Definizione di infezione anaerobica. Prevenzione dell'infezione anaerobica. Incidenza di infezione postoperatoria anaerobica non da clostridi dei tessuti molli
Definizione
L'infezione anaerobica è una delle malattie più gravi con elevata mortalità immediata, che raggiunge il 50-60%. E sebbene la prima descrizione clinica di questa malattia con il termine "cancrena gassosa" sia stata data già nel 1607, il suo studio sistematico iniziò solo durante la prima guerra mondiale. In ogni guerra, prima della scoperta degli antibiotici, l'infezione anaerobica era una delle principali cause di morte tra i feriti. La gravità della condizione dei pazienti con infezione anaerobica è dovuta al tasso di sviluppo processo patologico, clinicamente manifestato da necrosi tissutale, formazione di gas e grave intossicazione da tossine batteriche e prodotti di decadimento tissutale.
Cause
La flora anaerobica costituisce una parte significativa dello spettro microbico ed è rappresentata sotto forma di bastoncini e cocchi sia gram-negativi che gram-positivi.
La condizione principale per lo sviluppo dell'infezione anaerobica è la presenza di una ferita o di un danno tissutale traumatico con la presenza obbligatoria di microrganismi anaerobici sulla loro superficie. Fattori predisponenti molto importanti per l'insorgenza di infezione anaerobica sono i disturbi circolatori nella lesione, l'entità dello schiacciamento dei tessuti e il danno alle strutture ossee, nonché l'intensità della contaminazione e la presenza di corpi estranei nella ferita (frammenti di indumenti, particelle di terreno ).
I fattori predisponenti per lo sviluppo dell'infezione anaerobica includono shock traumatico e ipovolemico, anemia, ipossia tissutale, ipotermia, esaurimento neuropsichico.
Di importanza decisiva è lo stato iniziale dell'organismo nel suo insieme, tenendo conto della sua reattività, stato immunitario, la presenza di malattie sistemiche concomitanti e il loro trattamento.
Va notato che i microrganismi anaerobici stessi hanno molteplici fattori di patogenicità pronunciati.
Prima di tutto, si tratta di enzimi da loro prodotti, come la collagenasi, la ialuronidasi, la deossiribonucleasi, che causano la distruzione prevalentemente muscolare e del tessuto connettivo. Il livello di patogenicità è determinato dai prodotti dell'attività vitale e dal decadimento delle cellule microbiche, nonché da fattori metabolici chimicamente attivi non specifici come acido grasso, indolo, idrogeno solforato e ammoniaca, che hanno un effetto tossico sul corpo. I batteri anaerobici secernono esotossine che hanno la capacità di causare emolisi, trombosi vascolare con danno al loro endotelio.
Sintomi
Come dimostra l'esperienza clinica, l'infezione anaerobica colpisce principalmente il tessuto muscolare, mentre la natura della lesione e la morfologia della ferita giocano un ruolo decisivo nel suo sviluppo. Nella maggior parte dei casi, il quadro clinico dello sviluppo dell'infezione anaerobica ha un esordio rapido e acuto e si manifesta con una combinazione di sintomi locali e generali.
I primi segni di infezione da anaerobi della ferita si osservano durante i primi 3 giorni dopo la lesione, sebbene il periodo di incubazione in alcuni casi possa essere solo di poche ore. Della totalità dei sintomi generali dell'infezione anaerobica, il primo e segno costante sono le lamentele del paziente dolore intenso nella ferita. Di norma, i dolori sono di natura esplosiva e aumentano progressivamente con l'aumentare del gonfiore nell'area del danno. Insieme al dolore, è caratteristico uno sgradevole odore putrefattivo, che si verifica a seguito del rilascio di azoto, idrogeno e metano durante la decomposizione delle sostanze proteiche da parte dei batteri.
Abbastanza presto, prima della comparsa del locale sintomi clinici, c'è un netto deterioramento delle condizioni generali del paziente come manifestazione di grave intossicazione.
La temperatura all'inizio rimane nell'intervallo normale o subfebbrile, ma sale rapidamente a 39 ° C.
All'inizio, i pazienti sono eccitati, irrequieti, in seguito diventano apatici, sonnolenti, si nota confusione di coscienza.
I pazienti lamentano debolezza pronunciata, nausea e grave mal di testa. La respirazione è notevolmente aumentata, il polso è frequente e debole. La pressione arteriosa scende bruscamente, il paziente sviluppa anemia emolitica tossica. Poi c'è l'ittero della sclera e della pelle, pronunciata acrocianosi.
Classificazione
La classificazione dell'infezione anaerobica viene effettuata principalmente secondo criteri batteriologici, anatomici, clinici e patologici:
- secondo la fonte dell'infezione: esogena, endogena;
- per origine: extraospedaliera, nosocomiale;
- dalla natura della microflora: monoinfezione, poliinfezione (diversi anaerobi), mista (aerobica-anaerobica);
- per evento: traumatico, spontaneo, iatrogeno;
- sui tessuti interessati: infezione dei tessuti molli, organi interni, cavità sierose, letto vascolare;
- per prevalenza: locale, regionale, generalizzata.
Diagnostica
Quando si valutano i parametri di laboratorio e biochimici, i segni di grave anemia testimoniano a favore della diagnosi di infezione anaerobica, alte prestazioni leucocitosi con uno spostamento della formula a sinistra. Nei parametri biochimici del sangue c'è una diminuzione del livello delle proteine, un aumento della concentrazione di urea, creatinina, bilirubina, così come l'attività delle transaminasi, fosfatasi alcalina. Insieme a questo, viene spesso rilevato lo sviluppo della sindrome da ipercoagulabilità. E sebbene i cambiamenti non siano specifici per l'infezione anaerobica, riflettono pienamente la gravità dell'intossicazione esistente e indicano lo sviluppo di insufficienza renale ed epatica.
La manifestazione clinica di un'infezione anaerobica nell'aggregato dei sintomi generali e locali dell'infiammazione consente di formulare una diagnosi presuntiva con un alto grado di probabilità al fine di decidere il trattamento chirurgico del paziente, compresa la revisione della chirurgia esistente ferita. La diagnostica operativa in larga misura aiuta a navigare non solo nella prevalenza del processo patologico, ma anche nella diagnosi stessa. Tuttavia, per diagnosi accurata e la verifica completa dell'agente patogeno richiede studi microbiologici di laboratorio piuttosto complessi, che richiedono dai 7 ai 10 giorni. Insieme a questo, nella pratica clinica esiste anche un metodo microscopico estremamente semplice che consente, con un alto grado di affidabilità, entro 40-60 minuti. confermare la presenza di infezione anaerobica negli strisci studiati. In questo caso, la risposta batteriologica finale nella completa identificazione dei microrganismi può essere ottenuta non prima del 6-7° giorno.
Va notato che per la consegna di materiale biologico al laboratorio vengono utilizzate provette con mezzi di trasporto speciali, che consentono di mantenere la vitalità dei microbi per 1-1,5 ore Sia l'essudato della ferita che le sezioni dei tessuti patologici asportati sospetti di avere infezioni anaerobiche.
Per la diagnostica espressa viene utilizzato lo studio del materiale patologico alla luce ultravioletta. In questo caso il colore grigio della pallina di garza impregnata di essudato vira al rosso.
Prevenzione
Il trattamento dovrebbe iniziare con la rimozione delle suture dalla pelle e dal tessuto sottocutaneo. Dopo aver rimosso lo scarico liquido dalla ferita, viene ispezionato l'intero canale della ferita. Le revisioni sono soggette a strutture aponeurotiche e fasciali, nonché a zone di formazioni muscolari danneggiate durante l'operazione. In presenza di pus sotto l'aponeurosi, vengono rimosse le suture su di essa e i muscoli. Dopo aver determinato il volume del danno tissutale, il tessuto necrotico asportato. La ferita risultante viene lavata con una soluzione di clorexidina. Se necessario, quando, a seguito della revisione della ferita, viene rivelato un ascesso addominale adiacente alla ferita, questo viene aperto, creando un ampio canale di comunicazione con la ferita, e dopo opportuna sanificazione mediante lavaggio, la cavità dell'ascesso e la ferita stessa viene tappata con una garza con un unguento idrosolubile.
Tutto quanto sopra consente di considerare il principale metodo terapeutico intervento chirurgico di infezione anaerobica, il cui significato è l'escissione radicale di tessuti non vitali, seguita da un adeguato drenaggio dell'area chirurgica.
Il trattamento chirurgico ripetuto o secondario delle ferite mira a prevenire la possibile diffusione dei bordi della necrosi.
La frequenza del loro sviluppo dipende dal tipo Intervento chirurgico: con ferite pulite - 1,5-6,9%, condizionatamente pulite - 7,8-11,7%, contaminate - 12,9 -17%, sporche - 10-40%. 1 In numerose pubblicazioni sul problema delle infezioni nosocomiali in chirurgia, è stato dimostrato in modo convincente che le complicanze infettive postoperatorie: peggiorano il risultato del trattamento chirurgico; aumentare la letalità; aumentare la durata del ricovero; aumentare il costo trattamento ospedaliero. 1.1. Complicanze infettive postoperatorie categoria speciale infezioni nosocomiali. Indubbiamente, una chiara definizione di qualsiasi concetto esclude la sua ambigua interpretazione. Ciò vale anche in relazione alla definizione di tale fenomeno come "infezioni nosocomiali" (HAI). La definizione di infezione nosocomiale proposta dall'Ufficio regionale dell'OMS per l'Europa nel 1979 dovrebbe essere considerata la più riuscita e abbastanza completa: infezione nosocomiale (ospedaliera, nosocomiale) - qualsiasi malattia infettiva clinicamente riconoscibile che colpisce il paziente a seguito della sua ammissione al ospedale o trattamento in lei per cure mediche, o una malattia infettiva di un dipendente dell'ospedale a causa del suo lavoro in questa istituzione, indipendentemente dall'insorgenza dei sintomi della malattia prima o durante la degenza in ospedale.
Naturalmente, la parte più significativa delle infezioni nosocomiali è dovuta all'infezione dei pazienti negli ospedali.
La frequenza delle infezioni nosocomiali è almeno del 5%. 2 I rapporti ufficiali riflettono solo una piccola parte delle infezioni nosocomiali chirurgiche e, secondo i dati forniti da ricercatori stranieri, la quota di infezioni chirurgiche è del 16,3-22%. 2 La storia ha conservato le dichiarazioni e le osservazioni di famosi medici sull'importanza del problema dell'infezione nosocomiale. Tra queste ci sono le parole di N.I. Pirogov: “Se guardo indietro al cimitero dove sono sepolti gli infetti negli ospedali, non so di cosa essere più sorpreso: lo stoicismo dei chirurghi o la fiducia di cui gli ospedali continuano a godere il governo e la società Possiamo aspettarci un vero progresso fino a quando medici e governi non si faranno avanti nuovo modo e non inizieranno a distruggere le fonti del miasma ospedaliero con forze comuni ". O la classica osservazione di I. Semmelweis, che stabilì una connessione tra l'elevata incidenza di "febbre puerperale" nei reparti ostetrici dell'ospedale di Vienna nel secondo metà del 19 ° secolo e il mancato rispetto delle norme igieniche da parte dei medici.Tali esempi nel pieno senso delle parole di infezione nosocomiale possono essere trovati in un secondo momento.Nel 1959, abbiamo descritto focolai di purulenta mastite postpartum nelle donne che hanno partorito nel reparto maternità di uno dei grandi ospedali di Mosca. 2 La maggior parte dei pazienti è stata curata e poi trattata nel reparto di chirurgia del policlinico dello stesso ospedale. In tutti i casi, l'agente eziologico era Staphylococcus aureus isolato da ascessi mammari.
È caratteristico che uno stafilococco simile sia stato isolato durante sistematici studi batteriologici effettuati nel reparto maternità. Dopo le previste misure sanitarie attuate nel reparto, il numero di pazienti con mastite è diminuito, mentre la contaminazione batterica dei locali del reparto maternità è nuovamente aumentata. Allo stato attuale, non vi è dubbio che la violazione del regime sanitario e igienico nelle istituzioni mediche porti ad un aumento dell'incidenza e dei focolai di infezioni nosocomiali. Questo è più caratteristico del verificarsi di infezioni respiratorie e intestinali.
Tuttavia, esiste una categoria speciale di infezioni nosocomiali, che attira l'attenzione di vari specialisti, principalmente chirurghi, e non ha una soluzione univoca. Si tratta di complicanze postoperatorie nei reparti chirurgici degli ospedali di vari profili e capacità di posti letto, la cui proporzione specifica è piuttosto ampia.
Alcuni autori lo considerano complicanze postoperatorie vanno dallo 0,29 al 30% 2, ma la maggior parte fornisce dati più omogenei - 2-10%. 2 Molto spesso si tratta di suppurazione della ferita postoperatoria, 2 tuttavia, dopo operazioni eseguite in relazione a malattie acute accompagnato da peritonite diffusa, si sviluppano abbastanza spesso (1,8-7,6%) ascessi addominali. 2 Secondo N.N. Filatov e coautori, 2 la frequenza delle complicanze purulento-settiche nei pazienti operati negli ospedali chirurgici di Mosca è del 7,1%. Una maggiore frequenza di infezioni di ferite chirurgiche (dall'11,5% al 27,8%) è riportata da M.G. Averyanov e VT non più dell'1%. Per oltre 53 mila operazioni, la frequenza delle complicanze postoperatorie purulento-settiche è solo dell'1,51%. 2 L'incoerenza dei dati forniti non riduce l'importanza del problema delle complicanze della ferita postoperatoria, il cui sviluppo aggrava significativamente lo sviluppo della malattia di base, allunga il tempo di degenza del paziente in ospedale, aumenta il costo del trattamento, spesso provoca decessi e influisce negativamente sui tempi di recupero dei pazienti operati. 1.2. Classificazione dell'infezione chirurgica. Il concetto di "infezione chirurgica" comprende le infezioni della ferita causate dall'introduzione nella ferita di microrganismi patogeni conseguenti a traumi o interventi chirurgici e malattie di natura infettiva trattate con metodi chirurgici.
Distinguere: 1. Infezioni chirurgiche primarie che si verificano spontaneamente. 2. In secondario, sviluppandosi come complicazioni dopo lesioni e operazioni.
Anche le infezioni chirurgiche (comprese quelle secondarie) sono classificate 3: I. A seconda del tipo di microflora: 1. Infezione chirurgica acuta: a) purulenta; b) putrido; c) anaerobici: d) specifici (tetano, antrace, ecc.). 2. Infezione chirurgica cronica: a) aspecifica (piogenica): b) specifica (tubercolosi, sifilide, actinomicosi, ecc.). II. A seconda dell'eziologia: a) stafilococco; b) streptococco: c) pneumococco; d) colibacillare; e) gonococcico; e) anaerobi non sporigeni; g) clostridi anaerobi; h) misto, ecc. III. Tenendo conto della struttura della patologia: a) infettiva malattie chirurgiche: b) complicanze infettive di malattie chirurgiche; c) complicanze infettive postoperatorie; d) complicanze infettive di lesioni chiuse e aperte. IV. Per localizzazione: a) lesioni della pelle e del tessuto sottocutaneo; b) danno al tegumento del cranio, del cervello e delle sue membrane; c) lesioni al collo; d) lesioni Petto, cavità pleurica, polmoni; e) lesioni del mediastino (mediastinite, pericardite); e) lesioni del peritoneo e degli organi addominali; g) lesioni degli organi pelvici; h) danni alle ossa e alle articolazioni. v. A seconda del decorso clinico: 1. Infezione acuta purulenta: a) generale; b) locale. 2. Infezione purulenta cronica. 1.3. Eziologia delle complicanze infettive postoperatorie. Le malattie infiammatorie purulente sono di natura infettiva, sono causate da vari tipi di agenti patogeni: gram-positivi e gram-negativi, aerobici e anaerobici, sporigeni e non sporigeni e altri microrganismi, nonché funghi patogeni. In determinate condizioni favorevoli per lo sviluppo di microrganismi, il processo infiammatorio può essere causato da microbi opportunisti: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, saprofiti Proteus vulgaris, ecc.
La malattia può essere causata da un patogeno (monoinfezione) o da più (infezione mista). Il gruppo di microbi che ha causato il processo infiammatorio è chiamato associazione microbica.
I microrganismi possono penetrare nella ferita, nella zona di danno tissutale dall'ambiente esterno (infezione esogena) o dai focolai di accumulo di microflora nel corpo umano stesso (infezione endogena). La struttura eziologica delle infezioni ospedaliere in chirurgia presenta alcune differenze a seconda del profilo dell'ospedale e del tipo di intervento chirurgico (Tabella 1). Rimane il principale agente eziologico delle infezioni della ferita nei reparti generali Staphylococcus aureus; gli stafilococchi coagulasi-negativi causano più comunemente infezioni post-trapianto; E. coli e altri membri della famiglia delle Enterobacteriaceae sono i patogeni dominanti nella chirurgia addominale e nelle infezioni in ostetricia e ginecologia (Tabella 2). Tuttavia, diversi autori notano un elevato livello di P.aeruginosa (18,1%) ed E.coli (26,9%) 2 , prestano attenzione alla predominanza di Enterobacteriaceae (42,2%) e Staphylococcus aureus (18,1%) 2 ; staphylococcus è stato isolato nel 36,6% dei casi, E.coli - nel 13,6%, P.aeruginosa - nel 5,1%. 2 I ceppi ospedalieri isolati sono caratterizzati da un'elevata resistenza agli antibiotici; 2 la resistenza agli antibiotici più comunemente utilizzati può raggiungere il 70-90% 2 . Sono state notate un'elevata resistenza alle penicilline e una buona sensibilità ai fluorochinoloni. 2
| Area di intervento chirurgico | batteri |
| Il sistema cardiovascolare | Staphylococcus aureus ed epidermico, difteroidi, enterobatteri gram-negativi |
| Testa e collo | Aerobi e anaerobi orali, Staphylococcus aureus, streptococchi, enterobatteri gram-negativi |
| Esofago | Anaerobi orali, Staphylococcus aureus, Streptococco, Enterobatteri Gram-negativi |
| Tratto gastrointestinale superiore | Staphylococcus aureus, flora del cavo orale e della faringe, enterobatteri gram-negativi |
| tratto biliare | Enterobatteri Gram-negativi, Staphylococcus aureus, Enterococchi, Clostridi, a volte Pseudomonas aeruginosa |
| Tratto gastrointestinale inferiore | Aerobi e anaerobi dell'intestino, funghi |
Esistono i seguenti fattori di rischio per complicanze infettive postoperatorie: 1 Fattori associati al paziente: età superiore a 70 anni; stato nutrizionale (malnutrizione, sindrome da malassorbimento, obesità); malattie infettive concomitanti; violazione dei sistemi di difesa anti-infettivi, incluso lo stato immunitario (processo oncologico, radioterapia, trattamento con corticosteroidi e immunosoppressori, nutrizione parenterale); alcolismo e tossicodipendenza; imparentato malattie croniche(diabete, processi infiammatori cronici, insufficienza renale o epatica cronica, insufficienza circolatoria). Fattori perioperatori: durata del periodo preoperatorio; preparazione impropria del campo operatorio; epilazione traumatica nell'area dell'operazione; trattamento della pelle con alcool e antisettici contenenti cloro; terapia antibiotica pochi giorni prima dell'intervento.
Fattori intraoperatori: durata dell'intervento; il grado di danno ai tessuti anatomici; uso eccessivo di elettrocoagulazione; emostasi insufficiente; impianto di materiali estranei (legature, protesi); violazione della sterilità di attrezzature e strumenti; trasfusione di sangue ( sangue intero); tipo di bendaggio; drenaggio della ferita; violazione dell'emodinamica e dello scambio di gas durante l'intervento chirurgico; basso livello di abilità del chirurgo.
Fattori associati ai patogeni: natura della contaminazione batterica: - esogena, - endogena; virulenza batterica; sinergismo di batteri (aerobi + anaerobi). Quindi, il rischio di infezione di una ferita postoperatoria dipende dalla probabilità di contaminazione di questa ferita da parte di microrganismi.
Il grado di rischio di contaminazione, a sua volta, dipende dal tipo di intervento chirurgico (Tabella 3). Assegna operazioni pulite, condizionatamente pulite, contaminate e sporche. 1 Le operazioni pulite includono operazioni pianificate in cui non vi è contatto con il lume dell'organo addominale e l'asepsi non è disturbata.
Le operazioni condizionalmente pulite comportano l'apertura organo cavo, più comunemente nel tratto gastrointestinale o nel lume delle vie aeree. Le operazioni contaminate sono quelle in cui è inevitabile una significativa contaminazione delle ferite chirurgiche (di norma si tratta di interventi chirurgici sulle vie biliari e genitourinarie in presenza di infezione, su tratto gastrointestinale ad alto grado di contaminazione, interventi chirurgici per lesioni traumatiche, ecc.). Sporco: un gruppo di interventi chirurgici per processi purulenti.
Tabella 3. La frequenza delle complicanze infettive in vari tipi operazioni. 1 Va notato una tale caratteristica del decorso del processo infettivo nella chirurgia purulenta come possibile infezione crociata.Ad esempio, nei pazienti con infezione da stafilococco che sono con pazienti con Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa si unisce; nei pazienti con infezione da escherichiosi, che sono insieme a pazienti con proteus, proteus si unisce (non è stato osservato il processo inverso dell'infezione). Nella chirurgia addominale, in oltre il 50% dei casi, l'infezione della cavità addominale è di natura polimicrobica, il che indica anche la prevalenza del fenomeno dell'infezione incrociata e della superinfezione. 1 Le infezioni nosocomiali sono caratterizzate da una varietà di forme cliniche causate dallo stesso patogeno. 14 . Aspetti patogenetici e possibili manifestazioni cliniche complicanze infettive postoperatorie.
La necrosi tissutale è una caratteristica di tutte le infezioni chirurgiche. In un'infezione chirurgica secondaria, la necrosi tissutale si sviluppa non a seguito della distruzione dei tessuti da parte di enzimi batterici (come in un'infezione primaria), ma principalmente sotto l'influenza di fattori meccanici o fisici.
L'infiammazione è la risposta del corpo all'azione di microrganismi patogeni, che si sviluppano in una certa sequenza.
Innanzitutto, si verifica una reazione infiammatoria locale in risposta al danno tissutale. Se i macrofagi non sono in grado di fagocitare tutte le cellule morte, rimane tessuto necrotico, che funge da eccellente terreno fertile per i batteri. A loro volta, i batteri rilasciano tossine che distruggono i tessuti intatti. In questa fase compaiono i classici segni dell'infiammazione: edema, iperemia, febbre e dolore (tumore, rubor, calor, dolor). La crescente risposta infiammatoria cerca di fermare la diffusione dell'infezione, localizzarla e sopprimerla. Se ciò riesce, il tessuto necrotico ei microrganismi vengono distrutti e l'infiltrato si risolve.
L'infiammazione è un complesso processo fisiopatologico che coinvolge molti biologicamente sostanze attive mediatori infiammatori.
Gli iniziatori della reazione infiammatoria, apparentemente, sono i fattori umorali presenti nel sangue: componenti del sistema coagulativo, anticoagulante, del sistema callicreina-chinina e del complemento, citochine, eicosanoidi, ecc. Questi fattori estremamente potenti e interagenti forniscono: - un aumento della flusso sanguigno e permeabilità vascolare. - ma attivazione e coinvolgimento nella reazione infiammatoria di neutrofili e macrofagi di cellule, microbi fagocitici e resti di tessuti morenti. - con la sintesi e la secrezione di ulteriori mediatori infiammatori. Pertanto, i sintomi delle infezioni della ferita postoperatoria (chirurgica) possono includere: Eritema localizzato.
Dolore.
Rigonfiamento.
Divergenza dei bordi della ferita chirurgica.
Scarico della ferita.
Ipertermia prolungata o seconda ondata di febbre.
Dolore acuto nell'area della cicatrice postoperatoria.
Rallentamento dei processi riparativi nella ferita.
Leucocitosi, aumento della VES. Sintomi di intossicazione. In considerazione del fatto che i segni locali di infiammazione sono talvolta difficili da interpretare, una ferita postoperatoria infetta è generalmente considerata una ferita che trasuda essudato.
Va tenuto presente che la diagnosi di infezione della ferita postoperatoria può essere fatta anche nel caso in cui per qualsiasi motivo non si riceva conferma batteriologica. 1 sviluppo dell'infezione.
Le cellule ei fattori umorali coinvolti nella risposta infiammatoria distruggono i microbi patogeni.
La gravità dell'infiammazione e il suo risultato dipendono dal grado di danno tissutale, dal numero e dalla virulenza dei microrganismi che sono penetrati nella ferita, nonché dalle difese dell'organismo.
Sono possibili le seguenti manifestazioni cliniche di infezione: Infiltrazione infiammatoria. Ascesso. Se il grado di danno tissutale, il numero e la virulenza dei microrganismi che sono entrati nella ferita sono così grandi che il corpo non è in grado di localizzare e sopprimere l'infezione all'inizio, si sviluppa un ascesso.
L'essudazione del fibrinogeno, che inizia in una fase precoce dell'infiammazione, porta alla formazione di una membrana piogenica attorno al fuoco dell'infezione.
Fagociti morenti e microbi secernono enzimi che sciolgono il contenuto della cavità dell'ascesso. Sotto l'azione delle forze osmotiche, l'acqua entra nella cavità e la pressione in essa aumenta.
L'ossigeno e le sostanze nutritive quasi non penetrano nella membrana piogenica, che contribuisce alla glicolisi anaerobica. Di conseguenza, nella cavità dell'ascesso si forma un ambiente ideale per i batteri anaerobici con alta pressione, basso pH e basso contenuto di ossigeno.
Gli antibiotici difficilmente penetrano nella membrana piogenica; inoltre, in ambiente acido, l'attività antimicrobica degli aminoglicosidi è ridotta.
L'ascesso formato, se non si apre spontaneamente, richiede un trattamento chirurgico.
L'empiema è un ascesso che si verifica in una cavità del corpo o in un organo cavo (empiema della pleura, empiema della cistifellea, ecc.). Con l'apertura spontanea o chirurgica di un ascesso e di un empiema, si forma una fistola che collega la cavità dell'ascesso con l'ambiente esterno. Una fistola può formarsi dopo una rottura bilaterale di un ascesso o di un empiema. In questo caso, la fistola è un canale patologico tra due strutture anatomiche epitelizzate (p. es., fistole bronchiali, pararettali, esofago-tracheali). Sepsi. Se il corpo non è in grado di localizzare e sopprimere l'infezione nel focus, i microrganismi entrano nel flusso sanguigno e si verifica la batteriemia. Nel flusso sanguigno, i batteri si moltiplicano e producono tossine, causando lo sviluppo della sepsi.
Le eso e le endotossine batteriche interrompono le funzioni di molti organi.
Il rapido rilascio di endotossina porta allo shock settico. Se il livello di endotossina raggiunge 1 μg/kg di peso corporeo, lo shock può essere irreversibile e portare alla morte entro 2 ore.
La sepsi viene diagnosticata se sono presenti almeno due dei quattro segni: Tachipnea: frequenza respiratoria > 20 min -1 o p a CO 2 Tachicardia: frequenza cardiaca > 90 min -1 . La temperatura corporea è superiore a 38°C o inferiore a 36°C. Leucocitosi o leucopenia (> 12.000 μl -1 o -1) o più del 10% di leucociti immaturi.
Trauma, shock, batteriemia, rilascio di endotossine e rottura dei tessuti causano una risposta infiammatoria generale che può portare a sepsi, sindrome da distress respiratorio (shock polmonare) e insufficienza multiorgano. L'insufficienza multiorgano, di norma, si sviluppa per fasi, a causa dei diversi fabbisogni energetici delle cellule.
Poiché la sintesi di ATP è ridotta nella sepsi, i tessuti e gli organi che necessitano di una maggiore quantità di energia muoiono prima.
Il quadro clinico della sepsi e dell'insufficienza multiorgano a volte si sviluppa in assenza di un focolaio attivo di infezione. Quando si semina il sangue, è possibile rilevare solo microrganismi opportunistici (ad esempio, stafilococchi coagulasi-negativi multiresistenti, enterococchi o Pseudomonas spp.), e anche in questo caso non sempre. Per indicare questa condizione, l'anno scorso sono stati proposti numerosi termini "sindrome da risposta infiammatoria sistemica", "sindrome da esaurimento dell'autotolleranza", "peritonite terziaria". Secondo i concetti moderni, il ruolo principale nella patogenesi dell'insufficienza multiorgano non è svolto dallo stimolo patologico stesso (batteriemia, ustione, trauma, ischemia, ipossia, danno autoimmune, ecc.), Ma dalla risposta dell'organismo a questo stimolo ( produzione incontrollata di citochine e altri mediatori dell'infiammazione, nonché di ormoni antinfiammatori). Un certo ruolo è assegnato alla microflora intestinale, penetrando attraverso la mucosa interessata del tratto gastrointestinale nella circolazione sistemica.
I meccanismi che avviano e arrestano la risposta infiammatoria sono fuori controllo.
Non esiste un trattamento efficace. 1.5. Principi di base del trattamento e prevenzione delle complicanze infettive postoperatorie. 1.5.1. Trattamento delle complicanze infettive postoperatorie. Terapia antibatterica.
Il trattamento delle malattie infiammatorie viene effettuato tenendo conto dei principi generali del trattamento e delle caratteristiche della natura e della localizzazione del processo patologico (flemmone, ascesso, peritonite, pleurite, artrite, osteomielite, ecc.). Principi di base del trattamento dei pazienti con infezione chirurgica: orientamento etiotropico e patogenetico delle misure terapeutiche; la complessità del trattamento: l'uso di metodi di trattamento conservativi (antibatterici, disintossicanti, immunoterapici, ecc.) e chirurgici; esecuzione di misure terapeutiche, tenendo conto delle caratteristiche individuali dell'organismo, della natura, della localizzazione e dello stadio di sviluppo del processo infiammatorio.
Esistono i seguenti metodi di cura delle infezioni chirurgiche: 1. Trattamento conservativo. Nel periodo iniziale di infiammazione misure mediche mirato a combattere la microflora (terapia antibatterica) e l'uso di mezzi per influenzare il processo infiammatorio al fine di ottenere il suo sviluppo inverso o limitazione. Durante questo periodo vengono utilizzati metodi conservativi: terapia antibiotica, terapia infusionale-trasfusionale, trasfusione di sangue, sostituti del sangue, terapia di disintossicazione, terapia enzimatica, immunoterapia, fisioterapia, procedure termiche, irradiazione UV, terapia UHF, terapia laser antisettici l'uso di antinfiammatori e decongestionanti, elettroforesi di sostanze medicinali, ecc. Se il processo infiammatorio è passato alla fase purulenta: puntura di ascessi, lavaggio delle cavità con soluzioni antisettiche, drenaggio, ecc.
Un prerequisito è la creazione di riposo per l'organo malato: immobilizzazione dell'arto, limitazione dei movimenti attivi, riposo a letto, ecc. 2. Trattamento chirurgico. La transizione del processo infiammatorio alla fase purulenta, l'inefficacia del trattamento conservativo servono come indicazione per il trattamento chirurgico.
Il pericolo della transizione dell'infiammazione purulenta localizzata al generale infezione purulenta(sepsi) in presenza di una lesione purulenta determina l'urgenza di un intervento chirurgico.
I segni di un decorso grave o progressivo dell'infiammazione e l'inefficacia della terapia conservativa sono febbre alta, aumento dell'intossicazione, rottura del tessuto purulento o necrotico localmente nell'area dell'infiammazione, aumento dell'edema tissutale, dolore, linfangite associata, linfoadenite, tromboflebite.
Il trattamento delle ferite purulente formate nel periodo postoperatorio viene effettuato secondo le regole generali.
Terapia antibatterica: esistono vari regimi per il trattamento delle infezioni nosocomiali.
Tuttavia, nonostante differenze significative negli approcci, il ruolo principale in tutti gli schemi appartiene ai farmaci antibatterici.
La frequenza di prescrizione di antibiotici a scopo terapeutico varia nei diversi reparti dal 23,5 al 38%, raggiungendo il 50% nelle unità di terapia intensiva. I principi di base dell'uso razionale dei farmaci antibatterici sono determinati da una serie di fattori: la tempestività dell'insorgenza e la validità eziopatogenetica della durata del loro uso.
La scelta dei farmaci basata su informazioni sulla composizione delle specie e sulla sensibilità ai farmaci dei patogeni della suppurazione.
L'uso di dosi ottimali e metodi di somministrazione di farmaci antibatterici, tenendo conto delle peculiarità della loro farmacocinetica e spettro d'azione antibatterico.
Tenendo conto della natura dell'interazione di vari antibiotici, anche con altri farmaci. Nel trattamento delle infezioni nosocomiali occorre distinguere la terapia empirica da quella etiotropica. La scelta dei farmaci per la terapia empirica è un compito difficile, poiché dipende dalla struttura della resistenza agli antibiotici in un particolare paziente. istituto medico, così come la presenza / assenza di malattie concomitanti, eziologia mono o polimicrobica dell'infezione, sua localizzazione.
Il principio fondamentale della terapia empirica è la scelta di farmaci attivi contro i principali agenti infettivi.
Di conseguenza, viene utilizzata una combinazione di farmaci o farmaci ad ampio spettro. Dopo aver ricevuto i risultati di uno studio microbiologico e aver valutato l'efficacia clinica del trattamento, può essere necessario correggere la terapia in corso, che consiste nel prescrivere farmaci con uno spettro d'azione più ristretto, passare dall'associazione alla monoterapia o aggiungere un farmaco alla combinazione utilizzata.
I principali approcci alla terapia antibiotica etiotropica (Tabella 4) dipendono dal fenotipo della resistenza agli antibiotici dei patogeni e da una serie di altri fattori.
| Microrganismo | Droghe di scelta | Droghe alternative | Commenti | |
| monoterapia | combinazioni | |||
| Microrganismi Gram-negativi | ||||
| Escherichia coli | Cefalosporine di terza generazione o penicilline protette da inibitori o fluorochinoloni | Carbapenemi o cefalosporine di quarta generazione o aztreonam ± aminoglicoside | Crescente resistenza nelle unità di terapia intensiva in Russia alle cefalosporine di III generazione (8-12%), ai fluorochinoloni (9%) e alla gentamicina (12%) | |
| K. pneumoniae (ESBL-) | Cefalosporine di terza generazione o fluorochinoloni | Cefalosporine di III generazione + aminoglicosidi o fluorochinoloni + aminoglicosidi | Carbapenem di IV generazione o cefalosporine o aztreonam ± aminoglicoside | Il 39% di K. pneumoniae nelle unità di terapia intensiva produce beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL); la determinazione della produzione di ESBL da parte di un laboratorio microbiologico è importante |
| K.pneumoniae (ESBL+) | Carbapenemi o fluorochinoloni | Carbapenemi + aminoglicosidi o fluorochinoloni + aminoglicosidi | Penicilline protette da inibitori ± aminoglicosidi | |
| Enterobatteri spp. | Carbapenemi o cefaloni di IV generazione | Carbapenemi + aminoglicosidi o cefalosporine di IV generazione + aminoglicosidi | Penicilline protette da inibitori o fluorochinoloni ± aminoglicosidi | |
| P. aeruginosa | Ceftazidime o cefepime o ciprofloxacina | Ceftazidima ± aminoglicoside o cefepime ± aminoglicoside o ci profloxacina ± aminoglicoside | Penicilline antipseudomonas (eccetto nelle unità di terapia intensiva) o aztreonam o carbapenemi ± aminoglicoside | La frequenza media dei ceppi resistenti alla ceftazidima nelle unità di terapia intensiva in Russia è stata dell'11%; è stato notato un aumento dei ceppi imipenemia e ciprofloxacina-resistenti (19 e 30%, rispettivamente) |
| Microrganismi Gram-positivi | ||||
| Stafilococchi sensibili alla meticillina | Oxacillina o cefalosporine di prima generazione o penicilline protette da inibitori | Oxacillina + aminoglicoside o cefalosporine di 1a generazione + penicilline protette da aminoglico o inibitori + aminoglicoside | Fluorochinoloni o cotrimossazolo o acido fusidico | |
| Stafilococchi resistenti alla meticillina (MRSA) | Vancomicina | Vancomicina + aminoglicosidi | Co-trimossazolo o acido fusidico (a volte) | La frequenza di MRSA in vari ospedali in Russia è del 9-42% |
| Enterococco spp. | Ampicillina + gentamicina o ampicillina + streptomicina o vancomicina + gentamicina o vancomicina + streptomicina | Fluorochinoloni | Non ci sono rapporti affidabili sull'isolamento di enterococchi resistenti alla vancomicina in Russia |
L'infezione comporta la presenza di un numero significativo di microrganismi in grado di esercitare un effetto patogeno.
È praticamente impossibile determinarne il numero esatto; apparentemente dipende dal tipo di microrganismo, oltre che dai fattori di rischio dovuti alle condizioni del paziente.
I fattori di rischio associati ai microrganismi patogeni, come la virulenza in particolare, sono difficili da studiare, così come il loro ruolo nell'eziologia multifattoriale dell'infezione della ferita.
Tuttavia, i fattori di rischio associati alle condizioni del paziente, le caratteristiche dell'intervento chirurgico, la natura del processo patologico che è servito come base per l'operazione chirurgica, sono soggetti a una valutazione obiettiva e dovrebbero essere presi in considerazione quando si eseguono misure preventive (Tabella 5).
Tabella 5. Fattori di rischio per la suppurazione delle ferite chirurgiche. 3 Le misure di influenza sul focus dell'intervento chirurgico, volte a prevenire complicanze infettive, possono essere suddivise in 2 gruppi: specifici e non specifici. Le misure non specifiche includono mezzi e metodi volti ad aumentare la reattività generale del corpo, la sua resistenza a eventuali effetti avversi che aumentano la suscettibilità del corpo alle infezioni, il miglioramento delle condizioni operative, le tecniche di intervento chirurgico, ecc.Compiti profilassi aspecifica risolto durante la preparazione preoperatoria dei pazienti. Questi includono: normalizzazione dell'omeostasi e del metabolismo ripristino della perdita di sangue misure anti-shock normalizzazione dell'equilibrio proteico ed elettrolitico miglioramento della tecnica chirurgica, manipolazione attenta dei tessuti emostasi meticolosa, riduzione dei tempi dell'intervento, obesità, irradiazione del sito chirurgico, qualifiche del il chirurgo che esegue l'intervento, nonché condizioni concomitanti (diabete mellito, immunosoppressione, infiammazione cronica). Tuttavia, la stretta osservanza delle regole di asepsi e antisepsi durante le operazioni chirurgiche in alcuni casi non è sufficiente. Le misure specifiche dovrebbero essere intese come diversi tipi e forme di influenza su probabili agenti causali di complicanze batteriche, ad es. l'uso di mezzi e metodi per influenzare la flora microbica e soprattutto la prescrizione di antibiotici. 1. Forme di influenza sull'agente patogeno: risanamento dei focolai di infezione, uso di agenti antibatterici sulle vie di trasmissione dell'infezione (somministrazione endovenosa, intramuscolare, endolinfatica di antibiotici) mantenimento della concentrazione minima inibente (MIC) di farmaci antibatterici nel area operativa - il sito del danno tissutale (materiale di sutura antisettico, preparati antibatterici immobilizzati su impianti, fornitura di antisettici tramite microirrigatori) 2. Immunocorrezione e immunostimolazione.
Le complicanze infettive postoperatorie possono essere di diversa localizzazione e natura, ma le principali sono le seguenti: suppurazione della ferita polmonite complicanze intracavitarie (addominali, ascessi pleurici, empiema) malattie infiammatorie delle vie urinarie (pielite, pielonefrite, cistite, uretrite) sepsi uso profilattico di antibiotici nei chirurghi comprendere la loro somministrazione preoperatoria al fine di ridurre il rischio di infezione della ferita postoperatoria.
Le principali disposizioni della profilassi antibiotica (Tabella 6), che dovrebbero guidare il medico quando prescrive l'uno o l'altro antibiotico, la scelta di un farmaco antibatterico per la prevenzione è determinata dai seguenti requisiti: il farmaco deve essere attivo contro probabili agenti patogeni di complicanze infettive ( spettro antimicrobico e sensibilità attesa); l'antibiotico non dovrebbe causare il rapido sviluppo della resistenza dei microrganismi patogeni; il farmaco dovrebbe penetrare bene nei tessuti - zone a rischio di infezione; l'emivita dell'antibiotico dopo una singola iniezione dovrebbe essere sufficiente a mantenere la concentrazione battericida nel sangue e nei tessuti durante l'intero periodo dell'operazione; l'antibiotico dovrebbe avere una tossicità minima; il farmaco non deve influenzare i parametri farmacocinetici degli anestetici, in particolare i miorilassanti; il farmaco dovrebbe essere ottimale in termini di costo/efficacia.
| Regolamento | Commenti |
| Durata della profilassi | Nella maggior parte dei casi, una dose è sufficiente. Se la durata dell'operazione è superiore a 3 ore o la presenza di fattori di rischio, si raccomanda la somministrazione ripetuta del farmaco. |
| Vantaggio rispetto al trattamento postoperatorio | 1. Effetti collaterali minimi 2. Minor rischio di resistenza microbica 3. Conveniente |
| Principi per la scelta di un farmaco antibatterico | 1. Valutare il rischio di allergia 2. Considerare i patogeni sospetti 3. Utilizzare i regimi di profilassi raccomandati 4. Evitare gli antibiotici tossici 5. Prendere in considerazione i dati sul profilo microbiologico di una particolare istituzione (ceppi ospedalieri e la loro resistenza agli antibiotici) 6. Caratteristiche farmacocinetiche del farmaco deve essere preso in considerazione (l'eliminazione pronunciata attraverso le vie biliari può portare a cambiamenti nella microflora intestinale) |
| Regime di dosaggio | 1. Somministrazione endovenosa prima dell'intervento chirurgico durante l'induzione dell'anestesia al fine di ottenere un effetto battericida all'inizio dell'intervento 2. Se la durata dell'intervento è doppia rispetto all'emivita dell'antibiotico, ripeterne la somministrazione |
Una singola dose è sufficiente, poiché le somministrazioni multiple non sono vantaggiose.
La profilassi antibiotica non è indicata per la vagotomia prossimale selettiva.
Colecistectomia (compresa laparoscopica) per colecistite cronica Microrganismi effettivi: stafilococchi, E. coli, enterococchi, streptococchi, batteri anaerobici.
Profilassi antibiotica - una dose di cefalosporina di 1a o 2a generazione o una dose di amoxicillina/acido clavulanico.
Una dose è sufficiente.
Non è obbligatoria la prescrizione aggiuntiva di farmaci antianaerobici. La terapia antibatterica è raccomandata per l'intervento chirurgico per colecistite acuta, colangite e ittero ostruttivo.
Interventi sul colon e sul retto Microrganismi reali: aerobi e anaerobi, principalmente batteri Gram-negativi. La profilassi antibiotica è una singola dose di amoxicillina/acido clavulanico o una cefalosporina di seconda generazione in combinazione con metronidazolo.
È auspicabile la decontaminazione orale dell'intestino con antibiotici (fluorochinoloni (ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina), aminoglicosidi (gentamicina, amikacina), polimixina possono essere utilizzati per questo. Nella malattia di Crohn, la profilassi può essere continuata nel periodo postoperatorio.
Appendicectomia Microrganismi effettivi: batteri anaerobi, E. coli e altri enterobatteri.
Profilassi antibiotica: per l'appendicite non perforata, una dose di amoxicillina/acido clavulanico o una cefalosporina di seconda generazione in combinazione con metronidazolo. Con appendicite perforata - terapia antibiotica.
Peritonite purulenta locale in assenza di insufficienza epatica e renale - amoxicillina / acido clavulanico o cefalosporina II generazione in combinazione con metronidazolo + aminoglicosidi.
Peritonite fecale diffusa e purulenta (con o senza insufficienza epatica e renale) - cefalosporine di III o IV generazione + metronidazolo, piperacillina/tazobactam o ticarcillina/clavulanato o carbapenemi. Per l'appendicectomia laparoscopica, una dose di una cefalosporina di seconda generazione.
Pancreatite Microrganismi effettivi: aureus e Staphylococcus aureus epidermico, Escherichia coli.
La terapia antibiotica è obbligatoria - cefalosporine di II-III generazione + aminoglicosidi.
Operazioni in ostetricia e ginecologia: C-sezione Profilassi antibiotica: una dose di cefalosporina di 1a o 2a generazione (dopo il clampaggio del cordone) o una dose di ampicillina/sulbactam (amoxicillina/acido clavulanico) o una dose di piperacillina/tazobactam o una dose di ticarcillina/clavulanato.
Interruzione della gravidanza e altri interventi intrauterini (isteroscopia, curettage diagnostico) Profilassi antibiotica: una dose di cefalosporina di 1a o 2a generazione (in combinazione con metronidazolo ad alto rischio di infezione) o una dose di ampicillina/sulbactam (amoxicillina/acido clavulanico), oppure una dose di piperacillina/tazobactam o una dose di ticarcillina/clavulanato.
Isterectomia (vaginale o addominale) Microrganismi effettivi: microflora anaerobica non clostridica, enterococchi, enterobatteri (solitamente E. coli). Profilassi antibiotica: una dose di cefalosporina di 1a o 2a generazione (per isterectomia vaginale in combinazione con metronidazolo) o una dose di ampicillina/sulbactam (amoxicillina/acido clavulanico) o una dose di piperacillina/tazobactam o una dose di ticarcillina/acido clavulanico.
Interventi in ortopedia e traumatologia: Chirurgia articolare senza impianto di corpo estraneo Microrganismi reali: Staphylococcus aureus e Staphylococcus aureus epidermico, Escherichia coli.
Profilassi antibiotica - una dose di una cefalosporina di seconda generazione prima dell'intervento chirurgico.
Protesi articolari Profilassi antibiotica - una dose di cefalosporina I o II generazione prima dell'intervento e altre due dosi durante il primo giorno (con protesi articolazione dell'anca la preferenza dovrebbe essere data alla cefuroxima). Interventi sulla mano Microrganismi effettivi: Staphylococcus aureus e staphylococcus aureus epidermico.
Profilassi antibiotica - una dose di cefalosporina I o II generazione, con operazioni ricostruttive su navi e terminazioni nervose inoltre, durante il primo giorno vengono prescritte altre due dosi.
Lesioni articolari penetranti Microrganismi effettivi: Staphylococcus aureus e stafilococchi epidermici, Escherichia coli, batteri anaerobici.
Profilassi antibiotica: una dose di cefalosporina II generazione intraoperatoria, quindi continua nel periodo postoperatorio per 72 ore Quando si tratta la ferita dopo 4 ore, si raccomanda la terapia antibiotica.
Osteosintesi con imposizione di strutture metalliche nelle fratture chiuse isolate degli arti superiori Microrganismi reali: Staphylococcus aureus e Staphylococcus aureus epidermico.
Profilassi antibiotica - una dose di cefalosporina I o II generazione prima dell'intervento chirurgico.
Osteosintesi con imposizione di strutture metalliche nelle fratture esposte isolate degli arti superiori Microrganismi reali: Staphylococcus aureus e staphylococcus aureus epidermico.
Profilassi antibiotica - una dose di una cefalosporina di 1a o 2a generazione prima dell'intervento chirurgico e 8 ore dopo.
Frattura aperta delle estremità Microrganismi effettivi: batteri gram-positivi e gram-negativi.
La profilassi antibiotica è indicata per il tipo I frattura aperta(ferita puntiforme della pelle dall'interno con un frammento osseo) - generazione di cefalosporina II una volta prima dell'intervento chirurgico.
Prestare attenzione ai tempi del trattamento della ferita.
Chirurgia cardiovascolare, chirurgia toracica, chirurgia maxillo-facciale: Cardiochirurgia Microrganismi effettivi: Staphylococcus aureus e stafilococchi epidermici, batteri gram-negativi.
Chirurgia vascolare Microrganismi topici: Staphylococcus aureus e stafilococchi epidermici, Escherichia coli.
Chirurgia toracica Microrganismi reali: stafilococchi, streptococchi, batteri gram-negativi.
Chirurgia orale e maxillo-facciale Microrganismi reali: microflora del cavo orale.
Profilassi antibiotica: una dose di una cefalosporina di seconda generazione in combinazione con metronidazolo, o una dose di amoxicillina/acido clavulanico, o una dose di clindamicina.
La profilassi antibiotica non è necessaria in tutti i casi, ma a volte può essere estremamente vantaggiosa sia per il paziente stesso che dal punto di vista economico.
L'efficacia degli antibiotici deve essere determinata dal chirurgo in base al rischio percepito di infezione postoperatoria. La scelta di un farmaco per la terapia antibiotica profilattica dipende dal tipo di probabili agenti patogeni che più spesso causano alcune complicanze batteriche postoperatorie.
Tuttavia, l'infezione può svilupparsi nonostante la profilassi antibiotica, quindi l'importanza di altri metodi per prevenire le complicanze batteriche postoperatorie non deve essere sottovalutata. Pertanto, la prevenzione delle complicanze postoperatorie è necessaria in tutte le fasi dell'infezione endo ed esogena (focolai di infezione, vie di trasmissione, attrezzatura chirurgica, tessuti nell'area dell'intervento chirurgico); anche le regole asettiche e antisettiche dovrebbero essere rigorosamente osservate. Parte 2. I principali tipi di complicanze infettive postoperatorie. 2.1. infezione della ferita. Il tipo più comune di infezione nosocomiale è l'infezione della ferita. La suppurazione della ferita e l'infiammazione dei tessuti circostanti indicano un'infezione della ferita, indipendentemente dal fatto che sia stato possibile o meno isolare microrganismi patogeni durante la semina.
Infezione della ferita - una complicazione del processo della ferita che si verifica quando i patogeni si moltiplicano nella ferita; può manifestarsi non solo con sintomi locali (suppurazione), ma anche generali (febbre, debolezza, esaurimento della ferita). Forme gravi di infezione generale della ferita - sepsi, tetano. Ci sono infezioni della ferita superficiali (soprafasciali) e profonde.
Le infezioni superficiali della ferita si sviluppano solitamente dopo 4-10 giorni. dopo l'operazione.
I primi sintomi sono indurimento, arrossamento e dolore.
L'aumento del dolore nell'area della ferita è un segno precoce, ma purtroppo spesso ignorato, dello sviluppo di un'infezione, causata soprattutto da microrganismi gram-negativi. La ferita viene aperta (pelle e tessuto sottocutaneo), il pus viene rimosso.
Gli antibiotici non sono prescritti. La coltura non è necessaria perché sono noti gli agenti causali dell'infezione postoperatoria (microflora ospedaliera). Entro 3 4 giorni. la ferita viene asciugata con tamponi fino alla comparsa del tessuto di granulazione. Quindi imporre cuciture secondarie o stringere i bordi della ferita con del nastro adesivo.
Le infezioni profonde della ferita coinvolgono il tessuto sottostante le fasce, spesso all'interno della cavità corporea. Molto spesso si tratta di un ascesso, fallimento anastomotico, infezione della protesi e altre complicazioni.
Fornire drenaggio; determinare la causa dell'infezione e condurre un trattamento eziologico.
Infezioni della ferita della pelle e dei tessuti molli: erisipela, flemmone, linfangite. L'erisipela era una delle principali complicanze delle ferite negli ospedali nel periodo pre-antisettico.
Gli agenti causali dell'erisipela ( infiammazione acuta derma) streptococchi di gruppo A, che superano le barriere protettive dovute alle tossine prodotte.
La rapida diffusione dell'infezione è tipica. La pelle è gonfia e iperemica, le aree interessate hanno confini chiari. Se il sistema linfatico è coinvolto nel processo patologico, sulla pelle compaiono strisce rosse (linfangite). Gli streptococchi causano anche un'infiammazione purulenta diffusa del flemmone del tessuto sottocutaneo.
Le malattie causate da streptococchi di gruppo A sono gravi; prima della scoperta della penicillina, il tasso di mortalità era del 90%. Trattamento: la benzilpenicillina (1,25 milioni di unità EV ogni 6 ore) porta alla morte di tutti i patogeni. Nei 50 anni trascorsi dalla scoperta della penicillina, non ha perso il suo ruolo: la resistenza alle penicilline negli streptococchi non viene prodotta.
ascesso da iniezione.
Le complicanze infettive sono possibili dopo l'iniezione di qualsiasi farmaco o droga. Negli Stati Uniti l'80% dei tossicodipendenti pratica la somministrazione endovenosa di cocaina in condizioni non sterili, che porta alla formazione di infiltrati infiammatori, ascessi, flemmoni e tromboflebiti.
Gli agenti causali sono prevalentemente batteri anaerobici.
Segni caratteristici: dolore, dolorabilità alla palpazione, iperemia, fluttuazione, leucocitosi, linfoadenite e febbre.
La terapia antibiotica in combinazione con l'apertura e il drenaggio dell'ascesso dà buoni risultati. 2.2. Infezioni di innesti vascolari.
La frequenza delle complicanze infettive aumenta con l'installazione di protesi vascolari. Nella maggior parte dei casi (75%), l'infezione si sviluppa all'inguine.
Gli agenti causali sono generalmente stafilococchi.
L'infezione dell'innesto vascolare può comportare la necessità della sua rimozione e la perdita dell'arto colpito; l'infezione del bypass coronarico può causare la morte.
Ci sono infezioni precoci e tardive di innesti vascolari.
Le prime infezioni del trapianto postoperatorio non sono diverse dalle altre infezioni della ferita. Molto spesso sono causati da Escherichia coli, un po' meno spesso da stafilococchi.
Trattamento: aprire la ferita e garantire il deflusso del pus.
Vengono eseguiti test di microscopia con striscio colorato di Gram, coltura e test di sensibilità agli antibiotici.
La cavità della ferita viene riempita con tamponi imbevuti di iodio-povidone (anche se l'innesto è esposto). I tamponi vengono cambiati regolarmente fino a quando la ferita non si schiarisce e appare il tessuto di granulazione. Quindi vengono applicate le suture secondarie.
Prescrivere antibiotici all'interno; la scelta dell'antibiotico dipende dai risultati dell'esame batteriologico.
La vancomicina non viene prescritta fino a quando non viene dimostrata la presenza di stafilococchi meticillino-resistenti. Le infezioni tardive del trapianto si sviluppano molte settimane o mesi dopo l'intervento chirurgico, quando la ferita sembra essere guarita per prima intenzione senza complicazioni. Di norma, dapprima appare un leggero arrossamento nell'area della ferita, quindi inizia il deflusso di pus attraverso un piccolo foro nella cicatrice chirurgica.
L'agente eziologico dell'infezione è Staphylococcus epidermidis. Trattamento: aprire la ferita e rimuovere il pus. Se necessario, l'area esposta dell'innesto viene asportata.
Di solito non è richiesta la rimozione dell'intero innesto. La complicanza più grave è la rottura delle suture vascolari, che può portare a sanguinamento potenzialmente letale. 2.3. Infezioni del tratto urinario.
La diagnosi viene fatta se si riscontrano più di 100.000 colonie batteriche per 1 ml durante la semina di urina fresca.
Le infezioni delle vie urinarie non sono sempre accompagnate da disuria.
La cistite emorragica è solitamente causata da Escherichia coli. Con una cistostomia, il rischio di infezione è significativamente inferiore rispetto a un catetere di Foley.
La pielonefrite cronica può portare allo sviluppo di un ascesso renale o paranefrite.
L'apertura spontanea dell'ascesso porta alla peritonite.
Trattamento: nelle prime fasi della cistite, stimolare la diuresi e rimuovere il catetere a permanenza. Di norma, è possibile fare a meno degli antibiotici. Se la condizione non migliora o compaiono segni di sepsi, gli antibiotici vengono prescritti per via orale. La scelta dell'antibiotico dipende dai risultati dell'urinocoltura. 2.4. infezioni da catetere. In ogni terzo catetere venoso per 2 giorni. dopo l'installazione, compaiono i batteri. Nell'1% dei pazienti con catetere venoso fissato per più di 48 ore, si sviluppa la batteriemia. Con un ulteriore aumento della durata del catetere nella vena, il rischio di batteriemia aumenta al 5%. Trattamento: rimuovere il catetere; se si sospetta la sepsi, la punta del catetere rimosso viene tagliata, posta in un tubo sterile e inviata per esame batteriologico e coltura.
Un catetere arterioso può anche diventare una fonte di infezione; il trattamento è simile. 2.5. Polmonite.
Le infezioni polmonari postoperatorie complicano fino al 10% degli interventi chirurgici in piano più alto cavità addominale. Il dolore e la posizione prolungata sulla schiena interferiscono con i normali movimenti del diaframma e del torace. Di conseguenza, si verifica l'atelettasia e, sullo sfondo, la polmonite. Oltre ai pneumococchi, altri agenti patogeni possono essere streptococchi, stafilococchi, Escherichia coli gram-negativi, batteri anaerobici del cavo orale e funghi.
La polmonite da aspirazione è solitamente causata da batteri anaerobici in bocca.
Diventare acido succo gastrico nel tratto respiratorio crea i prerequisiti per lo sviluppo di polmonite grave (sindrome di Mendelsohn). Trattamento: esercizi di respirazione, spiro ginnico, stimolazione della tosse, massaggio, drenaggio posturale, ecc. Se la febbre è dovuta ad atelettasia, cessa con la comparsa di una tosse produttiva.
La febbre causata dalla polmonite non va via. Se si sospetta polmonite (febbre, espettorato purulento, infiltrato appena apparso su una radiografia del torace), vengono prescritti antibiotici. Prima di iniziare la terapia antimicrobica, può essere necessaria la broncoscopia a fibre ottiche per ottenere un campione di espettorato non contaminato da microflora estranea.
Il campione viene coltivato e vengono determinate le MIC degli antibiotici. 2.6. Infezioni al torace.
L'empiema pleurico può derivare da un'infezione polmonare o chirurgia addominale. Il ruolo della microflora anaerobica nello sviluppo dell'empiema pleurico è spesso sottovalutato.
Trattamento: drenaggio del cavo pleurico, toracotomia con rimozione delle aderenze pleuriche e fusione o pleurectomia. Prima di prescrivere antibiotici, viene eseguita una batterioscopia di uno striscio colorato di Gram.
La terapia antimicrobica deve includere un farmaco attivo contro la microflora anaerobica (metronidazolo o clindamicina). Ascesso polmonare.
Un'infezione polmonare può portare alla formazione di un ascesso.
Gli agenti causali sono solitamente stafilococchi, così come anaerobi obbligati, che non è sempre possibile isolare.
Trattamento: di solito richiede l'installazione di un drenaggio nella cavità dell'ascesso.
La terapia antimicrobica dovrebbe includere il metronidazolo, che è attivo contro la microflora anaerobica.
Mediastinite. Questa infezione è caratterizzata da un'elevata mortalità. Molto spesso, la mediastinite si verifica dopo resezione, rottura o ferite penetranti dell'esofago. SU fasi iniziali condurre il drenaggio e prescrivere farmaci antimicrobici attivi contro i microrganismi gram-negativi produttori di endotossine e gli anaerobi obbligati.
Cefotaxime efficace in combinazione con metronidazolo. Può richiedere imipenem/cilastatina. Poiché gli antibiotici vengono solitamente somministrati prima dell'intervento chirurgico (cioè prima che si ottenga un campione di pus per la coltura), i risultati della coltura sono difficili da interpretare. Quando si scelgono gli antibiotici, è necessario tenere conto dello spettro d'azione dei farmaci prescritti in precedenza.
Osteomielite dello sterno. Questa infezione, che spesso complica la sternotomia longitudinale, è solitamente causata da stafilococchi. Se la terapia antibiotica empirica è inefficace, la ferita viene aperta per lo sbrigliamento e il drenaggio.
L'endocardite e la pericardite sono infezioni chirurgiche.
La malattia è principalmente secondaria e può svilupparsi come complicazione di mediastinite purulenta, ascesso epatico, pleurite purulenta, ecc. Con pericardite tubercolare, può essere necessaria la pericardiotomia. Anche l'endocardite causata da enterococchi, Streptococcus viridans, pneumococchi e altri batteri può richiedere un intervento chirurgico.
subacuto endocardite infettiva solitamente causata da vari ceppi di Streptococcus viridans (70% dei casi), Enterococcus faecalis o streptococchi di gruppo D. Quasi tutti i patogeni sono sensibili alle penicilline.
Trattamento: alte dosi benzilpenicillina per 4 settimane. di solito porta al recupero.
I ceppi di Enterococcus faecalis variano nella loro sensibilità agli antibiotici; questi microrganismi sono resistenti alle cefalosporine e agli aminoglicosidi. Per le infezioni causate da enterococchi, il farmaco di scelta è l'ampicillina. Streptococcus bovis è solitamente sensibile alla benzilpenicillina. 2.7. Infezioni addominali.
Peritonite postoperatoria. Il 15-20% dei casi di peritonite e ascessi addominali sono dovuti a complicanze postoperatorie.
La diagnosi è solitamente tardiva, in media il settimo giorno dopo l'intervento. La causa più comune di errori nella tecnica chirurgica, che porta a insufficiente afflusso di sangue all'anastomosi, necrosi e fuoriuscita del contenuto dell'intestino nella cavità addominale.
Un altro motivo è il danno accidentale a un organo cavo durante l'intervento chirurgico. Qualsiasi ematoma intra-addominale può peggiorare e portare allo sviluppo di un ascesso.
È necessario un trattamento chirurgico.
Un metodo efficace per trattare gli ascessi è il drenaggio percutaneo sotto guida ecografica o TC. La terapia antimicrobica è difficile perché l'uso di antibiotici nel periodo preoperatorio porta alla comparsa di forme resistenti di microrganismi.
Gli antibiotici prescritti dovrebbero sopprimere non solo i batteri isolati durante la coltura, ma anche la microflora intestinale anaerobica facoltativa e obbligata.
Una cefalosporina di terza generazione viene somministrata in combinazione con metronidazolo (500 mg ogni 12 ore) o imipenem/cilastatina. Queste combinazioni di antibiotici sono attive anche contro gli enterococchi. Se ceppi resistenti di Pseudomonas spp., Enterobacter spp. e Serratia spp., usano aminoglicosidi in combinazione con antibiotici beta-lattamici.
Conclusione: monografie, congressi, conferenze, plenum sono dedicati ai temi dell'eziologia, patogenesi, diagnosi, clinica, prevenzione e trattamento delle complicanze infettive postoperatorie in chirurgia.
Lo sviluppo negli ultimi anni della microbiologia clinica, dell'immunologia clinica, della biochimica e di altre discipline fondamentali consente di valutare gli aspetti eziopatogenetici dell'insorgenza, dello sviluppo e del decorso dell'infezione in chirurgia da nuove posizioni.
Sviluppo e implementazione metodi moderni antimicrobico, terapia di disintossicazione, immunoterapia, terapia enzimatica, fisioterapia, creazione di nuovi medicinali e antisettici, il miglioramento delle tecnologie di trattamento e degli schemi di prevenzione ridurrà significativamente l'incidenza e gli effetti avversi delle complicanze infettive postoperatorie in chirurgia. Bibliografia: S.D. Mitrochin.
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L'infezione anaerobica è un processo patogeno in rapido sviluppo che colpisce vari organi e tessuti del corpo e spesso porta alla morte. Colpisce tutte le persone, indipendentemente dal sesso o dall'età. La diagnosi e il trattamento tempestivi possono salvare la vita di una persona.
Cos'è?
L'infezione anaerobica è una malattia infettiva che si verifica come complicazione di varie lesioni. I suoi agenti patogeni sono microrganismi sporigeni o non sporigeni che si sviluppano bene in un ambiente anossico o con una piccola quantità di ossigeno.Gli anaerobi sono sempre presenti nella normale microflora, nelle mucose del corpo, nel tratto gastrointestinale e nel sistema genito-urinario. Sono classificati come microrganismi condizionatamente patogeni, poiché sono abitanti naturali dei biotopi di un organismo vivente.
Con una diminuzione dell'immunità o l'influenza di fattori negativi, i batteri iniziano a moltiplicarsi attivamente in modo incontrollabile ei microrganismi si trasformano in agenti patogeni e diventano fonti di infezione. I loro prodotti di scarto sono sostanze pericolose, tossiche e piuttosto aggressive. Sono in grado di penetrare facilmente nelle cellule o in altri organi del corpo e infettarli.
Nel corpo, alcuni enzimi (ad esempio ialuronidasi o eparinasi) aumentano la patogenicità degli anaerobi, di conseguenza, questi ultimi iniziano a distruggere le fibre muscolari e del tessuto connettivo, il che porta a disturbi della microcircolazione. I vasi diventano fragili, gli eritrociti vengono distrutti. Tutto ciò provoca lo sviluppo dell'infiammazione immunopatologica dei vasi sanguigni - arterie, vene, capillari e microtrombosi.
Il pericolo della malattia è associato a un'alta percentuale di decessi, quindi è estremamente importante notare in tempo l'insorgenza dell'infezione e iniziare immediatamente il trattamento.
Cause di infezione
Ci sono diversi motivi principali per cui si verifica l'infezione:- Creazione di condizioni idonee per l'attività vitale dei batteri patogeni. Questo può accadere:
- quando una microflora interna attiva entra in tessuti sterili;
- quando si usano antibiotici che non hanno alcun effetto sui batteri gram-negativi anaerobici;
- in caso di disturbi circolatori, ad esempio, in caso di interventi chirurgici, tumori, lesioni, corpi estranei, malattie vascolari, necrosi tissutale.
- Infezione dei tessuti da batteri aerobi. A loro volta, creano le condizioni necessarie per l'attività vitale dei microrganismi anaerobici.
- Malattie croniche.
- Alcuni tumori localizzati nell'intestino e nella testa sono spesso accompagnati da questa malattia.
Tipi di infezione anaerobica
Differisce a seconda di quali agenti viene provocato e in quale area:Infezione chirurgica o cancrena gassosa
L'infezione chirurgica anaerobica o la cancrena gassosa è una complessa reazione complessa del corpo agli effetti di specifici agenti patogeni. È una delle complicanze più difficili e spesso incurabili delle ferite. In questo caso, il paziente è preoccupato per i seguenti sintomi:- aumento del dolore con una sensazione di pienezza, poiché il processo di formazione del gas avviene nella ferita;
- odore fetido;
- uscita dalla ferita di una massa eterogenea purulenta con bolle di gas o inclusioni di grasso.
L'infezione chirurgica anaerobica è rara e la sua insorgenza è direttamente correlata alla violazione degli standard antisettici e sanitari durante le operazioni chirurgiche.
infezioni da clostridi anaerobici
Gli agenti causali di queste infezioni sono batteri obbligati che vivono e si moltiplicano in un ambiente privo di ossigeno - rappresentanti sporigeni del clostridium (batteri gram-positivi). Un altro nome per queste infezioni è la clostridiosi.In questo caso, l'agente patogeno entra nel corpo umano dall'ambiente esterno. Ad esempio, questi sono tali agenti patogeni:
- tetano;
- botulismo;
- cancrena gassosa;
- tossicoinfezioni associate all'uso di alimenti contaminati di bassa qualità.
Infezioni anaerobiche non da clostridi
A differenza dei batteri obbligati, i rappresentanti delle specie facoltative sono in grado di sopravvivere in presenza di un ambiente di ossigeno. Gli agenti causali sono:- (batteri sferici);
- Shigella;
- escherichia;
- Yersinia.
In ginecologia
La microflora del tratto genitale femminile è ricca anche di vari microrganismi e anaerobi. Fanno parte di un complesso sistema microecologico che contribuisce al normale funzionamento degli organi genitali femminili. La microflora anaerobica è direttamente correlata all'insorgenza di gravi malattie ginecologiche infiammatorie purulente, come la bartolinite acuta, la salpingite acuta e la piosalpinge.La penetrazione dell'infezione anaerobica nel corpo femminile è facilitata da:
- lesioni dei tessuti molli della vagina e del perineo, ad esempio durante il parto, durante gli aborti o studi strumentali;
- varie vaginiti, cerviciti, erosione cervicale, tumori del tratto genitale;
- resti di membrane, placenta, coaguli di sangue dopo il parto nell'utero.
Qualificazione delle infezioni anaerobiche in base alla localizzazione del focus
Esistono i seguenti tipi di infezioni anaerobiche:
- Infezioni dei tessuti molli e della pelle. La malattia è causata da batteri Gram-negativi anaerobici. Si tratta di malattie superficiali (cellulite, ulcere cutanee infette, conseguenze dopo malattie gravi - eczema, scabbia e altre), così come infezioni sottocutanee o postoperatorie - ascessi sottocutanei, cancrena gassosa, ferite da morso, ustioni, ulcere infette nel diabete, malattie vascolari . Con un'infezione profonda, si verifica la necrosi dei tessuti molli, in cui vi è un accumulo di gas, pus grigio con un odore vile.
- Infezione ossea. L'artrite settica è spesso il risultato di Vincent trascurato, osteomielite - una malattia purulenta-necrotica che si sviluppa nell'osso o nel midollo osseo e nei tessuti circostanti.
- Infezioni degli organi interni, comprese le donne possono sperimentare vaginosi batterica, aborto settico, ascessi nell'apparato genitale, infezioni intrauterine e ginecologiche.
- Infezioni del flusso sanguigno- sepsi. Si diffonde attraverso il flusso sanguigno;
- Infezioni da cavità sierose- peritonite, cioè infiammazione del peritoneo.
- batteriemia- la presenza di batteri nel sangue, che vi arrivano in modo esogeno o endogeno.
Infezione chirurgica aerobica
A differenza delle infezioni anaerobiche, i patogeni aerobici non possono esistere senza ossigeno. Causa infezione:- diplococchi;
- A volte ;
- coli intestinali e tifoidi.
- foruncolo;
- foruncolosi;
- carbonchio;
- idrodenite;
- erisipela.
Diagnostica
Per una diagnosi tempestiva è necessario valutare correttamente il quadro clinico e fornire quanto prima le cure mediche necessarie. A seconda della localizzazione del focus dell'infezione, vari specialisti sono impegnati nella diagnostica: chirurghi di diverse direzioni, otorinolaringoiatri, ginecologi e traumatologi.Solo studi microbiologici possono confermare con certezza la partecipazione di batteri anaerobici al processo patologico. Tuttavia, una risposta negativa sulla presenza di anaerobi nel corpo non rifiuta la loro possibile partecipazione al processo patologico. Secondo gli esperti, oggi circa il 50% dei rappresentanti anaerobici del mondo microbiologico è incolto.
I metodi di alta precisione per indicare l'infezione anaerobica includono la cromatografia gas-liquido e l'analisi spettrometrica di massa, che determina la quantità di acidi liquidi volatili e metaboliti - sostanze che si formano durante il metabolismo. Metodi non meno promettenti sono la determinazione dei batteri o dei loro anticorpi nel sangue del paziente mediante dosaggio immunoenzimatico.
Usano anche la diagnostica espressa. Il biomateriale è studiato alla luce ultravioletta. Trascorrere:
- semina batteriologica del contenuto dell'ascesso o della parte staccabile della ferita in un mezzo nutritivo;
- emocolture per la presenza di batteri sia di specie anaerobiche che aerobiche;
- prelievo di sangue per analisi biochimiche.
Un esame radiografico rivela un accumulo di gas in un tessuto danneggiato o in una cavità corporea.
Durante la diagnosi, è necessario escludere la presenza nel corpo del paziente di erisipela - una malattia infettiva della pelle, trombosi venosa profonda, lesioni del tessuto purulento-necrotico da un'altra infezione, pneumotorace, eritema essudativo, stadio di congelamento 2-4.
Trattamento dell'infezione anaerobica
Durante il trattamento, non è possibile eseguire misure come:Intervento chirurgico
La ferita viene sezionata, il tessuto morto si asciuga drasticamente e la ferita viene trattata con una soluzione di permanganato di potassio, clorexidina o perossido di idrogeno. La procedura viene solitamente eseguita in anestesia generale. La necrosi tissutale estesa può richiedere l'amputazione dell'arto.Terapia medica
Include:- assunzione di antidolorifici, vitamine e anticoagulanti - sostanze che prevengono l'ostruzione dei vasi sanguigni da parte dei coaguli di sangue;
- terapia antibatterica - assunzione di antibiotici e la nomina di un particolare farmaco avviene dopo che è stata effettuata un'analisi per la sensibilità degli agenti patogeni agli antibiotici;
- somministrazione di siero antigangrenoso al paziente;
- trasfusione di plasma o immunoglobuline;
- somministrazione di farmaci che rimuovono le tossine dal corpo e le eliminano impatti negativi sul corpo, cioè disintossicano il corpo.
Fisioterapia
Durante la fisioterapia, le ferite vengono trattate con ultrasuoni o laser. Prescrivono l'ozonoterapia o l'ossigenazione iperbarica, cioè agiscono con l'ossigeno ad alta pressione sul corpo per scopi medicinali.Prevenzione
Per ridurre il rischio di sviluppare la malattia, viene eseguito in tempo un trattamento primario di alta qualità della ferita, un corpo estraneo viene rimosso dai tessuti molli. Durante le operazioni chirurgiche vengono rigorosamente osservate le regole di asepsi e antisepsi. Con ampie aree di danno, vengono eseguite la profilassi antimicrobica e l'immunizzazione specifica - vaccinazioni profilattiche.Quale sarà il risultato del trattamento? Ciò dipende in gran parte dal tipo di agente patogeno, dalla posizione del focus dell'infezione, dalla diagnosi tempestiva e dal trattamento giusto. I medici di solito danno una prognosi cauta ma favorevole per tali malattie. Nelle fasi avanzate della malattia, con un alto grado di probabilità, si può parlare della morte del paziente.
Prossimo articolo.
Le infezioni anaerobiche danno molti problemi al paziente, poiché le loro manifestazioni sono acute ed esteticamente sgradevoli. I provocatori di questo gruppo di malattie sono microrganismi sporigeni o non sporigeni che sono caduti in condizioni favorevoli alla vita.
Le infezioni causate da batteri anaerobici si sviluppano rapidamente, possono colpire tessuti e organi vitali, quindi il loro trattamento deve iniziare immediatamente dopo la diagnosi per evitare complicazioni o morte.
Cos'è?
Infezione anaerobica - una patologia, i cui agenti causali sono batteri che possono crescere e moltiplicarsi quando assenza totale ossigeno o la sua bassa tensione. Le loro tossine sono altamente penetranti e sono considerate estremamente aggressive.
Questo gruppo di malattie infettive comprende forme gravi di patologie caratterizzate da danni agli organi vitali e un alto tasso di mortalità. Nei pazienti, le manifestazioni della sindrome da intossicazione di solito predominano sui segni clinici locali. Questa patologia caratterizzato da una lesione predominante del tessuto connettivo e delle fibre muscolari.
Cause di infezione anaerobica
I batteri anaerobi sono classificati come opportunisti e ne fanno parte microflora normale mucose, apparato digerente, urogenitale e cute. In condizioni che provocano la loro riproduzione incontrollata, si sviluppa un'infezione anaerobica endogena. I batteri anaerobici che vivono nei detriti organici in decomposizione e nel suolo, quando rilasciati in ferite aperte, causano infezioni anaerobiche esogene.
Lo sviluppo dell'infezione anaerobica è facilitato dal danno tissutale, che crea la possibilità di penetrazione dell'agente patogeno nel corpo, lo stato di immunodeficienza, sanguinamento massiccio, processi necrotici, ischemia e alcune malattie croniche. Il potenziale pericolo è rappresentato da manipolazioni invasive (estrazione del dente, biopsia, ecc.), interventi chirurgici. Le infezioni anaerobiche possono svilupparsi a seguito della contaminazione delle ferite con terra o altri corpi estranei che entrano nella ferita, sullo sfondo di shock traumatico e ipovolemico, terapia antibiotica irrazionale che sopprime lo sviluppo della normale microflora.
In relazione all'ossigeno, i batteri anaerobici sono divisi in facoltativi, microaerofili e obbligati. Gli anaerobi facoltativi possono svilupparsi come condizioni normali e in assenza di ossigeno. Questo gruppo comprende stafilococchi, E. coli, streptococchi, shigella e molti altri. I batteri microaerofili sono un collegamento intermedio tra aerobico e anaerobico, l'ossigeno è necessario per la loro attività vitale, ma in piccole quantità.
Tra gli anaerobi obbligati si distinguono i microrganismi clostridi e non clostridi. Le infezioni da clostridi sono esogene (esterne). Questi sono botulismo, cancrena gassosa, tetano, intossicazione alimentare. I rappresentanti di anaerobi non clostridici sono gli agenti causali di processi purulenti-infiammatori endogeni, come peritonite, ascessi, sepsi, flemmone, ecc.
Sintomi
Il periodo di incubazione dura circa tre giorni. L'infezione anaerobica inizia improvvisamente. Nei pazienti, i sintomi di intossicazione generale predominano sull'infiammazione locale. La loro salute si deteriora bruscamente fino alla comparsa dei sintomi locali, le ferite diventano di colore nero.
I pazienti hanno febbre e brividi, manifestano grave debolezza e debolezza, dispepsia, letargia, sonnolenza, apatia, calo della pressione sanguigna, battito cardiaco accelerato, triangolo naso-labiale diventa blu. A poco a poco, la letargia viene sostituita da eccitazione, irrequietezza, confusione. Il loro respiro e le loro pulsazioni accelerano.
Cambia anche lo stato del tratto gastrointestinale: la lingua dei pazienti è secca, rugosa, hanno sete e secchezza delle fauci. La pelle del viso diventa pallida, acquista una tinta terrosa, gli occhi affondano. C'è una cosiddetta "maschera ippocratica" - "sbiadisce Hippocratica". I pazienti diventano inibiti o bruscamente eccitati, apatici, depressivi. Smettono di navigare nello spazio e nei propri sentimenti.
Sintomi locali di patologia:
- L'edema dei tessuti dell'arto progredisce rapidamente e si manifesta con sensazioni di pienezza e pienezza dell'arto.
- Dolore grave, insopportabile, crescente di natura esplosiva, non alleviato dagli analgesici.
- Le parti distali degli arti inferiori diventano inattive e praticamente insensibili.
- L'infiammazione purulenta-necrotica si sviluppa rapidamente e persino in modo maligno. In assenza di trattamento, i tessuti molli vengono rapidamente distrutti, il che rende sfavorevole la prognosi della patologia.
- Il gas nei tessuti colpiti può essere rilevato mediante palpazione, percussione e altre tecniche diagnostiche. Enfisema, crepitio dei tessuti molli, timpanite, leggero crepitio, suono di scatola sono segni di cancrena gassosa.
Il decorso dell'infezione anaerobica può essere fulminante (entro 1 giorno dal momento dell'intervento o della lesione), acuto (entro 3-4 giorni), subacuto (più di 4 giorni). L'infezione anaerobica è spesso accompagnata dallo sviluppo di insufficienza multiorgano (renale, epatica, cardiopolmonare), shock tossico infettivo, sepsi grave che sono la causa della morte.
Diagnosi di infezione anaerobica
Prima di iniziare il trattamento, è importante determinare esattamente se un microrganismo anaerobico o aerobico ha causato l'infezione, e per questo non è sufficiente solo valutare i sintomi esternamente. I metodi per determinare un agente infettivo possono essere diversi:
- esame del sangue ELISA (l'efficienza e la velocità di questo metodo è elevata, così come il prezzo);
- radiografia (questo metodo è più efficace nella diagnosi di infezione delle ossa e delle articolazioni);
- coltura batterica di liquido pleurico, essudato, sangue o secrezione purulenta;
- Colorazione Gram di strisci prelevati;
Trattamento dell'infezione anaerobica
Con l'infezione anaerobica, un approccio integrato al trattamento prevede un trattamento chirurgico radicale di un focus purulento, una disintossicazione intensiva e una terapia antibiotica. La fase chirurgica deve essere eseguita il prima possibile: la vita del paziente dipende da questo.
Di norma consiste in un'ampia dissezione della lesione con rimozione di tessuti necrotici, decompressione dei tessuti circostanti, drenaggio aperto con lavaggio di cavità e ferite con soluzioni antisettiche. Le caratteristiche del decorso dell'infezione anaerobica richiedono spesso necrectomia ripetuta, apertura di tasche purulente, trattamento delle ferite con ultrasuoni e laser, ozonoterapia, ecc. Con un'estesa distruzione tissutale, può essere indicata l'amputazione o la disarticolazione dell'arto.
Le componenti più importanti del trattamento delle infezioni da anaerobi sono la terapia infusionale intensiva e la terapia antibiotica con farmaci ad ampio spettro altamente trofici per gli anaerobi. Come parte del complesso trattamento delle infezioni anaerobiche, vengono utilizzati l'ossigenazione iperbarica, l'UBI, l'emocorrezione extracorporea (emosorbimento, plasmaferesi, ecc.). Se necessario, al paziente viene iniettato siero anticancrenoso antitossico.
Previsione
L'esito dell'infezione anaerobica dipende in gran parte dalla forma clinica del processo patologico, dallo sfondo premorboso, dalla tempestività della diagnosi e dall'inizio del trattamento. Il tasso di mortalità in alcune forme di infezione anaerobica supera il 20%.
L'infezione anaerobica è una delle varietà di infezione della ferita ed è una delle complicanze più gravi delle lesioni: sindrome da compressione, congelamento, ferite, ustioni, ecc. Gli agenti causali delle infezioni anaerobiche sono batteri gram-negativi (bacilli gram-negativi anaerobici, AGOB) che vivono in condizioni di accesso all'ossigeno gravemente limitato o completamente assente. Le tossine rilasciate dai batteri anaerobici sono molto aggressive, hanno un'elevata capacità di penetrazione e colpiscono gli organi vitali.
Indipendentemente dalla localizzazione del processo patologico, l'infezione anaerobica è inizialmente considerata generalizzata. Oltre a chirurghi e traumatologi, i medici di varie specialità affrontano l'infezione anaerobica nella pratica clinica: ginecologi, pediatri, dentisti, pneumologi e molti altri. Secondo le statistiche, gli anaerobi si trovano nel 30% dei casi di focolai purulenti, tuttavia non è stata determinata l'esatta proporzione di complicanze provocate dallo sviluppo di anaerobi.
Cause di infezione anaerobica
I batteri anaerobi sono classificati come condizionatamente patogeni e fanno parte della normale microflora delle mucose, dei sistemi digestivo e genito-urinario e della pelle. In condizioni che provocano la loro riproduzione incontrollata, si sviluppa un'infezione anaerobica endogena. I batteri anaerobici che vivono nei detriti organici in decomposizione e nel suolo, quando rilasciati in ferite aperte, causano infezioni anaerobiche esogene.
In relazione all'ossigeno, i batteri anaerobici sono divisi in facoltativi, microaerofili e obbligati. Gli anaerobi facoltativi possono svilupparsi sia in condizioni normali che in assenza di ossigeno. Questo gruppo comprende stafilococchi, E. coli, streptococchi, shigella e molti altri. I batteri microaerofili sono un collegamento intermedio tra aerobico e anaerobico, l'ossigeno è necessario per la loro attività vitale, ma in piccole quantità.
Tra gli anaerobi obbligati si distinguono i microrganismi clostridi e non clostridi. Le infezioni da clostridi sono esogene (esterne). Questi sono botulismo, cancrena gassosa, tetano, intossicazione alimentare. I rappresentanti di anaerobi non clostridici sono gli agenti causali di processi purulenti-infiammatori endogeni, come peritonite, ascessi, sepsi, flemmone, ecc.
Lo sviluppo dell'infezione anaerobica è facilitato dal danno tissutale, che crea la possibilità di penetrazione dell'agente patogeno nel corpo, lo stato di immunodeficienza, sanguinamento massiccio, processi necrotici, ischemia e alcune malattie croniche. Il potenziale pericolo è rappresentato da manipolazioni invasive (estrazione del dente, biopsia, ecc.), interventi chirurgici. Le infezioni anaerobiche possono svilupparsi a seguito della contaminazione delle ferite con terra o altri corpi estranei che entrano nella ferita, sullo sfondo di shock traumatico e ipovolemico, terapia antibiotica irrazionale che sopprime lo sviluppo della normale microflora.
Caratteristiche (tipi), agenti patogeni
A rigor di termini, le infezioni anaerobiche dovrebbero includere processi patologici causati dall'attività vitale di anaerobi obbligati e organismi microaerofili. I meccanismi di sviluppo delle lesioni causate da anaerobi facoltativi sono in qualche modo diversi dal tipico anaerobico, ma entrambi i tipi di processi infettivi sono clinicamente molto simili.
Tra i più comuni agenti causali di infezioni anaerobiche;
- clostridi;
- propionibatteri;
- bifidobatteri;
- peptococchi;
- peptostreptococchi;
- sarcini;
- batterioidi;
- fusobatteri.
Nella stragrande maggioranza dei processi infettivi anaerobici si verificano con la partecipazione congiunta di batteri anaerobici e aerobici, principalmente enterobatteri, streptococchi e stafilococchi.
Maggior parte classificazione completa infezioni anaerobiche, ottimamente adatte per l'uso nella pratica clinica, è stato sviluppato da A.P. Kolesov.
Secondo l'eziologia microbica, si distinguono i processi infettivi clostridi e non clostridi. I non clostridici, a loro volta, sono divisi in peptococco, fusobatterio, bifidobatterico, ecc.
Secondo la fonte dell'infezione, le infezioni anaerobiche sono divise in endogene ed esogene.
Secondo la composizione delle specie di agenti infettivi, sono divisi in monobatterici, polibatterici e misti. Le infezioni monobatteriche sono piuttosto rare, nella stragrande maggioranza dei casi si sviluppa un processo patologico polibatterico o misto. Misto si riferisce alle infezioni causate da un'associazione di batteri anaerobi e aerobi.
Secondo la localizzazione delle lesioni, si distinguono infezioni delle ossa, dei tessuti molli, delle cavità sierose, del flusso sanguigno e degli organi interni.
In base alla prevalenza del processo, si distinguono:
- locale (limitato, locale);
- regionale (illimitato, soggetto a diffusione);
- generalizzato o sistemico.
A seconda dell'origine, l'infezione può essere acquisita in comunità o nosocomiale.
A causa del verificarsi di infezioni anaerobiche, si distinguono infezioni spontanee, traumatiche e iatrogene.
Sintomi e segni
Le infezioni anaerobiche di varia origine hanno una serie di segni clinici comuni. Sono caratterizzati da un esordio acuto accompagnato da un aumento dei sintomi locali e generali. Le infezioni anaerobiche possono svilupparsi entro poche ore, con un periodo medio di incubazione di 3 giorni.
Nelle infezioni anaerobiche, il sintomo di intossicazione generale predomina sulle manifestazioni del processo infiammatorio nel sito di infezione. Il deterioramento delle condizioni del paziente dovuto allo sviluppo di endotossicosi si verifica spesso prima della comparsa di segni visibili di un processo infiammatorio locale. Tra i sintomi dell'endotossicosi:
- mal di testa;
- debolezza generale;
- inibizione delle reazioni;
- nausea;
- tachicardia;
- febbre;
- brividi;
- respirazione rapida;
- cianosi delle estremità;
- anemia emolitica.
Primi sintomi locali di infezione da anaerobi della ferita:
- scoppiare un forte dolore;
- crepitio dei tessuti molli;
- enfisema.
Il dolore che accompagna lo sviluppo dell'infezione anaerobica non viene fermato dagli analgesici, compresi quelli narcotici. La temperatura corporea del paziente aumenta bruscamente, il polso accelera a 100-120 battiti al minuto.
Dalla ferita fuoriesce un essudato liquido purulento o emorragico, di colore eterogeneo, con bolle di gas e chiazze di grasso. L'odore è putrido, indicando la formazione di metano, azoto e idrogeno. La ferita contiene tessuto grigio-marrone o grigio-verde. Man mano che si sviluppa l'intossicazione, si verificano disturbi del sistema nervoso centrale, fino al coma, la pressione sanguigna diminuisce e sullo sfondo di un'infezione anaerobica possono svilupparsi grave sepsi, insufficienza multiorgano, shock tossico infettivo, che porta alla morte.
Lo scarico di pus indica processi patologici non clostridici Marrone e necrosi tissutale diffusa.
Le infezioni anaerobiche da clostridi e non da clostridi possono essere fulminanti, acute o subacute. Si parla di sviluppo fulminante se l'infezione si sviluppa entro le prime 24 ore dall'intervento o dal trauma; chiamato tagliente processo infettivo sviluppo entro 4 giorni; lo sviluppo del processo subacuto è ritardato di oltre 4 giorni.
Diagnostica
Le caratteristiche dello sviluppo delle infezioni anaerobiche spesso non lasciano ai medici altra scelta che diagnosticare la patologia sulla base di dati clinici. Un odore fetido, la necrosi tissutale e la localizzazione del focolaio infettivo testimoniano a favore della diagnosi. Va notato che con lo sviluppo subacuto dell'infezione, l'odore non appare immediatamente. Il gas si accumula nei tessuti colpiti. Conferma indirettamente la diagnosi dell'inefficacia di un certo numero di antibiotici.
Il campione per l'esame batteriologico deve essere prelevato direttamente dalla fonte dell'infezione. In questo caso, è importante escludere il contatto del materiale prelevato con l'aria.
I materiali biologici ottenuti mediante puntura (sangue, urina, liquido cerebrospinale), i frammenti di tessuto ottenuti mediante puntura conicotomica sono adatti per il rilevamento di anaerobi. Il materiale destinato alla ricerca deve essere consegnato al laboratorio il più rapidamente possibile, poiché gli anaerobi obbligati muoiono se esposti all'ossigeno e vengono sostituiti da anaerobi microaerofili o facoltativi.
Trattamento dell'infezione anaerobica
Il trattamento dell'infezione da anaerobi richiede un approccio integrato, compresa la chirurgia e metodi conservativi trattamento. Intervento chirurgico quando viene rilevato un processo patologico anaerobico, dovrebbe essere eseguito senza indugio, poiché le possibilità di salvare la vita del paziente stanno rapidamente diminuendo. Il trattamento chirurgico si riduce all'apertura del focus infettivo, all'escissione dei tessuti necrotici, al drenaggio aperto della ferita con lavaggio con soluzioni antisettiche. A seconda dell'ulteriore decorso della malattia, non è esclusa la necessità di un intervento chirurgico ripetuto.
Nei casi più gravi si deve ricorrere alla disarticolazione o all'amputazione degli arti colpiti. Questo è il massimo metodo radicale lotta contro l'infezione anaerobica e si ricorre in casi estremi.
La terapia generale conservativa ha lo scopo di aumentare la resistenza del corpo, sopprimere l'attività vitale dell'agente infettivo e disintossicare il corpo. Al paziente vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro e terapia infusionale intensiva. Se necessario, viene utilizzato un siero antitossico anti-cancrenoso. Viene eseguita l'emocorrezione extracorporea, l'ossigenazione iperbarica, l'UBI.
Previsione
La prognosi è cauta, poiché l'esito dell'infezione anaerobica dipende dalla tempestività del rilevamento e dell'inizio del trattamento, nonché dalla forma clinica della patologia. In alcune forme di infezione anaerobica, la morte si verifica in oltre il 20% dei casi.
Prevenzione
Le misure preventive comprendono la rimozione di corpi estranei dalla ferita, la rigorosa attuazione di misure antisettiche e asettiche durante le operazioni, tempestiva Ferite PHO corrispondente alle condizioni del paziente. Con un alto rischio di infezione anaerobica, al paziente nel periodo postoperatorio viene prescritto un trattamento antimicrobico e di rafforzamento immunitario.
Quale medico contattare
Il trattamento principale per le patologie anaerobiche è chirurgico. Se sospetti un'infezione da anaerobi, dovresti contattare immediatamente il chirurgo.