Significato di mobilizzazione duodenale secondo Kocher in termini medici. Mobilizzazione duodenale Kocher Scopri cos'è "Mobilizzazione duodenale Kocher" in altri dizionari

Traumi chiusi, isolati, lacrime, lividi o ferite duodeno sono rari. Spesso, il processo è danneggiato in concomitanza con lesioni ai tessuti e agli organi vicini del peritoneo. Ciò è dovuto alle sue piccole dimensioni, alla localizzazione profonda, alla protezione dei muscoli e degli organi anteriori e alla parte posteriore della vertebra. La patologia è aggravata dalla densità del fondo dell'intestino, dalla limitazione della sua mobilità.

Il danno al duodeno è un grande pericolo per la salute.

  • 1 Ragioni
  • 2 segni
  • 3 Classificazione
    • 3.1 Specie
  • 4 gradi
  • 5 Diagnostica
  • 6 Terapia per I, II grado
  • 7 Terapia per il grado III
  • 8 Operazione
  • 9 Dopo l'intervento chirurgico
  • 10 Dieta
  • 11 Previsione

Cause

  1. trauma all'addome con un colpo diretto alla parete frontale, a seguito di schiacciamento del corpo o in caso di caduta dall'alto;
  2. lesioni a seguito di incidente o incidente ferroviario: collisione, movimento, impatto in macchina;
  3. ferita da taglio;
  4. proiettili da arma da fuoco e ferite da arma da fuoco;
  5. danno iatrogeno all'endoscopia capezzolo duodenale, ad esempio, con endopapillosfinterotomia.

Torna all'indice

segni

Le lesioni al duodeno sono tipi rari di lesioni difficili da diagnosticare in tempo. La patologia è particolarmente difficile. È possibile un gran numero di errori diagnostici e complicanze gravi. Per questo motivo, la lesione all'organo è accompagnata da un'elevata mortalità.

I sintomi delle lesioni intestinali isolate dipendono dall'integrità della zona parietale del peritoneo. Se c'è una rottura del processo, nelle prime ore ci sono segni di " addome acuto". Se la parte retroperitoneale del duodeno è danneggiata, la diagnosi tempestiva è difficile a causa dell'incertezza della localizzazione e dell'intensità del dolore. Più spesso si avverte dolore a destra, sotto le costole, vicino alla parte bassa della schiena, è simile a una lesione rene destro. Successivamente compaiono i sintomi della peritonite.

A causa della crescente intossicazione del peritoneo con il contenuto aggressivo dell'intestino e del sangue colpiti:

  • la condizione si sta rapidamente deteriorando;
  • il dolore peggiora;
  • c'è una forte debolezza;
  • sensazione di sete con nausea;
  • possibile vomito con una mescolanza di sangue;
  • pelle pallida;
  • aumento della tachicardia;
  • si trova leucocitosi.

La sintomatologia generale di una lesione zabryushinny nelle prime ore è simile allo shock. L'evidenza della rottura dell'organo si manifesta nella fase della necrosi tissutale causata dall'azione aggressiva del contenuto dell'intestino. Il tasso e il grado di aumento dei sintomi è determinato da:

  • la dimensione del divario;
  • pienezza dell'organo al momento della lesione;
  • la velocità e il grado di penetrazione del contenuto nei tessuti.

I primi sintomi di infiammazione del peritoneo compaiono nell'intervallo di tempo da 8 a 16 ore. Dopo 18-24 ore, a destra nell'inguine compaiono macchie verdastre sulla pelle, che indicano la penetrazione della bile nel sottocutaneo il tessuto adiposo. Forse l'aspetto di uno sgabello catramoso dovuto all'ingresso di sangue dall'ematoma nell'intestino colpito.

Torna all'indice

Classificazione

Esiste un'ampia classificazione delle specie di lesioni duodenali.

Torna all'indice

Tipi

Le lesioni chiuse sono:

  • isolato e congiunto;
  • peritoneale intra ed esterno;
  • Con rottura completa e incompleto strappo delle pareti;
  • con o senza danni ai fogli parietali del peritoneo.

Per la natura del danno al duodeno, gli ematomi si distinguono senza o con compromissione della pervietà intestinale. ferite aperte ci sono:

  • intraperitoneale;
  • retroperitoneale;
  • parete anteriore o posteriore;
  • Attraverso.

Nel punto di fissazione del duodeno si trovano 12 lesioni:

  • al passaggio all'intestino tenue;
  • all'ingresso dei canali del pancreas;
  • nella zona del portiere.

Torna all'indice

Grado

Gli infortuni sono classificati da I a V in ordine crescente di forza. Secondo questa scala, tutte le lesioni sono considerate compatibili con lesioni pancreatiche.

Torna all'indice

Diagnostica

  1. Ispezione. Si valutano i sintomi e la loro intensità. Vengono visualizzati i seguenti segni: abrasioni; lividi.
  2. Palpazione dell'addome. Vengono tracciati gonfiore e levigatezza dei contorni o gonfiore nella parte bassa della schiena con formazione di un ematoma.
  3. Radiografia. Un'area aerea viene visualizzata su una radiografia del sondaggio.
  4. Fibrogastroscopia. Il metodo consente di determinare la presenza di un difetto di parete.
  5. ecografia. Gli ecotoni sono visualizzati nello spazio retroperitoneale.
  6. Fluoroscopia con contrasto di bario. Puoi vedere l'assunzione della sostanza al di fuori dei contorni dell'intestino.
  7. Laparotomia. Ti permette di vedere la triade Laffite, in cui il peritoneo ha una tonalità giallo-verde, aree di fibra ariose e imbevute di sangue.

Torna all'indice

Terapia per I, II grado

La fase iniziale del danno è caratterizzata da un ematoma. Viene rilevato dall'ostruzione della porzione pilorica dello stomaco. Il 3 ° giorno compare il vomito biliare. In assenza di indicazioni per laparotomia, vengono eseguiti:

  • per via endovenosa - idratazione;
  • nasogastrico - aspirazione attraverso una sonda.

Gli ematomi di solito si risolvono spontaneamente in 7-10 giorni. Al termine del ciclo di trattamento è indicata una TC ripetuta per valutare il grado di pervietà intestinale. Le operazioni per rimuovere un ematoma sono:

  • aprire;
  • drenaggio laparoscopico.

Durante trattamento chirurgico viene eseguito un esame approfondito dell'organo e dei tessuti circostanti per la presenza di sierosi ed ematomi.

Il principio del trattamento è drenare l'ematoma, poiché la sua apertura è irta di trasformazione lesione chiusa apertamente. Dopo il riassorbimento dell'ematoma, la parete del processo duodenale viene chiusa con cuciture continue riassorbibili.

Con una ferita penetrante dell'intestino viene eseguita una laparotomia mediana, in cui viene interrotta l'emorragia e viene applicata la classica tecnica di sutura. I difetti limitati di pugnalata e frammento vengono suturati con una sutura a fila singola se l'afflusso di sangue è preservato.

La duodenotomia viene eseguita con chiusura della ferita con sutura continua o interrotta lungo il difetto per evitare tensioni. A volte è necessario suturare la ferita dall'interno con una duodenotomia antimesenterica.

Torna all'indice

Terapia per il grado III

Per eliminare i difetti del grado III-V vengono utilizzate tecniche chirurgiche complesse. Con ampie lacune, è necessaria la mobilitazione e sbrigliamento ferite seguite da duodenoduodenostomia se la tensione non appare. La tecnica non viene utilizzata per creare un'anastomosi nella parte orizzontale discendente e inferiore del duodeno 12, situata accanto al pancreas.

Con una combinazione di danno al processo duodenale con il pancreas, viene utilizzata una tecnica di diverticolizzazione con accesso al piloro dall'interno. Ciò richiede la gastrotomia lungo il bordo della maggiore curvatura dello stomaco. Il piloro viene suturato con sutura non riassorbibile con gastrodigiunostomia e sutura dell'ansa del digiuno alla maggiore curvatura. Durante l'operazione si forma una fistola terminale, ma è facilmente curabile. Dopo la diverticolizzazione, il paziente può assumere cibo per via orale il 14° giorno. L'apertura del gatekeeper sarà effettuata entro 6-12 settimane.

Con la perforazione dell'intestino duodenale, si verifica un danno esteso ai tessuti vicini, tipico degli spari. Con l'instabilità emodinamica, sono necessari lo sbrigliamento chirurgico, la sutura meccanica, il drenaggio e la chirurgia plastica.

In caso di lesione al processo della sezione discendente situata oltre la sua ampolla, il trattamento viene effettuato attraversando l'organo con l'esecuzione di un'ansa duodenojejunostomy attraverso il mesentere dal colon trasverso dell'intestino.

Se la parte inferiore orizzontale e ascendente dell'intestino è danneggiata, il recupero è ostacolato da un mesentere corto, che causa difficoltà di mobilizzazione e aumenta il rischio di ischemia. In questo caso, la resezione e la duodenodigiunostomia vengono eseguite a destra dei vasi mesenterici.

Con lesioni di IV e V grado, si verificano gravi rotture con devascolarizzazione della sezione discendente dell'intestino con separazione della parte distale del dotto biliare o dell'ampolla. Per il trattamento chirurgico viene utilizzato il metodo dell'emostasi con lavorazione e plastica a stadi.

10233 0

Mobilizzazione del duodeno secondo Kocher. Il peritoneo è sezionato nella piega di transizione della superficie laterale del duodeno. Sordo e acuto il duodeno si sposta in direzione mediale. Questo espone l'inferiore vena cava. Questa è la fase meno traumatica dell'operazione. Grazie a lui è possibile determinare la mobilità del pancreas: la sua libera separazione dalla superficie anteriore della vena cava al processo uncinato, il legamento di Treitz. Quest'ultimo indica che l'operazione può continuare. Attenzione speciale si riferisce alla natura delle ghiandole linfatiche. Se sono morbidi al tatto, fallo colore rosa, quindi la possibilità di metastasi in essi è esclusa tumore maligno(cellule). In questi casi si notano cambiamenti infiammatori. Tuttavia I linfonodi deve essere sottoposto a biopsia.

Con una tale mobilitazione, l'angolo retto colon trasverso si sposta a sinistra. Abbiamo notato che la combinazione di grandi cisti con una piccola formazione di pseudotumor praticamente non avviene. Al contrario, con una piccola cisti della testa del pancreas, la formazione pseudotumorale è piuttosto grande, irregolare. La sua mobilità quando coperta da un pennello, la capacità di "sollevare" indica l'operatività dell'istruzione. Importante è l'assenza di invasione tumorale nell'aorta e nella vena cava inferiore. In caso contrario, non è consigliabile continuare l'operazione radicale.

Apertura del premistoppa. Si apre attraverso il legamento gastrocolico e il piccolo omento. Vengono determinate la mobilità del corpo del pancreas lungo i bordi superiore e inferiore, la mobilità della testa, il punto di passaggio dei vasi mesenterici superiori, lo stato dell'apparato linfatico. Con una buona mobilità del pancreas, si cerca con cura di separare l'istmo del pancreas dal tessuto adiposo dietro la ghiandola (Fig. 99).


Riso. 99. Resezione pancreatoduodenale. Attraversando l'istmo del pancreas: a - presa su una maniglia; 6- attraversamento dell'istmo o corpo al confine con la coda; 1 - duodeno; 2 - testa del pancreas; 3 - istmo; 4 - arteria splenica; 5 - coda del pancreas; 6 - "tunnel" sotto il pancreas; 7 - linea di intersezione del pancreas; 8 - Condotto Wirsung; 9 - titolari


dito indice della mano destra e pollice i movimenti di separazione sollevano la ghiandola e formano un tunnel sotto di essa. Al suo interno viene trasportata una turunda di garza sottile o un tubo di cloruro di vinile. Con una leggera trazione davanti al ferro, si alza. A questo punto, il pancreas viene sezionato in più fasi mediante un'incisione trasversale in modo da non danneggiare la vena e l'arteria splenica e preservare la funzione della milza. È molto importante, dopo aver attraversato l'istmo o corpo al confine con la coda, trovare il dotto di Wirsung e decidere cosa farne (bendaggio; sigillatura; drenaggio esterno con tubo sottile in PVC; anastomosi con organo cavo) .

Tutti questi metodi sono utilizzati nella pratica e in molti casi dipendono dai metodi adottati nelle cliniche. Per quanto riguarda la nostra esperienza, abbiamo sempre anastomizzato l'estremità prossimale della ghiandola (coda) con tutta la sua superficie o con lo stomaco (secondo M.P. Postolov, 1976) o con un'ansa disconnessa intestino tenue PoRu. Alcuni autori usano un'anastomosi "l'estremità della ghiandola sezionata a lato dell'intestino tenue". Recentemente, abbiamo iniziato a utilizzare la tecnica dell'anastomosi end-to-end dell'intestino tenue. Tutti i metodi utilizzati per l'anastomosi del moncone del pancreas prossimale hanno i loro vantaggi e svantaggi. Molti di loro sono logicamente irragionevoli.

A volte questa fase è difficile da eseguire a causa di un processo adesivo forte e pronunciato. Quindi la secrezione del pancreas inizia dal sito del legamento pancreatoduodenale.

La conclusione di questa fase dell'operazione è l'intersezione completa dello stomaco al confine di 1/2 o 2/3 parti. Per fare ciò, vengono applicati potenti morsetti alle estremità distale e prossimale dello stomaco. Tra di loro si interseca lo stomaco. Recentemente, abbiamo attraversato quest'area dopo una cucitura preliminare con cucitrici (Fig. 100).



Riso. 100. Resezione pancreatoduodenale. Transezione dello stomaco: a - resezione di 1/2 dello stomaco; b - resezione con conservazione del piloro


Ciò facilita l'esecuzione delle fasi successive dell'operazione. Alcuni chirurghi sezionano lo stomaco nelle fasi successive dell'operazione (vedi sotto).

Isolamento e separazione del pancreas dal complesso legamentoso epatoduodenale. Il rischio di danni alla vena porta in questa situazione deve essere chiaramente compreso. Pertanto, il processo di estrazione parti costitutive complesso del legamento epatico-duodeno-pancreatico è equiparato alla tecnica del gioielliere utilizzando tutte le tecniche di chirurgia vascolare, vale a dire l'isolamento del dotto biliare comune e portandolo su un manico, portandolo su un manico della vena porta e il suo propria arteria epatica. A volte ciò richiede l'assunzione dei supporti e dell'arteria mesenterica superiore, della vena splenica e dell'arteria (Fig. 101).



Riso. 101. Il principio di formazione dell'anastomosi pacreatodigiunale secondo il tipo end-to-end con disabilitazione dell'ansa dell'intestino tenue:
a - la formazione della prima fila di cuciture; b - cucitura sommergibile a cordoncino; c - la fase finale dell'operazione


La legge è la stessa per tutti: non attraversare una singola formazione senza prima prenderla per una presa e sovvenzionarla. È meglio iniziare l'intersezione del complesso con il dotto biliare comune (Fig. 102). Se si prevede di creare una coledocodigiunoanastomosi, viene eseguita la colecistectomia. Anche se è meglio fare questo passaggio più tardi. La creazione di un'anastomosi biliodigestiva con la cistifellea è considerata inappropriata a causa della formazione di colelitiasi o coledocolitiasi, che impediscono il deflusso della bile. Tale anastomosi è forzata.



Riso. 102. Resezione pancreatoduodenale. Separazione del pancreas dal complesso legamentoso epatoduodenale:
UN - forma generale superficie anteriore dopo che lo stomaco è retratto verso l'alto; b - giù; 1 - duodeno; 2 - lume tagliato dal moncone dello stomaco; 3- cistifellea; 4 - vena porta; 5 - in alto arteria gastrica; 6 - moncone allo stomaco; 7 - aorta; 8 - arteria splenica; 9 - tronco celiaco; 10 - totale arteria epatica; 11 - arteria gastroduodenale; 12 - pancreatoduodenale arteria superiore; 13 - arteria pancreatoduodenale inferiore anteriore; 14 - arteria pancreatoduodenale inferiore posteriore; 15 - dotto epatico comune; 16 - arteria cistica; 17 - in alto arteria mesenterica; 18 - arteria gastroepiploica destra


Isolamento del blocco del pancreas e del duodeno. Quando si esegue questa fase dell'operazione, è necessario legare e tagliare dall'alto il pancreas (testa) di un grande tronco arterioso - a. gastroduodenalis e due arterie che si estendono da esso - a.a. pancreatoduodenale sup. e gastroepiploica destra. La cosa principale in questo momento è non attraversare le arterie epatiche comuni o proprie. A causa del pronunciato processo adesivo, dello spostamento di una cisti o di un complesso pseudotumorale, possono essere danneggiati o incrociati.

Pertanto, prima di legare le arterie che irrorano la testa del pancreas, sotto di esse vengono posizionati dei supporti e le arterie vengono bloccate (preferibilmente con un morsetto vascolare), quindi viene controllata la pulsazione sulle arterie epatiche distali rispetto al sito di bloccaggio, ad es. nell'area del legamento epatoduodenale (!). Abbiamo testato prossima mossa(IN Grishin). Dopo aver applicato morsetti morbidi a questi vasi, nei casi dubbi (e preferibilmente prima dell'attraversamento), l'arteria cistica viene prelevata sui supporti prima della colecistectomia. Viene riattaccata. La comparsa di sanguinamento pulsatile dall'arteria cistica indica in modo affidabile un buon flusso sanguigno attraverso l'arteria epatica.

L'assenza di questo segno obbliga a ricontrollare - se l'arteria epatica è ostruita per errore. Il mancato rispetto di questa tecnica può causare una complicazione difficile da riparare: lo sviluppo dell'ischemia epatica. Dietro queste arterie ci sono tronchi venosi a parete sottile, che devono essere legati con grande cura. Se queste fasi sono state completate senza l'uso di morsetti emostatici, l'operazione è stata eseguita ad alto livello tecnico (K.V. Lapkin et al., 1991).

Isolamento e intersezione del proprio legamento del processo uncinato. Davanti a esso ci sono diversi piccoli tronchi di arterie da a. mesenterica sup. Sono accompagnati da vene che partono dal portale e dalle vene mesenteriche superiori. In questa situazione, deve essere osservato il principio della chirurgia vascolare: un'attenta selezione di ogni ramo piccolo vascello, tenendolo sotto controllo visivo sui supporti (periferici e prossimali), legandoli senza alcuna tensione e incrociandoli tra le legature. La legatura viene eseguita senza alcuna tensione sul vaso (Fig. 103).


Riso. 103. Resezione pancreatoduodenale. Legatura attenta dei rami arteriosi e venosi della vena porta e dell'arteria mesenterica superiore lungo la superficie posteriore del pancreas messi da parte:
1 - duodeno; 2 - pancreas, assegnato a destra; 3 - vena porta; 4 - ramo legato della vena porta; 5 - dissettore con filo, portato sotto il ramo venoso; 6 - un filo portato sotto il ramo venoso; 7 - ramo legato e incrociato della vena; 8 - rami sovvenzionati e incrociati dell'arteria mesenterica superiore; 9 - arteria mesenterica superiore


I vasi sono molto delicati e si staccano facilmente dai tronchi principali, dando sanguinamento. In caso di tale sanguinamento, il suo posto viene premuto indice e, allontanandolo lentamente, stabilire l'esatta localizzazione. Il rametto sanguinante viene prelevato con piccole pinze bulldog emostatiche De Beckey e legato. In casi estremi, è cucito molto delicatamente con aghi atraumatici. A volte la legatura viene eseguita sul muro v. mesenterica o a. mesenterica sup.

Quindi il push-up laterale di questi formazioni vascolari fermagli curvi in ​​​​tantalio di tipo Satinsky. Successivamente, il proprio legamento del processo uncinato viene isolato e intersecato tra due morsetti attaccati (a volte in porzioni). È meglio usare il dispositivo Lyga-Sure. Ciò consente di sollevare la testa del pancreas e procedere alla fase successiva dell'operazione: il rilascio del duodeno (Fig. 104).



Riso. 104. Resezione pancreatoduodenale. Incrocio del proprio legamento del processo uncinato: 1 - proprio legamento del processo uncinato del pancreas; 2 - vena porta; 3 - arteria mesenterica superiore;
4 - morsetti (o apparato Liga-Shu); 5 - linea di dissezione; 6 - legatura per un mazzo


IN. Grishin, V.N. Grana, SN Lagodich
  • Mobilizzazione del duodeno secondo Kocher - vedi Mobilizzazione del duodeno Kocher ....
  • Weber - Incisione di Kocher (A. Weber, 1829-1915, oculista tedesco; E. Th. Kocher, 1841-1917, chirurgo svizzero) - incisione durante la resezione mascella superiore, tenuto lungo la linea mediana labbro superiore in alto, attorno all'ala del naso fino al livello della sua radice e leggermente al di sotto dell'orbita verso il suo esterno ...

Notizie sulla mobilizzazione duodenale Kocher

  • dottorato di ricerca A.E. Klimov PFUR, Mosca First classificazione internazionale malattie funzionali dell'apparato gastrointestinale è stato presentato al XIII Congresso di Gastroenterologia nel 1988 a Roma. Fu allora che il termine sindrome dell'intestino irritabile fu approvato ufficialmente per la prima volta e
  • GASTROENTEROLOGIA PRATICA LUGLIO 2003 27 Oren Zaidel e Henry C. Lin Introduzione alla sindrome da proliferazione batterica nella intestino tenue La sindrome da sovracrescita batterica dell'intestino tenue (SIBO) è una causa comune di malnutrizione.

Discussione Kocher mobilizzazione duodenale

  • SW. Mahmud Magadovich Lei ha raccomandato il sondaggio duodenale per chiarire il quadro della malattia. Permettetemi di ricordarvi il mio problema (non sono riuscito a trovarlo sul forum): permanente cattivo gusto in bocca (soprattutto al mattino), alitosi e placca bianco-grigio colori sulla lingua. . Niente dolore
  • Buon pomeriggio, cari consulenti! Aiutatemi, per favore, a capire. Sono malato dall'ottobre 2008. Tutto è iniziato con i dolori della fame, il dolore nell'ipocondrio destro è gradualmente aumentato e nel tempo - a sinistra. Nessun trattamento ha avuto alcun effetto sul decorso della malattia. Tutto è solo peggiorato. Di conseguenza, la maggior parte degli esperti

Quando si applica una gastrostomia dall'incisione mediana, l'operazione viene eseguita allo stesso modo fino a quando non viene tesa l'ultima sutura a borsa. Quindi, pararettalmente a sinistra, nel punto di attacco più vicino della sutura a borsa alla parete addominale, viene praticata una puntura con un bisturi attraverso tutti gli strati. Attraverso questa ferita, un morsetto viene inserito nella cavità addominale, con il quale viene catturata ed estratta l'estremità del tubo di gomma con i fili della sutura a borsa.

Il tubo di gomma e i fili della sutura a borsa vengono tirati finché la parete gastrica attorno al tubo non tocca il peritoneo. Lo stomaco è fissato al peritoneo parietale attorno allo stoma con 2-3 punti di sutura. Un filo della sutura a borsa viene fatto passare attraverso il bordo dell'incisione cutanea, l'altro attorno all'anello di gomma. Quando si legano i fili, lo stomaco viene inoltre fissato al peritoneo e il tubo di gomma allo stoma (Fig. 3.6).

Operazione Donovan - Hagen (Donovan - Hagen) (diverticolizzazione del duodeno)

Utilizzato per danni ai dodici

ulcera duodenale. Per ridurre la funz

pancreas e fornendo

prodotti dormienti del duodeno

vagotomia della radice subfrenica, an-

tromectomia con gastroenteroanastomosi Roux-en-Y,

colecistite o coledocostomia, duodenostomia

miyu. La vagotomia del tronco ha due obiettivi:

prevenzione e soppressione dell'ulcera peptica

funzione pancreatica (Fig. 3.7).

Invece della vagotomia dello stelo, preferisci

eseguire gastrico selettivo

vagotomia, perché è, soprattutto,

Figura 3.7. Operazione Donovan -

non viola innervazione parasimpatica

corpi cavità addominale. Allo stesso tempo, entrambi

Fornisce una prevenzione abbastanza adeguata della formazione di ulcera peptica e l'octreotide può sopprimere temporaneamente la funzione pancreatica.

Ferite da cucitura dello stomaco e del duodeno

Per suturare una ferita dello stomaco o del duodeno in un intervento chirurgico pianificato, è consigliabile utilizzare una sutura a guaina sieroso-muscolare-sottomucosa continua a fila singola o la sutura di Pirogov - una sutura sieroso-muscolare-sottomucosa nodale a fila singola con il nodo situato su la membrana sierosa, e in chirurgia urgente la preferenza dovrebbe essere data una cucitura a doppia fila.

In quest'ultimo caso, viene spesso utilizzata la sutura Mikulich annodata separata penetrante o attraverso la torsione. cucitura continua Mikulich in combinazione con una sutura sieroso-muscolare interrotta separata non penetrante di Lambert. Quando si ripristina l'integrità della parete dello stomaco o del duodeno, sia con l'apertura del suo lume, sia in caso di danno alla membrana sierosa o siero-muscolare, si dovrebbe dare la preferenza ai fili sintetici assorbibili con un ago atraumatico.

Più in dettaglio, le modalità di applicazione delle suture intestinali sono riportate nella Parte III, Capitolo 2 "Suture intestinali".

Asportazione dell'ulcera (pyloro-duodenoplastica)

Figura 3.8. Metodo di Barry Hill

Figura 3.9. Il metodo Judd Tanaka

><, Ґ

Y - "^t"

Figura 3.10. Jad da modo - Horsley

Modo Barry - Hill (Burry - Hill).

Un metodo per la piloroduodenoplastica e l'escissione di un'ulcera situata sulla parete anteriore della regione piloroduodenale, in combinazione con la stenosi. Due incisioni semiovali vengono utilizzate per asportare il semicerchio anteriore del piloro o del duodeno con un'ulcera. Viene eseguita un'escissione semiovale limitata della parete anteriore dello stomaco e del duodeno in direzione prossimale e distale, seguita dalla sutura dei bordi del difetto formato in direzione trasversale (Fig. 3.8). Allo stesso tempo, il perimetro dei bordi cuciti aumenta e il lume della zona plastica si espande.

Judd - Tanaka (Judd - Tanaka) modo

Il metodo di piloro-duodenoplastica e l'escissione di un'ulcera situata sulla parete anteriore del piloro o del duodeno (Fig. 3.9). Due incisioni semiovali asportano il semicerchio anteriore del piloro (eseguono l'emipilorectomia) insieme all'ulcera. I bordi dello stomaco e del duodeno sono suturati in direzione trasversale. Pertanto, viene eseguita la piloroplastica. Se l'ulcera si trova sulla parete anteriore del duodeno, il semicerchio anteriore dell'intestino viene asportato insieme all'ulcera. L'integrità del duodeno viene ripristinata in direzione trasversale. In questo caso, viene eseguita la duodenoplastica.

Judd - Horsley (Judd - Horsley) modo

Il metodo di piloroduodenoplastica e l'escissione di un'ulcera situata sulla parete anteriore del piloro o del duodeno (Fig. 3.10). Due limitate incisioni semiovali (oa forma di diamante) in direzione trasversale vengono utilizzate per asportare un'ulcera della parete anteriore del piloro (piloroplastica) o del duodeno (duodenoplastica). Anche i bordi del difetto risultante sono cuciti nella direzione trasversale.

Asportazione dell'ulcera gastrica a forma di cuneo

* Dopo la mobilizzazione limitata della piccola curvatura dello stomaco nella proiezione dell'ulcera mediante cucitrici o morsetti lunghi e dritti a forma di cuneo, l'area della piccola curvatura viene asportata insieme all'ulcera

(figura 3.11). L'integrità dello stomaco viene ripristinata in direzione trasversale con una sutura a due file, che consente di evitare un significativo restringimento dell'organo in questa zona.

Va ricordato che la minore curvatura dello stomaco deve essere mobilizzata con cura in modo da non danneggiare i rami gastrici del nervo vago, a seguito del quale può svilupparsi il pilorospasmo. Se, tuttavia, non fosse possibile mantenere l'integrità dei rami gastrici del vago, si dovrebbe eseguire la piloroplastica, preferibilmente un'emipilorectomia anteriore con conservazione dell'integrità della mucosa secondo Deaver-Bourdin-Shalimov.

Asportazione dell'ulcera gastrica dalla mucosa

Dopo la gastrotomia, il contenuto dello stomaco viene aspirato, una parte della parete dello stomaco insieme a un'ulcera viene rimossa nella ferita dello stomaco con una mano o con l'aiuto di supporti. Successivamente, i bordi dell'ulcera vengono asportati e l'integrità della mucosa viene ripristinata con una sutura a fila singola (è preferibile utilizzare suture riassorbibili sintetiche) con la cattura obbligatoria della sottomucosa (Fig. 3.12). La ferita della gastrotomia viene suturata con una sutura a due file.

Asportazione di un'ulcera complicata da stenosi del segmento piloroduodenale

Prossimalmente e distalmente alla zona di stenosi, due lembi semiovali sono ritagliati dalla parete anteriore, le cui sommità sono una di fronte all'altra. Viene asportata una parte della parete anteriore, situata tra i lembi ritagliati, estendendo le incisioni alle pareti postero-inferiore e superiore-posteriore dell'intestino. L'ulcera viene asportata (Fig. 3.13). L'integrità dell'intestino viene ripristinata nella direzione trasversale.

Questo metodo può essere applicato in qualsiasi sede dell'ulcera e in tutti i tipi di stenosi con preservata funzione di evacuazione motoria dello stomaco, indipendentemente dalla posizione della zona di stenosi. Assicura il naturale passaggio del cibo e l'integrità del piloro, se quest'ultimo non è coinvolto nel processo cicatriziale. L'uso di questo metodo non disturba la circolazione sanguigna nel duodeno e preserva i tessuti al massimo, il che aiuta a ridurre la tensione della linea di sutura.

Figura 3.11. Asportazione a cuneo dell'ulcera gastrica

Figura 3.12. Asportazione dell'ulcera gastrica dalla mucosa

1 . 1" * * * * * * *

_________________ /

Figura 3.13. Asportazione di un'ulcera complicata da stenosi del segmento pilorico duodenale

Asportazione di ulcere situate sulle pareti laterali del duodeno

Nella direzione trasversale, la parete anteriore dell'intestino viene sezionata, dopo averla precedentemente mobilizzata secondo Kocher. Quindi le incisioni vengono estese alla parete superiore o superiore-posteriore, inferiore o postero-inferiore dell'intestino. I bordi dell'ulcera vengono asportati (Fig. 3.14). Integrità

Figura 3.14. Asportazione di ulcere situate sulle pareti laterali del duodeno

l'integrità intestinale viene ripristinata in senso trasversale, partendo dalla parete intestinale superiore o supero-posteriore, inferiore o postero-inferiore. In questo caso è possibile utilizzare una sutura a fila singola con una frequenza di 0,5 cm e un chiaro confronto degli strati sieroso-muscolari. Si forma così una duodenoplastica arcuata, che nella maggior parte dei casi consente di preservare lo sfintere pilorico.

In presenza di due ulcere del bulbo duodenale lungo le pareti supero-posteriore e inferiore-posteriore, la zona pilorobulbare viene mobilizzata lungo i contorni superiore e inferiore, di norma, preservando le arterie gastrica destra e gastroepiploica destra (Fig. 3.15 ). Quindi, la parete anteriore del duodeno viene sezionata in direzione trasversale con l'estensione delle incisioni su e giù e l'escissione di entrambe le ulcere. Il ripristino del lume del duodeno inizia dal lato della parete posteriore nella direzione trasversale con la formazione della duodenoplastica subcircolare.

Asportazione di un'ulcera localizzata sulla parete posteriore del segmento piloroduodenale

Nella proiezione dell'ulcera, la parete anteriore del duodeno viene sezionata in direzione trasversale. La ferita viene espansa con uncini Farabef. I bordi dell'ulcera vengono asportati, allontanandosi dal bordo di almeno 3-4 mm. Il difetto della mucosa viene suturato con una sutura a fila singola in direzione trasversale e la ferita della parete intestinale anteriore viene suturata con una a doppia fila.

Figura 3.16. Asportazione di un'ulcera penetrante della parete posteriore del duodeno

ululare. Quindi, lungo il perimetro, viene asportata una sezione della mucosa e della membrana muscolare, arretrando di almeno 3-4 mm dal bordo dell'ulcera. In questo caso, viene preservata l'integrità solo delle pareti superiore e inferiore dell'intestino. I bordi del difetto risultante nella parete posteriore del duodeno (senza catturare il fondo dell'ulcera) sono suturati con singole suture sintetiche riassorbibili sottili. Pertanto, il cratere dell'ulcera viene rimosso dal canale alimentare. La ferita della parete anteriore del duodeno viene suturata con una sutura a doppia o singola fila. Questa tecnica preserva il più possibile i tessuti del duodeno e il suo apporto di sangue (Fig. 3.16).

Con un'ulcera che occupa quasi tutta la schiena

semicerchio del duodeno (compreso penetrante), dopo la dissezione della parete anteriore, si scopre che lo stomaco e l'intestino si trovano quasi separatamente l'uno dall'altro. fermare

il sanguinamento viene eseguito mediante un'imposizione attenta, ma allo stesso tempo affidabile, di una sutura a torsione, a forma di U o Z attorno al vaso (Fig. 3.17). Quindi, dopo l'asportazione dei bordi della mucosa dello stomaco e del duodeno,

Figura 3.17. Fermare l'emorragia applicando una coperta e punti di sutura a forma di U attorno al vaso

sdraiato direttamente sull'ulcera, gastroduodeno o duodenoduodenoanastomosi viene applicato end-to-end con fili riassorbibili sintetici linfonodali sottili. Allo stesso tempo, il suo labbro posteriore è formato da una fila di cuciture e quello anteriore da uno o due (Fig. 3.18).

Mobilizzazione del duodeno

Mobilizzazione del duodeno secondo Clermontprodotto dal lato del piano inferiore della cavità addominale. L'algoritmo di questa azione operativa consiste nei seguenti passaggi: il colon trasverso, insieme al grande omento, viene retratto verso l'alto; le anse del digiuno e dell'ileo sono spostate in basso ea destra; in allungamento plica duodenale superiore e plica duodenale inferiore, la parte inferiore del duodeno esfolia dal tessuto retroperitoneale e si sposta verso l'alto insieme alla testa del pancreas. Se mobilitato secondo Clermont, è possibile

revisione delle sole parti inferiori del duodeno. Le manipolazioni sulla parete posteriore del duodeno devono essere eseguite vicino alla testa del pancreas, così come le pareti della vena cava inferiore e dell'aorta.

Mobilizzazione del duodeno secondo Kocher eseguito come segue: il lobo destro del fegato viene sollevato con un largo uncino smussato; la parte pilorica dello stomaco è spostata verso il basso ea sinistra; allungatoepatoduodenalegrappolo; lungo il contorno destro del duodeno, una foglia del peritoneo parietale viene sezionata lungo la piega di transizione, a partire dal bordo inferiore forame epiploico il tessuto retroperitoneale si stratifica in modo smussato, spostando il duodeno a sinistra per rendere accessibile all'ispezione la sua superficie posteriore; allo stesso tempo, questa tecnica consente di esaminare la parte retroduodenale del dotto biliare comune.

Figura 3.18. Asportazione di un'ulcera che occupa quasi l'intera parete posteriore del duodeno

Cucitura di vene sanguinanti dello stomaco e dell'esofago

Gastrotomia con legatura delle vene dell'esofago

e stomaco (Fig. 3.19). Dopo la laparotomia mediana superiore, lo stomaco viene abbassato fino al limite. Tra le legature provvisorie, un'incisione obliqua lunga 10-12 cm dal fondo dello stomaco alla curvatura minore viene tagliata attraverso la parete anteriore dello stomaco nella regione cardiale e i vasi sanguinanti dei bordi della ferita dello stomaco sono accuratamente legato. Successivamente, il coagulo viene aspirato e rimosso.

ki sangue dalla cavità dello stomaco. Allo stesso tempo, a volte

in grado di vedere una vena sanguinante, che

cucito attraverso la mucosa che lo ricopre

conchiglia.

Allo stesso modo, vengono cucite le vene dell'auto

quadrante regione intorno all'esofago da

versione, più lungo la minore curvatura dello stomaco.

Va notato che da una puntura dell'ago,

essere sanguinamento significativo, che

il soffiaggio interrompe il lampeggiamento aggiuntivo

mangiare. Pieghe mucose ispessite

sulla curvatura minore, dove passano principalmente

rami dilatati della vena coronarica

cucire con cuciture interrotte separate nel quadro

ordine opaco. Dopodiché, passano a

sutura delle vene dell'esofago.

Nell'ipertensione portale, lo sfintere

Figura 3.19. Gastrotomia con

l'esofago è solitamente spalancato. A causa di ciò

vene viscose dell'esofago e dello stomaco

l'ingresso dell'esofago è notevolmente dilatato, per cui sono chiaramente visibili le vene varicose dell'esofago. Spremendo la mucosa di minore curvatura con un tupfer, le vene dell'esofago distale che sporgono nel lume dell'esofago vengono cucite con diverse legature di oltre 4-5 cm Di norma ci sono 3-4 tronchi.

Le legature non devono essere applicate attraverso lo sfintere per evitare la stenosi esofagea. Questo intervento è spesso integrato con la devascolarizzazione della parte cardiale dello stomaco e della parte addominale dell'esofago, che richiede una fundoplicatio (ripristino dell'angolo di His). Successivamente, l'emostasi viene monitorata. La ferita dello stomaco viene suturata con una sutura a due file e la ferita della parete addominale viene chiusa saldamente a strati.

Cuciture circolari del cardias: dopo la laparotomia mediana superiore, viene eseguita una gastrotomia nella regione subcardiale in direzione trasversale tra due file di suture. Dopo aver rilevato una vena sanguinante, viene cucita. Quindi viene posato 1-2 una sutura nell'area della giunzione cardioesofagea dal lato della curvatura minore e maggiore dello stomaco. Quando si tirano questi fili, l'esofago viene invaginato nello stomaco. Poi A forma di U

Figura 3.20. Cuciture circolari del cardias

suture, da cucitura a cucitura, circolarmente, attraverso tutti gli strati, l'esofago viene suturato allo stomaco (Fig. 3.20). Di conseguenza

si ottiene una fundoplicatio dalle mucose dell'esofago e dello stomaco, che arresta in modo affidabile il sanguinamento e allo stesso tempo previene l'esofagite da reflusso. Questa operazione viene eseguita in presenza di uno spesso tubo gastrico nello stomaco, che impedisce alle pareti di ricucirsi.

esofago e il suo restringimento.

Figura 3.21. Schema per determinare la dimensione della parte asportata dello stomaco (secondo A.A. Shalimov): 1 - antrumectomia; 2 - resezione di 1/2 dello stomaco; 3 - resezione di 2/3 dello stomaco; 4 - resezione di 3/4 dello stomaco; 5 - resezione subtotale dello stomaco

Resezione dello stomaco

Bordi della resezione distale dello stomaco

Antrumectomia. Nella maggior parte dei casi, il bordo prossimale dell'antro si trova a 5-6 cm dal piloro, sia lungo la curvatura minore che maggiore. Altri\ segno anatomico del confine n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.

Resezione di 1/2 dello stomaco (secondo A.A. Shalimov). Resezione dal duodeno alla linea che attraversa lo stomaco

Figura 3.22. Resezione dello stomaco secondo Billroth- Peanu

curvatura minore, a 4 cm di distanza dall'esofago verso la curvatura minore, e lungo la linea mediana lungo la curvatura maggiore.

Resezione di 2/3 dello stomaco (secondo A.A. Shalimov). Rimozione di una parte dello stomaco lungo la linea che attraversa la curvatura minore, ritirandosi 2-3 cm dall'esofago e una maggiore curvatura, ritirandosi a sinistra della linea mediana di 6-8 cm, cioè a destra dell'origine dei rami vascolari al fondo dello stomaco da sinistragastroepiploico arterie.

Resezione 3/4 dello stomaco (secondo A.A. Shalimov). La linea di intersezione dello stomaco corre lungo la curvatura minore 1-1,5 cm dall'esofago e lungo la curvatura maggiore - al polo inferiore della milza, quando si conservano le arterie gastriche corte, provenienti dall'arcata vascolare all'ilo della milza,

Resezione 4/5 dello stomaco (secondo A.A. Shalimov) - resezione subtotale dello stomaco. La linea di intersezione dello stomaco percorre la curvatura minore in corrispondenza dell'esofago stesso (allontanandosi da esso solo 0,5-0,8 cm), lungo la curvatura maggiore - al polo inferiore della milza con l'intersezione di una breve arteria gastrica che va dall'arcata al polo inferiore della milza al fondo dello stomaco.

Metodo Billroth - Peana (Billroth - Reap) (Fig. 3.22)

Questo metodo di operazione è il metodo classico più comune di resezione dello stomaco secondo Billroth I e può essere utilizzato per l'ulcera peptica sia dello stomaco che del duodeno (citato da A.A. Shalimov e V.F. Saenko).

Dopo aver specificato il volume della resezione, lo stomaco e il colon trasverso vengono portati nella ferita. L'area avascolare con legamento gastrocolico allungato viene sezionata. Il legamento gastrocolico è preso in parti su morsetti e incrociato. Nell'angolo tra la testa del pancreas e il duodeno si trova l'arteria gastroepiploica che, insieme al legamento gastrocolico, viene incrociata tra due morsetti e legata. Sotto il controllo di un dito passato attraverso il piccolo omento, vengono afferrati con morsetti, incrociati e fasciati

yut arteria gastrica destra.

Il piccolo omento è sezionato nella parte cardiale dello stomaco. Va notato che spesso ci sono vasi dall'arteria gastrica sinistra al fegato. È necessario controllare se c'è un'arteria epatica tra loro. La legatura del tronco principale dell'arteria epatica, che si estende in modo anomalo dall'arteria gastrica sinistra, minaccia di necrosi epatica. Sopra la divisione dell'arteria gastrica sinistra, viene praticata un'incisione nella membrana sierosa in corrispondenza della minore curvatura dello stomaco. Un morsetto viene praticato nell'incisione lungo la parete dello stomaco verso il dito tirato verso la superficie posteriore dello stomaco in corrispondenza della curvatura minore.

L'arteria gastrica sinistra separata dallo stomaco è bloccata, incrociata e legata. I confini della resezione gastrica vengono infine determinati e, se necessario, la loro espansione viene ulteriormente mobilitata per una maggiore curvatura. Il duodeno viene afferrato con un morsetto più vicino

al piloro, il secondo morsetto viene applicato allo stomaco del piloro. Tra i morsetti, lo stomaco viene tagliato lungo il duodeno.

Nei casi in cui l'ulcera si trova nel duodeno, quest'ultimo viene attraversato al di sotto dell'ulcera, se la mobilizzazione dell'intestino lo consente, poiché sulla sua parete mediale posteriore, a una distanza di 2-8 cm dal piloro, è presente una grande papilla duodenale.

Dal lato della maggiore curvatura viene applicato un morsetto, la cui lunghezza dei rami è approssimativamente uguale al lume del duodeno. La curvatura minore viene formata utilizzando una suturatrice e viene applicata una seconda fila di suture sierose nodali. In assenza di un dispositivo per formare una piccola curvatura, è possibile utilizzare una sovrapposizione a torsione continua o un punto a immersione, un punto furrier o un punto Connell. I morsetti ruvidi vengono applicati alla parte rimossa dello stomaco e tagliati.

La parte non cucita del moncone dello stomaco e il duodeno sono riuniti. A partire da 0,5 cm dal bordo dell'incisione, vengono applicate suture sieromuscolari nodali alle labbra posteriori. Il labbro posteriore e anteriore dell'anastomosi viene suturato con uno dei tipi di sutura passante (sutura singola interrotta o continua). Una seconda fila di suture sieroso-muscolari viene applicata al labbro anteriore dell'anastomosi, rinforzando gli angoli con suture sieroso-muscolari a forma di U. Quando si applica l'anastomosi, pre-

Figura 3.23. Schema di resezione dello stomaco secondo Billroth I con ulcera duodenale: 1 - taglio della parte prossimale dello stomaco dall'ulcera; 2 - formazione della parete posteriore dell'anastomosi; 3 - vista finale delle linee di sutura poste sulle pareti anteriore (P) e posteriore (3) dell'anastomosi

610 Parte III. Operazioni chirurgiche sugli organi del torace e della cavità addominale

la lettura dovrebbe essere data a fili riassorbibili sintetici con un ago atraumatico.

Il grande omento, e in sua assenza il mesentere del colon trasverso, viene suturato allo stomaco e al duodeno nella zona di ingresso del sacco omentale, eliminando l'ingresso di quest'ultimo.

La tecnica descritta di resezione classica dello stomaco secondo Billroth I non è sempre applicabile, specialmente per ulcere giganti e penetranti situate sulla parete posteriore e posteriore superiore del duodeno, ecc. In tali situazioni, può essere applicata la seguente tecnica (Fig. 3.23). Dopo aver tagliato lo stomaco e aver formato una curvatura minore, a partire dal bordo superiore dell'ulcera, vengono poste suture sieroso-muscolari interrotte tra la parete posteriore dello stomaco, arretrando di 0,8-1 cm dalla zona di anastomosi proposta, e il tessuto cicatriziale del margine distale dell'ulcera. Quindi, viene applicata una fila interna di suture singole interrotte, catturando la parete dello stomaco e lo strato muco-muscolare del duodeno. Il labbro anteriore dell'anastomosi è formato attraverso singole suture interrotte (fila interna) e sieroso-muscolari (fila esterna). Gli angoli dell'anastomosi sono rinforzati con suture a forma di U. Per l'anastomosi vengono utilizzate sottili suture sintetiche riassorbibili e aghi atraumatici.

Metodo Ru (Roux) (Fig. 3.24)

Questa operazione appartiene alle modifiche della resezione dello stomaco secondo il metodo della bocca di Bill II. È più spesso usato per le ulcere peptiche dell'anastomosi (di solito in combinazione con la vagotomia). Lo stomaco viene mobilizzato a seconda del volume previsto di resezione. Lo stomaco viene asportato, il moncone duodenale viene suturato saldamente. Partendo da 40-80 cm dal legamento di Treitz, il digiuno è attraversato da un'incisione del mesentere. L'estremità aborale del colon sezionato viene fatta passare attraverso una finestra nel mesentere del colon trasverso e anastomizzata end-to-end con il moncone dello stomaco (dal lato della maggiore curvatura). L'estremità orale dell'intestino incrociato è cucita nel lato dell'intestino efferente (dall'anastomosi). Pertanto, viene creata una gastroenterostomia con un'ansa a forma di Y del digiuno.

Metodo Tomodo

Questa operazione si riferisce alle modifiche della resezione gastrica secondo il metodo Billroth I. È più spesso usato per l'ulcera duodenale.

Modo classico. Dopo la resezione dello stomaco, il suo moncone viene suturato dal lato della curvatura maggiore, lasciando un'apertura per la fistola in corrispondenza della curvatura minore. L'apertura del duodeno del duodeno è aumentata da un'incisione obliqua della parete anteriore e anastomizzata con la parte non suturata del moncone dello stomaco alla curvatura minore. La parte suturata del moncone dello stomaco viene suturata alla parte verticale anteriore del duodeno sotto l'anastomosi, formando uno sperone. Questo è il modo classico di Tomod.

Figura 3.24. Resezione gastrica Roux-en-Y

metodo modificato. Dopo la resezione dello stomaco, il suo moncone viene suturato dal lato della curvatura minore, lasciando un'apertura per l'anastomosi in corrispondenza della curvatura maggiore. L'apertura del duodeno è aumentata da un'incisione obliqua della parete anteriore e anastomizzata con la parte non suturata del moncone dello stomaco in corrispondenza della maggiore curvatura (Fig. 3.25).

Mobilizzazione di Kocher del duodeno (E. Th. Kocher)

rilascio della parte discendente del duodeno mediante dissezione del peritoneo parietale lungo il margine laterale destro dell'intestino.


1. Piccola enciclopedia medica. - M.: Enciclopedia medica. 1991-96 2. Primo soccorso. - M .: Grande enciclopedia russa. 1994 3. Dizionario enciclopedico dei termini medici. - M.: Enciclopedia sovietica. - 1982-1984.

Scopri cos'è la "mobilizzazione duodenale di Kocher" in altri dizionari:

    - (E. Th. Kocher) rilascio della parte discendente del duodeno mediante dissezione del peritoneo parietale lungo il bordo laterale destro dell'intestino ... Grande dizionario medico

    Grande dizionario medico

    Vedi la mobilizzazione duodenale di Kocher... Enciclopedia medica

    CISTIFELLEA- VESCICA BILIARE, dotti biliari. Contenuti: I. Dati anatomotopografici......202 II. Esame radiografico.....219 III. Anatomia patologica ....225 IV. Fisiologia patologica e clinica. . 226 V. Chirurgia della cistifellea ... Grande enciclopedia medica

Condividere: