introduzione

I dizionari esplicativi definiscono il termine "adeguato" come "abbastanza appropriato". In relazione all'anestesia, ciò significa che soddisfa i requisiti imposti da tutti i partecipanti all'intervento chirurgico: il paziente non vuole "essere presente" alla propria operazione, il chirurgo ha bisogno di un campo operatorio "calmo" e convenientemente posizionato , l'anestesista cerca di evitare riflessi patologici indesiderati, l'effetto tossico degli anestetici e, infine, tutti vogliono un periodo operatorio e postoperatorio normale, senza complicazioni.

Garantire l '"assenza" del paziente alla propria operazione o un campo operatorio comodo e "calmo" è un compito incomparabilmente più facile di quello principale che deve affrontare l'anestesista. A questo proposito, ci soffermiamo sulla posizione dell'anestesista.

L'analisi dello stato attuale della questione indica che il problema dell'adeguatezza dell'anestesia è ancora lontano da una soluzione definitiva. Serve come tema dei congressi del Beta All-Union Congress of Anesthesiologists and Resuscitators. Riga, 1983), discussa a convegni. Ovviamente, la ragione della perdurante rilevanza di questo problema risiede principalmente nel desiderio inesorabile degli anestesisti di ridurre o eliminare completamente le reazioni avverse del paziente allo stress operativo con l'aiuto di agenti farmacologici e tecniche speciali che danno effetti collaterali e tossici minimi.

Parlando di questo problema, è interessante considerare le domande più importanti:

1) cosa si può o si deve intendere per "adeguatezza dell'anestesia";

2) quali sono le modalità per ottenere un'anestesia adeguata;

3) se sia necessario parlare dell'adeguatezza dell'anestesia stessa o se sia necessario valutare l'intero beneficio anestetico nel suo complesso.

Che ci piaccia o no, ma la chirurgia è una forma pronunciata di aggressione, alla quale il corpo reagisce con un complesso di reazioni complesse. La loro base è alto livello tensione neuroendocrina, accompagnata da una significativa intensificazione del metabolismo, pronunciati cambiamenti nell'emodinamica, cambiamenti nella funzione dei principali organi e sistemi. Ovviamente, l'anestesia dovrebbe ridurre la gravità di queste reazioni o prevenirle completamente. Quanto più pienamente raggiunge questo obiettivo, tanto più adeguato è.

È molto importante che queste reazioni siano causate non solo da impulsi dolorosi, ma anche da irritazioni meccaniche, chimiche, perdite di sangue, scambi di gas, che aumentano notevolmente l'attività neuro-ormonale e riflessa a tutti i livelli. In altre parole, non stiamo parlando solo di effetti nocicettivi e, di conseguenza, di recettori, ma anche di un ampio fronte di influenze che vanno oltre i limiti del sistema nocicettivo. A ciò bisogna aggiungere gli spostamenti, spesso molto pronunciati, dovuti alle proprietà farmacodinamiche dei farmaci utilizzati dall'anestesista.

Proviamo a comprendere il quadro complesso del riflesso e di altre reazioni osservate durante l'intervento chirurgico, poiché è la presenza o l'assenza di queste reazioni come criterio oggettivo che consente di giudicare l'adeguatezza dell'anestesia.

Il primo e più importante bersaglio delle influenze aggressive è il sistema nervoso centrale. Sfortunatamente, nella pratica clinica, ad eccezione dell'EEG, siamo privati ​​di altre prove oggettive della reazione del SNC. Inoltre, un aumento dell'attività funzionale del cervello a volte registrato sull'EEG può essere spiegato non tanto dall'inadeguatezza dell'anestesia quanto dalla particolarità dell'effetto di un farmaco farmacologico, come la ketamina. In una certa misura, lo studio dei riflessi H può aiutare a determinare la reazione del sistema nervoso. motoneuroni midollo spinale.

Le violazioni del sistema endocrino non sono meno importanti: un aumento del rilascio di catecolamine, corticosteroidi, ormone adrenocorticotropo (ACLT), attivazione dei sistemi callicreina-chinina e renina-angiotensina e un aumento della produzione di ormoni antidiuretici e somatotropi.

L'attivazione e la tensione dei sistemi regolatori provocano cambiamenti più o meno pronunciati nelle funzioni dei vari organi e del metabolismo. In primo luogo, sia per importanza che per attenzione da parte degli anestesisti, sono le reazioni emodinamiche: fluttuazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, aumento o diminuzione della gittata cardiaca e della resistenza periferica(OPS) e, in particolare, disturbi del microcircolo. La funzione renale subisce cambiamenti significativi: flusso sanguigno renale, filtrazione glomerulare, diminuzione della diuresi. Tra i cambiamenti sistemici, si dovrebbe distinguere un aumento dell'attività di coagulazione del sangue e una diminuzione della reattività immunitaria.

Gli spostamenti metabolici sono l'intensificazione del metabolismo dei carboidrati (aumento della glicemia, aumento della glicolisi), uno spostamento verso il lato acido del legame metabolico della CBS (aumento del contenuto di acido lattico e piruvico, un valore negativo di BE, cambiamenti nel contenuto di tessuto ormoni (serotonina, istamina) e l'attività degli inibitori degli enzimi proteolitici , violazione del metabolismo energetico a livello cellulare.

Questo non è un elenco completo delle reazioni allo stress, il cui verificarsi è possibile sullo sfondo di un'anestesia inadeguata. Ricordiamo che alcuni di essi possono essere avviati anche da anestetici e altri farmaci utilizzati durante l'anestesia a causa delle loro specifiche proprietà farmacodinamiche.

Il fatto che le reazioni descritte possano caratterizzare il grado di protezione contro lo stress operativo ha permesso di utilizzarle per una valutazione comparativa dell'adeguatezza dei metodi di anestesia sia regionale che generale. I criteri oggettivi in ​​​​questo caso sono i cambiamenti emodinamici, il contenuto di varie sostanze nel sangue (ormoni, biologicamente sostanze attive, nucleotidi ciclici, enzimi, ecc.), EEG, indicatori della funzione renale, contrattilità miocardica, potenziale cutaneo, risultati dell'analisi automatica del ritmo cardiaco utilizzando un computer, ecc. Naturalmente, gli indicatori registrati riflettono semplicemente i complessi processi che si verificano in il corpo sotto l'influenza di uno stress operativo. L'uso sia di uno che di un complesso di essi non esclude un'approssimazione della conclusione. Tuttavia, una valutazione approssimativa dell'adeguatezza dell'anestesia utilizzando questi criteri è certamente possibile.

L'ottimismo della conclusione tratta è ridotto da due circostanze che meritano di essere discusse. La prima riguarda le possibilità pratiche dell'anestesista nel valutare l'adeguatezza dell'anestesia che esegue in un certo periodo. Sfortunatamente, la maggior parte dei criteri citati ci consente di giudicare la qualità dell'anestesia solo retrospettivamente e caratterizzare il metodo in termini generali, e non specificamente in questo caso. Si consiglia di utilizzare quei segni che sono semplici e consentono di valutare realisticamente il decorso dell'anestesia. Questi indicatori includono il colore e l'umidità della pelle, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, la diuresi oraria. Pelle calda, secca, di colore normale, assenza di tachicardia e ipertensione, diuresi di almeno 30-50 ml/h depongono a favore del normale decorso dell'anestesia. Al contrario, pelle fredda, umida, marmorizzata, tachicardia, ipertensione (o grave ipotensione), diuresi inferiore a 30 ml/h indicano disturbo e richiedono misure adeguate. Sfortunatamente, tutti questi indicatori sono di natura integrale e possono riflettere l'influenza di vari fattori, e non solo le carenze dell'anestesia. La loro valutazione è in gran parte soggettiva. Allo stesso tempo, metodi strumentali oggettivi richiedono attrezzature complesse sia per la registrazione degli indicatori che per la loro valutazione.

In secondo luogo, non è chiaro come trarre una conclusione sull'adeguatezza o, al contrario, sull'inadeguatezza dell'anestesia basata sulla variazione del valore dell'indicatore. Ad esempio, cosa indicano le fluttuazioni della pressione sanguigna tra il 10-15 e il 20-25%? Un aumento del 50% del contenuto di catecolamine rispetto al livello iniziale può essere considerato un fenomeno negativo? Cos'è un turno valido? Si dovrebbe raggiungere l'assoluta invariabilità dell'indicatore o l'obiettivo dovrebbe essere quello di eliminare solo riflessi patologici eccessivamente pronunciati? Le risposte a queste domande, così come i modi per risolverle, sono ambigue o sconosciute.

Prima di tutto, parliamo del problema, a cui viene data immeritatamente poca attenzione. Quando si decide la questione del significato dei cambiamenti nelle funzioni dei vari organi rilevati durante l'anestesia e l'intervento chirurgico, viene effettuato un confronto con i cosiddetti valori normali, ad es. indicatori rilevati a riposo. Nel frattempo, le condizioni per il funzionamento del corpo durante l'operazione sono completamente diverse e pongono maggiori richieste sull'attività dei principali sistemi e organi, il livello del metabolismo. Sarebbe necessario procedere dalla cosiddetta norma di stress e confrontare con essa quegli indicatori registrati durante l'operazione. Naturalmente, la norma dello stress può differire in modo significativo dalla norma del riposo: per garantire un livello più elevato di esigenze corporee, è richiesto un livello di lavoro corrispondentemente più elevato sia dei sistemi regolatori che di quelli effettori. Moderato rispetto alla stimolazione a riposo del sistema neuroendocrino, del sistema circolatorio, degli spostamenti metabolici, ecc. dovrebbe essere riconosciuto come una reazione opportuna dell'organismo. La sua presenza può essere considerata come la conservazione della reattività e delle capacità adattative dell'organismo. Solo andare ben oltre la norma dello stress indica l'inclusione di riflessi patologici, che dovrebbero essere bloccati. La norma di stress per ciascun indicatore non è stata ancora determinata (questo dovrebbe essere oggetto di ulteriori ricerche), ma si può considerare, ad esempio, che una variazione dei parametri emodinamici entro il 20-25% sia abbastanza accettabile.

C'è un altro punto di vista espresso in l'anno scorso in una nota passione per dosi giganti di analgesici narcotici, che dovrebbero bloccare completamente tutte le reazioni al trauma, che ha dato motivo di chiamare questo metodo "anestesia senza stress" (anestesia senza stress). Condividendo l'opinione sui benefici e sull'opportunità dell'uso di analgesici narcotici durante l'anestesia, riteniamo che il blocco completo di tutte le reazioni al trauma, assunto da questo metodo, sia difficilmente giustificato, sia accompagnato da depressione respiratoria motoria e richieda l'uso di ventilazione meccanica prolungata . Inoltre può darsi (e così spesso accade) che anche una opportuna reazione compensatoria venga bloccata in caso di eventuali complicanze.

Pertanto, mantenere la reattività dei principali sistemi regolatori e prevenire solo riflessi patologici eccessivi è la soluzione ottimale al problema del raggiungimento dell'adeguatezza dell'anestesia.

Quali sono i modi per raggiungere questo obiettivo? La passione per l'uno o l'altro metodo, l'agente farmacologico non indica affatto i loro vantaggi. Più importante è il principio che dota l'anestesista di tattiche flessibili per raggiungere l'adeguatezza dell'anestesia. Tale principio è il concetto di natura componente dell'anestesia, che può essere considerato come una base teorica (una sorta di filosofia) di tutte le varietà attualmente utilizzate di anestesia generale.

Non si può dire che il concetto di natura componente dell'anestesia sia nato da zero. Ad esempio, l'anestesia con un singolo anestetico era basata sul concetto di profondità dell'anestesia, e anche allora era già chiaro che modificando la profondità dell'anestesia si potevano risolvere diversi compiti (spegnimento della coscienza, anestesia, rilassamento muscolare, ecc. .). Sfortunatamente, in questo caso, un obiettivo è entrato in conflitto con un altro. L'anestesista è stato privato della capacità di gestire razionalmente l'anestesia per raggiungere diversi obiettivi, ognuno dei quali richiedeva una diversa profondità di anestesia.

Con l'introduzione dei rilassanti muscolari nella pratica clinica, l'anestesista per la prima volta ha avuto l'opportunità di controllare una funzione specifica. Al momento, il perfetto rilassamento e il controllo della respirazione del paziente sono abbastanza realizzabili, indipendentemente dal livello di anestesia. Sotto anestesia ha iniziato a comprendere il processo di gestione di molte funzioni. Si è andati ben oltre l'uso dei soli anestetici, trasformandosi in un insieme complesso di attività che sono state giustamente chiamate “benefici anestesologici”.

Quali sono i principali processi e funzioni che dovrebbero essere monitorati durante l'anestesia? La risposta a questa domanda è strettamente correlata ai compiti dell'anestesia. Durante l'intervento chirurgico, deve essere fornito quanto segue:

1) calma mentale (emotiva) del paziente;

2) anestesia completa e perfetta;

3) prevenzione e inibizione di riflessi patologici indesiderati;

4) il livello ottimale di scambio, principalmente gas;

6) condizioni confortevoli per il lavoro del chirurgo, dovute principalmente al rilassamento muscolare.

A causa delle condizioni note, questi obiettivi possono essere raggiunti al meglio utilizzando diverse sostanze che hanno un effetto più o meno diretto e selettivo (l'ideale è un agente farmacologico con un effetto singolo e strettamente diretto) sui singoli collegamenti dell'arco riflesso. Le suddette disposizioni giustificano la c.d. polifarmacia, alla quale l'anestesista è costretto a ricorrere, poiché non esiste e, ovviamente, non può essere creato alcun agente farmacologico che possa soddisfare in modo completo e sicuro tutti i requisiti per anestesia moderna. Questa è l'anestesia selettiva rispetto all'anestesia. un'ampia gamma che si verifica con l'anestesia monocomponente.

Una tale comprensione del compito che deve affrontare l'anestesista ha portato al fatto che è stato formulato il concetto di regolazione selettiva delle funzioni nel processo di anestesia. Secondo questo concetto, l'anestesia è costituita da diversi componenti, ciascuno dei quali l'anestesista valuta e controlla utilizzando determinate tecniche e agenti farmacologici.

I componenti della moderna anestesia generale sono:

1) inibizione della percezione mentale (sonno);

2) blocco degli impulsi dolorosi (afferenti) (analgesia);

3) inibizione delle reazioni autonomiche (areflessia o, più precisamente, iporeflessia);

4) spegnimento attività motoria(rilassamento muscolare);

5) controllo degli scambi gassosi;

6) controllo della circolazione sanguigna;

7) controllo metabolico.

Questi componenti generali dell'anestesia servono come parti costitutive in tutte le operazioni. In alcuni casi, in aree specialistiche della chirurgia (neurochirurgia, cardiochirurgia), può essere necessario includere componenti aggiuntivi che A.3. Manevich (1973) ha suggerito di chiamarli specifici.

La cosa più preziosa nel concetto presentato è la flessibilità delle tattiche causate da esso. Non impone in alcun modo l'uso obbligatorio di procedure complesse e multicomponente e non significa che gli anestesisti abbiano completamente abbandonato metodi tecnicamente più semplici. Al contrario, il principio dell'individualizzazione dell'anestesia ha trovato solo ora la sua concreta incarnazione nella possibilità di utilizzare tecniche più semplici o più complesse, a seconda delle esigenze dell'intervento chirurgico. Per interventi a breve termine e poco traumatici, i metodi di anestesia più semplici sono abbastanza accettabili, se in questi casi soddisfano i requisiti di cui sopra. D'altra parte, un prerequisito per il successo di operazioni complesse, lunghe e traumatiche è l'uso di metodi combinati di anestesia che utilizzano una serie di mezzi di base e ausiliari che si completano a vicenda.

Se proviamo ad analizzare alcuni metodi moderni di anestesia dal punto di vista del concetto di anestesia componente, possiamo giungere alla conclusione che l'uso di un analgesico a dosi elevate come unico agente anestetico, come raccomandato nella "anestesia senza stress " metodo, è una decisione tanto unilaterale quanto un tentativo di anestesia adeguata con, ad esempio, un farmaco per inalazione. L'uso di analgesici è consigliabile per soddisfare solo un componente dell'anestesia: l'analgesia. Un'alternativa accettabile è l'anestesia epidurale, che può fornire un'analgesia completa.

In accordo con il concetto di componenti, ciascuno dei componenti dell'anestesia è caratterizzato da un numero di Segni clinici, che ci permettono di giudicare se la sua profondità è sufficiente. Valutando questi segni, l'anestesista prende determinate misure per creare condizioni ottimali per il paziente. Il principio principale è la scelta di agenti farmacologici che hanno un effetto selettivo su varie parti dell'arco riflesso. Dimenticare questo principio priva di significato il concetto di anestesia componente. A questo proposito, c'è una tendenza allarmante verso l'uso di combinazioni complesse assolutamente ingiustificate di molti farmaci per l'anestesia, che si potenziano a vicenda e provocano un'inibizione eccessivamente profonda, che in alcuni casi può portare a gravi complicazioni. Conosciamo ad esempio il caso di utilizzo di una miscela che comprendeva droperidolo, propanidide, ossibutirrato di sodio, seduxene, analgesico, barbiturico.

Come mostrato dal ricerche cliniche, con l'uso razionale delle raccomandazioni derivanti dal concetto di componentità, qualsiasi tipo di anestesia combinata basata su agenti inalatori o farmaci per via endovenosa può fornire condizioni adeguate. Parlando di "adeguatezza", bisogna essere consapevoli che questa definizione si riferisce non tanto all'anestesia o all'anestesia vera e propria, ma all'intero beneficio anestetico e, quindi, riflette in larga misura (se non completa) l'esperienza e le qualifiche del anestesista, la sua capacità, basata sul concetto di anestesia componente, utilizza l'intera gamma di agenti farmacologici e tecniche anestetiche conosciute.

La neuroleptanalgesia può servire come una delle opzioni riconosciute per l'anestesia generale basata sull'implementazione del concetto di componente. Il protossido di azoto in esso svolge il ruolo di un ipnotico e parzialmente analgesico, inoltre il fentanil somministrato aumenta l'analgesia, il droperidolo consente di ottenere iporeflessia, i miorilassanti creano rilassamento muscolare, contro il quale la ventilazione meccanica mantiene un livello ottimale di scambio di gas. Come puoi vedere, vengono presentati tutti i componenti dell'anestesia. Se in questa combinazione sostituiamo il protossido di azoto con uno qualsiasi degli anestetici o ipnotici per via endovenosa a una dose che assicuri il sonno (ad esempio, barbiturico gocciolante, ossibutirrato di sodio o ketamina), allora otteniamo un'alternativa accettabile sotto forma di "pura" somministrazione endovenosa anestesia combinata.

In conclusione, vanno evidenziati alcuni vantaggi. Innanzitutto, la divisione dell'anestesia in componenti separate, regolate selettivamente dall'anestesista, crea una base metodologica fondamentalmente nuova per la gestione dell'anestesia. Avendo un certo schema tattico, l'anestesista agisce a seconda della situazione. La presenza di un tale schema determina anche il secondo vantaggio di questo concetto: facilitare il processo di apprendimento dell'anestesia combinata in tutte le sue varietà.

Infine, c'è un altro aspetto che potrebbe rivelarsi molto importante in futuro. Negli ultimi anni, i ricercatori hanno cercato modi per automatizzare l'anestesia. La considerazione dell'anestesia come combinazione di alcuni componenti dovrebbe aiutare nella soluzione pratica di questo problema. Infatti, per ottenere l'adeguatezza dell'anestesia, è necessario fornire i suoi componenti noti.

La valutazione del risultato può essere data nel sistema binario secondo il tipo "sì - no", cioè se viene fornita la profondità necessaria del componente. Le informazioni possono essere ottenute sulla base della registrazione dell'hardware, dell'osservazione del monitor e dell'analisi di una serie di caratteristiche che determinano il livello desiderato e sono la base per programmare il funzionamento della macchina. È necessario confrontare il programma, selezionare o determinare l'entità e i limiti delle fluttuazioni delle principali caratteristiche significative ("funzionanti") che fungono da base per il funzionamento del computer. La ricerca in questa direzione è molto promettente e contribuirà alla completa automazione dell'anestesia.

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Sotto i componenti dell'anestesia generale dovrebbe implicare misure mirate di esposizione medica o hardware volte a prevenire o attenuare alcune reazioni fisiopatologiche generali causate da traumi chirurgici o malattia chirurgica. Ci sono sette di questi componenti comuni. Il primo di questi è lo spegnimento della coscienza, che si ottiene con l'aiuto dell'uno o dell'altro stupefacente. Va sottolineato che per spegnere la coscienza è sufficiente utilizzare l'anestesia superficiale. Più spesso, a tale scopo viene utilizzato il protossido di azoto meno innocuo o una combinazione di protossido di azoto con ossigeno e 0,5-1% di alotano in volume. L'anestesia superficiale, che spegne la coscienza, simultaneamente parzialmente (a seconda del tipo di anestesia generale) colpisce i seguenti due componenti: analgesia e inibizione neurovegetativa. L'anestesia moderna non impone altri compiti a un'anestesia generale, poiché l'anestesia profonda di per sé è una sorta di aggressione che provoca cambiamenti pronunciati negli organi e nei sistemi vitali.

Il secondo componente è analgesia, come accennato in precedenza, è parzialmente ottenuto con un anestetico generale. Tuttavia, va sottolineato che qui possiamo solo parlare di soppressione della componente psico-emotiva del dolore mantenendo le reazioni neurovegetative e neuroendocrine agli stimoli del dolore. Per eliminare queste reazioni, la moderna anestesiologia utilizza specifici analgesici forti, preferibilmente di breve durata. Se le operazioni non fossero accompagnate da disturbi fisiopatologici pronunciati, l'anestesia locale sarebbe un rimedio ideale per eliminare la malattia. Quest'ultimo è attualmente ampiamente utilizzato in piccoli interventi ambulatoriali. Vari tipi di anestesia locale (conduzione, anestesia perndurale) sono utilizzati come componente alimentare dell'anestesia generale in molte istituzioni mediche.

Inibizione neurovegetativa- il terzo componente dell'anestesia moderna. Come suggerisce il nome, stiamo parlando della prevenzione delle reazioni eccessive del sistema nervoso autonomo, cioè della loro inibizione, oppressione, ma non blocco. I primi due componenti dell'anestesia riducono in una certa misura le reazioni neurovegetative e questo può essere sufficiente per interventi chirurgici su piccola scala. Tuttavia, nelle operazioni traumatiche, è necessario utilizzare speciali farmaci antipsicotici (droperidolo) che, provocando l'inibizione neurovegetativa, contribuiscono alla conservazione dei meccanismi compensatori del corpo e ad un periodo postoperatorio più agevole.

Quarto componente- rilassamento muscolare e immobilizzazione - consente di creare le condizioni necessarie per l'operazione. Con la mononarcosi, il necessario rilassamento dei muscoli è stato ottenuto approfondendolo in modo significativo, il che di per sé è inaccettabile per l'anestesia moderna. A questo proposito, per ottenere multiplegin, iniziarono a essere utilizzati farmaci speciali: miorilassanti, che rilassano temporaneamente i muscoli striati e quindi consentono di non aumentare la concentrazione dell'anestetico generale nel sangue più in profondità rispetto al livello superficiale. Tuttavia, l'uso di miorilassanti, di norma, richiede la presenza di un quinto componente: il mantenimento di un adeguato scambio di gas con l'ausilio della ventilazione polmonare artificiale, poiché i muscoli respiratori sono esposti all'azione dei miorilassanti. Il mantenimento di un adeguato scambio di gas è uno dei componenti principali dell'anestesia moderna. In realtà, è stata l'assenza di questo componente che per lungo tempo ha ostacolato lo sviluppo della chirurgia toracica, perché in condizioni di pneumotorace chirurgico l'adeguatezza dello scambio gassoso era fuori discussione. Il rapido sviluppo di ipossia e ipercapnia ha annullato i risultati di operazioni brillantemente eseguite. Questo, sembrerebbe. un problema insolubile che ha cessato di esistere con l'avvento dell'era dei miorilassanti e della ventilazione meccanica.

Al piccolo operazioni che non richiedono un rilassamento muscolare completo e non influiscono in modo significativo sulla funzione respirazione esterna, invece della ventilazione artificiale dei polmoni, è possibile utilizzare il metodo della ventilazione assistita. Come suggerisce il nome, questo metodo viene utilizzato mentre il paziente sta ancora respirando spontaneamente. Durante la ventilazione assistita dei polmoni, l'anestesista, in sincronia con l'inalazione spontanea del paziente, inietta un volume aggiuntivo della miscela gas-narcotico nei polmoni manualmente o (se la macchina per anestesia ha un blocco per la ventilazione ausiliaria con un sistema di spegnimento ) automaticamente.

Mantenere una circolazione adeguata- il sesto consecutivo, ma uno dei primi componenti più importanti dell'anestesia moderna. Durante l'operazione i maggiori cambiamenti esposti al volume del sangue circolante (BCC), la funzione di pompaggio del cuore e il tono vascolare ne risentono in misura minore. Va sottolineato che una diminuzione del BCC può essere associata non solo, e talvolta non tanto, alla perdita di sangue dalla ferita chirurgica, ma alla deposizione di sangue in vari organi, tessuti e collettori venosi vascolari. Il grado di deposizione può talvolta raggiungere una grandezza tale che il paziente sviluppa un quadro tipico di shock emorragico durante l'operazione senza segni visibili di sanguinamento esterno.

Quindi è ovvio che anestesista per valutare il BCC, dovrebbe essere guidato non tanto dalla misurazione della perdita di sangue esterna quanto da metodi speciali per determinare il BCC o (in loro assenza) da dati clinici. Oggi ne sono ben consapevoli tutti gli anestesisti che, durante qualsiasi intervento, anche di moderata complessità, reintegrano tempestivamente il deficit di BCC, o meglio, cercano di impedire una significativa diminuzione di BCC. Ciò si ottiene mediante l'introduzione preliminare (prima della perdita di sangue!) Di sangue e sostituti del sangue o utilizzando metodi speciali volti a ridurre il sanguinamento dei tessuti (ipotensione artificiale, ischemia posturale). È grazie a questo approccio che lo shock operativo. che era più spesso associato a una forte diminuzione di BCC, t. infatti, era uno shock emorragico, comincia a scomparire ovunque ci sia un moderno servizio di anestesia.

Importanza per un adeguato apporto di sangue una vasta gamma di tessuti periferici (principalmente muscoli) ha uno stato di piccoli vasi arteriosi e venosi, t. vasi che forniscono la cosiddetta microcircolazione adeguata. Come accennato in precedenza, le eccessive reazioni adrenergiche che accompagnano qualsiasi operazione traumatica contribuiscono ai disturbi del microcircolo. Fornire inibizione neurovegetativa e neuroendocrina con mezzi speciali di cui sopra, l'anestesista previene così i disturbi del microcircolo e favorisce un adeguato apporto di sangue periferico.

Più difficile da gestire gittata cardiaca. Per regolare la gittata cardiaca, l'anestesiologia moderna dispone di un complesso di agenti cardiotonici che migliorano la contrattilità miocardica. Vengono anche utilizzati metodi di influenza meccanica ed elettrica (contropulsazione, stimolazione elettrica del cuore) e in alcuni casi il passaggio alla circolazione artificiale. Con l'introduzione degli ossigenatori a membrana nella pratica clinica, gli anestesisti sono stati in grado di eseguire bypass cardiopolmonari a lungo termine e quindi controllare la gittata cardiaca non solo durante l'operazione stessa, ma anche per 2-3 settimane.

Componenti speciali dell'anestesia

A seconda della posizione e della natura processo patologico nel sistema nervoso centrale, uno dei componenti specifici acquisisce un ruolo di primo piano: il controllo dell'attività funzionale, la pressione intracranica, il flusso sanguigno cerebrale, ecc. Tuttavia, il posto centrale in neuroanestesiologia appartiene alla gestione dei volumi e delle pressioni intracraniche, cioè effettivamente prevenire l'ipertensione endocranica. Sottolineiamo ancora una volta che le migliori condizioni e, di conseguenza, la minore invasività degli interventi chirurgici si ottengono con l'ausilio di componenti specifici, ma solo con la perfetta osservanza. principi generali anestesiologia, garantendo principalmente la pervietà delle vie aeree, un adeguato scambio di gas e un'emodinamica stabile. Fornire accesso (gestione dei volumi e delle pressioni intracraniche). Convenzionalmente, i contenuti intracranici sono costituiti dai seguenti volumi: il cervello stesso (cellule e fluido intercellulare), sangue (nelle arterie, capillari e vene) e liquido cerebrospinale. Il danno al sistema nervoso viola i loro rapporti normali (aumento locale o diffuso del volume del cervello stesso nei tumori, traumi, ascessi, edema, ecc., aumento dell'afflusso di sangue, in particolare nella lesione cerebrale nei bambini, aumento della il volume del liquido cerebrospinale in violazione della sua circolazione). Ma anche se non ci sono tali volumi patologici prima dell'operazione, l'accesso alle formazioni profonde è possibile solo con una diminuzione del volume totale dei contenuti intracranici per creare uno spazio operativo e ridurre il trauma cerebrale. Per questo, si propone vari metodi, solitamente riducendo temporaneamente uno dei volumi indicati. Con una patologia già esistente, è consigliabile indirizzare gli sforzi verso la normalizzazione (riduzione) del volume patologicamente aumentato, ad es. combinare l'anestesia con la terapia intensiva. Attualmente vengono utilizzati i seguenti metodi principali.

Drenaggio posturale. Con la libera pervietà del liquido cerebrospinale nella posizione di Fovler, e ancor più nella posizione seduta, il volume del liquido cerebrospinale nella cavità cranica diminuisce e l'accesso alle formazioni profonde è facilitato. Tuttavia, la diminuzione del volume totale non dura a lungo, poiché il volume del sangue intracranico aumenta compensatoriamente. Questo metodo, che è la base per altri metodi, è più spesso combinato con l'iperventilazione, l'uso di saluretici o ipotensione artificiale.

Drenaggio lombare e ventricolare. Nei pazienti con pressione intracranica normale, 10-15 ml di liquido cerebrospinale vengono rimossi mediante una puntura spinale (meno spesso un catetere). Se si nota ipertensione intracranica, il metodo può essere utilizzato solo dopo che tutto è pronto per la dissezione della dura madre. Altrimenti, quando si rimuove anche una piccola quantità di liquido cerebrospinale, possono svilupparsi ernie e danni cerebrali irreversibili.

Con interventi sulla fossa cranica posteriore e con idrocefalo, viene eseguita la ventricolopuntura e il liquido cerebrospinale viene rimosso direttamente dai ventricoli. È importante considerare che un'eccessiva escrezione di esso può contribuire al collasso cerebrale, alla rottura della vena e all'ematoma subdurale.

Saluretici

Molto spesso, la furosemide viene somministrata per via endovenosa alla dose di 20-40 mg (12 ml di una soluzione al 2%). Pochi minuti dopo inizia un abbondante shurez. L'effetto del farmaco dura circa 3 ore.La diminuzione del volume del tessuto cerebrale, del liquido intercellulare e cerebrospinale si ottiene a causa della disidratazione generale (ipovolemia!) con perdita simultanea di Na + , K + e C1 - . Allo stesso tempo, la reazione dei vasi sanguigni alle catecolamine diminuisce, aumenta l'effetto della tubocurarina e dei farmaci che bloccano i gangli. Data la rapidità dell'effetto del farmaco, è consigliabile utilizzarlo per facilitare l'accesso non immediatamente, ma solo quando il drenaggio posturale e l'iperventilazione risultano inefficaci. Va notato che un effetto quasi simile, almeno sufficiente, è fornito dalla lenta somministrazione endovenosa di 4-10 ml di una soluzione al 2,4% di aminofillina. Non deve essere somministrato a pazienti con ipotensione arteriosa e disturbi del ritmo cardiaco come le tachiaritmie.

Osmodiuretici

I diuretici osmotici - urea, mannitolo, glicerina - sono usati per fornire accesso e combattere l'edema cerebrale che si è sviluppato acutamente durante l'intervento neurochirurgico. Il loro principale vantaggio è l'azione rapida, quindi in situazioni critiche sono indispensabili. Per garantire l'accesso, sono un mezzo di riserva nei casi in cui altri metodi sono inefficaci o controindicati. L'urea viene utilizzata alla dose di 1 g/kg sotto forma di soluzione al 30% in una soluzione di glucosio al 10% (la soluzione viene preparata ex tempore), preriscaldandola a 22-25°C. La soluzione viene iniettata ad una velocità di 100-140 gocce al minuto -30 minuti di rilassamento del cervello. Allo stesso modo (in base alle dosi e alla velocità di somministrazione), si utilizzano una soluzione al 20% di mannitolo e una soluzione al 20% di glicerina (soprattutto per la somministrazione endovenosa!) Si ottiene una diminuzione del volume cerebrale a causa della disidratazione degli spazi prevalentemente intercellulari e una diminuzione nel volume del liquido cerebrospinale sullo sfondo della disidratazione generale del corpo e dell'ipovolemia, pertanto, è necessario compensare le perdite di acqua ed elettroliti (quando si utilizza l'urea, a causa dell'aumento del sanguinamento, è necessario utilizzare emostatici), senza timore del fenomeno di "rimbalzo". Quest'ultimo ha Grande importanza con uso ripetuto a lungo termine di osmodiuretici, che non si applica al problema in esame. Un posto importante nella riduzione dei volumi intracranici è occupato dalla ventilazione meccanica in modalità iperventilazione - a Pa O2 di circa 4 kPa (30 mm Hg) Allo stesso tempo, il riempimento di sangue del cervello diminuisce a causa della vasocostrizione. letto vascolare aumentando (ad eccezione dei casi di nitroprussiato di sodio). L'ipotermia riduce il volume del tessuto cerebrale, ma, ovviamente, non è consigliabile utilizzarlo solo per fornire l'accesso. Pertanto, a disposizione dell'anestesista ci sono molti metodi per controllare i volumi e le pressioni intracraniche: non sono i metodi stessi che sono importanti, ma l'osservanza dei seguenti principi.

1) è necessario tenere conto dell'effetto bifasico di qualsiasi metodo che riduca la pressione intracranica (dopo la fine del farmaco o del metodo, la pressione può aumentare di nuovo e persino diventare maggiore dell'originale);

2) qualsiasi metodo modifica prevalentemente uno dei volumi, provocando un effetto opposto diretto di altri componenti;

3) la riduzione desiderata del volume intracranico (pressione) si ottiene al meglio con una combinazione di metodi e non con l'uso intensivo di un metodo qualsiasi;

4) qualsiasi metodo viola i meccanismi di autoregolazione, quindi è necessario monitorare costantemente la pressione intracranica durante l'intero periodo di controllo di questo parametro,

5) è necessario correggere le funzioni di organi e sistemi vitali, compromessi da metodi volti a ridurre i volumi intracranici, principalmente il metabolismo idrico ed elettrolitico.

L'ipotensione controllata è sicuramente indicata per interventi per aneurismi (soprattutto giganti) dei vasi cerebrali. Tuttavia, questo metodo viene spesso utilizzato durante la rimozione di tumori riccamente vascolarizzati (meningiomi, angioendoteliomi). Utilizzando l'ipotensione controllata in neuroanestesiologia, è necessario risolvere due compiti opposti: garantire la massima riduzione del flusso sanguigno in un aneurisma o tumore e prevenire il danno ischemico al cervello. Il pericolo di quest'ultimo è esacerbato dalla compressione del cervello per fornire l'accesso a formazioni patologiche, che, sullo sfondo dell'ipotensione artificiale, porta alla desolazione dei vasi (ischemia da retrazione). Si può considerare dimostrato che una diminuzione della pressione arteriosa sistolica a 60 mm Hg per 30-40 minuti è sicura [Manevich et al., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Tuttavia, a volte è necessaria una riduzione più profonda della pressione arteriosa. È stato persino proposto di interrompere completamente la circolazione, ma sotto la protezione dell'ipotermia. Nella maggior parte dei casi, con interventi neurochirurgici, il livello e la durata dell'ipotensione sopra indicati sono sufficienti. La pressione sanguigna viene ridotta con l'aiuto di farmaci gangliobloccanti - pentamina, arfonad, ecc. La pentamina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 10-15 mg, dopodiché l'effetto viene valutato e l'ipotensione viene approfondita da un'ulteriore iniezione di 20-50 mg. La durata dell'azione di una dose va dai 20 ai 60 minuti. Arfonad viene somministrato come soluzione allo 0,1% in soluzione di glucosio al 5% (1 mg/ml) ad una velocità di 60-80 gocce al minuto. Dopo 2-4 minuti dall'introduzione di 20-30 mg, viene raggiunto il livello richiesto di ipotensione. Per mantenerlo, continua a iniettare il farmaco a una velocità di 40-60 gocce / min. Dalla metà degli anni '70, il nitroprussiato di sodio è stato sempre più utilizzato in neuroanestesiologia per l'ipotensione controllata. Studi condotti da autori nazionali e stranieri (in particolare, nella nostra clinica da V.I. Salalykin et al.) hanno dimostrato che, essendo un vasodilatatore diretto, questo farmaco fornisce in modo affidabile vasoplegia e la sua azione è facile da controllare. Allo stesso tempo, il flusso sanguigno cerebrale non cambia o aumenta leggermente (Figura 26.2). L'unico grave pericolo specifico è l'avvelenamento da cianuro. Tuttavia, ciò accade solo se viene superata la dose totale consentita. Il nitroprussiato viene somministrato a goccia in una soluzione allo 0,01% e in pratica la pressione sanguigna cambia (diminuisce o aumenta) immediatamente dopo aver modificato la velocità di somministrazione del farmaco. Numerosi fattori potenziano l'effetto delle sostanze utilizzate per l'ipotensione controllata negli interventi neurochirurgici. Questa è una posizione elevata, in cui la dose è ridotta di 2 volte, e nella posizione seduta non c'è assolutamente bisogno di tali farmaci. Ridurre significativamente le dosi sullo sfondo dell'anestesia con alotano, neuroleptanalgesia e quando si utilizza tubocurarina. Per ridurre l'impatto negativo dell'abbassamento della pressione sanguigna sul cervello, l'ipotensione controllata viene avviata immediatamente prima della fase dell'operazione, quando è necessario. Solo durante gli interventi per aneurismi arteriosi si cerca di ridurre la pressione dal momento in cui si inizia l'approccio all'aneurisma per prevenirne la rottura. Se è necessaria una lunga e profonda diminuzione della pressione sanguigna, il tiopentale sodico viene inoltre somministrato secondo il metodo descritto.

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Sezione 8
Fondamenti di anestesiologia

L'anestesiologia studia i metodi per proteggere il corpo da un tipo speciale di lesione: la chirurgia. Include anche la preparazione per l'intervento chirurgico e la gestione del periodo postoperatorio.

I metodi anestesiologici per affrontare il dolore e altri effetti dannosi del trauma sono ampiamente utilizzati in caso di shock, varie sindromi dolorose gravi e al di fuori della sala operatoria. L'anestesia è sempre più utilizzata per prevenire il dolore durante il parto.

COMPONENTI DELL'ANESTESIA

Per aiutare il corpo a far fronte a una grave malattia, infortunio, intervento chirurgico, è necessario utilizzare una serie di metodi che proteggano il corpo dal dolore e da gravi danni agli organi respiratori e circolatori. Non puoi farlo con un solo metodo. Pertanto, gli antidolorifici deprimono quasi sempre la respirazione e deve essere mantenuta artificialmente. La respirazione artificiale, a sua volta, influisce sulla funzione dei reni, quindi è necessario monitorare il loro lavoro e, se necessario, migliorarlo.

Dati i cambiamenti nel corpo, è importante combinare vari metodi per controllare le funzioni degli organi vitali. Questi metodi sono parte integrante dell'anestesia. Questi componenti sono divisi in generali e speciali. I primi sono usati a vari livelli in qualsiasi anestesia. Il secondo - solo in circostanze speciali.

Ad esempio, il bypass cardiopolmonare viene utilizzato nelle operazioni sul cuore e sui vasi sanguigni e una diminuzione Pressione intracranica indicato per edema cerebrale.

Componenti generali dell'anestesia

Per proteggere il paziente dal trauma chirurgico e allo stesso tempo creare le migliori condizioni per l'operazione, è necessario prevedere e attuare una serie di misure.

1. Eliminazione del dolore. Questa componente è chiamata analgesia (dal lat. un-"negazione", algoritmi-"dolore", cioè "assenza di dolore"). Il dolore può essere controllato in vari modi diversi livelli con l'aiuto di anestetici locali, vari tipi di anestesia locale, analgesici narcotici (promedol, morfina). La scelta dipende da molte circostanze: la natura dell'operazione, lo stato mentale del paziente, ma sempre il dolore deve essere completamente soppresso. Questa è la condizione principale per la prevenzione dello shock da dolore.

2. Prevenzione di reazioni mentali indesiderate. Può essere ottenuto con anestetici generali che disattivano o deprimono la coscienza, nonché con l'aiuto di altri farmaci che non disattivano la coscienza, ma rendono solo il sistema nervoso immune al negativo disordini mentali. Va sottolineato che anche alcuni anestetici generali (protossido di azoto, etere, pentrano) possono sopprimere il dolore. Allo stesso tempo, l'alotano e il sodio tiopentale quasi non sopprimono il dolore.

3. Prevenzione di reazioni indesiderate dal sistema nervoso autonomo. Questo non è sempre possibile con i primi due componenti. Pertanto, per ridurre queste reazioni, vengono utilizzati farmaci speciali che bloccano le reazioni che vengono eseguite utilizzando acetilcolina (reazioni colinergiche) o norepinefrina e adrenalina (reazioni adrenergiche). Questi farmaci sono chiamati rispettivamente anticolinergici (p. es., atropina) e adrenolitici (p. es., arfonad).

4. Garantire il rilassamento muscolare (mioplegia). L'anestesia generale e locale elimina le reazioni motorie, previene un aumento del tono muscolare in risposta all'irritazione. Tuttavia, il rilassamento muscolare durante l'anestesia generale si verifica solo con la sua profondità significativa e con l'anestesia locale (ad esempio l'epidurale) è associato a determinati pericoli. Pertanto, attualmente, per l'immobilizzazione e un buon rilassamento muscolare vengono utilizzate sostanze speciali: miorilassanti o miorilassanti. Permettono di rilassare i muscoli con un'anestesia generale molto superficiale. I rilassanti muscolari rilassano tutti i muscoli, compresi quelli respiratori. Ciò costringe la respirazione esterna a essere compensata con la ventilazione polmonare artificiale (ALV).

5. Mantenere uno scambio di gas sufficiente. L'operazione cambia sempre e spesso disturba la respirazione esterna. I disturbi respiratori nascosti sono particolarmente pericolosi quando i segni carenza di ossigeno(ipossia) o accumuli di anidride carbonica nel sangue (ipercapnia) sono poco dimostrativi. Pertanto, durante l'operazione, è necessario valutare attentamente lo scambio di gas e, se necessario, supportarlo con metodi artificiali.

6. Mantenimento di una circolazione sanguigna adeguata (sufficiente). Durante l'operazione cambiano tutti gli indicatori della circolazione sanguigna, ma soprattutto il volume del sangue circolante (BCC). La carenza di volume del sangue circolante è la principale causa di shock operatorio e postoperatorio. Pertanto, è necessario reintegrare la perdita di sangue in modo tempestivo e, se necessario, utilizzare altri metodi per mantenere un volume sufficiente di sangue circolante. Questi metodi includono la sostituzione artificiale di parte del sangue con soluzioni sostitutive del sangue (diluizione artificiale o emodiluizione), abbassamento artificiale della pressione sanguigna (ipotensione artificiale).

7. Regolazione dei processi metabolici. Questa componente è di particolare importanza nel periodo postoperatorio e durante la terapia intensiva. Ma anche durante l'operazione, è necessario monitorare attentamente i principali indicatori del metabolismo: temperatura, pH, composizione elettrolitica del sangue.

Il valore di questi componenti è diverso nei diversi pazienti e con diversa gravità delle operazioni. Quindi, la riparazione dell'ernia può essere eseguita con successo in anestesia locale. La cosa principale è fornire il primo componente, cioè l'analgesia. Ma la riparazione dell'ernia in un bambino richiede l'uso dell'anestesia generale, poiché il trauma mentale (paura della chirurgia) prevale su tutti gli altri.

Componenti speciali (specifici) dell'anestesia

Sono indispensabili per interventi particolarmente complessi. Quindi, durante le operazioni sui polmoni, è necessario impedire l'ingresso di espettorato da un polmone malato a uno sano. Per questo, ci sono tubi speciali: bloccanti bronchiali.

Durante le operazioni sul cuore, viene disattivato dalla circolazione sanguigna e l'attività cardiaca viene interrotta artificialmente e la circolazione sanguigna viene eseguita utilizzando dispositivi di circolazione sanguigna artificiale (AIC). Questi componenti, come quelli generali, sostituiscono temporaneamente le funzioni di un certo organo vitale.

ANESTESIA LOCALE

Esistono diversi tipi di anestesia locale: terminale, superficiale, infiltrativa, di conduzione. I metodi di anestesia di conduzione comprendono l'anestesia spinale, epidurale e sacrale. In anestesia locale, le operazioni di piccolo volume e durata vengono eseguite in ospedale e policlinico. Inoltre, l'anestesia locale viene utilizzata nelle persone con controindicazioni all'anestesia e per varie manipolazioni in assenza di un anestesista. L'anestesia locale non deve essere eseguita se i pazienti sono intolleranti al locale anestetici, con malattia mentale, agitazione psicomotoria, nella prima infanzia, in presenza di tessuto cicatriziale nell'area di infiltrazione anestetica, funzione compromessa della respirazione esterna (quando è necessaria la ventilazione artificiale dei polmoni), operazioni che richiedono anche il rilassamento muscolare come nel caso di un rifiuto categorico del paziente dall'intervento in anestesia locale. Nel processo di preparazione del paziente all'intervento chirurgico, viene eseguita la preparazione psicologica, gli viene spiegata la natura delle sensazioni durante l'operazione in anestesia locale. La premedicazione comprende iniezioni di promedol, atropina solfato, antistaminici (difenidramina, suprastin, tavegil) e piccoli tranquillanti (seduxen, relanium).

Anestesia terminale (superficiale).

L'anestesia superficiale si ottiene trattando la superficie dei tessuti o delle mucose con un agente anestetico (lubrificazione con un tampone o irrigazione con aerosol), seguita dal blocco dei recettori nocicettivi (del dolore). Questo tipo di anestesia è ampiamente utilizzato in odontoiatria, oftalmologia, urologia ed endoscopia. Gli anestetici sono usati in alte concentrazioni: novocaina a una concentrazione del 5-10%, dikain - 1-3%, sovkain - 1%.

Anestesia da infiltrazione secondo A. V. Vishnevsky

La soluzione di novocaina allo 0,25-0,5% più utilizzata. L'infiltrazione viene effettuata partendo dalla pelle in profondità a strati. In questo caso, tutti i tessuti del campo operatorio sono impregnati di anestetico.

Tecnica di esecuzione

Un ago sottile ad angolo acuto perfora la pelle e, sotto la pressione del pistone della siringa, viene iniettata una soluzione di novocaina fino a formare un “nodulo” che assomiglia a una scorza di limone. Tale crosta viene creata durante l'incisione cutanea. Attraverso la pelle anestetizzata in questo modo, l'ago viene fatto avanzare nel sottocutaneo il tessuto adiposo, impregnandolo per tutta l'incisione prevista. Quindi, utilizzando un ago di grande diametro, gli strati più profondi dei tessuti vengono infiltrati a strati. A seconda delle dimensioni del campo chirurgico, l'infiltrazione con soluzione di novocaina viene eseguita sotto forma di rombo o quadrato (impregnando i lati del campo chirurgico). Durante le operazioni sulle estremità, l'anestesia della guaina viene eseguita tenendo conto della struttura fasciale dei muscoli delle estremità. L'anestesia di infiltrazione locale viene spesso utilizzata per appendicectomia, erniotomia, resezione della ghiandola tiroidea, rimozione di piccoli tumori benigni.

Anestesia di conduzione (regionale).

Il metodo si basa sul blocco dell'impulso doloroso lungo il tronco nervoso con l'ausilio di soluzioni anestetiche concentrate (soluzione di novocaina all'1–2%, soluzione di lidocaina al 2–5%, soluzione di trimecaina all'1–2%).

Tecnica di esecuzione

Per evitare la puntura vascolare, l'ago viene portato al tronco nervoso senza una siringa. La sensazione di dolore acuto del paziente, simile a una scossa elettrica, indica il tocco della punta dell'ago sul tronco nervoso e funge da base per l'introduzione di un anestetico. Con la somministrazione endoneurale (che è meno desiderabile) di un anestetico, un'anestesia adeguata si verifica dopo 2-5 minuti, con sottocutanea - dopo 5-15 minuti. A seconda dell'area dell'anestesia, ci sono anestesia di conduzione secondo Lukashevich - Oberst (sulle dita), blocco intercostale, anestesia plesso brachiale secondo Kulenkampff, anestesia sacrale.

Blocco vagosimpatico cervicale

Il blocco vagosimpatico cervicale è utilizzato nella prevenzione e nel trattamento dello shock pleuropolmonare, sindrome del dolore con trauma toracico, come componente dell'anestesia combinata.

Tecnica di esecuzione

Il paziente è sdraiato sulla schiena con un rullo sotto il collo, la testa è girata nella direzione opposta alla puntura, la mano sul lato del blocco è posizionata lungo il corpo. Sul bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, al centro, sopra o sotto l'intersezione del muscolo con la fossa giugulare esterna, la pelle viene anestetizzata con novocaina. Premendo il dito indice della mano sinistra nel sito dell'anestesia, il muscolo sternocleidomastoideo e i vasi situati sotto di esso vengono spinti in avanti e verso l'interno. Un lungo ago, inserito in una siringa con novocaina, viene fatto avanzare verso l'alto e verso l'interno, concentrandosi sulla superficie anteriore della colonna vertebrale. La novocaina viene periodicamente iniettata lungo l'ago e lo stantuffo della siringa viene tirato indietro per determinare la possibile comparsa di sangue.

Con un blocco unilaterale vengono iniettati 40-50 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina. Se necessario, eseguire un blocco bilaterale. Un segno di un blocco eseguito correttamente è l'apparizione dopo pochi minuti del sintomo di Horner: dilatazione della pupilla sul lato del blocco.

Blocco pararenale

È usato come componente della terapia intensiva per la paresi intestinale, shock trasfusionale, con anestesia combinata (chirurgia sugli organi della regione lombare e dello spazio retroperitoneale).

Tecnica di esecuzione

Il paziente viene posizionato su un lato sano con un rullo sotto la parte bassa della schiena. La gamba situata in alto è estesa, l'altra gamba è piegata articolazione del ginocchio. Viene eseguita l'anestesia locale della pelle: un ago lungo 10-12 cm viene iniettato in un punto formato dall'intersezione della XII costola e del muscolo lungo della schiena, partendo dall'angolo lungo la bisettrice di 1-1,5 cm. tenuta perpendicolare alla superficie del corpo, la novocaina viene iniettata lungo l'ago. La sensazione di una puntura della fascia lombare indica che l'ago si trova nel tessuto perirenale. Quando lo stantuffo della siringa viene tirato, assicurarsi che non ci sia sangue. La corretta posizione dell'ago è indicata dalla libera introduzione di novocaina (viene iniettato un totale di 60-80 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina su ciascun lato) e dall'assenza di perdite di novocaina dall'ago.

Una soluzione di novocaina si diffonde attraverso il tessuto retroperitoneale, lavando il rene, il surrene, Plesso Solare e nervi splancnici.

Complicanze dell'anestesia locale

1. Intolleranza individuale all'anestetico, che si manifesta sotto forma di reazione allergica di tipo immediato ( eruzione cutanea, prurito, laringobroncospasmo) fino allo shock anafilattico. Il trattamento è con corticosteroidi, antistaminici(infusioni di farmaci per via endovenosa, ossigenoterapia, VNVL, ventilazione polmonare artificiale).

2. Con un sovradosaggio di novocaina, si osservano nausea, vomito, agitazione psicomotoria, nei casi più gravi - sindrome convulsiva e collasso. Con un sovradosaggio di dikain, possono verificarsi improvvisamente svenimenti (spasmo dei vasi cerebrali) e agitazione psicomotoria. A volte i pazienti riferiscono mal di testa, vertigini, disorientamento. Allo stesso tempo, si osservano pallore della pelle, mancanza di respiro, tachicardia, diminuzione della pressione sanguigna e della temperatura corporea. È necessario dare al paziente la posizione di Trendelenburg e consentire l'inalazione di 3-5 gocce di ammoniaca, rimuovere l'eccitazione mediante somministrazione endovenosa di barbiturici (tiopental-sodio), iniziare l'inalazione di ossigeno. In caso di collasso si esegue immediatamente la terapia infusionale con l'aggiunta di vasopressori e corticosteroidi. In caso di gravi complicazioni, i pazienti vengono trasferiti all'unità di terapia intensiva per ulteriori cure intensive. I tipi di anestesia di conduzione sono spinale ed epidurale.

Anestesia spinale (subaracnoidea).

L'anestesia spinale viene eseguita iniettando un anestetico nello spazio subaracnoideo del canale spinale. Viene eseguito principalmente durante le operazioni sugli organi della cavità addominale, della piccola pelvi e degli arti inferiori. Per ottenere l'anestesia, 1,5-2 ml di soluzione di novocaina al 5%, 0,5-1 ml di novocaina all'1% o 2 ml di soluzione di lidocaina al 2% vengono iniettati nel canale centrale del midollo spinale. Per l'anestesia spinale vengono utilizzati aghi speciali con mandrin, una siringa con divisioni fino a decimi di millimetro. La posizione del paziente è seduta o sdraiata su un fianco (su base rigida) nella posizione di massima flessione della colonna vertebrale ("testa alle ginocchia"), che garantisce la divergenza dei processi spinosi e facilita l'accesso al sito di puntura . La puntura spinale richiede il rispetto delle più severe regole di asepsi e antisepsi. La pelle della schiena viene trattata con etere ed etanolo, lubrificata con una soluzione alcolica di iodio, che viene poi lavata via con alcool etilico. La puntura viene solitamente eseguita (durante le operazioni sugli organi pelvici e sugli arti inferiori) tra i processi spinosi di LIII e LIV o LII e LIII.

Il punto di riferimento in questo caso è il processo spinoso della IV vertebra lombare, situato sulla linea che collega i punti superiori delle creste iliache.

Tecnica di esecuzione

La pelle nel sito di puntura viene infiltrata con un ago convenzionale con una soluzione allo 0,25% di novocaina, quindi viene utilizzato un ago speciale per puntura lombare (con un mandrino) per perforare la pelle infiltrata con novocaina e rigorosamente lungo la linea mediana far avanzare l'ago tra i processi spinosi con una piccola (5-10°) inclinata verso il basso. Con una puntura nella regione mediotoracica, l'angolo di inclinazione può raggiungere i 50-60°. Se si avverte il "fallimento" dell'ago, il mandrino viene rimosso e l'ago, ruotando leggermente, viene fatto avanzare di altri 2-3 cm fino a quando non ne esce un liquido cerebrospinale limpido (normale). Una siringa con una quantità accuratamente misurata di anestetico viene attaccata all'ago e vengono prelevati 2-3 ml di liquido. Un anestetico mescolato con esso viene iniettato nello spazio subdurale. L'ago viene rimosso, una pallina con alcool viene applicata al sito di puntura e fissata con del nastro adesivo. L'anestesia spinale fornisce l'anestesia dell'intera parte sottostante del corpo a causa del blocco delle radici posteriori (sensibili) del midollo spinale. Il blocco delle radici anteriori (motorie) crea le condizioni per un temporaneo rilassamento muscolare regionale e la perdita di tutti i tipi di sensibilità.

Complicanze dell'anestesia spinale

1. Quando si esegue una puntura, è possibile danneggiare i vasi dello spazio subdurale e subaracnoideo (più spesso plessi venosi). Se il sangue appare nell'ago, viene rimosso lentamente, nel sito di iniezione, dopo aver trattato la pelle con alcool etilico, una pallina di garza sterile viene fissata con nastro adesivo e la puntura viene ripetuta, infilando l'ago tra l'altro (superiore o inferiore ) processi spinosi.

2. Una forte diminuzione della pressione sanguigna dovuta al blocco delle fibre simpatiche è più spesso osservata durante l'anestesia a livello del torace inferiore, meno spesso a livello della colonna lombare inferiore. Per prevenire una forte diminuzione della pressione sanguigna, è necessario compensare l'ipovolemia anche nel periodo preoperatorio e utilizzare farmaci vasocostrittori (10,5-1 ml di una soluzione al 5% di efedrina per via sottocutanea, adrenalina) in una combinazione di agenti di premedicazione. In caso di collasso, è necessario iniziare immediatamente la terapia infusionale, compresi i sostituti del sangue anti-shock. I farmaci vasocostrittori (norepinefrina, dopamina) e glicosidi cardiaci vengono somministrati per via endovenosa.

3. Depressione respiratoria e vomito durante la diffusione dell'anestetico ai centri del midollo allungato. In caso di insufficienza respiratoria (depressione o apnea), si ricorre all'ossigenoterapia, alla ventilazione assistita, alla ventilazione polmonare artificiale.

Le complicanze tardive dell'anestesia spinale includono:

1) meningite purulenta(con violazioni di asepsi o metastasi di infezione da un focolaio settico);

2) paralisi motoria e paresi estremità più basse(fino a 1,5-2 mesi);

3) paresi dei nervi oculomotori, manifestata sotto forma di strabismo (entro 3-6 mesi);

4) fenomeni di cefalea e meningite causati da irritazione delle meningi con iodio introdotto dall'ago durante la puntura, uso di anestetici non sufficientemente puri chimicamente e alterata circolazione del liquido cerebrospinale.

Trattamento complicanze tardive complesso (farmaci antibatterici e antinfiammatori, vitamine). Controindicazioni all'anestesia spinale: grave intossicazione, shock, ipotensione, ipovolemia, malattie pustolose della pelle della schiena, malattie del sistema nervoso (meningite, aracnoidite, sclerosi multipla), deformità spinali che rendono difficile eseguire una puntura lombare, pronunciata ipertensione, grave condizione generale (sepsi), malattia cardiovascolare nella fase di scompenso.

Anestesia epidurale

L'anestesia epidurale è una variante della conduzione. La soluzione anestetica viene iniettata nello spazio epidurale. L'effetto analgesico si ottiene bloccando le radici anteriori e posteriori del midollo spinale in uno spazio limitato. Questo tipo di anestesia ha le proprietà positive inerenti all'anestesia spinale, ma è privo dei suoi svantaggi. La puntura seguita dal cateterismo dello spazio epidurale viene eseguita a qualsiasi livello della colonna vertebrale, a seconda dell'area dell'intervento chirurgico.

Tecnica di esecuzione

Il metodo mediano di puntura è più spesso utilizzato. Nella linea mediana, aderente al piano mediale, viene inserito un ago da puntura con mandrino. Dopo che l'ago è entrato nello spessore dei legamenti, il mandrino viene rimosso da esso e viene attaccata una siringa riempita con una soluzione isotonica di cloruro di sodio con una bolla d'aria, quindi l'ago viene fatto avanzare lentamente e senza intoppi, esercitando contemporaneamente una pressione costante sul pistone . Al momento dell'ingresso nello spazio epidurale, quando scompare la resistenza del legamento giallo, cessa la “deformazione” della bolla d'aria e diminuisce bruscamente la resistenza esercitata dal liquido nella siringa (segno di “perdita di resistenza” ), diventa possibile entrare facilmente, con una pressione minima sul pistone, attraverso un ago. Quindi viene eseguito un test di aspirazione, controllando se l'ago è entrato nel plesso venoso o nel canale centrale del midollo spinale. Nel primo caso, il sangue appare nella siringa, nel secondo liquido cerebrospinale. La profondità di inserimento dell'ago varia ampiamente (da 3 a 9,5 cm) e dipende dal livello della puntura e dalle caratteristiche fisiche del paziente. Dopo essersi assicurati che l'ago sia nella posizione corretta, viene iniettata una porzione di controllo dell'anestetico (1,5-2 ml di una soluzione di lidocaina al 2%). Se, dopo 5 minuti, la sensibilità delle gambe e dell'addome rimane e non vi è alcun flusso inverso di fluido dall'ago, che indica l'assenza di segni di anestesia spinale, viene somministrata la dose rimanente di anestetico - 8-10 ml di una soluzione di lidocaina al 2% (2% - soluzione di trimecaina in un volume di 30-40 ml). Negli anziani e vecchiaia la dose di anestetico è ridotta del 30-50% a causa di una diminuzione dello spazio epidurale dovuta alla sclerosi cellulare. In 20-30 minuti dopo la somministrazione dell'anestetico, si verifica un'anestesia completa, che dura 25 ore Le indicazioni per questo tipo di anestesia sono leggermente più ampie rispetto all'anestesia spinale. L'anestesia epidurale può essere utilizzata in pazienti anziani e senili, pazienti con malattie polmonari, del sistema cardiovascolare e disturbi metabolici. Le controindicazioni sono quasi le stesse dell'anestesia spinale.

Le complicanze dell'anestesia epidurale rispetto all'anestesia spinale sono rare. Possono essere associati alla tecnica della puntura (puntura della dura madre, danno al tronco venoso), all'ingresso di un anestetico o analgesico narcotico nel fluido cerebrale o nel flusso sanguigno. Quando viene introdotta un'infezione, sono possibili la suppurazione dei tessuti molli, l'insorgenza di meningite o aracnoidite; negli individui con ipovolemia iniziale, può svilupparsi il collasso. In ipersensibilità all'anestetico sorgere reazioni anafilattiche fino allo shock. L'effetto tossico dell'anestetico (sovradosaggio) si manifesta con sonnolenza, nausea e vomito e, in alcuni casi, convulsioni e depressione respiratoria.

Prevenzione e trattamento delle complicanze durante l'anestesia epidurale

L'anestesia epidurale deve essere eseguita solo dopo l'eliminazione dell'ipovolemia con un contagocce funzionante in modo affidabile. Per prevenire lo sviluppo dell'infezione durante l'anestesia epidurale prolungata, gli antibiotici della penicillina devono essere aggiunti alla soluzione anestetica.

In caso di reazioni allergiche, viene somministrata per via endovenosa una soluzione al 10% di cloruro di calcio, pipolfen, difenidramina o suprastin. In caso di fenomeni di sovradosaggio, viene utilizzata una massiccia terapia per infusione. La sindrome convulsiva viene interrotta dalla somministrazione endovenosa di seduxen o hexenal, vengono utilizzate ossigenoterapia, diuresi forzata. Con la depressione respiratoria, è consigliabile effettuare la ventilazione ausiliaria o artificiale dei polmoni.

L'intervento chirurgico moderno è impossibile da immaginare senza un'adeguata anestesia. indolore operazioni chirurgiche attualmente fornisce un'intera branca della scienza medica chiamata anestesiologia. Questa scienza si occupa non solo dei metodi di anestesia, ma anche dei metodi di controllo delle funzioni del corpo in uno stato critico, che è l'anestesia moderna. Nell'arsenale di un moderno anestesista che viene in aiuto di un chirurgo, un gran numero di tecniche - da relativamente semplice (anestesia locale) ai metodi più complessi di controllo delle funzioni corporee (ipotermia, ipotensione controllata, bypass cardiopolmonare).

Ma non è stato sempre così. Per diversi secoli sono state offerte tinture stupefacenti come mezzo per combattere il dolore, i pazienti sono stati storditi o addirittura strangolati e i tronchi nervosi sono stati tirati con lacci emostatici. Un altro modo era ridurre la durata dell'intervento (ad esempio, N. I. Pirogov ha rimosso i calcoli dalla vescica in meno di 2 minuti). Ma prima della scoperta dell'anestesia, le operazioni addominali erano inaccessibili ai chirurghi.

L'era della chirurgia moderna iniziò nel 1846, quando le proprietà anestetiche del vapore di etere furono scoperte dal chimico C. T. Jackson e dal dentista W. T. G. Morton, e fu eseguita la prima estrazione di un dente in anestesia generale. Qualche tempo dopo, il chirurgo M. Warren ha eseguito la prima operazione al mondo (rimozione di un tumore al collo) in anestesia per inalazione usando etere. In Russia, l'introduzione delle tecniche di anestesia è stata facilitata dal lavoro di F. I. Inozemtsev e N. I. Pirogov. Le opere di quest'ultimo (ha realizzato circa 10mila anestesie durante la guerra di Crimea) hanno svolto un ruolo eccezionalmente importante. Da quel momento, la tecnica dell'anestesia è diventata molto più complicata e migliorata, aprendo opportunità per il chirurgo di eseguire interventi insolitamente complessi. Ma la questione di cosa sia l'anestesia del sonno e quali siano i meccanismi della sua comparsa rimane ancora aperta.

Sono state avanzate numerose teorie per spiegare il fenomeno dell'anestesia, molte delle quali non hanno superato la prova del tempo e sono di interesse puramente storico. Questi sono, ad esempio:

1) Teoria della coagulazione di Bernard(secondo le sue idee, i farmaci usati per l'induzione all'anestesia causavano la coagulazione del protoplasma dei neuroni e un cambiamento nel loro metabolismo);

2) teoria dei lipoidi(secondo le sue idee, i narcotici sciolgono le sostanze lipidiche delle membrane cellule nervose e, penetrando all'interno, provocano un cambiamento nel loro metabolismo);

3) teoria delle proteine(le sostanze stupefacenti si legano alle proteine ​​​​enzimatiche delle cellule nervose e causano una violazione dei processi ossidativi in ​​esse);

4) teoria dell'assorbimento(alla luce di questa teoria, le molecole di farmaco vengono adsorbite sulla superficie delle cellule e provocano un cambiamento nelle proprietà delle membrane e, di conseguenza, nella fisiologia del tessuto nervoso);

5) teoria dei gas inerti;

6) teoria neurofisiologica(risponde in modo più completo a tutte le domande dei ricercatori, spiega lo sviluppo dell'anestesia sotto l'influenza di alcuni farmaci mediante cambiamenti di fase nell'attività della formazione reticolare, che porta all'inibizione del sistema nervoso centrale).

Parallelamente, sono stati condotti studi per migliorare i metodi di anestesia locale. Il fondatore e il principale promotore di questo metodo di anestesia fu A. V. Vishnevsky, le cui opere fondamentali su questo tema sono ancora insuperate.

anestesia- questo è un sonno profondo indotto artificialmente con l'esclusione di coscienza, analgesia, inibizione dei riflessi e rilassamento muscolare. Diventa chiaro che la moderna gestione anestetica dell'intervento chirurgico, o anestesia, è la procedura multicomponente più complessa, che comprende:

1) sonno narcotico (causato da farmaci per l'anestesia). Include:

a) spegnimento della coscienza - completa amnesia retrograda (gli eventi accaduti al paziente durante l'anestesia sono registrati nella memoria);

b) diminuzione della sensibilità (parestesia, ipoestesia, anestesia);

c) adeguata analgesia;

2) blocco neurovegetativo. È necessario stabilizzare le reazioni del sistema nervoso autonomo all'intervento chirurgico, poiché le autonomie non sono ampiamente controllate dal sistema nervoso centrale e non sono regolate da farmaci anestetici. Pertanto, questo componente dell'anestesia viene eseguito utilizzando effettori periferici del sistema nervoso autonomo: anticolinergici, adrenobloccanti, bloccanti gangliari;

3) rilassamento muscolare. Il suo utilizzo è applicabile solo per l'anestesia endotracheale con respirazione controllata, ma è necessario per operazioni sul tratto gastrointestinale e interventi traumatici importanti;

4) mantenimento di un adeguato stato delle funzioni vitali: scambio gassoso (ottenuto da un accurato calcolo del rapporto della miscela gassosa inalata dal paziente), circolazione sanguigna, normale flusso sanguigno sistemico e d'organo. È possibile monitorare lo stato del flusso sanguigno in base al valore della pressione sanguigna, nonché (indirettamente) in base alla quantità di urina escreta all'ora (urina debit-hour). Non dovrebbe essere inferiore a 50 ml/h. Il mantenimento del flusso sanguigno a un livello adeguato si ottiene mediante diluizione del sangue - emodiluizione - mediante infusione endovenosa costante di soluzioni saline sotto il controllo della pressione venosa centrale (il valore normale è 60 mm di colonna d'acqua);

5) mantenere i processi metabolici al giusto livello. È necessario tenere conto della quantità di calore che il paziente perde durante l'operazione e condurre un adeguato riscaldamento o, al contrario, raffreddare il paziente.

Indicazioni per l'intervento chirurgico in anestesia generale determinato dalla gravità dell'intervento pianificato e dalle condizioni del paziente. Più gravi sono le condizioni del paziente e più esteso è l'intervento, maggiori sono le indicazioni per l'anestesia. Gli interventi minori in una condizione relativamente soddisfacente del paziente vengono eseguiti in anestesia locale.

Classificazione dell'anestesia lungo il percorso di somministrazione del farmaco nel corpo.

1. Inalazione ( sostanza stupefacente in forma di vapore viene fornito al sistema respiratorio del paziente e si diffonde attraverso gli alveoli nel sangue):

1) maschera;

2) endotracheale.

2. Per via endovenosa.

3. Combinato (di norma, anestesia di induzione con un farmaco somministrato per via endovenosa, seguita dalla connessione dell'anestesia per inalazione).

Primo stadio

Analgesia (fase ipnotica, anestesia rotonda). Clinicamente, questa fase si manifesta con una graduale depressione della coscienza del paziente, che tuttavia non scompare completamente in questa fase. Il discorso del paziente diventa gradualmente incoerente. La pelle del paziente diventa rossa. Il polso e la respirazione sono leggermente aumentati. Le pupille hanno le stesse dimensioni di prima dell'operazione, reagiscono alla luce. Il cambiamento più importante in questa fase riguarda la sensibilità al dolore, che praticamente scompare. I restanti tipi di sensibilità sono preservati. In questa fase, di norma, non vengono eseguiti interventi chirurgici, ma possono essere eseguite piccole incisioni superficiali e riduzione delle lussazioni.

Seconda fase

Fase di eccitazione. In questa fase, il paziente perde conoscenza, ma c'è un aumento dell'attività motoria e autonomica. Il paziente non è responsabile delle sue azioni. Il suo comportamento può essere paragonato al comportamento di una persona che si trova in uno stato di estrema intossicazione. Il viso del paziente diventa rosso, tutti i muscoli si irrigidiscono, le vene del collo si gonfiano. Dal lato sistema respiratorio c'è un forte aumento della respirazione, potrebbe esserci un arresto a breve termine dovuto all'iperventilazione. Aumento della secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali. Aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. A causa dell'aumento del riflesso del vomito, può verificarsi vomito.

Spesso i pazienti sperimentano minzione involontaria. Gli alunni in questa fase si dilatano, la loro reazione alla luce è preservata. La durata di questa fase durante l'anestesia con etere può raggiungere i 12 minuti, con l'eccitazione più pronunciata nei pazienti che abusano da tempo di alcol e tossicodipendenti. Queste categorie di pazienti necessitano di fissazione. Nei bambini e nelle donne, questa fase non è praticamente espressa. Con l'approfondimento dell'anestesia, il paziente si calma gradualmente, inizia la fase successiva dell'anestesia.

Terzo stadio

Anestesia fase del sonno (chirurgica). È in questa fase che vengono eseguiti tutti gli interventi chirurgici. A seconda della profondità dell'anestesia, ci sono diversi livelli di sonno anestetico. Tutti loro mancano completamente di coscienza, ma le reazioni sistemiche del corpo hanno differenze. In relazione alla particolare importanza di questa fase dell'anestesia per la chirurgia, è consigliabile conoscerne tutti i livelli.

segni primo livello, o stadi di riflessi conservati.

1. Sono assenti solo i riflessi superficiali, i riflessi laringei e corneali sono conservati.

2. La respirazione è calma.

4. Le pupille sono un po' ristrette, la reazione alla luce è vivace.

5. I bulbi oculari si muovono agevolmente.

6. I muscoli scheletrici sono in buona forma, quindi, in assenza di miorilassanti, le operazioni nella cavità addominale a questo livello non vengono eseguite.

Secondo livello caratterizzato dalle seguenti manifestazioni.

1. Riflessi indeboliti e poi completamente scomparsi (laringeo-faringeo e corneale).

2. La respirazione è calma.

3. Polso e pressione arteriosa a livello preanestetico.

4. Le pupille si dilatano gradualmente, parallelamente a ciò, la loro reazione alla luce si indebolisce.

5. Non c'è movimento dei bulbi oculari, le pupille sono posizionate centralmente.

6. Inizia il rilassamento dei muscoli scheletrici.

Terzo livello presenta le seguenti caratteristiche cliniche.

1. Non ci sono riflessi.

2. La respirazione si effettua solo per movimenti del diaframma, quindi superficiale e rapida.

3. La pressione sanguigna diminuisce, la frequenza cardiaca aumenta.

4. Le pupille si dilatano e la loro reazione al solito stimolo luminoso è praticamente assente.

5. I muscoli scheletrici (compresi gli intercostali) sono completamente rilassati. Di conseguenza, la mascella spesso si abbassa, la retrazione della lingua e l'arresto respiratorio possono passare, quindi l'anestesista porta sempre la mascella in avanti in questo periodo.

6. Il passaggio del paziente a questo livello di anestesia è pericoloso per la sua vita, pertanto, se si verifica una situazione del genere, è necessario regolare la dose dell'anestetico.

Quarto livello precedentemente chiamato agonale, poiché lo stato dell'organismo a questo livello è, infatti, critico. In qualsiasi momento, a causa della paralisi della respirazione o della cessazione della circolazione sanguigna, può verificarsi la morte. Il paziente ha bisogno di un complesso di misure di rianimazione. L'approfondimento dell'anestesia in questa fase è un indicatore della bassa qualifica dell'anestesista.

1. Tutti i riflessi sono assenti, non c'è reazione della pupilla alla luce.

2. Le pupille sono dilatate al massimo.

3. La respirazione è superficiale, bruscamente accelerata.

4. La tachicardia, il polso flebile, la pressione sanguigna è significativamente ridotta, potrebbero non essere rilevati.

5. Non c'è tono muscolare.

Quarta tappa

Si verifica dopo la cessazione della fornitura di droga. Le manifestazioni cliniche di questa fase corrispondono allo sviluppo inverso di quelle durante l'immersione in anestesia. Ma, di regola, procedono più rapidamente e non sono così pronunciati.

Anestesia da maschera. In questo tipo di anestesia, l'anestetico allo stato gassoso viene fornito alle vie respiratorie del paziente attraverso una maschera dal design speciale. Il paziente può respirare da solo o la miscela di gas viene fornita sotto pressione. Quando si esegue l'anestesia con maschera per inalazione, è necessario prendersi cura della costante pervietà delle vie aeree. Per questo, ci sono diversi metodi.

2. Allevamento mandibola in avanti (impedisce la retrazione della lingua).

3. Istituzione del dotto orofaringeo o nasofaringeo.

L'anestesia con maschera è piuttosto difficile da tollerare dai pazienti, quindi non viene utilizzata così spesso - per interventi chirurgici minori che non richiedono il rilassamento muscolare.

Vantaggi anestesia endotracheale. Questo per garantire una ventilazione costante e stabile dei polmoni e la prevenzione dell'ostruzione delle vie aeree da parte dell'aspirato. Lo svantaggio è la maggiore complessità di questa procedura (in presenza di un anestesista esperto, questo fattore non ha molta importanza).

Queste qualità dell'anestesia endotracheale determinano l'ambito della sua applicazione.

1. Operazioni con un aumentato rischio di aspirazione.

2. Operazioni con l'uso di miorilassanti, soprattutto toracici, in cui spesso può essere necessaria una ventilazione polmonare separata, che si ottiene utilizzando tubi endotracheali a doppio lume.

3. Operazioni sulla testa e sul collo.

4. Operazioni con la rotazione del corpo su un fianco o sullo stomaco (urologico, ecc.), In cui la respirazione spontanea diventa molto difficile.

5. Interventi chirurgici a lungo termine.

Nella chirurgia moderna, è difficile fare a meno dell'uso di miorilassanti.

Questi farmaci sono usati per l'anestesia durante la trachea intubata, le operazioni addominali, specialmente durante gli interventi chirurgici sui polmoni (l'intubazione tracheale con un tubo a doppio lume consente la ventilazione di un solo polmone). Hanno la capacità di potenziare l'azione di altri componenti dell'anestesia, quindi quando vengono usati insieme, la concentrazione dell'anestetico può essere ridotta. Oltre all'anestesia, vengono utilizzati nel trattamento del tetano, terapia di emergenza per il laringospasmo.

Per l'anestesia combinata, vengono utilizzati contemporaneamente diversi farmaci. Si tratta di diversi farmaci per l'anestesia per inalazione o di una combinazione di anestesia per via endovenosa e per inalazione o dell'uso di un anestetico e di un rilassante muscolare (quando si riducono le lussazioni).

In combinazione con l'anestesia, vengono utilizzati anche metodi speciali per influenzare il corpo: ipotensione controllata e ipotermia controllata. Con l'aiuto dell'ipotensione controllata, si ottiene una diminuzione della perfusione tissutale, anche nell'area dell'intervento chirurgico, che porta alla riduzione al minimo della perdita di sangue. L'ipotermia controllata o l'abbassamento della temperatura di tutto il corpo o di parte di esso porta a una diminuzione della domanda di ossigeno nei tessuti, che consente interventi a lungo termine con afflusso di sangue limitato o interrotto.

Ci sono forme speciali di anestesia neuroleptanalgesia- l'uso di una combinazione di un antipsicotico (droperidolo) e un farmaco anestetico (fentanil) per alleviare il dolore - e ataralgesia - l'uso di un tranquillante e un farmaco anestetico per alleviare il dolore. Questi metodi possono essere utilizzati per piccoli interventi.

Elettroanalgesia- un effetto speciale sulla corteccia cerebrale con una corrente elettrica, che porta alla sincronizzazione dell'attività elettrica della corteccia in ? -ritmo, che si forma anche durante l'anestesia.

L'anestesia richiede la presenza di un anestesista specializzato. Questa è una procedura complessa e un'interferenza molto grave nel funzionamento del corpo. L'anestesia eseguita correttamente, di regola, non è accompagnata da complicazioni, ma si verificano ancora anche con anestesisti esperti.

Quantità complicanze dell'anestesia estremamente largo.

1. Laringite, tracheobronchite.

2. Ostruzione delle vie respiratorie - retrazione della lingua, entrata dei denti, protesi nelle vie respiratorie.

3. Atelettasia polmonare.

4. Polmonite.

5. Violazioni nell'attività del sistema cardiovascolare: collasso, tachicardia, altre aritmie cardiache fino a fibrillazione e arresto circolatorio.

6. Complicanze traumatiche durante l'intubazione (ferite della laringe, della faringe, della trachea).

7. Disturbi dell'attività motoria tratto gastrointestinale: nausea, vomito, rigurgito, aspirazione, paresi intestinale.

8. Ritenzione urinaria.

9. Ipotermia.