L'ipotermia terapeutica è un metodo di neuroprotezione nell'ictus ischemico. Protezione del cervello. Ipotermia Ipotermia cardiaca artificiale
L'ipotermia (come metodo) è una diminuzione artificiale della temperatura del corpo (o parte del corpo) mediante raffreddamento. Può essere utilizzato come stand-alone o ausiliario rimedio. Ci sono ipotermia locale (locale) e generale.
L'ipotermia locale dello stomaco viene eseguita utilizzando un apparecchio speciale LGZH-1 con ulcere sanguinanti duodeno, meno spesso stomaco, erosivo e un numero malattie infiammatorie(Per esempio, ). Il paziente viene introdotto attraverso una sonda con un palloncino a parete sottile a forma di stomaco. Il refrigerante (alcool 50% t° 4-5°) entra nel cilindro, circolando costantemente attraverso l'apparato. La durata dell'ipotermia è di 3-4 ore. Allo stesso tempo, il sangue viene trasfuso. L'ipotermia locale del cervello viene eseguita utilizzando l'apparato Hypotherm, da cui scorre un flusso di acqua fredda o aria fredda attorno al cuoio capelluto. È usato per edema cerebrale grave (trauma, alterato afflusso di sangue al cervello). La durata dell'ipotermia è di 2-4 ore; allo stesso tempo, viene mostrata l'infusione endovenosa simultanea soluzione salina ipertonica, plasma. L'ipotermia locale delle estremità viene utilizzata come anestetico per le amputazioni in pazienti gravemente malati. L'arto è coperto con sacchetti di ghiaccio, avendo precedentemente applicato (per, per 2-3 ore; per, per 1-2 ore).
L'ipotermia generale viene utilizzata in operazioni che richiedono una temporanea interruzione della circolazione sanguigna (operazioni all'aperto - "a secco" -, operazioni con, ecc.). Con una diminuzione della temperatura corporea a 25 °, è possibile interrompere la circolazione sanguigna per 10-15 minuti, con raffreddamento inferiore a 20 ° - per 45 minuti. e anche di più. L'ipotermia si ottiene in due modi.
1. Raffreddamento esterno (bagno t ° 3-5 °, avvolgimento con sacchetti di ghiaccio, dispositivi - ipoterme sotto forma di, costituiti da un sistema di tubi attraverso i quali circola il freddo). Al paziente viene somministrata l'anestesia endotracheale con respirazione muscolare e controllata. Al raggiungimento della profondità (vedi. Anestesia), il paziente viene inserito bagno freddo. Controlla la temperatura nell'esofago o un termometro speciale. Per 30-60 min. la temperatura scende a 32-30°. Il paziente viene portato fuori dal bagno, asciugato e adagiato. Entro 30 min. la temperatura continua a diminuire autonomamente di 2-5°. Il tremito muscolare all'inizio del raffreddamento viene rimosso da un'ulteriore iniezione di un rilassante.
Terminato l'intervento, apposto un adesivo sulla ferita, il paziente viene posto in un bagno a t° 40-45° e riscaldato a t° 33-35°, quindi trasferito a letto, coperto con una coperta. Poi si alza da solo. L'ipotermia riduce la sensibilità dei tessuti a carenza di ossigeno, che consente al cervello di tollerare senza danni la riduzione della circolazione sanguigna.
Le regole generali per l'ipotermia con una macchina o con impacchi di ghiaccio sono le stesse.
2. Raffreddamento extracorporeo (esterno); il sangue viene prelevato dalla vena del paziente attraverso un sistema di tubi ad un apparato di raffreddamento, e poi versato in una grande arteria.
L'ipotermia sotto i 20° richiede la circolazione artificiale (vedi). Il principale pericolo di ipotermia è la fibrillazione cardiaca. La frequenza di questa complicanza aumenta con una diminuzione della temperatura inferiore a 28 °. Se si verifica fibrillazione cardiaca, deve essere eseguita la defibrillazione (vedi).
Ipotermia (dal greco hypo - inferiore e therme - calore; sinonimo di raffreddamento generale) - una diminuzione artificiale della temperatura corporea, ottenuta in anestesia, con l'aiuto dell'impatto fisico ( acqua fredda, ghiaccio, aria fredda, ecc.). L'ipotermia riduce il bisogno di ossigeno del corpo, aumenta la sua resistenza all'ipossia (vedi), riduce o addirittura elimina il pericolo di ischemia cerebrale temporanea. L'ipotermia è indicata per interventi chirurgici su un cuore "secco", durante il quale viene spento per 10 minuti. o più a lungo (l'ischemia cerebrale al di fuori dell'ipotermia è tollerata senza conseguenze pericolose solo per 3 minuti), durante operazioni che richiedono il clampaggio aortico e l'interruzione del flusso sanguigno arteria polmonare. In neurochirurgia, l'ipotermia viene utilizzata nelle operazioni per aneurismi cerebrali e tumori cerebrali. L'ipotermia è stata efficace in crisi tireotossica. Nei pazienti con grave tireotossicosi e un significativo aumento del livello dei processi metabolici, è consigliabile utilizzare un'ipotermia moderata in combinazione con il blocco neurovegetativo e l'anestesia endotracheale. L'ipotermia è usata per grandi operazioni in pazienti gravemente malati le cui forze compensative sono esaurite prima dell'intervento chirurgico (I. S. Zhorov). IN periodo postoperatorio l'ipotermia è indicata per edema cerebrale ipossico, intossicazione e lesioni del SNC (A. P. Kolesov).
La combinazione di anestesia (vedi) con ipotermia è il tipo più complesso e tecnicamente difficile di anestesia combinata. Allo stesso tempo, il rischio di gravi complicanze costringe a ricorrere all'ipotermia solo quando il pericolo dovuto alla gravità delle condizioni del paziente o alla complessità dell'intervento supera il rischio associato all'ipotermia stessa.
L'ipotermia può essere generale e locale. Con l'ipotermia locale secondo Allen, l'arto, legato con un laccio emostatico, è ricoperto di ghiaccio tritato (mentre si scioglie, ne viene aggiunto uno nuovo). Dopo 60-150 min. la temperatura dei tessuti raffreddati scende a 6-8 °, il che riduce il loro bisogno di ossigeno e provoca un effetto analgesico. Nei pazienti anziani in gravi condizioni, l'uso dell'ipotermia locale nelle amputazioni per cancrena aterosclerotica o diabetica si è rivelato molto efficace.
Con l'ipotermia generale è necessaria l'anestesia endotracheale, che offre la possibilità di una respirazione controllata e l'uso di miorilassanti (vedi). I cambiamenti durante il raffreddamento generale sono di natura ciclica (di fase). La 1a fase dell'ipotermia - "adrenergica" - è caratterizzata da una diminuzione della temperatura del cuore e dell'esofago a 34 ° (ipotermia iniziale o lieve). Sotto l'influenza del rilascio di adrenalina, la pressione arteriosa e venosa aumenta, il polso e la respirazione diventano più frequenti e la differenza artero-venosa nel contenuto di ossigeno aumenta. Si notano iperglicemia, iperkaliemia, aumento dell'assunzione nel sangue e tiroxina.
La 2a fase si verifica quando la temperatura scende a 28° (ipotermia moderata). Alla fine di questa fase, c'è una significativa inibizione di tutte le funzioni corporee. Si notano rigidità muscolare, calo della pressione arteriosa e venosa, il polso rallenta fino a 40 battiti, diminuisce gittata cardiaca e la differenza artero-venosa (arteriolizzazione del sangue venoso), diminuisce Pressione intracranica. Le funzioni endocrine sono soppresse. Il paziente perde conoscenza. Dosi sostanze stupefacenti da questo punto in poi dovrebbe essere notevolmente ridotto, si consiglia addirittura di passare all'insufflazione di ossigeno al 100%. In questa fase puoi spegnere il cuore per un periodo di 10 minuti.
La 3a fase, che si verifica quando il raffreddamento è inferiore a 28 °, è caratterizzata dal completo esaurimento funzioni endocrine ipofisi, ghiandola tiroidea e surrenali. La rigidità dei muscoli è sostituita dal loro rilassamento. La fibrillazione cardiaca si verifica spesso, minacciando la morte, ma se si mantiene un livello superficiale di anestesia, quindi a una temperatura non inferiore a 21 °, né i riflessi respiratori né quelli cardiovascolari scompariranno, anche se diminuiranno gradualmente. T. M. Darbinyan distingue la fase di raffreddamento del corpo da 27 ° a 20 ° come ipotermia intermedia.
L'ipotermia profonda dovrebbe essere considerata un raffreddamento sotto i 20°C, che richiede l'uso di dispositivi di circolazione extracorporea. Drew, Keen e Benazon (S. E. Drew, G. Keen, D. B. Benazon) hanno dimostrato che a t° 13° l'ischemia cerebrale è tollerata per 45 minuti. con successivo completo ripristino di tutte le funzioni. SA Kolesnikov et al. raffreddato a 9-15,6° con arresto circolatorio per 7-45 min. Tuttavia, l'esperienza clinica con l'ipotermia profonda è ancora limitata. La mortalità con esso è ancora molto alta a causa dei frequenti sindrome in via di sviluppo decorticazione.
Lo stadio finale dell'ipotermia è il periodo di riscaldamento. Con esso, dovrebbe essere garantita la prevalenza dell'apporto di ossigeno ai tessuti rispetto al suo consumo. Si raccomanda un riscaldamento attivo lento (acqua calda, aria calda, diatermia, ecc.), combinato con una sufficiente anestesia.
Nella fase iniziale dell'ipotermia, il corpo risponde a una diminuzione della temperatura con brividi e il consumo di ossigeno non diminuisce, ma, al contrario, aumenta di 2-7 volte. La curarizzazione con rilassanti non depolarizzanti in combinazione con un'anestesia superficiale viene utilizzata con successo per sopprimere questa reazione. Quando si verifica il tremito, è raccomandato somministrazione endovenosa 10-25 mg di clorpromazina e 20 mg di promedol.
L'insufficienza respiratoria che si verifica durante l'ipotermia porta all'acidosi e l'acidosi e l'ipossia miocardica provocano la fibrillazione cardiaca. L'iperventilazione è raccomandata per combattere l'acidosi respiratoria. Con l'inizio della fibrillazione, la defibrillazione con scarica del condensatore è più efficace (V. A. Negovsky, N. L. Gurvich).
Per il miglioramento circolazione coronarica opportuna compressione dell'aorta toracica (vedi Rivitalizzazione del corpo).
Per ottenere l'ipotermia vengono utilizzati metodi di raffreddamento esterno, raffreddamento delle cavità corporee e circolazione extracorporea. Il raffreddamento è controllato dalla termometria nel retto o nell'esofago (con un termometro speciale).
Il raffreddamento esterno si ottiene avvolgendo il paziente con impacchi di ghiaccio, immersione in un bagno d'acqua a t ° 3-5 °, avvolgendolo in una coperta, attraverso la quale viene fatta passare acqua fredda attraverso i tubi. Per il raffreddamento esterno, i frigoriferi speciali sono più convenienti, ad esempio l'apparato Avtogipotherm (produzione svedese).
Con qualsiasi metodo di raffreddamento esterno, è necessario interromperlo quando la temperatura del sangue circolante attraverso i tessuti superficiali raffreddati scende di 2/3 del raffreddamento previsto: dopo che il raffreddamento è completato, la temperatura continua a scendere e, se questo non viene preso in considerazione, la sua diminuzione supererà il livello di ipotermia impostato.
Ipotermia raffreddando le cavità - lavando l'aperto Petto acqua fredda(1954), l'introduzione di un palloncino con acqua ghiacciata che circola nella cavità dello stomaco, ecc., non ha ricevuto una distribuzione sufficiente. Con raffreddamento extracorporeo sangue deossigenato dalla vena cava entra nel sistema di refrigerazione, per poi ritornare nel corpo attraverso arteria femorale. AA Vishnevsky e TM Darbinyan et al. sviluppato un metodo di perfusione regionale combinata del cervello e del cuore, che consente di operare cuore aperto in condizioni di moderata ipotermia per 9-29 minuti. Il metodo dell'ipotermia regionale della testa con l'ausilio del raffreddamento esterno, per la velocità e la facilità di attuazione, iniziò ad essere utilizzato in una serie di misure di rianimazione (vedi Rivitalizzazione del corpo).
RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2014
Altri disturbi della termoregolazione nel neonato (P81)
Neonatologia
informazioni generali
Breve descrizione
Approvato dalla Commissione di esperti
Per lo sviluppo della salute
Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan
Moderata ipotermia terapeutica- abbassamento indotto controllato della temperatura corporea centrale del paziente a 32-34°C, al fine di ridurre il rischio di danno ischemico al tessuto cerebrale dopo un periodo di disturbi circolatori
È stato dimostrato che l'ipotermia ha un pronunciato effetto neuroprotettivo. Attualmente, l'ipotermia terapeutica è considerata la principale metodo fisico protezione neuroprotettiva del cervello, poiché non ce n'è, dal punto di vista di medicina basata sull'evidenza, metodo di neuroprotezione farmacologica. L'ipotermia terapeutica è inclusa negli standard di trattamento dell'International Committee for Resuscitation Cooperation (ILCOR), dell'American Heart Association (AHA), nonché nei protocolli di raccomandazione clinica dell'Associazione dei neurochirurghi della Russia.
L'uso di ipotermia terapeutica moderata, per ridurre il rischio di cambiamenti irreversibili nel cervello, è raccomandato per le seguenti condizioni patologiche:
Encefalopatia del neonato
Insufficienza cardiaca
Colpi
Lesioni traumatiche testa o midollo spinale senza febbre
Lesione cerebrale con febbre neurogena
I. INTRODUZIONE
Nome del protocollo: Ipotermia (terapeutica) del neonato
Codice protocollo:
Codici ICD-10:
P81.0 Ipotermia di neonato a causa di fattori ambiente esterno
P81.8 Altri disturbi specificati della termoregolazione del neonato
P81.9 Disordine di termoregolazione di neonato, inspecificato
Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
HIE - encefalopatia ipossico-ischemica
KP - protocollo clinico
CFM - monitoraggio delle funzioni cerebrali mediante αEEG
EEG - elettroencefalografia
αEEG - EEG integrato in ampiezza
NMR - risonanza magnetica nucleare
Data di sviluppo del protocollo: anno 2014
Utenti del protocollo: neonatologi, anestesisti-rianimatori (pediatri), pediatri, medici di medicina generale
Classificazione
L'ipotermia terapeutica dei neonati è un metodo di raffreddamento controllato del corpo del bambino. Distinguere:
Ipotermia sistemica;
Ipotermia craniocerebrale;
L'ipotermia terapeutica viene eseguita nei bambini con un'età gestazionale superiore a 35 settimane e un peso corporeo superiore a 1800 g.
L'ipotermia terapeutica riduce la mortalità e l'incidenza disordini neurologici nei bambini con danno cerebrale ipossico-ischemico
Diagnostica
II. METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO
Elenco di base e aggiuntivo misure diagnostiche
Di base (obbligatorio) esami diagnostici effettuate a livello ambulatoriale: n.
Ulteriori esami diagnostici svolti a livello ambulatoriale: n.
L'elenco minimo degli esami da effettuare in caso di ricovero programmato: n.
I principali esami diagnostici (obbligatori) effettuati a livello ospedaliero:
Metodologia dell'ipotermia terapeutica
Prima di iniziare il trattamento dell'ipotermia, somministrare agenti farmacologici per controllare il tremore.
La temperatura corporea del paziente scende a 32-34°C e si mantiene a questo livello per 24 ore. I medici dovrebbero evitare di scendere al di sotto della temperatura target. Gli standard medici accettati stabiliscono che la temperatura di un paziente non deve scendere al di sotto di una soglia di 32°C.
Quindi la temperatura corporea viene gradualmente aumentata a livello normale entro 12 ore, sotto il controllo dell'unità di controllo del computer del sistema di raffreddamento/riscaldamento. Il riscaldamento del paziente dovrebbe avvenire ad una velocità di almeno 0,2-0,3°C all'ora per evitare complicazioni, vale a dire: aritmie, abbassamento della soglia di coagulazione, aumento del rischio di infezione e aumento del rischio di squilibrio elettrolitico.
Metodi per l'attuazione dell'ipotermia terapeutica:
Il raffreddamento viene effettuato attraverso un catetere inserito in vena femorale. Il fluido che circola nel catetere rimuove il calore verso l'esterno senza entrare nel paziente. Il metodo consente di controllare la velocità di raffreddamento, impostare la temperatura corporea entro 1°C dal valore target.
La procedura deve essere eseguita solo da un medico ben addestrato e qualificato.
Il principale svantaggio della tecnica sono le gravi complicazioni: sanguinamento, trombosi venosa profonda, infezioni, coagulopatia.
metodo non invasivo
Per il metodo non invasivo dell'ipotermia terapeutica, oggi vengono utilizzati dispositivi specializzati, costituiti da un'unità di sistema di raffreddamento / riscaldamento a base d'acqua e una coperta di scambio termico. L'acqua circola attraverso una speciale coperta di scambio termico o un giubbotto aderente sul busto con applicatori sulle gambe. Per ridurre la temperatura al ritmo ottimale, è necessario coprire almeno il 70% della superficie corporea del paziente con coperte di scambio termico. Un casco speciale viene utilizzato per abbassare localmente la temperatura del cervello.
Sistemi moderni raffreddamento/riscaldamento con controllo a microprocessore e feedback da parte del paziente, assicurano la creazione di ipo/ipertermia terapeutica controllata. Il dispositivo monitora la temperatura corporea del paziente utilizzando un sensore di temperatura interno e la corregge, in base ai valori target impostati, modificando la temperatura dell'acqua nel sistema.
Principio feedback con il paziente garantisce un'elevata precisione di raggiungimento e controllo della temperatura in primo luogo del corpo del paziente, sia durante il raffreddamento che durante il successivo riscaldamento. Questo è importante da minimizzare effetti collaterali associata a ipotermia.
È impossibile eseguire l'ipotermia terapeutica dei neonati senza uno strumento per l'analisi dinamica a lungo termine dell'attività cerebrale, che integri efficacemente il sistema di monitoraggio dei segni vitali.
La dinamica dei cambiamenti nell'attività cerebrale di un neonato, che non può essere monitorata con uno studio EEG a breve termine, è chiaramente presentata con il monitoraggio EEG a lungo termine con la visualizzazione delle tendenze EEG integrate in ampiezza (aEEG), uno spettro compresso, e altri sullo schermo. indicatori quantitativi CNS, così come il segnale EEG originale da un piccolo numero di derivazioni EEG (da 3 a 5).
modelli aEEG hanno aspetto caratteristico corrispondente a vari normali e condizioni patologiche cervello.
Le tendenze dell'EEG riflettono la dinamica dei cambiamenti nell'ampiezza dell'EEG durante molte ore di studi in forma compressa (1 - 100 cm/ora) e consentono di valutare la gravità dei disturbi ipossico-ischemici, la natura del sonno, identificare l'attività convulsiva e prevedere un esito neurologico, oltre a monitorare i cambiamenti dell'EEG nelle condizioni che portano all'ipossia cerebrale nei neonati e osservare la dinamica delle condizioni del paziente durante effetti terapeutici.
Ulteriori esami diagnostici effettuati a livello ospedaliero:
L'AEEG viene eseguito dopo 3 ore e 12 ore durante la procedura di ipotermia terapeutica.
Tabella 1. Varianti tipiche degli schemi di derivazione EEG per il monitoraggio delle funzioni cerebrali 
Tavolo 2. Esempi di pattern aEEG 
Misure diagnostiche effettuate in fase di ambulanza cure di emergenza: NO.
Reclami e anamnesi: vedi KP "Asfissia del neonato".
Esame fisico: vedi CP "Asfissia del neonato".
Ricerca di laboratorio: vedi KP "Asfissia del neonato".
Ricerca strumentale: vedi KP "Asfissia del neonato".
Indicazioni per la consultazione di specialisti ristretti:
Consultazione di un neuropatologo pediatrico per valutare la dinamica delle condizioni del neonato prima e dopo l'ipotermia terapeutica.
Diagnosi differenziale
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Trattamento
Obiettivi del trattamento:
Ridurre l'incidenza di gravi complicanze nel neonato dal lato della centrale sistema nervoso, dopo aver subito asfissia e ipossia durante il parto.
Tattiche di trattamento
Trattamento non farmacologico:
Il livello di raffreddamento durante l'ipotermia craniocerebrale era di 34,5°С±0,5°С.
Il livello di raffreddamento durante l'ipotermia sistemica era di 33,5°C (Fig. 3).
Mantenimento della temperatura rettale 34,5±0,5°C per 72 ore.
La durata della procedura è di 72 ore.
La velocità di riscaldamento non deve superare 0,5°C/ora
Trattamento medico: NO.
Altri trattamenti: no.
Ulteriore gestione:
Monitoraggio dello stato del bambino in terapia intensiva / terapia intensiva.
Osservazione del dispensario al neuropatologo entro 1 anno.
Immunizzazione vaccinazioni preventive secondo indicazioni.
Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo:
L'ipotermia nel trattamento dell'HIE è associata a un minor danno alla sostanza grigia e bianca del cervello.
Più bambini sottoposti a ipotermia non hanno cambiamenti alla risonanza magnetica;
L'ipotermia generale al momento della rianimazione riduce l'incidenza di decessi e disturbi moderati e gravi dello sviluppo psicomotorio nei neonati con encefalopatia ipossico-ischemica dovuta ad asfissia perinatale acuta. Ciò è stato confermato in una serie di studi multicentrici negli Stati Uniti e in Europa;
Il raffreddamento selettivo della testa subito dopo la nascita può essere utilizzato per trattare i bambini con encefalopatia da moderata a perinatale. gradi lievi gravità per prevenire lo sviluppo di gravi patologie neurologiche. Il raffreddamento selettivo della testa è inefficace nell'encefalopatia grave.
Ricovero
Indicazioni per il ricovero con indicazione del tipo di ricovero*** (pianificato, emergenza):
Criteri del gruppo A:
Punteggio di Apgar ≤ 5 a 10 minuti o
Necessità continua di ventilazione meccanica a 10 minuti di vita o
Nel primo esame del sangue effettuato entro i primi 60 minuti di vita (ombelicale, capillare o venoso) pH<7.0 или
Nel primo prelievo di sangue entro 60 minuti di vita (cordone ombelicale, capillare o venoso), carenza di basi (BE) ≥16 mol/L.
Criteri del gruppo "B":
Crisi clinicamente significative (toniche, cloniche, miste) o
Ipotonia muscolare e iporeflessia o
Grave ipertonicità e iporeflessia o
Disturbi del riflesso pupillare (ristretto e non risponde all'oscuramento, dilatato e non risponde alla luce, debole risposta della pupilla ai cambiamenti di illuminazione).
Criteri del gruppo "C". sulla base dei risultati CFM
Il bordo superiore dei denti della curva è superiore a 10 μV, il bordo inferiore dei denti della curva è inferiore a 5 μV. La curva può essere interrotta da picchi o serie di picchi superiori a 25µV o
Il bordo superiore dei denti è inferiore a 10 µV, la curva è interrotta e periodicamente si presenta come un'isolina e/o è interrotta da una serie di picchi inferiori a 10 µV o
Serie solida di picchi con una tensione superiore a 25 µV o
Verbali delle riunioni della Commissione di esperti sullo sviluppo della salute del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2014- 1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Raffreddamento per neonati con encefalopatia ischemica ipossica. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311. 2) Ipotermia per neonati con encefalopatia ipossico ischemica A Peliowski-Davidovich; Canadian Pediatric Society Fetus and Newborn Committee Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3). 3) Rutherford M., et al. Valutazione della lesione del tessuto cerebrale dopo ipotermia moderata nei neonati con encefalopatia ipossico-ischemica: un sottostudio nidificato di uno studio controllato randomizzato. Lancet Neurology, 6 novembre 2009. 4) Horn A, Thompson C, Woods D, et al. Ipotermia indotta per neonati con encefalopatia ischemica ipossica utilizzando un ventilatore servocontrollato: uno studio pilota esplorativo. Pediatria 2009;123: e1090-e1098. 5) Sarkar S, Barks JD, Donn SM. L'elettroencefalografia integrata in ampiezza dovrebbe essere utilizzata per identificare i neonati adatti alla neuroprotezione ipotermica? Rivista di Perinatologia 2008; 28:117-122. 6) Kendall G.S. et al. Raffreddamento passivo per l'inizio dell'ipotermia terapeutica nell'encefalopatia neonatale Arch. Dis. bambino. Fetale. Neonatale. ed. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs SE et al. Cochrane Review: Raffreddamento per neonati con encefalopatia ischemica ipossica The Cochrane Library. 2008, Numero 4. 8) Edwards A. et al. Esiti neurologici a 18 mesi di età dopo ipotermia moderata per encefalopatia ipossico ischemica perinatale: sintesi e meta-analisi dei dati di prova. BMJ 2010; 340:c363
Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: Rivedere il protocollo dopo 3 anni e/o quando diventano disponibili nuovi metodi diagnostici/terapeutici con un livello di evidenza più elevato.
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Metodo di ibernoterapia, che consiste nell'uso di blocchi neurovegetativi e raffreddamento generale del corpo, fu utilizzato per la prima volta da A. Labori e P. Hugenard a metà del secolo scorso. L'ibernoterapia ha permesso di migliorare significativamente l'efficacia del trattamento delle condizioni di shock e di allungare significativamente il tempo di conservazione dei cambiamenti reversibili nel sistema nervoso centrale in caso di ischemia totale e neurotrauma. La capacità di fornire protezione cerebrale in condizioni estremamente gravi ha portato all'uso dell'ipotermia terapeutica (TG) in rianimazione, cardio e neurochirurgia, con lesioni cerebrali traumatiche (TBI). Il raffreddamento generale del corpo dei pazienti con ictus ischemico (IS) è stato accompagnato da un numero significativo di complicanze e non è stato dimostrato alcun effetto clinicamente significativo del TG totale sull'esito della terapia.
Come i principali meccanismi degli effetti cerebroprotettivi della TH nell'ischemia totale, hanno considerato l'inibizione del metabolismo che si sviluppa con la diminuzione della temperatura, una diminuzione del consumo di ossigeno da parte dei neuroni e un aumento della loro resistenza all'ipossia e una diminuzione dell'edema cerebrale. La scoperta dei fatti della depressione metabolica e una diminuzione del livello di consumo di ossigeno da parte del cervello del 5-7% con una diminuzione della temperatura di 1°C ha permesso di considerare in modo definitivo la TH come un modo efficace per prevenire la morte neuronale in condizioni terminali.
La mania dell'ibernoterapia nella medicina occidentale finì negli anni '70. a causa dell'elevato numero di complicanze gravi e degli effetti collaterali del TG totale. Una diminuzione della temperatura corporea a + 32ºС e al di sotto porta ad una crescente depressione cardiovascolare, manifestata in una diminuzione della gittata cardiaca, un calo della pressione sanguigna (BP), inibizione dell'automatismo, rallentamento della conduzione dell'eccitazione e sviluppo di blocchi, la comparsa di potenziale danno di Osborne, fibrillazione e asistolia. Inoltre, i disturbi elettrolitici e i disturbi dello stato acido-base, i disturbi causati dalla soppressione della funzione dei reni e del fegato stanno aumentando progressivamente. Il periodo di eliminazione dei farmaci è allungato, aumenta il numero di complicanze purulento-settiche.
Il TG è stato ampiamente utilizzato principalmente in cardiochirurgia e nel trauma cranico fino agli anni '80. . In seguito, infatti, l'unico centro ad utilizzare la TG è rimasto l'Istituto di Ricerca di Patologia Circolatoria. IT Meshalkin, dove durante la correzione chirurgica degli aneurismi dell'aorta gigante, è stata dimostrata la possibilità di una cessazione totale sicura della circolazione sanguigna per più di 60 minuti. senza l'uso di bypass cardiopolmonare.
Nonostante il calo di interesse per il problema alla fine del 20° secolo, gli studi sugli effetti del TH nell'esperimento e nella clinica non si sono fermati, e nel primo decennio del 21° secolo. può essere giustamente chiamato il periodo della rinascita di TG. La ragione del ritorno di TG alla pratica clinica è il riconoscimento del fatto che non sono stati ancora creati mezzi e metodi di cerebroprotezione sufficientemente efficaci.
L'importanza che attualmente viene attribuita alla TH può essere illustrata dal fatto che il raffreddamento generale del corpo è individuato come componente necessaria del trattamento nel protocollo di raccomandazione per la gestione dei pazienti con ematomi intracerebrali ipertesi (5° Congresso dei Neurochirurghi, 2009 ). Nelle raccomandazioni dell'American Heart Association (2010 American Heart Association), il TG totale è considerato una componente importante della rianimazione cardiopolmonare (RCP).
Le linee guida per la rianimazione dell'European Council for Resuscitation (Reanimation-2010) affermano esplicitamente che la TG è l'unico farmaco con un comprovato effetto neuroprotettivo, mentre oggi non esiste un solo farmaco farmacologico che abbia un comprovato effetto neuroprotettivo dopo l'arresto circolatorio totale. Nello stesso luogo, il TG totale è definito come un legame necessario per la sopravvivenza durante la RCP, volto a ridurre le conseguenze neurologiche della morte clinica e mantenere l'autenticità.
Le raccomandazioni nazionali, europee e americane implicano l'induzione di TG totale lieve, ovvero una diminuzione della temperatura corporea basale dei pazienti nei limiti meno pericolosi e non inferiori a + 32ºС.
La TG è una tecnica obbligatoria e di routine nella maggior parte dei principali ospedali del mondo sviluppato. L'American Society of Hypothermic Medicine (Intensive Cold Emergency Care) riunisce istituzioni cliniche che svolgono il loro lavoro secondo protocolli appositamente sviluppati. L'ambito di utilizzo dei TG, la qualità degli studi e le caratteristiche della metodologia sono presentati sul sito web dell'associazione e nei materiali all'indirizzo http://www.med.upenn. edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml. È molto deludente affermare il quasi totale disprezzo del TG da parte della medicina domestica, soprattutto in presenza della vasta esperienza accumulata nel XX secolo.
Le moderne tecnologie più popolari del TG generale si basano sulla rimozione del calore per contatto dal tegumento del corpo di una vasta area. I metodi di raffreddamento del sangue con l'aiuto di cateteri per lo scambio di calore per via endovenosa, nonché metodi combinati per abbassare la temperatura corporea, comprese le infusioni endovenose di soluzioni fredde, si sono diffusi. Più di 30 anni fa, i dispositivi "Kholod-2F" e "Fluidkranioterm" sono stati sviluppati e utilizzati con successo per indurre l'ipotermia craniocerebrale locale (CCH) raffreddando la superficie del cuoio capelluto. L'esperienza nell'uso del CCG ha dimostrato l'elevata efficienza di questa tecnica, anche in combinazione con TG generale lieve, per prevenire le complicanze del trauma cranico e le conseguenze dei disturbi circolatori totali. Con molto successo, il CCG è stato utilizzato e viene utilizzato in neonatologia per l'asfissia e il trauma alla nascita dei neonati. Tuttavia, la maggior parte degli esperti preferisce il TG generale, e ciò è dovuto all'opinione diffusa che sia possibile abbassare la temperatura nel volume del cervello solo abbassando la temperatura del principale portatore di calore/refrigerante del corpo: il sangue, cioè solo con TG totale.
Allo stesso tempo, è noto che a una temperatura media di circa +37ºС, il cervello è normalmente termoeterogeneo. A seconda dell'attività funzionale, il gradiente di temperatura tra le aree della corteccia può raggiungere 1°C. È noto che l'ipertermia cerebrale locale si sviluppa con il trauma cranico e nell'area del trauma e dell'asfissia della corteccia cerebrale, la temperatura dei neuroni aumenta di 1,5ºС e oltre. Si noti che sono state effettuate misurazioni dirette della temperatura cerebrale e radiotermometria non invasiva in CCH. È stata dimostrata una riduzione della temperatura corticale con il raffreddamento transcranico negli animali e CCG nei pazienti di emergenza. Inoltre, durante l'induzione, i CCH sono guidati dalla temperatura nel canale uditivo esterno, considerandola un correlato abbastanza accurato della temperatura della corteccia temporale. L'uso di CCH sembra essere metodicamente preferibile alla TG totale negli incidenti cerebrali, che si rifletteva nelle raccomandazioni successive. Tuttavia, l'esperienza dell'utilizzo di CCG in IS non è stata sistematizzata, i dettagli della metodologia non sono stati elaborati, il che ha spinto il presente studio.
Obiettivo del lavoro: identificare i principali effetti del CCH nei pazienti nel periodo acuto dell'ictus ischemico.
Materiali e metodi di ricerca. Gli studi sono stati condotti sulla base del Dipartimento di disturbi circolatori cerebrali acuti dell'Ospedale n. 1 dell'UDP. Per CCH, abbiamo utilizzato l'apparato domestico "ATG-01", che consente di mantenere a lungo la temperatura dell'area del cuoio capelluto a un livello di +3 ± 2ºС utilizzando caschi crioapplicatori. La temperatura è stata monitorata nell'area di rimozione del calore, il canale uditivo esterno, ed è stata registrata la temperatura basale. La durata della procedura CCG variava da 4 a 24 ore.
CCH è stato indotto in 25 pazienti nel periodo più acuto di IS. Il criterio di inclusione è stato l'IS confermato mediante neuroimaging (TC o MRI del cervello), per un periodo non superiore a 72 ore.
L'età media dei pazienti era di 70,6 anni (20 pazienti con IS nel bacino delle arterie cerebrali medie destra e sinistra, 5 nel sistema vertebro-basilare).
Il criterio di esclusione era la bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 50 bpm). Il deficit neurologico è stato valutato utilizzando la scala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).Brott T., Adams H.P., 1989). Tutti i pazienti hanno ricevuto una terapia standard, che non includeva sedazione aggiuntiva. I parametri del flusso sanguigno cerebrale sono stati valutati mediante ecografia Doppler transcranica (TCD) utilizzando l'apparato Angiodin-PK. Il livello di pressione intracranica (ICP) è stato calcolato utilizzando la formula (Klingelhofer J.).
Risultati e sua discussione. Tutti i pazienti erano coscienti e hanno tollerato in modo soddisfacente le procedure CCG. Il deficit NIHSS di base era di 11,3 ± 0,26 punti.
Il CCG con una durata della procedura di almeno 4 ore ha portato a una pronunciata regressione del deficit neurologico. Alla fine della procedura, il punteggio medio NIHSS è sceso a 6,8 ± 0,1 (p<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2–3–кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
L'uso del metodo TCD ha permesso di identificare cambiamenti significativi nel flusso sanguigno cerebrale causati da CCH e manifestati in un aumento della velocità del flusso sanguigno sistolico di picco del 69% (23,88±9,1 cm/s) e un aumento del flusso sanguigno medio velocità del 59% (14,06±4,1 cm/s) nell'emisfero interessato nei pazienti con una durata dell'ictus fino a 48 ore.La riduzione media della pressione intracranica è stata del 31% e le differenze erano statisticamente significative solo nei pazienti con una pressione intracranica inizialmente elevata (più di 50 mm Hg in 5 pazienti). Gli indicatori della pressione arteriosa sistemica nella CCH sono rimasti praticamente invariati.
Il gruppo di controllo comprendeva 10 pazienti che non avevano ricevuto CCH, con aree di localizzazione del focus ischemico e volume del deficit neurologico (11,4±0,41 punti secondo NIHSS) uguale a quello dei gruppi principali. I cambiamenti nello stato neurologico e nel flusso sanguigno cerebrale sono stati registrati al momento del ricovero e 24 ore dopo.Non ci sono stati cambiamenti statisticamente significativi nello stato neurologico e nel flusso sanguigno cerebrale nel gruppo di controllo, la regressione del deficit neurologico è stata di 1,08 ± 0,66 punti secondo NIHSS.
Nei pazienti con temperatura basale inizialmente normale, la temperatura nel condotto uditivo dopo 4 ore dall'inizio del raffreddamento è scesa a +35–33°C. Procedure più lunghe hanno portato ad una diminuzione della temperatura auricolare a +30°C. Il CCH a lungo termine (più di 12 ore) ha assicurato lo sviluppo di lieve OTG (~ +36°C) senza tremori muscolari e non ha richiesto sedazione aggiuntiva. Il gradiente medio della temperatura basale e della temperatura nel condotto uditivo era di 2,6°C.
In 12 pazienti, il decorso della malattia è stato accompagnato da un aumento della temperatura basale a +38–40°C, mentre la temperatura auricolare è stata sempre superiore di 0,5–1°C. L'induzione di CCH per 4-6 ore ha permesso di arrestare gli stati piretici e ottenere un gradiente di temperatura inverso (la temperatura basale era di 2-3°C più alta della temperatura auricolare).
Il materiale ottenuto dà motivo di concludere che CCH nella variante del metodo utilizzato consente di ottenere risultati clinici positivi nei pazienti con IS. La regressione in via di sviluppo del deficit neurologico, apparentemente, è una conseguenza di una diminuzione dell'edema cerebrale, una diminuzione dell'ICP, che porta ad un miglioramento del flusso sanguigno nei vasi principali dell'emisfero interessato, indicando indirettamente un miglioramento dell'afflusso di sangue alla penombra e una diminuzione della quantità di danno.
I risultati presentati possono essere confermati dai dati noti ottenuti in studi sperimentali sulla riproduzione dell'ipotermia generale in modelli di ischemia e neurotrauma, che mostrano che l'ipotermia cerebrale promuove l'inibizione del rilascio di glutammato, l'inibizione dell'elaborazione e l'interazione delle molecole di segnalazione, fattori di apoptosi, e una diminuzione dello stress ossidativo alla base degli effetti eccitotossicità. L'ICP diminuisce, la quantità di danno agli assoni diminuisce e il trasporto assonale e la microcircolazione piale migliorano. L'ipotermia aiuta a ridurre il volume della perdita di tessuto cerebrale e la morte dei neuroni in caso di danno cerebrale, accelera il recupero dell'ATP durante la riperfusione. In altre parole, una diminuzione della temperatura cerebrale può limitare lo sviluppo di tutti i principali meccanismi patogenetici di danno neuronale durante ischemia, riperfusione e neurotrauma, dimostrando così effetti neuroprotettivi.
Il metodo CCH si confronta favorevolmente con i metodi noti per riprodurre l'ipotermia generale, non richiede sedazione e correzione aggiuntiva della termoregolazione, è molto semplice da eseguire e non provoca lo sviluppo di ipotermia generale inferiore a +35ºС anche con esposizione fino a 24 ore. ai parametri indicati, CCH soddisfa pienamente le raccomandazioni nazionali ed estere per l'uso di TG. CCH è efficace nella correzione delle condizioni piretiche, che aggravano significativamente il decorso dell'IS.
Nei nostri studi, non sono state rilevate complicazioni o effetti collaterali dall'uso del CCG durante l'intero periodo di ricovero dei pazienti e l'uso dell'apparato ATG-01 rivela alcuni vantaggi rispetto ai metodi di raffreddamento generale del corpo.
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Nel 1960, una monografia di V.A. Negovsky "Rivitalizzazione del corpo e ipotermia artificiale" che riassume i principali risultati mondiali nel campo dello studio sperimentale e clinico dell'ipotermia terapeutica. Il motivo principale per trasformare il classico della rianimazione in ipotermia è stata la ricerca di mezzi e metodi per allungare i termini della morte clinica per un periodo superiore a 5-6 minuti, durante i quali un ripristino completo e stabile delle funzioni vitali del corpo può essere raggiunto. In questo approccio, contrariamente all'ibernoterapia, il ruolo principale nel prolungare il periodo di cambiamenti reversibili negli organi e nei tessuti durante l'ischemia totale e l'ipossia apparteneva all'ipotermia, ovviamente, con un adeguato supporto farmacologico.
In cardiochirurgia e neurochirurgia, l'ipotermia è stata utilizzata con particolare frequenza per proteggere il cervello dalle complicanze ischemiche e da riperfusione, per combattere lo shock e l'ipertermia postoperatoria.
Come metodo speciale, l'ipotermia artificiale ha trovato la sua applicazione principalmente come mezzo per garantire la sicurezza degli interventi chirurgici durante le manipolazioni sul cuore, perseguendo l'obiettivo di proteggere il cervello in condizioni di totale soppressione circolatoria. Per la prima volta un tale intervento in condizioni di ipotermia in un paziente con cardiopatia cianotica fu eseguito da McQuiston (1949). Nella correzione chirurgica dei difetti cardiaci congeniti, l'ipotermia è stata particolarmente utilizzata da un gruppo di scienziati canadesi guidati da Bigelow (1950).
Negli anni '50 del secolo scorso, Bakulev A.N., Shamov V.N., Vishnevsky A.A., Meshalkin E.N. e molti altri famosi chirurghi dell'URSS. Il successo dell'uso dell'ipotermia è stato evidenziato dal fatto che la mortalità negli interventi cardiochirurgici eseguiti a bassa temperatura corporea, rispetto agli interventi eseguiti in condizioni normotermiche, è diminuita dal 13,7% al 5,5%. Durante la correzione di difetti cardiaci complessi, il periodo di arresto relativamente sicuro della circolazione generale senza l'uso di una macchina cuore-polmone era superiore a 15-20 minuti. Tali fatti hanno sottolineato la convergenza degli studi sull'uso dell'ipotermia in chirurgia e rianimazione con il lavoro sull'assistenza in condizioni terminali, con i problemi di ripristino delle funzioni vitali del corpo in dissolvenza o appena estinte.
Nella pratica chirurgica di quegli anni, il modo più comune per abbassare la temperatura corporea dei pazienti era il raffreddamento esterno, ad esempio immergendo il paziente in un bagno di acqua ghiacciata (fino a 2/3 della superficie corporea) e ponendo del ghiaccio bolle nelle proiezioni dei vasi principali.
Per un'induzione più lieve dell'ipotermia venivano utilizzate speciali coperte di raffreddamento, in cui c'erano tubi con acqua fredda circolante, o "camere fredde", dove la superficie nuda del corpo veniva soffiata con aria fredda. L'uso di tali metodi a metà del 20 ° secolo non è sfuggito alle critiche, che si basavano su osservazioni abbastanza corrette sullo sviluppo di un'ipotermia scarsamente controllata, nonché in connessione con i fatti di danni da freddo al tegumento del corpo e danno ai tronchi nervosi nell'area di rimozione del calore. Sono stati sviluppati vari approcci per prevenire queste carenze. In particolare, Laine P. ha proposto una tecnica per il raffreddamento extracorporeo del sangue per indurre ipotermia generale. Negli esperimenti, il sangue di una grande arteria veniva fatto passare attraverso un tubo di silicone immerso in acqua ghiacciata e riportato nella stessa arteria o in una vena. Sono stati utilizzati anche metodi di perfusione di organi, compreso il cervello, con soluzioni fredde.
Poiché il principale campo di applicazione dell'ipotermia era la chirurgia, era estremamente importante identificare il livello necessario di riduzione della temperatura di tutto il corpo, sufficiente a proteggere vari organi che stanno vivendo una cessazione della circolazione sanguigna per lungo tempo. Gli studi sperimentali hanno costituito la base per le raccomandazioni per abbassare la temperatura durante le operazioni sui vasi principali a + 27-30ºС e durante le operazioni sul cuore a + 26-28ºС. L'ipotermia profonda ha allungato il periodo consentito di bloccaggio della vena cava e dell'aorta per un periodo di 15-20 minuti o più senza successive violazioni delle funzioni degli organi vitali, mentre con la normotermia non dovrebbe superare i 3-5 minuti. A una temperatura corporea di +24-25ºС, anche un'interruzione di un'ora e mezza della circolazione sanguigna non ha portato a disturbi irreversibili associati a lesioni del midollo spinale e del cervello nei cani.
I fatti si sono gradualmente accumulati, indicando un aumento significativo del tempo consentito per disattivare la circolazione sanguigna, l'arresto cardiaco e la respirazione, con l'approfondimento dell'ipotermia, che era particolarmente importante quando si eseguivano interventi senza una macchina cuore-polmone. Tuttavia, qui sono state riscontrate anche limitazioni, legate, in particolare, al livello della temperatura umana media letale durante l'ipotermia, che è stata determinata sulla base di numerose osservazioni e si è rivelata compresa tra + 24-26ºС. Il raggiungimento di queste temperature estreme è necessariamente accompagnato dalla comparsa sull'ECG di segni caratteristici di disfunzione cardiaca (prolungamento dell'intervallo P-Q, complesso QRS, aritmie, dissociazione elettromeccanica, ecc.), inclusa la comparsa di uno specifico "potenziale di danno" o Osborn onde.
L'onda di Osborn, chiamata anche onda J o "onda ipotermica", è un'onda positiva tardiva ben definita che segue il complesso QRS, o una dentellatura al ginocchio dell'onda R discendente. La parte iniziale del segmento ST si trova in alto (c'è un aumento del punto J), che riflette le violazioni della ripolarizzazione ventricolare precoce e si manifesta nell'ipercalcemia e in altre condizioni patologiche (Fig. 1).
Riso. 1. Onda di Osborn, registrata in un paziente in stato di ipotermia.
Il livello della temperatura letale media è principalmente dovuto ai crescenti disturbi dell'attività del cuore e ad un profondo blocco delle funzioni del sistema nervoso centrale. Quando la temperatura del cervello è diminuita, l'attività della corteccia cerebrale prima di tutto si è estinta (circa +25ºС) e, a temperature più basse, l'attività del centro respiratorio.
I dati sul metabolismo cerebrale durante l'ipotermia si sono rivelati molto interessanti. Già nel 1950, si scoprì che il consumo di ossigeno da parte del cervello a una temperatura corporea di +28ºС diminuisce del 50% e dell'80% a +25ºС. Allo stesso tempo, la velocità volumetrica del flusso sanguigno nel tessuto cerebrale a questo livello di ipotermia diminuisce di oltre tre volte. In queste condizioni, nonostante una significativa diminuzione del consumo di ossigeno, la differenza artero-venosa aumenta del 20-30%, il che si spiega con una diminuzione del volume del sangue che scorre a causa della depressione della circolazione generale.
È stato anche riscontrato che con una diminuzione della temperatura, la fosforilazione ossidativa viene progressivamente inibita, raggiungendo il suo minimo a una temperatura di +25-26ºС, e un'ulteriore diminuzione della temperatura corporea non modifica in modo significativo la velocità dei processi metabolici nel cervello.
La scoperta dei fatti di depressione metabolica anche in condizioni di lieve ipotermia (fino a +32°C) e una diminuzione del livello di consumo di ossigeno del 5-9% con una diminuzione della temperatura cerebrale di 1°C (da +37 a +32°C) ha permesso di considerare l'ipotermia terapeutica un modo efficace per prevenire lo sviluppo di processi distruttivi nel sistema nervoso centrale in condizioni terminali, disturbi focali della perfusione.
La maggior parte dei risultati sperimentali e clinici che dimostrano gli effetti protettivi dell'ipotermia sono stati ottenuti preraffreddando il corpo. Cioè, gli interventi chirurgici, la modellazione della morte clinica, la riproduzione dell'ischemia totale e dello shock sono stati eseguiti sullo sfondo dell'ipotermia generale (preventiva) già formata di varie profondità.
Inoltre, è stato notato che il tasso di aumento della temperatura all'uscita dall'ipotermia influisce in modo significativo sui risultati della protezione ipotermica. In particolare, secondo V.A. Negovsky, il riscaldamento intensivo dopo l'ipotermia ha peggiorato i risultati della rianimazione e ha contribuito ad aumentare l'incidenza delle complicanze cardiovascolari.
Gli effetti positivi dell'ipotermia si sono manifestati anche nel fatto che dopo la rianimazione di animali con un lungo periodo di morte clinica (fino a 30 minuti) sullo sfondo di una bassa temperatura corporea, l'attività cardiaca è stata facilmente ripristinata con la defibrillazione transtoracica. Si è scoperto che in uno stato di ipotermia, la defibrillazione riuscita poteva essere eseguita da una scarica con una tensione pari alla metà di quella richiesta negli animali normotermici in condizioni simili.
In condizioni di ipotermia, gli animali da esperimento hanno aumentato significativamente la sopravvivenza dopo un grave shock emorragico, emolitico e traumatico. Tuttavia, il raffreddamento del corpo, intrapreso in una fase successiva dopo lo sviluppo di uno stato di shock, si è rivelato meno efficace. Ricordiamo che, secondo A. Labori, l'ibernoterapia è molto efficace nello shock nelle prime 6 ore dopo un'esposizione estrema, principalmente a causa dell'uso di effetti combinati - "cocktail litici" e ipotermia, interrompendo l'eccitazione eccessiva e deprimendo il metabolismo.
A metà del ventesimo secolo, i rianimatori svilupparono con successo i principi della rianimazione dopo la morte clinica, che si sviluppò per varie cause in condizioni di bassa temperatura corporea. Molta attenzione è stata prestata all'ipotermia preventiva in chirurgia. Allo stesso tempo, gli studi sperimentali e l'esperienza clinica con l'uso dell'ipotermia nel trattamento di condizioni terminali formatesi in condizioni normotermiche sono stati molto limitati.
È importante notare che il materiale esaminato riguarda principalmente il raffreddamento generale del corpo, mentre l'ipotermia selettiva del cervello non riceve praticamente attenzione. Supponendo che il blocco autonomo in combinazione con l'ipotermia generale fornisca una protezione sistemica del corpo, inclusa la neuroprotezione, la maggior parte degli autori riteneva che fosse sufficiente fornire una combinazione di questi due fattori. Inoltre, durante questo periodo, prevalse l'opinione che fosse impossibile ridurre la temperatura del cervello utilizzando solo la rimozione del calore craniocerebrale a causa del fatto che vigorosi afflussi di calore centrale neutralizzano gli effetti locali del raffreddamento. La stessa opinione domina oggi, basata sull'asserzione imperativa che il cervello può essere raffreddato solo abbassando la temperatura del sangue che vi affluisce, cioè raffreddando l'intero corpo.
Le discussioni su questo tema saranno oggetto di attenzione nelle seguenti sezioni del lavoro, tuttavia, è opportuno affermare che, presentando i nostri risultati di studi sperimentali e clinici sul raffreddamento craniocerebrale ai forum di anestesisti-rianimatori nel 2010-2014, noi ha ripetutamente incontrato le seguenti obiezioni: "stai raffreddando le ossa piatte del cranio, non il cervello"; oppure "il raffreddamento craniocerebrale è un'ipotermia locale dell'area raffreddata, e non del corpo, e ancor più del cervello".
Tuttavia, la prova che il raffreddamento craniocerebrale, cioè il raffreddamento solo della superficie della pelle del cuoio capelluto, può indurre una diminuzione della temperatura cerebrale e con un'esposizione e un'intensità sufficienti a causare una diminuzione della temperatura corporea, è stata ottenuta in ampi studi condotti nel 20° secolo e in una serie di lavori il nostro team.
Per citazione: Shevelev O.A., Butrov A.V., Kalenova I.E., Sharinova I.A. Ipotermia terapeutica - un metodo di neuroprotezione nell'ictus ischemico // BC. 2012. N. 18. S. 893
Il metodo dell'ibernoterapia, che consiste nell'uso di blocchi neurovegetativi e raffreddamento generale del corpo, fu utilizzato per la prima volta da A. Labori e P. Huguenar a metà del secolo scorso. L'ibernoterapia ha permesso di migliorare significativamente l'efficacia del trattamento delle condizioni di shock e di allungare significativamente il tempo di conservazione dei cambiamenti reversibili nel sistema nervoso centrale in caso di ischemia totale e neurotrauma. La capacità di fornire protezione cerebrale in condizioni estremamente gravi ha portato all'uso dell'ipotermia terapeutica (TH) nella rianimazione, nella cardiochirurgia e nella neurochirurgia e nelle lesioni cerebrali traumatiche (TBI). Il raffreddamento generale del corpo dei pazienti con ictus ischemico (IS) è stato accompagnato da un numero significativo di complicanze e non è stato dimostrato alcun effetto clinicamente significativo del TG totale sull'esito della terapia.
Come i principali meccanismi degli effetti cerebroprotettivi della TH nell'ischemia totale, hanno considerato l'inibizione del metabolismo che si sviluppa con la diminuzione della temperatura, una diminuzione del consumo di ossigeno da parte dei neuroni e un aumento della loro resistenza all'ipossia e una diminuzione dell'edema cerebrale. La scoperta dei fatti della depressione metabolica e una diminuzione del livello di consumo di ossigeno da parte del cervello del 5-7% con una diminuzione della temperatura di 1ºС ha permesso di considerare in modo conclusivo la TH come un modo efficace per prevenire la morte neuronale in condizioni terminali .
La mania dell'ibernoterapia nella medicina occidentale finì negli anni '70. a causa dell'elevato numero di complicanze gravi e degli effetti collaterali del TG totale. Una diminuzione della temperatura corporea a + 32ºС e al di sotto porta ad una crescente depressione cardiovascolare, manifestata in una diminuzione della gittata cardiaca, un calo della pressione sanguigna (BP), inibizione dell'automatismo, rallentamento della conduzione dell'eccitazione e sviluppo di blocchi, la comparsa di potenziale danno di Osborne, fibrillazione e asistolia. C'è anche un aumento progressivo dei disturbi elettrolitici e dei disturbi dello stato acido-base, disturbi dovuti alla soppressione della funzione dei reni e del fegato. Il periodo di eliminazione dei farmaci è allungato, aumenta il numero di complicanze purulento-settiche.
Il TG è stato ampiamente utilizzato principalmente in cardiochirurgia e nel trauma cranico fino agli anni '80. . In seguito, infatti, l'unico centro ad utilizzare la TG è rimasto l'Istituto di Ricerca di Patologia Circolatoria. IT Meshalkin, dove durante la correzione chirurgica degli aneurismi dell'aorta gigante, è stata dimostrata la possibilità di una cessazione totale sicura della circolazione sanguigna per più di 60 minuti. senza l'uso di bypass cardiopolmonare.
Nonostante il calo di interesse per il problema alla fine del 20° secolo, gli studi sugli effetti del TH nell'esperimento e nella clinica non si sono fermati, e nel primo decennio del 21° secolo. può essere giustamente chiamato il periodo della rinascita di TG. La ragione del ritorno di TG alla pratica clinica è il riconoscimento del fatto che non sono stati ancora creati mezzi e metodi di cerebroprotezione sufficientemente efficaci.
L'importanza che attualmente viene attribuita alla TH può essere illustrata dal fatto che il raffreddamento generale del corpo è individuato come componente necessaria del trattamento nel protocollo di raccomandazione per la gestione dei pazienti con ematomi intracerebrali ipertesi (5° Congresso dei Neurochirurghi, 2009 ). Nelle raccomandazioni dell'American Heart Association (2010), il TG totale è considerato una componente importante della rianimazione cardiopolmonare (RCP).
Le linee guida per la rianimazione dell'European Council for Resuscitation (Reanimation-2010) affermano esplicitamente che la TG è l'unico farmaco con comprovato effetto neuroprotettivo, mentre ad oggi non esiste un solo farmaco farmacologico che abbia un comprovato effetto neuroprotettivo dopo l'arresto circolatorio totale. Nello stesso luogo, il TG totale è definito come un legame necessario per la sopravvivenza durante la RCP, volto a ridurre le conseguenze neurologiche della morte clinica e mantenere l'autenticità.
Le raccomandazioni nazionali, europee e americane implicano l'induzione di TG totale lieve, ovvero una diminuzione della temperatura corporea basale dei pazienti nei limiti meno pericolosi e non inferiori a + 32ºС.
La TG è una tecnica obbligatoria e di routine nella maggior parte dei principali ospedali del mondo sviluppato. L'American Society of Hypothermic Medicine (Intensive Cold Emergency Care) riunisce istituzioni cliniche che svolgono il loro lavoro secondo protocolli appositamente sviluppati. L'ambito di utilizzo dei TG, la qualità degli studi e le caratteristiche della metodologia sono presentati sul sito web dell'associazione e nei materiali all'indirizzo http://www.med.upenn. edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml. È molto deludente affermare il quasi totale disprezzo del TG da parte della medicina domestica, soprattutto in presenza della vasta esperienza accumulata nel XX secolo.
Le moderne tecnologie più popolari del TG generale si basano sulla rimozione del calore per contatto dal tegumento del corpo di una vasta area. I metodi di raffreddamento del sangue con l'aiuto di cateteri per lo scambio di calore per via endovenosa, nonché metodi combinati per abbassare la temperatura corporea, comprese le infusioni endovenose di soluzioni fredde, si sono diffusi. Più di 30 anni fa, i dispositivi Kholod-2F e Fluidcraniotherm sono stati sviluppati e utilizzati con successo per indurre l'ipotermia craniocerebrale locale (CCH) raffreddando la superficie del cuoio capelluto. L'esperienza nell'uso del CCG ha dimostrato l'elevata efficienza di questa tecnica, anche in combinazione con TG generale lieve, per prevenire le complicanze del trauma cranico e le conseguenze dei disturbi circolatori totali. Con molto successo, il CCG è stato utilizzato e viene utilizzato in neonatologia per l'asfissia e il trauma alla nascita dei neonati. Tuttavia, la maggior parte degli esperti preferisce il TG totale, e ciò è dovuto alla convinzione diffusa che sia possibile abbassare la temperatura nel volume del cervello solo abbassando la temperatura del principale portatore di calore/refrigerante del corpo - il sangue, cioè solo con totale TG.
Allo stesso tempo, è noto che a una temperatura media di circa +37ºС, il cervello è normalmente termoeterogeneo. A seconda dell'attività funzionale, il gradiente di temperatura tra le aree della corteccia può raggiungere 1°C. È noto che l'ipertermia cerebrale locale si sviluppa con il trauma cranico e nell'area del trauma e dell'asfissia della corteccia cerebrale, la temperatura dei neuroni aumenta di 1,5ºС e oltre. Si noti che sono state effettuate misurazioni dirette della temperatura cerebrale e radiotermometria non invasiva in CCH. È stata dimostrata una riduzione della temperatura corticale con il raffreddamento transcranico negli animali e CCG nei pazienti di emergenza. Inoltre, durante l'induzione, i CCH sono guidati dalla temperatura nel canale uditivo esterno, considerandola un correlato abbastanza accurato della temperatura della corteccia temporale. L'uso di CCH sembra essere metodicamente preferibile alla TG totale negli incidenti cerebrali, che si rifletteva nelle raccomandazioni successive. Tuttavia, l'esperienza dell'utilizzo di CCG in IS non è stata sistematizzata, i dettagli della metodologia non sono stati elaborati, il che ha spinto il presente studio.
Obiettivo: identificare i principali effetti del CCH nei pazienti nel periodo acuto di IS.
Materiali e metodi di ricerca. Gli studi sono stati condotti sulla base del Dipartimento di disturbi circolatori cerebrali acuti dell'Ospedale n. 1 dell'UDP. Per CCH, abbiamo utilizzato l'apparato domestico "ATG-01", che consente di mantenere a lungo la temperatura dell'area del cuoio capelluto a un livello di +3 ± 2ºС utilizzando caschi crioapplicatori. La temperatura è stata monitorata nell'area di rimozione del calore, il canale uditivo esterno, ed è stata registrata la temperatura basale. La durata della procedura CCG variava da 4 a 24 ore.
CCH è stato indotto in 25 pazienti nel periodo più acuto di IS. Il criterio di inclusione è stato l'IS confermato mediante neuroimaging (TC o MRI del cervello), per un periodo non superiore a 72 ore.
L'età media dei pazienti era di 70,6 anni (20 pazienti con IS nel bacino delle arterie cerebrali medie destra e sinistra, 5 nel sistema vertebro-basilare).
Il criterio di esclusione era la bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 50 bpm). Il deficit neurologico è stato valutato utilizzando la scala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).Brott T., Adams H.P., 1989). Tutti i pazienti hanno ricevuto una terapia standard, che non includeva sedazione aggiuntiva. I parametri del flusso sanguigno cerebrale sono stati valutati mediante ecografia Doppler transcranica (TCD) utilizzando l'apparato Angiodin-PK. Il livello di pressione intracranica (ICP) è stato calcolato utilizzando la formula (Klingelhofer J.).
Risultati e sua discussione. Tutti i pazienti erano coscienti e hanno tollerato in modo soddisfacente le procedure CCG. Il deficit NIHSS di base era di 11,3 ± 0,26 punti.
Il CCG con una durata della procedura di almeno 4 ore ha portato a una pronunciata regressione del deficit neurologico. Alla fine della procedura, il punteggio medio NIHSS è sceso a 6,8 ± 0,1 (p<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2-3-кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
L'uso del metodo TCD ha permesso di identificare cambiamenti significativi nel flusso sanguigno cerebrale causati da CCH e manifestati in un aumento della velocità del flusso sanguigno sistolico di picco del 69% (23,88±9,1 cm/s) e un aumento del flusso sanguigno medio velocità del 59% (14,06 ± 4,1 cm/s) nell'emisfero interessato nei pazienti con una durata dell'ictus fino a 48 ore.La diminuzione media della pressione intracranica è stata del 31% e le differenze erano statisticamente significative solo nei pazienti con una velocità iniziale elevata livello di ICP (in 5 pazienti - più di 50 mm Hg). Gli indicatori della pressione arteriosa sistemica nella CCH sono rimasti praticamente invariati.
Il gruppo di controllo comprendeva 10 pazienti che non avevano ricevuto CCH, con aree di localizzazione del focus ischemico e volume del deficit neurologico (11,4±0,41 punti secondo NIHSS) uguale a quello dei gruppi principali. I cambiamenti nello stato neurologico e nel flusso sanguigno cerebrale sono stati registrati al momento del ricovero e 24 ore dopo.Non ci sono stati cambiamenti statisticamente significativi nello stato neurologico e nel flusso sanguigno cerebrale nel gruppo di controllo, la regressione del deficit neurologico è stata di 1,08 ± 0,66 punti secondo NIHSS.
Nei pazienti con temperatura basale inizialmente normale, la temperatura nel condotto uditivo dopo 4 ore dall'inizio del raffreddamento è scesa a +35-33°C. Procedure più lunghe hanno portato ad una diminuzione della temperatura auricolare a +30°C. Il CCH a lungo termine (più di 12 ore) ha assicurato lo sviluppo di lieve OTG (~ +36°C) senza tremori muscolari e non ha richiesto sedazione aggiuntiva. Il gradiente medio della temperatura basale e della temperatura nel condotto uditivo era di 2,6°C.
In 12 pazienti, il decorso della malattia è stato accompagnato da un aumento della temperatura basale a +38-40°C, mentre la temperatura auricolare è stata sempre superiore di 0,5-1°C. L'induzione di CCH per 4-6 ore ha permesso di arrestare gli stati piretici e ottenere un gradiente di temperatura inverso (la temperatura basale è di 2-3°C più alta della temperatura auricolare).
Il materiale ottenuto dà motivo di concludere che CCH nella variante del metodo utilizzato consente di ottenere risultati clinici positivi nei pazienti con IS. La regressione in via di sviluppo del deficit neurologico, apparentemente, è una conseguenza di una diminuzione dell'edema cerebrale, una diminuzione dell'ICP, che porta ad un miglioramento del flusso sanguigno nei vasi principali dell'emisfero interessato, indicando indirettamente un miglioramento dell'afflusso di sangue alla penombra e una diminuzione della quantità di danno.
I risultati presentati possono essere confermati dai dati noti ottenuti in studi sperimentali sulla riproduzione dell'ipotermia generale in modelli di ischemia e neurotrauma, che mostrano che l'ipotermia cerebrale promuove l'inibizione del rilascio di glutammato, l'inibizione dell'elaborazione e l'interazione delle molecole di segnalazione, fattori di apoptosi, e una diminuzione dello stress ossidativo alla base degli effetti eccitotossicità. L'ICP diminuisce, la quantità di danno agli assoni diminuisce e il trasporto assonale e la microcircolazione piale migliorano. L'ipotermia aiuta a ridurre il volume della perdita di tessuto cerebrale e la morte dei neuroni in caso di danno cerebrale, accelera il recupero dell'ATP durante la riperfusione. In altre parole, una diminuzione della temperatura cerebrale può limitare lo sviluppo di tutti i principali meccanismi patogenetici di danno neuronale durante ischemia, riperfusione e neurotrauma, dimostrando così effetti neuroprotettivi.
Il metodo CCH si confronta favorevolmente con i metodi noti per riprodurre l'ipotermia generale, non richiede sedazione e correzione aggiuntiva della termoregolazione, è molto semplice da eseguire e non provoca lo sviluppo di ipotermia generale inferiore a +35ºС anche con esposizione fino a 24 ore. ai parametri indicati, CCH soddisfa pienamente le raccomandazioni nazionali ed estere per l'uso di TG. CCH è efficace nella correzione delle condizioni piretiche, che aggravano significativamente il decorso dell'IS.
Nei nostri studi, non sono state rilevate complicazioni o effetti collaterali dall'uso del CCG durante l'intero periodo di ricovero dei pazienti e l'uso del dispositivo ATG-01 rivela alcuni vantaggi rispetto ai metodi di raffreddamento generale del corpo.
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