Anomalie delle arterie coronarie: concetto, tipologie, fisiopatologia. ramo circonflesso della coronaria sinistra. Arteria coronaria destra Ramo interventricolare posteriore

Riso. 70. Schema anatomico isolato dell'albero corono-arterioso.

1 - arteria coronaria sinistra, 2 - ramo interventricolare anteriore, 3 - ramo busta, 4 - ramo marginale ottuso, Dj e D2 - 1a e 2a arteria diagonale, 5 - arteria coronaria destra, 6 - arteria conica, 7 - arteria del seno nodo, 8 - ramo del bordo tagliente, 9 - ramo interventricolare posteriore, 10 - arteria del nodo atrioventricolare.

A - aorta. La conservazione del circolo di Viessen è indicata da due frecce (rami dell'arteria conus e rami ventricolari destri dell'arteria interventricolare anteriore). La conservazione del primario attorno all'anello atriale è indicata dalla freccia grande.

In futuro, nel lavoro (illustrazioni), è stato utilizzato il codice digitale indicato per le designazioni delle arterie coronarie.

naya diagramma anatomico della struttura dell'albero corono-arterioso. Come risulta dai dati presentati, oltre che da uno studio in multiproiezione di coronarografia e disegni che riproducono la struttura dell'albero coronoarterioso su preparati corrosivi, in proiezioni corrispondenti a quelle utilizzate in coronarografia, le prime non riflettono la struttura del VA nelle proiezioni corrispondenti. Pertanto, presentiamo una descrizione dell'anatomia di VA in conformità con la direzione e la determinabilità di VA su preparazioni corrosive nelle proiezioni corrispondenti.

Proiezione anteroposteriore

Come risulta dalle Figure 71-74, nella proiezione anteroposteriore, la divergenza dei tronchi dell'AV destra e sinistra è chiaramente definita. Questa è l'unica proiezione che consente di visualizzarli indipendentemente dal livello di deviazione dai seni di Valsalva e dal grado

	Riso. 71. Preparazione corrosiva. Prima
	retroproiezione.	Riso. 72. Preparazione corrosiva. Prima
	1 e 2 - 1° e 2° seno facciale dell'aorta; Dp D2 - 1° e
		retroproiezione.
	2a arterie diagonali; 5 - coronaria destra
		1 e 2 - 1° e 2° seno facciale dell'aorta.

rigurgito di contrasto. L'identificazione dell'origine dell'AC e dell'OB della VA sinistra in questa proiezione è difficile.

La proiezione consente di visualizzare una serie di rami diagonali distali del LAD, nonché di valutare il coinvolgimento del LAD nell'afflusso di sangue alla superficie diaframmatica del cuore.

Le caratteristiche di tutti gli altri VA e dei loro rami sono determinate solo confrontando i dati di uno studio multiproiezione.

Arteria coronaria sinistra

Il diagramma anatomico della distribuzione dei tronchi principali della VA sinistra (LAD e OB) e la loro relazione con i dipartimenti e le strutture del cuore, riprodotto da preparazioni corrosive nella 1a e 2a proiezione obliqua anteriore, è mostrato in Fig. 3 . 75.

1. Vista obliqua anteriore sinistra. In questa proiezione, il tronco della VA sinistra è in proiezione ortogonale, e quindi la valutazione delle sue caratteristiche è difficile. La visualizzazione del tronco VA sinistro in questa proiezione dipende sia dal livello della sua origine dal 2° seno aortico facciale (a sinistra nel cuore definitivo), sia dal grado di reflusso del mezzo di contrasto in aorta (con stenosi acuta o occlusione del tronco VA sinistro, per esempio).

D'altra parte, in questa proiezione, è chiaramente visualizzata la biforcazione (triforcazione) del VA sinistro (Fig. 75, B; 76, 77 e 78). In questa proiezione, il LAD va lungo il contorno destro del cuore, e l'OB e i suoi grandi rami - lungo il sinistro.

Il LAD è generalmente riconosciuto dalle arterie settali che ne derivano ad angolo retto. Molto importante è anche l'identificazione del ramo intermedio della VA sinistra, in quanto, se esiste, è responsabile dell'afflusso di sangue ad un bacino significativo, che comprende la superficie anteriore del ventricolo sinistro e l'apice del cuore.

Lo svantaggio della proiezione è la sovrapposizione del segmento prossimale del VTC con l'OB.

E sebbene in questa proiezione la visualizzazione del VTC spesso non sia difficile, il rilevamento delle costrizioni

v suo terzo prossimale La prima proiezione obliqua è accompagnata da alcune difficoltà.

Pertanto, questa proiezione consente di identificare il tipo di ramificazione del VA sinistro e le caratteristiche strutturali del LAD, OV e dei loro rami. E sebbene non consenta di valutare lo stato di

Riso. 75. Schema anatomico della distribuzione dei tronchi principali dell'arteria coronaria sinistra e dei loro rapporti con i dipartimenti e le strutture del cuore, riprodotto da preparazioni di corrosione nella 1a (B) e 2a (A) proiezione obliqua anteriore.

L'identificazione del ramo interventricolare anteriore (ALV) è facilmente realizzabile dalla presenza di rami settali (SB).

Nella 1a proiezione obliqua anteriore è possibile la sovrapposizione del ramo dell'involucro (OB) e del ramo marginale ottuso (OTC), nella 2a proiezione obliqua davanti ad esso sono possibili il LAD e il ramo diagonale (DV).

A - aorta, LA - arteria polmonare, M - valvola mitrale.

	Riso. 76. Preparazione corrosiva. 1° (sinistra
	anteriore) proiezione obliqua.	Riso. 77. Preparazione corrosiva. 1°
	Arteria coronaria sinistra (1) e suoi rami.
		(anteriore sinistro) vista obliqua.
		Arteria coronaria sinistra (1) e suoi rami,
		i - arteria intermedia (a. intermedia).
		Il resto delle designazioni sono le stesse di Fig. 70.

tronco della VA sinistra e talvolta le sezioni prossimali della LAD (fino al 1° ramo settale) e dell'OB, è molto istruttiva per la valutazione dei grandi rami ventricolari sinistri della LAD (diagonale, intermedia, settale) e dell'OB (VTK e, in parte, ramo ventricolare sinistro posterolaterale (ZB).

In questa proiezione, anche LAD e OB sono separati, ma non è molto istruttivo per valutare la zona di biforcazione della VA sinistra. Con assenza

Riso. 78. Coronarogramma selettivo di sinistra
arteria coronaria.	Riso. 79. Preparazione corrosiva. 2°
1a (anteriore sinistra) vista obliqua.
	Sistemi delle arterie coronarie destra (5) e sinistra.
	Rami settali dell'interventricolare anteriore
	i rami (2) sono indicati da frecce, un tipico tratto ogy
	il ramo battente (3) è sottolineato con una linea tratteggiata.
	Il resto delle designazioni sono le stesse di Fig. 70.

	Riso. 80. Preparazione corrosiva. 2°	Riso. 81. Coronarogramma selettivo di sinistra
		arteria coronaria.
	(anteriore destro) vista obliqua.
	Sistema arterioso coronale destro (5) e sinistro	LAD - ramo interventricolare anteriore, DV - diagonale
		ramo naya, OB - ramo busta, VTK - ramo del bordo ottuso.
	Andamento tipico del ramo busta (3) e partenza
	ramo a margine ottuso che si estende da esso (4) sottolineato	fusione agente di contrasto nell'aorta questo progetto
	linea tratteggiata di ceci.
		zione è molto istruttiva per valutare la condizione
	Il resto delle designazioni sono le stesse di Fig. 70.
		sezioni prossimali del LAD e OB e proxy
		piccoli rami settali del LAD. Secondo lei

ma valutare anche lo sviluppo dei rami ventricolari destri del LAD. In questa proiezione, il LAD limita il contorno sinistro del cuore e l'OB si estende a destra di esso (Fig. 75, A; 79-81).

La proiezione è ottimale anche per l'esposizione del VTC e la sua partenza dall'OB. In questa proiezione, la zona di divergenza di OV e VTK si trova nella proiezione, dove l'arteriosa indicata

nye le navi sono diluite al massimo. Il riconoscimento del VTC non è difficile: è il primo grande ramo che si estende dall'OB, dirigendosi verso l'apice.

A causa della sovrapposizione di DW e LAD, questa proiezione non è molto istruttiva per valutare le caratteristiche del DW.

Pertanto, questa proiezione consente di identificare chiaramente la regione di divisione dell'OV e della VTK, valutare lo stato della VTK, identificare le caratteristiche strutturali delle sezioni prossimali dell'OV e della LAD e visualizzare i rami ventricolari destri della LAD.

Arteria coronaria destra

1. Proiezione antero-posteriore. Questa proiezione permette di identificare l'origine del tronco VA destro dal 1° seno aortico facciale (a destra nel cuore definitivo) (vedi Fig. 71, 72), ma è poco istruttiva per valutare l'origine dell'arteria conica.

2. Vista obliqua anteriore destra.È ottimale per valutare l'origine (indipendente o dalla VA destra) e il seguito dei primi grandi rami della VA destra (vedi Fig. 70, 79, 82) (cono, arteria del nodo del seno, avventizia). In questa proiezione, l'arteria del cono (CA) è diretta verso il basso e l'arteria del nodo del seno è diretta verso l'alto dalla VA destra. La proiezione è anche molto istruttiva per rivelare la natura della distribuzione di VA nella regione della parte infundibolare del ventricolo destro. Permette di valutare il seguito della deviazione della CA o della LAD dalla giusta VA, cosa molto importante da sapere quando si pianificano interventi per malformazioni del conotruncus. Apparentemente, in questa proiezione (così come in quella anteroposteriore), la visualizzazione è ottimale dal passaggio dell'OB dal VA destro o dal 1° seno facciale dell'aorta.

La proiezione permette di valutare il grado di sviluppo dei collaterali tra il sistema della VA destra e la LAD (Fig. 83) e il riempimento del canale distale di quest'ultima (flussi dalla CA e dalla VOC alla LAD). La stessa proiezione è la più informativa per valutare la deviazione della PAD (dalla VA destra o sinistra) e determinare il tipo di afflusso di sangue dominante.

Riso. 82. Coronarogramma selettivo dell'arteria coronaria destra (5).

2a vista obliqua (anteriore destra).

VOK - ramo del bordo tagliente, a.AVU - arteria del nodo atrioventricolare, ZMZhV - ramo interventricolare posteriore.

Riso. 83. Raggi X da una preparazione corrosiva.

2a vista obliqua (anteriore destra).

Collaterali tra l'arteria coronaria destra (RVA) e il ramo interventricolare anteriore (LAD). Comunicazione tra i rami dell'arteria conica (CA) e i rami del ventricolo destro (RV) attraverso le vene del cono (KB).

1°s, 2°s. e 3a pag. - primo, secondo e terzo ramo settale, OB - ramo circonflesso, LVA - arteria coronaria sinistra, PIA - ramo interventricolare posteriore.

Riso. 84. Schema angiografico dei tipi circolatori dominanti (secondo J. Dodge et al., 1988) (nella 2a proiezione obliqua anteriore destra): destro (A), bilanciato (B), sinistro (C).

A - rami ventricolari sinistro dell'arteria coronaria destra (ombreggiati e mostrati da una freccia scura), B - l'afflusso di sangue accoppiato (dalla VA destra e sinistra) al ramo interventricolare posteriore (9) è oscurato e mostrato da una freccia curva. C - l'afflusso di sangue alla PMA (9) dal sistema della VA sinistra è ombreggiato e mostrato da una freccia chiara.

/ e 2 - 1 ° e 2 ° seno facciale dell'aorta. Il resto delle designazioni sono le stesse di Fig. 70.

Riso. 85. Preparazione corrosiva. Vista posteriore del cuore.

Il giusto tipo di predominio della circolazione sanguigna del cuore. PAD multipli (9) (tre di loro) che forniscono il setto posteriore, 2 - segmento circonflesso dell'arteria coronaria destra, 10 - arteria del nodo atrioventricolare.

cuore (Fig. 84). Con il giusto tipo di dominanza, il PFA si allontana dalla VA destra (Fig. 85), con il tipo sinistro, dalla VA sinistra (vedi Fig. 80, 81).

Di solito, quando si studiano i coronarogrammi, si ottengono informazioni sullo stato delle arterie coronarie: vengono valutate la natura, l'estensione e la localizzazione del processo patologico. Parte integrante di questo processo è la valutazione del grado di sviluppo dei collaterali e del letto distale dei grandi VA. (Yu.S. Petrosyan e L.S. Zingerman, 1974; S. Ilsley et al., 1982). Nel frattempo, quando si “legge” un angiogramma, l'interpretazione di un altro problema non è meno importante: comprendere l'anatomia della VA stessa e il ruolo delle singole VA.

v vascolarizzazione del cuore. Una chiara pianificazione dell'intervento di bypass coronarico è impensabile senza una valutazione di quale vaso viene studiato sull'angiogramma e senza identificare quali parti del cuore richiedono la rivascolarizzazione. A questo proposito, i materiali qui presentati, riteniamo, possono essere utili in una certa misura.

v scopi pratici.

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Leggere:

Uso diffuso di angiografia coronarica selettiva e interventi chirurgici sulle arterie coronarie del cuore in l'anno scorso ha permesso di studiare le caratteristiche anatomiche della circolazione coronarica di una persona vivente, di sviluppare un'anatomia funzionale delle arterie del cuore in relazione alle operazioni di rivascolarizzazione nei pazienti con malattia coronarica.

Interventi sulle arterie coronarie con diagnostica e scopi terapeutici imporre maggiori requisiti allo studio delle navi a diversi livelli, tenendo conto delle loro varianti, anomalie di sviluppo, calibro, angoli di scarico, possibili connessioni collaterali, nonché delle loro proiezioni e relazioni con le formazioni circostanti.

Nel sistematizzare questi dati, abbiamo prestato particolare attenzione alle informazioni dall'anatomia chirurgica delle arterie coronarie, sulla base del principio anatomia topografica in relazione al piano operativo con la divisione delle arterie coronarie del cuore in segmenti.

Le arterie coronarie destra e sinistra sono state suddivise condizionatamente rispettivamente in tre e sette segmenti (Fig. 51).

Nell'arteria coronaria destra si distinguevano tre segmenti: I - un segmento dell'arteria dalla bocca all'uscita del ramo - l'arteria del bordo tagliente del cuore (lunghezza da 2 a 3,5 cm); II - sezione dell'arteria dal ramo del bordo tagliente del cuore allo scarico del ramo interventricolare posteriore dell'arteria coronaria destra (lunghezza 2,2-3,8 cm); III - ramo interventricolare posteriore dell'arteria coronaria destra.

La sezione iniziale dell'arteria coronaria sinistra dalla bocca al punto di divisione nei rami principali è designata come segmento I (lunghezza da 0,7 a 1,8 cm). I primi 4 cm del ramo interventricolare anteriore dell'arteria coronaria sinistra sono divisi

Riso. 51. Divisione segmentale delle coronarie

arterie cardiache:

UN- arteria coronaria destra; B- arteria coronaria sinistra

in due segmenti di 2 cm ciascuno - II e III segmenti. La porzione distale del ramo interventricolare anteriore era il segmento IV. Il ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra fino al punto di origine del ramo del bordo smussato del cuore è il segmento V (lunghezza 1,8-2,6 cm). La sezione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra era più spesso rappresentata dall'arteria del margine ottuso del cuore - segmento VI. E, infine, il ramo diagonale dell'arteria coronaria sinistra è il VII segmento.

L'uso della divisione segmentale delle arterie coronarie, come ha dimostrato la nostra esperienza, è consigliabile in uno studio comparativo dell'anatomia chirurgica della circolazione coronarica secondo l'angiografia coronarica selettiva e gli interventi chirurgici, per determinare la localizzazione e la diffusione del processo patologico in le arterie del cuore, ed è di importanza pratica nella scelta del metodo di intervento chirurgico in caso di cardiopatie coronariche.

Riso. 52. Tipo di circolazione coronarica di destra. Rami interventricolari posteriori ben sviluppati

Inizio delle arterie coronarie . Seni dell'aorta, da cui partono le arterie coronarie, James (1961) propone di chiamare il seno coronarico destro e sinistro. Gli orifizi delle arterie coronarie si trovano nel bulbo dell'aorta ascendente a livello dei bordi liberi delle valvole semilunari aortiche o 2-3 cm sopra o sotto di esse (V. V. Kovanov e T. I. Anikina, 1974).

La topografia delle sezioni delle arterie coronarie, come sottolinea A. S. Zolotukhin (1974), è diversa e dipende dalla struttura del cuore e del torace. Secondo M. A. Tikhomirov (1899), gli orifizi delle arterie coronarie nei seni aortici possono essere posizionati sotto il bordo libero delle valvole "anormalmente bassi", in modo che le valvole semilunari premute contro la parete dell'aorta chiudano gli orifizi, sia a livello del bordo libero delle valve, o al di sopra di esse, dalla parete dell'aorta ascendente.

Il livello della posizione delle bocche è di importanza pratica. Con una posizione elevata al momento della sistole ventricolare sinistra, l'orifizio è

sotto il colpo di un flusso di sangue, non essendo coperto dal bordo della valvola semilunare. Secondo A. V. Smolyannikov e T. A. Naddachina (1964), questo potrebbe essere uno dei motivi dello sviluppo della sclerosi coronarica.

L'arteria coronaria destra nella maggior parte dei pazienti ha un tipo principale di divisione e svolge un ruolo importante nella vascolarizzazione del cuore, in particolare la sua superficie diaframmatica posteriore. Nel 25% dei pazienti nell'afflusso di sangue al miocardio, abbiamo rivelato la predominanza dell'arteria coronaria destra (Fig. 52). N. A. Javakhshivili e M. G. Komakhidze (1963) descrivono l'inizio dell'arteria coronaria destra nella regione del seno anteriore destro dell'aorta, indicando che la sua scarica elevata è raramente osservata. L'arteria entra nel solco coronarico, situato dietro la base dell'arteria polmonare e sotto il padiglione auricolare dell'atrio destro. La sezione dell'arteria dall'aorta al bordo acuto del cuore (segmento I dell'arteria) è adiacente alla parete del cuore ed è completamente ricoperta da grasso subepicardico. Il diametro del segmento I dell'arteria coronaria destra varia da 2,1 a 7 mm. Lungo il tronco dell'arteria sulla superficie anteriore del cuore nel solco coronarico si formano pieghe epicardiche, piene di tessuto adiposo. Il tessuto adiposo abbondantemente sviluppato è notato lungo l'arteria dal bordo tagliente del cuore. Il tronco aterosclerotico alterato dell'arteria lungo questa lunghezza è ben palpato sotto forma di cordone. Il rilevamento e l'isolamento del segmento I dell'arteria coronaria destra sulla superficie anteriore del cuore di solito non è difficile.

Il primo ramo dell'arteria coronaria destra - l'arteria del cono arterioso, o arteria grassa - parte direttamente all'inizio del solco coronarico, proseguendo verso destra in corrispondenza del cono arterioso, dando diramazioni al cono e alla parete del il tronco polmonare. Nel 25,6% dei pazienti, abbiamo osservato il suo inizio comune con l'arteria coronaria destra, la sua bocca era situata alla foce dell'arteria coronaria destra. Nel 18,9% dei pazienti, l'imboccatura dell'arteria conica si trovava accanto all'imboccatura dell'arteria coronaria, situata dietro quest'ultima. In questi casi il vaso originava direttamente dall'aorta ascendente ed era di dimensioni solo leggermente inferiori al tronco della coronaria destra.

I rami muscolari partono dal segmento I dell'arteria coronaria destra al ventricolo destro del cuore. I vasi nella quantità di 2-3 si trovano più vicini all'epicardio negli accoppiamenti del tessuto connettivo sullo strato di tessuto adiposo che copre l'epicardio.

L'altro ramo più significativo e permanente dell'arteria coronaria destra è l'arteria marginale destra (un ramo del bordo tagliente del cuore). L'arteria del bordo acuto del cuore, un ramo costante dell'arteria coronaria destra, parte nella regione del bordo acuto del cuore e scende lungo la superficie laterale del cuore fino al suo apice. Fornisce sangue alla parete antero-laterale del ventricolo destro e talvolta alla sua parte diaframmatica. In alcuni pazienti, il diametro del lume dell'arteria era di circa 3 mm, ma più spesso era di 1 mm o meno.

Proseguendo lungo il solco coronarico, l'arteria coronaria destra gira intorno al bordo tagliente del cuore, passa alla superficie diaframmatica posteriore del cuore e termina a sinistra del solco interventricolare posteriore, non raggiungendo il bordo smussato del cuore (in 64 % di pazienti).

Il ramo finale dell'arteria coronaria destra - il ramo interventricolare posteriore (III segmento) - si trova nel solco interventricolare posteriore, scendendo lungo di esso fino all'apice del cuore. V. V. Kovanov e T. I. Anikina (1974) distinguono tre varianti della sua distribuzione: 1) nella parte superiore del solco omonimo; 2) in tutto questo solco fino alla sommità del cuore; 3) il ramo interventricolare posteriore entra nella superficie anteriore del cuore. Secondo i nostri dati, solo nel 14% dei pazienti ha raggiunto

apice del cuore, anastomizzante con il ramo interventricolare anteriore della coronaria sinistra.

Dal ramo interventricolare posteriore nel setto interventricolare ad angolo retto, partono da 4 a 6 rami, fornendo sangue al sistema di conduzione del cuore.

Con un tipo di afflusso di sangue coronarico del lato destro alla superficie diaframmatica del cuore, 2-3 rami muscolari si estendono dall'arteria coronaria destra, correndo parallelamente al ramo interventricolare posteriore dell'arteria coronaria destra.

Per accedere al II e III segmento della coronaria destra è necessario sollevare il cuore e portarlo a sinistra. II segmento dell'arteria si trova superficialmente nel solco coronarico; può essere facilmente e rapidamente trovato e selezionato. Il ramo interventricolare posteriore (III segmento) si trova in profondità nel solco interventricolare ed è ricoperto da grasso subepicardico. Quando si eseguono operazioni sull'II segmento dell'arteria coronaria destra, è necessario ricordare che la parete del ventricolo destro in questo punto è molto sottile. Pertanto, deve essere maneggiato con cura per evitare la perforazione.

L'arteria coronaria sinistra, che partecipa all'afflusso di sangue alla maggior parte del ventricolo sinistro, setto interventricolare, così come la superficie anteriore del ventricolo destro, domina l'afflusso di sangue al cuore nel 20,8% dei pazienti. Partendo dal seno sinistro di Valsalva, va dall'aorta ascendente a sinistra e scende lungo il solco coronarico del cuore. Il tratto iniziale della coronaria sinistra (I segmento) prima della biforcazione ha una lunghezza di almeno 8 mm e non superiore a 18 mm. L'isolamento del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra è difficile, poiché è nascosto dalla radice dell'arteria polmonare.

Il breve tronco dell'arteria coronaria sinistra, di diametro compreso tra 3,5 e 7,5 mm, gira a sinistra tra l'arteria polmonare e la base del padiglione auricolare sinistro del cuore e si divide nei rami interventricolare anteriore e circonflesso. (II, III, IV segmento dell'arteria coronaria sinistra) si trova nel solco interventricolare anteriore del cuore, lungo il quale va all'apice del cuore. Può terminare all'apice del cuore, ma solitamente (secondo le nostre osservazioni, nell'80% dei pazienti) continua sulla superficie diaframmatica del cuore, dove incontra i rami terminali del ramo interventricolare posteriore della coronaria destra e partecipa alla vascolarizzazione della superficie diaframmatica del cuore. Il diametro del segmento II dell'arteria varia da 2 a 4,5 mm.

Va notato che una parte significativa del ramo interventricolare anteriore (segmenti II e III) giace in profondità, ricoperta da grasso subepicardico e ponti muscolari. L'isolamento dell'arteria in questo luogo richiede grande cura a causa del pericolo di possibili danni ai suoi rami muscolari e, soprattutto, settali che portano al setto interventricolare. La parte distale dell'arteria (segmento IV) è solitamente localizzata superficialmente, è chiaramente visibile sotto un sottile strato di tessuto subepicardico ed è facilmente distinguibile.

Dal II segmento dell'arteria coronaria sinistra, da 2 a 4 rami settali si estendono in profondità nel miocardio, che sono coinvolti nella vascolarizzazione del setto interventricolare del cuore.

In tutto il ramo interventricolare anteriore dell'arteria coronaria sinistra, 4-8 rami muscolari partono verso il miocardio dei ventricoli sinistro e destro. I rami del ventricolo destro sono di calibro più piccolo rispetto a quelli del sinistro, sebbene abbiano le stesse dimensioni dei rami muscolari dell'arteria coronaria destra. Un numero significativamente maggiore di rami si estende alla parete antero-laterale del ventricolo sinistro. In termini funzionali, i rami diagonali sono particolarmente importanti (ce ne sono 2, a volte 3), che si estendono dal II e III segmento dell'arteria coronaria sinistra.

Durante la ricerca e l'isolamento del ramo interventricolare anteriore, una linea guida importante è grande vena cuore, che si trova nel solco interventricolare anteriore a destra dell'arteria e si trova facilmente sotto un sottile foglio dell'epicardio.

Il ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra (segmenti V-VI) parte ad angolo retto rispetto al tronco principale dell'arteria coronaria sinistra, situato nel solco coronarico sinistro, sotto il padiglione auricolare sinistro del cuore. Il suo ramo permanente - il ramo del bordo smussato del cuore - scende per una distanza considerevole sul bordo sinistro del cuore, un po' all'indietro, e nel 47,2% dei pazienti raggiunge l'apice del cuore.

Dopo che i rami si diramano verso il bordo smussato del cuore e la superficie posteriore del ventricolo sinistro, il ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra nel 20% dei pazienti continua lungo il solco coronarico o lungo la parete posteriore dell'atrio sinistro nel forma di un tronco sottile e raggiunge la confluenza della vena posteriore inferiore.

Il segmento V dell'arteria è facilmente individuabile, che si trova nella membrana grassa sotto l'orecchio dell'atrio sinistro ed è coperto da una grande vena del cuore. Quest'ultimo a volte deve essere attraversato per accedere al tronco dell'arteria.

L'involucro distale del ramo (segmento VI) si trova solitamente sulla superficie posteriore del cuore e, se necessario, Intervento chirurgico su di esso, il cuore viene sollevato e portato a sinistra mentre si tira l'orecchio sinistro del cuore.

Il ramo diagonale dell'arteria coronaria sinistra (segmento VII) corre lungo la superficie anteriore del ventricolo sinistro verso il basso e verso destra, per poi immergersi nel miocardio. Il diametro della sua parte iniziale va da 1 a 3 mm. Con un diametro inferiore a 1 mm, il vaso è poco espresso ed è più spesso considerato come uno dei rami muscolari del ramo interventricolare anteriore dell'arteria coronaria sinistra.

Anatomia delle arterie coronarie

arterie coronarie

Da un punto di vista anatomico, il sistema coronarico è diviso in due parti: destra e sinistra. Dal punto di vista chirurgico, l'arteria coronaria è divisa in quattro parti: l'arteria coronaria principale sinistra (tronco), l'arteria discendente anteriore sinistra o ramo interventricolare anteriore (LAD) e i suoi rami, l'arteria coronaria circonflessa sinistra (OC) e i suoi rami , l'arteria coronaria destra (RCA) ) e le sue diramazioni.

Le grandi arterie coronarie formano un anello arterioso e avvolgono il cuore. Le arterie circonflesse sinistra e coronaria destra sono coinvolte nella formazione dell'anello arterioso, passando attraverso il solco atrioventricolare. La formazione dell'ansa arteriosa del cuore coinvolge l'arteria discendente anteriore dal sistema dell'arteria coronaria sinistra e l'arteria discendente posteriore dal sistema dell'arteria coronaria destra, o dal sistema dell'arteria coronaria sinistra - dalla circonflessa sinistra arteria con il tipo di afflusso di sangue dominante a sinistra. L'anello e l'anello arterioso sono un dispositivo funzionale per lo sviluppo della circolazione collaterale del cuore.

Arteria coronaria destra

L'arteria coronaria destra (arteria coronaria destra) parte dal seno destro di Valsalva e passa nel solco coronarico (atrioventricolare). Nel 50% dei casi, immediatamente nel luogo di origine, emette il primo ramo - il ramo del cono arterioso (arteria del cono, ramo del cono, CB), che alimenta l'infundibolo del ventricolo destro. Il suo secondo ramo è l'arteria del nodo senoatriale (arteria del nodo S-A, SNA). partendo dall'arteria coronaria destra indietro ad angolo retto nello spazio tra l'aorta e la parete dell'atrio destro, e poi lungo la sua parete fino al nodo senoatriale. Come ramo dell'arteria coronaria destra, questa arteria si verifica nel 59% dei casi. Nel 38% dei casi, l'arteria del nodo senoatriale è un ramo dell'arteria circonflessa sinistra. E nel 3% dei casi c'è un afflusso di sangue al nodo seno-atriale da due arterie (sia da destra che da circonflessa). Nella parte anteriore del solco coronarico, nella regione del bordo acuto del cuore, il ramo marginale destro parte dall'arteria coronaria destra (arteria marginale acuta, ramo marginale acuto, AMB), più spesso da uno a tre, che nella maggior parte dei casi raggiunge l'apice del cuore. Quindi l'arteria torna indietro, si trova nella parte posteriore del solco coronarico e raggiunge la "croce" del cuore (l'intersezione del solco interventricolare posteriore e atrioventricolare del cuore).

Con il cosiddetto giusto tipo di afflusso di sangue al cuore, osservato nel 90% delle persone, l'arteria coronaria destra emette l'arteria discendente posteriore (PDA), che corre lungo il solco interventricolare posteriore per una distanza diversa, dando rami a il setto (anastomosi con rami simili dall'arteria discendente anteriore, quest'ultima solitamente più lunga della prima), il ventricolo destro e rami al ventricolo sinistro. Dopo l'origine dell'arteria discendente posteriore (PDA), l'RCA continua oltre la croce del cuore come ramo atrioventricolare posteriore destro lungo la parte distale del solco atrioventricolare sinistro, terminando in uno o più rami posterolaterali (rami posterolaterali) che alimentano la superficie diaframmatica del ventricolo sinistro. . Sulla superficie posteriore del cuore, immediatamente sotto la biforcazione, nel punto di transizione dell'arteria coronaria destra nel solco interventricolare posteriore, da essa origina un ramo arterioso che, perforando il setto interventricolare, va al nodo atrioventricolare - il arteria del nodo atrioventricolare (arteria del nodo atrioventricolare, AVN).

Arteria coronaria sinistra

L'arteria coronaria sinistra (arteria coronaria sinistra) inizia dalla superficie posteriore sinistra del bulbo aortico e va al lato sinistro del solco coronarico. Il suo tronco principale (arteria coronaria principale sinistra, LMCA) è solitamente corto (0-10 mm, diametro variabile da 3 a 6 mm) ed è diviso in interventricolare anteriore (arteria discendente anteriore sinistra, LAD) e involucro (arteria circonflessa sinistra, LCx ) rami . Nel 30-37% dei casi, il terzo ramo parte da qui: l'arteria intermedia (ramo intermedius, RI), che attraversa obliquamente la parete del ventricolo sinistro. LAD e OB formano tra loro un angolo che varia da 30 a 180°.

Ramo interventricolare anteriore

Il ramo interventricolare anteriore si trova nel solco interventricolare anteriore e va all'apice, emettendo lungo il percorso i rami ventricolari anteriori (diagonale, arteria diagonale, D) e il setto anteriore (ramo settale)). Nel 90% dei casi vengono determinati da uno a tre rami diagonali. I rami settali partono dall'arteria interventricolare anteriore con un angolo di circa 90 gradi, perforano il setto interventricolare, alimentandolo. Il ramo interventricolare anteriore a volte entra nello spessore del miocardio e si trova nuovamente nel solco e spesso raggiunge l'apice del cuore lungo di esso, dove in circa il 78% delle persone ritorna alla superficie diaframmatica del cuore e per un breve tratto (10-15 mm) sale lungo il solco interventricolare posteriore. In tali casi, forma un ramo ascendente posteriore. Qui si anastomizza spesso con i rami terminali dell'arteria interventricolare posteriore, un ramo dell'arteria coronaria destra.

arteria circonflessa

Anatomia delle arterie coronarie.

Professore, Dott. med. Scienze Yu.P. Ostrovsky

Al momento, ci sono molte opzioni per la classificazione delle arterie coronarie adottate in diversi paesi e centri del mondo. Ma, a nostro avviso, ci sono alcune differenze terminologiche tra loro, che creano difficoltà nell'interpretazione dei dati dell'angiografia coronarica da parte di specialisti di diversi profili.

Abbiamo analizzato la letteratura sull'anatomia e la classificazione delle arterie coronarie. I dati provenienti da fonti letterarie vengono confrontati con i propri. Una classificazione operativa delle arterie coronarie è stata sviluppata in accordo con la nomenclatura adottata nella letteratura inglese.

arterie coronarie

Da un punto di vista anatomico, il sistema coronarico è diviso in due parti: destra e sinistra. Dal punto di vista chirurgico, l'arteria coronaria è divisa in quattro parti: l'arteria coronaria principale sinistra (tronco), l'arteria discendente anteriore sinistra o ramo interventricolare anteriore (LAD) e i suoi rami, l'arteria coronaria circonflessa sinistra (OC) e i suoi rami , l'arteria coronaria destra (RCA) ) e le sue diramazioni.

Le grandi arterie coronarie formano un anello arterioso e avvolgono il cuore. Le arterie circonflesse sinistra e coronaria destra sono coinvolte nella formazione dell'anello arterioso, passando attraverso il solco atrioventricolare. Partecipano l'arteria discendente anteriore dal sistema dell'arteria coronaria sinistra e l'arteria discendente posteriore dal sistema dell'arteria coronaria destra o dal sistema dell'arteria coronaria sinistra - dall'arteria circonflessa sinistra con il tipo di afflusso di sangue dominante sinistro nella formazione dell'ansa arteriosa del cuore. L'anello e l'anello arterioso sono un dispositivo funzionale per lo sviluppo della circolazione collaterale del cuore.

Arteria coronaria destra

Arteria coronaria destra(arteria coronaria destra) parte dal seno destro di Valsalva e passa nel solco coronarico (atrioventricolare). Nel 50% dei casi, immediatamente nel luogo di origine, emette il primo ramo - il ramo del cono arterioso (arteria del cono, ramo del cono, CB), che alimenta l'infundibolo del ventricolo destro. Il suo secondo ramo è l'arteria del nodo senoatriale (arteria del nodo S-A, SNA). lasciando l'arteria coronaria destra indietro ad angolo retto nello spazio tra l'aorta e la parete dell'atrio destro, e poi lungo la sua parete fino al nodo senoatriale. Come ramo dell'arteria coronaria destra, questa arteria si verifica nel 59% dei casi. Nel 38% dei casi, l'arteria del nodo senoatriale è un ramo dell'arteria circonflessa sinistra. E nel 3% dei casi c'è un afflusso di sangue al nodo seno-atriale da due arterie (sia da destra che da circonflessa). Nella parte anteriore del solco coronarico, nella regione del bordo acuto del cuore, il ramo marginale destro parte dall'arteria coronaria destra (arteria marginale acuta, ramo marginale acuto, AMB), più spesso da uno a tre, che nella maggior parte dei casi raggiunge l'apice del cuore. Quindi l'arteria torna indietro, si trova nella parte posteriore del solco coronarico e raggiunge la "croce" del cuore (l'intersezione del solco interventricolare posteriore e atrioventricolare del cuore).

Con il cosiddetto giusto tipo di afflusso di sangue al cuore, osservato nel 90% delle persone, l'arteria coronaria destra emette l'arteria discendente posteriore (PDA), che corre lungo il solco interventricolare posteriore per una distanza diversa, dando rami a il setto (anastomosi con rami simili dall'arteria discendente anteriore, quest'ultima solitamente più lunga della prima), il ventricolo destro e rami al ventricolo sinistro. Dopo l'origine dell'arteria discendente posteriore (PDA), l'RCA continua oltre la croce del cuore come ramo atrioventricolare posteriore destro lungo la parte distale del solco atrioventricolare sinistro, terminando in uno o più rami posterolaterali (rami posterolaterali) che alimentano la superficie diaframmatica del ventricolo sinistro. . Sulla superficie posteriore del cuore, immediatamente sotto la biforcazione, nel punto di transizione dell'arteria coronaria destra nel solco interventricolare posteriore, da essa origina un ramo arterioso che, perforando il setto interventricolare, va al nodo atrioventricolare - il arteria dell'arteria del nodo atrioventricolare (AVN).

I rami dell'arteria coronaria destra vascolarizzano: atrio destro, parte della parte anteriore, il tutto parete di fondo del ventricolo destro, una piccola area della parete posteriore del ventricolo sinistro, il setto interatriale, il terzo posteriore del setto interventricolare, i muscoli papillari del ventricolo destro e il muscolo papillare posteriore del ventricolo sinistro.

Arteria coronaria sinistra

Arteria coronaria sinistra(arteria coronaria sinistra) parte dalla superficie posteriore sinistra del bulbo aortico e va verso il lato sinistro del solco coronarico. Il suo tronco principale (arteria coronaria principale sinistra, LMCA) è solitamente corto (0-10 mm, diametro variabile da 3 a 6 mm) ed è diviso in interventricolare anteriore (arteria discendente anteriore sinistra, LAD) e involucro (arteria circonflessa sinistra, LCx ) rami . Nel 30-37% dei casi, il terzo ramo parte da qui: l'arteria intermedia (ramo intermedius, RI), che attraversa obliquamente la parete del ventricolo sinistro. LAD e OB formano tra loro un angolo che varia da 30 a 180°.

Ramo interventricolare anteriore

Il ramo interventricolare anteriore si trova nel solco interventricolare anteriore e va all'apice, emettendo lungo il percorso i rami ventricolari anteriori (diagonale, arteria diagonale, D) e il setto anteriore (ramo settale)). Nel 90% dei casi vengono determinati da uno a tre rami diagonali. I rami settali partono dall'arteria interventricolare anteriore con un angolo di circa 90 gradi, perforano il setto interventricolare, alimentandolo. Il ramo interventricolare anteriore a volte entra nello spessore del miocardio e si trova nuovamente nel solco e spesso raggiunge l'apice del cuore lungo di esso, dove in circa il 78% delle persone ritorna alla superficie diaframmatica del cuore e per un breve tratto (10-15 mm) sale lungo il solco interventricolare posteriore. In tali casi, forma un ramo ascendente posteriore. Qui si anastomizza spesso con i rami terminali dell'arteria interventricolare posteriore, un ramo dell'arteria coronaria destra.

Il ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra si trova nella parte sinistra del solco coronarico e nel 38% dei casi dà il primo ramo all'arteria del nodo senoatriale, quindi l'arteria dell'arteria marginale ottusa (arteria marginale ottusa, ramo marginale ottuso, OMB), generalmente da uno a tre. Queste arterie di fondamentale importanza alimentano la parete libera del ventricolo sinistro. Nel caso in cui vi sia il giusto tipo di afflusso di sangue, il ramo circonflesso si assottiglia gradualmente, dando rami al ventricolo sinistro. Con un tipo sinistro relativamente raro (10% dei casi), raggiunge il livello del solco interventricolare posteriore e forma il ramo interventricolare posteriore. Con un ancora più raro, cosiddetto tipo misto ci sono due rami ventricolari posteriori delle arterie coronarie e circonflesse di destra. L'arteria circonflessa sinistra forma importanti rami atriali, che includono l'arteria circonflessa atriale sinistra (LAC) e la grande arteria auricolare anastomotica.

I rami dell'arteria coronaria sinistra vascolarizzano atrio sinistro, l'intera parete anteriore e la maggior parte posteriore del ventricolo sinistro, parte della parete anteriore del ventricolo destro, i 2/3 anteriori del setto interventricolare e il muscolo papillare anteriore del ventricolo sinistro.

Tipi di afflusso di sangue al cuore

Il tipo di afflusso di sangue al cuore è inteso come la distribuzione predominante delle arterie coronarie destra e sinistra sulla superficie posteriore del cuore.

Il criterio anatomico per valutare il tipo predominante di distribuzione delle arterie coronarie è la zona avascolare sulla superficie posteriore del cuore, formata dall'intersezione dei solchi coronarici e interventricolari, - crux. A seconda di quale delle arterie - destra o sinistra - raggiunge questa zona, si distingue il tipo predominante di afflusso di sangue destro o sinistro al cuore. L'arteria che raggiunge questa zona emette sempre un ramo interventricolare posteriore, che corre lungo il solco interventricolare posteriore verso l'apice del cuore e fornisce sangue alla parte posteriore del setto interventricolare. Viene descritta un'altra caratteristica anatomica per determinare il tipo predominante di afflusso di sangue. Si noti che il ramo al nodo atrioventricolare parte sempre dall'arteria predominante, ad es. da un'arteria che ha valore più alto nel rifornimento di sangue dalla superficie posteriore del cuore.

Quindi, con predominante giusto tipo di afflusso di sangue al cuore L'arteria coronaria destra irrora l'atrio destro, il ventricolo destro, la parte posteriore del setto interventricolare e la superficie posteriore del ventricolo sinistro. L'arteria coronaria destra è rappresentata da un grande tronco e l'arteria circonflessa sinistra è scarsamente espressa.

Con predominante tipo sinistro di afflusso di sangue al cuore l'arteria coronaria destra è stretta e termina in brevi rami sulla superficie diaframmatica del ventricolo destro, e la superficie posteriore del ventricolo sinistro, la parte posteriore del setto interventricolare, il nodo atrioventricolare e la maggior parte della superficie posteriore del ventricolo ricevono sangue dalla grande arteria circonflessa sinistra ben definita.

Inoltre, ci sono anche tipo equilibrato di afflusso di sangue. in cui le arterie coronarie destra e sinistra contribuiscono approssimativamente allo stesso modo all'afflusso di sangue alla superficie posteriore del cuore.

Il concetto di "tipo primario di afflusso di sangue al cuore", sebbene condizionato, si basa sulla struttura anatomica e sulla distribuzione delle arterie coronarie nel cuore. Poiché la massa del ventricolo sinistro è molto più grande di quella destra, e l'arteria coronaria sinistra fornisce sempre sangue alla maggior parte del ventricolo sinistro, ai 2/3 del setto interventricolare e alla parete del ventricolo destro, è chiaro che il l'arteria coronaria sinistra è predominante in tutti i cuori normali. Pertanto, in qualsiasi tipo di apporto di sangue coronarico, l'arteria coronaria sinistra è predominante in senso fisiologico.

Tuttavia, il concetto di "tipo predominante di afflusso di sangue al cuore" è valido, viene utilizzato per valutare i risultati anatomici durante l'angiografia coronarica ed è di grande importanza pratica nel determinare le indicazioni per la rivascolarizzazione miocardica.

Per l'indicazione topica delle lesioni, si propone di dividere il letto coronarico in segmenti.

Le linee tratteggiate in questo schema evidenziano i segmenti delle arterie coronarie.

Quindi nell'arteria coronaria sinistra nel ramo interventricolare anterioreè diviso in tre segmenti:

1. prossimale - dal luogo di origine del LAD dal tronco al primo perforatore del setto o 1DV.

2. medio - da 1DV a 2DV.

3. distale - dopo lo scarico di 2DV.

Nell'arteria circonflessaÈ anche consuetudine distinguere tre segmenti:

1. prossimale - dalla bocca dell'OB a 1 VTK.

3. distale - dopo la partenza di 3 VTK.

Arteria coronaria destra suddivisa nei seguenti segmenti principali:

1. prossimale - dalla bocca a 1 wok

2. medio - da 1 wok al bordo tagliente del cuore

3. distale - fino alla biforcazione RCA alle arterie discendenti posteriori e posterolaterali.

Angiografia coronarica

Angiografia coronarica(angiografia coronarica) è una visualizzazione a raggi X dei vasi coronarici dopo l'introduzione di una sostanza radiopaca. L'immagine radiografica viene immediatamente registrata su pellicola da 35 mm o supporto digitale per ulteriori analisi.

Attualmente, l'angiografia coronarica è il "gold standard" per determinare la presenza o l'assenza di stenosi nella malattia coronarica.

Lo scopo dell'angiografia coronarica è determinare l'anatomia coronarica e il grado di restringimento del lume delle arterie coronarie. Le informazioni ottenute durante la procedura includono la determinazione della posizione, dell'estensione, del diametro e dei contorni delle arterie coronarie, la presenza e il grado di ostruzione coronarica, la caratterizzazione della natura dell'ostruzione (inclusa la presenza di placca aterosclerotica, trombo, dissezione, spasmo o ponte miocardico).

I dati ottenuti determinano le ulteriori tattiche del trattamento del paziente: innesto di bypass coronarico, intervento, terapia farmacologica.

Per condurre un'angiografia di alta qualità, è necessaria la cateterizzazione selettiva delle arterie coronarie destra e sinistra, per la quale è stato creato un gran numero di cateteri diagnostici di varie modifiche.

Lo studio viene eseguito in anestesia locale e NLA attraverso l'accesso arterioso. I seguenti sono generalmente accettati accesso arterioso: arterie femorali, arterie brachiali, arterie radiali. L'accesso transradiale ha recentemente guadagnato una posizione forte ed è diventato ampiamente utilizzato grazie al suo basso trauma e alla sua praticità.

Dopo la puntura dell'arteria, i cateteri diagnostici vengono inseriti attraverso l'introduttore, seguiti dal cateterismo selettivo dei vasi coronarici. Il mezzo di contrasto viene dosato utilizzando un iniettore automatico. La ripresa viene eseguita in proiezioni standard, i cateteri e l'intraduser vengono rimossi e viene applicata una benda compressiva.

Proiezioni angiografiche di base

Durante la procedura, l'obiettivo è ottenere le informazioni più complete sull'anatomia delle arterie coronarie, le loro caratteristiche morfologiche, la presenza di cambiamenti nei vasi con definizione esatta localizzazione e natura delle lesioni.

Per raggiungere questo obiettivo, l'angiografia coronarica delle arterie coronarie destra e sinistra viene eseguita in proiezioni standard. (La loro descrizione è riportata di seguito). Se è necessario condurre uno studio più dettagliato, le riprese vengono eseguite in apposite proiezioni. Questa o quella proiezione è ottimale per l'analisi di una determinata sezione del letto coronarico e consente di identificare con maggiore precisione le caratteristiche della morfologia e la presenza di patologia in questo segmento.

Di seguito sono riportate le principali proiezioni angiografiche con l'indicazione delle arterie per la visualizzazione di cui queste proiezioni sono ottimali.

Per arteria coronaria sinistra Ci sono le seguenti proiezioni standard.

1. Obliquo anteriore destro con angolazione caudale.

RAO 30, Caudale 25.

2. Vista obliqua anteriore destra con angolazione craniale.

RAO 30, craniale 20

LAD, i suoi rami settali e diagonali

3. Obliquo anteriore sinistro con angolazione craniale.

LAO 60, craniale 20.

Orifizio e segmento distale del tronco LCA, segmento medio e distale del LAD, rami settali e diagonali, segmento prossimale dell'OB, VTK.

ramo circonflesso della coronaria sinistra inizia nel sito di biforcazione (triforcazione) del tronco LCA e prosegue lungo il solco atrioventricolare sinistro (coronale). Il ramo circonflesso dell'LCA sarà indicato qui di seguito per semplicità come l'arteria circonflessa sinistra. A proposito, questo è esattamente ciò che viene chiamato nella letteratura in lingua inglese: arteria circonflessa sinistra (LCx).

Dall'arteria circonflessa partono da uno a tre grandi rami marginali (a sinistra) che corrono lungo il bordo smussato (a sinistra) del cuore. Questi sono i suoi rami principali. Forniscono sangue alla parete laterale del ventricolo sinistro. Dopo la partenza dei rami marginali, il diametro dell'arteria circonflessa diminuisce notevolmente. A volte solo il primo ramo è chiamato marginale (sinistro) e i successivi sono chiamati rami laterali (posteriori).

arteria circonflessa dà anche da uno a due rami che vanno alle superfici laterale e posteriore dell'atrio sinistro (i cosiddetti rami anteriori all'atrio sinistro: anastomotico e intermedio). Nel 15% dei casi, con una forma coronarica sinistra (non destra) di afflusso di sangue al cuore, l'arteria circonflessa emette rami sulla superficie posteriore del ventricolo sinistro o rami posteriori del ventricolo sinistro (F. H. Netter, 1987). In circa il 7,5% dei casi si diparte anche il ramo interventricolare posteriore, alimentando sia la parte posteriore del setto interventricolare che parzialmente la parete posteriore del ventricolo destro (J. A. Bittl, D. C. Levin, 1997).

Prossimale sezione del ramo busta della LCA chiamare il segmento dalla sua bocca alla partenza del primo ramo marginale. Di solito ci sono due o tre rami marginali sul bordo sinistro (smussato) del cuore. Tra di loro c'è la parte centrale del ramo della busta dell'LCA. L'ultimo ramo marginale, o come viene talvolta chiamato (posteriore) laterale, è seguito dalla sezione distale dell'arteria circonflessa.

Arteria coronaria destra

Nella loro iniziale dipartimenti l'arteria coronaria destra (RCA) è parzialmente coperta dall'orecchio destro e segue il solco atrioventricolare destro (sulcus coronarius) in direzione della decussazione (il punto sulla parete diaframmatica del cuore dove convergono i solchi atrioventricolari destro e sinistro, come così come il solco interventricolare posteriore del cuore (sulcus interventricularis posterior)) .

primo ramo, in uscita dalla coronaria destra si dirama verso il cono arterioso (nella metà dei casi parte direttamente dal seno coronarico destro dell'aorta). Quando si blocca il ramo interventricolare anteriore dell'LCA, il ramo al cono arterioso è coinvolto nel mantenimento della circolazione collaterale.

Il secondo ramo dell'APC- questo è un ramo al nodo del seno (nel 40-50% dei casi può partire dal ramo dell'involucro dell'LCA). Partendo dall'RCA, il ramo va posteriormente all'angolo del seno, fornendo sangue non solo al nodo del seno, ma anche all'atrio destro (a volte entrambi gli atri). Il ramo al nodo del seno va in direzione opposta rispetto al ramo del cono arterioso.

Ramo successivoè un ramo del ventricolo destro (possono esserci fino a tre rami che corrono in parallelo) che fornisce sangue alla superficie anteriore del ventricolo destro. Nella sua parte centrale, appena sopra il bordo acuto (destro) del cuore, l'RCA dà origine a uno o più rami marginali (destri) che corrono verso l'apice del cuore. Forniscono sangue alle pareti anteriore e posteriore del ventricolo destro e forniscono anche flusso sanguigno collaterale in caso di ostruzione del ramo interventricolare anteriore dell'LCA.

Continuando a seguire lungo il solco atrioventricolare destro, RCA gira intorno al cuore e già sulla sua superficie posteriore (quasi raggiungendo l'intersezione di tutti e tre i solchi del cuore () dà origine al ramo interventricolare posteriore (discendente). Quest'ultimo scende lungo il solco interventricolare posteriore, dando, a sua volta , l'inizio di piccoli rami del setto inferiore, che forniscono la parte inferiore del setto, nonché rami alla superficie posteriore del ventricolo destro. Va notato che l'anatomia distale La RCA è molto variabile: nel 10% dei casi possono esserci, ad esempio, due rami interventricolari posteriori che corrono paralleli.

Prossimale sezione della coronaria destra chiamare il segmento dal suo inizio al ramo al ventricolo destro. L'ultimo e più basso ramo marginale in uscita (se ce n'è più di uno) limita la sezione centrale dell'RCA. Questo è seguito dalla porzione distale dell'RCA. Nella proiezione obliqua destra si distinguono anche il primo segmento orizzontale, il secondo verticale e il terzo orizzontale dell'RCA.

Video didattico sull'afflusso di sangue al cuore (anatomia delle arterie e delle vene)

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La circolazione coronarica fornisce la circolazione del sangue nel miocardio. Attraverso le arterie coronarie, il sangue arricchito di ossigeno entra nel cuore secondo un complesso schema di circolazione e il deflusso di deossigenato sangue venoso dal miocardio passa attraverso le cosiddette vene coronarie. Distingua le arterie superficiali e piccole profondamente situate. Sulla superficie del miocardio ci sono vasi epicardici, per il quale una differenza caratteristica è l'autoregolazione, che consente di mantenere l'afflusso di sangue ottimale all'organo, necessario per il normale funzionamento. Le arterie epicardiche sono caratterizzate da un piccolo diametro, che spesso porta a lesioni aterosclerotiche e restringimento delle pareti, seguite da insufficienza coronarica.

Secondo lo schema dei vasi del cuore, si distinguono due tronchi principali dei vasi coronarici:

• arteria coronaria destra - proviene dal seno aortico destro, è responsabile del riempimento sanguigno della parete destra e postero-inferiore del ventricolo sinistro e di parte del setto interventricolare;
• sinistra - proviene dal seno aortico sinistro, ulteriormente suddiviso in 2-3 piccole arterie (meno spesso quattro); sono considerati i più significativi discendente anteriore (interventricolare anteriore) e ramo dell'involucro.

In ogni singolo caso struttura anatomica i vasi cardiaci possono variare, pertanto, per uno studio completo, viene mostrata la cardiografia dei vasi cardiaci (angiografia coronarica) utilizzando un mezzo di contrasto contenente iodio.

Rami principali arteria coronaria destra: ramo del nodo del seno, ramo del cono, ramo del ventricolo destro, ramo del bordo acuto, arteria interventricolare posteriore e arteria posterolaterale.

L'arteria coronaria sinistra inizia con un tronco, che si divide nelle arterie interventricolare anteriore e circonflessa. A volte tra loro parte arteria intermedia (a.intermedia). Arteria interventricolare anteriore(anteriore discendente) emana rami diagonali e settali. rami principali arteria circonflessa sono rami con un bordo ottuso.

Varietà di circolazione miocardica

Sulla base dell'afflusso di sangue alla parete posteriore del cuore, si distingue un tipo di circolazione sanguigna equilibrata, sinistra e destra. La determinazione del tipo predominante dipende dal fatto che una delle arterie raggiunga il sito avascolare, che si è formato a seguito dell'intersezione di due solchi: coronarico e interventricolare. Una delle arterie che raggiunge questa zona emette un ramo che passa alla sommità dell'organo.

Pertanto, il predominante giusto tipo di circolazione dell'organo è fornito dall'arteria destra, che ha una struttura a forma di grande tronco, mentre l'arteria circonflessa a quest'area è poco sviluppata.

predominanza tipo sinistro di conseguenza, suggerisce lo sviluppo predominante dell'arteria sinistra, che avvolge la radice del cuore e fornisce l'afflusso di sangue all'organo. In questo caso, il diametro dell'arteria destra è piuttosto piccolo e il vaso stesso raggiunge solo la metà del ventricolo destro.

Tipo equilibrato presuppone un flusso uniforme di sangue alla suddetta parte del cuore attraverso entrambe le arterie.

Lesioni aterosclerotiche dei vasi cardiaci

La malattia aterosclerotica del cuore e dei vasi sanguigni è pericolosa sconfitta pareti vascolari, caratterizzato dalla formazione di placche di colesterolo, che causano stenosi e impediscono il normale afflusso di ossigeno e sostanze nutritive al cuore. I sintomi dell'aterosclerosi dei vasi cardiaci si manifestano più spesso sotto forma di attacchi di angina, portano a infarto miocardico, cardiosclerosi e assottigliamento delle pareti vascolari, che minaccia di romperle e, senza un trattamento tempestivo, porta a disabilità o morte.

Come si manifesta l'IBS?

La ragione principale per lo sviluppo della malattia coronarica sono i depositi aterosclerotici sulle pareti vascolari. Altre cause di disturbi circolatori sono:

• malnutrizione (la predominanza di grassi animali, cibi fritti e grassi);
• cambiamenti legati all'età;
• gli uomini hanno molte più probabilità di soffrire di malattie vascolari;
• diabete;
• peso in eccesso;
• predisposizione genetica;
• aumento persistente della pressione sanguigna;
• rapporto disturbato di lipidi nel sangue (sostanze grasse);
• cattive abitudini (fumare, bere alcolici e droghe);
• stile di vita sedentario.

Diagnostica dei vasi del cuore

Il metodo più informativo su come controllare i vasi del cuore è l'angiografia. Utilizzato per studiare le arterie coronarie coronarografia selettiva dei vasi cardiaci- una procedura che consente di valutare lo stato del sistema vascolare e determinare la necessità di un intervento chirurgico, ma presenta controindicazioni e in rari casi porta a conseguenze negative.

Durante lo studio diagnostico viene eseguita una puntura dell'arteria femorale, attraverso la quale viene inserito un catetere nei vasi del muscolo cardiaco per fornire un mezzo di contrasto, a seguito del quale viene visualizzata un'immagine sul monitor. Successivamente, viene rivelato un sito di restringimento delle pareti dell'arteria e viene calcolato il suo grado. Ciò consente allo specialista di prevedere l'ulteriore sviluppo della malattia.

A Mosca, i prezzi dell'angiografia coronarica dei vasi cardiaci variano in media da 20.000 a 50.000 rubli, ad esempio, il Bakulev Center for Cardiovascular Surgery fornisce servizi per uno studio qualitativo dei vasi coronarici, il costo della procedura parte da 30.000 rubli.

Metodi generali di cura di navi cardiache

Per il trattamento e il rafforzamento dei vasi sanguigni vengono utilizzati metodi complessi, consistenti nell'adeguamento della nutrizione e dello stile di vita, terapia farmacologica e intervento chirurgico.

• aderenza all'alimentazione dietetica, con aumento del consumo di verdure fresche, frutta e bacche, utile per rafforzare il cuore e i vasi sanguigni;
• i polmoni sono assegnati esercizi ginnici per il cuore e i vasi sanguigni a casa si consigliano il nuoto, il jogging e le passeggiate quotidiane all'aria aperta;
• i complessi vitaminici sono prescritti per i vasi del cervello e del cuore con alto contenuto retinolo, acido ascorbico, tocoferolo e tiamina;
• i contagocce vengono utilizzati per mantenere il cuore e i vasi sanguigni, nutrendo e ripristinando la struttura dei tessuti e delle pareti nel più breve tempo possibile;
• vengono utilizzati medicinali per il cuore e i vasi sanguigni, che riducono il dolore, rimuovono il colesterolo, abbassano la pressione sanguigna;
• una nuova tecnica per migliorare l'attività del cuore e dei vasi sanguigni è l'ascolto di musica terapeutica: gli scienziati americani hanno dimostrato un effetto positivo sulla contrattilità miocardica durante l'ascolto di musica classica e strumentale;
• buoni risultati si osservano dopo l'uso della medicina tradizionale: alcune piante medicinali hanno un effetto rinforzante e vitaminico per il cuore e i vasi sanguigni, i più apprezzati sono un decotto di biancospino e motherwort.

Metodi chirurgici di cura dei vasi cardiaci

Radiologi al lavoro, che eseguono angioplastiche e stent cardiaci

Per migliorare la circolazione sanguigna nelle arterie coronarie, vengono eseguiti angioplastica con palloncino e stent.

Il metodo dell'angioplastica con palloncino prevede l'introduzione di uno strumento specializzato nell'arteria interessata per gonfiare le pareti del vaso nel sito di restringimento. L'effetto dopo la procedura è temporaneo, poiché l'operazione non comporta l'eliminazione della causa alla base della stenosi.

Per lo più trattamento efficace stenosi delle pareti vascolari, gli stent sono installati nei vasi del cuore. Un telaio specializzato viene inserito nell'area interessata ed espande le pareti ristrette del vaso, migliorando così l'afflusso di sangue al miocardio. Secondo le revisioni dei principali cardiochirurghi, dopo lo stent dei vasi cardiaci, l'aspettativa di vita aumenta, a condizione che vengano seguite tutte le raccomandazioni mediche.

Il costo medio dello stenting dei vasi cardiaci a Mosca varia da 25.000 a 55.000 rubli, escluso il costo degli attrezzi; i prezzi dipendono da molti fattori: la gravità della patologia, il numero di stent e palloncini necessari, il periodo di riabilitazione e così via.

L'afflusso di sangue al cuore viene effettuato da due arterie: le arterie coronarie sinistra e destra.

Arteria coronaria sinistra (LCA) parte a livello del seno sinistro dell'aorta. Dirigendosi verso il lato sinistro del solco coronale, dietro il tronco polmonare si divide in due rami: arteria discendente anteriore(ramo interventricolare anteriore) e ramo sinistro della busta. Nel 30-37% dei casi, il terzo ramo parte qui - arteria intermedia(ramus intermedius), attraversando obliquamente la parete del ventricolo sinistro.

I rami LCA vascolarizzano l'atrio sinistro, l'intera parete anteriore e la maggior parte della parete posteriore del ventricolo sinistro, parte della parete anteriore del ventricolo destro, le sezioni anteriori del setto interventricolare e il muscolo papillare anteriore del ventricolo sinistro.

Arteria discendente anteriore (ADA) scende lungo il solco interventricolare anteriore fino all'apice del cuore. Per la sua strada dà settale anteriore(S1-S3) rami, che partono dall'arteria discendente anteriore con un angolo di circa 90 gradi, perforano il setto interventricolare, anastomosi con rami ramo discendente posteriore ( arteria discendente posteriore). Oltre al settale, PNA emana uno o più rami - arterie diagonali (D1-D3). Scendono lungo la superficie anterolaterale del ventricolo sinistro, vascolarizzando la parete anteriore e le sezioni adiacenti della parete laterale del ventricolo sinistro.

PNA fornisce sangue alla parte anteriore del setto interventricolare e gamba destra fascio di His (attraverso rami settali), parete anteriore del ventricolo sinistro (attraverso rami diagonali). Spesso (80%) l'apice e parzialmente la parete diaframmatica inferiore.

Ramo sinistro della busta ( LOG) segue il lato sinistro del solco coronarico e, nella sua sezione posteriore, passa alla superficie diaframmatica del cuore. Nel 38% dei casi, il suo primo ramo è arteria nodo senoatriale. Inoltre, uno grande o fino a tre in più piccoli rami - arteria (rami) del margine ottuso(OM). Questi rami importanti alimentano la parete libera del ventricolo sinistro. Quando ci si sposta sulla superficie diaframmatica del LOG dà ramo basale posteriore del ventricolo sinistro irrorando le pareti anteriore e posteriore del ventricolo sinistro. Nel caso in cui vi sia un giusto tipo di afflusso di sangue, il LOG diventa gradualmente più sottile, dando rami al ventricolo sinistro. Con un tipo sinistro relativamente raro (10% dei casi), raggiunge il livello del solco interventricolare posteriore e forma Indietro ramo discendente ( ramo interventricolare posteriore). Il LOG forma anche importanti rami atriali, che includono arteria circonflessa atriale sinistra E grande arteria anastomotica del padiglione auricolare.

LOG fornisce la maggior parte della parete laterale del ventricolo sinistro; la vascolarizzazione della parte basale anteriore, delle sezioni mediana e apicale del ventricolo sinistro viene effettuata in congiunzione con il PNA. Spesso la LOA rifornisce la parte inferiore della parete laterale, tranne nei casi di dominanza RCA. Con dominanza, LOG vasularizza una parte significativa della parete inferiore.

Arteria coronaria destra (RCA) origina dal seno aortico destro e passa nel solco coronarico destro. Nel 50% dei casi, subito nel luogo di origine, sprigiona il primo ramo - arteria conica. Segue su e avanti in direzione del PNA. Vascolarizza la parete anteriore del ventricolo destro e può essere coinvolta nell'afflusso di sangue alla parte anteriore del setto interventricolare. Il secondo ramo di RCA fino al 59% dei casi è arteria del nodo del seno, estendendosi ad angolo retto nello spazio tra l'aorta e la parete dell'atrio destro e raggiungendo la vena cava superiore, circondandone la bocca. Nel 37% dei casi, l'arteria del nodo senoatriale è un ramo dell'arteria circonflessa sinistra. E nel 3% dei casi c'è un afflusso di sangue al nodo senoatriale da due arterie (sia dalla RCA che dal LOG). Fornisce il nodo del seno, la maggior parte del setto interatriale e la parete anteriore dell'atrio destro. Nella parte anteriore del solco coronale, nella regione del bordo tagliente del cuore, il ramo/i marginale/i del ventricolo destro (RV), che nella maggior parte dei casi raggiunge l'apice del cuore. Quindi l'RCA passa alla superficie diaframmatica del cuore, dove si trova nelle profondità del solco coronale posteriore. Qui dà rami alla parete posteriore dell'atrio destro e del ventricolo destro: ramo atriale intermedio E arteria nodo atrioventricolare. Sulla superficie diaframmatica il RCA raggiunge il solco interventricolare posteriore del cuore, nel quale discende nella forma arteria discendente posteriore. Approssimativamente al confine del terzo medio e inferiore, si tuffa nello spessore del miocardio. Irrora la parte posteriore del setto interventricolare e le pareti posteriori dei ventricoli destro e sinistro. In circa il 20% dei casi si forma RCA rami posterolaterali del ventricolo sinistro. Questa è la sezione terminale dell'arteria coronaria destra - i rami alimentano la superficie diaframmatica posteriore del ventricolo sinistro.

I rami del RCA vascolarizzano: l'atrio destro, parte della parete anteriore e tutta posteriore del ventricolo destro, la parete diaframmatica inferiore del ventricolo sinistro, il setto interatriale, il terzo posteriore del setto interventricolare, parzialmente le sezioni basali posteriori , i muscoli papillari del ventricolo destro e il muscolo papillare posteriore del ventricolo sinistro.

TIPI DI APPROVVIGIONAMENTO DEL CUORE

Il tipo di afflusso di sangue al cuore è inteso come la distribuzione predominante delle arterie coronarie destra e sinistra sulla superficie posteriore del cuore. Il criterio anatomico per valutare il tipo predominante di distribuzione delle arterie coronarie è la zona avascolare sulla superficie posteriore del cuore, formata dall'intersezione dei solchi coronali e interventricolari "a croce" (crux). A seconda di quale delle arterie - RCA o LOG raggiunge questa zona, si distingue un tipo predominante di afflusso di sangue destro o sinistro al cuore. L'arteria che raggiunge questa zona emette sempre un ramo interventricolare posteriore (arteria discendente posteriore), che corre lungo il solco interventricolare posteriore verso l'apice del cuore e fornisce sangue alla parte posteriore del setto interventricolare. Viene descritta un'altra caratteristica anatomica per determinare il tipo predominante di afflusso di sangue. Si noti che il ramo al nodo atrioventricolare parte sempre dall'arteria predominante, ad es. dall'arteria, che è della massima importanza nella fornitura di sangue alla superficie posteriore del cuore.

Quindi, con predominante giusto tipo di afflusso di sangue al cuore L'RCA fornisce nutrimento all'atrio destro, al ventricolo destro, al setto interventricolare posteriore e alla superficie posteriore del ventricolo sinistro. L'arteria coronaria destra è rappresentata da un grande tronco e il LOG è debolmente espresso.

Con predominante tipo sinistro di afflusso di sangue al cuore L'RCA è stretto e termina in brevi rami sulla superficie diaframmatica del pancreas, e la superficie posteriore del ventricolo sinistro, la parte posteriore del setto interventricolare, il nodo atrioventricolare e la maggior parte della superficie posteriore del ventricolo sinistro ricevono sangue da un grande LOH ben definito.

Inoltre, ci sono anche tipo equilibrato di afflusso di sangue, in cui RCA e LOH contribuiscono approssimativamente allo stesso modo all'afflusso di sangue alla superficie posteriore del cuore.

CAMBIAMENTI DELL'ECG A SECONDA DEL LIVELLO DI OCCLUSIONE DELL'ARTERIA CORONARIA CORRELATA ALL'INFARTO.

I. L'aumento più pronunciato del segmento ST nel torace, I, aVL.

• 1. Occlusione LPN prossimale al 1° ramo settale (S1) e diagonale (D1). Lesione estesa della zona settale anteriore. Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni V1-V4 e aVR. ST diminuito nelle derivazioni II, II, aVF, spesso in V5-V6. Blocco di BBD con onda Q. Quanto più pronunciato è l'aumento di aVR, tanto più è coinvolto il setto.
• 2. Occlusione LDL prossimale a D1 ma distale a S1. Il setto anteriore o la regione anteriore estesa è interessata. Elevazione ST da V2 a V5-6, I, aVL. ST è ridotto nelle derivazioni II, III, aVF.
• 3. Occlusione LPN distale a D1 e S1. Cambiamenti nella regione apicale.

ST è elevato in V2 V4-5, I, aVL. Un piccolo ascensore (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.

• 4. Occlusione LDL prossimale a S1 ma distale a D1. Cambiamenti nella regione del setto anteriore. Elevazione ST da V1 a V4-5 e aVR. Lieve sopraslivellamento del tratto ST in II, III. ST giù in V6.
• 5. Occlusione selettiva D1. Area anterolaterale limitata. Sopraslivellamento del tratto ST in I, aVL, a volte V2-V5-6. Diminuzione ST II, ​​​​III (III>II), aVF.
• 6. Occlusione selettiva S1. Zona divisoria. ST è alzato in V1-V2, aVR. Diminuzione ST in I, II, III (II>III), aVF, V6.

II. L'elevazione più pronunciata del segmento ST nelle derivazioni inferiori e/o laterali.

• 7. Occlusione RCA prossimale ai rami marginali RV. Parete inferiore e/o setto inferiore, danno al ventricolo destro. Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (III>II). ST ridotto in I, aVL. Sopraslivellamento ST in V4R con T positivo. ST su isoline o lieve sopraslivellamento in V1.
• 8. Occlusione RCA distale ai rami pancreatici marginali. Parete inferiore e/o parte inferiore del tramezzo. Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (III>II). ST ridotto in I, aVL. ST diminuito in V1-3. Con un'area interessata molto piccola, non c'è quasi nessuna ST in V1-V2.
• 9. Occlusione della RCA dominante. La maggior parte zona inferolaterale.

Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (III>II). Diminuzione ST in V1-3 > sopraslivellamento ST in II, III, aVF. Con l'occlusione RCA prossimale, ST in V1-V3 è isoelettrico o leggermente elevato. Diminuzione ST in I, aVL (aVL >I). ST elevato in V5-V6 >2 mm.

• 10. Occlusione del LOR prossimale al primo ramo OM. Pareti laterali e inferiori, soprattutto la parte inferobasale. Il sottoslivellamento ST in V1-V3 è più pronunciato del sopraslivellamento ST nelle derivazioni inferiori. Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (II>III). Solitamente sopraslivellamento del tratto ST V5-V6. Sopraslivellamento del tratto ST in I, aVL (I>aVL).
• 11. Occlusione della prima arteria marginale ottusa (OM). Parete laterale. Spesso sopraslivellamento del tratto ST in I, aVL, V5-V6 e/o II, III, aVF. Di solito piccolo. Spesso lieve sottoslivellamento del tratto ST in V1-V3.
• 12. Occlusione del LOG dominante. La maggior parte della zona inferolaterale.

Il sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (II >/= III) è spesso maggiore del sottoslivellamento del tratto ST in V1-V3. Potrebbe esserci una diminuzione di ST in aVL, ma non in I. L'aumento di ST in V5-V6 è talvolta molto pronunciato.