Diagnosi e trattamento della sepsi grave e dello shock settico. Sepsi - interpretazione clinica, principi e metodologia di diagnosi Criteri diagnostici per sepsi e shock settico

Nonostante tutte le misure del regime epidemiologico e l'uso dei moderni antibiotici, le infezioni ospedaliere causate da patogeni nosocomiali continuano ad essere una delle principali cause di morte nei pazienti delle unità di terapia intensiva e terapia intensiva. Queste infezioni sono diagnosticate in pazienti con profili terapeutici, ostetrico-ginecologici, chirurgici.

L'incidenza di sepsi grave nelle unità di terapia intensiva e nelle unità di terapia intensiva è di circa il 18% in tutto il mondo e lo shock settico è del 3-4%. Il tasso di incidenza attualmente non tende a diminuire e l'incidenza delle infezioni ospedaliere aumenta di anno in anno del 3-9%. Allo stesso tempo, la mortalità raggiunge il 19-40% nella sepsi grave e il 70% nello shock settico, e oggi, nell'era degli antibiotici, la mortalità per complicanze settiche è in realtà paragonabile a quella osservata nell'era in cui non c'erano assolutamente antibiotici.

È significativo che negli ultimi due decenni, anche la mortalità nelle forme generalizzate di infezioni nosocomiali - sepsi grave e shock settico - non sia diminuita costantemente. Ciò si osserva in presenza di un concetto apparentemente praticabile di sepsi (il concetto di una risposta infiammatoria sistemica), criteri per diagnosticare le sue forme cliniche più gravi e moderni antibiotici altamente efficaci come mezzo di terapia conservativa.

Al contrario, vi è una tendenza all'aumento della mortalità nei pazienti settici (secondo V. G. Bochorishvili e T. V. Bochorishvili e Zh. A. Rebenok, la mortalità per sepsi è aumentata di almeno tre volte negli anni successivi alla formulazione del consenso al Chicago Conciliation Conference), che rende particolarmente rilevante il problema della sepsi.

Un processo infettivo che si sviluppa condizione patologica, che è identificato come sepsi, caratterizza una serie di caratteristiche. Nella sepsi, il processo patologico avviato dal focolaio infettivo dovuto all'inadeguatezza delle difese dell'organismo (in primis i sistemi di resistenza naturale/aspecifica), si manifesta come una diffusione generalizzata dell'insorgenza infettiva in condizioni di crescente immunosoppressione generale, che successivamente porta allo sviluppo e all'approfondimento dell'insufficienza multiorgano - si sviluppa una grave sepsi . Può verificarsi anche uno shock settico.

Nella genesi della sepsi, il fatto più importante è che il corpo del paziente perde la capacità di localizzare e sopprimere agenti infettivi e/o neutralizzazione delle loro eso- ed endotossine. Contemporaneamente all'inadeguatezza del funzionamento dei meccanismi per contrastare l'infezione e allo sviluppo del fallimento di questi meccanismi, sorgono le condizioni per la penetrazione costante o periodica (ripetuta) di agenti patogeni e delle loro tossine dai serbatoi naturali e / o focolai infettivi nel generale flusso sanguigno con lo sviluppo di una risposta sistemica del corpo, accompagnata dalla generalizzazione dell'infiammazione.

Quindi si uniscono danni diretti e indiretti agli organi vitali. È da questo momento che la sepsi diventa grave. La gravità della condizione di tali pazienti è determinata dal tasso di sviluppo della disfunzione multiorgano, principalmente dal numero di sistemi organofunzionali coinvolti nella formazione di questa condizione. La progressione di questi processi è estremamente pericolosa e aumenta significativamente il rischio di morte.

Lo sviluppo della disfunzione multiorgano è un punto chiave nella patogenesi delle forme generalizzate di complicanze infettive, che segna una trasformazione fondamentale condizione clinica malato.

Durante la formazione e lo sviluppo della disfunzione di più organi, a seconda dello stato iniziale del corpo (il livello del suo compromesso immunologico, l'organizzazione dei sistemi di resistenza naturale e, più in generale, la reattività biologica del corpo), nonché la virulenza di agenti patogeni, esiste una scelta di algoritmi fondamentalmente nuovi per i programmi biologici di risposta a situazioni straordinarie. Se la strategia di risposta è inadeguata, allora i fattori ei meccanismi di protezione diventano agenti di danno e le condizioni del paziente devono essere valutate come critiche.

Caratterizzazione della sepsi come una forma speciale di risposta dell'organismo all'infezione

Caratteristiche diagnostiche cliniche

Come già notato, la sepsi può svilupparsi come un processo patologico che accompagna varie malattie clinicamente o batteriologicamente considerate infettive. Può anche essere una complicazione di malattie, il cui collegamento principale nella patogenesi è l'impatto di un fattore traumatico - operazione chirurgica(sepsi chirurgica), lesioni meccaniche, termiche e da radiazioni.

È possibile sviluppare sepsi in pazienti indeboliti da una malattia somatica acuta o cronica (sepsi terapeutica). Poiché gli intestini situati nella cavità addominale sono un serbatoio naturale di microrganismi che, in determinate condizioni (comprese le malattie degli organi addominali), possono superare la barriera intestinale, la sepsi addominale si distingue in una categoria clinica separata. A questo proposito, la sepsi non può essere considerata un'unità nosologica separata, questa patologia dovrebbe essere considerata come una variante del complicato decorso clinico delle malattie infettive e non infettive.

Quadro clinico della sepsi

Le manifestazioni cliniche della sepsi possono variare in un intervallo abbastanza ampio: da sintomi minori a una condizione estremamente grave (critica), in cui un'adeguata terapia intensiva diventa una questione di salvare la vita del paziente. Il rilevamento tardivo della sepsi nella fase di trasformazione in una forma clinica grave è irto di conseguenze irreversibili, poiché la mortalità prevista in tali pazienti supera il 40% (secondo alcuni autori, la mortalità effettiva raggiunge l'80%).

La diagnosi precoce della sepsi si basa sulla vigilanza settica, sull'attenzione ai dati di un'anamnesi accuratamente raccolta e ai risultati di un esame clinico mirato: visivo, oggettivo - fisico e di laboratorio. È necessario sforzarsi di tener conto di tutto possibili manifestazioni sepsi. È altamente desiderabile monitorare la dinamica delle deviazioni identificate.

I criteri SIRS sono necessariamente considerati, tenendo conto delle caratteristiche della febbre, dei sintomi di intossicazione, dei cambiamenti nel quadro ematico, delle dimensioni del fegato e della milza. Allo stesso tempo, è necessario caratterizzare le possibili porte dell'infezione, i focolai primari e sforzarsi di identificare i focolai di screening. Tali manifestazioni come rash emorragico e segni clinici di disfunzione endoteliale meritano attenzione.

I seguenti processi testimoniano l'aggravamento del quadro clinico della sepsi: la progressiva diffusione di focolai metastatici secondari e la gravità della patologia d'organo con la manifestazione di forme estreme di disfunzione multiorgano sotto forma di insufficienza cardiovascolare, respiratoria, renale e immunitaria . Con lo sviluppo di shock settico e DIC, il rischio di morte raddoppia, superando l'80%.

Seguendo i principi della vigilanza settica, della diagnosi precoce e della terapia avanzata, unitamente ad un attento e, se necessario, plurimo controllo batteriologico, compreso il prelievo del sangue del paziente per l'emocoltura al culmine della reazione febbrile, assicura il tempestivo riconoscimento della sepsi, la sua prognosi favorevole e aumenta l'efficacia del trattamento.

Il quadro clinico della sepsi è principalmente dovuto ai fenomeni di endo- (auto-) tossicosi e di solito si manifesta con febbre intermittente, brividi, febbre, sudorazione e una condizione generale estremamente grave del paziente. L'eccitazione a breve termine è sostituita dall'inibizione. La pelle è pallida, spesso con emorragie.

La febbre è una reazione sistemica all'infezione, che in una certa misura contribuisce ad aumentare la resistenza complessiva dell'organismo. Nella maggior parte dei pazienti la sepsi, anche all'inizio del suo sviluppo, procede con un aumento della temperatura, che può raggiungere valori iperpirettici (>40°C). La febbre è caratterizzata da grandi fluttuazioni diurne della temperatura corporea con diversi picchi, la cui durata può raggiungere diverse ore. Ci possono essere brividi di varia intensità, così come tremori muscolari. Se c'è una diminuzione critica della temperatura, questo è accompagnato da un forte sudore.

Quando si analizzano le curve di temperatura, viene rivelata la febbre remittente caratteristica della sepsi con fluttuazioni giornaliere della temperatura di 1-2 ° C. Se la setticopiemia si sviluppa con più focolai piemici, le fluttuazioni giornaliere della temperatura possono raggiungere i 3-4 ° C e la febbre diventa frenetica con temperatura massima in orario serale. Con la sepsi che si verifica con febbre frenetica, si registra il fenomeno della tachicardia avanzata, in cui le contrazioni cardiache diventano più frequenti dell'aumento della temperatura. La febbre alta corrisponde a grave intossicazione, al culmine dell'aumento della temperatura la condizione dei pazienti con sepsi peggiora e quando la temperatura diminuisce, migliora.

Negli anziani la reazione termica è attenuata, si può registrare solo la temperatura subfebbrile, ma la cessazione del periodo febbrile negli anziani non indica sempre il completamento del processo settico. Con la sepsi negli anziani e nei neonati, così come con l'uremia concomitante e negli alcolisti, si può registrare l'ipotermia. Lo sviluppo dell'ipotermia nei pazienti settici che hanno precedentemente manifestato una reazione ipertermica è sempre prognosticamente sfavorevole.

Manifestazioni di intossicazione

I segni di intossicazione sono più pronunciati al culmine della febbre. Con la batteriemia, le endotossine dei patogeni si accumulano nel sangue, così come i prodotti dell'autolisi delle cellule e dei tessuti, con gli effetti tossici di cui è associata la maggior parte dei sintomi. Se la coscienza dei pazienti viene preservata, si lamentano di forti mal di testa, vertigini, perdita di forza. Il vomito può svilupparsi. L'appetito è assente, l'insonnia è caratteristica.

Alcuni pazienti possono essere eccitati, acritici nel valutare la loro condizione. Possibile perdita di coscienza, delirio, coma. Con una febbre di più giorni, i pazienti sono inibiti e sviluppano depressione mentale. Possono essere registrati segni di irritazione delle meningi.

Da parte del quadro ematico nella sepsi, i principali cambiamenti sono determinati dalla gravità della tossicosi e dei disturbi metabolici. Le seguenti manifestazioni sono caratteristiche: leucocitosi di varia gravità (in alcuni pazienti, più di 20 x 10x9 / l leucociti sono determinati nel sangue periferico), neutrofilia con spostamento verso forme cellulari immature, granularità tossica dei neutrofili, comparsa di corpi di Dole e vacuolizzazione del citoplasma.

Con successivi esami del sangue periferico, il numero di leucociti non aumenta, al contrario, può verificarsi una diminuzione di questo indicatore - si sviluppa la leucopenia (< 4 х 10х9/л лейкоцитов), что может сопровождаться нейтропенией. Возможно уменьшение содержания лимфоцитов - абсолютная лимфопения (< 1,2 х 109/л лимфоцитов).

Con la trombocitopenia progressiva, sono associati la minaccia di trombosi e il rischio di sviluppare CID. Una tendenza alla trombocitopenia è spesso rilevata già nelle prime fasi dello sviluppo della sepsi, per periodi successivi è caratteristica una tendenza all'anemia. La trombocitopenia nella sepsi è osservata nel 56% dei pazienti. La produzione di eritrociti nella sepsi è ridotta e in tutti i casi si osserva anemia e nel 45% dei pazienti con sepsi il contenuto di emoglobina è inferiore a 80 g/l, che è prognosticamente sfavorevole. Nelle prime fasi della sepsi, gli indicatori di sangue rosso come criteri per valutare la gravità delle condizioni del paziente e prevedere un possibile esito non sono molto istruttivi.

Linfopenia, monocitosi, anemia di grado moderato e grave corrispondono alla clinica della sepsi, una combinazione di linfopenia con monocitopenia è tipica della sepsi grave. Nei pazienti con sepsi grave, il processo di apoptosi dei linfociti è intensificato e la percentuale di monociti che esprimono fortemente il marcatore HLA-DR nel sangue periferico è nettamente ridotta.

Epato- e splenomegalia

La splenomegalia nella sepsi è determinata molto più spesso e prima dell'ingrossamento del fegato. La milza si ingrossa già nelle prime fasi dello sviluppo della sepsi, che può essere considerato un segno diagnostico precoce, che è il più costante dei criteri oggettivi per il peggioramento della sepsi. La splenomegalia può essere determinata dalla percussione degli organi addominali e dagli ultrasuoni.

Eruzione emorragica

Con la sepsi, un terzo dei pazienti presenta eruzioni cutanee (da ecchimosi punteggiata a eritema confluente e grandi elementi emorragico-necrotici sulla pelle). La natura dell'eruzione a volte può suggerire l'eziologia della sepsi. Quindi, le petecchie di solito compaiono con sepsi meningococcica, ectima cancrenoso - con neutropenia sullo sfondo della sepsi causata da Pseudomonas aeruginosa. L'eritema confluente con desquamazione si osserva nello shock tossico causato da Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.

L'eruzione appare nelle prime fasi dello sviluppo della sepsi, spesso localizzata sulla superficie anteriore del torace, sull'addome e sulle braccia. La pelle attorno agli elementi dell'eruzione non è cambiata. A lungo termine, l'eruzione diventa pallida. Il prurito con eruzioni cutanee, di regola, è assente. Le cause delle eruzioni emorragiche sono i disturbi della microcircolazione, lo sviluppo di vasculite diffusa e la formazione di più microtrombosi vascolari, quindi l'eruzione cutanea nella sepsi è patognomonica.

Gastroenterite acuta

La gastroenterite acuta è una componente comune della sepsi. Si manifesta con nausea, vomito, che non portano sollievo al paziente; può svilupparsi ileo paralitico. Possibile sanguinamento da divisioni superiori tratto gastrointestinale a causa della formazione di ulcere da stress.

I pazienti con sepsi spesso sviluppano ittero colestatico, che è causato da funzioni compromesse degli epatociti e dei capillari biliari. Spesso l'ittero precede altri sintomi di sepsi, il livello di bilirubina diretta nel sangue aumenta, si registrano alti valori di attività della fosfatasi alcalina. Con una diminuzione pronunciata o prolungata della pressione sanguigna, è possibile un danno ischemico al fegato e all'intestino.

Sito primario di infezione

Focolai purulenti-infiammatori localizzati, che sono la causa della successiva generalizzazione processo infettivo, sono detti primari. Nella sepsi, in condizioni di generalizzazione dell'infiammazione e fallimento dei sistemi di immunoreattività, il corpo perde la capacità di localizzare l'infezione e controllarne le manifestazioni al di fuori dei focolai infettivi primari e di altro tipo.

L'obiettivo principale può corrispondere alla porta d'ingresso dell'infezione, tuttavia, spesso vengono dichiarate incongruenze. La presenza di un focolaio infiammatorio primario e la sua trasformazione in alcuni casi precedono lo sviluppo della sepsi. L'obiettivo principale dell'infezione non predetermina la gravità delle manifestazioni generali e la sua igiene non impedisce la progressione della sepsi che è già iniziata. Lo sviluppo dei processi nel focus primario e il decorso generale della sepsi sono in molti casi asincroni.

Metastasi settiche

I risultati degli studi morfologici post mortem mostrano che le metastasi purulente possono colpire qualsiasi organo, ma i focolai settici sono più spesso rilevati nei reni, nei polmoni e nel fegato. Nei pazienti deceduti per sepsi, si riscontrano emboli purulenti metastatici o ascessi nel cervello e nel cuore, tessuto sottocutaneo e muscoli.

La metastasi dell'agente patogeno dal focus primario con la formazione di focolai secondari di infezione può causare infarto polmonare, pleurite purulenta, cancrena polmonare, miocardite interstiziale diffusa, endocardite, pericardite, nefrite emorragica, cistite purulenta, pielite purulenta e paranefrite, ascessi cerebrali e purulenta meningite, artrite purulenta, osteomielite , flemmone e ascessi nei muscoli.

La posizione dei cosiddetti focolai di screening (focolai secondari) dipende dalla posizione del fuoco primario dell'infezione. Se l'obiettivo principale è sulle valvole del cuore, le metastasi al cervello e ai reni sono più comuni. I trombi infetti di solito causano metastasi ai polmoni. Indubbiamente, nella sepsi chirurgica, i focolai purulenti (indipendentemente dal fatto che siano primari o secondari) svolgono un ruolo di primo piano nella patogenesi, la loro presenza determina il quadro clinico della malattia. La gravità delle condizioni del paziente con sepsi è direttamente correlata alla presenza di focolai purulenti.

Secondo M.V. Grineva et al., ha poco senso distinguere clinicamente tali forme di sepsi come setticemia e setticopiemia. La sepsi inizia con una generalizzazione della reazione infiammatoria (superando la relativa autonomia del focus infiammatorio primario e l'inadeguatezza (ridondanza) della reazione sistemica del corpo secondo la fase acuta della strategia di risposta infiammatoria), quindi si sviluppa la setticemia.

Se il paziente non muore durante la formazione dell'insufficienza multiorgano precoce e sopravvive alla fase successiva dello sviluppo del processo patologico, compaiono focolai piemici distanti. Dopo il loro adeguato drenaggio, si può nuovamente notare la setticemia, quindi si formano nuovamente focolai piemici. Il processo assume il carattere di un circolo vizioso nel suo procedere verso la completa insufficienza immunitaria (insufficienza multiorgano tardiva o settica), e la setticemia e la setticopiemia risultano essere solo due fasi di un unico processo patologico, confluendo naturalmente l'una nell'altra.

Disturbi multiorgano

Le manifestazioni cliniche della disfunzione multiorgano emergente sono in gran parte determinate dal tasso di sviluppo e dalla prevalenza della disfunzione endoteliale vascolare e della coagulopatia, che è accompagnata dallo sviluppo di vasculite sistemica, nonché dall'intensa morte cellulare negli organi vitali dai meccanismi di necrobiosi e apoptosi . Queste due componenti danno il maggior contributo alla genesi dei disordini d'organo e sono universali come componente dell'alterazione sistemica.

Il danno al rivestimento endoteliale dei vasi di molti organi in caso di ulteriore progressione del processo patologico sullo sfondo dell'infiammazione generalizzata e della disorganizzazione del sistema immunitario si traduce inevitabilmente in profondi disturbi sistemici dell'organo, anche a distanza dal focus primario - si sviluppa una disfunzione multiorgano e quindi un fallimento (POF) .

La formazione di PON indica sempre la generalizzazione dei principali processi patologici e determina il grave decorso della sepsi con la minaccia di morte per danni agli organi vitali. L'autoguarigione diventa impossibile.

La sepsi di solito si sviluppa con l'aumentare manifestazioni cliniche- aciclico. Anche le manifestazioni cliniche della sindrome PON sono diverse. Lo sviluppo più caratteristico dell'insufficienza cardiovascolare, respiratoria e renale. L'organo più problematico sono i polmoni. I disturbi emodinamici progrediscono rapidamente con un calo della pressione sanguigna, tachicardia e danni al muscolo cardiaco. Più spesso e più velocemente si sviluppa PON con sepsi gram-negativa.

Allo stato attuale, quando si caratterizza la sepsi come una variante del decorso del processo infettivo, l'attenzione principale degli specialisti è focalizzata sulla determinazione del tipo di patogeno, valutandone le qualità virulente, classificando il processo di generalizzazione della reazione infiammatoria in base alle fasi successive di sviluppo (l'inizio dell'invasione e della colonizzazione del patogeno, lo sviluppo dell'infezione con una reazione infiammatoria locale e la formazione di un focolaio infiammatorio, una svolta nella relativa autonomia del focolaio e lo sviluppo di una risposta infiammatoria sistemica /sepsi/, la aggiunta di disfunzione multiorgano/sepsi grave/, escalation del danno a molti organi e trasformazione in shock settico).

È inoltre considerato molto significativo valutare la gravità della condizione clinica dei pazienti nel contesto delle fasi indicate dello sviluppo del processo patologico. Sulla base di questi punti chiave, viene costruito il concetto di diagnostica della sepsi, professato dalla scienza accademica straniera negli ultimi due decenni.

L'assenza di un'efficace immunità ai patogeni opportunisti nello sviluppo di tali gravi complicanze infettive come sepsi, sepsi grave e shock settico in pazienti di vario profilo è confermata dal fatto stesso della generalizzazione dell'infezione. Non sarà un'esagerazione affermare che, nella sua essenza patogenetica, la sepsi è, prima di tutto, un fallimento immunitario, in cui la flora opportunistica diventa aggressiva e capace di provocare una forma generalizzata di infezione.

Indicatori clinici e di laboratorio raccomandati delle fasi di sviluppo del processo settico

Da quanto sopra, ne consegue che la determinazione delle manifestazioni chiave della sepsi, nonché la stadiazione dei processi patologici che caratterizzano la gravità della condizione clinica dei pazienti settici, è il principale compito medico. La scelta del volume ottimale delle misure mediche, così come la tattica della terapia, dipende dalla corretta soluzione di questo problema. Questo determina anche il successo del trattamento.

La metodologia che dovrebbe essere seguita per valutare la gravità della condizione dei pazienti settici, compresi i segni di disfunzione dei sistemi organo-funzionali, può essere compresa sulla base delle raccomandazioni sull'algoritmo per determinare la gravità della sepsi.

focus infettivo

• Fenomeno microbiotico caratterizzato dallo sviluppo dei classici segni di infiammazione (arrossamento, gonfiore, indolenzimento, aumento locale della temperatura) da parte di un macroorganismo per la presenza di microrganismi o per la loro penetrazione in un tessuto solitamente sterile.

batteriemia

• La presenza di batteri vivi nel sangue.

Risposta infiammatoria sistemica (SIR)

Risposta infiammatoria sistemica del corpo a uno dei fattori forti e significativi (infezione, pancreatite, trauma o altro danno tissutale, ischemia), che si manifesta con due o più segni (criteri SIRS):

• febbre > 38°C o ipotermia< 36 °С
• tachicardia (frequenza cardiaca > 90 bpm)
• tachipnea (RR > 20 in 1 min o paCO2< 32 мм рт. ст.)
• leucociti nel sangue > 12 × 109/lo< 4 × 109/л или наличие незрелых форм клеток > 10%.

• La presenza di un focolaio di infezione e la manifestazione di una risposta infiammatoria sistemica con due o più segni di SIRS.

sepsi grave

• Sepsi associata a disfunzione d'organo, alterata perfusione tissutale o ipotensione. I disturbi della perfusione possono includere (ma non sono limitati a) acidosi lattica, oliguria o alterazioni acute dello stato mentale. L'ipotensione viene facilmente eliminata attraverso un'adeguata terapia infusionale. Sindrome da disfunzione multiorgano (MODS): danno alle funzioni di più di 2 organi e sistemi, mentre l'omeostasi non può essere mantenuta senza un intervento esterno.

Shock settico

• Sepsi grave con ipoperfusione di tessuti e organi, nonché ipotensione arteriosa, che non viene eliminata da un'adeguata fluidoterapia. Quando trattati con farmaci vasocostrittori o inotropi, i pazienti possono non avere ipotensione, ma ci sono disturbi della perfusione.

Pertanto, per poter ragionevolmente parlare dello sviluppo della sepsi, è necessario avere segni di SVR (> 2 criteri SIRS), batteriemia (test di emocoltura positivo) e / o focolaio infettivo. La presenza di un focus infettivo determina inequivocabilmente la natura del processo patologico. I segni (criteri) della SIRS manifestano il fatto della penetrazione dei mediatori dell'infiammazione nella circolazione sistemica.

La batteriemia non è un criterio diagnostico assoluto, poiché nei pazienti più gravi, con la scrupolosa osservanza della tecnica del prelievo ematico e l'utilizzo delle moderne tecnologie per la rilevazione dei microrganismi, la frequenza dei risultati positivi delle emocolture per la presenza dei microrganismi, come una regola, è nel range del 40-60%.

Al contrario, i segni di disfunzione organo-sistemica sono estremamente importanti, poiché la presenza di questi segni conferma la progressione della diffusione della reazione infettivo-infiammatoria oltre il focolaio primario e il coinvolgimento degli organi bersaglio nel processo patologico, nel tessuti di cui meccanismi universali danno, con la trasformazione della sepsi in sepsi grave o shock settico.

Condizioni per lo sviluppo della sepsi, suoi componenti e fattori predisponenti

Va sottolineato che l'emergenza e lo sviluppo della sepsi sia terapeutica che chirurgica è principalmente dovuta alla natura infettiva dei microrganismi patogeni. Senza un patogeno infettivo capace di invasione, lo sviluppo della sepsi è impossibile. In definitiva, a seguito dell'esposizione infettiva, si crea una situazione di fallimento dei meccanismi di protezione antinfettiva con la formazione di disorganizzazioni regolatorie, e più spesso strutturali e morfologiche, del sistema immunitario.

Di conseguenza, l'insufficienza dei meccanismi protettivi per contrastare l'infezione, forniti sia da fattori di immunità costituzionale che da meccanismi di immunità acquisita (adattativa), è un prerequisito per lo sviluppo della sepsi. È chiaro che il fallimento del sistema immunitario assume un ruolo di primo piano quando si tratta di sepsi grave.

Ruolo della colonizzazione e dell'infezione da microrganismi

La colonizzazione di potenziali agenti patogeni e l'infezione sono fattori predisponenti allo sviluppo della sepsi. Il valore della colonizzazione è particolarmente elevato se la sepsi è causata da flora opportunistica. In questo caso, in condizioni di forte indebolimento delle funzioni barriera dell'epitelio delle mucose, che sono fornite dai fattori e dai meccanismi dell'immunità della mucosa, è possibile la traslocazione della flora batterica e dei prodotti di scarto patogeni dei microrganismi, seguita da la loro diffusione attraverso gli ambienti interni del corpo.

Il ruolo della presenza di microrganismi viventi nella circolazione sistemica. La presenza di microrganismi viventi (più spesso batteri - batteriemia) nel sangue è una condizione importante, ma non obbligatoria e non l'unica per lo sviluppo della sepsi. Se ci sono manifestazioni di una reazione infiammatoria generalizzata, la batteriemia, stabilita dall'analisi microbiologica, è senza dubbio una conferma dello sviluppo della sepsi.

In assenza di un agente patogeno durante l'esame batteriologico iniziale, sono necessarie colture ripetute di campioni con esame microbiologico approfondito, comprese quelle effettuate prima dell'inizio della terapia antibiotica.

Metastasi dell'infezione

La generalizzazione dell'infezione con la formazione di focolai di screening indica la sua progressiva diffusione per via ematogena. I tempi dell'insorgenza di focolai secondari e la loro localizzazione possono variare ampiamente, il che corrisponde al decorso aciclico della sepsi.

La formazione di focolai piemici è una delle varianti cliniche del decorso della sepsi, determinata dalla natura della microflora e dalle caratteristiche del paziente. Questo è un criterio possibile ma non obbligatorio per la presenza di sepsi. Tuttavia, la comparsa di focolai di metastasi non ha solo significato diagnostico, ma anche prognostico, poiché durante la metastasi aumenta progressivamente la gravità della sepsi e aumenta la probabilità di sviluppare MOF.

Risposta infiammatoria sistemica

La risposta infiammatoria sistemica (SIR) è una componente essenziale della sepsi. La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) manifesta clinicamente la penetrazione di tossine patogene, citochine e altri mediatori infiammatori sistemici nel flusso sanguigno. Nella sua essenza patogenetica, SIR è una disfunzione immunitaria di attivazione, in particolare, il fatto della comparsa di questa sindrome indica il fatto che il focus infettivo ha perso la sua relativa autonomia con il passaggio dell'infiammazione a una forma sistemica.

Immunosoppressione generale

L'immunosoppressione generale è una componente significativa della patogenesi della sepsi quanto la SVR. Nella sepsi, l'immunosoppressione è anche sistemica, molti componenti strutturali del sistema immunitario sono soppressi, principalmente cellule che forniscono meccanismi regolatori ed effettori dell'immunoreattività, che si traduce nel fallimento dell'immunità sia costituzionale che adattativa. La natura sistemica dell'immunosoppressione generale consente di utilizzare i termini "generale" e "sistemico" come sinonimi.

I meccanismi di formazione e approfondimento dell'immunosoppressione generale sono multicomponenti, pertanto, nella sepsi, l'immunosoppressione generale ha varie manifestazioni cliniche, che è determinata dalla gravità dei processi patologici in via di sviluppo.

Clinicamente, l'immunosoppressione generale si manifesta con un aumento dei segni di endo- (auto) tossicosi, l'insorgenza di focolai settici secondari o lo sviluppo di complicanze infettive viscerali, in particolare la polmonite nosocomiale. Un segno microbiologico di immunosoppressione generale è un cambiamento nel panorama microbico con una predominanza di flora opportunistica o la sua successiva sostituzione con ceppi ospedalieri di microrganismi.

Lo sviluppo dell'immunosoppressione generale è evidenziato da: pancitopenia, leucopenia, linfopenia, aumento dell'indice leucocitario di intossicazione e aumento della concentrazione di peptidi di peso medio nel plasma sanguigno, aumento del livello plasmatico di "anti- citochine infiammatorie” e altri fattori immunosoppressivi (glucocorticoidi, PGE2, T1, IL-1Ra, IL-4, IL-6, IL-10).

Le forme gravi di immunosoppressione non possono essere compensate da sole, il che impone la necessità dell'uso obbligatorio di farmaci di tipo sostitutivo immunoattivo nel trattamento di tali pazienti.

I collegamenti principali nella patogenesi della sepsi

Le idee sulla patogenesi della sepsi non possono essere considerate completamente formulate, sebbene ogni chirurgo e medico di medicina estrema conosca il ruolo di una reazione infiammatoria generalizzata. È anche chiaro che la patogenesi della sepsi è complessa ed è rappresentata da collegamenti patogenetici che interessano quasi tutti i sistemi organo-funzionali dell'organismo, soprattutto quando si tratta di sepsi grave e shock settico.

Nella patogenesi di queste forme più gravi di complicanze infettive, si possono distinguere i collegamenti principali. Questi link sono:

• batteriemia e tossiemia microbica (in forme estreme, shock settico),
• endo-(auto)tossicosi,
• vasculite sistemica distruttiva,
• intensificazione dei processi di ipercoagulazione con conseguente sviluppo di coagulopatia, trombocitopenia da consumo e sindrome tromboemorragica (nelle forme estreme di CID),
• pronunciata disfunzione/deficienza immunitaria sia di attivazione (risposta infiammatoria sistemica) che di tipo depressivo (immunosoppressione sistemica).

La manifestazione simultanea di disturbi immunitari sia di attivazione che di orientamento depressivo ci consente di parlare di dissonanza immunitaria. Nella sepsi grave, questi legami patogenetici possono essere estremamente pronunciati, causando la formazione di insufficienza mono e multipla (fallimento) dei sistemi organo-funzionali del corpo, che è la sua caratteristica attributiva.

La disfunzione acuta del sistema immunitario - insufficienza immunitaria secondaria - dovrebbe essere giustamente considerata uno dei principali collegamenti patogenetici della sepsi grave. A loro volta, i componenti integrali dell'immunodeficienza secondaria nella sepsi sono:

• disturbi dei principali processi di regolazione dell'immunoreattività e conseguente disgregazione strutturale e funzionale del sistema immunitario;
• immunosoppressione generale;
• violazione della partecipazione del sistema immunitario alle interazioni di integrazione-regolazione con i principali sistemi organo-fisiologici del corpo.

La profondità e la natura globale dei disordini immunitari che si formano nella sepsi grave, così come il coinvolgimento diretto di fattori immunitari nei processi di alterazione sistemica, rendono chiaramente la disfunzione immunitaria una componente essenziale della PON. I processi sistemici più significativi che sono direttamente correlati alla patogenesi della MOF sono lo squilibrio dei componenti del sistema immunitario come indicatore della sua disintegrazione e l'immunosoppressione generale (sistemica) come indicatore di fallimento.

L'identificazione di uno specifico legame strutturale e morfologico del sistema immunitario con una disfunzione così pronunciata è di secondaria importanza. Tuttavia, non vi è dubbio che i disturbi influenzino profondamente il suo nucleo, il sistema di cellule interagenti di immunoreattività, principalmente cellule mononucleate con diverse specializzazioni funzionali.

Risposta infiammatoria sistemica: patogenesi e valutazione

SVR si forma come reazione sistemica dell'organismo a influenze straordinarie. I meccanismi per l'attuazione del SIR sono innescati dall'azione di un fattore scatenante (trauma, ischemia, infezione), quindi la sua gravità aumenta costantemente attraverso l'attivazione dei sistemi umorali della proteolisi plasmatica a cascata e l'attivazione graduale delle cellule, inclusi i monociti/ macrofagi, neutrofili, linfociti, piastrine e il rivestimento cellulare dell'endotelio in tutto il suo corpo. Queste cellule, che producono sia citochine che altri mediatori di attivazione, insieme formano una rete di collegamenti funzionali interconnessi: la rete delle citochine.

Con un'eccessiva attivazione della rete di citochine da parte di prodotti sia esogeni che endogeni, si verifica la generalizzazione dell'infiammazione con la perdita della funzione protettiva del fuoco infiammatorio locale. Allo stesso tempo, aumentano gli effetti dell'alterazione sistemica, la cui gravità è massima nella PON.

La SVR dovrebbe essere considerata come una risposta di fase acuta in eccesso. I componenti principali della risposta infiammatoria sistemica o generalizzata del corpo all'infezione sono i seguenti processi:

• attivazione di neutrofili e monociti del sangue, macrofagi tissutali e residenti, nonché cellule di Kupffer (macrofagi dei seni venosi del fegato) mediante endotossina lipopolisaccaridica di batteri gram-negativi e altre tossine batteriche, DNA batterico e IL-1beta;
• sintesi di globuline di risposta di fase acuta positive e di altre proteine ​​adattogene;
• rilascio di un'ampia gamma di citochine "pro-infiammatorie" (TNF, IL-8, IL-12, IL-17), IL-6 (citochina multifunzionale su fasi iniziali attivazione della risposta della fase acuta e, successivamente, del fattore immunosoppressivo), nonché di altri mediatori;
• fagocitosi, presentazione e processazione degli antigeni;
• attivazione dei linfociti da parte delle monochine (in particolare, Th1 sotto l'influenza di IL-1beta);
• espressione dei recettori IL-2 sulle cellule indipendentemente dall'attivazione dell'antigene e successiva proliferazione dei linfociti T;
• secrezione di IL-12 e produzione di IFNy con ulteriore attivazione dei macrofagi;
• attivazione dei linfociti B sotto l'influenza di IL-6;
• attivazione del sistema del complemento.

La successiva attivazione di un'ampia gamma di cellule e dell'endotelio vascolare con un'eccessiva produzione di citochine "pro-infiammatorie" classiche, nonché di altri mediatori dell'infiammazione, porta a una netta generalizzazione dell'infiammazione sistemica con ipercitochinemia, ipotensione, shock e sviluppo di precoce PON. È ovvio che il sistema immunitario è coinvolto nell'attuazione del SIR e durante il suo sviluppo si osserva una disfunzione del sistema immunitario del tipo di attivazione.

La mobilizzazione dell'immunoreattività secondo lo scenario di una risposta eccessiva della fase acuta è allo stesso tempo una fase propedeutica alla risposta adattativa (stimolazione antigenica dipendente) del sistema immunitario; quindi, l'inadeguatezza della risposta "pre-immune" è un serio prerequisito per la formazione di disturbi immunitari nel processo di attuazione della risposta adattativa.

Fattori e meccanismi di danno cellulare e tissutale in SIR e PON

Componenti strutturali molecolari e fattori di virulenza di agenti infettivi, componenti WIR e prodotti metabolici, fattori regolatori (ad esempio molecole di adesione cellulare e proteine shock termico), le cellule eccessivamente attivate durante la mobilizzazione dell'immunoreattività, così come le cellule effettrici dell'immunità, possono essere agenti che implementano l'alterazione.

Di solito, i fattori di danno in SVO e PON sono:

• fattori di virulenza secreti di etiopatogeni (esotossine ed enzimi extracellulari di microrganismi gram-positivi), superantigeni;
• antigeni strutturali di microrganismi (endotossine lipopolisaccaridiche di batteri gram-negativi, peptidoglicani di vari agenti patogeni);
• componenti del polisistema sentinella del plasma sanguigno;
• mediatori della cascata arachidonica e altri eicosanoidi;
• citochine;
• leucochinine;
• enzimi lisosomiali e altri enzimi intracellulari;
• prodotti di autolisi cellulare (peptidi di media massa);
• specie reattive dell'ossigeno e altri radicali liberi;
• Monossido di azoto;
• cellule citotossiche, mast ed endoteliali eccessivamente attivate dal mediatore.

La presenza simultanea nei patogeni batterici di numerosi e specifici fattori di virulenza - formil peptidi, esotossine ed enzimi secreti, enterotossine, emolisine-proteoglicani, acido lipoteicoico, superantigeni, contribuisce ulteriormente all'avvio dei processi tipici della patogenesi della sepsi e predetermina la caratteristiche del suo corso associate all'infezione da uno specifico agente patogeno.

Questi fattori sono di particolare importanza se gli agenti causali della sepsi sono stafilococchi, enterococchi e Pseudomonas aeruginosa. Pertanto, Pseudomonas aeruginosa leucocidina è in grado di esercitare un effetto citotossico diretto, avviando il rigonfiamento cellulare e la necrosi. Questa esotossina mostra anche un'attività citotossica selettiva nei confronti delle cellule immunoreattive; in particolare, può causare neutropenia.

La presenza nello spettro dei fattori di virulenza di potenziali patogeni di sostanze biologiche estremamente attive come i superantigeni è estremamente importante. I superantigeni agiscono sui linfociti T al di fuori del frammento antigene-specifico del loro recettore cellulare e attivano policlonalmente un gran numero di linfociti T, che rilasciano quantità eccessive di IL-2. Inoltre, la rete di citochine e i monociti/macrofagi si attivano eccessivamente, il che porta a una sovrapproduzione di vari mediatori e a una risposta infiammatoria fulminante. Il principale mediatore effettore del successivo danno cellulare e tissutale (reazioni di alterazione secondaria) è il TNFa. Dopo l'attivazione da parte dei superantigeni, i linfociti T rimangono non reattivi per lungo tempo.

I superantigeni batterici sono anche potenti pirogeni e contemporaneamente esibiscono l'attività biologica delle esotossine. Sono in grado di avviare le manifestazioni cliniche della sindrome da shock tossico. Queste manifestazioni sono simili, ma non identiche, alle manifestazioni cliniche dello shock settico (endotossinico).

Lo shock causato da esotossine batteriche è caratterizzato da: febbre grave, diarrea, vomito intrattabile, ipotensione, eritrodermia e, nel caso in cui lo shock complica l'infezione della ferita da stafilococco o da anaerobi, desquamazione della pelle attorno alla ferita. Il coinvolgimento degli organi bersaglio dello shock nel processo patologico forma insufficienza multiorgano.

Negli ospedali chirurgici, sindrome da shock tossico, i cui segni sono febbre grave, bolle emorragiche ed eritematosi eruzioni cutanee, così come lo sviluppo della coagulazione intravascolare disseminata e della sindrome da distress respiratorio negli adulti con esito in PON progressiva, il più delle volte causa S. Pyogenes.

I superantigeni batterici, che mostrano le proprietà di attivatori policlonali e allo stesso tempo indipendenti dai linfociti T della risposta immunitaria, sono in grado di legare le immunoglobuline e attivare i linfociti B attraverso i loro recettori immunoglobulinici di superficie. Allo stesso tempo, il coinvolgimento dei linfociti B autoreattivi nel processo di attivazione, che in questo caso è una conseguenza inevitabile dell'attivazione policlonale generale dei linfociti, è accompagnato da una rottura dell'autotolleranza, danno immunitario a cellule e tessuti, che può anche portare a manifestazioni cliniche del fatto di aggressione autoimmune.

Il legame e la successiva neutralizzazione dell'attività biologica dei superantigeni sono effettuati principalmente da proteine ​​​​con le proprietà delle opsonine naturali e specifiche. In questa veste, le immunoglobuline e la proteina C-reattiva (CRP) sono le più attive. La formazione della quantità richiesta di immunoglobuline specifiche richiede una notevole quantità di tempo, poiché si realizza con una risposta immunitaria adattativa. La capacità di legame totale delle immunoglobuline non specifiche costantemente presenti nella circolazione è ridotta, pertanto solo la proteina C-reattiva può svolgere il ruolo principale nella neutralizzazione dell'attività biologica dei superantigeni nelle prime fasi delle reazioni di shock da essi avviate.

Anche le citochine classiche o precoci “pro-infiammatorie” (TNFa, IL-1beta) in concentrazioni eccessive a causa di effetti sistemici sono coinvolte nella formazione di disfunzioni multiorgano e possono essere considerate mediatori della PON. I seguenti effetti di queste citochine dovrebbero essere considerati sistemici:

• vasodilatazione accompagnata da ipotensione e sviluppo di reazioni collassoidi;
• aumento della permeabilità vascolare con stravaso di plasma e comparsa di edema interstiziale;
• coagulopatia da consumo, CID e sanguinamento;
• disturbi della perfusione di reni, fegato, cuore e polmoni;
• ipertermia come risultato dell'attivazione dell'ipotalamo;
• ipoglicemia e formazione di uno stato di dismetabolismo cerebrale;
• attivazione diffusa del rivestimento endoteliale dei vasi sanguigni;
• significativa perdita di peso e sviluppo di cachessia.

Gli effetti sistemici delle citochine appartenenti alla famiglia dei fattori di necrosi tumorale sono all'avanguardia nella patogenesi dello shock settico.

Nel processo di formazione e approfondimento di più disturbi d'organo, le cellule di vari organi muoiono a causa del danno diretto da fattori di alterazione secondaria. In realtà, il processo di morte cellulare acuta è realizzato dal meccanismo della necrobiosi: ipossico o radicale libero. La causa della loro morte potrebbe anche essere il processo di autodistruzione: l'apoptosi.

L'apoptosi è iniziata da effetti dannosi di intensità insufficiente e/o è il risultato dell'esposizione a fattori regolatori che danno inizio all'apoptosi. In SVR e PON, TNF-α e glucocorticoidi sono i più potenti attivatori dell'apoptosi dei linfociti e di altre cellule.

Tuttavia, praticamente tutte le citochine prodotte in eccesso dalle cellule mononucleate attivate nella SIRS, comprese le interleuchine e gli interferoni, possono essere induttori dell'apoptosi nelle cellule immunoreattive. Inoltre, nelle cellule di un tipo, l'una o l'altra citochina innesca l'apoptosi, mentre in altre cellule la inibisce. Quindi, nella lesione polmonare acuta nei fuochi dell'infiammazione neutrofila negli spazi degli alveoli, sono stati notati fenomeni come un ritardo nell'apoptosi dei neutrofili e un'accelerazione simultanea dell'apoptosi delle cellule epiteliali.

Le cellule muoiono anche per vari effetti citotossici, effettuati con la partecipazione di fattori immunitari - autofagocitosi e citotossicità extracellulare, citotossicità dipendente dal complemento, citotossicità, realizzata da cellule killer specializzate - NK, LAK, CTL.

Quando le cellule muoiono per il meccanismo della necrobiosi, così come quando le cellule effettrici realizzano la citotossicità extracellulare, gli enzimi idrolitici dei lisosomi - proteasi neutre e acide, lipasi, glicosidasi, fosfatasi - entrano in eccesso negli spazi intercellulari. Gli enzimi idrolitici lisosomiali distruggono le cellule morte, ma possono anche essere coinvolti nel danneggiamento delle membrane citoplasmatiche delle cellule normali e della sostanza intercellulare dei tessuti.

Pertanto, esistono numerose varianti di alterazione che differiscono nel meccanismo diretto del danno, che si realizzano nella sepsi grave. Questi meccanismi eseguono quei cambiamenti patologici a livello molecolare, subcellulare, cellulare e tissutale che, con il loro accumulo e generalizzazione dei processi principali, sono alla base della formazione di cambiamenti patologici in molti organi come l'essenza del fenomeno della disfunzione multiorgano.

Molti di questi fattori e meccanismi sono di natura immunitaria. Allo stesso tempo, il sistema immunitario, originariamente sistema di regolazione e protezione integrativa, si trasforma in esecutore e allo stesso tempo vittima dei fattori da esso formati e dei meccanismi che gli obbediscono per implementare l'attività biologica di questi fattori, che sfuggono al controllo e diventano una fonte di danno per molti sistemi di organi. Naturalmente, tale caos biologico non può che influenzare il sistema immunitario stesso, formando nei suoi collegamenti disturbi significativi dell'organizzazione strutturale e morfologica e violando le funzioni principali.

Il ruolo della disfunzione endoteliale in SIRS e MOF

Il rivestimento endoteliale dei vasi di vari organi negli ultimi decenni non è più considerato come una barriera fisica inerte che separa il sangue dal tessuto sottostante. Non c'è dubbio che l'endotelio sia un sistema morfofunzionale altamente attivo che ha un metabolismo unico ed è attivamente coinvolto in molti processi di omeostasi, inclusi i meccanismi di mantenimento del sangue allo stato liquido, controllo del tono vasomotorio, meccanismi di trasferimento dei nutrienti, migrazione dei leucociti dal sangue ai tessuti, processi di riciclo delle cellule mononucleate.

Le cellule endoteliali (specialmente quando attivate da citochine, ammine biogeniche, chinine e trombina) esprimono una ricca gamma di molecole di interazione intercellulare e recettori per una varietà di citochine. Le cellule endoteliali secernono anche molecole procoagulanti - fattore di von Willebrand e un inibitore dell'attivazione del plasminogeno di tipo 1. Inoltre, gli endoteliociti esprimono recettori per fattore tissutale e trombina, complessi di fattori della coagulazione, e sono anche coinvolti nell'attrarre piastrine e monociti verso aree di endotelio attivato.

Il ruolo degli endoteliociti è ottimo anche nell'attuazione dei processi anticoagulanti. Queste cellule secernono eparina solfato, prostaciclina, trombomodulina, attivatore tissutale plasminogeno, inibitore del fattore tissutale e iNOS endoteliale, contrastando così la coagulopatia.

Normalmente, l'endotelio è in grado di mantenere l'equilibrio del sistema emostatico in caso di perdita di funzioni dinamiche e di altro tipo dei segmenti microcircolatori. letto vascolare. Nella sepsi, l'endotelio è coinvolto nel processo patologico, attivando la coagulazione e l'inibizione della fibrinolisi. Gli endoteliociti attivati ​​sono anche in grado di essere cellule produttrici di classiche citochine "pro-infiammatorie", che le trasformano in partecipanti indispensabili in una risposta infiammatoria generalizzata.

Le citochine “proinfiammatorie” secrete dagli endoteliociti, in primis il TNFa, partecipano attivamente ai processi che accompagnano le forme generalizzate di infiammazione. Ciò predetermina l'insorgenza di disfunzioni d'organo e, con la progressione della sepsi e lo sviluppo dello shock settico, la formazione di PON.

In condizioni di coagulopatia e processi di fibrinolisi compromessi, la crescente attivazione di un'ampia gamma di cellule e dell'endotelio vascolare con eccessiva produzione di citochine "pro-infiammatorie" classiche, nonché di altri mediatori dell'infiammazione, è accompagnata dalla generalizzazione dell'infiammazione sistemica del " fuoco di citochine” con sviluppo precoce di PON.

Metodologia per determinare e interpretare la stadiazione dello sviluppo di SVO

Clinicamente, la SVR si manifesta con i classici criteri SIRS. Sono stati inoltre determinati criteri diagnostici (di laboratorio) aggiuntivi per SVR: un aumento della concentrazione di procalcitonina (> 2 ng / ml), un aumento del livello sierico delle proteine ​​​​reattive dell'infiammazione della fase acuta (CRP, fibronectina e altre proteine ​​​​adattogene ) e molte citochine, di cui il maggior valore ha IL-6 e IL-8.

SU fasi iniziali SIRS nella struttura dei principali eventi della patogenesi, la componente infettiva può essere assente, pertanto, la genesi di questo complesso di sintomi può anche avere una natura non infettiva. Sintomi di SIRS osservati nelle lesioni traumatiche varie eziologie, con pancreatite distruttiva, con grave ischemia dei tessuti degli organi vitali, con shock emorragico, con alterazione dei tessuti con la partecipazione di fattori immunitari nei processi di auto- e ipersensibilizzazione. Contrariamente alla sepsi, durante le prime 8-24 ore dallo sviluppo di questa reazione, non vi è alcun aumento del livello del componente C3 del complemento nel plasma sanguigno.

I risultati di molti anni di pratica nell'applicazione dei criteri SIRS ai fini della diagnosi clinica di sepsi hanno dimostrato una tendenza verso una pratica allargata della diagnosi di sepsi. Ecco perché nel 2001, alla conferenza di conciliazione a Washington, sono state adottate definizioni chiarificatrici.

Criteri estesi per la diagnosi di sepsi

Infezione combinata con le seguenti modifiche

Modifiche principali:

• Febbre (temperatura sublinguale > 38°C)
• Ipotermia (temperatura sublinguale< 36 °C)
• Frequenza cardiaca > 90 bpm (> 2 DS per età)
• Tachipnea
• Disturbo della coscienza
• Edema o necessità di raggiungere un bilancio idrico positivo (> 20 ml/kg in 24 ore)
• Iperglicemia (> 7,7 mmol/l) in assenza di diabete

Cambiamenti infiammatori:

• Leucocitosi > 12 × 10x9/l
• Leucopenia< 4 × 10х9/л
• Spostamento della formula cellulare verso forme immature (> 10%) con un normale contenuto di leucociti
• Proteina C-reattiva (aumento) >
• Procalcitonina (aumentata) > 2 deviazioni standard dal normale

Cambiamenti emodinamici:

• Ipotensione arteriosa: BPsyst< 90 мм рт. ст., АДср < 70 мм. рт. ст.
• Diminuzione della pressione sanguigna di oltre 40 mm Hg. Arte. (negli adulti)
• Diminuzione della pressione sanguigna di 2 o più deviazioni standard dalla norma di età
• Saturazione SVO2 > 70%
• Indice cardiaco > 3,5 l/min/m2

Manifestazioni di disfunzione d'organo:

• Ipossiemia arteriosa - PaO2/FiO2< 300
• Oliguria acuta< 0,5 мл/ (кг × ч)
• Aumento della creatinina di oltre 44 µmol/l (0,5 mg%)
• Disturbo della coagulazione: APTT > 60 s. o INR > 1,5
• Trombocitopenia< 100 × 109/л
• Iperbilirubinemia > 70 mmol/l
• Ostruzione intestinale (mancanza di suoni intestinali)

Indicatori di ipoperfusione tissutale:

• Iperlattatemia > 1 mmol/l
• Sindrome da riempimento capillare ritardato, marmorizzazione delle estremità

Attualmente, si raccomanda di diagnosticare la stadiazione dello sviluppo del processo settico, guidata da questi criteri estesi. Prima dell'avvento di questi criteri, la diagnosi di sepsi era ammissibile in presenza di un focolaio di infezione e di due criteri SIRS. La diagnosi di "sepsi grave" può essere fatta accertando segni di disfunzione d'organo (almeno in un sistema di organi), che è accompagnata da una diminuzione della perfusione tissutale.

Lo shock settico si riferisce alla presenza di ipotensione della durata di almeno 1 ora; diminuzione della pressione arteriosa sistolica rispetto al suo livello iniziale di 40 mm Hg o più. Art., o pressione arteriosa sistolica< 90, или АДср < 60 мм рт. ст., когда отсутствуют другие причины гипотензии (например, гипотензия из- за приема медикаментов, гипотензия при инфаркте миокарда, кровопотере, травме).

Nello shock settico, l'ipotensione persiste in condizioni di adeguata terapia infusionale, così come dopo un carico idrico con cristalloidi (di solito si usa la somministrazione di soluzioni di cristalloidi a una velocità > 20 ml/kg per via endovenosa, per flusso). L'affermazione di questa condizione richiede il supporto di vasopressori.

Una forte diminuzione del flusso sanguigno periferico può indicare: un aumento del livello di lattato nel sangue, oliguria o alterazione della coscienza. Sono possibili anche altre manifestazioni. I pazienti che ricevono supporto inotropo o vascolare possono presentare segni di ipoperfusione periferica con pressione arteriosa (BP) che raggiunge livelli normali come risultato della terapia.

L'emodinamica e i disturbi reologici cardinalmente disturbati portano a una forte carenza di ossigeno nei tessuti, nei substrati respiratori dei tessuti e nei nutrienti. L'ipossia tissutale progredisce, i processi metabolici di base sono disturbati, l'equilibrio acido-base cambia, l'acidosi aumenta. Lo shock settico che porta alla CID è la causa più comune di morte nella sepsi grave.

Un'altra tendenza diagnostica degna di nota è ridotta ai tentativi di sviluppare algoritmi diagnostici integrativi basati su una valutazione quantitativa del contributo dei collegamenti di vari processi patologici (e degli indicatori che li caratterizzano) allo sviluppo della condizione critica dei pazienti.

Test della procalcitonina

La dipendenza del fatto di un aumento della concentrazione plasmatica di alcuni proormoni della calcitonina, principalmente procalcitonina (PCT), con lo sviluppo di forme generalizzate di infezione (compresa la sepsi) e infiammazione sistemica (ad esempio, con politrauma, gravi ustioni, distruttive pancreatite) è stata accertata.

Alcuni ricercatori considerano la procalcitonina un marcatore specifico di infezione e consentono l'uso del test della procalcitonina insieme ad altri marcatori molecolari di CVR (proteina C-reattiva, IL-6, altre citochine) non solo per monitorare lo sviluppo e il decorso di una malattia generalizzata reazione infiammatoria, ma anche per diagnosticare la sepsi come un'infezione generalizzata, sottolineando l'elevata sensibilità e specificità di questo criterio diagnostico.

Tuttavia, molto rimane ancora sconosciuto. Pertanto, il ruolo della procalcitonina nella patogenesi della sepsi non è del tutto chiaro e perché, durante la sepsi, molte cellule (indipendentemente dalla loro specializzazione in condizioni normali) si trasformano improvvisamente in produttori attivi di questo protoormone che influenza il metabolismo del calcio. È probabile che il test del livello di procalcitonina sia più utile per il monitoraggio delle attività che per la diagnosi delle attività. L'uso di questo test non può sostituire tutti gli altri approcci e metodi per diagnosticare la sepsi e le sue complicanze.

Immunosoppressione generale (sistemica) nella sepsi

Nelle ultime fasi del processo settico, l'immunosoppressione multifattoriale supera in importanza il ruolo di attivazione della SVR e determina in gran parte la formazione di PON tardivo (infettivo o settico), che di solito si sviluppa dopo un periodo latente di relativo benessere e può essere considerato come una variante della classica insufficienza d'organo secondaria.

Come la SVR, l'immunosoppressione generalizzata è un processo patologico sistemico. È noto che quando molti componenti strutturali del sistema immunitario vengono soppressi, l'immunosoppressione generale aumenta e porta il sistema immunitario al completo fallimento funzionale.

L'aggravamento dei disturbi immunitari associati alla sepsi è il risultato di diverse cause principali e si realizza attraverso l'interazione cooperativa dei seguenti processi. In primo luogo, il numero di cellule necessarie per l'attuazione di un adeguato lavoro dei sistemi di difesa immunitaria viene progressivamente ridotto a causa degli effetti necrobiotici e dell'intensificazione del processo di autodistruzione cellulare.

In particolare, è noto che nella sepsi aumenta notevolmente l'intensità della morte dei linfociti mediante il meccanismo dell'apoptosi. I cambiamenti nei processi di apoptosi sono descritti anche per monociti e neutrofili (con la sepsi, l'intensità dell'apoptosi dei monociti aumenta, mentre quella dei neutrofili diminuisce). In secondo luogo, la disfunzione del sistema immunitario è il risultato di uno squilibrio regolatorio (citochine) e di sottopopolazione (fenotipico) dei componenti cellulari e dei fattori molecolari dell'immunoreattività. In terzo luogo, si sviluppa un fallimento funzionale: l'anergia delle cellule di immunoreattività sia nelle funzioni di riconoscimento e presentazione degli antigeni, sia in altri effettori, nonché nelle funzioni regolatrici di queste cellule.

Nella sepsi, la presenza di immunosoppressione generale può essere giudicata dalle manifestazioni cliniche e dai dati dei metodi di ricerca di laboratorio che valutano stato immunitario pazienti. Segni clinici di immunosoppressione generale: aumento dell'endo- (auto-) tossicosi, comparsa di focolai settici secondari o sviluppo di complicanze infettive viscerali.

Criteri microbiologici per l'immunosoppressione generale: un cambiamento nel paesaggio microbico con una predominanza di flora opportunistica o la sua successiva sostituzione con ceppi ospedalieri. Criteri diagnostici di laboratorio per l'immunosoppressione generale: pancitopenia, leucopenia, linfopenia, aumento dell'indice leucocitario di intossicazione, aumento della concentrazione plasmatica di peptidi di peso medio e citochine "antinfiammatorie", nonché altri fattori immunosoppressivi (glucocorticoidi, PGE2, Tp1(IL-lRa, IL-4, IL-6, IL-10), un cambiamento nel rapporto tra le concentrazioni di citochine "pro-infiammatorie" e "antinfiammatorie" (ad esempio, aumentando i rapporti di concentrazione nel plasma sanguigno - IL-lRa/TNFot, IF-10/IFNy).

In condizioni di immunosoppressione generale, l'invasione di agenti patogeni diventa incontrollabile. Le forme gravi di immunosoppressione non sono autocompensate, il che senza un'adeguata correzione medicinali Il tipo di azione di sostituzione (immunoglobuline, citochine ricombinanti /rIF-2, rIFNy/, fattori stimolanti le colonie ricombinanti) determina l'escalation di altri processi patologici fino al loro esito fatale.

I meccanismi di sviluppo dell'immunosoppressione generale (compreso il ruolo di vari fattori immunosoppressivi) possono essere correlati con una risposta infiammatoria generalizzata (la cosiddetta "sindrome da risposta antinfiammatoria compensativa" - CARS), e possono formarsi indipendentemente dalla generalizzazione di infiammazione. Questo modello è una conseguenza della natura multicomponente della patogenesi dell'immunosoppressione generale.

Sepsi grave: disfunzione e insufficienza multiorgano. Criteri moderni e metodologia diagnostica

La sepsi grave è la sepsi complicata dallo sviluppo di insufficienza multiorgano, che aggrava nettamente il quadro clinico e ha una prognosi sfavorevole. Molto spesso, si sviluppa una grave sepsi malattie chirurgiche che richiedono operazioni volumetriche sugli organi addominali. Pertanto, la sepsi addominale è considerata una delle forme cliniche più pericolose di sepsi grave.

Insufficienza multiorgano (MOF)

Durante la formazione di PON, tutti gli organi e i tessuti del corpo sono interessati. Questa lesione è una conseguenza dell'esposizione a mediatori aggressivi e cellule eccessivamente attivate, comprese le cellule che utilizzano i meccanismi immunitari del potenziale di alterazione. I meccanismi del danno tissutale sono universali, di regola, privi di specificità tissutale e organica.

Nella genesi di queste lesioni universali, sono significativi gli effetti dei radicali liberi, che possono avviare i processi di necrobiosi da radicali liberi e apoptosi nelle cellule. Il ruolo dell'eccessiva apoptosi cellulare nell'iniziare il danno agli organi vitali nei pazienti critici può essere significativo. La sequenza di coinvolgimento dei sistemi di organi in questo processo è determinata solo dalla predominanza temporanea dei sintomi di una o di un'altra disfunzione d'organo: polmonare, cardiaca, renale o qualsiasi altra.

Se lo sviluppo di processi patologici non è compensato da reazioni protettive e adattative e si riassumono le conseguenze dell'alterazione primaria e secondaria, allora la funzione degli organi vitali è disturbata e prima l'insufficienza monoorgano (più spesso polmonare) e poi multiorgano sviluppa.

Di solito la PON è valutata in base ai criteri per la sindrome da disfunzione multiorgano (SOD-MODS /Sindrome da disfunzione multiorgano/). La manifestazione dei segni PON significa la formazione di una condizione patologica qualitativamente nuova ed estremamente pericolosa per la vita del paziente, perché allo stesso tempo sorgono e si approfondiscono disfunzioni di organi e sistemi in varie varianti per un certo periodo di tempo. Inoltre, la situazione si sviluppa secondo lo scenario di una crisi sistemica incontrollabile, accompagnata da disturbi della regolazione integrativa e bersaglio delle citochine, nella cui genesi è evidente il ruolo del sistema immunitario.

Pertanto, PON è una condizione caratterizzata da cambiamenti significativi nelle funzioni di diversi organi interni in pazienti gravemente malati la cui omeostasi non può essere mantenuta senza intervento esterno. Un esito fatale sia nel MOF precoce (o di attivazione) che nel MOF tardivo (o settico) ha un alto grado di probabilità. La morte è inevitabile anche in assenza di cure adeguate.

La mortalità nella formazione di PON varia dal 35 al 75% o più. Il tasso di mortalità dipende direttamente dal numero di sistemi di organi coinvolti nello sviluppo della disfunzione. Il coinvolgimento di un nuovo sistema di organi nella PON aumenta il rischio di morte del paziente di 2 volte. Poiché il numero di sistemi organo-funzionali coinvolti nella formazione di questa condizione patologica è il segno prognostico più importante nel determinare il livello di letalità, il rilevamento tempestivo di segni di disfunzione d'organo in tutte le funzioni vitali sistemi importanti organismo è una questione cardine della diagnosi.

Ciò impone la necessità di un'ulteriore ricerca di criteri per la diagnosi di MOF basati su segni di disfunzione del sistema di integrazione regolatoria e dei singoli sistemi organo-funzionali, compreso il sistema immunitario, nonché lo sviluppo di principi per la prevenzione di MOF e un strategia moderna per la terapia intensiva avanzata.

Marcatori di sopravvivenza per pazienti con MOF

Sono stati identificati alcuni marcatori di sopravvivenza dei pazienti con MOF. Questi di solito includono:

• il livello di lattato nel sangue arterioso;
• livelli sierici di bilirubina e creatinina;
• il valore del coefficiente di ossigenazione (PaO2 / FiO2) - il criterio principale per il grado di danno polmonare.

L'identificazione dei marcatori PON in altri sistemi di organi e la determinazione del loro valore prognostico è ancora uno dei compiti diagnostici più urgenti. Con tutta l'acutezza, c'è una domanda sulla necessità di includere marcatori di natura immunitaria nel numero di criteri PON. A questo proposito, un criterio così indubbio di insufficienza del sistema immunitario come linfopenia assoluta merita un'attenzione speciale.

In pratica, determinare il numero di organi e sistemi coinvolti nella patogenesi del MOF, nonché valutare la durata dello stato di MOF in un paziente, consente di navigare con precisione nella probabilità di un esito letale. AV Rudnov (2000) fornisce i dati seguenti sulle statistiche di mortalità tra pazienti critici. Quando si accertava la disfunzione di un sistema nei pazienti, la letalità è stata registrata al livello del 15%, due - 32%, tre - 59,4%, quattro o più - 91,4%.

Pertanto, la formazione di insufficienza di un altro sistema di organi nella sepsi grave aumenta notevolmente la probabilità di un esito letale. Pertanto, come aggiunta obbligatoria alla diagnosi di "sepsi grave", è necessario descrivere la struttura della disfunzione d'organo in un paziente.

Diagnosi di sepsi grave

Come già notato, la sepsi è riconosciuta come grave (nella letteratura medica inglese - "sindrome da sepsi"), in cui il decorso del processo settico è complicato dallo sviluppo di insufficienza multiorgano (polisistemica) nel paziente, pertanto, la metodologia per valutare la gravità della PON è la pietra angolare nella diagnosi di sepsi grave.

Secondo l'opinione consolidata della maggioranza degli esperti, la gravità della MOF dovrebbe essere valutata dalla totalità (presenza o assenza di un indicatore specifico) dei criteri MODS (= multiple organ disfunzione sindrome - SOD), il cui sviluppo è stato il risultato di numerose conferenze internazionali di conciliazione dedicate a questo tema nell'ultimo decennio del XX secolo.

Criteri generalizzati per la disfunzione d'organo

Disfunzione del sistema emostatico

• Coagulopatia da consumo:
• prodotti di degradazione del fibrinogeno > 1/40
• dimeri > 2;
• indice di protrombina< 70%;
• piastrine< 100 (с 2001 г.) - 150 × 10х9/л;
• fibrinogeno< 2 г/л или динамические изменения: снижение тромбоцитов > 50%,
• aumento del tempo di protrombina > 20%;
• dal 2001 - APTT > 60 s.

Disfunzione del sistema cardiovascolare

• Pressione sistolica< 90 мм рт. ст. или среднее давление < 70 мм рт. ст., некорригируемое возмещением жидкости в течение как минимум 1 ч (кристаллоиды 20–30 мл/кг за 30 мин + допамин ≥ 5 мкг/кг/мин);
• acidosi altrimenti inspiegabile (pH ≤ 7,3) o carenza di basi ≥ 5,0 mmol/l + più di 1,5 volte il normale lattato plasmatico (> 1 mmol/l; dal 2001)

Rdsv acuto(nell'ambito della sindrome da danno polmonare acuto - SOPL)

• inizio acuto,
• infiltrazione polmonare bilaterale (infiltrati polmonari bilaterali ai raggi X),
• pressione di incuneamento dell'arteria polmonare< 18 мм рт. ст., необходимость ИВЛ с ПДКВ >5 cm acq. Arte.,
• ipossiemia refrattaria all'ossigenoterapia.
• La differenza tra SOPL e ARDS nel grado di ipossiemia, espressa sotto forma di rapporto PaO2/FiO2: con SOPL PaO2/FiO2< 300, при РДСВ < 200 мм рт. ст.

disfunzione renale

• Creatinina ematica > 176 µmol/l, o aumento della creatinina > 0,5 µmol/l (dal 2001);
• urina di sodio< 40 ммоль/л;
• tasso di diuresi< 0,5 мл/кг за 1 ч при адекватном восполнении ОЦК

Disfunzione epatica

• Bilirubina ematica > 70 µmol/l (dal 2001),
• un aumento di AST, ALT o fosfatasi alcalina 2 volte o più rispetto alla norma

Disfunzione del SNC

• < 15 баллов по шкале Глазго

Metodologia per la valutazione clinica della gravità del MOF nella sepsi grave

Nella pratica clinica, per valutare la gravità del MOF, oggi sono ampiamente utilizzate anche varie scale di valutazione, che differiscono nei valori soglia delle variabili fisiologiche e nel numero di parametri inclusi. Disponibilità di vari metodi e preferenze per il loro utilizzo in attività pratiche di alcuni ospedali sono il risultato della mancanza di un sistema di valutazione unificato e generalmente accettato.

Pertanto, la gravità della condizione dei pazienti con PON viene valutata utilizzando le scale APACHE (I, II, III), utilizzando la scala fisiologica semplificata (SAPS), secondo il modello di probabile letalità (MRM), nonché secondo scale specifiche per la valutazione delle disfunzioni d'organo (MODS - scala di disfunzione di diversi organi, SOFA - una scala per la valutazione dell'insufficienza d'organo nella sepsi, LODS - una scala logica per la valutazione delle funzioni compromesse di vari organi).

Le scale elencate consentono di valutare la presenza o l'assenza di disfunzioni d'organo, nonché di determinarne il grado secondo il principio di una valutazione graduale. Usandoli, è possibile quantificare non solo la gravità della disfunzione di un particolare sistema organo-funzionale, ma anche la gravità della disfunzione di più organi (cioè generale) del corpo. Queste scale possono anche essere utilizzate per prevedere la mortalità nei pazienti critici. I risultati di tale valutazione coincidono abbastanza accuratamente con i tassi di mortalità reali dei pazienti le cui condizioni cliniche sono state complicate dallo sviluppo di MOF.

Va sottolineato che nei sistemi moderni per la valutazione della disfunzione di più organi, non esistono criteri che caratterizzano la disfunzione del sistema immunitario come una formazione funzionale dell'organo a tutti gli effetti (inclusi i criteri per l'immunosoppressione sistemica nelle scale di valutazione).

I sistemi di punteggio APACHE e SAPS sono altamente specifici (90%) per la previsione di un esito favorevole, ma meno sensibili (50-70%) per la previsione di un esito fatale. Inoltre, questi sistemi sono accettabili per prevedere l'esito e l'analisi comparativa di gruppi di pazienti, ma non sono molto efficaci per valutare la condizione individuale dei pazienti. Questo è il motivo per cui non sono raccomandati per la valutazione prognostica in un particolare paziente e non possono essere una base di routine per il processo decisionale nella pratica clinica. Questo è stato notato alla conferenza di conciliazione della Società Europea di Medicina Intensiva nel 1998.

Lo scopo dell'utilizzo dei metodi per valutare l'insufficienza multiorgano sulle scale MODS e SOFA è diverso, vale a dire la descrizione della disfunzione d'organo, inoltre, con l'individualizzazione per un particolare paziente. Anche i metodi incentrati sulla valutazione della dinamica dei cambiamenti nella funzione di organi e sistemi vitali (SOFA, MODS) consentono di valutare l'efficacia del trattamento, ma le loro capacità predittive per la probabilità di un esito letale e lo sviluppo di complicanze sono limitato.

La conferenza di consenso russa (Mosca, ottobre 2001) e l'ultima conferenza internazionale di esperti (Washington, dicembre 2001) hanno raccomandato di utilizzare la scala SOFA per valutare la gravità della MOF nei pazienti con sepsi grave.

Valore diagnostico della bilancia SOFA

Nonostante il minimo di parametri da valutare, la scala SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) ha un alto valore diagnostico. Questa scala può essere utilizzata per valutare qualsiasi condizione critica, non solo la sepsi grave.

Recentemente, la sigla SOFA sta per "Sequential Organ Failure Assessment", sottolineando la possibilità di valutare lo stato dei pazienti gravi nel tempo utilizzando questa scala. Un'altra scala di valutazione, proposta da un gruppo di esperti canadesi, è molto simile alla scala SOFA. Quando lo si utilizza, è necessario misurare ulteriormente la pressione venosa centrale.

Sulla base di una semplice somma di punteggi per ciascuno dei parametri sopra elencati nelle scale di valutazione sopra elencate, è inoltre possibile tracciare i cambiamenti della condizione dei pazienti nel tempo e durante il trattamento.

Shock settico: clinica, patogenesi, diagnosi differenziale

Lo stato di shock nei pazienti settici si sviluppa a causa della perfusione inadeguata degli organi interni, che è una conseguenza dell'insufficienza circolatoria acuta. La violazione dell'afflusso di sangue ai tessuti è accompagnata dallo sviluppo dell'ipossia tissutale. In questa condizione, anche la fluidoterapia intensiva non è in grado di mantenere la pressione sanguigna al di sopra di un livello critico ed è necessaria la somministrazione costante di farmaci vasopressori ai pazienti.

Patogenesi e caratteristiche cliniche dello shock settico. I disturbi emodinamici che si sviluppano nello shock settico si basano non tanto sulle violazioni dei meccanismi centrali della regolazione vasomotoria, tipica dello shock traumatico, ma sui cambiamenti nel sistema microcircolatorio periferico.

Clinicamente, lo sviluppo dello shock è caratterizzato da un forte calo della pressione sanguigna, tachicardia, debole polso di riempimento, sudore freddo, mancanza di respiro, oliguria. Questi segni progrediscono rapidamente. Il fatto dello sviluppo dello shock è confermato da una diminuzione dell'ematocrito. La prognosi per lo shock settico è spesso fatale, specialmente se si sviluppa CID. La sua adesione è sempre un disastro, poiché la perdita delle proprietà liquide del sangue, così come le violazioni della sua circolazione nei capillari, non sono compatibili con la vita.

Lo sviluppo della CID segna l'ingresso del paziente nella fase scompensata dello shock. L'emodinamica e i disturbi emoreologici cardinalmente disturbati portano a una forte carenza di ossigeno nei tessuti, nei substrati respiratori dei tessuti e nei nutrienti. L'ipossia tissutale progredisce, i processi metabolici di base sono disturbati, l'equilibrio acido-base cambia, l'acidosi aumenta. Lo shock settico che porta alla DIC è la causa più comune di morte nella sepsi.

È legittimo distinguere i seguenti quattro segni chiave di shock settico:

• evidenza clinica di infezione;
• segni di SIRS (> 2 criteri SIRS);
• ipotensione arteriosa, non compensata dall'infusione, o necessità di un uso costante di vasopressori per mantenere la pressione arteriosa al di sopra del livello critico;
• segni clinici e di laboratorio (indicatori) di ipoperfusione d'organo.

La diagnosi di "shock settico" è giustificata in presenza di tutti i suddetti sintomi senza eccezioni. Tuttavia, per la diagnosi corretta, i fattori determinanti sono: il fatto di una precedente infezione e la presenza di criteri SVR. Altre cause di ipotensione che devono essere escluse includono farmaci, infarto miocardico massiccio, massiccia perdita di sangue e grave lesioni traumatiche organi e tessuti.

Una forte violazione dell'afflusso di sangue ai tessuti e l'aumento dell'ipossia tissutale formano una progressiva insufficienza multiorgano con danno multiorgano. Prima di tutto, si sviluppano la sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS) e l'insufficienza renale acuta.

Lo shock settico è anche caratterizzato da una perversione della funzione di coagulazione del sangue, che porta a molteplici emorragie, comprese quelle con localizzazione dell'organo. Lo shock settico e la disfunzione d'organo sono considerati complicanze in scena della sepsi che aggravano le condizioni del paziente e hanno una prognosi estremamente sfavorevole per la sua vita.

Nei disturbi circolatori nello shock settico, di solito vengono tracciate diverse fasi. Nella fase iniziale - ipercinetica, la resistenza vascolare periferica totale è ridotta. Allo stesso tempo, i valori della gittata cardiaca sono normali o anche leggermente aumentati, la pressione arteriosa e venosa è nettamente ridotta. Durante la successiva fase ipocinetica, diminuiscono sia la resistenza periferica che la gittata cardiaca. Nell'ultima fase terminale aumentano i fenomeni di insufficienza cardiaca, ipossia, acidosi e disturbi dell'equilibrio salino.

Le complicanze infettive generalizzate nei pazienti chirurgici possono procedere clinicamente immediatamente come shock settico. Ciò è possibile quando i patogeni virulenti entrano massicciamente nella circolazione generale, aggirando le barriere naturali della resistenza aspecifica del macroorganismo. Una manifestazione clinica simile si può osservare anche nelle endo- (auto)tossicosi traumatiche e nel caso di morte in massa di patogeni gram-negativi con rilascio di grandi quantità di lipopolisaccaride batterico, che agisce come endotossina con un potente effetto ipotensivo. Se l'infezione si sviluppa in un paziente in condizioni critiche e sono presenti disturbi sistemici della microcircolazione, la sepsi può procedere immediatamente in modo grave ed è possibile lo shock settico.

Caratteristiche della diagnosi di shock settico e sepsi fulminante

Nonostante l'introduzione di idee sullo sviluppo graduale del processo infettivo nella sepsi, la tradizionale divisione della sepsi in fulminante, acuta e subacuta conserva un indubbio fascino clinico, in quanto consente di formulare una vera prognosi dell'evoluzione della situazione clinica e scegliere le giuste tattiche terapeutiche. Alla luce del concetto moderno di SVR, le forme cliniche fulminanti e acute nella vecchia terminologia possono essere attribuite alla sepsi. I principi della diagnosi di shock settico e sepsi fulminante sono significativamente diversi dai metodi utilizzati per diagnosticare altre forme di sepsi.

La diagnosi della gravità di una condizione settica è adeguata quando si basa principalmente sul quadro clinico. Ciò è dovuto, da un lato, alla presenza di clear sintomi clinici, mediante il quale è possibile tracciare la gravità delle condizioni del paziente e, d'altra parte, la necessità di diagnosticare questi tipi di sepsi e iniziare il trattamento entro e non oltre le prime 6-8 ore dall'insorgenza dei segni clinici, altrimenti il l'efficacia delle misure terapeutiche è bruscamente ridotta.

Entrambe le forme possono verificarsi in qualsiasi fase del processo infettivo. Allo stesso tempo, l'orientamento ai segni formali di shock settico proposto da R. Bone (1991): “shock settico” = SIRS + PON + ipotensione o “sepsi grave” + ipotensione può essere insufficiente per diversi motivi. In primo luogo, questi segni spesso coincidono per entrambe le forme (fulminanti e acute) del processo infettivo e, in secondo luogo, a causa del rapido sviluppo della totalità delle reazioni patologiche, sono difficili da rilevare e, in terzo luogo, possono apparire sullo sfondo di il relativo benessere delle condizioni cliniche del paziente senza segni di sepsi che precedono la catastrofe imminente.

Diagnosi differenziale di shock da endotossine e sindrome da shock tossico

SA Rozhkov et al. ha giustamente notato che la diagnosi differenziale di shock settico (endotossinico) e sindrome da shock tossico causata da microrganismi gram-positivi è assolutamente necessaria, poiché alcune aree di adeguata terapia patogenetica per queste condizioni sono direttamente opposte.

Lo sviluppo dello shock settico (endotossinico, infettivo-tossico) si manifesta con un quadro di un disturbo primario del microcircolo, che può essere valutato dallo stato della circolazione sia periferica che centrale. I seguenti sintomi sono caratteristici: marmorizzazione della pelle, macchie collassoidi, calo della pressione sanguigna, polso filiforme che scompare, suoni cardiaci chiari e chiari (spesso forti). La temperatura corporea inizialmente elevata scende rapidamente alla normalità. Lo stato mentale dei pazienti è caratterizzato dall'euforia, che poi lascia il posto al letargo.

Alcuni autori si riferiscono a questa condizione come sepsi fulminante da gram-negativi (meningococcica, salmonella, escherichial, pseudomonas). Il fattore eziologico dello shock settico sono, di regola, i microbi gram-negativi. Tuttavia, in condizioni di esistenza a lungo termine di un vasto focalizzazione purulenta il quadro clinico dello shock settico può non dipendere dal tipo di patogeno identificato nell'emocoltura.

Lo shock di natura infettiva può svilupparsi senza sepsi con batteri (febbre tifoide) o virali (influenza, febbri emorragiche) infezioni, nonché a causa dell'ingresso simultaneo nel corpo un largo numero esotossine batteriche (infezioni tossiche intestinali) - shock tossico nelle infezioni. Ad esempio, tale shock può essere indotto da Staphylococcus aureus enterotossina E o tossina difterica. In questi casi lo shock è causato sia da tossine microbiche (sindrome da shock tossico tossina 1, enterotossina F) di microrganismi gram-positivi, sia da prodotti di autolisi di cellule e tessuti danneggiati, che innescano una complessa cascata di reazioni immunitarie citotossiche con lesione predominante dell'endotelio vascolare.

Lo Staphylococcus aureus è una causa comune, ma non l'unica, della sindrome da shock tossico. Simili reazioni sistemiche possono essere dovute a infezione da S. pyogenes e stafilococchi coagulasi-negativi che producono esotossine con proprietà superantigeniche. I disturbi circolatori, che aumentano sotto l'influenza di questi fattori, portano ad un aumento secondario della permeabilità della barriera intestinale e ad un'ulteriore assunzione di endotossine dal tratto gastrointestinale nel flusso sanguigno generale. Nella pratica chirurgica, lo sviluppo della sindrome da shock tossico è più spesso associato a infezioni della ferita, complicanze postoperatorie, mastite, endometrite postpartum.

Il collegamento principale nella patogenesi sia dello shock settico da endotossina che della sindrome da shock tossico è l'impatto negativo sulla microcircolazione delle tossine batteriche. Pertanto, senza eliminare l'influenza del fattore eziologico, con l'aiuto della sola terapia etiotropica efficace, è impossibile ottenere cambiamenti positivi nelle condizioni dei pazienti, anche con misure anti-shock intensive. Nello shock settico, l'impatto sui processi della microcircolazione è patogeneticamente assolutamente giustificato, ma in pratica ciò porta solo a miglioramenti temporanei della situazione clinica.

Il collegamento principale nella patogenesi della sepsi fulminante, il cui agente eziologico è spesso la microflora gram-positiva (solitamente stafilococcica), è la lesione primaria del cuore e una diminuzione della sua contrattilità (violazione primaria dell'emodinamica centrale), a causa del effetti dell'esotossina stafilococcica, che agisce come intossicante cardiotropico.

La sepsi fulminante è caratterizzata dalla seguente triade di sintomi clinici:

• un forte aumento della temperatura corporea a 39-41 ° C;
• sviluppo precoce dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta (asma cardiaco, edema polmonare, espansione dei confini del cuore, sordità dei toni cardiaci);
• paura della morte.

La tattica del trattamento dei pazienti con sepsi fulminante (gram-positiva, solitamente stafilococcica) dovrebbe essere basata sull'eliminazione dell'insufficienza cardiaca e sull'immediata attuazione di misure per la disintossicazione non specifica e specifica (neutralizzazione) delle esotossine stafilococciche.

Conclusione

Nella sepsi di qualsiasi genesi, lo sviluppo di un processo settico inizia con la comparsa e un forte aumento della concentrazione nella circolazione sistemica di antigeni batterici e micotici, che sono contemporaneamente fattori di virulenza con le proprietà degli attivatori dei sistemi plasmatici di proteolisi a cascata e cellule di immunoreattività in grado di produrre "provocatori

citochine infiammatorie e altri mediatori dell'infiammazione. La conseguenza di questi processi è lo sviluppo di una forma generalizzata di una risposta inadeguata del corpo all'infezione - una risposta infiammatoria sistemica.

Inoltre, la situazione si sviluppa secondo lo scenario di una crisi sistemica incontrollabile, accompagnata da disturbi della regolazione integrativa e bersaglio delle citochine, nella cui genesi è evidente il ruolo del sistema immunitario. In modo acuto o graduale, si forma una disfunzione multiorgano e, in forme estreme, insufficienza multiorgano (MOF), manifestata da una combinazione di segni clinici e di laboratorio rilevanti - sindrome da disfunzione multiorgano (SOD).

Attualmente sono stati proposti algoritmi per valutare la gravità del MOF, algoritmi per valutare la gravità della condizione dei pazienti su varie scale e algoritmi per prevedere l'esito della sepsi grave. Tuttavia, come prima, l'esito fatale sia nel MOF precoce (o di attivazione) che nel MOF tardivo (o settico) ha un grado di probabilità estremamente elevato, che impone la necessità di un'ulteriore ricerca di criteri per la diagnosi di MOF basata sui segni di disfunzione del sistema di integrazione regolatoria, così come i singoli sistemi organo-funzionali, incluso il sistema immunitario.

Gravi disturbi immunitari, compresi i disturbi depressivi, erano già stati notati durante il PON precoce e durante la formazione del PON settico diventano decisivi, il che solleva la questione della legittimità dell'interpretazione della sepsi come una disfunzione immunitaria di attivazione - SIR.

I criteri per la disfunzione del sistema immunitario della direzione opposta, in particolare una forma come l'immunosoppressione generale, non dovrebbero essere inferiori in termini di informatività ad altri criteri per le disfunzioni di altri sistemi organo-funzionali, pertanto, una valutazione equilibrata della possibilità del loro uso come probabili segni informativi di MOF è necessario. I successi in questa direzione possono diventare pietre miliari significative nella lotta contro la sepsi.

La base delle tattiche di successo nel trattamento della sepsi di qualsiasi origine è la prima diagnosi possibile di una condizione settica. Per ottenere il massimo successo dagli sforzi in corso per salvare i pazienti che hanno un'alta probabilità di morire di sepsi, non è meno importante identificare e trattare attivamente i focolai purulenti primari e / o secondari, nonché l'avanzamento e, soprattutto, l'adeguatezza terapia eziopatogenetica con antibiotici e farmaci efficaci immunocorrezione sostitutiva secondo indicazioni vitali per eventuali manifestazioni di immunosoppressione.

DIAGNOSTICA E TRATTAMENTO DELLA SEPSI GRAVE

E SCOSSA SETTICA

sotto la presidenza dell'accademico

Criteri diagnostici sepsi

Infezione sospetta o confermata in combinazione con più di uno dei seguenti criteri:

Criteri generali

Ipertermia, temperatura >38,3°C

Ipotermia, temperatura<36oC

Frequenza cardiaca >90/min (>2 deviazioni standard dalla fascia di età normale)

Tachipnea

Disturbo della coscienza

Necessità di supporto fluido (>20 ml/kg nelle 24 ore)

Iperglicemia (>7,7 mmol/L) in assenza di diabete

Criteri per l'infiammazione

Leucocitosi > 12´109/l

Leucopenia< 4´109/л

Spostamento verso forme immature (>10%) con un normale contenuto di leucociti

Criteri emodinamici

Ipotensione arteriosa: ADsysta<90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

SVO2 saturazione >70%

Indice cardiaco > 3,5 l/min/m2

Criteri per la disfunzione d'organo

Ipossiemia arteriosa PaO2/FiO2<300

Oliguria acuta<0,5 мл/кг ´час

Aumento della creatinina di oltre 44 µmol/l (0,5 mg%).

Disturbi della coagulazione: APTTb >60 sec. o INR > 1,5

Trombocitopenia< 100´109/л

Iperbilirubinemia >70 mmol/l

Paresi intestinale (mancanza di suoni intestinali)

Indicatori di ipoperfusione tissutale

Iperlattatemia > 1 mmol/l

Sintomo di riempimento ritardato di capillari, marmorizzazione di estremità

Nota: aBPsyst - pressione arteriosa sistolica, MAP - pressione arteriosa media. ; bAPTT - tempo di tromboplastina parziale attivato; c Rapporto normalizzato internazionale

Classificazione della sepsi

Processo patologico

Segni clinici e di laboratorio

La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) è una reazione sistemica del corpo agli effetti di vari forti stimoli (infezione, trauma, intervento chirurgico, ecc.)

Caratterizzato da due o più dei seguenti:
– temperatura ³38oС o £36oС
– Frequenza cardiaca ³90/min
– RR >20/min o iperventilazione (PaCO2 £32 mm Hg)
– Leucociti del sangue >12´109/ml o
<4´109/мл, или незрелых форм >10%

La sepsi è una sindrome di risposta infiammatoria sistemica all'invasione di microrganismi.

La presenza di un focolaio di infezione e 2 o più segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica

sepsi grave

Sepsi, combinata con disfunzione d'organo, ipotensione, ridotta perfusione tissutale. La manifestazione di quest'ultimo, in particolare, è un aumento della concentrazione di lattato, oliguria, compromissione acuta della coscienza

Shock settico

Sepsi con segni di ipoperfusione tissutale e d'organo e ipotensione arteriosa, non eliminata dalla terapia infusionale e che richiede la nomina di catecolamine

Ulteriori definizioni

Sindrome da disfunzione multiorgano

Disfunzione in 2 o più sistemi di organi

Shock settico refrattario

Ipotensione arteriosa persistente nonostante un'adeguata infusione, uso di supporto inotropo e vasopressore

Criteri per la disfunzione d'organo nella sepsi grave

Sistemi di organi

Criteri clinici e di laboratorio

Il sistema cardiovascolare

PA sistolica ≤90 mm Hg o PA media ≤ 70 mm Hg per almeno 1 ora nonostante la correzione dell'ipovolemia

sistema urinario

Diuresi< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения

Sistema respiratorio

Indice respiratorio (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg o presenza di infiltrati bilaterali alla radiografia o necessità di ventilazione meccanica

Un aumento del contenuto di bilirubina superiore a 20 μmol / l per 2 giorni o un aumento del livello delle transaminasi due volte o più rispetto alla norma

Sistema di coagulazione

Conta piastrinica< 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней

Disfunzione metabolica

Deficit di basi ≥ 5,0 mEq/L

Il lattato plasmatico è 1,5 volte superiore al normale

Il punteggio di Glasgow è inferiore a 15

ScalaSOFA (valutazione sequenziale dell'insufficienza d'organo)

Viene utilizzato per la valutazione quotidiana delle condizioni del paziente e la valutazione dell'efficacia della terapia.

Indice

ossigenazione

mmHg Arte.

Cordialmente-

Vascolare

pressione arteriosa media,

mmHg Arte.

o vasopressori,

mcg/kg/min

Dopamina< 5

o dobutamina

Dopamina 5-15

o noradrenalina

Dopamina> 15

o noradrenalina

Coagulazione

piastrine,

Bilirubina,

Creatinina

Scala di Glasgow,

Il significato pratico di determinare la concentrazione di procalcitonina nella sepsi

l Diagnosi differenziale di necrosi pancreatica infetta sterile (PCT=FNA, ma in tempo reale)

l Determinazione delle indicazioni per la relaparotomia (nella gestione dei pazienti in modalità "on demand")

l Diagnosi differenziale di "pseudo-sepsi" e sindrome di febbre di origine sconosciuta

l Diagnosi differenziale di ARDS infettiva e non infettiva

l Determinazione delle indicazioni per trattamenti ad alto costo (antibiotici, metodi extracorporei)

l Criteri di inclusione per nuove sperimentazioni terapeutiche

1. Trattamento chirurgico della sepsi

Un'efficace terapia intensiva della sepsi è possibile solo a condizione di una completa sanificazione chirurgica del focus dell'infezione e di un'adeguata terapia antimicrobica. Il trattamento chirurgico dovrebbe essere finalizzato a un'adeguata riabilitazione dei focolai infiammatori purulenti. Gli interventi chirurgici includono:

1. drenaggio di cavità purulente

2. rimozione di focolai di necrosi infetta

3. rimozione di fonti interne di contaminazione - impianti colonizzati (valvole cardiache artificiali, protesi vascolari o articolari), corpi stranieri, temporaneamente per scopi terapeutici introdotti nei tessuti o negli ambienti interni del corpo (drenaggi tubolari e cateteri), nonché la rimozione o l'arresto prossimale (abduzione) del flusso del contenuto di difetti in organi cavi considerati come fonti di infezione.

con focus primario sconosciuto

Condizioni di accadimento

Mezzi della 1a riga

Mezzi alternativi

sviluppato

fuori dall'ospedale

condizioni

Amoxicillina/clavulanato

+/-aminoglicoside

Ampicillina/sulbactam

+/-aminoglicoside

Ceftriaxone+/-

metronidazolo

cefotaxima+/-

metronidazolo

Ciprofloxacina+/-

metronidazolo

Ofloxacina+/-

metronidazolo

Pefloxacina+/-

metronidazolo

Levofloxacina+/-

metronidazolo

Moxifloxacina

sviluppato

condizioni

Ospedale,

APACHE II< 15,

cefepime+/-

metronidazolo

Cefoperazone/sulbactam

Imipenem

Meropenem

Ceftazidima+/-

metronidazolo

Ciprofloxacina+/-

metronidazolo

sviluppato

condizioni

Ospedale,

APACHE II > 15,

e/o PON

imepenem

Meropenem

Ceftazidima+/-

metronidazolo

Cefoperazone/sulbactam

Ciprofloxacina+/-

metronidazolo

3. Terapia mirata precoce

4. Vasopressori e supporto inotropo

L'inizio della terapia vasopressoria è possibile solo in assenza dell'effetto del carico volumetrico (CVP 8-12 mmHg). I farmaci di scelta sono la dopamina e (o) la noradrenalina (mezaton). La selezione delle dosi viene effettuata fino al ripristino di un'adeguata perfusione d'organo (BPme > 65 mmHg, diuresi > 0,5 ml/kg/h). Non è appropriato prescrivere la dopamina in una dose "renale". In caso di indice cardiaco inadeguato (SvO2< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.

Terapia respiratoria

Volume corrente 6 ml/kg di peso corporeo ideale

Pressione dell'altopiano< 30 см вод. ст.

PEEP ottimale (solitamente 10-15 cm wg)

Applicazione di manovre per l'apertura degli alveoli ("reclutamento")

Uso predominante delle modalità ausiliarie

6. Corticosteroidi

· L'uso di idrocortisone in dosi di 240-300 mg/die per 5-7 giorni nella terapia complessa dello SHOCK SEPTIC può accelerare la stabilizzazione dell'emodinamica, l'abolizione del supporto vascolare e ridurre la mortalità nei pazienti con concomitante insufficienza surrenalica (secondo test dell'ACTH).

In assenza della possibilità di un test ACTH, ricorrere all'appuntamento empirico dell'idrocortisone nelle dosi indicate.

7. Controllo glicemico

È necessario sforzarsi di mantenere il livello di glicemia entro 4,5-6,1 mmol / l. A un livello glicemico superiore a 6,1 mmol / l, deve essere effettuata l'infusione di insulina (alla dose di 0,5-1 UI / h) per mantenere la normoglicemia. Controllo della concentrazione di glucosio - ogni 1-4 ore, a seconda della situazione clinica.

8. Proteina C attivata (Zigris)

L'introduzione di APS (drotrecogin alfa attivato, Zigris) alla dose di 24 mcg/kg/min

entro 96 ore riduce il rischio di morte.

Indicazioni: sepsi con una gravità superiore a 25 punti sulla scala APACHE II

o lo sviluppo di insufficienza multiorgano a due componenti.

9. Immunoglobuline endovenose

L'uso di immunoglobuline per via endovenosa, come parte di immunosostituzione trattamento della sepsi grave e dello shock settico, è attualmente l'unico metodo provato di immunocorrezione nella sepsi, aumentando la sopravvivenza. L'effetto migliore è stato registrato utilizzando una combinazione di IgG e IgM "PENTAGLOBIN" alla dose di 3-5 ml/kg/die per 3 giorni consecutivi. Risultati ottimali con l'uso di immunoglobuline sono stati ottenuti nella fase iniziale dello shock ("shock caldo") e in pazienti con sepsi grave e indice di gravità APACHE-II compreso tra -20 e 25 punti.

10. Prevenzione della trombosi venosa profonda

· L'uso di eparine in dosi profilattiche può ridurre la mortalità nei pazienti con sepsi grave e shock settico.

A tale scopo possono essere utilizzate sia eparina non frazionata che preparazioni di eparina a basso peso molecolare.

· L'efficacia e la sicurezza delle eparine a basso peso molecolare sono superiori a quelle non frazionate.

11. Prevenzione delle ulcere da stress gastrointestinale

· L'incidenza delle ulcere da stress raggiungerà il 52,8%.

Uso profilattico di bloccanti del recettore H2 e inibitori del protone

le pompe riducono il rischio di complicanze di 2 o più volte.

· La direzione principale della prevenzione e del trattamento è mantenere il pH sopra 3,5 (fino a 6,0).

La nutrizione enterale svolge un ruolo importante nella prevenzione delle ulcerazioni da stress.

12. Disintossicazione extracorporea

L'uso della terapia sostitutiva renale è indicato per lo sviluppo di insufficienza renale acuta come parte di insufficienza multiorgano.

Può essere utilizzato per procedure estese e intermittenti

· L'emo(dia)filtrazione veno-venosa continua è preferibile nei pazienti emodinamicamente instabili e nei pazienti con edema cerebrale.

È possibile utilizzare procedure ad alto volume nello shock settico ai fini della terapia patogenetica.

13. Supporto nutrizionale

Valore energetico - 25 - 35 kcal / kg / 24 ore - fase acuta

· Valore energetico - 35 - 50 kcal / kg / 24 ore - la fase di ipermetabolismo stabile;

glucosio -< 6 г/кг/24 час;

Lipidi - 0,5 - 1 g / kg / 24 ore;

Proteine ​​- 1,2 - 2,0 g / kg / 24 ore (0,20 - 0,35 g di azoto / kg / 24 ore), attento monitoraggio del bilancio azotato;

Elettroliti - Na+, K+, Ca2 secondo i calcoli di bilancio e le concentrazioni plasmatiche + P2 (> 16 mmol / 24 ore) + Mg2 (> 200 mg / 24 ore)

Inizio precoce del supporto nutrizionale entro 24-36 ore

· La nutrizione enterale precoce è vista come un'alternativa più economica alla nutrizione parenterale totale.

· La scelta del metodo di supporto nutrizionale dipende dalla gravità delle carenze nutrizionali e dallo stato delle funzioni del tratto gastrointestinale: assunzione orale di diete enterali, nutrizione per tubo enterale, nutrizione parenterale, nutrizione parenterale + tubo enterale.

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Sepsiè una reazione (sistemica) generalizzata del corpo a un'infezione di qualsiasi eziologia (batterica, virale, fungina).

La presenza di batteri nel flusso sanguigno (batteriemia) non sempre accompagna la sepsi e quindi non può essere il suo criterio obbligatorio. Tuttavia, la presenza di microrganismi patogeni nel sangue, in combinazione con altri segni di sepsi, conferma la diagnosi e aiuta a scegliere terapia antibiotica.

La sepsi in ostetricia si verifica a causa delle seguenti malattie:

Endometrite dopo un aborto infetto;

corioamnionite;

Endometrite dopo il parto;

Mastite flemma e cancrenosa;

Suppurazione, in particolare flemmone, ferite della parete addominale dopo taglio cesareo o ferite perineali.

È possibile diffondere l'infezione per via ematogena e linfogena. La gravità delle manifestazioni cliniche dipende dalla virulenza dell'agente patogeno e protezione immunitaria macroorganismo. Come risultato della progressione e della diffusione del processo infettivo locale, si sviluppano una reazione infiammatoria sistemica e un'insufficienza d'organo.

Allo stato attuale, in Russia è stata adottata la classificazione della sepsi proposta dalla Society of Critical Medicine Specialists. Assegna la sepsi; sepsi grave; shock settico.

Eziologia e patogenesi. L'agente eziologico più comune dell'infezione in ostetricia è la microflora gram-positiva: Streptococcus spp, Staphylococcus e Enterococcus spp e altri È possibile sviluppare la sepsi con la partecipazione della flora gram-negativa: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella polmonite, E. coli e così via.

Lo sviluppo della sepsi e del danno al sistema degli organi è associato al lancio e alla diffusione incontrollata di reazioni umorali a cascata, la cui chiave è il rilascio di citochine sia al centro dell'infiammazione che lontano da essa. La reazione in via di sviluppo è controllata sia da mediatori pro-infiammatori (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) che anti-infiammatori (IL-4, IL-10, IL-13, ecc.). Le eso- e le endotossine dei microrganismi attivano i linfociti, le cellule endoteliali. Il TNF è un mediatore pro-infiammatorio chiave che svolge un ruolo nella patogenesi della sepsi. Il TNF aumenta le proprietà procaoagulanti dell'endotelio, attiva l'adesione dei neutrofili, induce la sintesi di altre citochine proinfiammatorie, stimola il catabolismo (sintesi delle proteine ​​della "fase acuta") e la febbre.

Gli effetti cumulativi dei mediatori formano una sindrome da risposta infiammatoria sistemica. Ci sono tre passaggi in questa reazione.

1a tappa - locale; rilascio focale di citochine che regolano la reattività immunitaria e infiammatoria al centro dell'infiammazione. Come risultato dell'attivazione di questi sistemi e, di conseguenza, della sintesi di cellule T, leucociti, macrofagi, endoteliociti, piastrine, cellule stromali, vengono stimolati i processi di rigenerazione della ferita e localizzazione dell'infezione.

Fase 2 - sistemica, quando una piccola quantità di citochine viene rilasciata nella circolazione sistemica. Il corso del processo infettivo è determinato dall'equilibrio tra mediatori pro-infiammatori e anti-infiammatori. In condizioni normali, vengono creati i prerequisiti per mantenere l'omeostasi e distruggere i microrganismi. Allo stesso tempo, si sviluppano cambiamenti adattativi: aumento della leucocitosi nel midollo osseo, iperproduzione di proteine ​​​​della fase acuta nel fegato, generalizzazione della risposta immunitaria e febbre.

Fase 3 - la fase di generalizzazione della risposta infiammatoria. Con meccanismi antinfiammatori insufficienti, una quantità significativa di citochine proinfiammatorie penetra nella circolazione sistemica, avendo un effetto distruttivo sull'endotelio con il rilascio di una quantità significativa di un potente vasodilatatore - ossido nitrico. Ciò porta a una violazione della permeabilità e della funzione dell'epitelio vascolare, al lancio della sindrome DIC, alla vasodilatazione e alla compromissione della microcircolazione.

Il continuo effetto dannoso delle tossine batteriche porta ad un approfondimento dei disturbi circolatori. Lo spasmo selettivo delle venule in combinazione con la progressione della CID contribuisce al sequestro del sangue nel sistema del microcircolo. Un aumento della permeabilità delle pareti dei vasi sanguigni porta alla sudorazione della parte liquida del sangue, e quindi degli elementi formati nello spazio interstiziale. Questi cambiamenti fisiopatologici contribuiscono a una diminuzione del BCC - si sviluppa l'ipovolemia. Il flusso di sangue al cuore è notevolmente ridotto. Il volume minuto del cuore, nonostante la forte tachicardia, non può compensare la crescente violazione dell'emodinamica periferica e vi è una persistente diminuzione della pressione sanguigna. La progressiva compromissione della perfusione tissutale porta ad un ulteriore approfondimento dell'acidosi tissutale sullo sfondo di una grave ipossia, che, in combinazione con l'effetto tossico dell'agente patogeno, porta rapidamente a compromissione delle funzioni degli organi e quindi alla loro necrosi. Gli organi vitali subiscono notevoli cambiamenti morfologici e funzionali: "shock polmone", "shock rene", "shock utero", ecc.

Quadro clinico e diagnosi determinato dallo stadio del processo settico.

A sepsi c'è un focolaio di infezione (endometrite, peritonite, mastite, ecc.) e due o più segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica:

Temperatura corporea 38°C o superiore o 36°C o inferiore, brividi;

Frequenza cardiaca 90 al minuto o più;

RR superiore a 20 minuti o iperventilazione (PaCO2 32 mmHg o inferiore);

Leucociti del sangue superiori a 12 109 / ml o inferiori a 4 109 / ml, la presenza di forme immature è superiore al 10%.

sepsi grave manifestato da insufficienza multiorgano: danno acuto del SNC cardiopolmonare, renale, epatico. Clinicamente manifestato da ipotensione, oliguria. Per valutare la gravità dell'insufficienza multiorgano, viene utilizzata la scala internazionale SOFA (vedi Tabella 31.1) (Sepsis organ failure assessment), in cui viene assegnato un punteggio a ciascun sintomo. Più alto è il punteggio, peggiori sono le condizioni del paziente.

Shock settico- insufficienza multiorgano e ipotensione arteriosa, non eliminate dalla terapia infusionale e che richiedono la nomina di catecolamine.

Diagnostica. Per la diagnosi e la selezione terapia mirata nella sepsi, è necessario determinare la fonte dell'infezione. Inoltre effettuano:

Monitoraggio della pressione arteriosa, determinazione della pressione arteriosa media, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria;

Misurazione della temperatura corporea almeno ogni 3 ore, soprattutto dopo i brividi;

Emocromo completo (conta leucocitaria, emoglobina, ematocrito);

Lo studio dei parametri di coagulazione del sangue - il numero di piastrine, fibrinogeno, complessi solubili di monomeri di fibrina, prodotti di degradazione di fibrina e fibrinogeno, antitrombina III, aggregazione piastrinica;

Esame batteriologico del sangue, specialmente durante i brividi, determinazione della sensibilità della microflora agli antibiotici;

Controllo orario della diuresi, esame batteriologico delle urine, determinazione della sensibilità della microflora agli antibiotici;

Determinazione della concentrazione di elettroliti nel siero (Na +, Ka +), creatinina, gas del sangue arterioso, pH;

Esame a raggi X del torace;

Determinazione della procalcitonina, proteina C-reattiva nel sangue.

terapia intensiva le condizioni settiche vengono eseguite insieme ai rianimatori nelle unità di terapia intensiva. Include:

Eliminazione dell'obiettivo primario dell'infezione;

L'uso di farmaci antibatterici;

Terapia infusionale per normalizzare il metabolismo e le funzioni degli organi interni;

Supporto emodinamico e respiratorio;

terapia immunosostitutiva;

Correzione dell'emostasi e prevenzione della trombosi venosa profonda;

nutrizione enterale;

Trattamenti extracorporei.

Eliminazione del focus dell'infezione con l'endometrite, consiste nel rimuovere i detriti purulenti dalla cavità uterina, che si forma a seguito di un aborto criminale, o dopo un taglio cesareo, meno spesso dopo il parto. A tal fine, sotto il controllo degli ultrasuoni con una curette smussata, i tessuti vengono prima accuratamente rimossi, quindi la cavità uterina viene lavata con una soluzione all'1% di clorexidina o una soluzione allo 0,01% di miramistina. Se la terapia fallisce, l'utero con i tubi viene rimosso.

Se la fonte della sepsi è mastite purulenta, suppurazione della ferita postoperatoria, quindi vengono mostrati un'ampia apertura, svuotamento e drenaggio dell'ascesso.

Adeguato terapia antibioticaè una delle condizioni importanti per il trattamento della sepsi. Gli antibiotici sono prescritti tenendo conto della sensibilità dell'agente patogeno. I moderni metodi di ricerca sull'emocoltura consentono di fissare la crescita di microrganismi fino a 24 ore e dopo 24-48 ore di identificare l'agente patogeno. Fino a quando non saranno disponibili i risultati microbiologici, è indicata la terapia empirica con antibiotici di prima linea. Questi includono cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone, cefotaxime, cefoperazone); fluorochinoloni (levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina); carbapenemi (imipen, meronem).

Dopo l'isolamento dell'agente patogeno, vengono utilizzati antibiotici etiotropici, tenendo conto della sensibilità ad essi.

Si consiglia di combinare antibiotici con derivati ​​​​del nitronidazolo (metronidazolo), che sono altamente attivi contro le infezioni anaerobiche.

I farmaci antibatterici per la sepsi vengono somministrati solo per via parenterale (per via endovenosa) per 5-10 giorni fino al raggiungimento di un risultato stabile, il conteggio dei leucociti viene normalizzato (nessun spostamento a sinistra).

Al fine di prevenire un'infezione fungina durante la terapia antibiotica, vengono prescritti levorin, diflucan, nizoral, orungal.

Un componente importante nel trattamento della sepsi è terapia infusionale. Il suo scopo è quello di disintossicare, migliorare le proprietà reologiche e di coagulazione della perfusione sanguigna e tissutale, eliminare i disturbi elettrolitici, la disproteinemia e ripristinare l'equilibrio acido-base. La terapia infusionale, riducendo la viscosità del sangue, migliora la somministrazione di antibiotici al centro dell'infiammazione e aumenta l'efficacia della terapia antibiotica. Per la terapia infusionale vengono utilizzati sia colloidi che cristalloidi.

I sostituti del plasma (destrani, gelatinolo, amidi idrossietilici) sono indicati per grave carenza di BCC. Gli amidi idrossietilici con pesi molecolari di 200/0,5 e 130/0,4 presentano un potenziale vantaggio rispetto ai destrani a causa del minor rischio di perdita della membrana e della mancanza di effetti clinicamente significativi sull'emostasi.

Nel trattamento della sepsi, si sforzano di farlo ripristino della funzione polmonare(supporto respiratorio). Nello shock settico, ci sono spesso indicazioni per la ventilazione meccanica. Un corso più lieve di sepsi è un'indicazione per l'ossigenoterapia utilizzando una maschera facciale, cateteri nasali.

Nella sepsi grave e nello shock settico, è necessario ripristinare rapidamente un'emodinamica adeguata: CVP 8-12 mm Hg. Art., ADav. Di più

65 mmHg Art., diuresi 0,5 mm / (kg h), ematocrito superiore al 30%, saturazione del sangue -

non inferiore al 70%.

Con l'obiettivo di recupero rapido emodinamica sullo sfondo del supporto respiratorio e del cateterismo della vena centrale, viene eseguita la terapia infusionale. Con una diminuzione dell'indice cardiaco a 3,5-4 l / (min m2) e Sv O2 (saturazione) superiore al 70%, vengono utilizzate catecolamine: dopamina (10 μg / (kg min) o noradrenalina a una dose fino a 10 μg / (kg min).

Con un indice cardiaco inferiore a 3,5 l / (min m2) e Sv O2 inferiore al 70%, la dobutamina viene utilizzata alla dose di 20 / μg / (kg min), con SBP inferiore a 70 mm Hg. Arte. in combinazione con noradrenalina o dopamina.

Per normalizzare l'emodinamica vengono prescritti corticosteroidi: prednisolone, desametasone, betametasone. L'idrocortisone in dosi di 240-300 mg/die per 5-7 giorni viene utilizzato per l'insufficienza surrenalica concomitante o lo shock refrattario per aumentare l'efficacia delle catecolamine.

Per correggere un rotto immunità nella sepsi è stata dimostrata l'efficacia della pentaglobina (IgG, IgM, IgA). Riduce la mortalità a dosi di 5 ml/kg se somministrato a una velocità di 28 ml/h per tre giorni.

L'efficacia di altri farmaci immunocorrettivi nella sepsi non è stata dimostrata.

Per correzione emostasi uso:

Terapia sostitutiva con plasma fresco congelato quando si consumano fattori della coagulazione;

Eparina a basso peso molecolare per l'ipercoagulabilità nel plasma e nelle parti cellulari dell'emostasi per la prevenzione della trombosi venosa profonda;

Proteina C attivata, che ha proprietà anticoagulanti, profibrinolitiche e antinfiammatorie. È utilizzato nella sepsi grave e nell'insufficienza multiorgano con ipoperfusione tissutale.

Un collegamento importante nel trattamento della sepsi sullo sfondo dell'ipermetabolismo e della distruzione delle proprie cellule è nutrizione enterale. A seconda degli indicatori biochimici, per questo vengono utilizzate emulsioni di grasso, glucosio, proteine, vitamine, microelementi ed elettroliti.

La composizione dei mezzi nutritivi e la via della loro somministrazione nella sepsi dipendono dallo stato del tratto gastrointestinale. Se le sue funzioni sono preservate e solo la deglutizione è compromessa, la miscela viene somministrata attraverso una sonda.

Il livello di glucosio è mantenuto al livello di 4,5-6,1 mmol/l. Con la somministrazione endovenosa di glucosio, l'insulina viene utilizzata secondo le indicazioni.

Essenziale nella complessa terapia della sepsi appartiene a extracorporeo Metodi per neutralizzare i mediatori della sepsi. Per questo applicare:

Scambio plasmatico con escrezione fino a 5 volumi plasmatici in 30-36 ore Utilizzo di plasma fresco congelato, colloidi e cristalloidi;

Plasmaferesi mediante membrane caratterizzate da un'ampia gamma di adsorbimento di sostanze tossiche;

Escrezione e adsorbimento plasmatici combinati (questa procedura consiste nello scambio di plasma, che viene restituito al flusso sanguigno dopo essere passato attraverso una cartuccia costituita da una resina solida con maggiori capacità di adsorbimento)

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Nonostante tutti i progressi della medicina teorica e pratica, la sepsi rimane uno dei problemi irrisolti del XX secolo. Ciò è eloquentemente evidenziato dalle seguenti cifre: la mortalità nello shock settico nel 1909 era del 41%, nel 1985 era del 40% (Sanford J., 1985). L'infezione postpartum è la principale causa di mortalità materna.

Nell'ultimo decennio, le opinioni sull'eziopatogenesi della sepsi sono cambiate in modo significativo, sono stati sviluppati nuovi approcci diagnostici. Una più profonda comprensione dei meccanismi fisiopatologici di questo processo ha permesso di proporre nuovi metodi patogeneticamente comprovati di terapia per questa condizione.

Man mano che i meccanismi immunitari venivano decifrati, l'enfasi si spostava dal ruolo principale e unico dell'agente infettivo alla comprensione del significato determinante della reattività del macroorganismo. Inoltre, è stato rivelato il ruolo della determinazione genetica nello sviluppo della sepsi.

La definizione classica di sepsi è: Sepsi- Questa è una comune malattia infettiva causata dalla diffusione della flora batterica e virale dal focolaio dell'infezione al flusso sanguigno, alle vie linfatiche e da esse a tutti gli organi e tessuti del corpo.

Oggi la sepsi è considerata un processo infettivo e infiammatorio generalizzato, che si basa sull'interazione integrale di micro e macrorganismi, determinata dalle caratteristiche individuali di quest'ultimo.

Attualmente, i criteri diagnostici e la classificazione adottati dalla conferenza di conciliazione sulla sepsi su suggerimento di R. Bone nel 1993 hanno ricevuto il maggior riconoscimento e diffusione (vedi Tabella 11). I vantaggi dell'approccio proposto sono, da un lato, nella semplicità, dall'altro, in un rapporto abbastanza elevato tra criteri clinici e di laboratorio con infiammazione generalizzata e la possibilità di un approccio unificato alla diagnosi e al trattamento di questa condizione.

Tabella 1

Definizione di sepsi secondo la Consensus Conference ACCP/SCCM

Infezione	Fenomeno microbico caratterizzato da una risposta infiammatoria alla presenza di microrganismi o alla penetrazione in tessuti normalmente sterili di questi organismi
batteriemia	La presenza di batteri vivi nel sangue
Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)	Risposta infiammatoria sistemica a una delle varie cause cliniche (infezione, pancreatite, lesione tissutale, trauma, ischemia, somministrazione esogena di mediatori dell'infiammazione come α-TNF)
	Reazione sistemica all'infezione; la reazione si manifesta sotto forma di due o più segni: Criteri diagnostici obbligatori per la sepsi: temperatura superiore a 38°C o ipotermia inferiore a 36°C; tachicardia (frequenza cardiaca> 90 al minuto); tachipnea (RR>20/min o PaCO2<32 мм рт.ст.); leucociti > 12 . 10 9 /l, o< 4 10 9 /l o forme immature superiori al 10%. Criteri diagnostici facoltativi per la sepsi: batteriemia (rilevata in non più del 40% dei casi); endotossiemia (rilevata nel 60-80%); trombocitopenia (< 100 10 9/l) - nel 10% dei casi; diminuzione di AT-III< 70% (выявляется в 80% случаев).
sepsi grave	Sepsi associata a disfunzione d'organo, perfusione o ipotensione: violazione dello stato mentale (psicosi, delirio, stordimento, stupore); ipossia: raO 2<75 мм рт. ст.; lattatemia; oliguria (diuresi< 30 мл/час); coagulopatia (trombocitopenia o CID); funzionalità epatica anormale (colestasi). L'ipotensione è definita come la pressione arteriosa sistolica< 90 мм рт.ст. или снижение систолического АД >superiore a 40 mmHg. dal basale in assenza di altre cause di ipotensione.
Shock settico	Sepsi con ipotensione (vedi sopra) nonostante un'adeguata sostituzione del volume, insieme a perfusione ridotta.
Sindrome da disfunzione multiorgano	Funzione d'organo alterata in un paziente con acuto la mia malattia è del tipo che l'omeostasi senza un intervenientele proprietà non possono essere supportate.

La diagnosi di "sepsi" è fuori dubbio con una combinazione di 3 criteri: la presenza di un focolaio di infiammazione infettiva, la presenza di SIRS (un criterio per il rilascio di mediatori dell'infiammazione nella circolazione sistemica), un segno di organo-sistema disfunzione o comparsa di focolai piemici distanti - un criterio per la generalizzazione del processo (V. A. Rudnov, D. A. Vishnitsky, 2000).

Molto spesso, lo shock settico (SS) è causato da patogeni gram-negativi (E. coli, Klebsiella, Proteus) e anaerobi. I batteri Gram-positivi rappresentano il 5% della provocazione SS. Una caratteristica di questi batteri è che secernono esotossine che danneggiano i tessuti (emolisina stafilococcica, esotossina batterica difterica e streptolisina O, esotossina Clostridia, che provoca necrosi muscolare e renale).

Oltre ai batteri, la SS può essere provocata da funghi, virus, rickettsia e protozoi.

In ostetricia, a seconda della durata della malattia, si distingue la sepsi precoce, che si sviluppa nei primi 14 giorni dopo l'aborto o il parto, e in ritardo - dopo 14 giorni. In base alla durata del flusso, distinguono (Ya. P. Solsky et al., 1979):

• la sepsi fulminante, che si manifesta nelle prime ore o giorni dopo il parto, è caratterizzata da un decorso grave, spesso termina con la morte entro un giorno;
• la durata media della sepsi è acuta per 2-3 settimane;
• la sepsi prolungata dura fino a 2-3 mesi.

La sepsi ostetrica si sviluppa più spesso a causa di un trattamento insufficiente delle complicanze purulento-settiche locali.

I cancelli d'ingresso per l'infezione nel periodo postpartum sono spesso rotture delle pareti della vagina, della cervice, del sito placentare. In rari casi, la fonte può essere altri focolai - malattie extragenitali. Inoltre, le cause della sepsi nel periodo postoperatorio possono essere cateteri intravascolari, cateteri nella vescica, tubi endotracheali, ecc.

Attualmente, sempre più spesso, gli agenti causali delle condizioni settiche sono rappresentanti della flora opportunistica, che fanno parte della normale microflora del corpo e penetrano nel flusso sanguigno nel processo di traslocazione. I fattori che contribuiscono alla traslocazione dei batteri sono discussi nel capitolo "Insufficienza multiorgano". Il paradosso della situazione sta nel fatto che il sistema immunitario umano non è progettato per combattere la flora opportunistica, poiché la microflora delle biocenosi dei macrorganismi può generalmente essere rappresentata come una speciale "quinta" struttura tissutale, insieme a quella epiteliale, muscolare, connettivale e nervosa tessuti. E quindi, la risposta immunitaria ad esso non può essere espressa in un corpo sano. Inoltre, nella patogenesi delle condizioni settiche, è importante non solo la valutazione qualitativa, ma anche quantitativa dell'agente patogeno, ovvero l'adeguatezza del carico microbico alle difese dell'organismo (N.V. Beloborodova, E.N. Bachinskaya, 2000).

Il meccanismo di innesco della sepsi è la stimolazione delle cellule dei macrorganismi da parte di una quantità eccessiva di batteri o dei loro frammenti.

I fattori di virulenza dei batteri sono: adesine - proteine ​​batteriche responsabili della prima fase di interazione con l'ospite; invasivo, permettendo ai batteri di penetrare nella cellula; aggressine che danneggiano le cellule bersaglio; impedinti - componenti batterici che inibiscono i meccanismi protettivi del macroorganismo; moduline che inducono la sintesi di citochine. Durante il decadimento dei batteri viene rilasciata l'endotossina, la cui azione si realizza principalmente attraverso l'attivazione delle cellule del sistema immunitario - linfociti T e macrofagi.

I principali mediatori della sepsi rilasciati dalle cellule ospiti in risposta alla stimolazione sono: leucotrieni (LtB4, LtC4, LtE4), prostaglandine (PgE2, Pgl2, TxA2), metaboliti dell'ossigeno, proteine ​​della cascata del complemento, istamina, serotonina, fattore di Hageman, bradichinina, nitrico ossido, fattore di attivazione piastrinica (PAF), endorfine, citochine antinfiammatorie: fattore di necrosi tumorale (TNF-α), interleuchine (IL-1, IL-6, IL-8); citochine antinfiammatorie: IL-10, fattore di crescita trasformante-P (TGF-β1).

A livello corporeo, le endotossine e i mediatori della sepsi innescano i seguenti meccanismi:

1. Il sistema del complemento è attivato, c'è un accumulo di sostanze vasoattive, mediatori e ormoni. C'è una distruzione delle piastrine, degranulazione dei mastociti con rilascio di serotonina e istamina. Queste sostanze, che hanno proprietà vasodilatatrici del circolo sistemico, esercitano un potente effetto vasocostrittore del circolo polmonare, contribuendo all'aumento delle resistenze periferiche del circolo polmonare, all'apertura di shunt arterovenosi e allo sviluppo di ipossiemia già nelle prime fasi della il processo settico.

2. L'esotossina provoca il rilascio di catecolamine nel sangue sia dalla midollare surrenale che dalle terminazioni nervose simpatiche, con conseguente spasmo persistente delle arteriole e delle venule, aumento della resistenza periferica totale, diminuzione del ritorno venoso e diminuzione della gittata cardiaca. Tuttavia, l'esaurimento della midollare surrenale si instaura presto, inoltre, con il progredire del processo, il potenziale dei vasodilatatori inizia a predominare e la vasocostrizione viene sostituita da vasodilatazione persistente e stasi venosa.

3. L'endotossina innesca il meccanismo interno della coagulazione del sangue attivando il fattore Hageman ed esponendo le strutture del collagene. Il danno all'endotelio vascolare con il rilascio di tromboplastina e l'attivazione del sistema del complemento innesca un meccanismo di coagulazione esterno. Come risultato dell'interazione dell'endotossina con le piastrine, si verifica la loro aggregazione, il rilascio di ADP, serotonina, istamina e quindi la distruzione delle piastrine. Gli eritrociti sotto l'azione dell'endotossina vengono emolizzati con il rilascio di tromboplastina eritrocitaria. Tutto ciò contribuisce allo sviluppo della DIC, che è una componente obbligatoria delle condizioni settiche.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

Condizioni di emergenza e anestesia in ostetricia. Fisiopatologia clinica e farmacoterapia

Negli ultimi decenni, il trattamento della sepsi è stato uno dei problemi più urgenti. L'incidenza annuale della sepsi continua a crescere, raggiungendo oltre 700.000 casi solo negli Stati Uniti. Innanzitutto, ciò è associato a un cambiamento nella composizione qualitativa dei patogeni della sepsi, all'aumento dei ceppi ospedalieri multiresistenti, nonché all'emergere di un contingente di pazienti più gravi, formatosi a seguito di significativi progressi nella trattamento di malattie precedentemente incurabili (ottimizzazione delle tecniche chirurgiche e di rianimazione, progressi nei trapianti, moderni approcci chemioterapici in ematologia e oncologia, trattamento dell'infezione da HIV). Nonostante l'emergere di un gran numero di antibiotici altamente efficaci, la mortalità associata alla sepsi è diminuita solo del 20% negli ultimi 50 anni e oggi è di circa il 40%, raggiungendo l'80-90% nella sindrome da disfunzione multiorgano e nello shock settico.

I concetti classici di batteriemia e focolai piemici distanti non riflettono il pieno sviluppo di un processo infettivo generalizzato e sono solo possibili varianti cliniche del decorso della sepsi con una certa localizzazione della lesione primaria. L'interpretazione clinica della visione moderna sulla patogenesi della sepsi è stato il criterio diagnostico e la classificazione proposti alla conferenza di conciliazione dell'American College of Pulmonologists e della Society of Critical Medicine Specialists - ACCP / SCCM (R. Bone et. al., 1992 ). Secondo ACCP/SCCM, la sepsi è definita come una risposta sistemica del corpo a un'infezione caratterizzata da una causa infettiva ben nota della malattia e due o più caratteristiche di una sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS). La SIRS è una condizione patologica causata sia da malattie infettive che da cause non infettive e caratterizzato dalla presenza di due o più caratteristiche: 1) temperatura > 38°C o< 36°С; 2) ЧСС >90/minuto; 3) FR > 20/min, PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 o< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%. La sepsi è considerata grave con insufficienza d'organo, ipoperfusione e/o ipotensione. Lo shock settico è definito come ipotensione indotta dalla sepsi che persiste nonostante un'adeguata infusione di liquidi; può essere combinato con una violazione della perfusione, che si manifesta sotto forma di acidosi lattica, oliguria, compromissione acuta della coscienza, ma non si limita a questi segni.

Approcci farmacologici al trattamento della sepsi

Numerosi disordini immunitari che si verificano a seguito dell'esposizione a un agente infettivo e si manifestano con una risposta infiammatoria sistemica sono caratterizzati dall'attivazione del sistema del complemento, aumento della sintesi di citochine, metaboliti dell'acido arachidonico e altre sostanze vasoattive. Con l'infiammazione sistemica si innescano cascate multistadio di reazioni immunitarie, si verifica una disregolazione dei sistemi di coagulazione-anticoagulazione, si verifica una disfunzione del sistema cardiovascolare, si formano varie varianti di disturbi metabolici, compresi quelli che predeterminano lo sviluppo dello shock.

La difficoltà nel determinare gli approcci farmacologici nella sepsi grave e nello shock settico risiede nella complessità di questa sindrome, che rende difficile la scelta delle tattiche terapeutiche. La necessità della terapia combinata è dettata dalla manifestazione della stessa nosologia infettiva, che ha portato allo sviluppo dello shock settico, nonché alla formazione di numerose sindromi associate a sepsi grave.

I farmaci (farmaci) prescritti per la sepsi e le sindromi patogeneticamente associate possono essere suddivisi in tre gruppi:

• farmaci con un alto grado di evidenza che influenzano la prognosi della malattia;
• farmaci che dimostrano un effetto sintomatico positivo senza influire sulla sopravvivenza;
• strumenti sperimentali.

L'unico gruppo di farmaci che influenzano in modo significativo la prognosi della malattia sono farmaci antibatterici. Dagli approcci non farmacologici, gli interventi chirurgici volti a combattere l'infezione possono essere inclusi nella stessa categoria. Da un punto di vista pratico, ad eccezione dell'uso dei suddetti gruppi di farmaci, la terapia della sepsi prevede l'uso di farmaci volti a combattere i sintomi individuali e mantenere la funzione di organi e sistemi vitali (come, ad esempio, nello shock settico , terapia infusionale adeguata e nomina di vasopressori o ventilazione meccanica dei polmoni a insufficienza respiratoria). A sua volta, il gruppo sperimentale può includere farmaci la cui efficacia nella sepsi richiede ulteriori studi, ad esempio glucocorticosteroidi, nonché farmaci che sono in fase di sperimentazione clinica, ma hanno già dimostrato una certa efficacia clinica (inibitore della C1-esterasi, proteina C attivata, anticorpi contro il fattore di necrosi tumorale alfa, ecc.).

Agenti antibatterici

L'efficacia degli agenti antibatterici osservati nell'infezione batterica non complicata è significativamente limitata nella sepsi grave. Pertanto, il compito della prima e più adeguata prescrizione di farmaci antimicrobici è rilevante. Le regole per la scelta empirica degli antibiotici si basano sulla localizzazione dell'obiettivo primario, determinando la gravità della condizione, le malattie concomitanti, chiarendo la storia allergica.

L'identificazione della localizzazione primaria del processo con un alto grado di probabilità suggerisce un possibile agente patogeno. Allo stesso tempo, il campionamento corretto e tempestivo del materiale biologico (sangue, urina, liquido pleurico, biopsia, ecc.) dovrebbe essere un attributo indispensabile delle misure diagnostiche per la sepsi. Aumentare l'efficacia del trattamento consente la nomina di agenti antimicrobici il prima possibile dopo la verifica del processo batterico, che è possibile solo con una rapida e completa analisi clinica e laboratorio-strumentale delle condizioni del paziente. La presa in considerazione delle caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche del gruppo assegnato di antibiotici garantisce la creazione della concentrazione richiesta del farmaco nel focus primario dell'infezione con reazioni avverse minime, specialmente nei pazienti con malattia grave e sindrome da disfunzione multiorgano ( ).

Farmaci che agiscono sul sistema di coagulazione del sangue

I cambiamenti multidirezionali e le varie varianti di disfunzioni nel sistema emostatico nella sepsi rendono difficile creare raccomandazioni algoritmiche unificate e richiedono la valutazione clinica, di laboratorio e strumentale più completa delle condizioni del paziente. Con la progressione della patologia, insieme a disturbi nella sintesi e nel consumo dei fattori della coagulazione, si verificano trombocitopenia e segni di coagulazione intravascolare disseminata (CID). Il sospetto dello sviluppo di CID richiede un avvio urgente di misure terapeutiche ( ).

Risultati incoraggianti sono stati ottenuti nello studio dell'efficacia della proteina C attivata (drotrecogin alfa), utilizzata per trattare la sepsi grave e lo shock settico. La proteina C attivata sintetica, così come la sua controparte endogena, dimostra effetti antitrombotici, profibrinolitici e antinfiammatori. Lo studio PROWESS ha mostrato una significativa riduzione del rischio assoluto di mortalità del 6,1% in un periodo di follow-up di 28 giorni nel gruppo di pazienti con sepsi grave.

Farmaci che influenzano la gravità della risposta infiammatoria sistemica

Dati che indicano la capacità dei glucocorticosteroidi (GCS), da un lato, di migliorare la funzione del sistema cardiovascolare aumentando la sintesi dei recettori β-adrenergici e delle catecolamine, dall'altro, di modulare la risposta immunitaria inibendo l'aggregazione e l'adesione dei leucociti, oltre a ridurre l'attivazione del sistema del complemento, creano i presupposti teorici per il loro utilizzo nella sepsi. Inoltre, qualsiasi grave stress per il corpo (chirurgia, trauma, grave malattia infettiva) attiva il sistema ipotalamo-ipofisario, aumentando così la sintesi di cortisolo. Pertanto, in caso di insufficienza surrenalica anche relativa, i corticosteroidi sono considerati una possibile opzione per la terapia sostitutiva. Sulla base dei risultati degli studi clinici, l'uso di corticosteroidi può essere raccomandato per lo shock settico solo in pazienti con segni di insufficienza surrenalica secondo i risultati di un test della corticotropina (concentrazione di cortisolo nel sangue > 9 mg/dl dopo somministrazione di corticotropina). L'effetto positivo della nomina di corticosteroidi è stato descritto con l'uso di 50 mg di idrocortisone ogni 6 ore in combinazione con fludrocortisone alla dose di 50 mg/die per 7 giorni.

Una delle direzioni più promettenti nel trattamento della sepsi grave e dello shock settico oggi è l'effetto sul sistema del complemento, poiché la sua eccessiva attivazione porta a una grave infiammazione sistemica, aumento della permeabilità capillare e distruzione dei tessuti. Il modo classico di attivazione viene effettuato attraverso il fattore C 1 del sistema del complemento. L'inibitore C 1 -esterasi è l'unico inibitore noto di C 1 s e C 1 r, componenti della classica via di attivazione del complemento, e un inattivatore dei fattori di coagulazione XII, XIa e callicreina. Nonostante il fatto che l'inibitore della C 1 -esterasi sia una proteina della fase acuta, nei pazienti con sepsi grave o shock settico, vi è una carenza assoluta e funzionale dell'inibitore della C 1 -esterasi nella sepsi, associata alla sua maggiore scissione e al consumo sia nella circolazione sistemica e al centro dell'infiammazione. La nomina di alte dosi di un inibitore esogeno di C 1 -esterasi comporta l'inibizione dell'infiammazione sia locale che sistemica, nonché la stabilizzazione dell'emodinamica dovuta a una diminuzione della permeabilità capillare. I risultati di numerosi studi clinici in cieco controllati con placebo hanno confermato la sicurezza della somministrazione precoce di alte dosi di inibitore della C1-esterasi (fino a 12.000 UI per 2 giorni) e hanno anche rivelato un effetto positivo del farmaco sul tasso di recupero funzione renale nei pazienti con sepsi o shock settico, una diminuzione delle manifestazioni multiorgano, espressa in una diminuzione degli indici di gravità di un numero di scale (LOD, SOFA). Inoltre, nel corso degli studi osservazionali, è stato notato un trend positivo, espresso in una diminuzione della mortalità dei pazienti trattati con un inibitore della C 1 -esterasi. Pertanto, la somministrazione precoce di un inibitore C1 evita conseguenze indesiderabili infiammazione sistemica e migliorare la prognosi nei pazienti con sepsi o shock settico che hanno fallito la terapia convenzionale.

Correzione dei disturbi emodinamici nella sepsi e nello shock settico

La correzione tempestiva dell'ipotensione arteriosa consente di ripristinare la perfusione tissutale, mantenere l'omeostasi e migliorare la prognosi per shock di qualsiasi origine. La terapia, effettuata utilizzando i principi della strategia, denominata EGRT (early-goal related therapy), ha dimostrato che un'efficace correzione dei disturbi di perfusione nella sepsi grave è possibile solo con l'uso precoce del monitoraggio emodinamico invasivo (misurazione della pressione venosa centrale, pressione di cuneo dell'arteria polmonare, saturazione del sangue venoso centrale). La saturazione del sangue venoso centrale e il livello di ematocrito sono considerati tra i bersagli chiave della terapia, il cui valore già nelle prime fasi della sepsi grave consente di identificare soggetti con disfunzione miocardica e ad alto rischio di disturbi della perfusione. La necessità di mantenere una saturazione venosa centrale superiore al 70% richiede una terapia con dobutamina inotropa (dobutrex, dobutamina Solvay, dobutamina Lahema 250) e grandi volumi di infusione nei pazienti a rischio. Questa tattica contribuisce alla sospensione precoce dei vasopressori, all'accorciamento della ventilazione polmonare artificiale, ottimizza il pre e il postcarico, migliora la contrattilità cardiaca e riduce significativamente la mortalità nei pazienti con sepsi grave e shock settico.

Le basi per la tradizionale farmacoterapia intensiva dello shock settico sono soluzioni per infusione, farmaci con attività inotropa e vasopressoria. Secondo varie raccomandazioni, il regime di dosaggio inizialmente richiesto per i cristalloidi per i pazienti con shock settico è di 6-10 litri per le prime 24 ore e per i colloidi varia da 2-4 litri per il primo giorno. L'aumento dell'indice cardiaco (IC) a una data velocità di infusione raggiunge il 25-40%. Se la precedente infusione non ha portato ad un aumento della funzione contrattile del ventricolo sinistro e SI è ancora inferiore a 2,5 l/min/m2, è consigliabile utilizzare agenti inotropi. Il farmaco di scelta in questa situazione è la dobutamina ( ). Quando si utilizza la dobutamina in pazienti con shock settico, è necessario tener conto delle sue proprietà β 2 -agoniste, mentre l'associazione con vasopressori, in particolare con noradrenalina, evita la vasodilatazione.

La complessità delle reazioni patologiche complica notevolmente il trattamento della sepsi. Indubbiamente, lo studio attivo della patogenesi della malattia contribuirà alla formazione di una nuova strategia nella moderna farmacoterapia della sepsi.

I. B. Lazareva, Candidato di Scienze Mediche
AA Igonin, Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato
MMA loro. IM Sechenov, Mosca