significativamente il rilevamento del tumore (Fig. 21).

Riso. 21. Aspetto del cancro alla prostata in ecografia. (A) L'ecografia transrettale di base della prostata non mostra cambiamenti locali nella parte periferica della ghiandola. (B) Ventotto secondi dopo l'iniezione di microbolle, si osserva un'area ipervascolarizzata nel lobo destro della prostata (frecce). Una biopsia ha rivelato il cancro.

Poiché l'aumento della densità dei microvasi è correlato alla malattia metastatica e alla sopravvivenza specifica, è probabile che i tumori rilevati utilizzando tecniche di imaging con mezzo di contrasto siano più aggressivi. Diversi studi hanno mostrato un miglioramento nel tasso di rilevamento del cancro alla prostata clinicamente significativo utilizzando l'USU come tecnica mirata per la biopsia mirata e il rilevamento del cancro alla prostata in pazienti con precedenti biopsie negative ma livelli di antigene prostatico specifico (PSA) costantemente in aumento. La sensibilità finale della tecnica, tuttavia, è variabile e, pertanto, l'UT non può attualmente essere raccomandata come procedura di routine.

La ricerca preliminare indica che l'USU può anche essere efficace nella valutazione dell'emodinamica della prostata in risposta al trattamento terapeutico. Nei pazienti con cancro alla prostata, l'analisi quantitativa dell'intensità del segnale dopo la somministrazione di microbolle di Levovist (Schering, Berlino, Germania) ha mostrato che dopo il trattamento ormonale, una diminuzione dell'intensità del segnale era correlata ai cambiamenti nei livelli medi di PSA. La somministrazione di tadalafil, un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5, a pazienti con iperplasia benigna ha determinato un aumento dell'enhancement di picco e dell'area sotto la curva, che riflette i cambiamenti nell'afflusso di sangue alla prostata.

VIE URINARIE INFERIORI

Sono stati sviluppati metodi per valutare il reflusso vescico-uretrale. Dopo il cateterismo della vescica, quest'ultima viene riempita di soluzione fisiologica fino a quando il paziente non ha il desiderio di urinare, quindi è stato aggiunto VCS. Il reflusso viene diagnosticato quando si trovano microbolle nell'uretere o nella pelvi renale. La correlazione con gli studi convenzionali di cistouretrografia e radionuclidi è buona.

USU consente di valutare la pervietà delle tube di Falloppio senza esporre il paziente a radiazioni ionizzanti. Dopo l'iniezione intrauterina, è possibile valutare la pervietà attraverso le tube e il deflusso nella cavità addominale. Allo stesso tempo, è stata dimostrata una buona correlazione con i risultati dei metodi di ricerca convenzionali.

Studi preliminari mostrano che nei pazienti con lesione scrotale, l'USI assiste nella valutazione del danno del tessuto testicolare e nell'identificazione della rottura del rivestimento proteico. Inoltre, l'USI migliora la valutazione delle aree ischemiche, della torsione testicolare e della formazione di ascessi. I tumori testicolari ipovascolari (che necessitano di rimozione chirurgica) possono essere differenziati da lesioni completamente avascolari come le cisti complesse, che possono essere gestite in modo conservativo.

Nell'imaging del pene, l'USCA è efficace nella valutazione di anomalie congenite, traumi, ischemia, fibrosi e nella rilevazione di metastasi isoecogeniche. La tecnica può essere utilizzata anche per valutare la pervietà dell'innesto in pazienti con priapismo ischemico sottoposti a intervento chirurgico di bypass chirurgico.

Le neoplasie della vescica hanno un netto aumento della fase arteriosa, che persiste nelle fasi successive. L'ecografia può essere efficace per rilevare un tumore in un diverticolo e per la diagnosi differenziale di un trombo ipomobile nel tessuto tumorale. In uno studio preliminare, Caruso et al hanno scoperto che l'imaging ad ultrasuoni distingue tra i diversi strati della parete della vescica e quindi aiuta a differenziare i tumori superficiali della vescica da quelli che invadono lo strato muscolare.

PANCREAS

MALATTIE INFIAMMATORIE DEL PANCREAS

Koito et al., hanno stabilito che l'USI ha migliorato la diagnosi delle malattie infiammatorie del pancreas. L'identificazione della necrosi parenchimale regionale (che appare come un'area avascolare dopo l'iniezione di UCS) è più affidabile con l'ecografia che con l'ecografia basale. L'ecografia ad ultrasuoni è efficace nella diagnosi differenziale dell'infiammazione da formazioni tumorali del pancreas. Le caratteristiche di enhancement simili al parenchima pancreatico adiacente sono segni di un processo infiammatorio. Queste caratteristiche sono particolarmente utili nei pazienti con pancreatite simil-tumorale e anche nei pazienti con pancreatite autoimmune.

TUMORI SOLIDI DEL PANCREAS

L'adenocarcinoma duttale è solitamente ipovascolare in tutte le fasi vascolari. Rispetto all'ecografia in scala di grigi, l'ecografia ultrasonica produce un'immagine chiara dei margini del tumore e una determinazione più efficiente delle dimensioni e della relazione con i vasi peripancreatici (Fig. 22A).

La maggior parte dei tumori endocrini mostra un miglioramento rapido e intenso nelle fasi iniziali, ad eccezione delle aree necrotiche all'interno della lesione stessa (Fig. 22B).

Fig.22. Tumori solidi del pancreas in 2 diversi pazienti. Immagini scattate rispettivamente 22 secondi (A) e 11 secondi (B) dopo l'iniezione di microbolle. (A) L'adenocarcinoma duttale presentato come lesioni debolmente potenziate (*), infiltra l'arteria splenica (freccia curva) e l'arteria sinistra arteria gastrica(freccia), il cui lume è ristretto. Il tumore contatta anche l'arteria epatica (freccia dritta). (B) Il gastrinoma è un nodulo ovale (*) con intensificazione intensa e uniforme.

I tumori neuroendocrini non funzionanti possono essere ipovascolari. La capacità dell'USI di visualizzare la vascolarizzazione del tumore endocrino migliora l'identificazione e la caratterizzazione di queste lesioni rispetto all'ecografia convenzionale e al color Doppler.

TUMORI CISTICI DEL PANCREAS

La diagnosi differenziale tra cistoadenoma sieroso e mucinoso del pancreas è fondamentale perché il primo è solitamente benigno, mentre il secondo deve essere rimosso chirurgicamente. L'ecografia migliora la caratterizzazione del cistoadenoma sieroso microcistico, che si presenta come numerosi piccoli spazi cistici separati da setti sottili, con margini ben definiti e una cicatrice centrale. Meno caratteristici sono i tipi oligocistici e macrocistici di cistoadenoma sieroso, che hanno caratteristiche indistinguibili da altri tumori macrocistici del pancreas.

Nei pazienti con tumori mucinosi papillari intraduttali, l'USI può rivelare vegetazioni tumorali papillari intraduttali. Tuttavia, la diagnosi finale viene effettuata identificando la relazione tra il tumore e il dotto pancreatico, che è difficile con l'ecografia convenzionale.

Le pseudocisti accumulano male il contrasto e quindi sono efficacemente differenziate dai tumori cistici.

INTESTINO TENUE

L'ecografia consente di valutare i vasi sanguigni della parete intestinale nella malattia di Crohn. Si osservano vari tipi di miglioramento della parete intestinale interessata, tra cui nessun miglioramento, miglioramento predominante dello strato sottomucoso e miglioramento dell'intera parete (Fig. 23).

Riso. 23. Morbo di Crohn. (A) L'ecografia di base dell'ileo mostra una parete intestinale ispessita (punte di freccia) con una vista stratificata. (B) Venticinque secondi dopo l'iniezione di microbolle, viene mostrato un miglioramento diffuso dell'intera parete intestinale. (C) cieco.

Serra et al hanno trovato una correlazione significativa tra diversi modelli di amplificazione e l'indice di attività della malattia di Crohn (DIAB). L'USI può aiutare a distinguere le stenosi infiammatorie, che sono in marcato peggioramento e più sensibili al trattamento conservativo, dalle stenosi fibrose, che sono caratterizzate da scarsa vascolarizzazione. Inoltre, l'ecografia è efficace nella diagnosi differenziale di ascessi e flemmoni causati da morbo di Crohn, diverticolite e appendicite.

La ricerca preliminare mostra che l'USI può essere utilizzata per monitorare il decorso clinico della malattia di Crohn. Nei pazienti in remissione clinica e biochimica, l'assenza di enhancement conferma la remissione stabile, mentre l'enhancement della parete intestinale ispessita suggerisce un maggior rischio di recidiva e quindi la necessità di un attento monitoraggio.

Quaia et al., hanno tentato di correlare l'enhancement quantitativo della parete intestinale e l'IABA durante il trattamento conservativo della malattia di Crohn. Hanno concluso che la quantificazione della vascolarizzazione della parete intestinale nella USC può essere utile e in modo semplice valutazione dell'efficacia del trattamento. In uno studio preliminare, Guidi et al., hanno tentato di quantificare 8 pazienti con enhancement della parete intestinale dopo 3 dosi di un anticorpo monoclonale anti-TNF (Infliximab) con pre-valutazione, riscontrando una significativa riduzione della vascolarizzazione della parete intestinale.

AORTA ADDOMINALE

USKU consente di valutare diversi tipi di patologia dell'aorta. In pazienti con dissezione aorta addominale, il vero lume può essere distinto dal falso lume dal ritardo nell'ingresso delle microbolle nell'ultimo bolo. La diagnosi di anastomosi aortocavale è migliorata quando si rileva un enhancement precoce sincrono e uniforme dell'aorta e della vena cava inferiore. Il trattamento endovascolare dell'aneurisma dell'aorta addominale è un'alternativa accettata alla chirurgia a cielo aperto. Maggior parte complicanza frequente di questa procedura è il leak, definito come la persistenza del flusso ematico periprotesico all'interno del rigonfiamento dell'aneurisma chiuso dallo stent protesico. Poiché la perdita è la causa principale dell'allargamento e della rottura dell'aneurisma dopo il trattamento endovascolare, è obbligatorio un rigoroso follow-up per tutta la vita. La TC è la procedura di scelta per l'imaging e la rilevazione dell'origine della perdita periprotesica, dei vasi adiacenti e delle complicanze associate al trattamento dell'aneurisma dell'aorta endoluminale. Un ampio corpus di prove cliniche indica che l'uso di UCSO migliora significativamente la capacità dell'ecografia di rilevare perdite, superando i limiti causati dalla calcificazione, dall'eco dalla parte metallica dello stent dell'innesto e dal rallentamento del flusso sanguigno. Iezzi et al., hanno dimostrato che l'USI ha una sensibilità simile e un valore predittivo negativo nel rilevamento delle perdite rispetto alla TC. Inoltre, l'UT sembra essere più specifico della TC nel rilevare una piccola perdita a basso flusso. Su USCU, le perdite appaiono come un'area potenziata all'esterno dell'innesto, ma all'interno del rigonfiamento dell'aneurisma (Fig. 24).

Riso. 24. Perdita dopo il trattamento endovascolare dell'aneurisma aortico. Immagine scattata 45 secondi dopo l'iniezione di contrasto. Riempimento parziale di una protrusione di aneurisma (*) dietro l'innesto (I, arterie iliache protesiche) attraverso un vaso collaterale (freccia curva).

Un ritardo di scansione da 5 a 10 minuti può migliorare il rilevamento delle perdite con flusso sanguigno lento. Particolare attenzione va posta all'origine e all'identificazione dei vasi collaterali afferenti ed efferenti, che possono essere individuati sull'innesto prossimale e distale, o all'esterno della parete laterale dell'innesto aortico (che possono essere associati a rami arteriosi collaterali, fallimento dell'innesto o porosità).

ARTERIA CAROTIDEA

I VCS sono stati utilizzati per valutare la parte dell'arteria carotide interna che si trova appena fuori dal cranio, che è difficile da valutare con i metodi convenzionali Metodi Doppler e per migliorare la quantificazione della stenosi carotidea interna. In particolare, la stenosi grave può essere differenziata dall'occlusione completa. Inoltre, l'UCU mostra chiaramente placche aterosclerotiche e ricanalizzazione, che potrebbe non essere rilevata sulle immagini Doppler a causa di turbolenza, disturbo del flusso o flusso lento. Tuttavia, con i sistemi moderni, le arterie carotidi vengono valutate efficacemente in quasi tutte le situazioni utilizzando il color Doppler.

C'è un crescente interesse nell'uso dell'ecografia ultrasonica per rilevare e visualizzare la vascolarizzazione della placca carotidea. Studi istologici hanno dimostrato che l'infiammazione della placca, l'angiogenesi intimale, la presenza di vaso-vasorum avventiziale e la neovascolarizzazione della placca sono forti predittori di instabilità nelle lesioni ateromatose dei vasi cerebrali e coronarici. L'USC è in grado di visualizzare direttamente le placche vaso-vasori avventizie e neovascolarizzate (Fig. 25).

Riso. 25. Ecografia della carotide in paziente affetto da ischemia cerebrale acuta da 3 giorni. Una placca non stenosante con enhancement ipoecogeno (punte di freccia) è stata rilevata nell'area dell'origine dell'arteria carotide interna 38 secondi dopo l'iniezione del mezzo di contrasto.

Il potenziamento della placca è rilevato nell'80% dei pazienti sintomatici e nel 30% dei pazienti asintomatici. Inoltre, l'intensità dell'aumento del contrasto è significativamente maggiore nei pazienti sintomatici.

Giannoni et al hanno valutato le arterie carotidi in 77 pazienti con USU prima della chirurgia vascolare. In tutti i 9 pazienti sottoposti a chirurgia d'urgenza per deficit neurologico acuto con emiparesi, l'ecografia ha mostrato un aumento del contrasto di placca, mentre questo pattern è stato osservato solo in 1 su 64 pazienti asintomatici. Sulle preparazioni chirurgiche, le aree di intensificazione del contrasto corrispondevano ad aree con un numero aumentato di microvasi quando colorate per la presenza del fattore di crescita dell'endotelio vascolare.

CIRCOLAZIONE CEREBRALE

Gli UKS sono stati utilizzati per aumentare l'efficienza degli studi Doppler transcranici. Le microbolle offrono un nuovo approccio allo studio del circolo di Willis, del sistema venoso mediano e del parenchima frontale. Recentemente sono state introdotte tecniche di perfusione con IM basso, che hanno permesso di rilevare l'UC nel microcircolo cerebrale. È possibile applicare un frame rate elevato con un'eccellente risoluzione temporale per la cinetica del bolo. Lo svantaggio di questo metodo è la limitazione della profondità di studio a causa dell'uso di basso MI.

GIUNTI

La diagnosi precoce del pannus e il monitoraggio della vascolarizzazione sinoviale sono essenziali per la gestione appropriata dei pazienti con artrite reumatoide. L'USU ha mostrato risultati promettenti negli studi sulle articolazioni della mano, della gamba, del ginocchio e, più recentemente, delle articolazioni sacroiliache. In particolare, l'USU consente la differenziazione tra panno sinoviale, che è perfuso e fluido. Questa diagnosi differenziale è difficile con l'ecografia in scala di grigi, poiché entrambe le condizioni possono avere un pattern da ipoecogeno a iperecogeno, e questo è clinicamente molto importante, in quanto la presenza di pannus è un criterio predittivo per il danno osseo. L'USI può essere utile nel determinare la presenza di lesioni erosive, poiché le erosioni vascolarizzate sono un segno di progressione della malattia attiva. Infine, le microbolle possono essere utili per identificare l'ipervascolarizzazione in un paziente con proliferazione sinoviale scarsa o discutibile che non è rilevabile sull'ecografia convenzionale.

L'ecografia è significativamente più efficace del Doppler pulsato e dell'ecografia nella diagnosi differenziale di sinovite attiva e inattiva. La tecnica consente di migliorare significativamente la misurazione dello spessore della membrana sinoviale attiva.

La quantificazione obiettiva della vascolarizzazione sinoviale sembra essere promettente per valutare la risposta al trattamento. Tuttavia, per prestazioni ottimali, la procedura di imaging deve essere standardizzata e la qualità dell'esame dipende dall'abilità del radiologo e dall'uso di apparecchiature ottimali.

Linfonodo

Dopo la somministrazione di microbolle, Rubaltelli et al., hanno determinato diverse caratteristiche di amplificazione nella patologia linfonodale. I linfonodi reattivi causano un aumento intenso e uniforme diffuso. Le metastasi nodulari tendono ad essere meno vascolarizzate del normale tessuto nodulare e si presentano come difetti di perfusione (Fig. 26).

Riso. 26. Metastasi del cancro al seno nel linfonodo ascellare. (A) L'ecografia di base mostra un linfonodo (punta di freccia) di dimensioni normali ma di forma asimmetrica causata da un'area ipoecogena eccentrica (frecce curve). (B) Trentasette secondi dopo l'iniezione di microbolle, in quest'area si osserva una lesione ipoecogena (*) (frecce curve) coerente con la lesione metastatica. La diagnosi è stata confermata dalla biopsia mirata.

I linfomi possono essere simili all'infiammazione dei linfonodi o avere un contrasto eterogeneo diffuso con un motivo punteggiato durante la fase arteriosa. Sebbene questi risultati preliminari siano promettenti, richiedono ulteriori conferme.

L'uso dell'ecografia ultrasonica è stato proposto per identificare il linfonodo sentinella nel cancro dopo l'iniezione interstiziale di UCS. Goldberg e colleghi, che hanno utilizzato Sonazoid (Amersham, Buckinghamshire, Regno Unito), hanno dimostrato la capacità di tracciare i vasi linfatici dal sito di iniezione al linfonodo sentinella drenante, nonché di identificare le metastasi intranodali (presentate come difetti di perfusione o come miglioramento eterogeneo). Uno studio clinico preliminare ha mostrato risultati simili. Questi risultati sono incoraggianti, ma allo stato attuale sono sperimentali e il loro valore applicativo è dimostrato principalmente negli animali. Utilizzando SonoVue, Wang et al., hanno ottenuto un quadro in tempo reale del drenaggio linfatico e hanno identificato i linfonodi sentinella negli animali, ma non sono stati in grado di rilevare le metastasi del linfonodo sentinella.

SENO

La ghiandola mammaria è stato uno dei primi organi in cui sono stati studiati gli effetti dell'UCS. Inizialmente, l'ecografia è stata utilizzata per la diagnosi differenziale di malattie benigne e maligne. L'ecografia color Doppler con contrasto è stata utilizzata anche nei casi difficili di diagnosi differenziale tra cicatrice postoperatoria e recidiva tumorale. Sebbene alcuni studi dimostrino che l'introduzione di microbolle migliora la capacità dell'ecografia di differenziare le lesioni mammarie benigne da quelle maligne, la sensibilità e la specificità della tecnica non sono sufficienti per evitare la biopsia. Pertanto, l'USI non ha rilevanza clinica per questo scopo.

L'ecografia Doppler, anche con mezzi di contrasto, consente la visualizzazione dei vasi sanguigni a livello di arteriole e venule, ma non rivela il flusso sanguigno attraverso i letti capillari, che possono essere esaminati con modalità di contrasto specifiche. Usando questi metodi, Liu et al., hanno dimostrato che i reperti ecografici sono correlati alle caratteristiche istologiche di un tumore al seno. In particolare, le aree in aumento corrispondono a carcinoma intraduttale, carcinoma invasivo, papilloma intraduttale, fibroadenoma con aumentata iperplasia delle cellule stromali ed epiteliali, adenosi ricche di strutture acinose e tubulari o infiltrato cellulare infiammatorio. Le aree non potenziate corrispondono a conta cellulare bassa, fibrosi stromale, dotti dilatati, fibrosi o necrosi. Du et al hanno confrontato il modello di guadagno e i parametri della curva temporale dell'intensità della lesione mammaria ottenuti nell'ecografia in tempo reale con la densità microvascolare e l'espressione del fattore di crescita dell'endotelio vascolare. Hanno scoperto che l'USI ha il potenziale per valutare la densità dei microvasi per le lesioni mammarie, ma non consente la diagnosi differenziale tra tumori ipervascolari benigni e maligni.

PROSPETTIVE

Le microbolle specifiche sono una delle applicazioni più promettenti per il futuro, con diverse applicazioni diagnostiche e terapeutiche.

Le sostanze che si legano a una specifica molecola di marcatori endoteliali dell'angiogenesi (come l'integrina avb3, che è selettivamente espressa sull'endotelio angiogenico) possono servire come base per l'imaging molecolare dei tumori e la somministrazione mirata di farmaci. L'USCA può essere particolarmente utile per studiare questi processi grazie alla capacità di attaccarsi selettivamente ai vasi richiesti con informazioni sulla perfusione e sul volume microcircolatorio. Microbolle specifiche possono essere rilevate dopo che le microbolle circolanti sono scomparse dopo l'iniezione intravascolare.

Con l'aiuto di microbolle specifiche, l'attivazione dei leucociti, che sono coinvolti nell'endotelio vascolare nell'area della lesione o dell'infiammazione, può essere ottenuta attraverso l'interazione non specifica tra cellule e microbolle. Un metodo più specifico per visualizzare l'infiammazione consiste nell'identificare le molecole di adesione cellulare espresse sull'endotelio attivato e coinvolte nel reclutamento leucocitario del pool cellulare.

Le microbolle trombo-specifiche (mirate) sono state sviluppate per migliorare l'accuratezza diagnostica dell'ecografia nella rilevazione della trombosi vascolare o intracardiaca nei modelli animali. Oltre a rilevare i coaguli, queste microbolle sono state testate come terapia aggiuntiva per la trombolisi.

Microbolle specifiche (mirate) possono trasportare materiali bioattivi, come farmaci o geni, in posizioni specifiche. Quando le microbolle raggiungono la loro destinazione, l'ingresso nella cellula può avvenire tramite endocitosi per i composti a basso peso molecolare, mentre la sonoporazione (cioè la formazione di pori indotta da ultrasuoni nelle membrane cellulari) è il meccanismo predominante per le molecole più grandi e i plasmidi. .

La grande sfida per la sonoporazione è l'apertura della barriera emato-encefalica in modo reversibile.

Alcuni ricercatori stanno studiando l'ecografia con mezzo di contrasto nella terapia genica per le malattie cardiovascolari per controllare l'iperplasia intimale, ripristinare la funzione vascolare o stimolare l'angiogenesi.

RIEPILOGO

Con l'avvento degli agenti di contrasto per microbolle e delle specifiche tecniche di potenziamento, l'USI è diventata un potente strumento di imaging complementare, in particolare per il fegato. Quando le microbolle vengono somministrate per via endovenosa, la sensibilità e la specificità dell'ecografia nella valutazione dell'AKI si avvicinano a quelle della TC e della RM, con i vantaggi dell'assenza di radiazioni e del basso costo. I dati dell'USI sostanzialmente ripetono i risultati noti della TC e della RM, sebbene l'USI si comporti diversamente. È possibile ottenere informazioni funzionali (perfusione) oltre alle informazioni morfologiche e ciò spesso elimina la necessità di ulteriori esami. Tuttavia, UTUS richiede esperienza e apparecchiature ad ultrasuoni adeguate. Inoltre, anche i soggetti e gli organi non idonei all'ecografia non sono idonei all'ecografia. La tecnica non è una modalità di imaging panoramico e pertanto non può sostituire un esame completo di tutto il corpo come in TC, RM o PET. Per la ricerca, si consiglia di utilizzare un dispositivo GE.

Fino a poco tempo fa, il metodo ecografico, rispetto agli studi tomografici degli organi, era considerato insufficientemente accurato e in parte soggettivo. L'ecografia moderna dei reni con un mezzo di contrasto non è inferiore in termini di contenuto informativo alla terapia di risonanza magnetica. La tecnica si chiama USU - ultrasuoni con contrasto.

Il nome internazionale del metodo è CEUS (Contrast Enhanced Ultra Sound), è stato inventato negli Stati Uniti, ma è già disponibile nelle cliniche russe. Il contrasto stesso differisce nettamente da quelle sostanze utilizzate in radiografia, TC e risonanza magnetica ed è assolutamente innocuo per il corpo.

L'essenza della procedura

Per la diagnostica del contrasto mediante radiografia, tomografia computerizzata o risonanza magnetica, vengono utilizzati preparati contenenti iodio o radioisotopi, sostanze che vengono "catturate" da uno scanner a raggi. Il metodo ecografico (ultrasuoni) differisce in linea di principio in quanto non ha importanza per le onde ultrasoniche Composizione chimica o radioattività, ma solo la densità dei tessuti, la loro capacità di riflettere o assorbire onde sonore.

I meno densi sono i gas: aria ordinaria e qualsiasi gas, non riflettono le onde, ma le assorbono, sullo schermo si formano aree nere simili a buchi. Ecco perché i gas sono il miglior contrasto per gli ultrasuoni. È pericoloso introdurre aria nelle cavità, e ancora di più nei vasi. Pertanto, sono state inventate sospensioni aeree da bolle di gas con un diametro di 2 micron (0,002 mm), che penetrano facilmente nei capillari, attraverso le loro pareti e vengono espulse dal corpo senza causare embolia gassosa (blocco dei vasi sanguigni).

Durante l'ecografia dei reni e di altri organi con un tale contrasto, si forma un bordo d'aria nero attorno agli oggetti patologici, rendendo la loro immagine il più chiara possibile, consentendo di determinare con precisione la posizione, la forma, le dimensioni e la struttura.

Indicazioni e controindicazioni per l'ecografia dei reni con contrasto

La gamma di indicazioni per l'ecografia a contrasto - l'ecografia dei reni è molto ampia, lo studio è prescritto nei seguenti casi:

In linea di principio, tutte le patologie elencate vengono rilevate dall'ecografia tradizionale, ma se è necessario ottenere dati più accurati, lo si fa con il contrasto.

Il metodo di diagnostica ecografica in quanto tale per adulti e bambini non ha controindicazioni. Ma studio del contrasto L'ecografia non viene eseguita nei seguenti casi:

• con patologia vascolare acuta - infarto, ictus;
• pazienti con scompenso cardiaco;
• in violazione della circolazione cerebrale;
• con ipertensione;
• in caso di patologia polmonare con insufficienza respiratoria;
• pazienti con grave disfunzione del fegato, reni;
• donne incinte e che allattano;
• bambini sotto i 18 anni di età.

Un ostacolo è anche possibile intolleranza al contrasto, che è raro. Esistono varie opzioni di composizione, in cui vengono aggiunte determinate sostanze per una migliore formazione di schiuma di bolle di gas - fosfolipidi, proteine, carboidrati - saccarosio, galattosio. In caso di intolleranza al galattosio o forme gravi di diabete, viene selezionato per il paziente un altro tipo di UCS (mezzo di contrasto per ultrasuoni).

Preparazione per la procedura

Come con gli ultrasuoni convenzionali, la procedura con mezzo di contrasto richiede una preparazione simile, il cui scopo è evitare la sovrapposizione di ombre aggiuntive del contenuto dello stomaco, dell'intestino - fluido, aria, che possono interferire con l'imaging.

2-3 giorni prima dello studio, viene prescritta una dieta parsimoniosa per eliminare scorie e gonfiore. Sono esclusi dal menù cibi piccanti, fritti, grassi, latte, legumi, frutta e verdura cruda, bevande gassate e alcoliche.

Entro 2 giorni prima della procedura, si consigliano assorbenti intestinali per eliminare flatulenza, accumulo di gas nell'intestino: carbone attivo, polisorb, smect. La sera prima si consiglia una cena leggera, di notte e al mattino entro e non oltre un'ora prima della procedura: un clistere purificante.

Comodo e strumento efficace le pulizie sono una tantum microclittri "microlax". È sufficiente al mattino 30-40 minuti prima dell'esame introdurre il contenuto di 2-3 provette per adulti o 1 provetta per bambini. Lo svuotamento avviene dopo 10 minuti e, di norma, dopo mezz'ora l'intestino viene completamente ripulito.

A seconda del farmaco che verrà utilizzato, il medico potrebbe non prescrivere una dieta speciale prima dello studio. Con un alto grado di contrasto, il contenuto dell'intestino in alcuni casi non costituisce un ostacolo particolare.

Il corso della procedura

Secondo tutte le regole dello studio, il medico seleziona prima il contrasto più adatto al paziente, tenendo conto dello stato di salute, viene eseguito un test preliminare. Sostanza selezionata ( echogen, imagent, optizon, definiti e altri analoghi) viene somministrato a un paziente sdraiato su un lettino, per via endovenosa in una quantità di 2 ml.

Dopo l'introduzione, iniziano la scansione. La pelle dell'area esaminata viene lubrificata con un gel speciale per una migliore scorrevolezza del sensore e un maggiore contatto. Il medico lo applica su vari punti dell'addome, della regione lombare, della schiena, girando il paziente di lato, sulla schiena, gli chiede di fare un respiro profondo, espirare, a volte è necessario esaminare in posizione eretta.

Le informazioni sulle onde ricevute dal sensore dai reni vengono trasmesse al sistema di analisi digitale del dispositivo con programmi speciali, il risultato dell'elaborazione viene trasformato in un'immagine sul monitor.

La procedura non è assolutamente associata ad alcun disagio o danno alla pelle. La sua durata è in media dai 20 ai 40 minuti.

Vantaggi e svantaggi del metodo

Il vantaggio del metodo di contrasto dell'ecografia renale risiede nelle più ampie possibilità diagnostiche e nelle minori restrizioni per i pazienti rispetto agli studi di contrasto tomografico. Permette non solo di visualizzare il parenchima renale e il sistema cavitario, di identificare formazioni patologiche in essi - calcoli, cisti, tumori, aree di necrosi, sclerosi, ma anche di valutare il flusso sanguigno renale.

Il rovescio della medaglia è ancora carino alto prezzo a causa di hardware e software innovativi, nonché dell'elevato costo degli agenti di contrasto stessi. Sono prodotti negli Stati Uniti, in Canada, in Giappone, nei paesi europei. Nella rete delle farmacie vengono dispensati su prescrizione medica. Ad esempio, il farmaco SonoVue, prodotto in Europa e in alcuni paesi asiatici, costa da 11.000 a 13.000 rubli, mentre i contrasti di fabbricazione americana e giapponese sono più costosi.

Video utile

Puoi conoscere le caratteristiche della procedura da questo video.

Effetti collaterali della procedura con contrasto

A giudicare dalle pubblicazioni di specialisti nel campo degli ultrasuoni a contrasto, le reazioni avverse al farmaco si verificano solo in casi isolati. In generale, non sono tossici o allergenici.

D'altra parte, possono comparire complicazioni se non si osservano controindicazioni e manifestarsi come tali sindromi:

Per un breve periodo di utilizzo della tecnica, la medicina domestica non ha ancora accumulato abbastanza esperienza, sono stati studiati solo i risultati del prossimo futuro e, in generale, gli esperti le danno una valutazione positiva.

L'esame ecografico viene eseguito quotidianamente per un gran numero di pazienti con patologie dell'apparato digerente, cardiovascolare, endocrino, urinario e riproduttivo. Allo stesso tempo, la tecnologia diagnostica non si ferma.

La qualità dei sensori e del sistema di analisi è in costante miglioramento, l'effetto Doppler viene utilizzato per visualizzare i vasi sanguigni. Nuovi dispositivi sono anche in grado di creare modelli tridimensionali di organi oggetto di studio. Negli ultimi anni, a sempre più pazienti viene offerta l'ecografia con l'introduzione di un mezzo di contrasto. Ma qual è la differenza tra questa tecnica? Quali vantaggi significativi ha?

Cos'è?

I primi esperimenti con il contrasto ad ultrasuoni iniziarono negli anni '60. I ricercatori sono stati ispirati dall'uso attivo dei preparati di bario nella diagnostica a raggi X, che ne ha notevolmente aumentato il contenuto informativo.

A lungo questi esperimenti non sono andati oltre i laboratori, e solo all'inizio degli anni '90 apparve sul mercato il primo contrasto Ehovist, che ha notevolmente migliorato l'immagine ecografica dell'utero nelle donne.

Fondamentalmente, questo tipo di diagnosi non differisce dall'ecografia convenzionale. Tuttavia, per migliorare la chiarezza, viene introdotta una sostanza speciale tra i vari strati dei tessuti del paziente, che contiene microscopiche bolle di gas.

Ciò modifica in modo significativo l'ecogenicità dei vasi e dei tessuti dei singoli organi. Pertanto, i segnali rilevati dal sensore sono molto diversi dalla modalità normale. Per la sua elaborazione è necessaria un'attrezzatura speciale con software.

Oggi in Russia vengono utilizzati due gruppi di farmaci: a base di galattosio (Ehovist-200, Levovist) ed esafluoruro di zolfo (Sonovue). Sono disponibili sotto forma di flaconcini che contengono polvere. Separatamente, il kit viene fornito con una siringa o un flacone con un solvente (soluzione salina).

Caratteristiche della procedura

Lo studio viene effettuato in una sala ecografica convenzionale (in una clinica o in ospedale). All'ora stabilita arriva il paziente, si toglie gli indumenti esterni e si sdraia sul lettino.

La procedura inizia con la diagnostica ecografica nella modalità abituale. Viene effettuato per raccogliere informazioni preliminari sullo stato degli organi. Se necessario, la diagnostica è integrata da una modalità Doppler per controllare l'afflusso di sangue e i vasi sanguigni.

Dopo la fine dell'ecografia standard, il medico o l'infermiere prepara la preparazione per il contrasto (secondo le istruzioni). Dopo aver preparato la soluzione, va agitata per distribuire uniformemente le microbolle. Quindi è necessario posizionare un catetere endovenoso nella regione della fossa cubitale. A seconda del farmaco, esistono due tipi di somministrazione del farmaco:

1. Singola iniezione rapida di contrasto. In questo caso viene diluito in 5-10 ml di soluzione fisiologica e iniettato rapidamente attraverso il catetere in pochi secondi. Ciò garantisce una buona distribuzione nei vasi del fegato.
2. Introduzione lenta con l'aiuto di una pompa per infusione. Viene utilizzato un dispositivo speciale, che a velocità costante (può essere regolato) inietta il contrasto nella vena. Dopo 2-3 minuti viene raggiunta la concentrazione richiesta del farmaco nel sangue e può iniziare un esame diagnostico.

Quando si conduce uno studio, è necessario tenere conto del fatto che il contrasto si disintegra abbastanza rapidamente nel corpo (a seconda del tipo, da 5 a 15 minuti).

L'ecografia con mezzo di contrasto è più istruttiva per gli organi addominali. Il suo utilizzato per diagnosticare patologie:

• fegato;
• milza;
• pancreas;
• cistifellea e dotti biliari;
• linfonodi del peritoneo;
• stomaco;
• intestino tenue o crasso;
• aorta addominale e suoi rami;
• sistema della vena porta epatica.

Cosa rende possibile la diagnosi?

Esecuzione di questo metodo diagnostico migliora il contenuto informativo dell'esame ecografico. Diverse formazioni (tumori, cisti, tessuti infiammati) accumulano il contrasto in modi diversi, il che facilita la loro differenziazione.

Un altro metodo di diagnostica ecografica, che consente di riconoscere più accuratamente molte malattie -

Quali sintomi sono prescritti?

Esame ecografico degli organi addominali con mezzo di contrasto prescritto quando un paziente sviluppa i seguenti sintomi:

• dolore vari campi addome (nella metà superiore, sotto la costola destra, intorno all'ombelico);
• cambiamenti nella consistenza delle feci, tendenza alla stitichezza o alla diarrea, comparsa di particelle di cibo non digerito;
• nausea o vomito dopo aver mangiato;
• diminuzione dell'appetito o brusco cambiamento preferenze alimentari;
• la comparsa di colore giallo o grave pallore della pelle e delle mucose;
• rilevamento di impurità del sangue nelle feci (visivamente o durante un'analisi fecale);
• sensazioni di rapido riempimento dello stomaco;
• perdita di peso;
• ingrossamento del fegato, milza, linfonodi;
• bruciore di stomaco o sensazione di bruciore al petto.

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Nota

La diagnosi ecografica degli organi addominali è indicata se vi sono segni di laboratorio di compromissione della funzionalità epatica (aumento dei livelli di bilirubina, enzimi) o del pancreas (aumento delle concentrazioni di diastasi o amilasi).

Quali malattie dello stomaco aiuta a identificare?

La tecnica dell'uso del contrasto è efficace per rilevare vari tipi di patologie infiammatorie, oncologiche e degenerative:

Organo	Malattia che può essere rilevata dagli ultrasuoni con contrasto
Fegato	Emangioma, adenoma, adenocarcinoma del fegato, metastasi tumorali da altre sedi, cisti, ascesso, cirrosi, epatite cronica, ipertensione nel sistema della vena porta
Pancreas	Pancreatite cronica, adenoma, cancro, anomalie congenite, cisti
Milza	Metastasi di tumori di altri organi, danno traumatico e chirurgico alla milza, infarto acuto (embolia dell'arteria splenica), lobi aggiuntivi
Intestino tenue e crasso	Morbo di Crohn, colite ulcerosa
Aorta addominale	Anomalie nella localizzazione, struttura e origine delle arterie, aneurisma, difetti nell'intervento endovascolare (fallimento del trapianto), processi trombotici
I linfonodi	Metastasi di tumori maligni di qualsiasi localizzazione, patologie ematologiche (linfoma, leucemia)
Stomaco
Cistifellea e vie biliari	Colelitiasi

Vantaggi e svantaggi del metodo

Sebbene questo metodo di esame non sia molto comune in Russia, presenta una serie di vantaggi significativi rispetto all'ecografia "classica" e ad altri metodi di imaging:

1. Alto contenuto informativo. Sfortunatamente, l'ecografia non rileva una parte significativa delle patologie dell'apparato digerente (soprattutto quando si tratta di neoplasie in una fase iniziale). L'uso del contrasto consente di visualizzare anche piccoli processi maligni (fino a 1 cm di dimensione), per trovare metastasi nei linfonodi o in altri organi.
2. Possibilità di visualizzazione di alta qualità dei vasi sanguigni. Il contrasto è una buona aggiunta alla modalità Doppler. Ti consente di mostrare una violazione dell'afflusso di sangue, lo sviluppo di processi trombotici o tromboembolici, nonché di rilevare emorragie interne.

Ma allo stesso tempo, lo studio ha anche i suoi svantaggi:

1. La necessità di un medico altamente qualificato. Dopo l'introduzione del contrasto, viene creata una "finestra" a breve termine, durante la quale lo specialista deve esaminare l'organo di suo interesse. Ciò richiede formazione ed esperienza di ricerca.
2. Principio "un'iniezione del farmaco - un organo".
3. Contenuto informativo inferiore rispetto a TC o RM. La tomografia di conduzione degli organi addominali rimane più accurata e copre anche un gran numero di strutture anatomiche che il medico può esaminare in 1 sessione diagnostica.
4. Scarsa disponibilità. Gli ultrasuoni con contrasto vengono eseguiti solo in grandi centri diagnostici o ospedali. Allo stesso tempo, il costo della diagnostica supera anche la TC e la risonanza magnetica.
5. Impossibilità di diagnosi definitiva di cancro. Dopo il rilevamento del tumore, devi ancora eseguire una biopsia con un esame citologico.

È dannoso?

Il contrasto utilizzato per l'esame differisce dagli analoghi della risonanza magnetica o della tomografia computerizzata. Contrasti moderni per l'ecografia dello stomaco non contengono iodio, bario o altri elementi, la cui introduzione porta allo sviluppo di complicanze (dal lato dei reni, del sistema cardiovascolare o nervoso).

Inoltre, i farmaci utilizzati per il contrasto non hanno un carico di radiazioni sul corpo, e quindi l'esame può essere effettuato o l'allattamento (con cautela). Non possono danneggiare i reni o il fegato, perché non entrano nei processi metabolici e hanno un breve periodo di decadimento.

L'unica controindicazione all'esame è l'intolleranza individuale al farmaco. Il rinvio della misura diagnostica è consigliato anche per lo scompenso cardiaco grave.

I possibili effetti collaterali includono:

• sensazione di bruciore al sito di iniezione;
• reazioni allergiche;
• tachicardia (aumento della frequenza cardiaca);
• aumento della mancanza di respiro (con insufficienza cardiaca);
• fluttuazioni della pressione sanguigna;
• sensazione di intorpidimento o formicolio di varia localizzazione.

Preparazione

L'ecografia con mezzo di contrasto richiede una preparazione (inclusa la nutrizione), che non è diversa da quella prima di un esame ecografico convenzionale degli organi addominali. In breve, si compone di diversi punti:

1. Se soffri di stitichezza o flatulenza per diversi giorni nominato dieta speciale , da cui vengono rimossi tutti i prodotti che possono contribuire alla formazione di gas o al ristagno delle feci.
2. Inoltre, con flatulenza, poi il giorno dello studio prendere assorbenti e la preparazione del simeticone ("Espumizan"). Tutti i farmaci precedentemente prescritti vengono bevuti come al solito.
3. Arrivano all'ecografia a stomaco “vuoto”, quindi il giorno della diagnosi il paziente non mangia nulla.

Quando i genitori dovrebbero monitorare attentamente la sua dieta.

Prezzo

In Russia, questo metodo diagnostico ha iniziato a essere praticato all'inizio degli anni 2010. Pertanto, lo studio viene effettuato solo nei centri medici di diverse grandi città.

Compatibilità procedura:

• A mosca l'esame ecografico con mezzo di contrasto viene effettuato in diverse cliniche private e pubbliche. Il suo prezzo è di 4500-11000 rubli.
• A San Pietroburgo Il pioniere degli ultrasuoni con contrasto è il National Medical Center of Oncology. N.N. Petrov. Il prezzo dell'esame di un organo è 4400 (se si tratta di fegato o rene) o 6600 rubli.
• A Novosibirsk l'esame viene effettuato in un centro medico privato Albamed. Il prezzo della diagnostica di un organo è di 5500 rubli.

Conclusione

L'esame ecografico con mezzo di contrasto rende la diagnosi molto più informativa. La tecnica ha la massima sensibilità per la diagnosi di patologie del fegato, della milza, del pancreas e dell'aorta addominale.

Consente di rilevare cambiamenti nei tessuti, nella cavità e nei tumori, anche di piccole dimensioni. Ma la procedura rimane costosa, viene eseguita solo in pochi centri medici ed è inferiore alla TC o alla risonanza magnetica nella sua informatività.

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DISPOSIZIONI PRINCIPALI

L'ecografia con contrasto (US) è ​​molto efficace nel rilevare e caratterizzare le lesioni epatiche locali (LIL) e per monitorare la terapia ablativa.

I mezzi di contrasto per ultrasuoni (UHF) sono indicatori intravascolari puri con un eccellente profilo di sicurezza, ideali per valutare le variazioni della perfusione.

Le limitazioni includono scarsa penetrazione e propagazione non lineare degli artefatti.

INTRODUZIONE

Si stima che ogni anno a 782.000 pazienti venga diagnosticato un carcinoma epatico primario e che 746.000 ne muoiano. Il fegato è anche il secondo sito più comune per le metastasi e un numero significativamente maggiore di pazienti soffre di metastasi epatiche rispetto al cancro primario.

L'ecografia è la modalità di imaging del fegato più comunemente utilizzata. È un metodo economico, portatile, non ionizzante che ha un eccellente profilo di sicurezza. L'ecografia convenzionale in scala di grigi e l'ecografia color Doppler hanno ancora dei limiti caratteristici. In primo luogo, la rilevazione di DILI è complicata dalla presenza di un'ecogenicità simile della lesione e del parenchima epatico circostante. In secondo luogo, la caratterizzazione accurata di DILI è problematica in una varietà di lesioni patologiche che presentano modelli sovrapposti o non discreti sull'imaging in scala di grigi. E in terzo luogo, sebbene il Doppler a colori e spettrale possa visualizzare le principali caratteristiche dinamiche del flusso sanguigno, non può rilevare lesioni microvascolari o qualità di amplificazione.

L'avvento della VHF ha migliorato le caratteristiche delle neoplasie epatiche confrontando i cambiamenti nella dinamica dell'accumulo di farmaco nella lesione con il parenchima epatico adiacente. Inoltre, la capacità di valutare il DILI in tempo reale in tutte le fasi vascolari conferisce all'USP una risoluzione temporale superiore alla maggior parte delle altre modalità di imaging. USP è un metodo molto utile di diagnosi differenziale di DILI con un'accuratezza dal 92% al 95%, secondo la letteratura. Il suo uso ha ridotto la frequenza di ulteriori test o biopsie.

Nel 2012, la World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) e la European Federation of the Society for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB), insieme alla Asian Federation of the Society for Ultrasound in Medicine and Biology, l'American Institute of Ultrasound in Medicine, l'Australasian Society for Ultrasound in Medicine e l'International Society for Contrast Ultrasound ha pubblicato una serie di linee guida per standardizzare l'uso dell'USP nei test diagnostici del fegato.

Questo articolo di revisione copre tutte le caratteristiche tecniche di USI, VHF nella valutazione delle neoplasie epatiche caratteristiche e il loro uso nella terapia ablativa, i limiti della tecnica, le insidie ​​e le prospettive future.

PARTE 1: ASPETTI TECNICI

AGENTI DI CONTRASTO ULTRASUONI

Proprietà fisiche

I VHF contengono bolle di gas chiamate microbolle. La maggior parte dei VHF attualmente utilizzati nella pratica clinica appartiene alla seconda generazione. Una tipica seconda generazione di microbolle ha un guscio esterno stabile di materiale biocompatibile sottile (10-200 nm) (es. fosfolipidi) e un nucleo interno di un gas idrofobo (es. perfluorocarburi, esafluoruro di zolfo o azoto) che ha un alto peso molecolare, riduce solubilità e diffusibilità. Queste proprietà aumentano la resistenza alla pressione sanguigna, che impedisce alle microbolle di dissolversi nel flusso sanguigno.

Le microbolle hanno un diametro di circa 3-5 µm, leggermente più piccole dei globuli rossi umani ma molto più grandi delle molecole del mezzo di contrasto della TC e della risonanza magnetica (MRI). Rimangono nel flusso sanguigno perché non possono penetrare nell'endotelio vascolare nell'interstizio. Tuttavia, rimangono abbastanza piccoli da passare nella microvascolarizzazione dei capillari polmonari per un'escrezione sicura. La componente gassosa del VHF viene espirata dai polmoni in circa 10-15 minuti, mentre l'involucro viene scomposto nel fegato o espulso dai reni.

La maggior parte dei VHF viene gradualmente ritirata dal pool di sangue dopo il quinto minuto. Un'eccezione è Sonazoid (Daiichi Sankyo, GE Tokyo, Tokyo, Giappone), che rimane nel fegato umano per diverse ore. Questo perché le microbolle sonazoidi vengono fagocitate dalle cellule di Kupffer, dopodiché vengono eliminate dal pool di sangue. Sonazoid viene quindi paragonato alle sostanze superparamagnetiche a base di ossido di ferro utilizzate per l'imaging MRI del fegato. È l'unico VHF disponibile in commercio con un'efficiente fase post-vascolare.

Interazione delle microbolle con gli ultrasuoni

Sebbene le microbolle aumentino la retrodiffusione dei raggi ultrasonici e producano un segnale altamente ecoico, sono necessarie microsfere oscillanti per un efficace imaging di contrasto.

Le frequenze di risonanza naturali delle microbolle (alle quali producono le massime vibrazioni) sono comprese tra 3 e 5 MHz. Questo corrisponde alle frequenze che usiamo per visualizzare gli organi addominali. Se esposte a un'onda ultrasonica a bassa pressione acustica, le microbolle si espandono e si contraggono volumetricamente in modo controllato e subiscono una cavitazione stabile. Ad alta pressione acustica, le microbolle raggiungono dimensioni instabili e collassano, andando incontro a cavitazione inerziale (Fig. 1).

Le microbolle oscillanti producono segnali asimmetrici e non lineari. I tessuti umani riflettono segnali in gran parte lineari con una quantità minima di segnali non lineari con bassa pressione acustica. Le armoniche derivanti dai segnali non lineari delle microbolle oscillanti vengono elaborate da un software di ecografia a contrasto specializzato per produrre un'immagine che mostra solo l'eco della microbolle.

Riso. 1. Vibrazioni di microbolle. (A) Cavitazione stabile a bassa pressione acustica. (B) Cavitazione inerziale ad alta pressione acustica.

VHF con licenza commerciale

SonoVue (Bracco SpA, Milano, Italia) è costituito da gas esafluoruro di zolfo contenuto all'interno di un guscio fosfolipidico. Questo VHF è attualmente approvato per l'uso in Europa, Cina, Corea, Hong Kong, Singapore, India, Nuova Zelanda e Brasile.

Il sonazoide è costituito da perfluorobutano in un guscio fosfolipidico. Questo VHF è concesso in licenza per l'uso in Giappone e Corea del Sud.

Definity/Luminity (Lantheus Medical, Billerica, MA) è costituito da perflutreno in un mantello lipidico. È concesso in licenza in Canada, Messico, Israele, Nuova Zelanda, India, Australia, Corea, Singapore ed Emirati Arabi Uniti.

Optison (GE Healthcare, Princeton, NJ) è costituito da albumina di siero umano con un nucleo di perflutreno. Sono attualmente in corso studi di imaging del fegato.

Levovist (Bayer AG, Schering AG, Berlino, Germania) è costituito da galattosio, acido palmitico e aria. Questa è la prima generazione di VHF approvata per l'imaging epatico. Questo VHF non è attualmente disponibile, sebbene il Giappone abbia ripreso la produzione.

Ad oggi, non esiste un VHF che sia stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per la valutazione della patologia addominale. Optison e Definity sono stati approvati dalla FDA solo per l'imaging cardiaco e possono essere legalmente utilizzati off-label per l'imaging addominale.

Fasi di guadagno

Il fegato normale ha un doppio apporto di sangue, con circa un terzo proveniente dall'arteria epatica e due terzi dalla vena porta. Le fasi vascolari nell'ecografia epatica sono simili a quelle della TC e della RM, progredendo dalla fase arteriosa a quella portovenosa e terminando in una fase tardiva (ritardata). Il potenziamento del modello DILI in tutta la fase vascolare è fondamentale per la loro identificazione.

La fase arteriosa inizia con l'ingresso del VHF nell'arteria epatica. A seconda dello stato circolatorio, questo di solito si verifica da 10 a 20 secondi dopo l'iniezione VHF. La fase portovenosa inizia quando il VHF entra nella vena porta principale, e questo avviene per circa 30-45 secondi. Le fasi arteriosa e portovenosa si sovrappongono perché quest'ultima dura fino a 45 secondi. La fase tardiva inizia dopo 120 secondi e dura fino alla scomparsa delle microbolle dal letto circolatorio, circa 4-6 minuti. Per Sonazoid viene descritta un'ulteriore fase post-vascolare, che inizia 10 minuti dopo l'iniezione e dura fino a un'ora o più (Tabella 1).

Tabella 1.

Vengono mostrati l'inizio delle fasi vascolari e la loro durata.

Fase vascolare

Fase arteriosa

Fase porto-venosa

fase tardiva

Fase postvascolare/Kupffer

Effetti collaterali e controindicazioni

VHF ha un profilo di sicurezza significativamente migliore rispetto ai mezzi di contrasto TC o MRI, con un'incidenza molto inferiore di reazioni allergiche e anafilattiche. Non hanno nefrotossicità o epatotossicità. Gli effetti indesiderati più comuni includono: vertigini, nausea/vomito, prurito (tutti questi effetti sono generalmente minori e transitori). Alcuni pazienti possono avere una lieve ipotensione, sebbene si tratti molto probabilmente di una risposta vasovagale. L'unica controindicazione per Sonazoid è l'allergia all'uovo. Altre controindicazioni oltre all'ipersensibilità nota all'esafluoruro di zolfo (SonoVue) e al perflutren (Definity) sono anche: peggioramento dell'insufficienza cardiaca congestizia nei pazienti, sindrome coronarica acuta, ipertensione polmonare, sindrome da distress respiratorio acuto e presenza di shunt cardiaci nei pazienti. Le reazioni avverse gravi non fatali alla VHF nei pazienti con shunt cardiaci sono rare e si verificano in circa dallo 0,01% allo 0,03% dei pazienti, la maggior parte dei quali sono di natura anafilattoide. Non vi è alcuna associazione tra l'uso di VHF e un aumentato rischio di morte tra i pazienti.

Con l'introduzione del VHF, dovrebbero essere disponibili attrezzature per la rianimazione e personale addestrato per eliminare le complicanze avverse, inclusa l'anafilassi acuta. Dopo l'iniezione VHF, i pazienti devono essere osservati per almeno 30 minuti prima della dimissione.

I VHF non sono autorizzati per l'uso nei pazienti pediatrici, sebbene siano ampiamente prescritti per indicazioni dirette nei bambini. Sono stati segnalati singoli effetti collaterali senza complicazioni gravi o decessi. Ci sono prove dell'uso di VHF durante la gravidanza o durante l'allattamento.

ATTREZZATURA

L'immagine a basso indice meccanico (IM) di un sistema a ultrasuoni è un'approssimazione della pressione acustica trasmessa dal fascio di ultrasuoni. Per ridurre al minimo la distruzione delle microbolle e prolungarne la presenza nel sangue, è necessario l'imaging a basso IM. Un IM basso riduce anche la quantità di segnali armonici non lineari che si verificano nei tessuti molli.

Sebbene una potenza acustica insufficiente si traduca in un segnale di ritorno debole, i progressi tecnologici consentono di ottenere immagini di buona qualità a basso IM. Ciò si ottiene utilizzando un breve treno di impulsi modulati in ampiezza, fase o una combinazione di entrambi. Le impostazioni IM inferiori o uguali a 0,3 sono generalmente consigliate per l'imaging USP. Le impostazioni di imaging ottimali variano a seconda del produttore del dispositivo e possono essere molto inferiori.

Modalità di imaging

Le immagini ecografiche vengono visualizzate utilizzando immagini ecografiche affiancate o sovrapposte in modalità di contrasto. L'autore utilizza una visualizzazione a doppio schermo che separa il display in una modalità di contrasto ottimizzata e un'immagine in modalità B a basso IM. L'ultima immagine in modalità contrasto viene sovrapposta all'immagine in modalità B.

L'imaging B-mode è essenziale per la definizione anatomica delle strutture. Inoltre, i riflessi lineari di un ago per biopsia o di una sonda ablativa (utilizzati nelle procedure invasive) non possono essere visualizzati solo in modalità di contrasto, rendendo necessario l'imaging parallelo per la guida dello strumento.

Software per analisi e quantificazione

Sono stati sviluppati programmi speciali per la determinazione quantitativa dei parametri di perfusione e per l'identificazione oggettiva di DILI mediante analisi di immagini sincrone durante la scansione o la valutazione post-procedura. I prodotti più moderni Software consentono di ottenere un cine loop di buona qualità attivando la compensazione del movimento e/o del respiro. Esempi di prodotti disponibili in commercio includono: SonoLiver (Tomtec Imaging Systems, Unterschleissheim, Germania), VueBox (Bracco Suisse SA-Software Applications, Ginevra Svizzera) e QLAB (Philips, Bothell, Washington).

Utilizzando tali programmi, i modelli di miglioramento possono essere quantificati come curve tempo intensità selezionando il campo visivo all'interno della lesione. Ciò consente il confronto con il parenchima epatico adiacente e il monitoraggio degli intervalli per monitorare i cambiamenti di perfusione. Abilitando l'analisi dell'immagine parametrica, il modello di miglioramento dinamico della lesione può essere visualizzato oggettivamente, il che aumenta l'accuratezza diagnostica (Fig. 2).

Riso. 2. Visualizzazione parametrica di USP. Il modello vascolare dinamico all'interno della lesione viene visualizzato a colori e può essere confrontato con la scala dei colori allegata.

ORDINE DI RICERCA

Introduzione dei mezzi di contrasto per ultrasuoni

Le microbolle devono essere preparate secondo linee guida produttore. La VHF può essere somministrata come iniezione in bolo o come infusione continua.

Somministrazione del bolo

Il metodo di iniezione in bolo fornisce una rapida distribuzione delle microbolle nel letto vascolare del fegato. Le iniezioni di contrasto devono essere somministrate attraverso una valvola di ritegno e una cannula di calibro 20 (o superiore) nella vena cubitale, senza tubi aggiuntivi. VHF viene somministrato in bolo seguito da una rapida infusione di soluzione fisiologica allo 0,9%. La dose deve essere calcolata secondo le linee guida del produttore per garantire una distribuzione uniforme del VHF ed evitare artefatti dovuti a un numero eccessivo di microbolle. Le iniezioni in bolo possono essere ripetute se necessario una volta che le microbolle precedentemente iniettate sono scomparse. Ciò può essere ottenuto mediante un rapido aumento temporaneo dell'MI per promuovere la distruzione delle microbolle.

Iniezioni per infusione

Prima dell'infusione, il VHF viene prima preparato prima di essere diluito con soluzione salina in una siringa. La sospensione deve essere agitata vigorosamente per garantire forma permanente microbolle e loro distribuzione uniforme. Il VHF viene quindi somministrato a velocità costante attraverso l'infusomat. Una volta raggiunto un flusso costante di microbolle (2-3 min.), le caratteristiche dinamiche del flusso possono essere determinate utilizzando l'imaging flash. Questa è una tecnica in cui una breve raffica di aumento della pressione acustica occlude le bolle nel piano dell'immagine. Le microbolle vengono quindi nuovamente accumulate, consentendo di osservare le caratteristiche di amplificazione. Potrebbe essere necessario ripetere le serie per aumentare l'accuratezza diagnostica. La necessità di attrezzature aggiuntive e di una preparazione complessa rende questo metodo di somministrazione meno preferito.

Visualizzazione

Prima dell'iniezione di contrasto, è necessario eseguire l'imaging utilizzando la scala dei grigi convenzionale e l'ecografia Doppler per identificare la lesione target e il posizionamento ottimale dell'immagine.

Per l'imaging successivo in modalità contrasto, la gamma dinamica, la profondità dell'immagine, la profondità della lesione e le dimensioni dell'area locale devono essere regolate prima dell'iniezione del contrasto. Il cronometro viene utilizzato per visualizzare la durata delle fasi di boost. La registrazione di un loop cine durante lo studio consente una revisione retrospettiva fotogramma per fotogramma, poiché i cambiamenti di guadagno possono verificarsi rapidamente nella fase arteriosa.

Nei primi 2 minuti dello studio (fasi arteriosa e portovenosa), l'acquisizione dell'immagine deve essere eseguita senza interruzioni su un piano. Nella fase tardiva, viene eseguita una scansione intermittente frequente fino alla scomparsa delle microbolle. La fase vascolare dello studio in VHF dovrebbe durare almeno 5-6 minuti. Quando si utilizza Sonazoid, la fase tardiva dello studio è considerata meno importante ed è generalmente sostituita dalla fase post-vascolare dell'imaging, che inizia dopo 10 minuti.

Suggerimenti per la visualizzazione

Il piano dell'immagine deve essere posizionato preferibilmente parallelo al movimento del diaframma per mantenere la lesione nel campo visivo durante l'esame.

La frequenza dei fotogrammi deve essere aumentata ad almeno 10 Hz per visualizzare i vasi.

La potenza in uscita (MI) può essere aumentata gradualmente per visualizzare le microbolle di contrasto per le lesioni in profondità.

PARTE 2

VALUTAZIONE DEI MEZZI DI CONTRASTO ULTRASUONI PER NEOPLASMI DEL FEGATO

Caratteristica BOB

La caratterizzazione accurata delle lesioni epatiche può essere problematica. Una singola modalità di imaging spesso si traduce in risultati inconcludenti o discutibili, che richiedono ulteriori indagini con tecniche alternative. La caratterizzazione LPP è l'applicazione più comune per USP. Questo metodo promuove una diagnosi sicura quando vengono identificate le caratteristiche del guadagno patognomonico. In Giappone, USP è riconosciuto come studio di prima linea per la diagnosi del carcinoma epatocellulare (HCC).

Prima di eseguire un esame ecografico, è necessario stabilire l'anamnesi del paziente ei fattori di rischio per neoplasie epatiche. Eventuali esami epatici precedenti devono essere rivisti e confrontati.

Guadagno nomenclatura

L'enhancement indica la perfusione e l'assenza di enhancement indica lo stato avascolare. L'intensità del potenziamento LPP è descritta rispetto all'intensità del tessuto adiacente.

Hypergain (significativo accumulo di VHF) indica un aumento relativo della vascolarizzazione.

L'ipo-potenziamento (diminuzione dell'accumulo di VHF) indica una diminuzione relativa della vascolarizzazione.

L'enhancement isolato indica uno stato vascolare simile.

La mancanza di enhancement indica uno stato avascolare completo.

Il riempimento indica il guadagno progressivo.

Il washout indica una graduale diminuzione del guadagno.

LESIONI BENIGNE CARATTERISTICHE

Emangioma

Gli emangiomi sono le più comuni neoplasie benigne del fegato. Questa è una crescita eccessiva di cellule endoteliali vascolari di origine mesenchimale. Tipicamente, un emangioma ha un enhancement nodulare periferico nella fase arteriosa. Si riempie completamente o parzialmente nella fase porto-venosa e mostra un isoenhancement rispetto al parenchima epatico nella fase avanzata (Fig. 3).

Riso. 3. Nodulo epatico solido non specificato (frecce blu): (A) l'ecografia B-mode mostra un nodulo ipoecogeno ben circoscritto nell'8° segmento; (B, C) Immagini MRI corrispondenti della stessa lesione, T2 iperintenso e T1 ipointenso. USI e RM con mezzo di contrasto, valutazione di un nodulo non specificato: (D–F) USI mostra un pattern di enhancement nodulare periferico nella fase arteriosa, con graduale riempimento centripeto nella fase portovenosa. La fase tardiva riflette un guadagno costante; (G-I) La risonanza magnetica con mezzo di contrasto mostra cambiamenti simili nelle rispettive fasi. Questi risultati all'USI e alla risonanza magnetica con mezzo di contrasto sono caratteristici degli emangiomi epatici.

La diagnosi corretta si ottiene fino al 95% quando vengono visualizzate le caratteristiche tipiche. Il riempimento può essere rapido con una piccola lesione e l'imaging in tempo reale rivela un riempimento fulminante dell'emangioma che può non essere rilevato alla TC e alla RM.

Bisogna fare attenzione, il piccolo e rapido aumento del flusso sanguigno in un emangioma può essere scambiato per un HCC ben differenziato, mentre le parti non potenziate della trombosi dell'emangioma possono essere scambiate per washout.

Tipico schema di amplificazione

Enhancement linfonodale periferico nella fase arteriosa.

Riempimento sequenziale centripeto parziale o completo.

Isointensificazione rispetto al fegato nelle fasi portovenose e tardive.

Attenzione

Gli emangiomi a riempimento rapido con flusso sanguigno elevato possono essere scambiati per carcinoma epatocellulare ben differenziato.

Aree di emangioma trombizzate non rinforzate possono essere scambiate per washout.

Iperplasia nodulare focale

L'iperplasia nodulare focale (FUH) è una lesione iperplastica benigna che si sviluppa in risposta a malformazioni artero-venose esistenti. I segni caratteristici includono: un modello vascolare del tipo "raggi di ruota", un vaso di alimentazione, la presenza di una cicatrice centrale. Talvolta è possibile formulare una diagnosi definitiva sulla base dell'ecografia Doppler. Una delle tre caratteristiche può essere identificata nel 75% delle lesioni superiori a 3 cm; riducendo le dimensioni della lesione si riduce l'incidenza fino al 30%.

Dopo l'iniezione VHF, i FUG di solito hanno uno schema di rapida amplificazione "a raggi di ruota", fino a riempimento centrifugo e omogeneo durante la fase arteriosa. Il riempimento irregolare della lesione è determinato nel 30% del FUG. Nelle fasi portovenose e tardive, la lesione può rimanere iperpotenziata o diventare isopotenziata. Dove è presente una cicatrice centrale, questa è non potenziata o ipopotenziata (Fig. 4).

Riso. quattro. FUG con una cicatrice centrale. (A-C) L'USP mostra un miglioramento arterioso di una lesione con una cicatrice centrale. La lesione diventa iso-potenziata rispetto al fegato nella fase tardiva. La cicatrice rimane non rinforzata. (D, E) La sconfitta ha caratteristiche simili alla TAC con mezzo di contrasto, con cicatrice centrale non accentuata.

Raramente, le lesioni FUG possono scomparire completamente, nella maggior parte dei casi dopo 75 secondi. In tali casi, può essere fatta una diagnosi errata di una lesione maligna se non ci sono segni caratteristici.

Tipico schema di amplificazione

Rapida amplificazione arteriosa a raggio e riempimento centrifugo.

Permane in uno stato di iper o isoenhancement nelle fasi portovenose e tardive.

La cicatrice centrale (se presente) è non potenziata o ipopotenziata.

Attenzione

Il 30% dei FUG ha uno schema di riempimento irregolare.

I FUG sono raramente sbiaditi.

Adenoma epatocellulare

Gli adenomi epatocellulari sono rare lesioni benigne associate a livelli eccessivi di estrogeni. Si sviluppano principalmente nelle donne in età fertile e sono strettamente associate all'uso orale di contraccettivi orali e steroidi anabolizzanti/androgeni. È possibile la rottura o la malignità, quindi il trattamento chirurgico è raccomandato per adenomi epatocellulari superiori a 3 cm La fase arteriosa dello studio dimostra l'iperenhancement periferico seguito da un rapido riempimento centripeto. Diventano isopotenziati nelle fasi portovenose e tardive. A volte mostrano un pattern di lieve washout, che può portare a una diagnosi errata di HCC. Sebbene le caratteristiche tipiche di un adenoma epatocellulare allargato non siano patognomoniche, la famiglia e l'anamnesi del paziente possono aiutare a identificarlo.

Tipico schema di amplificazione

Enhancement arterioso periferico rapido e riempimento centripeto.

Isointensificazione nelle fasi portovenose e tardive.

Attenzione

L'adenoma epatocellulare a volte può presentarsi con un leggero pattern di washout.

Lesioni cistiche

Le cisti semplici possono spesso essere efficacemente diagnosticate con gli ultrasuoni convenzionali, dove appaiono come lesioni anecogene a parete sottile e ben circoscritte con miglioramento acustico distale. I detriti o la componente emorragica all'interno della cisti rendono difficile la differenziazione da un nodulo solido. L'imaging ecografico è efficace per la valutazione di cisti complesse a causa dell'assenza di enhancement denso intracistico o di enhancement del bordo del nodo, che esclude la malignità (Fig. 5).

infezione/infiammazione

Gli ascessi epatici possono mostrare segni di enhancement arterioso all'interno delle pareti e dei setti, dando luogo a uno schema a nido d'ape. Se sono evidenti segni di iperenhancement, il washout precoce viene solitamente registrato entro 30 secondi dall'iniezione del mezzo di contrasto. La mancanza di amplificazione delle aree liquide è il massimo tratto caratteristico. Gli pseudotumori infiammatori rari hanno un modello variabile di miglioramento in tutte le fasi, senza caratteristiche distintive significative nell'USP.

Cambiamenti di grasso focale

L'infiltrazione grassa focale (ecogena) e la degenerazione grassa focale (ipoecogena) di solito si sviluppano attorno al legamento rotondo, vicino alla fossa della colecisti e all'ilo adiacente del fegato. La localizzazione atipica può rendere difficile la diagnosi. Molto importante è la diagnosi differenziale da lesioni maligne nei pazienti ad alto rischio. Le immagini USP mostrano cambiamenti grassi focali come aree di iso-enhancement rispetto al parenchima epatico circostante in tutte le fasi vascolari (Fig. 6).

Riso. 6. Infiltrazione grassa focale. (A) L'immagine in modalità B mostra un'area iperecogena indistinta anteriore alla vena porta principale (freccia arancione). (B, C) L'area iperecogena rimane in uno stato di iso-enhancement rispetto al fegato al termine delle fasi arteriosa e portovenosa nella USP.

LESIONI MALIGNE CARATTERISTICHE

La cirrosi epatica è un fattore predisponente nello sviluppo dell'HCC, con il 90% dell'HCC che ha una progressione graduale. I noduli rigenerativi che si formano durante il tentativo del fegato di riparare il tessuto cirrotico hanno un doppio afflusso di sangue simile a parenchima normale fegato. La progressione della displasia nodulare porta alla perdita del normale afflusso di sangue arterioso e portovenoso. Con l'ulteriore sviluppo dell'HCC, la lesione riceve sangue da arterie spaiate anormali, che porta alla pura arterializzazione del tumore. Questa angiogenesi aumenta in proporzione alla progressione del tumore verso l'HCC scarsamente differenziato (Figura 7).

Riso. 7. La patogenesi dell'HCC. Cambiamenti nell'afflusso di sangue mentre la lesione progredisce da un nodulo rigenerativo a un HCC scarsamente differenziato. RN, nodulo rigenerativo, DN, nodulo displastico, WD, ben differenziato, PD, scarsamente differenziato, HCC, carcinoma epatocellulare. Colore blu - afflusso di sangue arterioso normale, colore rosso - afflusso di sangue portovenoso normale, verde - afflusso di sangue arterioso anormale.

Sebbene l'HCC si sviluppi solitamente in presenza di cirrosi, può svilupparsi anche in un fegato normale. È noto che alcune condizioni (come la steatosi epatica non alcolica) promuovono la carcinogenesi epatica in assenza di cirrosi.

Nodulo rigenerativo

Un tipico nodulo rigenerativo mostra iso-potenziamento in tutte le fasi.

Nodulo displastico

Un nodulo displastico è un insieme di epatociti che contengono caratteristiche displastiche ma non soddisfano i criteri istologici per la malignità. Con l'aumentare della displasia, i tratti portali intranodulari scompaiono e vengono sostituiti da arterie spaiate, a seconda del grado di displasia. Un nodulo displastico può presentarsi con ipoenhancement, isoenhancement o hyperenhancement nella fase arteriosa e progredisce verso uno stato di isoenhancement o ipoenhancement minimo durante le fasi porto-venose e tardive. I noduli displastici di alto grado (DUVS) possono avere caratteristiche di miglioramento simili all'HCC ben differenziato. A causa del fatto che i DUVS sono considerati malattie precancerose, alcuni centri sostengono la loro resezione o ablazione piuttosto che il follow-up.

Tipico schema di amplificazione

I noduli rigenerativi sono iso-rinforzati in tutte le fasi.

I noduli degenerativi di basso grado presentano iso o ipo-enhancement nella fase arteriosa e iso-enhancement nelle fasi porto-venose e tardive.

I noduli displastici di alto grado possono presentare iperenhancement nella fase arteriosa e poco washout nella fase tardiva.

Attenzione

I noduli displastici di alto grado possono avere caratteristiche di enhancement simili all'HCC ben differenziato.

Carcinoma epatocellulare

L'HCC ha il pattern di enhancement più variabile di tutte le lesioni maligne. Il modello classico di enhancement per l'HCC è l'iperenhancement arterioso seguito da washout in fase tardiva (Figure 8 e 9).

Riso. 8. Un tipico esempio di amplificazione FCC durante USP. (A) Neoplasia quasi isoecogena all'ecografia B-mode. (B) La neoplasia ha iperenhancement uniforme nella fase arteriosa. (C) La neoplasia mostra quasi iso-enhancement rispetto al fegato nella fase porto-venosa. (D) La neoplasia è caratterizzata da washout e hypoenhancement rispetto al fegato nella fase tardiva.

Riso. nove. Immagini TC e USP corrispondenti di HCC (frecce rosse). (A, B) Immagini TC e US della neoplasia con enhancement arterioso nei segmenti 7-8. (C, D) Le immagini TC e US della stessa lesione mostrano un washout in una fase ritardata (tardiva).

I professionisti devono essere consapevoli che l'HCC può essere iso-potenziato o addirittura ipo-potenziato durante la fase arteriosa. L'HCC di solito ha un aspetto dismorfico simile a un canestro apporto di sangue arterioso con riempimento centripeto. L'arteria di alimentazione e i vasi a forma di S sono talvolta chiaramente definiti all'interno o vicino al tumore durante la fase arteriosa. L'enhancement eterogeneo è più caratteristico dei tumori più grandi.

La durata del washout dell'HCC è variabile, sebbene di solito sia più lenta rispetto ad altri tumori maligni. È necessaria una visualizzazione prolungata fino alla scomparsa del VHF nella fase vascolare (5-6 min.) per non perdere di vista l'HCC (Fig. 10).

Riso. 10. Variabilità nell'amplificazione tumorale dell'HCC (frecce rosse). (A) Un tumore che è in qualche modo ipoecogeno su un ultrasonogramma B-mode ha iso-enhancement nella fase arteriosa. (B) Il tumore mostra un washout definito da soli 3-4 minuti, suggerendo la necessità di un follow-up esteso di almeno 5 minuti.

Più indifferenziato è il tumore, più velocemente viene lavato via. Sonazoid mostra lesioni come aumento dei difetti nella fase post-vascolare.

Occasionalmente, l'HCC presenta iperenhancement arterioso senza washout. Questo può essere visto in un HCC ben differenziato, che ha una quantità significativa di tratti portali rimasti e può essere scambiato per una patologia benigna. L'indice di allerta per l'enhancement della lesione arteriosa dovrebbe pertanto rimanere elevato, specialmente nei pazienti con cirrosi.

La trombosi portale, che non è rara nella cirrosi, aumenta il livello di enhancement nella fase arteriosa e riduce l'enhancement del parenchima epatico nella fase portovenosa. Ciò può ridurre la disparità tra HCC altamente arterializzato e tessuto epatico adiacente, rendendo difficile la caratterizzazione delle lesioni.

Tipico schema di amplificazione

L'HCC nel quadro classico presenta enhancement arterioso e successivo washout.

Quanto più indifferenziato è l'HCC, tanto più velocemente si verifica il washout.

Attenzione

L'HCC può essere iso- o ipo-potenziato nella fase arteriosa.

Gli HCC altamente differenziati potrebbero non avere un washout.

Gli HCC scarsamente differenziati hanno un lavaggio più rapido.

La trombosi portale può ridurre la differenza tra HCC altamente arterializzato e tessuto epatico adiacente.

Colangiocarcinoma

La maggior parte dei colangiocarcinomi in fase arteriosa sono iperpotenziati a causa della neoangiogenesi. Esistono quattro diversi modelli di enhancement arterioso: enhancement del bordo periferico, iperenhancement eterogeneo, iperenhancement uniforme e ipoenhancement eterogeneo. I tumori con un'alta concentrazione di cellule tumorali mostrano un aumento dell'iperenhancement arterioso, mentre le lesioni con tessuto fibroso proporzionalmente elevato aumentano di meno. Il modello di miglioramento periferico del bordo è più spesso determinato nel fegato senza patologia concomitante, mentre l'iperenhancement eterogeneo è più comune nei pazienti con cirrosi o epatite cronica. Il colangiocarcinoma intraepatico infiltrante periduttale il più delle volte ha un aumento eterogeneo, che è dovuto ad un aumento della quantità di tessuto fibroso. I colangiocarcinomi scompaiono nella fase tardiva all'USI (Fig. 11), ma possono essere caratterizzati da un lento enhancement alla TC con mezzo di contrasto o alla RM con mezzo di contrasto. La retrazione della superficie epatica nel tumore, come conseguenza della proliferazione fibrosa, è un utile segno radiologico che dovrebbe sollevare il sospetto di colangiocarcinoma. Questo è facile da determinare nell'immagine B-mode. Anche i colangiocarcinomi si estinguono precocemente, a differenza dell'HCC scarsamente differenziato o delle metastasi.

Riso. undici. Neoplasia non specificata del fegato (frecce blu). (A) La TC addominale senza contrasto mostra una massa eterogenea indistinta nel segmento 8. (B) L'USP mostra un potenziamento arterioso di una neoplasia eterogenea. (C) La lesione viene rapidamente lavata via all'inizio della fase porto-venosa. La biopsia della lesione mostra colangiocarcinoma.

Tipico schema di amplificazione

Il colangiocarcinoma ha un pattern di enhancement arterioso e washout precoce.

Attenzione

Il potenziamento del pattern imita l'HCC di basso grado e le metastasi epatiche.

Metastasi

Le metastasi sono comunemente osservate nella USP con iperenhancement arterioso perché il tumore contiene più vasi arteriosi rispetto al parenchima epatico circostante. Crescita rapida le metastasi sono spesso caratterizzate da un enhancement anulare o da un alone, che si associa alla presenza di vasi arteriosi periferici e di un nucleo necrotico con ridotto flusso vascolare (Fig. 12). Le lesioni metastatiche vengono lavate abbastanza presto e rimangono ipopotenziate dalla fine della fase arteriosa o dall'inizio della fase portovenosa. Alcune metastasi si presentano con ipoenhancement durante la fase vascolare, e questo è più comune nei tumori primari del colon e del retto e nei tumori broncogeni.

Riso. 12. Ingrandimento del bordo delle metastasi epatiche. (A-C) L'USP delle metastasi epatiche mostra un miglioramento del bordo nella fase arteriosa con washout nelle fasi porto-venose e tardive. La parte centrale, costituita da tessuto necrotico, non è rinforzata. (D, E) Corrispondente TC con mezzo di contrasto delle stesse metastasi epatiche in fase arteriosa e portovenosa.

Le metastasi possono simulare l'HCC di basso grado o il colangiocarcinoma nell'USP. I punti chiave che aiutano a differenziare le metastasi includono: la storia medica del paziente, la presenza di cirrosi (maggiore probabilità di HCC) e lesioni multiple (maggiore probabilità di metastasi).

Tipico schema di amplificazione

Le metastasi hanno un pattern di enhancement arterioso e washout precoce.

Le metastasi aumentano sotto forma di un alone con un nucleo necrotico ipopotenziato.

Attenzione

Alcune metastasi possono essere ipopotenziate durante tutte le fasi.

Il modello di amplificazione imita il modello di HCC di basso grado e colangiocarcinoma.

Linfoma

Il linfoma epatico primitivo è raro. La maggior parte dei casi si sviluppa in pazienti immunocompromessi, in particolare uomini sulla cinquantina. Ci sono pochi dati pubblicati sui modelli di esacerbazione del linfoma epatico. Le caratteristiche di enhancement sono tipiche delle lesioni maligne, con hyperenhancement durante la fase arteriosa e washout nella fase tardiva.

Rilevazione delle lesioni

USP aiuta ad aumentare la sensibilità nel rilevare le lesioni epatiche, in quanto è in grado di rilevare piccoli tumori fino a 3 mm. Anche la rilevazione ecografica di piccole metastasi epatiche è superiore alla TC dinamica se eseguita correttamente. Pertanto, le linee guida WFUMB-ESFUMB raccomandano l'uso dell'USP come test di esclusione per piccole metastasi e ascessi.

Gli agenti di fase post-vascolare (Sonazoid) sono particolarmente utili a questo scopo, dato che le lesioni maligne sono generalmente prive di cellule di Kupffer (Figura 13).

Riso. 13. rilevazione di metastasi epatiche. Contrasto sonazoide nella fase post-vascolare. Le metastasi epatiche sono meglio visualizzate come difetti di enhancement.

Tuttavia, fino alla metà di tutti gli HCC ben differenziati mostra evidenza di washout e le lesioni avascolari (p. es., le cisti) possono essere scambiate per difetti di enhancement. Pertanto, sono indicate ulteriori iniezioni del bolo sonazoide per ricreare l'immagine nella fase arteriosa di tutte le lesioni rilevate.

Ecografia intraoperatoria con contrasto

L'ecografia intraoperatoria a ultrasuoni (IO-US) viene utilizzata per aiutare il chirurgo a prendere una decisione durante la resezione epatica identificando l'FPP. L'aggiunta di VHF (IO-USP) ha dimostrato di essere più sensibile della TC con mezzo di contrasto, della risonanza magnetica con mezzo di contrasto e della IO-US per rilevare e caratterizzare le lesioni. IO-USP può modificare l'entità dell'intervento chirurgico nel 25-30% dei casi. Ciò comporta una maggiore frequenza di procedure terapeutiche efficaci, una minore incidenza di margini tumorali residui e un aumento della frequenza delle operazioni di conservazione degli organi. Per eseguire IO-USP, si raccomanda l'uso di speciali sensori intraoperatori ad alta frequenza. La durata del miglioramento del contrasto è più breve con IO-USP perché le microbolle vengono distrutte più velocemente a causa della vicinanza del trasduttore al fegato.

USI in terapia ablativa

L'USP migliora la possibilità di un posizionamento adeguato del trasduttore rappresentando più chiaramente tumori più piccoli e aumentando la risoluzione del contrasto tra la lesione periferica e i tessuti circostanti. Gli studi hanno dimostrato che l'aggiunta di VHF per la guida ecografica durante gli interventi si traduce in risultati migliori per le procedure ablative rispetto all'ecografia senza mezzo di contrasto. L'USP è particolarmente efficace quando la TC con mezzo di contrasto, la risonanza magnetica con mezzo di contrasto o l'ecografia standard non sono in grado di visualizzare chiaramente l'area interessata.

L'ecografia periprocedurale ha mostrato risultati comparabili rispetto alla TC con mezzo di contrasto nel rilevare il tessuto tumorale residuo entro 24 ore e nel determinare il successo del trattamento. Le lesioni residue che vengono identificate immediatamente dopo il trattamento di ablazione possono essere riparate immediatamente, eliminando la necessità di rianestesia e degenze ospedaliere prolungate. L'USP deve essere eseguita circa 5 minuti dopo l'ablazione per garantire la rimozione del gas generato durante la procedura (Fig. 14).

Riso. quattordici. USI in terapia ablativa. (A) L'USP preablativa conferma la presenza di amplificazione arteriosa dell'HCC (triangolo arancione). (B) Immagine in modalità B della lesione ottenuta durante l'ablazione con radiofrequenza. Si noti la presenza di un ago ablativo (stella arancione). La presenza di gas (artefatti “ring-down” con ombra) rende difficile valutare questa lesione subito dopo la terapia. (C, D) L'USP post-ablazione mostra un bordo liscio, leggermente iperemico. Questo non deve essere confuso con un tumore residuo. La zona post-stazionaria non aumenta nella fase tardiva portovenosa.

Il monitoraggio post-stazione con USP è utile anche per rilevare le recidive locali. Il radiologo deve essere consapevole della persistenza dell'enhancement della rima ipervascolarizzata, che si osserva spesso entro un mese dal trattamento, e non deve essere confuso con la recidiva del tumore.

Restrizioni

USP soffre delle stesse limitazioni dell'ecografia convenzionale, quindi è improbabile che una scarsa qualità di scansione senza contrasto produca una buona qualità dell'immagine USP. Le lesioni subdiaframmatiche possono essere difficili da individuare e caratterizzare. Inoltre, l'imaging delle lesioni profonde è problematico, specialmente nei pazienti obesi o con grave steatosi epatica o cirrosi. I professionisti devono essere consapevoli del fatto che le onde ultrasoniche sono attenuate dalle microbolle e questo fenomeno è noto come auto-ombra. Questo è importante perché una dose eccessiva di microbolle limita la penetrazione. Inoltre, quando le onde ultrasoniche si propagano attraverso le microbolle, cambiano e contribuiscono alla formazione di un segnale di eco non lineare (propagazione non lineare), che porta ad artefatti nel campo lontano.

Sebbene la lesione più piccola rilevabile all'USP sia compresa tra 3 e 5 mm, l'intervallo di confidenza diagnostica aumenta con una lesione più grande di 1 cm, il che non è inaspettato, poiché più piccola è la lesione, più difficile è valutarne il pattern di amplificazione.

Rocce sottomarine

È importante essere consapevoli della possibile sovrapposizione dei pattern di enhancement tra lesioni benigne e maligne. Bhayana et al riportano il 97% dei tumori con washout e questo fatto ha un valore predittivo positivo del 72%. Sebbene il washout sia un elemento chiave nella diagnosi differenziale delle lesioni benigne e maligne, circa il 30% delle lesioni benigne mostra un washout, mentre alcuni HCC no.

La capacità di differenziare i tumori è un processo molto più complesso, con una specificità di solo il 64%. L'iperenhancement arterioso classico seguito da washout si osserva non solo nell'HCC, ma anche nel colangiocarcinoma, nel linfoma e nelle metastasi.

L'HCC è di gran lunga il tumore maligno più comune, che nella maggior parte dei casi è caratterizzato da un lento washout. Nei casi dubbi, si raccomanda un'ulteriore TC con mezzo di contrasto o RM con mezzo di contrasto. La biopsia è raccomandata per la correlazione istologica se la diagnosi rimane incerta.

PARTE 3:

PROSPETTIVE

Quantificazione della perfusione tumorale

Esame dei criteri di risposta tumori solidiè l'attuale standard utilizzato per valutare la risposta al trattamento del cancro al fegato. Tuttavia, hanno lo scopo di misurare la riduzione del tumore dopo la terapia citostatica, limitando la loro efficacia alla valutazione della risposta ai farmaci citostatici. In quanto sostanze puramente intravascolari, le microbolle sono ideali per la misurazione quantitativa della perfusione. L'USP dinamico è un potenziale biomarcatore per valutare la risposta al trattamento, in particolare per gli agenti anti-angiogenici.

Studi 3D e 4D con microbolle

La visualizzazione 3D ti consente di spendere di più valutazione della qualità morfologia e volume dell'intero tumore, mentre l'imaging 4D consente di valutare le immagini 3D in tempo reale. L'uso simultaneo di un pacchetto software multistrato (che visualizza l'immagine 3D risultante come immagini sequenziali) consente un rilevamento efficiente di piccole lesioni (Fig. 15).

Riso. 15. Ecografia 3D. (A) Imaging 3D sovrapponendo multislice durante l'esame dell'intera zona post-ablazione. In questo caso, il volume del tumore ricorrente (denso) può essere stimato meglio. (B) Rendering 3D di FUG che mostra la sua arteria centrale e le sue ramificazioni.

La visualizzazione 3D in tempo reale può anche migliorare la caratterizzazione della vascolarizzazione della fibrillazione atriale.

Visualizzazione mirata (mirata).

Sono in fase di sviluppo microbolle rivestite con antigeni di superficie e mirate a specifici recettori cellulari. I loro obiettivi includono: fattore di crescita endoteliale vascolare 2 e integrina avb3. Questi sviluppi possono rivelarsi utili nel rilevamento delle lesioni e nella loro diagnosi differenziale. Può anche aiutare a facilitare la pianificazione del trattamento identificando le mutazioni della superficie cellulare che sono suscettibili o impermeabili a determinati regimi di trattamento.

RIEPILOGO

L'USP è uno strumento diagnostico prezioso, economico, sicuro e privo di radiazioni ionizzanti. La sua applicazione in tempo reale e l'uso di mezzi di contrasto puramente intravascolari sono caratteristiche uniche che non si trovano in altre modalità di imaging. Sono necessari continui progressi tecnologici e miglioramenti nelle tecniche di contrasto per stabilire con fermezza il ruolo dell'USP nell'imaging epatico.

La risonanza magnetica svolge un ruolo speciale nella diagnosi delle malattie del fegato. La sensibilità della risonanza magnetica nel rilevare lesioni focali è attualmente paragonabile alla tomografia computerizzata. L'indubbio vantaggio del metodo è la sua altissima specificità. Anche senza l'introduzione di un mezzo di contrasto, si ottengono buoni risultati diagnostici nella rilevazione di ascessi, cisti, emangiomi e iperplasia nodulare.

Il fegato è un organo che fornisce processi metabolici nel corpo. Con la sua partecipazione avviene la trasformazione di una sostanza in un'altra. La sua altra funzione importante è una barriera, è neutralizzare le sostanze tossiche che entrano nel corpo.

A causa della sua funzione di barriera, il fegato è sottoposto a carichi pesanti, che spesso portano a varie malattie. Il più delle volte diagnosticato:

• ascessi d'organo;
• cambiamenti cirrotici;
• neoplasie benigne e maligne;
• cambiamenti distrofici;
• epatite di natura virale e non solo;
• fibrosi - sostituzione di cellule sane con tessuto connettivo e altri.

Un rinvio per una risonanza magnetica del fegato viene solitamente emesso da un epatologo o gastroenterologo. I motivi per il rinvio a una tomografia possono essere sintomi di una patologia d'organo: disturbi del dolore nell'ipocondrio destro, diminuzione dell'appetito, ingiallimento delle proteine ​​​​dell'occhio, oscuramento delle urine, ecc.

La ricerca può essere ordinata anche nei seguenti casi:

• se si sospetta una neoplasia maligna nei tessuti del fegato o negli organi più vicini ad essa;
• diagnosticato con epatomegalia (un aumento delle dimensioni dell'organo), la cui causa era la malattia o se la causa è sconosciuta;
• chiarire i dati di altri metodi diagnostici;
• c'è motivo di sospettare che nell'organo si siano formati calcoli o depositi di sale, che interferiscono con il corso dei normali processi;
• chiarire l'eziologia dell'epatite e le conseguenze di questa malattia per l'organo;
• il cancro al fegato è stato precedentemente diagnosticato e vi è una minaccia di danno metastatico agli organi vicini;
• valutazione dell'efficacia del trattamento in corso, ad esempio dopo chemioterapia o intervento chirurgico;
• valutazione dello stato del fegato nella cirrosi e così via.

Con l'aiuto della risonanza magnetica non solo diagnosticare le malattie, ma anche controllare il corso del trattamento.

La risonanza magnetica è uno studio durante il quale viene valutata non solo la struttura del fegato, ma anche il flusso sanguigno, i dotti biliari. Una valutazione completa consente ai medici di diagnosticare in modo più accurato la malattia e trarre conclusioni sulle sue cause al fine di trattare completamente.

La risonanza magnetica mostrerà malattie come:

• emangiomi;

  Queste sono piccole neoplasie benigne che sembrano focolai ipointensi sulle immagini. Durante il contrasto, l'agente di contrasto dalla periferia verrà lavato via, il che consentirà la differenziazione con neoplasie maligne.

• iperplasia focale nodulare;

  Il secondo tumore benigno più comune del fegato. Nelle immagini sembra una formazione singola o multipla, che ha una capsula pronunciata con contorni chiari e uniformi.

• emosiderosi;

  La malattia è associata ad un eccessivo accumulo di ferro nei tessuti del fegato. Nelle immagini l'organo sarà ipointenso, poiché il ferro è un ferromagnete.

• alterazioni cirrotiche;

  La cirrosi è una malattia mortale e incurabile che può essere rilevata dalla risonanza magnetica fasi iniziali e quindi prolungare notevolmente la durata della vita. La risonanza magnetica mostrerà che il lobo epatico a destra è ridotto rispetto alla norma, mentre il lobo caudato e il segmento laterale, al contrario, sono ingranditi. Focolai ipointensi diffusi saranno visibili nella struttura del parenchima.

  La risonanza magnetica nella cirrosi consente anche di valutare la condizione della vena porta, anch'essa interessata da questa malattia. Dalle immagini si può giudicare la presenza di ristagno in esso, un aumento della pressione.

• ascessi;

  Un ascesso su una risonanza magnetica sembrerà una formazione rotonda, la cui ecogenicità (intensità della colorazione nell'immagine) può variare a seconda della fase del processo. I contorni sono generalmente indistinti.

• cisti e altri;

  Le cisti sulla risonanza magnetica del fegato sono viste come formazioni con contorni chiari. L'ecogenicità può anche variare a seconda del tipo di cisti.

La risonanza magnetica con contrasto è prescritta per i pazienti che hanno un tumore al fegato, ma per qualche motivo non è possibile determinarne con precisione la natura. Con l'aiuto del contrasto è possibile differenziare le neoplasie maligne da quelle benigne con una precisione di quasi il 100%.

Un'altra indicazione per la risonanza magnetica epatica con mezzo di contrasto è la presenza di eventuali sintomi di danno d'organo in combinazione con l'assenza di dati oggettivi da altri studi precedenti. Poiché il metodo è estremamente accurato, può essere utilizzato per rilevare anche neoplasie molto piccole o piccoli cambiamenti nell'organo.

Il contrasto ti consente di stabilire la diagnosi più accurata e l'efficacia del trattamento dipende da questo!

La risonanza magnetica del fegato è una procedura che di solito non richiede una preparazione complessa. 24 ore prima dello studio, gli alimenti che formano gas sono esclusi dalla dieta del paziente. Immediatamente prima dello studio, non è consigliabile assumere cibo per 2-3 ore.

Il paziente, giunto in studio, rimuove tutti gli oggetti metallici e si sdraia sul tavolo tomografico, che è posto all'interno dell'apparato.

Durante lo studio, la persona non sperimenta disagio sdraiato tranquillamente nell'apparato per mezz'ora. In alcuni casi può verificarsi un attacco di claustrofobia, ma puoi combatterlo parlando con un medico utilizzando uno speciale microfono integrato nel dispositivo.

A volte lo studio viene esteso a 1-1,5 ore se sono necessarie informazioni più accurate. È importante rimanere fermi per tutto questo tempo in modo che le immagini siano di alta qualità.

Se la risonanza magnetica viene eseguita con contrasto, prima della procedura viene iniettato un mezzo di contrasto nella vena del paziente, che è una delle fasi di preparazione per lo studio.

Il vantaggio principale della risonanza magnetica epatica è che la procedura è completamente sicura per il corpo umano e altamente informativa. Lo studio è prescritto non solo per i bambini di qualsiasi età, ma anche per le donne incinte, il che indica l'elevata sicurezza della risonanza magnetica. Durante la diagnostica, il paziente non è esposto a raggi X o altre radiazioni dannose per il corpo.

Uno dei metodi diagnostici alternativi è la tomografia computerizzata. Con la TC il corpo del paziente è esposto ai raggi X, motivo per cui il suo utilizzo non è sempre possibile nelle prime fasi della malattia, per non provocarne la progressione.

La TC è anche un metodo diagnostico meno informativo, nonostante venga spesso eseguita con mezzo di contrasto. La tomografia computerizzata fornisce i dati più accurati per le lesioni volumetriche dell'organo. È prescritto per le seguenti malattie:

• un forte aumento del corpo in volume e massa;
• massiccio danno ai tessuti epatici con alterazioni cirrotiche;
• sono state trovate neoplasie;
• c'è una sensazione costante e prolungata di disagio o dolore nella zona del fegato.

L'ecografia è uno degli studi di routine prescritti a tutti i pazienti con patologie della cavità addominale. Se i dati ottenuti dopo l'ecografia sono sufficienti al medico per fare una diagnosi, si limiterà solo a questo. studio diagnostico. Se ci sono troppo poche informazioni per fare una diagnosi, possono essere eseguite ulteriori TC e RM per valutare le condizioni del fegato.

Non è opportuno confrontare l'efficacia dell'ecografia e della risonanza magnetica, poiché la risonanza magnetica non è mai prescritta come studio di primo livello, a differenza dell'ecografia.

La diagnostica ecografica aiuterà il medico, risparmiando i soldi del paziente, diagnosticare malattie semplici o, se il paziente soffre di claustrofobia, ottenere almeno alcuni dati per fare una diagnosi. La risonanza magnetica, a sua volta, chiarirà la diagnosi nei casi dubbi, determinerà la presenza di una neoplasia e la sua natura.

La risonanza magnetica del fegato è un metodo di esame efficace, ma ancora piuttosto costoso, prescritto ai pazienti in casi controversi, quando la diagnosi non è del tutto chiara. La tecnica ha un'alta risoluzione, che consente di utilizzarla per diagnosticare l'oncologia in una fase precoce.

Se si sospetta una disfunzione epatica, la tomografia computerizzata è il metodo diagnostico preferito. La TC del fegato consente di ottenere immagini di alta qualità, in base alle quali il medico identificherà il tipo, lo stadio, la forma e il grado di danno all'organo, determinerà la tattica del trattamento (chirurgico o terapeutico) e prevederà l'ulteriore corso della patologia. L'essenza della TC è la traslucenza del corpo con i raggi X, ma le dosi di radiazioni utilizzate sono sicure per il corpo. I dati CT vengono trasmessi al paziente 1,5 ore dopo la procedura in forma digitale o stampata.

La tomografia è uno studio hardware-software delle radiazioni sullo stato di salute degli organi interni.

La TC del fegato è un metodo diagnostico che consente di determinare la patologia del fegato. Il metodo è efficace e informativo nell'identificare le fasi iniziali. La procedura viene eseguita mediante scansione del raggio per ottenere dati completi e dettagliati sullo stato del fegato. La tomografia computerizzata del fegato può rilevare la malattia anche in una fase asintomatica. Quando si diagnostica una neoplasia nel fegato usando il metodo, è possibile determinare la varietà. Ad esempio, un emangioma viene rilevato quando la sua dimensione non ha ancora raggiunto i 10 mm.

La tomografia epatica consiste in una procedura per la scansione di un organo per rilevare anomalie.

Possibilità di tomografia epatica:

• determinazione dello stato del parenchima epatico;
• chiara visualizzazione di neoplasie di diverso tipo;
• stabilire le cause dell'ingrossamento degli organi;
• chiarimento del tipo di patologia che ha causato l'ittero;
• visualizzazione dell'emorragia interna, grado di pericolo, luogo di accumulo di sangue in caso di danno epatico.

La possibilità di diagnosi precoce di qualsiasi patologia del fegato rende la TC un metodo diagnostico richiesto, che si distingue tra le altre procedure diagnostiche. La scansione del raggio consente di determinare anche anomalie funzionali nel fegato attraverso l'uso di un mezzo di contrasto. Di conseguenza, il medico può effettuare una diagnosi accurata, determinare il regime di trattamento o regolare le tattiche terapeutiche. Se la malattia viene riconosciuta in una fase precoce, aumentano le possibilità di curare il paziente senza intervento chirurgico. Pertanto, i vantaggi della procedura sono:

La tomografia consente di identificare le malattie del fegato nelle prime fasi.

• diagnosi accurata di malattie di qualsiasi eziologia;
• la possibilità di esame simultaneo del fegato e degli organi regionali;
• la possibilità di eseguire scansioni di emergenza senza preparazione con risultati rapidi;
• l'uso di sensori di movimento meno sensibili, che consente di ottenere immagini migliori;
• la possibilità di creare un'immagine 3D per la visualizzazione da diverse angolazioni nella versione originale e ingrandita;
• effetti collaterali minimi;
• sensibilità minima a protesi metalliche, pompe per insulina, pacemaker nel corpo del paziente e nessun effetto sul loro lavoro;
• indolore.

Per aumentare l'efficacia del metodo, si raccomanda l'uso del contrasto. Con l'aiuto di una sostanza ausiliaria, le norme sono determinate dalla forma, dimensione, struttura, contorni dell'organo, struttura dei lobuli, stato della capsula grassa, vasi intraepatici e canali con la bile. Gli indicatori normali in base ai risultati della scansione TC dei tessuti epatici sono visualizzati come segue:

• uniformità strutturale del tessuto parenchimale;
• maggiore densità tissutale rispetto a quella di pancreas, reni, milza, cistifellea;
• aree meno dense nella struttura del tessuto parenchimale corrispondenti ai vasi epatici;
• mancanza di visualizzazione dell'arteria epatica e dei dotti biliari all'interno dei lobuli;
• identificazione della vena porta, del comune epatico e dei dotti biliari.

Secondo i risultati della TAC, le malattie del fegato vengono visualizzate nella saturazione del colore e nelle estensioni in alcune parti dell'organo.

La patologia è determinata dalle seguenti caratteristiche:

1. I tumori benigni (cisti classiche, adenomi, emangiomi) sono mostrati dalla TAC come blackout con bordi lisci con confini chiari, ma una struttura ondulata. Tipo di crescita: valori da lenti a piccoli.
2. Le neoplasie maligne sono mostrate dalle scansioni TC come macchie scure con bordi irregolari, indistinti e irregolari. Tipo di crescita: veloce, aggressiva a valori elevati.
3. I problemi con i dotti per l'afflusso di sangue e il deflusso della bile sono visualizzati da un cambiamento nella saturazione del colore (più spesso per intensificazione) in alcuni punti, nonché dalla scomparsa di alcuni tubuli e dalla visualizzazione di altri.

Per scansionare il fegato su un tomografo, viene utilizzato un raggio di raggi X, che risplende attraverso il corpo da tutti i lati. Il dispositivo registra la velocità di passaggio delle radiazioni attraverso i tessuti del fegato e quindi la elabora utilizzando un software speciale. Il computer crea immagini a colori tridimensionali dell'organo con una chiara visualizzazione dell'area patologica. Uno dei seguenti tipi di TC può essere utilizzato per fare una diagnosi accurata:

La tomografia viene eseguita in hardware, seguita dall'elaborazione software dei dati primari.

1. SCT (tomografia a spirale) è una tecnica classica che utilizza fasci di raggi X rotanti in una spirale, che consente di ottenere una o più immagini per giro. La velocità di rotazione è scelta dal medico individualmente.
2. MSCT del fegato è una tecnica multistrato (SCT modernizzato) con una maggiore risoluzione. Velocità di scansione: 300 immagini/giro. Spesso utilizzato nella diagnosi di emergenza.
3. Scansione TC del fegato con contrasto - una tecnica spesso utilizzata per identificare problemi con i vasi e i dotti biliari. Per fare ciò, viene utilizzato un mezzo di contrasto con il componente principale: lo iodio, che viene iniettato nella vena cubitale del paziente ed è in grado di accumularsi in strutture con maggiore afflusso di sangue.
4. La SPECT epatica è una tecnica di emissione di un singolo fotone che consente di ottenere successivamente immagini stratificate del tessuto parenchimale somministrazione endovenosa radiotracciante (isotopo del tecnezio). La tecnica consente di identificare tumori di diversa natura ed eziologia per insufficiente o eccessivo accumulo di isotopi. Le immagini a strati di colore possono essere aggiunte a un'immagine 3D.

La procedura è prescritta per diagnosticare una malattia o come controllo dopo l'intervento chirurgico sulla ghiandola, dopo il trapianto o l'escissione di una parte del fegato, dopo la chemioterapia o la radioterapia sullo sfondo del cancro al fine di rilevare i cambiamenti in corso nell'organo, per monitorare la sua condizione. La TC dei lobuli epatici è raccomandata per sospette patologie e condizioni:

L'esame tomografico consente di diagnosticare cisti, oncologia, infiammazione, lesioni degli organi interni.

• metastasi cistiche;
• policistico;
• ipertensione della vena porta, disturbi del flusso sanguigno generale nell'organo o infarto del fegato;
• ingrossamento patologico del fegato di eziologia poco chiara;
• tutti i tipi di cirrosi;
• infiltrazione grassa;
• danni da radiazioni;
• tubercolosi, epatite, ascessi;
• trombosi, ostruzione delle vene;
• cancro, blastomi;
• linfoma, metastasi focali;
• emangiomi, echinococcosi, lipomi;
• lesione peritoneale.

Come qualsiasi altra procedura normale, le scansioni TC del fegato hanno alcune limitazioni e precauzioni nell'uso, come ad esempio:

1. Gravidanza, soprattutto nel primo trimestre.
2. Bambini sotto i 16 anni. La procedura è prescritta molto raramente, poiché le radiazioni possono influenzare il fragile organismo in modo inaspettato.
3. Ipersensibilità ai raggi X, contrasto, radiotracciante.
4. Gravi patologie e condizioni. Parliamo di cuore, disfunzioni renali, diabete, mieloma, problemi alla tiroide.

Il metodo classico CT non richiede misure preparatorie speciali. L'eccezione è la tecnica con contrasto. La condizione per una procedura di successo è il rifiuto del cibo 6 ore prima dell'inizio della scansione.È necessario portare con sé alla tomografia tutte le cartelle cliniche disponibili e il medico deve essere informato su patologie esistenti, fobie (ad esempio paura degli spazi chiusi), gravidanza e allattamento. Per evitare problemi, dovresti prepararti mentalmente per la procedura. In uno stato particolarmente nervoso del paziente, il medico prescrive un sedativo come preparazione. Se c'è un'avversione al contrasto quando assunzione orale, il medico ti permetterà di diluirlo con succo o tè.

La procedura viene eseguita in una stanza speciale con protezione dalle radiazioni. In una stanza separata c'è un computer che legge i dati dal tomografo. Il paziente viene posto su uno speciale tavolo mobile in posizione sdraiata(sul retro). Il tavolo scorre nel dispositivo, dove sono montate le macchine a raggi X. Per ottenere la migliore qualità e immagini nitide, il paziente deve stare fermo. Spesso il paziente viene fissato con cinture speciali. A volte è necessario trattenere il respiro per un po'. I dati ottenuti dalla TC vengono forniti al paziente in un'ora.

La sostanza indicatrice consente di ottenere immagini più accurate dei tessuti molli per identificare lo stato dei vasi, il sistema linfatico e l'individuazione dei tumori. Quando si applica il contrasto, prima di apparecchiare la tavola, al paziente viene iniettata o somministrata una bevanda di una sostanza indicatrice. Successivamente, il contrasto si schiarirà naturalmente qualche tempo dopo la TAC. Per fare in modo che ciò avvenga più velocemente, si consiglia di bere più liquidi: il secondo giorno il corpo eliminerà completamente l'indicatore.

La TC comporta l'irradiazione del corpo, ma un singolo utilizzo non porterà a conseguenze. Ma nonostante le dosi minime, le procedure frequenti non sono raccomandate a causa della proprietà delle radiazioni di accumularsi nei tessuti. Pertanto, se è necessario monitorare ripetutamente le condizioni del paziente, la TC viene sostituita da metodi alternativi, ad esempio gli ultrasuoni. Il KT frequente è irto di oncologia.

Sono possibili reazioni avverse all'uso di un mezzo di contrasto, sebbene il rischio di insorgenza sia minimo. Nella sala diagnostica sono sempre presenti farmaci di emergenza per normalizzare le condizioni del paziente in caso di reazione allergica inaspettata. Per escludere effetti collaterali, si consiglia di prepararsi per gli esami del sangue per la creatinina prima della procedura. Se il paziente ha patologie sottostanti, la procedura viene eseguita in presenza di un anestesista che può aiutare in caso di emergenza.

La qualità dei risultati ottenuti in una TAC del fegato è influenzata da recenti esami con un mezzo di contrasto a base di bario o un amplificatore speciale. Questa sostanza potrebbe non essere ancora completamente eliminata dal corpo e, se esposta ai raggi X, darà risultati falsi. Oggetti metallici sotto forma di clip chirurgiche nel peritoneo possono interferire con il normale corso dell'esame del fegato.

Esistono numerosi esami, simili alla tomografia, per la sicurezza della procedura e la qualità dei risultati.

Esistono molte tecniche TC simili. Sono tutti intercambiabili, ma più spesso vengono prescritti in combinazione, soprattutto nei casi difficili. Spesso, la scansione delle radiazioni viene utilizzata quando l'accuratezza di altre tecniche diagnostiche non è all'altezza. Il confronto in termini di contenuto informativo con la TC da metodi non radianti può essere solo la risonanza magnetica, come lo stesso modo rapido e accurato per diagnosticare patologie del fegato, dei vasi sanguigni e dei dotti biliari. Meno spesso, la TC viene sostituita dai raggi X o dagli ultrasuoni convenzionali, che hanno un costo inferiore per esame. Per un esame completo del fegato e del corpo, si raccomanda l'ultimo sviluppo della medicina nucleare: la PET CT, che esamina i cambiamenti patologici in tempo reale.

Il vantaggio principale della tomografia rispetto agli ultrasuoni è quello di ottenere un'immagine più chiara e dettagliata del fegato. Con l'aiuto dell'elevata permeabilità dei raggi X, è possibile diagnosticare la condizione della ghiandola nei pazienti obesi, quando lo strato grasso impedisce alle onde ultrasoniche di raggiungere la loro destinazione. Ma l'ecografia ha anche un vantaggio rispetto alla TC: un costo inferiore, preferibile per alcuni pazienti.

Le strutture tissutali del fegato sono molto più dense dei tessuti di altri organi, in particolare la milza o il pancreas. Pertanto, l'uso degli ultrasuoni nella diagnosi dei cambiamenti degli epatociti non è così efficace. La migliore alternativa è ora considerata la tomografia (computer e risonanza magnetica), la cui sensibilità è del 100% e l'accuratezza diagnostica è rispettivamente dell'82,1% e del 90,4%. La scelta di un tipo specifico di tomografia viene effettuata individualmente secondo le indicazioni, ma è generalmente accettata una combinazione di ultrasuoni, TC e RM per chiarire la diagnosi, soprattutto se la dimensione delle infiammazioni focali o delle formazioni è inferiore a 1 cm.

Il principio dello studio del fegato mediante TC si basa sull'esposizione ai raggi X: le onde elettromagnetiche penetrano in profondità nei tessuti e catturano la differenza di densità. Di conseguenza, vengono create circa 10-12 fette (immagini), che vengono inviate alla matrice e lette dal computer. In persona sana il tessuto epatico è omogeneo e denso e i luoghi con una densità inferiore corrispondono alla localizzazione di grandi vasi sanguigni. I dotti epatici e biliari sono chiaramente visibili sul tomogramma, ma i vasi e le arterie intraepatiche sono invisibili, quindi al paziente viene iniettato un agente di contrasto per visualizzarli.

Oltre a confrontare la densità dei tessuti durante la TC epatica, vengono utilizzati altri marcatori diagnostici. Ad esempio, tumori e trombi in una fase iniziale di formazione hanno una densità simile al parenchima, ma sono anche indicati da contorni distorti del fegato. E se i dotti biliari sono dilatati, il 70% può sostenere che il paziente ha ittero ostruttivo (ostruzione dei dotti biliari). È stato condotto uno studio per confrontare capacità diagnostiche TC e RM:

Le percentuali sono la massima accuratezza diagnostica del metodo nello studio di determinate patologie. Le formazioni patologiche sono disposte nella tabella in ordine di coefficiente di densità crescente l'una rispetto all'altra.

Il mezzo di contrasto aiuta a distinguere le cisti ordinarie dalle metastasi cistiche, che accumulano contrasto ai bordi.

I risultati hanno mostrato che la diagnostica MRI è più efficace per rilevare le neoplasie, ma la TC ha i suoi vantaggi rispetto alla risonanza magnetica:

• migliore visualizzazione delle pareti dei vasi sanguigni e dei dotti, grazie alla quale esiste una maggiore probabilità di rilevare coaguli di sangue e ostruzione;
• facilità di determinazione della patologia in una fase iniziale di sviluppo;
• la velocità della procedura (solo pochi minuti rispetto ai 60-120 minuti richiesti per una risonanza magnetica);
• l'imaging fornisce un'immagine tridimensionale del fegato;
• nello studio degli organi addominali, la TC è più informativa;
• la cistifellea è meno suscettibile all'esame MRI;
• costo accessibile.

È la velocità della procedura e il minor costo relativo alla risonanza magnetica che ha portato all'uso diffuso della tomografia computerizzata. Inoltre, può essere utilizzato per esaminare i pazienti che sono controindicati nella risonanza magnetica. Si tratta di persone che soffrono di claustrofobia e sovrappeso (più di 110 kg), nonché di pazienti con protesi e impianti metallici nel corpo.

Le persone di età superiore ai 50 anni con tatuaggi, anche con indicazioni per la risonanza magnetica, vengono sottoposte a TAC, poiché i precedenti coloranti per tatuaggi contenevano ferro nella loro composizione. Un forte effetto magnetico provoca l'attrazione delle particelle di Fe, provocando un tremendo dolore nel paziente.

Nella diagnosi delle neoplasie nel fegato è molto importante Un approccio complesso, perché a volte anche l'uso combinato di RM e TC non consente di distinguere un tumore benigno da uno maligno. In questo caso, è indicata una biopsia. Molto spesso, i medici prescrivono prima un'ecografia come prima fase della diagnosi e quindi una TAC. Ciò è dovuto al fatto che a parità di ecogenicità del tumore con il parenchima si vede solo alla TC e viceversa.

Quindi, l'individuazione di tumori nel fegato è meglio prendere la risonanza magnetica, se possibile, e l'instaurazione di altre malattie della cavità addominale dovrebbe essere affidata alla TC, che ha le seguenti caratteristiche:

Le controindicazioni alla TC sono dovute all'elevata dose di radiazioni, sebbene sia ancora inferiore rispetto alle radiografie convenzionali. L'effettiva esposizione alle radiazioni per una procedura è la dose di radiazioni che una persona riceve dalla radiazione di fondo per 3-5 anni. Idealmente, la tomografia computerizzata del fegato, così come di altri organi, è consentita una volta all'anno. Se il beneficio atteso della procedura supera il possibile rischio, viene prescritto tre volte l'anno, ma con intervalli di almeno 5 settimane.

La probabilità di una grave allergia allo iodio, che viene utilizzato come mezzo di contrasto, è piccola. E l'intolleranza individuale allo iodio è un fenomeno molto raro associato a qualsiasi disturbo del sistema endocrino e della ghiandola tiroidea.

Il contrasto viene somministrato con cautela nei pazienti con insufficienza renale e diabete mellito, poiché il corpo potrebbe non essere in grado di sopportare il carico.

Sebbene la TC venga eseguita rapidamente, è necessario prepararsi in anticipo per la procedura:

1. In 5 giorni, devi superare i test generali ed eseguire un'ecografia.
2. Per 2 giorni, dovresti smettere di mangiare muffin, legumi, latte e altri prodotti che causano una maggiore formazione di gas, poiché l'intestino gonfio preme sugli organi vicini, causando la distorsione dei risultati della scansione.
3. La sera prima, dovresti rifiutare una cena abbondante e i medici consigliano anche di fare un clistere per purificare il corpo (volume fino a 1 litro).
4. Devi venire alla procedura a stomaco vuoto e portare con te abiti comodi (pigiama o accappatoio senza numerose decorazioni e chiusure).
5. Se il paziente si sente nervoso, il medico gli dà sedativi, perché è necessario rilassarsi il più possibile e stare fermi durante la scansione.
6. In alcuni casi, gli arti del paziente possono essere riparati.

Durante la procedura, il paziente indossa abiti semplici e puliti e rimuove tutti i gioielli. Si sdraia su un tavolo speciale che si muove all'interno di un anello dotato di sensori a raggi X. Quando un paziente viene iniettato con mezzo di contrasto, può avvertire un sapore metallico in bocca, vertigini e nausea. In questo caso, ci sarà la sensazione del flusso di onde calde in tutto il corpo. Se questi sintomi peggiorano, deve informare il medico. La durata della procedura può variare dalla funzionalità dell'attrezzatura utilizzata - da 1-2 a 10 minuti. Al termine della TAC, il paziente deve bere molti liquidi per rimuovere rapidamente il contrasto dal corpo.

Le persone con diabete e che assumono metformina dovrebbero interrompere l'uso del farmaco 2 giorni dopo la procedura, poiché il contrasto ritarda l'eliminazione delle sostanze tossiche contenute nel farmaco.

I primi risultati possono essere riconosciuti immediatamente dopo la procedura, ad esempio, malattie diffuse degli organi addominali e trombosi delle vene epatiche possono essere distinte da tumori, cisti e ascessi. Una diagnosi più accurata diventa chiara dopo uno studio dettagliato delle immagini ottenute e confrontandole con i risultati di altri test.

La risonanza magnetica è un metodo diagnostico moderno informativo, sicuro e indolore che può essere utilizzato per rilevare vari disturbi e malattie degli organi nelle prime fasi. La risonanza magnetica del fegato consente di studiare lo stato strutturale e funzionale dell'organo, identificare la localizzazione dei focolai di infiammazione e fare una diagnosi accurata.

La base della risonanza magnetica è l'impatto sull'area in esame campo magnetico e ricevere la radiazione elettromagnetica di risposta dagli atomi di idrogeno presenti nelle cellule del corpo (nella composizione dell'acqua).

La diagnostica viene eseguita da un dispositivo speciale: un tomografo che crea radiazioni magnetiche e onde radio. Il dispositivo scansiona l'area in esame, le vibrazioni delle onde vengono trasmesse a un computer e convertite in un'immagine. Al termine della scansione, il medico può esaminare le immagini ottenute, che mostrano tutti i dettagli dell'area in esame in varie proiezioni, nonché a strati nella sezione (con una larghezza del passo di 1 cm e, se necessario, rilevamento di un tumore e metastasi - 0,5 cm).

La risonanza magnetica consente di valutare la struttura dei tessuti epatici e le condizioni dei dotti biliari

Cosa mostra

La risonanza magnetica fornisce informazioni dettagliate sullo stato dei tessuti epatici, rivela focolai patologici, la loro natura, posizione ed estensione. La procedura viene eseguita per stabilire e chiarire una diagnosi preliminare, se ci sono controindicazioni ad altri tipi di studi diagnostici.

Cosa mostra la risonanza magnetica del fegato, puoi scoprirlo in dettaglio dal diagnostico. La scansione consente a uno specialista di studiare in dettaglio e identificare i cambiamenti strutturali nei tessuti del fegato, dei dotti biliari interni ed esterni e rilevare una neoplasia.

Se viene rilevato un tumore maligno, la risonanza magnetica aiuta a valutare la dimensione della neoplasia, per rilevare metastasi nei tessuti degli organi vicini.

La diagnostica MRI può rilevare:

• anomalie strutturali congenite o acquisite dell'organo;
• la presenza di pietre e formazioni saline;
• processi distrofici, purulenti, maligni nei tessuti (sviluppo di cirrosi, epatosi grassa, distrofia epatocerebrale, ascesso epatico);
• l'estensione e la localizzazione del danno tissutale nel trauma;
• restringimento dei dotti biliari.

La risonanza magnetica è indicata per:

• con frequente dolore al fegato, quando la causa non può essere determinata;
• ittero di origine sconosciuta;
• disturbi circolatori nel corpo;
• blocco dei dotti biliari;
• sospetto della formazione di depositi di sale e pietre;
• sospetto dello sviluppo di epatite non infettiva, cirrosi, degenerazione grassa, ascesso;
• presunto sviluppo nel fegato e negli organi vicini di formazione maligna;
• epatomegalia (un aumento delle dimensioni dell'organo).

La risonanza magnetica consente inoltre di determinare l'idoneità di un organo al trapianto, di valutare l'efficacia della terapia dopo il trapianto d'organo o in caso di cancro.

La risonanza magnetica consente di scegliere le tattiche terapeutiche ottimali

Procedura

La RM del fegato può essere eseguita con o senza mezzi di contrasto. La preparazione per l'esame in ogni caso è leggermente diversa.

Per prepararsi a una risonanza magnetica senza mezzo di contrasto, è necessario:

• se la procedura viene eseguita su un bambino o paziente con aumento dell'ansia pre-visitare un anestesista per la selezione dei sedativi;
• 3 giorni prima dell'esame, rifiutare di consumare cibi che causano gonfiore, aumento della formazione di gas;
• il giorno prima dell'esame, iniziare a prendere gli enterosorbenti (carbone attivo) e, se necessario, i farmaci per la flatulenza prescritti dal medico;
• la sera prima dello studio, fai un clistere purificante;
• per 5-7 ore prima della procedura, astenersi dal mangiare e dal bere;
• prima dell'esame, con forte eccitazione, prendi un sedativo, con dolore cronico costante - un analgesico;
• il giorno della scansione, non usare cosmetici.

Alla vigilia dell'esame, è obbligatorio assumere assorbenti

La preparazione per la risonanza magnetica del fegato con l'uso di agenti di contrasto, oltre alle raccomandazioni di cui sopra, comporta quanto segue:

• Ecografia o test per escludere la gravidanza;
• test per determinare la tolleranza dell'agente di contrasto;
• esami di laboratorio del sangue e delle urine per escludere l'insufficienza renale.

In caso di ansia eccessiva, al paziente vengono prescritti sedativi prima della procedura. Con gravi disturbi mentali e l'esame di bambini piccoli, può essere utilizzata l'anestesia generale.

Immediatamente prima di qualsiasi tipo di risonanza magnetica, il paziente deve rimuovere tutti gli oggetti metallici (gioielli, forcine, orologi, piercing), lasciare carte bancarie, telefoni e altri dispositivi elettronici fuori dallo studio.

La telecamera del tomografo è dotata di un sistema di illuminazione e ventilazione, un citofono per la comunicazione bidirezionale tra medico e paziente, un pulsante di allarme per chiamare il medico (se la salute del paziente si deteriora bruscamente durante l'esame).

La procedura di tomografia è standard:

• il paziente è posto sul tavolo del dispositivo in posizione orizzontale, per immobilizzare i suoi arti sono fissati con apposite cinture;
• il tavolo scivola nel tunnel del tomografo;
• lo specialista esegue una scansione, durante la quale il soggetto non avverte disagio e dolore, resiste facilmente al tempo assegnato;
• dopo la fine dell'esame, il lettino esce automaticamente dal tunnel.

La procedura dura da 30 minuti a 1,5 ore. Il medico ha bisogno di 40-60 minuti per interpretare le immagini ed elaborare i risultati. Se è necessaria la consultazione di altri specialisti, il paziente può ricevere la conclusione il giorno successivo.

Affinché i risultati siano affidabili, il paziente deve rimanere fermo durante la procedura. Al minimo movimento, l'immagine è distorta, la diagnostica può mostrare una deviazione dalla norma.

Prima di trarre una conclusione, il medico deve decifrare le immagini ottenute.

Per rilevare neoplasie, restringimento dei dotti biliari e valutare le condizioni dei vasi, viene eseguita una risonanza magnetica del fegato con contrasto: un mezzo di contrasto viene somministrato per via endovenosa al paziente poco prima dello studio. Abbastanza spesso, per il contrasto viene utilizzato un farmaco moderno Primovist, che si distribuisce bene e rapidamente nelle cellule del fegato.

La risonanza magnetica con Primovist consente di rilevare una neoplasia nelle prime fasi dello sviluppo, distinguere un tumore maligno da una cisti e altre lesioni benigne, valutare il grado di metastasi e distinguere una neoplasia materna da metastasi secondarie.

Le controindicazioni assolute per la risonanza magnetica sono:

• la presenza di strutture metalliche nel corpo (impianti, protesi, pacemaker, pompe per insulina, defibrillatori, clip vascolari, articolazioni artificiali, frammenti di proiettili, proiettili);
• la presenza di una valvola artificiale nel cuore;
• tatuaggi per il corpo realizzati con particelle ferromagnetiche;
• sovrappeso, obesità;
• gravidanza (primo trimestre, secondo e terzo, la procedura viene eseguita se assolutamente necessario).

La maggior parte dei tomografi è progettata per pesi fino a 130 kg e solo poche cliniche dispongono di dispositivi che consentono di esaminare pazienti con un peso fino a 250 kg.

Tra le controindicazioni relative vi sono i disturbi mentali, tra cui la claustrofobia, cioè la paura degli spazi chiusi e l'ipercinesia (incapacità di controllare i movimenti del proprio corpo).

I pazienti con claustrofobia vengono diagnosticati solo in tomografi di tipo aperto.

La risonanza magnetica con contrasto è controindicata:

• con insufficienza renale;
• se è allergico a un agente di contrasto;
• pazienti in emodialisi;
• durante la gravidanza e l'allattamento.

La risonanza magnetica non deve essere eseguita su un paziente in condizioni gravi, con insufficienza respiratoria acuta o cardiaca.

I vantaggi del metodo includono:

• alto contenuto informativo;
• sicurezza (lo studio si basa sull'effetto delle radiazioni magnetiche, non vi è alcuna esposizione dannosa alle radiazioni);
• il numero minimo di controindicazioni;
• indolore.

Insieme alla risonanza magnetica, gli ultrasuoni e la tomografia computerizzata sono metodi diagnostici comuni. Non è del tutto corretto confrontarli, poiché gli studi hanno scopi e obiettivi diversi.

La risonanza magnetica è la procedura più informativa ma costosa, che viene spesso eseguita per confermare i risultati dell'ecografia o della TC

L'ecografia è una procedura di screening, solitamente programmata fasi iniziali diagnostica. E la risonanza magnetica viene eseguita per confermare o chiarire i risultati degli ultrasuoni. Che è meglio: risonanza magnetica o ecografia, in ogni caso, il medico deve decidere. Il vantaggio principale dell'esame ecografico è l'assoluta sicurezza, la possibilità di eseguirlo per donne incinte e bambini. Tuttavia, l'ecografia non riconosce le fasi iniziali del processo oncologico ei risultati dello studio dipendono direttamente dalle qualifiche e dalla professionalità del medico.

La domanda su quale metodo sia più informativo - risonanza magnetica o TC, non può essere risolta in modo inequivocabile. Anche la tomografia computerizzata con contrasto è piuttosto istruttiva. Tuttavia, durante la TC, il paziente è esposto alle radiazioni, il che è estremamente indesiderabile nello sviluppo dell'oncologia e può contribuire all'aggravamento dei processi patologici. Tuttavia, se la risonanza magnetica non è possibile, la tomografia computerizzata diventa un'alternativa.

La TC fornisce i risultati più accurati con una lesione volumetrica dell'organo: un aumento significativo, una massiccia cirrosi, una vasta neoplasia.

La radiografia visualizza la condizione del rene, indica il malfunzionamento del sistema urinario. Metodi di ricerca:

1. La radiografia normale (immagine) viene eseguita senza contrasto. L'immagine mostra la posizione degli organi e la patologia dell'uretra, lo stato di sottosviluppo del rene, la struttura anormale del sistema urinario. La posizione normale dei reni: a sinistra - a livello dalla 12a vertebra toracica alla 2a vertebra lombare; a destra - da 1 a 3 vertebre lombari. Se il rene sembra gobbo, allora questa è la norma.
2. TAC. Molto più costosa di un'immagine normale, ma molto più informativa, in quanto mostra non solo ombre di organi a forma di fagiolo, ma un'immagine stratificata.
3. Radiografia di contrasto. La radiografia dei reni con contrasto stabilisce la causa della malattia. Lo studio viene eseguito secondo la prescrizione del medico. A seconda della modalità di somministrazione, le sostanze si suddividono in: urografia endovenosa (iv) e pielografia diretta. Questi tipi di esami radiografici consistono in una serie di immagini sequenziali entro un'ora con un intervallo diverso.

Caratteristiche e modalità di svolgimento:

• L'urografia endovenosa è caratterizzata dall'introduzione di urographine o omnipaque nell'area del gomito. Dopo l'introduzione della sostanza nella vena, inizia la fase del nefrogramma. In questa fase, i vasi renali vengono riempiti di contrasto e viene determinata la densità del parenchima renale.

• Il farmaco contenente iodio cattura i reni e viene escreto nelle urine invariato. La pelvi renale è completamente riempita con la sostanza. Possono essere visti dopo 5-7 minuti. A questo punto viene scattata la prima serie di immagini.

• Il prossimo urogramma viene eseguito al 15 ° minuto. In questa fase dell'esame, la pelvi renale e l'uretra sono riempite di urographin, la condizione e la posizione dell'uretra sono facilmente rintracciabili. Al 15° minuto, lo specialista vedrà non solo la struttura del sistema delle vie urinarie, ma anche il movimento della materia.

• Immagini finali - 21° minuto. Sono realizzati nelle proiezioni oblique sinistra e destra e consentono di determinare lo stato della vescica. Un prerequisito è lo sviluppo delle immagini in posizione orizzontale e verticale.

Prima dell'urografia IV, vengono eseguiti test concomitanti per determinare se ci sono anomalie nel funzionamento dei reni. Se ne vengono trovati, l'urografia viene eseguita con estrema cautela: il contrasto viene introdotto in piccole porzioni, il radiologo controlla il lavoro del sistema urinario. Questo tipo di esame è chiamato urografia per infusione.

Esiste un'altra sottospecie di VV: la cistografia minzionale. Questo è il processo di monitoraggio del rilascio di urografin durante la minzione.

Nonostante il rapido sviluppo della tecnologia medica,

rimane un metodo popolare per rilevare i disturbi dell'attività renale. Malattie

Sfortunatamente, sono molto comuni, quindi attualmente esiste un gran numero di metodi per la diagnosi radiografica delle malattie renali.

Molte delle malattie renali sono asintomatiche. Per molto tempo, una persona potrebbe non essere consapevole del processo patologico che si sviluppa in essa, poiché mantiene le proprie prestazioni anche con l'80% - 85% di danni alla struttura.

In altri casi, le manifestazioni della malattia renale sono molto luminose e non sollevano dubbi nella diagnosi. Dovresti sapere che una diagnosi tempestiva e competente delle patologie renali ti consente di controllare la salute di questo organo insostituibile ed evitare terribili complicazioni in futuro.

La necessità di una radiografia dei reni

I reni sono l'organo più importante del sistema urinario, le malattie renali sono pericolose per una persona con gravi conseguenze. La disfunzione di questo organo può essere causata da vari motivi. Queste sono patologie congenite

Malattie infiammatorie, infettive, autoimmuni, disordini metabolici e molte altre. Le malattie renali possono essere unilaterali o bilaterali, poiché i reni sono un organo accoppiato.

Qualsiasi malattia renale che non viene diagnosticata e non curata in tempo è irta dello sviluppo di una condizione così formidabile come l'insufficienza renale. In questo caso, i reni non sono in grado di svolgere le loro funzioni depurative ed escretorie.

Senza cure mediche immediate, una persona può persino morire. Una radiografia del rene è uno studio serio che viene eseguito per motivi di salute per persone di tutte le età, nei casi in cui altri metodi di esame non sono sufficientemente informativi.

Che cos'è una radiografia renale e perché viene eseguita?

La diagnostica a raggi X è un metodo molto prezioso per rilevare e confermare la maggior parte delle malattie e patologie renali esistenti. Le moderne apparecchiature a raggi X consentono di ottenere sia immagini lineari piatte di questo organo che tridimensionali tridimensionali. Immagini ad alta precisione realizzate in molte proiezioni e sezioni utilizzando il metodo

Consentono di rilevare le più piccole patologie nei tessuti e nei vasi renali, determinare la presenza di sabbia, identificare i processi tumorali in una fase precoce.

Attualmente, la diagnosi e il trattamento delle patologie renali sono diventate molto più efficaci grazie all'uso in urologia di vari tipi di raggi X con l'introduzione di agenti di contrasto. La loro diversità ti consente di scegliere il metodo più appropriato in ogni caso.

L'uso di ciascuno di essi ha un valore diagnostico indipendente. La combinazione di diversi tipi di informazioni radiografiche renali integra i risultati di ciascuno di essi, consentendo di effettuare una diagnosi anche nelle situazioni più difficili.

Radiografia dei reni con agenti di contrasto

La diagnostica a raggi X dei reni mediante mezzi di contrasto consente di visualizzare le strutture più piccole del tessuto renale e dei vasi sanguigni, valutare la funzionalità di questo organo e controllare anche la pervietà delle vie urinarie.

È necessario prima dell'intervento chirurgico. Aiuta anche a controllare l'efficacia del trattamento.

La scelta del metodo di radiodiagnosi con mezzo di contrasto dipende da come e per quale scopo viene somministrato il mezzo di contrasto.

I tipi di esame a raggi X dei reni con l'introduzione di agenti di contrasto sono:

• urografia escretoria endovenosa;
• urografia per infusione endovenosa;
• pielografia diretta;
• radiografia pneumatica dei reni;
• urostereoentgenografia;
• angiografia.

Quali agenti di contrasto vengono utilizzati per le radiografie renali?

Al contrario, vengono utilizzate la diagnostica a raggi X delle patologie renali, preparazioni contenenti iodio solubili in acqua ioniche e non ioniche. I farmaci ionogeni includono sostanze come urographin, triombrast. Le sostanze non ioniche includono omnipak, vizipak e altri preparati. I mezzi di contrasto non ionici appartengono a una nuova generazione e sono meno tossici di quelli ionici.

I seguenti requisiti sono imposti ai mezzi di contrasto utilizzati nelle radiografie renali:

• dovrebbero avere una bassa tossicità;
• non dovrebbero causare una reazione allergica;
• non dovrebbero accumularsi nei tessuti;
• devono avere un contrasto elevato;
• non dovrebbero prendere parte a processi di scambio e altri.

I preparati di contrasto contenenti iodio sono composti organici

La cui molecola contiene 1, 2, 3 atomi di iodio. I contrasti domestici utilizzati nell'urografia includono il farmaco a 1 atomo Sergosin, il cardiotrast a 2 atomi, il triiotrast a 3 atomi. I mezzi di contrasto stranieri a 2-3 atomi contengono il 60-70% di iodio.

Tra questi, sostanze come diodone, urographin, hypak, renographin e altri hanno trovato ampia applicazione. La massima chiarezza dell'immagine si ottiene quando si utilizzano agenti di contrasto con 2-3 atomi di iodio.

Per diversi tipi di urografia vengono utilizzati determinati mezzi di contrasto, in diverse concentrazioni e quantità. Quindi, nell'urografia escretoria, vengono utilizzate soluzioni acquose al 35-50% di agenti di contrasto 1, 2, 3 atomi in una quantità di 20 ml.

L'angiografia utilizza soluzioni di agenti di contrasto a 2, 3 atomi con una concentrazione del 50-70%. Per la pielografia retrograda vengono utilizzati agenti di contrasto a 1, 2, 3 atomi con una concentrazione del 20-35%.

La scelta della concentrazione del farmaco si basa sullo stato funzionale dei reni, sul flusso sanguigno, sulla densità dell'oggetto in esame.

Nonostante lo sviluppo delle tecnologie farmaceutiche, i mezzi di contrasto utilizzati in urografia possono talvolta causare reazioni allergiche e gravi complicanze, soprattutto quando vengono somministrati rapidamente in quantità e concentrazioni elevate. Secondo le statistiche mediche, le immagini di altissima qualità dei reni sugli urogrammi con effetti collaterali e allergici minimi sono fornite da farmaci come triiotrast, hypak, renographin.

Urografia con contrasto endovenoso dei reni

L'urografia con contrasto endovenoso è un nome generalizzato per un metodo a raggi X per l'esame dei reni e del tratto urinario, che implica un getto (

come nell'urografia escretoria

) o gocciolare (

come nell'urografia per infusione

) introduzione del contrasto nel gomito (

oppure un'altra

) la vena del paziente. Per la sua disponibilità e il contenuto informativo, è il metodo più comunemente utilizzato per rilevare patologie dei reni e delle vie urinarie. In questo caso si eseguono radiografie con passaggio del mezzo di contrasto lungo le vie urinarie ad intervalli regolari.

Nel processo di diagnosi si distinguono due tipi di ecografia: ecografia e dopplerografia ecografica. L'ecografia consente di esaminare la struttura dei tessuti del rene, determinare la posizione dell'organo, le sue dimensioni, mentre è visibile l'intera anatomia dei reni.

I dati vengono trasferiti al monitor del computer, quindi il medico vede i risultati della scansione in tempo reale. Questo metodo diagnostico fornisce molte informazioni, ma è impossibile identificare la patologia del flusso sanguigno renale.

L'ecografia Doppler dei reni rivela anomalie nel funzionamento dei vasi renali. Durante lo studio, le onde sonore vengono riflesse dai globuli rossi.

In questo caso, il medico valuta la velocità del flusso sanguigno, la struttura dei vasi sanguigni e la presenza di patologie in essi. Le informazioni sono fornite sotto forma di tabella con un grafico che mostra la deviazione dalla norma.

Il medico può determinare se ci sono coaguli di sangue nel corpo o blocco delle vene, quanto sono ristretti.

Oltre al Doppler, viene spesso utilizzata la scansione del flusso di colore, in cui la velocità del flusso sanguigno viene registrata sotto forma di strisce colorate. L'ecografia del rene e i dati ottenuti vengono combinati e si ottiene l'immagine più accurata dello studio.

Esistono diversi tipi di ecografia renale:

• Ecografia dei reni con carico diuretico;
• Ecografia dei reni con mezzo di contrasto;
• Ecografia Doppler dei reni;

Ultrasuoni dei reni con un carico

L'ecografia dei reni con un carico diuretico è uno studio che utilizza il farmaco diuretico Lasix. Molto spesso, tale studio viene utilizzato nei bambini.

Le indicazioni sono:

• Sospetto dell'espansione del bacino dei reni;
• Sospetto di idronefrosi e pielectasia nei bambini.

Prima di condurre questo studio, al paziente viene somministrata una soluzione di glucosio per via endovenosa, ad es. effettuare un carico idrico per la successiva ecografia dei reni. Poi viene chiesto di svuotare la vescica e con l'ausilio di un esame ecografico dei reni si misurano le dimensioni del bacino e dei calici. Successivamente, suggeriscono di assumere il potente farmaco diuretico Lasix e, dopo averlo assunto, una misurazione simile viene eseguita più volte.

Ecografia dei reni con color doppler: che cos'è?

L'imaging color Doppler (CDC) è uno dei sottotipi di ultrasuoni basati sull'effetto Doppler. Per valutare l'afflusso di sangue all'organo, viene eseguita l'ecografia dei reni con Doppler vascolare. L'ecografia dei reni con Doppler consente di valutare come si trovano i grandi vasi coinvolti nell'afflusso di sangue ai reni, nonché di valutare il volume e la velocità del flusso sanguigno.

Ecografia a contrasto dei reni

L'ecografia dei reni con un mezzo di contrasto è un metodo moderno e molto accurato per diagnosticare le malattie renali. L'ecografia dei reni con contrasto è indicata per:

• lesioni infiammatorie croniche dei reni;
• urolitiasi;
• sospetto di colica renale;
• la comparsa di sangue nelle urine.

Per fare una diagnosi chiara, il medico può prescrivere esami, in particolare un esame del sangue generale, un'analisi delle urine generale, un esame del sangue biochimico, nonché un esame delle urine secondo Zemnitsky e Nechiporenko.

Esame nei bambini

La procedura avviene necessariamente in anestesia locale, lo studio viene eseguito solo da due medici. Se il risultato dell'esame richiede una ripetizione della procedura, ciò sarà possibile solo dopo un lungo periodo di tempo.

Ecografia del rene durante la gravidanza

• con dolore nella regione lombare;
• se il test delle urine mostra scarsi risultati;
• con lo sviluppo di sintomi di infezione del sistema genito-urinario;
• con lesioni alla schiena e alla parte bassa della schiena.

Se un'ecografia dei reni viene eseguita in tempo, sarà possibile diagnosticare e iniziare tempestivamente il trattamento di malattie pericolose come la pielonefrite, l'urolitiasi e la formazione di reni. varie eziologie. Molto spesso, l'infiammazione si verifica a causa di cambiamenti ormonali nel corpo, dell'utero e del feto in crescita e malattie croniche che non sono stati trattati in modo tempestivo.

Pertanto, l'ecografia dei reni e della vescica è così importante nel processo della gravidanza, in quanto determina la malattia renale e la malattia dell'urea nelle prime fasi, che è importante per curare la malattia.

Procedura

Prima dello studio, il paziente deve rinunciare a quei prodotti che contribuiscono alla formazione di gas in 3 giorni. Immediatamente prima dell'urografia, è necessario astenersi dal cibo per 8 ore ed è vietato bere molti liquidi.

È importante! Prima di iniziare lo studio, lo specialista curante deve eseguire un test allergologico ai mezzi di contrasto.

Immediatamente prima dell'urografia, il paziente deve rimuovere tutti i gioielli e gli oggetti di metallo da se stesso, dovresti prima svuotare la vescica. In alcuni casi, uno specialista può prescrivere sedativi o analgesici.

Nella maggior parte dei casi, sono necessari fino a 45 minuti e dipende da fattori individuali, ad esempio la presenza di calcoli renali, la loro posizione, le dimensioni.

Principali indicazioni

Questo studio può essere ordinato se:

1. lesioni infettive sistematiche del sistema urinario;
2. segni colica renale;
3. sangue nelle urine;
4. segni di urolitiasi;
5. così come per identificare le complicanze dopo l'intervento chirurgico.

Informazioni sui tipi di ricerca

È consuetudine distinguere tra i seguenti tipi di ricerca:

• urografia del sondaggio;
• urografia escretoria;
• urografia infusionale.

Sotto la revisione dell'urografia dei reni, è necessario comprendere una normale immagine a raggi X degli organi interni che si trovano nella regione dei reni.

L'urografia escretoria si riferisce a un esame a raggi X utilizzando agenti di contrasto. Utilizzando questo metodo, è possibile studiare in modo più dettagliato la struttura dei reni.

È importante! Le soluzioni concentrate contenenti iodio al 60-80%, ad esempio sergosina, urografin, urotrast, ecc., Possono essere utilizzate come agente di contrasto a raggi X. Questi farmaci sono progettati per la somministrazione lenta a getto endovenoso. La quantità di contrasto viene calcolata in base al peso del paziente.

Se parliamo di controindicazioni per l'urografia, allora includono:

• Ipersensibilità agli agenti di contrasto contenenti iodio;
• La presenza di glomerulonefrite acuta;
• Insufficienza renale (acuta e cronica);
• Tireotossicosi
• L'uso del farmaco glucophage in pazienti con diabete mellito;
• Coagulazione del sangue ridotta;
• Gravidanza;
• Feocromocitoma.

L'esecuzione di una radiografia dei reni è uno studio importante e necessario, a cui i medici ricorrono quando è impossibile diagnosticare la loro patologia con altri metodi. Inizialmente, per rilevare le malattie renali, il medico prescrive test di laboratorio su urina, sangue, ecografia renale, funzionale

e Nichiporenko. Se non è possibile trovare la causa del malessere a seguito delle misure adottate, in questi casi vengono utilizzati metodi a raggi X per l'esame dei reni come altamente efficaci. Tuttavia, a volte non è possibile utilizzare una radiografia dei reni, a causa delle controindicazioni del paziente alla sua condotta.

Indicazioni per una radiografia del rene

Complicazioni dopo l'urografia con un mezzo di contrasto

Le complicazioni dopo questa misura diagnostica, nella maggior parte dei casi, dipendono dal numero di studi radiografici eseguiti per un lungo periodo di tempo.

È importante! Un posto speciale è occupato dagli effetti nefrotossici e dalle reazioni allergiche. Un numero enorme di moderni agenti di contrasto a raggi X contiene atomi di iodio nella loro composizione e l'urografia endovenosa è controindicata in caso di allergia allo iodio.

Il gruppo di rischio comprende i pazienti con asma bronchiale, ha trasferito reazioni allergiche agli agenti di contrasto e altre gravi reazioni allergiche.