Sepsi. Criteri diagnostici per la sepsi Terapia precoce mirata
Sepsiè una reazione (sistemica) generalizzata del corpo a un'infezione di qualsiasi eziologia (batterica, virale, fungina).
La presenza di batteri nel flusso sanguigno (batteriemia) non sempre accompagna la sepsi e quindi non può essere il suo criterio obbligatorio. Tuttavia, rilevamento microrganismi patogeni nel sangue in combinazione con altri segni di sepsi conferma la diagnosi e aiuta a scegliere terapia antibiotica.
La sepsi in ostetricia si verifica a causa delle seguenti malattie:
Endometrite dopo un aborto infetto;
corioamnionite;
Endometrite dopo il parto;
Mastite flemma e cancrenosa;
Suppurazione, in particolare flemmone, ferite parete addominale dopo taglio cesareo o ferita perineale.
È possibile diffondere l'infezione per via ematogena e linfogena. espressività manifestazioni cliniche dipende dalla virulenza del patogeno e protezione immunitaria macroorganismo. Come risultato della progressione e della diffusione del local processo infettivo sviluppare una risposta infiammatoria sistemica e insufficienza d'organo.
Allo stato attuale, in Russia è stata adottata la classificazione della sepsi proposta dalla Society of Critical Medicine Specialists. Assegna la sepsi; sepsi grave; shock settico.
Eziologia e patogenesi. L'agente eziologico più comune dell'infezione in ostetricia è la microflora gram-positiva: Streptococcus spp, Staphylococcus e Enterococcus spp e altri È possibile sviluppare la sepsi con la partecipazione della flora gram-negativa: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella polmonite, E. coli e così via.
Lo sviluppo della sepsi e del danno al sistema degli organi è associato al lancio e alla diffusione incontrollata di reazioni umorali a cascata, la cui chiave è il rilascio di citochine sia al centro dell'infiammazione che lontano da essa. La reazione in via di sviluppo è controllata sia da mediatori pro-infiammatori (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) che anti-infiammatori (IL-4, IL-10, IL-13, ecc.). Le eso- e le endotossine dei microrganismi attivano i linfociti, le cellule endoteliali. Il TNF è un mediatore pro-infiammatorio chiave che svolge un ruolo nella patogenesi della sepsi. Il TNF aumenta le proprietà procaoagulanti dell'endotelio, attiva l'adesione dei neutrofili, induce la sintesi di altre citochine proinfiammatorie, stimola il catabolismo (sintesi delle proteine della "fase acuta") e la febbre.
Gli effetti totali dei mediatori formano la sindrome sistemica risposta infiammatoria. Ci sono tre passaggi in questa reazione.
1a tappa - locale; rilascio focale di citochine che regolano la reattività immunitaria e infiammatoria al centro dell'infiammazione. Come risultato dell'attivazione di questi sistemi e, di conseguenza, della sintesi di cellule T, leucociti, macrofagi, endoteliociti, piastrine, cellule stromali, vengono stimolati i processi di rigenerazione della ferita e localizzazione dell'infezione.
Fase 2 - sistemica, quando una piccola quantità di citochine viene rilasciata nella circolazione sistemica. Il corso del processo infettivo è determinato dall'equilibrio tra mediatori pro-infiammatori e anti-infiammatori. IN condizioni normali vengono creati i prerequisiti per il mantenimento dell'omeostasi, la distruzione dei microrganismi. Allo stesso tempo, si sviluppano cambiamenti adattativi: aumento della leucocitosi in midollo osseo, iperproduzione di proteine della fase acuta nel fegato, generalizzazione della risposta immunitaria, febbre.
Fase 3 - la fase di generalizzazione della risposta infiammatoria. Con meccanismi antinfiammatori insufficienti, una quantità significativa di citochine proinfiammatorie penetra nella circolazione sistemica, avendo un effetto distruttivo sull'endotelio con il rilascio di una quantità significativa di un potente vasodilatatore - ossido nitrico. Ciò porta a una violazione della permeabilità e della funzione dell'epitelio vascolare, al lancio della sindrome DIC, alla vasodilatazione e alla compromissione della microcircolazione.
Il continuo effetto dannoso delle tossine batteriche porta ad un approfondimento dei disturbi circolatori. Lo spasmo selettivo delle venule in combinazione con la progressione della CID contribuisce al sequestro del sangue nel sistema del microcircolo. Un aumento della permeabilità delle pareti dei vasi sanguigni porta alla sudorazione della parte liquida del sangue, e quindi degli elementi formati nello spazio interstiziale. Questi cambiamenti fisiopatologici contribuiscono a una diminuzione del BCC - si sviluppa l'ipovolemia. Il flusso di sangue al cuore è notevolmente ridotto. Il volume minuto del cuore, nonostante la forte tachicardia, non può compensare la crescente violazione dell'emodinamica periferica e vi è una persistente diminuzione della pressione sanguigna. La progressiva compromissione della perfusione tissutale porta ad un ulteriore approfondimento dell'acidosi tissutale sullo sfondo di grave ipossia, che, in combinazione con effetto tossico l'agente patogeno porta rapidamente alla disfunzione degli organi e quindi alla loro necrosi. Vitale organi importanti subiscono significative modificazioni morfologiche e funzionali: "shock polmone", "shock rene", "shock utero", ecc.
Quadro clinico e diagnosi determinato dallo stadio del processo settico.
A sepsi c'è un focolaio di infezione (endometrite, peritonite, mastite, ecc.) e due o più segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica:
Temperatura corporea 38°C o superiore o 36°C o inferiore, brividi;
Frequenza cardiaca 90 al minuto o più;
RR superiore a 20 minuti o iperventilazione (PaCO2 32 mmHg o inferiore);
Leucociti del sangue superiori a 12 109 / ml o inferiori a 4 109 / ml, la presenza di forme immature è superiore al 10%.
sepsi grave manifestato da insufficienza multiorgano: danno acuto del SNC cardiopolmonare, renale, epatico. Clinicamente manifestato da ipotensione, oliguria. Per valutare la gravità dell'insufficienza multiorgano, viene utilizzata la scala internazionale SOFA (vedi Tabella 31.1) (Sepsis organ failure assessment), in cui viene assegnato un punteggio a ciascun sintomo. Più alto è il punteggio, peggiori sono le condizioni del paziente.
Shock settico - insufficienza multiorgano e ipotensione arteriosa, non eliminata con l'aiuto di terapia infusionale e richiedendo la nomina di catecolamine.
Diagnostica. Per chiarire la diagnosi e selezionare una terapia mirata per la sepsi, è necessario determinare la fonte dell'infezione. Inoltre effettuano:
Monitoraggio della pressione arteriosa, determinazione della pressione arteriosa media, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria;
Misurazione della temperatura corporea almeno ogni 3 ore, soprattutto dopo i brividi;
Analisi generale sangue (formula leucocitaria, emoglobina, ematocrito);
Lo studio dei parametri di coagulazione del sangue - il numero di piastrine, fibrinogeno, complessi solubili di monomeri di fibrina, prodotti di degradazione di fibrina e fibrinogeno, antitrombina III, aggregazione piastrinica;
Esame batteriologico del sangue, specialmente durante i brividi, determinazione della sensibilità della microflora agli antibiotici;
Controllo orario della diuresi, esame batteriologico delle urine, determinazione della sensibilità della microflora agli antibiotici;
Determinazione della concentrazione di elettroliti nel siero (Na +, Ka +), creatinina, gas del sangue arterioso, pH;
Esame radiografico Petto;
Determinazione della procalcitonina, proteina C-reattiva nel sangue.
terapia intensiva le condizioni settiche vengono eseguite insieme ai rianimatori nelle unità di terapia intensiva. Include:
Eliminazione dell'obiettivo primario dell'infezione;
L'uso di farmaci antibatterici;
Terapia infusionale per normalizzare il metabolismo e le funzioni organi interni;
Supporto emodinamico e respiratorio;
terapia immunosostitutiva;
Correzione dell'emostasi e prevenzione della trombosi venosa profonda;
nutrizione enterale;
Trattamenti extracorporei.
Eliminazione del focus dell'infezione con l'endometrite, consiste nel rimuovere i detriti purulenti dalla cavità uterina, che si forma a seguito di un aborto criminale, o dopo un taglio cesareo, meno spesso dopo il parto. A tal fine, sotto il controllo degli ultrasuoni con una curette smussata, i tessuti vengono prima accuratamente rimossi, quindi la cavità uterina viene lavata con una soluzione all'1% di clorexidina o una soluzione allo 0,01% di miramistina. Se la terapia fallisce, l'utero con i tubi viene rimosso.
Se la fonte della sepsi è mastite purulenta, suppurazione della ferita postoperatoria, quindi vengono mostrati un'ampia apertura, svuotamento e drenaggio dell'ascesso.
Adeguato terapia antibioticaè uno di condizioni importanti trattamento della sepsi. Gli antibiotici sono prescritti tenendo conto della sensibilità dell'agente patogeno. Metodi moderni gli studi sull'emocoltura consentono di fissare la crescita di microrganismi fino a 24 ore e dopo 24-48 ore di identificare l'agente patogeno. Fino a quando non saranno disponibili i risultati microbiologici, è indicata la terapia empirica con antibiotici di prima linea. Questi includono cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone, cefotaxime, cefoperazone); fluorochinoloni (levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina); carbapenemi (imipen, meronem).
Dopo l'isolamento dell'agente patogeno, vengono utilizzati antibiotici etiotropici, tenendo conto della sensibilità ad essi.
Si consiglia di combinare antibiotici con derivati del nitronidazolo (metronidazolo), che sono altamente attivi contro le infezioni anaerobiche.
Farmaci antibatterici in caso di sepsi, viene somministrato solo per via parenterale (per via endovenosa) per 5-10 giorni fino al raggiungimento di un risultato stabile, normalizzazione formula leucocitaria(nessun spostamento a sinistra).
Al fine di prevenire un'infezione fungina durante la terapia antibiotica, vengono prescritti levorin, diflucan, nizoral, orungal.
Un componente importante nel trattamento della sepsi è terapia infusionale. Il suo scopo è quello di disintossicare, migliorare le proprietà reologiche e di coagulazione della perfusione sanguigna e tissutale, eliminare i disturbi elettrolitici, la disproteinemia e ripristinare l'equilibrio acido-base. La terapia infusionale, riducendo la viscosità del sangue, migliora la somministrazione di antibiotici al centro dell'infiammazione e aumenta l'efficacia della terapia antibiotica. Per la terapia infusionale vengono utilizzati sia colloidi che cristalloidi.
I sostituti del plasma (destrani, gelatinolo, amidi idrossietilici) sono indicati per grave carenza di BCC. Gli amidi idrossietilici con pesi molecolari di 200/0,5 e 130/0,4 presentano un potenziale vantaggio rispetto ai destrani a causa del minor rischio di perdita della membrana e della mancanza di effetti clinicamente significativi sull'emostasi.
Nel trattamento della sepsi, si sforzano di farlo ripristino della funzione polmonare(supporto respiratorio). Nello shock settico, ci sono spesso indicazioni per la ventilazione meccanica. Un corso più lieve di sepsi è un'indicazione per l'ossigenoterapia utilizzando una maschera facciale, cateteri nasali.
Nella sepsi grave e nello shock settico, è necessario ripristinare rapidamente un'emodinamica adeguata: CVP 8-12 mm Hg. Art., ADav. Di più
65 mmHg Art., diuresi 0,5 mm / (kg h), ematocrito superiore al 30%, saturazione del sangue -
non inferiore al 70%.
Con l'obiettivo di recupero rapido emodinamica sullo sfondo del supporto respiratorio e del cateterismo vena centrale terapia infusionale. Con una diminuzione dell'indice cardiaco a 3,5-4 l / (min m2) e Sv O2 (saturazione) superiore al 70%, vengono utilizzate catecolamine: dopamina (10 μg / (kg min) o noradrenalina a una dose fino a 10 μg / (kg min).
Con un indice cardiaco inferiore a 3,5 l / (min m2) e Sv O2 inferiore al 70%, la dobutamina viene utilizzata alla dose di 20 / μg / (kg min), con SBP inferiore a 70 mm Hg. Arte. in combinazione con noradrenalina o dopamina.
Per normalizzare l'emodinamica vengono prescritti corticosteroidi: prednisolone, desametasone, betametasone. L'idrocortisone in dosi di 240-300 mg/die per 5-7 giorni viene utilizzato per l'insufficienza surrenalica concomitante o lo shock refrattario per aumentare l'efficacia delle catecolamine.
Per correggere un rotto immunità nella sepsi è stata dimostrata l'efficacia della pentaglobina (IgG, IgM, IgA). Riduce la mortalità a dosi di 5 ml/kg se somministrato a una velocità di 28 ml/h per tre giorni.
L'efficacia di altri farmaci immunocorrettivi nella sepsi non è stata dimostrata.
Per correzione emostasi utilizzo:
Terapia sostitutiva plasma fresco congelato quando si consumano fattori di coagulazione;
Eparina a basso peso molecolare per l'ipercoagulabilità nel plasma e nelle parti cellulari dell'emostasi per la prevenzione della trombosi venosa profonda;
Proteina C attivata, che ha proprietà anticoagulanti, profibrinolitiche e antinfiammatorie. È utilizzato nella sepsi grave e nell'insufficienza multiorgano con ipoperfusione tissutale.
Un collegamento importante nel trattamento della sepsi sullo sfondo dell'ipermetabolismo e della distruzione delle proprie cellule è nutrizione enterale. A seconda degli indicatori biochimici, per questo vengono utilizzate emulsioni di grassi, glucosio, proteine, vitamine, microelementi ed elettroliti.
Composto strumenti della cultura e la via della loro somministrazione nella sepsi dipende dallo stato del tratto gastrointestinale. Se le sue funzioni sono preservate e solo la deglutizione è compromessa, la miscela viene somministrata attraverso una sonda.
Il livello di glucosio è mantenuto al livello di 4,5-6,1 mmol/l. Con la somministrazione endovenosa di glucosio, l'insulina viene utilizzata secondo le indicazioni.
Notevole importanza a terapia complessa la sepsi appartiene extracorporeo Metodi per neutralizzare i mediatori della sepsi. Per questo applicare:
Scambio plasmatico con escrezione fino a 5 volumi plasmatici in 30-36 ore Utilizzo di plasma fresco congelato, colloidi e cristalloidi;
Plasmaferesi mediante membrane caratterizzate da un'ampia gamma di adsorbimento di sostanze tossiche;
Escrezione e adsorbimento plasmatici combinati (questa procedura consiste nello scambio di plasma, che viene restituito al flusso sanguigno dopo essere passato attraverso una cartuccia costituita da una resina solida con maggiori capacità di adsorbimento)
BIBLIOGRAFIA
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E SCOSSA SETTICA
adottato alla conferenza di conciliazione di Kaluga nel giugno 2004
presieduta dall'Accademico V.S. Savelieva
Criteri diagnostici per la sepsi
| Infezione sospetta o confermata in combinazione con più di uno dei seguenti criteri: |
| ^ Criteri generali |
| Ipertermia, temperatura >38,3 o C Ipotermia, temperatura Tachipnea Disturbo della coscienza Necessità di supporto fluido (>20 ml/kg nelle 24 ore) Iperglicemia (>7,7 mmol/l) in assenza di diabete |
| ^ Criteri per l'infiammazione |
| Leucocitosi > 12´10 9 /l Leucopenia Indice cardiaco > 3,5 l/min/m2 |
| ^ Criteri per la disfunzione d'organo |
| Ipossiemia arteriosa PaO2/FiO2 Oliguria acuta Aumento della creatinina di oltre 44 µmol/l (0,5 mg%). Disturbi della coagulazione: APTT b > 60 sec. o INR con >1,5 Trombocitopenia Paresi intestinale (mancanza di suoni intestinali) |
| ^ Indicatori di ipoperfusione tissutale |
| Iperlattatemia > 1 mmol/l Sintomo di riempimento ritardato di capillari, marmorizzazione di estremità |
| Nota: una PA sistolica - sistolica pressione arteriosa, BP avg - pressione arteriosa media. ; b APTT - tempo di tromboplastina parziale attivata; c Rapporto normalizzato internazionale |
^
Classificazione della sepsi
| Processo patologico | Segni clinici e di laboratorio |
| La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) è una reazione sistemica del corpo agli effetti di vari forti stimoli (infezione, trauma, intervento chirurgico, ecc.) | Caratterizzato da due o più dei seguenti: - temperatura ³38 o C o £36 o C – Frequenza cardiaca ³90/min – RR >20/min o iperventilazione (PaCO 2 £32mmHg) – Leucociti del sangue >12´10 9 /ml o 10% |
| La sepsi è una sindrome di risposta infiammatoria sistemica all'invasione di microrganismi. | La presenza di un focolaio di infezione e 2 o più segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica |
| sepsi grave | Sepsi, combinata con disfunzione d'organo, ipotensione, ridotta perfusione tissutale. La manifestazione di quest'ultimo, in particolare, è un aumento della concentrazione di lattato, oliguria, compromissione acuta della coscienza |
| Shock settico | Sepsi con segni di ipoperfusione tissutale e d'organo e ipotensione arteriosa, non eliminata dalla terapia infusionale e che richiede la nomina di catecolamine |
| Ulteriori definizioni |
|
| Sindrome da disfunzione multiorgano | Disfunzione in 2 o più sistemi di organi |
| Shock settico refrattario | Ipotensione arteriosa persistente nonostante un'adeguata infusione, uso di supporto inotropo e vasopressore |
^
Criteri per la disfunzione d'organo nella sepsi grave
| Sistemi di organi | Criteri clinici e di laboratorio |
| PA sistolica ≤90 mm Hg o PA media ≤ 70 mm Hg per almeno 1 ora nonostante la correzione dell'ipovolemia |
|
| sistema urinario | Diuresi |
| Indice respiratorio (PaO 2 /FiO 2) ≤ 250 mmHg o presenza di infiltrati bilaterali alla radiografia o necessità realizzazione dell'IVL |
|
| Fegato | Un aumento del contenuto di bilirubina superiore a 20 μmol / l per 2 giorni o un aumento del livello delle transaminasi due volte o più rispetto alla norma |
| Sistema di coagulazione | Conta piastrinica |
| Disfunzione metabolica | -pH ≤ 7,3 Deficit di basi ≥ 5,0 mEq/L Il lattato plasmatico è 1,5 volte superiore al normale |
| SNC | Il punteggio di Glasgow è inferiore a 15 |
^ Scala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).
Viene utilizzato per la valutazione quotidiana delle condizioni del paziente e la valutazione dell'efficacia della terapia.
| Grado | Indice | 1 punto | 2 punti | 3 punti | 4 punti |
| ossigenazione | PaO2 /FiO2 , mmHg. | | | | |
| Cordialmente- Vascolare Sistema | pressione arteriosa media, o vasopressori, mcg/kg/min | Dopamina | Dopamina 5-15 o noradrenalina | Dopamina> 15 o noradrenalina |
|
| Coagulazione | piastrine, migliaia/µl | | | | |
| Fegato | Bilirubina, mmol/l | 20-32 | 33-101 | 102-201 | >204 |
| reni | Creatinina µmol/l | 100-171 | 171-299 | 300-440 | >440 |
| SNC | Scala di Glasgow, punti | 13-14 | 10-12 | 6-9 | |
^ Valore pratico determinazione della concentrazione di procalcitonina nella sepsi
Diagnosi differenziale necrosi pancreatica infetta sterile (PCT=FNA, ma in tempo reale)
Determinazione delle indicazioni per la relaparotomia (nella gestione dei pazienti in modalità "on demand")
Diagnosi differenziale di «pseudosepsis» e sindrome di febbre di origine sconosciuta
Diagnosi differenziale di ARDS infettiva e non infettiva
Determinazione delle indicazioni per trattamenti ad alto costo (antibiotici, metodi extracorporei)
Criteri di inclusione per le prove di nuovi trattamenti
^
1. Trattamento chirurgico della sepsi
Un'efficace terapia intensiva della sepsi è possibile solo a condizione di una completa sanificazione chirurgica del focus dell'infezione e di un'adeguata terapia antimicrobica. Il trattamento chirurgico dovrebbe essere finalizzato a un'adeguata riabilitazione dei focolai infiammatori purulenti. Gli interventi chirurgici includono:
drenaggio di cavità purulente
rimozione di focolai di necrosi infetta
rimozione di fonti interne di contaminazione - impianti colonizzati (valvole cardiache artificiali, protesi vascolari o articolari), corpi stranieri, temporaneamente da scopo terapeutico incorporati nei tessuti o negli ambienti interni del corpo (drenaggi tubolari e cateteri), nonché rimozione o arresto prossimale (abduzione) del flusso del contenuto del difetto organi cavi considerate fonti di infezione.
con focus primario sconosciuto
| Condizioni di accadimento | Mezzi della 1a fila | Mezzi alternativi |
| Sepsi, sviluppato fuori dall'ospedale Termini | Amoxicillina/clavulanato +/-aminoglicoside Ampicillina/sulbactam +/-aminoglicoside Ceftriaxone+/- metronidazolo cefotaxima+/- metronidazolo | Ciprofloxacina+/- metronidazolo Ofloxacina+/- metronidazolo Pefloxacina+/- metronidazolo Levofloxacina+/- metronidazolo Moxifloxacina |
| Sepsi, sviluppato condizioni Ospedale, ^ Apache II | cefepime+/- metronidazolo Cefoperazone/sulbactam | Imipenem Meropenem Ceftazidima+/- metronidazolo Ciprofloxacina+/- metronidazolo |
| Sepsi, sviluppato condizioni Ospedale, ^ APACHE II> 15, e/o PON | imepenem Meropenem | Ceftazidima+/- metronidazolo Cefoperazone/sulbactam Ciprofloxacina+/- metronidazolo |
^
3. Terapia mirata precoce
4. Vasopressori e supporto inotropo
L'inizio della terapia vasopressoria è possibile solo in assenza dell'effetto del carico volumetrico (CVP 8-12 mmHg). I farmaci di scelta sono la dopamina e (o) la noradrenalina (mezaton). La selezione delle dosi viene effettuata fino al ripristino di un'adeguata perfusione d'organo (BPme > 65 mmHg, diuresi > 0,5 ml/kg/h). Non è appropriato prescrivere la dopamina in una dose "renale". In caso di indice cardiaco inadeguato (SvO 2
Terapia respiratoria
Volume corrente 6 ml/kg di peso corporeo ideale
Pressione dell'altopiano
PEEP ottimale (solitamente 10-15 cmH2O)
Applicazione di manovre per l'apertura degli alveoli ("reclutamento")
Uso preferenziale delle modalità ausiliarie
6. Corticosteroidi
L'uso di idrocortisone in dosi di 240-300 mg/die per 5-7 giorni nella terapia complessa dello SHOCK SEPTIC può accelerare la stabilizzazione dell'emodinamica, l'abolizione del supporto vascolare e ridurre la mortalità nei pazienti con concomitante insufficienza surrenalica (secondo ACTH test).
In assenza della possibilità di un test dell'ACTH si ricorre alla somministrazione empirica di idrocortisone nelle dosi indicate.
^
7. Controllo glicemico
È necessario sforzarsi di mantenere il livello di glicemia entro 4,5-6,1 mmol / l. A un livello glicemico superiore a 6,1 mmol / l, deve essere effettuata l'infusione di insulina (alla dose di 0,5-1 UI / h) per mantenere la normoglicemia. Controllo della concentrazione di glucosio - ogni 1-4 ore, a seconda della situazione clinica.
^ 8. Proteina C attivata (Zigris)
L'introduzione di APS (drotrecogin alfa attivato, Zigris) alla dose di 24 mcg/kg/min
Indicazioni: sepsi con una gravità superiore a 25 punti sulla scala APACHE II
^ 9. Immunoglobuline endovenose
L'uso di immunoglobuline per via endovenosa, come parte di immunosostituzione trattamento della sepsi grave e dello shock settico, è attualmente l'unico metodo provato di immunocorrezione nella sepsi, aumentando la sopravvivenza. L'effetto migliore è stato registrato utilizzando una combinazione di IgG e IgM "PENTAGLOBIN" alla dose di 3-5 ml/kg/giorno per 3 giorni consecutivi. Risultati ottimali con l'uso di immunoglobuline sono stati ottenuti nella fase iniziale dello shock ("shock caldo") e in pazienti con sepsi grave e indice di gravità APACHE-II compreso tra -20 e 25 punti.
^ 10. Prevenzione della trombosi venosa profonda
L'uso di eparine in dosi profilattiche può ridurre la mortalità nei pazienti con sepsi grave e shock settico.
A tale scopo possono essere utilizzate sia eparina non frazionata che preparazioni di eparina a basso peso molecolare.
L'efficacia e la sicurezza delle eparine a basso peso molecolare è superiore a quella non frazionata.
11. Prevenzione delle ulcere da stress gastrointestinale
L'incidenza delle ulcere da stress raggiungerà il 52,8%.
Uso profilattico di bloccanti del recettore H2 e inibitori del protone
La direzione principale della prevenzione e del trattamento è mantenere un pH superiore a 3,5 (fino a 6,0).
La nutrizione enterale svolge un ruolo importante nella prevenzione della formazione di ulcere da stress.
^ 12. Disintossicazione extracorporea
L'uso della terapia sostitutiva renale è indicato nello sviluppo di acuto insufficienza renale nell'insufficienza multiorgano.
Può essere utilizzato per procedure estese e intermittenti
L'emo(dia)filtrazione veno-venosa continua è preferibile nei pazienti emodinamicamente instabili e nei pazienti con edema cerebrale.
È possibile utilizzare procedure ad alto volume nello shock settico ai fini della terapia patogenetica.
13. Supporto nutrizionale
Valore energetico - 25 - 35 kcal / kg / 24 ore - fase acuta
Valore energetico - 35 - 50 kcal / kg / 24 ore - la fase dell'ipermetabolismo stabile;
glucosio -
Lipidi - 0,5 - 1 g / kg / 24 ore;
Proteine - 1,2 - 2,0 g / kg / 24 ore (0,20 - 0,35 g di azoto / kg / 24 ore), attento monitoraggio del bilancio azotato;
Elettroliti - Na + , K + , Ca 2 secondo i calcoli dell'equilibrio e le concentrazioni plasmatiche + P 2 (> 16 mmol / 24 ore) + Mg 2 (> 200 mg / 24 ore)
Inizio precoce del supporto nutrizionale entro 24-36 ore
La nutrizione enterale precoce è vista come un'alternativa più economica alla nutrizione parenterale totale.
La scelta del metodo di supporto nutrizionale dipende dalla gravità delle carenze nutrizionali e dallo stato delle funzioni del tratto gastrointestinale: assunzione orale diete enterali, enterali alimentazione della sonda, nutrizione parenterale, alimentazione parenterale + enterale.
Letteratura:
Sepsi all'inizio del XXI secolo. Classificazione, concetto diagnostico clinico e trattamento. Diagnostica patologica e anatomica.: Guida pratica. - M .: Casa editrice dell'A.N. Bakuleva, 2004. - 130 p.
Guida alle infezioni chirurgiche / Ed. I.A. Eryukhin, B.R. Gelfand, S.A. Shlyapnikov. - San Pietroburgo: "Pietro", 2003. - 853 p.
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La sepsi è un processo patologico, che si basa sulla reazione del corpo sotto forma di infiammazione generalizzata (sistemica) a infezione diversa natura (batterica, virale, fungina).
L'interpretazione clinica di questo punto di vista sulla patogenesi della sepsi è stato il criterio diagnostico e la classificazione proposti dalla conferenza di conciliazione dell'American College of Pulmonologists e della Society of Critical Medicine Specialists - ACCP/SCCM (Tabella 2)
Tavolo 2
Criteri per la diagnosi di sepsi e classificazione ACCP \ SCCM (1992)
|
Processo patologico |
Segni clinici e di laboratorio |
|
La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) è una reazione sistemica del corpo agli effetti di vari forti stimoli (infezione, trauma, intervento chirurgico, ecc.) |
Caratterizzato da due o più dei seguenti: – temperatura ³38 o C o £36 o C – frequenza cardiaca ³90/min – RR >20/min o iperventilazione (PaCO 2 £32mmHg) – Leucociti nel sangue >12´10 9 /ml o<4´10 9 /мл, или незрелых форм >10% |
|
La sepsi è una sindrome di risposta infiammatoria sistemica all'invasione di microrganismi. |
La presenza di un focolaio di infezione e 2 o più segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica |
|
sepsi grave |
Sepsi, combinata con disfunzione d'organo, ipotensione, ridotta perfusione tissutale. La manifestazione di quest'ultimo, in particolare, è un aumento della concentrazione di lattato, oliguria, compromissione acuta della coscienza |
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Shock settico |
Sepsi con segni di ipoperfusione tissutale e d'organo e ipotensione arteriosa, non eliminata dalla terapia infusionale e che richiede la nomina di catecolamine |
|
Ulteriori definizioni | |
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Sindrome da disfunzione multiorgano |
Disfunzione in 2 o più sistemi di organi |
|
Shock settico refrattario |
Ipotensione arteriosa persistente nonostante un'adeguata infusione, uso di supporto inotropo e vasopressore |
L'infiammazione locale, la sepsi, la sepsi grave e l'insufficienza multiorgano sono anelli della stessa catena nella risposta dell'organismo all'infiammazione dovuta all'infezione microbica. La sepsi grave e lo shock settico (SS) costituiscono una parte essenziale della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) del corpo all'infezione e sono una conseguenza della progressione dell'infiammazione sistemica con lo sviluppo di disfunzione di sistemi e organi.
La suddivisione dei pazienti con processo infettivo secondo i criteri ACCP \ SCCM, oltre agli approcci attualmente accettati per costruire e formalizzare una diagnosi clinica secondo l'ICD della 10a edizione (1992), è necessaria per una più completa comprensione di il quadro clinico: valutazione della gravità della condizione per determinarne la prognosi, indicazioni al ricovero in terapia intensiva, scelta del volume di terapia e monitoraggio.
L'utilità del principio eziologico alla base della classificazione della sepsi nell'ICD della 10a edizione dal punto di vista delle attuali conoscenze e della reale pratica clinica sembra essere limitata. L'orientamento alla setticemia come principale caratteristica diagnostica con basso isolamento del patogeno dal sangue, nonché la notevole durata e laboriosità degli studi microbiologici tradizionali, rendono impossibile l'ampio utilizzo della classificazione eziologica nella pratica (Tabella 3).
Tabella 3
Classificazione della sepsi secondo la X edizione della Classificazione internazionale delle malattie, lesioni e cause di morte
batteriemia e sepsi
La batteriemia - l'isolamento dei microrganismi dal sangue - è una delle manifestazioni possibili, ma non obbligatorie, della sepsi. L'assenza di batteriemia non dovrebbe escludere la possibilità di una diagnosi in presenza dei suddetti criteri per la sepsi. Anche con la più scrupolosa osservanza della tecnica del prelievo di sangue e l'uso delle moderne tecnologie microbiologiche, anche nei pazienti più gravi, la frequenza di rilevamento della batteriemia, di regola, non supera il 45%. La rilevazione di microrganismi nel flusso sanguigno in soggetti senza evidenza clinica e di laboratorio di sindrome infiammatoria sistemica può essere considerata una batteriemia transitoria e non essere dovuta a un processo settico. Tuttavia, gli studi microbiologici, compreso il sangue, con la stretta osservanza della tecnica della sua raccolta e trasporto, sono una componente indispensabile di una ricerca diagnostica, anche se si sospetta la possibilità di sepsi. Ipertermia persistente, brividi, ipotermia, leucocitosi, segni di disfunzione multiorgano sono indicazioni categoriche per un esame del sangue microbiologico. I campioni di sangue devono essere prelevati il prima possibile dall'inizio della febbre, 2-3 volte con un intervallo di 30-60 minuti.
Il significato clinico della registrazione della batteriemia può essere il seguente:
Conferma della diagnosi e determinazione dell'eziologia del processo infettivo,
Evidenza di un meccanismo per lo sviluppo della sepsi (p. es., infezione da catetere)
Per alcune situazioni di argomentazione della gravità del decorso del processo patologico (endocardite settica, infezione da Pseudomonas aeruginosa e Klebsiele)
Razionale per la scelta o la modifica di un regime antibiotico
Valutazione dell'efficacia della terapia.
Criteri di disfunzione/insufficienza organo-sistemica e gravità generale delle condizioni del paziente
La valutazione della vitalità funzionale organo-sistema nella sepsi può essere effettuata secondo i criteri di A. Baue et al. o bilancia SOFA.
DIAGNOSTICA E TRATTAMENTO DELLA SEPSI GRAVE
E SCOSSA SETTICA
sotto la presidenza dell'accademico
Criteri diagnostici per la sepsi
Infezione sospetta o confermata in combinazione con più di uno dei seguenti criteri:
Criteri generali
Ipertermia, temperatura >38,3°C
Ipotermia, temperatura<36oC
Frequenza cardiaca >90/min (>2 deviazioni standard dalla fascia di età normale)
Tachipnea
Disturbo della coscienza
Necessità di supporto fluido (>20 ml/kg nelle 24 ore)
Iperglicemia (>7,7 mmol/L) in assenza di diabete
Criteri per l'infiammazione
Leucocitosi > 12´109/l
Leucopenia< 4´109/л
Spostamento verso forme immature (>10%) con un normale contenuto di leucociti
Criteri emodinamici
Ipotensione arteriosa: ADsysta<90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.
SVO2 saturazione >70%
Indice cardiaco > 3,5 l/min/m2
Criteri per la disfunzione d'organo
Ipossiemia arteriosa PaO2/FiO2<300
Oliguria acuta<0,5 мл/кг ´час
Aumento della creatinina di oltre 44 µmol/l (0,5 mg%).
Disturbi della coagulazione: APTTb >60 sec. o INR > 1,5
Trombocitopenia< 100´109/л
Iperbilirubinemia >70 mmol/l
Paresi intestinale (mancanza di suoni intestinali)
Indicatori di ipoperfusione tissutale
Iperlattatemia > 1 mmol/l
Sintomo di riempimento ritardato di capillari, marmorizzazione di estremità
Nota: aBPsyst - pressione arteriosa sistolica, MAP - pressione arteriosa media. ; bAPTT - tempo di tromboplastina parziale attivato; c Rapporto normalizzato internazionale
Classificazione della sepsi
Processo patologico
Segni clinici e di laboratorio
La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) è una reazione sistemica del corpo agli effetti di vari forti stimoli (infezione, trauma, intervento chirurgico, ecc.)
Caratterizzato da due o più dei seguenti:
– temperatura ³38oС o £36oС
– Frequenza cardiaca ³90/min
– RR >20/min o iperventilazione (PaCO2 £32 mm Hg)
– Leucociti del sangue >12´109/ml o
<4´109/мл, или незрелых форм >10%
La sepsi è una sindrome di risposta infiammatoria sistemica all'invasione di microrganismi.
La presenza di un focolaio di infezione e 2 o più segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica
sepsi grave
Sepsi, combinata con disfunzione d'organo, ipotensione, ridotta perfusione tissutale. La manifestazione di quest'ultimo, in particolare, è un aumento della concentrazione di lattato, oliguria, compromissione acuta della coscienza
Shock settico
Sepsi con segni di ipoperfusione tissutale e d'organo e ipotensione arteriosa, non eliminata dalla terapia infusionale e che richiede la nomina di catecolamine
Ulteriori definizioni
Sindrome da disfunzione multiorgano
Disfunzione in 2 o più sistemi di organi
Shock settico refrattario
Ipotensione arteriosa persistente nonostante un'adeguata infusione, uso di supporto inotropo e vasopressore
Criteri per la disfunzione d'organo nella sepsi grave
Sistemi di organi
Criteri clinici e di laboratorio
Il sistema cardiovascolare
PA sistolica ≤90 mm Hg o PA media ≤ 70 mm Hg per almeno 1 ora nonostante la correzione dell'ipovolemia
sistema urinario
Diuresi< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Sistema respiratorio
Indice respiratorio (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg o presenza di infiltrati bilaterali alla radiografia o necessità di ventilazione meccanica
Un aumento del contenuto di bilirubina superiore a 20 μmol / l per 2 giorni o un aumento del livello delle transaminasi due volte o più rispetto alla norma
Sistema di coagulazione
Conta piastrinica< 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Disfunzione metabolica
Deficit di basi ≥ 5,0 mEq/L
Il lattato plasmatico è 1,5 volte superiore al normale
Il punteggio di Glasgow è inferiore a 15
ScalaSOFA (valutazione sequenziale dell'insufficienza d'organo)
Viene utilizzato per la valutazione quotidiana delle condizioni del paziente e la valutazione dell'efficacia della terapia.
Indice
ossigenazione
mmHg Arte.
Cordialmente-
Vascolare
pressione arteriosa media,
mmHg Arte.
o vasopressori,
mcg/kg/min
Dopamina< 5
o dobutamina
Dopamina 5-15
o noradrenalina
Dopamina> 15
o noradrenalina
Coagulazione
piastrine,
Bilirubina,
Creatinina
Scala di Glasgow,
Il significato pratico di determinare la concentrazione di procalcitonina nella sepsi
l Diagnosi differenziale di necrosi pancreatica infetta sterile (PCT=FNA, ma in tempo reale)
l Determinazione delle indicazioni per la relaparotomia (nella gestione dei pazienti in modalità "on demand")
l Diagnosi differenziale di "pseudo-sepsi" e sindrome di febbre di origine sconosciuta
l Diagnosi differenziale di ARDS infettiva e non infettiva
l Determinazione delle indicazioni per trattamenti ad alto costo (antibiotici, metodi extracorporei)
l Criteri di inclusione per nuove sperimentazioni terapeutiche
1. Trattamento chirurgico della sepsi
Un'efficace terapia intensiva della sepsi è possibile solo a condizione di una completa sanificazione chirurgica del focus dell'infezione e di un'adeguata terapia antimicrobica. Il trattamento chirurgico dovrebbe essere finalizzato a un'adeguata riabilitazione dei focolai infiammatori purulenti. Gli interventi chirurgici includono:
1. drenaggio di cavità purulente
2. rimozione di focolai di necrosi infetta
3. rimozione di fonti interne di contaminazione - impianti colonizzati (valvole cardiache artificiali, protesi vascolari o articolari), corpi estranei temporaneamente inglobati nei tessuti o ambienti interni del corpo a scopo terapeutico (drenaggi tubolari e cateteri), nonché rimozione o prossimale disconnessione (abduzione) il flusso del contenuto dei difetti negli organi cavi considerati come fonti di infezione.
con focus primario sconosciuto
Condizioni di accadimento
Mezzi della 1a fila
Mezzi alternativi
sviluppato
fuori dall'ospedale
condizioni
Amoxicillina/clavulanato
+/-aminoglicoside
Ampicillina/sulbactam
+/-aminoglicoside
Ceftriaxone+/-
metronidazolo
cefotaxima+/-
metronidazolo
Ciprofloxacina+/-
metronidazolo
Ofloxacina+/-
metronidazolo
Pefloxacina+/-
metronidazolo
Levofloxacina+/-
metronidazolo
Moxifloxacina
sviluppato
condizioni
Ospedale,
APACHE II< 15,
cefepime+/-
metronidazolo
Cefoperazone/sulbactam
Imipenem
Meropenem
Ceftazidima+/-
metronidazolo
Ciprofloxacina+/-
metronidazolo
sviluppato
condizioni
Ospedale,
APACHE II > 15,
e/o PON
imepenem
Meropenem
Ceftazidima+/-
metronidazolo
Cefoperazone/sulbactam
Ciprofloxacina+/-
metronidazolo
3. Terapia mirata precoce
4. Vasopressori e supporto inotropo
L'inizio della terapia vasopressoria è possibile solo in assenza dell'effetto del carico volumetrico (CVP 8-12 mmHg). I farmaci di scelta sono la dopamina e (o) la noradrenalina (mezaton). La selezione delle dosi viene effettuata fino al ripristino di un'adeguata perfusione d'organo (BPme > 65 mmHg, diuresi > 0,5 ml/kg/h). Non è appropriato prescrivere la dopamina in una dose "renale". In caso di indice cardiaco inadeguato (SvO2< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.
Terapia respiratoriaVolume corrente 6 ml/kg di peso corporeo ideale
Pressione dell'altopiano< 30 см вод. ст.
PEEP ottimale (solitamente 10-15 cm wg)
Applicazione di manovre per l'apertura degli alveoli ("reclutamento")
Uso predominante delle modalità ausiliarie
6. Corticosteroidi
· L'uso di idrocortisone in dosi di 240-300 mg/die per 5-7 giorni nella terapia complessa dello SHOCK SEPTIC può accelerare la stabilizzazione dell'emodinamica, l'abolizione del supporto vascolare e ridurre la mortalità nei pazienti con concomitante insufficienza surrenalica (secondo test dell'ACTH).
In assenza della possibilità di un test ACTH, ricorrere all'appuntamento empirico dell'idrocortisone nelle dosi indicate.
7. Controllo glicemico
È necessario sforzarsi di mantenere il livello di glicemia entro 4,5-6,1 mmol / l. A un livello glicemico superiore a 6,1 mmol / l, deve essere effettuata l'infusione di insulina (alla dose di 0,5-1 UI / h) per mantenere la normoglicemia. Controllo della concentrazione di glucosio - ogni 1-4 ore, a seconda della situazione clinica.
8. Proteina C attivata (Zigris)
L'introduzione di APS (drotrecogin alfa attivato, Zigris) alla dose di 24 mcg/kg/min
entro 96 ore riduce il rischio di morte.
Indicazioni: sepsi con una gravità superiore a 25 punti sulla scala APACHE II
o lo sviluppo di insufficienza multiorgano a due componenti.
9. Immunoglobuline endovenose
L'uso di immunoglobuline per via endovenosa, come parte di immunosostituzione trattamento della sepsi grave e dello shock settico, è attualmente l'unico metodo provato di immunocorrezione nella sepsi, aumentando la sopravvivenza. L'effetto migliore è stato registrato utilizzando una combinazione di IgG e IgM "PENTAGLOBIN" alla dose di 3-5 ml/kg/giorno per 3 giorni consecutivi. Risultati ottimali con l'uso di immunoglobuline sono stati ottenuti nella fase iniziale dello shock ("shock caldo") e in pazienti con sepsi grave e indice di gravità APACHE-II compreso tra -20 e 25 punti.
10. Prevenzione della trombosi venosa profonda
· L'uso di eparine in dosi profilattiche può ridurre la mortalità nei pazienti con sepsi grave e shock settico.
A tale scopo possono essere utilizzate sia eparina non frazionata che preparazioni di eparina a basso peso molecolare.
· L'efficacia e la sicurezza delle eparine a basso peso molecolare sono superiori a quelle non frazionate.
11. Prevenzione delle ulcere da stress gastrointestinale
· L'incidenza delle ulcere da stress raggiungerà il 52,8%.
Uso profilattico di bloccanti del recettore H2 e inibitori del protone
le pompe riducono il rischio di complicanze di 2 o più volte.
· La direzione principale della prevenzione e del trattamento è mantenere il pH sopra 3,5 (fino a 6,0).
La nutrizione enterale svolge un ruolo importante nella prevenzione delle ulcerazioni da stress.
12. Disintossicazione extracorporea
L'uso della terapia sostitutiva renale è indicato per lo sviluppo di insufficienza renale acuta come parte di insufficienza multiorgano.
Può essere utilizzato per procedure estese e intermittenti
· L'emo(dia)filtrazione veno-venosa continua è preferibile nei pazienti emodinamicamente instabili e nei pazienti con edema cerebrale.
È possibile utilizzare procedure ad alto volume nello shock settico ai fini della terapia patogenetica.
13. Supporto nutrizionale
Valore energetico - 25 - 35 kcal / kg / 24 ore - fase acuta
· Valore energetico - 35 - 50 kcal / kg / 24 ore - la fase di ipermetabolismo stabile;
glucosio -< 6 г/кг/24 час;
Lipidi - 0,5 - 1 g / kg / 24 ore;
Proteine - 1,2 - 2,0 g / kg / 24 ore (0,20 - 0,35 g di azoto / kg / 24 ore), attento monitoraggio del bilancio azotato;
Elettroliti - Na+, K+, Ca2 secondo i calcoli di bilancio e le concentrazioni plasmatiche + P2 (> 16 mmol / 24 ore) + Mg2 (> 200 mg / 24 ore)
Inizio precoce del supporto nutrizionale entro 24-36 ore
· La nutrizione enterale precoce è vista come un'alternativa più economica alla nutrizione parenterale totale.
· La scelta del metodo di supporto nutrizionale dipende dalla gravità delle carenze nutrizionali e dallo stato delle funzioni del tratto gastrointestinale: assunzione orale di diete enterali, nutrizione per tubo enterale, nutrizione parenterale, nutrizione parenterale + tubo enterale.
Letteratura:
1. Sepsi all'inizio del XXI secolo. Classificazione, concetto diagnostico clinico e trattamento. Diagnostica patologica e anatomica.: Una guida pratica. - M .: Casa editrice dell'Accademia Nazionale Centrale delle Arti a loro intitolata, 2004. - 130 p.
2. Guida alle infezioni chirurgiche / Ed. , . - San Pietroburgo: "Pietro", 2003. - 853 p.
3. Delinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Linee guida della campagna Surviving Sepsis per la gestione della sepsi grave e dello shock settico. Crit Care Med 32: 858-871, 2004.
| Processo patologico | Segni clinici e di laboratorio |
| La SIRS è una reazione sistemica del corpo all'impatto di vari forti stimoli (infezione, trauma, intervento chirurgico, ecc.) | Temperatura corporea > 38 °C o< 36 °С; ЧСС >90 al minuto; RR > 20 al minuto; leucociti nel sangue > 12,0 ∙ 10 9 /lo< 4,0 ∙ 10 9 /л, или более 10% незрелых форм |
| Sepsi | Non c'è dubbio in presenza di 3 criteri: 1) un focolaio infettivo che determina la natura del processo patologico; 2) SIRS (criterio per la penetrazione dei mediatori infiammatori nel circolo sistemico); 3) segni di disfunzione organosistemica (criterio per la diffusione di una reazione infettivo-infiammatoria oltre il focolaio primario). La presenza di disfunzione d'organo è giudicata dai seguenti segni clinici e di laboratorio (classificazione di R. Bone et al., corretta e integrata) e uno dei seguenti criteri è sufficiente per la diagnosi: UN. Disfunzione del sistema emostatico (coagulopatia da consumo):- prodotti di degradazione del fibrinogeno > 1/40; - D-dimeri >2; -PTI< 70%; - тромбоцитов <150∙ 10 12 /л; - фибриноген < 2 г/л. B. Violazione della funzione di scambio gassoso dei polmoni:- R a O 2< 71 мм рт.ст. (исключая лиц с хроническими заболеваниями лёгких); - билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме; - Р а О 2 / FiO 2 < 300; - необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха >Colonna d'acqua di 5 cm v. Disfunzione renale:- creatinina ematica > 0,176 mmol/l; - urina di sodio< 40 ммоль/л; - темп диуреза < 30 мл/ч. d. Disfunzione epatica:- bilirubina ematica > 34 µmol/l; - un aumento del livello di AST, ALT o fosfatasi alcalina di 2 volte o più rispetto alla norma. e. Disfunzione del SNC:- meno di 15 punti sulla scala di Glasgow. e. Insufficienza gastrointestinale:- sanguinamento da ulcere acute ("ulcere da stress") dello stomaco; - ileo di durata superiore a 3 giorni; - diarrea ( feci liquide più di 4 volte al giorno). |
| sepsi grave | Sepsi con segni di ipoperfusione di tessuti e organi e ipotensione arteriosa (diminuzione della pressione arteriosa sistolica al livello< 90 мм рт.ст., которая устраняется с помощью инфузионной терапии. |
| Shock settico | Sepsi grave che richiede l'uso di farmaci inotropi per correggere l'ipotensione arteriosa |
| Sepsi con PON | Sepsi con disfunzione in 2 o più sistemi |
Contrariamente alla perdita di sangue nella sepsi e nell'AGP, l'ipovolemia e la perdita di NOC si verificano secondariamente a causa di due cause principali. Uno è la perdita di plasma, che si verifica sullo sfondo del danno endoteliale dovuto a endotossicosi e DIC, che è caratteristico della reazione infiammatoria generale del corpo, l'altro è una violazione del ricircolo dei succhi digestivi e la formazione del cosiddetto "terzo spazio", che è spiegato da endotossicosi e ischemia addominale, a sua volta, porta ad un aumento della traslocazione intestinale. Pertanto, l'implementazione del complesso antinfiammatorio ITM inizia con soluzioni di cristalloidi. L'uso di prodotti ematici proteici a causa della fuoriuscita dal letto vascolare aumenterà il blocco dell'interstizio, poiché l'acqua ad essi associata si accumula insieme alle proteine. Dall'interstizio, le proteine e l'acqua "legata" possono essere rimosse solo da drenaggio linfatico tessuti, e questo processo è lento ed è disturbato da un aumento della pressione interstiziale. L'acqua "libera" di soluzioni cristalloidi è in grado di lasciare lo spazio interstiziale molto più velocemente, poiché viene riassorbita liberamente in letto vascolare. Inoltre, dall'equazione di Starling che descrive lo scambio di fluidi transcapillari, segue:
SKD \u003d CODICE pl + R tk - CODICE tk,
dove SKP è la pressione capillare media, CODE pl è la pressione colloido-oncotica del plasma, Ptc è la pressione interstiziale idrostatica, CODE tk è la pressione interstiziale colloido-oncotica.
Ciò significa che un aumento di Rtk può contribuire ad un aumento di SKD (insieme ad esso, ritorno venoso del sangue al cuore e pressione sanguigna) solo se KORTt non aumenta. Pertanto, le soluzioni di cristalloidi dovrebbero diventare la base della terapia infusionale fino al recupero di NOC, l'eliminazione del DIC e del debito di ossigeno e l'uso di preparati proteici è pericoloso. Dopo la stabilizzazione del NOC e con ipoproteinemia residua, è consigliabile utilizzare un'infusione dosata di HES (10%) ad una velocità di 80-100 ml/ora per correggere il CODE pl. Dopo lo sbrigliamento chirurgico, che riduce l'endotossicosi, l'uso di preparati proteici è meno pericoloso.
Programma di trattamento:
1. Ricovero urgente in terapia intensiva.
2. Cateterizzazione della vena centrale.
3. Introduzione di cristalloidi o colloidi ai valori target:
CVP 8 - 12 mmHg. (12 - 15 mm Hg con ventilazione meccanica);
PAS > 65 mm Hg;
Diuresi 0,5 ml/kg/h;
Saturazione mista sangue venoso ≥ 65%.
4. Trasfusione di eritromassa al livello di Ht > 30% per ottenere una saturazione del sangue venoso misto ≥ 65%.
5. Mantenere SBP > 65 mmHg. dopamina o norepinefrina.
6. Inizio immediato dell'inizio della terapia antibiotica con campionamento preliminare dei materiali per ricerca batteriologica:
Ottieni un'emocoltura da sangue periferico;
Una coltura da ciascun catetere vascolare posizionato > 48 ore fa;
Colture da altri siti come clinicamente indicato.
7. Iniziare la somministrazione di antibiotici per via endovenosa il prima possibile, entro la prima ora dal riconoscimento di una sepsi grave.
8. Eseguire interventi appropriati per eliminare la fonte di infezione, rimuovere i cateteri vascolari potenzialmente infetti.
9. Garantire la ventilazione dei polmoni (controllo della pervietà vie respiratorie, applicazione di ossigeno 4-6 l/min. attraverso cateteri nasali o maschera oronasale, ventilazione meccanica per NOS/ARDS indotta da sepsi).
10. Corticosteroidi - idrocortisone fino a 300 mg / die. con ipotensione persistente.
11. Metodi extracorporei di disintossicazione.
12. Nutrizione enterale e parenterale con valori glicemici<8,3 мМоль/л.
13. Prevenzione delle ulcere da stress con H2-bloccanti o inibitori pompa protonica(Gli inibitori del recettore H 2 sono agenti preferiti).