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Lo scopo principale del trattamento chirurgico primario della ferita è. Trattamento chirurgico delle ferite. Tipi di trattamento chirurgico, indicazioni, principi generali. Trattamento delle ferite profonde

Tutto oltre destino dipende in gran parte dal trattamento chirurgico primario di esso.

Principi di base di una corretta cura delle ferite:
1. prevenire lo sviluppo di infezioni nella ferita,
2. riduzione del sanguinamento a seconda delle condizioni,
3. chiusura dei vizi,
4. ripristino delle funzioni (per quanto possibile).

Lo scopo del trattamento chirurgico primario della ferita il tempo di pace è chiuderlo applicando una sutura primaria; IP Pavlov ha scritto nei suoi scritti che questo crea solo le condizioni più favorevoli per il processo biologico di guarigione delle ferite nel più breve tempo possibile.

Qualunque lesioni "accidentali". dovrebbe essere considerato infetto. Il periodo latente dell'infezione della ferita, di regola, dura 6-8 ore. Durante il trattamento iniziale della ferita, è necessario creare condizioni favorevoli alla sua guarigione, ciò si ottiene pulendo la pelle attorno alla ferita, se necessario, asportando i bordi della ferita, suturando e riposando la parte del corpo interessata.

Difetto della pelle più lungo di 1 cm quando i bordi divergono, è collegato con cuciture. I metodi per suturare una ferita sono qui riportati solo schematicamente:
a) sutura primaria con o senza escissione dei lembi della ferita;
b) sutura ritardata primaria,
c) cucitura secondaria.

Quando si tratta la pelle, la ferita deve essere coperta con una garza sterile.
Le aree di tessuto asportate e contaminate vengono inviate per esame batteriologico.

Tecnica di escissione della ferita in PHO

acuto bisturi viene eseguita l'escissione sequenziale di una metà della ferita, e solo dopo è possibile procedere all'escissione dell'altra metà e, se possibile, con strumenti nuovi e puliti. L'escissione ideale della ferita "a un lembo" di Friedrich può essere eseguita solo se sono presenti piccole ferite alle mani.

I bordi ferite asportato solo a una distanza di 1-2 mm; l'escissione della pelle dovrebbe essere evitata, o almeno eseguita con molta cura, specialmente sulle dita. Quando si sutura la ferita, si dovrebbe cercare di ottenere una superficie liscia, senza lasciare una cavità nella profondità della ferita, poiché l'ematoma che riempie la cavità lasciata crea un buon terreno fertile per i batteri. Sia l'escissione della ferita che la sua sutura vengono eseguite fatte salve le esigenze di asepsi.

Pelle intorno alla ferita deve essere rasato, la pelle adiacente deve essere disinfettata. Il chirurgo esegue l'operazione con mani sterili, strumenti sterili e lavora in una maschera. Il riposo dell'arto ferito è assolutamente essenziale perché il movimento svolge il ruolo di una "pompa linfatica", aumentando la quantità di scarico dalla ferita, che impedisce l'infezione e la guarigione della ferita.

Medico generico medico non deve essere assunto per il trattamento di lesioni di tendini, nervi, ferite da schiacciamento, difetti della pelle, danni articolari accompagnati da sanguinamento e fratture aperte. Il compito del medico di medicina generale in tali casi è fornire il primo soccorso (protettivo bendaggio compressivo, immobilizzazione, somministrazione di antidolorifici, compilazione di apposita tessera) e l'invio del paziente in istituto apposito con personale di accompagnamento.

Nel caso del cosiddetto banale, il medico generico per lesioni minori dovrebbe tenere conto di tutte le circostanze. Sono considerati infetti da batteri altamente virulenti gli infortuni ai lavoratori addetti alla pulizia delle condotte fognarie comunali, nell'industria del cuoio, e in generale a contatto con materia organica in decomposizione. Ciò include anche lesioni stradali, nonché danni a veterinari e operatori sanitari.

Sutura della ferita dopo l'escissione completa dei lembi (a) e sutura senza tensione dopo l'escissione dei lembi della ferita contaminati (b)

ferite, suolo contaminato(giardinieri, contadini) dovrebbero avvisare il medico della possibilità di sviluppare tetano e cancrena gassosa. Va ricordato che le ferite da puntura sono soggette a infezioni anaerobiche.

Flynn dopo il trattamento di 618 lesioni della mano mediante escissione primaria della ferita, ha osservato il verificarsi di un'infezione strisciante solo in 5 casi. Dopo aver suturato la ferita, la mano danneggiata deve essere immobilizzata in modo funzionale posizione vantaggiosa. Con qualsiasi grave danno alla mano, il paziente viene lasciato in ospedale finché c'è il pericolo di infezione della ferita.

Prevenzione del tetano in caso di lesioni della mano, non si discosta in alcun modo da quanto indicato nelle decisioni della Società dei Chirurghi, adottate in assemblea sul tema “Sul trattamento primario delle ferite”. Quasi tutte le ferite della mano, in particolare le ferite contaminate da terra, letame o oggetti di trasporto urbano, così come le ferite da taglio, da schiacciamento, da arma da fuoco, sono irte del rischio di tetano. Danno arto superiore in termini di incidenza del tetano, sono al secondo posto dopo l'arto inferiore. La mortalità è ancora alta: con il tetano che si è sviluppato sulla base di una lesione dell'arto superiore, è del 30-60%.

Pertanto, a prevenzione del tetano il danno alla mano dovrebbe essere preso sul serio. Ai pazienti pre-vaccinati viene somministrata un'iniezione "reminiscente" di tossoide (iniezione rapell) e al resto dei pazienti viene somministrata un'iniezione combinata di antitossina e tossoide. Certo, non dobbiamo dimenticare prevenzione chirurgica tetano, cioè la rimozione di tessuti morti, esangui e corpi estranei che sono nidi di spore di tetano. Nei tessuti ben forniti di sangue, i bastoncelli del tetano non sono in grado di riprodursi.

Video della tecnica di applicazione di una benda alla mano

Puoi trovare altri video sulle tecniche di bendaggio nella sezione ""

PXO è il primo intervento chirurgico eseguito su un paziente con una ferita in condizioni asettiche, sotto anestesia, e consiste nell'attuazione sequenziale dei seguenti passaggi:

1) dissezione

2) revisione

3) asportazione dei lembi della ferita all'interno di tessuti apparentemente sani, pareti e fondo della ferita

4) rimozione di ematomi e corpi estranei

5) ripristino delle strutture danneggiate

6) se possibile, sutura.

Sono possibili le seguenti opzioni per suturare le ferite: 1) sutura a strati della ferita strettamente (per ferite piccole, leggermente contaminate, con localizzazione su viso, collo, busto, con un breve periodo dal momento della lesione)

2) suturare la ferita con drenaggio

3) la ferita non è suturata (questo viene fatto ad alto rischio di complicanze infettive: PST tardivo, forte contaminazione, massiccio danno tissutale, malattie concomitanti, età avanzata, localizzazione sul piede o sulla parte inferiore della gamba)

Tipi di PHO:

1) Precoce (fino a 24 ore dal momento dell'inflizione della ferita) comprende tutte le fasi e di solito termina con l'imposizione delle suture primarie.

2) Differita (da 24-48 ore). Durante questo periodo si sviluppa l'infiammazione, compaiono edema ed essudato. La differenza rispetto alla prima PXO è l'implementazione dell'operazione sullo sfondo dell'introduzione di antibiotici e il completamento dell'intervento lasciandolo aperto (non suturato) seguito dall'imposizione di suture ritardate primarie.

3) In ritardo (dopo 48 ore). L'infiammazione è vicina al massimo e inizia lo sviluppo del processo infettivo. In questa situazione, la ferita viene lasciata aperta e viene eseguito un ciclo di terapia antibiotica. Forse l'imposizione di suture secondarie precoci per 7-20 giorni.

I PHO non sono soggetti ai seguenti tipi di ferite:

1) superficie, graffi

2) piccole ferite con margini inferiori a 1 cm

3) più piccole ferite senza danni ai tessuti più profondi

4) coltellate senza danno d'organo

5) in alcuni casi attraverso ferite da arma da fuoco di tessuti molli

Controindicazioni all'implementazione di PHO:

1) segni di sviluppo nella ferita di un processo purulento

2) la condizione critica del paziente

Tipi di cuciture:

Chirurgico primario Applicare sulla ferita prima dello sviluppo delle granulazioni. Imporre immediatamente dopo il completamento dell'operazione o PST della ferita. Non è appropriato utilizzare nel tardo PST, PST in tempo di guerra, PST di una ferita da arma da fuoco.

primaria ritardata Imporre prima dello sviluppo delle granulazioni. Tecnica: la ferita non viene suturata dopo l'operazione, il processo infiammatorio viene controllato e quando si attenua, questa sutura viene applicata per 1-5 giorni.

secondaria precoce Imporre su ferite di granulazione, guarigione per seconda intenzione. L'imposizione viene effettuata in 6-21 giorni. Entro 3 settimane dall'operazione, si forma tessuto cicatriziale ai bordi della ferita, che impedisce sia la convergenza dei bordi che il processo di fusione. Pertanto, quando si applicano suture secondarie precoci (prima della cicatrizzazione dei bordi), è sufficiente cucire semplicemente i bordi della ferita e riunirli legando i fili.

secondario tardivo Applicare dopo 21 giorni. Durante l'applicazione, è necessario asportare i bordi cicatriziali della ferita in condizioni asettiche e solo successivamente suturare.

13. Ferite da toilette. Trattamento chirurgico secondario delle ferite.

Toilette per ferite:

1) rimozione dell'essudato purulento

2) rimozione di coaguli ed ematomi

3) pulizia della superficie della ferita e della pelle

Le indicazioni per VMO sono la presenza di un focolaio purulento, la mancanza di un adeguato deflusso dalla ferita, la formazione di estese aree di necrosi e striature purulente.

1) escissione di tessuti non vitali

2) eliminazione di quelli estranei ed ematomi

3) apertura tasche e striature

4) drenaggio della ferita

Differenze tra PHO e VHO:

segni
Scadenze	Nelle prime 48-74 ore	Dopo 3 giorni o più
Lo scopo principale dell'operazione	Avviso di suppurazione	Trattamento delle infezioni
Condizione della ferita	Non granula e non contiene pus	Granula e contiene pus
Condizione dei tessuti asportati	Con segni indiretti di necrosi	Con evidenti segni di necrosi
Causa di sanguinamento	La ferita stessa e la dissezione dei tessuti durante l'intervento chirurgico	Arrosione della nave nelle condizioni di un processo purulento e danno durante la dissezione dei tessuti
La natura della cucitura	Chiusura con cucitura primaria	In futuro è possibile l'imposizione di suture secondarie
Drenaggio	Secondo indicazioni	Necessariamente

14. Classificazione per tipologia di agente dannoso : meccanico, chimico, termico, radiazioni, arma da fuoco, combinato. Tipi di lesioni meccaniche:

1 - Chiuso (la pelle e le mucose non sono danneggiate),

2 - Aperto (danni alle mucose e alla pelle; rischio di infezione).

3 - Complicato; Complicazioni immediate che si verificano al momento della lesione o nelle prime ore successive: sanguinamento, shock traumatico, compromissione delle funzioni vitali degli organi.

Le prime complicanze si sviluppano nei primi giorni dopo l'infortunio: complicanze infettive (suppurazione della ferita, pleurite, peritonite, sepsi, ecc.), tossicosi traumatica.

Le complicanze tardive vengono rilevate in un momento lontano dal danno: cronico infezione purulenta; violazione del trofismo tissutale (ulcere trofiche, contrattura, ecc.); difetti anatomici e funzionali di organi e tessuti danneggiati.

4 - Semplice.

Da tutta la varietà di operazioni chirurgiche, to-rymi in noi, il tempo attuale ha chirurgia operativa, due operazioni hanno il valore statale e sociale espresso e grande. Queste sono le operazioni:

Primario sbrigliamento ferite;

Operazione di amputazione

Il significato statale e sociale delle operazioni note si basa su due principi:

Riduzione dei termini di cura e invalidità;

Prevenzione della disabilità profonda dei feriti.

Trattamento chirurgico primario della ferita chiamata un'operazione chirurgica complessa eseguita nelle prime 24-48 ore dal momento della lesione (prima dello sviluppo dell'infezione) al fine di prevenire complicanze infettive nella ferita e prevenire gravi complicanze associate a danni a organi e tessuti vitali. L'operazione risolve i seguenti compiti :

Rimuovere i tessuti non vitali dalla ferita, rappresentando il bene mezzo nutritivo per microflora;

Rimuovere corpi estranei;

Fermare l'emorragia;

Trova danni agli organi vitali, grandi vasi e, se possibile, riparare questi danni.

Classificazione dell'operazione di trattamento chirurgico primario della ferita :

Presto - fino a 24 ore; --- ritardato - fino a 48 ore; --- in ritardo - oltre 48 ore.

Sulla base dei compiti fissati, l'operazione consiste in fasi rigorosamente definite sviluppate in diversi secoli di guerre e che sono attualmente obbligatorie. La trascuratezza di queste regole porta a gravi complicazioni del decorso del processo della ferita e della disabilità della vittima.

Quando si tratta di ferite, prima di tutto sempre riferendosi a ferite da arma da fuoco, poiché la complessità della loro struttura, espressa in cambiamenti morfologici e funzionali, a segale si estendono ben oltre il canale della ferita, rendono il loro trattamento molto difficile.

Le fasi dell'operazione del trattamento chirurgico sono associate alle caratteristiche della morfologia delle ferite da arma da fuoco. È necessario prestare attenzione al fatto che in caso di ferite da arma da fuoco, un proiettile-proiettile ferito, frammento, che vola ad alta velocità, ha un'elevata energia cinetica. Questa è la loro caratteristica distintiva dalle armi da taglio, che non hanno un tale potere distruttivo.

Al momento del contatto con il corpo, l'energia cinetica del proiettile ferito viene trasferita ai tessuti. Vengono strappate parti di vestiti, poi la pelle, tessuto sottocutaneo, distruzione di fascia, muscoli, ossa. Parte dell'energia cinetica viene trasferita a queste particelle e iniziano a comportarsi come un proiettile ferito. Attorno al proiettile si forma un flusso di particelle di tessuti distrutti. Questo flusso scorre attraverso i tessuti alla velocità di un proiettile, ma la direzione del suo movimento è parallela alla traiettoria del proiettile e in direzione radiale. Allo stesso tempo, l'aria entra nel canale della ferita, che è influenzato dall'energia cinetica del proiettile, e dalla distruzione dei tessuti si formano bolle di gas. Nel processo di lesione si forma una cavità pulsante temporanea, che si abbassa al passaggio del proiettile. Quindi si forma di nuovo in un volume più piccolo. Entrambi i fattori descritti che agiscono al momento della lesione (il flusso di particelle, i tessuti distrutti e una cavità pulsante temporanea) contribuiscono all'ampia distruzione dei tessuti, alla penetrazione profonda di corpi estranei e allo sviluppo di infezioni nei tessuti.

Come risultato di una ferita da arma da fuoco, si forma un canale della ferita, pieno di coaguli di sangue, detriti della ferita, corpi estranei, a Krom si trova direttamente la zona della necrosi primaria. Questi sono tessuti morti distrutti al momento della lesione (zona di impatto diretto). I tessuti sono adiacenti a loro, i cambiamenti in to-rykh sono meno pronunciati (zona di impatto laterale e zona di commozione cerebrale molecolare e disturbi vasomotori). I cambiamenti in questa zona sono reversibili, ma se la chirurgia non viene eseguita, questa vasta zona di impatto laterale diventa una zona di necrosi secondaria a causa della compressione nei casi fasciali di muscoli edematosi e interruzione del loro afflusso di sangue a causa di uno spasmo arterioso prolungato (fino a 24 ore), che contribuisce allo sviluppo dell'infezione anaerobica. Così, caratteristiche delle ferite da arma da fuocoè una combinazione di quanto segue:

Formazione di un difetto tissutale lungo il canale della ferita;

La presenza di una zona di tessuto morto attorno al canale della ferita;

Sviluppo di disturbi circolatori e nutrizionali nei tessuti confinanti con l'area della ferita;

Contaminazione della ferita con vari microrganismi e corpi estranei.

Tutto quanto sopra determina il corso dell'operazione del trattamento chirurgico primario della ferita.

Fasi del trattamento chirurgico primario della ferita:

Dissezione della ferita. Inizia con una dissezione della pelle, tessuto adiposo sottocutaneo. Quindi sezionare la fascia e i muscoli. Sugli arti, la dissezione viene eseguita lungo l'asse dell'arto, cioè lungo il decorso dei fasci neurovascolari. Per la corretta esecuzione della dissezione della ferita è necessario conoscere le proiezioni dei fasci neurovascolari. Nella prima fase, il chirurgo risolve il problema di creare un approccio operativo ampio e ottimale al fine di risolvere qualitativamente i compiti principali dell'operazione, ovvero eseguire un ricevimento operativo di alta qualità. Durante il trattamento chirurgico primario (PST) delle ferite sul viso, questa fase dell'operazione di solito non viene eseguita, o se viene eseguita, quindi in presenza di ferite locali profonde e ampie tasche, solitamente nella regione sottomandibolare.

Asportazione di tessuti non vitali. L'escissione inizia dalla pelle. I bordi della ferita vengono asportati con parsimonia entro pochi millimetri (2-3 mm). La pelle esfoliata ma vitale rimane. La pelle è protetta per chiudere il più possibile la ferita alla fine dell'operazione. Il tessuto sottocutaneo viene asportato più ampiamente. il tessuto adiposo. Il tessuto adiposo può essere rimosso di più: tutto il tessuto adiposo sottocutaneo, contaminato e saturo di sangue, viene asportato, poiché questo è un buon ambiente per l'infezione piogenica e putrefattiva. La propria fascia raramente deve essere asportata ampiamente, solo gli scarti vengono asportati nella fascia. Va notato che le ferite della fascia, di norma, sono di natura perforata e la distruzione dei muscoli è significativa (ampia zona di impatto laterale). Lo sviluppo di edema traumatico porta alla compressione dei muscoli danneggiati nei casi fasciali e ad un netto deterioramento dell'afflusso di sangue ai tessuti nella zona di impatto laterale - la necrosi secondaria si instaura rapidamente. Pertanto, quando si trattano le ferite degli arti, la propria fascia viene sezionata con un'ampia incisione longitudinale e integrata con tacche trasversali a forma di lettera Z. Tale tecnica operativa è chiamata fasciotomia decompressiva.

Successivamente, i muscoli sono ampiamente asportati. Allo stesso tempo, si sforzano di asportare tutti i muscoli non vitali. I muscoli danneggiati e non vitali hanno un colore cremisi scuro, sono saturi di sangue e non si contraggono. I muscoli schiacciati sono un ambiente eccellente per la microflora anaerobica, che si sviluppa particolarmente bene nei casi fasciali chiusi sugli arti. Lo stadio dell'escissione muscolare è particolarmente importante nelle ferite da arma da fuoco delle estremità, che è associato alle caratteristiche morfologiche della ferita da arma da fuoco sopra elencate e alla struttura della guaina del sistema fasciale sulle estremità.

Successivamente, i muscoli vengono accuratamente asportati. Pertanto, nella seconda fase, il chirurgo deve asportare tutti i tessuti non vitali e parzialmente i tessuti della zona di impatto laterale, preferibilmente all'interno di tessuti sani. L'escissione viene eseguita per l'intera profondità del canale della ferita. Riassumendo, va notato che l'escissione e la dissezione creano condizioni favorevoli per la guarigione.

Parallelamente all'escissione, il chirurgo esegue un audit della ferita, determina la profondità di penetrazione del proiettile lesionante, la natura della lesione (cieca, penetrante), la direzione del canale della ferita, la gravità del danno a organi e tessuti . Se i grandi vasi sono danneggiati, l'emorragia viene interrotta. Quando i vasi principali sono feriti, viene deciso il problema di una sutura vascolare, protesi dei vasi o legatura del vaso. La fase di revisione della ferita è particolarmente importante per le ferite localizzate nella proiezione della testa, del torace e dell'addome. In queste aree, le lesioni possono essere di natura penetrante con danni agli organi interni e lo sviluppo di complicanze potenzialmente letali. Con lesioni alla testa, le complicanze possono essere associate a emorragie nella cavità cranica e alla formazione di ematomi, danni alla sostanza cerebrale. Con ferite penetranti del torace, si sviluppano pneumotorace, emotorace, danni agli organi interni, ai polmoni e al cuore. Con ferite penetranti dell'addome, il danno agli organi cavi dell'addome provoca la peritonite; con lesioni del fegato, della milza, si forma l'emoperitoneo. Se durante il PST viene rivelata la natura penetrante della ferita, un ampio accesso in linea, viene trovato l'organo danneggiato e viene eseguita la sua sutura o resezione, fase di recupero dell'operazione.

La fase finale dell'operazione. La chiusura della ferita chirurgica in PHO viene eseguita rigorosamente individualmente. Quando si decide se chiudere una ferita, si dovrebbe tener conto della natura della ferita, della sua posizione, della durata e della qualità del PST. Considerazione delle condizioni in cui si svolgerà un ulteriore trattamento dopo PST. Con ferite incise e tagliate, in condizioni di monitoraggio costante del paziente, può essere applicata una sutura primaria alla ferita.

Con ferite da arma da fuoco, la ferita rimane aperta. Tamponi inumiditi con liquidi antisettici, tubi di irrigazione della ferita e drenaggi vengono introdotti nella ferita. In assenza di complicanze purulento-infiammatorie tra 4 e 7 giorni dopo il trattamento, viene applicata una sutura primaria ritardata.

Classificazione delle cuciture dopo PST:

Cucitura primaria;

Sutura ritardata primaria (periodo di imposizione 5-7° giorno);

Cucitura precoce secondaria (periodo di sovrapposizione 8-15° giorno);

Cucitura tardiva secondaria (periodo di sovrapposizione 20-30° giorno).

Lezione 15 ANATOMIA TOPOGRAFICA DELLE GRANDI ARTICOLAZIONI DELL'ARTO, PRINCIPI DI OPERAZIONI SULLE ARTICOLAZIONI.

Piano delle lezioni:

Il disegno generale delle articolazioni, il valore in patologia;

La struttura delle grandi articolazioni dell'arto superiore (spalla, gomito);

Caratteristiche delle articolazioni dell'arto inferiore, struttura delle articolazioni del ginocchio e dell'anca;

Principi e tipi di interventi sulle articolazioni (puntura, artrotomia, artrodesi, artrosi, resezione articolare, plastica articolare).

Le malattie e le lesioni delle grandi articolazioni delle estremità sono molto comuni. Pertanto, la conoscenza dell'anatomia topografica delle grandi articolazioni è di grande interesse per i medici di varie specialità. Prima di tutto, ovviamente, per traumatologi-ortopedici, terapisti-specialisti in malattie delle articolazioni, oltre a pediatri, specialisti in malattie infettive, dermatovenereologi. La conoscenza dell'anatomia topografica delle articolazioni permette di fare una corretta diagnosi, di fare una diagnosi differenziale delle lesioni articolari e periarticolari, e per un ortopedico permette di eseguire interventi correttivi sulle articolazioni. Nella lezione toccheremo l'anatomia topografica delle grandi articolazioni: spalla, gomito, anca, ginocchio. Ciò è dovuto al fatto che sono spesso colpiti da lesioni e varie malattie, che a volte portano a una profonda disabilità del paziente.

Disegno generale delle articolazioni degli arti comprende i seguenti elementi:

Le superfici articolari delle ossa che determinano la forma dell'articolazione e sono ricoperte di cartilagine articolare;

Capsula articolare, costituita da uno strato fibroso e da una membrana sinoviale;

Apparato legamentoso che rinforza la capsula articolare;

torsione della membrana sinoviale;

Borse stupide;

Formazioni intrarticolari.

ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA

L'articolazione della spalla si riferisce alle articolazioni con un'ampia gamma di movimento, formate dalla testa e dalla superficie articolare della scapola. L'articolazione appartiene a articolazioni debolmente congruenti, poiché la testa della spalla è immersa nella delicata superficie articolare della scapola solo per 1/3. Pertanto, la superficie articolare della scapola è 3 volte più piccola della superficie articolare della testa della spalla. L'articolazione ha la più grande cavità articolare. In una certa misura, questa discrepanza tra le superfici articolari è compensata da un labbro cartilagineo lungo il bordo della superficie articolare della scapola. Dall'alto, davanti e parzialmente dietro l'articolazione è protetta dalle sporgenze ossee della scapola, della spalla (acromion) e dei processi coracoidi (processus coracoideus) e del legamento coracobrachiale (lig. coracoacromiale) che li collegano, formando l'arco della spalla. L'arco della spalla protegge l'articolazione dall'alto e inibisce l'abduzione della spalla e il sollevamento del braccio sopra il livello della spalla. La capsula articolare è la più grande, spaziosa. È allungato debolmente, il che aiuta a svolgere una vasta gamma di movimenti nello statuto. Una maggiore mobilità porta alla perdita di stabilità articolare. La stabilità dipende principalmente dai muscoli e dai legamenti della cuffia dei rotatori. La capsula è quasi priva di legamenti di rinforzo.

legamenti della spalla:

Lig. gleno-omerale superiore, medio (anteriore), inferiore;

Lig. coracoomerale;

Lig. coracoacromeale.

L'ultimo legamento e i processi della scapola formano l'arco dell'articolazione, che inibisce il sollevamento del braccio e il rapimento della spalla sopra il livello della spalla. I movimenti sopra sono dovuti all'intero cingolo scapolare.

La capsula articolare è ben rinforzata dai tendini dei muscoli che formano la cuffia dei rotatori della spalla e assicurano la stabilità dell'articolazione della spalla. La cuffia dei rotatori è costituita dai muscoli sopraspinato, infraspinato e piccolo rotondo attaccati al grande tubercolo dell'omero. Il sottoscapolare si attacca al tubercolo minore dell'omero. La parte inferiore della capsula dell'articolazione della spalla dalla fossa ascellare non è rinforzata dai muscoli. È un punto debole: qui si verificano facilmente rotture della capsula.

La superficie interna dell'articolazione è rivestita da una membrana sinoviale, che si estende oltre l'attaccamento della capsula articolare fibrosa, formando inversioni o eversione della membrana sinoviale. Queste sono tasche peculiari che forniscono la ridistribuzione del fluido intra-articolare durante i movimenti dell'articolazione in varie direzioni. Con l'artrite, l'infezione si diffonde nelle aree vicine.

Torsione della membrana sinoviale dell'articolazione della spalla:

volvolo intertubercolare (recessus intertubercularis o vagina sinovialis caput longum m. bicipite);

Torsione sottoscapolare (recessus subscapularis);

Torsione ascellare (recessus ascellari).

La direzione delle striature nell'artrite purulenta dell'articolazione della spalla è determinata dalla posizione delle torsioni.

La presenza di un'ampia capsula all'articolazione della spalla con la formazione di una grande torsione ascellare provoca un'alta frequenza di lussazioni traumatiche nell'articolazione della spalla (41,6% delle lussazioni traumatiche, secondo Sinillo MI, 1979). Ciò è facilitato anche dalla debole congruenza delle superfici articolari, da una capsula sottile priva di legamenti forti e da una grande quantità di movimento nell'articolazione. Nelle lussazioni traumatiche, la testa spostata della spalla rompe abbastanza facilmente la capsula nella parte inferiore e scivola fuori dalla superficie articolare della scapola.

Rapporti di proiezione nell'area dell'articolazione della spalla. La testa dell'omero è proiettata frontalmente di 1-1,5 cm verso l'esterno dal bordo interno del muscolo deltoide; dietro - una linea tracciata dall'estremità acromiale della clavicola verso il basso; dal basso - di 6-7 cm dell'articolazione acromioclavicolare.

In accordo con ciò, l'accesso operativo alla cavità articolare - artrotomia, avviene: anteriore, esterno e posteriore. Quando si fora l'articolazione, i siti di puntura vengono scelti in modo simile: davanti, fuori o dietro.

La lussazione della spalla può essere accompagnata da danni agli elementi del fascio neurovascolare che si trovano nella fossa ascellare. Più spesso di altri, tra le superfici articolari spostate, viene violato il nervo ascellare (n. ascellari), che minaccia di paralisi e atrofia del muscolo deltoide, poiché il nervo gira intorno al collo chirurgico della spalla e innerva la regione deltoide. Meno comunemente, il nervo radiale (n. radialis) e altri nervi del plesso brachiale vengono violati. Pertanto, dopo il riposizionamento, è necessario verificare la sensibilità della pelle nelle aree di innervazione dei nervi principali.

ARTICOLAZIONE DEL GOMITO

Un'altra grande articolazione dell'arto superiore, che è al secondo posto nella frequenza delle lussazioni traumatiche, è l'articolazione del gomito (le lussazioni traumatiche dell'avambraccio rappresentano il 13,4%). L'articolazione del gomito è un esempio di articolazione complessa. A differenza dell'articolazione della spalla, questa articolazione è più complessa, poiché è composta da 3 articolazioni in una capsula fibrosa e ha una cavità articolare comune.

È composto da:

Articolazione della spalla; --- articolazione della spalla; --- articolazione radioulnare

Ricordiamo che la superficie articolare dell'epifisi distale della spalla ha una configurazione complessa ed è rappresentata da un blocco per l'articolazione con ulna e un'eminenza capitata per il raggio, cioè le superfici articolari sono altamente congruenti. Grazie alle superfici articolari, la forma dell'articolazione sembra un blocco, che comprende le articolazioni omeroulnare e omeroradiale (sferica). L'articolazione radioulnare è di forma cilindrica. La capsula fibrosa dell'articolazione è sottile e piuttosto debolmente tesa. Le sezioni anteriore e posteriore della capsula sono prive di legamenti. Sulle superfici laterali della capsula ci sono forti legamenti - legamenti laterali, intorno alla testa raggio- legamento anulare ((lig. annulare radii). A causa della presenza di forti legamenti laterali, elevata congruenza delle superfici articolari, il movimento principale nell'articolazione è la flessione e i movimenti laterali sono completamente assenti. La complessità anatomica dell'articolazione del gomito spiega la varietà di dislocazioni nell'area articolazione del gomito. Le lussazioni anteriori dell'avambraccio sono più comuni, meno spesso le lussazioni posteriori e isolate della testa del radio nei bambini.

L'anatomia dell'orientamento aiuta a diagnosticare lussazioni e fratture. Le sporgenze ossee nell'area dell'articolazione del gomito, l'epicondilo dell'omero e l'olecrano formano un triangolo equilatero regolare con l'apice rivolto verso il basso (triangolo di Gunther). Se l'avambraccio è esteso, gli epicondili e l'olecrano si troveranno sulla stessa linea: la linea di Tilho.

Con le dislocazioni dell'avambraccio, c'è il pericolo di violazione dei nervi, poiché il nervo radiale che avvolge la testa del raggio e il nervo ulnare nella regione del solco ulnare giacciono sulla capsula articolare. Ciò determina i punti di puntura dell'articolazione del gomito e gli approcci operativi. L'articolazione è perforata da due punti. Innanzitutto, dall'esterno, tra l'epicondilo esterno e la testa del radio. In secondo luogo, dal punto posteriore sopra la punta dell'olecrano.

ARTI INFERIORI ARTICOLAZIONI

Le articolazioni dell'arto inferiore hanno le proprie caratteristiche anatomiche, a cui sono associate caratteristiche funzionali arto inferiore - supporto e ammortamento. Le gambe di una persona sostengono l'intero peso del corpo. Pertanto, le articolazioni dell'arto inferiore subiscono un carico fisico maggiore lungo l'asse. Per questo motivo, le articolazioni dell'arto inferiore sono più massicce e presentano una serie di meccanismi adattativi comuni che forniscono un carico fisico elevato sulle gambe.

Questi includono:

Un potente apparato legamentoso che rinforza la capsula fibrosa delle articolazioni;

Elevata congruenza delle superfici articolari e dispositivi ausiliari speciali - cartilagine intrarticolare;

Apparato legamentoso intrarticolare;

Corpi grassi intrarticolari (ammortizzatori);

A causa di ciò, le articolazioni dell'arto inferiore sono caratterizzate da un'elevata stabilità.

ARTICOLAZIONE DELL'ANCA

È una delle articolazioni più grandi del corpo umano. Nella forma rappresenta una specie di giunto sferico: noce. L'articolazione è formata dalla superficie articolare della testa del femore e dell'acetabolo. Non c'è cartilagine sulla superficie interna inferiore dell'acetabolo, qui giace un corpo grasso: un cuscino.

L'articolazione dell'anca è racchiusa su tutti i lati in una capsula fibrosa molto densa. La capsula fibrosa parte dal bordo dell'acetabolo e si attacca all'estremità distale del collo. femore, che è molto importante. Di fronte, la capsula è attaccata alla linea intertrocanterica. E così, l'intero collo del femore si trova nella cavità dell'articolazione. La cavità articolare è divisa in cervicale e acetabolare. Pertanto, le fratture del collo femorale, che sono abbastanza comuni nella pratica clinica nell'età anziana e senile, sono classificate come fratture intra-articolari. La capsula fibrosa ricopre strettamente il collo e, inoltre, l'elevata congruenza delle superfici articolari determina la scarsa capacità dell'articolazione, solo 15-20 metri cubi. vedere e spiegare forti dolori arcuati anche con una leggera emorragia nella cavità articolare o la formazione di essudato durante l'infiammazione. La densità della capsula fibrosa è completata da legamenti:

Lig. Iliofemorale (a forma di Y) - Legamento di Bertini; 1 cm può sopportare allungamenti fino a 350 kg;

Lig. Pubofemorale;

Lig. Ishiofemorale;

Lig. Trasversale;

Zona orbicolare Weberi;

Lig. Capitis femoris, un legamento intra-articolare lungo da 2 a 4 cm, spesso fino a 5 mm, può sopportare rotture fino a 14 kg. Ha un grande valore di ritenzione.

Tuttavia, la capsula fibrosa articolazione dell'anca ha debolezze dovute alla natura del decorso delle fibre dei legamenti. I punti deboli si trovano tra i legamenti in:

Parte antero-interna della capsula, tra il legamento di Bertini e il legamento pubofemorale;

La parte inferiore della capsula, tra i legamenti pubofemorale e ischio-femorale;

Posteriormente tra il legamento iliofemorale e il legamento ischiofemorale.

In questi luoghi, la capsula fibrosa viene lacerata durante le lussazioni traumatiche dell'anca, che sono meno comuni delle lussazioni dell'arto superiore, ma rispetto alle lussazioni di altri segmenti dell'arto inferiore, abbastanza spesso (dal 5 al 20% secondo diversi autori) . Le lussazioni dell'anca possono essere, a seconda della direzione di spostamento della testa del femore: posteriore, anteriore e iliaca Poiché l'articolazione dell'anca è circondata su tutti i lati da potenti muscoli, è ben protetta dagli effetti traumatici, quindi sono necessarie forze significative dislocare la testa del femore. Di solito si tratta di un grave infortunio, stradale o motociclistico, che cade da un vagone in movimento e in altre situazioni.

Tuttavia, l'articolazione dell'anca è caratterizzata da un'ampia gamma di movimenti con stabilità pronunciata. La stabilità articolare è garantita da:

Muscoli forti;

Capsula fibrosa forte, ben rinforzata con legamenti;

La posizione profonda della testa del femore nella cavità articolare, approfondita dal labbro cartilagineo.

Tra m.iliopsoas ed eminentis iliopectinea dell'ileo c'è una borsa mucosa (bursa iliopectinea). Inoltre, è presente una sacca trocanterica e una sacca ischio-natica.

Vicino alla superficie anteriore dell'articolazione dell'anca arteria femorale. Pertanto, uno dei sintomi in caso di danno all'articolazione dell'anca è un sintomo di aumento della pulsazione dell'arteria femorale (sintomo di Girgolav), ad esempio, con lussazioni anteriori e fratture del collo del femore. Al contrario, con lussazioni posteriori dell'anca, la pulsazione scompare. Va notato che la testa del femore è proiettata di circa 1 cm verso l'esterno dal punto di pulsazione dell'arteria.

Sulla superficie posteriore della capsula dell'articolazione dell'anca si trova nervo sciatico. Le lussazioni dell'articolazione sono talvolta accompagnate da traumi al nervo sciatico.

La correttezza delle relazioni anatomiche nell'area dell'articolazione dell'anca durante l'esame dei pazienti è confermata da una serie di linee di riferimento:

--- Linea Roser-Nelaton - questa è una linea retta che collega tre punti: la spina iliaca anteriore (spina iliaca anteriore superiore), il grande trocantere e la tuberosità ischiatica; quando si piega l'anca nell'articolazione dell'anca a 35 gradi;

--- Linea Shemaker - questa è una linea retta che collega tre punti: il grande trocantere, la spina iliaca anteriore e l'ombelico;

--- triangolo di Briand , le parti to-rogo sono: l'asse della coscia, passante per il grande trocantere, e la linea tracciata dalla spina dorsale superiore anteriore all'indietro; collegandosi, formano un triangolo rettangolo, le cui gambe sono approssimativamente uguali.

Con lussazioni dell'anca, fratture e altre patologie nell'area dell'articolazione dell'anca, questi punti di riferimento anatomici vengono violati.

Lo spazio articolare è proiettato verso l'esterno dal punto di pulsazione dell'arteria femorale. Puntura articolare fatto da due punti. Innanzitutto, dal punto anteriore, il bordo si trova al centro della linea tra il centro del legamento inguinale e il grande trocantere. In secondo luogo, da un punto laterale sopra il grande trocantere.

ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

L'articolazione del ginocchio è la più grande articolazione umana. Funzionalmente e nella forma, questo giunto appartiene al tipo di blocco rotazionale.

È formato dalle superfici articolari della coscia, dai condili del femore, dalla rotula e dai condili della tibia.

La congruenza delle superfici articolari della tibia è esaltata dalle cartilagini interarticolari - menischi, che si trovano sui condili della tibia con le loro estremità anteriore e posteriore attaccate all'eminenza intercondilare. Anteriormente, i menischi sono collegati da un legamento trasverso. Il bordo esterno dei menischi è fuso con la capsula articolare. Con una forte flessione dell'articolazione con rotazione simultanea della parte inferiore della gamba, possono verificarsi rotture del menisco, più spesso quello interno, poiché ha un bordo libero e corno posteriore. In questo caso i menischi si trovano tra i due condili, come nelle macine.

L'articolazione del ginocchio ha una spessa capsula fibrosa, rinforzata con numerosi legamenti. Allocare legamenti laterali, proprio legamento rotuleo, retinacolo rotuleo, legamento trasversale, inoltre, sulla superficie posteriore dell'articolazione - obliquo e arcuato.

I legamenti laterali impediscono i movimenti laterali, quindi, quando questi legamenti sono danneggiati, si verificano movimenti oscillanti; lo spazio articolare sulle radiografie diventa irregolare.

Una caratteristica distintiva dell'articolazione è la presenza di legamenti crociati intraarticolari, anteriore e posteriore (lig.cruciatumanteriusetposterius). Il ruolo principale dei legamenti crociati: limitare lo spostamento della parte inferiore della gamba avanti e indietro. Il danno ai legamenti crociati porta a una grave instabilità dell'articolazione. Se danneggiata, la parte inferiore della gamba si muove rispetto alla coscia avanti e indietro, il cosiddetto sintomo del cassetto.

La membrana sinoviale davanti all'articolazione sporge nella cavità sotto forma di due pieghe pterigoidee, che contengono uno strato di grasso, queste sono le cosiddette plicaalarae o corpi grassi.

Legamenti crociati, menischi, corpi grassi formano una sorta di sistema di deprezzamento dell'articolazione del ginocchio, un sistema di freno a tampone, che è di grande importanza nel funzionamento dell'articolazione.

Il volume della cavità articolare è aumentato a causa della torsione della membrana sinoviale. Ce ne sono in totale 9. L'inversione più grande è quella superiore anteriore, che si forma a causa della transizione della membrana sinoviale dal femore al legamento del tendine rotuleo. Il resto si trova intorno alla cartilagine dei condili del femore e della tibia. Servono come luogo di accumulo di essudato e sangue. Puntura articolareè costituito dalle punte laterali, arretrando dalla rotula e dal palo superiore.

Ci sono sacche mucose nell'area articolare. Valore più alto avere borse davanti alla rotula (prepatellare). Qui può formarsi una borsite prepatellare.

CHIRURGIA ARTICOLARE

Principi di operazioni sulle articolazioni:

Accesso anatomico alla cavità articolare, ad es. entrare nella cavità articolare attraverso i punti in cui le membrane articolari sono più vicine alla superficie della pelle; praticare incisioni lontano dai legamenti importanti o parallele alle loro fibre e lontano dai fasci neurovascolari;

Approccio fisiologico; non danneggiare i legamenti e i muscoli nel sito di attacco senza particolari esigenze;

Atraumatico; risparmiare la membrana sinoviale e la cartilagine articolare, non lasciare drenaggi grossolani nella cavità; ripristinare la capsula articolare rigorosamente a strati;

emostasi attenta; il sangue residuo nella cavità articolare provoca l'artrosi, il verificarsi di ossificazione;

Equipaggiamento tecnico; la presenza di un tavolo ortopedico, speciali strumenti ortopedici, una macchina a raggi X mobile, una sala gessi con attrezzature speciali, l'abilità delle operazioni sulle articolazioni.

Tipi di operazioni sulle articolazioni:

La puntura articolare è una manipolazione chirurgica utilizzata a scopo diagnostico o terapeutico, con un taglio si perfora la capsula articolare;

L'artrotomia è un'operazione chirurgica di apertura dell'articolazione e di esposizione delle superfici articolari allo scopo di un rapido accesso alla cavità articolare;

Resezione articolare - rimozione chirurgica delle superfici articolari e chiusura articolare;

Plastica articolare, artrolisi - un'operazione per ripristinare la mobilità in un'articolazione ripristinando superfici articolari congruenti (artroplastica);

Artrodesi: un'operazione per creare un'anchilosi artificiale dell'articolazione;

Artrosi: un'operazione che crea un freno osseo per limitare il raggio di movimento dell'articolazione;

Operazioni endoscopiche sulle articolazioni.

Artrotomia, chirurgia di apertura o esposizione del giunto, si esegue secondo le seguenti indicazioni:

Accesso alla cavità articolare per asportare corpi estranei in caso di lesioni, asportare menischi, ridurre lussazioni croniche, in caso di traumi e ferite, ecc., in caso di tumori delle superfici articolari;

Nel trattamento dell'artrite purulenta per l'evacuazione del pus.

Tipi di artrotomia.

Per l'artrotomia, viene scelto un luogo in cui la capsula articolare è più vicina alla pelle per interrompere meno l'apparato legamentoso e tenendo conto della posizione dei grandi vasi e dei nervi situati vicino all'articolazione. Allo stesso tempo, l'accesso dovrebbe essere sufficientemente ampio da consentire un esame approfondito della cavità articolare.

SU articolazione della spalla spesso fanno l'artrotomia secondo Langenbeck. Incisione cutanea dal processo scapolare verso il basso o lungo il bordo interno del muscolo deltoide. Le fibre muscolari vengono stratificate e la capsula viene aperta. L'accesso può essere anche posteriore ed esterno. Il metodo posteriore dell'artrotomia è meno conveniente, poiché esiste il rischio di danni al nervo ascellare.

Per l'artrotomia dell'articolazione del gomito si utilizzano incisioni verticali lungo la superficie laterale dell'articolazione, parallele ai legamenti, ma si deve tener conto che il nervo ulnare corre lungo la superficie interna dell'articolazione e i rami del radiale nervo andare lungo la superficie esterna.

L'articolazione dell'anca può essere avvicinata con un approccio anterolaterale o un approccio laterale con dissezione muscolare.

Per l'accesso a articolazione del ginocchio, ad esempio, per la resezione di un menisco lacerato, vengono utilizzati approcci laterali e posteriori: parapatellare, trasversale, obliquo. Ma per eseguire un'operazione importante nella cavità dell'articolazione del ginocchio, l'articolazione viene spalancata lungo il Textor con un'incisione arcuata sotto la rotula. In questo caso, i legamenti devono essere ripristinati.

Resezione articolare– l'operazione, all'atto di un'eliminazione tagliata di superfici articolate è fatta. Può essere economico quando vengono rimosse solo la cartilagine e parte dell'epifisi, resezione completa con rimozione dell'epimetafisi con la capsula articolare. Le indicazioni sono il danno articolare nella tubercolosi, l'osteomielite con il passaggio all'articolazione. La resezione articolare, di regola, termina con anchilosi artificiale dell'articolazione, chiusura articolare, artrodesi.

Indicazioni per l'artrodesi(operazione di anchilosi artificiale dell'articolazione) funge da scioltezza paralitica dell'articolazione con disfunzione dell'arto. L'operazione viene eseguita per tubercolosi, osteomielite. L'articolazione viene fissata in una posizione funzionalmente vantaggiosa e viene eseguita l'artrodesi intra o extra articolare.

Artrosi- intervento chirurgico per limitare il raggio di movimento dell'articolazione (freno osseo). Prodotto con allentamento paralitico dell'articolazione con paralisi cerebrale, poliomielite, lesioni nervose al fine di aumentare la capacità di supporto dell'arto. L'artrosi viene eseguita più spesso sull'articolazione del ginocchio o della caviglia.

Artroplastica- ripristino della mobilità nell'articolazione ricreando superfici articolari congruenti. È usato per anchilosi di eziologia infiammatoria o altra, dopo la resezione dell'articolazione. Tipi di artroplastica:

Con l'uso di materiali autoplastici; rinfrescando le superfici articolari e ricoprendole con i propri tessuti, ad esempio l'ampia fascia della coscia; Lo svantaggio di questo metodo è la formazione di aderenze e il verificarsi di contratture;

Con l'utilizzo di materiali alloplastici (ceramica, protesi metalliche); ad esempio, l'uso di protesi acriliche, endoprotesi secondo Zivyan, rivestimenti metallici di vitalium, ceramica.

Trapianto articolare;

Protesi totale con sostituzione con articolazioni artificiali.

Il principio delle operazioni atraumatiche sulle articolazioni ha reso necessario sviluppare una tecnologia completamente nuova di operazioni sulle articolazioni mediante tecniche endoscopiche, in cui un traumatologo ortopedico penetra nella cavità articolare perforando la capsula con uno speciale endoscopio chirurgico ed esegue una procedura operativa attraverso l'endoscopio, ad esempio, rimuovendo un menisco lacerato, corpi estranei intrarticolari, ecc.

Conferenza 16. OPERAZIONI SU NAVI. SUSTANZIAZIONE TOPOGRAFANATOMICA DELLE OPERAZIONI SU NAVI. PRINCIPI DI CUCITURA VASCOLARE. TIPI DI OPERAZIONI SU NAVI.

Piano delle lezioni:

Fondamenti anatomici della chirurgia vascolare; --- tipi operazioni vascolari;

Principi e tipi di sutura vascolare; --- tipi di operazioni che utilizzano una sutura vascolare;

Materie plastiche vascolari; --- Tendenze moderne nello sviluppo della chirurgia vascolare.

Malattie del cuore sistema vascolare sono uno dei principali problemi della medicina moderna. La prevenzione e il trattamento delle malattie dei vasi sanguigni è al centro dell'attenzione di medici di vari profili: terapisti, chirurghi. Negli ultimi 20-30 anni, la chirurgia vascolare si è sviluppata rapidamente a causa dell'introduzione nella pratica clinica di nuovi metodi di diagnostica e trattamento chirurgico. Tuttavia, va ricordato che la base chirurgia operativa i vasi sono la conoscenza dell'anatomia topografica del sistema vascolare. Forse, è proprio nella patologia vascolare e nella chirurgia vascolare che si manifesta più acutamente l'importanza fondamentale dell'anatomia per il medico di medicina generale e per il chirurgo! Grande importanza per il professionista, ci sono tre domande fondamentali dell'anatomia topografica del sistema vascolare:

La dottrina dei modelli di costruzione delle guaine fasciali dei fasci neurovascolari, o, in altre parole, la dottrina delle strutture del tessuto connettivo paravasale;

La dottrina della variabilità costituzionale individuale nella struttura del sistema vascolare;

La dottrina della circolazione collaterale.

Uno dei prerequisiti importanti per lo sviluppo della chirurgia vascolare è stato l'insegnamento di NI Pirogov sulle regolarità nella posizione dei vasi delle estremità in relazione ai tessuti circostanti, un taglio esposto nel lavoro clinico "Anatomia chirurgica dei tronchi arteriosi e Fascia", pubblicato nel 1837. Il più grande merito di Pirogov sta nel fatto di aver formulato per primo le leggi più importanti per la costruzione delle guaine vascolari. Queste leggi rimangono una guida all'azione durante le operazioni sulle principali navi delle estremità.

Ad oggi, il complesso delle formazioni del tessuto connettivo attorno alla nave è unito da un nome comune: strutture paravasali. Loro includono:

Guaina fibrosa comune del fascio neurovascolare;

Guaine fibrose proprie dell'arteria, della vena e del nervo;

Fessura paravasale riempita di fibra sciolta;

Speroni del tessuto connettivo;

Nervi paravasali e vie vascolari.

Tutti questi elementi sono di grande importanza per il normale funzionamento dei vasi e la loro violazione in patologia è accompagnata da una violazione della funzione dei vasi.

La seconda questione fondamentale dell'anatomia topografica è la dottrina della variabilità individuale del sistema vascolare-nervoso, la cui posizione principale è la dipendenza della struttura del sistema vascolare-nervoso dal tipo di corpo. Esistono due tipi estremi: tipo di corpo dolicomorfo e brachimorfo. Corrispondono a due tipi di struttura del sistema vascolare-nervoso: sciolto e principale. Questo è di particolare importanza in patologia e dovrebbe essere preso in considerazione durante le operazioni.

La terza questione fondamentale dell'anatomia topografica: la dottrina della circolazione collaterale ci consente di comprendere le capacità compensative del sistema vascolare in caso di violazione del flusso sanguigno lungo vasi principali(con trombosi, embolia, compressione). Inoltre, tenendo conto della circolazione collaterale, viene eseguita la legatura forzata dei vasi sanguigni in caso di lesioni, interventi di chirurgia plastica. Quindi, sappiamo già che è meglio legare l'arteria ascellare sotto l'origine dell'arteria sottoscapolare per mantenere il flusso sanguigno circolare attraverso il circolo arterioso scapolare e per prevenire la cancrena dell'arto inferiore, viene eseguita la legatura dell'arteria femorale sotto l'origine dell'arteria profonda della coscia. Prestiamo attenzione al fatto che i collaterali possono essere intrasistemici - si tratta di rami della stessa arteria e del letto vascolare paravasale, e intersistemici - anastomosi tra vasi di aree diverse. In caso di insufficienza di collaterali naturali, possono essere formati artificialmente. Per fare questo, puoi usare un paraolio. È anche possibile stimolare l'apertura dei collaterali sezionando i nervi simpatici che corrono nel tessuto paravasale - simpatectomia periarteriosa.

Pertanto, le operazioni sulle navi vengono eseguite tenendo conto delle disposizioni fondamentali indicate.

Tutte le tecniche chirurgiche utilizzate nelle operazioni sui vasi possono essere suddivise nei seguenti tipi:

legatura delle navi; --- operazioni sul sistema nervoso simpatico;

Operazioni con l'uso di una sutura vascolare.

Il tipo storicamente più antico di operazioni sulle navi: la legatura era considerata nelle lezioni pratiche.

Considerare le operazioni sui vasi usando una sutura vascolare. I principi e la tecnica moderni della sutura vascolare furono stabiliti da Alexis Carrel. Nasce in Francia nel 1873. Questo è un eccezionale chirurgo sperimentale, che ha lavorato negli Stati Uniti e si è occupato dei problemi del trapianto di rene. Per lo sviluppo della tecnica della sutura vascolare e il lavoro sul trapianto di rene negli animali, gli fu assegnato il Premio Nobel nel 1912. La tecnica della cucitura, che ha usato, è la seguente. Dopo il bloccaggio temporaneo del vaso con morsetti, le estremità del vaso vengono unite da tre portasuture applicati lungo il perimetro del vaso alla stessa distanza l'uno dall'altro attraverso tutti gli strati della parete del vaso. La nave viene tesa da questi supporti, dopodiché il lume della nave assume la forma di un triangolo equilatero. Successivamente, tutti e tre i lati della nave vengono cuciti con un punto di torsione continuo. Ad oggi, ci sono molte modifiche della sutura vascolare.

Possono essere divisi in due gruppi:

Cuciture ritorte - Carrel, Morozova; --- girando le cuciture.

Il secondo gruppo di suture vascolari consente di confrontare più attentamente le superfici interne dei vasi. I più molto diffusi sono la sutura di Gorsley, la sutura di Polyantsev (1945), la sutura di Braitsev.

Indipendentemente dal tipo di sutura vascolare, deve soddisfare i seguenti principi:

Le estremità suturate del vaso devono toccarsi lungo la linea di giunzione con il loro guscio interno - da intima a intima;

Atraumatico: gestione attenta dell'intimità;

Il materiale di sutura non deve sporgere nel lume del vaso per evitare la trombosi;

tenuta;

La cucitura non dovrebbe restringere il lume della nave;

Tipi di operazioni con l'uso di una sutura vascolare:

Sutura del vaso in caso di lesione;

Chirurgia ricostruttiva e plastica dei vasi nelle malattie vascolari;

Operazioni ricostruttive su navi in malattie di organi (cuore, fegato, polmoni5);

Trapianto di organi.

Con il miglioramento della tecnica della sutura vascolare, è diventato possibile ripristinare il danno traumatico ai vasi, che ha permesso in un certo numero di casi di evitare l'amputazione degli arti, e negli ultimi anni è stata sviluppata una tecnica per attaccare un arto completamente reciso.

Ma la maggior parte delle operazioni che utilizzano una sutura vascolare non vengono eseguite per lesioni, ma per malattie con alterata pervietà della nave a causa del restringimento o dell'occlusione del suo lume da parte di un processo patologico (ad esempio, aterosclerosi, aortoarterite non specifica). Queste malattie sono elencate in gruppo speciale– malattia vascolare occlusiva.

Chirurgia ricostruttiva e plastica sui vasi mediante sutura vascolare:

Embolectomia; --- intimamentearterectomia; --- bypassare la manovra; - sostituzione di una sezione della nave.

Una delle formidabili complicanze delle malattie cardiovascolari è il tromboembolismo dei vasi principali, quando un grande embolo vago si incunea in una o nell'altra parte del vaso e ne interrompe la pervietà. In questo caso viene utilizzata un'operazione: embolectomia utilizzando una sonda a palloncino Fogarty (embolectomia indiretta). Nelle aree anatomiche facilmente accessibili, viene utilizzata l'embolectomia diretta.

Spesso, con l'aterosclerosi, una placca aterosclerotica troppo cresciuta restringe il lume del vaso sanguigno e interrompe il flusso sanguigno, come nell'aortoarterite non specifica. Quindi viene utilizzata l'operazione di trombointimectomia ed endoarterectomia. strato muscolare e avventizia rimangono durante queste operazioni.

Se la nave è interessata in misura significativa, viene utilizzata la protesi (sostituzione della nave) o lo shunt di bypass con una protesi. Come protesi, possono essere utilizzati i vasi del paziente (ad esempio un'autovena) o protesi sintetiche.

Tipi di protesi vascolari:

1.Biologico:

Autovena;

Omoprotesi - vasi cadaverici liofilizzati, cordone ombelicale;

Eteroprotesi (xeno-) - vasi animali trasformati [ aortoinnesto (USA, assonnato

arterie di bovini), Solcograft (1986, Svizzera, arterie carotidi vitelli)]

2. Sintetico:

Vengono utilizzati materiali di lavsan, nylon, teflon, fluorolone, ecc.

Dentiere con superficie interna in velluto;

Protesi con montatura in argento;

Protesi antitrombogeniche.

Materiali per plastiche vascolari:

Autovena (Carrel) – v. safena magna; --- omotrapianti (sinistra);

Eteroinnesti (a sinistra); --- protesi in tessuto sintetico - dacron, lavsan, ftorlon.

Sono allo studio le possibilità di creare protesi con superficie antitrombogenica, l'introduzione di anticoagulanti. Dare un potenziale elettronegativo alla protesi - per prevenire la trombosi. Protesi create con una cornice d'argento. Protesi antimicrobiche create.

Requisiti per le protesi:

Non dovrebbe essere patogeno; ---non deve essere allergenico;

Non dovrebbe distruggere i tessuti; --- non deve essere trombogenico;

Non dovrebbe essere cancerogeno; --- forza;

Flessibilità elasticità; --- facilità di sterilizzazione;

Durabilità (le protesi moderne perdono fino al 60-80% della loro forza dopo 5 anni).

Sfortunatamente, le protesi che soddisfano pienamente tutti questi criteri non sono ancora state create.

ESEMPI DI OPERAZIONI CON L'UTILIZZO DI PROTESI

Insieme alle operazioni per le malattie vascolari, con lo sviluppo della tecnica della sutura vascolare, è diventato possibile trattare una serie di malattie degli organi interni mediante operazioni vascolari. Ad esempio, con difetti cardiaci congeniti complessi, quando un'operazione radicale in una fase è pericolosa. Nei pazienti con tetralogia di Fallot si può realizzare un'anastomosi tra arteria polmonare e rami dell'arco aortico, oppure il collegamento dell'aorta con l'arteria polmonare mediante una protesi vascolare.

Con la cirrosi epatica si sviluppa una sindrome di ipertensione portale (aumento della pressione nella vena porta), che è pericolosa per il sanguinamento delle vene varicose dell'esofago. Per ridurre la pressione nella vena porta e prevenire il sanguinamento, vengono utilizzate operazioni per creare anastomosi porto-cavali utilizzando una sutura vascolare - vena porta suturato nella vena cava.

Il progresso della chirurgia vascolare non si ferma oggi. È apparsa una nuova direzione nella chirurgia vascolare: metodi endovascolari a raggi X per il trattamento delle malattie vascolari. Numerose operazioni promettenti sono già state sviluppate e introdotte nella pratica clinica, il cui principio principale è una modalità operativa più delicata con traumi minimi per il paziente e i vasi sanguigni.

Ecco qui alcuni di loro:

Sigillatura endovascolare a raggi X di aneurismi cerebrali. Se prima, con aneurismi di vasi cerebrali, la trapanazione del cranio veniva eseguita con il vaso con un aneurisma spento o la sua plastica, allora attualmente, sondando i vasi cerebrali attraverso l'arteria carotide comune o l'arteria femorale e sigillando il sacco aneurismatico con la plastica viene eseguita.

Dilatazione endovascolare a raggi X dei vasi sanguigni. Un esempio sono le arterie coronarie, le arterie iliache. La metodologia è simile a questa. In anestesia locale, l'arteria femorale viene sondata secondo Seldinger. Una sonda con un palloncino viene inserita nel segmento desiderato del sistema vascolare e un agente di contrasto viene iniettato nel palloncino sotto pressione fino a quando il vaso si espande fino al diametro desiderato. Al termine della procedura, il palloncino viene svuotato. La procedura viene eseguita più volte fino al raggiungimento dell'effetto di dilatazione.

Prosthetics endovascolare a raggi di navi. Dopo una semplice espansione del vaso con palloncino, può verificarsi una ricaduta. Pertanto, per prevenirlo, viene inserita nell'area espansa (dopo la dilatazione) un'elica piegata o uno stent di una lega speciale, il nitinol (lega di nichel-titanio), una lega con "memoria". Nel vaso, sotto l'influenza della temperatura corporea, la spirale di questa lega si espande fino alla larghezza prevista e questa sezione del vaso viene mantenuta in uno stato dilatato, il che migliora il flusso sanguigno in questo segmento del vaso.

Uso di un laser. Questa è la punta di diamante della chirurgia vascolare. Nel Centro scientifico di chirurgia tutto russo (Mosca), un laser è stato utilizzato con successo nell'esperimento per far evaporare le placche aterosclerotiche nelle arterie coronarie, renali e di altro tipo. In questo caso, una guida di luce viene inserita nel lume del vaso, che viene portato alla placca, e viene applicato un impulso laser per far evaporare la placca.

Riassumendo quanto detto, va notato che la chirurgia vascolare è l'area in più rapido sviluppo della chirurgia moderna: la chirurgia del futuro.

Lezione 17 LA DOTTRINA SULLE AMPUTAZIONI. REIMPIANTO DEGLI ARTI.

Piano delle lezioni:

Definizione e indicazioni alla chirurgia;

Tipi di amputazione per tempistica e tecnica;

Le fasi principali dell'operazione;

Caratteristiche delle amputazioni nei bambini;

Reimpianto degli arti.

L'amputazione è un'operazione in cui la parte periferica dell'arto viene rimossa lungo la lunghezza dell'osso. Una variante dell'amputazione è l'esarticolazione - rimozione a livello dell'articolazione.

Le informazioni sull'amputazione risalgono a tempi antichi. Probabilmente, allora le indicazioni per l'amputazione erano principalmente lesioni durante la caccia o operazioni militari. Nonostante una lunga storia, l'operazione conserva il suo significato pratico fino ad oggi e la sua tecnica continua a migliorare.

L'operazione è di grande importanza nazionale e sociale. In primo luogo, a causa della sua natura paralizzante, di norma, porta a una profonda disabilità del paziente. Pertanto, secondo la decisione del 27 ° Congresso dei chirurghi di tutta l'Unione (1965), la decisione sull'amputazione viene presa da un consiglio di tre medici e il paziente viene informato sulla natura dell'operazione. In secondo luogo, l'operazione ha un carattere riparatore, il suo scopo è riportare il paziente a una vita attiva. Pertanto, la qualità dell'operazione contribuisce alla protesi precoce e al ritorno del paziente, almeno parzialmente, al lavoro.

Le indicazioni moderne per l'amputazione possono essere suddivise in 5 gruppi:

Il primo gruppo di indicazioni sono le lesioni traumatiche degli arti (42% in tempo di pace):

Avulsione traumatica di un arto;

Ampio schiacciamento dei tessuti degli arti con rottura dei principali fasci neurovascolari e perdita dei tessuti molli di oltre 2/3 del volume;

Danno ai fasci neurovascolari, se è impossibile applicare una sutura vascolare;

Ustioni termiche di 4° grado (carbonizzazione);

lesioni elettriche;

Congelamento delle estremità, ma non prima del 12-14° giorno dal momento del congelamento - dopo la formazione di una linea di demarcazione.

Il primo gruppo di indicazioni per l'amputazione può essere definito primario. Le amputazioni con loro vengono eseguite nelle prime ore dopo l'infortunio, prima dello sviluppo Segni clinici infezione nella ferita, ed è, di norma, la natura del trattamento chirurgico primario della ferita. Questo gruppo aumenta notevolmente durante le ostilità. Secondo l'esperienza della seconda guerra mondiale, l'amputazione è stata eseguita nel 26% dei feriti.

Il secondo gruppo di indicazioni sono le gravi complicanze purulento-settiche delle ferite delle estremità e le malattie infettive dei tessuti delle estremità.

Infezione anaerobica gassosa progressiva, non suscettibile di terapia antibiotica intensiva, la cosiddetta forma fulminante; secondo l'esperienza della seconda guerra mondiale, l'amputazione per infezione da gas è stata il 14,4% del totale delle amputazioni, ed è stata eseguita nel 43,2% dei pazienti con cancrena gassosa;

Infezione purulenta progressiva delle ferite, non suscettibile di terapia antibiotica intensiva e sepsi minacciosa;

(Queste due indicazioni possono essere attribuite a indicazioni secondarie; l'operazione è preceduta da terapia conservativa e viene eseguito un trattamento chirurgico per salvare l'arto e la vita del paziente)

Osteomielite purulenta, minacciosa amiloidosi degli organi interni;

Tubercolosi osteoarticolare con minaccia di generalizzazione dell'infezione e amiloidosi degli organi interni;

(Le ultime due indicazioni possono essere chiamate tardive, perché la malattia può essere cronica

per molto tempo).

Il terzo gruppo di indicazioni sono le malattie vascolari delle estremità con disturbi trofici profondi nei tessuti (47,6% in tempo di pace):

Trombosi ed embolia delle arterie principali con necrosi tissutale, in genere 5-6 ore dopo l'embolia;

Cancellazione dell'aterosclerosi delle navi;

Endarterite obliterante;

cancrena diabetica;

Ulcere trofiche di lunga data con degenerazione in cancro.

Il quarto gruppo è costituito da tumori maligni dei tessuti degli arti.

Quinto gruppo - amputazioni e riamputazioni ortopediche:

Deformità congenite degli arti;

Grandi difetti ossei dovuti a lesioni con l'impossibilità di chirurgia plastica e protesi;

Reinterventi per monconi viziosi.

Secondo le indicazioni per l'amputazione e il tempo dell'operazione dal momento della malattia NN Burdenko ha suddiviso le amputazioni in:

Precoce: a) primaria, b) secondaria.

Tardi;

Ripetuto.

Secondo il metodo tecnico di esecuzione delle amputazioni, sono suddivise in:

Circolare; --- patchwork; --- osteoplastica.

Metodi di amputazione circolare sono tra i più antichi metodi di amputazione e quindi, per la maggior parte, non vengono più utilizzati a causa dell'imperfezione. Con metodi circolari di amputazione, il troncamento dei tessuti dell'arto viene eseguito rigorosamente perpendicolarmente all'asse dell'arto. A seconda del livello di troncamento del tessuto, i metodi circolari sono suddivisi in metodo a ghigliottina, metodi a uno, due, tre momenti. Il metodo della ghigliottina conserva il suo significato pratico, con Krom i tessuti vengono troncati allo stesso livello, poiché vengono tagliati con una ghigliottina (Guillotin - un medico francese diventato famoso per aver inventato la ghigliottina, XVIII secolo). L'unica indicazione per questo metodoè un'infezione anaerobica gassosa durante le fasi di evacuazione, dove non c'è assistenza chirurgica specializzata e monitoraggio continuo dei feriti. Lo scopo del metodo è fermare la progressione dell'infezione.

Ottima distribuzione ha ricevuto metodi patchwork di amputazione, permettendo di chiudere la ferita con punti di sutura primari, e procedere con protesi precoci dell'amputato. I metodi patchwork sono divisi in una e due patch. In base alla composizione dei tessuti inclusi nei lembi si distinguono il metodo fascioplastico e il metodo mioplastico.

Metodi osteoplastici di amputazione provengono dall'amputazione osteoplastica della parte inferiore della gamba, sviluppata da NI Pirogov nel 1852. Nelle amputazioni osteoplastiche, per aumentare la capacità di sostegno del moncone, la segatura dell'osso viene chiusa con un innesto osseo. Per la prima volta, questo tipo di innesto osseo durante l'operazione è stato eseguito da NI Pirogov. Ha proposto di chiudere il moncone della tibia con la segatura del calcagno durante l'amputazione della parte inferiore della gamba. Così, dopo l'operazione, sono stati preservati i tessuti della regione del tallone, destinati per natura al sostegno. Inoltre, la lunghezza dell'arto è leggermente diminuita, il che ha permesso all'amputato di fare a meno della protesi. Successivamente, l'idea di Pirogov è stata ulteriormente sviluppata con amputazioni in altre aree. I metodi per l'amputazione della coscia furono sviluppati con la chiusura del moncone femorale con segatura della rotula (metodo Gritti-Szymanovsky - 1857-1863, amputazione della parte inferiore della gamba secondo Bir - 1892).chiuso con un anello dal rimosso segmento della coscia.

Indipendentemente dal metodo di amputazione, l'operazione si compone di tre fasi:

Taglio del lembo cutaneo-fasciale; --- dissezione periostio e segatura ossea;

Ceppo della ferita della toilette.

Tecnica delle singole fasi dell'operazione:

Dopo aver introdotto il paziente in anestesia, viene applicato un laccio emostatico o una benda elastica alla radice dell'arto. Il chirurgo pianifica 1-2 lembi, la segale dovrebbe chiudere il moncone. Allo stesso tempo, viene aggiunta la fornitura di pelle per la contrattilità: sulla coscia è di 3-4 cm. Successivamente, i lembi vengono separati e tirati alla radice dell'arto ei muscoli vengono troncati con un bisturi per amputazione. Questi ultimi vengono tirati con un divaricatore. Il periostio viene troncato con un movimento circolare con un bisturi, spostato con un raspatore sul lato distale. L'osso viene tagliato con una sega a telaio.

La terza fase dell'amputazione è la più responsabile: la toilette della ferita del moncone. Si compone di tre punti:

Smettere di sanguinare; si inizia con la cattura dei morsetti emostatici e la legatura delle grandi arterie e vene nella ferita del moncone, che sono visibili sulla sezione trasversale dell'arto; piccoli vasi che si sono contratti nel tessuto sono cuciti con cuciture a forma di Z; quindi rimuoviamo il laccio emostatico e cuciamo ulteriormente i punti sanguinanti;

Il secondo punto è il troncamento del nervo; eseguiamo l'anestesia del nervo introducendo perineuralmente una soluzione di novocaina all'1%, tiriamo il nervo nella ferita di 3-4 cm e lo tronchiamo con una lama di rasoio di sicurezza (metodo di Albrecht); il troncamento del nervo impedisce la crescita interna del suo moncone nella cicatrice dei tessuti molli e lo sviluppo della causalgia;

La fase finale dell'operazione è la sutura del lembo fasciocutaneo con l'installazione di drenaggi in gomma sotto il lembo per drenare il sangue residuo e il trasudato sieroso dalla ferita. Dopo aver suturato la ferita per prevenire contratture in flessione, il moncone viene immobilizzato con un bendaggio in gesso.

CARATTERISTICHE DELL'AMPUTAZIONE NEI BAMBINI

(per la facoltà di pediatria)

Rigorosa economia della lunghezza del segmento rimosso;

L'uso della plastica della pelle nelle amputazioni per lesioni;

Risparmio delle zone di crescita epifisaria, conservazione delle articolazioni;

Con moncherini viziosi, l'uso della chirurgia plastica, non le riamputazioni;

Quando si amputa la parte inferiore della gamba per impedire la formazione di un moncone conico, un troncamento più corto del perone dovuto alla sua crescita avanzata.

REIMPIANTO DI FALLIMENTO

Non importa quanto economicamente venga eseguita l'amputazione, e non importa quanto sia comoda la protesi, l'operazione porta alla disabilità, e quindi i chirurghi hanno sviluppato modi per ripristinare l'arto reciso. Con lo sviluppo dell'anestesiologia e della tecnica della sutura vascolare, è diventato possibile ripristinare l'arto perduto e, dalla fine degli anni '70, l'operazione è stata ampiamente utilizzata nella pratica clinica.

Il reimpianto di un arto è un'operazione per ripristinare anatomicamente un arto con la sua separazione completa o incompleta.

Il successo dell'operazione dipende dalla qualità e dalla tempestività nella fase preospedaliera, da efficaci misure anti-shock nel sito della lesione, dal corretto trasporto dell'arto reciso in un istituto dove ci sono le condizioni per il reimpianto. Durante il trasporto, l'arto viene preservato mediante raffreddamento esterno mediante impacchi di ghiaccio. Piccoli segmenti vengono trasportati in un doppio impacco di ghiaccio. Si ritiene che se l'arto è stato immediatamente raffreddato, può essere ripiantato nei seguenti termini: dita - entro 18-24 ore; mano e piede - 10-12 ore; segmenti più grandi - 5-6 ore.

Il successo del reimpianto dipende da:

Condizione generale del paziente (shock, perdita di sangue);

Lo stato locale dei tessuti del segmento reciso; un arto schiacciato e schiacciato con grave contaminazione non è adatto al reimpianto;

Supporto tecnico dell'operazione (presenza di un team anestetico, due team di chirurghi appositamente formati, strumentazione e materiale di sutura, possibilità di gestione postoperatoria qualificata).

L'operazione di reimpianto consiste nelle seguenti fasi, a condizione che due squadre di chirurghi lavorino contemporaneamente:

Trattamento chirurgico primario della ferita del moncone e della ferita del segmento reciso con marcatura formazioni anatomiche;

Restauro dello scheletro osseo dell'arto con l'aiuto dell'osteometallosintesi;

Ripristino della circolazione sanguigna principale nell'arto, ripristino di vene e arterie, di norma, utilizzando tecniche microchirurgiche;

Recupero di muscoli e tendini;

La riparazione del nervo è solitamente una sutura secondaria del nervo;

Restauro della pelle con l'uso di plastica della pelle.

Secondo le statistiche, circa il 30% degli arti trapiantati non attecchisce, poiché è difficile soddisfare tutte le condizioni che assicurano l'attecchimento di un segmento di arto reciso. Pertanto, in queste condizioni, è necessaria un'operazione di rimozione del segmento non convivente.

Lezione 18 CHIRURGIA PLASTICA E DI RECUPERO.

Piano delle lezioni:

Definizione; classificazione e tipi di plastica;

Pelle di plastica; basi e principi morfologici;

Tipi, indicazioni e tecnica della plastica;

Chirurgia restaurativa e plastica delle ossa (osteosintesi, innesti ossei).

Le operazioni plastiche e ricostruttive sono chiamate operazioni chirurgiche volte a ripristinare la normale forma e funzione di varie parti e organi del corpo umano, completamente o parzialmente perse a causa di lesioni, malattie, rimozione chirurgica o assenti a causa di deformità congenite.

L'intera varietà di operazioni plastiche e ricostruttive su vari tessuti e organi costituisce un ramo separato della chirurgia: la chirurgia plastica. Nei rami rilevanti della chirurgia sono inclusi numerosi interventi di chirurgia plastica su singoli sistemi che richiedono un approccio altamente specializzato: chirurgia vascolare, urologia, ginecologia, chirurgia endocrina, odontoiatria, ecc.

A seconda delle indicazioni per la chirurgia plastica la chirurgia plastica risolveseguenti compiti:

Interventi cosmetici volti a ripristinare e modificare le forme esterne: chirurgia plastica del naso, delle labbra, dei padiglioni auricolari, delle ghiandole mammarie, eliminazione delle rughe del viso, del collo, rimozione delle pieghe della pelle, liposuzione;

Interventi finalizzati al ripristino delle funzioni perdute, chirurgia plastica sugli organi interni (chirurgia plastica dell'esofago, chirurgia plastica delle valvole cardiache), sistema endocrino, trapianto di midollo osseo;

Interventi che ripristinano la forma e la funzione degli organi perduti (innesto cutaneo, innesto osseo, cheratoplastica);

Va notato in particolare che uno dei compiti risolti dalla chirurgia plastica e ricostruttiva è il ripristino dell'equilibrio psicologico dell'individuo e il ritorno alla persona di una posizione sociale a tutti gli effetti.

La chirurgia plastica risolve i problemi presentati utilizzando vari materiali plastici e metodi plastici.

A seconda del materiale plastico utilizzato si distinguono i seguenti tipi di plastica:

--- autoplastica; a un'autoplastica vengono utilizzati i propri tessuti della persona, a-rum viene eseguita l'operazione di plastica; questi tessuti o si muovono completamente, separandosi dalla superficie materna o donatrice - plasticità libera, oppure la connessione con la superficie donatrice viene mantenuta attraverso la gamba di alimentazione; nell'autoplastica, a seconda delle indicazioni, possono essere utilizzati tutti i tessuti del corpo: pelle, tessuto adiposo, muscoli, tendini, ossa, cartilagine, vasi sanguigni, nervi;

--- omoplastica; nell'omoplastica, i tessuti prelevati da un altro donatore umano fungono da materiale plastico. Sono comunemente indicati come trapianti. I donatori possono essere persone in vita o cadaveri, nelle prime 6 ore dopo la morte. A causa dell'incompatibilità dei tessuti, tali tessuti a volte non attecchiscono, ma il loro trapianto consente di ottenere un temporaneo miglioramento delle condizioni del paziente e prepararsi per un altro tipo di chirurgia plastica. Se è richiesto l'attecchimento, vengono utilizzati metodi di immunosoppressione, ovvero soppressione dell'immunità, sia dell'ospite che del materiale plastico – omoinnesto. L'omoplastica è ampiamente utilizzata nella pratica clinica. Vengono utilizzati la pelle, la cornea dell'occhio (cheratoplastica), le ossa, le articolazioni, i vasi sanguigni, le valvole cardiache, il materiale cellulare dei singoli organi (ad esempio il midollo osseo);

--- eteroplastica; nell'eteroplastica, i tessuti prelevati dagli animali fungono da materiale plastico; tali tessuti hanno una completa incompatibilità biologica con il corpo umano e richiedono quindi un trattamento speciale; di norma, gli eterotessuti trapiantati nel corpo umano si dissolvono gradualmente e vengono sostituiti dal tessuto connettivo del ricevente; tuttavia, l'eteroplastica è utile in quanto, riempiendo i difetti dei tessuti, funge da stimolatore per la rigenerazione dei tessuti stessi di una persona; nell'eteroplastica si possono usare pelle, ossa, vasi sanguigni, valvole cardiache appositamente trattate (più spesso una valvola aortica suina);

--- alloplastica (xenoplastica); nell'alloplastica viene utilizzato l'impianto di materiali artificiali; come materiali sono plastica (AKP, polistirene, nylon, lavsan), gomma siliconica, metalli (titanio, tantalio, loro leghe - vitalium), ceramica; la plastica consente di correggere le forme esterne della superficie del corpo umano in caso di perdita o, se il paziente lo desidera, di migliorare i propri dati esterni, ad esempio la chirurgia plastica del seno; plastica e metalli sostituiscono parti dello scheletro osseo dopo lesioni e pronta rimozione, ad esempio, chirurgia plastica di un difetto del cranio dopo resezione trapanazione, restauro della mascella superiore dopo resezione per tumore; i materiali artificiali vengono utilizzati per realizzare il cristallino dell'occhio, le valvole cardiache, i vasi sanguigni (protesi sintetiche tessute), i legamenti e le articolazioni.

Quando si tratta di chirurgia plastica, la prima cosa a cui pensiamo è la chirurgia plastica della pelle. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che le coperture del corpo umano gli conferiscono un certo aspetto e i suoi difetti sono evidenti e attirano l'attenzione. E, probabilmente, per lo stesso motivo, la chirurgia plastica cutanea è il tipo più antico di chirurgia plastica. Inoltre, la chirurgia plastica della pelle è uno dei tipi più comuni di chirurgia plastica.

Per comprendere perché è necessario eseguire innesti cutanei e le differenze tecniche tra i vari metodi di plastica, è necessario richiamare brevemente l'anatomia della pelle e la sua funzione.

La pelle è un organo complesso che ricopre la parte esterna del corpo ed è costituito da epidermide, derma e tessuto sottocutaneo (ipoderma). Oltre a proteggere il corpo umano dall'esterno effetti dannosi, la pelle svolge le funzioni del tatto, del metabolismo, in particolare del metabolismo idrico-elettrolitico, della respirazione cutanea, della termoregolazione, ecc. struttura istologica la pelle ha uno strato esterno, rappresentato dall'epidermide, to-ry si riferisce all'epitelio squamoso stratificato. Lo strato più basso dell'epidermide è lo strato basale, chiamato anche strato germinale. La divisione cellulare avviene in questo strato. Sopra di esso giacciono successivamente: strato spinoso, granulare, vitreo. Lo strato esterno dell'epidermide è lo strato corneo. Lo spessore dell'epidermide varia da 0,07 a 1,5 mm (sui palmi e sulle piante dei piedi). Il derma è costituito da tessuto connettivo denso, il suo spessore va da 0,5 a 4 mm. I vasi e i nervi della pelle passano attraverso il derma. Il derma contiene sebacee e ghiandole sudoripare. Lo spessore medio della pelle sulla maggior parte della superficie del corpo umano è di 1 mm.

Operazioni per la chirurgia plastica della pelle:

L'innesto cutaneo (o innesto cutaneo, trapianto di pelle) è un'operazione chirurgica intrapresa per chiudere i difetti della pelle dopo lesioni, ustioni, congelamento, operazioni estese per cancro, ulcere trofiche, malformazioni congenite.

La classificazione dei metodi di chirurgia plastica della pelle corrisponde al principio generale della chirurgia plastica, a seconda della scelta di un donatore e di un materiale plastico. Ci sono autoplastica (la pelle viene prelevata dal paziente stesso), omoplastica (da un'altra persona), eteroplastica (l'uso di preparazioni di pelle animale).

I metodi autoplastici di innesto cutaneo sono suddivisi in innesto cutaneo libero e innesto cutaneo non libero. Con l'innesto cutaneo libero, l'area della pelle trapiantata - l'innesto - è completamente separata dalla superficie materna o donatrice. Le principali indicazioni per l'innesto cutaneo libero sono estese ustioni termiche di 3° e 4° grado, nonché ampie ferite da granulazione. Per l'innesto cutaneo libero, vengono utilizzate tutte le aree sane della pelle umana, ma viene spesso utilizzata la pelle della coscia, dei glutei, del torace e dell'addome (Ariev TY, 1971). È ormai generalmente accettato che un prerequisito per l'attecchimento sia l'inclusione nel lembo, oltre all'epidermide strati superficiali derma.

I più diffusi sono i seguenti metodi di plastica a pelle libera:

Metodo di Reverden (1869) - trapianto di pezzi di epidermide di 0,3-0,4 mm di spessore e 0,4 cmq di superficie. Il metodo fu migliorato nel 1869 dal chirurgo russo S. Yanovich-Chainsky e successivamente, 44 anni dopo, dall'americano D. Davis. Hanno raccomandato di prendere pezzi più spessi, catturando gli strati superficiali del derma (plastica epidermico-dermica). La pelle del sito donatore viene sollevata con un ago o una pinzetta e tagliata con un rasoio o un bisturi affilato e questi pezzi vengono posizionati sulla superficie di granulazione.

Metodo Thiersch (1874) - trapianto di grandi lembi cutanei (20-25 x 5-6 cm).

Il metodo Krause è un innesto cutaneo a tutto spessore senza tessuto sottocutaneo. Quando si chiude una grande superficie, il lembo è perforato. VK Krasovitov ha suggerito di utilizzare i lembi cutanei strappati durante il trauma per l'autoplastica.

La plastica dermatomica della pelle con un lembo diviso divenne possibile dopo l'invenzione di Paget e Hood nel 1939 di un dermatomo meccanico, uno strumento per prelevare innesti cutanei. Nel 1946, M. Kolokoltsev sviluppò un dermatomo adesivo in Russia. Successivamente furono costruiti elettrodermatomi. Un dermatomo è uno strumento chirurgico complesso che consente di tagliare lembi cutanei di un determinato spessore da 0,3 a 0,6 mm. Inoltre, il dermatomo consente di tagliare lembi larghi fino a 20-25 cm e lunghi fino a 50-60 cm, a seconda della superficie donatrice. Il prelievo di lembi epidermo-dermici con parziale conservazione dello strato germinale favorisce una rapida epitelizzazione spontanea del sito donatore, che consente di prelevare nuovamente gli innesti cutanei dal sito donatore utilizzato dopo circa 2-3 settimane.

Per risolvere il problema della carenza di tessuto sono stati proposti anche metodi di sistemazioneinnesti cutanei sulla superficie della ferita e dell'ustione:

Il metodo dei "francobolli" (Gabarro P., 1943). Utilizzando questo metodo, è possibile ripristinare la pelle su un'area molto più grande della dimensione dell'innesto cutaneo. L'idea del metodo è che l'epitelizzazione avvenga dai bordi dell'innesto, quindi è possibile lasciare degli spazi piuttosto significativi (da 1:1,5 a 1:5) tra i singoli pezzi di pelle. Il metodo del francobollo è uno dei più metodi efficaci restauro della pelle in grandi aree.

--- "metodo a bande interlacciate", metodo "zebra" (Moulem e Jackson, 1952). In questo metodo, gli innesti cutanei sono disposti sotto forma di nastri. È possibile l'alternanza di auto e omoinnesti della pelle.

Trapianto di lembo cutaneo autologo ampiamente perforato. Per aumentare l'area della superficie chiusa, il lembo del dermatomo viene perforato in uno speciale dispositivo a scacchiera. Allo stesso tempo lo straccio prende la forma di una griglia, un taglio vicino a una superficie bruciata.

Metodo di utilizzo delle colture cellulari. Chiusura della superficie ustionata con cellule epiteliali umane in coltura e innesti da fibroblasti umani in coltura. Quest'ultimo metodo viene utilizzato in combinazione con lembi perforati, poiché i fibroblasti sono stimolatori della rigenerazione.

Omoplastica cutanea utilizzato per esteso ustioni termiche per chiudere la superficie ustionata al fine di combattere lo shock da ustione e i disturbi del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti nei pazienti ustionati, poiché acqua, proteine, elettroliti (plasmorrea) vengono persi attraverso la superficie ustionata. Dopo 2-3 settimane, meno spesso fino a 2 mesi, l'omoinnesto si risolve o viene rifiutato e i pazienti vengono sottoposti ad autoplastica cutanea.

Eteroplastica cutanea usato per trattare le ustioni per le stesse indicazioni dell'omoplastica. Lo xenoskin è ampiamente utilizzato: si tratta di una pelle di maiale (liofilizzata) appositamente lavorata.

Innesto cutaneo non libero. Con questo metodo, il lembo donatore rimane connesso alla superficie materna. Questo tipo di plastica si suddivide in plastica con tessuti locali e plastica con lembi delle gambe. La plastica con tessuti locali viene utilizzata per chiudere piccoli difetti tissutali. Il metodo viene eseguito spostando le aree cutanee più vicine al difetto. Allo stesso tempo, i bordi della pelle vengono tagliati e vengono praticate incisioni lassative.

Per chiudere grandi difetti cutanei sul viso con il ripristino della forma delle singole aree del viso, è necessario spostare lembi cutanei a tutto spessore e con tessuto sottocutaneo. Tali movimenti sono possibili solo se il peduncolo di alimentazione è conservato al lembo cutaneo. Il metodo più antico di chirurgia plastica è il metodo indiano. Con questo metodo, il lembo cutaneo viene spostato dalla fronte al naso. In Italia, all'inizio del XVI secolo, fu sviluppato un metodo per la rinoplastica dalla pelle della spalla. Gaspare Tagliacozzi, professore all'Università di Bologna, divenne particolarmente famoso per queste operazioni. Il metodo è stato chiamato plastica italiana ed è stato esteso alla plastica dei difetti della pelle in altre zone del corpo umano. Il metodo consente di trasferire un lembo cutaneo a tutto spessore da aree distanti tra loro. Entrambi i metodi mantengono il loro valore fino ad oggi e sono utilizzati nella pratica clinica.

Lo sviluppo della tecnologia, compresa la tecnologia militare, ha portato alla comparsa di lesioni traumatiche di volume significativo, con perdita completa di organi e lesioni maxillo-facciali profonde, che richiedono plastiche multistadio con l'uso di lembi a tutto spessore di grande volume in il restauro. Questo metodo è stato sviluppato nel 1916 dal famoso oftalmologo russo VP Filatov. Il metodo si è affermato nella chirurgia mondiale sotto il nome di plastica con uno stelo migrante rotondo secondo Filatov.

Va ricordato che un altro intervento di chirurgia plastica è associato al nome di Filatov, anch'esso riconosciuto in tutto il mondo - si tratta di un'operazione di cheratoplastica - trapianto di cornea da un cadavere. Questo è uno dei metodi per ripristinare la vista nei pazienti con spine.

L'operazione della plastica con uno stelo migrante rotondo secondo Filatov viene eseguita in più fasi.

Primo stadio. Due tagli paralleli ritagliano il nastro di pelle e lo separano dalla fascia. Il nastro può essere tagliato ovunque la pelle si raccolga in una piega. Le dimensioni del lembo variano a seconda delle esigenze, ma per garantirne la fattibilità è necessario che la lunghezza del lembo non superi di oltre il triplo la sua larghezza. I bordi del nastro sono cuciti insieme in modo da formare uno stelo rotondo. La ferita del sito donatore è cucita saldamente. Dopo aver rimosso le suture, iniziano ad allenare lo stelo, ottenendo lo sviluppo di un buon apporto di sangue da un'estremità dello stelo. Per fare ciò, lo stelo viene tirato con un elastico da un'estremità, che dovrebbe essere incrociata in futuro. Il tempo di serraggio è inizialmente di 5 minuti, quindi il tempo di sovrapposizione dello stelo viene aumentato di 5-10 minuti al giorno. Alla fine, il lembo viene mantenuto caldo e di colore normale per 1 ora. Successivamente, procedi alla seconda fase.

Seconda fase. Il lembo viene tagliato e suturato nel difetto, se si trova nelle vicinanze. Se lo stelo si trova lontano dal difetto, il lembo viene trasferito in un sito intermedio, ad esempio sulla mano o sull'avambraccio, e l'allenamento dello stelo viene ripetuto. Dopo l'allenamento, lo stelo viene nuovamente tagliato e già trasferito al difetto. A seconda delle esigenze si ripete l'addestramento e dopo 10-15 giorni si taglia il lembo e si inizia l'utilizzo in plastica dello stelo. Sulla faccia dello stelo puoi modellare il naso, le labbra, la guancia. La plasticità del lembo consente di ripristinare molti organi, come il seno, il pene, chiudere grandi difetti in qualsiasi parte del corpo. Tuttavia, la plastica a più stadi con uno stelo migratore lo rende lungo, l'operazione può durare diversi mesi.

Negli ultimi anni, in connessione con lo sviluppo delle tecniche microchirurgiche, è stato utilizzato il trapianto gratuito di un lembo cutaneo a tutto spessore con tessuto sottocutaneo con l'isolamento e l'intersezione del fascio neurovascolare di alimentazione. Tale lembo può essere tagliato nella regione inguinale. Il lembo viene trasferito nell'area del difetto e il suo peduncolo vascolare è collegato al vicino fascio neurovascolare. Se la plastica viene eseguita sul viso, quindi con l'arteria facciale o la carotide. La chirurgia plastica che utilizza tecniche microchirurgiche riduce significativamente il tempo della chirurgia plastica.

CHIRURGIA OSSEA (osteosintesi, innesto osseo)

La chirurgia riparativa e plastica dello scheletro umano viene solitamente eseguita da un traumatologo-ortopedico. Queste operazioni sono estremamente comuni, perché. gli infortuni sono aumentati in modo significativo nel 20 ° secolo natura tecnogenica, che ha assunto un carattere imponente. Tutto ciò ha richiesto lo sviluppo e l'uso diffuso di metodi chirurgici per il trattamento delle fratture ossee.

Un'operazione chirurgica eseguita per le fratture ossee con l'obiettivo di riposizionare a cielo aperto e fissare i frammenti ossei è chiamata osteosintesi.

L'osteosintesi permette di ottenere un buon risultato solo con la massima osservanza di tutto principi del trattamento delle fratture:

Attento riposizionamento della frattura con eliminazione dell'interposizione tissutale;

stretto contatto di frammenti con compressione;

Manipolazione e conservazione attenta del periostio;

Conservazione dell'afflusso di sangue ai frammenti ossei.

Diverso modalità di fissaggio dei frammenti ossei oggi possono essere suddivisi in diversi gruppi:

--- fissazione percutanea frammenti con l'aiuto di una sutura ossea, ferri da maglia, viti; questo metodo di fissazione viene utilizzato per fissare piccoli frammenti ossei, ad esempio fratture dell'olecrano, rotula, fratture delle caviglie, condili del femore e della tibia, clavicola, ecc.

--- osteosintesi extramidollareè il metodo più antico per fissare i frammenti ossei ed è la legatura dei frammenti con fil di ferro o bande metalliche; un'altra fissazione extramidollare è la fissazione con placca; l'osteosintesi extramidollare con l'ausilio di placche extramidollari è ampiamente utilizzata nella pratica clinica per le fratture delle ossa tubolari lunghe.

--- osteosintesi endomidollare- fissazione con aste intraossee, perni; l'osteosintesi endomidollare mediante aste inserite nel canale del midollo osseo è stata ampiamente sviluppata alla vigilia della 2a guerra mondiale ed è associata al nome del chirurgo tedesco Küntscher (1940); attualmente esiste un gran numero di vari modelli di perni metallici per l'osteosintesi;

--- Osteosintesi compressiva extrafocale con apparato di Ilizarov, Gudushauri e altri; a metà degli anni '50, il traumatologo di Kurgan GA Ilizarov sviluppò un dispositivo originale per la fissazione della compressione extrafocale delle fratture; la fissazione di frammenti al di fuori della zona di frattura e la creazione della loro compressione consente di accelerare il processo di rigenerazione del tessuto osseo; Il dispositivo si è rivelato particolarmente utile nel trattamento delle false articolazioni e per gli innesti ossei.

Tuttavia, il trattamento delle fratture con metodi conservativi o metodi chirurgici spesso porta a risultati insoddisfacenti. In questi casi, possono verificarsi deformità ossee con ridotta funzione di supporto e difetti estetici. A volte, a causa di lesioni estese, possono verificarsi difetti nello scheletro scheletrico. La violazione del processo di rigenerazione ossea può portare alla comparsa di una falsa articolazione, quando si forma solo una fragile fusione del tessuto connettivo nel sito della frattura senza recupero. struttura completa tessuto osseo. I risultati insoddisfacenti richiedono reintervento, che porta già il nome di innesto osseo.

innesto osseo chiamata operazione chirurgica per trapiantare tessuto osseo per il ripristino anatomico delle strutture ossee, nonché per stimolare i processi rigenerativi e la formazione ossea.

Come nella chirurgia plastica della pelle, ci sono i seguenti tipi di innesto osseo:

Autoplastica; --- omoplastica; ---eteroplastica; ---alloplastica.

Con autoplastica viene utilizzato il tessuto osseo del paziente. In questo caso, l'innesto osseo può essere libero, quando l'innesto osseo perde le sue connessioni con il sito donatore. L'innesto osseo può anche essere non libero quando il peduncolo è conservato. Un esempio di innesto osseo non libero è l'operazione di amputazione osteoplastica della parte inferiore della gamba secondo Pirogov, con un taglio della segatura della tibia viene chiusa con segatura calcagno, che poggia su un lembo di tessuti molli della regione del tallone (1852). Un altro esempio di innesto osseo non libero è la chiusura di un difetto cranico durante la trapanazione osteoplastica secondo Olivekron, descritta nell'ultima lezione. Con la resezione della trapanazione del cranio, di regola, usano plastica alloplastica AKP.

Di solito l'innesto osseo è combinato con l'osteosintesi, con l'aiuto del quale vengono fissati sia un innesto osseo che frammenti ossei.

Nell'autoplastica ossea, gli innesti ossei vengono prelevati dall'ala iliaca. Anche il perone, le costole, la placca corticale della tibia possono fungere da materiale plastico.

Durante il trattamento false articolazioni secondo il metodo di posa dell'innesto osseo placca osseaForse:

Plastica parietale ossea;

Innesto scorrevole secondo Olbi-Khakhutov;

Innesto osseo combinato con fissazione intraossea con un'asta;

La plastica intra-extramidollare combinata secondo Chaklin.

Per difetti ossei di grandi dimensioni, ad esempio la tibia, il perone viene spostato nella posizione della tibia. Negli ultimi anni sono stati sviluppati metodi di chirurgia plastica che utilizzano tecniche microchirurgiche. In questo caso, il lembo osso-periosteo viene trasferito in un nuovo letto e il suo peduncolo vascolare viene collegato ad una grande arteria vicina. Pertanto, l'afflusso di sangue al tessuto osseo viene ripristinato e i processi di rigenerazione migliorano.

Nel trattamento delle false articolazioni e dell'accorciamento congenito o traumatico degli arti, sono stati ottenuti buoni risultati utilizzando l'osteosintesi compressione-distrazione utilizzando l'apparato di Ilizirov et al.

L'omoplastica ossea con materiale ottenuto da cadaveri umani viene utilizzata per stimolare il processo di osteogenesi durante il consolidamento ritardato o il trattamento chirurgico delle false articolazioni. L'omoinnesto viene sottoposto a liofilizzazione (essiccamento sotto vuoto), oppure viene congelato, o conservato in formalina. L'omoinnesto viene utilizzato per la plastica parietale extraossea. L'innesto è fissato al proprio osso, di regola, con catgut. L'omoinnesto trapiantato si dissolve gradualmente, stimolando la crescita del proprio osso.

L'uso di heterobones da animali non si è ancora diffuso nella pratica clinica a causa dell'elevata attività immunitaria.

Per quanto riguarda l'utilizzo di plastiche per innesti ossei, esse trovano largo impiego per ripristinare le superfici articolari di ossa danneggiate a causa di traumi o dopo resezione economica dell'articolazione.

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Il trattamento delle ferite fresche inizia con la prevenzione dell'infezione della ferita, ad es. con l'attuazione di tutte le misure per prevenire lo sviluppo dell'infezione.
Qualsiasi ferita accidentale è principalmente infetta, perché. i microrganismi in esso contenuti si moltiplicano rapidamente e causano suppurazione.
Una ferita accidentale deve essere sbrigliata. Attualmente, la chirurgia viene utilizzata per trattare le ferite accidentali.

metodo di trattamento, ad es. trattamento chirurgico primario delle ferite. Qualsiasi ferita deve essere sottoposta a PST della ferita.
Per mezzo di ferite PST, è possibile risolvere uno dei seguenti 2 compiti (sequenza n. 3):

1. La trasformazione di una ferita accidentale o da combattimento contaminata da batteri in una ferita chirurgica praticamente asettica ("sterilizzazione della ferita con un coltello").

2. Trasformazione di una ferita con un'area più ampia di danno ai tessuti circostanti in una ferita con una piccola area di danno, di forma più semplice e meno contaminata da batteri.

Trattamento chirurgico delle ferite - Questo Intervento chirurgico, che consiste in un'ampia dissezione della ferita, arresto dell'emorragia, asportazione di tessuti non vitali, rimozione di corpi estranei, frammenti ossei liberi, coaguli di sangue al fine di prevenire l'infezione della ferita e creare condizioni favorevoli per la guarigione della ferita. Esistono due tipi di trattamento chirurgico delle ferite: primario e secondario.

Trattamento chirurgico primario della ferita - il primo intervento chirurgico per danno tissutale. Il trattamento chirurgico primario della ferita dovrebbe essere monofasico ed esaustivo. Prodotto il 1 ° giorno dopo l'infortunio, si chiama presto, il 2 ° giorno - ritardato, dopo 48 H dal momento dell'infortunio - in ritardo.

Esistono i seguenti tipi di trattamento chirurgico delle ferite (caso n. 4):

· Toilette per ferite.

Asportazione completa della ferita all'interno dei tessuti asettici, consentendo, in caso di successo, la guarigione della ferita sotto le suture per prima intenzione.

Dissezione della ferita con escissione di tessuti non vitali, che crea le condizioni per una guarigione della ferita semplice per seconda intenzione.

Toilette ferita viene eseguito per qualsiasi ferita, ma come misura indipendente, viene eseguito con piccole ferite incise superficiali, soprattutto sul viso, sulle dita, dove di solito non vengono utilizzati altri metodi. Sotto il gabinetto della ferita si intende pulire, mediante una pallina di garza inumidita con alcool o altro antisettico, i bordi della ferita e la sua circonferenza dallo sporco, rimuovere le particelle estranee aderenti, lubrificare i bordi della ferita con iodonato e applicare una medicazione asettica. Va notato che quando si pulisce la circonferenza della ferita, è necessario eseguire movimenti dalla ferita verso l'esterno, e non viceversa, per evitare di introdurre un'infezione secondaria nella ferita. Asportazione completa della ferita con l'imposizione di una sutura primaria o ritardata primaria sulla ferita (ovvero viene eseguita un'operazione - trattamento chirurgico primario delle ferite ). L'escissione della ferita si basa sulla dottrina dell'infezione primaria di una ferita accidentale.

Fase 1- escissione e dissezione dei bordi e del fondo della ferita all'interno dei tessuti sani. Va notato che non sempre tagliamo la ferita, ma quasi sempre la tagliamo. Sezioniamo in quei casi in cui è necessario rivedere la ferita. Se la ferita si trova nell'area di grandi masse muscolari, ad esempio: sulla coscia, vengono asportati tutti i tessuti non vitali, in particolare i muscoli all'interno dei tessuti sani insieme al fondo della ferita, larga fino a 2 cm. Questo non è sempre possibile da completare e in modo sufficientemente rigoroso. Questo a volte è impedito dal tortuoso decorso della ferita o dal punto di vista funzionale organi importanti e tessuti situati lungo il canale della ferita. La ferita dopo l'escissione viene lavata con soluzioni antisettiche, viene eseguita un'emostasi completa e non deve essere lavata con antibiotici - allergia.

Fase 2- la ferita viene suturata a strati lasciando drenaggi. A volte la PXO di una ferita si trasforma in un'operazione piuttosto complicata e bisogna essere preparati per questo.

Qualche parola sulle caratteristiche delle ferite PST localizzate sul viso e sulla mano. Sul viso e sulla mano, non viene eseguita un'ampia PST di ferite, perché. queste aree hanno poco tessuto e siamo interessati a considerazioni estetiche dopo l'intervento chirurgico. Sul viso e sulla mano è sufficiente rinfrescare minimamente i bordi della ferita, lavarla e applicare la sutura primaria. Le caratteristiche dell'afflusso di sangue a queste aree consentono di farlo. Indicazione per PST delle ferite: In linea di principio, tutte le ferite fresche dovrebbero essere sottoposte a PST. Ma molto dipende condizione generale il paziente, se il paziente è molto pesante, in uno stato di shock, allora il PST viene ritardato. Ma se il paziente ha un'emorragia abbondante dalla ferita, allora, nonostante la gravità delle sue condizioni, viene eseguita la PST.

Dove, a causa di difficoltà anatomiche, non è possibile asportare completamente i bordi e il fondo della ferita, si dovrebbe eseguire una dissezione della ferita. La dissezione con la sua tecnica moderna è solitamente combinata con l'escissione di tessuti non vitali e chiaramente contaminati. Dopo la dissezione della ferita, diventa possibile rivederla e pulirla meccanicamente, assicurare il libero deflusso delle secrezioni, migliorare la circolazione sanguigna e linfatica; la ferita diventa disponibile per l'aerazione e effetti curativi agenti antibatterici, sia introdotti nella cavità della ferita, sia soprattutto circolanti nel sangue. In linea di principio, la dissezione della ferita dovrebbe garantire la guarigione per seconda intenzione.

Se il paziente è in uno stato scossa traumatica prima del trattamento chirurgico della ferita, viene eseguito un complesso di misure anti-shock. Solo con sanguinamento continuato è consentito eseguire lo sbrigliamento chirurgico senza indugio durante la terapia anti-shock.

La quantità di intervento chirurgico dipende dalla natura della lesione. Le ferite da taglio e taglio con danno tissutale minore, ma con formazione di ematomi o sanguinamento, sono soggette a dissezione solo per arrestare il sanguinamento e decomprimere i tessuti. Le ferite di grandi dimensioni, che possono essere trattate senza ulteriore dissezione tissutale (ad esempio, estese ferite tangenziali), sono soggette solo a escissione, ferite passanti e cieche, in particolare con fratture ossee multi-comminute, a dissezione ed escissione.

Gli errori più significativi che vengono commessi nel corso del trattamento chirurgico delle ferite sono l'eccessiva escissione della pelle intatta nell'area della ferita, l'insufficiente dissezione della ferita, che rende impossibile effettuare una revisione affidabile del canale della ferita e l'escissione completa del non vitale tessuti, perseveranza insufficiente nella ricerca della fonte di sanguinamento, stretto tamponamento della ferita con l'obiettivo dell'emostasi, uso di tamponi di garza per il drenaggio delle ferite.

Termini di PST delle ferite (diapositiva n. 5). Il momento ottimale per PST sono le prime 6-12 ore dopo l'infortunio. Prima arriva il paziente e prima viene eseguito il PST della ferita, più favorevole sarà l'esito. Questa è una delle prime ferite PST. Fattore tempo. Al momento, si sono in qualche modo allontanati dalle opinioni di Friedrich, che ha limitato il periodo di PST a 6 ore dal momento dell'infortunio. Il PST, effettuato dopo 12-14 ore è solitamente forzato

trattamento a causa del ricovero tardivo del paziente. Grazie all'uso di antibiotici, possiamo prolungare questi periodi, anche fino a diversi giorni. Questa è una ferita PST tardiva. In quei casi in cui il PST della ferita viene eseguito in ritardo, o non tutti i tessuti non vitali vengono asportati, le suture primarie non possono essere applicate a tale ferita, o tale ferita non può essere suturata strettamente, ma il paziente può essere lasciato sotto osservazione in ospedale per diversi giorni, e se la condizione lo consente in future ferite, allora prendilo strettamente.
Pertanto, distinguono (sl. n. 7):

· Cucitura primaria quando la sutura viene applicata immediatamente dopo lesioni e ferite PST.

· Primaria - cucitura ritardata, quando la sutura viene applicata 3-5-6 giorni dopo la lesione. La sutura viene applicata alla ferita pretrattata fino alla comparsa delle granulazioni, se la ferita è buona, senza segni clinici di infezione, con le buone condizioni generali del paziente.

· cuciture secondarie, che vengono applicati non per prevenire l'infezione, ma per accelerare la guarigione di una ferita infetta.

Tra le cuciture secondarie si distinguono (sl. n. 8):

UN) Cucitura secondaria precoce, sovrapposto 8-15 giorni dopo l'infortunio. Questa sutura viene applicata a una ferita granulante con bordi mobili, non fissi senza cicatrici. Le granulazioni non vengono asportate, i bordi della ferita non vengono mobilizzati.

B) Sutura secondaria tardiva in 20-30 giorni e successivamente dopo l'infortunio. Questa sutura viene applicata a una ferita di granulazione con lo sviluppo di tessuto cicatriziale dopo l'escissione dei bordi della cicatrice, delle pareti e del fondo della ferita e la mobilizzazione dei bordi della ferita.

Le ferite PST non vengono eseguite ( sl. #9 ):

a) con ferite penetranti (ad esempio ferite da arma da fuoco)

b) per piccole ferite superficiali

c) in caso di ferite sulla mano, sulle dita, sul viso, sul cranio, la ferita non viene asportata, ma viene eseguita una toilette e vengono applicate le suture

d) se c'è del pus nella ferita

e) nel caso in cui l'escissione completa non sia fattibile, quando la composizione delle pareti della ferita comprende formazioni anatomiche, la cui integrità deve essere preservata (grandi vasi, tronchi nervosi, ecc.)

f) se la vittima è sotto shock.

Sbrigliamento secondario effettuato nei casi in cui il trattamento primario non ha funzionato. Le indicazioni per il trattamento chirurgico secondario della ferita sono lo sviluppo di infezione della ferita (anaerobica, purulenta, putrefattiva), febbre da riassorbimento purulento o sepsi causata da scarico tissutale ritardato, striature purulente, ascesso vicino alla ferita o flemmone (caso n. 10).

Il volume del trattamento chirurgico secondario della ferita può essere diverso. Il trattamento chirurgico completo di una ferita purulenta comporta la sua escissione all'interno dei tessuti sani. Spesso, tuttavia, le condizioni anatomiche e operative (rischio di danni a vasi, nervi, tendini, capsule articolari) consentono solo un trattamento chirurgico parziale di tale ferita. Quando il processo infiammatorio è localizzato lungo il canale della ferita, quest'ultimo viene ampiamente aperto (a volte con un'ulteriore dissezione della ferita), l'accumulo di pus viene rimosso e i focolai di necrosi vengono asportati. Ai fini di un'ulteriore riabilitazione della ferita, viene trattata con un getto pulsante di antisettico, raggi laser, ultrasuoni a bassa frequenza e aspirazione. Successivamente, enzimi proteolitici, assorbenti di carbonio vengono utilizzati in combinazione con la somministrazione parenterale di antibiotici. Dopo la completa detersione della ferita, con buon sviluppo delle granulazioni, si possono applicare suture secondarie. Con lo sviluppo dell'infezione anaerobica, il trattamento chirurgico secondario viene eseguito in modo più radicale e la ferita non viene suturata. Il trattamento della ferita si completa drenandola con uno o più tubi drenanti in silicone e suturando la ferita.

Il sistema di drenaggio consente nel periodo postoperatorio di lavare la cavità della ferita con antisettici e drenare attivamente la ferita quando è collegata l'aspirazione del vuoto. Il drenaggio attivo dell'aspirazione-lavaggio della ferita può ridurre significativamente il tempo della sua guarigione.

Pertanto, il trattamento chirurgico primario e secondario delle ferite ha le proprie indicazioni per le prestazioni, i tempi e il volume dell'intervento chirurgico (caso n. 11).

Il trattamento delle ferite dopo il loro trattamento chirurgico primario e secondario viene effettuato utilizzando agenti antibatterici, immunoterapia, terapia riparativa, enzimi proteolitici, antiossidanti, ultrasuoni, ecc. Trattamento efficace dei feriti in condizioni di isolamento gnotobiologico (vedi e in caso di infezione anaerobica - utilizzando ossigenoterapia iperbarica

Tra le complicazioni delle ferite ci sonoPresto: danno d'organo, sanguinamento primario, shock (traumatico o emorragico) e Dopo: sieromi, ematomi, sanguinamento secondario precoce e tardivo, infezione della ferita (piogenica, anaerobica, erisipela, generalizzata - sepsi), deiscenza della ferita, complicanze cicatriziali (cicatrici ipertrofiche, cheloidi) (caso n. 12)

Troppo presto le complicanze includono sanguinamento primario, lesioni agli organi vitali, shock traumatico o emorragico.

In ritardo le complicanze includono sanguinamento secondario precoce e tardivo; i sieromi sono accumuli di essudato della ferita nelle cavità della ferita, che sono pericolosi con possibilità di suppurazione. Con la formazione del sieroma, è necessario garantire l'evacuazione e il deflusso del fluido dalla ferita.

Ematomi della ferita si formano in ferite chiuse con una sutura a causa dell'arresto incompleto dell'emorragia durante l'intervento chirurgico o come risultato di un'emorragia secondaria precoce. Le cause di tale sanguinamento possono essere aumenti pressione sanguigna o disturbi nel sistema emostatico nel paziente. Gli ematomi della ferita sono anche potenziali focolai di infezione, inoltre, schiacciando i tessuti, portando alla loro ischemia. Gli ematomi vengono rimossi mediante puntura o revisione aperta della ferita.

Necrosi dei tessuti circostanti- svilupparsi in violazione della microcircolazione nell'area interessata durante traumatizzazione chirurgica dei tessuti, sutura impropria, ecc. La necrosi della pelle bagnata deve essere rimossa a causa del pericolo della loro fusione purulenta. La necrosi superficiale della pelle secca non viene rimossa, poiché svolgono un ruolo protettivo.

infezione della ferita- il suo sviluppo è facilitato dalla necrosi, corpi stranieri nella ferita, accumulo di liquido o sangue, ridotto afflusso di sangue locale e fattori generali che influenzano il decorso del processo della ferita, nonché elevata virulenza della microflora della ferita. Distinguere l'infezione piogenica, che è causata da stafilococco, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli e altri aerobi. L'infezione anaerobica, a seconda del tipo di agente patogeno, è suddivisa in non clostridica e clostridica. infezione anaerobica(cancrena gassosa e tetano). L'erisipela è un tipo di infiammazione causata da streptococco, ecc. Il virus della rabbia può entrare nel corpo attraverso ferite morse. Con la generalizzazione di un'infezione della ferita, può svilupparsi la sepsi.

Si verificano divergenze dei bordi delle ferite se ci sono fattori locali o generali che impediscono la guarigione e se le suture vengono rimosse troppo presto. Con laparotomia, la divergenza della ferita può essere completa (eventrazione - l'uscita degli organi interni), incompleta (l'integrità del peritoneo è preservata) e nascosta (la sutura cutanea è preservata). La divergenza dei bordi della ferita viene eliminata chirurgicamente.

Complicazioni di cicatrizzazione delle ferite può essere sotto forma di formazione di cicatrici ipertrofiche, che compaiono con tendenza alla formazione eccessiva di tessuto cicatriziale e più spesso quando la ferita si trova perpendicolarmente alla linea di Langer, e cheloidi, che, al contrario

da cicatrici ipertrofiche hanno una struttura speciale e si sviluppano oltre i confini della ferita. Tali complicazioni portano non solo a difetti estetici, ma anche funzionali. La correzione chirurgica dei cheloidi porta spesso al deterioramento dello stato locale.

Per selezionare una strategia di trattamento adeguata nel descrivere lo stato della ferita, una clinica completa e valutazione di laboratorio molti fattori, tra cui:

Localizzazione, dimensione, profondità della ferita, cattura delle strutture sottostanti come fascia, muscoli, tendini, ossa, ecc.

La condizione dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita, la presenza e il tipo di tessuto necrotico.

Quantità e qualità dell'essudato (sieroso, emorragico, purulento).

livello di contaminazione microbica (contaminazione). Il livello critico è il valore di 105-106 corpi microbici per 1 grammo di tessuto, al quale è previsto lo sviluppo di un'infezione della ferita.

Il tempo trascorso dall'infortunio.

Indice dell'argomento "Trattamento chirurgico delle ferite".:
1. Guarigione delle ferite per prima intenzione. Guarigione delle ferite per seconda intenzione. Guarigione sotto la crosta.
2. FO. Trattamento chirurgico della ferita. Trattamento chirurgico primario della ferita. Trattamento chirurgico secondario della ferita.
3. Sutura vascolare. Cucitura secondo Carrel. Sutura vascolare di Carrel modificata da Morozova. Fasi di esecuzione di una sutura vascolare.
4. Operazioni sulle vene delle estremità. Venipuntura. Puntura venosa. Venesezione. Apertura di una vena. Tecnica di venipuntura, venesection.
5. Sutura del tendine. Indicazioni per suturare un tendine. Tecnica di sutura del tendine.
6. Sutura nervosa. Indicazioni per la sutura del nervo. Scopo della sutura del nervo. Tecnica di sutura del nervo. PHO. Trattamento chirurgico della ferita. Trattamento chirurgico primario della ferita. Trattamento chirurgico secondario della ferita.

Sotto trattamento chirurgico primario le ferite da arma da fuoco e traumatiche comprendono l'intervento chirurgico, che consiste nell'escissione dei suoi bordi, pareti e fondo con la rimozione di tutti i tessuti danneggiati, contaminati e intrisi di sangue, nonché corpi estranei.

Scopo del debridement- prevenzione dell'infezione della ferita e della suppurazione acuta della ferita e, di conseguenza, rapida e completa guarigione della ferita.

Trattamento chirurgico primario della ferita prodotto nelle prime ore dopo l'infortunio. Anche con segni indiretti necrosi (schiacciamento, contaminazione, isolamento dei tessuti danneggiati), i tessuti danneggiati vengono asportati.

Trattamento chirurgico della ferita nei primi giorni dopo la lesione con segni diretti di necrosi (decadimento, disintegrazione dei tessuti necrotici) e la suppurazione della ferita è chiamata secondaria.

Asportazione dei bordi della ferita durante il trattamento chirurgico primario.

Per un buon accesso alla pelle bordi della ferita asportato con due incisioni semiovali all'interno di tessuti sani, tenendo conto della topografia delle grandi formazioni anatomiche in questa regione e della direzione delle pieghe cutanee (Fig. 2.29).

Quando asportare la pelle le sue aree schiacciate, schiacciate, assottigliate e bruscamente bluastre dovrebbero essere rimosse. La cianosi o la grave iperemia della pelle di solito indicano la sua successiva necrosi. Il criterio per la vitalità dei bordi cutanei della ferita dovrebbe essere considerato sanguinamento capillare abbondante, facilmente determinabile quando si esegue un'incisione.

muscolo vitale lucido, rosa, sanguina abbondantemente, si restringe al taglio. Il muscolo morto è spesso strappato, cianotico, non sanguina quando viene tagliato, spesso ha un caratteristico aspetto "bollito".

Questi segni con una certa esperienza, consentono quasi sempre di determinare correttamente il confine tra vivi e morti e asportare completamente i tessuti non vitali.

Con lesioni combinate, quando grandi vasi, nervi, ossa sono danneggiati, trattamento chirurgico primario della ferita prodotto in un certo ordine.

Dopo l'escissione i tessuti non vitali smettono di sanguinare: i piccoli vasi vengono legati, i grandi vasi vengono temporaneamente catturati con morsetti.

In caso di danno a vasi di grandi dimensioni, le vene vengono legate e viene applicata una sutura vascolare alle arterie.

Sutura del nervo primario nella ferita imporre, se è possibile creare un letto per il nervo da tessuti intatti.

ferita ossea A fratture aperte di qualsiasi eziologia dovrebbe essere trattata radicalmente come una lesione dei tessuti molli. L'intera area di osso schiacciato e privo di periostio deve essere resecata all'interno di tessuti sani (solitamente allontanandosi dalla linea di frattura di 2-3 cm in entrambe le direzioni)

Dopo il trattamento chirurgico primario della ferita vengono suturati a strati, l'arto viene immobilizzato per i periodi necessari per il consolidamento osseo, la rigenerazione nervosa o una forte fusione tendinea. In casi dubbi, la ferita non è ben suturata e solo i bordi della ferita sono uniti con legature. Dopo 4-5 giorni, con un decorso favorevole del processo della ferita, le suture possono essere serrate, in caso di complicanze la ferita guarirà per seconda intenzione. I drenaggi vengono lasciati negli angoli della ferita, se necessario, utilizzando il drenaggio attivo - introduzione attraverso il tubo di drenaggio soluzioni antisettiche e aspirazione del liquido insieme all'essudato purulento.

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