Preparazione per cateterizzazione della vena centrale. Cateterizzazione delle vene centrali. Controllo della corretta posizione dell'estremità distale del catetere giugulare o succlavio

Rendendosi conto che è impossibile apprendere qualsiasi manipolazione esclusivamente dalle riviste, gli autori esprimono la speranza che questa conferenza possa aiutare quei lettori che hanno già le capacità per eseguire operazioni per creare accesso venoso e interesserà anche coloro che stanno appena iniziando ad acquisirli.

La malattia oncologica, anche in una forma comune, è un'indicazione assoluta per il cateterismo venoso centrale. In oncologia, tra tutte le metodiche, attualmente viene data priorità ai sistemi impiantabili di port venoso (IVPS).

Cateteri succlavia (SC) nei paesi sviluppati nel trattamento malattie oncologiche non vengono utilizzati, ma nel nostro Paese sono i più utilizzati, cedendo in alcune cliniche del Paese solo ai cateteri periferici. Quindi, consideriamo la tecnica di cateterizzazione delle vene centrali usando cateteri succlavia.

Tecnica di cateterizzazione

Si noti che solo la vena cava superiore e inferiore appartengono alle vene centrali. Tutte le altre (succlavia, giugulare interna, femorale) sono vene principali periferiche. Per questo motivo l'espressione "cateterizzazione della vena succlavia (giugulare interna)" non è del tutto corretta, in quanto si tratta della vena superiore vena cava(SVC) accesso attraverso la succlavia (giugulare interna).

Non consideriamo il cateterismo della vena cava inferiore con accesso attraverso la vena femorale, poiché questo è accompagnato da un gran numero di complicanze infettive e trombotiche che si sviluppano in breve tempo.

Posizionamento di un catetere venoso centrale

Perché il posizionamento di un catetere venoso centrale è invasivo e procedura dolorosa, in pediatria, richiede un'adeguata anestesia. In tutti i casi, 40 minuti prima dell'installazione del PC, viene eseguita la premedicazione (preparazione preliminare del farmaco) in dosaggi corrispondenti all'età e al peso dei pazienti) al fine di eliminare la paura e l'ansia e ridurre i riflessi vagali.

• Droperidol 0,25%, 0,1 ml/anno di vita del paziente per via intramuscolare;
• Dormicum 0,5% a 0,3-0,5 mg/kg del peso corporeo del paziente per via intramuscolare;
• Difenidramina 1%, 0,1-0,15 ml/anno di vita del paziente per via intramuscolare;
• Atropina 0,1%, 0,1 ml/anno di vita del paziente per via intramuscolare.

L'installazione del PC avviene mediante anestesia in maschera con protossido di azoto e ossigeno (in rapporto 3:1 o 4:1).

Ricordiamo che attualmente quasi tutti i produttori forniscono PC come parte di kit di installazione sterili, tra cui un ago a parete sottile (cannula di Seldinger), un conduttore (sonda guida) con contrassegni di lunghezza e una punta a J flessibile in un dispositivo di svolgimento, un dilatatore , un bisturi, una punta con Luer lock, una siringa da 5 cm3, un morsetto per inserti, un fissatore ad alette regolabile per fissare la sutura all'uscita del catetere (se necessario).

Cateterizzazione della vena succlavia

Descrivere la corretta tecnica di cateterizzazione vena succlavia(PV). Prima di installare il PC, il paziente viene posto supino in posizione di Trendelenburg per aumentare l'afflusso di sangue alle vene del collo e, di conseguenza, aumentarne il diametro, con un rullo posto sotto le scapole.

La testa è leggermente ruotata nella direzione opposta alla puntura. Gli arti superiori sono posizionati lungo il corpo, mentre le mani sono posizionate sotto i glutei, con i palmi rivolti verso l'alto. La mano sul lato della puntura viene ruotata dall'assistente verso l'esterno ed estesa il più possibile lungo il corpo.

Prima della puntura, le regioni del collo e della succlavia vengono attentamente esaminate e palpate. La scelta del lato e del luogo della puntura viene effettuata tenendo conto della situazione clinica e delle condizioni della pelle, sono esclusi fenomeni infiammatori, alterazioni metastatiche e cicatriziali.

Devono essere osservate tutte le regole asettiche e antisettiche: si utilizzano guanti sterili, camici, medicazioni, mascherine chirurgiche e cappucci.

Attualmente sono stati descritti più di 10 punti di puntura PV infraclavicolare e 5 punti di puntura sopraclavicolare, il che indica una grande variabilità nella posizione del PV. Questo determina le difficoltà tecniche nella sua foratura.

Dopo aver scelto uno dei punti di accesso come sito di iniezione, l'ago di puntura viene fatto avanzare verso la tacca dello sterno e il taglio della punta dell'ago deve essere diretto lontano dalla testa per ridurre la probabilità che il catetere entri nel collo vene. Allo stesso tempo, l'operatore esegue contemporaneamente movimenti di aspirazione con lo stantuffo della siringa e lava periodicamente il lume dell'ago.

I movimenti dell'ago vengono eseguiti solo longitudinalmente in una direzione. Non sono consentiti cambiamenti nella direzione del movimento dell'ago a quelli radiali, poiché possono portare a tagli longitudinali nella vena, arteria, polmone e altre lesioni gravi, nonché alla formazione di un canale tortuoso, che rende la successiva installazione del catetere difficile.

La puntura riuscita della vena centrale è confermata dal flusso senza ostacoli di sangue venoso nella siringa. Successivamente, la siringa viene scollegata dall'ago e un conduttore viene inserito nella vena attraverso il suo canale interno con un'estremità morbida a forma di J in avanti.

Se è impossibile inserire il conduttore, viene rimosso, una siringa viene attaccata all'ago, la posizione dell'ago tagliato nel lume della vena viene ricontrollata mediante aspirazione del sangue, l'angolo di inclinazione dell'ago viene cambiato, e il conduttore viene reintrodotto con leggeri movimenti rotatori. Se necessario, i passaggi vengono ripetuti modificando il punto di puntura della vena.

Quando si rimuove il conduttore, è necessario evitare sforzi eccessivi a causa della probabilità di danni, poiché nel processo di spostamento nel letto venoso può formare un nodo. Questo è irto della separazione di una parte del conduttore con la sua migrazione nel letto vascolare. Se è impossibile rimuovere il conduttore, dovrebbe essere rimosso insieme all'ago.

Dopo il corretto inserimento del filo guida nel letto venoso, il foro di puntura viene bougienage con un dilatatore, che è incluso nel set di erogazione del catetere centrale. I movimenti del dilatatore sono di tipo rotatorio-traslatorio e, per evitare flessioni e danni al conduttore, questo deve muoversi liberamente nel lume del dilatatore, che deve essere costantemente monitorato. Dopo il bougienage, il dilatatore viene sostituito con un catetere utilizzando la stessa tecnica.

La profondità del catetere è determinata da punti di repere anatomici esterni e, se necessario, viene corretta dopo una radiografia di controllo della cavità toracica.

In alcuni casi, a seconda delle caratteristiche individuali anatomia topografica i pazienti sono tenuti a deviare dalla tecnica descritta: rimuovere il rullo, provare ad avviare il filo guida non con una forma a J, ma con un'estremità diritta in avanti o utilizzare un filo guida di diametro più sottile, girare la testa del paziente nella direzione opposta.

È particolarmente importante prevenire la migrazione del catetere nella vena giugulare interna (IJV). Questa complicanza rende inaccettabile l'uso di un catetere venoso centrale e richiederà la sua successiva correzione. Per evitare complicazioni, dovresti chiedere all'assistente di posizionare le dita nell'area della proiezione VJV. Quindi l'assistente sarà in grado di sentire tattilmente l'introduzione del filo guida nella vena e pizzicarlo il più in basso possibile rispetto al PV al momento della reintroduzione del filo guida. Per una diagnosi più accurata, utilizzare macchina ad ultrasuoni alta risoluzione, che consente di vedere la guida del catetere nel lume della VJV.

La rimozione del PC viene eseguita negli spogliatoi e non richiede anestesia. Dopo un accurato trattamento della pelle attorno al sito di uscita del catetere dal corpo del paziente, il catetere viene rimosso con le dita di una mano nel momento in cui il paziente espira per prevenire l'embolia gassosa. Subito dopo, con l'altra mano, si esegue la pressione del dito sulla ferita da puntura per 5-7 minuti con salviette di garza sterili inumidite con un antisettico per prevenire il sanguinamento. Il freddo è prescritto per 20 minuti e il riposo a letto per 30-40 minuti.

Tutti i modelli IVPS sono forniti come kit di inserimento sterili (monouso), che includono una camera di accesso, catetere di accesso da 60 cm con contrassegni di lunghezza, ago a parete sottile, siringa da 10 cm3, filo guida con punta J morbida nello svolgitore, 2 chiusure di bloccaggio, 2 aghi di Huber senza catetere, 1 ago di Huber con alette di fissaggio e un catetere attaccato, sollevatore di vene, tunneler, dilatatore bougie, introduttore diviso.

Impianto di sistemi di porte venose

L'impianto di sistemi di porte venose è possibile in sala operatoria utilizzando un tubo intensificatore di immagine (EOP o arco a C) o nelle sale operatorie a raggi X.

40 minuti prima dell'impianto del sistema portuale, la premedicazione viene eseguita in dosaggi corrispondenti all'età e al peso dei pazienti (Promedol 2%, 0,1 ml/anno di vita del paziente, o 0,15-0,2 mg/kg/m; Dormicum 0, 5% a 0,3-0,5 mg/kg del peso corporeo del paziente/m; Difenidramina 1% a 0,1-0,15 ml/anno di vita del paziente/m; atropina 0,1%, 0,1 ml/anno di vita del paziente in/m ), al fine di eliminare la paura e l'ansia, fornire un effetto sedativo e ansiolitico, ridurre i riflessi vagali, facilitare l'induzione dell'anestesia e ridurre la secrezione delle vie aeree.

Serie standard strumenti chirurgici, utilizzato nell'impianto di sistemi portuali, è costituito da un bisturi, un porta aghi Hegar, pinzette anatomiche e chirurgiche, due pinze tipo zanzara, forbici Cooper.

Quando si eseguono impianti, deve essere utilizzato solo materiale di sutura atraumatico riassorbibile 3-0 o 4-0 (diametro da 0,15 a 0,249) mm. Ciò semplifica notevolmente la procedura per la rimozione dell'IVTS, se necessario, ed evita la rimozione delle suture cutanee nel caso in cui il paziente abbandoni l'osservazione dopo la dimissione per un motivo o per l'altro.

In sala operatoria, prima dell'intervento, viene eseguita una marcatura ecografica della vena giugulare interna dal lato della puntura per prevenire lesioni alle strutture anatomiche adiacenti e ridurre i tempi di intervento.

La marcatura viene applicata dopo che il paziente è stato posto nella posizione di Trendelenburg per aumentare il diametro delle vene del collo e prevenire l'embolia gassosa immediatamente prima dell'inizio dell'operazione, dopo il completamento delle manipolazioni anestetiche (anestesia di induzione) e l'appoggio della testa del paziente il lato opposto alla puntura. È inaccettabile modificare la posizione del corpo del paziente dopo che la marcatura del vaso è stata applicata sulla pelle.

L'impianto del sistema di accesso venoso è un'operazione completa che deve essere eseguita in anestesia. Nei bambini più grandi (> 16 anni), con il loro consenso, è consentito l'impianto in anestesia locale con premedicazione, tuttavia, va ricordato che non consente l'immobilità del paziente, spesso provoca una resistenza attiva da parte sua, accompagnata da un comportamento inadeguato dopo premedicazione, contatto difficile, che può richiedere una transizione di emergenza a anestesia generale.

Per fornire l'anestesia generale, viene utilizzata l'anestesia endotracheale con sevoran (senza l'uso di miorilassanti) con un singolo bolo. somministrazione endovenosa fentanil 0,005%, 1,0 ml/anno di vita del paziente prima dell'intubazione tracheale.

In alcuni casi, invece di un tubo endotracheale, può essere utilizzata una maschera laringea - un tubo respiratorio rigido con un ampio lume, all'estremità del quale è presente una maschera di forma ellittica con cuffia sigillante, il cui gonfiaggio isola l'ingresso alla laringe.

Sebbene il suo utilizzo sia meno traumatico e presenti vantaggi noti (non è richiesta la laringoscopia, è esclusa la possibilità di ventilazione monopolmonare involontaria), è consigliabile ricorrere all'intubazione tracheale quando si impiantano sistemi portuali, poiché la maschera laringea sposta in modo significativo le strutture anatomiche del collo quando la testa del paziente è girata sul lato opposto a quello scelto per l'impianto, che può creare difficoltà durante la puntura e il cateterismo della VJV, e anche rendere difficile l'ingresso della miscela di gas nel tratto respiratorio. Inoltre, questi ultimi, quando si utilizza una maschera laringea, sono meno protetti dall'aspirazione.

Tutti i pazienti devono avere un sondino nasogastrico inserito per prevenire il rigurgito gastrico, che può verificarsi dopo che il paziente è stato posto in posizione di Trendelenburg. In alcuni casi, abbiamo notato abbondanti perdite liquide e semisolide sondini nasogastrici. Ciò è dovuto alla violazione del divieto di mangiare e bere alla vigilia dell'operazione. Dopo le conversazioni con i genitori dei pazienti, è emerso che i bambini hanno violato il regime senza permesso. Ciò illustra chiaramente la necessità di un sondino nasogastrico.

Una volta completata l'induzione dell'anestesia e raggiunta la fase chirurgica dell'anestesia generale, inizia l'operazione.

Il campo operatorio viene trattato tre volte con soluzioni antisettiche e rivestito con teli sterili. La VJV viene perforata e cateterizzata secondo il metodo Seldinger: una guida del catetere portuale (stringa) viene inserita nel lume dell'ago, l'ago viene rimosso e un dilatatore bougie viene inserito attraverso la guida. Nei casi in cui i tentativi di cateterizzazione attraverso la VJV non hanno successo, è consentito perforare la vena succlavia con accessi inferiori o sopraclavicolari dai punti Abaniak o Yoffe.

Nei bambini di età inferiore a 1 anno, a causa del piccolo diametro delle vene centrali, circa 0,3 cm, per facilitare l'inserimento della porta guida del catetere nella SVC, è conveniente perforare il PV dal punto Yoffe. Sebbene tale approccio comporti, secondo la letteratura, un aumento del rischio di danni agli organi della cavità toracica a causa delle peculiarità dell'anatomia topografica, consente di evitare la torsione del conduttore in un nodo o il suo ingresso errato nel affluenti del SVC.

Si noti che l'iniezione dell'ago durante la puntura dell'EJV viene eseguita perpendicolarmente alla superficie della pelle del paziente per escludere lesioni alle strutture anatomiche adiacenti. Dopo la puntura della VJV, la siringa viene inclinata di un angolo di 45° rispetto alla superficie cutanea per facilitare l'inserimento del conduttore. Durante e dopo aver dato l'ago siringa del desiderato angolo di inclinazione, la posizione dell'ago tagliato nel lume della vena viene costantemente monitorata mediante aspirazione e prelievo di sangue venoso.

Considerando che l'ago a parete sottile destinato al cateterismo secondo il metodo Seldinger ha un grande diametro e spesso scorre lungo la parete venosa esterna o la schiaccia, lo consideriamo opportuno in alcuni casi (posizione profonda della vena di piccolo diametro, meno superiore a 0,5 cm) per eseguire una puntura diagnostica primaria vene con un ago sottile (di ricerca) di una siringa di 5 o 10 cm3. Questo aiuta a garantire che il sito scelto per la puntura sia corretto, mentre i fallimenti nella puntura con un ago a parete sottile possono portare a un cambiamento irragionevole nel punto perforato.

Dopo l'introduzione del conduttore, la sua posizione è necessariamente controllata dalla fluoroscopia intraoperatoria. Il paziente viene quindi posto in una posizione anti-Trendelenburg (testa sopra il livello della gamba) per ridurre il sanguinamento dalla ferita da puntura e la successiva incisione.

Quando si fa passare il bougie-dilatatore lungo il conduttore nel lume della vena, per facilitarne il passaggio attraverso lo spessore della pelle, si utilizza la seguente tecnica: la pelle viene leggermente tesa con la punta del bougie, quindi il bougie viene rimosso , e il foro nella pelle nel punto di ingresso del conduttore viene allontanato dalle ganasce del morsetto a zanzara, che facilita l'introduzione del dilatatore attraverso pelle e ulteriore formazione del tunnel sottocutaneo.

A nostro avviso, questa tattica è meno traumatica dell'incisione della pelle con un bisturi e contribuisce alla rapida guarigione della ferita da puntura. Particolare attenzione è rivolta all'introduzione del bougie lungo il conduttore nella nave. Durante questa procedura, il libero movimento del conduttore nel lume del bougie viene costantemente monitorato per evitare che si rompa o si strappi.

Successivamente, il conduttore e il bougie interno vengono rimossi e un catetere portuale viene inserito nel lume del bougie dilatatore, preriempito di soluzione fisiologica per prevenire l'embolia gassosa. Il sangue viene immediatamente aspirato con una siringa attaccata al catetere inserito per controllarne la posizione nel lume della vena, e viene lavato con 10-20 ml di soluzione fisiologica per prevenire la trombosi.

Dopo che il catetere è stato posizionato sotto il sito di puntura nella corrispondente area succlavia lungo la linea ascellare anteriore nel punto in cui il grasso sottocutaneo è maggiormente sviluppato, viene praticata un'incisione cutanea orizzontale lunga 2-4 cm, a seconda delle dimensioni della camera di accesso .

Con l'aiuto delle forbici, il grasso sottocutaneo viene mobilizzato sopra e sotto l'incisione. Al di sotto dell'incisione si forma in modo smussato con l'aiuto delle dita dell'operatore una cavità sottocutanea - una "tasca". Viene eseguita un'attenta emostasi del campo chirurgico. La "tasca" formata viene tamponata con tovaglioli di garza inumiditi con perossido di idrogeno.

Con l'ausilio di uno strumento speciale - un tunnellizzatore, incluso nel kit di impianto del port fornito da tutti i produttori, viene creato un tunnel sottocutaneo per il catetere tra la "tasca" sottocutanea e il sito di puntura della vena, passando sopra la clavicola. Il tunneler viene fatto passare sotto la pelle Grasso sottocutaneo, sopra la clavicola dalla "tasca" verso il sito di uscita del catetere dalla pelle, e viene portato in superficie nello stesso foro di puntura del catetere.

Quando si esegue questa manipolazione, la posizione del tunnel è sempre controllata dalle dita per evitare lesioni da parte dell'estremità affilata del tunnel agli organi e ai vasi della cavità toracica, della testa e del collo. Inoltre, l'estremità esterna del catetere viene fissata al tunnellizzatore, fatta passare attraverso il tunnel formato ed estratta nella "tasca" sottocutanea. Successivamente, viene eseguita un'aspirazione di sangue di controllo con una siringa attaccata al catetere e viene lavata con soluzione fisiologica.

Più all'interno della "tasca" due legature sono sovrapposte alla fascia larga muscolo pettorale, che vengono assunti sui "titolari". La telecamera portuale è appesa a loro, il che ne garantisce un fissaggio affidabile. Per rimuovere l'aria, la camera viene lavata con soluzione fisiologica perforando la membrana con una siringa con un ago di Huber diritto (senza catetere).

Poiché il corretto funzionamento del sistema portuale è possibile solo quando l'estremità distale del catetere si trova nel lume SVC al di sopra della sua confluenza con l'atrio destro e dopo che l'operazione è stata completata, non esiste alcuna possibilità non invasiva di correggere la posizione del sistema nel letto venoso, il livello di installazione della punta distale del catetere viene determinato mediante controllo visivo.

Per questo, la fluoroscopia intraoperatoria della cavità toracica viene eseguita utilizzando un tubo intensificatore di immagine. Il catetere portuale viene posizionato alla profondità desiderata, tagliato e collegato alla camera portuale. Il punto di connessione è fissato con una serratura speciale fornita con l'IVPS. Quindi la struttura formata viene immersa nella "tasca"; sono legate le legature su cui pendeva la camera di sinistra.

Con l'ausilio di pinzette anatomiche, la posizione del portcatetere nel tunnel sottocutaneo viene attentamente controllata al fine di evitare attorcigliamenti e torsioni, che si verificano nella fase di immersione del sistema. L'uso di pinzette anatomiche in questo caso è importante, poiché i denti delle pinzette chirurgiche possono facilmente danneggiare il catetere senza che l'operatore se ne accorga, il che porterà alla fuoriuscita di farmaci iniettati attraverso il sistema nei tessuti circostanti.

Per un fissaggio affidabile della giunzione della camera portuale e del catetere, viene fissata con una legatura aggiuntiva, che esclude il nodo del sistema in questo punto.

L'incisione è suturata a strati. Un laureato in gomma è rimasto per un giorno. L'IVTS è dotato di un set di infusione costituito da un ago di Huber con un piccolo catetere dotato di un morsetto, anch'esso fornito di porta venosa. Dopo aver ricevuto un flusso sanguigno retrogrado e aver lavato accuratamente il sistema con soluzione fisiologica, è pronto per l'uso. Viene applicata una benda asettica. Il freddo viene prescritto localmente per 20 minuti 2 volte con un intervallo di 15 minuti.

La terapia antibiotica postoperatoria profilattica è prescritta per 5-7 giorni. La scelta dei farmaci viene effettuata in base alla situazione clinica. Le suture cutanee vengono rimosse non prima di 10 giorni dopo.

Se necessario (difficile, puntura multipla delle vene centrali), il giorno successivo viene eseguita una radiografia di controllo della cavità toracica del paziente per escludere lo pneumotorace.

In alcuni casi, è possibile utilizzare la vena giugulare esterna per accedere alla SVC. Per fare ciò si esegue una salasso della vena giugulare esterna: essa viene isolata, prelevata su due “maniglie”, incisa longitudinalmente tra loro e legata con materiale di sutura non riassorbibile sopra l'incisione. Un catetere viene inserito nella vena attraverso un filo guida. Per fare ciò, utilizzare il sollevatore venoso fornito con l'IVPS. Inoltre, l'operazione viene eseguita secondo il metodo sopra descritto.

Conclusione

Una tale prima manipolazione invasiva come l'accesso venoso può ritardare e peggiorare significativamente la prognosi nel trattamento delle malattie oncologiche nei bambini. Pertanto, è estremamente importante aumentare l'alfabetizzazione dei medici e seguire rigorosamente la tecnica volta a prevenire complicazioni che possono essere evitate.

Molto dipende però dal materiale e dalla base tecnica: la presenza di un tubo intensificatore di brillanza, un tavolo operatorio con azionamento elettrico che consente di modificare la posizione del paziente, apparecchiature ad ultrasuoni, aghi Huber. Ridurre le complicanze associate alle infusioni endovenose a lungo termine è un compito a lungo termine e prioritario per la medicina russa, la cui soluzione non solo migliorerà la qualità dell'assistenza medica, ma farà anche risparmiare fondi di bilancio. Attualmente, la Russia è in ritardo rispetto ai paesi sviluppati in termini di accesso venoso da oltre 30 anni.

In conclusione, notiamo che attirando l'attenzione degli specialisti, l'introduzione attiva e la divulgazione dell'IVPS nella pratica oncologica pediatrica hanno avuto il loro effetto. Ad oggi, già in diverse cliniche russe, non solo a livello federale, c'è un'esperienza positiva nell'uso dell'IVPS in bambini con varie malattie che richiedono un accesso venoso costante a lungo termine.

M.Yu. Rykov, E.V. Gyokova, V.G. Polyakov

Indicazioni. Assenza o impossibilità di puntura delle vene periferiche, esecuzione di infusioni a lungo termine con soluzioni concentrate, necessità di misurazione sistematica della pressione venosa centrale (CVP) e prelievo di sangue per l'analisi.

Controindicazioni. Malattie della pelle pustolosa nel sito di puntura.

Tecniche. Molto spesso, per il cateterismo della vena cava superiore, viene utilizzato l'approccio attraverso la vena succlavia, che è in gran parte dovuto alle sue caratteristiche anatomiche e fisiologiche: questa vena ha una posizione costante e punti di riferimento topografici chiari, ha un lume significativo (diametro 12- 25 mm in un adulto). La stretta connessione della parete venosa con i muscoli e la fascia rende la vena succlavia relativamente immobile e ne impedisce il collasso anche in caso di grave ipovolemia. Un'elevata velocità del flusso sanguigno in una vena è uno dei fattori che impediscono la formazione di trombi, il che rende possibile la somministrazione di soluzioni ipertoniche. I vantaggi della puntura e del cateterismo della vena succlavia sono la possibilità di terapia infusionale a lungo termine, misurazione della CVP, prelievo di sangue multiplo per la ricerca mantenendo il comportamento attivo del paziente e facilitando notevolmente la cura per lui.

Le indicazioni per il cateterismo della vena succlavia sono: la necessità di un'infusione intensiva e terapia farmacologica, nutrizione parenterale; ottenere informazioni costanti sui cambiamenti emodinamici e biochimici; misure di rianimazione in cui l'introduzione di farmaci nei vasi periferici non ha effetto a causa di disturbi circolatori, un pacemaker cardiaco introdotto, in caso di disturbi del ritmo cardiaco; speciali studi radiopachi, radiologici ed emodinamici.

Il cateterismo della vena succlavia è controindicato in: infiammazione e danno nelle aree sopraclaveare e succlavia; sindrome della vena cava superiore e morbo di Paget-Schretter, coartazione dell'aorta; condizioni patologiche accompagnato da gravi disturbi della coagulazione del sangue (controindicazione relativa).

Strumenti:

1) aghi per la vena succlavia con una lunghezza di almeno 10 cm con un diametro esterno di 2-2,5 mm e un diametro interno di 1,8-2,2 mm. L'angolo di taglio della punta è di 40-45 ° C. I cateteri con un diametro di 1,8-2 mm possono essere fatti passare attraverso l'ago, tale ago è particolarmente necessario in caso di emergenza;

2) un ago per puntura venosa secondo il metodo Seldinger (con un conduttore);

3) ago lungo non meno di 10 cm, diametro interno non superiore a 1,2 mm, angolo di taglio 40-45°;

4) diversi cateteri in polietilene lunghi 18-20 cm I cateteri vengono pre-sterilizzati mediante bollitura, conservati in una soluzione antisettica, ma non in alcool, oppure vengono utilizzati set speciali di cateteri monouso sottoposti a sterilizzazione radioattiva;

5) una serie di conduttori (fatti di lenza o metallo), la lunghezza del conduttore dovrebbe essere 2-2,5 volte la lunghezza del catetere e lo spessore dovrebbe essere tale da passare facilmente ma densamente attraverso il catetere;

6) siringa da 10-20 ml con aghi per iniezione;

7) Aghi Dufo;

8) bisturi, forbici, porta aghi, aghi chirurgici e seta;

9) cerotto adesivo;

10) vestirsi, guanti sterili.

Il cateterismo della vena succlavia viene eseguito nel rispetto di tutte le regole di asepsi e antisepsi. La posizione del paziente è orizzontale, con grave ipovolemia, si consiglia di dare la posizione di Trendelenburg e alzarsi arti inferiori. Mani lungo il corpo. L'anestesia è più spesso locale. Il cateterismo della vena succlavia viene eseguito meglio a destra, poiché durante il cateterismo della vena succlavia sinistra c'è il rischio di danni al dotto linfatico toracico, che sfocia nell'angolo venoso sinistro, la confluenza delle vene giugulare interna e succlavia sinistra .

La venipuntura può essere rifatta - e gli accessi succlavia. Con l'accesso alla succlavia, la venipuntura può essere eseguita da diversi punti:

Punto sul bordo del terzo interno e medio della clavicola (Aubaniak);

Punto 1 cm sotto la clavicola linea medioclavicolare(Wilson);

Punta 2 cm verso l'esterno dallo sterno e 1 cm dalla clavicola (Giles).

L'ago viene fatto avanzare tra la clavicola e 1 costola verso l'alto, verso l'interno e medialmente verso il bordo superiore dell'articolazione clavicolo-sternale. Per la venipuntura al di sopra della clavicola, il punto di riferimento è l'angolo clavicolo-sternomastoideo formato dalla clavicola e dalla crus laterale del muscolo mastoideo. Il metodo più comune di venipuntura dall'accesso succlavio. Durante l'anestesia e la chirurgia, l'accesso sopraclavicolare è tecnicamente più conveniente.

Dopo l'elaborazione del campo chirurgico, viene eseguita l'anestesia della pelle e del tessuto sottocutaneo. Nel sito di puntura, la pelle viene forata con un bisturi o immediatamente con un ago da puntura. Dopo aver perforato la pelle, l'ago viene attaccato a una siringa riempita per metà con una soluzione di novocaina. L'ago viene fatto passare lentamente con un angolo di 45° rispetto alla clavicola e di 30-40° rispetto alla superficie del torace tra la clavicola e la 1a costola, in direzione del bordo superiore dell'articolazione clavicolo-sternale. Quando si tiene l'ago, lo stantuffo della siringa viene periodicamente tirato per determinare il momento dell'ingresso nella vena e la novocaina viene iniettata lungo l'ago sia per l'anestesia che per il lavaggio dell'ago. Quando si perfora il muro della vena, appare una sensazione di "caduta". Dopo essere entrata nella vena (come evidenziato dalla presenza di sangue nella siringa), la siringa viene scollegata dall'ago. Per prevenire l'embolia gassosa, al paziente viene chiesto di trattenere il respiro in questo momento e chiudere la cannula dell'ago con un dito, e durante la ventilazione meccanica aumentare la pressione nel circuito respiratorio.

Quando si perfora secondo il metodo Seldinger, un conduttore viene inserito nella vena 15-20 cm attraverso l'ago e l'ago viene rimosso. Un catetere viene fatto avanzare lungo il conduttore e, insieme al conduttore, viene inserito nella vena di 6-8 cm, dopodiché il conduttore viene accuratamente rimosso. Per non rimuovere contemporaneamente il catetere, il sito di puntura viene premuto con un batuffolo di cotone. Quando si fora con un ago spesso, un catetere viene inserito direttamente attraverso di esso nella vena, dopodiché l'ago può essere rimosso. Il catetere deve essere inserito nella vena con movimenti delicati e leggermente attorcigliati. In caso di insuccesso, il catetere può essere rimosso solo con l'ago. Altrimenti, potresti tagliare e parte del catetere con la punta dell'ago. La corretta posizione del catetere è indicata dal libero flusso di sangue attraverso di esso. Dopo aver rimosso l'ago di puntura o il conduttore, il catetere viene collegato al sistema di infusione con un ago Dufo inserito nella sua estremità esterna oppure, dopo il riempimento con una soluzione con eparina, viene chiuso con un tappo. Il catetere è fissato con un filo di seta, che viene cucito nella pelle vicino al sito di puntura. Per aumentare l'affidabilità della fissazione, a 0,5-1 cm dal punto di puntura, viene ricavata una manica da una stretta striscia di cerotto adesivo, su cui è legata una legatura. Le estremità della legatura sono anche legate attorno al corpo dell'ago inserito nel catetere. Dopo aver fissato il catetere, il sito di puntura viene chiuso con una medicazione asettica.

La cura del catetere comprende: trattamento quotidiano del sito di puntura con un antisettico e cambio dell'adesivo; cambio giornaliero del sistema per infusione. Un catetere “non funzionante” chiuso con un tappo deve essere lavato ogni 3-4 ore con 20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio con eparina (5000 UI per 1 litro di soluzione). È necessario prestare attenzione per garantire che il catetere non sia pieno di sangue, il che porta alla sua rapida trombosi. In cura adeguata, buona fissazione e assenza di complicanze, un catetere può essere utilizzato senza sostituzione per l'infusione a lungo termine o la terapia farmacologica (fino a 1-2 mesi) anche nei pazienti che camminano. Alcuni autori raccomandano di cambiare settimanalmente il catetere per la venipuntura. Per fare ciò, il conduttore viene inserito attraverso il catetere nella vena. Il catetere viene rimosso, lasciando il conduttore nella vena. Un nuovo catetere viene quindi inserito attraverso il filo guida. Questo metodo viene utilizzato con successo nella sostituzione pianificata del catetere, danneggiando la sua estremità esterna. Il metodo non è applicabile se il catetere è trombizzato o si riscontrano segni di infezione.

Complicanze associate alla venipuntura:

1) pneumotorace;

2) puntura dell'arteria;

3) puntura Dotto toracico;

4) embolia gassosa;

5) lesione alla spalla plesso nervoso, trachea, ghiandola tiroidea. Complicanze dovute alla posizione del catetere : 1) aritmie;

2) perforazione della parete di una vena, atrio o ventricolo;

3) spostamento del catetere, migrazione del catetere o di una sua parte all'interno letto vascolare;

4) somministrazione paravasale di liquidi (idrotorace, infusione nel tessuto);

5) attorcigliamento del catetere e formazione di nodi.

Complicazioni possibili con una lunga permanenza di un catetere in una vena :

1) trombosi venosa;

2) tromboembolia;

3) complicanze infettive (suppurazione, sepsi).

Vantaggi dell'utilizzo della vena succlavia in transfusiologia sono dovute alle sue caratteristiche anatomiche e fisiologiche. La vena ha un grande diametro (il suo diametro in un adulto è di 12-14 mm).

Vene vaginali fuso con il periostio della clavicola e la 1a costola, la fascia sternoclavicolare, quindi si distingue per la sua posizione costante, l'immobilità, non cambia posizione quando cambia la posizione del corpo.

Imparentato con i tessuti circostanti, la vena non collassa nemmeno con il collasso, cioè quando altri vasi diventano inaccessibili per la venipuntura. La posizione della vena assicura che vi sia un rischio minimo di infezione esterna.

Oltretutto, flusso sanguigno significativo nella vena previene la trombosi, rende possibile l'infusione soluzioni ipertoniche, e l'ampio diametro consente l'introduzione simultanea di notevoli quantità di liquido.

Va anche notato la relativa facilità di esecuzione puntura e condizioni confortevoli per il paziente (non ci sono restrizioni alla mobilità del paziente entro i limiti del riposo a letto).
Bassa pressione in una vena e la densità dei tessuti che lo circondano impediscono la formazione di ematomi post-iniezione.

La tecnica della puntura della vena succlavia seguita dal cateterismo è presentata nel nostro video:

Indicazioni:
1. Per l'introduzione di un catetere nelle vene centrali.
2. Misurazione e monitoraggio della CVP.
3. Se necessario, somministrazione prolungata e ripetuta di agenti trasfusionali nei casi di impossibilità di trasfusione attraverso le vene periferiche (con shock, spasmo dei vasi periferici).
4. Nutrizione parenterale.
5. L'introduzione di agenti inotropi.
6. Emodialisi.
7. Se necessario, rapida infusione di liquidi.

Controindicazioni:
1. Trombosi venosa.
2. Aumento del sanguinamento.
3. Sepsi non trattata.
4. Lesione alla clavicola.
5. Grave insufficienza respiratoria.
6. Sindrome della vena cava superiore.

Anatomia. La vena succlavia si trova nella parte inferiore del triangolo succlavio, formato dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, Parte di mezzo clavicola e il bordo anteriore del muscolo trapezio, ed è una continuazione della vena ascellare. Partendo da limite inferiore 1a costola e passa dietro la clavicola fino alla connessione con la vena giugulare interna dietro l'articolazione sternoclavicolare, per tutta la lunghezza della vena succlavia davanti è separata dalla pelle dalla clavicola. A livello del margine superiore della clavicola, la vena succlavia raggiunge il suo punto più alto. La vena si trova sul muscolo scaleno anteriore e sotto il muscolo si trova l'arteria succlavia. L'apice del polmone si trova più in profondità dell'arteria.
Tutti i metodi esistenti di puntura della vena succlavia possono essere suddivisi in 2 gruppi: con accesso sopraclavicolare e succlavia.

Accesso sopraclavicolare. È un accesso più comodo, poiché la distanza dalla pelle alla vena è più breve (0,5-4 cm), la vena si trova direttamente sotto la pelle e l'ago della puntura passa solo attraverso la pelle e la fascia. Se è necessario inserire un catetere nella vena centrale, l'approccio sopraclavicolare ha un'alta probabilità di colpire. L'ago passa più lontano dalla pleura, quindi c'è meno rischio di pneumotorace. La fissazione a lungo termine dell'ago o del catetere con questo accesso è difficile.

Accesso succlavia. In questo caso è necessario un ago più lungo, poiché passa attraverso la fascia, la pelle, strato muscolare. Questo accesso è più preferibile all'atto di kateterization lungo (è più facile riparare un catetere e ci sono meno condizioni per sviluppo di un'infezione). Nell'approccio succlavia, i punti di repere anatomici pronunciati sono utilizzati meglio, il che contribuisce quindi a una maggiore sicurezza questo metodo può essere raccomandato per l'uso in pazienti obesi.

Per complicazioni rare puntura La vena succlavia include danni ai tronchi nervosi, alla trachea e alla ghiandola tiroidea, la comparsa di segni di trombosi e tromboflebite delle vene succlavia e brachiocefalica.

Per l'accesso venoso centrale si utilizza più comunemente la vena giugulare interna destra o la vena succlavia destra. Ciò è dovuto al fatto che il dotto linfatico toracico passa a sinistra e può essere danneggiato durante il cateterismo. E anche attraverso la vena giugulare interna sinistra c'è un deflusso di sangue dall'emisfero dominante del cervello. E in caso di complicanze purulente o trombotiche, le conseguenze neurologiche per il paziente possono essere più gravi.

Si ritiene che la cateterizzazione della vena giugulare interna sia accompagnata da minori complicazioni (trombosi, sanguinamento) rispetto alla cateterizzazione della vena succlavia. Allo stesso tempo, in alcuni casi è più conveniente utilizzare l'approccio succlavio, ad esempio: con ipovolemia, eccitazione motoria, bassa pressione sanguigna in un paziente, ecc.

Il cateterismo della vena femorale è associato ad un aumentato rischio di complicanze infettive e trombotiche. Ed è usato come opzione di fallback quando è impossibile da eseguire cateterizzazione centrale da un altro accesso. Facilitare la ricerca di una vena, ridurre il rischio di complicanze consente ecografia, consentendo di chiarire le caratteristiche individuali della posizione dei tronchi venosi del paziente.

Attenzione! Se un tentativo di cateterizzare una vena fallisce, non insistere e chiama immediatamente un collega per chiedere aiuto: spesso aiuta, se non a risolvere il problema, almeno a evitare guai in futuro.

Puntura della vena giugulare interna destra con accesso centrale

Adagiare il paziente sulla schiena, le braccia lungo il corpo, girare la testa a sinistra. Per aumentare il riempimento delle vene centrali e ridurre il rischio di embolia gassosa, dare la posizione Trendelenburg (l'estremità della testa del tavolo è abbassata di 15 ° verso il basso), se il design del letto non lo consente - orizzontale.

Determina la posizione della destra arteria carotidea. La vena giugulare interna è superficiale, laterale e parallela all'arteria carotide. Trattare la pelle con un antisettico e limitare il sito di puntura con salviette sterili. Infiltrarsi nella cute e nel tessuto sottocutaneo oltre il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo a livello della cartilagine tiroidea con 5 ml di lidocaina all'1%. La puntura esplorativa viene eseguita con un ago intramuscolare per localizzare la posizione della vena con un rischio minimo di sanguinamento significativo se l'arteria viene perforata inavvertitamente.

Inoltre, dovrebbe essere usato un "ago di ricerca" se c'è coagulopatia, o l'ago per puntura del kit è scomodo per te, o devi inserire un catetere di grande diametro. Se hai buone capacità manuali, ovviamente, potresti rifiutarti di usare la "puntura di ricerca". Con la mano sinistra, determina il corso dell'arteria carotide. Inserire l'ago leggermente lateralmente (circa 1 cm) rispetto all'arteria con un angolo di 45° rispetto alla pelle verso il capezzolo destro negli uomini o la spina iliaca anteriore superiore destra nelle donne. Far avanzare lentamente l'ago, mantenendo il vuoto nella siringa, finché non viene prelevato il sangue. La vena si trova superficialmente, quindi l'ago non deve essere inserito più in profondità di 3-4 centimetri.

Se non trova una vena, ritiri lentamente l'ago sotto la pelle mantenendo il vuoto nella siringa (poiché l'ago potrebbe aver perforato accidentalmente entrambe le pareti della vena). Se non si ottiene il sangue, riprovare, questa volta prendendo la direzione un po' più medialmente. Dopo esserti assicurato di aver trovato una vena, puoi rimuovere l'ago di ricerca, ricordando la direzione della puntura, oppure lasciarlo in posizione, rimuovendolo dopo che l'ago del set è entrato nella vena. La puntura della vena con un ago dal set viene eseguita nella direzione determinata durante la puntura di ricerca.

Puntura della vena succlavia destra

Adagiare il paziente sulla schiena, le braccia lungo il corpo, girare la testa a sinistra. Per portare le spalle indietro e in basso, metti un rullo tra le scapole. Per aumentare il riempimento delle vene centrali e ridurre il rischio, dare la posizione Trendelenburg (l'estremità della testa del tavolo è abbassata di 15 ° verso il basso), se il design del letto non lo consente - orizzontale.

Senti la tacca giugulare dello sterno, delle articolazioni sternoclavicolare e acromioclavicolare. Successivamente, trattare la pelle con una soluzione antisettica e limitare il sito di puntura con salviette sterili. Il punto di puntura si trova 2-3 cm sotto la clavicola, sul bordo del suo terzo medio e mediale. Infiltrarsi nella pelle e nel tessuto sottocutaneo attorno al sito di puntura con 5-10 ml di soluzione di lidocaina all'1%.

Inserire l'ago attraverso il punto indicato fino a toccare la clavicola. Sposta gradualmente l'estremità dell'ago verso il basso in modo che sia appena sotto la clavicola. Quindi gira e punta l'ago verso la tacca giugulare. Far avanzare lentamente l'ago mantenendo il vuoto nella siringa finché non viene prelevato il sangue. Il taglio dell'estremità dell'ago deve essere rivolto verso il cuore - questo aumenta la probabilità di un corretto posizionamento del catetere Cerca di mantenere l'ago parallelo al piano del letto (per evitare la puntura dell'arteria succlavia o della pleura);

Se non colpisce una vena, ritiri lentamente l'ago sotto la pelle mantenendo il vuoto nella siringa. Risciacquare l'ago e assicurarsi che sia passabile. Riprova, prendendo la direzione dell'iniezione un po' più craniale.

Puntura della vena femorale destra

La posizione del paziente sulla schiena, con un rullo posto sotto i glutei. La gamba dovrebbe essere leggermente portata via e girata verso l'esterno. Definisci Ondulazione arteria femorale sotto il legamento inguinale: vena femorale situato più medialmente. Trattare la pelle con un antisettico e limitare il sito di puntura con salviette sterili. Successivamente, infiltrare la pelle e il tessuto sottocutaneo con 5 ml di soluzione di lidocaina all'1%. Tagliare la pelle con un bisturi con una piccola lama.

2 cm sotto il legamento inguinale, determinare il decorso dell'arteria femorale con due dita della mano sinistra. L'ago viene inserito 1 cm medialmente all'arteria femorale con un angolo di 30° rispetto alla pelle e diretto lungo il decorso della vena, mantenendo un vuoto nella siringa, fino a quando non si ottiene il sangue. La vena si trova solitamente a una profondità di 2-4 cm dalla superficie della pelle. È conveniente usare un ago periferico come ago. catetere venoso G14-16, dopo essersi assicurato di saltare il conduttore.

Se non trovi una vena, estrai lentamente l'ago mantenendo il vuoto nella siringa. Risciacquare l'ago e assicurarsi che sia passabile. Riprovare, guidando l'ago leggermente a destra oa sinistra del sito di puntura originale.

Inserimento del catetere di Seldinger

Subito dopo aver perforato la vena, assicurarsi che il sangue entri facilmente nella siringa. Scollegare la siringa tenendo l'ago in posizione. Cercare di appoggiare lo spazzolino sul corpo del paziente per ridurre al minimo il rischio di migrazione dell'ago dal lume della vena. Chiudere il padiglione dell'ago con il dito per evitare che entri aria;

Inserire l'estremità flessibile del filo guida nell'ago. Se c'è resistenza all'avanzamento del conduttore, ruotarlo con cautela e provare a farlo avanzare. Se questo non aiuta, rimuovere il conduttore metallico. Rivalutare l'aspirazione di sangue dalla vena. Modificare l'angolo dell'ago o ruotarlo, controllare il flusso di sangue nella siringa. Riprova. Se non è stato possibile far passare il conduttore in plastica, per evitare il taglio, deve essere rimosso insieme all'ago.

Dopo aver inserito il filo guida nella vena per metà della sua lunghezza, rimuovere l'ago. Prima di inserire il dilatatore, incidere la pelle con un bisturi a lama piccola; Inserire il dilatatore attraverso il filo guida. Prova ad avvicinare il dilatatore alla pelle con le dita per evitare di piegare il conduttore e ulteriori lesioni ai tessuti e persino alla vena. Non è necessario inserire il dilatatore per tutta la sua lunghezza, è sufficiente creare un tunnel nella pelle e tessuto sottocutaneo senza penetrazione nel lume della vena. Rimuovere il dilatatore e inserire il catetere. Elimina il conduttore. Eseguire un test di aspirazione. Il flusso sanguigno libero indica che il catetere si trova nel lume della vena.

Controllo della corretta posizione dell'estremità distale del catetere giugulare o succlavio

L'estremità del catetere deve trovarsi nella vena cava. Con una posizione elevata del catetere nella parte superiore della vena cava, la sua estremità può appoggiarsi alla parete opposta della vena, il che rende difficile eseguire le infusioni e contribuisce alla formazione di un trombo parietale. La presenza di un catetere nelle cavità del cuore provoca disturbi del ritmo, aumenta il rischio di perforazione cardiaca.

L'installazione di un catetere sotto controllo ECG consente di ottimizzarne la posizione e ridurre la probabilità di complicanze.

1. Il catetere viene lavato con soluzione fisiologica. Un conduttore metallico viene inserito nel catetere in modo che non si estenda oltre il catetere (alcuni conduttori hanno un segno speciale). Oppure un ago IM metallico viene inserito attraverso il tappo del catetere e il catetere viene riempito con una soluzione al 7,5%. Un cappuccio viene messo sull'ago;

2. Collegare la derivazione toracica a “V” dell'elettrocardiografo o del cardioscopio all'ago o al filo guida utilizzando una clip a coccodrillo. E attiva la modalità piombo toracico» sul dispositivo di registrazione. Oppure collegare il filo della mano destra all'elettrodo distale e accendere la seconda (II) derivazione sul cardioscopio o sul cardiografo;

3. Se l'estremità del catetere si trova nel ventricolo destro, sullo schermo del monitor viene visualizzato un complesso QRS di ampiezza elevata (5-10 volte superiore al normale). Sollevando lentamente il catetere, vediamo una diminuzione dell'ampiezza complesso QRS, ma l'onda P rimane molto alta, indicando che il catetere è nell'atrio.

L'ulteriore sollevamento del catetere porta alla normalizzazione dell'ampiezza dell'onda P. Solleviamo il catetere di circa 1 cm in più: questa è la posizione ottimale del catetere nella vena cava superiore.

4. Fissare il catetere alla pelle con una sutura o nastro adesivo. Applicare una medicazione sterile.

Controllo radiografico della posizione del catetere centrale

Dopo il cateterismo della vena giugulare interna o succlavia, deve essere eseguita una radiografia del torace per confermare la corretta posizione del catetere ed escludere lo pneumotorace. Se il paziente è sottoposto a ventilazione meccanica, la radiografia viene eseguita immediatamente dopo il cateterismo. Con respirazione indipendente del paziente - dopo 3-4 ore. Con segni di emotorace, pneumotorace: la radiografia viene eseguita immediatamente.

Determinazione della posizione corretta dell'estremità distale del catetere sulla radiografia

In una radiografia anteriore del torace negli adulti, l'estremità del catetere non deve trovarsi a più di 2 cm al di sotto della linea che collega le estremità inferiori della clavicola. Questa linea divide la vena cava superiore in due sezioni situate sotto il bordo superiore del pericardio e sopra di esso. Se il catetere viene inserito nella vena cava inferiore, la sua estremità deve trovarsi al di sotto del livello del diaframma.

Complicazioni

puntura dell'arteria

In caso di puntura accidentale di un'arteria, premere il sito di puntura per 5-10 minuti, quindi ripetere la venipuntura.

Pneumotorace/idrotorace

Un paziente su un ventilatore può sviluppare uno pneumotorace tensivo. In questo caso, anche con un piccolo pneumotorace, è necessario il drenaggio della cavità pleurica. Se il paziente è in respirazione spontanea, con un piccolo pneumotorace, viene eseguito il monitoraggio dinamico. Con un grande, segni di insufficienza respiratoria - drenaggio della cavità pleurica.

L'idrotorace è più spesso associato al ritrovamento dell'estremità del catetere nella cavità pleurica. A volte il fluido può essere evacuato attraverso questo catetere posizionato in modo improprio abbassando l'estremità della testa di un tavolo o di un letto.

Pregiudizio catetere succlavia nella vena giugulare interna

La posizione del catetere dovrebbe essere modificata, poiché l'introduzione di soluzioni ipertoniche nella vena giugulare interna può causare trombosi venosa.

Frequenti extrasistoli ventricolari o tachicardia ventricolare

Lo sviluppo di queste aritmie può indicare che l'estremità del catetere è direttamente inserita valvola tricuspide. Tira indietro il catetere di qualche centimetro.

infezione da catetere

L'infezione più comune Staphylococcus aureus e S. epidermidis, ma nei pazienti immunocompromessi, bastoncini o funghi gram-negativi possono diventare gli agenti causali dell'infezione.

Segni evidenti di infezione catetere: dolore, arrossamento della pelle e secrezione purulenta nella sede del catetere.

Possibile infezione da catetere: in presenza di febbre o altri segni sistemici, ma nessun segno di infezione nella sede del catetere.

Nel in tutti i casi, il catetere deve essere rimosso, e invia la sua fine per la coltura batteriologica, prescrivere antibiotici.

UDC: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589

Puntura e cateterizzazione della vena succlavia

SS KIREEV*, D.I. Umarova*, L.G. Varfolomeeva*, I.V. LUBYANSKY", AV CHEBRIKOV**

FGBOUVPO "Tula Università Statale”, istituto medico, st. Boldina, 128, Tula, 300012, Russia

st. Komsomolskaya, 26a, pos. Pervomaisky, distretto di Shchekinsky, regione di Tula, 301212, Russia

Rilevanza. Il cateterismo venoso centrale è una procedura abbastanza comune in molte aree della medicina, specialmente in anestesiologia e terapia intensiva. Abbiamo analizzato i cateterismi della vena succlavia nell'unità di terapia intensiva dell'ospedale di emergenza e identificato i cateterismi della vena centrale riusciti e non riusciti e le complicanze che si sono verificate durante le manipolazioni. sovrappeso pazienti e sullo sfondo della ventilazione polmonare artificiale. Per prevedere le difficoltà tecniche della puntura della vena succlavia, sono stati condotti studi sui cadaveri dei pazienti deceduti in clinica. L'anatomia della vena succlavia e le presunte punture e cateterizzazioni fallite sono state analizzate patomorfologicamente. Le dimensioni e la posizione della vena succlavia sono state determinate in base alle caratteristiche del fisico umano. Gli studi durante l'autopsia hanno rivelato la dipendenza della posizione della vena dal sesso della persona.

Parole chiave Parole chiave: cateterizzazione succlavia, anatomia venosa, difficoltà tecniche di cateterizzazione.

PUNZIONE E CATETRIMENTO DELLA VENA SUCCLAVIA S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY**, A.V. TCHEBRIKOV**

*Tula State University, Medical Institute, Boldina street, 128, Tula, 300012, Russia ** Bureau of Forensic Medicine Dipartimento Shchekinsky, Komsomolskaya st., 26a, pos. Pervomaisky, distretto di Schekinsky, regione di Tula, 301212, Russia

astratto. Il cateterismo venoso centrale è una procedura abbastanza comune in molte aree della medicina, specialmente in anestesiologia e terapia intensiva. Gli autori hanno eseguito un'analisi del cateterismo della vena succlavia nell'unità di terapia intensiva dell'unità di terapia intensiva e hanno rivelato il cateterismo riuscito e non riuscito della vena centrale e le complicazioni nel processo di manipolazione. Le complicanze più comuni sono state le manipolazioni con il peso eccessivo del paziente e con la ventilazione artificiale. Per prevedere le difficoltà tecniche della puntura della vena succlavia, i cadaveri sono stati esaminati nella clinica dei pazienti. Dal punto di vista patologico è stata analizzata l'anatomia della vena succlavia e la presunta mancata puntura e cateterizzazione. La dimensione e la posizione della vena succlavia sono determinate in base alle caratteristiche del corpo umano. Gli studi sull'autopsia del cadavere hanno rivelato la dipendenza della posizione della vena dal sesso della persona.

Parole chiave: cateterizzazione succlavia, anatomia venosa, difficoltà tecniche di cateterizzazione.

Introduzione. Varie situazioni in pratica clinica dettare la necessità di accesso al letto venoso centrale. Pertanto, il problema di fornire un accesso venoso è ancora rilevante.

Il più comunemente usato è la vena succlavia (SVC). Questa vena ha un diametro abbastanza grande (15-25 mm in

adulti) ed è facilmente perforabile dall'accesso sopraclavicolare e succlavia, ed è anche più spesso utilizzato per il posizionamento prolungato del catetere.

Questo approccio può essere preferibile nei pazienti con trauma e sospetta lesione. cervicale colonna vertebrale. È meglio evitare l'accesso alla succlavia nei pazienti con

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disturbo della coagulazione, diatesi emorragica, perché i vasi non sono suscettibili alla pressione diretta dopo una puntura arteriosa involontaria.

Anatomia della posizione del PV. La vena succlavia è strettamente adiacente alla superficie posteriore del terzo medio della clavicola. Parte dal bordo inferiore della 1a costola, lo aggira dall'alto, devia verso l'interno, in basso e leggermente in avanti nel punto di attacco alla 1a costola del muscolo scaleno anteriore ed entra cavità toracica. Dietro l'articolazione sternoclavicolare, si collegano con la vena giugulare interna e formano la vena brachiocefalica, che forma la vena cava superiore nel mediastino con l'omonima parte sinistra. Di fronte alla vena succlavia (PV) si trova la clavicola. Il punto più alto del PV è anatomicamente determinato a livello del centro della clavicola nel suo bordo superiore.

L'accesso alla vena succlavia può essere succlavia o sopraclavicolare. Il primo è il più comune. Nonostante l'uso diffuso dell'approccio succlavio, la frequenza delle complicanze associate, principalmente pneumotorace, rimane elevata. Ci sono molti punti per la puntura e il cateterismo della vena succlavia.

Il punto Abaniak è ampiamente utilizzato, che si trova 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che separa il terzo interno e medio della clavicola (nella fossa succlavia). Dalla mia esperienza, si può trovare un punto (questo è particolarmente importante nei pazienti obesi) se il secondo dito della mano sinistra (con CPV a sinistra) è posizionato nella tacca giugulare dello sterno e il primo e il terzo vetrino lungo i bordi inferiore e superiore della clavicola fino a quando il primo dito non entra nella fossa succlavia. L'ago per puntura PV deve essere diretto con un angolo di 45 gradi rispetto alla clavicola nella proiezione della giunzione sternoclavicolare tra la clavicola e 1 costola (lungo la linea che collega il primo e il secondo dito), non deve essere perforato più in profondità.

Tecnica di cateterizzazione succlavia:

1. Il paziente è supino, la testa è girata nella direzione opposta a quella scelta per il cateterismo;

2. Determinare mediante palpazione il punto di attacco della testa laterale del muscolo sternocleidomastoideo alla clavicola;

3. Si inserisce un ago, si mette su una siringa, sotto la clavicola, un po' lateralmente all'attacco della testa laterale di questo muscolo con una "scollatura" (tagliando la punta dell'ago) verso l'alto e si fa avanzare orizzontalmente, mantenendo la traiettoria dell'inserimento dell'ago, esattamente sotto la clavicola;

4. Dopo aver perforato la parete venosa, ruotare la "smussatura" dell'ago a ore 3 del quadrante convenzionale e inserire il conduttore, quindi il catetere, assicurandosi che sia nella vena, tirando l'impugnatura della siringa verso se stessa (appare nella siringa sangue deossigenato);

5. Il conduttore viene rimosso e il catetere viene fissato saldamente alla pelle con una legatura.

È necessario controllare la tenuta del tappo del catetere e riempire il catetere con eparina.

Tecnica di cateterismo sopraclavicolare:

1. La posizione del paziente e i punti di riferimento sono

2. Il muscolo e la clavicola, intersecandosi, formano un angolo e l'ago viene inserito esattamente lungo la bisettrice di questo angolo, tenendo in alto lo "smusso" dell'ago;

3. Dopo aver perforato la pelle, sollevare l'ago e la siringa con un angolo di 15° rispetto al piano frontale e avanzare, mantenendo la posizione data dell'ago;

4. La puntura della parete venosa avviene a una profondità di 1-2 cm, poiché la vena nella regione sopraclavicolare si trova più superficialmente che sotto la clavicola;

5. Prossimi passi simile al cateterismo venoso mediante accesso succlavio.

complicazioni:

1. A causa di errori tecnici della puntura. Doppia puntura venosa con formazione di ematoma, puntura dell'arteria succlavia, trauma plesso brachiale, pneumotorace, danno alla parte terminale del dotto linfatico toracico, blocco del nervo frenico con novocaina.

2. Associato all'introduzione di un catetere. Impossibilità di avanzare, deviazione nella vena giugulare interna, avulsione, estrazione accidentale.

3. Causato da infusione. Embolia gassosa, aumento eccessivo della pressione venosa centrale, otturazione del catetere con trombo.

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Lo scopo dello studio era quello di stabilire le statistiche delle complicanze delle cateterizzazioni eseguite della vena succlavia. Studiare le regolarità della topografia del PV, a seconda del tipo di fisico umano.

Materiali e metodi di ricerca. Secondo i rapporti dell'unità di terapia intensiva della terapia intensiva n. 2 dell'ospedale di emergenza intitolato. DE Vanykin nel 2016 sono state eseguite 586 cateterizzazioni della vena succlavia, di cui il 95% a destra, il 5% a sinistra. L'età dei pazienti va dai 18 agli 84 anni. I pazienti sono stati ricoverati in uno stato di shock emorragico, oltre che con una malattia tratto gastrointestinale. In stati estremamente gravi o incoscienti, le indicazioni per il cateterismo della vena succlavia sono state stabilite da un consiglio di medici. Il consenso alla procedura è stato preso dai pazienti che si preparavano per l'intervento chirurgico. Le principali indicazioni per la terapia infusionale e nutrizione parenterale in condizioni critiche e la preparazione per l'intervento chirurgico nel periodo postoperatorio.

complicazioni:

1.2 pneumotorace;

2. In 10 pazienti, cateterizzazione infruttuosa a destra;

3. In 12 pazienti era difficile far passare la guida attraverso il catetere;

4. 6 pazienti hanno sanguinamento dalla regione succlavia;

5. Ematoma paravasale in 12 pazienti.

Lo studio pilota è stato

effettuato su 6 cadaveri di entrambi i sessi, eseguito nei locali del dipartimento distrettuale di Shchekino dell'Istituto sanitario statale "BSME", ha rivelato una serie di correlazioni tra la topografia della vena succlavia e il tipo di corpo.

Nelle persone con tipi corporei meso e brachimorfici, l'angolo tra gli assi della clavicola e il PV era

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più che nelle persone di costituzione dolicomorfa - rispettivamente: 48°±3° sx e dx, 56°±3° sx e dx, 35°±4° sx e dx.

Distanza dalla superficie della pelle al confine del terzo medio e mediale del bordo inferiore della clavicola da pleura parietale sopra la prima costola variava da 2,5 cm negli individui di tipo dolicomorfo a 3,3 cm con fisico mesomorfo e fino a 3,6 cm con un brachimorfo.

La profondità della vena dalla superficie della pelle nelle persone con un fisico mesomorfo: 2,8 a destra e 2,5 a sinistra; il fisico dolicomorfo era di 1,7 ± 0,2 cm a sinistra ea destra; brachimorfico - 3,9±0,2 cm.

Analizzando le differenze di genere e il diametro della vena negli uomini, era più grande - 8,9 ± 0,3 mm, nelle donne - 8,0 ± 0,4 mm.

Conclusione. La modifica descritta dell'accesso alla puntura alla vena succlavia garantisce sufficientemente contro lo sviluppo di complicazioni tipiche della manipolazione, a condizione che non solo l'algoritmo della puntura, ma anche una serie di dettagli tecnici siano rigorosamente osservati.

Pertanto, determinare il tipo di fisico del paziente nella fase preparatoria consente di ridurre la percentuale di fallimenti e complicanze durante il cateterismo della vena succlavia, che è importante nelle persone con tipi di corpo brachiomorfo e dolicomorfo.

CPV è un'operazione piuttosto complicata, che ha le sue indicazioni e controindicazioni. In caratteristiche individuali paziente, violazione della tecnica di cateterizzazione, omissioni nella cura del catetere, possono insorgere complicazioni con danni al paziente. Tutte le complicazioni in senza fallire dovrebbe essere registrato e sviluppato in dettaglio nel dipartimento.

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