Cosa passa attraverso il legamento epatoduodenale. Parte superiore del duodeno. Topografia del duodeno
Il fegato occupa ipocondrio destro, in realtà la regione epigastrica e in parte l'ipocondrio sinistro. Limite superiore il fegato è proiettato a sinistra linea medioclavicolare nel quinto spazio intercostale, lungo la linea parasternale destra sulla cartilagine della 5a costa, lungo la linea medioclavicolare destra nel 4o spazio intercostale, lungo la linea medioascellare destra sull'8a costa e alla spina dorsale sull'11a costa. Normalmente il bordo del fegato a destra lungo la linea medioascellare corrisponde al decimo spazio intercostale, quindi fuoriesce da sotto l'arco costale, va obliquamente a sinistra e in alto, proiettandosi lungo la linea mediana del corpo a metà del distanza tra l'ombelico e la base del processo xifoideo. Il bordo inferiore del fegato attraversa il lato sinistro dell'arco costale approssimativamente a livello della cartilagine della VI costola. Il fegato ha una forma a cuneo con bordi smussati. Il fegato ha due superfici: quella superiore, o diaframmatica, sfuma diaframmatica, e quella inferiore, o viscerale, sfuma viscerale, oltre a due bordi. Il bordo inferiore è sempre affilato e presenta due tacche: un'impronta della cistifellea e una tacca del legamento rotondo del fegato. Il bordo posteriore rivolto verso la parete addominale posteriore è arrotondato. La superficie superiore del fegato è convessa e liscia, corrispondente alla forma del diaframma. La superficie inferiore, o viscerale, del fegato è irregolare, presenta impronte di organi adiacenti. Legamento rotondo del fegato, lig. teres hepatis, va dall'ombelico nel solco omonimo alle porte del fegato. Contiene v. Ombelicale e v. paraumbilicales. La parte anteriore del legamento falciforme si fonde con il legamento rotondo. Legamento falciforme, lig. falciforme hepatis, allungato in piano sagittale tra il diaframma e la superficie convessa superiore del fegato, e dietro - a destra ea sinistra passa nel legamento coronarico. Legamento coronale del fegato, lig. coronarium hepatis, la transizione del peritoneo parietale nel piano frontale dalla superficie inferiore del diaframma posteriore al peritoneo viscerale del fegato nella regione della superficie diaframmatica posteriore. I fogli superiore e inferiore del legamento coronarico, che si fondono ai bordi destro e sinistro del fegato, formano legamenti triangolari, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
La superficie inferiore del fegato è associata alla minore curvatura dello stomaco e della parte superiore duodeno duplicazione continua del peritoneo - epatico-gastrico, lig. hepatogastricum e hepatoduodenal, lig. epatoduodenale, legamenti. Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et gastrophrenicum, collegando il duodeno, la piccola curvatura dello stomaco e la sua sezione cardiaca con il fegato e il diaframma, costituiscono il piccolo omento, omento meno. Legamento epatoduodenale , tra le foglie si trovano l'arteria epatica e i suoi rami, il coledoco e i dotti epatici e cistici comuni che lo formano, la vena porta, v. portae. Inoltre, questo collegamento contiene I linfonodi e navi. Nella sezione inferiore del legamento passano quelli gastrici di destra, a. e v. Gastricae dextrae e gastroduodenale, a. e v. gastroduodenali, vasi. L'arteria epatica è circondata dal plesso nervoso epatico anteriore, plesso epatico.
schema divisione segmentale fegato attraverso il sistema portale secondo Quino. Il fegato ha 2 lobi (destro e sinistro), 5 settori e 8 segmenti più permanenti. I segmenti, raggruppati lungo i raggi attorno alle porte del fegato, sono inclusi in sezioni indipendenti più grandi dell'organo, chiamate settori.
Modi per fermare il sanguinamento durante la chirurgia del fegato . Per interrompere temporaneamente il sanguinamento, è possibile utilizzare la compressione digitale del fegato, l'imposizione di morsetti elastici su di esso e la compressione temporanea del legamento epatoduodenale. La compressione del legamento epatoduodenale viene eseguita con le dita della mano sinistra o con un morsetto speciale. Per l'arresto definitivo del sanguinamento dal parenchima epatico, sono stati proposti metodi meccanici, fisici, chimici, biologici, nonché speciali preparati emostatici. Il più semplice e affidabile metodi meccanici: sutura epatica, legatura dei vasi sanguigni nella ferita, tamponamento della ferita. Dei metodi fisici per fermare il sanguinamento, vengono utilizzati impacchi caldi. Un tampone di garza inumidito con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio viene posto sulla ferita del fegato e premuto saldamente per 5-10 minuti. A volte viene utilizzata l'elettrocoagulazione. Tra i metodi biologici per fermare il sanguinamento, viene spesso utilizzato il tamponamento con un omento con proprietà emostatiche.
Chiusura del fegato :
Per l'arresto definitivo dell'emorragia dal parenchima epatico, viene applicata una sutura a forma di U (materasso), i vasi nella ferita vengono legati e la ferita viene tamponata. Quando si applica una sutura epatica, viene utilizzato un ago con un'estremità smussata, che consente all'ago di passare attraverso il parenchima dell'organo senza violare l'integrità dei vasi sanguigni e tratto biliare. Le suture vengono fatte passare attraverso l'omento, che avvolge il fegato. L'uso di un omento sulla gamba impedisce alle cuciture di tagliare.
SU tomogrammi computerizzati il fegato ha contorni netti e uniformi, una struttura omogenea. Allo stesso tempo, l'immagine del fegato è strutturata, a causa delle scanalature longitudinali divergenti dalla sua porta. Uno di loro (solco longitudinale sinistro) si separa II E III segmenti del lobo sinistro dal resto del fegato. A destra del solco longitudinale sinistro si trova il IV segmento (lobo quadrato) del fegato. Nel solco stesso, a causa della posizione del tessuto adiposo in esso, il legamento rotondo del fegato può essere identificato sotto forma di una struttura o filamento di tessuto molle punteggiato. Il legamento rotondo del fegato contiene la vena ombelicale che, uscendo dal fegato, continua nel legamento falciforme.
A volte non è possibile stabilire il confine tra i lobi destro e sinistro del fegato, è chiaramente rilevato solo a livello del bordo inferiore del fegato. Una linea ausiliaria tracciata tra la vena cava inferiore e il letto della cistifellea può essere utilizzata come guida topografica.
La composizione del lobo destro comprende V, VI, VII, VIII segmenti, la cui topografia aiuta a chiarire la cistifellea e le vene epatiche.
Di bordo inferiore fegato, il legamento rotondo continua sotto forma di un legamento venoso, che funge contemporaneamente da confine tra i lobi quadrati (segmento IV) e caudati (segmento I) e viene rilevato quando tomografia computerizzata in un solco trasversale.
I legamenti epatoduodenale, epatico-gastrico e gastro-diaframmatico formano un omento minore, in cui, durante i processi patologici, possono accumularsi fluido, pus o vengono determinati i linfonodi ingrossati. Il legamento epatoduodenale è costituito dall'arteria epatica, dal dotto biliare comune, dalla vena porta, dai vasi linfatici e dalle fibre nervose.
Con TC senza contrasto, solo la vena porta è ben differenziata e per lo studio arteria epaticaè necessario il potenziamento del contrasto (fase di potenziamento del contrasto arterioso).
Il fegato riceve sangue arterioso attraverso l'arteria epatica comune, che continua dal tronco celiaco al legamento epatoduodenale. Prima di raggiungere i 10-20 mm dal dotto biliare comune, l'arteria epatica comune si divide nelle arterie gastroduodenali e epatiche proprie.
L'arteria epatica comune si trova nel legamento epatoduodenale, essendo, di regola, a sinistra e un po' dorsale rispetto al dotto biliare comune e anteriore a vena porta, alle porte del fegato, si divide in destra e ramo sinistro.
L'arteria epatica sinistra irrora i lobi sinistro, quadrato e caudato del fegato. L'arteria epatica destra fornisce sangue principalmente al lobo destro del fegato e, attraverso un ramo separato, alla cistifellea. L'arteria gastrica destra parte dai tratti iniziali dell'arteria epatica comune. Queste arterie sono quasi sempre identificate nella fase di contrasto arterioso.
L'afflusso di sangue al fegato può essere effettuato anche a causa delle cosiddette arterie accessorie (rami dello stomaco destro e sinistro), che si estendono dalla parte superiore arteria mesenterica o dal tronco celiaco. Questa variante dell'afflusso di sangue è accompagnata dalla comparsa di artefatti di perfusione durante il contrasto del bolo sotto forma di zone iper e ipodense nella fase arteriosa.
La rete venosa del fegato è rappresentata dal sistema della vena porta, che riceve il sangue dagli organi addominali spaiati, e dal sistema della vena epatica, che drena il sangue nell'IVC.
Il numero di vene epatiche che drenano direttamente nell'IVC può variare, ma i tre tronchi venosi principali (destro, medio e sinistro) sono sempre identificati.
La superficie viscerale del fegato è in contatto con gli organi della cavità addominale, che formano su di essa impressioni corrispondenti.
Il lobo sinistro del fegato è adiacente al segmento addominale dell'esofago e alla parte superiore dello stomaco, che formano due depressioni sulla sua superficie.
Il lobo quadrato è in contatto con la parte pilorica dello stomaco.
Il lobo destro del fegato nella regione del collo della cistifellea confina con la parte orizzontale superiore del duodeno. A destra di questo posto lobo destro a contatto con la traversa colon e la curvatura destra del colon, con conseguente formazione di depressione.
Le impressioni corrispondenti situate dorsalmente sono create dal rene destro e dalla sua ghiandola surrenale.
Quando si esegue una scansione TC del fegato, è possibile distinguere un numero di livelli in cui le immagini dell'organo differiscono in modo significativo l'una dall'altra.
Il primo livello - il livello dell'apice del fegato - si trova all'altezza della metà destra del diaframma e corrisponde alla posizione di Th | XX (figura 11.4). Allo stesso tempo, viene rivelata la parte sottodomeica del lobo destro del fegato. Va tenuto presente che normalmente il parenchima epatico non si differenzia dal diaframma. La visualizzazione del diaframma è possibile solo in condizioni patologiche, quando c'è aria, sangue, liquido, ecc. tra esso e il fegato. tessuto polmonare, nella sezione mediale posteriore - l'IVC, e più medialmente e un po' anteriormente - il cuore.
Il secondo livello - il livello della "porta cava" del fegato, corrisponde al livello di Th x (Fig. 11.5, b). Qui il fegato è rappresentato principalmente dal lobo destro. La forma della sezione trasversale del fegato a questo livello è ovale, i suoi contorni sono chiari e uniformi. L'IVC si trova nella regione del contorno mediale posteriore del fegato. Su tre lati, il parenchima epatico è adiacente all'IVC e sul quarto
Riso. 11.4. TAC addominale a livello della cupola destra del diaframma.
Qui e nella fig. 11.5, 11.6, 11.8: 1 - lobo destro del fegato; 2 - in basso vena cava; 3 - aorta addominale; 4 - polmoni; 5 - milza; 6 - vena porta; 7 - esofago; 8 - lobo sinistro del fegato; 9 - gambe del diaframma; 10 - reni; 11 - ghiandole surrenali; 12 - tronco celiaco; 13 - vena splenica; 14a - testa del pancreas; 146 - il corpo del pancreas; 14c - coda del pancreas; 15 - cistifellea.
Riso. 11.5. TAC dell'addome.
a - a livello dell'apice del fegato; b - a livello di Th xx | ; c - a livello della porta cavale.
il lato superiore è la pendenza posteriore del diaframma. I punti di riferimento più significativi per la differenziazione più accurata del fegato in segmenti sono le vene epatiche localizzate intersegmentalmente. Dividono il piano del fegato in 4 settori.
La vena epatica principale sinistra decorre in parte nel solco longitudinale e separa il lobo quadrato dai segmenti II e III mediali.
La vena epatica principale media si trova al confine tra i lobi sinistro e destro del fegato, che nella direzione caudale può essere delimitata da un piano condizionale tracciato attraverso il letto della cistifellea.
La vena epatica principale destra separa i segmenti V e VIII che si trovano anteriormente da essa, dai segmenti VI e VII situati dorsalmente. I segmenti VII e VIII formano l'apice del fegato.
Il terzo livello - il livello di comparsa del lobo sinistro del fegato - corrisponde al livello di Th x X | (Fig. 11.5, c). L'immagine del fegato a questo livello si distingue per una significativa dimensione della sezione trasversale e una certa configurazione dei suoi contorni: il bordo anteriore ed esterno sembra essere convesso, uniforme, e quello interno è piatto, leggermente concavo, irregolare. Le superfici esterna e posteriore del fegato sono adiacenti alla parte costale del diaframma. Anteriormente al lobo sinistro si trova la parete addominale. Il contorno interno del fegato a questo livello ea quelli inferiori confina con gli organi della cavità addominale.
Il lobo sinistro del fegato a questo livello è rappresentato dal segmento II. Il segmento III può talvolta comparire su tomogrammi più caudali di questo livello. È possibile distinguere i segmenti II e III solo approssimativamente.
Il limite che separa il lobo sinistro (segmenti II + III) dal resto del parenchima epatico è il solco longitudinale sinistro. I legamenti falciformi e rotondi possono essere usati come punti di riferimento anatomici delimitanti tra i lobi sinistro e quadrato del fegato, e il legamento venoso tra i lobi sinistro e caudato.
Il drenaggio del sangue dal lobo caudato avviene attraverso una piccola vena direttamente nell'IVC, che può essere presentato sullo sfondo del parenchima epatico o medialmente da esso sotto forma di una zona ipodensa ovale chiaramente delimitata.
Oltre alle principali vene epatiche, durante lo studio si possono osservare anche vene aggiuntive.
Il quarto livello è il livello delle porte del portale (glisson) del fegato (Fig. 11.6), che si trovano sulla sua superficie interna.
I contenuti delle porte portali del fegato sono la vena porta, l'arteria epatica che passa a sinistra di essa e il dotto epatico comune, situato a destra e lateralmente rispetto alla vena.
Questo rapporto nella posizione di queste strutture sotto forma di triade è preservato con la loro ulteriore ramificazione lungo la periferia del fegato, purtroppo le capacità dei moderni sistemi CT non consentono loro di essere differenziati.
Riso. 11.6. Scansione TC dell'addome a livello della porta portale.
La dimensione normale del fegato nella sezione più grande a livello del cancello è di 200x100 mm. Questo vale per i casi in cui il suo bordo inferiore è assente su sezioni che non contengono immagini dell'arco costale. Tuttavia, a seconda di caratteristiche individuali paziente, le maggiori dimensioni della sezione trasversale a livello del gate potrebbero non riflettere le dimensioni reali dell'organo.
Il modo più affidabile per valutare le dimensioni del fegato è misurarne il volume, che è uguale alla somma delle aree dell'immagine dell'organo su tutte le sezioni, moltiplicata per lo spessore della sezione.
Il volume del parenchima epatico adulto, stimato mediante TC, varia da 1200 cm 3 a 1600 cm 3 . I parametri densitometrici del parenchima sono 50-70 HU.
Sulle sezioni inferiori di questo livello appare il solco longitudinale destro e quindi la fossa della cistifellea.
Riso. 11.7. Scansione TC dei segmenti epatici.
IO- lobo caudato; 2 - segmento laterale superiore sinistro; 3 - segmento laterale inferiore sinistro; 4 - lobo ciadracico (segmento mediale sinistro); 5 - segmento anteriore inferiore destro; 6 - segmento posteriore inferiore destro; 7 - segmento posteriore superiore destro; 8 - segmento anteriore superiore destro.
Riso. 11.8. Scansione TC del lobo inferiore destro del fegato.
La linea condizionale tracciata attraverso l'IVC e la cistifellea delimita il lobo destro del fegato. A sinistra di questa linea si trovano lateralmente e anteriormente - quadrati, medialmente e posteriormente - i lobi caudati, separati da elementi della porta del fegato.
Le aree di tessuto epatico che ricevono sangue dai rami della vena porta del terzo ordine corrispondono agli otto segmenti del fegato che possono essere identificati durante l'aumento del contrasto del bolo. Secondo gli indicatori densitometrici sui tomogrammi senza contrasto, potrebbero non essere differenziati come strutture separate.
I rami intraepatici della vena porta in relazione al parenchima epatico sono definiti come aree a bassa densità (35-50 HU). Di solito è ben definita la divisione della vena porta nei rami destro e sinistro, che partono dalle porte portali del fegato sotto forma di fili ovali o allungati con un diametro di 0,5-0,8 cm di tensione.
Il livello delle porte portali del fegato consente di distinguere approssimativamente tra i segmenti superiore e inferiore dell'organo: nel lobo destro, i segmenti VII e VIII si trovano più cranialmente ei segmenti V e VI sono caudali; nel lobo sinistro, rispettivamente, - II e III segmento (Fig. 11.7).
Il quinto livello corrisponde a Th xlxn (Fig. 11.8), rivela la parte inferiore del lobo destro del fegato. Nelle scansioni successive (con spostamento in direzione caudale), la dimensione della sezione del lobo destro del fegato diminuisce gradualmente, risalendo fino al livello del bordo inferiore dell'arco costale. La sua forma è ovale, la struttura è omogenea, il contorno laterale è adiacente alla superficie interna della parete toracica. Ciò porta alla comparsa di artefatti sull'immagine del fegato nelle immediate vicinanze delle costole sotto forma di zone di forma irregolare con una densità leggermente ridotta. Il verificarsi di questi artefatti è associato alla complessità della ricostruzione matematica dell'immagine al confine di due mezzi, uno dei quali (osso) ha un'elevata densità di raggi X.
Il duodeno (duodeno), lungo 25-30 cm, inizia con un'estensione bulbosa dallo sfintere pilorico e termina con una piega duodenale-magra (flexura duodenojejunalis), che lo collega al digiuno (Fig. 240). Rispetto ad altre parti dell'intestino tenue, ha una serie di caratteristiche strutturali e, naturalmente, funzioni e topografia. Va notato che nel duodeno, come nello stomaco, ci sono spesso processi patologici, a volte richiedendo non solo un trattamento terapeutico, ma anche Intervento chirurgico. Questa circostanza impone determinati requisiti sulla conoscenza dell'anatomia.
Il duodeno è privo di mesentere e la sua superficie posteriore è attaccata alla parete addominale posteriore. Il più tipico (60% dei casi) è un intestino irregolare a forma di ferro di cavallo (Fig. 240), in cui le parti superiore (pars superior), discendente (pars descendens), orizzontale (pars horizontalis inferior) e ascendente (pars ascendens) si distinguono.
La parte superiore è un segmento dell'intestino dallo sfintere pilorico all'ansa superiore del duodeno, lungo 3,5-5 cm, diametro 3,5-4 cm, la parte superiore è adiacente a m. psoas maggiore e al corpo della 1a vertebra lombare a destra. Non ci sono pieghe nella mucosa della parte superiore. Lo strato muscolare è sottile. Il peritoneo copre la parte superiore mesoperitonealmente, il che garantisce la sua maggiore mobilità rispetto ad altre parti. La parte superiore dell'intestino dall'alto è in contatto con il lobo quadrato del fegato, davanti - con la cistifellea, dietro - con la vena porta, il dotto biliare comune e l'arteria gastroduodenale, dal basso - con la testa del pancreas ( figura 241).
240. Duodeno (parzialmente aperto) e pancreas con dotti sezionati (vista frontale).
1 - corpi pancreatici; 2 - dotto pancreatico; 3 - flessione duodenojejunalis; 4 - pars ascendens duodeni; 5 - pars horizontalis (inferiore) duodeni; 6 - plicae circolari; 7 - papilla duodeni maggiore; 8 - papilla duodeni minore; 9 - pars descendens duodeni; 10 - dotto pancreatico accessorio; 11 - pars superior duodeni; 12 - pars duodeni superiore.
241. Duodeno, pancreas, cistifellea e dotti biliari (vista posteriore).
1 - dotto epatico; 2 - dotto cistico; 3 - vescica fellea; 4 - dotto coledoco; 5 - pars descendens duodeni; 6 - dotto pancreatico; 7 - peritoneo; 8 - caput pancreatico; 9 - pars horizontalis duodeni; 10 - processo uncinato; 11 - pars ascendens duodeni; 12-a. mesenterica superiore; 13 v. mesenterica superiore; 14 - flessione duodenojejunalis; 15 - cauda pancreatica; 16 - margo superiore; 17 - corpo pancreatico; 18 - vena lienalis.
La parte discendente del duodeno ha una lunghezza di 9-12 cm, un diametro di 4-5 cm, inizia dall'ansa superiore (flexura duodeni superior) ea livello della I vertebra lombare a destra della colonna vertebrale e termina con la piega inferiore a livello della III vertebra lombare.
Nella mucosa della parte discendente sono ben espresse pieghe circolari e villi conici. Nella zona mediana della parte discendente dell'intestino, il dotto biliare comune e il dotto pancreatico si aprono sulla parete posteromediale. I dotti perforano obliquamente la parete e, passando nella sottomucosa, sollevano la mucosa formando una piega longitudinale (plica longitudinalis duodeni). All'estremità inferiore della piega c'è papilla grande(papilla major) con apertura del condotto. 2-3 cm sopra di essa è una piccola papilla (papilla minor), dove si apre la bocca del piccolo dotto pancreatico. Quando i dotti del pancreas e il dotto biliare comune passano attraverso la parete muscolare, si trasforma e si forma circolare fibre muscolari attorno alle bocche dei dotti, formando uno sfintere (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (Fig. 242). Lo sfintere è anatomicamente correlato a membrana muscolare intestinali, ma funzionalmente indipendenti, essendo sotto il controllo del vegetativo sistema nervoso, nonché stimoli chimici e umorali. Lo sfintere regola il flusso del succo pancreatico e della bile epatica nell'intestino.
242. La struttura dello sfintere del dotto biliare comune e del dotto pancreatico (secondo T. S. Koroleva).
1 - dotto coledoco;
2 - dotto pancreatico;
3 - m. ampolle sfinteriche epatopancreatiche;
4 - uno strato di muscoli longitudinali del duodeno;
5 - strato circolare del duodeno.
La parte discendente è inattiva; si trova dietro il peritoneo ed è fuso con la parete addominale posteriore, la testa del pancreas e il suo dotto, e anche con il dotto biliare comune. Questa parte è attraversata dal mesentere del colon trasverso. La parte discendente del duodeno entra in contatto davanti con il lobo destro del fegato, dietro - con il rene destro, vena cava inferiore, lateralmente - con la parte ascendente del colon, medialmente - con la testa del pancreas.
La parte orizzontale parte dalla piega inferiore del duodeno, ha una lunghezza di 6-8 cm, attraversa il corpo della III vertebra lombare davanti. Le pieghe circolari sono ben espresse nella mucosa, la membrana sierosa copre la parte orizzontale solo davanti. La parte orizzontale della parete superiore è in contatto con la testa del pancreas. La parete posteriore dell'intestino è adiacente alla vena cava inferiore e alla vena renale destra.
La parte ascendente continua dalla parte orizzontale del duodeno, la sua lunghezza è di 4-7 cm, si trova a sinistra della colonna vertebrale ea livello della II vertebra lombare passa nel digiuno, formando una curva duodeno-magra ( flexura duodenojejunalis). La parte ascendente attraversa la radice del mesentere digiuno. L'arteria e la vena mesenterica superiore passano tra la parete anteriore del duodeno ascendente e il corpo del pancreas. La parte ascendente del duodeno è in contatto dall'alto con il corpo del pancreas, davanti - con la radice del mesentere, dietro - con la vena cava inferiore, l'aorta e la vena renale sinistra.
Con una posizione verticale di una persona e un respiro profondo, il duodeno scende di una vertebra. Le parti più libere sono il bulbo e la parte ascendente del duodeno.
Legamenti del duodeno. Il legamento epatoduodenale (lig. hepatoduodenale) è un doppio foglio di peritoneo. Parte dalla parete superiore posteriore della parte superiore del duodeno, raggiunge le porte del fegato, limitando il bordo destro del piccolo omento, e fa parte della parete anteriore dell'apertura del sacco omentale (vedi Struttura del peritoneo). Nel bordo del legamento si trova il dotto biliare comune a destra, a sinistra - la propria arteria epatica, dietro - la vena porta, vasi linfatici fegato (Fig. 243).
243. Contenuto del legamento epatoduodenale. 1 - epar; 2 - omento meno; 3 v. portae; 4-r. dexter a. hepaticae propriae; 5 - dotto epatico; 6-a. cistica; 7 - dotto cistico; 8 - dotto coledoco; 9-a. epatica propria; 10-a. gastrica destra; 11-a. gastroduodenali; 12-a. epatica comune; 13 - ventricolo; 14 - pancreas; 15 - duodeno; 16 - colon trasversale; 17 - entrata a for. epiploico; 18 - vescica fellea.
Il legamento duodenale (lig. duodenorenale) è un'ampia placca del peritoneo tesa tra il bordo posteriore superiore della parte superiore dell'intestino e la regione della porta renale. Il legamento forma la parete di fondo dell'apertura della sacca imbottita.
Il legamento colico duodenale-trasverso (lig. duodenocolicum) è il lato destro del lig. gastrocolicum, passa tra il colon trasverso e la parte superiore del duodeno. Nel legamento passa l'arteria gastroepiploica destra per lo stomaco.
Il legamento di sospensione (lig. suspensorium duodeni) è una duplicazione del peritoneo che copre la flexura duodenojejunalis ed è attaccato all'inizio dell'arteria mesenterica superiore e alla crura mediale del diaframma. Nello spessore di questo legamento ci sono fasci muscolari lisci.
Varianti della forma del duodeno. La forma dell'intestino sopra descritta si verifica nel 60% dei casi, piegata - nel 20%, a forma di V - nell'11%, a forma di C - nel 3%, anulare - nel 6% (Fig. 244).
244. Varianti della forma del duodeno.
1 - aorta; 2 - pancreas; 3 - flessione duodenojejunalis; 4-a. mesenterica superiore: 5 - duodeno; 6 - ren; 7 v. cava inferiore.
Nei neonati e nei bambini del primo anno di vita il duodeno è relativamente più lungo che in un adulto; la parte orizzontale inferiore è particolarmente lunga. Le pieghe della mucosa sono basse, le ghiandole digestive dell'intestino sono ben sviluppate, le sue parti non sono differenziate. La forma dell'intestino è anulare. Una caratteristica è anche la confluenza del dotto pancreatico e del dotto biliare comune, che sfociano nel tratto iniziale del duodeno.
Topografia della cavità addominale
cavità peritoneale, cavo peritoneale, la più grande delle cavità interne del corpo ed è la cavità celomica. È rivestito da una membrana sierosa e rappresenta negli uomini uno spazio completamente chiuso; nelle donne, questa cavità comunica con le aperture delle tube di Falloppio con la cavità uterina , risp., con l'ambiente e, quindi, è una cavità aperta.
IO. Piano più alto
1.1 guarnizioni grandi e piccole
1.2 sacche omentali, epatiche destra e sinistra e pregastriche
1.3 legamento epatoduodenale
1.4 legamenti superficiali e profondi dello stomaco
1,5 legamento colico diaframmatico sinistro
Organi
2.1 Esofago
2.2 Duodeno
2.3 Pancreas
2.5 Cistifellea
2.6 Dotti biliari extraepatici
2.7 Stomaco
2.8 Milza
3. Navi:
3.1 rami del tronco celiaco
3.2 vena porta
3.3 plesso celiaco
4. Nervi:
4.1 filiali nervo vago
IO. Piano più alto
1. Principali formazioni peritoneali:
1.1 Paraolio grandi e piccoli
1. Omentum ma ju us- omento maggiore - parte dalla maggiore curvatura dello stomaco e spesso scende a forma di grembiule fino al livello delle ossa pubiche. Spesso il grande omento è ripiegato e in questi casi non raggiunge le ossa pubiche, terminando a diverse altezze della cavità addominale. La sua parte prossimale (dallo stomaco al colon trasverso) si distingue sotto il nome di legamento gastrocolico. Consiste di due placche peritoneali, che sono una continuazione del peritoneo delle pareti anteriore e posteriore dello stomaco. Dopo essersi collegati, entrambi questi piatti seguono la parte anteriore colon trasverso e ad un livello diverso si avvolgono di nuovo, passando anteriormente dal colon trasverso, a cui si attaccano lungo la strada. Così, lig. gastrocolicum consiste di due fogli di peritoneo, e una parte dell'omento è libera, pars libera cmtnti majoris, su quattro. Nei casi in cui la foglia interna del grande omento, formata dal peritoneo discendente dalla parete posteriore dello stomaco, si avvolge prima, la foglia esterna nella parte inferiore del maggiore risulta essere costituita da sole due placche del peritoneo.
Lo spazio tra i fogli del grande omento è costituito da quantità variabili di tessuto adiposo, raggiungendo spesso un grado di sviluppo molto elevato. Questo tessuto adiposo colma il vuoto tra gli strati anteriore e posteriore del grande omento che era allo stato embrionale; nel processo di ulteriore sviluppo, questo divario è completamente coperto. Così, la cavità del grande omento, cavum omenti majoris, di solito si estende verso il basso solo fino al livello del colon trasverso.
I due fogli anteriori fusi formano la placca anteriore del grande omento, lamina anteriore omenti majoris, le due foglie posteriori, crescendo insieme, formano la placca posteriore dell'omento maggiore, lamina posteriore omenti majoris. Tra il grande omento e la parete addominale anteriore c'è uno spazio simile a una fessura chiamato spazio preomentale. spatium praeepiploicum.
2. Omento meno- piccolo omento - è una duplicazione del peritoneo, che si estende dalla porta del fegato, nonché dalla metà posteriore del solco sagittale sinistro del fegato alla curvatura minore dello stomaco e alla sezione iniziale della parte orizzontale del duodeno. Consiste di tre legamenti: epatogastrico, epatopilorico ed epatoduodenale.
Il piccolo omento ha la forma di un trapezio con base inferiore di circa 15-18 cm e base superiore corta di circa 6 cm.
1.2. sacche omentali, epatiche destra e sinistra e pregastriche
1.2.1 Borsa omentale - sacco imbottito - è una cavità simile a una fessura situata dietro lo stomaco. In questa cavità si distinguono le seguenti sei pareti: anteriore, posteriore, superiore, inferiore, destra e sinistra.
La parete anteriore della sacca imbottita, se si procede dall'alto verso il basso, è formata da: un piccolo omento, la superficie posteriore dello stomaco e il legamento gastrocolico.
La parete posteriore è rappresentata dal peritoneo parietale, che riveste il pancreas e grandi vasi sdraiato sulla spina dorsale.; parete superiore formato dai lobi sinistro e caudato del fegato.
La parete inferiore è il colon trasverso e il suo mesentere, mesocolon; i bordi sinistro e destro della borsa sono formati da pieghe di transizione del peritoneo.
I legamenti gastro-pancreatici suddividono la cavità della borsa in due distinti piani: quello superiore è la cavità del piccolo omento, cavum omenti minorls, inferiore - cavità dell'omento maggiore , cavum omenti majoris.Questa cavità ha i seguenti confini: davanti è formata dai legamenti del piccolo omento (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum e lig. hepatoduodenale).
La parete posteriore della cavità del piccolo omento è formata dal peritoneo parietale adagiato sull'aorta; la parete superiore è rappresentata dai lobi sinistro e caudato del fegato; la parete inferiore - legamenti gastro-pancreatici.
La parete sinistra è rappresentata dal peritoneo, che giace sulla superficie destra della parte addominale dell'esofago e riveste anche la superficie posteriore del cardias. La rientranza situata qui può essere definita un'eversione cardiaca della cavità del piccolo omento, recessus cardialis caviomenti minoris.
La parete destra della cavità del piccolo omento è formata da tre legamenti peritoneali tra i quali si forma il forame omentale di Winslow (forame epiploicum) Attraverso questo foro il sacco a pelo comunica con la grande cavità addominale, cavum peritoneo maggiore.
I confini dell'apertura sono i seguenti: davanti c'è il legamento epatoduodenale, lig. epatoduodenale; dietro - legamento epato-renale, lig. epatorenale: dall'alto - il lobo caudato del fegato, lobus caudatus (Spigelii), e sotto - il dodicesimo legamento renale-tibiale, lig. duodenorenale.
Il premistoppa è limitato da tre legamenti tesi tra tre organi interni: fegato, duodeno e rene destro.È possibile penetrare attraverso questo foro senza sezionare i legamenti solo con un dito o uno strumento sottile. Tuttavia, un esame digitale della cavità del piccolo omento, cavum omenti minoris, è possibile solo all'interno della sua parte destra, cioè nella zona del vestibolo della sacca omentale, vestibulum bursae omentalis.
La cavità del grande omento ha i seguenti confini: davanti è formata dalla parete posteriore dello stomaco e dal legamento gastrocolico, lig. gastrocolico; dietro è rappresentato dal peritoneo parietale adagiato sul pancreas, e parzialmente anche dal legamento gastro-pancreatico; dal basso, questa cavità è limitata dal colon trasverso e dal suo mesentere; dall'alto - legamenti gastro-pancreatici con un'apertura gastro-pancreatica tra di loro; a sinistra - eversione splenica della cavità del grande omento, recessus lienalis caviomenti majoris, ea destra - la tasca pancreatico-duodenale della cavità del grande omento , recessus pancreaticoduodenalis caviomenti majoris.
Come già accennato, le dimensioni della cavità del grande omento superano notevolmente le dimensioni della cavità del piccolo omento. La dimensione trasversale della cavità del grande omento supera la sua lunghezza, perché la sua larghezza si estende a destra del solco pancreaticoduodenale, solco pancreaticoduodenale, a sinistra - al cancello della milza. Nei casi in cui le foglie del maggiore omento sono fuse con completa obliterazione della fessura del maggiore omento, la lunghezza della cavità del maggiore omento è minore e il livello inferiore della cavità in questi casi corrisponde alla posizione del colon trasverso e il suo mesentere. Negli stessi rari casi, quando le foglie dell'omento maggiore non si saldano, la sua cavità si estende verso il basso, talvolta fino al bordo inferiore dell'omento maggiore.
Nella cavità del grande omento ci sono quattro eversioni:
1) superiore, più significativo, situato tra il pancreas e la parete posteriore dello stomaco - eversione gastro-pancreatica , recessus gastropancreatico;
2) dal basso - una depressione tra la parte prossimale dei fogli del grande omento - l'eversione inferiore, recesso inferiore;
3) a sinistra - eversione splenica, recessus lienalis, formato da una convergenza a forma di cuneo alle porte della milza di due legamenti: davanti al gastro-splenico, lig. gastrolienale è, e dietro il pancreas-splenico, lig. pancreaticolienale. L'ultimo legamento è teso tra la coda del pancreas e l'ilo della milza.
4) A destra l'eversione pancreatico-duodenale, recessus pancreaticoduodenalis, che è il passaggio del peritoneo del legamento gastrocolico al peritoneo parietale, adagiato sul pancreas
1.2.2. Borsa epatica destra - borsa epatica destra - situata tra il diaframma e il lobo destro del fegato. È limitato: dall'alto - dal centro del tendine del diaframma; sotto - la superficie superiore del lobo destro del fegato, dietro - il legamento coronale destro del fegato, lig. coronanum hepatis dextrum, dal legamento interno-sospensorio o falciforme, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, fuori - la parte muscolare del diaframma , pars muscolare diaframmatica. Questa sacca funge spesso da contenitore per le ulcere subdiaframmatiche.
1.2.3 Borsa epatica sinistra - borsa epatica sinistra - situata tra il lobo sinistro del fegato e il diaframma. I suoi confini: davanti - la parte muscolare del diaframma, pars muscleis diaframmatis, dietro - il legamento coronarico sinistro del fegato, lig. coronarium hepatl sinistrum, dall'interno - sospensione, o falciforme, legamento del fegato, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, e_ fuori - il legamento triangolare sinistro del fegato, lig. triangolare hepatis sinistrum
1.2.4 Bursa praegastrica - borsa pregastrica a - situata tra lo stomaco e il lobo sinistro del fegato. I confini più precisi sono i seguenti: davanti - la superficie inferiore del lobo sinistro del fegato, dietro - la parete anteriore dello stomaco, sopra - il piccolo omento e la porta del fegato.
Legamento epatoduodenale
Lig. epatoduodenale- epatoduodenale - è uno dei tre legamenti del piccolo omento e ha valore più alto. Questo pacchetto contiene: il dotto biliare, dotto coledoco, vena porta , v. portae, e la propria arteria epatica, UN. epatica propria.
Questo legamento si estende dalla porta del fegato alla parte orizzontale superiore del duodeno. Il suo bordo destro termina liberamente e partecipa alla restrizione davanti premistoppa. A sinistra, passa direttamente nel legamento pilorico, lig. hepatopyloricum
Fegato, epar
La maggior parte del fegato si trova nella parte inferiore del lato destro del torace (ipocondrio destro), parte di esso si estende nella stessa regione epigastrica e una piccola area si trova dietro le costole del torace a sinistra.
Scheletrotopia. Solo il bordo superiore del fegato è relativamente costante.
Il bordo del bordo inferiore del fegato può variare notevolmente, specialmente in condizioni patologiche dell'organo. Normalmente il bordo inferiore del fegato a destra lungo la linea medioascellare corrisponde al decimo spazio intercostale, quindi passa lungo il bordo dell'arco costale, in corrispondenza della linea medioclavicolare destra emerge da sotto di esso e va obliquamente a sinistra e verso l'alto , sporgente lungo la linea mediana del corpo a metà della distanza tra l'ombelico e la base del processo xifoideo.
Il lato sinistro dell'arco costale izhn Il secondo bordo del fegato si incrocia approssimativamente a livello della cartilagine della VI costola.
Ci sono due superfici sul fegato: diaframmatica, sfumatura diaframmatica, convessa e liscia, rivolta verso il diaframma ea contatto con la sua superficie inferiore, e viscerale, sfumatura viscerale, rivolta verso il basso e all'indietro ea contatto con una serie di organi addominali. Superiore e n izhn Le superfici anteriori sono separate l'una dall'altra da un bordo tagliente, margo inferior, sul quale è presente una tacca del legamento rotondo, incisura lig. teretis. Ai lati, entrambe le superfici convergono ad angolo acuto.
Sulla superficie viscerale del fegato ci sono due solchi longitudinali (che vanno dalla parte anteriore a quella posteriore) e uno trasversale, che ricordano la lettera H. Il solco longitudinale sinistro funge da confine tra il lobo destro (più grande) e quello sinistro del fegato sul suo superficie inferiore. La parte anteriore del solco sinistro, occupata dal legamento rotondo del fegato, è chiamata fissura lig. teretis. Parte posteriore, fissura lig. venosi, contiene un cordone fibroso, che è una continuazione del legamento rotondo e rappresenta il resto del dotto venoso invaso (lig. venosum), che collega la vena ombelicale con la vena cava inferiore nel periodo prenatale. Parallelo al solco longitudinale sinistro sulla superficie inferiore del fegato si trova il solco destro. Di fronte a lei ricci t cistifellea, quindi questa parte del solco è chiamata fossa vesicae biliaris (felleae). Dorso, parte più profonda, solco v. cavae, è occupata dalla vena cava inferiore. Estremità posteriori della fissura lig. teretis e fossa vesicae biliaris (felleae) sono collegate da un solco trasversale.
Incavi longitudinali e una scanalatura trasversale sul n izhn altri due lobi spiccano sulla superficie del lobo destro del fegato: davanti è quadrato, lobus quadratus, e dietro è caudato, lobus caudatus.Il solco trasversale corrisponde alla porta del fegato, porta hepatis. Davanti il bordo della porta del fegato forma il bordo posteriore del lobo quadrato, Giusto- giusta quota, Indietro- lobo caudato e parzialmente destro, Sinistra- lobo sinistro. La dimensione trasversale della porta è di 3-6 cm, anteroposteriore - 1-3 cm I fogli del peritoneo viscerale si avvicinano alle porte del fegato davanti e dietro, formando una duplicazione: il legamento epatoduodenale. All'interno di questo legamento, i rami destro e sinistro dell'arteria epatica propria e i rami destro e sinistro della vena porta entrano nel fegato attraverso la porta. I dotti epatici destro e sinistro emergono dalle porte del fegato, all'interno del legamento che si collega al dotto epatico comune.
Il parenchima epatico è ricoperto da una membrana fibrosa, tunica fibrosa, una capsula di Glisson, che si sviluppa specialmente nelle porte del fegato, dove forma guaine di vasi sanguigni e nervi e penetra con esse nello spessore del parenchima.
Sintopia.Su il fegato confina con il diaframma.
Dietro adiacente alla X e XI vertebre toraciche, le gambe del diaframma, l'aorta, la vena cava inferiore, per la quale è presente un foro sul retro del fegato, la ghiandola surrenale destra, l'esofago addominale. La parte della superficie posteriore del fegato non coperta dal peritoneo (campo extraperitoneale del fegato) è associata alla parete addominale posteriore, che è il principale fattore di fissaggio del fegato.
Davanti la superficie è adiacente al diaframma e alla parete addominale anteriore.
Inferiore la superficie del fegato si trova sopra la piccola curvatura dello stomaco e la sezione iniziale del duodeno. La flessione epatica del colon è adiacente alla superficie inferiore del fegato a destra e l'estremità superiore del rene destro con la ghiandola surrenale è posteriore ad essa. La cistifellea è adiacente alla superficie inferiore del fegato. Dagli organi sulla superficie del fegato ci sono impressioni (impressio) con i nomi corrispondenti.
Copertura peritoneale. Il peritoneo riveste il fegato con la sua capsula fibrosa su tutti i lati, ad eccezione della porta e della superficie dorsale adiacente al diaframma (area nuda). Quando ci si sposta dal diaframma al fegato e dal fegato agli organi circostanti, i fogli del peritoneo formano l'apparato legamentoso del fegato.
legamento coronarico del fegato, lig. coronariumhepatis, formato dal peritoneo parietale, passando dal diaframma alla superficie posteriore del fegato. Il fascio è composto da due fogli, superiore e inferiore. La mano poggia sul foglio superiore, che di solito è chiamato legamento coronarico del fegato, quando viene tenuta lungo la superficie diaframmatica del fegato dalla parte anteriore a quella posteriore. La foglia inferiore si trova alcuni centimetri più in basso, per cui si forma un campo extraperitoneale del fegato, area nuda, tra i due fogli, sulla superficie dorsale (posteriore) del fegato.
La stessa area, priva di copertura peritoneale, è presente sulla parete posteriore della cavità addominale.
Il foglio inferiore per l'esame digitale non è disponibile. Entrambi i fogli convergono insieme, formando i soliti legamenti peritoneali sotto forma di duplicazione solo ai bordi destro e sinistro del fegato, e qui sono chiamati legamenti triangolari, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
Legamento rotondo del fegato, lig. teres hepatis, va dall'ombelico al solco omonimo e oltre alla porta del fegato. Contiene v. ombelicale e vv. paraumbilicales. Questi ultimi confluiscono nella vena porta e la collegano con le vene superficiali della parete addominale anteriore. La parte anteriore del legamento falciforme del fegato si fonde con il legamento rotondo.
Legamento Falciforme, lig. falciforme hepatis, ha una direzione sagittale. Collega il diaframma e la superficie convessa superiore del fegato, e da dietro a destra ea sinistra passa nel legamento coronarico. Il legamento falciforme corre lungo il confine tra i lobi destro e sinistro del fegato.
I legamenti della superficie superiore del fegato sono coinvolti nella fissazione di un così grande e t yaz organo bianco, come il fegato. Tuttavia, il ruolo principale in questo è svolto dalla fusione del fegato con il diaframma nel punto in cui l'organo non è coperto dal peritoneo, nonché dalla fusione con la vena cava inferiore, in cui w. hepaticae. Inoltre, la pressione addominale aiuta a mantenere il fegato in posizione.
Dalla superficie inferiore del fegato, il peritoneo passa alla minore curvatura dello stomaco e alla parte superiore del duodeno sotto forma di una duplicazione continua, il cui bordo destro è chiamato legamento epatoduodenale, lig. hepatoduodenale e il legamento epatico-gastrico sinistro, lig. epatogastrico.
Legamento epatoduodenaleè il margine destro del piccolo omento. Il suo bordo destro libero forma la parete anteriore del premistoppa. Tra gli strati del peritoneo nel fascio sulla destra si trova il dotto biliare comune, il dotto coledoco, e i dotti epatici e cistici comuni che lo formano, sulla sinistra e più in profondità di l ricci t è la vena porta, ancora più a sinistra c'è l'arteria epatica e i suoi rami (per la memorizzazione: Ductus, Vienna, Arteria - DUE). Al vero izhn l'arteria e la vena gastrica destra passano attraverso il legamento, a. e v. gastricae dextrae, arteria e vena gastroduodenale, a. e v. gastroduodenali. Lungo le arterie ci sono catene di linfonodi.
In caso di sanguinamento dal fegato, è possibile, inserendo il dito indice nell'apertura omentale, e appoggiando il pollice sulla superficie anteriore del legamento, stringere temporaneamente vasi sanguigni passando nel legamento epatoduodenale.
Peculiarità Riserva di sangue Il fegato consiste nel fatto che il sangue vi viene portato da due vasi: l'arteria epatica e la vena porta.
Propria arteria epatica, UN. hepatica propria, lunga da 0,5 a 3 cm, è una continuazione dell'arteria epatica comune, a. hepatica communis, che a sua volta parte dal tronco celiaco, truncus coeliacus. Alla porta del fegato a. hepatica propria è divisa in rami: ramo dexter e ramo sinistro. In alcuni casi si diparte il terzo ramo, intermedio, ramo intermedius, diretto al lobo quadrato.
Il ramo destro è più grande del sinistro. La lunghezza del ramo destro è di 2-4 cm, il diametro è di 2-4 mm. Fornisce il lobo destro del fegato e parzialmente il caudato, e prima dà l'arteria alla cistifellea - a. cistica. Il ramo sinistro fornisce sangue ai lobi sinistro, quadrato e parzialmente caudato del fegato.
Vena porta, v. portae porta anche il sangue al fegato. Raccoglie il sangue da tutti gli organi addominali spaiati. La vena porta è formata dalla confluenza della vena mesenterica superiore. mesenterica superiore e splenico, v. splenica (lienalis), ven. Il luogo della loro confluenza, cioè il luogo della formazionev. portaesituato dietro la testa del pancreas. Nel flusso della vena porta v. pancreaticoduodenale superiore, v. prepylorica e vene gastriche destra e sinistra, w. gastricae destra e sinistra. Quest'ultimo scorre spesso nella vena splenica. Vena mesenterica inferiore, v. mesenterica inferiore, di regola, sfocia nella milza, meno spesso nella vena mesenterica superiore.
Da sotto la testa del pancreas, la vena porta sale dietro il duodeno ed entra nello spazio tra i fogli del legamento epatoduodenale. Lì si trova dietro l'arteria epatica e il dotto biliare comune. La lunghezza della vena porta varia da 2 a 8 cm Ad una distanza di 1,0-1,5 cm dalla porta del fegato o dalla porta, è divisa in rami destro e sinistro, r. dexter et r. sinistro.
I tumori del pancreas, in particolare della sua testa, possono comprimere la vena porta situata posteriormente alla testa, provocando ipertensione portale, cioè un aumento della pressione venosa nel sistema della vena porta. Anche il deflusso attraverso la vena porta è disturbato nella cirrosi epatica. Il flusso sanguigno collaterale attraverso anastomosi con rami della vena cava diventa un meccanismo compensatorio per il deflusso alterato. (anastomosi portocavali). Queste anastomosi sono:
anastomosi tra le vene dello stomaco (sistema v. portae) e le vene dell'esofago (sistema v. cava superiore);
anastomosi tra le vene superiore (v. portae) e media (v. cava inferiore) del retto;
tra le vene ombelicali (v. portae) e le vene della parete addominale anteriore (v. cava superiore e inferiore);
anastomosi delle vene mesenterica superiore e inferiore, spleniche (v. portae) con le vene dello spazio retroperitoneale (vene renale, surrenale, testicolare o ovarica e altre che scorrono in v. cava inferiore).
vene epatiche, vv. hepaticae, drenano il sangue dal fegato. Nella maggior parte dei casi, ci sono tre tronchi venosi costantemente presenti: le vene epatiche destra, intermedia e sinistra. Cadono sul fondovuoto vena immediatamente sotto il forame v. cavae nel tendine del diaframma. Sulla pars nuda della superficie posteriore del fegato si forma un solco della vena cava inferiore, sulcus venae cavae.
Struttura segmentale del fegato
Il fegato è suddiviso in maggiore destra e minore lobo sinistro. Inoltre, si distinguono i lobi quadrati e caudati del fegato. Tuttavia, una tale divisione dal punto di vista della chirurgia moderna non è più sufficiente.
Studi anatomici hanno scoperto che alcune parti del fegato hanno un afflusso di sangue e un deflusso biliare relativamente separati, dove il decorso dei rami intraorganici della vena porta, dell'arteria epatica e dotti biliari corrisponde relativamente. Tali aree del fegato iniziarono ad essere isolate come segmenti. Ci sono 8 di questi segmenti. Lobi, aree e segmenti separano piccoli solchi vascolari.
Dai segmenti, la bile viene diretta attraverso i dotti biliari segmentari alle porte del fegato. La confluenza dei dotti II, III e IV segmento forma il dotto epatico sinistro. La confluenza dei dotti del V, VI e VII segmento forma il dotto epatico destro. I dotti biliari del I e VIII segmento possono confluire sia nel dotto epatico destro che in quello sinistro.
I lobi ei segmenti del fegato hanno rami corrispondenti della vena porta, dell'arteria epatica e del dotto epatico, che si uniscono in un "peduncolo" circondato da una guaina di tessuto connettivo. Grazie a ciò, non solo le resezioni lobari, ma anche segmentali del fegato sono diventate possibili senza complicazioni sotto forma di sanguinamento e perdita di bile.
innervazione Il fegato viene eseguito dal plesso epatico, plesso epatico, situato tra i fogli del legamento epatoduodenale attorno all'arteria epatica. Consiste di rami del plesso celiaco e dei nervi vaghi. Anche i rami dei nodi diaframmatici e il nervo frenico destro partecipano all'innervazione del fegato.
I rami del nervo frenico destro passano lungo la vena cava inferiore ed entrano nel fegato attraverso l'area nuda tra i fogli del legamento coronarico del fegato. I rami di P. phrenicus forniscono l'innervazione afferente della cistifellea e del fegato.
Drenaggio linfatico. La principale via di deflusso della linfa dal fegato è attraverso i nodi epatici, situati lungo il corso della propria, e quindi l'arteria epatica comune. Da loro, la linfa scorre nei nodi celiaci e quindi nel dotto toracico. I vasi superficiali della capsula fibrosa portano la linfa principalmente ai linfonodi della cavità toracica.
cistifellea
cistifellea, vesica biliaris (fellea), a forma di pera, situata nella fossa vesicae biliaris sulla superficie inferiore del fegato, tra i suoi lobi destro e quadrato.
È diviso in tre sezioni: fondo, fondo, corpo, corpo e collo, collum. Il collo della vescica continua nel dotto cistico, dotto cistico. La lunghezza della cistifellea è di 7-8 cm, il diametro nella parte inferiore è di 2-3 cm, la capacità della vescica raggiunge i 40-60 cm 3 . Nella vescica si distingue la parete superiore, adiacente al fegato, e quella inferiore, libera, rivolta verso la cavità addominale.
Proiezioni. La bolla e i dotti sono proiettati nella stessa regione epigastrica.
Il fondo della cistifellea è proiettato sulla parete addominale anteriore nel punto di intersezione tra il bordo esterno del muscolo retto dell'addome e l'arco costale a livello della confluenza delle cartilagini delle costole IX-X di destra. Molto spesso, questo punto si trova sulla linea parasternale destra. In un altro modo, la proiezione del fondo della cistifellea si trova nel punto di intersezione dell'arco costale con una linea che collega la sommità della fossa ascellare destra con l'ombelico.
Sintopia. In alto (e davanti) dalla cistifellea è il fegato. Il suo fondo solitamente sporge da sotto il bordo antero-inferiore del fegato di circa 3 cm e confina con la parete addominale anteriore. Sulla destra il fondo e la superficie inferiore del corpo sono in contatto con la flessione destra (epatica) del colon e la sezione iniziale del duodeno, Sinistra- con la parte pilorica dello stomaco. Con una posizione bassa del fegato, la cistifellea può trovarsi sulle anse dell'intestino tenue.
Peritoneo il più delle volte copre il fondo della vescica dappertutto, il corpo e il collo - da tre lati (posizione mesoperitoneale). Meno comune è una bolla localizzata intraperitonealmente con un proprio mesentere. Tale bolla è mobile e può torcersi con successivi disturbi circolatori e necrosi. È anche possibile una posizione extraperitoneale della cistifellea, quando il peritoneo copre solo una parte del fondo e il corpo si trova in profondità nello spazio tra i lobi. Questa posizione è chiamata intraepatica.
Riserva di sangue cistifellea arteria della cistifellea a. cystica, partendo, di regola, dal ramo destro di a. hepatica propria tra i fogli del legamento epatoduodenale. L'arteria si avvicina al collo della vescica davanti al dotto cistico e si divide in due rami che vanno alla superficie superiore e inferiore della vescica.
Il rapporto tra arteria cistica e dotti biliari è di grande importanza pratica. Il trigonum cystohepaticum, il triangolo vescicoepatico di Calb, si distingue come punto di riferimento interno: i suoi due lati sono i dotti cistico ed epatico, formando un angolo aperto verso l'alto, la base del triangolo è il ramo epatico destro.
In questo luogo, a., parte dal primo ramo epatico. cystica, che spesso costituisce essa stessa la base del triangolo. Spesso questo posto è coperto dal bordo destro del dotto epatico.
Deflusso venoso dalla cistifellea attraverso la vena della cistifellea nel ramo destro della vena porta.
L'innervazione della cistifellea e del suo dotto è effettuata dal plesso epatico.
Drenaggio linfaticosi verifica prima nel nodo della cistifellea e poi nei nodi epatici che si trovano nel legamento epatoduodenale.
Legamento epatoduodenale- tra le porte del fegato e il tratto iniziale del duodeno. Questa è la parte più bassa del legamento gastroepatico. In questo fascio ci sono gli elementi delle porte del fegato. Nella sua parte anteriore, il dotto epatico comune si trova a destra e l'arteria epatica a sinistra. La vena porta è dietro. Il legamento epatoduodenale collega la parte prossimale, o mobile, della parte orizzontale superiore del duodeno alla superficie inferiore del fegato.