Fratture intrarticolari della tibia distale: l'evoluzione delle viste sulla soluzione chirurgica. Lesioni della gamba distale (rnol) Video sulla nostra clinica di traumatologia e ortopedia

AP Zdorovenko, G.N. Starostin, DV Sedunov
Città di Podolskaya ospedale clinico. 2° reparto ortopedico-traumatologico.

Fratture del pilone - fratture della parte distale della tibia - secondo la classificazione di AO - 43. Il trattamento chirurgico di queste fratture richiede non solo la più alta qualifica del traumatologo operante, ma anche la possibilità di utilizzare impianti che consentano la fissazione stabile di questi gravi fratture.

Escludiamo immediatamente l'apparato di Ilizarov o l'apparato dell'asta come variante dell'osteosintesi per le fratture del pilone, se non si tratta né di fissazione temporanea né della presenza di estese ferite infette in quest'area. Il tempo in cui era fissato il compito di guarire la frattura è passato da tempo, ora il compito che deve affrontare il traumatologo è ripristinare la funzione dell'articolazione. L'immobilizzazione prolungata con il dispositivo porterà inevitabilmente a una disfunzione grave e irreversibile dell'articolazione della caviglia dopo la guarigione della frattura. Le fratture del pilone sono gravi fratture intra-articolari, il principio principale del trattamento delle fratture intra-articolari è un confronto anatomico completo e stabile dei frammenti articolari. Solo in questo caso è possibile sviluppare precocemente l'articolazione della caviglia e, di conseguenza, ripristinarne completamente la funzione. È per questo che escludiamo immediatamente tutte le lastre non bloccate.

Non consideriamo le placche non bloccanti come un'opzione a causa del fatto che lo sviluppo attivo dell'articolazione della caviglia può portare alla migrazione della vite e allo spostamento secondario dei frammenti. Questo problema può essere risolto solo utilizzando l'osteosintesi delle placche con placche bloccate simulate (placche con stabilità angolare). Scelta degli impianti: trifoglio fogliare LCP, LCP DMT (piatto tibiale mediale distale), LCP DTP (piatto tibiale distale), la cosiddetta "croce maltese" di Synthes e il piatto tibiale distale di Koenigsee. In alcuni casi, possono essere utilizzati perni.

Considera le caratteristiche di queste strutture:

1) Piatto a foglia di trifoglio LCP. Sfortunatamente, questa placca presenta una serie di inconvenienti significativi e non è adatta per il trattamento delle fratture del pilone. Gli svantaggi dell'LCP "a foglia di trifoglio" includono:

La larghezza e l '"opacità" della placca, che spesso possono portare a disturbi trofici nella parte inferiore della gamba n / 3 - sopra parte larga placche orientamento delle viti bloccate senza tenere conto delle caratteristiche anatomiche di questa zona insufficiente possibilità di fissare frammenti dei bordi anteriore e posteriore della tibia e impossibilità di fissare il frammento del triangolo di Volkmann e del tubercolo di Tillo-Shaput lunghezza insufficiente dell'impianto per il fissaggio di lesioni combinate della tibia con fratture al centro 3.

Negli ultimi anni, non usiamo la piastra LCP a foglia di trifoglio.

2) Synthes LCP DMT, inserti LCP DTP- Anatomicamente pre-preparati, con stabilità angolare, consentono una fissazione affidabile delle fratture basse della tibia (43 - A1, -A2, -A3), ma non consentono di trattenere i frammenti in caso di fratture intra-articolari del pilone.

L'uso di queste strutture per fratture intraarticolari comminute del pilone (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) richiede un'ulteriore fissazione del bordo anteriore, posteriore della tibia, del triangolo di Volkmann e del tubercolo di Tillo- Shaput con viti spugnose, che riduce drasticamente l'affidabilità della fissazione dei frammenti.

3) "Croce di Malta"- un impianto appositamente sviluppato da Synthes per le fratture multiframmentate del pilone - una placca con caratteristiche di progettazione che soddisfa tutti i requisiti: "trasparenza" della placca - una caratteristica di progettazione che non porta a disturbi trofici nei n/3 della gamba, la direzione delle viti bloccate, tenendo conto delle caratteristiche anatomiche di queste zone (possibilità di fissazione stabile con viti bloccate lunghe), a causa della modellazione e della variabilità lungo la lunghezza delle barre anteriori e posteriori della "croce", ha una possibilità sufficiente di fissare frammenti del bordo anteriore e posteriore della tibia, la possibilità di fissare un frammento del triangolo di Volkmann e il tubercolo di Tillo-Shaput, inoltre fissazione con stabilità angolare, c'è una scelta di impianti in base alla lunghezza per la fissazione di lesioni combinate della tibia con fratture in c/3.

Nonostante il piatto sia progettato appositamente per questi scopi, presenta una serie di inconvenienti significativi:

la sottile parte principale della placca spesso si rompe quando c'è una combinazione di frattura del pilone e frattura della tibia in n/3,
la possibilità di "conflitto" delle viti quando vengono inserite dalla parte anteriore e posteriore della piastra,
invasività dell'installazione dell'impianto nelle fratture del triangolo di Volkmann e del tubercolo di Tillo-Shaput, i bordi anteriore e posteriore,
particolare invasività durante la rimozione di questo impianto.

4) Placca tibiale distale di Konigsee. Questo design, nella nostra esperienza, soddisfa tutti i requisiti per un impianto per le fratture del pilone:

La parte larga della placca non è grande - non porta a disturbi trofici nel n/3 della gamba, la direzione delle viti bloccate, tenendo conto delle caratteristiche anatomiche di questa zona (la possibilità di fissazione stabile con lunghi viti bloccate: le caratteristiche del design di questa placca consentono di eseguire una fissazione bloccata di tutto formazioni anatomiche di questa zona, compresa la fissazione di frammenti del bordo anteriore e posteriore della tibia, un frammento del triangolo di Volkmann e il tubercolo di Tillo-Shaput), esiste una scelta di impianti lungo la lunghezza per fissare lesioni combinate della tibia con le sue fratture in medio/3, con la parte principale della placca (diafisaria) sufficientemente ampia.

Va notato in particolare che è necessario seguire l'algoritmo per eseguire l'operazione per una frattura del pilone:
inizio - osteosintesi della tibia con una placca tubolare LCP 1/3 con viti bloccate per ripristinare la lunghezza della colonna esterna della tibia e solo successivamente - osteosintesi della tibia.

CONCLUSIONI

1) La placca tibiale distale Konigsee soddisfa tutti i requisiti per l'osteosintesi delle fratture del pilone e può essere utilizzata sia per le fratture del pilone secondo la classificazione AO ​​43 - A1, -A2, -A3, sia per le fratture del pilone secondo la classificazione AO ​​43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3 sostituiscono completamente gli inserti LCP DMT, LCP DTP e Croce di Malta.

2) Le caratteristiche del design di questa placca consentono, con un intervento significativamente meno traumatico, di eseguire la fissazione bloccata di tutte le formazioni anatomiche in questa zona, compresa la fissazione di frammenti dei bordi anteriore e posteriore della tibia, frammenti del triangolo di Volkmann e il tubercolo di Tillo-Shaput.

Introduzione: La frattura del pilone è una frattura intra-articolare della metaepifisi distale della tibia. La parola "pilon" (pilone) tradotta da francese significa pestello, strumento utilizzato per frantumare. Questo termine è stato introdotto nella letteratura ortopedica da E. Destot nel 1911 (citato in: Gardner M.J. et al., 2008). Insieme al termine "pilone", viene spesso utilizzato il termine "plafond" (dal francese plafond - volta, cupola), proposto da J.G. Bonin (1950). Le fratture del pilone rappresentano dal 7% al 10% di tutte le fratture della tibia e circa l'1% di tutte le fratture degli arti inferiori A.Sands et al. (1998), MB Nierengarten et al. (2001). Secondo il meccanismo del pregiudizio, è principalmente necessario notare l'effetto indiretto. Le cause più comuni di questo infortunio sono cadute da un'altezza del 44%, incidenti stradali 27% (V.A. Sokolova 2006), sport, cadute per strada nel ghiaccio. Le fratture del pilone risultanti da una compressione prolungata sono molto rare (Patillo D. et al., 2010). Questo tipo di danno richiede sempre un intervento chirurgico.

Scopo dello studio: analizzare i risultati del trattamento dei pazienti con frattura del pilone.

Materiali e metodi: Lo studio si è basato su 24 osservazioni cliniche di pazienti con fratture del pilone. Tutti i pazienti sono stati curati nel reparto di traumatologia dell'ospedale clinico della città di Saratov n. 9 a Saratov dal 2010 al 2014. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a trattamento chirurgico in anestesia spinale. Nella maggior parte dei casi (22 osservazioni) è stata utilizzata l'osteosintesi combinata: la prima fase dell'intervento è stata l'applicazione di un apparato di vergella fissazione esterna(AVF), riposizionamento chiuso in esso e successiva osteosintesi dei frammenti tibiali con viti. Secondo 1 osservazione: osteosintesi AVF e osteosintesi ossea con placca e viti.

Risultati: L'analisi dei pazienti per sesso ed età ci ha permesso di concludere quanto segue. Dei 24 uomini e donne osservati, vi erano rispettivamente 16 persone (66,6%) e 8 persone (33,3%), mentre tra gli uomini prevalevano le fasce di età dai 41 ai 50 anni. (16,6% n=24) Delle 8 donne prevale la fascia di età 51-60 anni (16,6% n=24) Tutte le pazienti sono state operate 1-3 giorni dopo l'infortunio e sono state dimesse il trattamento ambulatoriale dopo la rimozione della sutura. La fase successiva del trattamento dopo 4-6 settimane è stata lo smantellamento dell'AVF e la prescrizione di fisioterapia volta a ripristinare il range di movimento dell'articolazione della caviglia senza caricare l'arto. Il carico è stato consentito 3 mesi dopo l'operazione.

Tutti i pazienti presentavano manifestazioni cliniche di artrosi deformante dell'articolazione della caviglia ferita di 1-2 gradi.

La parte della gamba dall'articolazione della caviglia all'articolazione del ginocchio è chiamata parte inferiore della gamba, ma questa parte del corpo non è limitata a un osso: sia il perone che la tibia possono essere fratturati. Tuttavia, si può distinguere disposizioni generali pronto soccorso per una frattura delle ossa della gamba.

Queste fratture sono una lesione comune e sono comuni tra le persone di tutte le età. Le ossa della parte inferiore della gamba possono rompersi singolarmente, ma il più delle volte entrambe le ossa si rompono contemporaneamente. Spesso queste fratture sono aperte, poiché non ci sono muscoli sul lato anteriore del perone.

Una frattura delle ossa della gamba può essere ottenuta a causa di:

• cadere da un'altezza, anche piccola;
• colpo;
• compressione;
• effetti anche minori nelle malattie che compromettono la resistenza ossea, come l'osteoporosi.

Di norma, rilevare una frattura nella zona dello stinco non è difficile nemmeno per una persona che ignora la medicina. stinco- Una parte anatomicamente ideale del corpo, il che significa che la frattura è quasi sempre visibile ad occhio nudo.

Segni assoluti di una frattura delle ossa della parte inferiore della gamba:

• l'arto ha acquisito una forma e una posizione innaturali;
• l'arto è mobile nel punto in cui non c'è articolazione;
• nel sito di una frattura chiusa, se toccato appare uno scricchiolio;
• in una ferita aperta ci sono frammenti ossei.

Segni relativi di una frattura delle ossa della parte inferiore della gamba:

• gonfiore e dolore dei tessuti molli nel sito della frattura;
• la presenza di emorragia sottocutanea (esteso ematoma);
• immobilità completa o parziale dell'arto.

Cosa si può fare prima dell'arrivo di un'ambulanza per una frattura?

Primo soccorso di emergenza per una frattura delle ossa della parte inferiore della gamba:

• prima di tutto, chiama un'ambulanza, quindi somministra alla vittima un anestetico (1-2 compresse "Analgin", "Pentalgin", "Revalgin", ecc.);
• trattare i bordi della ferita (perossido di idrogeno, verde brillante), quindi applicare un bendaggio asettico per arrestare l'emorragia;
• fissare l'area interessata del corpo.

Per l'immobilizzazione, puoi utilizzare sia uno pneumatico speciale che mezzi improvvisati.

In caso di frattura delle ossa della parte inferiore della gamba, è necessario fissare le articolazioni della caviglia e del ginocchio. Se possibile, vale la pena immobilizzare anche il piede. Se devi usare bastoncini, ombrelli, assi, allora devi prima avvolgerli con un panno morbido. Per fissare il piede, dovrebbero essere trasformati in una stecca a forma di lettera "G", in modo che ciascuna delle tavole sia adiacente ad almeno due lati opposti della gamba (al tallone e al piede, per esempio). Il piede deve essere fissato ad angolo retto rispetto alla parte inferiore della gamba.

Inoltre, l'assenza di una stecca professionale può essere compensata utilizzando una benda a forma di otto sull'articolazione della caviglia, che dovrebbe essere fasciata alla parte inferiore della gamba.

Ricorda che non importa quanto bene aggiusti l'arto rotto, è severamente vietato salirci sopra, anche "un po'"!

5

1 FSBEI HE "Prima Università medica statale di San Pietroburgo. acad. IP Pavlova" del Ministero della Salute della Russia

2 Stato di San Pietroburgo organizzazione finanziata dallo Stato assistenza sanitaria "City Alexander Hospital"

3 Istituto sanitario di bilancio statale della regione di Leningrado "Vsevolozhsk Clinical Interdistrict Hospital"

4 Istituto di bilancio dello Stato federale “Ordine russo della bandiera rossa dell'Istituto di ricerca sul lavoro di traumatologia e ortopedia intitolato a R.R. Wreden"

5 State Comunale State Enterprise "City Emergency Hospital"

L'articolo descrive le classificazioni tradizionali delle fratture del pilone e le nuove classificazioni basate sui dati della tomografia computerizzata e coerenti con la teoria delle colonne utilizzate per le fratture di altre localizzazioni. Vengono anche delineati i possibili meccanismi di questa lesione. Vengono descritti i dati della letteratura moderna sui vari approcci al trattamento chirurgico di queste lesioni e approcci chirurgici, indicando che non vi è consenso nella scelta del metodo ottimale per il trattamento delle fratture del pilone. Attualmente, è generalmente riconosciuto solo un protocollo in due fasi per il trattamento di questo gruppo di pazienti. Tra i metodi di fissazione finale, sono possibili il riposizionamento aperto e la fissazione interna dall'accesso esteso, l'osteosintesi minimamente invasiva - sia come metodo indipendente che in combinazione con un dispositivo di fissazione esterno, nonché solo un dispositivo di fissazione esterno. Tuttavia, tutti i metodi presentano vantaggi e svantaggi specifici. È stato affermato che il principale problema irrisolto nella chirurgia delle fratture del pilone è il desiderio di migliorare la visualizzazione della componente articolare della frattura, che aumenta l'invasività dell'operazione, se necessario, per ridurre al minimo il danno aggiuntivo ai tessuti molli della frattura la zona. La soluzione può essere trovata nello sviluppo del concetto di fissazione interna minimamente invasiva delle fratture della tibia distale.

frattura del pilone

osteosintesi mininvasiva

approcci chirurgici

1. Dujardin F. Fratture totali del pilone tibiale/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - vol. 100.-Pagine 65–74.

2. Jacob N. Gestione delle fratture del pilone tibiale ad alta energia / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon.- 2015. - vol. 10. – P. 137–147.

3. Martin O.F. Fratture del pilone tibiale / O.F. Martino, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, MA Martin Ferrero, MA De la Red Gallego // Caviglia del piede J.S.M. - 2016. - vol. 1. - N. 1. - P. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. Gestione delle fratture del pilone ad alta energia: stato dell'arte / J. Tomas-Hernandez //EFORT Open Rev. - 2017. - vol. 13. - N. 1 (10). - Pag. 354-361.

5. Ruedi T.P. Fratture dell'estremità inferiore della tibia nell'articolazione della caviglia / T.P. Ruedi, M. Allgower // Infortunio. - 1969. - vol. 1. – Pagg. 92–99.

6. Topliss C. Anatomia delle fratture del pilone della tibia distale / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - vol. 87. - N. 5. - P. 692-697.

7. Tornetta P. 3a. L'approccio posterolaterale alla tibia per lesioni malleolari posteriori dislocate / P. 3rd. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - vol. 25. - N. 2. - P. 123-126.

8. Assal M. Strategie per approcci chirurgici nella fissazione interna a riduzione aperta delle fratture del pilone / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - vol. 29. - N. 2. - P. 69–79.

9. Wang X. Applicazione preliminare della pianificazione della ricostruzione preoperatoria virtuale nelle fratture del pilone / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - vol. 30. - N. 1. - P. 44-9.

10. Canale S.T. Ortopedia operativa di Campbell / S.T. Canale, J. H. Bellezza. –12a ed. – S. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. - 2013. - 4635 pag.

11. Bonato LJ Il paziente ha riportato risultati precoci sulla qualità della vita correlata alla salute a 12 mesi dopo la frattura del plafond tibiale gestita chirurgicamente / L.J. Bonato, E. R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, DJ Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Infortunio. - 2017. - vol. 48. - N. 4. - P. 946–953.

12. Penny P. Capacità delle moderne placche tibiali distali di stabilizzare i frammenti di frattura del pilone sminuzzato: è necessaria la doppia fissazione della placca?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // infortunio. - 2016. - vol. 47. - N. 8. - P. 1761-9.

13. Kent M. L'impatto del servizio della fissazione fallita della placca di bloccaggio delle fratture tibiali distali: un servizio e una valutazione finanziaria presso un importante centro traumatologico / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatico. - 2015. - vol. 25. - N. 8. - P. 1333-42.

14. Viberg B. Complicazioni ed esito funzionale dopo la fissazione delle fratture della tibia distale con placca di bloccaggio – Uno studio multicentrico / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Infortunio - 2016. - Vol. 47. - N. 7. - P. 1514-8.

15. Leonetti D. Fratture del pilone: ​​un nuovo sistema di classificazione basato sulla TAC / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. – vol. 48. – Pag. 2311–2317.

16. Belenky I.G. Sostanza sperimentale e teorica della teoria a due colonne dell'osteosintesi nelle fratture distali femore/ I.G. Belenky, G.D. Sergeev, B.A. Mayorov, S.G. Semenov, A.V. Benin // Traumatologia e ortopedia della Russia. - 2017. - N. 23(3). – S. 86–94.

17. Belenky I.G. Fratture dei condili della tibia: approcci moderni al trattamento e approcci chirurgici (revisione della letteratura) / I.G. Belenky, A.Yu. Kochish, MA Kislitsyn // Il genio dell'ortopedia. - 2016. - N. 4. - P. 114–122.

18. Busel GA Placcatura delle fratture del pilone basata sull'orientamento della componente della diafisi fibulare: uno studio biomeccanico che valuta la rigidità della placca in un modello di frattura da cadavere / G.A. Busel, J.T. Watson // J Ortop. - 2017. - vol. 14. - N. 2. - P. 308-312.

19. Busel GA Valutazione del tipo di frattura del perone rispetto alla posizione della fissazione tibiale delle fratture del pilone / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Israel // Piede Caviglia Int. - 2017. - vol. 38. - N. 6. - P. 650-655.

20. Balioglu M.B. Trattamento della frattura malridotta del pilone: ​​un caso clinico e il risultato nel follow-up a lungo termine / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - vol. 19. – Pagg. 82–86.

21. Daghino W. Stabilizzazione provvisoria con fissatore esterno in configurazione "Tripolare" nel trattamento in due tempi delle fratture del pilone tibiale / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. . 30. - N. 10. - P. 49–55.

22. Tornetta P. 3a. Fratture del pilone: ​​trattamento con fissazione combinata interna ed esterna / P. 3rd. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Ortopo. Trauma. - 1993. - vol. 7. - N. 6. - P. 489-96.

23. Watson J.T. Fratture del pilone. Protocollo di trattamento basato sulla gravità della lesione dei tessuti molli / J.T. Watson, BR Moed, DE Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Ris. - 2000. - vol. 375. – pagg. 78–90.

24. Guo Y. Fissazione esterna combinata con fissazione interna limitata rispetto a fissazione interna a riduzione aperta per il trattamento delle fratture del pilone di tipo III di Ruedi-Allgower / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - vol. 21. - P. 1662-1667.

25. MengY.‑C. Fissazione esterna contro riduzione aperta e fissazione interna per le fratture del tibiale: una meta-analisi basata su studi osservazionali / Y.-C. Meng, X.‑H. Zhou // Giornale cinese di traumatologia. - 2016. - vol. 19. – P. 278–282.

26. Imren Y. Risultati a medio termine dell'osteosintesi della placca minimamente invasiva e della fissazione esterna circolare nel trattamento delle fratture complesse della tibia distale / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. - 2017. - vol. 107. - N. 1. - P. 3-10.

27 Buckley RE Principi AO di gestione delle fratture / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d ed. – Thieme. - 2018. - P. 1120.

28. Wang Z. Un protocollo in due fasi con drenaggio sottovuoto per il trattamento delle fratture del pilone di tipo C / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // Chirurgia Caviglia Piede J. - 2016. - vol. 55. - N. 5. - P. 1117-1120.

29. Jia SH Trattamento chirurgico per frattura del pilone posteriore mediante approccio posterolaterale / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - vol. 29. - N. 6. - P. 557-560.

30. Hoekstra H. Fissazione diretta delle fratture del pilone posteriore tramite un approccio posteromediale / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs //Injury. - 2017. - vol. 48. - N. 6. - P. 1269-1274.

31. Wang Y. Approccio posteromediale modificato per il trattamento della variante della frattura del pilone posteriore / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // Disturbo muscoloscheletrico BMC. - 2016. - vol. 5. - N. 17. - P. 328.

32. Chen Z. Fissazione interna a 360 gradi mediante doppi approcci per fratture chiuse del pilone ad alta energia / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - vol. 29. - N. 10. - P. 1226-1229.

33. Dai CH Fissazione interna omnidirezionale con doppi approcci per il trattamento delle fratture del pilone di tipo III Rüedi-Allgöwer / C.H. Dai, J. Sun, K.Q. Chen, H.B. Zhang // J. Foot Ankle Surg. - 2017. -Vol. 56. - N. 4. - P. 756-761.

34. Carbonell-Escobar R. Analisi delle variabili che influenzano l'esito nelle fratture del pilone tibiale trattate mediante riduzione a cielo aperto e fissazione interna / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // Trauma ortopedico di J. Clin. - 2017. - vol. 8. - N. 4. - P. 332-338.

35. Fratture di Krettek C. Pilon. Parte 1: Diagnostica, strategie di trattamento e approcci / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - vol. 86. - N. 1. - P. 87–101.

36. Fratture di Krettek C. Pilon. Parte 2: Tecnica di riposizionamento e stabilizzazione e gestione delle complicanze / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. - 2015. - vol. 86. - N. 2. - P. 187-201.

37. Klaue K. Accesso operativo per il trattamento delle fratture del pilone / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - vol. 120. - N. 8. - P. 648-651.

38. Chan DS Un approccio posteriore graduale ha un effetto negativo sugli esiti di frattura OTA 43C? / DS Chan, PM Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Ortop Trauma. – 2017.- vol. 31. - N. 2. - P. 90–94.

39. Borg T. Placcatura percutanea delle fratture tibiali distali. Risultati preliminari in 21 pazienti / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Infortunio. - 2004. - vol. 35. - N. 6. - P. 608-614.

40. Li Q. Placca di compressione bloccante (LCP) combinata con osteosintesi della placca percutanea minimamente invasiva (MIPPO) per il trattamento della frattura del pilone / Q. Li , W.B. Zhao, CQ Tu, TF Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. - 2014. - vol. 27. - N. 12. - P. 1029-1032.

41. Paluvadi S.V. Gestione delle fratture della terza tibia distale mediante osteosintesi della placca minimamente invasiva – Una serie prospettica di 50 pazienti / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. - 2014. - vol. 5. - N. 3. - P. 129–136.

42. Luo H. Trattamento minimamente invasivo delle fratture del pilone tibiale mediante artroscopia e riduzione assistita da fissatore esterno / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. - 2016. - vol. 5. - N. 1. - P. 1923.

43. Chan R. Gestione ottimale delle fratture del pilone ad alta energia / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ortopedia. - 2015. - vol. 38. - N. 8. - P. 708-14.

44 Danoff J.R. Esito di 28 fratture esposte del pilone con fissazione basata sulla gravità della lesione / J.R. Danoff, C. Saifi, DC Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - vol. 25. - N. 3. - P. 569–575.

Una frattura del pilone è tradizionalmente intesa come una frattura intra-articolare della metaepifisi tibiale distale (metaepifisi tibiale). La stessa parola pilon (pilone) tradotta dal francese significa "pestello" - uno strumento utilizzato per frantumare, la cui forma ricorda la metaepifisi distale del BBK. Questo termine fu introdotto nella letteratura ortopedica dall'ortopedico francese E. Destot nel 1911. Le fratture del pilone rappresentano dal 7% al 10% delle fratture tibiali e circa l'1% di tutte le fratture degli arti inferiori.

Secondo il meccanismo, ci sono due gruppi principali di fratture del pilone. Il primo gruppo è costituito da fratture ad alta energia a seguito di catatrauma o trauma stradale. Sono spesso accompagnati da estese lesioni dei tessuti molli, sono aperti e sono caratterizzati da una significativa distruzione della superficie articolare e della zona metadiafisaria del dotto tibiale. Il secondo gruppo sono fratture rotazionali a bassa energia, che possono essere il risultato di un infortunio sportivo (ad esempio, sciare o cadere da un'altezza della propria altezza). Le fratture del pilone a bassa energia si verificano spesso nel contesto dell'osteoporosi. Valutazione del meccanismo della lesione, della condizione dei tessuti molli e della qualità dell'osso Grande importanza nella scelta delle tattiche trattamento chirurgico e ne determina l'esito.

Il trattamento delle fratture del pilone è un compito complesso, che in tutto storia moderna trattamento chirurgico le fratture hanno causato molte difficoltà e polemiche. Non è stato completamente risolto neanche nella moderna traumatologia. Quindi, alla fine degli anni '50, quando la tecnica dell'osteosintesi si era già diffusa, il trattamento chirurgico delle fratture del pilone era ancora riconosciuto come poco promettente. Fu solo nel 1969 che T.P. Rüedi, M. Allgöwer sono stati i primi a sviluppare un algoritmo per il trattamento di queste lesioni basato sulla classificazione da loro proposta. Questo concetto è ancora praticabile, nonostante molto sia cambiato dalla pubblicazione di questo lavoro. La capacità di visualizzare le fratture utilizzando la tomografia computerizzata è notevolmente migliorata, il che ha ampliato le capacità diagnostiche dei chirurghi e facilitato il processo di pianificazione preoperatoria. Un protocollo di trattamento in due fasi con fissazione primaria esterna, successivamente sostituita dalla fissazione interna, è diventato comune nel trattamento delle lesioni ad alta energia della localizzazione in questione. Sono stati sviluppati molti impianti precurvati con stabilità angolare e approcci per il loro impianto, ampliando notevolmente le possibilità del chirurgo. Tuttavia, il trattamento delle fratture del pilone è accompagnato da grande quantità complicanze e risultati insoddisfacenti. Le loro ragioni sono sia le caratteristiche dell'anatomia del segmento, consistente in un piccolo volume di tessuti molli in presenza di un numero significativo di vasi e nervi clinicamente significativi, sia la mancanza di una visione unificata del trattamento chirurgico di queste lesioni.

Bersaglio: sulla base di un'analisi critica delle pubblicazioni scientifiche specializzate, per determinare i principali problemi nel trattamento chirurgico dei pazienti con fratture del pilone e identificare i modi per risolverli.

Classificazione e meccanismi di lesione. Teoria delle colonne. Per valutare la natura della frattura, la maggior parte degli autori utilizza la classificazione Ruedi-Allgower proposta nel 1969, così come la classificazione dell'Osteosintesi Association (AO), la cui ultima edizione è stata pubblicata nel 2018. La classificazione di Ruedi-Allgower si basa sulla valutazione della congruenza della superficie articolare della metaepifisi tibiale distale e descrive solo le fratture intrarticolari classificate di tipo C secondo la classificazione AO. Allo stesso tempo, il tipo III più grave è caratterizzato dall'impressione della superficie articolare e dalla sua significativa distruzione.

Tuttavia, molti autori moderni considerano queste due classificazioni, basate sulla valutazione delle radiografie, insufficienti per l'uso clinico e ne sviluppano di nuove. Quindi, C.Topliss et al. (2005) sulla base dell'analisi delle scansioni TC, si distinguono 6 frammenti principali del pilone: ​​anteriore, posteriore, mediale, anterolaterale, posterolaterale e centrale impattato. A seconda di quali frammenti sono danneggiati, gli autori hanno identificato diversi tipi di fratture. Nel 2017 D. Leonetti e D. Tigani hanno migliorato la classificazione di C.Topliss et. al. tenendo conto della diffusione della frattura alla superficie articolare, dell'entità dello spostamento e del numero di frammenti articolari della tibia tibiale, nonché del piano predominante della frattura a livello dell'articolazione e del numero di frammenti. Sono stati identificati quattro tipi di fratture. Il tipo I comprende le fratture intraarticolari senza scomposizione (tipo Ia) e le fratture periarticolari (tipo Ib). Tipo II - fratture intrarticolari con spostamento in presenza di due frammenti principali; sottotipo IIS - con un piano di frattura sagittale che divide il pilone in frammenti mediali e laterali; sottotipo IIF - con un piano di frattura frontale che divide il pilone in frammenti anteriore e posteriore. Tipo III - in presenza di tre frammenti principali, è anche suddiviso nei sottotipi IIIS e IIIF. Il tipo IV include fratture a quattro frammenti e multicomminute, comprese quelle con inclusione del frammento centrale della superficie articolare distale della tibia nella zona metadiafisaria. Secondo gli autori, determinare il tipo di frattura del pilone secondo la classificazione proposta consente una pianificazione più corretta dell'intervento chirurgico, scegliendo l'approccio chirurgico più appropriato o la loro combinazione e utilizzando l'impianto appropriato per la fissazione stabile. Quindi, se il piano principale della frattura si trova sagittalmente (tipi IIS e IIIS), è preferibile la posizione mediale del fissatore e l'inserimento delle viti perpendicolarmente al piano della frattura. Se il piano di frattura si trova anteriormente (IIF e IIIF), l'impianto deve essere posizionato sulla superficie anteriore o posteriore del pilone. In caso di fissazione di una frattura di tipo IV, possono essere utilizzati diversi impianti. Gli autori hanno anche dimostrato l'alto valore predittivo della classificazione proposta, dimostrando che il tipo di frattura del pilone è correlato ai risultati clinici del trattamento.

A nostro avviso, le classificazioni sopra descritte consentono di utilizzare il cosiddetto teoria della colonna, che è rilevante anche per altre sedi di frattura, come la metaepifisi distale del radio, la distale omero, femore distale, tibia prossimale. Nella metaepifisi tibiale distale, è consuetudine distinguere tre colonne: mediale, che comprende il malleolo mediale e la parte mediale della superficie articolare del pilone; la colonna laterale, costituita dal cosiddetto frammento di Tillo-Shaput, la tacca del perone e la parte anterolaterale della superficie articolare della tibia, nonché la colonna posteriore, compreso il triangolo di Volkmann e il bordo posteriore della tibia tibiale , che a volte è chiamato il malleolo posteriore.

Va notato che vari meccanismi di lesione portano a danni predominanti a una o più colonne della colonna tibiale, causando il tipico spostamento di frammenti lungo l'asse, nonché la formazione di varismo o alluce valgo. In questo caso, ci sono tre varianti principali di frattura del pilone: ​​compressione assiale della tibia; la sua deformità in varo con compressione della colonna mediale e "stiramento" della colonna laterale; alluce valgo con compressione della colonna laterale. A seconda del danno predominante a una delle tre colonne, sono previsti anche approcci chirurgici. In questo caso, la colonna compressa richiede l'installazione di una piastra di base sul lato corrispondente per ripristinare l'anatomia del pilone.

Indipendentemente dal tipo di frattura del pilone, il suo trattamento chirurgico deve rispettare rigorosamente i sani principi formulati da T.P. Ruedi, M. Allgower. Gli obiettivi principali del trattamento chirurgico dei pazienti con fratture in esame sono i seguenti: accurato riposizionamento anatomico e fissazione stabile della superficie articolare, ripristino dell'asse del segmento fissando il frammento articolare al frammento diafisario, sostituzione di un difetto del tessuto osseo durante primario o chirurgia ritardata, atteggiamento attento nei confronti dei tessuti molli, ripristino precoce dei movimenti attivi nell'articolazione. Il ripristino della congruenza della superficie articolare e dell'asse del segmento dell'arto danneggiato è molto importante per la successiva riabilitazione e risultato finale trattamento. Qualsiasi discordanza dell'articolazione (cioè spostamento superiore a 2 mm) nelle fratture sminuzzate intrarticolari ad alta energia con l'impressione di frammenti, nonché errato ripristino dell'asse (più spesso con conservazione dell'alluce valgo) anche in basso -energia periarticolare, porta ad artrosi post-traumatica dell'articolazione della caviglia, la cui frequenza nelle fratture del pilone è piuttosto elevata e raggiunge, secondo vari autori, il 70-75%.

La condizione dei tessuti molli nell'area della tibia distale è di fondamentale importanza per scegliere un metodo specifico di trattamento chirurgico dei pazienti del profilo in discussione, i tempi dell'operazione e prevedere i risultati del trattamento. Le fratture del pilone ad alta energia di tipo C sono accompagnate da edema significativo, limitando la possibilità di un trattamento chirurgico precoce. Le fratture esposte richiedono anche approcci terapeutici speciali e hanno esiti funzionali peggiori e maggiore morbilità rispetto alle fratture chiuse.

Il problema dei tessuti molli nel trattamento delle lesioni del pilone ad alta energia ha portato a un uso diffuso nel trattamento di tali lesioni. metodo di fissazione esterna sia come osteosintesi temporanea che definitiva. Gli scopi dell'applicazione temporanea dell'apparato di fissazione esterna (EFF) sono il ripristino primario dell'asse tibiale e la fissazione dei frammenti fino alla normalizzazione dello stato dei tessuti molli, seguito dal passaggio alla fissazione interna. In tali casi, vengono utilizzati i layout AVF più semplici. Nei casi in cui la FAV è il metodo di stabilizzazione finale della frattura, molti autori dimostrano l'efficacia dell'uso della FAV circolare in combinazione con una fissazione interna limitata dei frammenti intraarticolari. Così, nel 1993, P.Tornetta et al. ha utilizzato un'osteosintesi interna limitata con FAV ibrida senza chiusura della caviglia in 26 pazienti con fratture del pilone, 17 delle quali erano intra-articolari. Allo stesso tempo, hanno ricevuto l'81% di risultati buoni ed eccellenti con un tempo medio di unione di 4,2 mesi con un numero relativamente basso di complicanze (5 casi di infezione e 1 caso di deformità angolare residua fino a 10 0).

Con le considerate fratture di J.T. Watson (2000) ha notato l'importanza di ottenere un riposizionamento precoce dei frammenti ossei dovuto alla ligamentotassi per chiudere gli spazi tra loro, ridurre l'ematoma nella zona della frattura e la tensione dei tessuti molli. L'autore raccomanda di applicare la FAV con trazione del calcagno al momento del ricovero del paziente e, in caso di fratture esposte, abbinarla allo sbrigliamento chirurgico. Se il riposizionamento dei frammenti è stato ottenuto per ligamentotassi, è possibile utilizzare perni con stop o viti cannulate aggiuntive. E in quei casi in cui la posizione dei frammenti con la superficie articolare della tibia dopo la trazione nell'apparato rimane insoddisfacente, viene indicata la loro limitata riduzione aperta.

I traumatologi cinesi, confrontando la riduzione aperta e la fissazione interna con placche (ORIF) e la FAV con fissazione interna limitata, non hanno riscontrato differenze nei risultati funzionali del trattamento. Allo stesso tempo, è stato notato che il gruppo AVF era caratterizzato da una minore durata della degenza ospedaliera e minori perdite ematiche intraoperatorie, mentre il gruppo ORIF aveva migliori opportunità di ripristinare la congruenza della superficie articolare e, di conseguenza, una minore probabilità di sviluppare artrosi post-traumatica.

Anche Yi-Chen Meng e Xu-Hui Zhou (2016) hanno confrontato questi due metodi di osteosintesi definitiva per le fratture del pilone e non hanno riscontrato differenze nel tempo di guarigione della frattura, infezione profonda o artrosi post-traumatica. È stato anche notato che le AVF hanno un rischio relativamente maggiore di infezione superficiale, unione ritardata e mancata unione dei frammenti, ma non è necessaria la successiva rimozione dell'impianto. Y.Imren et al. (2017) in una serie di 41 osservazione clinica nelle fratture del pilone di tipo B e C secondo la classificazione AO/ASIF, abbiamo ottenuto risultati comparabili nel ripristino della funzione, valutata dalla scala AOFAS, un tempo medio di consolidazione simile (19,4 e 22,1 settimane) nei gruppi di pazienti trattati con ORIF metodi (21 pazienti) e FAV (20 pazienti). Nel gruppo ORIF, 4 pazienti hanno richiesto un reintervento con innesto osseo. Nel gruppo AVF, tutti i pazienti hanno raggiunto l'unione della frattura senza ripetuti innesti ossei; tuttavia, 13 di loro hanno avuto complicanze infettive locali lungo le barre di fissazione. Ci sono stati 5 casi di infezione superficiale nell'area di accesso mediale nel gruppo ORIF. La frequenza di artrosi post-traumatica nel periodo medio di 3 anni dopo la lesione era comparabile in entrambi i gruppi di pazienti e ammontava rispettivamente a 8 (38%) e 7 (35%) pazienti.

Pertanto, il metodo di fissazione esterna, specialmente quando si utilizza la FAV circolare e in combinazione con una fissazione interna limitata, non ha perso la sua rilevanza, specialmente nei casi di gravi fratture C3 multicomminute, fratture esposte e fratture con danno significativo dei tessuti molli, quando interno l'osteosintesi è potenzialmente più rischiosa per quanto riguarda le possibili complicanze postoperatorie. Tuttavia, le note carenze dell'AVF - il rischio di infezione nell'area dell'introduzione di fili e barre, nonché i disagi per i pazienti - costringono i traumatologi a cercare nuovi modi di trattamento chirurgico delle lesioni di questo profilo.

Accessi chirurgici. Considerando la necessità di un trattamento accurato dei tessuti molli e, allo stesso tempo, la necessità di un'adeguata visualizzazione della componente articolare della frattura per un suo confronto accurato, gli approcci chirurgici utilizzati nell'osteosintesi dell'articolazione tibiale distale sono di grande importanza. Attualmente è stato descritto un gran numero di approcci chirurgici all'articolazione tibiale distale, inclusi mediale, anteromediale, anterolaterale, laterale, posterolaterale e posteromediale. Ciascuno di questi approcci consente di visualizzare solo una parte del pilone e di riposizionare il corrispondente frammento della sua superficie articolare. Di conseguenza, per eseguire il riposizionamento e la fissazione in fratture complesse della metaepifisi tibiale distale, è possibile eseguire varie combinazioni di questi approcci, a seconda del numero e della posizione dei frammenti ossei.

Mediale l'accesso è ben noto e più spesso utilizzato nella tecnologia dell'osteosintesi minimamente invasiva per fratture periarticolari e fratture con spostamento minimo, quando non è necessario esporre i frammenti del pilone anteriore e la loro visualizzazione aperta.

anteromediale l'accesso è considerato indicato nei casi in cui la colonna mediale del pilone è prevalentemente danneggiata ed è necessaria una piastra di base mediale. L'approccio anteromediale, secondo Z. Wang et al. (2016), previene il danneggiamento della guaina del muscolo tibiale anteriore ed è più delicato sui tessuti molli rispetto a quello anterolaterale. Tuttavia, l'approccio anteromediale non fornisce un approccio diretto alla parte anteriore della colonna laterale (frammento di Tillo-Shaput). Pertanto, nei casi in cui è necessaria la sua visualizzazione da questo accesso, è richiesta un'eccessiva tensione dei tessuti molli.

anterolaterale l'accesso fornisce buona recensione colonna laterale, consente di eseguire un riposizionamento aperto dei frammenti laterali e anteriori della superficie articolare della tibia. Con l'approccio anterolaterale è importante preservare il fascio neurovascolare, che si trova anteriormente tra i tendini del gruppo muscolare anteriore della gamba. Questo approccio è conveniente per l'inserimento di una placca anatomica anterolaterale con stabilità angolare ed è indicato per la deformità in valgo del tibiale valgo. Tuttavia, è limitato nel suo utilizzo nelle lesioni della colonna tibiale mediale e nella deformità in varo che richiedono l'inserimento di una placca di base mediale.

Laterale l'accesso passa lungo la superficie anteriore del perone e viene utilizzato quasi per le stesse indicazioni dell'approccio anterolaterale. Permette di eseguire un adeguato riposizionamento in caso di localizzazione della frattura del pilone nella regione del frammento di Tillo-Shaput, e fornisce anche la visualizzazione del legamento tibiofibulare anteriore. Dallo stesso accesso si possono fissare frammenti di fibula, ma si deve evitare il danneggiamento del ramo superficiale. nervo peroneo.

Per garantire la capacità di fissare tutte e tre le colonne del pilone, a esteso accesso. Quando viene eseguita, l'incisione cutanea inizia 1 cm sotto la punta del malleolo mediale e percorre la superficie anteriore in direzione trasversale leggermente laterale alla linea mediana, quindi si piega con un angolo di 110° prossimalmente e parallelamente alla cresta tibiale. Il lembo cutaneo è retratto medialmente e il tendine del muscolo tibiale anteriore è retratto lateralmente. Dopo la dissezione verticale del retinacolo tendineo e della capsula articolare, è possibile l'esposizione sottoperiostale sia del frammento laterale sia del frammento della colonna mediale dell'osso tibiale. I frammenti posteriori vengono visualizzati dopo la diluizione di quelli anteriori. La superficie articolare restaurata del pilone viene confrontata con un frammento della diafisi tibiale e fissata con una o due placche di supporto. Forse conduzione sottocutanea placche con la loro fissazione prossimale attraverso punture cutanee separate. L'innesto osseo viene utilizzato per riempire il difetto metafisario e sostenere la superficie articolare tibiale restaurata. Questo approccio è particolarmente indicato per le fratture di tipo C che interessano tutte e tre le colonne. Tuttavia, è abbastanza traumatico per i tessuti molli e, come tutti gli approcci anteriori, limita la visualizzazione della colonna posteriore.

posterolaterale l'accesso viene utilizzato dai singoli traumatologi per avvicinarsi direttamente alla colonna posteriore del pilone, che consente un ripristino di alta qualità della tacca del perone nella regione tibiale distale, fissando contemporaneamente il malleolo laterale e garantendo la stabilità della sindesmosi tibiofibulare distale, che è importante per una buona funzionalità dell'articolazione della caviglia. Tuttavia, alcuni autori non raccomandano questo approccio per la pratica di routine, ma lo posizionano come alternativa agli approcci anteriori nei casi con problemi ai tessuti molli lungo la superficie anteriore dell'articolazione della caviglia e nel terzo inferiore della gamba.

mediale posteriore l'accesso consente il percorso più breve alla colonna posteriore del pilone, ma è utilizzato raramente. Secondo H.Hoekstra et al. (2017), la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna dei frammenti del pilone mediante approcci posteriori sono preferibili alla riduzione indiretta e alla fissazione con viti in direzione anteroposteriore.

Y. Wang et al. (2016) usato esteso posteromediale modificato accesso per la fissazione delle fratture del pilone posteriore in 16 pazienti. Tutte queste fratture si sono consolidate dopo una media di 13,1 settimane. Successivamente, 14 pazienti sono stati seguiti e hanno dimostrato un risultato funzionale eccellente o buono misurato dalla scala AOFAS. Gli autori osservano che l'approccio posteromediale è sicuro dal punto di vista del danno a strutture anatomiche importanti, consente un approccio diretto ai frammenti tibiali posterolaterali e posteromediali e la loro fissazione stabile con placche sotto controllo visivo o fluoroscopico. In generale, gli approcci posteriori possono essere utilizzati sia separatamente per lesioni della colonna posteriore, sia in combinazione con approcci anteriori per fratture complesse del pilone sminuzzato nella prima fase del ripristino della congruenza della superficie articolare distale del dotto tibiale tibiale.

La proposta di Z. Chen et al. (2015) il concetto di fissazione interna a 360° nel trattamento delle fratture del pilone ad alta energia da due approcci: anteromediale e posterolaterale ha mostrato risultati eccellenti e buoni nell'83% dei casi in un gruppo di 18 pazienti con fratture del pilone sminuzzate intraarticolari. Altri autori, che hanno anch'essi scelto questi due approcci, riportano risultati clinici simili. Allo stesso tempo, R. Carbonell-Escobar et al. (2017) hanno utilizzato approcci anteromediali o anterolaterali isolati e hanno ottenuto risultati funzionali simili in una serie di 92 pazienti, sebbene con un tasso di complicanze più elevato. Sulla base dei risultati ottenuti, gli autori hanno concluso che le fratture complesse di tipo 43C3 secondo la classificazione AO ​​presentano un rischio maggiore di necrosi cutanea e le fratture esposte sono accompagnate da un rischio maggiore di pseudoartrosi e dalla necessità di innesto cutaneo. Inoltre, gli autori hanno identificato i seguenti modelli: l'uso di innesti ossei primari era accompagnato da pseudoartrosi più frequenti e scarsi risultati. L'infezione ha portato prevalentemente a risultati funzionali insoddisfacenti. Il riposizionamento qualitativo insufficiente dei frammenti ossei era accompagnato da un alto rischio di esiti funzionali insoddisfacenti. L'approccio anteromediale ha provocato una necrosi cutanea e un'artrosi post-traumatica precoce più frequenti rispetto all'approccio anterolaterale. L'uso della placca mediale ha aumentato il rischio di mancato consolidamento rispetto alla placca laterale.

Pertanto, non vi è ancora consenso nel determinare gli approcci ottimali per l'osteosintesi delle fratture complesse del pilone. Tutti gli autori concordano sul fatto che la scelta degli approcci chirurgici dovrebbe basarsi sulla ricostruzione 3D della frattura eseguita mediante tomografia computerizzata, tenere conto della posizione della lesione ed essere il risultato di un'attenta pianificazione preoperatoria. Sempre più autori dimostrano la fattibilità dell'utilizzo di diversi approcci per migliorare la visualizzazione dei frammenti intraarticolari e la fissazione stabile di fratture complesse della localizzazione studiata, sebbene vi sia un'opinione opposta. Ad esempio, DS Chan et al. (2017) notano che l'uso di un secondo approccio posteriore aumenta il rischio di mancata unione delle fratture del pilone a causa della ridotta afflusso di sangue ai frammenti.

Va notato che, indipendentemente dal numero di approcci utilizzati nei casi di fratture ad alta energia, c'è sempre una contraddizione tra il desiderio di ridurre l'invasività dell'intervento per evitare possibili complicanze, e la necessità di un'adeguata visualizzazione di la componente articolare della frattura, che richiede approcci estesi che aumentano la gravità dell'operazione. Allo stesso tempo, al fine di ridurre il traumatismo dell'osteosintesi aperta, molti traumatologi con le fratture considerate preferiscono tecnologie di osteosintesi minimamente invasive con riposizionamento chiuso dei frammenti ossei.

Osteosintesi mininvasiva con placche(MIPO - osteosintesi della placca minimamente invasiva) viene utilizzato principalmente per le fratture extra-articolari (tipo 43-A secondo la classificazione AO), nonché per le fratture intra-articolari semplici (tipo 43-C1). L'obiettivo del trattamento di pazienti con tali fratture causate da meccanismi di rotazione è mantenere l'afflusso di sangue nella zona metaepifisaria del dotto tibiale, ottenere una relativa stabilità dei frammenti mantenendo il micromovimento nella zona della frattura, che contribuisce alla formazione del callo e dell'unione indiretta della frattura.

La tecnologia MIPO è ben nota ed è utilizzata da molti traumatologi da 15 anni. Quindi, T. Borg et al nel 2004 hanno presentato una serie di 21 pazienti con fratture extra-articolari dell'articolazione tibiale tibiale distale, sottoposti a trattamento chirurgico utilizzando placche in titanio LC-DCP, installate per via sottocutanea sulla superficie mediale della valvola tibiale tibiale attraverso un mini-accesso sopra malleolo mediale dalla tecnologia MIPO. Gli autori hanno ottenuto in 14 pazienti il ​​riposizionamento dei frammenti, vicino all'anatomia e accettabile - in 4 pazienti. Due pazienti hanno richiesto un nuovo intervento a causa del riposizionamento insoddisfacente dei frammenti. In 17 (81%) pazienti, le fratture si sono consolidate entro 6 mesi. Due (9%) avevano un'unione ritardata e due (9%) avevano una mancata unione. Inoltre, sono stati rilevati anche due casi di infezione profonda (9%). Nel lungo periodo, 9 su 20 pazienti seguiti presentavano una moderata limitazione del range di movimento dell'articolazione della caviglia e 11 pazienti presentavano moderate limitazioni nella deambulazione. Pertanto, gli autori hanno ottenuto buoni risultati, nonostante l'utilizzo di lastre prive di stabilità angolare.

Attualmente sono ampiamente utilizzate moderne placche a basso profilo con stabilità angolare delle viti, che hanno una forma anatomicamente precurvata, facilitano il riposizionamento dei frammenti, traumatizzano minimamente i tessuti molli e forniscono una fissazione stabile dei frammenti sufficiente per lo sviluppo precoce della funzione dell'arto. Gli Autori riportano una serie di pazienti con fratture del pilone di tipo A, B e C trattati con tecnologia MIPO con placche a stabilità angolare delle viti. Gli autori osservano che tutti i pazienti hanno raggiunto l'unione della frattura senza segni di instabilità della fissazione, buoni risultati funzionali e un numero relativamente ridotto di complicanze.

Tuttavia, va notato che una tecnica chirurgica minimamente invasiva è possibile solo per fratture extra-articolari e fratture parzialmente intra-articolari con spostamento minimo dei frammenti. I metodi disponibili di riposizionamento chiuso sono limitati e non consentono di ottenere un ripristino qualitativo della congruenza della superficie articolare distale della tibia tibiale nelle fratture intraarticolari complesse (tipi C2 e C3 secondo AO). Per un controllo visivo più adeguato del riposizionamento della superficie articolare tibiale, alcuni autori tentano di utilizzare la tecnologia MIPO in combinazione con l'artroscopia intraoperatoria nel trattamento delle fratture del pilone intraarticolare. Quindi, H. Luo et al. (2016) hanno applicato la tecnologia dell'osteosintesi minimamente invasiva con placche utilizzando il riposizionamento assistito da AVF di frammenti ossei in combinazione con il controllo artroscopico intraoperatorio della superficie articolare distale della tibia in 13 pazienti con fratture del pilone di tipo B e C. Gli autori hanno ottenuto 9 risultati eccellenti, 2 buoni e 2 insoddisfacenti, manifesta artrite post-traumatica e lieve dolore durante la deambulazione. Allo stesso tempo, tutte le fratture sono guarite entro 8-16 settimane e non è stata osservata alcuna infezione profonda o necrosi cutanea. Gli autori raccomandano questa tecnologia solo per le fratture di tipo B e C1 secondo la classificazione AO ​​con spostamento moderato dei frammenti. La tecnologia descritta non ha ancora trovato ampia applicazione sia per la complessità, la necessità di utilizzare attrezzature aggiuntive e la disponibilità di determinate competenze per l'équipe chirurgica, sia per le limitate capacità di riposizionamento della tecnica. Un altro svantaggio della tecnologia MIPO è che, nonostante il suo basso traumatismo e la possibilità tecnologica di preservare l'afflusso di sangue ai frammenti, in alcuni casi, la presenza di carenza di tessuto osseo e/o danno ai tessuti molli nella zona di frattura ottenuta al momento della la lesione può portare a ritardata unione o mancata unione. In questo caso, i fattori di rischio per il ritardato consolidamento sono la natura multicomminute della frattura, la presenza di difetti ossei e fratture esposte.

Pertanto, il metodo MIPO ha mostrato i suoi vantaggi rispetto all'osteosintesi esterna tradizionale solo in pazienti con fratture extra-articolari o fratture intra-articolari con lieve spostamento dei frammenti del pilone intra-articolare.

In generale si può affermare che attualmente il trattamento chirurgico dei pazienti con fratture del pilone è un problema complesso e irrisolto. Tutti i metodi conosciuti di osteosintesi hanno i loro vantaggi e svantaggi e non c'è consenso tra gli specialisti sulla scelta del metodo chirurgico ottimale. La maggior parte degli autori concorda solo sul fatto che lesioni così complesse dovrebbero essere trattate secondo un certo algoritmo, che prevede un protocollo di trattamento in due fasi per questo gruppo di pazienti. In questo caso, la prima fase consiste nell'uso di un fissatore esterno, che fornisce una trazione temporanea dei frammenti ossei, necessaria per ripristinare la lunghezza, l'asse ed eliminare lo spostamento rotatorio dei frammenti. Successivamente, viene monitorato lo stato dei tessuti molli. Dopo aver fermato l'edema e l'epitelizzazione del conflitto (in media, 10-14 giorni dopo l'infortunio), viene eseguita la seconda fase: l'osteosintesi interna finale.

Va notato che il trattamento a stadi descritto con osteosintesi sequenziale consente di ottenere buoni risultati anche con fratture esposte. Sì, J.R. Danof et al. (2015) hanno riportato una serie di 28 pazienti con fratture esposte del pilone di tipo B e CI di grado IIIB secondo la classificazione di Gustilo-Anderson, che sono stati sottoposti a fissazione primaria nella FAV, seguita da sbrigliamento chirurgico graduale e osteosintesi della superficie articolare del pilone dopo la normalizzazione dei tessuti molli. Gli autori hanno ricevuto solo 4 casi di infezione profonda, fermati con successo da sbrigliamenti chirurgici in fasi e terapia antibiotica. Due pazienti hanno richiesto reinterventi con innesto osseo, mentre le restanti fratture sono guarite. Solo due pazienti sono stati successivamente sottoposti ad artrodesi della caviglia per artrosi post-traumatica.

Sulla base di un protocollo in due fasi, N. Jacob et al. (2015) hanno proposto il loro algoritmo per il trattamento di pazienti con fratture del pilone e hanno notato i seguenti punti importanti.

1. In tutti i casi, viene applicato prima un AVF di fissaggio.
2. Con una frattura esposta, sono indicati un attento sbrigliamento chirurgico, un fissatore esterno e un trattamento. pressione negativa in bende sottovuoto. Si consiglia di chiudere la ferita entro 5 giorni dalla lesione.
3. Con fratture chiuse, la fissazione finale viene eseguita 7-14 giorni dopo la riduzione dell'edema dei tessuti molli. Durante questo periodo, viene eseguita la tomografia computerizzata del segmento per pianificare l'operazione e, in base ai suoi risultati, viene selezionato un accesso che dovrebbe fornire un approccio diretto alla frattura, causare una tensione minima sui tessuti molli e garantire la formazione di lembi di grasso cutaneo ben perfusi ai bordi. I frammenti impattati della superficie articolare del pilone devono essere riposizionati sotto diretto controllo visivo. La ricostruzione della superficie articolare del BB viene eseguita da dietro in avanti con fissazione con fili di Kirschner e viti per piccoli segmenti a filettatura parziale.
4. Nelle fratture di tipo C1 nei casi di presenza di tre grandi frammenti articolari e in assenza di piccoli frammenti nella zona metadiafisaria è preferibile utilizzare il metodo MIPO utilizzando placche con stabilità angolare e fissazione a ponte dei frammenti articolari alla diafisi.
5. Per le fratture di tipo C2 e C3, è preferibile applicare la FAV circolare secondo Ilizarov con fissazione del piede per un periodo di 6-8 settimane.

Va notato che nell'algoritmo di cui sopra, gli autori riflettevano idee moderne sul trattamento dei pazienti con fratture del pilone e mostravano la necessità di rispettare principi generali trattamento e allo stesso tempo applicando un approccio individuale a ogni singolo paziente. Indubbiamente, i problemi individuati da questi e da altri autori riguardo al trattamento dei pazienti con le discusse fratture complesse del pilone necessitano di ulteriori studi e la ricerca di nuovi modi per risolverli.

Conclusione. Il problema del trattamento chirurgico dei pazienti con gravi fratture del pilone ad alta energia non è stato ancora definitivamente risolto. Al centro dei disaccordi esistenti tra specialisti si trova il conflitto tra il desiderio, da un lato, di eseguire un riposizionamento anatomico di alta qualità dei frammenti ossei che formano la superficie articolare distale dell'articolazione tibiale, che richiede un'adeguata visualizzazione dei frammenti ossei attraverso ampi accessi, e la necessità, invece, di ridurre l'invasività dell'intervento al fine di ridurre il rischio di sviluppo di complicanze postoperatorie. Questa contraddizione, infatti, determina la necessità di ricercare nuovi approcci al trattamento chirurgico dei pazienti del profilo discusso, che forniscano un'adeguata visualizzazione della componente articolare della frattura senza devitalizzazione tissutale critica nell'area del danno e, prima di tutto, conserverebbe l'afflusso di sangue ai frammenti ossei esistenti.

La traumatologia moderna ha proposto una serie di soluzioni a questo problema. Pertanto, attualmente è generalmente accettato un protocollo di trattamento in due fasi, varie opzioni per la fissazione minimamente invasiva e l'uso di AVF come metodo finale trattamento. Tuttavia, tutti questi metodi presentano svantaggi specifici e non risolvono definitivamente il problema esistente.

Ad oggi, sono stati sviluppati numerosi approcci chirurgici alla metaepifisi tibiale distale, che consentono di avvicinarsi alla sua superficie articolare da qualsiasi lato. L'implementazione di brevi approcci lineari consente un adeguato riposizionamento dei principali frammenti ossei senza la loro devitalizzazione critica, e l'osteosintesi finale può essere eseguita in modo mininvasivo con inserimento di placche dal basso verso l'alto attraverso accessi all'articolazione con fissazione della parte diafisaria delle placche da mini-approcci separati. Lo sviluppo di tecniche per tali operazioni è, a nostro avviso, una direzione promettente della ricerca scientifica nel campo della chirurgia per le fratture dell'articolazione tibiale distale.

Pertanto, si può notare che il trattamento chirurgico dei pazienti con fratture della metaepifisi tibiale distale è un compito difficile. Tutti i metodi disponibili di osteosintesi hanno i loro vantaggi e svantaggi. Non c'è consenso nella scelta del metodo ottimale di funzionamento. Attualmente, è generalmente riconosciuto solo un protocollo in due fasi per il trattamento di questo gruppo di pazienti. Allo stesso tempo, una promettente direzione della ricerca scientifica nell'area in discussione è lo sviluppo del concetto di fissazione interna minimamente invasiva di frammenti della metaepifisi tibiale distale.

Link bibliografico

Belenky I.G., Mayorov B.A., Kochish A.Yu., Usenov M.B. VISTE MODERNE SUL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI PAZIENTI CON FRATTURE DEL PILONE // Problemi Contemporanei scienza e istruzione. - 2018. - N. 4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (data di accesso: 13/12/2019).

Portiamo alla vostra attenzione le riviste pubblicate dalla casa editrice "Academy of Natural History"

Riepilogo

L'articolo presenta i risultati del trattamento di due gruppi di pazienti con fratture fresche del pilone e le loro conseguenze, accompagnate da deformità post-traumatiche. Vengono forniti approcci tattici generali al trattamento e fasi principali. Intervento chirurgico. Rappresentato caratteristiche distintive trattamento di ferite fresche e delle loro conseguenze.

Parole chiave

Frattura del pilone, conseguenza della frattura, deformità post-traumatica, trattamento della frattura.

introduzione

Le fratture intra e periarticolari della tibia distale rappresentano circa l'1% delle fratture di tutte le sedi e fino al 9% di tutte le fratture tibiali. L'uso del termine "frattura del pilone" è dovuto al fatto che pilon in francese significa "mazza" o "manomissione", e il meccanismo di lesione in queste lesioni è caratterizzato dall'impatto del blocco dell'astragalo, come una mazza, su la tibia distale. Gli errori nella diagnosi e nel trattamento delle fratture delle ossa distali della gamba rimangono un evento abbastanza comune e causano un lungo periodo di disabilità e in alcuni casi portano alla disabilità.

Uno dei motivi di questi fallimenti è l'approccio inadeguato al trattamento quando i medici traumatologici ortopedici cercano di curare lesioni come le fratture della caviglia. Attualmente, l'approccio standard al trattamento è la tattica basata sulla classificazione di AO (Fig. 1) .

Scopo dello studio: presentare le caratteristiche delle tattiche di trattamento in caso di danno al pilone e le loro conseguenze.

Materiali e metodi di ricerca

Lo studio è stato condotto sulla base dei risultati del trattamento di 2 gruppi di pazienti con lesioni chiuse.

Il gruppo I consisteva di 11 pazienti di età compresa tra 24 e 45 anni (uomini — 8, donne — 3), sottoposti a interventi chirurgici nel periodo acuto della lesione. Tra le vittime, sono state rilevate fratture di tipo A in 5 casi, B — in 4 casi, C — in 2 casi.

Il gruppo II era composto da 9 pazienti di età compresa tra 28 e 60 anni (uomini - 7, donne - 2) che presentavano deformità persistenti che si sviluppavano sullo sfondo di tattiche chirurgiche inadeguate e disturbi dell'osteogenesi riparativa. Il tipo più comune di deformità era varo E antecurvatio.

Misure diagnostiche nel primo gruppo in senza fallire incluso: valutazione della condizione dei tessuti molli (presenza e gravità dell'edema), radiografie in due proiezioni standard. La TC è stata eseguita secondo le indicazioni per valutare il grado di danno osseo, determinare il numero di frammenti principali e il loro spostamento, nonché la gravità del danno alla superficie articolare della tibia.

Nel trattamento delle conseguenze delle lesioni per lo sviluppo delle tattiche terapeutiche, oltre ai tipi di studi utilizzati nei casi acuti, sono stati eseguiti: ENMG, ecografia Doppler, densitometria (se indicata), valutazione della condizione dei tessuti molli determinare un approccio chirurgico razionale (presenza, gravità e prevalenza delle alterazioni cicatriziali).

Principi generali di trattamento

nuovo danno

La scelta delle tattiche di trattamento è determinata dalla natura del danno. Quindi, con fratture extra-articolari (tipo A), è consentito trattamento conservativo con contemporanea riduzione e fissazione con un calco in gesso. Questo tipo di trattamento è preferito per i pazienti con comorbidità gravi. La possibilità di utilizzare tecnologie minimamente invasive dovrebbe essere considerata come il metodo di scelta per fratture relativamente semplici con spostamento minimo del frammento (tipo A o tipo B). Indicazioni assolute per il trattamento chirurgico delle lesioni chiuse sono fratture intrarticolari complesse multicomminute (tipo C) con spostamento dei frammenti coinvolti nella formazione della superficie articolare di 2 mm o più, fratture instabili della metafisi tibiale. Il punto chiave che regola il tempo dell'intervento chirurgico è la condizione dei tessuti molli, e quindi, in alcuni casi, è ragionevole eseguire un intervento chirurgico ritardato di 7-10-14 giorni.

Lo standard del trattamento chirurgico per le fratture chiuse è la chirurgia eseguita da 2 accessi. Vengono effettuati accessi separati al perone e alla tibia. I punti chiave e gli obiettivi dell'intervento sono: ripristino della lunghezza del segmento, rapporti assiali, integrità della superficie articolare della tibia distale, osteosintesi stabile.

La tecnologia dell'intervento chirurgico standard implica la seguente sequenza di azioni:

1) ricostruzione del perone e sua stabile osteosintesi;

2) restauro della superficie articolare della tibia;

3) sostituzione del difetto osseo risultante con un autoinnesto osseo;

4) Fissazione di frammenti della tibia utilizzando una placca ossea come supporto.

Il paziente L.A.I., 36 anni, è stato ricoverato presso la clinica dell'Istituto il 5 settembre 2008.

È stato ferito il 29/08/2008 cadendo da un'altezza di 2,5 M. È stato curato per 7 giorni nel reparto traumatologico del luogo di residenza con il metodo della trazione scheletrica del letto, quindi trasferito all'istituto. Localmente - un edema pronunciato dell'articolazione della caviglia destra con deformità grossolana e presenza di vesciche epidermiche sulla superficie posteriore della gamba con estesi ematomi interstiziali. Edema ed ematomi del piede sinistro.

Sulla radiografia della gamba destra con la cattura dell'articolazione della caviglia, vengono determinate una frattura intrarticolare multi-sminuzzata dell'epimetadiafisi della tibia e una frattura sminuzzata del perone, che corrisponde alla lesione di tipo C3 (Fig. 2) . Per chiarire la gravità del danno alle strutture ossee, lo spostamento dei frammenti e la gravità del danno alla superficie articolare della tibia, è stata eseguita una tomografia a spirale della zona di frattura con ricostruzione 3D (Fig. 3). Sulla radiografia del piede sinistro viene determinata una frattura intrarticolare multi-comminute del calcagno con la sua sublussazione verso l'esterno e lo spostamento dei frammenti.

Nel corso della preparazione preoperatoria sono state effettuate terapia antiedematosa e igienizzazione della cute. 08.09.2008, è stata eseguita l'operazione: riduzione aperta dei frammenti delle ossa della gamba destra, osteosintesi ossea. A causa del rifiuto categorico del paziente di eseguire un riposizionamento aperto dei frammenti del calcagno, è stato eseguito un riposizionamento simultaneo utilizzando un'asta come joystick (passata attraverso il tallone), seguita dalla fissazione in un calco in gesso e dalla rimozione dell'asta (Fig. 4 ).

Caratteristiche della chirurgia

L'operazione è stata eseguita in 2 accessi. In primo luogo, dall'accesso in proiezione del bordo posteriore del perone, è stata eseguita una riduzione aperta dei frammenti del perone, stabilizzazione con una placca LCP tubolare 1/3 (2 + 2).

Quindi è stato eseguito un approccio anteromediale (la distanza tra gli approcci era di almeno 9 cm). Durante la revisione della zona di frattura della tibia è stata accertata la presenza di molteplici piccoli frammenti liberi, che sono stati asportati. Dopo aver confrontato i frammenti coinvolti nell'articolazione, è stata eseguita la fissazione preventiva del malleolo interno con una parte dell'epifisi della tibia con chiodi (Fig. 5). Quindi, l'osteosintesi della placca è stata eseguita con una placca LCP progettata per fissare queste fratture, modellata secondo un modello (Fig. 6).

Il decorso postoperatorio è regolare, la guarigione per prima intenzione. Nel periodo postoperatorio, ha ricevuto un complesso trattamento medico e fisioterapico. L'unione della frattura è stata notata 4 mesi dopo l'intervento chirurgico, al paziente è stato consentito il pieno carico su entrambi arti inferiori, che gli ha permesso di tornare al suo aspetto precedente attività lavorativa. Il paziente viene dotato di plantari ortopedici. Artrosi clinicamente e radiograficamente determinata dell'articolazione della caviglia destra.

Caratteristiche distintive della tattica chirurgica nel trattamento delle conseguenze del danno al pilone con presenza di deformità

Le caratteristiche degli interventi chirurgici sono dovute ai seguenti fattori:

- la presenza di deformità persistente di entrambe le ossa della parte inferiore della gamba, che si è sviluppata sullo sfondo di violazioni dell'osteogenesi riparativa e carico inadeguato;

— la presenza di fissatori metallici, spesso deformati e non assolventi alla loro funzione;

- la presenza di cute cicatriziale alterata, intimamente saldata al tessuto osseo sottostante;

- disturbi trofici della cute, principalmente lungo la superficie anterointerna del terzo inferiore della gamba;

- la presenza di sindrome neurodistrofica;

- la presenza di pronunciata osteoporosi regionale, compresa quella causata da un lungo periodo di non carico dell'arto.

Fasi del trattamento chirurgico (sull'esempio di una frattura fusa con deformità residua e presenza di fissatori metallici su entrambe le ossa della parte inferiore della gamba):

— rimozione di fissatori metallici;

- osteotomie correttive del perone e della tibia;

— ripristino della relazione assiale del perone e della tibia, fissazione preventiva;

— osteosintesi stabile di entrambe le ossa della parte inferiore della gamba, a partire dal perone;

— riempimento dei conseguenti difetti del perone e della tibia con osso autologo e impianti in ceramica.

A titolo illustrativo, presentiamo il seguente esempio clinico.

Paziente L. Yu.

Diagnosi primaria (secondo l'estratto presentato dall'anamnesi): frattura intrarticolare chiusa e sminuzzata dell'epimetafisi distale della tibia sinistra, frattura del terzo inferiore del perone con spostamento di frammenti.

L'operazione è stata eseguita nel luogo di residenza: riduzione aperta, osteosintesi ossea delle fratture di entrambe le ossa della gamba sinistra con fissazione aggiuntiva con un calco in gesso. Dopo 3 mesi, è stato consentito il carico assiale, dopodiché si è notato lo sviluppo di una deformità, che aumentava man mano che il carico continuava. Al momento del ricovero si riscontravano: deformità del terzo inferiore della gamba varo— 25°, antecurvatio— 27°, violazione della funzione di supporto dell'arto e della funzione dell'articolazione della caviglia (Fig. 7, 8). Quando si analizzano le radiografie, le caratteristiche dell'osteosintesi eseguita attirano l'attenzione, vale a dire la mancanza di un'adeguata fissazione dell'epimetafisi distale con la placca situata lungo la superficie esterna anteriore.

Il 19 giugno 2008, 5,5 mesi dopo l'infortunio, è stata eseguita un'operazione. Dei 2 accessi, dopo la rimozione di entrambe le placche, è stata eseguita l'osteotomia correttiva del perone e della tibia (sulle sommità delle deformità), seguita dalla normalizzazione del rapporto assiale. Quindi, è stata eseguita l'osteosintesi del perone con una placca LCP tubolare 1/3 e della tibia con una placca LCP a quadrifoglio (Fig. 9).

Il decorso postoperatorio è regolare, la guarigione per prima intenzione.

Allo stato attuale, vi è un consolidamento delle fratture delle ossa della parte inferiore della gamba, ripristino della capacità di supporto dell'arto, ritorno del paziente al precedente tipo di attività lavorativa.

C'è una limitazione del movimento dell'articolazione della caviglia (flessione plantare/dorsale: 30°/0/10°) sullo sfondo dell'artrosi post-traumatica dell'articolazione della caviglia (Fig. 10). Il paziente riceve corsi periodici terapia conservativa sull'artrosi, utilizza plantari ortopedici.

Gestione postoperatoria dei pazienti

I principi di base della gestione dei pazienti di entrambi i gruppi clinici nel periodo postoperatorio sono quasi gli stessi, tuttavia, la durata di ciascuna fase della riabilitazione e le caratteristiche della correzione farmacologica sono determinate individualmente e si basano sulla gravità del danno osseo e dei tessuti molli strutture, la gravità dei processi riparativi, lo stato delle superfici articolari (particolarmente importante nel trattamento delle conseguenze delle fratture con deformazioni a lungo termine). Sicuramente, il complesso delle misure terapeutiche dovrebbe includere: terapia antinfiammatoria, decongestionante, condromodulante e osteotropica, trattamento fisiofunzionale con monitoraggio obbligatorio dell'osteogenesi riparativa. Nel periodo postoperatorio, è obbligatorio eseguire radiografie di controllo 2, 6 e 12 settimane dopo l'operazione. È consentito il pieno carico assiale sull'arto operato quando si ottiene l'unione.

Risultati del trattamento

I risultati del trattamento in tutti i pazienti di entrambi i gruppi sono stati valutati per un periodo da 4 mesi a 2 anni. L'unione della frattura è stata osservata in tutti i pazienti, tuttavia, il termine medio di unione tra i pazienti del primo gruppo era di 4 mesi e nei pazienti del secondo gruppo - 6,5 mesi, con una significativa diminuzione della funzione dell'articolazione della caviglia nei pazienti di il 2o gruppo con lo sviluppo dell'artrosi.

conclusioni

1. Il danno al pilone si riferisce a gravi danni non solo alle formazioni ossee e cartilaginee, ma anche alle strutture dei tessuti molli.

2. Le lesioni del pilone sono significativamente diverse dalle fratture "trimalleolari" nei seguenti criteri:

- meccanogenesi della lesione (compressione assiale con forte impatto di forza in caso di lesioni del pilone, principalmente meccanismo rotatorio in caso di fratture di caviglia);

— localizzazione e gravità del danno alle ossa/cartilagine e alle formazioni dei tessuti molli;

— Approcci a trattamento e tattica d'intervento chirurgico.

3. Per ottenere buoni risultati di trattamento, un accurato esame preoperatorio, pianificazione della sequenza delle fasi dell'operazione, riposizionamento anatomico dei frammenti delle superfici articolari, osteosintesi stabile, sostituzione dei difetti ossei, monitoraggio del processo riparativo del tessuto osseo e delle formazioni dei tessuti molli con la riabilitazione individuale sono necessari.

Bibliografia

Wiss DA Tecniche master in chirurgia ortopedica. - Lippincot Williams & Wilkins, 2006. - 795 p.

Ankin L.N., Ankin N.L. Traumatologia. norme europee. - Mosca, 2005. - S. 432-438.

Ruedi TP, Murphy WM AO Principi di gestione delle fratture. — Stoccarda; New York: Thieme-Verlag, 2000. - 865 p.

Ruedi TP, Buckley RE, Christopher G. Moran. AO Principi di gestione delle fratture. — Stoccarda; New York: Thieme-Verlag, 2007. - 948 p.

Chapman MW Chirurgia ortopedica di Chapman. - 3a ed. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - 4194 p.