Metodologia per l'esecuzione di una prova di marcia. Flebeurisma. Valutazione delle vene profonde

Per stabilire la prevalenza e la natura, speciale test funzionali per vene varicose dell'arto inferiore: secondo Troyanov-Trendelenburg, Delbe-Perthes, nonché test a tre e multi-bundle secondo Sheinis e altri.

Test di Troyanov-Trendelenburg

Dopo aver svuotato la vena superficiale posizione orizzontale la grande vena safena del paziente nella zona della bocca viene premuta con un dito o schiacciata applicando un laccio emostatico alla base della coscia e il paziente viene rapidamente trasferito in posizione eretta. Smetti di spremere la vena. Se la vena dilatata si riempie rapidamente di sangue, il test è considerato positivo e indica un'insufficienza della valvola della bocca (a riposo). Se la vena si riempie lentamente, il campione è considerato negativo.

Prova a tre filamenti

Per più definizione esatta lo stato delle valvole delle vene comunicanti (perforanti) viene effettuato un test a tre fili. Due lacci emostatici vengono applicati alla zona della coscia e uno alla parte inferiore della gamba. Rapido riempimento delle vene nell'area tra i lacci emostatici posizione verticale del paziente testimonia a insufficienza di valvole di vene perforanti in questo segmento.

Prova di marcia Delba-Perthes

La condizione delle valvole delle vene profonde e comunicanti viene determinata utilizzando il test di marcia Delbe-Perthes. Un paziente in posizione eretta (in uno stato di riempimento delle vene) viene posto sulla regione del terzo superiore o medio della coscia con un laccio emostatico venoso e gli viene chiesto di camminare per 5 minuti. Con sufficiente funzione delle valvole delle vene profonde e comunicanti vene superficiali dopo aver camminato, si svuotano e, in caso di loro fallimento o ostruzione delle vene profonde, le vene superficiali rimangono piene. Per giudicare il livello del danno, vengono applicati 5 lacci emostatici: 2 sulla coscia e 3 sulla parte inferiore della gamba. Il rilascio di vene anche in una fessura indica la conservazione delle valvole a questo livello.

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Ispezione e test funzionali

La diagnosi delle vene varicose safene primarie nella maggior parte dei casi non è difficile. L'esame dovrebbe iniziare con un'anamnesi. Ispezione estremità più basse eseguita con il paziente in posizione eretta. La palpazione delle vene consente di stabilire l'estensione della lesione, la natura e il grado di espansione delle vene safene, la presenza di disturbi trofici, la differenza di volume degli arti e la temperatura cutanea.

Per ogni paziente è necessario determinare:

1. Localizzazione ed estensione della lesione.

2. La capacità funzionale dell'apparato valvolare nel sistema delle vene grandi e piccole safene.

3. Stato delle vene comunicanti.

4. La natura (primaria o secondaria) e la gravità delle vene varicose.

5. Funzionalità vene profonde degli arti inferiori.

6. Il grado di gravità dei disturbi trofici.

7. Vota stato generale il paziente, la possibilità e il volume dell'operazione, il metodo di anestesia.

Lo stato funzionale dell'apparato valvolare delle vene viene determinato mediante vari test funzionali. Il più utilizzato in pratica clinica ha ricevuto campioni di Brodie-Troyanov-Trendelenburg, Hackenbruch-Sicard, Pratt, Delbe-Perthes. Sono semplici da eseguire e i più informativi rispetto ad altri test funzionali.

Il test di Brodie-Troyanov-Trendelenburg determina lo stato delle valvole ostiali, dell'apparato valvolare delle vene safene e comunicanti. Il paziente è disteso orizzontalmente, la gamba si alza fino a quando le vene sono completamente vuote. Un laccio emostatico viene applicato appena sotto la piega inguinale, schiacciando le vene sottocutanee, quindi il paziente viene trasferito in posizione verticale e viene monitorata la natura del riempimento delle vene. Esistono quattro criteri per valutare questo campione: positivo, negativo, doppio positivo e nullo. Il lento riempimento delle vene con laccio emostatico applicato e il loro rapido riempimento dall'alto verso il basso dopo la rimozione del laccio emostatico indicano un'insufficienza funzionale delle valvole della vena grande safena e, soprattutto, della valvola ostiale. Questo è un risultato positivo del test. Il test è considerato negativo se, con un laccio emostatico applicato in posizione verticale del paziente, la vena si riempie rapidamente (10-12 s) di sangue dal basso verso l'alto e la rimozione del laccio emostatico non ne aumenta il riempimento. Questa è la prova del fallimento dell'apparato valvolare delle vene comunicanti con una funzione soddisfacente delle valvole della vena grande safena. Un doppio risultato positivo del test sarà quando le vene safene si riempiono rapidamente prima che il laccio emostatico venga rimosso, e dopo che il laccio emostatico è stato rimosso, la tensione delle vene aumenta, a causa dell'insufficienza delle valvole delle vene safene e comunicanti. Con un risultato pari a zero, i campioni di vene vengono riempiti lentamente dal basso verso l'alto con un laccio emostatico applicato e la sua rimozione non provoca tensione nelle vene. Questo schema si osserva con l'apparato valvolare intatto delle vene safena e comunicante.

Per determinare stato funzionale le valvole del laccio emostatico della piccola vena safena devono essere applicate al terzo superiore della parte inferiore della gamba. La valutazione dei risultati del test viene effettuata secondo lo stesso principio.

La consistenza dell'apparato valvolare delle vene profonde e safene può essere determinata mediante il test di Hachenbruch-Sicard "spinta della tosse". Quando il paziente tossisce (nella posizione verticale del paziente - il test di Hackenbruch, nella posizione orizzontale - il test Cu to ara), si nota una spinta nella proiezione della vena mediante palpazione o durante l'esame a causa della trasmissione di un aumento pressione nella direzione distale della vena.

Lo stato funzionale delle vene comunicanti è determinato anche dal test del doppio bendaggio di Pratt (G.H. Pratt, 1941). Viene prodotto nel modo seguente. Dopo aver svuotato le vene safene nella posizione orizzontale del paziente al di sotto della piega inguinale, viene applicato un laccio emostatico venoso e la gamba viene fasciata con una benda elastica dalle dita dei piedi al laccio emostatico. Quindi il paziente viene trasferito in posizione verticale. La benda viene rimossa lentamente dall'alto verso il basso. Quando l'arto viene rilasciato dalla benda, viene applicata una benda elastica opposta, schiacciando le vene sottocutanee. La distanza tra le bende dovrebbe essere di 5-7 cm In questa zona dell'arto sono segnate le vene comunicanti, la cui localizzazione è riconosciuta dal nodo o tronco venoso sporgente. Lo studio viene effettuato in tutto l'arto.

La consistenza delle vene profonde e la loro pervietà sono rivelate dal test di marcia di Delbe-Perthes (Delbet-Perthes, 1897). Nella posizione eretta del paziente, un laccio emostatico viene applicato al terzo superiore della coscia o al terzo superiore della parte inferiore della gamba, schiacciando le vene safene. Il paziente quindi cammina o marcia sul posto. Normalmente lo svuotamento delle vene dilatate avviene entro un minuto. Dolori lancinanti alla gamba e un aumento della tensione delle vene safene (test negativo) indicano una violazione della pervietà del fallimento profondo e funzionale delle valvole delle vene comunicanti.

Test di Fegan (W.G. Fegan, 1967) - nella posizione verticale del paziente si notano le vene dilatate, quindi in posizione orizzontale in queste aree si palpano i difetti della fascia e si premono con le dita, quindi il paziente viene trasferito in un posizione verticale, le dita rilasciano alternativamente i fori premuti nella fascia. La comparsa di segni di flusso sanguigno retrogrado indica la presenza di una vena comunicante incompetente in questo luogo.

L'esecuzione dei test funzionali elencati è obbligatoria quando si esaminano pazienti con vene varicose degli arti inferiori.

Flebografia

I test funzionali non sempre danno un'idea abbastanza chiara dello stato degli abissi sistema venoso arti e non consentono di risolvere il problema della possibilità trattamento chirurgico. In tali casi, è indicata la flebografia.

La flebografia a contrasto di raggi X per le vene varicose degli arti inferiori nel nostro paese fu usata per la prima volta nel 1924 da S.A. Reinberg, che ha suggerito di iniettare una soluzione al 20% di bromuro di stronzio nelle vene varicose. V. Drachar (1946) fu il primo a eseguire la flebografia degli arti inferiori introducendo l'uroselectato in malleolo mediale. Successivamente, la flebografia intraossea è stata migliorata da V.N. Sheinis (1950-1954) e R.P. Askerkhanov (1951-1971), ma questo metodo non è stato ampiamente utilizzato a causa del frequente sviluppo di osteomielite e altre complicazioni.

Attualmente esistono molti metodi per eseguire la flebografia. Nella maggior parte dei casi, il mezzo di contrasto viene somministrato per via endovenosa. Tuttavia, va ricordato che il metodo radiopaco non è sempre sicuro per il paziente e con le vene varicose ha le sue precise indicazioni. Dovrebbe essere usato quando tutti i test clinici conosciuti e i metodi di ricerca non invasivi non consentono di chiarire la diagnosi.

Di particolare importanza, la flebografia acquisisce nelle recidive postoperatorie delle vene varicose safene. Un certo numero di autori (I.I. Zatevakhin et al., 1983; L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983; R.I. Enukashvili, 1984; M.P. Vilyansky et al. , 1985) ritiene obbligatorio eseguire uno studio flebografico in caso di recidiva di vene varicose. G.D. Costantinova et al. (1989) indicano che la flebografia ha migliorato la diagnosi varie forme danno alle vene degli arti inferiori dell'80%. Secondo K.G. Abalmasova et al. (1996), con recidiva di vene varicose e vari tipi insufficienza valvolare delle vene, il metodo flebografico ha quasi il 100% di contenuto informativo.

Riteniamo che in caso di recidiva della malattia, la flebografia sia indicata nei casi in cui l'esame del paziente e i metodi di ricerca funzionale non stabiliscono chiaramente la causa della recidiva e quando è necessario risolvere il problema della correzione dell'insufficienza valvolare venosa profonda . I metodi di studi flebografici e le misure per prevenire possibili complicanze trombotiche sono stati descritti in dettaglio nel capitolo "Malattia post-trombotica". La flebografia funzionale-dinamica endovenosa, come menzionato sopra, è la più istruttiva. In assenza di attrezzature adeguate, la flebografia ascendente distale può essere utilizzata nella posizione orizzontale del paziente. Il mezzo di contrasto viene iniettato attraverso le vene safene del dorso del piede o attraverso le vene profonde situate dietro il malleolo mediale. La quantità di raggi X iniettati agente di contrasto assunto alla velocità di 1 ml per 1 kg di peso corporeo del paziente. Solitamente, per ottenere un'immagine nitida del sistema venoso di un arto con una singola iniezione, sono sufficienti 40,0-50,0 ml di una soluzione di mezzo di contrasto al 50%. Quando si esegue la flebografia femorale retrograda verticale, la quantità di mezzo di contrasto può essere ridotta a 10,0-20,0 ml. La prevenzione delle complicanze trombotiche dopo lo studio è obbligatoria.

Il principale sintomo angiografico delle vene varicose (Yu.T. Tsukanov, 1979-1992) è un'espansione limitata o diffusa del lume delle vene in assenza di segni della loro distruzione. I contorni interni dei vasi sono uniformi, chiari, non ci sono stenosi e occlusioni. La malattia è caratterizzata da una molteplicità di estensioni che catturano una parte significativa o l'intero sistema venoso dell'arto. Il criterio per il grado di espansione delle vene profonde della parte inferiore della gamba può essere un confronto del loro diametro con la larghezza del perone, il cui eccesso indica una significativa ectasia delle vene.

Secondo G.D. Costantinova et al. (1976 e 1989), i segni angiografici caratteristici delle vene varicose sono uno scarso contrasto delle valvole delle vene principali e una diminuzione del loro numero. Patognomonico per le vene varicose può anche essere il contrasto prolungato delle vene principali profonde e l'evacuazione ritardata dell'agente di contrasto, rilevato durante la fleboscopia. Questi processi si basano su una violazione della capacità di evacuazione delle vene profonde ectatiche e su una diminuzione della funzione della pompa muscolare della gamba. I segni radiografici di danno alle vene iliache sono il loro allungamento, tortuosità, deformazione a forma di S (L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983). Il sintomo del reflusso orizzontale, che si osserva nella fase di sub- e scompenso della malattia, è dovuto al fallimento delle vene comunicanti. L'insufficienza dell'apparato valvolare delle vene profonde è più chiaramente rilevata sotto forma di un sintomo di reflusso verticale (R.P. Zelenin, 1971; E.P. Dumpe et al., 1974; e altri). La flebografia verticale retrograda consente di giudicare non solo il grado di reflusso patologico, ma anche la condizione dei lembi valvolari. Se i loro contorni sono tracciati, c'è un'insufficienza valvolare relativa. Se non è possibile rilevare i contorni dei seni valvolari, è più probabile l'inferiorità anatomica delle valvole, che indica l'impossibilità della loro completa correzione extravasale.

Metodi ad ultrasuoni

I metodi di ricerca ad ultrasuoni, come menzionato sopra, nella pratica flebologica hanno Grande importanza. In caso di malattia varicosa, per determinare la vitalità delle restanti valvole, lo stato dell'apparato valvolare delle vene safena e comunicante, per identificare la pervietà delle vene principali profonde e per valutare l'efficacia della correzione chirurgica eseguita, sono i principali e possono sostituire completamente lo studio del contrasto a raggi X. Possibilità metodi ultrasonici sono stati descritti nel capitolo "Malattia post trombotica", quindi non è necessario soffermarsi su questo argomento in modo più dettagliato.

Altri metodi di ricerca (reovasografia, linfografia, flebotonometria, ecc.) nella diagnosi delle vene varicose sono di importanza ausiliaria e vengono eseguiti con indicazioni appropriate.

Diagnosi differenziale

Nella maggior parte dei casi, il riconoscimento delle vene varicose primarie degli arti inferiori non presenta grandi difficoltà. Malattie che sono Segni clinici assomigliano a vene varicose. Innanzitutto è necessario escludere le vene varicose secondarie dovute ad ipoplasia e aplasia delle vene profonde (sindrome di Klippel-Trenaunay) o pregressa trombosi venosa profonda, la presenza di fistole artero-venose nella malattia di Parkes-Weber-Rubashov (P.F. Weber, 1907; SM Rubashov, 1928.).

La malattia post-trombotica è caratterizzata da un aumento del volume degli arti dovuto a edema diffuso; la pelle dell'arto ha una tinta cianotica, specialmente in parti distali; le vene safene dilatate hanno un aspetto lasso e il loro disegno è più pronunciato sulla coscia, nella regione inguinale e sulla parete addominale anteriore.

La sindrome di Klippel-Trenaunay (M. Klippel, P. Trenaunay, 1900), causata da aplasia o ipoplasia delle vene profonde, è molto rara, si manifesta nella prima infanzia, progredisce gradualmente con lo sviluppo di gravi disturbi trofici. Vene varicose vena ha una localizzazione atipica sulla superficie esterna dell'arto. Sulla pelle ci sono macchie di pigmento sotto forma di " cartina geografica”, si esprime iperidrosi.

La malattia di Parks Weber-Rubashov è caratterizzata da allungamento e ispessimento dell'arto, localizzazione atipica delle vene varicose; le vene spesso pulsano a causa dello shunt sangue arterioso; iperidrosi, ipertricosi, macchie senili secondo il tipo di "carta geografica" su tutta la superficie dell'arto, spesso lungo la superficie esterna del bacino, sull'addome e sul dorso, ipertermia cutanea, soprattutto vene dilatate, arterializzazione sangue venoso. La malattia si manifesta nella prima infanzia.

Pratt (G.H. Pratt, 1949), Piulaks e Vidal-Barraque (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953) distinguono le "vene varicose arteriose", in cui le vene varicose sono il risultato del funzionamento di molteplici piccole fistole artero-venose. Queste fistole sono di natura congenita e si aprono durante la pubertà, la gravidanza, dopo un infortunio o uno sforzo fisico eccessivo. Le vene dilatate sono localizzate più spesso lungo la superficie esterna o posteriore della parte inferiore della gamba o all'interno fossa poplitea. L'apparato valvolare delle vene principali safene in questa forma di vene varicose può essere ricco. Dopo l'intervento chirurgico, le vene varicose si ripresentano rapidamente e, di norma, trattamento radicale questa forma di vene varicose è impossibile.

L'espansione aneurismatica della grande vena safena alla bocca deve essere differenziata da un'ernia femorale. Il nodo venoso sopra il legamento pupart scompare quando la gamba viene sollevata, a volte si sente un soffio vascolare su di essa, che non si osserva con un'ernia femorale. La presenza di vene varicose sul lato della lesione parla spesso a favore del nodo venoso.

Lezioni selezionate di angiologia. E.P. Kokhan, I.K. Zavarina

Metodi speciali di ricerca di vene. Quando si esaminano pazienti con malattie venose, vengono utilizzati test funzionali e metodi di ricerca strumentale.

test funzionali. Tutti i test funzionali conosciuti sono divisi in tre gruppi principali:

• test per insufficienza valvolare delle vene superficiali;
• test per insufficienza valvolare delle vene comunicanti;
• test per la pervietà delle vene profonde.

1. Test per insufficienza valvolare delle vene superficiali (Brodi - Troyanov - Trendelenburg, Gakkeibruch - Sikar, Schwartz - McKelling - Heyerdahl):

a) Test di Brody-Troyanov-Trendelenburg: il paziente in posizione orizzontale alza la gamba: carezzando dal piede all'inguine si ottiene il massimo svuotamento delle vene superficiali. Con un dito o un laccio emostatico, viene schiacciata la grande vena safena all'inguine. Il paziente si alza. Il laccio emostatico viene rapidamente rimosso e si osserva il cambiamento nel modello delle vene safene. I risultati del test sono interpretati in quattro modi:

Risultato zero - riempimento lento delle vene dal basso verso l'alto (entro 3 s prima di rimuovere il laccio emostatico e l'assenza dell'effetto della rimozione del laccio emostatico sul grado di riempimento, dimostra la vitalità delle valvole delle vene superficiali e perforanti;

Un risultato positivo è il rapido riempimento delle vene dall'alto verso il basso dopo aver rimosso il laccio emostatico. Indica insufficienza delle valvole della vena grande safena;

Risultato negativo: riempimento rapido (in 5-10 s) della grande vena safena, senza aumentare il grado di riempimento dopo l'eliminazione della compressione all'inguine. Indica il fallimento delle valvole delle vene perforanti;

Un doppio risultato positivo è un rapido riempimento della grande vena safena e un aumento del grado di riempimento dopo la cessazione della compressione all'inguine. Indica una combinazione di insufficienza delle valvole delle vene comunicanti, della bocca e del tronco della vena grande safena;

b) Test di Hackenbruch-Sicara: l'esaminatore mette la mano sulla vena. Al paziente viene chiesto di tossire. Con insufficienza valvolare, si avverte una spinta di sangue (un risultato positivo del test);

c) Test di Schwartz-McKeling-Heyerdahl (test di percussione-palpazione): le dita di una mano vengono poste nella zona delle vene dilatate. indice con la lancetta dei secondi si applicano degli urti alla grande vena safena nella regione della fossa ovale. Se le valvole falliscono, la mano avverte tremori (il test è positivo).

2. Test che rilevano l'insufficienza valvolare delle vene comunicanti (Pratt-2, Barrow-Cooper-Scheinis, Talman, Fegan):

a) Test Pratt-2: con il paziente in posizione orizzontale, l'arto viene bendato con una benda elastica dal basso verso l'alto, dal piede all'inguine. Nel terzo superiore della coscia, sotto il legamento pupart, viene applicato un laccio emostatico, schiacciando le vene superficiali. Il paziente si alza. La benda viene gradualmente rimossa dall'alto verso il basso, seguita da una seconda benda. Negli intervalli tra le bende, i comunicanti insolventi sono determinati da vene sporgenti;

b) Test di Barrow-Cooper-Shainis, con il paziente in posizione orizzontale, vengono applicati tre lacci emostatici alla gamba sollevata nel terzo superiore della coscia, sopra il ginocchio e sotto articolazione del ginocchio. Il paziente si alza. Con l'insolvenza dei comunicanti, negli intervalli tra i lacci emostatici sono visibili vene gonfie;

c) Test di Talman: con il paziente in posizione orizzontale, viene applicato alla gamba sollevata un laccio emostatico lungo e largo di gomma morbida. La distanza tra le spire deve essere di almeno 5-6 cm Il gonfiore delle vene nell'area delimitata dal laccio emostatico indica la presenza di perforanti incompetenti. Si consiglia di applicare il laccio emostatico 2-3 volte, cambiando continuamente posizione;

d) Il test di Fegan è progettato per rilevare difetti nell'aponeurosi nel sito di passaggio delle perforanti. Nella posizione del paziente in piedi sulla pelle si notano vene dilatate. Quindi il paziente si sdraia e solleva la gamba. L'arto viene palpato, viene determinato un difetto nell'aponeurosi. I fori scoperti vengono premuti con un dito. Il paziente si alza. Rilasciando alternativamente le dita, determinare attraverso quale perforatore appare il flusso sanguigno retrogrado.

3. Campioni che rivelano la pervietà delle vene profonde (Mayo-Pratt, Delbe-Perthes):

a) Test di Mayo-Pratt (Pratt-1) - il paziente in posizione orizzontale viene fasciato l'intera gamba dalle dita al terzo superiore della coscia con una benda elastica. Quindi viene applicato un laccio emostatico di gomma all'inguine, schiacciando le vene superficiali. Successivamente, il paziente cammina per 20-30 minuti. Con l'ostruzione delle vene profonde, si verificano dolori arcuati (test negativo);

b) Test di Delbe-Perthes (prova di marcia): nella posizione verticale del paziente, viene applicato un laccio emostatico al terzo superiore della coscia. Il paziente cammina per 10 minuti. Con buona pervietà delle vene profonde, le safene collassano entro un minuto (test positivo). Con l'ostruzione delle vene principali compaiono dolori lancinanti, aumenta il riempimento delle vene safene. Va tenuto presente che la sensazione di pesantezza alle gambe durante il test di Delbe-Perthes può essere dovuta anche al cedimento delle vene comunicanti degli arti inferiori.

Metodi di ricerca strumentale. Per determinare la velocità volumetrica del flusso sanguigno venoso, la dopplerografia ad ultrasuoni viene utilizzata per analizzare la struttura della parete venosa - scansione ad ultrasuoni di una vena, anche in due proiezioni; per lo studio del flusso sanguigno cutaneo - dopplerografia laser.

La flebotonometria funzionale-dinamica (flebomanometria) valuta lo stato delle vene profonde. Il metodo si basa sulla determinazione della pressione nel sistema venoso mediante puntura della vena del piede dorsale (in precedenza, puntura calcagno). Nelle persone sane, la pressione nelle vene superficiali è di 100-120 mm di acqua. Arte. La pressione intraossea è di 87 - 92 mm di acqua. Arte.

Quando si misura la pressione nelle vene profonde, viene prima applicata una benda elastica sulla gamba del paziente sdraiato sulla schiena, che comprime le vene superficiali. La manometria viene eseguita in posizione verticale del paziente con test funzionali di Valsalva e carico muscolare (10 squat).

Per determinare la pressione venosa, viene utilizzato un manometro dell'acqua Waldmann. La tacca zero del manometro è posta lungo il bordo inferiore del grande muscolo pettorale alla fossa ascellare del soggetto. Questo punto corrisponde al livello dell'atrio destro. Determinare pressione iniziale, pressione durante la manovra di Valsalva, durante la contrazione (aumento sistolico) e il rilassamento (declino diastolico) dei muscoli delle gambe, gradiente sistole-diastolico all'inizio e alla fine del carico muscolare, il tempo di ritorno della pressione venosa all'originale. Con la solvibilità dell'apparato valvolare delle vene profonde e comunicanti, la pressione venosa durante il test di Valsalva aumenta del 10-12%. La pressione sistolica e diastolica diminuisce del 45-50%, la differenza sistolico-diastolica è significativamente ridotta. Dopo un carico muscolare, gli indicatori di pressione tornano gradualmente ai dati originali. Le vene varicose sono caratterizzate da fleboipertensione negli arti inferiori durante la manovra di Valsalva. Il carico muscolare in individui senza disfunzione delle valvole venose e della pompa muscolare della parte inferiore della gamba porta ad una diminuzione della pressione venosa di 30-35 mm di acqua. Arte. In caso di insufficienza delle valvole delle vene superficiali e perforanti, la pressione venosa diminuisce solo di 10-25 mm di acqua quando si cammina. Arte.

La flebografia a contrasto è la più metodo informativo diagnosi di danno al sistema venoso. La flebografia viene eseguita per valutare la condizione dell'apparato valvolare delle vene profonde, comunicanti e superficiali, per determinare la pervietà delle vene profonde.Le controindicazioni alla flebografia sono l'intolleranza ai farmaci contenenti iodio, malattie acute reni e fegato. Esistono flebografia diretta (endovenosa) e indiretta (intraossea). Quest'ultimo è attualmente praticamente non utilizzato. La flebografia endovenosa può essere distale (ascendente) - una delle vene del piede è perforata e prossimale (retrograda, pelvica) - puntura percutanea del generale vena femorale, grande vena safena. La flebografia distale fornisce informazioni principalmente sulla pervietà del profondo e sullo stato dell'apparato valvolare delle vene comunicanti. La flebografia prossimale consente anche di determinare la condizione delle valvole delle vene profonde.

Quando si esegue la flebografia distale, il paziente è in posizione eretta. La tibia è stata ruotata medialmente di 45°. Per contrastare le vene principali sono sufficienti 40 ml di mezzo di contrasto (verografin, urographin, cardnotrast, ecc.). In una persona sana, le vene degli arti inferiori sulle radiografie hanno contorni lisci e uniformi con una buona valvole pronunciate e moderata espansione del lume delle vene davanti a loro. Non c'è scarico dalle vene profonde alle vene superficiali. Le vene profonde si svuotano bene e rapidamente. Le valvole sui flebogrammi in proiezione frontale sono visibili come due seni. Nella proiezione laterale, le valvole sono rappresentate da un'espansione della vena simile a una clava.

La flebografia con radionuclidi consente di studiare lo stato dei vasi venosi iniettando 10-15 mBq di sieroalbumina umana marcata con Tc in una vena superficiale o profonda in un volume di 0,2 ml, seguita dalla registrazione grafica di un'onda di radioattività a un livello oppure un'altra. Deflusso venoso dagli arti inferiori attraverso i vasi venosi profondi nelle persone sane dura 7,1 - 9,3 s.

La fleboscintigrafia con radionuclidi consente di rilevare il livello di trombosi mediante somministrazione endovenosa etichettato con fibrinogeno - 125 J (100-150 mg di una sostanza con un'attività di 3-5 mBq). Il vantaggio del metodo risiede nella possibilità di registrare la formazione iniziale del trombo.

La termografia si basa sulla registrazione delle misure all'infrarosso mediante un apposito dispositivo termografico (termovisore) Sui termogrammi, le vene dilatate, i comunicanti incompetenti sono individuati come aree chiare su fondo grigio.

Elettrotermometria a contatto pelle effettuato da elettrotermometri (TSM-2; TEMP-1, TEMP-2, ecc.). Il metodo fornisce informazioni sulla temperatura della pelle delle estremità.

Lo studio del flusso sanguigno muscolare utilizzando il metodo di clearance si basa sulla determinazione del contenuto di 133Xe nel sangue dopo la sua iniezione intramuscolare(0,1 ml di 133Xe con un'attività di 1500-3500 kBq) nella parte prossimale del muscolo tibiale anteriore. La clearance è studiata a riposo, attività fisica e ischemia dell'arto inferiore (creazione di compressione nel terzo inferiore della coscia). La clearance del 133Xe dipende direttamente dall'intensità del flusso sanguigno muscolare ea riposo è di 1,6-2,8 ml/min.

Lo studio dello scambio transcapillare con il metodo del gradiente venoso, la polarografia, la fotopigmentometria informa sullo stato della microcircolazione alle estremità.

L'esame endoscopico delle vene (venoscopia) viene utilizzato per determinare la posizione di grandi rami venosi, valvole venose, comunicanti e valutare le condizioni delle valvole.

La TC e la RM sono informative nella diagnosi della patologia dei principali vasi venosi, principalmente la vena cava, succlavia e iliaca. Il valore dei metodi aumenta con la loro valorizzazione per contrasto vasi venosi.

Linfografia, reovasografia, capillaroscopia, oscillografia e altri metodi di ricerca vengono utilizzati anche per diagnosticare le malattie delle vene.

Per determinare la funzione delle vene profonde degli arti inferiori, il test Delbe-Perthes ("test di marcia") è stato ampiamente introdotto nella pratica chirurgica. Consiste nel determinare il riempimento o le vene varicose sottocutanee sotto il laccio emostatico dopo aver camminato per 3-5 minuti. Se le vene safene regrediscono, considerano percorribili quelle profonde (Fig. 5). Se le vene sottocutanee si gonfiano, quelle profonde sono impraticabili. Durante la valutazione di questo campione, vengono commessi errori che hanno indotto alcuni autori a dubitarne l'affidabilità (B. S. Bykovsky, 1934; S. P. Khodkevich, 1948, ecc.).

Riso. 5. Il test di Perthes è negativo. Le vene profonde sono evidenti.

Riso. 6. Il test di Perthes è negativo, sebbene le vene profonde siano ostruite sopra la proiezione del laccio emostatico.

Riso. 7. Il test di Perthes è negativo, nonostante l'ostruzione delle vene profonde sotto il laccio emostatico.

Riso. 8. Il test di Perthes è positivo, nonostante la pervietà delle vene profonde.

Sono state stabilite tre ragioni per gli errori nell'interpretazione del test Delbe-Perthes. Il primo è che le vene profonde sono considerate pervie quando sono effettivamente impraticabili. Ad esempio, se un laccio emostatico per comprimere le vene superficiali viene applicato sotto il livello della proiezione dell'otturazione della vena profonda a una distanza di due o tre comunicanti funzionanti, allora, nonostante la sua ostruzione, le vene superficiali sotto il laccio emostatico collassano dopo camminando per 3-5 minuti, poiché il deflusso di sangue avviene nel bypassare l'area impraticabile della vena profonda dal sottocutaneo attraverso la comunicazione (Fig. 6). Il secondo errore di questo test è simile al primo, con la sola differenza che il laccio emostatico per comprimere le vene safene viene applicato a una distanza di due o tre comunicanti sopra il livello di otturazione della vena profonda (Fig. 7). Il terzo errore si verifica quando le vene profonde sembrano ostruite, quando invece sono percorribili. Ciò si osserva nei casi di trombosi delle vene di comunicazione, quando quelle sottocutanee al di sotto del laccio emostatico non collassano, ma si gonfiano per l'ostruzione del deflusso del sangue attraverso le vene di comunicazione durante la pervietà profonda (Fig. 8). Quando si esegue il test Delbe-Perthes a diversi livelli dell'arto, il numero di errori diminuisce.

Per ottenere risultati più accurati del test Delbe-Perthes, utilizziamo il metodo pletismometria funzionale. Per fare ciò, utilizziamo un pletismometro progettato da P. P. Alekseev, V. S. Bagdasaryan (1966), ad es. un recipiente diritto con valvola di scarico, in cui viene versata acqua a una temperatura di 33-34 ° C fino al livello del suo scarico. L'arto è immerso nel pletismometro fino al terzo superiore della coscia. Il liquido spostato viene versato nel recipiente di misurazione. Quindi viene applicato un laccio emostatico al terzo superiore della coscia per comprimere solo le vene superficiali o un bracciale del tonometro, in cui la pressione viene mantenuta fino a 60 mm Hg. Arte. Dopo l'applicazione del laccio emostatico, le vene safene sottostanti iniziano a gonfiarsi e si consiglia al paziente di camminare a passo sostenuto per 3-5 minuti. Dopo aver camminato, l'arto viene nuovamente immerso nel fluido rimasto nel pletismometro. Se l'acqua inizia a fuoriuscire, significa che il volume del letto venoso dell'arto è aumentato a causa del difficile deflusso del sangue attraverso le vene profonde.

L'uso della pletismometria funzionale per determinare la funzione delle vene profonde consente di esplorare il volume di quasi l'intero segmento dell'arto. La probabilità di errori in questo caso è insignificante, il che è confermato dai dati nella Tabella 6.

Tabella 6

Indicatori di campioni pletismometrici

Dalla tabella 6 possiamo concludere che si possono osservare perdite di fluido da 0,3 a 0,8 per 100 ml di tessuto con ricanalizzazione incompleta delle vene profonde e, al di sopra di queste cifre, con la loro ostruzione. Il deflusso di una piccola quantità di liquido durante la pervietà delle vene profonde e nelle persone sane indica un errore nel metodo.

Con una grave fibrosi dei tessuti molli che circondano l'ulcera venosa, che sotto forma di un guscio chiude le vene varicose, eseguire test con laccio emostatico per determinare la funzione delle vene di comunicazione può essere difficile e talvolta impossibile, soprattutto in assenza di un pletismometro. I punti di riferimento in questi casi sono le sporgenze della pelle, che si trovano sullo sfondo di densi tessuti fibrosi sulla superficie interna del terzo inferiore e medio della parte inferiore della gamba. Quando si preme su queste sporgenze, la punta del dito cade attraverso la formazione anulare nella fascia e provoca dolore. Non sempre queste sporgenze possono essere notate visivamente. Tuttavia, in tutti i casi li palpiamo sullo sfondo di tessuti fibrosi, descritti in dettaglio di seguito.

Dal 1958, utilizziamo un test di Perthes modificato senza laccio emostatico per stabilire la funzione delle vene profonde in pazienti con ulcere venose a lungo termine e un esteso processo fibroso che copre il terzo inferiore e medio della parte inferiore della gamba. Per fare ciò, in un paziente in posizione eretta, viene determinato il grado di tensione delle sporgenze elastiche della pelle sopra descritte, corrispondenti alle vene di perforazione. Quindi gli viene chiesto di camminare velocemente per 3-5 minuti. Se durante questo periodo le sporgenze diventano morbide, si ritiene che le vene profonde siano percorribili. Se le sporgenze sono più dense della tensione originaria o non cambiano, allora c'è una disfunzione delle vene profonde. Questo test si basa su sensazioni soggettive e richiede abilità per una corretta valutazione. Utilizziamo questo test da molti anni e siamo soddisfatti della sua efficacia, anche se a prima vista può sembrare dubbio.

Per determinare la forma arteriosa delle vene varicose, quando vi è uno scarico costante di sangue nelle vene, vengono utilizzati vari test clinici. Il test più semplice e indicativo consiste nel sollevare l'arto del paziente in posizione supina. Se le vene varicose sottocutanee allo stesso tempo diminuiscono debolmente, allora si può sospettare il loro riempimento attraverso anastomosi artero-venose o ostruzione delle vene profonde. Rigidità delle pareti venose in pazienti con perenne ulcere varicose rende difficile determinare il grado di collasso delle vene safene.

Per chiarire la diagnosi, puoi usare il test di Pratt con una siringa. Al pieno salino un ago è attaccato alla siringa e vena varicosa forato. Se il sangue scarlatto entra nella siringa con un getto pulsante, ciò indica la presenza di una grande anastomosi arterovenosa vicino al sito di puntura. In presenza di piccole anastomosi, il sangue della puntura è di colore simile al sangue arterioso. La valutazione del colore del sangue è soggettiva, quindi se c'è una piccola differenza nel contenuto di ossigeno, potrebbero esserci degli errori.

È inoltre possibile utilizzare un confronto della pressione venosa degli arti superiori e inferiori con il paziente in posizione orizzontale. Normalmente in questa posizione persone sane e con la forma valvolare delle vene varicose primarie, la pressione negli arti superiori e inferiori è la stessa. Nella stessa posizione, con scarico arterovenoso, è elevato nei nodi varicosi della gamba e raggiunge i 150-300 mm di acqua. Art., sebbene pressione normale in questo momento dentro vena cubitale avviene entro 60-100 mm di acqua. Arte. Con una differenza di 20 mm di acqua. Arte. VD nell'arto inferiore rispetto alla tomaia è considerato elevato (P. P. Alekseev, V. S. Bagdasaryan, 1966; A. A. Vishnevsky, N. I. Krakovsky, R. S. Kolesnikova, 1967). Un aumento della pressione venosa è osservato nella sindrome post-tromboflebitica, che sarà discussa più dettagliatamente di seguito.

; G.C. Perthes, 1869-1927, tedesco. chirurgo)

1. Piccola enciclopedia medica. - M.: Enciclopedia medica. 1991-96 2. Primo assistenza sanitaria. - M .: Grande enciclopedia russa. 1994 3. Dizionario enciclopedico termini medici. - M.: Enciclopedia sovietica. - 1982-1984.

Guarda cos'è il "test di Delbe-Perthes" in altri dizionari:

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