Innervazione dell'intestino tenue e crasso. Blocco intestinale. mantello muscolare, tunica muscolare

Rappresenta un'area tratto digestivo tra lo stomaco e l'intestino crasso. L'intestino tenue è diviso in tre sezioni: duodeno, digiuno e ileo. L'inizio e la fine dell'intestino tenue sono fissati dalla radice del mesentere alla parete posteriore cavità addominale e sono topograficamente coerenti. Per tutto il resto della lunghezza dell'intestino tenue ha una diversa larghezza del mesentere. Su tre lati sono delimitati da sezioni del grosso colon, colon intestinale; in alto - colon trasverso, colon trasverso; a destra - colon ascendente, colon ascendens, a sinistra - discendente, colon descendens, passando nel colon sigmoideo, colon sigmoideum.

Il bordo dell'intestino tenue, attaccato al mesentere, è chiamato mesenterico, margo mesenterialis, il contrario è libero, margo liber. Il diametro dell'intestino tenue diminuisce dalla sezione iniziale. Questo fatto spiega, a quanto pare, l'ostruzione e il ritardo ostruttivi più comuni corpi stranieri nella parte terminale dell'intestino tenue. La curva a dodici magri, di regola, è ben espressa e ha la forma della lettera "L". Per facilitare il riscontro della flexura duodenojejunalis si può utilizzare la tecnica di Gubarev. Per fare questo, un grande omento con un colon trasverso viene preso nella mano sinistra, tirato e tirato leggermente verso l'alto; le dita della mano destra vanno lungo il mesentere del colon trasverso fino alla colonna vertebrale, quindi scivolano via a sinistra e afferrano l'ansa dell'intestino tenue che giace qui. Questo sarà il primo anello fisso dell'intestino tenue.

^ Distinguere tra sistemi circolatori extraorganici e intraorganici intestino tenue. Il sistema arterioso extraorganico è rappresentato dal sistema dell'arteria mesenterica superiore: i suoi rami, le arcate ei vasi rettilinei. Nello spessore del mesentere dell'intestino tenue, l'arteria mesenterica superiore va, accompagnata dall'omonima vena, dall'alto verso il basso da sinistra a destra, formando una curva arcuata diretta da un rigonfiamento a sinistra. Termina nella fossa iliaca destra con il suo ramo finale - a. ileocolica. I rami dell'intestino tenue (12-16) sono suddivisi in arterie digiunali, aa. jejunales, e ileo-intestinale, aa. ilale. Ciascuna di queste arterie è divisa in due rami: ascendente e discendente. Il ramo ascendente si anastomizza con il ramo discendente dell'arteria sovrastante, e il ramo discendente con il ramo ascendente dell'arteria sottostante, formando archi (arcate) di primo ordine.

^ Vene extraorgano l'intestino tenue comincia a formarsi dalle vene dirette nel sistema delle arcate venose, che formano le vene del digiuno, vv. digiunali, ileo, vv. ileales, e vena iliaco-colica, v. ileocolica. Tutte le vene extraorganiche dell'intestino tenue, fondendosi, formano la vena mesenterica superiore, v. mesenterica superiore.

^ Vasi linfatici uscendo dalla parete dell'intestino tenue, entrano nel mesentere e si dispongono in due strati, rispettivamente, a due strati del peritoneo. I vasi linfatici efferenti hanno una forma distinta a causa della presenza di valvole localizzate frequentemente. Nel suo percorso dalla parete intestinale ai linfonodi centrali situati alla radice del mesentere lungo l'arteria mesenterica superiore alla testa del pancreas, i vasi linfatici si interrompono nei linfonodi mesenterici intermedi. Si trovano su tre file: la prima fila di linfonodi si trova lungo il bordo mesenterico dell'intestino, la seconda si trova a livello delle arcate vascolari intermedie, la terza si trova lungo i rami principali dell'arteria mesenterica superiore.

^ Innervazione dell'intestino tenue effettuato principalmente dal plesso mesenterico superiore, plesso mesenterico superiore. Consiste di rami vegetativi - parasimpatici (n. vagus) e simpatici (principalmente dal ganglio mesenterico superio del plesso celiaco).

^ Seni mesenterici (seni). Seno mesenterico destro (seno), sinus mesentericus dexter, delimitato superiormente dal mesentere del colon trasverso, a destra dal colon ascendente, a sinistra e inferiormente dal mesentere dell'intestino tenue e dall'ileo terminale. La parte anteriore è ricoperta da un grande omento. Il seno mesenterico destro è separato dalla piccola pelvi dal tratto terminale dell'intestino tenue e dal suo mesentere; con il seno mesenterico sinistro ha un messaggio sulla flessione duodenale-digiunale dell'intestino tenue.

^ Seno mesenterico sinistro , sinus mesentericus sinistro, si trova a sinistra e in basso dalla radice del mesentere dell'intestino tenue. Dall'alto è limitato dal mesentere del colon trasverso, a sinistra - il colon discendente e il mesentere colon sigmoideo, a destra - il mesentere dell'intestino tenue. Il seno mesenterico sinistro comunica ampiamente con la cavità pelvica. La sezione superiore del seno sinistro è ricoperta anteriormente dal grande omento, dal colon trasverso e dal suo mesentere.

^ Revisione degli organi addominali . Viene eseguito per rilevare organi danneggiati in caso di lesioni addominali, per scoprire la fonte del processo infiammatorio. L'operazione viene eseguita dall'incisione mediana in sequenza e metodicamente. Se c'è sangue nella cavità addominale, prima di tutto vengono esaminati gli organi parenchimali: fegato, milza, pancreas. Ispezione di organi cavi. Prima di tutto, viene eseguito quando il contenuto dello stomaco o dell'intestino si trova nella cavità addominale dopo averlo aperto. Innanzitutto, vengono esaminate la parete anteriore dello stomaco, la sua regione pilorica, la parte orizzontale superiore del duodeno e quindi la parete posteriore dello stomaco.

^ Esame dell'intestino tenue eseguita in stretta sequenza dalla sua area fissa sovrastante (flexura duodenojejunalis) (tecnica di Gubarev). La metodologia consiste in un attento esame di ogni ansa a sua volta lungo i suoi bordi liberi e mesenterici.

^ Esame del colon iniziare con la revisione dell'angolo ileocecale. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle flessioni destra e sinistra del colon. In caso di danno alla parete posteriore del colon ascendente o discendente, l'ematoma formato viene aperto attraverso le corrispondenti sezioni lombari, portando il drenaggio all'intestino danneggiato.

^ La revisione degli organi addominali è completata esame delle parti superiori del retto, del fondo della vescica, dell'utero con appendici, dei contorni di entrambi i reni.

Enteroenteroanastomosi da un capo all'altro. La separazione del mesentere dall'intestino può avvenire in due modi: o parallela all'intestino al suo margine a livello delle arterie dirette, oppure a forma di cuneo con legatura preliminare dei vasi più vicini alla radice del mesentere (esteso resezioni, tumori dell'intestino).

^ Resezione intestinale. Sulle estremità prossimale e distale del tratto di intestino asportato in direzione obliqua con un angolo di 45° vengono applicati morsetti emostatici rigidi in modo che dalla parte opposta al margine mesenterico si trovi il tratto di intestino da asportare alquanto più grande. Partendo 1,0-1,5 cm dalla linea della resezione proposta e verso l'esterno dai morsetti rigidi applicati, viene applicato lo sfintere intestinale morbido. La parte dell'intestino da asportare viene asportata in direzione obliqua parallela ai morsetti rigidi. Dopo la rimozione dell'area asportata, le estremità dell'intestino vengono riunite. La formazione dell'enteroenteroanastomosi inizia con la cucitura della sua parete posteriore con suture sieroso-muscolari interrotte. Sopra la sutura del catgut, le suture sierose-muscolari di seta nodale vengono applicate alla parete anteriore dell'anastomosi. L'apertura nel mesentere è suturata con suture di seta separate.

^ Enteroenteroanastomosi da un lato all'altro . La mobilizzazione e la resezione dell'intestino vengono eseguite allo stesso modo del metodo precedente, solo i morsetti vengono applicati trasversalmente all'intestino. La formazione del moncone dell'adduttore e delle sezioni efferenti dell'intestino dopo la resezione viene eseguita secondo il metodo Doyen, che consiste nelle seguenti fasi: 1) legatura dell'intestino con una legatura di catgut sotto un morsetto sull'area bloccata; 2) applicazione di una sutura a borsa di ferro ad una distanza di 1,5 cm dal punto di medicazione; 3) immersione del moncone con serraggio della sutura a borsa di ferro, sulla quale vengono applicate una serie di suture sieroso-muscolari interrotte. Enteroenteroanastomosi. I segmenti intestinali suturati vengono applicati isoperistalicamente l'uno all'altro. Le pareti delle anse intestinali per 8 cm sono collegate da quelle sieroso-muscolari nodali. Ad una distanza di 0,75 cm dalla linea di sutura, viene tagliata la parete di una delle anse intestinali. Dopo aver aperto il lume dell'intestino, la cavità dell'ansa intestinale viene drenata, dopodiché l'incisione viene allungata in entrambe le direzioni parallelamente alla linea della sutura sieroso-muscolare, non raggiungendo 1 cm dal suo bordo. Una sutura continua di catgut viene applicata ai bordi posteriori dell'anastomosi attraverso tutti gli strati. parete intestinale.

№ 66 Topografia del colon. Colostomia. L'operazione di imposizione di un ano innaturale secondo il metodo Meidl.

Colonè la sezione finale del tubo digerente. Inizia dalla giunzione ileocecale nella regione iliaca destra e termina con il retto con ano. L'intestino crasso è diviso in tre parti: cieco, cieco, colon, colon e retto, retto. Il colon a forma di U circonda le anse dell'intestino tenue ed è diviso in colon ascendente, trasverso, discendente e sigmoideo. Il punto di transizione del colon ascendente nel colon trasverso si distingue come flessione del colon destro, flexura coli dextra o curvatura epatica, e il luogo di transizione del colon trasverso nel colon discendente si distingue come piega del colon sinistro, flessione coli sinistra, o curvatura splenica.

^ Il cieco è coperto peritoneo da tutti. Il colon ascendente è localizzato mesoperitonealmente. trasversale

Il colon si trova intraperitonealmente e ha un mesentere ben definito, mesocolon transversum. La flessione sinistra del colon è localizzata intraperitonealmente e presenta un mesentere distinto. Il colon discendente è localizzato mesoperitonealmente. Il colon sigmoideo si trova intraperitonealmente e ha un mesentere ben definito.

^ Le principali differenze tra intestino tenue e crasso sono le seguenti:

2. L'intestino crasso differisce dal colore dell'intestino tenue. L'intestino crasso è caratterizzato da una tinta grigiastra e cinerea e l'intestino tenue è rosato, più luminoso.

4. Il muro dell'intestino crasso tra le fasce muscolari forma sporgenze - haustra, haustrae coli, che sono separate l'una dall'altra da intercettazioni.

^ Rifornimento di sangue arterioso il dipartimento ileocecale è effettuato dall'arteria iliocolica, a. ileocolica.

Arteria appendice, un. appendicularis, di solito passa dietro la parte finale dell'ileo, e poi va nello spessore del mesentere del processo. Le arterie del colon ascendente sono rami di a. colica destra e a. colica media. Le arterie del colon trasverso partono da a. colica media e a. colica sinistra. Le arterie del colon discendente sono rami di a. colica sinistra e a. sigmoidea. Arterie del colon sigmoideo, aa. sigmoideae, vanno retroperitonealmente, e poi tra le foglie del mesentere, solo 2-4 rami. Arteria rettale superiore, a. Retto superiore - ramo terminale arteria mesenterica inferiore - va alla parte ampulare del retto. È collegato da anastomosi con le arterie sigmoidee inferiori e rettali medie.

^ Letto venoso Il colon è composto da intraparietale (intraorganico) ed extraparietale (extraorganico) vasi venosi. Le vene intraorganiche di ogni strato della parete intestinale, anastomizzandosi tra loro, formano vene extraorganiche dirette al margine mesenterico, che confluiscono nella linea venosa parallela al decorso dell'intestino. Le vene extraorganiche del colon, omonime delle arterie, formano le vene mesenteriche superiore e inferiore.

^ sistema linfatico L'intestino crasso comprende reti linfatiche intraorganiche, linfonodi e vasi linfatici efferenti. Le reti linfatiche intraorganiche di ogni strato della parete intestinale si fondono e formano vasi linfatici efferenti che sfociano nei linfonodi del primo stadio, situati sulle pareti dell'intestino e lungo il suo bordo mesenterico. I linfonodi degli stadi successivi sono disposti a catena lungo i rami delle arterie mesenteriche superiore e inferiore.

innervazione il colon è svolto dalle parti simpatiche e parasimpatiche del sistema nervoso autonomo e dai conduttori nervosi viscerosensibili. Fonti innervazione autonomica sono il plesso mesenterico superiore, plesso mesenterico superiore, il plesso mesenterico inferiore, plesso mesenterico inferiore, e il plesso intermesenterico, plesso intermesenterico, che collegano i precedenti, a cui le fibre parasimpatiche da tronco vagale posteriore.

^ Innaturale ano può essere applicato a qualsiasi parte del colon. Molto spesso viene applicato al colon sigmoideo. Il principio della sua formazione differisce da una colostomia in quanto viene creato uno sperone che impedisce alle feci di entrare nel ginocchio efferente dell'intestino. Indicazioni: ferite del retto, tumori non rimovibili, restringimento cicatriziale del retto. Accesso: un'incisione obliqua nella regione iliaca sinistra parallela e due dita trasversali sopra il legamento inguinale. Sezionare la pelle, l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome. Separare i muscoli obliqui e trasversali interni. Il peritoneo viene sezionato e viene rimossa un'ansa del colon sigmoideo. Il peritoneo parietale viene suturato alla pelle lungo i bordi dell'incisione chirurgica con suture di seta interrotte separate.

^ Creazione di uno "sperone". L'adduttore e le anse efferenti del colon sigmoideo sono suturate con suture sieroso-muscolari di seta interrotte. Dopo 2-3 giorni, l'ansa ritirata dell'intestino viene aperta in direzione trasversale, a seguito della quale si formano due fori: quello prossimale, che serve a deviare il contenuto fecale, quello distale, per portare i farmaci al tumore e rimuovere i prodotti del tumore in decomposizione.

№ 67 Topografia dell'intestino tenue e crasso. Suture intestinali, requisiti generali per le suture intestinali. Sutura di ferite penetranti dell'intestino tenue.

La topografia dell'intestino tenue e crasso è considerata nelle domande n. 65, 66

^ Le principali differenze sono le seguenti: intestino crasso da intestino tenue :

1. Il diametro dell'intestino crasso è maggiore di quello dell'intestino tenue e

Diminuisce gradualmente in direzione distale.

2. L'intestino crasso differisce dal colore dell'intestino tenue. L'intestino crasso è caratterizzato da una tinta grigiastra e cinerea e l'intestino tenue è rosato, più luminoso.

3. I muscoli longitudinali sono localizzati in modo irregolare nella parete dell'intestino crasso e formano tre bande muscolari separate, teniae coli, che corrono lungo l'intestino.

4. Il muro dell'intestino crasso tra le fasce muscolari forma sporgenze - haustra, haustrae coli, che sono separate l'una dall'altra da intercettazioni.

5. Sulla superficie della copertura peritoneale del colon ci sono processi della membrana sierosa, che sono chiamati processi omentali, appendici epiploiche (omentales).

^ Sotto il termine "sutura intestinale" implica tutti i tipi di cuciture applicate al muro organo cavo tratto digestivo (esofago, stomaco, intestino), così come altri organi cavi che hanno una copertura peritoneale, membrana muscolare, strato sottomucoso e membrana mucosa. Requisiti generali per le suture intestinali: 1) osservanza dell'asepsi, emostasi attenta e trauma minimo ai tessuti, in particolare la mucosa e lo strato sottomucoso; 2) tenuta affidabile garantendo un ampio contatto delle superfici sierose e l'adattamento dei restanti strati della parete, specialmente durante le operazioni sull'intestino crasso e sulle vie biliari; 3) l'uso di materiale assorbibile (catgut) quando si applicano suture passanti o sommerse ai bordi della ferita, rivolte verso il lume del tratto gastrointestinale, e non assorbibili - quando si applicano suture sierose-muscolari; 4) in connessione con i movimenti peristaltici dell'intestino, è meglio applicare suture da materiale di sutura assorbibile sotto forma di continuo e da non assorbibile - sotto forma di nodale; 5) la sutura intestinale viene applicata utilizzando aghi rotondi (lancinanti) (dritti o curvi).

^ Ferite da sutura dell'intestino tenue . Accesso - laparotomia mediana. Con una piccola ferita da arma da taglio, attorno ad essa viene posizionata una sutura sieroso-muscolare a borsa, mentre stringendone i bordi, la ferita viene immersa con una pinzetta nel lume intestinale. Le ferite incise lunghe pochi centimetri sono suturate con una sutura a doppia fila: 1) interna attraverso tutti gli strati della parete intestinale - con catgut con l'introduzione dei bordi secondo Schmiden; 2) suture sierose-muscolari esterne - seta interrotte. Per evitare il restringimento dell'intestino, le ferite longitudinali vengono suturate nella direzione trasversale.

№ 68 Topografia della regione lombare. Fascia e formazioni cellulari dello spazio retroperitoneale. Blocco perinefrico.

Punti di riferimento. Sul bordo superiore della regione lombare vengono sondate le costole XI-XII e le loro estremità libere (la costola XII può talvolta essere assente). La cresta è facilmente palpabile in basso ileo. Il bordo esterno coincide con una linea verticale tracciata dall'estremità dell'XI costa alla cresta iliaca. Posteriormente al punto più alto sopra la cresta iliaca c'è una fossa nota come triangolo lombare. Alla palpazione lungo la linea mediana vengono determinati i processi spinosi delle due vertebre toraciche inferiori e di tutte le vertebre lombari. Al di sopra della linea orizzontale che collega le creste iliache, viene palpata la punta del processo spinoso della IV vertebra lombare.

Topografia. La pelle è ispessita, inattiva. Il tessuto sottocutaneo è poco sviluppato. La fascia superficiale è ben definita ed emana uno sperone fasciale profondo che separa il tessuto sottocutaneo in due strati. La fascia toracolombare, fascia toracolombare, forma casse per i muscoli compresi nella regione lombare: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, dentato posteriore inferiore, erector spinae, transversus abdominis. primo strato muscolare La regione lombare è formata da due muscoli: il gran dorsale e il muscolo obliquo esterno dell'addome. Muscolo addominale obliquo esterno, m. obllquus externus abdominis, piatto, largo. Fasci posterioriè attaccato alla cresta iliaca. Di conseguenza, tra di loro si forma un triangolo lombare, trigonum lumbale. Il triangolo è delimitato dai lati dai bordi di questi muscoli, dal basso - dalla cresta iliaca. Il suo fondo è formato dal muscolo obliquo interno dell'addome. Il triangolo lombare è un punto debole della regione lombare, dove possono penetrare ascessi del tessuto retroperitoneale e, in rari casi, possono fuoriuscire ernie lombari. Secondo strato muscolare regione lombare sono medialmente m. erettore

Spinae, lateralmente sopra - m. dentato posteriore inferiore, sotto - m. obliquo interno dell'addome. Serrato posteriore inferiore, m. Serratus posteriore inferiore, e il muscolo obliquo interno dell'addome, m. obliquus internus abdominis, costituiscono la sezione laterale del secondo strato muscolare della regione lombare. Entrambi i muscoli, uno di fronte all'altro con i bordi, non si toccano, per cui tra loro si forma uno spazio triangolare o quadrangolare, noto come quadrilatero lombare, tetragonum lumbale. I suoi lati sono dall'alto il bordo inferiore del muscolo dentato inferiore, dal basso - il bordo posteriore (libero) del muscolo obliquo interno dell'addome, dall'interno - il bordo laterale dell'estensore della colonna vertebrale, dall'esterno e dall'alto - la XII costola. Il suo fondo è l'aponeurosi del muscolo addominale trasversale. Attraverso di essa, gli ascessi del tessuto retroperitoneale possono diffondersi alla parete addominale posteriore.

^ terzo strato muscolare la regione lombare è rappresentata dal muscolo addominale trasverso, m. addominale trasversale. La superficie profonda dell'aponeurosi e del muscolo addominale trasversale è ricoperta da una fascia trasversale, fascia trasversale, che fa parte della fascia intra-addominale dell'addome, fascia endoaddominale, che forma medialmente casi per m. Quadratus lumborum e mm. psoas major et minor, chiamati rispettivamente fascia quadrata e fascia psoatis. Nella parte superiore della regione lombare, queste fasce, condensandosi, formano due legamenti, passanti l'uno nell'altro e detti arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Sulla superficie anteriore del muscolo quadrato sotto la fascia che lo ricopre anteriormente, in direzione obliqua dall'interno verso l'esterno, dall'alto verso il basso, passare nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, e in uno spazio simile sulla superficie anteriore del muscolo psoas maggiore è n. genitofemoralis.

^ Spazio retroperitoneale , spazio retroperitoneale. Tra la parete posteriore della cavità addominale, ricoperta da fascia intraperitoneale, e il peritoneo parietale si trova lo spazio retroperitoneale. La fascia retroperitoneale, fascia retroperitoneale, parte dalla fascia endoaddominale e dal peritoneo parietale a livello della linea ascellare posteriore, dove il peritoneo passa dalla parete laterale dell'addome verso la parte posteriore. La fascia prerenalis passa come un foglio comune davanti al tessuto adiposo che ricopre i reni davanti, forma una cassa fasciale per le ghiandole surrenali in alto, cresce insieme alla corrispondente area della fascia retrorenalis, ed è attaccata a la sinistra al tessuto fibroso che circonda l'arteria mesenterica superiore e il tronco celiaco, e la destra alla cassa fasciale delle vene cave inferiori. Anche la fascia renale, fascia retrorenalis, è ben sviluppata a livello del rene. Sopra, sopra le ghiandole surrenali, si fonde con la fascia prerenale ed è fissata alle casse fasciali delle gambe del diaframma. La fascia delle parti ascendente e discendente del colon, o la fascia retrocolica, fascia retrocolica, copre le loro aree extraperitoneali. La fascia retrocolonica del colon ascendente è collegata medialmente da numerose placche con la fascia che copre la radice del mesentere dell'intestino tenue, e la fascia retrocolonica del colon discendente si perde nel tessuto al suo bordo interno. Tra i fogli fasciali descritti nello spazio retroperitoneale, dovrebbero essere distinti tre strati di fibre: retroperitoneale, pararenale e paraintestinale.

^ Il primo strato di tessuto retroperitoneale , textus cellulosus retroperitonealis, è lo spazio cellulare retroperitoneale. La sua parete anteriore è formata dalla fascia retrorenale, quella posteriore dalla fascia endoaddominale.

^ Il secondo strato di tessuto retroperitoneale circonda il rene, situato tra la fascia retrorenale e la fascia prerenale, ed è una capsula grassa del rene, capsula adiposa renis, o paranephron, paranephron. Il paranefrone è diviso in tre sezioni: quella superiore è la cassa fasciocellulare del surrene, quella mediana è la capsula adiposa propria del rene e quella inferiore è la cassa fasciocellulare dell'uretere. La fibra periureterale, paraureterio, racchiusa tra fascia preureterica e fascia retroureterica, si estende lungo l'uretere per tutta la sua lunghezza.

^ Terzo strato di tessuto retroperitoneale situato dietro le parti ascendente e discendente del colon ed è chiamato fibra peri-intestinale, paracolon.

Blocco pararenale. Indicazioni: coliche renali ed epatiche, colecistite, discinesia biliare, pancreatite, peritonite, esacerbazione di ulcera gastrica, ostruzione intestinale dinamica, shock a ferite gravi estremità più basse. La posizione del paziente sul lato sano sul rullo. Un'iniezione dell'ago all'apice dell'angolo formato dalla XII costola e dal bordo esterno del muscolo - il raddrizzatore del corpo; un lungo ago viene inserito perpendicolarmente alla superficie del corpo. Iniettando continuamente una soluzione allo 0,25% di novocaina, l'ago viene fatto avanzare a una profondità tale che vi è una sensazione di penetrazione della sua estremità attraverso la fascia retrorenale nello spazio cellulare libero. Quando l'ago entra nel tessuto perirenale, il flusso inverso del fluido si interrompe da esso. 60 - 80 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina vengono iniettati nel tessuto perirenale. Il blocco viene eseguito su entrambi i lati.

№ 69 Topografia dei reni, degli ureteri e delle ghiandole surrenali. Accessi operativi ai reni e agli ureteri.

I reni, circondati dalla propria capsula adiposa, si trovano nello spazio retroperitoneale superiore su entrambi i lati della colonna vertebrale. In relazione alla parete posteriore della cavità addominale, i reni giacciono nella regione lombare a livello delle XII vertebre toraciche, I e II lombari.

Il rene destro di solito si trova più in basso del sinistro. Il bordo superiore del rene destro si trova a livello dell'undicesimo spazio intercostale e la sua porta è al di sotto della XII costola, mentre il bordo superiore del rene sinistro si trova a livello del bordo superiore dell'XI costola e il la porta è a livello della XII costola. Rispetto alla colonna vertebrale, le porte dei reni si trovano a livello del corpo della 1a vertebra lombare. Il rene è a forma di fagiolo. In ciascun rene si distinguono le superfici anteriore e posteriore, i bordi esterno (convesso) e interno (concavo), le estremità superiore e inferiore. Sul bordo interno di esso ci sono le porte renali, l'ilo renale. I poli superiori dei reni convergono e i poli inferiori divergono. Alle porte del rene si trovano l'arteria renale, la vena, i rami del plesso renale, i vasi linfatici e i nodi, circondati da tessuto adiposo, il bacino, che scende nell'uretere. Tutte queste formazioni costituiscono il peduncolo renale. Nel peduncolo renale, la pelvi renale con l'inizio dell'uretere si trova dietro, leggermente più in alto e anteriormente - l'arteria renale, ancora più anteriormente e più in alto - la vena renale con i suoi rami. Al di sopra e un po' anteriormente e medialmente dal polo superiore sopra ciascun rene nella capsula si trova la ghiandola surrenale, gl. surrenalis, adiacente alla sua superficie posteriore al diaframma. Davanti al rene destro si trovano il fegato (al polo superiore), la flessione destra del colon (all'esterno) e la parte discendente del duodeno (alla porta). Il rene sinistro con la sua capsula davanti è adiacente alla milza - al bordo esterno, il fondo dello stomaco - al polo superiore, la coda del pancreas - alla porta renale e all'ansa sinistra del colon - al bordo esterno del palo inferiore.

^ Arterie renali, aa. renale, partono dalle pareti laterali dell'aorta addominale al di sotto dell'arteria mesenterica superiore a livello delle vertebre lombari I-II e vanno alle porte dei reni. Aa partono da entrambe le arterie renali. surrenales inferiores, e giù - rr. ureterici. All'ilo del rene, l'arteria renale si divide in due rami: il più grande anteriore e posteriore. Ramificandosi nel parenchima renale, formano due sistemi vascolari: pre e retropelvico. La natura della ramificazione intraorgano delle arterie consente di distinguere 5 territori indipendenti in termini di afflusso di sangue - 5 segmenti renali, a cui sono adatti i rami arteriosi con lo stesso nome. Il ramo anteriore dell'arteria renale fornisce sangue a 4 di essi, emettendo le arterie: il segmento superiore, a. segmenti superiori; segmento anteriore superiore, a. segmenti anterioris superioris; segmento anteriore inferiore, a. segmenti anterioris inferioris, e il segmento inferiore, a. segmenti inferiori. ramo posteriore l'arteria renale dà solo l'arteria del segmento posteriore, a. segmenti posteri e rr. ureterici. I rami extraorganici delle arterie renali si anastomizzano l'uno con l'altro, così come con i vasi della capsula adiposa, della ghiandola surrenale e del diaframma.

^ Vene renali, vv. renale, defluire nella vena cava inferiore. Parte delle vene surrenali scorre nelle vene renali e, inoltre, la vena testicolare sinistra (ovarica), v. testicolare (ovarica) sinistra. Le vene dei reni e dei loro affluenti dal sistema della vena cava inferiore si anastomizzano con le vene del sistema portale, formando anastomosi porto-cavali con la vena splenica, le vene gastriche, le vene mesenteriche superiori e inferiori.

^ Vasi linfatici del rene formano due sistemi: superficiale e profondo. I vasi superficiali si trovano nella capsula fibrosa del rene, in profondità - nel parenchima del rene.

^ Innervazione dei reni effettuato dal plesso nervoso renale, plesso renale. Le fonti della sua formazione sono 4-6 rami del plesso celiaco, n. splancnico minore e nodo dell'aorta renale.

^ Ghiandole surrenali, ghiandole surrenali. Le ghiandole surrenali si trovano sopra i poli superiori dei reni, a livello delle XI-XII vertebre toraciche. Sono racchiusi in capsule fasciali formate dalla fascia renale e le loro superfici posteriori sono adiacenti al diaframma lombare. La superficie extraperitoneale del fegato è adiacente alla ghiandola surrenale destra di fronte e la vena cava inferiore è adiacente al suo bordo mediale. La superficie anteriore della ghiandola surrenale sinistra con la sua capsula è ricoperta dal peritoneo parietale della parete posteriore del sacco omentale. Anteriormente e inferiormente, la ghiandola surrenale sinistra è adiacente al pancreas con vasi splenici.

^ Rifornimento di sangue arterioso ciascuna ghiandola surrenale è effettuata dalle arterie surrenali superiori, medie e inferiori, aa. surrenales superior, media et inferior, di cui quello superiore è un ramo dell'arteria frenica inferiore, quello medio è un ramo dell'aorta addominale e quello inferiore è il primo ramo dell'arteria renale.

^ Deflusso venoso si verifica su un singolo v. surrenalis. La vena surrenale sinistra scorre nella vena renale sinistra, la destra - nella vena cava renale o inferiore destra . L'innervazione viene effettuata dai plessi surrenali, che sono formati dai rami dei plessi celiaco, renale, diaframmatico e aortico addominale, nonché dai rami dei nervi celiaco e vago.

^ Ureteri, ureteri. Gli ureteri sono muscoli lisci, tubi un po' appiattiti che drenano l'urina dalla pelvi renale Vescica urinaria, cadendovi vicino al collo agli angoli della base del triangolo della vescica. Ci sono due parti dell'uretere: situato retroperitonealmente

La parte addominale, pars addominale, e la parte pelvica, pars pelvina, giacciono nel tessuto sottoperitoneale della piccola pelvi. Ci sono tre restringimenti: all'inizio, nel punto in cui il bacino passa nell'uretere; medio, a livello dell'intersezione con l'uretere vasi iliaci e la linea di confine, e più in basso, vicino alla confluenza con la vescica. Gli ureteri giacciono su m. psoas con la sua fascia e nella parte inferiore della regione lombare attraversano i vasa testicularia (ovarica), situati all'interno e dietro di essi.

^ Nel rifornimento di sangue della parte lombare dell'uretere coinvolti principalmente

Arterie renali e testicolari (ovariche). Il deflusso della linfa è diretto ai nodi situati intorno all'aorta addominale e alla vena cava inferiore. Ureteri addominali innervato dal plesso renale, pelvico - dal plesso ipogastrico.

№ 70 Topografia dell'aorta addominale e della vena cava inferiore. Plessi nervosi, linfonodi dello spazio retroperitoneale. Accesso operativo ai reni e agli ureteri

Il processo di ulteriore digestione delle parti di cibo e il successivo assorbimento dei prodotti della digestione nel sangue avvengono nell'intestino tenue (intestino tenue). Questa è la sezione più lunga del tubo digerente, la cui lunghezza è di 4-6 m. Intestino tenue inizia dal piloro dello stomaco e termina con l'apertura ileocecale (ileocecale) alla confluenza dell'intestino tenue nell'intestino crasso. Consiste della parte mesenterica, rappresentata dal duodeno, e della mesenterica, comprendente il digiuno e l'ileo. La parte mesenterica occupa quasi completamente la parte inferiore del peritoneo Duodeno(duodeno)) si trova dietro la parte pilorica (pilorica) dello stomaco e copre ad arco la testa del pancreas. La sua lunghezza è di 25-27 cm, parte dal piloro a livello del corpo della XII vertebra toracica o I vertebra lombare e termina a livello della II-III vertebra lombare. duodeno allocare la parte superiore, che è il tratto iniziale, la parte discendente, la parte orizzontale, o inferiore. , passando nella parte ascendente Parte in alto sezione superiore adiacente al lobo quadrato del fegato e quello inferiore alla testa del pancreas. La parte discendente corre lungo il bordo destro dei corpi delle I-III vertebre lombari. Dietro di esso, il rene destro e la vena cava inferiore sono adiacenti e davanti la radice del mesentere del colon trasverso e la sua curva destra. Su papilla maggiore duodeno nella parte discendente della bocca comune dotto pancreatico aperto e comune Dotto biliare. Quando la parte superiore passa in quella discendente, si forma la curva superiore del duodeno. La parte inferiore si trova quasi orizzontalmente, motivo per cui prende il nome. Anteriormente attraversa la vena cava inferiore. Quando la parte discendente passa in quella inferiore si forma la flessione inferiore del duodeno, la parte ascendente sale obliquamente passando davanti aorta addominale, e passa nel digiuno, formando così una curva acuta nel duodeno.Il muro del duodeno è costituito da tre strati. La membrana sierosa esterna (peritoneo) lo copre solo davanti. Lo strato muscolare medio ha uno spessore di circa 0,5 mm ed è formato da due strati di muscoli lisci: quello esterno è longitudinale e quello interno è circolare (circolare). La membrana mucosa è rivestita da un singolo strato di epitelio prismatico con un bordo striato. Forma pieghe circolari, la cui superficie è ricoperta da escrescenze simili a dita - villi intestinali. Il loro numero arriva fino a 40 villi per 1 mm2, il che conferisce al duodeno un aspetto vellutato. Il duodeno contiene complesse ghiandole duodenali tubolare-alveolari (di Brunner), che sono caratteristiche solo per esso, che si trovano nella sottomucosa della parte superiore dell'organo, e cripte tubolari intestinali (ghiandole di Lieberkün), situate nella parte inferiore nelle profondità della mucosa I processi digestivi che si verificano nel duodeno, sono in gran parte eseguiti a causa dei prodotti dell'attività del fegato e del pancreas.

parte mesenterica dell'intestino tenue si trova nella parte inferiore della cavità addominale, la sua lunghezza è di 4-6 m e il suo diametro è di 2-4 cm, il livello IV della vertebra lombare si apre nella sezione iniziale dell'intestino crasso, chiamata cieco. dell'intestino tenue è trattenuto dal mesentere, che è un'ampia piega del peritoneo, costituita da due fogli. Con un bordo, il mesentere è attaccato alla parete posteriore del peritoneo, e con l'altro copre l'intestino tenue, mantenendolo nel limbo.Le pareti del digiuno e dell'ileo hanno la stessa struttura del duodeno. Lo strato esterno è formato dalla membrana sierosa e la membrana mucosa è rivestita da un epitelio prismatico a strato singolo con un bordo striato. Forma circa 700-900 pieghe circolari trasversali ricoperte da villi intestinali per un importo di 4-5 milioni, che sono più sottili e più corti dei villi duodenali. Nello spessore della mucosa sono follicoli linfatici sono raccolte di tessuto linfatico. La sottomucosa contiene vasi sanguigni e nervi.

	Intestino tenue. Aperto con un'incisione longitudinale. 1 - pieghe dell'intestino tenue (circolare); 2 - mucosa e sottomucosa; 3 - membrana muscolare; 4 - membrana sierosa (peritoneo); 5 - strato longitudinale della membrana muscolare; 6 - arteria dell'intestino tenue; 7 - mesentere dell'intestino tenue.
	Villi dell'intestino tenue Una parte dei villi è stata aperta da un'incisione longitudinale. 1 - copertura epiteliale della mucosa; 2 - cellule caliciformi (ghiandole unicellulari); 3 - rete di capillari sanguigni dei villi; 4 - seno linfatico centrale (capillare) dei villi; 5 - arteria del villo; 6 - vena dei villi; 7 - una rete di vasi sanguigni e linfatici della mucosa; 8 - nodulo linfoide.
La mucosa dell'intestino tenue 1 - la mucosa dell'intestino tenue; 2 - base sottomucosa; 3 - membrana muscolare; 4 - follicoli linfatici; 5 - mesentere; 6 - pieghe circolari trasversali

Nel dodicesimo duodeno, la scomposizione di grassi, proteine, carboidrati è completata sotto l'azione di tre succhi digestivi: intestinale, pancreatico e biliare. La composizione del succo intestinale è un liquido torbido incolore con uno specifico odore di pesce; ha una reazione leggermente alcalina. Durante il giorno vengono secreti 2-3 litri di succo intestinale. Ha una parte liquida e una solida. La parte liquida è costituita da acqua, minerali e biologico ( la maggior parte- proteine, nonché muco e prodotti metabolici - aminoacidi, urea, ecc.) La parte densa è formata da grumi mucosi, costituiti da rifiuti cellule epiteliali, che, scomponendosi, secernono enzimi:

enterokinase: attiva il pepsinogeno pancreatico;

peptizadas: scompongono i polipeptidi in amminoacidi;

fosfatasi alcalina - digerisce i fosfolipidi (elimina i fosfati);

lipasi: scompone i grassi in glicerolo e acidi grassi;

carboidrati: amilasi, lattasi, sucrasi, maltasi - scompongono i carboidrati in monosaccaridi.

L'irritazione meccanica dell'intestino tenue stimola il rilascio della parte liquida del succo e dei prodotti della digestione del cibo - il rilascio di enzimi.

Vasi e nervi del duodeno. Le arterie pancreatoduodenali superiore anteriore e posteriore (cioè l'arteria gastroduodenale) e l'arteria pancreatoduodenale inferiore (cioè l'arteria mesenterica superiore) si avvicinano al duodeno, che si anastomizzano l'una con l'altra e danno rami duodenali alla parete intestinale. Le vene con lo stesso nome drenano nella vena porta e nei suoi affluenti. I vasi linfatici dell'intestino vengono inviati ai linfonodi pancreatoduodenali, mesenterici (superiori) celiaci e lombari. L'innervazione del duodeno è effettuata da rami diretti nervi vaghi e dai plessi mesenterici gastrici, renali e superiori. 15-20 piccole arterie intestinali (rami dell'arteria mesenterica superiore) si avvicinano all'intestino. Sangue deossigenato scorre attraverso le vene con lo stesso nome nella vena porta. I vasi linfatici scorrono nei linfonodi mesenterici (superiori), dall'ileo terminale - nei nodi ileocolici. L'innervazione della parete dell'intestino tenue è effettuata dai rami dei nervi vago e del plesso mesenterico superiore (nervi simpatici).

Caratteristiche generali dei tumori. Proprietà dei tumori (atipismo, progressione tumorale, recidiva, metastasi). Struttura, tipi di accrescimento tumorale (espansivo, invasivo, endofitico, esofitico).

Un tumore o una neoplasia è un processo patologico che si verifica in tutti gli organismi viventi. Ci sono più di 200 tipi di tumori nell'uomo che si formano in qualsiasi tessuto e in qualsiasi organo. La malignità è la transizione del tessuto in un tumore. Attualmente, in Russia, il cancro ai polmoni è il più comune tra gli uomini, seguito dal cancro allo stomaco e alla pelle. Nelle donne - cancro al seno, quindi stomaco e pelle. Il trattamento è principalmente Intervento chirurgico così come radiazioni e chemioterapia.

Un tumore è un processo patologico caratterizzato da una riproduzione cellulare incontrollata, mentre la crescita e la differenziazione cellulare sono interrotte a causa di cambiamenti nel loro apparato genetico. Proprietà del tumore: crescita autonoma e incontrollata, atipismo, anaplasia o nuove proprietà non inerenti a una cellula normale e cataplasia.

La struttura del tumore in forma: forma del nodo, cappello a fungo, a forma di piattino, a forma di papille, a forma di cavolfiore, ecc. Superficie: liscia, tuberosa, papillare. Localizzazione: nello spessore dell'organo, in superficie, sotto forma di polipo, penetrante diffusamente. Sul taglio può assumere la forma di un tessuto omogeneo bianco-grigio, grigio-rosa (carne di pesce), struttura fibrosa (nei testicoli). La dimensione del tumore dipende dalla velocità e dalla durata della sua crescita, origine e localizzazione. Secondo il grado di differenziazione e crescita, il tumore può essere:

1) espansivo, cioè cresce da solo, allontanando i tessuti. Elementi parenchimali circostanti tessuto tumorale, atrofia e il tumore è, per così dire, circondato da una capsula. La crescita è più lenta e più spesso benigna. Proventi maligni nella ghiandola tiroidea e nei reni;

2) crescita oppositiva dovuta alla trasformazione neoplastica di cellule normali in cellule tumorali;

3) crescita infiltrante. In questo caso, il tumore cresce nei tessuti circostanti e li distrugge. La crescita avviene nella direzione di minor resistenza (lungo le fessure interstiziali, lungo il decorso delle fibre nervose, dei vasi sanguigni e linfatici).

Secondo il rapporto tra la crescita del tumore e il lume di un organo cavo, ci sono: crescita endofitica (crescita infiltrante in profondità nella parete dell'organo) ed esofitica (nella cavità dell'organo).

struttura microscopica. Il parenchima è formato da cellule che caratterizzano questo tipo di tumore. Lo stroma è formato sia dal tessuto connettivo dell'organo che dalle cellule del tumore stesso. Le cellule del parenchima tumorale inducono l'attività dei fibroblasti, possono produrre la sostanza intercellulare dello stroma. Producono una sostanza proteica specifica - l'angiogenina, sotto l'azione della quale si formano i capillari nello stroma tumorale.

Tumori omologhi: la loro struttura corrisponde alla struttura dell'organo in cui si sviluppano (si tratta di tumori differenziati maturi). Tumori eterologhi: la loro struttura cellulare differisce dall'organo in cui si sviluppano (tumori scarsamente o indifferenziati). I tumori benigni sono omologhi, a crescita lenta, altamente differenziati, non metastatizzano e non influenzano l'organizzazione. I tumori maligni sono costituiti da cellule piccole o indifferenziate, perdono la loro somiglianza con il tessuto, hanno atipismo cellulare, crescono rapidamente e metastatizzano.

Le metastasi possono essere ematogene, linfogene, di impianto e miste. Nei tumori benigni, l'affiliazione tissutale è facile da determinare (a differenza di quelli maligni). È molto importante determinare l'istogenesi del tumore, poiché esistono vari approcci al trattamento. L'istituzione dell'istogenesi tumorale si basa sulla funzione che questa cellula tumorale svolge, cioè dovrebbe determinare le sostanze prodotte da questa cellula. Dovrebbe produrre le stesse sostanze del tessuto normale (ad esempio, un fibroblasto normale e uno modificato dal processo di malignità producono la stessa sostanza: il collagene).

La funzione cellulare è determinata anche da ulteriori reazioni di colorazione o utilizzando antisieri monoclonali. L'istogenesi del tumore a volte è difficile da stabilire a causa della pronunciata anaplasia della cellula, che non è in grado di svolgere una funzione specifica. Se non è possibile determinare l'istogenesi di un tumore maligno, tale tumore viene chiamato blastoma: cellula grande, cellula fusata, cellula polimorfa. I blastomi sono gruppi combinati di tumori, poiché vari tumori maligni possono trasformarsi in blastoma.

I tumori non epiteliali o mesenchimali si sviluppano da tessuto connettivo, adiposo, muscolare, vasi sanguigni e linfatici, tessuto sinoviale e osso.

Sviluppo del tumore attraverso stadi successivi qualitativamente distinguibili:

a) pretumors - iperplasia e displasia pretumor;

b) tumore non invasivo (“cancro in situ”): crescita tumorale in sé senza distruzione della membrana basale e senza formazione di stroma e vasi sanguigni; la durata del corso può raggiungere i 10 anni o più;

c) crescita tumorale invasiva;

d) metastasi.

Alcuni tumori maligni possono anche passare attraverso lo stadio tumore benigno(ad esempio, il cancro del colon, lo stomaco può svilupparsi da un adenoma).

A prima dei processi tumorali attualmente indicato come displasia, che è caratterizzato dallo sviluppo di cambiamenti non solo nel parenchima, ma anche negli elementi stromali. La displasia epiteliale è meglio studiata.

Displasia dell'epitelio caratterizzato da una violazione della proliferazione e differenziazione dell'epitelio con lo sviluppo dell'atipismo cellulare (diverse dimensioni e forma delle cellule, aumento delle dimensioni dei nuclei e della loro ipercromia, aumento del numero di mitosi e della loro atipia) e una violazione dell'istoarchitettonica (perdita della polarità dell'epitelio, della sua specificità isto- e organica, ispessimento della membrana basale, violazione del rapporto tra i suoi vari componenti, ecc.).

Nella fase della displasia, i metodi di immunoistochimica e biologia molecolare registrano un riarrangiamento nel lavoro di oncoproteine, fattori di crescita, recettori dell'integrina e molecole adesive; cambiamenti genetici

le costruzioni possono superare significativamente quelle morfologiche e servire come primi metodi diagnosi di condizioni precancerose.

Esistono 3 gradi di displasia epiteliale: lieve, moderata e grave. La displasia è un processo reversibile, tuttavia, con una grave displasia, vi è un aumento significativo del rischio di un tumore maligno.

La displasia grave è difficile da distinguere dal carcinoma in situ.

Nella maggior parte dei casi, il processo displastico si verifica sullo sfondo della precedente iperplasia cellulare dovuta a infiammazione cronica e violazione della rigenerazione, che può essere accompagnata dalla comparsa di focolai multicentrici di iperplasia, displasia e tumori: il campo tumorale. IV. Le principali proprietà del tumore.

1. crescita autonoma (non dipendente dai meccanismi regolatori dell'ente).

2. Atipismo - deviazione dalla norma.

un. Morfologico:

1) atipie tissutali:

Violazione del rapporto tra parenchima e stroma; cambiamento delle dimensioni e della forma delle strutture tissutali;

2) Atipismo cellulare:

Polimorfismo (diversa forma e dimensione) di cellule e nuclei;

Aumento del rapporto nucleare-citoplasmatico;

Un aumento della quantità di DNA, spesso aneuploidia (un numero dispari di cromosomi);

Ipercromia (colorazione più intensa) dei nuclei;

0 la comparsa di grandi nucleoli;

Aumento del numero di mitosi, mitosi irregolari.

b. Biochimico:

Cambiamento nel metabolismo;

Le deviazioni dal normale metabolismo, rilevate mediante metodi istochimici, sono chiamate atipie istochimiche.

in. Antigenico. 5 tipi di antigeni possono essere rilevati nelle cellule tumorali:

1) antigeni tumorali associati a virus;

Tumori. Disposizioni generali 183

2) antigeni tumorali associati ad agenti cancerogeni;

3) isoantigeni del tipo di trapianto - antigeni specifici del tumore;

4) antigeni oncofetali o embrionali:

Antigene carcinoembrionale (più spesso rilevato nei carcinomi colorettali),

Alfa-fetoproteina (determinata nel carcinoma epatocellulare e nei tumori delle cellule germinali);

5) antigeni eteroorganici. Rilevazione immunoistochimica di vari antigeni

utilizzato in pratica per verificare i tumori.

G. Funzionale diminuzione o scomparsa della funzione caratteristica del tessuto maturo.

3. Progressione tumorale (evoluzione clonale).

La maggior parte dei tumori si sviluppa da una singola cellula, ad es. sono inizialmente monoclonali.

Man mano che il tumore cresce, diventa eterogeneo: compaiono sottocloni di cellule con nuove proprietà, in particolare la capacità di invadere e metastatizzare.

Di norma, la selezione di nuovi cloni emergenti porta a una maggiore malignità del tumore.

4. invasione e metastasi.

un. Invasione.

È caratterizzato dalla crescita tumorale infiltrante (la capacità di diffondersi nei tessuti circostanti, compresi i vasi sanguigni).

Viene effettuato a causa di:

a) perdita dell'inibizione del contatto (crescita continua a contatto con altre cellule);

6) una diminuzione dell'espressione delle molecole adesive, a seguito della quale le cellule tumorali possono crescere separatamente l'una dall'altra senza formare complessi;

c) modifiche (aumento, diminuzione, perversione di funzione) dei recettori per i componenti della matrice extracellulare. In particolare, un aumento dell'espressione dei recettori per la laminina (un componente delle membrane basali) a un certo stadio favorisce la penetrazione delle cellule tumorali nelle membrane basali;

d) isolamento delle proteasi cellulari (collagenasi, elastasi, ecc.) che distruggono la matrice extracellulare.

La diffusione delle cellule tumorali dal tumore primario ad altri organi con la formazione di nodi tumorali secondari - metastasi.

Si effettua in vari modi:

1) linfogenico;

2) ematogeno;

3) impianto (più spesso lungo le membrane sierose quando il tumore cresce nelle cavità sierose);

4) perineurale (nel SNC dalla corrente del liquido cerebrospinale).

Un processo a più stadi (cascata metastatica), le cui fasi (con le principali forme di metastasi) sono:

a) crescita e vascolarizzazione del tumore primario (i tumori inferiori a 0,1-0,2 cm non hanno vasi propri), comparsa di un subclone tumorale in grado di metastatizzare;

b) invasione nel lume del vaso (intravasazione);

c) circolazione e sopravvivenza dell'embolo tumorale nel flusso sanguigno (flusso linfatico);

d) attaccamento alla parete della nave in un nuovo posto ed uscita nei tessuti (stravaso); effettuato con l'aiuto di meccanismi recettoriali;

e) superare il tessuto meccanismi di difesa e la formazione di un tumore secondario.

5. Cambiamenti secondari nei tumori.

Focolai di necrosi e apoptosi (associati all'azione di fattori protezione immunitaria, citochine, in particolare TNF, ischemia nei tumori scarsamente vascolarizzati), ecc.;

Emorragie (associate ad angiogenesi imperfetta nei tumori e crescita invasiva);

muco;

Intestino tenue, intestino tenuta , è la parte più lunga del tubo digerente. Si trova tra lo stomaco e l'intestino crasso (Fig. 208). Nell'intestino tenue, la pappa alimentare (chimo), trattata con saliva e succo gastrico, è esposta all'azione del succo intestinale, della bile, del succo pancreatico; qui i prodotti della digestione vengono assorbiti nei vasi sanguigni e linfatici (capillari). L'intestino tenue si trova nella regione dell'utero regione media addome), verso il basso dallo stomaco e dal colon trasverso, raggiungendo l'ingresso della cavità pelvica.

La lunghezza dell'intestino tenue in una persona vivente varia da 2,2 a 4,4 m; i maschi hanno intestini più lunghi delle femmine. In un cadavere, a causa della scomparsa del tono della membrana muscolare, la lunghezza dell'intestino tenue è di 5-6 m L'intestino tenue ha la forma di un tubo, il cui diametro all'inizio è in media di 47 mm , e alla fine - 27 mm. limite superiore l'intestino tenue è il piloro dello stomaco e quello inferiore è la valvola ileocecale nel punto della sua confluenza con il cieco.

L'intestino tenue è suddiviso nelle seguenti sezioni: duodeno, digiuno e ileo. Il digiuno e l'ileo, a differenza del duodeno, hanno un mesentere ben definito e sono considerati la parte mesenterica dell'intestino tenue.

Duodeno, duodeno, rappresenta il tratto iniziale dell'intestino tenue, situato sulla parete posteriore della cavità addominale. La lunghezza del duodeno in una persona vivente è di 17-21 cm, e in un cadavere - 25-30 cm L'intestino parte dal piloro e poi gira intorno alla testa del pancreas a forma di ferro di cavallo. Ha quattro parti: superiore, discendente, orizzontale e ascendente.

Parte in alto,pars superiore, parte dal piloro a destra della XII vertebra toracica o I lombare, va a destra, un po' indietro e verso l'alto e forma l'ansa superiore del duodeno, Flessione duode- ni superiore, passando alla parte discendente. La lunghezza di questa parte del duodeno è di 4-5 cm.

Dietro la parte superiore sono vena porta, il dotto biliare comune, e la sua superficie superiore è in contatto con il lobo quadrato del fegato.

parte discendente,pars discendenti, parte dalla flessione superiore del duodeno a livello della 1a vertebra lombare e scende lungo il bordo destro della colonna vertebrale verso il basso, dove gira bruscamente a sinistra a livello della 3a vertebra lombare, determinando la formazione della parte inferiore flessione del duodeno, Flessione duodeni inferiore. La lunghezza della parte discendente è di 8-10 cm Il rene destro si trova dietro la parte discendente, il dotto biliare comune passa a sinistra e leggermente posteriormente. Anteriormente, il duodeno è attraversato dalla radice del mesentere del colon trasverso e adiacente al fegato.

parte orizzontale,pars orizzontalis, parte dalla curva inferiore del duodeno, va orizzontalmente a sinistra a livello del corpo III vertebra lombare, attraversa la vena cava inferiore adagiata sulla colonna vertebrale di fronte, poi si gira verso l'alto e continua in parte ascendente.

parte ascendente,pars ascendente, termina con una brusca curva verso il basso, in avanti ea sinistra sul bordo sinistro del corpo della II vertebra lombare - questa è una curva dodici e magra, Flessione duodenojejunalis, o giunzione duodenale in magro. La curva è fissata al diaframma con muscoli che sospendono il duodenot.sospensorio duodeni. Dietro la parte ascendente si trova la parte addominale dell'aorta, e nel punto di transizione della parte orizzontale nel duodeno ascendente, l'arteria mesenterica superiore e la vena passano, entrando nella radice del mesentere dell'intestino tenue. Tra la parte discendente e la testa del pancreas c'è un solco in cui si trova l'estremità del dotto biliare comune. Collegandosi con il dotto pancreatico, si apre nel lume del duodeno sulla sua papilla maggiore.

Il duodeno non ha mesentere ed è localizzato retroperitonealmente. Il peritoneo è adiacente all'intestino di fronte, ad eccezione di quei punti in cui è attraversato dalla radice del colon trasverso (pars discendenti) e radice del mesentere dell'intestino tenue (pars hori- sontalis). La sezione iniziale del duodeno è la sua ampolla ("bulbo"),ampolla, ricoperta di peritoneo su tutti i lati.

Sulla superficie interna della parete del duodeno sono visibili pieghe circolari,plicae cerchi, caratteristica dell'intero intestino tenue, così come le pieghe longitudinali che sono presenti nella parte iniziale dell'intestino, nella sua ampolla. Oltretutto, piega longitudinale del duodenoplica longitudinale duodeni, situato sulla parete mediale della parte discendente. In fondo alla piega c'è papilla duodenale maggiore,papilla duodeni maggiore, dove il dotto biliare comune e il dotto pancreatico si aprono con un'apertura comune. Sopra la papilla maggiore piccola papilla duodenale,papilla duodeni minore, che contiene l'apertura del dotto pancreatico accessorio. Apri nel lume del duodeno duodenale ghiandola, ghiandole duodendles. Si trovano nella sottomucosa della parete intestinale.

Vasi e nervi del duodeno. Le arterie pancreatoduodenali superiore anteriore e posteriore (dall'arteria gastroduodenale) e l'arteria pancreatoduodenale inferiore (dall'arteria mesenterica superiore) si avvicinano al duodeno, che si anastomizzano l'una con l'altra e danno rami duodenali alla parete intestinale. Le vene con lo stesso nome drenano nella vena porta e nei suoi affluenti. I vasi linfatici dell'intestino vengono inviati ai linfonodi pancreatoduodenali, mesenterici (superiori), celiaci e lombari. L'innervazione del duodeno è effettuata dalle diramazioni dirette dei nervi vaghi e dai plessi gastrico, renale e mesenterico superiore.

Anatomia a raggi X del duodeno. Assegni la sezione iniziale del duodeno chiamato "lampadina",bulbo duodeni, che è visibile sotto forma di un'ombra triangolare, e la base del triangolo è rivolta verso il piloro dello stomaco ed è separata da esso da una stretta costrizione (riduzione dello sfintere pilorico). La parte superiore del "bulbo" corrisponde al livello della prima piega circolare della mucosa del duodeno. La forma del duodeno varia individualmente. Quindi la forma a ferro di cavallo, quando tutte le sue parti sono ben espresse, si verifica nel 60% dei casi. Nel 25% dei casi il duodeno ha la forma di un anello e nel 15% dei casi ha la forma di un anello posto verticalmente, che ricorda la lettera "U". Sono possibili anche forme transitorie del duodeno.

La parte mesenterica dell'intestino tenue, in cui continua il duodeno, si trova al di sotto del colon trasverso e del suo mesentere e forma 14-16 anse ricoperte anteriormente dal grande omento. Solo "/z di tutte le anse è in superficie ed è disponibile per la revisione, e 2/z giacciono nelle profondità della cavità addominale e per il loro esame è necessario raddrizzare l'intestino. Circa 2/b della parte mesenterica di l'intestino tenue appartiene al digiuno e 3 D - all'ileo.Il confine espresso tra questi reparti dell'intestino tenue non esiste.

Digiuno, digiuno, situato immediatamente dopo il duodeno, le sue anse giacciono nella parte superiore sinistra della cavità addominale.

Ileo, ileo, essendo una continuazione del digiuno, occupa la parte inferiore destra della cavità addominale e sfocia nel cieco nella regione della fossa iliaca destra.

Il digiuno e l'ileo sono coperti su tutti i lati dal peritoneo (giacciono intraperitonealmente), che forma l'esterno membrana sierosa,tunica sierosa, le sue pareti, situate su un sottile base subsierosa,corpo sottosierosa. A causa del fatto che il peritoneo si avvicina all'intestino da un lato, il digiuno e l'ileo hanno un bordo libero liscio ricoperto di peritoneo e il bordo mesenterico opposto, dove il peritoneo che copre l'intestino passa nel suo mesentere. Tra i due fogli del mesentere, arterie e nervi si avvicinano all'intestino, escono vene e vasi linfatici. Qui sull'intestino c'è una striscia stretta, non coperta dal peritoneo.

Sdraiato sotto la base sottosierosa membrana muscolare,tuni­ circa muscolare, contiene uno strato longitudinale esterno, strato longitudine, e lo strato circolare interno, stra­ tum circuldre, che è meglio sviluppato di quello longitudinale. Alla confluenza dell'ileo nel cieco c'è un ispessimento dello strato muscolare circolare.

accanto alla guaina muscolare sottomucosa,corpo submucdsa, piuttosto spessa. È costituito da tessuto connettivo fibroso sciolto, che contiene vasi sanguigni e linfatici, nervi.

Interno membrana mucosa,tunica mucosa, ha un colore rosato a livello del duodeno, del digiuno e rosa-grigiastro a livello dell'ileo, il che si spiega con la diversa intensità dell'afflusso di sangue a questi reparti. La membrana mucosa della parete dell'intestino tenue forma pieghe circolari e, plicae circolari, il cui numero totale raggiunge 650 (Fig. 209). La lunghezza di ogni piega è "/ 2 - 2 / 3 della circonferenza dell'intestino, l'altezza delle pieghe è di circa 8 mm. Le pieghe sono formate dalla mucosa con la partecipazione della sottomucosa. L'altezza delle pieghe diminuisce nella direzione dal digiuno all'ileo La superficie della mucosa è vellutata a causa della presenza di escrescenze - villi intestinali,villi intestini, 0,2-1,2 mm di lunghezza (Fig. 210). La presenza di numerosi (4-5 milioni) villi, così come le pieghe, aumenta la superficie di assorbimento della mucosa dell'intestino tenue, che è ricoperta da un epitelio prismatico monostrato e presenta una rete ben sviluppata di sangue e vasi linfatici. La base dei villi è il tessuto connettivo della lamina propria con una piccola quantità di cellule muscolari lisce. Nel villo c'è un capillare linfatico situato centralmente - il seno latteo (Fig. 211). Un'arteriola entra in ciascun villo, che si divide in capillari, e ne emergono le venule. Arteriole, venule e capillari nei villi si trovano intorno al seno lattifero centrale, più vicino all'epitelio.

Tra le cellule epiteliali che ricoprono la mucosa dell'intestino tenue, vi è un gran numero di cellule caliciformi che secernono muco (ghiandole unicellulari). Numerose forme tubolari si aprono tra i villi su tutta la superficie della mucosa ghiandole intestinali,glnddulae intestinales, secernere succo intestinale. Si trovano nello spessore della mucosa.

Numerosi sono localizzati nella mucosa dell'intestino tenue: noduli linfoidi solitari,noduli linfatici sale- tarii, il cui numero totale nei giovani raggiunge una media di 5000. Nella mucosa dell'ileo ci sono grandi accumuli di tessuto linfoide - placche linfoidi (cerotti di Peyer) - noduli linfoidi di gruppo,noduli linfatici aggregati, il cui numero va da 20 a 60 (Fig. 212). Si trovano sul lato dell'intestino opposto al suo bordo mesenterico e sporgono sopra la superficie della mucosa. Le placche linfoidi sono ovali, la loro lunghezza è di 0,2-10 cm, larghezza - 0,2-1,0 cm o più.

Vasi e nervi del digiuno e dell'ileo. 15-20 piccole arterie intestinali (rami dell'arteria mesenterica superiore) si avvicinano all'intestino. Il sangue venoso scorre attraverso le vene con lo stesso nome nella vena porta. I vasi linfatici scorrono nei linfonodi mesenterici (superiori), dall'ileo terminale - nei nodi ileocolici. L'innervazione della parete dell'intestino tenue è effettuata dai rami dei nervi vago e del plesso mesenterico superiore (nervi simpatici).

Anatomia a raggi X del digiuno e dell'ileo. L'esame a raggi X consente di vedere la posizione e il rilievo della mucosa dell'intestino tenue. Le anse del digiuno si trovano a sinistra e al centro della cavità addominale, verticalmente e orizzontalmente, le anse dell'ileo si trovano nell'addome inferiore destro (alcune delle sue anse scendono nella piccola pelvi), verticalmente e in una direzione obliqua. L'intestino tenue sulle radiografie è visibile sotto forma di un nastro stretto largo 1-2 cm e con un tono della parete ridotto - 2,5-4,0 cm I contorni dell'intestino sono irregolari a causa delle pieghe circolari che sporgono nel lume intestinale, il la cui altezza sulle radiografie è di 2-3 mm nel digiuno e 1-2 mm nell'ileo. Con una piccola quantità di massa radiopaca nel lume intestinale (riempimento "debole"), le pieghe sono chiaramente visibili e con riempimento "stretto" (viene introdotta molta massa nel lume intestinale), la dimensione, la posizione, la forma e i contorni dell'intestino sono determinati.

Intestino tenue: divisioni, innervazione, vascolarizzazione, linfodrenaggio.

Intestinum tenue, l'intestino tenue, inizia dal piloro e, dopo aver formato una serie di anse lungo il suo percorso, termina all'inizio dell'intestino crasso. In una persona vivente, la lunghezza dell'intestino tenue non supera i 2,7 m ed è estremamente variabile. Nell'intestino tenue avvengono la lavorazione meccanica (promozione) e l'ulteriore lavorazione chimica del cibo in condizioni di reazione alcalina, nonché l'assorbimento dei nutrienti.

L'intestino tenue è diviso in tre sezioni: 1) duodeno, duodeno, - il reparto più vicino allo stomaco, lungo 25-30 cm; 2) digiuno, digiuno, che rappresenta i 2/5 dell'intestino tenue meno il duodeno, e 3) ileo, ileo, - i restanti 3/5

Innervazione, vascolarizzazione, drenaggio linfatico: Arterie dell'intestino tenue, aa. intestinales jejunales et ileales, provengono da a. mesenterica superiore. Il duodeno si nutre di aa. pancreaticoduodenales superiores (da a. gastroduodenalis) e da aa. panereaticoduodenales inferiores (da a. mesenterica superior). Il sangue venoso scorre attraverso le vene con lo stesso nome in v. portae.

I vasi linfatici portano la linfa ai nodi lymphatici coeliaci et mesenterici (vedi la sezione sul sistema linfatico).

Innervazione dal sistema nervoso autonomo. Nella parete dell'intestino ce ne sono tre plesso nervoso: sottosieroso, plesso sottosieroso, muscolo-intestinale, plesso mioenterico, e sottomucoso, plesso sottomucoso. La sensazione di dolore viene trasmessa attraverso percorsi simpatici; diminuzione della peristalsi e della secrezione. N. vagus migliora la peristalsi e la secrezione.

35. Intestino tenue: topografia e caratteristiche strutturali della parete di diversi reparti. duodeno, duodeno, circonda la testa del pancreas a forma di ferro di cavallo. Distingue quattro parti principali: 1) la pars superior è diretta a livello della I vertebra lombare a destra e dietro e, formando una curva verso il basso, flexura duodeni superior, passa in 2) pars descendens, che discende, situata a destra di colonna vertebrale, fino alla III vertebra lombare; qui avviene il secondo giro, flexura duodeni inferior, e l'intestino va a sinistra e forma 3) pars horizontdlis (inferiore), che corre trasversalmente davanti alla v. cava inferiore e aorta, e 4) pars ascendens, che sale al livello della I-II vertebra lombare a sinistra e davanti. Topografia del duodeno. Sulla sua strada duodeno dentro la sua curva si fonde con la testa del pancreas; inoltre, la pars superior è in contatto con il lobo quadrato del fegato, pars descendens - con rene destro, pars horizontalis corre tra a. e v. mesentericae seperiores davanti e aorta e v. cava inferiore - dietro. Il duodeno non ha un mesentere ed è solo parzialmente coperto dal peritoneo, principalmente nella parte anteriore. Il rapporto con il peritoneo della zona più vicina al piloro (per circa 2,5 cm) è lo stesso di quello della parte di sbocco dello stomaco. La superficie anteriore della pars descendens rimane scoperta dal peritoneo nella sua sezione mediana, dove la pars aescendens è attraversata anteriormente dalla radice del mesentere del colon trasverso; la pars horizontalis è ricoperta anteriormente dal peritoneo, ad eccezione di una piccola area dove il duodeno è attraversato dalla radice del mesentere dell'intestino tenue, contenente vasa mesenterica superiores. Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, il duodeno può essere attribuito a organi extraperitoneali. Quando la pars ascendens duodeni passa nel digiuno sul lato sinistro della 1a o, più spesso, della 2a vertebra lombare, si ottiene una curvatura acuta del tubo intestinale, flexura duodenojejunalis, e la parte iniziale del digiuno scende, avanti e a sinistra. Flexura duodenojejunalis, grazie alla sua fissazione sul lato sinistro della seconda vertebra lombare, serve come punto di identificazione durante l'operazione per trovare l'inizio del digiuno.

Le fonti di innervazione dell'intestino tenue sono rappresentate principalmente dal plesso mesenterico superiore accoppiato. La composizione del plesso mesenterico superiore comprende i nervi del sistema nervoso autonomo parasimpatico (n. vagus) e simpatico (n. splanchnici major et minor).

Il sistema nervoso parasimpatico eccita la peristalsi, migliora la secrezione delle ghiandole digestive e stimola i processi di assorbimento. La divisione simpatica del sistema nervoso autonomo rallenta la peristalsi, inibisce la secrezione delle ghiandole e rallenta l'assorbimento dall'intestino tenue.

I nodi del plesso mesenterico superiore si trovano su entrambi i lati dell'origine dell'arteria mesenterica superiore. I nodi celiaco e mesenterico superiore danno origine a un gran numero di tronchi nervosi che, insieme ai rami del nervo vago, avvolgono l'arteria mesenterica superiore con una maglia per tutta la sua lunghezza, formando il plesso mesenterico superiore. Dopo aver raggiunto le arcate arteriose, la maggior parte dei nervi si separa dai vasi e penetra autonomamente nella parete dell'intestino tenue.

Rifornimento di sangue al colon

Il colon riceve rami arteriosi da due autostrade vascolari: l'arteria mesenterica superiore (a. mesenterica superiore) e l'arteria mesenterica inferiore (a. mesenterica inferiore).

L'arteria mesenterica superiore invia al colon l'arteria ileocolica (a. ileocolica), l'arteria colica destra (a. colica dextra) e l'arteria del colon medio (a. colica media). L'arteria mesenterica inferiore dà al colon l'arteria colica sinistra (a. colica sinistra) e le arterie sigmoidee (aa. sigmoideae).

La più grande anastomosi tra la parte superiore e quella inferiore arterie mesentericheè l'arco di Riolano formato dal ramo sinistro dell'arteria colica media e dal ramo ascendente dell'arteria colica sinistra.

Una caratteristica della vascolarizzazione dell'intestino crasso è il fatto che ciascuno dei tronchi arteriosi, che servono come fonte di afflusso di sangue al colon, è collegato da anastomosi con le vicine arterie del colon e insieme a loro forma un vaso marginale che corre lungo margine mesenterico dell'intestino. Il vaso marginale è una catena continua di anastomosi (archi vascolari di primo ordine) situata a una certa distanza dal margine mesenterico dell'intestino e parallela a quest'ultimo. Pertanto, l'afflusso di sangue dell'una o dell'altra sezione del colon viene effettuato non da rami separati delle arterie del colon, ma dalle arcate del primo ordine. La conservazione del vaso parallelo svolge un ruolo cruciale nel ripristino della circolazione circolatoria quando i singoli tronchi arteriosi che irrorano il colon vengono disattivati.

Le arterie nella parete del colon passano necessariamente attraverso le sospensioni grasse. Allo stesso tempo, se l'intestino è collassato, la nave entra nello spessore della sospensione grassa. Se la sospensione grassa viene rimossa, l'afflusso di sangue alla parete intestinale sarà disturbato. Se l'intestino è gonfio, la nave lascia la sospensione grassa e si estende sulla parete intestinale. In questo caso è possibile rimuovere la sospensione grassa senza il rischio di disturbare l'afflusso di sangue all'intestino.

Le vene mesenteriche superiore e inferiore (vv. mesentericae superior et inferior) corrispondono alle arterie omonime. La vena mesenterica superiore (v. mesenterica superior) riceve rami venosi dall'intestino tenue, cieco, colon ascendente e colon trasverso e, passando dietro la testa del pancreas, si collega con la vena inferiore vena mesenterica. La vena mesenterica inferiore (v. mesenterica inferiore) parte dal plesso venoso del retto. Dirigendosi verso l'alto da qui, riceve affluenti lungo il percorso dal colon sigmoideo, dal colon discendente e dalla metà sinistra del colon trasverso. Dietro la testa del pancreas, si unisce alla vena splenica e si fonde con la vena mesenterica superiore.