Il più comune tra la popolazione il globo sono malattie cardiovascolari, quindi una percentuale abbastanza ampia di persone assume farmaci "per il cuore", e questo, di regola, non è un medicinale, ma diversi. In questo caso, sorge la domanda sulla loro combinazione sicura. In questo articolo parleremo delle pericolose combinazioni di droghe "cuore".

Il termine «farmaci cardiaci» è piuttosto generalizzato e non specifico. Questa descrizione si adatta ai farmaci per il trattamento dell'ipertensione arteriosa, dell'angina pectoris, dell'infarto miocardico, delle cardiomiopatie, dei disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione e molti altri. Per fare un po' di chiarezza, è necessario fare una riserva che nell'art parleremo dei farmaci più utilizzati che influenzano il funzionamento del cuore e del loro combinazioni possibili tra di loro.

Saranno presi in considerazione i seguenti gruppi di farmaci:

Nota: tutte le preparazioni sono scritte secondo l'internazionale nome generico(LOCANDA).

I. Beta-bloccanti:

1. non selettivo: propranololo, carvedilolo, oxprenololo, pindololo, nadololo.
2. selettivo: atenololo, metoprololo, bisoprololo, nebivololo, talinololo.

II. Bloccanti dei canali del calcio (antagonisti del calcio):

1. non diidropiridina: verapamil, diltiazem;
2. diidropiridina: nifedipina, amlodipina, S-amlodipina, lercanidipina.

III. ACE-inibitori: captopril, perindopril, enalapril, ramipril, zofenapril, fosinopril, lisinopril.

IV. Bloccanti recettori dell'angiotensina II : losartan, valsartan, candesartan, ibresartan, telmisartan.

V. Diuretici:

1. tiazidici: idroclorotiazide, clortalidone.
2. tiazidici: indapamide.
3. diuretici dell'ansa: furosemide, torasemide.
4. diuretici risparmiatori di potassio: spironolattone, eplerenone.

Nota: la classificazione mostra di più rappresentanti illustri medicinali. Se non hai trovato il tuo farmaco qui, puoi scoprire a quale gruppo appartiene guardando le istruzioni (trova la riga "gruppo farmacoterapeutico") o nei libri di riferimento sui farmaci (Vidal, RLS, M.D. Mashkovsky's reference libro).

Raccomandazioni per il trattamento ipertensione arteriosa dal 2013, sviluppato dalla Società Europea di Ipertensione e dalla Società Europea di Cardiologia, ha stabilito quanto segue combinazioni irrazionali (cioè pericolose). farmaci "cuore":

1. beta-bloccanti + calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem). Questa combinazione è un GRANDE ERRORE da parte del medico, poiché i farmaci di entrambi i gruppi provocano una diminuzione della frequenza cardiaca. Quando somministrati insieme, il loro effetto cumulativo sulla frequenza cardiaca è così pronunciato che possono verificarsi condizioni potenzialmente letali (fino all'aritmia cardiaca inclusa). Se, per coincidenza, al paziente può essere prescritta solo una combinazione di beta-bloccanti con calcio-antagonisti, allora dal gruppo di quest'ultimo viene data preferenza ai farmaci diidropiridinici (nifedipina, amlodipina, lercanidipina).

Nota: una combinazione di beta-bloccanti e calcioantagonisti non diidropiridinici viene talvolta utilizzata per controllare la frequenza ventricolare in forma permanente fibrillazione atriale. MA! Solo in questo caso!

2. ACE inibitore + diuretico risparmiatore di potassio. I diuretici risparmiatori di potassio includono spironolattone ed eplerenone. Come tutti i diuretici, un gruppo di farmaci risparmiatori di potassio rimuove dal corpo liquido in eccesso mantenendo il potassio nel sangue. Gli ACE-inibitori contribuiscono anche all'accumulo di potassio nel corpo. Con la combinazione di farmaci di entrambi i gruppi, può verificarsi una condizione pericolosa per il cuore - iperkaliemia - che può causare arresto cardiaco in diastole. Se il medico ti ha prescritto un farmaco di uno di questi gruppi, devi controllare periodicamente il livello di potassio (durante la selezione della dose una volta alla settimana, quando viene selezionata la dose ottimale del farmaco - una volta al mese). La norma del potassio plasmatico per gli adulti è 3,5-5,1 mmol / l.

3. Betabloccante e preparazioni di azione centrale. Quest'ultimo gruppo comprende metildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina. Questi gruppi hanno meccanismi di azione, effetti clinici e, soprattutto, effetti collaterali simili. A causa del reciproco rafforzamento degli effetti indesiderati, questi due gruppi non vengono utilizzati insieme.

4. ACE inibitore e bloccante del recettore dell'angiotensina II. In precedenza, questa combinazione di farmaci era possibile, ma dal 2013 è stato riscontrato che la combinazione di questi due gruppi influisce negativamente sui reni, causando insufficienza renale in un tempo relativamente breve.

Nelle stesse Raccomandazioni si parla di possibili ma meno studiate combinazioni di farmaci . È possibile che un giorno queste combinazioni entrino nel gruppo di quelle razionali o pericolose. Queste combinazioni includono quanto segue:

1. ACE inibitore + beta-bloccante;
2. Bloccante del recettore dell'angiotensina II + beta-bloccante;
3. Calcioantagonisti diidropiridinici + beta-bloccanti.

Razionale e il più sicuro possibile sono le seguenti combinazioni di farmaci:

1. Diuretico (tiazidico) + bloccante del recettore dell'angiotensina II;
2. Diuretico (tiazidico) + calcioantagonista;
3. Diuretico (tiazidico) + ACE inibitore;
4. Bloccante del recettore dell'angiotensina II + calcioantagonista;
5. ACE inibitore + calcio antagonista.

Queste sono, forse, tutte le caratteristiche delle combinazioni più frequenti di farmaci "cuore". Certo, in ogni singolo caso, in relazione a un particolare farmaco, esistono caratteristiche peculiari solo ad esso. Ma le regole di base nella nomina di diversi farmaci "cuore" sono quanto sopra.

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1 FGAOU VO Prima Università medica statale di Mosca. LORO. Sechenov del Ministero della Salute della Russia (Università Sechenov), Mosca
2 FGAOU HE "Prima Università medica statale di Mosca intitolata a A.I. LORO. Sechenov” del Ministero della Salute della Russia, Mosca
3 KGMA - filiale di FGBOU DPO RMANPO del Ministero della Salute della Russia, Kazan

Per citazione: Ermolaeva A.S., Dralova O.V., Maksimov M.L. Fosinopril ACE inibitore di terza generazione nel trattamento di pazienti con malattie cardiovascolari // BC. 2014. N. 12. S. 906

Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte in Europa e rappresentano oltre 4,3 milioni di decessi ogni anno. L'ipertensione arteriosa (AH) è una delle malattie cardiovascolari più comuni (circa il 40% della popolazione adulta della Federazione Russa ha un livello elevato di pressione sanguigna) ed è il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori, come infarto del miocardio e accidente cerebrovascolare acuto, che determinano un'elevata mortalità nei paesi industrializzati.

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) è considerato il principale fattore nella regolazione della pressione sanguigna e dell'omeostasi, svolge un ruolo centrale nell'insorgenza dell'ipertensione e delle sue conseguenze, agisce come un partecipante indispensabile nel continuum cardiovascolare, a partire lo stadio di esposizione ai fattori di rischio, potenziando lo sviluppo di aterosclerosi, disfunzione endoteliale, malattia coronarica (CHD), ipertrofia ventricolare sinistra, rimodellamento miocardico e terminando con insufficienza cardiaca finale, nonché lo sviluppo malattia cronica renale (CKD).

Attualmente, 5 classi principali di farmaci antipertensivi sono raccomandate per il trattamento dell'ipertensione: inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori), bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB), bloccanti dei canali del calcio lento (CCB), beta-bloccanti (BAB), diuretici . Sullo sfondo della terapia antipertensiva, è possibile un cambiamento nell'attività del RAAS. Un modo per ridurre la sua attività è sopprimere la sintesi dell'angiotensina II.

Gli ACE-inibitori sono farmaci altamente efficaci ampiamente utilizzati nel trattamento delle malattie cardiovascolari: ipertensione, malattia coronarica, insufficienza cardiaca cronica (CHF). La rilevanza del loro uso nella pratica del trattamento delle malattie del sistema cardiovascolare è dovuta agli effetti del blocco dei sistemi neuroumorali, alle proprietà vaso-, cardio- e nefroprotettive.

Negli ultimi anni si è registrato un costante aumento del numero di ACE-inibitori, differenziati per proprietà farmacocinetiche, durata d'azione, attività del farmaco progenitore e grado di biodisponibilità tissutale. Secondo la struttura chimica, i farmaci differiscono in quale gruppo chimico (sulfidrilico, carbossialchilico, fosfinilico o idrossamico) nella loro molecola si lega allo ione zinco nei centri attivi dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

Gli effetti farmacologici clinicamente significativi degli ACE-inibitori si basano sulla loro capacità di sopprimere l'attività di un enzima (ACE o chininasi II) che converte l'angiotensina I in. angiotensina II, e quindi influenzare il funzionamento del RAAS. L'angiotensina II è considerata il principale collegamento effettore del RAAS. L'angiotensina II, attivando i recettori AT1, ha un potente effetto vasocostrittore. Sotto l'influenza dell'angiotensina II, c'è una contrazione liscio cellule muscolari, aumenta la contrattilità miocardica, aumenta la produzione di aldosterone, così come l'escrezione di catecolamine dal midollo surrenale e dalle terminazioni nervose simpatiche. L'angiotensina II regola anche il trasporto di sodio da parte delle cellule epiteliali intestinali e renali. Oltre alle funzioni fisiologiche, l'angiotensina II prodotta localmente induce infiammazione, proliferazione cellulare, mitosi, apoptosi, migrazione e differenziazione cellulare, regola l'espressione genica delle sostanze bioattive e attiva molteplici vie di segnalazione intracellulare, molte delle quali contribuiscono al danno tissutale.

Gli ACE-inibitori riducono la secrezione di aldosterone e vasopressina, prevengono la distruzione della bradichinina. La bradichinina, che si accumula nell'endotelio, agendo attraverso i recettori β 2 della bradichinina, provoca rilassamento muscoli lisci vasi e promuove il rilascio di un fattore di rilassamento endoteliale-dipendente e di prostaglandine vasoattive (prostaciclina e prostaglandina E2). Inoltre, sotto l'influenza degli ACE-inibitori, viene ridotta la sintesi di altre sostanze vasocostrittrici e antinatriuretiche (noradrenalina, arginina-vasopressina, endotelina-1) coinvolte nella patogenesi della disfunzione cardiaca e dell'ipertensione. I principali effetti organoprotettivi degli ACE-inibitori sono dovuti al blocco dell'ACE in vari tessuti (ad esempio vasi sanguigni, reni, cuore).

Gli effetti farmacologici principali degli ACE-inibitori sono i seguenti: emodinamici, neuroumorali, antiproliferativi, renali, ecc.

L'effetto emodinamico degli ACE-inibitori si realizza attraverso la loro capacità di ridurre la resistenza vascolare periferica totale, causando natriuresi, ma l'effetto sulla frequenza cardiaca è ridotto. Una diminuzione del tono dei vasi periferici si verifica anche a seguito del blocco dell'ACE tissutale, che porta ad una diminuzione del contenuto di angiotensina II c. organi bersaglio (ad esempio, la parete vascolare). Nei pazienti con pressione arteriosa normale ed elevata senza insufficienza cardiaca, gli ACE-inibitori hanno scarso effetto sulla gittata cardiaca e sulla gittata sistolica. A differenza di altri vasodilatatori, gli ACE-inibitori non causano tachicardia riflessa, apparentemente agendo sui barocettori, aumentando l'attività parasimpatica e possibilmente riducendo l'attività simpatica. Inoltre, non vi è alcun cambiamento nella frequenza cardiaca durante l'esercizio. L'uso di ACE-inibitori migliora la capacità dei cardiomiociti di rilassarsi. Gli ACE-inibitori riducono l'ipertrofia del cuore sinistro nei pazienti con malattia coronarica, ipertensione, diabete mellito non insulino-dipendente (DM) e insufficienza cardiaca. Gli ACE-inibitori riducono anche la disfunzione endoteliale. Questa proprietà è associata ad un indebolimento della vasocostrizione e ad un aumento della produzione di ossido nitrico a seguito di un aumento della formazione di bradichinina durante il blocco dell'ACE.

Nei pazienti con CHF, gli ACE-inibitori migliorano i sintomi clinici, la qualità della vita, rallentano la progressione della malattia e migliorano la prognosi, oltre a prevenire l'insorgenza di scompenso clinicamente pronunciato. Ciò è dovuto alla loro capacità di provocare vasodilatazione sia arteriosa che venosa. La vasodilatazione venosa aumenta la capacità delle venule, riduce il carico atrio destro, a seguito della quale la pressione nel vena polmonare, il carico sul volume del ventricolo sinistro diminuisce e diminuisce la congestione nella circolazione polmonare.

La vasodilatazione arteriosa porta ad una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche e ad un aumento della gittata cardiaca. Un breve ciclo di assunzione di ACE-inibitori è accompagnato da una diminuzione del contenuto di angiotensina II, tuttavia, secondo il meccanismo del negativo feedback rilascio di renina e aumento del livello di angiotensina I. L'angiotensina II ha un potente effetto vasocostrittore sui muscoli delle cellule muscolari lisce, aumenta la contrattilità miocardica, stimola la produzione di aldosterone, attiva l'escrezione di catecolamine dal midollo surrenale e dalle terminazioni nervose simpatiche, stimola il simpatico sistema nervoso, aumenta la sete e il desiderio di mangiare cibi salati. Inoltre, l'angiotensina II regola il trasporto di sodio con l'aiuto delle cellule epiteliali dell'intestino e dei reni. Inoltre, gli ACE-inibitori riducono i livelli plasmatici di epinefrina, norepinefrina e vasopressina.

Inoltre, un aumento del livello di angiotensina I porta ad un aumento della concentrazione di bradichinina, nonché all'attivazione di percorsi alternativi per la conversione dell'angiotensina I in. angiotensina II. Pertanto, l'uso di ACE-inibitori aumenta il livello di chinine, prostaciclina e ossido nitrico. Con l'uso prolungato di ACE inibitori, la produzione di aldosterone diminuisce, normalmente stimolata da iperkaliemia, ipermagnesiemia e ACTH, che porta ad un aumento dell'escrezione di sodio e acqua.

Con l'uso prolungato di ACE inibitori si verifica un effetto antiproliferativo: una diminuzione dell'ipertrofia dello strato muscolare della parete vascolare e del miocardio, una diminuzione della proliferazione della matrice extracellulare. I possibili meccanismi d'azione degli ACE-inibitori per ridurre l'ipertrofia miocardica sono: una causa meccanica dovuta a una diminuzione del precarico e del postcarico, nonché una diminuzione dell'attività simpatica e una diminuzione della stimolazione della crescita. Inoltre, gli ACE-inibitori riducono la formazione di collagene riducendo il contenuto di angiotensina II, che agisce sia direttamente sui fibroblasti che indirettamente stimolando la secrezione di aldosterone. L'inibizione della crescita e della proliferazione delle cellule muscolari lisce e dei fibroblasti nei mezzi arteriosi porta ad un aumento del loro lume, nonché al ripristino e al miglioramento dell'elasticità della parete arteriosa. Pertanto, l'emodinamica centrale è normalizzata e la resistenza vascolare periferica è ridotta.

Sono noti dati relativamente nuovi per spiegare l'effetto antifibrotico degli ACE-inibitori sul miocardio nell'AH. I ricercatori ritengono che questo effetto degli ACE-inibitori sia il risultato del blocco dell'idrolisi di N-acetil-seril-aspartil-lisil-prolina, che porta a una diminuzione della proliferazione di fibroblasti, cellule infiammatorie, espressione del fattore di crescita trasformante e deposizione di collagene . Inoltre, gli ACE-inibitori prevengono l'apoptosi dei cardiomiociti.

Gli ACE-inibitori hanno un effetto benefico sui reni, poiché dilatano prevalentemente le arteriole efferenti e hanno un effetto minore su quelle afferenti. Pertanto, la pressione intraglomerulare diminuisce, la proteinuria diminuisce, il flusso sanguigno renale aumenta con una leggera variazione della velocità. filtrazione glomerulare. Nonostante una diminuzione della resistenza vascolare nei glomeruli, la velocità di filtrazione glomerulare rimane invariata o aumenta insieme alla frazione di filtrazione. Come risultato del miglioramento dell'emodinamica renale, la natriuresi aumenta, la produzione di aldosterone diminuisce, il che porta a un rallentamento della progressione della nefropatia.

RAAS svolge un ruolo importante nella patogenesi e nella progressione dell'aterosclerosi. Pertanto, la nomina di un ACE-inibitore rallenta lo sviluppo dell'aterosclerosi a causa del blocco della formazione di angiotensina II e dell'aumento della concentrazione di bradichinina e ossido nitrico, che migliorano la funzione endoteliale.

Nel pubblicato analisi comparativa tre studi (HOPE, EUROPA, PEACE) sull'effetto degli ACE-inibitori in 29.805 pazienti con aterosclerosi ma senza disfunzione ventricolare sinistra sulla mortalità complessiva, fatale e non fatale eventi cardiovascolariè stato dimostrato che la nomina di ACE-inibitori porta a una significativa diminuzione della mortalità totale (7,8 vs. 8,9%, p=0,0004) e cardiovascolare (4,3 vs. 5,2%, p=0,0002), attacchi cardiaci non fatali infarto del miocardio ( 5,3 vs 6,4%, p=0,0001), ictus cerebrale (2,2 vs 2,8%, p=0,0004), scompenso cardiaco (2,1 vs 2,7%, p=0,0007) e trattenimento bypass con innesto dell'arteria coronaria(6,0 vs 6,9%, p=0,0036). Gli autori hanno concluso che un ACE-inibitore dovrebbe essere preso in considerazione in tutti i pazienti a rischio intermedio in presenza di un processo aterosclerotico.

Pertanto, gli ACE-inibitori sono indicati per il trattamento dell'ipertensione (classe IA). Nei pazienti con ipertensione obbiettivo primario il trattamento è il controllo della pressione arteriosa, che può essere ottenuto con vari farmaci che riducono il rischio di complicanze cardiovascolari durante la terapia a lungo termine. Gli ACE-inibitori sono anche considerati agenti di prima linea nei pazienti con insufficienza cardiaca, disfunzione sistolica del ventricolo sinistro o diabete, che hanno avuto un infarto del miocardio o un ictus, nonché nei pazienti ad alto rischio di malattia coronarica.

Negli ultimi decenni sono stati studiati più di 30 composti chimici appartenenti alla classe degli ACE-inibitori. Uno degli ACE-inibitori più efficaci, sicuri ed economici è il fosinopril sodico (Monopril). Una differenza clinicamente importante tra il fosinopril e molti altri ACE-inibitori è la presenza di residui di acido fosfinilico nella sua formula chimica. Questa caratteristica strutturale conferisce al farmaco una serie di proprietà uniche che lo distinguono da altri farmaci di questa classe e gli consente di essere attribuito alla terza, più moderna, generazione di ACE-inibitori.

Il fosinopril è un profarmaco e agisce dopo l'assorbimento e la trasformazione (nel fegato, nella mucosa gastrointestinale, nei reni, nel flusso sanguigno) in un metabolita attivo - fosinoprilato, che si lega alle proteine ​​​​plasmatiche (95-98%). L'emivita di fosinopril è di 12-15 ore, che determina il suo effetto antiipertensivo a lungo termine e l'assunzione di 1 r./die. Il farmaco ha una lipofilia estremamente elevata: l'indice lipofilo del fosinoprilato è superiore a 2,0 U, mentre quello dell'enalaprilato è 0,108 U. Ciò facilita la penetrazione del fosinoprilato attraverso le membrane cellulari e consente di sopprimere l'attività non solo del RAAS circolante, ma anche dei tessuti nel cuore, nei polmoni, nei reni e nel cervello. È stato dimostrato sperimentalmente che il fosinoprilato inibisce l'ACE nel muscolo cardiaco in misura maggiore rispetto al ramiprilato e all'enalaprilato, il che è alla base di effetti ipotensivi e cardioprotettivi più pronunciati (rispetto ad altri ACE-inibitori). A differenza di altri ACE inibitori (captopril, enalapril, lisinopril, ecc.), che vengono escreti dal corpo principalmente dai reni, il fosinopril è caratterizzato da due principali vie di eliminazione: renale ed epatica (con la bile) in un rapporto di 1: 1. Inoltre, con una diminuzione della funzionalità renale, aumenta l'escrezione del metabolita attivo con la bile e, al contrario, con insufficienza epatica la sua escrezione con aumenti di urina. Ciò rende il farmaco più efficace negli anziani, così come nei pazienti con patologia epatica e renale.

Il vantaggio clinicamente significativo del fosinopril, che lo distingue dalla maggior parte degli altri ACE-inibitori, è la sua buona tollerabilità. Pertanto, nei pazienti con classe funzionale CHF II-IV secondo la classificazione NYHA, la frequenza degli effetti collaterali durante l'utilizzo di fosinopril e placebo non differiva praticamente. C'è un'incidenza estremamente bassa di tosse secca. Si noti che la tosse secca causata da altri ACE-inibitori si indebolisce o addirittura scompare completamente quando si passa al fosinopril. Quindi, in uno studio comparativo in doppio cieco con enalapril, è stato mostrato un evento significativamente più raro di tosse con la nomina di fosinopril. Questo studio ha incluso 179 pazienti che avevano già interrotto gli ACE-inibitori a causa della tosse. Il tentativo di riavvio ha avuto molto più successo con il fosinopril, con recidive di tosse più della metà comuni rispetto all'enalapril. Inoltre, quando lo si utilizza, si osserva un numero minore di effetti collaterali clinici e biochimici, specialmente nei "gruppi a rischio" - nei pazienti ipertesi anziani o nei pazienti con diabete. Il fosinopril si distingue anche per un regime di dosaggio conveniente: una singola dose fornisce il controllo della pressione sanguigna 24 ore su 24 (il rapporto tra effetto residuo e picco è del 64%) e ne impedisce l'aumento nelle prime ore del mattino. La dose giornaliera iniziale di fosinopril nell'ipertensione è di 10 mg una volta, con un possibile successivo aumento a 20-40 mg. Con CHF, la dose giornaliera iniziale è di 5-10 mg (nei pazienti con ipotensione - 2,5-5 mg), la dose terapeutica media è di 10-20 mg, il massimo è di 20-40 mg.

Nello studio FOPS (757 pazienti di età superiore a 60 anni), il livello target di pressione arteriosa per 12 settimane. il trattamento con fosinopril è stato raggiunto nell'80% dei pazienti e alcuni di loro hanno prescritto anche 12,5 mg di idroclorotiazide per ottenere un migliore risultato terapeutico. Nello studio FLIGHT (19.432 pazienti con ipertensione, 989 dei quali di età superiore ai 75 anni) dopo 12 settimane. dall'inizio del trattamento, la pressione arteriosa target è stata raggiunta nel 79,8% dei pazienti. È stato notato che l'attività antiipertensiva del fosinopril aumenta gradualmente nelle prime settimane di trattamento, la pressione sanguigna raggiunge più spesso i livelli target senza la manifestazione di elementi di aritmie cardiache compensatorie e la sospensione del farmaco non porta a un rapido aumento della pressione sanguigna. L'azione del fosinopril, di regola, non dipende dall'età, dalle caratteristiche sessuali e dal peso corporeo dei pazienti.

Durante il programma FLAG russo (Fosinopril nel trattamento dell'ipertensione arteriosa), la probabilità di raggiungere livelli target di pressione arteriosa in pazienti con ipertensione lieve e moderata in regime ambulatoriale con fosinopril in monoterapia (10-20 mg/die) o la sua combinazione con idroclorotiazide è stata valutata. Sono stati inclusi nello studio un totale di 2557 pazienti, di cui il 26,7% aveva più di 60 anni. La pressione arteriosa target è stata raggiunta nel 62,1% dei pazienti. Gli effetti collaterali sono stati notati nell'8,3% dei pazienti e solo il 5,2% ha richiesto la sospensione del farmaco.

Lo studio FAOT (Valutazione farmacoeconomica dell'uso dell'ACE inibitore fosinopril nel trattamento ambulatoriale di pazienti con ipertensione arteriosa complicata) ha incluso 2596 pazienti con ipertensione lieve o moderata e presenza di due fattori di rischio per complicanze cardiovascolari. L'efficacia della monoterapia con fosinopril o della sua combinazione con idroclorotiazide e terapia convenzionale (diuretici, BAB, calcioantagonisti) è stata confrontata in pazienti di età diverse. La pressione sanguigna target durante l'assunzione di fosinopril e idroclorotiazide è stata raggiunta nel 67,8% dei pazienti. È stato dimostrato che il tasso di raggiungimento dell'effetto ipotensivo e la sua gravità con l'uso di fosinopril non differiscono nei pazienti anziani e giovani, ma sono superiori rispetto al regime di trattamento tradizionale. Rispetto ad altri farmaci, il fosinopril si è distinto favorevolmente per facilità di somministrazione e rapporto costo-efficacia.

Il fosinopril è efficace nella prevenzione e nell'inversione dell'ipertrofia del ventricolo sinistro (LV) nell'AH, cioè non solo riduce la pressione sanguigna, ma promuove anche la regressione del rimodellamento strutturale delle camere cardiache. Entro 9 mesi La massa miocardica ventricolare sinistra diminuisce di 5 g nelle persone con grave ipertrofia e aumenta nel gruppo di confronto. Questa osservazione è molto importante, poiché l'ipertrofia della parete del ventricolo sinistro è uno dei principali predittori di eventi cardiovascolari. Il farmaco ha anche un effetto benefico sul decorso dell'aterosclerosi delle arterie carotidi. È stato dimostrato che lo spessore del complesso intima-media in quest'area del letto vascolare dopo 36 settimane l'assunzione regolare del farmaco diminuisce di 0,0278 ± 0,03 mm, mentre al di fuori dell'assunzione di fosinopril questo indicatore aumenta solo.

I risultati dello studio in doppio cieco, controllato con placebo PHYLLIS hanno dimostrato un effetto inibitorio della terapia con fosinopril (20 mg/die) sulla progressione dell'aterosclerosi dei vasi carotidei, vale a dire un effetto anti-aterogeno. Lo studio ha coinvolto 508 pazienti ipertesi con lesioni aterosclerotiche asintomatiche delle arterie carotidi e dei loro grandi rami. Il periodo medio di follow-up è stato di 2,6 anni. Lo spessore del complesso intima-media, così come l'area delle lesioni aterosclerotiche, nei pazienti che assumevano fosinopril diminuivano significativamente e in modo simile. Pertanto, diversi studi hanno già dimostrato che il fosinopril ha un effetto antiaterogeno nei pazienti con ipertensione, almeno in alcune aree del letto vascolare.

Il fosinopril è anche in grado di migliorare la funzione diastolica ventricolare sinistra in soggetti giovani con ipertensione lieve senza ipertrofia della parete ventricolare sinistra. Lo studio ha coinvolto 66 giovani (età media 36 anni) con durata media AH, secondo le cartelle cliniche, 5,4 anni. La dose di fosinopril era di 20 mg/die. Il gruppo di controllo ha ricevuto una combinazione di idroclorotiazide e idralazina. La monoterapia con fosinopril ha dimostrato innegabili benefici nella normalizzazione della funzione diastolica ventricolare sinistra e nella prevenzione dell'ipertrofia ventricolare sinistra.

Per confermare l'effetto nefroprotettivo proprio del fosinopril, non associato ad una diminuzione della pressione arteriosa, è stato condotto lo studio PREVEND IT (Prevention of Renal Vascular End-Stage Disease Intervention Trial). Lo studio ha incluso 854 pazienti con microalbuminuria a cui sono stati prescritti 2 farmaci per 46 mesi: pravastatina e fosinopril, ognuno dei quali aveva un controllo con placebo. Lo scopo principale di questo studio era valutare l'effetto di fosinopril e pravastatina sulle complicanze cardiovascolari e sull'insufficienza renale in pazienti con microalbuminuria, pressione arteriosa normale e colesterolo totale. Per i primi 3 mesi il livello di albuminuria è diminuito significativamente nei pazienti trattati con fosinopril, persistendo per 4 anni di follow-up. L'uso di pravastatina non è stato accompagnato da un cambiamento nella microalbuminuria. Rispetto al placebo, il fosinopril ha ridotto il rischio di ictus ma non ha influenzato il rischio di infarto del miocardio.

L'uso di fosinopril, un ACE-inibitore a lunga durata d'azione caratterizzato da vie di escrezione reciprocamente compensative con l'urina e la bile, è associato a un rischio minimo di accumulo nell'insufficienza renale cronica, inclusa grave (clearance della creatinina endogena<30 мл/мин). Аргументом в пользу выбора именно этого препарата у больных ХСН с исходными гиперкреатининемией и/или снижением СКФ является установленный в клинических исследованиях минимальный по сравнению с другими иАПФ риск нарастания сывороточных концентраций креатинина и калия. У пожилых больных с изолированной систолической АГ (исследование FOPS), у которых вероятность провокации ухудшения функции почек иАПФ максимальна, применение фозиноприла не было сопряжено с появлением признаков почечной недостаточности. Безопасность фозиноприла с точки зрения влияния на функцию почек установлена и в крупных отечественных контролируемых исследованиях (проект «Три Ф») .

Quando si confrontano fosinopril e nifedipina sotto forma di un sistema terapeutico gastrointestinale a lunga durata d'azione (GITS), 241 pazienti con malattia renale parenchimale e insufficienza renale cronica, che avevano un raddoppio dei livelli di creatinina plasmatica rispetto all'anno precedente, sono stati trattati con fosinopril 10- 20 mg/die rispetto alla nifedipina a lunga durata d'azione 30-60 mg/die. Gli endpoint dello studio erano il raddoppio dei livelli di creatinina e la necessità di emodialisi. Dopo 3 anni di follow-up, il 36% dei pazienti nel gruppo nifedipina e il 21% dei pazienti (p<0,05) в группе, получавшей фозиноприл, достигли конечной точки. При этом уровень протеинурии на фоне лечения фозиноприлом уменьшился на 57% от исходного, в группе терапии нифедипином — возрос на 7% .

Conclusione. L'ACE inibitore fosinopril (Monopril) è un farmaco moderno efficace che consente non solo di raggiungere il livello target di pressione sanguigna nei pazienti con ipertensione, ma ha anche comprovati effetti cardio-, vaso- e nefroprotettivi ed è in grado di inibire il processo aterosclerotico. Fosinopril (Monopril) può servire come farmaco di scelta come terapia antipertensiva per l'ipertensione nelle persone di tutte le età. Per garantire l'effetto organoprotettivo ottimale, il fosinopril può essere utilizzato con successo sia in monoterapia che in combinazione, anche con diuretici tiazidici o calcioantagonisti. Combinando efficacia versatile, buona tollerabilità e facilità d'uso, il fosinopril può essere raccomandato per il trattamento di pazienti con ipertensione, anche in combinazione con CKD, malattia coronarica e CHF.

Letteratura

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Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e trattamento dell'ipertensione arteriosa

Yu.A. Karpov

RKNPKMZ RF, Mosca

La riduzione della pressione alta (BP) è certamente un compito importante nella gestione dei pazienti con ipertensione arteriosa (AH) e il corretto controllo dei livelli di pressione arteriosa è ancora lo strumento più importante nel trattamento di questa malattia estremamente comune. Oggi la scelta dei farmaci antipertensivi è piuttosto ampia, dai diuretici ai farmaci che bloccano l'attività del sistema renina-angiotensina (RAS) a diversi livelli. Tuttavia, i farmaci più attraenti sono quelli che, oltre all'effetto di abbassamento della pressione sanguigna, hanno proprietà aggiuntive, principalmente organoprotettive, che dovrebbero in definitiva migliorare la prognosi nei pazienti con ipertensione con il loro uso a lungo termine. A questo proposito, lo sviluppo mirato di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) è un enorme risultato nel trattamento dell'ipertensione e di altre malattie cardiovascolari. Questa classe di farmaci combina i vantaggi di un'elevata efficacia antipertensiva e di una buona tollerabilità con un'elevata qualità della vita con comprovati effetti cardiovascolari e renoprotettivi e, soprattutto, una diminuzione dell'incidenza delle complicanze cardiovascolari e un aumento dell'aspettativa di vita dei pazienti con il loro uso a lungo termine.

Meccanismo di azione.

Gli ACE-inibitori agiscono legandosi in modo competitivo al frammento catalitico attivo di questo enzima e bloccando così la conversione dell'angiotensina I nel peptide biologicamente attivo angiotensina II (AII). Progettata originariamente per inibire l'ACE plasmatico e abbassare i livelli plasmatici di AII, questa classe di farmaci esercita effetti ipotensivi, probabilmente attraverso altri meccanismi.

È stato dimostrato che vari organi contengono localmente tutti i componenti per la formazione di AII (l'ACE è prodotto dalle cellule endoteliali vascolari, nonché da cellule di organi come cuore, reni, cervello e ghiandole surrenali), che è chiamato tessuto o RAS locale.

Oltre a controllare la produzione di AII dall'angiotensina I, l'ACE è uno degli enzimi responsabili della degradazione della bradichinina, che non è solo un potente vasodilatatore diretto, ma promuove anche il rilascio di altri due dilatatori dalle cellule endoteliali - l'endotelio- prodotto fattore rilassante (ossido nitrico - NO) e prostaglandine. Tuttavia, fino a poco tempo fa, la questione di quanto l'effetto antipertensivo degli ACE-inibitori fosse associato alla bradichinina rimane poco chiara. Il presunto effetto anti-aterosclerotico degli ACE-inibitori può essere associato sia alla soppressione della sintesi di AII che all'attivazione del sistema NO e delle prostaglandine attraverso il sistema della bradichinina.

Gli ACE-inibitori riducono anche l'attività simpatica, rendendoli un agente antiadrenergico indiretto e prevengono la ritenzione salina e idrica dovuta alla riduzione dell'aldosterone. Pertanto, sotto l'influenza degli ACE inibitori, la produzione di AII e la secrezione di aldosterone diminuiscono, l'AI, la bradichinina e la renina aumentano.

I principali rappresentanti della classe degli ACE-inibitori.

Nonostante appartengano alla stessa classe, gli ACE-inibitori (sono attualmente registrati più di una dozzina di farmaci originali) differiscono tra loro per il tipo di legame e la forza del legame con l'enzima, la presenza o l'assenza di un profarmaco, il grado di lipofilia, durata delle vie di azione, eliminazione o escrezione (tabella). Il captopril ha un gruppo sulfidrilico nel suo ligando che si lega all'ACE, è un farmaco attivo che ha un effetto senza conversione nel fegato ed è escreto dai reni. La maggior parte degli ACE-inibitori sono profarmaci esterificati nel fegato in un metabolita attivo. A causa di relazioni più stabili con ACE, hanno un effetto ipotensivo più lungo. La tabella indica il farmaco spirapril, che non è ancora ben noto alla maggior parte dei medici nel nostro paese. Spirapril è un farmaco contenente carbossile (profarmaco), le cui caratteristiche includono una lunga emivita (circa 40 ore), che fornisce il controllo dei livelli di pressione sanguigna per 24 ore con una singola dose di 6 mg al giorno.

Principali caratteristiche farmacocinetiche degli ACE-inibitori (secondo LH. Opie con modifiche)

Va notato che al momento non vi è motivo di ritenere che i meccanismi dell'azione antipertensiva differiscano nei diversi ACE-inibitori.

Poiché tutti gli ACE-inibitori sono escreti principalmente dai reni, le loro dosi devono essere ridotte negli anziani e nei pazienti con funzionalità renale compromessa ed elevata creatinina sierica. Ad esempio, nell'insufficienza renale, la dose di enalapril deve essere ridotta della metà se la clearance della creatinina scende al di sotto di 30 ml/min. Le eccezioni sono fosinopril e spirapril, il cui aggiustamento della dose non è richiesto in caso di insufficienza renale. La farmacocinetica di spirapril è stata studiata in 34 pazienti con danno renale di varia gravità con clearance della creatinina da 11 a 126 ml/min [&]. Tutti i pazienti che hanno partecipato allo studio sono stati divisi in 4 gruppi a seconda della clearance della creatinina. Sebbene vi sia stato un aumento della concentrazione massima e dell'area sotto la curva "concentrazione plasmatica del farmaco - tempo" (AUC) in accordo con una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, non è stato possibile rilevare un aumento significativo della concentrazione plasmatica minima del farmaco, sia dopo una singola dose di spirapril 6 mg sia dopo 4 settimane di trattamento a questa dose. I dati di questo studio indicano l'assenza di cumulo del farmaco, anche in pazienti con clearance della creatinina inferiore a 20 ml/min.

Efficacia antipertensiva degli ACE-inibitori e risultati applicazione clinica.

In monoterapia, gli ACE-inibitori normalizzano o riducono significativamente la pressione arteriosa nel 60-70% dei pazienti ipertesi, il che è abbastanza paragonabile ad altri farmaci antipertensivi. Il rapido sviluppo dell'azione antiipertensiva del captopril consente di utilizzarlo per alleviare una crisi ipertensiva, anche se assunto sotto la lingua. Una diminuzione della pressione arteriosa con l'uso di altri rappresentanti di questa classe si osserva nelle prime ore dopo l'assunzione del farmaco, tuttavia è possibile giudicare definitivamente l'effetto antipertensivo solo dopo diverse settimane di uso regolare. Ad esempio, in uno studio, spirapril alla dose giornaliera di 6 mg una volta ha ridotto la pressione arteriosa sistolica e diastolica (-12 mm Hg e 11 mm Hg) già alla settimana 2 di trattamento, alla settimana 8 la diminuzione era più pronunciata (-18 mm Hg) rispettivamente mmHg e -17 mmHg).

L'efficacia degli ACE-inibitori è stata dimostrata nei pazienti con ipertensione lieve, moderata e grave (aumento della pressione sanguigna I, II, III grado secondo l'OMS, 1999), nonché nel trattamento dell'ipertensione maligna. La gravità dell'effetto antipertensivo dipende dalle caratteristiche individuali dello sviluppo dell'ipertensione, dallo stato della RAS (ipertensione renale o sua iperattività sullo sfondo dell'uso a lungo termine di diuretici), dall'aderenza alla restrizione del sale (aumento dell'effetto), concomitante terapia (i farmaci antinfiammatori non steroidei riducono l'effetto) e altri fattori.

Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi per valutare l'effetto antipertensivo degli ACE-inibitori nella pratica clinica reale, uno di questi studi è QUADRIGA - Quadropril (spirapril) in pazienti con ipertensione essenziale, che è stato recentemente completato in 11 regioni del il nostro Paese. Questo studio aperto, non comparativo, ha incluso 235 pazienti (128 donne) di età compresa tra 25 e 74 anni (età media 51 anni) con ipertensione di grado 1 e 2. Durante un follow-up di 3 mesi sullo sfondo di spirapril alla dose di 6 mg una volta al giorno (con effetto insufficiente, può essere aggiunta idroclorotiazide 12,5-25 mg), la pressione sanguigna è diminuita in media da 158/98 a 132/83 mmHg. Art. Pertanto, questo ampio studio ha dimostrato un'elevata efficacia antipertensiva e una buona tollerabilità di spirapril nei pazienti con ipertensione, che è coerente con i risultati di altri lavori con questo farmaco, condotti nel nostro paese e all'estero.

Con insufficiente effetto antipertensivo, una combinazione di ACE-inibitori è raccomandata principalmente con diuretici, nonché con calcioantagonisti, beta-bloccanti e farmaci ad azione centrale. La combinazione con i bloccanti del recettore dell'angiotensina di tipo 1 è promettente, ma sono necessari ulteriori studi.

È importante notare che la frequenza cardiaca, la gittata sistolica e la gittata cardiaca rimangono invariate quando si utilizzano ACE-inibitori in pazienti con ipertensione.

Benefici clinici degli ACE-inibitori.

Gli ACE-inibitori non influenzano negativamente una serie di importanti parametri metabolici e hanno ulteriori effetti benefici, alcuni dei quali non sono associati a una diminuzione della pressione sanguigna.

Quando si prescrive questa classe, viene mantenuta una buona qualità della vita (normale attività sessuale, risposta all'attività fisica), anche negli anziani. Il miglioramento delle funzioni cognitive sullo sfondo degli ACE-inibitori negli anziani consente loro di essere più ampiamente utilizzati in questa categoria di pazienti.

Gli ACE-inibitori sono farmaci metabolicamente neutri: sullo sfondo del loro uso non ci sono cambiamenti nel profilo lipidico, nell'acido urico, nei livelli di glucosio nel sangue e nell'insulino-resistenza (secondo alcuni dati, questi ultimi indicatori potrebbero addirittura migliorare). Si prevede un effetto benefico degli ACE-inibitori su alcuni parametri dell'emostasi (diminuzione del livello dell'inibitore dell'attivatore del plasminogeno tissutale). Pertanto, gli ACE-inibitori hanno un effetto neutro o benefico sui fattori di rischio CVD classici ed emergenti.

Una vasta esperienza clinica ha dimostrato che gli ACE-inibitori sono ben tollerati con un'incidenza complessiva di effetti avversi inferiore al 10%. La tosse è l'effetto indesiderato più comunemente riportato degli ACE-inibitori, che si stima si verifichi nel 2-6% dei casi. Di solito compare durante le prime settimane di trattamento, aumenta gradualmente e può richiedere la completa interruzione del farmaco. In altri casi, la sua gravità può diminuire gradualmente fino a cessare completamente. Con una tosse persistente, è consigliabile trasferire il paziente al trattamento con bloccanti del recettore angiotensivo di tipo I.

L'angioedema è una complicanza pericolosa per la vita della terapia con ACE inibitori che richiede l'interruzione immediata del farmaco. In futuro, in tali pazienti (questa è una complicanza piuttosto rara - circa lo 0,04%), la nomina di ACE-inibitori è assolutamente controindicata e la possibilità di utilizzare bloccanti del recettore AII in questi casi non è ancora chiara.

Effetti organoprotettivi degli ACE-inibitori.

Cardioprotettivo.È stato stabilito che la presenza di ipertrofia miocardica ventricolare sinistra (LVH) peggiora significativamente la prognosi nell'AH. Secondo il Framingham Study, l'incidenza di infarto miocardico e morte era parecchie volte superiore in presenza di LVH, rispetto agli individui senza di essa. Il rischio relativo di morte per tutte le cause aumenta di 1,5 volte negli uomini e di 2 volte nelle donne con un aumento della massa del miocardio ventricolare sinistro ogni 50 g/m 2 .

Gli ACE-inibitori, secondo tutte le meta-analisi presentate, riducono la massa del miocardio ventricolare sinistro ipertrofico in misura maggiore rispetto ad altri farmaci antipertensivi per ogni 1 mm Hg. Arte. abbassamento della pressione sanguigna. Ciò suggerisce che la regressione dell'LVH durante il trattamento con ACE-inibitori è associata non solo all'effetto di riduzione della pressione arteriosa, ma anche ad altri meccanismi.

Uno studio ha esaminato l'effetto di spirapril a lungo termine (3 anni) su LVH (massa miocardica ventricolare sinistra iniziale > 240 g secondo l'ecocardiografia) e sui parametri emodinamici in 11 uomini di età compresa tra 41 e 60 anni con ipertensione (pressione arteriosa diastolica da 100 a 120 mm Hg). Durante lo studio è stato possibile ottenere una significativa diminuzione della pressione arteriosa da 161/107 a 135/87 mm Hg. Arte. (36 mesi). La massa del miocardio ventricolare sinistro è diminuita da 340 a 298 g (p< 0,05). Gittata cardiaca non è cambiato, la resistenza arteriolare sistemica è diminuita significativamente. Pertanto, la regressione di LVH del 12% raggiunta e, cosa molto importante, preservata nel periodo successivo, è stata associata principalmente a una diminuzione dello spessore parete posteriore ventricolo sinistro e resistenza arteriolare sistemica.

Nefroprotettivo. Queste proprietà degli ACE-inibitori sono specifiche, associate alle peculiarità della loro azione sulle caratteristiche strutturali e funzionali dei reni e dipendono non solo dall'effetto antiipertensivo. I principali meccanismi di nefroprotezione di questa classe sono una diminuzione della pressione intraglomerulare elevata e un effetto antiproteinurico, che, secondo studi clinici, si realizza nel prevenire e rallentare il tasso di declino della velocità di filtrazione glomerulare e lo sviluppo dell'insufficienza renale terminale.

Vasculoprotettivo. Il ruolo specifico proposto dell'AII nella lesione della parete vascolare e nel rimodellamento delle arterie piccole e resistenti apre la strada a una nuova direzione nell'uso degli ACE-inibitori. È stato dimostrato che i farmaci di questo gruppo migliorano le caratteristiche elastiche delle grandi arterie; superare il rimodellamento vascolare (ripristino del normale rapporto - spessore della parete vascolare / lume del vaso), normalizzare la funzione endoteliale compromessa (4).

Va notato che la prima evidenza clinica dell'effetto anti-aterosclerotico a lungo suggerito degli ACE-inibitori è stata ottenuta nello studio HOPE (15). È stato dimostrato che la somministrazione dell'ACE inibitore ramipril a pazienti ad alto rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari (CHD, ipertensione, diabete mellito, arteriopatia periferica, ecc.) riduce significativamente l'incidenza di decessi, infarti del miocardio e ictus cerebrale rispetto al placebo. Un passo importante nello studio del potenziale degli ACE-inibitori sono stati i risultati dello studio PROGRESS, in cui la terapia a base di perindopril ha portato a una riduzione del 28% del rischio di ictus cerebrale ricorrente in pazienti con una storia di malattia cerebrovascolare, indipendentemente dalla la presenza o l'assenza di ipertensione (16). I dati di questi studi forniscono una conferma clinica degli effetti antiaterosclerotici degli ACE-inibitori (4).

indicazioni specifiche.

In accordo con le raccomandazioni internazionali e nazionali (1; 2), gli ACE-inibitori possono essere prescritti ai pazienti con ipertensione in monoterapia come primo farmaco. Tuttavia, tenendo conto delle circostanze di cui sopra, i farmaci di questa classe dovrebbero essere preferiti quando si combinano l'ipertensione con manifestazioni cliniche insufficienza circolatoria e disfunzione del ventricolo sinistro, dopo infarto del miocardio, in presenza di nefropatia diabetica. Gli effetti cardio- e nefroprotettivi favorevoli precedentemente notati degli ACE-inibitori consentono di fare una scelta a favore di questa classe in presenza di LVH e proteinuria nei pazienti.

Influenza sulla prognosi dei pazienti con ipertensione.

Una recente meta-analisi (5) che ha confrontato l'efficacia dell'ACE-inibitore rispetto ai regimi farmacologici primari su diuretici o beta-bloccanti (CAPP, STOP-2, UKPDS; analisi di 18.357 pazienti) non ha rilevato differenze significative tra questi gruppi in termini di riduzione il rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari ed esiti avversi. Questa è la prova di un effetto favorevole sulla prognosi dei pazienti con trattamento di ipertensione con ACE-inibitori.

Pertanto, i risultati di studi recenti suggeriscono che gli ACE-inibitori in futuro assumeranno la posizione di "farmaco di scelta" per il trattamento di pazienti con ipertensione, indipendentemente dalla presenza o dall'assenza delle indicazioni specifiche precedentemente indicate per questo. È prevista anche una nuova indicazione per la nomina di ACE-inibitori: la prevenzione e il trattamento dell'aterosclerosi (15), nonché la prevenzione dell'ictus cerebrale ricorrente (16).

Controindicazioni e precauzioni nell'utilizzo di ACE-inibitori.

I farmaci sono assolutamente controindicati per il trattamento dell'ipertensione nelle donne in gravidanza. Ciò si applica pienamente alle indicazioni di angioedema e manifestazioni allergiche simili in passato. Attualmente non esiste esperienza clinica con l'uso di ACE-inibitori nei bambini.

Per prevenire l'ipotensione della prima dose in pazienti con elevata attività RAS (terapia diuretica a lungo termine, iponatremia, stenosi dell'arteria renale), annullare preliminarmente i diuretici per 1-2 giorni, reintegrare le perdite di liquidi e utilizzare piccole dosi.

Nei pazienti con gittata cardiaca fissa (stenosi mitralica o aortica grave), quando si utilizzano ACE-inibitori, può verificarsi un calo incontrollato della pressione sanguigna, poiché la diminuzione della resistenza periferica non può essere compensata a causa dell'impossibilità di aumentare la gittata cardiaca.

Si dovrebbe prestare attenzione all'iperkaliemia, specialmente nei casi di insufficienza renale, che può aumentare con la nomina di ACE-inibitori o può comparire per la prima volta dopo la loro nomina. In quest'ultima situazione, la causa può essere una stenosi bilaterale dell'arteria renale precedentemente non riconosciuta.

Conclusione.

Come sottolineato nelle linee guida OMS/MOAH per la gestione dei pazienti con ipertensione arteriosa (2.), l'ipertensione non è solo e non tanto un disturbo emodinamico sotto forma di pressione sanguigna elevata. Questa malattia è caratterizzata da tutta una serie di disturbi funzionali, strutturali, ormonali, metabolici e di altro tipo. Gli eventi principali dell'ipertensione si sviluppano nella parete vascolare. Questi cambiamenti, che in seguito portano allo sviluppo dell'aterosclerosi con danni alle grandi arterie del cuore e del cervello, determinano in gran parte la prognosi di un paziente con ipertensione. L'uso diffuso degli ACE-inibitori nella pratica clinica aiuterà non solo a controllare adeguatamente il livello della pressione arteriosa, ma anche a migliorare la prognosi in questa categoria di pazienti, anche attraverso fattori non emodinamici.

Quadropril® - Fascicolo droga

Letteratura
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L'angiotensina II è un importante ormone che regola l'attività del sistema cardiovascolare. L'avvento degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), farmaci che ne riducono il livello nel sangue, è diventato un importante passo avanti nel trattamento dell'ipertensione arteriosa (AH). Ora i farmaci che sopprimono l'attività del sistema renina-angiotensina occupano una posizione di primo piano nella lotta contro la principale causa di morte: la patologia cardiovascolare. Il primo ACE bloccante - captopril - è stato sintetizzato nel 1977. Ad oggi sono stati sviluppati molti rappresentanti di questa classe che, secondo la loro struttura chimica, sono divisi in tre grandi gruppi.

Classificazione degli ACE inibitori

1. Composti contenenti un gruppo sulfidrilico: captopril, fentiapril, pivalopril, zofenopril, alacepril.
2. Farmaci con un gruppo carbossilico: enalapril, lisinopril, benazepril, quinapril, moexipril, ramipril, spirapril, perindopril, pentopril, cilazapril, trandolapril.
3. Composti contenenti fosforo: fosinopril.

Molti bloccanti dell'enzima di conversione dell'angiotensina sono esteri che sono 100-1000 volte meno potenti dei loro metaboliti attivi, ma hanno una maggiore biodisponibilità orale.

I rappresentanti di questo gruppo farmaceutico differiscono in base a tre criteri:

• attività;
• forma originale: precursore del composto attivo (profarmaco) o sostanza attiva;
• farmacocinetica (grado di assorbimento da parte dell'apparato digerente, effetto del cibo sulla biodisponibilità del farmaco, emivita, distribuzione nei tessuti, meccanismi di eliminazione).

Nessuno degli ACE-inibitori presenta vantaggi significativi rispetto ad altri rappresentanti di questa classe: tutti sopprimono efficacemente la sintesi dell'angiotensina II dall'angiotensinaio, hanno indicazioni, controindicazioni ed effetti collaterali simili. Tuttavia, questi farmaci differiscono in modo significativo nella natura della distribuzione nei tessuti. Tuttavia, non è ancora noto se ciò fornirà nuovi vantaggi.

Con l'eccezione di fosinopril e spirapril, che vengono ugualmente eliminati dal fegato e dai reni, i bloccanti dell'enzima di conversione dell'angiotensina vengono escreti principalmente nelle urine. Di conseguenza, la disfunzione renale riduce l'escrezione della maggior parte di questi farmaci e la loro dose in tali pazienti deve essere ridotta.

Elenco dei nomi commerciali degli ACE-inibitori

1. Captopril: Angiopril®, Blockordil, Kapoten®, Katopil, ecc.
2. Enalapril: Bagopril®, Berlipril®, Vasolapril, Invoril®, Corandil, Miopril, Renipril®, Renitek, Ednit®, Enalakor, Enam®, Enap®, Enarenal®, Enafarm, Envipril, ecc.
3. Lisinopril: Dapril®, Diropress®, Diroton®, Zonixem®, Irumed®, Lizacard, Lysigamma®, Lisinoton®, Lisiprex®, Lizonorm, Listril®, Liten®, Prinivil, Rileys-Sanovel, Sinopril, ecc.
4. Perindopril: Arentopres, Hypernik, Parnavel, Perineva®, Perinpress, Prestarium®, Stoppress, ecc.
5. Ramipril: Amprilan®, Vasolong, Dilaprel®, Korpril®, Pyramil®, Ramepress®, Ramigamma, Ramicardia, Tritace®, Hartil®, ecc.
6. Quinapril: Accupro®.
7. Zofenopril: Zocardis®.
8. Moexipril: Moex®.
9. Spirapril: Quadropril®.
10. Trandolapril: Gopten®.
11. Cilazapril: Inhibase®, Prilazid.
12. Fosinopril: Monopril®, Fozicard®, Fosinap, Fozinotek, ecc.

Esistono anche farmaci che sono combinazioni già pronte di ACE-inibitori con diuretici e / o calcioantagonisti.

Ambito di applicazione

Ipertensione arteriosa

Questi farmaci sono ampiamente utilizzati come farmaci antipertensivi, poiché riducono la pressione sanguigna in tutte le forme di ipertensione, ad eccezione dell'iperaldosteronismo primario. La monoterapia con ACE-inibitori normalizza la pressione arteriosa in circa il 50% dei pazienti con ipertensione da lieve a moderata.

I rappresentanti di questa classe riducono il rischio di complicanze cardiovascolari nell'ipertensione in misura maggiore rispetto ad altri farmaci antipertensivi.

I bloccanti dell'enzima di conversione dell'angiotensina sono i farmaci di scelta per l'ipertensione associata al diabete mellito (inibiscono la progressione della nefropatia diabetica) e all'ipertrofia ventricolare sinistra. Sono anche raccomandati nella combinazione di ipertensione con malattia coronarica.

Insufficienza cardiaca

Gli ACE-inibitori sono prescritti per qualsiasi grado di insufficienza cardiaca, poiché questi farmaci ne impediscono o inibiscono lo sviluppo, riducendone la probabilità morte improvvisa e infarto del miocardio, migliorano la qualità della vita. Il trattamento inizia con piccole dosi, poiché questi pazienti possono sperimentare un forte calo della pressione sanguigna, specialmente sullo sfondo di una diminuzione della massa di sangue circolante. Inoltre, riducono la dilatazione (espansione) del ventricolo sinistro e, in una certa misura, ripristinano la normale forma ellissoidale del cuore.

infarto miocardico

Gli ACE-inibitori riducono la mortalità se somministrati precocemente nell'infarto del miocardio. Sono particolarmente efficaci se combinati con ipertensione e diabete. Se non ci sono controindicazioni (shock cardiogeno, grave ipotensione arteriosa), devono essere prescritti immediatamente insieme a trombolitici (enzimi che distruggono un trombo già formato), agenti antipiastrinici (aspirina, cardiomagnyl) e β-bloccanti. I pazienti a rischio (infarto miocardico maggiore, insufficienza cardiaca) devono assumere questi farmaci per molto tempo.

Prevenzione dell'ictus

Gli ACE-inibitori spostano l'equilibrio tra i sistemi di coagulazione e fibrinolitico del sangue verso quest'ultimo. Studi scientifici hanno dimostrato che riducono significativamente l'incidenza di infarto, ictus, mortalità nei pazienti con patologia vascolare, diabete mellito e altri fattori di rischio per incidenti cerebrovascolari.

Insufficienza renale cronica (IRC)

I bloccanti dell'enzima di conversione dell'angiotensina prevengono o rallentano il danno renale quando diabete. Non solo prevengono la nefropatia diabetica, ma inibiscono anche lo sviluppo della retinopatia nel diabete mellito insulino-dipendente. Gli ACE-inibitori inibiscono la progressione dell'insufficienza renale cronica in altre patologie renali, comprese quelle gravi.

Effetto collaterale

Gli effetti collaterali gravi dei rappresentanti di questo gruppo farmaceutico sono piuttosto rari, di solito sono ben tollerati.

• Ipotensione arteriosa. La prima dose del farmaco può portare a un forte calo della pressione sanguigna nei pazienti con una maggiore attività della renina plasmatica, vale a dire:
• con carenza di Na +;
• ricevere una terapia antipertensiva combinata;
• con insufficienza cardiaca.

In tali casi, iniziare con dosi molto basse di ACE-inibitori o consigliare al paziente di aumentare l'assunzione di sale e sospendere i farmaci diuretici prima di iniziare la terapia.

• Tosse. Circa il 5-20% dei pazienti che assumono farmaci di questo gruppo farmaceutico lamenta tosse secca persistente. Questo effetto indesiderato è di solito indipendente dalla dose e si verifica più frequentemente nelle donne, di solito entro 1 settimana fino a 6 mesi dall'inizio del trattamento. Dopo l'abolizione dell'ACE bloccante, la tosse scompare in media in 4 giorni.
• Iperkaliemia. Una significativa ritenzione di potassio è rara negli individui con reni normalmente funzionanti. Tuttavia, gli ACE-inibitori possono causare iperkaliemia nei pazienti con insufficienza renale, così come in quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, triamterene, spironolattone), preparazioni di potassio, β-bloccanti o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
• Insufficienza renale acuta (IRA). Può portare a insufficienza renale acuta con restringimento delle arterie renali su entrambi i lati, restringimento dell'arteria di un singolo rene, insufficienza cardiaca o diminuzione della massa di sangue circolante a causa di diarrea o diuretici. La probabilità di insufficienza renale acuta è particolarmente elevata nei pazienti anziani con insufficienza cardiaca. Tuttavia, se il trattamento viene avviato in modo tempestivo e corretto, la funzionalità renale è del tutto normale in quasi tutti i pazienti.
• Impatto sul feto. Non influenzano il feto nel periodo dell'organogenesi (I trimestre), ma la loro assunzione nel II e nel III trimestri può portare a oligoidramnios, sottosviluppo del cranio e dei polmoni, ritardo della crescita intrauterina, morte del feto e del neonato. Pertanto, i farmaci di questo gruppo farmaceutico non sono controindicati nelle donne in età fertile, ma non appena si viene a sapere che una donna è incinta, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina devono essere immediatamente interrotti. Se questo viene fatto nel primo trimestre, il rischio di effetti negativi sul feto si riduce a zero.
• Eruzione cutanea. I membri di questo gruppo a volte causano un'eruzione maculopapulare, che può essere accompagnata da prurito. Scompare da solo o dopo una riduzione della dose di un ACE-bloccante o un breve ciclo di antistaminici (difenidramina, suprastin, tavegil, ecc.).
• Proteinuria (escrezione di proteine ​​nelle urine). Nei pazienti che assumono farmaci di questo gruppo farmaceutico, a volte si sviluppa proteinuria (più di 1 g / die), ma è piuttosto difficile dimostrare la sua connessione con l'assunzione di ACE-inibitori. Si ritiene che la proteinuria non sia una controindicazione al loro appuntamento - al contrario, questi farmaci sono raccomandati per alcune malattie renali accompagnate da proteinuria (ad esempio, nefropatia diabetica).
• Edema di Quincke. Nello 0,1-0,2% dei pazienti, i rappresentanti di questo gruppo farmaceutico causano angioedema. Questo effetto indesiderato non dipende dalla dose e, di norma, si verifica entro poche ore dalla prima dose. Nei casi più gravi si sviluppano ostruzione delle vie aeree e problemi respiratori, che possono portare alla morte. Quando il farmaco viene interrotto, l'edema di Quincke scompare in poche ore; durante questo periodo vengono prese misure per mantenere la pervietà delle vie aeree, se necessario vengono somministrati adrenalina, antistaminici e glucocorticosteroidi (desametasone, idrocortisone, prednisolone). I neri hanno 4,5 volte più probabilità di avere angioedema quando assumono ACE-inibitori rispetto ai bianchi.
• Disturbi del gusto. I pazienti che assumono farmaci di questo gruppo farmaceutico a volte notano una diminuzione o perdita del gusto. Questo effetto collaterale reversibile e più comune con captopril.
• Neutropenia. Questo è un effetto collaterale raro ma grave degli ACE-bloccanti. Si osserva principalmente nella combinazione di ipertensione con collagenosi o malattia renale parenchimale. Se la concentrazione di creatinina sierica è pari o superiore a 2 mg, la dose deve essere ridotta.
• Per un molto raro e reversibile effetto collaterale Gli ACE-inibitori includono la glicosuria (zucchero nelle urine) in assenza di iperglicemia (glicemia alta). Il meccanismo non è noto.
• Azione epatotossica. È anche una complicanza reversibile estremamente rara. Di solito si manifesta con colestasi (ristagno della bile). Il meccanismo non è noto.

interazione farmacologica

Gli antiacidi (maalox, almagel, ecc.) riducono la biodisponibilità degli ACE-bloccanti. La capsaicina (un alcaloide delle varietà di peperoncino) aumenta la tosse causata dai farmaci di questo gruppo. I FANS, inclusa l'aspirina, riducono il loro effetto antipertensivo. I diuretici risparmiatori di potassio e le preparazioni di potassio in combinazione con ACE-inibitori possono portare a iperkaliemia. I rappresentanti di questo gruppo farmaceutico aumentano il livello sierico di digossina e litio e aumentano la reazione allergica all'allopurinolo (un agente antigotta).

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Gli ACE inibitori (ACE inibitori, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, inglese - ACE) sono grande gruppo agenti farmacologici utilizzati nella patologia cardiovascolare, in particolare -. Oggi sono entrambi i mezzi più popolari e più convenienti per curare l'ipertensione.

L'elenco degli ACE-inibitori è estremamente ampio. Differiscono nella struttura chimica e nei nomi, ma il loro principio di azione è lo stesso: blocco dell'enzima, con l'aiuto del quale si forma l'angiotensina attiva, causando ipertensione persistente.

Lo spettro d'azione degli ACE-inibitori non è limitato al cuore e ai vasi sanguigni. Hanno un effetto positivo sulla funzione renale, migliorano il metabolismo dei lipidi e dei carboidrati, grazie al quale vengono utilizzati con successo da diabetici, anziani con lesioni concomitanti di altri. organi interni.

Per il trattamento dell'ipertensione arteriosa, gli ACE-inibitori sono prescritti in monoterapia, ovvero il mantenimento della pressione si ottiene assumendo un farmaco o in combinazione con farmaci di altri. gruppi farmacologici. Alcuni ACE-inibitori sono farmaci immediatamente combinati (con diuretici, calcioantagonisti). Questo approccio rende più facile per il paziente assumere il farmaco.

I moderni ACE-inibitori non solo sono perfettamente combinati con farmaci di altri gruppi, il che è particolarmente importante per i pazienti senili con patologia combinata degli organi interni, ma hanno anche una serie di effetti positivi: nefroprotezione, miglioramento della circolazione sanguigna nelle arterie coronarie, normalizzazione dei processi metabolici, quindi possono essere considerati leader nel processo di trattamento dell'ipertensione.

Azione farmacologica degli ACE-inibitori

Gli ACE-inibitori bloccano l'azione dell'enzima di conversione dell'angiotensina, necessario per la conversione dell'angiotensina I in angiotensina II. Quest'ultimo contribuisce al vasospasmo, a causa del quale aumenta la resistenza periferica totale, nonché la produzione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali, che provoca ritenzione di sodio e liquidi. Come risultato di questi cambiamenti, aumenta.

L'enzima di conversione dell'angiotensina si trova normalmente nel plasma sanguigno e nei tessuti. L'enzima plasmatico provoca reazioni vascolari rapide, ad esempio durante lo stress, e l'enzima tissutale è responsabile degli effetti a lungo termine. I farmaci ACE-bloccanti devono inattivare entrambe le frazioni dell'enzima, cioè la loro capacità di penetrare nei tessuti, dissolvendosi nei grassi, sarà una caratteristica importante. L'efficacia del farmaco dipende in ultima analisi dalla solubilità.

Con una mancanza dell'enzima di conversione dell'angiotensina, il percorso per la formazione dell'angiotensina II non si avvia e non vi è alcun aumento della pressione. Inoltre, gli ACE-inibitori arrestano la scomposizione della bradichinina, necessaria per la vasodilatazione e la riduzione della pressione.

L'uso a lungo termine di farmaci del gruppo degli ACE-inibitori contribuisce a:

• Riduzione della resistenza periferica totale delle pareti vascolari;
• Ridurre il carico sul muscolo cardiaco;
• Diminuzione della pressione sanguigna;
• Miglioramento del flusso sanguigno nelle coronarie arterie cerebrali, vasi dei reni e dei muscoli;
• Ridurre la probabilità di sviluppo.

Il meccanismo d'azione degli ACE-inibitori include azione protettiva per quanto riguarda il miocardio. Quindi, prevengono la comparsa e, se esiste già, l'uso sistematico di questi farmaci contribuisce al suo sviluppo inverso con una diminuzione dello spessore del miocardio. Prevengono anche l'eccessivo allungamento delle camere cardiache (dilatazione), che è alla base dell'insufficienza cardiaca, e la progressione della fibrosi che accompagna l'ipertrofia e l'ischemia del muscolo cardiaco.

Meccanismo d'azione degli ACE-inibitori nell'insufficienza cardiaca cronica

Avere un effetto benefico su pareti vascolari, Gli ACE-inibitori inibiscono la riproduzione e aumentano le dimensioni delle cellule muscolari delle arterie e delle arteriole, prevenendo lo spasmo e il restringimento organico dei loro lumi durante l'ipertensione prolungata. Una proprietà importante di questi farmaci può essere considerato un aumento della formazione di ossido nitrico, che resiste ai depositi aterosclerotici.

Gli ACE-inibitori migliorano molti indicatori del metabolismo. Facilitano il legame ai recettori nei tessuti, normalizzano il metabolismo, aumentano la concentrazione necessaria per il corretto funzionamento delle cellule muscolari e promuovono l'escrezione di sodio e liquidi, il cui eccesso provoca un aumento della pressione sanguigna.

La caratteristica più importante di qualsiasi farmaco antipertensivo è il suo effetto sui reni, perché circa un quinto dei pazienti con ipertensione muore alla fine per la loro insufficienza associata all'arteriolosclerosi sullo sfondo dell'ipertensione. D'altra parte, i pazienti con ipertensione renale sintomatica hanno già qualche forma di patologia renale.

Gli ACE-inibitori hanno un innegabile vantaggio: sono migliori di tutti gli altri mezzi per proteggere i reni dagli effetti dannosi. ipertensione. Questa circostanza è stata la ragione del loro uso diffuso per il trattamento dell'ipertensione primaria e sintomatica.

Video: farmacologia di base degli ACE-inibitori

Indicazioni e controindicazioni per gli ACE-inibitori

Gli ACE-inibitori sono stati utilizzati nella pratica clinica per trent'anni; si sono rapidamente diffusi nello spazio post-sovietico all'inizio degli anni 2000, assumendo una forte posizione di leadership tra gli altri farmaci antipertensivi. Il motivo principale della loro nomina è l'ipertensione arteriosa e uno dei vantaggi significativi è riduzione effettiva la probabilità di complicanze dal sistema cardiovascolare.

Le principali indicazioni per l'uso degli ACE-inibitori sono:

1. La combinazione di ipertensione e nefrosclerosi diabetica;
2. Patologia renale con ipertensione;
3. Ipertensione con stagnante;
4. Insufficienza cardiaca con uscita ridotta dal ventricolo sinistro;
5. Disfunzione sistolica del ventricolo sinistro senza tener conto degli indicatori di pressione e della presenza o assenza di una clinica per disfunzione cardiaca;
6. Infarto miocardico acuto dopo la stabilizzazione della pressione o una condizione dopo un infarto, quando la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è inferiore al 40% o vi sono segni di disfunzione sistolica sullo sfondo di un infarto;
7. Condizione dopo un ictus con ipertensione.

L'uso a lungo termine degli ACE-inibitori porta a una significativa riduzione del rischio di complicanze cerebrovascolari (ictus), infarto, insufficienza cardiaca e diabete mellito, che li distingue dai calcioantagonisti o dai diuretici.

Per uso a lungo termine come monoterapia invece di beta-bloccanti e diuretici, gli ACE-inibitori sono raccomandati per i seguenti gruppi di pazienti:

• Coloro nei quali beta-bloccanti e diuretici causano gravi reazioni avverse non sono tollerati o sono inefficaci;
• Persone predisposte al diabete;
• Malato di già diagnosi accertata diabete di tipo II.

Essendo l'unico farmaco prescritto, un ACE-inibitore è efficace negli stadi I-II dell'ipertensione e nella maggior parte dei pazienti giovani. Tuttavia, l'efficacia della monoterapia è di circa il 50%, quindi in alcuni casi diventa necessario assumere anche un beta-bloccante, un calcioantagonista o un diuretico. La terapia di combinazione è indicata allo stadio III della patologia, nei pazienti con comorbidità e nella vecchiaia.

Prima di prescrivere un rimedio del gruppo ACE-inibitore, il medico condurrà uno studio dettagliato per escludere malattie o condizioni che potrebbero diventare un ostacolo all'assunzione di questi farmaci. In loro assenza, viene selezionato il farmaco che dovrebbe essere il più efficace per questo paziente in base alle caratteristiche del suo metabolismo e alla via di escrezione (attraverso il fegato oi reni).

Il dosaggio degli ACE-inibitori è selezionato individualmente, empiricamente. Innanzitutto viene prescritta la quantità minima, quindi la dose viene portata alla dose terapeutica media. All'inizio del ricevimento e durante l'intera fase di aggiustamento della dose, la pressione deve essere misurata regolarmente - non deve superare la norma o diventare troppo bassa al momento dell'effetto massimo del farmaco.

Per evitare grandi fluttuazioni di pressione dall'ipotensione all'ipertensione, il farmaco viene distribuito durante il giorno in modo tale che la pressione, se possibile, non "salti". La diminuzione della pressione durante il periodo di massima azione del farmaco può superare il suo livello alla fine del periodo di azione della compressa assunta, ma non più di due volte.

Gli esperti sconsigliano di assumere la dose massima di ACE-inibitori, poiché in questo caso il rischio aumenta in modo significativo reazioni avverse e ridotta tolleranza alla terapia. Se le dosi medie sono inefficaci, è meglio aggiungere al trattamento un calcio-antagonista o un diuretico, combinando il regime di trattamento, ma senza aumentare la dose di ACE-inibitori.

Come per qualsiasi medicinali, agli ACE-inibitori ci sono controindicazioni. Questi fondi non sono raccomandati per l'uso da parte delle donne incinte, poiché potrebbe esserci una violazione del flusso sanguigno nei reni e un disturbo nella loro funzione, nonché un aumento del livello di potassio nel sangue. Non è escluso un impatto negativo sul feto in via di sviluppo sotto forma di difetti, aborti spontanei e morte intrauterina. Visto il ritiro della droga da latte materno, se usato durante l'allattamento, l'allattamento al seno deve essere interrotto.

Tra le controindicazioni ci sono anche:

1. Intolleranza individuale agli ACE-inibitori;
2. entrambe le arterie renali o una di esse con un solo rene;
3. Stadio grave di insufficienza renale;
4. qualsiasi eziologia;
5. Infanzia;
6. Il livello della pressione arteriosa sistolica è inferiore a 100 mm.

Particolare cautela deve essere osservata nei pazienti con cirrosi epatica, epatite B fase attiva, aterosclerosi delle arterie coronarie, vasi delle gambe. A causa di interazioni farmacologiche indesiderate, è meglio non assumere ACE-inibitori contemporaneamente a indometacina, rifampicina, alcuni farmaci psicotropi, allopurinolo.

Sebbene ben tollerati, gli ACE-inibitori possono ancora causare reazioni avverse. Molto spesso, i pazienti che li assumono da molto tempo notano episodi, tosse secca, reazioni allergiche e disturbi nel lavoro dei reni. Questi effetti sono chiamati specifici e non specifici includono alterazione del gusto, indigestione, eruzione cutanea. Un esame del sangue può rivelare anemia e leucopenia.

Video: una combinazione pericolosa - ACE inibitori e spironolattone

Gruppi di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina

I nomi dei farmaci per ridurre la pressione sono ampiamente noti a un gran numero di pazienti. Qualcuno prende lo stesso per molto tempo, qualcuno è indicato per la terapia di combinazione e alcuni pazienti sono costretti a cambiare un inibitore in un altro nella fase di selezione di un agente e una dose efficaci per ridurre la pressione. Gli ACE-inibitori includono enalapril, captopril, fosinopril, lisinopril, ecc., che differiscono per attività farmacologica, durata d'azione e metodo di escrezione dal corpo.

A seconda della struttura chimica, si distinguono vari gruppi di ACE-inibitori:

• Preparati con gruppi sulfidrilici (captopril, metiopril);
• ACE-inibitori contenenti bicarbossilati (lisinopril, enam, ramipril, perindopril, trandolapril);
• ACE-inibitori con un gruppo fosfonilico (fosinopril, ceronapril);
• Preparazioni con un gruppo hybroxam (idrapril).

L'elenco dei farmaci è in continua espansione man mano che l'esperienza nell'uso di singoli farmaci si accumula e gli strumenti più recenti sono in fase di sperimentazione clinica. I moderni ACE-inibitori hanno un piccolo numero di reazioni avverse e sono ben tollerati dalla stragrande maggioranza dei pazienti.

Gli ACE-inibitori possono essere escreti dai reni, dal fegato, dissolversi nei grassi o nell'acqua. La maggior parte di essi si trasforma in forme attive solo dopo essere passata attraverso il tubo digerente, ma quattro farmaci rappresentano immediatamente un attivo sostanza medicinale- captopril, lisinopril, ceronapril, libenzapril.

Secondo le caratteristiche del metabolismo nel corpo, gli ACE-inibitori sono suddivisi in diverse classi:

• I - captopril liposolubile e suoi analoghi (altiopril);
• II - precursori lipofili degli ACE-inibitori, il cui prototipo è l'enalapril (perindopril, cilazapril, moexipril, fosinopril, trandolapril);
• III - preparati idrofili (lisinopril, ceronapril).

I farmaci di seconda classe possono avere una via di eliminazione prevalentemente epatica (trandolapril), renale (enalapril, cilazapril, perindopril) o mista (fosinopril, ramipril). Questa caratteristica viene presa in considerazione quando vengono prescritti a pazienti con disturbi del fegato e dei reni per eliminare il rischio di danni a questi organi e gravi reazioni avverse.

Gli ACE-inibitori non sono generalmente divisi in generazioni, ma tuttavia questa divisione avviene in modo condizionale. I farmaci più recenti praticamente non differiscono nella struttura dagli analoghi più "vecchi", ma la frequenza di somministrazione, l'accessibilità ai tessuti può variare a seconda lato migliore. Inoltre, gli sforzi dei farmacologi mirano a ridurre la probabilità di effetti collaterali e i nuovi farmaci sono generalmente meglio tollerati dai pazienti.

Uno degli ACE-inibitori più utilizzati è enalapril. Non ha un'azione prolungata, quindi il paziente è costretto ad assumerlo più volte al giorno. A questo proposito, molti esperti lo considerano obsoleto. Allo stesso tempo, l'enalapril fino ad oggi mostra un eccellente effetto terapeutico con un minimo di reazioni avverse, quindi rimane ancora uno dei farmaci più prescritti in questo gruppo.

L'ultima generazione di ACE-inibitori comprende fosinopril, quadropril e zofenopril.

Fosinopril contiene un gruppo fosfonilico ed è escreto in due modi: attraverso i reni e il fegato, il che consente di prescriverlo a pazienti con funzionalità renale compromessa, per i quali gli ACE-inibitori di altri gruppi possono essere controindicati.

Zofenopril Su Composizione chimica vicino al captopril, ma ha un'azione prolungata - deve essere assunto una volta al giorno. L'effetto a lungo termine conferisce a zofenopril un vantaggio rispetto ad altri ACE-inibitori. Inoltre, questo farmaco ha un effetto antiossidante e stabilizzante sulle membrane cellulari, quindi protegge perfettamente il cuore ei vasi sanguigni dagli effetti avversi.

Un altro farmaco a lunga durata d'azione è quadropril (spirapril), che è ben tollerato dai pazienti, migliora la funzione cardiaca nell'insufficienza congestizia, riduce la probabilità di complicanze e prolunga la vita.

Il vantaggio di quadropril è considerato un effetto ipotensivo uniforme, che dura l'intero periodo tra l'assunzione delle compresse a causa di lungo periodo emivita (fino a 40 ore). Questa caratteristica elimina virtualmente la probabilità di incidenti vascolari al mattino, quando termina l'azione di un ACE inibitore con un'emivita più breve e il paziente non ha ancora assunto la dose successiva del farmaco. Inoltre, se il paziente dimentica di prendere un'altra pillola, l'effetto ipotensivo sarà preservato fino al giorno successivo, quando se ne ricorderà ancora.

A causa del pronunciato effetto protettivo sul cuore e sui vasi sanguigni, nonché azione a lungo termine, Lo zofenopril è considerato da molti esperti il ​​miglior trattamento per i pazienti con una combinazione di ipertensione e ischemia cardiaca. Spesso queste malattie si accompagnano e l'ipertensione isolata stessa contribuisce alla malattia coronarica e a una serie di sue complicanze, quindi la questione dell'esposizione simultanea a entrambe le malattie contemporaneamente è molto rilevante.

Sono inclusi anche gli ACE-inibitori di nuova generazione, oltre a fosinopril e zofenopril perindopril, ramipril e quinapril. Il loro principale vantaggio è considerato un'azione prolungata, che rende la vita molto facile al paziente, perché per mantenere una pressione normale è sufficiente una sola dose del farmaco al giorno. Vale anche la pena notare che studi clinici su larga scala hanno dimostrato il loro ruolo positivo nell'aumentare l'aspettativa di vita dei pazienti con ipertensione e malattia coronarica.

Se è necessario prescrivere un ACE-inibitore, il medico deve affrontare un difficile compito di scelta, perché ci sono più di una dozzina di farmaci. Numerosi studi dimostrano che i farmaci più vecchi non presentano vantaggi significativi rispetto a quelli più recenti e la loro efficacia è quasi la stessa, quindi lo specialista deve fare affidamento su una specifica situazione clinica.

Per la terapia a lungo termine dell'ipertensione, è adatto uno qualsiasi dei farmaci noti, ad eccezione del captopril, che fino ad oggi viene utilizzato solo per alleviare le crisi ipertensive. Tutti gli altri fondi sono prescritti per l'uso continuo, a seconda delle malattie concomitanti:

• Nella nefropatia diabetica - lisinopril, perindopril, fosinopril, trandolapril, ramipril (a dosi ridotte a causa dell'escrezione più lenta nei pazienti con ridotta funzionalità renale);
• Con patologia epatica - enalapril, lisinopril, quinapril;
• Con retinopatia, emicrania, disfunzione sistolica, così come per i fumatori, il farmaco di scelta è il lisinopril;
• Con insufficienza cardiaca e disfunzione ventricolare sinistra - ramipril, lisinopril, trandolapril, enalapril;
• Nel diabete mellito - perindopril, lisinopril in combinazione con un diuretico (indapamide);
• Nella cardiopatia ischemica, incluso nel periodo acuto dell'infarto miocardico, vengono prescritti trandolapril, zofenopril, perindopril.

Pertanto, non fa molta differenza quale ACE inibitore il medico scelga per il trattamento a lungo termine dell'ipertensione: il più vecchio o l'ultimo sintetizzato. A proposito, negli Stati Uniti, il lisinopril rimane il farmaco più prescritto, uno dei primi farmaci utilizzati da circa 30 anni.

È più importante che il paziente capisca che l'assunzione di ACE-inibitori dovrebbe essere sistematica e costante, anche per tutta la vita, e non dipendere dai numeri sul tonometro. Per mantenere la pressione livello normale, è importante non saltare la pillola successiva e non modificare da soli il dosaggio o il nome del farmaco. Se necessario, il medico prescriverà ulteriori o, ma gli ACE-inibitori non vengono cancellati.

Video: lezione sugli ACE inibitori

Video: ACE-inibitori nel programma "Live Healthy"