Hobble esame del paziente. Malattia polmonare ostruttiva cronica - quadro clinico, metodi di ricerca. Esame esterno del paziente

L'insufficienza cardiaca è una condizione patologica in cui lavorare del sistema cardiovascolare non fornisce il fabbisogno di ossigeno del corpo, prima durante l'esercizio e poi a riposo. Si manifesta a causa di malattie coronariche, difetti cardiaci, ipertensione arteriosa, malattie polmonari, miocardite, reumatismi. Nella stragrande maggioranza dei casi, l'insufficienza cardiaca è un risultato naturale di molte malattie del cuore e dei vasi sanguigni.

Attualmente, una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello mondiale, oltre alle malattie del sistema cardiovascolare, è la broncopneumopatia cronica ostruttiva. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) classifica la BPCO come un gruppo di malattie ad alto carico sociale, in quanto è diffusa sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. L'ipertensione polmonare (PH) e la sua conseguenza diretta, il cuore polmonare, sono le complicanze prognostiche più frequenti e sfavorevoli della BPCO. Il criterio per la presenza di IP nelle malattie polmonari croniche è un aumento della pressione media nell'arteria polmonare (Ppa) a riposo superiore a 20 mm Hg. Arte. (normalmente, questo indicatore è compreso tra 9 e 16 mm Hg). Oltre a LH, un concetto molto popolare è cuore polmonare - cuore polmonare. Il Comitato di esperti dell'OMS ha proposto la seguente definizione: "Cor pulmonale - ipertrofia del ventricolo destro, che è il risultato di malattie che compromettono la funzione e la struttura dei polmoni ...".

I segni elettrocardiografici (ECG) di IP nella BPCO di solito non hanno lo stesso significato di altre forme di IP, che è associato a un aumento relativamente basso della Ppa e all'effetto dell'iperinflazione polmonare sulla cambiamenti di posizione cuori. I principali criteri ECG per PH includono: 1) rotazione asse elettrico cuori più di 110 ° (in assenza di blocco della gamba destra del fascio di His); 2) r

1) basso voltaggio QRS. Alcune di queste caratteristiche possono avere un importante valore prognostico. In uno studio di R. Incalzi et al., in cui 263 pazienti con BPCO sono stati monitorati per 13 anni, è stato dimostrato che i segni ECG come il sovraccarico atriale destro e il segno S1S2S3 sono forti predittori di mortalità del paziente (rapporto di rischio - RR - 1,58 , IC 95%: 1,15–2,18 e RR 1,81, IC 95%: 1,22–2,69, rispettivamente).

Lo scopo del lavoro è studiare le caratteristiche delle alterazioni elettrocardiografiche in pazienti con insufficienza cardiaca cronica con disfunzione sistolica ventricolo sinistro sullo sfondo della malattia polmonare ostruttiva cronica.

Sotto osservazione erano 156 persone di età compresa tra 40 e 80 anni (media 55,6 ± 12,4), di cui 45 (28,8%) donne e 111 (71,2%) uomini. Al momento dell'indagine, 114 (73%) persone fumavano, di cui 23 (14,7%) erano donne con un'esperienza di fumo da 7 a 50 anni (indice di fumatore > 10 pacchetti/anno), 31 (19,9%) pazienti per i precedenti 2-3 anni hanno abbandonato le cattive abitudini, 11 (7%) pazienti non hanno mai fumato. Tutti i pazienti sono stati divisi in tre gruppi in base alla malattia di base, confrontabili per sesso, età e comorbilità.

Il primo gruppo (n = 50) era costituito da pazienti con BPCO in stadio III (gruppo C) (FEV1 dal 30% al 50%), il secondo gruppo (n = 52) comprendeva pazienti con scompenso cardiaco cronico con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, il terzo ( n = 54) – pazienti con patologia combinata di BPCO in stadio III (gruppo C) e CHF con disfunzione sistolica ventricolare sinistra.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame fisico al momento del ricovero in ospedale. test di laboratorio, elettrocardiografia ed ecocardiografia (EchoCG), spirografia, TAC organi del torace. L'esame è stato effettuato su pazienti emodinamicamente compensati. Terapia del principale e malattie concomitantiè stato effettuato in conformità con le attuali raccomandazioni del Ministero della Salute della Federazione Russa.

Dei 104 pazienti affetti da BPCO, 55 (52,9%) pazienti erano ricoverati in ospedale a causa di un peggioramento delle condizioni sullo sfondo di una riacutizzazione non infettiva (aumento della dispnea), 31 (29,8%) pazienti avevano una riacutizzazione batterica (aumento dell'espettorato dimissione, aumento della purulenza ), in relazione alla quale i pazienti hanno ricevuto un'ulteriore terapia antibatterica con macrolidi (claritromicina 500 mg 2 volte al giorno). Le restanti 18 persone (17,3%) sono state ricoverate in ospedale a causa di esacerbazione di malattie cardiovascolari.

L'insufficienza cardiaca cronica in 106 pazienti sotto osservazione era dovuta a quanto segue: condizioni patologiche: la cardiopatia reumatica cronica ne ha sofferto 4 (3,8%), la cardiomiopatia dilatativa è stata rilevata in 8 (7,5%) persone. I restanti 94 (88,6%) soggetti avevano cardiopatia ischemica: angina pectoris II f. a. in 10 (9,4%), III f. a. in 27 (25,5%), IV f. a. in 9 (8,5%) persone; cardiosclerosi diffusa in 43 (40,5%), cardiosclerosi postinfartuale in 42 (39,6%), aterosclerosi arterie coronarie e aorta in 70 (66%), fibrillazione atriale in 40 (37,7%) pazienti. ipertensione 49 (46,2%) pazienti hanno sofferto, di cui lo stadio I era in 2 (4,08%), II - in 27 (55,1%) e III - in 20 (40,8%) pazienti. sintomatico ipertensione arteriosaè stato rilevato in 45 (42,5%) persone. CHF II A stadio in 85 (80,2%), II B - in 18 (17%) e III - in 3 (2,8%) pazienti. L'idropericardio è stato diagnosticato in 13 (12,3%) pazienti e l'idrotorace in 3 (2,9%) pazienti. Tutti i pazienti presentavano insufficienza cardiaca cronica con ridotta funzione sistolica del ventricolo sinistro. Nella storia, due (3,7%) pazienti sono stati sottoposti a bypass coronarico.

I cambiamenti sull'ECG sono presentati nella Tabella 1.

Tabella 1

Alterazioni dell'ECG a seconda del gruppo di osservazione

Dalla tabella risulta che 50 (100%) pazienti con BPCO (Gruppo 1) avevano ritmo sinusale, mentre nei pazienti con CHF (gruppo 2) il ritmo sinusale era in 34 (65,4%) e nei pazienti con comorbidità (gruppo 3) - in 34 (63%) persone, di cui la fibrillazione atriale nel secondo gruppo era nel 32,7% , nel terzo - nel 32,5% delle persone e flutter atriale nel secondo gruppo - nell'1,9% e nel terzo - nel 5,55% dei pazienti.

Extrasistole ventricolare è stata osservata in pazienti di tutti i gruppi. Pertanto, nei pazienti del gruppo 1, si è verificato nel 6% dei casi, nei pazienti del gruppo 2 - nel 13,5% e nel terzo gruppo - nel 14,8% dei pazienti. Allo stesso tempo, extrasistoli sopraventricolari non sono stati registrati nei pazienti del primo gruppo, mentre nei pazienti dei gruppi 2 e 3 si sono verificati rispettivamente in 4 (5,8%) e 6 (11,1%) pazienti.

Nei pazienti di tutti i gruppi sono stati registrati disturbi della conduzione sotto forma di blocchi dei rami destro e sinistro del fascio di His (PNBG e LNBG). Sono stati divisi in gruppi come segue: il blocco della gamba destra (completo e incompleto) nel primo gruppo di pazienti è stato osservato in 16 (32%) pazienti, nel secondo gruppo - in 7 (13,4%) pazienti, nel terzo gruppo - in 18 (33,3%) dei pazienti. Il blocco del ramo sinistro del fascio di His (completo e incompleto) nel primo gruppo si è verificato in 3 (6%) pazienti, nel secondo gruppo - in 7 (13,4%) pazienti e nel terzo gruppo - in 7 (12,96 %) pazienti. Questi indicatori corrispondono ai dati della letteratura secondo cui nei pazienti con patologia dell'apparato respiratorio, le parti giuste del cuore sono più spesso colpite e, nel caso di patologia combinata (ad esempio BPCO e CHF), la frequenza del danno al sistema di conduzione di entrambi i ventricoli aumenta.

Segni di ipertrofia ventricolare destra nei pazienti del gruppo 1 si sono verificati nell'8% dei casi (Figura 1), mentre nei pazienti del secondo e terzo gruppo sono stati registrati rispettivamente nel 9,6% e nel 14,8% dei casi. L'ipertrofia ventricolare sinistra era presente in 7 (14%) pazienti del primo gruppo, in 24 (46,2%) pazienti del secondo gruppo e in 28 (51,9%) pazienti del terzo gruppo.

Secondo l'ecocardiografia, il valore medio della frazione di eiezione è 38,4 ± 2,8% (dal 25% al ​​45%). È interessante notare che nei pazienti con EF inferiore al 30%, flutter atriale è stato registrato in 1 (1,85%) paziente, fibrillazione atriale - 4 (7,4%), LBBB - 1 (1,85%), emiblocco anteroposteriore - 1 (1,85%) . Tutti i pazienti presentavano dilatazione del cuore sinistro, nonché ipo o discinesia del setto interventricolare.

Conclusioni: nei pazienti con BPCO e concomitante CHF con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, aumenta la frequenza del danno a entrambi i ventricoli, compaiono spesso segni di ipertrofia dei ventricoli destro e sinistro, la percentuale di blocchi, nonché fibrillazione atriale e flutter , aumento.

Pertanto, la combinazione di BPCO e IHD in un paziente provoca un aumento della probabilità di sviluppare disturbi del ritmo cardiaco, comprese le forme prognosticamente sfavorevoli. Pertanto, per questa categoria di pazienti, è particolarmente necessaria una terapia mirata alla prevenzione della morte per aritmia.

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La broncopneumopatia cronica ostruttiva (formulazione della diagnosi di BPCO) è un processo patologico caratterizzato da una parziale restrizione del flusso aereo nelle vie aeree. La malattia provoca cambiamenti irreversibili nel corpo umano, quindi c'è una grande minaccia per la vita se il trattamento non è stato prescritto in tempo.

Cause

La patogenesi della BPCO non è ancora del tutto chiara. Ma gli esperti identificano i principali fattori che causano il processo patologico. Tipicamente, la patogenesi della malattia comporta una progressiva ostruzione bronchiale. I principali fattori che influenzano la formazione della malattia sono:

1. Fumare.
2. Condizioni di lavoro sfavorevoli.
3. Clima umido e freddo.
4. Infezione mista.
5. Bronchite acuta persistente.
6. Malattie dei polmoni.
7. predisposizione genetica.

Quali sono le manifestazioni della malattia?

La broncopneumopatia cronica ostruttiva è una patologia che viene diagnosticata più spesso in pazienti di età superiore ai 40 anni. I primi sintomi della malattia che il paziente inizia a notare sono la tosse e la mancanza di respiro. Spesso questa condizione si verifica in combinazione con respiro sibilante durante la respirazione e secrezioni di espettorato. All'inizio esce in un piccolo volume. I sintomi diventano più pronunciati al mattino.

La tosse è il primo sintomo che preoccupa i pazienti. Nella stagione fredda si intensifica problemi respiratori, che svolgono un ruolo importante nella formazione della BPCO. La malattia polmonare ostruttiva ha i seguenti sintomi:

1. Mancanza di respiro, che disturba durante lo sforzo fisico e quindi può influenzare una persona durante il riposo.
2. Sotto l'influenza della polvere, aumenta la mancanza di respiro dell'aria fredda.
3. I sintomi sono accompagnati da una tosse improduttiva con espettorato difficile da secernere.
4. Sibilo secco ad alta velocità durante l'espirazione.
5. Sintomi di enfisema.

fasi

La classificazione della BPCO si basa sulla gravità del decorso della malattia. Inoltre, implica la presenza di un quadro clinico e indicatori funzionali.

La classificazione della BPCO prevede 4 fasi:

1. Il primo stadio: il paziente non nota alcuna anomalia patologica. Potrebbe essere visitato da una tosse cronica. I cambiamenti organici sono incerti, quindi non è possibile fare una diagnosi di BPCO in questa fase.
2. Il secondo stadio: la malattia non è grave. I pazienti vanno dal medico per un consulto sulla mancanza di respiro durante l'esercizio esercizio. Un'altra malattia polmonare ostruttiva cronica è accompagnata da una tosse intensa.
3. La terza fase della BPCO è accompagnata da un decorso grave. È caratterizzato dalla presenza di un limitato apporto d'aria nelle vie respiratorie, quindi la mancanza di respiro si forma non solo durante lo sforzo fisico, ma anche a riposo.
4. La quarta fase è un percorso estremamente difficile. I sintomi risultanti della BPCO sono pericolosi per la vita. Si osserva e si forma l'ostruzione dei bronchi cuore polmonare. I pazienti a cui viene diagnosticata la BPCO in stadio 4 ricevono una disabilità.

Metodi diagnostici

La diagnosi della malattia presentata include i seguenti metodi:

1. La spirometria è un metodo di ricerca, grazie al quale è possibile determinare le prime manifestazioni della BPCO.
2. Misurazione della capacità polmonare.
3. Esame citologico dell'espettorato. Tale diagnostica consente di determinare la natura e la gravità processo infiammatorio nei bronchi.
4. Un esame del sangue può rilevare un aumento della concentrazione di globuli rossi, emoglobina ed ematocrito nella BPCO.
5. La radiografia dei polmoni consente di determinare la presenza di compattazione e cambiamenti nelle pareti bronchiali.
6. L'ECG fornisce dati sullo sviluppo dell'ipertensione polmonare.
7. La broncoscopia è un metodo che consente di stabilire la diagnosi di BPCO, nonché di visualizzare i bronchi e determinarne le condizioni.

Trattamento

La broncopneumopatia cronica ostruttiva è un processo patologico che non può essere curato. Tuttavia, il medico prescrive al suo paziente una certa terapia, grazie alla quale è possibile ridurre la frequenza delle esacerbazioni e prolungare la vita di una persona. Il decorso della terapia prescritta è fortemente influenzato dalla patogenesi della malattia, poiché è molto importante eliminare la causa che contribuisce al verificarsi della patologia. In questo caso, il medico prescrive le seguenti misure:

1. Il trattamento della BPCO prevede l'uso di farmaci, la cui azione è volta ad aumentare il lume dei bronchi.
2. Per liquefare l'espettorato e rimuoverlo, nel processo terapeutico vengono utilizzati agenti mucolitici.
3. Aiutano a fermare il processo infiammatorio con l'aiuto dei glucocorticoidi. Ma il loro uso a lungo termine non è raccomandato, poiché iniziano a verificarsi gravi effetti collaterali.
4. Se c'è un'esacerbazione, questo indica la presenza della sua origine infettiva. In questo caso, il medico prescrive antibiotici e farmaci antibatterici. Il loro dosaggio è prescritto tenendo conto della sensibilità del microrganismo.
5. Per chi soffre di scompenso cardiaco è necessaria l'ossigenoterapia. In caso di esacerbazione, al paziente viene prescritto un trattamento sanitario.
6. Se la diagnosi conferma la presenza di ipertensione polmonare e BPCO, accompagnata dalla segnalazione, il trattamento include i diuretici. I glicosidi aiutano ad eliminare le manifestazioni di aritmia.

La BPCO è una malattia che non può essere curata senza una dieta adeguatamente formulata. Il motivo è che la perdita di massa muscolare può portare alla morte.

Il paziente può essere posizionato su cure ospedaliere se ha:

• maggiore intensità dell'aumento della gravità delle manifestazioni;
• il trattamento non dà il risultato desiderato;
• compaiono nuovi sintomi
• il ritmo del cuore è disturbato;
• diagnosi definisce malattie come diabete, polmonite, prestazioni insufficienti dei reni e del fegato;
• incapace di fornire cure mediche in regime ambulatoriale;
• difficoltà nella diagnosi.

Azioni preventive

La prevenzione della BPCO include una serie di misure, grazie alle quali ogni persona sarà in grado di mettere in guardia il proprio corpo contro questo. processo patologico. Consiste delle seguenti raccomandazioni:

1. La polmonite e l'influenza sono le cause più comuni di BPCO. Pertanto, è essenziale sottoporsi a vaccini antinfluenzali ogni anno.
2. Una volta ogni 5 anni, vaccinati contro l'infezione pneumococcica, grazie alla quale è possibile proteggere il tuo corpo dalla polmonite. Solo il medico curante potrà prescrivere la vaccinazione dopo un esame appropriato.
3. Tabù sul fumo.

Le complicanze della BPCO possono essere molto diverse, ma, di norma, portano tutte alla disabilità. Pertanto, è importante eseguire il trattamento in tempo ed essere sempre sotto la supervisione di uno specialista. Ed è meglio condurre la qualità azioni preventive per prevenire la formazione di un processo patologico nei polmoni e metterti in guardia contro questa malattia.

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La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia infiammatoria cronica primaria con una lesione primaria reparti distali tratto respiratorio e parenchima polmonare, formazione di enfisema, ridotta pervietà bronchiale con sviluppo di parzialmente o completamente irreversibile ostruzione bronchiale causato da una risposta infiammatoria.

EPIDEMIOLOGIA

La BPCO è una malattia molto comune. Secondo le statistiche ufficiali, ci sono circa 1 milione di pazienti con BPCO nella Federazione Russa, tuttavia, secondo studi epidemiologici, il loro numero potrebbe superare gli 11 milioni di persone. La prevalenza della BPCO nella popolazione generale è di 9,34 per 1000 negli uomini e di 7,33 per 1000 nelle donne (dati OMS). Tra i pazienti predominano le persone di età superiore ai 40 anni.

CLASSIFICAZIONE

La classificazione della BPCO si basa sulla gravità della malattia (Tabella 21-1).

Tabella 21-1. Classificazione BPCO*

Nota. * Tutti i valori di FEV1 nella classificazione della BPCO si riferiscono alla post-broncodilatazione. Nella classificazione presentata nella Global COPD Initiative (GOLD - G Strategia globale per cronica O costruttivo l ung D malattia), assegna lo stadio 0, tuttavia, in pratica domesticaè considerato un gruppo ad alto rischio (condizione pre-malattia, che non sempre si realizza nella BPCO).

EZIOLOGIA

Il fattore di rischio più importante per lo sviluppo della BPCO è il fumo attivo e, in misura minore, passivo: fumo di tabacco ha un effetto dannoso diretto sul tessuto polmonare e la capacità di causare cambiamenti infiammatori. Nel 10% dei casi, la BPCO può essere causata da altri fattori esterni: esposizione a rischi professionali e inquinanti industriali, inquinamento atmosferico e domestico. Frequenti malattie respiratorie gravi nella prima infanzia, basso peso alla nascita predispongono allo sviluppo della BPCO per tutta la vita. Tra i fattori genetici, lo sviluppo della BPCO può contribuire alla carenza di α 1 -antitripsina (*107400, mutazioni nei geni PI, AT, 14q32.1, ℜ) e deficit di α 2 -macroglobulina. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

PATOGENESI

Nella prima fase dello sviluppo della malattia, il principale significato patogenetico è la violazione della clearance mucociliare, che porta al ristagno di muco nel lume dei bronchi e contribuisce alla loro colonizzazione da parte di microrganismi. Un processo infiammatorio cronico si sviluppa con l'infiltrazione dei bronchi e degli alveoli da parte di neutrofili, macrofagi e linfociti. Le cellule infiammatorie attivate secernono un gran numero di mediatori infiammatori (mieloperossidasi, elastasi neutrofila, metalloproteinasi, IL, TNF-α, ecc.) che possono danneggiare la struttura dei polmoni e mantenere l'infiammazione. Di conseguenza, l'equilibrio dei sistemi "proteolisi-antiproteolisi" e "ossidanti-antiossidanti" è disturbato nel tratto respiratorio. Si sviluppa lo stress ossidativo, accompagnato dal rilascio di un largo numero radicali liberi, che, insieme alle proteasi neutrofile, in condizioni di insufficienza dei loro inibitori locali, portano alla distruzione dello stroma elastico degli alveoli. In definitiva, si sviluppano due processi caratteristici della BPCO: l'ostruzione bronchiale e l'enfisema centrolobulare o panlobulare.

La violazione della pervietà bronchiale consiste in componenti reversibili (spasmo della muscolatura liscia, edema della mucosa, ipersecrezione di muco) e irreversibili (fibrosi peribronchiale, enfisema con un cambiamento nella biomeccanica della respirazione e formazione di collasso bronchiale espiratorio).

Lo sviluppo dell'enfisema è accompagnato da una riduzione della rete vascolare, con conseguente pronunciato disturbo della ventilazione-perfusione. Si creano le condizioni per un aumento della pressione nel bacino dell'arteria polmonare - si sviluppa l'ipertensione polmonare, seguita dalla formazione di un cuore polmonare.

QUADRO CLINICO E DIAGNOSI

La BPCO deve essere sospettata in tutti i pazienti con tosse produttiva cronica che dura più di 3 mesi all'anno per 2 anni o più e/o dispnea in presenza di fattori di rischio. Nei pazienti fumatori è consigliabile calcolare l'indice di fumo (“pacchetto/anni”): numero di sigarette fumate al giorno × esperienza di fumo (anni)/20. L'indice di fumatore 10 pacchetti/anno è un fattore di rischio significativo per la BPCO.

Tosse - la maggior parte sintomo precoce, che compare all'età di 40-50 anni, può essere giornaliero o intermittente, più spesso si verifica durante il giorno.

L'espettorato, di regola, viene secreto in piccola quantità (raramente più di 50 ml / die) al mattino, ha un carattere mucoso. L'espettorato purulento e un aumento della sua quantità sono segni di una esacerbazione della malattia. La presenza di sangue nell'espettorato fa sospettare un'altra causa di tosse (cancro ai polmoni, tubercolosi o bronchiectasie), sebbene siano possibili anche striature di sangue nell'espettorato in un paziente con BPCO con tosse persistente.

La mancanza di respiro è un segno cardinale della BPCO ed è spesso il motivo principale per visitare un medico. La dispnea da sforzo di solito compare 10 anni dopo la tosse, diventando più pronunciata con il progredire della malattia e con la compromissione della funzione polmonare.

I risultati di un esame obiettivo del paziente dipendono dalla gravità dell'ostruzione bronchiale e dell'enfisema, dalla presenza di complicanze come insufficienza respiratoria e cuore polmonare. In casi tipici, si trova un suono di percussione in scatola, omissione limiti inferiori polmoni, respiro vescicolare duro o indebolito, respiro sibilante secco, aggravato dall'espirazione forzata. La cianosi centrale di solito compare in presenza di ipossiemia; acrocianosi - con insufficienza cardiaca. A manifestazioni extrapolmonari La BPCO si riferisce alla perdita di peso, a causa dell'ipossia e dell'ipercapnia male alla testa al mattino, sonnolenza durante il giorno e insonnia durante la notte.

Nei pazienti con decorso moderato e grave della malattia si distinguono due forme cliniche di BPCO: enfisematosa e bronchite, sebbene questa divisione sia piuttosto arbitraria e in pratica si osservino più spesso varianti miste con una predominanza di una delle forme.

Con forma enfisematosa in quadro clinico dominato dalla progressiva mancanza di respiro durante l'esercizio, perdita di peso. La tosse e la produzione di espettorato sono insignificanti o assenti, l'ipossiemia, l'ipertensione polmonare e l'insufficienza ventricolare destra si sviluppano nelle fasi successive. I pazienti di questo tipo sono chiamati "pesci palla rosa", perché con grave mancanza di respiro non c'è cianosi.

Nella forma bronchite predomina una tosse produttiva e precocemente si sviluppano grave ipossia, ipertensione polmonare e cuore polmonare. La mancanza di respiro è relativamente debole. I pazienti di questo tipo sono chiamati "gonfiore blu" a causa di una grave cianosi in combinazione con segni di insufficienza ventricolare destra, compreso l'edema.

Si distinguono le fasi principali del decorso della BPCO: stabile ed esacerbazione (deterioramento delle condizioni del paziente, manifestato da un aumento dei sintomi e disturbi funzionali improvvisamente o gradualmente e della durata di almeno 5 giorni).

. Complicazioni: insufficienza respiratoria acuta o cronica, ipertensione polmonare, cuore polmonare, policitemia secondaria, scompenso cardiaco, polmonite, pneumotorace spontaneo, pneumomediastino.

STUDI STRUMENTALI

STUDIO DELLA FUNZIONE DELLA RESPIRAZIONE ESTERNA

Lo studio della funzione respiratoria è la fase più importante nella diagnosi di BPCO. È necessario per fare una diagnosi, determinare la gravità della malattia, selezionare la terapia individuale, valutarne l'efficacia, chiarire la prognosi della malattia e condurre un esame della capacità lavorativa.

Gli indicatori spirografici più importanti per la diagnosi di BPCO sono il FEV1, la capacità vitale forzata (FVC) e il rapporto FEV1/FVC (indice di Tiffno). Quest'ultimo nella BPCO, indipendentemente dallo stadio della malattia, è sempre inferiore al 70%, pur mantenendo il FEV1 superiore all'80% del valore corretto. L'ostruzione è considerata cronica se viene registrata almeno 3 volte entro un anno, nonostante la terapia in corso.

Durante l'esame iniziale viene eseguito un test con un broncodilatatore per determinare il valore massimo possibile di FEV 1 in un dato paziente (indicatore prognostico), nonché per escludere l'asma bronchiale. Inoltre, il valore del FEV 1 nel test con broncodilatatori riflette la gravità della malattia (vedi tabella 21-1). Applicare β-agonisti per via inalatoria (salbutamolo 400 mcg o fenoterolo 400 mcg), m-anticolinergici (ipratropio bromuro 80 mcg) o farmaci combinati (fenoterolo 50 mcg + ipratropio bromuro 20 mcg). Quando si utilizzano β-agonisti, la reazione viene valutata 20-30 minuti dopo l'inalazione, m-anticolinergici e farmaci combinati - dopo 40-45 minuti. Il test è considerato positivo con un aumento del FEV 1 di oltre il 15% (o più di 200 ml), che indica la reversibilità dell'ostruzione bronchiale.

La peakflowmetry (determinazione del PSV) è il metodo più semplice e veloce per valutare la pervietà bronchiale, che però ha bassa sensibilità e specificità. La flussimetria di picco può essere utilizzata per valutare l'efficacia della terapia in corso, è indicata anche per la diagnosi differenziale con asma bronchiale[quest'ultimo è caratterizzato da un'elevata (oltre il 20%) variabilità degli indicatori]. Inoltre, la flussimetria di picco viene utilizzata come metodo di screening per identificare un gruppo a rischio di sviluppare la BPCO e per stabilirlo impatto negativo vari inquinanti.

RADIOGRAFIA DEGLI ORGANI DEL TORACE

L'esame radiografico primario viene eseguito per escludere altre malattie (cancro ai polmoni, tubercolosi, ecc.), Accompagnate da sintomi simili. clinica della BPCO sintomi. In diagnosi accertata La radiografia del torace della BPCO è necessaria durante un'esacerbazione della malattia - per escludere polmonite, pneumotorace spontaneo, versamento pleurico, ecc.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA DEL TORACE

La TC consente di identificare uno specifico tipo anatomico di enfisema: panacinare, centroacinare o parasettale, nonché diagnosticare le bronchiectasie e stabilirne chiaramente la localizzazione.

BRONCOSCOPIA

Lo studio comprende l'esame della mucosa bronchiale, il campionamento del contenuto bronchiale per studi successivi (microbiologici, citologici). Se necessario, è possibile eseguire una biopsia della mucosa bronchiale e del lavaggio broncoalveolare, seguita dalla determinazione della composizione cellulare e microbiologica al fine di chiarire la natura dell'infiammazione. La broncoscopia aiuta nella diagnosi differenziale della BPCO e di altre malattie, principalmente il cancro bronchiale.

ELETTROCARDIOGRAFIA

L'ECG consente di identificare segni di sovraccarico o ipertrofia del cuore destro, disturbi della conduzione gamba destra fascio di His (spesso visto nella BPCO).

ECOCARDIOGRAFIA

L'ecocardiografia aiuta a identificare e valutare i segni di ipertensione polmonare, disfunzione della parte destra (e se ci sono cambiamenti, anche sinistra) del cuore.

PROVA DI ESERCIZIO

Effettuato nei casi in cui la gravità della dispnea non corrisponde al grado di riduzione dell'OVF 1 per monitorare l'efficacia della terapia e la selezione dei pazienti per i programmi riabilitativi. Viene data preferenza all'esecuzione di un test del cammino (test con una camminata di 6 minuti).

RICERCA DI LABORATORIO

Esame del sangue clinico: con una esacerbazione della malattia, vengono rilevate leucocitosi neutrofila con uno spostamento a sinistra e un aumento della VES; man mano che si sviluppa l'ipossiemia, si forma una sindrome policitemica (un aumento del contenuto di globuli rossi, un'alta concentrazione di emoglobina, una bassa VES, un aumento dell'ematocrito superiore al 47% nelle donne e al 52% negli uomini).

Lo studio della composizione gassosa del sangue arterioso viene effettuato per confermare la presenza di insufficienza respiratoria e determinarne il grado. Lo studio è indicato con un aumento della dispnea, una diminuzione dei valori di FEV 1 inferiori al 50% del valore dovuto, o in presenza di Segni clinici insufficienza respiratoria o ventricolare destra. La pulsossimetria può essere utilizzata come alternativa di routine, ma l'emogasanalisi è indicata quando la saturazione arteriosa di ossigeno (SaO2) scende al di sotto del 94%.

L'elettroforesi delle proteine ​​sieriche viene eseguita se si sospetta un deficit di α 1 -antitripsina (consente di rilevare l'assenza del picco di α 1 -globulina).

L'analisi citologica dell'espettorato consente di ottenere informazioni sulla natura del processo infiammatorio e sulla sua gravità, per rilevare cellule atipiche ( diagnosi differenziale Insieme a malattie oncologiche). Ricerca batteriologica l'espettorato viene eseguito se disponibile tosse produttiva identificare il patogeno e valutarne la sensibilità agli antibiotici.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Molto spesso, la BPCO deve essere differenziata dall'asma bronchiale. Il principale segno diagnostico differenziale è la reversibilità dell'ostruzione bronchiale: nei pazienti con BPCO dopo l'assunzione di un broncodilatatore, l'aumento del FEV1 è inferiore al 15% (o inferiore a 200 ml) di quello iniziale, mentre nell'asma bronchiale di solito supera 15% (o 200 ml.ml). Circa il 10% dei pazienti con BPCO è associato ad asma bronchiale. Durante una riacutizzazione della BPCO, è necessario differenziare con insufficienza ventricolare sinistra (edema polmonare), embolia polmonare, ostruzione delle vie aeree superiori, pneumotorace e polmonite.

TRATTAMENTO

Il trattamento della BPCO ha lo scopo di prevenire la progressione della malattia, aumentare la tolleranza all'esercizio, migliorare la qualità della vita e ridurre la mortalità.

ATTIVITÀ GENERALI

Il primo e più importante passo in un programma di trattamento è smettere di fumare. Questo è l'unico e finora il metodo più efficace per ridurre il rischio di sviluppare e progredire la BPCO. Sono stati sviluppati programmi speciali per il trattamento della dipendenza dal tabacco. Inoltre, sono necessarie misure preventive per ridurre gli effetti negativi degli inquinanti atmosferici, industriali e domestici.

TRATTAMENTO PER MALATTIA STABILE

TERAPIA MEDICA

Il posto principale nella complessa terapia dei pazienti con BPCO è occupato dai broncodilatatori. È stato dimostrato che tutte le categorie di broncodilatatori aumentano la tolleranza all'esercizio anche in assenza di variazioni del FEV1. La preferenza dovrebbe essere data alla terapia inalatoria. Farmaci usati per la BPCO lieve breve azione di necessità; con decorso moderato, grave ed estremamente grave, è necessario un trattamento regolare a lungo termine con broncodilatatori (Tabella 21-2). La combinazione più efficace di broncodilatatori.

Tabella 21-2. La scelta dei broncodilatatori dipende dalla gravità della BPCO

. ◊ Dosaggi dei più comuni broncodilatatori per via inalatoria: ipratropio bromuro - 40 mcg 4 volte al giorno; tiotropio bromuro - 18 mcg via handihaler 1 volta al giorno; salbutamolo - 100-200 mcg fino a 4 volte al giorno; fenoterolo - 100-200 mcg fino a 4 volte al giorno; salmeterolo - 25-50 mcg 2 volte al giorno; formoterolo - 4,5-9 mcg 2 volte al giorno; formoterolo - 12 mcg 2 volte al giorno. Quando si utilizzano broncodilatatori a breve durata d'azione, la preferenza dovrebbe essere data alla loro forma priva di CFC.

. ◊ Nei pazienti con BPCO grave ed estremamente grave, i broncodilatatori vengono somministrati attraverso un nebulizzatore. La terapia con nebulizzatore o l'uso di un aerosol dosato con un distanziatore è appropriato anche nei pazienti anziani e nei pazienti con compromissione mentale.

I GC per via inalatoria sono prescritti in aggiunta alla terapia con broncodilatatori nei pazienti con FEV1 inferiore al 50% del valore predetto (BPCO grave ed estremamente grave) e frequenti riacutizzazioni (3 volte o più negli ultimi 3 anni). La combinazione più efficace di GC per via inalatoria con β-agonisti a lunga durata d'azione (salmeterolo + fluticasone, formoterolo + budesonide).

I mucolitici non influenzano significativamente il decorso della malattia e sono indicati per un gruppo limitato di pazienti in presenza di espettorato viscoso. Per la prevenzione delle riacutizzazioni della BPCO, l'uso a lungo termine di acetilcisteina, che ha contemporaneamente attività antiossidante, sembra promettente.

Prescrivere antibiotici con scopo preventivo nei pazienti con BPCO ha una bassa efficacia e non è raccomandato.

TRATTAMENTO NON DROGA

I pazienti con insufficienza respiratoria cronica sono sottoposti a terapia continua con ossigeno a basso flusso per molte ore (più di 15 ore al giorno), che è finora l'unico metodo in grado di ridurre la mortalità nella BPCO estremamente grave.

Il trapianto di polmone è indicato per un numero limitato di pazienti con BPCO molto grave. Palliativo Intervento chirurgico- bullectomia, che può ridurre la gravità della mancanza di respiro e migliorare la funzionalità polmonare.

RIABILITAZIONE

Con BPCO in tutte le fasi della malattia alta efficienza hanno programmi di allenamento fisico che aumentano la tolleranza all'esercizio e riducono la mancanza di respiro e l'affaticamento.

TRATTAMENTO NELLE MALATTIE

Tutte le riacutizzazioni dovrebbero essere considerate come un fattore nella progressione della BPCO e quindi la terapia dovrebbe essere più intensiva. A seconda della gravità del decorso della BPCO e della gravità della riacutizzazione, il trattamento può essere effettuato sia su base ambulatoriale (lieve esacerbazione o moderata esacerbazione nei pazienti con BPCO lieve) sia su base ospedaliera. Per fermare l'esacerbazione, insieme alla terapia con broncodilatatori, vengono utilizzati antibiotici, GC e, in ambiente ospedaliero, ossigenoterapia e ventilazione polmonare non invasiva.

TERAPIA MEDICA

Aumentare le dosi dei broncodilatatori e modificare le modalità della loro somministrazione (è data preferenza alla terapia con nebulizzatore).

Con una riacutizzazione della BPCO, accompagnata da una diminuzione del FEV 1 inferiore al 50% del dovuto, GC viene prescritto per via orale (prednisolone 30-40 mg per 10-14 giorni).

Gli antibiotici sono indicati per l'aumento della dispnea, l'aumento del volume dell'espettorato e la sua natura purulenta. Nella maggior parte dei casi, gli antibiotici vengono somministrati per via orale. La durata della terapia antibiotica è di 7-14 giorni. Con esacerbazione non complicata, il farmaco di scelta è l'amoxicillina (i farmaci alternativi sono fluorochinoloni, amoxicillina + acido clavulanico, azitromicina, claritromicina). Nelle riacutizzazioni complicate, i farmaci di scelta sono i fluorochinoloni (levofloxacina, moxifloxacina) o le cefalosporine di II-III generazione, compresi quelli attivi contro Pseudomonas aeruginosa. somministrazione parenterale gli antibiotici sono indicati per gravi esacerbazioni, ventilazione meccanica, disturbi del tratto gastrointestinale.

OSSIGENOTERAPIA E VENTILAZIONE POLMONARE ARTIFICIALE

Nelle riacutizzazioni non complicate, l'inalazione di ossigeno attraverso cateteri nasali (portata 1-2 l/min) o una maschera Venturi (contenuto di ossigeno nella miscela inalata 24-28%) consente di raggiungere rapidamente un adeguato livello di ossigenazione [P a O 2 più di 8,0 kPa (60 mmHg.)]. 30-45 minuti dopo l'inizio dell'ossigenoterapia, è necessario indagare sulla composizione gassosa del sangue arterioso, con un livello di ossigenazione insoddisfacente, si considera la necessità di ventilazione meccanica non invasiva (respirazione spontanea a pressione positiva costante). Se la ventilazione non invasiva dei polmoni è inefficace (o se non è disponibile) in un paziente con una grave riacutizzazione della BPCO, viene eseguita la ventilazione meccanica invasiva.

DISPENSERIZZAZIONE

Con la BPCO è necessario un monitoraggio costante da parte di un terapista nel luogo di residenza (visita almeno una volta ogni 6 mesi con controllo della funzione respiratoria). Per prevenire le riacutizzazioni, la vaccinazione e la rivaccinazione dei pazienti con BPCO con pneumococco polivalente e vaccini antinfluenzali. Rivaccinazioni vaccino pneumococcico pazienti idonei di età superiore ai 65 anni se la prima dose del vaccino è stata somministrata almeno 5 anni fa e in quel momento avevano meno di 65 anni.

PREVISIONE

I fattori determinanti del decorso e della prognosi sono l'eliminazione dei fattori provocatori (fumo, inquinanti atmosferici, infezioni frequenti), l'età del paziente e i valori del FEV 1 dopo l'uso di broncodilatatori. Segni prognostici sfavorevoli sono malnutrizione, cuore polmonare, ipercapnia e tachicardia.

Particolari

Diagnosi clinica

Parte del passaporto

1. Paziente E

2. Genere maschile

3. Anno di nascita 1929, 81 anni

4. Luogo di residenza permanente Mosca

5. Professione Ingegnere capo cliniche

6. Data di ricevimento 18/10/2010

Reclami su:

Reclami di mancanza di respiro quando si sale al 2 ° piano o si cammina per 100-200 m, perdita di appetito, perdita di peso, debolezza, vertigini.

Anamnesi morbi

Si considera malato dal 2009, quando all'età di 80 anni ha sviluppato per la prima volta mancanza di respiro durante lo sforzo fisico. Attualmente, la mancanza di respiro appare quando si sale al 2 ° piano o si cammina per 100-200 m.

Da quel momento, il paziente ha notato una perdita di appetito. C'è una perdita di peso di tre chilogrammi all'interno l'anno scorso, l'indice di massa corporea è diminuito da 24 a 23.

Da settembre 2010 il paziente nota il deterioramento.

Ricoverato nella clinica di E.M. Tareev per l'esame e la selezione della terapia.

Anamnesi vitae

Nato a Mosca nel 1929. L'unico figlio della famiglia, non è rimasto indietro rispetto ai suoi coetanei nello sviluppo. Sposato, ha un figlio adulto, il figlio è sano.

Istruzione: superiore (energia), seconda superiore - istituto di aviazione.

Ha prestato servizio nell'esercito, aeronautica dal 1951 al 1953.

Lavoro: ingegnere capo della clinica intitolata a E.M. Tareeva MMA prende il nome da I.M. Sechenov dal 1954 al 2010.

Malattie passate: nega la tubercolosi, non ricorda le malattie infantili.

2003 - disturbi transitori circolazione cerebrale, encefalopatia cerebrale.

2006 - trattamento chirurgico ernia inguinale destra, senza complicanze.

2009 - colecistectomia, complicazione dopo l'intervento chirurgico - intorpidimento e pelle d'oca sul braccio destro.

Il contatto con pazienti con epatite virale, tubercolosi, trasfusioni di sangue nega.

Nega l'allergia ai farmaci allergie stagionali nega.

Eredità

La madre è morta all'età di 89 anni per ictus, soffriva di GB.

Mio padre è morto a 82 anni di cancro alla prostata. Seter, niente fratelli.

Figlio 50 anni malattie croniche nega.

Le condizioni di vita, la natura della nutrizione sono soddisfacenti.

Il fumo nega, l'alcol in vacanza, la droga nega.

stato presens. Dati dell'esame fisico

La coscienza è chiara, la condizione è soddisfacente, la posizione è attiva.

Corporatura: normostenica tipo costituzionale, altezza 180 cm, peso corporeo 75 kg, BMI=23. La postura è dritta, l'andatura è lenta.

Temperatura corporea: 36,7ºС.

La pelle e le mucose visibili sono rosee, la pelle è umida, il turgore è ridotto, il pelo è di tipo maschile. Sul retro nello spazio interscapolare - un lipoma delle dimensioni di una ciliegia, indolore. Nella regione ipogastrica destra è presente una cicatrice postoperatoria lunga 6 cm senza segni di infiammazione, lungo la linea bianca dell'addome è presente una cicatrice postoperatoria lunga 22 cm senza segni di infiammazione. Unghie di forma normale.

Lieve gonfiore degli arti inferiori.

Linfonodi: occipitale, parotideo, cervicale, sottomandibolare, sopraclavicolare, ascellare, linfonodi inguinali non ingrossato, indolore alla palpazione.

I muscoli del polpaccio sono indolori alla palpazione.

Le ossa sono indolori quando vengono toccate, le articolazioni non vengono modificate.

Non c'è elasticità del torace.

In percussioni comparative- suono della scatola delle percussioni su tutta la superficie dei polmoni.

Escursione respiratoria del bordo inferiore dei polmoni lungo le linee scapolari destra e sinistra 6 cm.

Quadro auscultatorio - il principale rumore respiratorio - respirazione vescicolare indebolita su tutta la superficie dei polmoni. Non ci sono suoni del respiro laterale. Uno sfregamento pleurico o crepitio non è udibile. La broncofonia è indebolita.

Il sistema cardiovascolare

Le vene del collo non sono cambiate. Il battito apicale è palpabile nel IV spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare, non accentuato, rovesciato.

Limiti dell'ottusità cardiaca relativa:

destra - IV spazio intercostale 1,5 cm verso l'esterno dallo sterno,

sinistra - IV spazio intercostale 1,5 cm medialmente lungo la linea medioclavicolare,

superiore - III spazio intercostale,

Auscultazione del cuore: toni chiari, nessun soffio.

Il ritmo è corretto, 65 battiti / min, il polso di riempimento e tensione normali,

PA 90/60 mmHg

Apparato digerente

L'appetito è ridotto. La lingua è umida, non pelosa. I denti sono igienizzati. L'atto di deglutire non è disturbato.

L'addome è della forma corretta, non ingrossato, indolore alla palpazione, partecipa all'atto della respirazione. Quando si esamina la retrazione, non sono visibili peristalsi e pulsazioni. Cicatrici postoperatorie a destra regione iliaca e lungo la linea mediana.

Alla palpazione superficiale, l'addome è indolore, i muscoli della parete addominale anteriore non sono tesi, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo.

Dati palpazione profonda secondo Obraztsov-Strazhesko: il colon sigmoideo è un cilindro liscio, denso, indolore, mobile, non rimbombante largo circa 3 cm, il cieco è un cilindro liscio, indolore, leggermente rimbombante, largo 4 cm, il colon trasverso è un liscio , cilindro elastico indolore largo circa 3 cm, non rimbomba, divisioni ascendenti e discendenti colon- cilindri indolori, elastici, spessi cm 4. La maggiore curvatura dello stomaco non è palpabile. Il portiere non viene palpato.

Il bordo inferiore del fegato lungo la linea medio-clavicolare destra si trova a livello dell'arco costale, lungo la linea mediana anteriore al confine del terzo superiore e medio della distanza dal processo xifoideo all'ombelico, lungo il bordo sinistro arco costale a livello della linea parasternale sinistra. Il fegato è palpabile, alla palpazione è morbido, indolore, il bordo inferiore del fegato non sporge da sotto l'arco costale, morbido, uniforme, con una superficie liscia. Le dimensioni del fegato secondo Kurlov: lungo la linea medioclavicolare destra 9 cm, lungo la linea mediana anteriore 8 cm, lungo l'arco costale sinistro 7 cm.

Non ci sono sintomi di irritazione peritoneale.

La milza non è palpabile. Non c'è ascite.

Sgabello: costipazione frequente.

sistema urinario

I reni non sono palpabili, il sintomo di Pasternatsky è negativo. Minzione indolore, regolare. Nicturia 2-3 volte.

Stato neuropsichico e organi di senso

La coscienza è chiara. Contatto. Udito e vista preservati. Non ci sono paralisi.

Sistema endocrino

La ghiandola tiroidea non è ingrandita.

Diagnosi provvisoria:

BPCO stadio II: bronchite cronica, enfisema.

Complicazione: respiratoria insufficienza I-II livello.

Piano d'esame:

Analisi del sangue generale

Chimica del sangue

Analisi generale delle urine

Analisi delle urine secondo Nechiporenko

TC del torace

test reumatici

CSR per la sifilide

ecografia prostatica

Dati di laboratorio, metodi di ricerca strumentali e consulenze di specialisti

FVD 20\10\10

CV 56,1%

FEV1 53,7%

Indice Tiffno 68,4%

Conclusione: disturbi della ventilazione di tipo misto con predominanza di restrizione. Disturbi restrittivi significativi, disturbi bronco-ostruttivi moderati.

ECG 19\10\10

Conclusione ECG: EOS si trova verticalmente. Il ritmo è sinusale, corretto. Violazione della conduzione intra-atriale. Cambiamenti nel miocardio atriale e prevalentemente nel ventricolo sinistro. Prolungamento dell'intervallo QT: escludere disturbi elettrolitici, confrontare l'effetto dei farmaci con la clinica.

Test reumatici 21/09/10

CSR per la sifilide 21/09/10

Hbs Ag, HCV ab 21/09/10

PSA 21/09/10

Esame del sangue biochimico 21/09/10

Emocromo completo 21/10/10

Analisi clinica generale delle urine 21\10\10

Analisi delle urine secondo Nechiporenko 22\10\10

Torace CT 01\11\10

Conclusione: Segni TC di formazione radiante periferica del segmento lingulare superiore del polmone sinistro, quadro TC di enfisema, bronchite cronica diffusa, bronchiolite con segni di infiammazione e ostruzione bronchiale.

Ecografia 8\11\10

Conclusione: si notano cambiamenti diffusi pronunciati e un aumento delle dimensioni della prostata. Vescica - 136 ml. La prostata sporge di 14 mm nella vescica, dimensioni 43x56x45 mm, volume 56,6 cm3. L'area eterogenea, ipoecogena fino a 8 mm di dimensione si trova sottocapsulare. Urina residua 10 millilitri.

Diagnosi finale:

Broncopneumopatia cronica ostruttiva stadio II: bronchite cronica senza esacerbazione, enfisema polmonare.

Complicanza: insufficienza respiratoria I-II grado

Sostanza della diagnosi

La diagnosi di BPCO stadio II: bronchite cronica senza esacerbazione, enfisema polmonare è stata fatta sulla base di:

Reclami di mancanza di respiro quando si sale al 2 ° piano o si cammina per 100-200 m, dati di esame obiettivo (enfisematoso gabbia toracica, suono di percussione in scatola, escursione ridotta del bordo inferiore dei polmoni, NPV 17 in ", fino a 33 in" quando si cammina per 100 m), dati ricerca strumentale(FVD: IT=68,4%<70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)

La diagnosi di stadio I-II DN è stata fatta sulla base di:

Reclami di mancanza di respiro quando si sale al 2 ° piano o si cammina per 100-200 m, dati dell'esame obiettivo (RR 17 in ", fino a 33 in" quando si cammina per 100 m), dati dell'esame strumentale (FVD: IT = 68,4%<70%, ОФВ1=53,7% <80%)

Terapia farmacologica:

Berodual 15 gocce in 2 ml di soluzione di NaCl allo 0,9% tramite nebulizzatore 3 volte al giorno

Contiene bromuro di ipratropio (m-anticolinergico) e bromidrato di fenoterolo (agonista beta2-adrenergico). Questi componenti attivi si completano a vicenda, di conseguenza viene potenziato l'effetto antispasmodico sui muscoli dei bronchi. L'ipratropio bromuro non influisce negativamente sulla secrezione di muco delle vie aeree, sulla clearance mucociliare e sugli scambi gassosi.
Il fenoterolo bromidrato stimola selettivamente i recettori beta2-adrenergici, rilassa la muscolatura liscia dei bronchi e dei vasi sanguigni e contrasta lo sviluppo di reazioni broncospastiche, blocca il rilascio di mediatori dell'infiammazione e l'ostruzione bronchiale dai mastociti e migliora anche la clearance mucociliare.

Previsione:

La prognosi è sfavorevole, perché. Secondo i dati TC, sono stati trovati segni di una massa radiante periferica nel segmento lingulare del polmone sinistro. È anche noto che il livello di PSA è elevato e, secondo gli ultrasuoni, la prostata è ingrossata, eterogenea, con un'area ipoecogena localizzata sottocapsulare. È necessario escludere il carcinoma prostatico metastatico, il carcinoma polmonare primario e la tubercolosi. È necessario un esame aggiuntivo (biopsia, PET), nonché una consultazione con un oncologo e un phthisiatrician.

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Diagnosi di laboratorio e strumentale della BPCO.

Esame del sangue. Un esame del sangue clinico si riferisce anche ai metodi obbligatori per esaminare un paziente. Con una esacerbazione della malattia, di norma, si osservano leucocitosi neutrofila con uno spostamento della pugnalata e un aumento della VES. Con un decorso stabile della BPCO, non ci sono cambiamenti significativi nel contenuto dei leucociti del sangue periferico. Con lo sviluppo dell'ipossiemia nei pazienti con BPCO si forma una sindrome policitemica, caratterizzata da un aumento del numero di globuli rossi, un alto livello di emoglobina, una VES bassa, un aumento dell'ematocrito (nelle donne> 47%, negli uomini > 52%) e aumento della viscosità del sangue. Questi cambiamenti nel test del sangue si sviluppano in pazienti con BPCO grave e sono caratteristici del tipo di bronchite.
Analisi dell'espettorato. Una procedura diagnostica obbligatoria nei pazienti che producono espettorato è il suo studio. L'esame citologico dell'espettorato fornisce informazioni sulla natura del processo infiammatorio e sulla sua gravità e consente anche di identificare le cellule atipiche, perché. Data l'età avanzata della maggior parte dei pazienti con BPCO, dovrebbe esserci sempre vigilanza oncologica. Se il medico dubita della diagnosi, si consiglia di condurre diversi (3-5) studi citologici di seguito. Viene utilizzato il metodo di studio dell'espettorato indotto, ad es. raccolti dopo l'inalazione di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio. Questo metodo per ottenere l'espettorato e il suo successivo esame è più informativo per il rilevamento di cellule atipiche.
Nei pazienti con BPCO, l'espettorato è solitamente di natura mucosa, i suoi principali elementi cellulari sono i macrofagi. Con una esacerbazione della malattia, l'espettorato acquisisce un carattere purulento, la sua viscosità aumenta. Un aumento della quantità di espettorato, la sua elevata viscosità e un colore giallo-verdastro sono segni di un'esacerbazione di un processo infiammatorio infettivo.
Per un'identificazione approssimativa dell'appartenenza di gruppo dell'agente patogeno, viene utilizzata una valutazione dei risultati quando si colorano strisci secondo Gram (l'esame microbiologico colturale dell'espettorato deve essere effettuato con progressione incontrollata del processo infettivo per selezionare una terapia antibiotica razionale).

Esame della funzione respiratoria nella BPCO
Nei pazienti con malattie respiratorie ostruttive, quando si effettua una diagnosi funzionale, è necessario misurare il volume espiratorio forzato nel primo secondo di FEV1, FVC e determinare il rapporto calcolato di questi parametri (FEV1/FVC). Il parametro più sensibile per valutare la limitazione al flusso aereo è il rapporto FEV1/FVC (indice di Tiffno). Questo sintomo è decisivo in tutte le fasi della BPCO, cioè a tutti i gradi di gravità della malattia. FEV1/FVC è un segno chiave nella diagnosi di BPCO. Una diminuzione del FEV1/FVC inferiore al 70%, determinata durante il periodo di remissione della malattia, indica disturbi ostruttivi, indipendentemente dalla gravità della BPCO.
Una diminuzione del FEV1/FVC inferiore al 70% è un segno precoce di limitazione del flusso aereo, anche se il FEV1 è >80% del normale. L'ostruzione è considerata cronica se si verifica almeno 3 volte in un anno, nonostante la terapia in corso.
La determinazione del picco di flusso espiratorio (PEV) è il metodo più semplice e veloce per valutare lo stato di pervietà bronchiale, ma ha la specificità più bassa, perché una diminuzione dei suoi valori può essere in altre malattie dell'apparato respiratorio. Allo stesso tempo, la flussimetria di picco può essere utilizzata come metodo di screening efficace per identificare un gruppo a rischio di sviluppare la BPCO e per stabilire l'impatto negativo di vari inquinanti. Nella BPCO, la determinazione del PEF è un metodo di controllo necessario durante il periodo di esacerbazione della malattia, e soprattutto nella fase di riabilitazione dei pazienti.

Prova broncodilatatoria
Il valore del FEV1 nel test post-broncodilatatore riflettestadio e gravità della malattia. Durante l'esame iniziale viene eseguito un test del broncodilatatore senza esacerbazione della malattia:
1. determinare il FEV1 massimo raggiunto e stabilire lo stadio e la gravità della BPCO;
2. escludere l'asma (test positivo);
3. valutare l'efficacia della terapia, prendere una decisione sulla tattica del trattamento e sulla quantità di terapia;
4. determinare la prognosi del decorso della malattia.

La scelta del farmaco e della dose prescritti.
Come agenti broncodilatatori durante i test negli adulti, si raccomanda di prescrivere beta-2-agonisti a breve durata d'azione - ventolin (salbutamolo) 4 dosi - 400 mcg con misurazione della risposta broncodilatatoria dopo 15 minuti; o farmaci anticolinergici - ipratropio bromuro (4 dosi - 80 mcg) con misurazione della risposta broncodilatatoria dopo 30-45 minuti.
Un metodo per calcolare la risposta broncodilatatoria.
Il modo più semplice è misurare la risposta broncodilatatoria dall'aumento assoluto del FEV1 in ml [FEV1 ass. (ml) = FEV1 dilatato. (ml) - FEV1 rif. (ml)]. Un metodo molto comune per misurare la reversibilità è il rapporto tra l'aumento assoluto del FEV1, espresso come percentuale dell'originale [FEV1% ref.]:
Riferimento FEV1 (%) = FEV1 dilatato (ml) - FEV1out. (ml) x 100%
FEV1 rif.
Ma una tale tecnica di misurazione può portare al fatto che un piccolo aumento assoluto alla fine darà un aumento percentuale elevato se il paziente ha inizialmente un FEV1 basso. In questo caso si può utilizzare la misurazione del grado di risposta broncodilatatoria: come percentuale del FEV1 dovuto [FEV1 due%]:
FEV1 dovuto (%) = FEV1 dilatato (ml) - FEV1 rif. (ml) x 100%
FEV1 dovuto

Una risposta broncodilatatoria affidabile nel suo valore dovrebbe superare la variabilità spontanea, così come la risposta ai broncodilatatori in individui sani. Dunque, un aumento del FEV1 superiore al 15% del valore previsto o un aumento per 200 ml è riconosciuto come marker di una risposta positiva alla broncodilatazione; al ricevimento di un tale aumento, l'ostruzione bronchiale è considerata reversibile. B anche l'ostruzione bronchiale è considerata reversibile con un aumento della POS vyd di 60 l / min.

Monitoraggio FEV1
Un metodo importante per confermare la diagnosi di BPCO è il monitoraggio del FEV1 - una misurazione spirometrica ripetuta a lungo termine di questo indicatore. In età adulta, vi è normalmente una diminuzione annuale del FEV1 entro 30 ml all'anno. Ampi studi epidemiologici condotti in diversi paesi hanno permesso di stabilire che i pazienti con BPCO sono caratterizzati da un calo annuale del FEV1 superiore a 50 ml all'anno.

Metodi a raggi X sono un test obbligatorio nella diagnosi di BPCO. Durante l'esame radiografico iniziale, è possibile escludere altre malattie accompagnate da quelle simili alla BPCO. sintomi clinici, in particolare - processi neoplastici e tubercolosi. La radiografia degli organi del torace viene eseguita nelle posizioni frontale e laterale. Con la diagnosi di BPCO durante un'esacerbazione della malattia, un esame radiografico consente di escludere polmonite, pneumotorace spontaneo a seguito di rottura di bolle e altre complicanze, incluso il versamento pleurico. Nella BPCO lieve, i cambiamenti radiografici significativi di solito non vengono rilevati. Nella variante bronchite della BPCO, i dati radiografici forniscono importanti informazioni diagnostiche sullo stato dell'albero bronchiale: aumento della densità delle pareti bronchiali, deformità bronchiale. La diagnostica a raggi X è particolarmente istruttiva per il rilevamento e la valutazione dell'enfisema polmonare. In posizione frontale si registra un appiattimento e una posizione bassa del diaframma e in posizione laterale un aumento significativo dello spazio retrosternale (segno di Sokolov). L'angolo formato dalle linee del diaframma e della parte anteriore del torace con enfisema è di 90º o più (normalmente è acuto). La variante enfisematosa della BPCO è caratterizzata dall'esaurimento del pattern vascolare dei polmoni. Lo sviluppo del cuore polmonare, di regola, si manifesta con l'ipertrofia ventricolare destra e l'ombra allargata del cuore si estende prevalentemente nella direzione anteriore, che è evidente nello spazio retrosternale. I vasi delle radici dei polmoni sono marcatamente enfatizzati. È stata stabilita una correlazione tra la pressione nell'arteria polmonare e il diametro della sua parte discendente (i metodi radiografici non sono decisivi nella diagnosi di cuore polmonare).
Tomografia computerizzata. Un metodo più approfondito di diagnostica a raggi X è la tomografia computerizzata. Questo metodo è facoltativo; si fa ricorso in termini di diagnosi differenziale e nei casi di chiarimento della natura dell'enfisema.
Elettrocardiografia
I dati ECG nella maggior parte dei casi ci consentono di escludere la genesi cardiaca dei sintomi respiratori. L'ECG consente inoltre a un numero di pazienti di rivelare segni di ipertrofia delle parti giuste del cuore con lo sviluppo di una tale complicanza nei pazienti con BPCO come il cuore polmonare.
Analisi dei gas nel sangue
La misurazione dei gas ematici viene eseguita in pazienti con un aumento della sensazione di mancanza di respiro, una diminuzione del valore FEV1 inferiore al 50% del valore dovuto o con segni clinici di insufficienza respiratoria o insufficienza del cuore destro.
L'insufficienza respiratoria è determinata a PO2<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.
L'esame citologico dell'espettorato, l'esame del sangue clinico, la radiografia del torace, l'analisi della ventilazione e la funzione di scambio gassoso dei polmoni, l'ECG sono tra i programmi diagnostici necessari per esaminare i pazienti con BPCO con decorso moderato e grave.

Ulteriori metodi di ricerca

Esame con attività fisica (step test).
Nelle fasi iniziali della malattia, potrebbero non esserci disturbi nella capacità di diffusione e nella composizione del gas del sangue a riposo e comparire solo durante lo sforzo fisico. Per l'oggettivazione e la documentazione del grado di riduzione del carico, si consiglia di condurre un test con l'attività fisica. Un test da sforzo viene utilizzato quando la gravità della dispnea non corrisponde a una diminuzione del FEV1. Viene utilizzato per selezionare i pazienti per i programmi di riabilitazione. Studiare con l'attività fisica (test di stepping), vedere l'appendice.
Quando si esegue uno step test, il paziente ha il compito di camminare il più lontano possibile in 6 minuti, dopodiché viene registrata la distanza percorsa. Si raccomanda di monitorare SaO2 durante lo studio. Un paziente con BPCO con un indice FEV1 di circa 1 litro o il 40% del valore atteso cammina per circa 400 m.
ecocardiografia consente di identificare e valutare i segni di disfunzione della parte destra (e se disponibile - e sinistra) del cuore.
Esame broncologico viene effettuato durante la diagnosi differenziale della BPCO con altre malattie (incluso cancro, tubercolosi), manifestate da sintomi respiratori simili, nonché per valutare la condizione della mucosa bronchiale. Lo studio comprende l'esame della mucosa bronchiale, l'esame colturale del contenuto bronchiale. È possibile studiare il lavaggio broncoalveolare con la determinazione della composizione cellulare e la biopsia della mucosa bronchiale.

Quando si formula la diagnosi di BPCO, viene indicata la gravità del decorso della malattia: decorso lieve (Fase I), decorso moderato (stadio II) e decorso grave (Stadio III), esacerbazione o remissione della malattia, presenza di complicanze. In uno stadio molto avanzato della malattia, va distinta la sindrome del cuore polmonare acuto e cronico, che indica disfunzione delle parti destra e sinistra del cuore, insufficienza respiratoria acuta e cronica; evidenziare la sindrome della policitemia, l'affaticamento dei muscoli respiratori, la presenza di ipercapnia. La cosa più difficile nella formulazione della diagnosi è chiarire la natura dell'enfisema: centriacinare, panacinare, bolloso, ecc.