Attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante e metodo per la sua produzione. L'uso dell'attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante nel trattamento dell'uveite fibrinosa dopo cheratoplastica e chirurgia della cataratta simultanee (caso clinico)

(Alteplase, Activase, Actilyse)

Meccanismo d'azione: l'attivatore tissutale del plasminogeno (TPA) è un attivatore fisiologico diretto del plasminogeno. Ha fibrina-specificità, tk. provoca la conversione del plasminogeno in plasmina principalmente in presenza di fibrina - nella regione del trombo. L'attivazione del plasminogeno nella circolazione sistemica è molto più lenta e viene rapidamente neutralizzata dalle antiplasmine. Tuttavia, l'introduzione di grandi dosi di tPA, necessarie per la completa dissoluzione del trombo, è spesso accompagnata da plasminemia, che può causare complicazioni, inclusa l'emorragia intracranica. A pratica clinica utilizzando tPA ricombinante.

L'azione si sviluppa immediatamente dopo l'accensione / nell'introduzione, il picco dell'effetto si verifica dopo 90-120 minuti.

Preparazione del farmaco: sciogliere il contenuto del flaconcino nell'acqua per preparazioni iniettabili fornita (la concentrazione risultante è 1 mg / ml), se necessario, la soluzione risultante può essere diluita con NaCL 0,9% fino a una concentrazione minima di 0,2 mg / ml .

Contemporaneamente a TAP, viene prescritta eparina, senza combinarli in un'unica soluzione. L'aspirina viene somministrata per via orale prima dell'inizio della trombolisi o immediatamente dopo la fine del tPA.

Vantaggi: alta efficienza (più di SC), alta specificità, buona tollerabilità, bassa antigenicità, riutilizzabilità.

Svantaggi: costo elevato, maggior rischio di emorragia intracranica rispetto a SC, inconveniente di applicazione su fase preospedaliera(la necessità di un'infusione endovenosa a lungo termine).

Complesso attivatore anisoilato di streptchinasi con plasminogeno

(APSAC) (APSAC, Anistreplaza, Eminase)

Meccanismo d'azione: APSAK - complesso "plasminogeno umano acilato con streptochinasi". In questo complesso, il plasminogeno viene attivato dopo la deacilazione, che avviene abbastanza rapidamente solo in presenza di fibrina, ad es. nella regione del trombo. In tal modo è assicurata una specificità parziale dell'azione APSAK. La frazione del farmaco circolante nel sangue subisce una deacilazione più lenta rispetto alla zona del trombo, provocando una fibrinolisi sistemica molto moderata.

Dopo la somministrazione endovenosa, l'azione APSAK si verifica immediatamente, la trombolisi si verifica 45 minuti dopo l'inizio dell'infusione, la durata dell'azione è di circa 6 ore (l'emivita è di 90-105 minuti), quindi il farmaco può essere somministrato come una singola somministrazione endovenosa bolo.

Domanda di MI: 30 UI in / in per 3-5 minuti. Preparazione del farmaco: aggiungere lentamente 5 ml di acqua per preparazioni iniettabili in un flacone con 30 UI del farmaco, evitando la formazione di schiuma. La soluzione finita deve essere incolore o avere una sfumatura giallo chiaro, viene somministrata entro e non oltre 30 minuti dalla preparazione.

Vantaggi: selettività parziale, raramente si verifica ipotensione, non necessita di eparina concomitante, facilità d'uso in fase preospedaliera (somministrazione in bolo).

Svantaggi: allergenicità, impossibilità di utilizzo ripetuto oltre i 5 giorni dall'applicazione iniziale.

Applicazioni

Bibliografia

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2. Metelitsa V.I. Libro di riferimento farmacologia clinica farmaci cardiovascolari / 2a ed., rivista. e aggiuntivo - M.: Casa editrice BINOM - San Pietroburgo: Nevsky Dialect, 2002. - 926 p.

effetto farmacologico

Trombolitico. Attivatore ricombinante del plasminogeno tissutale umano, glicoproteina.

Quando somministrato per via endovenosa, il farmaco è relativamente inattivo nella circolazione sistemica. Si attiva dopo essersi legato alla fibrina, inducendo la conversione del plasminogeno in plasmina, che porta alla dissoluzione del coagulo di fibrina.

Quando applicato Attizzare il rilascio dell'enzima alfa-idrossibutirrato deidrogenasi è ridotto.

Applicazione Attizzare alla dose di 100 mg in 90 minuti, insieme all'on/nell'introduzione dell'eparina in più di 40.000 pazienti con infarto miocardico acuto (studio GUSTO) ha portato a una diminuzione della mortalità a 30 giorni (6,3%) rispetto all'uso di streptochinasi (1,5 milioni di unità . per 60 minuti) contemporaneamente a s / co / nell'introduzione di eparina (7,3%). È stato dimostrato che dopo 60 minuti e 90 minuti di trombolisi nei pazienti trattati con Attizzare , è stata rilevata una maggiore frequenza di ripristino della pervietà vascolare nella zona dell'infarto rispetto all'uso della streptochinasi. Dopo 180 minuti dall'inizio della terapia e successivamente, non ci sono state differenze nella frequenza della pervietà vascolare.

Quando applicato Attizzare c'è stata una diminuzione della mortalità a 30 giorni dopo l'infarto del miocardio rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto la terapia trombolitica.

Nei pazienti che ricevono Attizzare , rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto la terapia trombolitica, si è verificato un danno meno significativo funzione comune del ventricolo sinistro del cuore e mobilità locale delle pareti.

Uno studio controllato con placebo (LATE) ha mostrato che l'uso di Attizzare alla dose di 100 mg in 3 ore nei pazienti con infarto del miocardio (in caso di inizio della terapia entro 6-12 ore dall'esordio dei sintomi), ha comportato una diminuzione della mortalità a 30 giorni rispetto al placebo. L'effetto terapeutico nei pazienti con infarto miocardico confermato è stato osservato anche nei casi in cui il trattamento è stato iniziato entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi.

Nei pazienti con embolia massiva acuta arteria polmonare accompagnato da emodinamica instabile, l'uso Attizzare porta ad una rapida diminuzione delle dimensioni del trombo e ad una diminuzione della pressione nell'arteria polmonare, ma non ci sono dati sulla mortalità.

In due studi condotti negli USA (NINDS A/B), che hanno studiato l'effetto del farmaco nell'ictus (nelle prime 3 ore dopo l'esordio dei sintomi), un più frequente raggiungimento di un risultato favorevole (nessuna o minima compromissione della capacità di funzionamento dei pazienti) è stata trovata rispetto al placebo.

In caso di inizio della terapia in un secondo momento, l'efficacia del farmaco è ridotta, come dimostrato in due studi europei e in studio aggiuntivo tenuto negli USA.

I risultati di una meta-analisi di tutti i pazienti trattati entro le prime 3 ore dall'inizio dell'ictus hanno confermato l'effetto positivo di alteplase.

Nonostante un aumentato rischio di emorragia intracranica grave e persino fatale, la probabilità di un esito favorevole della terapia rispetto al placebo era del 14,9% (intervalli di confidenza al 95%: 8,1% e 21,7%). Questi dati non consentono una conclusione definitiva sull'effetto della terapia sulla mortalità. Il rapporto rischio/beneficio per alteplase entro 3 ore dall'esordio dell'ictus (con le avvertenze di cui sopra) può essere generalmente considerato favorevole, sebbene gli studi non consentano una chiara conclusione sull'effetto della terapia sulla mortalità.

Una meta-analisi di tutti i dati clinici disponibili indica che alteplase è meno efficace nei pazienti il ​​cui trattamento viene iniziato 3-6 ore dopo l'insorgenza dei sintomi, rispetto alla terapia assunta nelle prime 3 ore dopo l'insorgenza delle manifestazioni cliniche. Allo stesso tempo, il rischio di complicanze della terapia dell'ictus nel primo caso è maggiore, il che porta a un esito sfavorevole del rapporto rischio/beneficio.

A causa della sua specificità relativa per la fibrina, alteplase 100 mg determina una modesta diminuzione dei livelli di fibrinogeno circolante (fino a circa il 60% dopo 4 ore), che in genere aumenta di oltre l'80% entro 24 ore. Le concentrazioni di plasminogeno e alfa-2-antiplasmina dopo 4 ore diminuiscono, rispettivamente, al 20% e al 35% dei livelli iniziali e dopo 24 ore aumentano nuovamente a oltre l'80%. Solo in un piccolo numero di pazienti è stata osservata una diminuzione significativa e prolungata del livello di fibrinogeno circolante.

Farmacocinetica

Attizzare rapidamente eliminato dal flusso sanguigno e metabolizzato principalmente nel fegato. La clearance plasmatica del farmaco è 550-680 ml / min.

T 1/2 nella fase α è di 4-5 minuti. Ciò significa che dopo 20 minuti meno del 10% della quantità iniziale del farmaco sarà nel plasma. Per la quantità rimanente del farmaco, T 1/2 nella fase β è di circa 40 minuti.

Indicazioni

- terapia trombolitica dell'infarto miocardico acuto nelle prime 6 ore successive sviluppo dei sintomi(90 minuti/accelerato/regime di dosaggio);

- terapia trombolitica dell'infarto miocardico acuto nel periodo da 6 a 12 ore dopo lo sviluppo dei sintomi (regime posologico di 3 ore);

- terapia trombolitica per l'embolia polmonare massiva acuta accompagnata da emodinamica instabile, la diagnosi deve, se possibile, essere confermata oggettivamente (ad esempio, mediante angiografia polmonare o metodiche non invasive, ad esempio, mediante tomografia polmonare). Non sono stati condotti studi clinici sulla mortalità e sugli esiti a lungo termine del trattamento dell'embolia polmonare;

- terapia trombolitica per ictus ischemico acuto (mostrata solo se somministrata entro 3 ore dallo sviluppo dei sintomi di un ictus e se l'emorragia intracranica / ictus emorragico / è esclusa utilizzando metodi di imaging appropriati, ad esempio, tomografia computerizzata cervello).

Regime di dosaggio

Attizzare deve essere usato il prima possibile dalla comparsa dei sintomi.

In infarto del miocardio con un regime posologico di 90 minuti (accelerato) per i pazienti in cui il trattamento può essere iniziato entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi, il farmaco viene prescritto alla dose di 15 mg per via endovenosa, quindi 50 mg per infusione endovenosa nei primi 30 minuti, seguiti da un'infusione di 35 mg in 60 minuti fino a raggiungere una dose massima di 100 mg.

La dose del farmaco deve essere calcolata in base al peso corporeo. Inizialmente, il farmaco viene prescritto alla dose di 15 mg / in un flusso, quindi - 750 mcg / kg di peso corporeo (massimo 50 mg) per 30 minuti per via endovenosa, seguita da un'infusione di 500 mcg / kg (massimo 35 mg) per 60 minuti.

In infarto del miocardio con un regime posologico di 3 ore per i pazienti in cui il trattamento può essere iniziato tra 6 ore e 12 ore dopo l'insorgenza dei sintomi, il farmaco viene prescritto alla dose di 10 mg per via endovenosa, quindi 50 mg per infusione endovenosa durante la prima ora, seguita da un'infusione endovenosa di 10 mg in 30 minuti fino a raggiungere una dose massima di 100 mg entro 3 ore.

In pazienti di peso inferiore a 65 kg la dose totale non deve superare 1,5 mg/kg.

Terapia complementare: l'acido acetilsalicilico deve essere prescritto il prima possibile dopo l'inizio della trombosi e continuare ad essere assunto durante i primi mesi dopo l'infarto del miocardio. La dose raccomandata è di 160-300 mg/die. Allo stesso tempo, l'eparina deve essere iniziata per un periodo di 24 ore o più (con un regime di dosaggio accelerato - almeno 48 ore). Si raccomanda di iniziare con un bolo EV di eparina alla dose di 5000 UI/h prima di iniziare la terapia trombolitica. Successivamente, l'eparina viene somministrata per infusione a una velocità di 1000 U/h. La dose di eparina deve essere aggiustata in base ai risultati della determinazione ripetuta di aPTT (i valori dovrebbero essere maggiori di linea di base 1,5-2,5 volte).

In embolia polmonare Attizzare somministrato in una dose totale di 100 mg in 2 ore. La più grande esperienza ottenuto utilizzando il seguente regime di dosaggio: in primo luogo, il farmaco viene prescritto alla dose di 10 mg per via endovenosa in bolo per 1-2 minuti, quindi 90 mg per via endovenosa per flebo per 2 ore. pazienti di peso inferiore a 65 kg la dose totale non deve superare 1,5 mg/kg di peso corporeo.

Terapia complementare: dopo l'applicazione Attizzare se l'APTT è inferiore a 2 volte il valore basale, l'eparina deve essere somministrata (o continuata). Un'ulteriore infusione viene eseguita anche sotto il controllo di APTT, che dovrebbe superare il livello iniziale di 1,5-2,5 volte.

In ictus ischemico acuto La dose raccomandata è di 900 mcg/kg (massimo 90 mg) come infusione endovenosa in 60 minuti dopo il bolo endovenoso iniziale al 10% della dose totale. La terapia deve essere iniziata il prima possibile dopo la comparsa dei sintomi (preferibilmente entro 3 ore).

Terapia complementare: la sicurezza e l'efficacia del regime di cui sopra, utilizzato in combinazione con eparina e acido acetilsalicilico nelle prime 24 ore dopo l'insorgenza dei sintomi, non sono state studiate a sufficienza. A tal proposito, nelle prime 24 ore dall'inizio della terapia Attizzare l'uso di acido acetilsalicilico o eparina per via endovenosa deve essere evitato. Se l'uso dell'eparina è richiesto per altre indicazioni (ad esempio per la prevenzione della trombosi venosa profonda), la sua dose non deve superare le 10.000 UI al giorno, mentre il farmaco viene somministrato sc.

Regole per la preparazione di una soluzione per infusione

La polvere liofilizzata contenuta nel flaconcino (50 mg) viene sciolta in condizioni sterili in 50 ml di acqua per preparazioni iniettabili. La concentrazione finale di alteplase è 1 mg/ml.

La soluzione risultante può essere diluita con sterile salino(0,9%) ad una concentrazione minima di alteplase 0,2 mg/ml.

La soluzione iniziale non deve essere diluita con acqua per preparazioni iniettabili o soluzioni per infusione a base di carboidrati, come il destrosio.

Dopo la diluizione, la soluzione risultante viene somministrata per via endovenosa come descritto sopra.

Effetto collaterale

Il più frequente effetto collaterale sanguina con conseguente diminuzione dell'ematocrito e/o dell'emoglobina.

Il sanguinamento associato alla terapia trombolitica può essere suddiviso in due categorie principali:

- sanguinamento esterno (di solito da siti di puntura o danni ai vasi sanguigni);

- emorragia interna dal tratto gastrointestinale, dal tratto urinario, sanguinamento nello spazio retroperitoneale, emorragia cerebrale o sanguinamento da organi parenchimali.

I dati seguenti si basano sui risultati di studi clinici. Attizzare in 8299 pazienti con infarto miocardico acuto.

Un caso di embolizzazione dei cristalli di colesterolo non osservato nella popolazione dello studio clinico si basa su un rapporto separato.

Rispetto agli studi sull'infarto miocardico, il numero di pazienti con embolia polmonare e ictus che hanno partecipato a studi clinici (entro 0-3 ore dall'esordio dei sintomi di queste malattie) era molto piccolo. Pertanto, le piccole differenze numeriche rilevate rispetto ai dati ottenuti dall'infarto del miocardio erano molto probabilmente una conseguenza della piccola dimensione del campione. A parte l'emorragia intracranica (come effetto collaterale nell'ictus) e le aritmie da riperfusione (come effetto collaterale nell'infarto del miocardio), non ci sono prove cliniche che suggeriscano differenze qualitative e quantitative nello spettro effetti collaterali droga Attizzare nel caso del suo utilizzo nell'embolia polmonare e nell'ictus ischemico acuto o nell'infarto del miocardio.

Effetti collaterali osservati quando utilizzato nell'infarto del miocardio

Di frequente: aritmie da riperfusione, che possono essere pericolose per la vita e richiedono una terapia antiaritmica convenzionale.

Effetti collaterali osservati con l'uso nell'infarto del miocardio e nell'embolia polmonare

Raramente: emorragia intracranica.

Effetti collaterali osservati quando utilizzato nell'ictus ischemico acuto

Di frequente: emorragia intracranica. Il principale evento avverso è stato un'emorragia intracranica clinicamente pronunciata (la loro frequenza ha raggiunto il 10%). Tuttavia, non è stato riscontrato alcun aumento della morbilità o della mortalità complessiva.

Effetti collaterali osservati con l'uso in infarto del miocardio, embolia polmonare e ictus ischemico acuto

Di frequente: sanguinamento esterno, solitamente da siti di puntura o vasi sanguigni danneggiati, diminuzione della pressione sanguigna.

Di frequente: emorragie gastrointestinali, nausea, vomito (nausea e vomito potrebbero anche essere sintomi di infarto del miocardio), febbre, sanguinamento delle vie urinarie, epistassi, ecchimosi.

Non frequentemente: emorragie nel retroperitoneo, sanguinamento dalle gengive, tromboembolismo, che possono essere accompagnate da conseguenze corrispondenti da parte della persona colpita organi interni. Sono state notate reazioni anafilattoidi (di solito lievi, ma in alcuni casi possono essere pericolose per la vita); sono possibili eruzione cutanea, orticaria, broncospasmo, angioedema, ipotensione, shock o qualsiasi altra reazione allergica. In caso di sviluppo di queste reazioni, deve essere utilizzata una terapia antiallergica generalmente accettata. È stato stabilito che una proporzione relativamente ampia di pazienti con reazioni simili è stata trattata contemporaneamente con ACE-inibitori. Reazioni anafilattiche(ovvero a causa di IgE) per Attizzare sconosciuto.

Raramente: formazione transitoria di anticorpi Attizzare (a basso titolo), ma il significato clinico di questo fenomeno non è stato stabilito; embolizzazione con cristalli di colesterolo, che può portare a conseguenze corrispondenti da parte degli organi interni colpiti; sanguinamento dagli organi parenchimali.

Spesso era necessaria una trasfusione di sangue.

Controindicazioni

- diatesi emorragica;

- sanguinamento significativo adesso o nei 6 mesi precedenti;

— ricezione simultanea anticoagulanti orali, ad es. warfarin (rapporto internazionale normalizzato >1,3);

- Malattie del SNC nella storia (comprese neoplasie, aneurismi);

- intervento chirurgico al cervello o al midollo spinale;

- emorragie intracraniche (incluso subaracnoideo) in questo momento o nella storia;

- sospetto ictus emorragico;

- grave incontrollabile ipertensione arteriosa;

- intervento chirurgico maggiore o trauma grave nei 10 giorni precedenti (incluso qualsiasi trauma in combinazione con questo infarto miocardico acuto);

- recente trauma cranico;

- rianimazione cardiopolmonare prolungata o traumatica (più di 2 minuti), parto nei 10 giorni precedenti;

- una recente puntura di vasi sanguigni incomprimibili (ad esempio la vena succlavia e giugulare);

- retinopatia emorragica (compreso il diabete mellito), che può indicare un deterioramento della vista;

- Altro malattie emorragiche occhio;

- endocardite batterica;

- pericardite;

- pancreatite acuta;

- ulcera peptica confermata dello stomaco e del duodeno negli ultimi 3 mesi;

grave malattia del fegato, tra cui insufficienza epatica, cirrosi epatica, ipertensione portale (con vene varicose dell'esofago), epatite attiva;

- aneurismi arteriosi, difetti di nascita sviluppo di arterie e vene;

- neoplasie con aumentato rischio di sanguinamento;

— ipersensibilità ai componenti del farmaco.

Nel caso di utilizzo del farmaco per il trattamento dell'infarto miocardico acuto e dell'embolia polmonare, oltre alle controindicazioni di cui sopra, esiste la seguente controindicazione:

- storia di ictus.

Nel caso di utilizzo del farmaco per il trattamento dell'ictus ischemico acuto, oltre alle controindicazioni di cui sopra, ci sono le seguenti controindicazioni:

- l'insorgenza dei sintomi dell'ictus ischemico più di 3 ore prima dell'inizio dell'infusione o l'assenza di informazioni accurate sull'ora di insorgenza della malattia;

- rapido miglioramento dell'ictus ischemico acuto o dei sintomi lievi al momento dell'inizio dell'infusione;

- Ictus grave, basato su reperti clinici (p. es., se NIHSS > 25) e/o reperti di imaging appropriati;

- convulsioni all'inizio di un ictus;

- Informazioni su un ictus o un grave trauma cranico nei 3 mesi precedenti;

- il verificarsi di un precedente ictus sullo sfondo del diabete mellito;

- uso di eparina entro 48 ore prima dell'inizio di un ictus, se presente questo momento aumento del tempo di trombina parziale attivata (APTT);

- l'uso di agenti antipiastrinici al momento dell'infusione ed entro 24 ore dall'infusione;

- il numero di piastrine è inferiore a 100.000 / μl;

- pressione arteriosa sistolica superiore a 185 mm Hg. Art., o pressione diastolica superiore a 110 mm Hg. Art., o è necessaria la domanda terapia intensiva(nella/nell'introduzione di farmaci) per ridurre la pressione sanguigna a questi limiti;

- livello di glucosio nel sangue inferiore a 50 mg/dl o superiore a 400 mg/dl.

Una droga Attizzare non è indicato per il trattamento dell'ictus acuto nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni e negli adulti di età superiore agli 80 anni.

Utilizzare durante la gravidanza e l'allattamento

Esperienza clinica Attizzare durante la gravidanza e l'allattamento è limitato. La questione dell'assegnazione di alteplase al latte materno non è stata studiata.

Se necessario, l'uso del farmaco (per malattie che sono direttamente pericolose per la vita) durante la gravidanza e l'allattamento dovrebbe valutare il beneficio atteso della terapia per la madre e il potenziale rischio per il feto o bambino. Per questo motivo, l'applicazione Attizzare durante la gravidanza e durante allattamento al seno Non consigliato.

Domanda di violazioni della funzionalità epatica

Il farmaco è controindicato in gravi malattie del fegato, tra cui insufficienza epatica, cirrosi epatica, ipertensione portale (con varici esofagee), epatite attiva.

istruzioni speciali

Nei seguenti casi, al momento della nomina Attizzare il grado di beneficio atteso e il possibile rischio di sanguinamento devono essere valutati attentamente:

- una recente iniezione intramuscolare o interventi recenti minori come biopsia, puntura di grossi vasi, massaggio cardiaco durante la rianimazione;

- malattie (non menzionate nell'elenco delle controindicazioni), in cui aumenta il rischio di sanguinamento.

nel trattamento dell'infarto miocardico acuto e embolia acuta arteria polmonare, il farmaco deve essere usato con cautela:

- con pressione arteriosa sistolica superiore a 160 mm Hg;

- in età avanzata, quando il rischio di emorragia intracranica può aumentare. Poiché nei pazienti anziani la probabilità di un risultato positivo dato trattamento inoltre aumenta, è necessaria un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Nel trattamento dell'ictus ischemico acuto, il farmaco deve essere usato con cautela, perché. applicazione Attizzare in questa categoria di pazienti (rispetto all'uso di questo farmaco per altre indicazioni) è accompagnato da un marcato aumento del rischio di emorragia intracranica, poiché il sanguinamento si verifica principalmente nell'area necrotica.

Questo dovrebbe essere preso in considerazione in particolare nei seguenti casi:

- tutte le condizioni elencate nella sezione "Controindicazioni" e, in generale, tutte le condizioni caratterizzate da un alto rischio di sanguinamento;

- la presenza di piccoli aneurismi asintomatici dei vasi cerebrali;

- in pazienti che sono stati precedentemente trattati con acido acetilsalicilico o altri agenti antiaggreganti piastrinici, può esserci un aumento del rischio di emorragia intracerebrale, soprattutto se l'uso Attizzare iniziato in un secondo momento. Dato l'aumentato rischio di emorragia cerebrale, la dose applicata di alteplase non deve superare i 900 mcg/kg (la dose massima è di 90 mg).

Il trattamento non deve essere iniziato dopo 3 ore dall'insorgenza dei sintomi, a causa di un rapporto rischio/beneficio sfavorevole dovuto alle seguenti circostanze:

— effetto positivo il trattamento diminuisce con l'inizio tardivo della terapia;

- aumento della mortalità principalmente nei pazienti che hanno ricevuto in precedenza acido acetilsalicilico;

- aumento del rischio di sanguinamento.

Trattamento Attizzare deve essere effettuato da un medico esperto in terapia trombolitica e in grado di monitorarne l'efficacia. Usando Attizzare si raccomanda di avere a disposizione attrezzature standard per la rianimazione e medicinali appropriati.

Più complicazione frequente terapia Attizzare sta sanguinando. L'uso simultaneo di eparina può contribuire al verificarsi di sanguinamento. Perché il Attizzare dissolve la fibrina, può verificarsi sanguinamento da siti di puntura recenti. Pertanto, la terapia trombolitica richiede un attento monitoraggio delle aree di possibile sanguinamento (compresi i siti di inserimento del catetere, le punture arteriose e venose, le incisioni e le iniezioni). Evitare l'uso di cateteri rigidi, iniezioni intramuscolari e manipolazioni irragionevoli durante il trattamento. Attizzare .

In caso di gravi emorragie, soprattutto cerebrali, la terapia fibrinolitica, così come l'uso di eparina, devono essere immediatamente sospese. Nel caso in cui l'eparina sia stata utilizzata entro 4 ore prima dell'inizio dell'emorragia, si deve considerare l'opportunità di utilizzare la protamina. In rari casi, quando le misure conservative di cui sopra sono inefficaci, può essere indicato l'uso di emoderivati. somministrazione trasfusionale di crioprecipitato, plasma fresco congelato e le piastrine possono essere prescritte secondo clinica e indicatori di laboratorio determinato nuovamente dopo ogni iniezione. L'infusione di crioprecipitato viene preferibilmente effettuata fino al raggiungimento di una concentrazione di fibrinogeno di 1 g/l. Possono essere presi in considerazione agenti antifibrinolitici (p. es., acido tranexamico), ma non sono stati condotti studi specifici.

Nell'infarto miocardico acuto e nell'embolia polmonare non devono essere utilizzati Attizzare a una dose superiore a 100 mg e nell'ictus ischemico acuto - a una dose superiore a 90 mg, perché. aumento del rischio di emorragia intracranica.

Dopo la fine del trattamento, non è stata osservata la formazione stabile di anticorpi contro l'attivatore del plasminogeno tissutale umano ricombinante. Esperienza sistematizzata di riutilizzo Attizzare non disponibile. In caso di reazione anafilattoide, l'infusione deve essere interrotta e deve essere istituito un trattamento appropriato. Si raccomanda un monitoraggio regolare della tolleranza al trattamento, specialmente nei pazienti che ricevono contemporaneamente ACE-inibitori.

Nel trattamento dell'infarto miocardico acuto, devono inoltre essere tenute presenti le seguenti precauzioni:

— la trombolisi coronarica può portare ad aritmie associate a riperfusione;

- non vi è esperienza con l'uso di antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa durante le prime 24 ore dopo l'inizio del trattamento;

- L'uso di agenti trombolitici può aumentare il rischio di tromboembolia nei pazienti con trombosi del cuore sinistro, come stenosi mitralica o fibrillazione atriale.

Nel trattamento dell'ictus ischemico acuto, devono essere prese in considerazione le seguenti precauzioni aggiuntive.

Il trattamento deve essere effettuato esclusivamente da un medico esperto con capacità ed esperienza nella fornitura di cure neurologiche intensive, in un reparto specializzato che ha la capacità di condurre l'intera gamma di studi di neuroimaging.

È necessario monitorare la pressione sanguigna durante il trattamento e per 24 ore dopo il suo completamento. Con un aumento della pressione sanguigna sistolica superiore a 180 mm Hg. o pressione sanguigna diastolica inferiore a 105 mm Hg. si raccomanda/nell'uso di farmaci antiipertensivi.

L'effetto terapeutico è ridotto nei pazienti che hanno avuto un precedente ictus o in presenza di diabete mellito non controllato. In tali pazienti, il rapporto rischio/beneficio è considerato meno favorevole, sebbene rimanga comunque positivo. Nei pazienti con ictus molto piccolo, il rischio supera il beneficio atteso, quindi utilizzare Attizzare Non consigliato.

I pazienti con ictus molto grave hanno un aumentato rischio di emorragia intracranica e morte. In questi casi Attizzare non dovrebbe essere applicato.

I pazienti con infarti cerebrali estesi hanno un aumentato rischio di esiti avversi, incl. grave emorragia intracerebrale e morte. In questi casi, i rischi ei benefici della terapia devono essere valutati attentamente.

Nell'ictus, la probabilità di un esito favorevole del trattamento diminuisce con l'aumentare dell'età, nonché con l'aumentare della gravità dell'ictus e con livelli elevati glucosio nel sangue. Allo stesso tempo, aumenta la probabilità di una grave disabilità e morte o di una grave emorragia intracranica indipendentemente dal trattamento. Attizzare non deve essere utilizzato in pazienti di età superiore agli 80 anni, in caso di ictus grave (come determinato da studi clinici e/o di imaging) e nei casi in cui i valori basali della glicemia sono inferiori a 50 mg/dl o superiori a 400 mg/dl.

La riperfusione della regione ischemica può portare a edema cerebrale nell'area infartuata. A causa dell'aumentato rischio di emorragia, l'uso degli inibitori dell'aggregazione piastrinica non deve essere iniziato entro le prime 24 ore dopo la trombolisi con alteplase.

Uso pediatrico

Esperienza attuale con Attizzare i bambini sono limitati.

Overdose

Sintomi: nonostante la relativa specificità per la fibrina, con il sovradosaggio possono verificarsi riduzioni clinicamente significative del fibrinogeno e dei fattori della coagulazione.

Trattamento: nella maggior parte dei casi, la gestione dell'attesa è sufficiente con l'aspettativa della rigenerazione fisiologica di questi fattori dopo la cessazione della somministrazione Attizzare . Se si verifica un'emorragia grave, trasfusione di plasma fresco congelato o fresco sangue intero, se necessario, possono essere prescritti antifibrinolitici sintetici.

interazione farmacologica

Studi di interazione speciali Attizzare con altri farmaci comunemente usati nell'infarto miocardico acuto non è stato condotto.

Uso di farmaci che influenzano la coagulazione del sangue o alterano la funzione piastrinica prima, durante o dopo l'inizio della terapia Attizzare può aumentare il rischio di sanguinamento.

Uso simultaneo ACE inibitori può aumentare il rischio di reazioni anafilattoidi. Queste reazioni sono state osservate in una proporzione relativamente ampia di pazienti trattati con ACE inibitori.

Interazione farmaceutica

Una droga Attizzare non deve essere miscelato con altri farmaci (anche con eparina), né nel flacone per infusione né nel sistema IV generale.

Condizioni di erogazione dalle farmacie

Il farmaco viene dispensato su prescrizione medica.

Termini e condizioni di conservazione

Il farmaco deve essere conservato in un luogo protetto dalla luce, fuori dalla portata dei bambini, a una temperatura non superiore a 25°C. Periodo di validità - 3 anni.

La soluzione preparata può essere conservata in frigorifero per un massimo di 24 ore; a una temperatura non superiore a 25 ° C - fino a 8 ore.

Incluso nei farmaci

Incluso nell'elenco (Decreto del governo della Federazione Russa n. 2782-r del 30 dicembre 2014):

VED

ATH:

B.01.A.D.02 Alteplase

Farmacodinamica:

Attivatore del plasminogeno tissutale umano (ricombinante): attivazione del plasminogeno, conversione del plasminogeno in plasmina, distruzione della fibrina, fibrinogeno, fattori della coagulazione V e VIII.

Effetti farmacologici

Trombolitico.

Farmacocinetica:

La biotrasformazione avviene nel fegato. T1/2 - 35 min. Eliminazione da parte dei reni (80% - sotto forma di metaboliti).

Indicazioni:

Infarto del miocardio (nelle prime 6-12 ore), embolia polmonare massiva acuta, ictus ischemico acuto,trombosi delle arterie periferiche degli arti inferiori

IX.I20-I25.I21 Infarto acuto miocardio

IX.I26-I28.I26 Embolia polmonare

Controindicazioni:

Vasculite emorragica, retinopatia emorragica, uso concomitante anticoagulanti indiretti. Sanguinamento grave o pericoloso (in corso o recente), alterato circolazione cerebrale(emorragia intracranica, ictus emorragico), anche negli ultimi 6 mesi. Neoplasie del sistema nervoso centrale e altre localizzazioni, accompagnate da un aumentato rischio di sanguinamento, aneurisma, chirurgia intracranica o chirurgia spinale (storia degli ultimi 2 mesi). Lesione grave (entro gli ultimi dieci giorni), traumatica massaggio all'aperto cuore (negli ultimi 10 giorni). Parto ostetrico (entro gli ultimi 10 giorni). Interventi operativi, punture di vasi sanguigni a bassa pressione: ad esempio succlavia o vena giugulare(negli ultimi 10 giorni). Ipertensione grave non controllata. Endocardite batterica, pericardite. Ulcera peptica dello stomaco e del duodeno (entro 3 mesi dall'inizio dell'esacerbazione), pancreatite acuta.

Malformazioni arteriose o venose Insufficienza epatica, cirrosi epatica, ipertensione portale, epatite attiva. Vene varicose vene dell'esofago. Il paziente ha più di 70 anni.

Con attenzione:

Lesioni minori recenti risultanti da biopsia, puntura vascolare, iniezione intramuscolare, massaggio cardiaco e altre condizioni che sono accompagnate da un rischio di sanguinamento.

Gravidanza e allattamento:

Gravidanza

La categoria delle raccomandazioni della FDA non è stata determinata. Non sono stati condotti studi controllati sull'uomo e sugli animali. Si ritiene che i trombolitici somministrati durante le prime 18 settimane di gravidanza aumentino il rischio di separazione prematura della placenta perché si attacca all'utero principalmente tramite la fibrina.

Allattamento

Nessuna informazione sull'ingresso latte materno e sulle complicazioni. In considerazione dell'escrezione di molti farmaci nel latte, gli agenti trombolitici devono essere somministrati con cautela alle donne che allattano.

Dosaggio e somministrazione:

AMI Nelle prime 6 ore - bolo endovenoso alla dose di 15 mg in 1-2 minuti, dopodiché - somministrazione per infusione alla dose di 50 mg in 30 minuti e 35 mg - 60 minuti prima di raggiungere la dose massima (100 mg ). Pazienti di peso inferiore a 65 kg - per via endovenosa in bolo alla dose di 15 mg e 0,75 mg / kg in 30 minuti (massimo - 50 mg); quindi - infusione di 0,5 mg / kg per 60 minuti (massimo - 35 mg). 6-12 ore dopo la comparsa dei sintomi, il farmaco viene somministrato per via endovenosa in bolo alla dose di 10 mg e 50 mg per infusione durante la prima ora, quindi alla dose di 10 mg in 30 minuti (fino a dose massima di 100 mg in 3 ore). Per i pazienti di peso inferiore a 65 kg, il farmaco viene prescritto a una dose non superiore a 1,5 mg / kg.

Nello stesso momento nomini l'acido acetilsalicilico e. Acido acetilsalicilico- 160-300 mg / die dopo l'insorgenza dei sintomi per diversi mesi; - prima dell'inizio della terapia trombolitica, per via endovenosa in bolo alla dose di 5mila UI, poi - 1mila UI/h, tenendo conto dell'APTT (tempo di tromboplastina parziale attivato), misurato più volte (i valori dovrebbero essere 1,5-2,5 volte maggiore dell'originale).

Embolia polmonare massiva acuta in combinazione con emodinamica instabile. Bolo endovenoso alla dose di 10 mg in 1-2 minuti, quindi 90 mg per via endovenosa in 2 ore La dose totale del farmaco nei pazienti di peso inferiore a 65 kg non deve superare 1,5 mg / kg. Se PV supera il valore iniziale di meno di 2 volte, viene prescritto contemporaneamente (sotto il controllo di APTT). Con l'embolia polmonare massiccia con emodinamica instabile, il farmaco agisce allo stesso modo di. L'introduzione di alteplase in una dose totale di 100 mg in 2 ore è paragonabile all'effetto di reteplase, streptochinasi alla dose di 1,5 milioni UI per 2 ore, urochinasi alla dose di 1 milione UI in bolo per 10 minuti (quindi - 2 milioni UI per via endovenosa per 2 h) e più efficace della flebo endovenosa di eparina sodica a 1750 UI/h. In quest'ultimo caso, è più probabile che si verifichino effetti collaterali.

Ictus ischemico acuto - trombolisi (incluso alteplase 0,9 mg/kg fino a 90 mg in 100 ml di cloruro di sodio allo 0,9%. 10% della dose in bolo, il resto - per via endovenosa per 1 ora; alteplase 0,85 mg/die kg per via endovenosa oltre 60 minuti nei primi 90 minuti e 91-180 minuti dopo l'esordio della malattia); alteplase (attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante) da 1,1 mg/kg a 100 mg EV, il 10% della dose in bolo, il resto EV per 1 ora;

In applicazione topica in caso di trombosi delle arterie periferiche degli arti inferiori, alteplase è superiore all'urochinasi. Con trombosi arterie cerebrali l'introduzione di 2 milioni di unità/giorno di alteplase presenta vantaggi rispetto somministrazione endovenosa 60mila unità/giorno di urochinasi per 7 giorni.

Utilizzare nei bambini

L'efficacia e la sicurezza non sono state studiate.

Con la trombosi intravascolare, il farmaco viene prescritto per via endovenosa per via endovenosa (in acqua sterile per preparazioni iniettabili fino a quando non si ottiene una soluzione con una concentrazione di 1 mg / ml) o a goccia (in una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% fino a quando la concentrazione non raggiunge 200 μg / ml) . Non diluire il farmaco con una soluzione di destrosio. Per i neonati, il farmaco viene somministrato a 100-500 mcg / kg all'ora per 3-6 ore; bambini di età compresa tra 1 mese e 18 anni - 100-500 mcg / kg all'ora per 3-6 ore (dose massima giornaliera - 100 mg). Prima di prescrivere un secondo corso è necessario il monitoraggio ecografico della risposta al primo corso.

In caso di occlusione di shunt o cateteri arterovenosi in bambini di età compresa tra 1 mese e 18 anni, il farmaco viene iniettato direttamente nel catetere ad una dose non superiore a 2 ml (a seconda del tipo di catetere) di una soluzione con una concentrazione di 1 mg/ml; il lisato viene aspirato dopo 4 ore, dopodiché il catetere viene lavato con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Non ci sono informazioni sull'uso del farmaco per la trombosi delle arterie o delle vene nei neonati.

Effetti collaterali:

Ematologico: sanguinamento, sanguinamento intracranico fatale (se utilizzato nel periodo acuto di ictus ischemico). del sistema cardiovascolare: dolore toracico, aritmie, ipotensione non associata a sanguinamento o aritmia. Ipersensibilità: reazioni allergiche Altro: febbre.

Overdose:

Sanguinamento. Terapia: trasfusione di plasma fresco congelato, sangue intero, soluzioni sostitutive del plasma, inibitori sintetici della fibrinolisi.

Interazione:

Il rischio di sanguinamento aumenta con l'uso simultaneo di derivati ​​cumarinici, agenti antipiastrinici, eparina e altri farmaci che inibiscono la coagulazione del sangue.

Istruzioni speciali:

Con acuto sindrome coronaricaè consigliabile la trombolisi. Aiuta a ridurre la mortalità ed è conveniente. Nessuna differenza è stata trovata nella sopravvivenza dopo l'applicazione attivatore tissutale plasminogeno, streptochinasi e complesso plasminogeno-streptochinasi anisolato; vengono discussi la durata e il regime della terapia trombolitica. Trattamento aggiuntivo anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici, probabilmente aumenta l'efficacia della terapia trombolitica.

Prima viene eseguita la trombolisi, più efficace è. Ecco perché la trombolisi dovrebbe essere introdotta nella pratica quotidiana. istituzioni mediche. Deve essere preso in considerazione il rischio di richiedere la rianimazione associato alla trombolisi.

Nella pratica ambulatoriale, l'urochinasi è considerata il farmaco di scelta (somministrazione in bolo di tenecteplase o reteplase), in condizioni stazionarie - streptochinasi (tranne quando i pazienti l'hanno ricevuta prima). Gli agenti più recenti (alteplase) sono più costosi e quindi non possono essere farmaci di prima linea. Il costo approssimativo di un ciclo di trattamento per un paziente che utilizza un inibitore dell'attivatore tissutale della tromboplastina è di $ 2.900, utilizzando streptochinasi - $ 400, complesso anisolato plasminogeno-streptochinasi - $ 1.900 e urochinasi - $ 775.

I capi e gli amministratori dell'assistenza sanitaria, i cardiologi degli ospedali dovrebbero facilitare l'attuazione della trombolisi da parte dei medici di medicina generale.

Monitoraggio del coagulogramma (APTT, fibrinogeno, prodotti di degradazione della fibrina, tempo di trombina), ematocrito, concentrazione di emoglobina, conta piastrinica, elettrocardiogramma (con trombosi coronarica); con trombosi dei vasi cerebrali - controllo del mentale e stato neurologico(prima del trattamento e periodicamente durante l'assunzione del farmaco). Uno o più criteri vengono utilizzati per valutare il trattamento nel tempo; la pressione sanguigna, il polso e la frequenza respiratoria vengono determinati regolarmente.

Il rischio di sviluppare complicanze emorragiche aumenta con l'uso di dosi del farmaco superiori a 100 mg.

Il potenziale rischio e beneficio dell'uso di alteplase dopo un recente trauma minore (biopsia, puntura vascolare, iniezioni intramuscolari, massaggio cardiaco) e in altre condizioni accompagnate da rischio di sanguinamento, durante la gravidanza, durante i primi 10 giorni periodo post parto(aumento del rischio di sanguinamento), durante l'allattamento, negli anziani e nei bambini.

L'eparina sodica viene annullata prima della terapia trombolitica; la successiva introduzione è possibile dopo la trombolisi e il ritorno del tempo di trombina e/o APTT a due volte i valori di controllo​​o inferiori (solitamente dopo 2-4 ore).

Istruzioni

Ed è un componente importante del sistema di fibrinolisi. L'attivatore del plasminogeno è uno degli enzimi più frequentemente coinvolti nella distruzione della membrana basale, della matrice extracellulare e dell'invasione cellulare. È prodotto dall'endotelio ed è localizzato nella parete vasale [Loscalso, ea 1988]. Il fattore tissutale è una fosfolipoproteina. L'apoproteina di questo complesso è una glicoproteina di membrana integrale con molecole. del peso di circa 46 kDa, che è fortemente associato ai fosfolipidi delle membrane delle cellule endoteliali, delle cellule muscolari lisce, dei monociti. Il TPA viene sintetizzato in vivo come un polipeptide a catena singola (peso molecolare 72 kDa) che viene convertito in una forma a doppia catena mediante proteolisi da varie proteinasi, tra cui plasmina, callicreina tissutale e fattore X attivato. La forma a doppio filamento di tPA è più attiva del precursore a filamento singolo. Il pH ottimale dell'azione dell'enzima durante la conversione dell'angiotensinogeno in Ang II è nella regione acida. Vedi tPA come un enzima che forma ang II. Il tPA derivato dal sangue è un attivatore endoteliale rilasciato nel flusso sanguigno in risposta a vari stimoli. La concentrazione di tPA nel sangue è 6,6 +/- 2,9 ng/ml.

Il fattore tissutale, una glicoproteina transmembrana, un membro della famiglia dei recettori delle citochine di classe II, può indurre l'attivazione cellulare mediante due meccanismi.

Il fattore tissutale, l'iniziatore dell'attivazione del meccanismo esterno di coagulazione del sangue, localizzato nelle cellule endoteliali e muscolari lisce, quando queste sono danneggiate, entra in contatto con il sangue, che alla fine contribuisce alla generazione di trombina e al lancio del sangue meccanismo di coagulazione. Ha un'elevata affinità per il F.VII che circola nel sangue. In presenza di ioni Ca++, l'apoproteina T.f. forma un complesso stechiometrico con f.VII, provocandone i cambiamenti conformazionali e convertendo quest'ultimo in serina proteinasi f.VIIa mediante scissione del legame peptidico Arg-152-Ile. La reazione è stimolata da tracce di proteinasi circolanti nel sangue (f.Xa, trombina, f.VIIa, f.IXa). Il complesso risultante (f.VIIa-T.f.) converte f.X in serina proteinasi f.Xa. Il complesso tessuto fattore-fattore VII è in grado di attivare sia il fattore X che il fattore IX, che alla fine contribuisce alla generazione di trombina a [Boyle, E.M., Verrier, E.D., ea., (1996)].

Nella struttura della proteina T.f. Esistono tre domini: il principale, situato sulla superficie della membrana cellulare, il transmembrana e il citoplasmatico. Le funzioni del recettore hanno un dominio di superficie contenente 219 residui di amminoacidi Ser-1-Glu-219. Il dominio transmembrana a 23 membri è seguito da una "coda" citoplasmatica attraverso la quale la proteina è ancorata alla membrana. Qui, si realizza la possibilità che un singolo residuo Cys di questo dominio formi un legame tioetere con lipidi di membrana (palmitato o stearato). Un certo ruolo è assegnato ai residui di aminoacidi alifatici, con l'aiuto dei quali la proteina viene incorporata nello strato interno della membrana, favorendo così l'"ancoraggio" della molecola del fattore tissutale. Il dominio di superficie è glicosilato a tre residui di treonina (Thr-13, Thr-126, Thr-139). Contiene 4 residui Cys che formano due legami disolfuro, uno all'N-terminale e l'altro alla regione C-terminale del dominio. Questi legami stabilizzano i rispettivi loop peptidici. È stato dimostrato che il legame disolfuro localizzato nella regione C-terminale è funzionalmente significativo; è la sua partecipazione che è necessaria per la manifestazione delle funzioni cofattoriali del fattore tissutale in relazione ai fattori VII e VIIa. Sulla base dell'analisi della struttura primaria, della posizione dei legami disolfuro e dello studio delle caratteristiche funzionali, è stata rivelata la sua omologia con gli interferoni Ifn-alphaR e Ifn-gammaR della famiglia dei recettori delle citochine di classe II. Nel sistema di coagulazione del sangue, l'interazione dei fattori VII / VIIa con il recettore - cofattore - fattore tissutale, accelera l'attivazione di diverse migliaia di volte meccanismo esterno emocoagulazione. Questa accelerazione si ottiene:

In primo luogo, il meccanismo proteolitico avviato dalla formazione di un complesso di fattore tissutale con fattore VII/VIIa (VII attivo) della coagulazione del sangue, in cui il fattore tissutale agisce come cofattore e modulatore del fattore VII/VIIa. Il legame del fattore VIIa al fattore tissutale provoca un aumento della fosforilazione intracellulare di Ca2+ delle protein chinasi attivate dal mitogeno (MAP chinasi) - Erk-1, Erk-2, p38, Jnk e porta alla trascrizione del gene Egr-1 (risposta di crescita precoce) , solitamente indotto da citochine e fattori di crescita.

In secondo luogo, da un meccanismo non proteolitico, in cui il dominio citoplasmatico del fattore tissutale stesso è coinvolto nella segnalazione intracellulare, portando a

L'attivatore tissutale del plasminogeno è una proteina appartenente al gruppo delle proteasi secrete. Converte il plasminogeno nella sua forma attiva, la plasmina.

Alteplase (attiva)– attivatore del plasminogeno tissutale umano ricombinante

Polvere liofilizzata per soluzione: 50 mg in un flaconcino completo di solvente (100 ml).

A causa della mancanza di antigenicità, può essere somministrato ripetutamente, anche dopo un precedente trattamento con streptochinasi, ha un alto tropismo per la trombo fibrina.

Regime di somministrazione standard: somministrazione in bolo di 15 mg del farmaco, seguita da un'infusione a goccia di 50 mg in 30 minuti e 35 mg nell'ora successiva.

Reteplase trombolitica di terza generazione. L'emivita del farmaco è molto più lunga rispetto ai suoi predecessori, il che consente di somministrarlo per via endovenosa in due dosi (10 UI con un intervallo di 30 minuti).

Tenecteplase (metallizzato) trombolitica di terza generazione.

Ha un'elevata selettività, una maggiore resistenza all'antiattivatore del plasminogeno-1 e una lunga emivita. A causa di queste proprietà, tenecteplase può essere somministrato come un unico bolo. La dose di tenecteplase dipende dal peso ed è di circa 30-50 mg (0,53 mg/kg).

In connessione con la possibilità di somministrazione in bolo, è consigliabile utilizzare il farmaco in fase preospedaliera (il gold standard per la trombolisi preospedaliera).

Indicazioni per la trombolisi:

1. All'ECG, l'elevazione dell'intervallo ST è superiore a 1 mm in due o più derivazioni adiacenti (in V 1-3 l'elevazione del tratto ST è superiore a 2 mm) o la presenza di blocco acuto del blocco di branca sinistra (probabilmente quando subtotale l'occlusione dell'arteria coronaria progredisce fino al totale) o ritmo idioventricolare.

2. Le prime 6 ore di infarto del miocardio.

3. Le prime 12 ore di infarto miocardico con persistenza del dolore, elevazione del segmento ST e assenza di un'onda Q, se l'infarto miocardico non è terminato e c'è un "mosaico" quadro clinico La decisione di eseguire la trombolisi dopo 12 ore viene presa sulla base del quadro clinico, dell'anamnesi e dell'ECG.

Controindicazioni alla trombolisi:

Assoluto:

Ictus emorragico posticipato.

Cerebrale strutturale danno vascolare(malformazione artero-venosa)

· Neoplasie maligne cervello (primario o metastatico).

Ictus ischemico nei 3 mesi precedenti.

Sospetto di un aneurisma aortico dissecante.

Sanguinamento acuto o diatesi emorragica.

· Lesione cerebrale traumatica o intervento neurochirurgico sul cervello o sul midollo spinale o sulla regione facciale del cranio nei 3 mesi precedenti.

· reazioni allergiche storia di terapia trombolitica.

parente

Una storia di ipertensione grave e scarsamente controllata

Grave ipertensione arteriosa non controllata al momento del ricovero (BP superiore a 180/110 mmHg).

· accidente cerebrovascolare da più di 3 mesi, demenza o patologia intracranica non elencata tra le controindicazioni assolute.

Ricezione di anticoagulanti indiretti con INR elevato (3-4).

Rianimazione prolungata (più di 10 minuti) durante le 3 settimane precedenti.

· Intervento chirurgico durante le 3 settimane precedenti.

· emorragia interna 2-4 settimane fa.

· Gravidanza.

Ulcera peptica dello stomaco o del duodeno nella fase acuta.

Grave malattia del fegato.

Criteri per l'efficacia della riperfusione coronarica

angiografico:

0 gradi - mancanza di flusso sanguigno: agente di contrasto non passa al di sotto del sito di trombosi;

I grado - flusso sanguigno minimo: il mezzo di contrasto penetra parzialmente al di sotto del sito di occlusione, ma non riempie il letto coronarico;

II grado - flusso sanguigno parziale: l'agente di contrasto passa attraverso il sito di occlusione, si riempie arteria coronaria, ma più lento che nelle navi normali;

III grado - ripristino completo della pervietà: il mezzo di contrasto riempie e rilascia l'arteria coronaria alla stessa velocità di sopra del sito di occlusione.

Non invasivo:

Dinamica rapida del segmento ST: diminuzione dell'elettrocatetere del segmento ST con il massimo aumento del 50% o più dopo 1,5 ore dall'inizio della trombolisi.

Aritmie da riperfusione. Il più informativo è considerato un ritmo idioventricolare accelerato ed extrasistoli ventricolari tardive entro 2-3 ore dall'inizio della trombolisi.

Dinamica rapida dei marcatori biochimici di necrosi. Il criterio biochimico per la riperfusione è considerato un aumento multiplo dei livelli ematici dei marker di necrosi dopo 90-120 minuti dall'inizio della trombolisi (fenomeno "washout") con il raggiungimento di livelli massimi di CPK totale fino a 12 ore, CPK-MB - fino a 6 ore, mioglobina - fino a 3 ore dall'inizio trombolisi.

Rapida diminuzione dell'intensità o completo sollievo sindrome del dolore 60 minuti dopo l'inizio della trombolisi.

ALCUNI ASPETTI MEDICI

TRATTAMENTO DEI PAZIENTI NEL PERIODO ACUTO

INFARTO MIOCARDICO

I farmaci somministrati durante l'ischemia riducono il consumo di ossigeno del miocardio (riducono la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la contrattilità ventricolare sinistra) e/o causano vasodilatazione.

Terapia con β-bloccanti

I principali meccanismi d'azione dei β-bloccanti sono:

Azione antipertensiva. Associato all'inibizione della secrezione di renina e alla formazione di angiotensina II, blocco dei recettori β-adrenergici presinaptici, che aumentano il rilascio di noradrenalina dal simpatico terminazioni nervose, e una diminuzione dell'attività vasomotoria centrale. Una diminuzione della produzione di renina, così come di angiotensina II e aldosterone, si verifica anche per blocco dei recettori β1-adrenergici nell'apparato iuxtaglomerulare dei reni.

Azione anti-ischemica. I beta-bloccanti riducono la richiesta di ossigeno del miocardio riducendo la frequenza cardiaca, la contrattilità miocardica e la sistolica pressione sanguigna. Inoltre, il prolungamento della diastole causato da una diminuzione della frequenza cardiaca può fornire un aumento della perfusione miocardica.

Azione antiaritmica. Il risultato di effetti elettrofisiologici diretti sul cuore (una diminuzione della frequenza cardiaca, una diminuzione dell'impulso spontaneo dei pacemaker ectopici, un rallentamento della conduzione e un aumento del periodo refrattario del nodo atrioventricolare) porta ad una diminuzione delle influenze simpatiche e ischemia miocardica, miglioramento della funzione baroriflessa e prevenzione dell'ipokaliemia indotta dalle catecolamine.

Si verifica un miglioramento del flusso sanguigno coronarico allungando la diastole. Miglioramento del metabolismo miocardico - dovuto all'inibizione del rilascio di libera indotto da catecolamine acidi grassi dal tessuto adiposo; ripresa della sensibilità dei recettori β-adrenergici; riduzione dello stress ossidativo nel miocardio.

I beta-bloccanti differiscono per la loro solubilità in acqua e lipidi. Prodotti liposolubili(propranololo, metoprololo, oxprenololo, bisoprololo) sono facilmente assorbiti nel tratto gastrointestinale, rapidamente metabolizzati nel fegato, hanno grandi volumi di distribuzione e penetrano bene la barriera ematoencefalica. Al contrario, i β-bloccanti idrosolubili (acebutololo, atenololo, betaxololo, carteololo, esmololo, nadololo, sotalolo) vengono assorbiti peggio, vengono metabolizzati più lentamente e la loro emivita è più lunga. Pertanto, i farmaci idrosolubili possono essere assunti una volta al giorno.

In caso di funzionalità epatica compromessa, l'emivita dei β-bloccanti liposolubili è prolungata e, in caso di funzionalità renale compromessa, di quelli idrosolubili. Questa è la base per la scelta di questo gruppo di farmaci nei pazienti con insufficienza epatica e renale.

Con emodinamica instabile(alto rischio di livelli pressori poco controllati, ad esempio nei periodi acuti o acuti di infarto miocardico) è razionale utilizzare β-bloccanti azione breve, perché ti permette di controllare manifestazioni cliniche malattie.

Tab. Anaprilini 20 mg 1 compressa 3-4 volte al giorno.

Sol. Anaprilini soluzione allo 0,25% 1 ml (2,5 mg) diluito 1:10 in soluzione di NaCl allo 0,9% per via endovenosa lentamente e frazionata, iniziando con 1 mg, quindi, a seconda dell'effetto e della tollerabilità, aumentando la dose a 5-10 mg.

Con emodinamica stabile nel periodo più acuto dell'infarto miocardico, si raccomanda di prescrivere β-bloccanti lunga recitazione secondo il seguente schema:

Sol. Metoprololi 0,1% 5 ml (5 mg) diluiti 1:10 in soluzione di NaCl 0,9% per via endovenosa lentamente frazionata in 2 minuti; ripetuto 5 mg dopo 5 minuti; successivi 5 mg - dopo altri 5 minuti; 15 minuti dopo l'ultima dose di 25-50 mg per via orale ogni 12 ore.

Nei periodi acuti e subacuti di infarto miocardico, vengono utilizzati i seguenti β-bloccanti a lunga durata d'azione.

Tab. Atenololi 25 mg (50 mg) 1 compressa 1 volta al giorno.

Tab. Bisoprololi 2,5 mg (5 mg, 10 mg) 1 compressa 1 volta al giorno.

Tab. Nebivololi 5 mg 1 compressa 1 volta al giorno.

Nei casi in cui vi siano controindicazioni all'uso dei β-bloccanti, è indicata la nomina di calcioantagonisti non diidropiridinici. L'unico calcio antagonista considerato sicuro nei pazienti con infarto miocardico è nisoldipina.

Tab. Nisoldipini 5 mg (10 mg) 1 compressa 2 volte al giorno.