· Trattamento chirurgico della ferita. Definizione. Indicazioni.

· Tipi trattamento chirurgico(sbrigliamento primario, sbrigliamento ripetuto, sbrigliamento secondario).

· Ferite PHO. Definizione. Principi PHO. Tipi di PST a seconda della tempistica (in anticipo, in ritardo, in ritardo).

· Trattamento chirurgico primario. Lo scopo del trattamento chirurgico primario. Fasi di PHO. Opzioni di drenaggio delle ferite.

· Tipi suture chirurgiche. Cuciture provvisorie. Cucitura primaria Cucitura primaria ritardata. Cucitura secondaria (presto e fine).

In quali ferite il trattamento chirurgico primario non è effettuato.

Fasi di rendering cure mediche e la fase da cui inizia il PHO.

78. Diagnosi e trattamento delle vittime con sindrome da schiacciamento prolungato nelle fasi dell'evacuazione medica.

Sindrome da schiacciamento prolungato (SDR). Patogenesi (fattore di dolore nervoso, tossiemia, perdita plasmatica). Classificazione di gravità.

Periodi SDR (fase di compressione - periodo scossa traumatica, fase di decompressione, primo periodo, intossicazione intermedia, tardiva - azotemica, periodo di esito).

Diagnosi di SDR. Diagnostica clinica e di laboratorio.

· Algoritmo di azioni volte a ridurre il rilascio “a raffica” di tossine durante il rilascio di un arto compresso (laccio emostatico, rilascio da compressione, applicazione di un laccio emostatico, rimozione del laccio emostatico). Principi generali assistenza ai pazienti con SDR.

Sindrome compartimentale.

· Volumi di assistenza alle fasi del miele. evacuazione. Trattamento di SDR secondo la patogenesi (lotta al dolore, prevenzione dell'arresto cardiaco, lotta all'acidosi, immobilizzazione, blocchi - tipi).

· Chirurgia a seconda del quadro clinico.

Organizzazione della prestazione cure chirurgiche ferito in guerra.

fasi dell'assistenza medica.

Le fasi della fornitura di cure chirurgiche ai feriti (puntura cavità pleurica, taglio di un arto appeso a un lembo, blocco, tracheostomia, trattamento chirurgico primario, craniotomia, drenaggio della cavità pleurica, laparotomia, fissazione con un apparato ad asta del set KST-1, amputazione).

Triage medico di indicazioni chirurgiche nella fase di assistenza medica qualificata (emergenza interventi chirurgici, secondo indicazioni vitali, interventi chirurgici urgenti, interventi chirurgici ritardati).

· Tipi di sbrigliamento primario (sbrigliamento precoce, sbrigliamento ritardato, sbrigliamento tardivo), loro differenze.

· Fasi del trattamento chirurgico primario (PSD) delle fratture da arma da fuoco.

· Peculiarità nel PST delle fratture da arma da fuoco: osteosintesi, drenaggio, chiusura della ferita.

· Tipi di suture chirurgiche: provvisorie, suture chirurgiche primarie, primarie ritardate, secondarie chirurgiche precoci, secondarie tardive.

Caratteristiche di una ferita da arma da fuoco associata all'azione di un proiettile ferito. Il meccanismo di guarigione delle ferite.

Balistica della ferita da arma da fuoco (velocità di un proiettile che ferisce, dimensioni di una cavità pulsante temporanea, cavitazione).

Caratteristiche dei fattori dannosi delle moderne armi da fuoco.

Caratteristiche di una ferita da arma da fuoco: canale della ferita, zona di necrosi traumatica, zona di shock molecolare, zona di necrosi secondaria.

Meccanismi fisiopatologici del processo della ferita, meccanismi di guarigione della ferita (alterazione, essudazione, proliferazione, disturbi vascolari come reazione a lesioni, pulizia della ferita, suppurazione, rigenerazione, cicatrizzazione e rigenerazione,).

· PHO di ferite da arma da fuoco.

Infezione anaerobica delle ferite, frequenza, clinica, prevenzione e volume delle cure nelle fasi di evacuazione.

· Classificazione infezione della ferita. forme locali(infezione aerobica (purulenta), infezione anaerobica - suppurazione, ascesso, striature, flemmone vicino alla ferita, fistole, tromboflebite, linfoadenite, linfangite). Forme viscerali. forme generalizzate.

infezione anaerobica. Eziologia. Patogenesi. agenti eziologici dell'infezione da clostridi.

Classificazione in base al decorso della malattia, alla natura dei cambiamenti locali, alla profondità del processo.

· Classificazione infezione anaerobica(monoinfezioni, cellulite da clostridi, mionecrosi, infezioni sinergiche semimicrobiche, fascite necrotizzante sinergica, cellulite, gangrena batterica sinergica progressiva, ulcera perforante cronica).

· Diagnostica e sintomi clinici infezione anaerobica (dolore, manifestazioni locali, segni di endotossiemia, sintomo di "legatura").

· Importo dell'assistenza nelle fasi di evacuazione medica. Principi generali per il trattamento delle infezioni anaerobiche (isolamento dei pazienti, trattamento chirurgico, terapia antibiotica, somministrazione di sieri antigangrenosi). Determinazione della vitalità tissutale nell'infezione anaerobica. Indicazioni per l'amputazione e la riamputazione. Metodi operativi trattamento delle infezioni anaerobiche. Indicazioni, controindicazioni alla chirurgia (trattamento chirurgico secondario (SDO) - indicare gli stadi, l'amputazione in base al tipo di SDO, all'interno dei tessuti sani).

Sutura primaria, primaria ritardata, secondaria (indicazioni)

A seconda del tempo e delle condizioni di applicazione, le cuciture si distinguono:

1) primario. Vengono applicati sulla ferita entro un giorno dalla lesione e vengono serrati immediatamente dopo il trattamento chirurgico primario. La ferita è suturata saldamente. La condizione per applicare le suture primarie è che non devono trascorrere più di 6 ore dal momento della lesione Quando si esegue la terapia antibiotica profilattica, questo periodo può essere aumentato a 24 ore; Anche la cucitura primaria, di regola, finisce interventi chirurgici durante le operazioni asettiche. In determinate condizioni, le ferite purulente vengono chiuse con una sutura primaria dopo l'apertura di ascessi sottocutanei, flemmone ed escissione di tessuti necrotici, fornendo periodo postoperatorio buone condizioni per il drenaggio e il lavaggio prolungato delle ferite con soluzioni di antisettici ed enzimi proteolitici.

2) suture ritardate. Applicare fino a 5-7 giorni dopo il PST delle ferite fino alla comparsa delle granulazioni, a condizione che la ferita non sia suppurata. Dopo il PST della ferita, un filo viene fatto passare attraverso tutti gli strati, ma non è legato. Una medicazione asettica viene applicata alla ferita. Successivamente, in assenza di segni di infiammazione, essudato purulento, la benda viene rimossa e la ferita viene chiusa legando punti di sutura;

La fase finale del trattamento chirurgico primario delle ferite, ritardato da tempo, è la sutura secondaria. Viene applicato su una ferita da granulazione in condizioni in cui è passato il pericolo di suppurazione della ferita. Termini di applicazione della sutura secondaria - da alcuni giorni a diversi mesi. È usato per accelerare la guarigione delle ferite.

3) suture secondarie precoci. in termini di giorni 8 a 15. Vengono applicati su una ferita purulenta dopo che è stata pulita e la granulazione è iniziata. I bordi della ferita sono ridotti, il che ne riduce le dimensioni e accelera la guarigione;

4) suture tardive secondarie. (dopo 2 settimane) Sovrapposto dopo la formazione di una cicatrice, che viene asportata. I bordi della ferita vengono confrontati. Nei casi in cui vi è un grande difetto nella pelle, viene eseguito un innesto cutaneo.

Le indicazioni per l'uso di una sutura secondaria sono: normalizzazione della temperatura corporea, composizione del sangue, soddisfacente stato generale il paziente, e dal lato della ferita - la scomparsa dell'edema e dell'iperemia della pelle circostante, la completa pulizia del pus e dei tessuti necrotici, la presenza di granulazioni sane, luminose e succose.

Fare domanda a diversi tipi suture, ma indipendentemente dal tipo di sutura, è necessario seguire i principi di base: non dovrebbero esserci cavità chiuse, tasche nella ferita, l'adattamento dei bordi e delle pareti della ferita dovrebbe essere massimo. Le suture dovrebbero essere rimovibili e le legature non dovrebbero rimanere nella ferita suturata, non solo da materiale non assorbibile, ma anche da catgut, poiché la presenza corpi stranieri in futuro, può creare condizioni per la suppurazione della ferita. Con le suture secondarie precoci, il tessuto di granulazione deve essere preservato, il che semplifica la tecnica chirurgica e preserva la funzione di barriera del tessuto di granulazione, che impedisce la diffusione dell'infezione ai tessuti circostanti.

La guarigione delle ferite suturate con una sutura secondaria e guarite senza suppurazione è solitamente chiamata guarigione dal tipo di intenzione primaria, in contrasto con la vera intenzione primaria, poiché, sebbene la ferita guarisca con una cicatrice lineare, in essa si verificano processi di formazione di tessuto cicatriziale attraverso la maturazione delle granulazioni.

52. Principi di cura delle ferite infette. Metodi di cura locale delle ferite: fisiche, chimiche, biologiche.

Il trattamento viene eseguito secondo le fasi del processo della ferita.

1. Durante la fase infiammatoria trattamento locale: le medicazioni vengono effettuate giornalmente utilizzando l'intera gamma di strumenti meccanici, fisici, metodi chimici antisettici. Quando indicato (abbondante essudazione), vengono eseguite medicazioni più frequenti. L'area danneggiata viene immobilizzata, disintossicata e terapia antibiotica. Gli antibiotici sono prescritti tenendo conto della sensibilità della microflora isolata, la durata del corso è fino a 3 giorni a temperatura normale.

2. Nella fase di proliferazione, quando non c'è più essudato e la ferita si riempie di granulazioni, il trattamento locale viene reso più delicato. Le medicazioni vengono tagliate (per non ferire il tessuto di granulazione), la ferita non viene lavata. Gli unguenti vengono introdotti nella ferita che promuovono la rigenerazione dei tessuti (metiluracile, actovegin). Condurre fisioterapia attiva (UHF, laser e magnetoterapia).

3. In fase di rigenerazione trattamento attivo non mostrato.

Trattamenti fisici per le ferite. A mezzi fisici si riferisce a un metodo aperto per trattare le ferite senza bendaggio. Attualmente è usato raramente. La base del trattamento della ferita aperta è l'effetto battericida della luce, nonché l'effetto essiccante e ossidante dell'aria. La superficie della ferita dovrebbe essere in una posizione tale da garantire il miglior scarico della scarica. I bordi della ferita sono spalmati di vaselina in modo che la pelle non macera; le croste formate attorno alla ferita vengono rimosse con una pinzetta. Questo metodo consente l'uso della fototerapia della ferita (sole, irradiazione al quarzo, ecc.).

Il metodo chiuso di trattamento delle ferite è più comune. Una benda viene applicata alla ferita, che aspira lo scarico dalla ferita. Per fare ciò, la benda viene applicata da una garza sterile asciutta con una quantità significativa di materiale assorbente (lignina, cotone idrofilo) e il pus che viene secreto nella ferita viene immediatamente assorbito dalla benda, a seguito della quale l'assorbimento di le tossine dalla ferita nel corpo del paziente diminuiscono e i batteri presenti nel pus vengono rimossi. Tutto ciò crea condizioni favorevoli alla guarigione delle ferite.
Bendaggio con drenaggio. Sullo stesso principio dell'aspirazione del pus da una ferita in una benda, si basa l'uso di drenaggi, cioè tubi di gomma o di vetro inseriti nella profondità della ferita. L'unica differenza tra questa benda e la precedente è che quando viene applicata, il pus scorre nella benda attraverso i tubi. Puoi cambiare le medicazioni con drenaggio meno frequentemente. Tali medicazioni sono utilizzate per ferite con abbondante secrezione purulenta. È più facile rimuovere e inserire i drenaggi rispetto ai tamponi. Gli svantaggi del drenaggio includono la possibilità di formazione di una piaga da decubito sulla parete del vaso o dell'intestino durante la permanenza prolungata del drenaggio nella ferita, a causa della pressione sui tessuti e della ridotta afflusso di sangue. I drenaggi vengono spesso sostituiti con strisce di gomma dei guanti. A metodi fisici trattamento delle ferite, l'effetto dannoso dell'asciugatura e dei tamponi sulle granulazioni è sottovalutato: danneggiandole, compromettendone la crescita e, quindi, ritardando la guarigione delle ferite.

Medicazioni con tamponi. L'introduzione di tamponi di garza nella ferita è ampiamente utilizzata, ad es. strisce di garza disposte in modo lasco inserite sul fondo della ferita. Sfortunatamente, i tamponi succhiano solo durante il primo giorno della loro permanenza nella ferita, quindi si saturano di pus, diventano mucillaginosi e smettono di succhiare. Pertanto, è spesso necessario cambiare i tamponi, il che, come accennato in precedenza, è indesiderabile.
Con una piccola quantità di secrezione densa, la sua rimozione dalla ferita si ottiene ancora meglio con una benda bagnata strizzata da una soluzione di soda al 2%, che aiuta ad assottigliare il pus. Inoltre, i tamponi bagnati sono meno traumatici per le granulazioni quando vengono introdotti nella ferita.
Le medicazioni asciutte e umide prive di tamponi sono ampiamente utilizzate. Nessun tampone o drenaggio viene inserito nella ferita. Durante le medicazioni, puliscono il pus solo attorno alla ferita, senza toccarlo in profondità. Le medicazioni vengono eseguite il più raramente possibile: dopo 3-4 giorni, il materiale di aspirazione viene posizionato solo sopra. La benda non deve aderire alla pelle circostante, altrimenti l'assorbimento del pus nella benda si fermerà. La pelle intorno alla ferita è meglio lubrificata con vaselina sterile. Risultati particolarmente buoni si ottengono con questo metodo nel caso in cui non vi siano gravi fenomeni infettivi dal lato della ferita, così come nel secondo periodo di guarigione della ferita - con l'inizio della sua granulazione.

In modo che durante il cambio delle medicazioni la ferita sia meno ferita, è ampiamente utilizzata una medicazione per unguenti. È più adatto durante il periodo in cui la ferita è già stata ripulita dal decadimento ed è in fase di granulazione ed epitelizzazione. La benda consiste in una garza applicata all'esterno della ferita e la sua superficie, adiacente alla ferita, è spalmata con una sorta di unguento. Viene scelto un unguento che non irrita le granulazioni ed è facilmente sterilizzabile, ad esempio emulsione di solfidina, ecc. Tale benda è indispensabile se applicata su grandi superfici granulanti. Con un'eccessiva crescita delle granulazioni, la loro sporgenza sopra i bordi della pelle circostante, che rallenta la guarigione della ferita, cercano di ritardarne la crescita cauterizzando le granulazioni con una soluzione di lapislazzuli.

Bendaggio con soluzione ipertonica. L'assorbimento del pus dalla ferita è ancora più forte quando si utilizzano tamponi inumiditi con una soluzione che attira l'acqua dai tessuti; per questo utilizzare una soluzione al 10%. sale da tavola, soluzione al 25% di solfato di magnesio. Applicazione soluzioni ipertoniche basato sull'autolavaggio delle ferite mediante una maggiore secrezione linfatica dai tessuti della ferita nella benda. Grazie a questa corrente continua, le tossine vengono rimosse dalla ferita nella medicazione e lo stato osmotico della ferita cambia, i tessuti morti vengono rapidamente respinti e una ferita secca e senza vita assume un aspetto sano grazie allo sviluppo di normali granulazioni. Le medicazioni vengono cambiate quotidianamente oa giorni alterni.

Metodi chimici guarigione delle ferite. L'uso di vari prodotti chimici per il trattamento delle ferite spesso indebolisce la crescita e lo sviluppo delle granulazioni e rallenta la guarigione delle ferite. Pertanto, l'uso di disinfettanti chimici è limitato.

Delle soluzioni chimiche per il trattamento delle ferite, vengono utilizzati perossido di idrogeno, permanganato di potassio, rivanolo 1:500, cloruro, cloramina al 2%, furacilina. Il perossido di idrogeno viene utilizzato per rimuovere più facilmente i tamponi e per arrestare il sanguinamento capillare dalle granulazioni.
I preparati di sulfamidici sono ampiamente utilizzati per il trattamento delle ferite. I migliori risultati sono dati dai preparati di sulfanilamide durante la lavorazione, nonché durante l'apertura di tasche e striature. Le emulsioni di streptocide e sulfidina sono ampiamente utilizzate. Vengono versati nella ferita e applicati con una benda o impregnati di tamponi introdotti nella ferita.

Trattamenti biologici per le ferite. IN l'anno scorso il trattamento delle ferite con penicillina sotto forma di unguento alla penicillina o medicazioni umide con una soluzione di penicillina e sintomicina è ampiamente utilizzato. Questo trattamento, in particolare ferite infette, a volte in combinazione con la terapia generale della penicillina o la scheggiatura della ferita con una soluzione, la penicillina dà ottimi risultati. È usato per trattare ferite e batteriofagi.

L'immunizzazione attiva (terapia vaccinale) viene utilizzata per ferite infette da stafilococchi, diplococchi e altri batteri. Molto spesso, la terapia vaccinale viene utilizzata in casi prolungati di infezione purulenta lenta.

I metodi biologici di trattamento delle ferite includono anche l'iniezione di varie sostanze proteiche sotto la pelle, come il latte (terapia proteica) e il sangue prelevato dallo stesso paziente (autoemoterapia). Le vitamine sono usate per curare le ferite grasso di pesce), colture batteriche (lattobacillina), ecc.
Spesso, per curare le ferite vengono utilizzate medicazioni balsamiche unguenti (ad esempio, con l'unguento di A. V. Vishnevsky). L'azione dell'unguento balsamico è antisettica, modifica il trofismo e funge da debole irritante per i tessuti.

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Indicazioni per l'uso di una sutura secondaria: normalizzazione della temperatura corporea, condizioni generali soddisfacenti del paziente, normalizzazione della composizione del sangue e sul lato della ferita - scomparsa dell'edema e iperemia della pelle circostante, pulizia dei tessuti necrotici , l'aspetto di granulazioni sane, luminose e succose.

Inoltre, vengono presi in considerazione gli indicatori della reattività immunobiologica non specifica del corpo: il contenuto di proteine, le frazioni proteiche del siero del sangue, la normalizzazione dell'emocromo. La tendenza alla normalizzazione di questi indicatori, insieme ai dati clinici, è considerata uno sfondo favorevole per l'esecuzione di interventi di chirurgia plastica.

La microflora nella ferita non è una controindicazione all'imposizione di una sutura cieca. Più N.N. Burdenko (1946), valutando la vasta esperienza nel trattamento delle ferite durante la Grande Guerra Patriottica, notò che è possibile ricucire saldamente una ferita asportata, anche se vi rimangono stafilococchi e batteri perfringens. Dopo aver applicato una sutura cieca, non è il numero di microrganismi, ma lo stato biologico del tessuto di granulazione a determinare l'esito della guarigione.

Le suture secondarie possono essere applicate senza attaccarsi di grande importanza risultati ricerca batteriologica. Man mano che l'infiammazione locale diminuisce, le masse purulente e necrotiche scompaiono, la contaminazione batterica della ferita diminuisce a un livello che consente la chirurgia plastica.

Prima di applicare una sutura secondaria precoce, la sterilità della ferita chirurgica può essere raggiunta nel 25% dei pazienti e, in altri casi, la contaminazione batterica della ferita è molto inferiore. livello critico. Le proprietà della microflora cambiano nella direzione di ridurre le proprietà virulente dei microrganismi.

Alla vigilia dell'imposizione delle suture secondarie, sulla ferita viene applicata una benda con enzimi proteolitici secondo il metodo generalmente accettato. Preliminare, viene eseguita un'accurata toilette dei tessuti che circondano la ferita, la pelle viene trattata con una soluzione allo 0,5% di ammoniaca.

L'escissione di granulazioni, bordi della ferita, raschiatura di granulazioni non viene eseguita nei casi di utilizzo di una sutura secondaria precoce. L'imposizione di suture secondarie tardive, quando c'è la formazione di tessuto cicatriziale lungo il bordo della ferita e la crescita dell'epitelio nella profondità della ferita, è preceduta dall'escissione dei bordi della ferita. La sutura secondaria tardiva è usata raramente nella terapia enzimatica. L'operazione viene eseguita in anestesia locale con una soluzione allo 0,25% o allo 0,5% di lidocaina, novocaina.

Un esito favorevole della sutura secondaria dipende non solo dalla preparazione della ferita all'intervento, ma anche dalla gestione del periodo postoperatorio.

Nel periodo postoperatorio riposo a letto prescritto ai pazienti il ​​​​1 ° giorno dopo l'operazione e dal 2 ° giorno possono camminare. La prima medicazione viene eseguita il giorno successivo all'operazione, mentre il graduato di gomma viene rimosso, viene applicata una benda asettica. Con la compattazione nell'area della ferita, viene avviata la terapia UHF, ad ultrasuoni o laser.

Entro 2-3 giorni dall'operazione vengono utilizzati antibiotici, tenendo conto della sensibilità della microflora ad essi e preparati enzimatici per via parenterale (chimotripsina, tripsina), 5 mg 2 volte al giorno. A diabete prescrivere insulina, malattia cardiovascolare- farmaci cardiaci, trattamento sintomatico.

La questione di una sutura secondaria nel trattamento delle ferite di granulazione è stata risolta, le controversie riguardano la preparazione preoperatoria e il rapporto con il tessuto di granulazione. Con un'ampia varietà di metodi di sutura, è sempre necessario il massimo confronto e convergenza dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita. Per un giorno viene lasciato il drenaggio dalla gomma del guanto e per ferite di grandi dimensioni e scarico abbondante viene utilizzato il drenaggio del vuoto. Le suture secondarie devono essere rimovibili, indipendentemente dalla tecnica utilizzata per applicarle.

Quando si applica una sutura secondaria precoce, viene lasciato lo strato di granulazione, poiché l'escissione delle granulazioni non accelera la guarigione, ma crea solo difficoltà tecniche e apre la porta all'infezione. Lo strato di tessuto di granulazione giovane rimasto nella ferita è in grado di formare una forte adesione più velocemente rispetto a quando la ferita chirurgica guarisce per prima intenzione. Nella formazione delle aderenze prendono parte non solo i giovani capillari con molti elementi fibroplastici, ma anche gli elementi cellulari della ferita.

Tuttavia, con bordi della ferita irregolari e granulazioni eccessive, è necessario l'allineamento dei bordi o la rimozione parziale delle granulazioni alterate.

L'imposizione di suture secondarie su ferite di granulazione dopo malattie infiammatorie purulente acute dei tessuti molli presenta alcune difficoltà, a seconda dell'eterogeneità degli elementi cuciti e talvolta della profondità della ferita. Una semplice sutura interrotta in questi casi spesso non soddisfa i requisiti per le suture secondarie (attenta convergenza dei bordi della ferita, adattamento delle pareti), la normale sutura ad anello o a materassaio non fornisce un contatto sufficiente tra i bordi e il pareti della ferita.

La sutura di Donati si è rivelata conveniente per il contatto tra lembi e pareti della ferita.

Una cucitura simile è applicabile in caso di ferite superficiali e poco profonde, quando un punto riesce a bypassare i bordi, le pareti e il fondo della ferita senza danneggiare le granulazioni. A tale scopo è possibile applicare la cucitura S.I. Spasokukotsky.

La cucitura verticale ad anello di Donati con un walkie-talkie in plastica presenta una serie di vantaggi. Questa sutura fornisce il pieno contatto di una superficie della ferita con un'altra, una corrispondenza precisa dei bordi della ferita, non c'è compressione vasi cutanei caratteristica di una cucitura ad anello convenzionale. La sutura Donati fornisce un buon risultato estetico.

Il modo più semplice per suturare è con un ago singolo ruotato di 180° per il secondo punto. In alcuni casi, è più vantaggioso dotare due aghi di un filo in modo che entrambe le iniezioni vengano eseguite sullo stesso lato con due aghi. In questo caso, un punto sottile viene realizzato con un ago più sottile e un ago più grosso viene utilizzato per tracciare una cucitura attraverso i tessuti profondi.

La sutura Donati è razionale per suturare ferite larghe e ferite coniche.

Quando si applicano suture secondarie, è molto importante non lasciare cavità e sacche in profondità della ferita, quindi la sutura Donati non è sempre applicabile, questo è particolarmente vero per ferite intermuscolari profonde con grandi cavità. Molto spesso, tali difficoltà si verificano nella localizzazione delle ferite nelle regioni glutee. Questo ci ha spinto a cambiare la tecnica della cucitura Donati e proporre la sua modifica: la cucitura a più punti di torsione di Gostishchev V.K. (1972). La cucitura sotto il fondo della ferita viene applicata in più fasi (con punti separati) utilizzando un ripido "ago erniario".

Questo può essere raccomandato quando è impossibile far passare un ago convenzionale attraverso il fondo della ferita. Pertanto, si ottiene uno stretto contatto delle pareti e dei bordi della ferita.

In caso di rischio di rottura della sutura o rigonfiamento dei lembi della ferita, abbiamo sviluppato la seguente tecnica per l'applicazione di suture secondarie (sutura a forma di U con ulteriore convergenza dei lembi). Partendo dal bordo della ferita di 1 cm, si fa passare con un ago tagliente un filo di sutura parallelo al bordo, parete e fondo della ferita con una puntura dalla parte opposta ad una distanza di 1 cm dal bordo della ferita . Con lo stesso filo si esegue lo stesso punto direzione inversa, ritirandosi dal primo di 1,5-2 cm (cucitura a forma di U).

Se non è possibile aggirare i bordi, le pareti e il fondo della ferita con un punto, i fili vengono eseguiti con più punti (sutura intrecciata a più punti), come descritto sopra. Allo stesso modo, vengono applicate alcune altre suture, a seconda della lunghezza della ferita, dopodiché le suture vengono strette.

Quando si annodano le suture, può essere difficile unire completamente i bordi, per adattare bene le pareti della ferita. Questo di solito può essere fatto in profondità, ma i bordi della ferita non possono essere uniti. In tali casi, non è necessario ottenere un completo adattamento dei bordi e delle pareti della ferita mediante un eccessivo serraggio delle suture a forma di U, poiché ciò può portare alla compressione del tessuto da parte delle suture e a un ridotto afflusso di sangue.

I bordi e le pareti della ferita vengono uniti stringendo fili aggiuntivi tenuti sotto le suture. Per evitare l'eruzione, le cuciture possono essere strette su rulli di garza, bottoni, ecc.

Cuciture di serraggio su tubi in polietilene (a), bottoni (b), rulli di garza (c)

In alcuni casi, quando è prevista la ritenzione a lungo termine dei bordi della ferita con punti di sutura e vi è il pericolo della loro eruzione e divergenza dei bordi della ferita (nei pazienti indeboliti, malnutriti, negli anziani con capacità riparative ridotte), suture provvisorie secondarie sono applicati secondo il seguente metodo.

La ferita viene suturata secondo uno dei metodi (una semplice sutura interrotta, una sutura ad anello, una sutura Spasokukotsky, ecc.), Ma con intervalli tra i fili 2 volte inferiori al solito. Le cuciture sono legate attraverso una, i fili non collegati vengono lasciati come provvisori. Quando inizia l'eruzione delle suture serrate, le suture provvisorie vengono legate e le suture precedentemente serrate vengono rimosse.

Pertanto, è possibile mantenere la ferita suturata a lungo, prevenendo la divergenza dei suoi bordi quando le suture vengono rimosse alla solita ora. Questo tipo di sutura viene utilizzato con successo in pazienti debilitati con ferite estese, ad esempio in coloro che hanno subito mastectomia radicale sul cancro al seno con suppurazione della ferita o divergenza dei suoi bordi.

Una sutura secondaria tardiva viene applicata alla ferita di granulazione dopo 2 settimane, quando il tessuto cicatriziale è già formato, l'epitelio cresce dal bordo alla profondità lungo la parete della ferita e vi è un'eccessiva crescita delle granulazioni. In tali casi, ricorrono all'allineamento di bordi, pareti, fondo della ferita per un migliore contatto. Vengono asportate granulazioni eccessive, tessuto cicatriziale, bordo della ferita con epitelio troppo cresciuto.

La tecnica di sutura della ferita è simile alle precedenti opzioni per la sutura secondaria.Il tipo di sutura viene selezionato in base alla natura, alle dimensioni, alla profondità e alla localizzazione della ferita. L'escissione della ferita prolunga il tempo dell'operazione e richiede ulteriore emostasi. I processi riparativi in ​​​​una tale ferita procedono più lentamente, il tempo di guarigione è allungato.

Dopo l'imposizione di suture secondarie, è possibile la guarigione senza deiscenza dei bordi della ferita e deiscenza dei bordi della ferita.

La guarigione senza deiscenza dei lembi della ferita è simile alla guarigione per prima intenzione, quando si forma una forte cicatrice lineare al tempo usuale per la guarigione primaria delle ferite chirurgiche. Se i bordi della ferita divergono entro 1-2 suture e il resto della ferita guarisce con una cicatrice lineare, si tratta di una parziale divergenza dei bordi della ferita. Nel 95-98% dei casi, la guarigione della ferita avviene senza deiscenza.

Nella maggior parte dei casi, i punti vengono rimossi il 6-10° giorno dopo l'operazione. A seconda delle dimensioni, profondità e localizzazione delle ferite.

Quando si utilizza una sutura secondaria precoce nel trattamento ferite in suppurazione la guarigione dei tessuti molli procede senza complicazioni. Cicatrice postoperatoria l'8-10° giorno dopo la sutura, è abbastanza forte e macroscopicamente non differisce dalla cicatrice formata durante la guarigione di ferite chirurgiche pulite.

Indipendentemente dal tipo di sutura, i requisiti per una sutura secondaria nel trattamento delle ferite purulente sono i seguenti:
. completo adattamento dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita; dopo aver stretto le suture, non dovrebbero esserci cavità o tasche chiuse nella ferita;
. Suture rimovibili realizzate con fili non assorbibili. È rischioso lasciare legature nella ferita anche da materiali riassorbibili a causa del pericolo di suppurazione della ferita;
. drenaggio della ferita: per un giorno, un guanto graduato in gomma viene inserito nella ferita.

Esistono differenze quantitative tra ferite guarite per seconda intenzione e ferite dopo suture secondarie - accelerazione della formazione e maturazione tessuto connettivo e infiltrazione infiammatoria meno pronunciata. Sebbene dal punto di vista della rigenerazione riparativa delle ferite non ci sia motivo sufficiente per introdurre un nuovo concetto di guarigione di tali ferite, per valutazione clinica risultati del trattamento, la guarigione delle ferite di granulazione dopo la sutura deve essere considerata guarigione per prima intenzione.

Ferite- violazione dell'integrità pelle e vari organi, a causa del danno, sono divisi in operativi (deliberati) e accidentali.

Ferite casuali(tagliati, tagliati, ammaccati, morsi, da arma da fuoco, ecc.) vengono suturati solo dopo il trattamento chirurgico primario.
A seconda dei tempi suture chirurgiche, distinguere: 1) sutura primaria - viene applicata alla ferita nelle prime 5 ore; 2) sutura secondaria - applicata alla ferita in un secondo momento. La sutura secondaria è un concetto collettivo che combina la totalità di tutte le suture ritardate che vengono applicate alle ferite in momenti diversi dopo il trattamento chirurgico.

distinguere: a) sutura ritardata primaria- applicato sulla ferita fino a quando non compaiono granulazioni in assenza Segni clinici infiammazione infettiva. Il termine usuale per l'applicazione di tali suture è di 5-6 giorni;

B) sutura secondaria precoce- applicato a una ferita granulante l'8-15esimo giorno. I bordi della ferita di solito non vengono asportati;
V) sutura secondaria tardiva applicare 2 settimane dopo che si sono verificati cambiamenti cicatriziali nella ferita. Allo stesso tempo, i bordi vengono mobilizzati e il tessuto cicatriziale viene asportato.

Requisiti di base per cuciture applicato alle ferite della pelle:
1) la cucitura dovrebbe garantire il contatto dei bordi della ferita, senza formare " spazio morto". Con una grande profondità della ferita, quando è impossibile catturarne il fondo con un punto. applica la cucitura a forma di 8 di Spasokukotsky. L'ago viene iniettato su un bordo della ferita e perforato nel mezzo dello spessore della base sottocutanea. Quindi il filo viene fatto passare in profondità al centro del bordo opposto della ferita, catturando il più possibile i tessuti sottostanti e rimosso al centro nella profondità della ferita. Il punto in cui è inserito l'ago sulla pelle dovrebbe essere simmetrico al punto in cui è stato perforato;

2) la cucitura dovrebbe garantire il contatto di tessuti omogenei. Non è consentito avvolgere il bordo dello strato epiteliale verso l'interno. Per evitare che ciò accada, nella sutura dovrebbe essere catturato più tessuto sottocutaneo e connettivo rispetto allo strato epiteliale e al derma;
3) sutura secondaria tardiva deve essere applicato su una ferita di granulazione con tessuto cicatriziale sviluppato in assenza di segni clinici di infiammazione infettiva. Le granulazioni e le cicatrici vengono asportate, i bordi della ferita vengono mobilizzati. Il termine usuale per la sutura è di 20-30 giorni.

Cuciture secondarie può essere applicato alla ferita solo in assenza di alterazioni infiammatorie acute in essa, in presenza di una copertura di granulazione. Con granulazioni pigre ricoperte da placca fibrinosa, tessuti necrotici non rigettati, bordi della ferita edematosi, presenza di piodermite attorno alla ferita, non devono essere applicate suture secondarie. Durante la sutura, non consentire la tensione dei tessuti.

Quando non si può evitare tensione si consiglia di applicare chirurgia plastica. L'ago viene iniettato nello strato epiteliale sul bordo della ferita, ritirandosi da esso di 4-5 mm, quindi eseguito obliquamente nella base sottocutanea, allontanandosi dal bordo della ferita. Raggiunto il livello della base della ferita, l'ago viene girato in direzione del centro: la linea della ferita e viene perforato nel punto più profondo della ferita, catturando i tessuti sottostanti.

Quando fai un nodo l'eccesso di tessuto intrappolato sposta gli strati sovrastanti, impedendo loro di avvitarsi. Se pungi un ago nello strato epiteliale lontano dal bordo della ferita e lo tieni obliquamente rispetto alla linea mediana della ferita, allora grande quantità tessuti da strati superficiali, che spingerà i suoi bordi verso l'interno.