Anatomia topografica della piccola pelvi. Anatomia topografica del sistema riproduttivo femminile
La base ossea del bacino è formata da due ossa pelviche, l'osso sacro e il coccige. La cavità pelvica è la sede delle anse dell'intestino tenue e parte dell'intestino crasso, nonché sistema genito-urinario. I punti di riferimento esterni superiori del bacino sono il pube e ilio, sacro. La parte inferiore è limitata dal coccige, tubercoli ischiatici. L'uscita dal bacino è chiusa dai muscoli e dalle fasce del perineo, che formano il diaframma del bacino.
Nella regione del pavimento pelvico, formata da fascia e muscoli, sono isolati il diaframma pelvico e il diaframma urogenitale. Il diaframma pelvico è formato principalmente dal muscolo che si solleva ano. Le sue fibre muscolari, collegandosi con i fasci del lato opposto, ricoprono la parete della parte inferiore del retto e si intrecciano con le fibre muscolari dello sfintere esterno dell'ano.
Il diaframma urogenitale è un muscolo perineale trasverso profondo che riempie l'angolo tra i rami inferiori delle ossa pubiche e ischiatiche. Sotto il diaframma c'è il perineo.
Separare il bacino grande e piccolo. Il confine tra loro è la linea di confine. La cavità pelvica è divisa in tre sezioni (pavimenti): peritoneale, sottoperitoneale e sottocutanea.
Nelle donne, il peritoneo, quando si sposta dalla superficie posteriore della vescica alla superficie anteriore dell'utero, forma una depressione vescicouterina poco profonda. Di fronte, la cervice e la vagina si trovano sottoperitonealmente. Coprendo il fondo, il corpo e la cervice da dietro, il peritoneo scende al fornice posteriore della vagina e passa al retto, formando una profonda cavità retto-uterina.
Le duplicazioni del peritoneo, dirette dall'utero alle pareti laterali del bacino, sono chiamate legamento largo dell'utero. Tra le foglie del legamento largo dell'utero si trovano la tuba di Falloppio, il legamento proprio dell'ovaio, il legamento rotondo dell'utero e l'arteria e la vena ovariche che vanno all'ovaio e si trovano nel legamento che sostiene l'ovaio. Alla base del legamento si trovano l'uretere, l'arteria uterina, il plesso venoso e il plesso nervoso uterovaginale. Oltre agli ampi legamenti, l'utero nella sua posizione è rafforzato da legamenti rotondi, legamenti retto-uterini e sacro-uterini e muscoli del diaframma urogenitale, a cui è fissata la vagina.
Le ovaie si trovano dietro l'ampio legamento dell'utero più vicino alle pareti laterali del bacino. Con l'aiuto dei legamenti, le ovaie sono collegate agli angoli dell'utero e, con l'aiuto dei legamenti sospensivi, sono fissate alle pareti laterali del bacino.
La pelvi sottoperitoneale si trova tra il peritoneo e la fascia parietale, contiene parti di organi che non hanno una copertura peritoneale, le parti finali degli ureteri, i vasi deferenti, le vescicole seminali, la prostata, nelle donne - la cervice e parte della vagina, dei vasi sanguigni, dei nervi, dei linfonodi e del tessuto adiposo lasso circostante.
Nella parte sottoperitoneale della piccola pelvi passano due speroni della fascia sul piano sagittale; anteriormente si attaccano al bordo mediale dell'apertura interna del canale otturatore, poi, seguendo da davanti a dietro, si fondono con la fascia della vescica, del retto e si attaccano alla superficie anteriore dell'osso sacro, più vicino al articolazione sacro-iliaca. In ciascuno degli speroni sono rami viscerali vasi e nervi che portano agli organi pelvici.
Sul piano frontale, come notato, tra vescica, prostata e retto nell'uomo, tra retto e vagina nella donna, è presente un'aponeurosi peritoneale-perineale, che, giunti agli speroni sagittali, si fonde con essi e raggiunge la superficie anteriore del sacro. Pertanto, si possono distinguere i seguenti spazi cellulari parietali; prevescicale, retrovescicale, retrorettale e due laterali.
Lo spazio cellulare retropubico si trova tra la sinfisi pubica e la fascia viscerale della vescica. È diviso in spazi preperitoneale (anteriore) e prevescicale.
Lo spazio prevescicale è relativamente chiuso, di forma triangolare, delimitato anteriormente dalla sinfisi pubica e posteriormente dalla fascia prevescicale, fissato lateralmente da arterie ombelicali obliterate. Lo spazio prevescicale del bacino lungo il canale femorale comunica con il tessuto della superficie anteriore della coscia e lungo il decorso dei vasi cistici - con lo spazio cellulare laterale del bacino. Attraverso lo spazio prevescicale si effettua un accesso extraperitoneale alla vescica quando si applica una fistola sovrapubica.
Lo spazio cellulare retrovescicale si trova tra la parete posteriore della vescica, ricoperta da un foglio viscerale della fascia prevescicale, e l'aponeurosi peritoneale-perineale. Ai lati, questo spazio è limitato dagli speroni fasciali sagittali già descritti. Il fondo è il diaframma urogenitale del bacino. Negli uomini, qui si trova la ghiandola prostatica, che ha una forte capsula fasciale, le parti terminali degli ureteri, i vasi deferenti con le loro fiale, le vescicole seminali, le fibre lasse e il plesso venoso prostatico.
Striature purulente dallo spazio cellulare retrovescicale possono diffondersi nello spazio cellulare della vescica, nella regione del canale inguinale lungo il dotto deferente, nello spazio cellulare retroperitoneale lungo gli ureteri, nell'uretra e nel retto.
Lo spazio cellulare laterale del bacino (destra e sinistra) si trova tra la fascia parietale e quella viscerale del bacino. Il limite inferiore di questo spazio è la fascia parietale, che copre dall'alto il muscolo elevatore dell'ano. Dietro c'è un messaggio con lo spazio parietale retrointestinale. Dal basso, gli spazi cellulari laterali possono comunicare con il tessuto ischiorettale se ci sono spazi vuoti nello spessore del muscolo che solleva l'ano, o attraverso lo spazio tra questo muscolo e l'otturatore interno.
Pertanto, gli spazi cellulari laterali comunicano con gli spazi cellulari viscerali di tutti gli organi pelvici.
Lo spazio cellulare rettale posteriore si trova tra il retto con la sua capsula fasciale davanti e l'osso sacro nella parte posteriore. Questo spazio cellulare è delimitato dagli spazi laterali del bacino da speroni sagittali che corrono in direzione dell'articolazione sacroiliaca. limite inferioreè formato dal muscolo coccigeo.
Nel tessuto adiposo dietro lo spazio rettale, l'arteria rettale superiore si trova in alto, quindi la mediana e i rami delle arterie sacrali laterali, il tronco simpatico sacrale, i rami dei centri parasimpatici del midollo spinale sacrale, i linfonodi sacrali.
La diffusione di striature purulente dallo spazio retrorettale è possibile nello spazio cellulare retroperitoneale, negli spazi cellulari parietali laterali del bacino, nello spazio cellulare viscerale del retto (tra la parete intestinale e la sua fascia).
L'accesso operatorio allo spazio cellulare rettale posteriore del bacino viene effettuato attraverso un'incisione arcuata o mediana tra il coccige e l'ano, oppure il coccige e l'osso sacro vengono asportati non più in alto della terza vertebra sacrale.
Vasi della regione sottoperitoneale
A livello dell'articolazione sacroiliaca, le arterie iliache comuni si dividono nell'esterno e ramo interno. L'arteria iliaca interna scende - indietro e dopo 1,5-5 cm è divisa nei rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore si dipartono le arterie cistiche superiore ed inferiore, uterina, media rettale e parietale (ombelicale, otturatore, gluteo inferiore, genitale interno). Le arterie parietali si dipartono dal ramo posteriore (ileo-lombare, sacrale laterale, gluteo superiore). Le arterie pudendo interne passano attraverso il piccolo forame sciatico nella fossa ischiorettale.
Il sangue venoso dagli organi pelvici scorre nel plesso venoso (vescicale, prostatico, uterino, vaginale). Queste ultime danno origine alle arterie omonime, generalmente doppie, vene, che insieme alle vene parietali (gluteo superiore ed inferiore, otturatore, sacrale laterale, pudendo interno) formano la vena iliaca interna. Il sangue dal plesso venoso rettale attraverso la vena rettale superiore fluisce parzialmente nel sistema della vena porta.
I linfonodi del bacino sono rappresentati dai linfonodi iliaci e sacrali. I nodi iliaci si trovano lungo le arterie e vene iliache esterne (inferiori) e comuni (superiori) (da 3 a 16 nodi) e ricevono linfa da arto inferiore, organi genitali esterni, la metà inferiore della parete anteriore dell'addome.
Retto
Il retto è la parte terminale del tubo intestinale e inizia a livello della II o del bordo superiore della III vertebra sacrale, dove il colon perde il mesentere e le fibre muscolari longitudinali sono distribuite uniformemente su tutta la superficie dell'intestino, e non sotto forma di tre nastri. L'intestino termina con un ano.
La lunghezza del retto non supera i 15 cm Anteriormente ad esso negli uomini ci sono la vescica e la prostata, le ampolle dei vasi deferenti, le vescicole seminali e le parti finali degli ureteri, nelle donne - la vagina e la cervice. Il retto sul piano sagittale forma una curva secondo la curvatura dell'osso sacro, prima nella direzione da davanti a dietro (curva sacrale), poi nella direzione opposta (curva perineale). Allo stesso livello, anche il retto si piega sul piano frontale, formando un angolo aperto a destra.
Nel retto si distinguono due parti principali: pelvica e perineale. La parte pelvica (lunga 10-12 cm) si trova sopra il diaframma pelvico e ha una parte nadampular e un'ampolla (la parte larga del retto. La parte nadampular del retto, insieme alla parte finale del colon sigmoideo, è chiamata il colon rettosigmoideo.
Il canale anale (la parte perineale del retto) è lungo 2,5-3 cm e si trova sopra il diaframma pelvico. Il corpo grasso della fossa sciatico-anale confina con esso dai lati, davanti - il bulbo del pene, coperto da muscoli e fascia, il bordo posteriore del diaframma urogenitale e il centro tendineo del perineo.
Il retto è coperto nella parte superiore del peritoneo da tutti i lati, sotto - davanti e dai lati, e a livello della IV vertebra sacrale (e parzialmente V) - solo davanti. Nella parte sottoperitoneale, il retto ha una fascia viscerale ben definita, la propria fascia del retto.
La membrana mucosa della parte superiore dell'ampolla del retto forma 2-4 pieghe trasversali. Nel canale anale, le pieghe longitudinali sono separate da seni, il cui numero varia da 5 a 13, e la profondità è spesso di 3-4 mm. Dal basso, i seni sono limitati da lembi anali situati a 1,5 - 2 cm sopra l'ano. Lo scopo di queste pieghe è alleviare la pressione sgabello al pavimento pelvico.
Lo strato muscolare del retto è costituito dagli strati longitudinali esterni e circolari interni. La parte di uscita del retto è coperta anulare sotto la pelle dallo sfintere esterno dell'ano, costituito da fibre muscolari striate (sfintere arbitrario). A una distanza di 3 - 4 cm dall'ano, i fasci muscolari lisci anulari, ispessiti, formano uno sfintere interno (involontario). Tra le fibre dello sfintere esterno e interno si intrecciano le fibre del muscolo che solleva il retto. A una distanza di 10 cm dall'ano, i muscoli anulari formano un altro ispessimento: il terzo sfintere (involontario).
L'afflusso di sangue arterioso al retto è effettuato principalmente dall'arteria rettale superiore (non accoppiata, ramo terminale arteria mesenterica inferiore), che corre alla radice del mesentere del colon sigmoideo e nella parte posteriore a livello dell'inizio dell'intestino è divisa in 2 - 3 (a volte 4) rami, che raggiungono la parte inferiore dell'intestino lungo le superfici posteriore e laterale, dove si collegano con i rami delle arterie rettali media e inferiore.
Le arterie rettali medie (accoppiate, dall'arteria iliaca interna) forniscono sangue alle parti inferiori del retto. Possono essere di grosso calibro e talvolta del tutto assenti.
Le arterie rettali inferiori (accoppiate) nella quantità di 1-4 su ciascun lato si allontanano dalle arterie genitali interne e, dopo aver attraversato il tessuto della fossa ischio-anale, entrano nella parete del retto nella regione dello sfintere esterno .
Le vene corrispondenti alle arterie formano plessi nella parete del retto (plessi venosi rettali). Sono presenti plessi sottocutanei (intorno all'ano), sottomucosi, che nella parte inferiore sono costituiti da grovigli di vene che penetrano tra i fasci muscoli circolari(zona emorroidaria) e subfasciale (tra strato muscolare e propria fascia). Il deflusso venoso avviene attraverso la vena rettale superiore (è l'inizio della vena mesenterica inferiore), la vena rettale media (scorre nella vena iliaca interna), la vena rettale inferiore (scorre nella vena pudendo interna). Pertanto, nella parete del retto è presente una delle anastomosi porto-cavali.
I vasi linfatici della rete linfatica sottocutanea attorno all'ano sotto i lembi anali vengono inviati ai linfonodi inguinali. Dalla parte posteriore di questa rete e dalle reti dei capillari linfatici della parete posteriore del retto nella zona di attacco del muscolo che solleva l'ano, i vasi linfatici vengono inviati ai linfonodi sacrali.
Dall'area del retto entro 5 - 6 cm dall'ano, i vasi linfatici vengono inviati da un lato - lungo i vasi sanguigni rettali inferiori e medi ai linfonodi iliaci interni, dall'altro - lungo il retto superiore arteria ai nodi situati lungo questo vaso, fino ai linfonodi mesenterici inferiori.
La linfa scorre in questi nodi da parti del retto che si trovano al di sopra di 5-6 cm dall'ano. Pertanto, dalla parte inferiore del retto, i vasi linfatici salgono verso l'alto e ai lati e dall'alto verso l'alto.
Il retto è innervato dai nervi parasimpatici, simpatici e spinali. I rami simpatici verso l'intestino pervengono lungo l'arteria rettale superiore sotto forma di plesso rettale superiore (dal plesso mesenterico inferiore) e lungo le arterie rettali medie, e indipendentemente come plesso rettale medio dal plesso ipogastrico inferiore. Attraverso gli stessi plessi perivascolari si avvicinano al retto rami parasimpatici provenienti dalla regione sacrale. sistema parasimpatico sotto forma di nervi splancnici pelvici. Come parte dei nervi spinali sacrali ci sono nervi sensoriali che trasmettono la sensazione di riempire il retto.
Il canale anale, lo sfintere esterno e la pelle intorno all'ano sono innervati dai nervi rettali inferiori, che derivano dal nervo pudendo. Questi nervi contengono fibre simpatiche che innervano i muscoli profondi del retto, e in particolare lo sfintere interno dell'ano.
Vescia
Si trova nella parte anteriore della piccola pelvi. La superficie anteriore della vescica è adiacente alla sinfisi pubica e ai rami superiori delle ossa pubiche, separata da loro da uno strato di tessuto connettivo lasso. La superficie posteriore della vescica è delimitata dall'ampolla del retto, dalle ampolle del dotto deferente, dalle vescicole seminali e dalle parti terminali degli ureteri. Dall'alto e dai lati alla vescica, sono adiacenti le anse del colon sottile, sigmoideo e talvolta trasverso e del cieco, separate da esso dal peritoneo. La superficie inferiore della vescica e la parte iniziale dell'uretra sono ricoperte dalla prostata. Il dotto deferente confina con le superfici laterali della vescica per una certa lunghezza.
La vescica è divisa in apice, corpo, fondo e collo (la parte della vescica che passa nell'uretra). La vescica ha strati muscolari e sottomucosi ben definiti, a seguito dei quali la membrana mucosa forma pieghe. Non ci sono pieghe e uno strato sottomucoso nella regione del fondo della vescica, qui si forma una piattaforma triangolare, nella cui parte anteriore c'è un'apertura interna dell'uretra. Alla base del triangolo c'è una piega che collega gli orifizi di entrambi gli ureteri. Lo sfintere involontario della vescica copre la parte iniziale dell'uretra, lo sfintere arbitrario si trova a livello della parte membranosa dell'uretra.
L'afflusso di sangue alla vescica è effettuato dall'arteria superiore proveniente dall'arteria ombelicale e dall'arteria inferiore proveniente direttamente dal tronco anteriore dell'arteria iliaca interna.
Le vene della vescica formano plessi nella parete e sulla superficie della vescica. Entrano nella vena iliaca interna. Il deflusso della linfa viene effettuato nei linfonodi situati lungo i vasi.
I plessi nervosi ipogastrici superiori e inferiori, i nervi splancnici pelvici e il nervo pudendo partecipano all'innervazione della vescica.
Prostata
Si trova nella parte sottoperitoneale della piccola pelvi, copre con le sue parti la parte iniziale dell'uretra. La prostata ha una capsula fasciale ben definita, dalla quale i legamenti vanno alle ossa pubiche. Nella ghiandola si distinguono due lobi e un istmo (terzo lobo). I dotti della prostata si aprono nell'uretra prostatica.
La prostata è fornita da rami delle arterie cistiche inferiori e delle arterie rettali medie (dall'arteria iliaca interna). Le vene formano il plesso venoso prostatico, che si fonde con il plesso vescicale e sfocia nella vena iliaca interna.
La parte pelvica del dotto deferente si trova nella parte sottoperitoneale del piccolo bacino ed è diretta dall'apertura interna del canale inguinale verso il basso e all'indietro, formando l'ampolla del dotto deferente. Dietro le fiale ci sono le vescicole seminali. Il dotto dell'ampolla, fondendosi con il dotto della vescicola seminale, penetra nel corpo della prostata e si apre nella parte prostatica dell'uretra. I vasi deferenti sono riforniti di sangue attraverso le arterie dei vasi deferenti.
DN Lubotsky
24.1. dati comuni
Sotto il nome di "bacino" in anatomia descrittiva, intendono quella parte del corpo che è limitata dalle ossa dell'anello pelvico. La sua parte superiore è formata dall'ileo e costituisce un grande bacino, in cui si trovano gli organi addominali: nella fossa iliaca destra - il cieco con l'ileo terminale e appendice, nella fossa iliaca sinistra - il colon sigmoideo. Al di sotto della linea di confine (linea terminalis) inizia la piccola pelvi. Lo studio della relazione degli organi pelvici è oggetto di anatomia topografica. Di seguito, per brevità, la piccola pelvi verrà chiamata "bacino".
I tessuti molli che ricoprono le ossa pelviche dall'esterno sono solitamente riferiti ad altre aree: ad esempio, mm. glutei, sezioni terminali mm. piriformis e obturatorius internus appartengono alla regione glutea, la sezione finale m. ileopsoas e reparto iniziale m. obturatorius externus - alle parti profonde della regione anteriore della coscia. L'uscita dal bacino è chiusa tessuti soffici che compongono il perineo.
I punti di riferimento esterni relativi al bacino e al perineo sono già stati descritti nella presentazione della topografia di altre aree. Qui, inoltre, va notato il bordo inferiore della sinfisi e l'arco pubico, che può essere palpato negli uomini dietro la radice scrotale. Nelle donne, il bordo inferiore della fusione pubica, così come il mantello pelvico (promotorio), viene determinato durante gli esami vaginali.
La determinazione della configurazione e delle condizioni degli organi pelvici viene eseguita dal lato del retto con l'indice della mano destra inserito nell'ano e nelle donne - anche dal lato della vagina con l'indice e il medio e contemporaneamente con la mano sinistra attraverso la parete addominale anteriore (il cosiddetto studio a due mani, bimanuale).
24.2. Base osseo-legamentosa,
muscolatura delle pareti e del pavimento pelvico
La base ossea del bacino è costituita da due ossa pelviche, l'osso sacro, il coccige e la quinta vertebra lombare. Ogni osso pelvico è costituito dall'ileo, dall'ischio e dalle ossa pubiche. L'ileo con l'osso sacro forma due articolazioni sacro-iliache inattive; le ossa pubiche sono collegate anteriormente inamovibile mediante cartilagine fibrosa (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA). Le ossa del bacino nel suo insieme sono articolate dal loro acetabolo con le ossa del femore (articolazioni dell'anca).
Due potenti legamenti collegano l'osso sacro (su ciascun lato) con l'ileo e l'ischio: lig. sacrospinale e lig. sacrotuberale. Sia i legamenti che gli ischi
Riso. 24.1. Diaframma del bacino di una donna (secondo Lipmann, con modifiche):
1 - diaframma urogenitale; 2 - vasa obturatoria e n. otturatore; 3 - m. otturatore interno; 4 - arcus tendineus m. levatorini; 5 m. levatore dell'ano; 6- ano; 7- vasa glutea superiore e n.gluteo superiore; 8- nn. ischiadico e cutaneo femorale; posteriore, vasa glutea inferiore e n. gluteo inferiore, vasa pudenda interna e n. pudendus; 9- m. piriforme; 10 - m. coccige; 11 - lig. anococcigeo; 12- centrum perineale; 13 - vagina; 14- uretra
naja awn trasforma due tacche disponibili sull'osso pelvico in due fori: un forame sciatico grande e piccolo, attraverso il quale passano muscoli, vasi e nervi.
La composizione delle pareti pelviche, oltre alle ossa, comprende i muscoli parietali, una parte significativa dei quali appartiene alla regione dei glutei.
Dalla superficie anteriore dell'osso sacro inizia il muscolo piriforme (m. piriformis), che passa attraverso il grande forame sciatico. Sopra e sotto il muscolo ci sono aperture a fessura (forame supra- et infrapiriforme), attraverso le quali passano i vasi e i nervi.
Dai bordi del forame otturatore, sulla superficie interna dell'osso pelvico, inizia m. otturatore interno; questo muscolo passa attraverso il forame sciatico minore. Nella pelvi c'è il gruppo viscerale (viscerale) di muscoli che sono direttamente correlati all'interno della pelvi. Questo è principalmente un muscolo accoppiato che solleva l'ano (m. levator ani) e lo sfintere esterno dell'ano (t. sphincter ani externus). M. levator ani ha una forma triangolare ed è composto da due muscoli: anteriore (m. pubococcygeus) e posteriore (m. Shosos-cygeus). Entrambi partono dalla superficie interna delle ossa pelviche (la prima dall'osso pubico, la seconda dall'ileo), nonché dalla parte ispessita della fascia pelvica (arcus tendineus fasciae pelvis). Le fibre dei muscoli destro e sinistro - i sollevatori dell'ano - formano una specie di imbuto, che si assottiglia verso il basso. Queste fibre si trovano ai lati degli organi del sistema genito-urinario.
Riso. 24.2. Diaframma urogenitale maschile (secondo Callender, con modifiche): 1 - sinfisi pubblica; 2 - lig. arco pubico; 3 - v. pene dorsale; 4 - n. e a. pene dorsale; 5 - lig. transversum perinei (tagliato dall'alto per mostrare la posizione dei fasci neurovascolari); 6, 11 - m. trasverso perinei profundus; 7, 12 - fascia diaframmatica urogenitale interna; 8 - fascia diaframmatica urogenitale superiore; 9 - uretra e T. sphincter urethrae (memoranacee - BNA); 10 - ghiandola bulbouretrale (Cowperi)
e in parte intrecciato con i muscoli del retto e altri organi pelvici, coprono in parte il retto da dietro e sono attaccati al coccige per mezzo di lig. anococcigeo.
Diaframma pelvico. I muscoli che formano il pavimento della cavità pelvica, insieme alla loro fascia, costituiscono il cosiddetto diaframma pelvico. Ciò include sia i muscoli che sollevano l'ano, sia i muscoli coccigei situati dietro di loro (mm. coccygei) (Fig. 24.1).
Diaframma urogenitale. Le parti anteriori dei muscoli che sollevano l'ano non si chiudono con i loro bordi interni; nello spazio tra loro sotto l'arco pubico si trova il cosiddetto diaframma urogenitale (diaframma urogenitale). Questo nome è inteso come una densa placca muscolo-fasciale, costituita da un muscolo trasversale profondo del perineo e due strati fasciali che ricoprono il muscolo dall'alto e dal basso (Fig. 24.2).
Il muscolo trasverso profondo del perineo esegue l'angolo formato dai rami inferiori delle ossa pubiche e ischiatiche. Il muscolo, però, non raggiunge la fusione pubica ed è separato da essa da due legamenti. Uno di questi è lig. transversum perinei - formato da entrambe le placche fasciali che coprono il muscolo su entrambi i lati e convergono anteriormente ad esso; l'altro è lig. arcuatum pubis - va lungo il bordo inferiore della sinfisi. Tra i due legamenti passa la vena dorsale del pene o del clitoride nelle donne (Fig. 24.3).
L'uretra passa attraverso il diaframma urogenitale negli uomini e l'uretra e la vagina nelle donne. La sezione finale del retto passa attraverso il diaframma del bacino.
24.3. Fascia del bacino
Le pareti e l'interno della piccola pelvi sono ricoperte da fascia pelvica (fascia pelvica). È una continuazione della fascia viscerale dell'addome e, per analogia con essa, è chiamata fascia viscerale del bacino (fascia endopelvina). È consuetudine distinguere tra due fogli della fascia pelvica: parietale e viscerale. Il primo riveste le pareti e il fondo della cavità pelvica, il secondo copre gli organi del bacino (vedi Fig. 24.3).
Sul confine delle metà superiore e inferiore del muscolo otturatore interno, il foglio parietale della fascia pelvica forma un ispessimento - un arco tendineo (arcus tendineus fasciae bacino). M parte da esso. levator ani, la cui superficie superiore è coperta dalla fascia pelvica. Nella parte posteriore del pavimento pelvico, la fascia copre T. piriformis.
Tra la sinfisi e la ghiandola prostatica negli uomini (o tra la sinfisi e la vescica nelle donne), la fascia pelvica forma due pieghe o legamenti direzionati sagittalmente spessi - legamenta puboprostatica (ligamenta puboveicalia - nelle donne).
Passando agli organi, la fascia pelvica dà due speroni situati sul piano sagittale tra le ossa pubiche e l'osso sacro. Pertanto, gli organi pelvici sono racchiusi in uno spazio delimitato anteriormente dalle ossa pubiche, dietro - dall'osso sacro e dal coccige, dai lati - dalle placche sagittali della fascia pelvica. Questo spazio è diviso in due sezioni - anteriore e posteriore - da una speciale partizione situata sul piano frontale tra il fondo del sacco peritoneale e il diaframma urogenitale. Il setto è formato dall'aponeurosi peritoneale-perineale (aponeurosis peritoneoperinealis), altrimenti dall'aponeurosi di Denonvilliers 1, che rappresenta una duplicazione del peritoneo primario. L'aponeurosi periperineale separa il retto dalla vescica e dalla ghiandola prostatica, in modo che la parte anteriore dello spazio negli uomini contenga la vescica, la ghiandola prostatica, le vescicole seminali e le ampolle del dotto deferente e nelle donne - la vescica e la vagina; la sezione posteriore contiene il retto. A causa della fascia pelvica e dell'aponeurosi di Denonville, tutti questi organi ricevono casi fasciali, in particolare la capsula di Pirogov-Retzius per la ghiandola prostatica e la capsula di Amusse per il retto.
Occupando una posizione intermedia nella piccola pelvi, gli organi non entrano in contatto diretto con le pareti del bacino da nessuna parte e sono separati da esse da fibre. Dove questi organi sono privati della copertura peritoneale, sono coperti dal foglio viscerale della fascia pelvica, ma tra la fascia e l'organo c'è una fibra contenente i vasi sanguigni e linfatici e i nervi dell'organo. Noi. 652 vengono considerati i principali spazi cellulari che circondano gli organi pelvici.
24.4. Il rapporto tra il peritoneo e gli organi pelvici
Andando al fronte parete addominale sulle pareti anteriore e superiore della vescica, il peritoneo forma una piega cistica trasversale (plioca vesicalis transver-
1 L'aponeurosi di Denonville, costituita da due lamine, è detta anche fascia rettovescicale (fascia rectovesicalis), o setto (septum rectoveicale), negli uomini e fascia rettovaginale, o setto (fascia rectovaginalis, s. septum rectovaginale), nelle donne. Secondo LP Krayzelburd, l'aponeurosi di Denonville termina sulla parete posteriore del retto.
sa), situato più vicino alla sinfisi con vescica vuota. Inoltre, negli uomini, il peritoneo ricopre parte delle pareti laterali e posteriori della vescica, i bordi interni delle ampolle dei vasi deferenti e la sommità delle vescicole seminali (il peritoneo è a 1,0-1,5 cm dalla base della prostata ghiandola). Quindi il peritoneo passa al retto, formando lo spazio rettovescicale, o tacca, - excavatio rectovesicalis. Ai lati, questo recesso è limitato dalle pieghe rettovescicali del peritoneo (plica rectoveicales), situate nella direzione antero-posteriore dalla vescica al retto. Contengono fibre muscolari fibrose e lisce, che raggiungono in parte l'osso sacro.
Nella tacca rettovescicale, parte delle anse dell'intestino tenue, a volte trasversali o colon sigmoideo. Va notato, tuttavia, che la parte più profonda dello spazio rettovescicale è una stretta fessura; le anse intestinali di solito non penetrano in questo spazio, ma in esso possono accumularsi versamenti.
In grado medio riempiendo la vescica, il fondo dello spazio rettovescicale negli uomini si trova a livello dell'articolazione sacrococcigea e dista in media 6 cm 1 dall'ano.
Nelle donne, quando il peritoneo passa dalla vescica all'utero, e quindi al retto, si formano due spazi peritoneali (rientranze): anteriore - excavatio vesicouterina (spazio vescico-uterino) e posteriore - excavatio rectoute-rina (rettale -spazio uterino) 2.
Quando si sposta dall'utero al retto, il peritoneo forma due pieghe laterali che si estendono in direzione anteroposteriore e raggiungono l'osso sacro. Sono chiamate pieghe retto-uterine (plicae rectouterinae) e contengono legamenti costituiti da fasci muscolo-fibrosi (m. rectouterinus).
Un omento maggiore può essere collocato nello spazio vescicouterino; nello spazio retto-uterino, ad eccezione della sua parte stretta, ci sono anse dell'intestino tenue. Sul fondo dell'escavatio rectouterina, sangue, pus e urina possono accumularsi durante lesioni e infiammazioni; può essere penetrato (ad esempio con una puntura) dal fornice posteriore della vagina.
24.5. Tre sezioni della cavità pelvica
La cavità pelvica è divisa in tre sezioni, o piani: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale e cavum pelvis subcutaneum (Fig. 24.5).
La prima sezione - cavum pelvis peritoneale - rappresenta la parte inferiore della cavità addominale ed è limitata (condizionalmente) dall'alto da un piano passante per l'ingresso pelvico. Contiene quegli organi o parti degli organi pelvici che sono coperti dal peritoneo. Negli uomini, nella cavità peritoneale del bacino, si trova la parte del retto coperta dal peritoneo, quindi le pareti superiore, parzialmente posterolaterale e, in piccola parte, anteriore della vescica.
Nelle donne, nel primo piano della cavità pelvica, si trovano le stesse parti della vescica e del retto come negli uomini, la maggior parte dell'utero e le sue appendici (ovaie e tube di Falloppio), i legamenti uterini larghi e la parte più alta della vagina (per 1 -2 cm).
1 Se c'è un accumulo di pus o sangue in questo spazio, può essere svuotato
un paletto attraverso il retto.
2 Questo spazio è anche chiamato spazio di Douglas. In ginecologia, entrambi gli spazi sono spesso
detto Douglas: vescicouterino - Douglas anteriore, retto-uterino -
spazio Douglas posteriore.
Riso. 24.5. Tre piani della cavità pelvica (schema di un'incisione frontale attraverso il retto):
1 - cavo pelvico peritoneale; 2 - bacino del cavo sottoperitoneale; 3 - cavum pelvis subcutaneum (risp. fossa ischiorectalis); 4 - fascia obturatoria e canalis pudendalis da essa formati, contenenti vasa pudenda interna e n. pudendo; 5 m. levatorani con fogli di fascia pelvica che ricoprono il muscolo; 6- m. obturatorius ad interim; 7-peritoneo
La seconda sezione - cavum pelvis subperitoneale - è racchiusa tra il peritoneo e il lenzuolo della fascia pelvica che ricopre m. levator ani in alto (vedi fig. 24.5). Qui, negli uomini, ci sono le sezioni extraperitoneali della vescica e del retto, la ghiandola prostatica, le vescicole seminali, le sezioni pelviche dei vasi deferenti con le loro ampolle e le sezioni pelviche degli ureteri.
Nella donna, in questo pavimento della cavità pelvica sono presenti le stesse sezioni degli ureteri, della vescica e del retto come negli uomini, la cervice, la sezione iniziale della vagina (ad eccezione di una piccola area coperta dal peritoneo) 1. Gli organi situati nel cavo pelvico subperitoneale sono circondati da casi di tessuto connettivo formati dalla fascia pelvica (vedi p. 648).
Oltre a questi organi, nello strato di fibre tra il peritoneo e la fascia pelvica, ci sono vasi sanguigni, nervi, linfonodi.
La terza sezione - il cavo pelvico sottocutaneo - è racchiusa tra la superficie inferiore del diaframma pelvico e i tegumenti. Questa sezione appartiene al perineo e contiene parti degli organi del sistema genito-urinario e la sezione finale del tubo intestinale. Questo include anche la fossa ischiorettale piena di grasso, situata sul lato del retto perineale (vedi Fig. 24.5).
1 Parte dello spazio sottoperitoneale del bacino (cavum pelvis subperitoneale), racchiuso tra il retto e m. levator ani, in chirurgia e ginecologia è spesso indicato con il termine cavo pelvico(spazio pelvico).
24.6. Vasi, nervi e linfonodi del bacino
L'arteria iliaca interna (a. iliaca interna), altrimenti arteria ipogastrica (a. hypogastrica - BNA), nasce dall'iliaca comune a livello dell'articolazione sacro-iliaca e scende verso il basso, verso l'esterno e all'indietro, situata sulla parete posterolaterale dell'articolazione cavità pelvica. La vena di accompagnamento corre posteriormente all'arteria. Il tronco dell'arteria è generalmente corto (3-4 cm) e, a livello del bordo superiore del grande forame sciatico, è diviso in due grandi rami: quello anteriore e quello posteriore, da cui sorgono le arterie parietali e viscerali. Il primo va alle pareti del bacino, il secondo - ai visceri pelvici e agli organi genitali esterni. Dal ramo posteriore di a. iliaca interna, sorgono solo arterie parietali, dall'anteriore - principalmente viscerale.
Le vene parietali accompagnano le arterie sotto forma di vasi accoppiati, le vene viscerali formano massicci plessi venosi attorno agli organi: pi. venoso rettale (pi. haemorrhoidalis - BNA), pi. venoso vescicalis, pi. venoso prostati-cus (pi. pudendalis - BNA), pi. utero venoso, p. venoso vaginale. Il sangue da questi plessi scorre nella vena iliaca interna e parzialmente (dal retto) nel sistema della vena porta.
Il plesso del nervo sacrale (plexus sacralis) si trova direttamente sul muscolo piriforme. È formato dai rami anteriori dei nervi lombari IV e V e I, II, III sacrale, che escono attraverso le aperture sacrali anteriori (vedi Fig. 23.5).I nervi derivanti dal plesso, ad eccezione dei rami muscolari corti, vengono inviati alla regione glutea attraverso il forame soprapiriforme (n. gluteo superiore con vasi omonimi) e il forame mfrapiriforme (n. gluteo inferiore con vasi omonimi, nonché n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadico). Insieme agli ultimi nervi, p. pudendus esce dalla cavità pelvica, accompagnato da vasi (vasa pudenda interna). Questo nervo nasce dal plesso pudendo, che si trova sul bordo inferiore del muscolo piriforme (sotto il plesso sacrale) ed è formato dai nervi sacrali II, III e IV. Lungo la parete laterale del bacino, al di sotto della linea di confine, passa il p. obturatorius (dal plesso lombare), che, insieme ai vasi omonimi, penetra nel canalis obturatorius e attraverso di esso nel letto del conduttore muscoli della coscia (vedi Fig. 23.5).
Lungo il bordo interno delle aperture sacrali anteriori si trova la sezione sacrale del tronco simpatico e verso l'esterno da essa emergono i rami anteriori dei nervi sacrali, che formano il plesso sacrale (vedi Fig. 23.5).
Le principali fonti di innervazione degli organi pelvici sono i tronchi destro e sinistro del nervo simpatico (i loro rami sono chiamati nn. hypogastrici dexter et sinister) e i nervi sacrali II, III e IV, che danno innervazione parasimpatica (i loro rami sono chiamati nn . splanchnici pelvini, altrimenti - nn. erigentes ) (vedi Fig. 24.16). I rami dei tronchi simpatici e i rami dei nervi sacrali, di regola, non sono direttamente coinvolti nell'innervazione degli organi pelvici, ma fanno parte dei plessi ipogastrici, da cui sorgono plessi secondari che innervano gli organi pelvici.
Ci sono tre gruppi di linfonodi nella pelvi: un gruppo si trova lungo le arterie iliache esterne e comuni, l'altro - lungo l'arteria iliaca interna, il terzo - sulla superficie concava anteriore dell'osso sacro. Il primo gruppo di nodi riceve linfa dall'arto inferiore, dai vasi superficiali della regione glutea, dalle pareti dell'addome (la loro metà inferiore), dagli strati superficiali del perineo, dai genitali esterni. I nodi iliaci interni raccolgono la linfa dalla maggior parte degli organi pelvici e delle formazioni che compongono la parete pelvica. I nodi sacrali ricevono linfa dalla parete posteriore del bacino e dal retto.
Il nodo che si trova nella biforcazione dell'arteria iliaca comune è designato come linfonodo interiliacus. Ci sono due correnti linfatiche dagli organi pelvici e dall'arto inferiore.
I vasi afferenti dei nodi iliaci vengono inviati ai nodi che si trovano alla vena cava inferiore (a destra) e all'aorta (a sinistra). Alcuni di questi vasi sono interrotti nei cosiddetti nodi subaortici, che si trovano a livello della biforcazione aortica vicino alle arterie iliache comuni destra e sinistra.
Sia nel bacino maschile che in quello femminile, presenza di collegamenti diretti e indiretti tra l'uscita vasi linfatici vari organi.
24.7. Spazi cellulari del bacino
La fibra del bacino separa gli organi in essa racchiusi dalle pareti del bacino ed è anche racchiusa tra gli organi e le casse fasciali che li circondano. I principali spazi cellulari della cavità pelvica si trovano sul pavimento medio del suo cavo subperitoneale (vedi Fig. 21.34, 21.35).
Nelle sezioni laterali del bacino, su entrambi i lati del foglio parietale della fascia pelvica, c'è una fibra dello spazio parietale e all'esterno del foglio parietale ci sono grandi tronchi nervosi che formano il plesso sacrale e all'interno - grandi vasi ( iliaca interna). Questa fibra accompagna anche i vasi e i nervi che vanno agli organi interni del bacino e alle zone limitrofe: attraverso il forame infrapiriforme, lungo i vasi glutei inferiori e il nervo, ha una connessione con la fibra della regione glutea, e più avanti il nervo sciatico - con la fibra della parte posteriore della coscia. Attraverso il canalis obturatorius, lo spazio parietale del bacino comunica con il tessuto del letto dei muscoli adduttori della coscia.
Dietro la sinfisi e anteriormente alla vescica si trova lo spazio prevescicale (spatium prevescicale), spesso chiamato spazio retziano, e secondo BNA - spatium retropubicum (spazio pubico posteriore). È delimitato dal basso dai legamenti puboprostatici (o pubovescicali). Va sottolineato nel contempo che anteriormente alla vescica non vi è uno spazio cellulare, ma due: pre-vescicale e pre-peritoneale. La presenza di due spazi è dovuta all'esistenza di una fascia speciale - prevescicale, che copre la superficie anteriore della vescica. La fascia ha la forma di una placca triangolare, i cui bordi laterali raggiungono le arterie ombelicali obliterate e l'apice termina nella regione dell'anello ombelicale. Così, tra la fascia trasversale dell'addome, attaccata al bordo superiore della sinfisi, e la fascia prevescicale, si forma uno spazio prevescicale, e tra la fascia prevescicale e il peritoneo, lo spazio preperitoneale della vescica (vedi Fig. 24.18 ).
Nello spazio prevescicale possono svilupparsi ematomi con fratture pelviche; con danni alla vescica, qui possono verificarsi infiltrazioni urinarie. Poiché con una rottura extraperitoneale della vescica, anche l'integrità della fascia prevescicale è disturbata, l'infiltrazione urinaria si diffonde verso l'alto lungo il tessuto preperitoneale della parete addominale anteriore (vedi Fig. 21.45).
Dai lati, lo spazio prevescicale passa in quello perivesico (spatium par-avesicale), raggiungendo l'interno vasi iliaci(Fig. 24.6).
In violazione dell'integrità della fascia prevescicale vicino ai vasi iliaci interni processo purulento dallo spazio perivesico può diffondersi al tessuto dello spazio parietale del bacino, e da lì al tessuto retroperitoneale della fossa iliaca.
Lo spazio cellulare rettale posteriore (spatium retrorectale) si trova dietro l'ampolla del retto e la sua capsula, è delimitato posteriormente dall'osso sacrale e inferiormente dalla fascia che copre m. levatore
La base ossea del bacino è formata da due ossa pelviche, l'osso sacro e il coccige. La cavità pelvica è il ricettacolo delle anse dell'intestino tenue e di parte dell'intestino crasso, nonché del sistema genito-urinario. I punti di riferimento esterni superiori del bacino sono le ossa pubiche e iliache, l'osso sacro. La parte inferiore è limitata dal coccige, tubercoli ischiatici. L'uscita dal bacino è chiusa dai muscoli e dalle fasce del perineo, che formano il diaframma del bacino.
Nella regione del pavimento pelvico, formata da fascia e muscoli, sono isolati il diaframma pelvico e il diaframma urogenitale. Il diaframma del bacino è formato principalmente dal muscolo che solleva l'ano. Le sue fibre muscolari, collegandosi con i fasci del lato opposto, ricoprono la parete della parte inferiore del retto e si intrecciano con le fibre muscolari dello sfintere esterno dell'ano.
Il diaframma urogenitale è un muscolo perineale trasverso profondo che riempie l'angolo tra i rami inferiori delle ossa pubiche e ischiatiche. Sotto il diaframma c'è il perineo.
Separare il bacino grande e piccolo. Il confine tra loro è la linea di confine. La cavità pelvica è divisa in tre sezioni (pavimenti): peritoneale, sottoperitoneale e sottocutanea.
Nelle donne, il peritoneo, quando si sposta dalla superficie posteriore della vescica alla superficie anteriore dell'utero, forma una depressione vescicouterina poco profonda. Di fronte, la cervice e la vagina si trovano sottoperitonealmente. Coprendo il fondo, il corpo e la cervice da dietro, il peritoneo scende al fornice posteriore della vagina e passa al retto, formando una profonda cavità retto-uterina.
Le duplicazioni del peritoneo, dirette dall'utero alle pareti laterali del bacino, sono chiamate legamento largo dell'utero. Tra le foglie del legamento largo dell'utero si trovano la tuba di Falloppio, il legamento proprio dell'ovaio, il legamento rotondo dell'utero e l'arteria e la vena ovariche che vanno all'ovaio e si trovano nel legamento che sostiene l'ovaio. Alla base del legamento si trovano l'uretere, l'arteria uterina, il plesso venoso e il plesso nervoso uterovaginale. Oltre agli ampi legamenti, l'utero nella sua posizione è rafforzato da legamenti rotondi, legamenti retto-uterini e sacro-uterini e muscoli del diaframma urogenitale, a cui è fissata la vagina.
Le ovaie si trovano dietro l'ampio legamento dell'utero più vicino alle pareti laterali del bacino. Con l'aiuto dei legamenti, le ovaie sono collegate agli angoli dell'utero e, con l'aiuto dei legamenti sospensivi, sono fissate alle pareti laterali del bacino.
La pelvi sottoperitoneale si trova tra il peritoneo e la fascia parietale, contiene parti di organi che non hanno una copertura peritoneale, le parti finali degli ureteri, i vasi deferenti, le vescicole seminali, la prostata, nelle donne - la cervice e parte della vagina, dei vasi sanguigni, dei nervi, dei linfonodi e del tessuto adiposo lasso circostante.
Nella parte sottoperitoneale della piccola pelvi passano due speroni della fascia sul piano sagittale; anteriormente si attaccano al bordo mediale dell'apertura interna del canale otturatore, poi, seguendo da davanti a dietro, si fondono con la fascia della vescica, del retto e si attaccano alla superficie anteriore dell'osso sacro, più vicino al articolazione sacro-iliaca. In ciascuno degli speroni ci sono rami viscerali di vasi e nervi che vanno agli organi pelvici.
Sul piano frontale, come notato, tra vescica, prostata e retto nell'uomo, tra retto e vagina nella donna, è presente un'aponeurosi peritoneale-perineale, che, giunti agli speroni sagittali, si fonde con essi e raggiunge la superficie anteriore del sacro. Pertanto, si possono distinguere i seguenti spazi cellulari parietali; prevescicale, retrovescicale, retrorettale e due laterali.
Lo spazio cellulare retropubico si trova tra la sinfisi pubica e la fascia viscerale della vescica. È diviso in spazi preperitoneale (anteriore) e prevescicale.
Lo spazio prevescicale è relativamente chiuso, di forma triangolare, delimitato anteriormente dalla sinfisi pubica e posteriormente dalla fascia prevescicale, fissato lateralmente da arterie ombelicali obliterate. Lo spazio prevescicale del bacino lungo il canale femorale comunica con il tessuto della superficie anteriore della coscia e lungo il decorso dei vasi cistici - con lo spazio cellulare laterale del bacino. Attraverso lo spazio prevescicale si effettua un accesso extraperitoneale alla vescica quando si applica una fistola sovrapubica.
Lo spazio cellulare retrovescicale si trova tra la parete posteriore della vescica, ricoperta da un foglio viscerale della fascia prevescicale, e l'aponeurosi peritoneale-perineale. Ai lati, questo spazio è limitato dagli speroni fasciali sagittali già descritti. Il fondo è il diaframma urogenitale del bacino. Negli uomini, qui si trova la ghiandola prostatica, che ha una forte capsula fasciale, le parti terminali degli ureteri, i vasi deferenti con le loro fiale, le vescicole seminali, le fibre lasse e il plesso venoso prostatico.
Striature purulente dallo spazio cellulare retrovescicale possono diffondersi nello spazio cellulare della vescica, nella regione del canale inguinale lungo il dotto deferente, nello spazio cellulare retroperitoneale lungo gli ureteri, nell'uretra e nel retto.
Lo spazio cellulare laterale del bacino (destra e sinistra) si trova tra la fascia parietale e quella viscerale del bacino. Il limite inferiore di questo spazio è la fascia parietale, che copre dall'alto il muscolo elevatore dell'ano. Dietro c'è un messaggio con lo spazio parietale retrointestinale. Dal basso, gli spazi cellulari laterali possono comunicare con il tessuto ischiorettale se ci sono spazi vuoti nello spessore del muscolo che solleva l'ano, o attraverso lo spazio tra questo muscolo e l'otturatore interno.
Pertanto, gli spazi cellulari laterali comunicano con gli spazi cellulari viscerali di tutti gli organi pelvici.
Lo spazio cellulare rettale posteriore si trova tra il retto con la sua capsula fasciale davanti e l'osso sacro nella parte posteriore. Questo spazio cellulare è delimitato dagli spazi laterali del bacino da speroni sagittali che corrono in direzione dell'articolazione sacroiliaca. Il suo bordo inferiore è formato dal muscolo coccigeo.
Nel tessuto adiposo dietro lo spazio rettale, l'arteria rettale superiore si trova in alto, quindi la mediana e i rami delle arterie sacrali laterali, il tronco simpatico sacrale, i rami dei centri parasimpatici del midollo spinale sacrale, i linfonodi sacrali.
La diffusione di striature purulente dallo spazio retrorettale è possibile nello spazio cellulare retroperitoneale, negli spazi cellulari parietali laterali del bacino, nello spazio cellulare viscerale del retto (tra la parete intestinale e la sua fascia).
L'accesso operatorio allo spazio cellulare rettale posteriore del bacino viene effettuato attraverso un'incisione arcuata o mediana tra il coccige e l'ano, oppure il coccige e l'osso sacro vengono asportati non più in alto della terza vertebra sacrale.
Topografia degli organi pelvici.
genitali esterni (genitali esterni, s. vulva), che hanno il nome collettivo "vulva" o "pudendum", si trovano al di sotto della sinfisi pubica. Questi includono pube, grandi labbra, piccole labbra, clitoride e vestibolo vaginale . Alla vigilia della vagina si aprono l'apertura esterna dell'uretra (uretra) e i dotti delle grandi ghiandole del vestibolo (ghiandole di Bartolini).
Organi sessuali interni (genitali interni). Gli organi genitali interni includono la vagina, l'utero e le sue appendici: le tube di Falloppio e le ovaie.
Vagina (vagina s. colpos) si estende dalla fessura genitale all'utero, passando verso l'alto con un'inclinazione posteriore attraverso i diaframmi urogenitale e pelvico. La lunghezza della vagina è di circa 10 cm Si trova principalmente nella cavità della piccola pelvi, dove finisce, fondendosi con la cervice. Le pareti anteriore e posteriore della vagina di solito si uniscono nella parte inferiore, a forma di H in sezione trasversale. La sezione superiore è chiamata fornice della vagina, poiché il lume forma tasche, o volte, attorno alla parte vaginale della cervice. Poiché la vagina ha un angolo di 90° rispetto all'utero, la parete posteriore è molto più lunga di quella anteriore e il fornice posteriore è più profondo dei fornici anteriore e laterale. La parete laterale della vagina è attaccata al legamento cardiaco dell'utero e al diaframma pelvico. La parete è costituita principalmente da muscolatura liscia e tessuto connettivo denso con molte fibre elastiche. Lo strato esterno contiene tessuto connettivo con arterie, nervi e plessi nervosi. La membrana mucosa ha pieghe trasversali e longitudinali. Le pieghe longitudinali anteriori e posteriori sono chiamate colonne di piega. L'epitelio squamoso stratificato della superficie subisce cambiamenti ciclici che corrispondono al ciclo mestruale.
La parete anteriore della vagina è adiacente all'uretra e alla base della vescica e la parte finale dell'uretra sporge nella sua parte inferiore. Il sottile strato di tessuto connettivo che separa la parete anteriore della vagina dalla vescica è chiamato setto vescico-vaginale. Anteriormente, la vagina è collegata indirettamente alla parte posteriore dell'osso pubico da ispessimenti fasciali alla base della vescica, noti come legamenti pubocisti. Posteriormente, la parte inferiore della parete vaginale è separata dal canale anale dal corpo perineale. La parte centrale è adiacente al retto e la parte superiore è adiacente alla cavità retto-uterina (spazio di Douglas) della cavità peritoneale, dalla quale è separata solo da un sottile strato di peritoneo.
Utero (utero) al di fuori della gravidanza si trova nella linea mediana del bacino
Il corpo dell'utero, compreso il suo fondo, è ricoperto di peritoneo. La parete dell'utero è costituita da un sottile strato esterno del peritoneo - la membrana sierosa (perimetria), uno spesso strato intermedio di muscolatura liscia e tessuto connettivo - la membrana muscolare (miometrio) e la membrana mucosa interna (endometrio). Lo strato esterno del miometrio contiene per lo più fibre verticali che scorrono lateralmente nella parte superiore del corpo e si collegano con lo strato muscolare longitudinale esterno delle tube di Falloppio. Lo strato intermedio comprende la maggior parte della parete uterina ed è costituito da una rete di fibre muscolari elicoidali collegate allo strato muscolare circolare interno di ciascun tubo. Fasci di fibre muscolari lisce nei legamenti di supporto si intrecciano e si fondono con questo strato. Lo strato interno è costituito da fibre circolari che possono fungere da sfintere all'istmo e alle aperture delle tube di Falloppio.
La cavità uterina al di fuori della gravidanza è uno spazio ristretto, con le pareti anteriore e posteriore strettamente adiacenti l'una all'altra. La cavità ha la forma di un triangolo rovesciato, la cui base è in alto, dove è collegata da entrambi i lati alle aperture delle tube di Falloppio; l'apice si trova sotto, dove la cavità uterina passa nel canale cervicale. Il canale cervicale nell'istmo è compresso e ha una lunghezza di 6-10 mm. Il luogo in cui il canale cervicale entra nella cavità uterina è chiamato os interno. Il canale cervicale si espande leggermente nella sua parte centrale e si apre nella vagina con un'apertura esterna.
Appendici dell'utero. Le appendici dell'utero includono le tube di Falloppio e le ovaie e alcuni autori includono anche l'apparato legamentoso dell'utero.
Le tube di Falloppio (tube uterine). Lateralmente su entrambi i lati del corpo dell'utero ci sono le tube di Falloppio (tube di Falloppio) lunghe e strette. I tubi occupano la parte superiore del legamento largo e si curvano lateralmente sopra l'ovaio, quindi verso il basso sopra la parte posteriore della superficie mediale dell'ovaio. Il lume, o canale, del tubo va dall'angolo superiore della cavità uterina all'ovaio, aumentando gradualmente di diametro lateralmente lungo il suo corso. Al di fuori della gravidanza, il tubo in una forma allungata ha una lunghezza di 10 cm Ci sono quattro delle sue sezioni: zona intramurale situato all'interno della parete dell'utero e collegato alla cavità uterina. Il suo lume ha il diametro più piccolo (I mm o meno).Si chiama la sezione stretta che si estende lateralmente dal bordo esterno dell'utero istmo(istmo); ulteriormente il tubo si dilata e diventa tortuoso, formando fiala e termina vicino all'ovaio nella forma imbuti. Alla periferia dell'imbuto sono presenti fimbrie che circondano l'apertura addominale della tuba di Falloppio; una o due fimbrie sono in contatto con l'ovaio. La parete della tuba di Falloppio è formata da tre strati: lo strato esterno, costituito principalmente dal peritoneo (membrana sierosa), lo strato intermedio della muscolatura liscia (miosalpinge) e la membrana mucosa (endosalpinge). La membrana mucosa è rappresentata dall'epitelio ciliato e presenta pieghe longitudinali.
ovaie (ovario). Le gonadi femminili sono ovali oa forma di mandorla. Le ovaie si trovano medialmente alla parte ripiegata della tuba di Falloppio e sono leggermente appiattite. In media, le loro dimensioni sono: larghezza 2 cm, lunghezza 4 cm e spessore 1 cm Le ovaie sono generalmente di colore rosa-grigiastro con una superficie rugosa e irregolare. L'asse longitudinale delle ovaie è quasi verticale, con il punto estremo superiore alla tuba di Falloppio e con il punto estremo inferiore più vicino all'utero. La parte posteriore delle ovaie è libera e la parte anteriore è fissata all'ampio legamento dell'utero con l'aiuto di una piega a due strati del peritoneo: il mesentere dell'ovaio (mesovario). Vasi e nervi lo attraversano e raggiungono le porte delle ovaie. Le pieghe del peritoneo sono attaccate al polo superiore delle ovaie - legamenti che sospendono le ovaie (imbuto-pelvico), che contengono i vasi ovarici e i nervi. La parte inferiore delle ovaie è attaccata all'utero da legamenti fibromuscolari (i legamenti delle ovaie). Questi legamenti si collegano ai margini laterali dell'utero ad un angolo appena sotto il punto in cui la tuba di Falloppio incontra il corpo dell'utero.
Le ovaie sono ricoperte da epitelio germinale, sotto il quale è presente uno strato di tessuto connettivo: l'albuginea. Nell'ovaio si distinguono gli strati corticali esterni e midollari interni. Vasi e nervi passano attraverso il tessuto connettivo del midollo. Nello strato corticale, tra il tessuto connettivo, sono presenti un gran numero di follicoli a diversi stadi di sviluppo.
L'apparato legamentoso degli organi genitali femminili interni. La posizione nella piccola pelvi dell'utero e delle ovaie, così come nella vagina e negli organi adiacenti, dipende principalmente dallo stato dei muscoli e della fascia del pavimento pelvico, nonché dallo stato dell'apparato legamentoso dell'utero. In una posizione normale, l'utero con le tube di Falloppio e le ovaie regge apparato di sospensione (legamenti), apparato di fissaggio (legamenti che fissano l'utero sospeso), apparato di supporto o supporto (pavimento pelvico). L'apparato sospensivo degli organi genitali interni comprende i seguenti legamenti:
Legamenti rotondi dell'utero (ligg. teres uteri). Sono costituiti da muscoli lisci e tessuto connettivo, hanno la forma di corde lunghe 10-12 cm Questi legamenti partono dagli angoli dell'utero, vanno sotto la foglia anteriore dell'ampio legamento dell'utero fino alle aperture interne dei canali inguinali. Dopo aver superato il canale inguinale, i legamenti rotondi dell'utero si diramano a forma di ventaglio nel tessuto del pube e delle grandi labbra. I legamenti rotondi dell'utero tirano il fondo dell'utero anteriormente (inclinazione anteriore).
Legamenti larghi dell'utero . Questa è una duplicazione del peritoneo, che va dalle costole dell'utero alle pareti laterali del bacino. Nelle sezioni superiori degli ampi legamenti dell'utero passano le tube di Falloppio, le ovaie si trovano sui fogli posteriori e tra i fogli si trovano fibre, vasi e nervi.
I propri legamenti delle ovaie inizia dal fondo dell'utero dietro e sotto il punto di scarico delle tube di Falloppio e vai alle ovaie.
Legamenti che sospendono le ovaie , o legamenti a imbuto-pelvico, sono una continuazione degli ampi legamenti uterini, vanno dalla tuba di Falloppio alla parete pelvica.
L'apparato di fissaggio dell'utero è un filamento di tessuto connettivo con una miscela di fibre muscolari lisce che provengono dalla parte inferiore dell'utero;
b) all'indietro - al retto e all'osso sacro (lig. sacrouterino). Partono dalla superficie posteriore dell'utero nell'area di transizione del corpo al collo, coprono il retto su entrambi i lati e sono attaccati alla superficie anteriore dell'osso sacro. Questi legamenti tirano indietro la cervice.
Irrorazione sanguigna, linfodrenaggio e innervazione degli organi genitali. Riserva di sangue i genitali esterni sono eseguiti principalmente dall'arteria genitale interna (pubescente) e solo parzialmente dai rami dell'arteria femorale.
Arteria pudendo interna è l'arteria principale del perineo. È uno dei rami dell'arteria iliaca interna. Lasciando la cavità della piccola pelvi, passa nella parte inferiore del grande forame sciatico, quindi aggira la spina ischiatica e percorre la parete laterale della fossa ischiorettale, attraversando trasversalmente il piccolo forame ischiatico. Il suo primo ramo è l'arteria rettale inferiore. Passando attraverso la fossa ischiorettale, fornisce sangue alla pelle e ai muscoli intorno all'ano. Il ramo perineale fornisce le strutture del perineo superficiale e continua come rami posteriori alle grandi labbra e alle piccole labbra. L'arteria pudendo interna, entrando nella regione perineale profonda, si ramifica in numerosi frammenti e fornisce il bulbo del vestibolo della vagina, la grande ghiandola del vestibolo e l'uretra. Quando termina, si divide nelle arterie profonde e dorsali del clitoride, avvicinandosi vicino alla sinfisi pubica.
Arteria genitale esterna (superficiale). parte dal lato mediale dell'arteria femorale e fornisce sangue alla parte anteriore delle grandi labbra. Arteria pudendo esterna (profonda). parte anche da arteria femorale, ma più profondo e più distale. Dopo aver superato l'ampia fascia sul lato mediale della coscia, entra nella parte laterale delle grandi labbra. I suoi rami passano nelle arterie labiali anteriori e posteriori.
Le vene che passano attraverso il perineo sono principalmente rami della vena iliaca interna. Per la maggior parte accompagnano le arterie. Un'eccezione è la profonda vena dorsale del clitoride, che drena il sangue dal tessuto erettile del clitoride attraverso uno spazio sotto la sinfisi pubica al plesso venoso attorno al collo della vescica. Le vene pudendo esterne drenano il sangue dalle grandi labbra, passando lateralmente ed entrando nella vena grande safena della gamba.
Afflusso di sangue agli organi genitali interni Viene effettuato principalmente dall'aorta (il sistema delle arterie iliache comuni e interne).
Viene fornito il principale afflusso di sangue all'utero arteria uterina , che parte dall'arteria iliaca interna (ipogastrica). In circa la metà dei casi, l'arteria uterina si discosta indipendentemente dall'arteria iliaca interna, ma può anche originare dalle arterie ombelicale, pudendo interna e cistica superficiale. L'arteria uterina scende alla parete pelvica laterale, quindi passa in avanti e medialmente, situata sopra l'uretere, a cui può dare un ramo indipendente. Alla base dell'ampio legamento uterino, gira medialmente verso la cervice. Nel parametrio, l'arteria si collega alle vene, ai nervi, all'uretere e al legamento cardinale di accompagnamento. L'arteria uterina si avvicina alla cervice e la fornisce con diversi rami penetranti tortuosi. L'arteria uterina si divide quindi in un grande ramo ascendente molto tortuoso e uno o più piccoli rami discendenti, irrorando la parte superiore della vagina e la parte adiacente della vescica. . Il ramo ascendente principale risale lungo il bordo laterale dell'utero, inviando rami arcuati al suo corpo. Queste arterie arcuate circondano l'utero sotto la sierosa. A determinati intervalli si dipartono rami radiali che penetrano nelle fibre muscolari intrecciate del miometrio. Dopo il parto, le fibre muscolari si contraggono e, agendo come legature, comprimono i rami radiali. Le arterie arcuate diminuiscono rapidamente di dimensioni verso la linea mediana, quindi c'è meno sanguinamento con le incisioni mediane dell'utero rispetto a quelle laterali. Il ramo ascendente dell'arteria uterina si avvicina alla tuba di Falloppio, girando lateralmente nella sua parte superiore e si divide in rami tubarici e ovarici. Il ramo tubarico corre lateralmente nel mesentere della tuba di Falloppio (mesosalpinge). Il ramo ovarico va al mesentere dell'ovaio (mesovarium), dove si anastomizza con l'arteria ovarica, che ha origine direttamente dall'aorta.
Le ovaie sono rifornite di sangue dall'arteria ovarica (a.ovarica), che si estende dall'aorta addominale a sinistra, a volte da arteria renale(a.renalis). Scendendo insieme all'uretere, l'arteria ovarica passa lungo il legamento che sospende l'ovaio alla sezione superiore dell'ampio legamento uterino, emette un ramo per l'ovaio e la tuba; la sezione terminale dell'arteria ovarica si anastomizza con la sezione terminale dell'arteria uterina.
Nell'afflusso di sangue della vagina, oltre alle arterie uterine e genitali, sono coinvolti anche i rami delle arterie vescicali inferiori e del retto medio. Le arterie degli organi genitali sono accompagnate da vene corrispondenti. Il sistema venoso degli organi genitali è molto sviluppato; la lunghezza totale dei vasi venosi supera significativamente la lunghezza delle arterie per la presenza di plessi venosi, ampiamente anastomizzati tra loro. I plessi venosi si trovano nel clitoride, ai bordi dei bulbi del vestibolo, intorno alla vescica, tra l'utero e le ovaie.
URETRA
uretra femminile (uretra femminile) ha una lunghezza di 3-4 cm, il suo diametro interno è di 7-8 mm. Inizia nella parte inferiore della vescica con un'apertura interna (ostio uretrale interno), passa attraverso il diaframma urogenitale, dove si trova lo sfintere uretrale (cioè sfintere uretrale), e termina con un'apertura (ostio uretrale esterno). L'apertura esterna è la parte più ristretta dell'uretra, situata alla vigilia della vagina (vestibolo vaginale) tra il clitoride davanti e l'apertura della vagina dietro. La parete dell'uretra è costituita da membrane muscolari, spugnose e mucose.
Membrana muscolare (tunica muscolare)è costituito da strati circolari esterni e longitudinali interni di muscoli lisci. Lo strato circolare della parte iniziale è
la battaglia è una continuazione della membrana muscolare della vescica e svolge il ruolo di uno sfintere interno involontario della vescica
Sotto la base mucosa è sciolto, contiene un plesso coroideo, che conferisce al tessuto un aspetto cavernoso sul taglio, motivo per cui è chiamato membrana spugnosa (tunica spugnosa).
membrana mucosa (tunica mucosa) forma pieghe longitudinali, la più grande delle quali si trova nella parte superiore della parete posteriore ed è chiamata cresta dell'uretra (crista uretrale). Sopra il diaframma urogenitale alla femmina
il plesso venoso vescicale confina con l'uretra davanti (plesso venoso vescicalis), e dietro si fonde con la parete anteriore della vagina (Fig. 13-32).
Riserva di sangue l'uretra femminile è portata dai rami della vescica inferiore (a. vescicalis inferiore) e genitale interno (a. pudenda interna) arterie derivanti dall'arteria iliaca interna (a. iliaca interna). Il sangue venoso scorre nel plesso venoso vescicale (plesso venoso vescicale) e più avanti lungo le vene vescicali (w. vescicali) nella vena iliaca interna (v. iliaca interna).
Linfodrenaggio dalla parte superiore dell'uretra va ai linfonodi iliaci interni (nodi linfatici iliaci interni), dalla parte inferiore - ai linfonodi inguinali (nodi linfatici inguinali).
Innervazione. L'uretra femminile riceve innervazione autonomica dalle fibre simpatiche del plesso ipogastrico inferiore. (plesso ipogastrico inferiore) e dalle fibre parasimpatiche dei nervi splancnici pelvici (pp. splanchnici pelvini). L'innervazione somatica è svolta dal nervo pudendo (n. pudendus), che innerva lo sfintere dell'uretra e conferisce fibre sensoriali alla sua membrana mucosa.
VAGINA
Vagina (vagina)è un tubo lungo 8-10 cm Le pareti anteriore e posteriore sono isolate nella vagina (parie anteriori e parie posteriori). Nella direzione distale, la vagina si apre con un'apertura vaginale
338 ♦ ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATIVA ♦ Capitolo 13
Davanti, entra in contatto solo con l'uretra, poiché la vescica si trova più in alto che negli adulti. In un bambino di un anno, a causa dell'abbassamento della vescica, la parte superiore della vagina è già adiacente al fondo della vescica. Nei bambini di due anni, l'estremità superiore della vagina si trova a livello del triangolo urinario e gli ureteri sono adiacenti al fornice anteriore. La lunghezza della vagina aumenta con l'età, più rapidamente da 10 a 14 anni di età.
L'UTERO E LE SUE AGGIUNTE
Le appendici uterine comprendono le tube di Falloppio e le ovaie (Fig. 13-33).
Utero (utero a metra; vedi fig. 13-33) situato nella cavità pelvica tra il retto nella parte posteriore e la vescica nella parte anteriore. Il fondo è isolato nell'utero (fondo uterino), corpo (corpo uterino), istmo (istmo uterino), collo (cervice uterina).
L'utero ha superfici intestinali e cistiche (fades intestinalis et fades vesicalis), separati l'uno dall'altro dai bordi destro e sinistro (margo uteri destro e sinistro), termina con le corna uterine (scusa utero).
cavità uterina (cavita uterina)- una fessura triangolare, con la base rivolta verso il basso, dove si aprono le aperture uterine dei tubi nella zona delle corna (ostium uterinum tubae), e dall'istmo all'apertura dell'utero (ostio uterino) allunga il canale cervicale (canali cervicali uteri), collega la cavità uterina con il lume della vagina.
relazione con il peritoneo. Il peritoneo passa all'utero dalla vescica, riveste la superficie anteriore dell'istmo e il corpo dell'utero, il fondo, la superficie posteriore del corpo e la parte sopravaginale della cervice, dopodiché copre il quarto superiore della parete posteriore della vagina e passa al retto. Pertanto, davanti e dietro l'utero, il peritoneo forma le depressioni vescico-uterina e retto-uterina. (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine), e quest'ultimo si distingue per una maggiore profondità I bordi dell'utero non sono coperti dal peritoneo, poiché l'addome
| Anatomia topografica bacino e perineo |
le linee dalle pareti anteriore e posteriore dell'utero passano nell'ampio legamento dell'utero.
Sintopia dell'utero. Davanti e sotto, la vescica è adiacente all'utero, dietro c'è un dritto * lsh! Ka, le anse dell'intestino tenue, il sigma e talvolta il colon trasverso possono essere adiacenti all'utero dall'alto.
Legamenti dell'utero. Si distinguono i seguenti legamenti del satka (Fig. 13-34).
Legamento largo dell'utero (lig. latum uteri)è una duplicazione del peritoneo, che si estende dal bordo dell'utero alla parete pelvica e svolge il ruolo di un mesentere accoppiato dell'utero (mesometrio).
Legamento rotondo dell'utero (lig. teres uteri) passa dal corno uterino all'anello inguinale profondo e ulteriormente attraverso il canale inguinale alle grandi labbra.
Dalla cervice alla vescica e poi alla sinfisi pubica, accoppiato vescico-uterino (ligg. vescicauterina) e pubico-vescicale (ligg. pubovescicali) legamenti che limitano la capacità di spostare la cervice all'osso sacro.
Dalla cervice alle pareti laterali del bacino lungo l'arteria uterina alla base dell'ampio legamento dell'utero, passano i legamenti principali o cardinali (ligg. cardinalia uteri), mantenendo la cervice dai movimenti laterali.
I legamenti sopra descritti formano gli apparati sospensorio (legamenti rotondi e larghi dell'utero) e gnxing (vescicouterino, pubico-> zigomatico, sacro-uterino e legamenti uterini principali) dell'utero. Inoltre, l'apparato di supporto, il diaframma urogenitale, a cui è attaccata la vagina, è anche importante per la gonfiaggio degli organi genitali femminili. Glnako, nonostante il potente apparato legamentoso, l'utero mantiene la mobilità relativa, che è una condizione per il suo normale funzionamento. La posizione dell'utero nella cavità pelvica è descritta dalla sua inclinazione [l'angolo tra l'asse del bacino e l'utero (versione)] e piegare [l'angolo tra il corpo e la cervice (flessibile)]. La posizione dell'utero è influenzata dal grado di riempimento degli organi pelvici. Normalmente, l'utero in relazione a: il bacino è inclinato in avanti (anteriore uterino) e
Riso. 13-34. Legamenti attaccati alla cervice. 1 -
sinfisi pubica, 2 - vescica, 3 - legamento vescicouterino, 4 - utero, 5 - legamento cardinale, 6 - legamento sacro-uterino, 7 - retto, 8 - sacro.
si forma un angolo ottuso tra il corpo e la cervice, aperto anteriormente (anteflessione uterina).
Riserva di sangue
L'utero è rifornito di sangue dall'arteria uterina (a. uterino). L'arteria uterina si diparte nello spazio cellulare laterale del bacino dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna, situata al di sotto dell'uretere, quindi, curvando arcuatamente, passa nella parte inferiore dello spazio periuterino, dove si incrocia con l'uretere in corrispondenza di un distanza di 1,5-2 cm dalla cervice, passando davanti ad essa, quindi va alla cervice, situata sopra l'uretere, cede l'arteria vaginale (a. vaginalis), si alza, dimenandosi, tra i fogli dell'ampio legamento uterino, emette rami alla cervice e al corpo dell'utero, raggiunge lungo il bordo dell'utero fino al suo corno, dove emette i rami tubarici e ovarici (rr. tubarius et ovaricus), anastomosi con arteria ovarica (a. ovarica). Grazie a queste anastomosi, anche l'arteria ovarica partecipa all'afflusso di sangue all'utero. Il sangue venoso scorre dall'utero nel plesso venoso uterino (plesso venoso uterino), che circonda la cervice, da cui il sangue scorre principalmente attraverso le vene uterine (con utero) nella vena iliaca interna (v. iliaca interna). Dal fondo
Il deflusso di sangue venoso dall'utero può verificarsi anche attraverso le vene ovariche (vv. ovariche) nell'incavo inferiore a destra (v. cava inferiore) e sinistra vena renale(v. renale sinistra) sinistra.
innervazione l'utero è effettuato dal plesso uterovaginale (plesso utero-vaginale), ricevere fibre simpatiche dai nodi sacrali del tronco simpatico attraverso il plesso ipogastrico inferiore e fibre parasimpatiche - dai nervi splancnici pelvici (pp. splanchnici pelvini).
Linfodrenaggio dalla parte inferiore del corpo e dalla cervice va all'iliaco interno (nodi linfatici iliaci interni) e sacrale (nodi linfatici sacrali) linfonodi, dal basso - lungo i vasi ovarici ai linfonodi lombari destro e sinistro localizzato intorno all'aorta e alla vena cava inferiore.
Caratteristiche dell'età. L'utero nei neonati ha una lunghezza di circa 3-3,5 cm e la lunghezza del collo è il doppio della lunghezza del corpo. Subito dopo la nascita, si osserva lo sviluppo inverso dell'utero (la lunghezza dell'utero diminuisce di 2 anni a 2,75 cm). In futuro, c'è una lenta crescita dell'utero, principalmente a causa di un aumento della lunghezza del corpo dell'utero. All'età di 16 anni, l'utero raggiunge una lunghezza di 6,6 cm L'utero nei neonati e nei bambini piccoli ha una forma allungata, all'età di 12-14 anni diventa a forma di pera, come nelle donne adulte. L'utero, come negli adulti, è solitamente inclinato e curvato in avanti. (anteversio et anteflessio).
OVIDOTTO
Ovidotto (tuba uterina s. salpinx; vedi fig. 13-33) collega la cavità uterina con la cavità addominale nella regione della cavità retto-uterina (scavo rectouterina). Apertura addominale della tuba di Falloppio (ostium addominale tubae uterinae) circondato da tubi sfrangiati (fimbria tuba) e conduce nell'imbuto (infundibulum tubae uterinae), seguito da una fiala (ampolla tuba uterinae), istmo ristretto (istmo tubae uterinae), tube di Falloppio (parto uterino), terminazione del tubo uterino (ostio delle tube uterine). La tuba di Falloppio corre lungo il bordo superiore dell'ampio legamento dell'utero, che ne forma il mesentere (mesosalpinge).
Riserva di sangue tuba di Falloppio eseguire il Falloppio (a. uterina) e ovarico (a. ovarica) arterie. Vicino al corno dell'utero dall'arteria uterina (a. uterina) la diramazione parte (r. tubarius), passando attraverso il mesentere della tuba di Falloppio (mesosalpinge) e anastomosi con l'arteria ovarica (a. ovarica). Il sangue venoso scorre dalla tuba di Falloppio attraverso le vene ovariche (vv. ovariche) nella vena cava inferiore (v. cava inferiore) vena renale destra e sinistra (v. renalis sinistra) sinistra. Un'altra direzione di deflusso dalla tuba di Falloppio è attraverso il plesso venoso uterino (plesso venoso uterino), circondando la cervice, il sangue scorre da essa attraverso le vene uterine (vv. uterinae) nella vena iliaca interna (v. iliaca interna).
Linfodrenaggio dalla tuba di Falloppio si verifica lungo il corso dei vasi ovarici ai linfonodi lombari destro e sinistro (nodi linfatici lumbales dextri et sinistri), localizzato intorno all'aorta e alla vena cava inferiore.
innervazione la tuba di Falloppio è svolta dall'utero-vaginale (plesso uterovaginale) e ovarico (plesso ovarico) plesso.
Il plesso uterovaginale riceve fibre simpatiche dai nodi sacrali del tronco simpatico attraverso il plesso ipogastrico inferiore. (plesso ipogastrico inferiore), fibre parasimpatiche - dai nervi splancnici pelvici (pp. splanchnici pelvini).
Plesso ovarico lungo lo stesso nome
i vasi raggiungono l'ovaio attraverso il plesso aortico addominale (plesso aortico addominale) riceve le fibre simpatiche e sensoriali dei nervi splancnici piccoli e inferiori
Ovaio (ovario; vedi fig. 13-33) ha superficie mediale e laterale (facies medialis et fades lateralis), margini liberi e mesenterici (margo liber et margo mesovaricus). estremità tubarica e uterina (extremitas tubaric et extremitas uterina). Sul bordo mesenterico dell'ovaio c'è un cancello (hilum ovarii), attraverso il quale entrano le navi. Dall'estremità uterina dell'ovaio al corno uterino (cornu uterina) allunga il proprio legamento dell'ovaio (lig. ovario proprio)
L'ovaio si trova nella fossa ovarica, delimitata anteriormente da un ampio legamento dell'utero.
ki, dietro - una piega del peritoneo, in cui passa l'arteria iliaca interna, dall'alto - una piega del peritoneo formata dal passaggio dell'arteria iliaca esterna, che corrisponde alla linea di confine. L'ovaio è quasi completamente privato della copertura peritoneale, ad eccezione di una piccola area tra il bordo libero e quello mesenterico, a cui è attaccata una fascia anulare di peritoneo (anello Farr-Waldeyera) che rafforza l'ovaio nella foglia posteriore dell'ampio legamento dell'utero. Pertanto, l'intera superficie libera dell'ovaio non è coperta dal peritoneo. La piega della foglia posteriore dell'ampio legamento dell'utero, formata dal passaggio del proprio legamento dell'ovaio dal corno dell'utero all'estremità uterina dell'ovaio, è chiamata mesentere dell'ovaio (mesoovario). La parte esterna dell'ampio legamento dell'utero forma una piega del peritoneo, che si estende dall'ovaio e dalla tuba di Falloppio alla linea di confine, chiamata legamento che sospende l'ovaio (Jig. suspensorium ovarii). L'arteria ovarica e la vena passano attraverso questo legamento.
Riserva di sangue. A L'afflusso di sangue all'ovaio coinvolge le seguenti arterie:
arteria ovarica (a. ovarica), che origina dall'aorta addominale (pars addominale aorta), dalla linea di confine va all'estremità tubarica dell'ovaio. Quando si avvicina all'ovaio, forma una piega del peritoneo, che è chiamata legamento sospensorio dell'ovaio. (lig. suspensorium ovarii).
Rami ovarici dell'arteria uterina (rami
ovarici a. uterina), avvicinandosi all'ovaio dalla sua estremità uterina. Il sanguinamento dall'ovaio si verifica:
Attraverso le vene ovariche (vv. ovariche), da co-
di cui quello destro sfocia nella vena cava inferiore (v. cava inferiore) e quello sinistro - nella vena renale (v. renale);
Nel plesso venoso uterino (plesso venoso
uterino) e più avanti attraverso le vene uterine (con utero) nella vena iliaca interna. Linfodrenaggio dall'ovaio si verifica lungo il corso dei vasi ovarici ai linfonodi lombari destro e sinistro (nodi linfatici lumbales dextri et sinistri), localizzato intorno all'aorta e alla vena cava inferiore.
innervazione l'ovaio è effettuato dal plesso ovarico (plesso ovarico) che, lungo il corso dei vasi omonimi, raggiunge l'ovaio, riceve simpatico e sensibile
fibre dei nervi splancnici inferiori e inferiori (pp. splanchnici minor et imus).
TOPOGRAFIA DEL PERINO
Il perineo è “un luogo così chiamato dalla polvere alle parti erbacee; polvere: l'apertura dell'ano (VI Dal). Perineo (regio perineale), formando la parete inferiore della cavità pelvica, ha forma di rombo ed è delimitata anteriormente dalla sinfisi pubica, anteriormente e lateralmente dal ramo inferiore del pube e dal ramo dell'ischio, lateralmente dalle tuberosità ischiatiche, lateralmente e posteriormente dai legamenti sacrotuberosi e posteriormente dal coccige. Una linea che collega le tuberosità ischiatiche (linea biischidica). Il perineo è diviso nelle regioni urogenitale e anale (Fig. 13-35). Al centro della linea che collega i tubercoli ischiatici, viene solitamente proiettato il centro tendineo del perineo.
Riso. 13-35. I confini del perineo maschile (a) e femminile (b). 1 - regione anale, 2 - regione genitourinaria. (Da: Zolotko Yu.L.
342 ♦ ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATORIA ♦ Capitolo 13
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REGIONE ANALE
Zona anale (regione anale) limitato anteriormente da una linea che collega i tubercoli ischiatici, dietro - dal coccige, dai lati - dai legamenti sacrotuberosi. L'ano si trova all'interno dell'area (ano).
La topografia stratificata dell'area anale negli uomini e nelle donne è la stessa. Pelle (derma) la regione anale è più spessa alla periferia e più sottile al centro, contiene ghiandole sudoripare e sebacee ed è ricoperta di peli. All'ano, la pelle è pigmentata, fusa con lo sfintere esterno dell'ano, forma pieghe radiali e lungo la linea anale-pelle (tinea anocutanea) passa nella mucosa del retto.
Depositi di grasso (pannicolo adiposo) ben sviluppati alla periferia della regione, i vasi e i nervi superficiali li attraversano fino alla pelle della regione anale (Fig. 13-36)
♦ Nervi perineali (pp. perineale), derivanti dal nervo pudendo (n. pudendus), innervante parte centrale le zone.
♦ Rami perineali del nervo cutaneo femorale posteriore (rr. perineales n. cutaneus femora, posteriore), innervando la pelle della parte esterna dell'area.
♦ Rami cutanei del gluteo inferiore (a. em v. glutea inferiore) e rettale (a. et v. rectalis inferiore) arterie e vene; vene sottocutanee che formano un plesso attorno all'ano.
♦ Sotto la pelle della parte centrale della regione si trova lo sfintere esterno del posteriore
passaggio, anteriormente attaccato al centro tendineo del perineo (centrum tendineum perinei), e dietro - al legamento coccigeo posteriore (lig. anococcigeum). Fascia superficiale del perineo molto sottile all'interno del triangolo anale. Corpo grasso della fossa ischiorettale (corpus adiposum fossae ischiorectalis) riempie il buco omonimo (Fig. 13-37). Fossa ischiorettale (fossa ischiorettale) limitato davanti dal muscolo trasverso superficiale del perineo, dietro - dal bordo inferiore del muscolo gluteo massimo, lateralmente - dalla fascia dell'otturatore situata sul muscolo otturatore interno, sopra e medialmente - dalla fascia inferiore del diaframma pelvico (fascia diaframmatica pelvi inferiore), riveste la superficie inferiore del muscolo che solleva l'ano. La fossa ischiorettale davanti forma una tasca pubica (recesso pubico), situato tra il muscolo trasverso profondo del perineo e il muscolo che solleva l'ano, dietro -
tasca sui glutei (recesso gluteo), situato sotto il bordo del muscolo gluteo massimo. Alla parete laterale della fossa ischiorettale, tra gli strati della fascia otturatoria, è presente un canale genitale (canali pudendalis); contiene il nervo pudendo e l'arteria e la vena pudendo interne (n. pudendus, a. et v. pudenda interna), entrando nella fossa ischiorettale attraverso il forame sciatico minore (forame ischiadicum meno) e dando qui i vasi rettali inferiori e il nervo (a., v. et n. rectalis inferiore), adatto per l'ano. Fascia inferiore del diaframma pelvico dal basso riveste il muscolo che solleva l'ano, dall'alto limita la fossa ischiorettale.
(t. levator ani), rappresentato in quest'area dal muscolo ileococcigeo (t. iliococcigeus), origina dall'arco tendineo della fascia pelvica (arco tendineo fascia del bacino), situato sulla superficie interna del muscolo otturatore interno.
Riso. 13-37. Fossa ischiorettale e spazio superficiale del perineo di un uomo (a) e di una donna (b).
1 - muscolo che comprende l'ano, 2 - legamento sacrotuberoso, 3 - arteria pudendo interna e vena e nervo pudendo nel canale genitale, 4 - sfintere esterno dell'ano, 5 - muscolo trasverso superficiale del perineo, 6 - fascia inferiore di il diaframma urogenitale, 7 - muscolo ischiocavernoso, 8 - muscolo bulbospugnoso, E - testa del pene (clitoride), 10 - frenulo del prepuzio, 11 - prepuzio, 12 - muscolo perineale trasversale profondo, 13 - arteria perineale, 14 - corpo del clitoride, 15 - arteria dorsale, vena e nervo del clitoride, 16 - bulbo del vestibolo. (Da: Zolotko Yu.L. Atlante di anatomia umana topografica. - M., 1976.)
Il muscolo è intrecciato con i suoi fasci mediali nello sfintere esterno dell'ano, la fascia superiore e inferiore del diaframma urogenitale sono attaccate a quest'ultimo davanti, formando il centro tendineo del perineo (centrum tendineum perinei). Dietro il canale anale, il muscolo elevatore dell'ano si attacca al legamento anale-coccigeo.
- parte della fascia parietale del bacino (fascia pelvica parietale), allinea il muscolo elevatore dell'ano dall'alto.
Cavità sottoperitoneale del bacino (cavo bacino sottoperitoneale) contiene la parte extraperitoneale dell'ampolla rettale, gli spazi cellulari perirettali, retrorettali e laterali del bacino.
peritoneo parietale (peritoneo parietale).
Cavità peritoneale del bacino (cavum pelvis perito-
REGIONE URINARIA
Zona genitourinaria (regione urogenitale) limitato davanti dall'arco pubico (angolo sottopubico), dietro - dalla linea che collega le tuberosità ischiatiche, dai lati - dai rami inferiori del pube e dai rami delle ossa ischiatiche (ramus inferiore ossis pubis et ramus ossis ischii).
Topografia stratificata della regione genitourinaria:
Pelle (cute) l'area genito-urinaria è coperta
capelli, ha ghiandole sudoripare e sebacee. Negli uomini, nella linea mediana della superficie uretrale del pene (sbiadisce l'uretrale) passa attraverso la sutura del pene (rafe pene) correre nella sutura dello scroto (Raffae scroti) e più avanti nella cucitura mediana del cavallo (raphae mediana perinei).
Depositi di grasso (pannicolo adiposo) voi-
di solito meno colpiti che nella zona anale, contengono nervi perineali (pp. perineale), derivanti dal nervo pudendo (n. pudendus), aree che innervano la pelle, nonché rami delle arterie e delle vene perineali (a. et v. perineales), derivanti dai vasi genitali interni (a. et v. pudenda interna), vasi linfatici che confluiscono nei linfonodi inguinali.
fascia superficiale (fascia superficiale) a-
attaccato al ramo inferiore del pube e vet-
vista dell'ischio e dal basso limita lo spazio superficiale del perineo. Spazio superficiale del perineo (spatium perinei superficialis) contiene le seguenti formazioni:
♦ Muscoli superficiali del perineo,
situato su ciascun lato del modulo
triangolo.
Muscolo perineale trasversale superficiale (t. transversum perinei superficialis) - un sottile fascio muscolare che parte dalla tuberosità ischiatica e si attacca al centro tendineo del perineo.
Muscolo ischiocavernoso (cioè is-chiocavernoso) parte dalla tuberosità ischiatica e si attacca al corpo cavernoso del pene negli uomini (il clitoride nelle donne), comprimendo i vasi venosi, favorisce l'erezione.
muscolo bulbospongioso (cioè bulbo-spongioso) parte dal centro tendineo del perineo, copre la superficie inferolaterale del bulbo del pene negli uomini, si fonde lungo la linea mediana con il muscolo del lato opposto e si attacca all'albuginea e alla fascia superficiale sul retro del pene. Quando è contratto, comprime l'uretra, che contribuisce all'espulsione del suo contenuto. Nelle donne, il muscolo ischiocavernoso, come negli uomini, parte dal centro tendineo del perineo, copre i bulbi del vestibolo, passa l'apertura laterale della vagina e si attacca all'albuginea del clitoride.
♦ Gambe del pene (pene crura)[gambe del clitoride (crura clitoride)] si trovano sotto il muscolo ischiocavernoso e sono attaccati ai rami inferiori delle ossa pubiche.
♦ Al centro dell'area negli uomini sotto il muscolo bulboso-spugnoso si trova il bulbo del pene (bulbo del pene). Nelle donne, sotto il muscolo omonimo, c'è un lobo del bulbo del vestibolo (bulbo vestibuli) e una grande ghiandola del vestibolo (gl. vestibularis major).
♦ Nervi perineali (pp. perineale) partire dal nervo pudendo (n. pudendus). innervare i muscoli del perineo e
danno i nervi scrotali posteriori (labiali) che innervano la pelle [pp. scrotales (labiates) posterioris.♦ Arteria perineale (a. perineale), ramo dell'arteria pudendo interna (a. pudenda interna), entra nello spazio superficiale del perineo dal lato della fossa ischiorettale, nella parte anteriore del triangolo urogenitale emette i rami scrotali posteriori (labiali) .
Fascia inferiore del diaframma urogenitale
(membrana perineale)
da sotto
allinea il muscolo trasverso profondo
perineo, separando il superficiale
spazio inguinale (spazio perinei
superficiale) dal profondo.
*
Spazio perineale profondo (Spazio
perinei profondo) contiene un culo profondo
muscolo fluviale del perineo, sfintere mo
uretra (cioè trasverso
perinei profundus et m. sfintere uretrale), bul-
ghiandole boretrali (gl. bulbouretrale) negli uomini, o grandi ghiandole vestibolari (gl. vestibularis major) nelle donne, così come vasi e nervi (Fig. 13-38).
♦ Perineo trasverso profondo (t. trasversus perinei profundus) - un sottile muscolo piatto, parte dai rami delle ossa pubiche e ischiatiche e si fonde lungo la linea mediana con lo stesso muscolo del lato opposto, è attaccato da dietro al centro tendineo del perineo; dà forza al diaframma urogenitale. Innervato da rami del nervo pudendo (n. pudendus).
♦ Sfintere uretrale (cioè sfintere uretrale) circonda la parte membranosa dell'uretra. Innervato da rami del nervo pudendo (n. pudendus).
♦ Ghiandole bulbouretrali negli uomini (gl. bulbouretrale) si trovano sopra la parte posteriore del bulbo del pene dietro la parte membranosa della minzione;
canale corporeo. I dotti escretori delle ghiandole bulbouretrali passano attraverso la fascia inferiore del diaframma urogenitale e si aprono nella regione del bulbo nella parte spugnosa dell'uretra.
♦ Le donne hanno grandi ghiandole vestibolari (gl. vestibularis major) situato dietro i lobi del bulbo del vestibolo (bulbo vestibuli), i dotti escretori si aprono sulla soglia della vagina al confine del terzo posteriore e medio delle piccole labbra.
♦ Arterie e nervi che portano al pene (clitoride):
Arteria pudendo interna (a. pudenda interna) da dietro, dal lato della fossa ischiorettale, entra nello spazio profondo del perineo e va in avanti, dove si divide nelle arterie profonde e dorsali del pene (clitoride)
aree circostanti, ha ghiandole sebacee. La membrana carnosa riveste la pelle dello scroto dall'interno, è una continuazione del tessuto connettivo sottocutaneo, priva di grasso, contiene un gran numero di cellule muscolari lisce e fibre elastiche. La membrana carnosa forma il setto dello scroto (setto scrotico), dividendolo in due parti, in ciascuna di esse nel processo di abbassamento dei testicoli (discesa testicolare) testicoli circondati da conchiglie (testicolo) con un epididimo (epididimo) e cordone spermatico (funicolo spermatico).
Struttura a strati dello scroto(Riso. 13-39)
Pelle (derma).
guscio carnoso (tunica dartos), raccogliendo la pelle in pieghe.
Fascia seminale esterna (fascia spermatica esterna) - fascia superficiale discendente nello scroto (fascia superficiale).
Fascia del muscolo che solleva il testicolo (fascia