Stenosi valvolare aortica grave. Che cos'è la stenosi della valvola aortica e come viene trattata? Ragioni per lo sviluppo della patologia

RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici MH RK - 2016

Stenosi aortica (valvolare) (I35.0), Cardiomiopatia dilatativa (I42.0), Altri disturbi valvolari multipli (I08.8), Altri disturbi della valvola aortica (I35.8), Altre cardiopatie reumatiche (I09), Altre malattie reumatiche specificate cardiopatia (I09.8), cardiomiopatia ischemica (I25.5), malattia della valvola aortica non specificata (I35.9), stenosi aortica reumatica (I06.0), insufficienza cardiaca (I50), malattia della valvola mitrale e aortica associata (I09.8), I08. 0), Lesioni combinate dell'aorta e valvole tricuspide(I08.2), Patologie associate delle valvole mitrale, aortica e tricuspide (I08.3)

chirurgia cardiaca

Informazione Generale

Breve descrizione

Approvato
Commissione paritetica per la qualità servizi medici
Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Repubblica del Kazakistan
del 27 ottobre 2016
Protocollo #14

Stenosi aortica (stenosi aortica (AS)- questo è un restringimento del tratto di deflusso del ventricolo sinistro nella regione della valvola aortica, che porta a difficoltà nel deflusso del sangue dal ventricolo sinistro e ad un forte aumento del gradiente di pressione tra il ventricolo sinistro e l'aorta.

Correlazione tra i codici ICD-10 e ICD-9: vedi Appendice n. 1 al CP

Data di sviluppo del protocollo: 2016

Utenti del protocollo: MMG, internisti, cardiologi, aritmologi, cardiochirurghi.

Scala del livello di evidenza:

Classificazione

Questa classificazione di AS si basa sulle caratteristiche dell'emodinamica e sui dati dell'esame (Tabella n. 1), mentre si utilizza la definizione della portata massima del flusso sanguigno nell'aorta, il gradiente di pressione medio e l'area di apertura:

Tabella numero 1. Classificazione della gravità AS:

Quando la stenosi è grave e la gittata cardiaca è normale, il gradiente pressorio transvalvolare medio è generalmente superiore a 40 mmHg. Arte. Con una gittata cardiaca ridotta, la stenosi grave può essere con un gradiente transvalvolare inferiore e velocità massima. Alcuni pazienti con AS grave sono asintomatici. Mentre altri con stenosi solo moderata hanno sintomi. Le tattiche terapeutiche, in particolare quelle associate alla chirurgia correttiva, si basano in gran parte sulla presenza o assenza di sintomi. Quindi l'area assoluta orifizio aortico o un gradiente di pressione transvalvolare da solo non determina la necessità di sostituzione della valvola aortica.

Tabella 2 - Classificazione per stadi di SA

Diagnostica (ambulatorio)

DIAGNOSTICA A LIVELLO AMBULATORIALE

Criteri diagnostici

Denunce, contestazioni: Il decorso della malattia è spesso graduale, caratterizzato da:
Respiro affannoso in aumento
· stanchezza;
limitare le prestazioni;
Possibilmente asintomatico.

Il quadro clinico della stenosi aortica (AS) è costituito da triade di sindromi:
insufficienza cardiaca cronica (CHF);
angina pectoris (StN);
sincope/presincope.
Un'ostruzione più pronunciata al flusso sanguigno dal ventricolo sinistro aumenta la forza delle contrazioni cardiache e i pazienti iniziano a sentire un battito cardiaco.

La triade delle sindromi è caratterizzata da:
L'angina pectoris si osserva in circa i 2/3 dei pazienti con stenosi aortica grave (critica); arterie coronarie;
La sincope e la presincope sono associate a diminuzione flusso sanguigno cerebrale durante il carico, quando pressione arteriosa diminuzioni dovute a fisso gittata cardiaca. La sincope può anche essere associata a disfunzione dei barocettori e a una risposta vasodepressiva a un improvviso aumento della pressione sistolica del ventricolo sinistro durante l'esercizio. La sincope a riposo può essere dovuta a fibrillazione ventricolare transitoria che si arresta da sola o fibrillazione atriale transitoria con perdita del contributo atriale al riempimento del ventricolo sinistro, con conseguente calo della gittata cardiaca. La sincope e la presincope sono predittori di prognosi sfavorevole nei pazienti con AS;
Fibrillazione atriale (FA) in quadro clinico, un predittore di prognosi sfavorevole, con un'aspettativa di vita del paziente inferiore a 6 mesi.

Anamnesi: con cardiopatia aortica un lungo periodo nessuna manifestazione clinica.
Il paziente dovrebbe essere interrogato sulla presenza di episodi di dolore toracico, sincope, dispnea da sforzo, nonché indicazioni per l'ascolto di soffi cardiaci durante gli esami precedenti.

Determinare l'origine dell'AS, in una fase critica, è un processo difficile, il più importante criteri diagnostici sono le seguenti:
L'insorgenza della malattia all'età di 60-70 anni, con un lungo periodo asintomatico - AS senile;
Esordio all'età di 40-50 anni, in particolare con una storia di "soffio" nel cuore, cardiopatia congenita, molto probabilmente valvola aortica bicuspide;
storia articolare, coinvolgimento valvola mitrale(maggiore o uguale, ad eccezione dell'anuloectasia della valvola mitrale), probabilmente SA reumatica;
AC, alla fine endocardite infettiva, con calcificazione dei lembi, senza una chiara indicazione di pregressa endocardite, viene rilevato più spesso intraoperatoriamente.

Esame fisico:
Con lo sviluppo di CHF, la manifestazione della clinica dell'insufficienza ventricolare destra e sinistra:
ortopedico;
edema estremità più basse;
epatomegalia;
crepitii udibili e crepitio nei polmoni.
Auscultazione:
· diminuzione dell'intensità della componente aortica nella formazione del II tono;
spaccatura paradossale dell'II tono;
soffio sistolico nella stenosi aortica - un caratteristico soffio di eiezione che si verifica poco dopo il tono I, aumenta di intensità e raggiunge un picco entro la metà del periodo di eiezione, dopodiché diminuisce gradualmente e scompare poco prima della chiusura della valvola aortica;
Il soffio si sente meglio alla base del cuore, ma spesso è ben condotto lungo il cuore arterie carotidi e in cima al cuore;
AS afonico, che è accompagnato da un indebolimento del II tono - un segno di AS critico, di regola, sullo sfondo di un basso LV EF;
Mitralizzazione AC - unendo il parente insufficienza mitralica a causa della dilatazione dell'anello fibroso della valvola mitrale, il soffio è "morbido", differisce nel timbro dal soffio cablato dell'AC all'apice.

Ricerca di laboratorio:
Controllo dell'account utente;
· OAM;
BAC (sodio, potassio, glucosio, urea, creatinina, proteine ​​totali, albumina, prealbumina, bilirubina totale (diretta, indiretta), LDH, AST, ALT, CRP, colesterolo, HDL, LDL, trigliceridi, amilasi, ferritina, ferro sierico, transferrina, GGTP, fosfatasi alcalina);
elettroliti nel sangue (magnesio, potassio, calcio, sodio);
Coagulogramma (APTT, PV, INR, fibrinogeno);
ELISA (epatite B, C), PCR (epatite B e C, qualitativamente);
Microreazione (per escludere una specifica patologia infettiva);
Reazione di Wright (in pazienti che hanno contatto professionale con prodotti di origine animale, per escludere l'eziologia della brucellosi difetti aortici);
· Determinazione del gruppo sanguigno e dell'affiliazione Rh.

Ricerca strumentale:
ECG:
I cambiamenti nell'elettrocardiogramma dipendono dal grado di cambiamenti nel muscolo ventricolare sinistro.
Fasi iniziali:
Lo sviluppo di un difetto I cambiamenti dell'ECG possono essere assenti;
Con il progredire della progressione, segni di ipertrofia ventricolare sinistra sotto forma di una maggiore ampiezza dei denti del complesso QRS nelle derivazioni corrispondenti;
in combinazione con una parte terminale modificata del complesso ventricolare.
Fasi avanzate:
Segni di ipertrofia ventricolare sinistra con la sua deviazione da sovraccarico sistolico asse elettrico cuore a sinistra, depressione del segmento RS-T e bifasico/o polo negativo T nel petto sinistro conduce.
Con grave stenosi aortica e con "mitralizzazione" del difetto, l'ampiezza e la durata delle onde P nelle derivazioni del torace sinistro aumentano.
Segni di blocco completo o incompleto della gamba sinistra del fascio di His (non sempre).

Radiografia Petto possono comparire i seguenti sintomi:
· Su fasi iniziali si rilevano moderata espansione del cuore a sinistra e allungamento dell'arco del ventricolo sinistro con arrotondamento dell'apice;
· in lungo corso difetto e pronunciato restringimento dell'apertura aortica, il cuore ha una tipica configurazione aortica;
Con lo sviluppo del CHF biventricolare (coinvolgimento nel processo del ventricolo destro con la sua significativa dilatazione), è possibile formare una configurazione trapezoidale dell'ombra del cuore.

Ecocardiografia transtoracica:
ECHOCG è il metodo principale per la diagnosi di AS nei pazienti con AV bicuspide per determinare l'eziologia, il grado di AS, la funzione LV, la prognosi e la tempistica dell'intervento. (classe di provaio, livello di evidenza B).

Tabella 4 -Indicazioni per l'ecocardiografia

Diagnostica (ospedale)

DIAGNOSTICA A LIVELLO STAZIONARIO

Criteri diagnostici a livello ospedaliero vedi livello ambulatoriale.

Algoritmo diagnostico vedi livello ambulatoriale.

Elenco delle principali misure diagnostiche:
radiografia del torace in proiezione diretta;
· spirografia;
· Ecografia delle arterie brachicefaliche e dei vasi degli arti inferiori;
Ecografia degli organi addominali;
· Ecocardiografia transtoracica.

Elenco delle misure diagnostiche aggiuntive:
Angiocardiografia TC o panortografia;
· Roentgenography di OGK nella proiezione laterale sinistra;
TC delle arterie brachicefaliche;
· Ecografia dell'aorta addominale;
· Ecocardiografia transesofagea;
· Coronarografia e cateterismo del cuore destro e sinistro*;
· Carotidografia.

* NB! Coronarografia e catetereerizzazione delle cavità del cuore.

Tabella 10 -Indicazioni per l'angiografia coronarica e il cateterismo cardiaco:

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale:
Se si sospetta AS, è necessario escludere la cardiomiopatia ipertrofica (HCM), l'insufficienza della valvola aortica.

Tabella 6 - Diagnosi differenziale di HCM e AS.

Trattamento

Farmaci (sostanze attive) utilizzati nel trattamento

Trattamento (ambulatoriale)

TRATTAMENTO A LIVELLO AMBULATORIALE

Tattiche di trattamento: obiettivi del trattamento per AS, stadi A, B e C: prevenzione della malattia coronarica, mantenimento del ritmo sinusale, trattamento dell'ipertensione arteriosa secondo gli standard terapeutici accettati (classe di provaiolivelloevidenza B).
A tutti i pazienti viene raccomandata la profilassi per l'endocardite infettiva, secondo gli standard accettati. Nella stenosi aortica grave, il trattamento medico è solitamente inefficace. L'unico trattamento radicale è la sostituzione della valvola aortica.

Trattamento non farmacologico:
Livello di attività fisica e raccomandazioni generali: i pazienti con AS sono controindicati per carichi dinamici e statici intensi o prolungati, esposizione a condizioni climatiche avverse (elevata umidità, temperatura, ecc.).
Dieta:№10-10a

Trattamento medico:
In condizioni di carico stabile e ad alta resistenza, la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro è interessata, così come con grave angina pectoris, nella fase di subcompensazione del difetto, l'appuntamento è indicato:
β-bloccanti o calcioantagonisti non diidropiridinici;
L'obiettivo del trattamento per l'insufficienza cardiaca è eliminare la congestione nella circolazione polmonare. I diuretici sono prescritti con cautela, poiché il loro uso troppo attivo può portare a diuresi eccessiva, ipotensione arteriosa, ipovolemia e calo della gittata cardiaca.
Digossina utilizzato come agente sintomatico nella disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e nel sovraccarico di volume, specialmente nella FA.
Vasodilatatori (ACE-inibitori, antipertensivi 2 antagonisti, alfa-bloccanti, calcio-antagonisti diidropiridinici, nitrati)
sono controindicati nella stenosi aortica, poiché una diminuzione dell'OPVR con gittata cardiaca limitata può portare a sincope.
Eccezione: scompenso acuto di CHF, in pazienti con AS, stadio D, con controllo emodinamico invasivo (classe di provaIIb, livelloevidenzaC) .

Elenco dei farmaci essenzialiè riportato nella tabella n. 8.
Tabella 8:

Trattamento (ambulanza)

DIAGNOSI E TRATTAMENTO NELLA FASE DI SOCCORSO DI EMERGENZA: effettuato secondo gli standard per la fornitura di cure mediche di emergenza e di emergenza per arresto cardiaco, shock cardiogeno, edema polmonare.

Trattamento (ospedale)

TRATTAMENTO A LIVELLO STAZIONARIO

Tattiche di trattamento:
Il trattamento farmacologico in fase di ricovero è finalizzato a compensare l'insufficienza cardiaca, trattando le comorbidità (diabete mellito, malattie della tiroide, epatopatia congestizia, BPCO, polmonite, ecc.) al fine di ridurre i rischi perioperatori del trattamento chirurgico del paziente.

Principi del trattamento conservativo:
Il compenso per l'insufficienza cardiaca viene solitamente effettuato mediante infusione endovenosa continua di diuretici dell'ansa, con successivo passaggio alle forme in compresse, mentre si sviluppa ipokaliemia, che viene corretta con farmaci risparmiatori di potassio e terapia sostitutiva con preparazioni endovenose di potassio e magnesio. È necessario evitare una diuresi eccessiva, soprattutto nei pazienti con AS critica, la diuresi il primo giorno non deve superare il 100% della quantità di liquido somministrato, nei successivi non più del 50%;
Obbligatorio il supporto cardiotonico, con farmaci che aumentano il fabbisogno di ossigeno in misura minore rispetto alle catecolamine. In condizioni gravi è possibile una combinazione di 2 o più agenti cardiotonici;
Nei pazienti con AS critica, è impossibile ottenere un compenso completo per CHF (eliminazione dell'edema e della congestione polmonare), pertanto, dovrebbe essere evitata una diuresi eccessiva e dovrebbe essere raggiunto un peso corporeo ideale "a secco"; per monitorare la compensazione, è ottimale utilizzare la dinamica del peso corporeo e della pressione venosa centrale (nell'intervallo di 12-14 mm di colonna d'acqua);
Il trattamento dell'epatopatia congestizia consiste nella nomina di forme endovenose di eppatoprotettori, se combinati con grave iperbilirubinemia, vengono utilizzati adsorbenti e lattulosio;
Tutti i pazienti con diabete mellito di tipo 2 vengono preoperatoriamente passati all'insulina;
pazienti con AS critica, che sono in condizioni gravi, non è possibile valutare la condizione della mucosa dello stomaco e del duodeno 12, e quindi si raccomanda la terapia con inibitori della pompa protonica in una dose giornaliera adeguata;
La prevenzione della trombosi venosa profonda si ottiene con l'uso obbligatorio del bendaggio elastico degli arti inferiori. La terapia anticoagulante preoperatoria consiste nel trasferire tutti i pazienti a eparina non frazionata, se possibile, infusione continua di eparina per via endovenosa, sotto il controllo di APTT;
· I beta-bloccanti, i farmaci di scelta, per il controllo della frequenza cardiaca nei pazienti con FA, vengono prescritti solo per titolazione, dalla minima singola dose alla massima tollerata.

Tabella 8 - Elenco dei farmaci essenziali: