8979 0

A seconda della natura del proiettile lesionante, le ferite da arma da fuoco all'addome sono generalmente suddivise in proiettile e scheggia. Durante il Grande Guerra patriottica le ferite da schegge rappresentavano il 61,6%, le ferite da proiettile - 38,4%, nella guerra del Vietnam tra i soldati americani feriti allo stomaco - rispettivamente - 28% e 72%.

La natura delle ferite è influenzata dalla peculiarità delle ostilità, dall'uso tipi diversi armi ed equipaggiamento militare, l'uso di giubbotti protettivi non perforati da frammenti di mine e bombe aeree.

Le ferite possono essere passanti, cieche o tangenziali, singole o multiple.

A seconda della profondità della ferita nello spessore della parete addominale, le ferite sono divise in penetranti e non penetranti.

Una ferita non penetrante è considerata nei casi in cui è stata preservata l'integrità del peritoneo parietale. Se il foglio peritoneale è danneggiato, la ferita viene definita penetrante.

Ferite non penetranti. Durante la Grande Guerra Patriottica, rappresentavano 1/5 di tutte le ferite addominali. Con ferite non penetranti, a seguito della forza di un impatto laterale di un proiettile ferito, gli organi interni della cavità addominale possono essere danneggiati. Le ferite non penetranti di organi localizzati retroperitonealmente (rene, pancreas) sono accompagnate da shock e perdita di sangue.

Il riconoscimento del danno agli organi interni mantenendo il peritoneo parietale può essere un compito difficile. I sintomi della lesione dipendono dalla natura e dall'entità della lesione. La maggior parte dei feriti è in condizioni soddisfacenti. Localmente - gonfiore, tensione muscolare compaiono nell'area della ferita. Sentire la ferita provoca dolore. Con emorragie preperitoneali possono verificarsi sintomi di irritazione peritoneale. L'assenza di un aumento dei sintomi della peritonite nei feriti entro poche ore dà il diritto di escludere lesioni agli organi interni.

L'espansione progressiva della ferita con un attento esame della direzione del canale della ferita è una delle tecniche che consente di stabilire la natura della lesione. Se allo stesso tempo viene trovata una ferita nel peritoneo, si dovrebbe procedere alla laparotomia e alla revisione degli organi addominali.

Esiste un metodo di esame radiopaco delle ferite cieche della parete addominale (vulnerografia). Il suo metodo è il seguente. Una sutura a borsa di ferro viene applicata attorno all'ingresso della ferita, un catetere viene inserito nella ferita e la sutura viene stretta.

Spostando l'estremità del catetere, viene iniettata sotto pressione nella ferita una sostanza radiopaca (60-80 ml di una soluzione di ginac all'80%). Viene eseguita una radiografia dell'area della ferita in due proiezioni. Con ferite non penetranti, l'agente di contrasto si trova nei tessuti della parete addominale, con ferite penetranti, la sua ombra è determinata nella cavità addominale tra le anse intestinali.

Le ferite non penetranti della parete addominale sono soggette a trattamento chirurgico primario secondo le regole generali. A seconda delle dimensioni della ferita, dell'entità della distruzione tissutale e della natura dell'intervento chirurgico, il successivo trattamento dei feriti viene effettuato in CPPG o GLR.

Ferite penetranti dell'addome. Secondo la Grande Guerra Patriottica, queste ferite si sono verificate nell'80% dei feriti allo stomaco.

Più rapido è il pronto soccorso e meglio organizzata la rimozione e il trasporto dei feriti alle istituzioni mediche, più le ferite penetranti prevalgono su quelle non penetranti. Le ferite penetranti sono solitamente accompagnate da una ferita organi addominali, le ferite senza danno d'organo si verificano come eccezione. Spesso le ferite dell'addome sono combinate con una ferita del torace, del bacino, della colonna vertebrale, nonché con ferite multiple di altre aree del corpo.

Esistono i seguenti tipi di ferite penetranti dell'addome: - senza danni agli organi addominali,
- con danni agli organi cavi,
- con danno agli organi parenchimali,
- una combinazione di danni agli organi cavi e parenchimali,
- ferite toraco-addominali,
- accompagnato da lesioni ai reni, agli ureteri, alla vescica;
- accompagnato da danni alla colonna vertebrale e al midollo spinale.

Tali lesioni sono caratterizzate da una condizione grave, spesso accompagnata da perdita di sangue e shock, che sono la causa della morte dei feriti sul campo di battaglia e nelle fasi successive dell'evacuazione medica. Durante il Grande

Lo shock della seconda guerra mondiale, nella maggior parte dei casi grave, è stato osservato nel 72% dei feriti con ferite penetranti dell'addome.

Un proiettile ferente (proiettile, scheggia) di solito infligge lesioni multiple alla cavità addominale e agli organi retroperitoneali. La lesione allo stomaco e all'intestino è accompagnata dall'ingresso di contenuti infetti nella cavità addominale, che provoca lo sviluppo di peritonite diffusa; il sanguinamento contribuisce alla diffusione dell'infezione.

Le ferite da arma da fuoco dello stomaco hanno principalmente due piccoli fori della ferita. Difetti significativi - lacerazioni - sono meno comuni. Tali ferite sono accompagnate da abbondante sanguinamento, estesi ematomi, che si diffondono nell'omento minore e nello spazio retroperitoneale. Va tenuto presente la possibilità della posizione della ferita sulla parete posteriore dello stomaco, può essere rilevata solo dopo la dissezione del legamento gastrocolico.

Le ferite dell'intestino tenue sono spesso multiple con un numero pari di fori (2-14), la mucosa invertita gonfia cade da grandi ferite aperte della parete intestinale, il contenuto intestinale viene rilasciato dalla ferita, la cui natura corrisponde al livello di danno. Le piccole ferite sono spesso mascherate da un ematoma e possono essere rilevate solo dopo aver schiacciato l'intestino quando si crea uno spazio chiuso o quando si seziona la copertura sierosa e si esamina attentamente la parete intestinale.

Le lesioni più gravi sono ferite estese multiple, ravvicinate, parziali o interruzioni complete intestini, separazioni del mesentere con ridotta afflusso di sangue.

La molteplicità delle lesioni è meno pronunciata con le lesioni del colon; la diagnosi delle ferite può essere difficile quando i fori si trovano in sezioni fisse e localizzate retroperitonealmente. Per esaminarli è necessaria la mobilizzazione dell'intestino con dissezione del foglio parietale del peritoneo.

Le lesioni agli organi parenchimali sono spesso associate a danni intestinali, ma possono anche essere isolate.
Quando il fegato è ferito, i canali della ferita sono uniformi e spalancati, tuttavia, a causa dell'azione dell'impatto laterale del proiettile, sono più comuni rotture multiple e crepe, situate nella regione dell'ingresso e che si diffondono lungo il convesso e inferiore superficie del fegato. L'accumulo di sangue nelle profondità di una ferita piccola o cucita del fegato può portare alla rottura dell'organo e mettere in pericolo la vita dei feriti - questa complicazione è chiamata "lesione esplosiva del fegato". Quando le ferite dei vasi del fegato e delle vie biliari si fondono, sorge una complicazione: "emobilia traumatica" (una miscela di sangue e bile nelle feci).

La lesione alla milza nella regione del peduncolo splenico è accompagnata da sanguinamento potenzialmente letale. Le rotture della milza possono essere marginali, superficiali e profonde. Gli ematomi sottocapsulari si verificano spesso con un trauma contusivo. Le ferite penetranti sono caratterizzate da un'ampia distruzione del parenchima, rotture dei tessuti e rotture della capsula.

Le lesioni al pancreas sono relativamente rare, solitamente combinate con lesioni ad altri organi, si verificano sotto forma di rotture superficiali e profonde, fino alla completa separazione di una parte dell'organo. Il rischio di lesioni al pancreas è determinato dal grado di necrosi del suo parenchima e dalla trombosi vascolare dovuta all'azione del succo pancreatico.

Le lesioni ai reni e agli ureteri si verificano con ferite penetranti e non penetranti dello spazio retroperitoneale. Il danno ai reni è spesso accompagnato da una significativa emorragia nel tessuto perirenale e nella cavità addominale. Sono presenti ferite con danni al calice e alla pelvi renale. Il danno ai reni e agli ureteri può essere accompagnato dallo sviluppo di flemmone urinario e paranefrite.

Sintomatologia e diagnosi delle ferite penetranti dell'addome. La diagnosi di tali ferite non causa particolari difficoltà con le ferite penetranti, quando il confronto dei fori di ingresso e di uscita del canale della ferita crea un'idea del percorso intrapreso dal proiettile ferito. Il prolasso degli organi interni (anse intestinali, sito dell'omento), il deflusso dalla ferita del contenuto del lume intestinale, dello stomaco, della cistifellea o dell'urina sono sintomi assoluti che non sollevano dubbi in una ferita penetrante dell'addome. I sintomi relativi di una lesione penetrante riflettono l'estensione e l'estensione della peritonite e del sanguinamento nella cavità addominale.

manifestazione di locali e sintomi comuni in caso di danno agli organi interni, può essere velato dalle gravi condizioni generali del ferito, con perdita di coscienza, lesioni combinate del torace, della colonna vertebrale, del bacino, intossicazione da alcol e uso di antidolorifici nelle fasi precedenti.

Il dolore all'addome nelle prime ore dopo l'infortunio può essere assente nei feriti, che sono in uno stato di eccitazione e profondo shock. Nella maggior parte dei casi, il dolore è costante, non scompare da solo, aumenta nel tempo, acquisisce un carattere diffuso (in tutto l'addome). Il dolore si intensifica con scosse, palpazione dell'addome, il ferito cerca di proteggere lo stomaco dalle commozioni cerebrali, lo protegge, si sdraia sulla schiena, cerca di non muoversi.

Il vomito può essere singolo, a volte ripetuto; la mescolanza di sangue nel vomito fa sospettare una ferita gastrica.

La sete, la sensazione di secchezza della bocca, la secchezza della lingua aumentano nel tempo, i feriti chiedono insistentemente acqua.
La respirazione diventa più frequente, il tipo di respirazione diventa toracica, la parete addominale cessa di partecipare all'atto respiratorio.

Il polso nella maggior parte dei feriti con ferite penetranti dell'addome accelera. A volte nelle prime ore dopo l'infortunio, c'è un leggero rallentamento della frequenza, del polso, ma man mano che si sviluppa la peritonite, e soprattutto con il sanguinamento continuo e il sanguinamento del ferito, la frequenza cardiaca aumenta progressivamente, il suo riempimento diminuisce gradualmente e la pressione sanguigna diminuisce. Il peso specifico del sangue, l'ematocrito, la quantità di emoglobina, il numero di eritrociti in sangue periferico- tutto ciò riflette il grado di sanguinamento dei feriti.

La temperatura corporea diminuisce con shock profondo, perdita di sangue e raffreddamento dei feriti. Lo sviluppo del processo infiammatorio nella cavità addominale è accompagnato da un aumento della temperatura del gel nel retto.

La tensione della parete addominale nelle prime fasi è limitata all'area della lesione. Man mano che la peritonite si sviluppa e si diffonde, la tensione si diffonde a tutte le parti della parete addominale, lo stomaco diventa come una "tavola". IN periodo tardo, con peritonite progressiva, la tensione della parete addominale si attenua, lasciando il posto ad un aumento del gonfiore.

Il dolore alla palpazione è inizialmente limitato all'area adiacente al sito del danno al peritoneo parietale. Il dolore diffuso in tutto l'addome appare con una significativa diffusione dei fenomeni peritoneali.

Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è il più costante, che si verifica con ferite penetranti dell'addome più spesso di altri sintomi (96,1%) - Un aumento del processo infiammatorio del peritoneo è adeguatamente accompagnato da un aumento dei segni di irritazione peritoneale e, di regola, riflette il grado di sviluppo della peritonite acuta.

Le ferite penetranti dell'addome sono accompagnate dalla cessazione della peristalsi intestinale e dalla secrezione di gas, dalla ritenzione delle feci. Uno sgabello macchiato di sangue o la comparsa di sangue su un guanto all'esame digitale del retto solleva il sospetto di lesioni al colon terminale.

L'ottusità del suono della percussione nelle aree inclinate dell'addome indica l'accumulo di liquido nella cavità addominale.

Confrontando la natura e la localizzazione delle aperture della ferita, la condizione generale dei feriti, i sintomi locali dell'addome, la disfunzione degli organi addominali, nella maggior parte dei casi è possibile effettuare la diagnosi corretta di una ferita penetrante senza troppe difficoltà.

Inoltre, l'istituzione della diagnosi è difficile, possono essere utilizzate ulteriori tecniche ausiliarie: progressiva espansione dell'ingresso della ferita, laparocentesi. Se possibile, ricorrono all'esame radiografico: riempiendo la ferita della parete addominale con un mezzo di contrasto, identificando corpi estranei e la presenza di gas libero nella cavità addominale.

Il riconoscimento accurato della lesione ai singoli organi della cavità addominale è difficile, specialmente con ferite cieche. Non va dimenticato che le ferite penetranti dell'addome possono verificarsi anche quando l'ingresso della ferita si trova nella regione glutea, sul perineo, nella parte superiore delle cosce, nella parte inferiore del torace, sulla schiena.

In casi dubbi, i feriti sono soggetti a osservazione per 2-3 ore. Con un aumento dei sintomi allarmanti, viene eseguita una laparotomia diagnostica. Secondo i materiali della Grande Guerra Patriottica, durante la produzione di laparotomia diagnostica, nel 9,3% dei feriti non sono stati riscontrati danni agli organi cavi e parenchimali.
La laparotomia sul campo non è un intervento chirurgico sicuro, quindi dovrebbe essere fatto ricorso sulla base di un'analisi seria e ponderata di tutti i dati.

UN. Berkutov

Estratto della tesiin medicina sul tema Ferite da arma da fuoco dell'addome. Caratteristiche, diagnosi e trattamento nelle fasi dell'evacuazione medica in condizioni moderne

Come un manoscritto

FERITE DA PISTOLA DEL CORPO. CARATTERISTICHE, DIAGNOSI E TRATTAMENTO NELLE FASI DELL'EVACUAZIONE MEDICA NEL MODERNO

CONDIZIONI

San Pietroburgo 2015

Il lavoro è stato svolto presso l'Istituto educativo militare di bilancio dello Stato federale per l'istruzione professionale superiore "Accademia medica militare intitolata a S.M. Kirov" del Ministero della Difesa della Federazione Russa

Consulente scientifico:

Dottore in scienze mediche Professor Samokhvalov Igor Markellovich

Avversari ufficiali:

Efimenko Nikolai Alekseevich - Membro corrispondente dell'Accademia delle scienze russa, Dottore in scienze mediche, Professore, Istituto per la formazione avanzata dei medici del Centro clinico educativo e scientifico dell'Istituto statale federale intitolato a. PV Mandryka del Ministero della Difesa della Federazione Russa, Dipartimento di Chirurgia post-laurea per medici, Capo Dipartimento;

Singaevsky Andrey Borisovich - Dottore in scienze mediche, SBEE HPE "Stato nord-occidentale Università di Medicina loro. II Mechnikov del Ministero della Salute della Russia”, Dipartimento di Chirurgia della Facoltà intitolato a I.I. II Grekova, professore del dipartimento;

Ergashev Oleg Nikolaevich - Dottore in scienze mediche, professore, prima università medica statale di San Pietroburgo. acad. IP Pavlov del Ministero della Salute della Russia, Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera n acad. F.G.Uglova, professore del dipartimento

Organizzazione principale:

Istituto di ricerca di medicina d'urgenza di San Pietroburgo intitolato a II Dzhanelidze

La difesa si svolgerà il 12 ottobre 2015 alle 14:00 in una riunione del consiglio per la difesa delle tesi di dottorato e master D 215.002.10 sulla base dell'Accademia medica militare SM Kirov del Ministero della Difesa della Federazione Russa (194044, San , d.6). La tesi è reperibile nella biblioteca fondamentale e sul sito vmeda.org. Accademia medica militare SM Kirov

Segretario scientifico del Consiglio di dissertazione Dottore in scienze mediche Professor Sazonov A.B.

DESCRIZIONE GENERALE DEL LAVORO

La rilevanza della ricerca. Le ferite da arma da fuoco all'addome sono da molti decenni un problema urgente nella chirurgia militare da campo. In guerra, la percentuale di ferite addominali nella struttura complessiva delle ferite è relativamente piccola (4-7%) (Zuev V.K. et al., 1999; Zhianu K. et al., 2013; Hardaway R.M., 1978; Jackson D.S., et al., 1983; Rhee P., et al., 2013; Rich N.M., 1968; Schoenfeld A.J., et al., 2011). Tuttavia, la stretta dipendenza degli esiti delle lesioni addominali dai tempi di insorgenza e dalla qualità del trattamento chirurgico crea grandi difficoltà organizzative, che sono le stesse in tempo di pace e in tempo di guerra, soprattutto con un massiccio afflusso di feriti. Fino ad oggi, con lesioni addominali, rimangono un'elevata mortalità postoperatoria (12-31%) e un alto tasso di complicanze (54-81%) (Bisenkov J1.N., Zubarev P.N., 1997; Kuritsyn A.N., Revskoy A. K. , 2007; Murray SK, et al., 2011).

L'esperienza delle guerre locali ha dimostrato che le armi convenzionali, se migliorate, provocano ferite di particolare gravità. Di conseguenza, sono necessari nuovi approcci al trattamento. Ciò si applica pienamente alla categoria più grave di trauma da combattimento: ferite da arma da fuoco all'addome (Zubarev P.N., Andenko S.A., 1990; Efimenko H.A. et al., 2000, Samokhvalov I.M., 2012; Morris D.S., Sugrue W.J. , 1991; Sharrock A.E., et al., 2013; Smith IM, et al., 2014). Le caratteristiche specifiche delle ferite da arma da fuoco ne determinano la gravità relativamente maggiore disturbi funzionali, sviluppo più frequente di complicanze e, di conseguenza, un più alto livello di mortalità.

Di norma, una parte significativa dei militari feriti allo stomaco è riconosciuta dalle commissioni mediche militari come non idonea o parzialmente idonea per un ulteriore servizio nelle forze armate. Gli esiti sfavorevoli sono dovuti a disfunzioni di organi e sistemi vitali nelle persone ferite allo stomaco. La prognosi è in gran parte determinata dalla clinica del primo periodo postoperatorio, che dipende in gran parte dalla natura della lesione e dallo stato iniziale del corpo della vittima al momento della lesione (Bulavin V.V. et al., 2013; Polushin Yu. S., Shirokov D.M., 1992; Champion H.R., et al., 2010).

La presenza di una persona in condizioni climatiche e geografiche sfavorevoli caratteristiche dell'Afghanistan (zona montuosa-desertica con un clima caldo) ha portato a cambiamenti funzionali e adattativi molto significativi nel corpo, aggravando la gravità del processo della ferita (Aleksanin S.S., 1990; Novitsky AA, 1992). Tuttavia, ad oggi, le deviazioni da normale funzionamento organi e sistemi vitali in quelli feriti nello stomaco nel primo periodo postoperatorio rimangono poco conosciuti.

Tema DegreeDeveloped™. La rilevanza e il significato pratico di questo studio sono dovuti alla necessità di generalizzare

e analisi scientifica dell'organizzazione delle cure chirurgiche per i feriti all'addome in Afghanistan e nel Caucaso settentrionale rispetto all'esperienza della Grande Guerra Patriottica e di altri conflitti militari.

Fino ad ora, la valutazione degli interventi chirurgici per lesioni addominali non è stata completamente effettuata in termini di adeguatezza, a seconda del volume e della natura del danno agli organi interni. Non c'è un'idea chiara sulla possibile connessione tra la natura degli interventi chirurgici e le caratteristiche delle complicanze postoperatorie emergenti. Nessuna analisi dell'efficacia d'uso metodi moderni trattamento dei feriti nel periodo postoperatorio. I fattori per la prognosi del decorso e l'esito del periodo postoperatorio, a disposizione del chirurgo nella fase di fornitura di cure mediche qualificate, non sono stati determinati.

Scopo dello studio. Basato sullo studio dell'esperienza di fornire cure chirurgiche ai feriti nell'addome durante la guerra in Afghanistan e Cecenia, uno studio approfondito dei cambiamenti fisiopatologici nel corpo dei feriti, per sviluppare raccomandazioni per migliorare la fornitura di assistenza medica ai feriti con ferite da arma da fuoco all'addome.

Gli obiettivi della ricerca:

1. Studiare la frequenza e la natura delle ferite da combattimento dell'addome ricevute nei conflitti militari durante l'utilizzo mezzi moderni sconfitta in combattimento.

2. Determinare le caratteristiche dell'organizzazione del trattamento in scena dei feriti allo stomaco durante la guerra in Afghanistan rispetto all'esperienza chirurgica dei conflitti militari nel Caucaso settentrionale.

3. Indagare i risultati della diagnosi di ferite penetranti dell'addome e danni agli organi interni con ferite non penetranti dell'addome sulla base di dati clinici e di laboratorio e applicazione metodi invasivi(laparocentesi, laparotomia diagnostica).

4. Studiare la frequenza e la natura delle lesioni agli organi interni nelle moderne lesioni da combattimento dell'addome, nonché i metodi per eliminare le lesioni nelle fasi dell'evacuazione medica.

5. Studiare i disturbi dell'omeostasi nei feriti allo stomaco durante la guerra in Afghanistan nella dinamica della malattia traumatica.

6. Analizzare la frequenza, la natura e le cause delle complicanze postoperatorie nelle ferite da arma da fuoco dell'addome e i metodi per la loro correzione.

7. Sviluppare metodi valutazione oggettiva la gravità del danno agli organi interni e la previsione dei risultati del trattamento per le ferite da arma da fuoco dell'addome.

Novità scientifica. Uno studio completo e sfaccettato sulle moderne ferite da combattimento dell'addome ottenute utilizzando nuovi mezzi di distruzione da combattimento è stato condotto su materiale significativo (2687 feriti durante l'intero periodo della guerra in Afghanistan e 1294 feriti in Cecenia).

È stato stabilito che tutte le ferite da arma da fuoco all'addome sono gravi lesioni in termini di entità e numero di lesioni agli organi addominali.

cavità. Le ferite da arma da fuoco erano più gravi delle schegge.

I risultati del trattamento dei feriti nelle fasi dell'evacuazione medica sono stati studiati utilizzando i risultati della moderna chirurgia clinica. È stato stabilito che la diagnosi delle lesioni degli organi addominali nelle fasi dell'evacuazione medica presenta particolari difficoltà nelle ferite addominali non penetranti e nelle lesioni esplosive da miniera. Il ruolo è stato studiato e sono state sviluppate indicazioni per l'uso della laparocentesi e di altri metodi di diagnosi obiettiva delle ferite da combattimento dell'addome.

Vengono proposti metodi per valutare la gravità del danno agli organi addominali e una scala per prevedere il decorso della malattia traumatica in quelli feriti nell'addome.

È stato condotto uno studio dettagliato dei disturbi dell'omeostasi nelle ferite allo stomaco, che consente di studiare la patogenesi dello sviluppo delle complicanze. Sono stati studiati la struttura e la tempistica dello sviluppo delle complicanze postoperatorie nei feriti allo stomaco, le caratteristiche del loro decorso.

Significato teorico dell'opera:

Sono state studiate la frequenza, la struttura e le caratteristiche delle ferite da arma da fuoco all'addome in Afghanistan e le operazioni antiterrorismo nel Caucaso settentrionale;

Sono determinate la natura e le caratteristiche della fornitura di cure chirurgiche ai feriti allo stomaco nelle fasi dell'evacuazione medica, in particolare quelle associate all'evacuazione aeromedica;

Sono state rilevate le caratteristiche delle misure diagnostiche durante l'esame di questa categoria di feriti, è stato stabilito che la diagnosi di danno agli organi interni in caso di ferite non penetranti dell'addome e lesioni da mina esplosiva presenta particolari difficoltà;

È stato stabilito che il decorso negativo del processo della ferita è dovuto alla natura multipla e combinata della lesione;

La molteplicità e la gravità identificate della natura del danno agli organi interni determinano la multivarianza degli interventi chirurgici;

Sono stati determinati i fattori che influenzano la natura del decorso del periodo postoperatorio nei feriti, la natura delle complicanze postoperatorie e gli esiti;

La "norma locale" di fisiologico e indicatori di laboratorio, che è la base per determinare gli stessi indicatori nei feriti;

I cambiamenti fisiopatologici nel corpo dei feriti sono stati studiati nella dinamica del decorso di una malattia traumatica;

Sono stati determinati la struttura e i termini di occorrenza delle complicanze postoperatorie;

Sono state studiate le principali misure della terapia postoperatoria, sono state determinate le indicazioni, il contenuto e le caratteristiche della terapia intra-aortica a lungo termine;

Sono stati identificati i modi principali per migliorare i risultati del trattamento delle vittime con lesioni addominali nelle fasi dell'evacuazione medica;

Significato pratico dell'opera:

È stata valutata la frequenza, la struttura e la natura delle ferite da arma da fuoco all'addome nei moderni conflitti locali ed è stata fatta un'analisi della frequenza di sviluppo, della struttura delle complicanze e delle cause di mortalità in questo gruppo di feriti;

È stato accertato che la gravità della condizione dei feriti allo stomaco, la presenza di lesioni multiple e combinate in molti di essi aumenta l'importanza di metodi diagnostici oggettivi nelle fasi dell'evacuazione medica;

È dimostrato che in caso di afflusso massiccio di feriti, è necessario separare da loro un gruppo di feriti allo stomaco, che richiede tattiche di attesa;

È stato stabilito che nel calcolare le possibilità di fornire cure chirurgiche qualificate ai feriti nella guerra moderna, la durata della laparotomia dovrebbe essere stimata in circa 3 ore;

È stato stabilito che a causa dell'aggravamento delle lesioni intra-addominali nei moderni traumi addominali da combattimento, aumenta la percentuale di feriti che richiedono interventi chirurgici complessi, che devono essere presi in considerazione quando si preparano i chirurghi inviati nella zona di combattimento;

Vengono formulate indicazioni per l'uso precoce della terapia regionale aortica a lungo termine. È stato stabilito che è consigliabile avviarlo entro e non oltre i primi tre giorni dopo l'infortunio, con una durata fino a 4-5 giorni, con l'introduzione nell'aorta fino al 50% del volume di infusione;

È stato rivelato che durante l'osservazione dinamica nell'immediato periodo postoperatorio dei feriti nello stomaco, i seguenti indicatori sono di particolare importanza per la prognosi e la diagnosi precoce delle complicanze: livelli di urea e creatinina, contenuto di mioglobina, attività di testosterone e contenuto di media -polipeptidi molecolari.

Disposizioni per la difesa.

1. Le ferite da arma da fuoco dell'addome rappresentano il 4-7% nella struttura del trauma chirurgico da combattimento. Le ferite penetranti dell'addome ricevute con l'uso di armi moderne sono classificate come lesioni gravi a causa dell'esteso danno agli organi interni e della loro natura combinata.

2. A causa dell'aggravamento delle lesioni intra-addominali, la complessità interventi chirurgici con un infortunio da combattimento, l'addome aumenta in modo significativo, il che aumenta i requisiti per l'addestramento dei chirurghi militari sul campo.

3. La gravità del danno agli organi interni nelle lesioni da combattimento dell'addome e profonde violazioni il metabolismo nel corpo dei feriti causa un aumento della frequenza delle complicanze postoperatorie.

4. L'uso di un modello prognostico dell'esito di una lesione addominale e un punteggio della gravità del danno agli organi interni in un ricovero di massa dei feriti consente di migliorare l'ordinamento e lo sviluppo di tattiche chirurgiche.

5. L'ottimizzazione della fornitura di cure chirurgiche ai feriti nello stomaco viene effettuata tenendo conto delle condizioni del conflitto militare, dei tempi di evacuazione,

il potenziale delle unità mediche e delle istituzioni mediche per fornire cure chirurgiche, la possibilità di nominare gruppi di rinforzo medico.

Metodologia e metodi di ricerca. La struttura e l'organizzazione del lavoro sono state determinate dal suo obiettivo, che è quello di risolvere il problema di migliorare i risultati del trattamento nei feriti con ferite da arma da fuoco studiando le caratteristiche di queste lesioni, riassumendo l'esperienza del trattamento e sviluppando un sistema di misure migliorare la fornitura di cure chirurgiche nelle fasi di evacuazione medica.

L'oggetto dello studio è il sistema per fornire assistenza ai feriti allo stomaco nelle fasi dell'evacuazione medica in Afghanistan e nel Caucaso settentrionale. Oggetto dello studio sono i feriti con ferite da arma da fuoco all'addome. Il lavoro utilizza approcci sistematici e scientifici che comportano la presa in considerazione degli aspetti clinici, laboratoristici, strumentali, strutturali, morfologici e chirurgici del problema nel loro rapporto con l'attribuzione delle principali ed essenziali disposizioni (fondamenti), la formulazione e soluzione di complementari compiti di ricerca utilizzando l'apparato scientifico nella sua conduzione. Per stabilire relazioni causa-effetto, sono stati utilizzati mezzi e metodi di ricerca formale-logico, scientifico generale e specifico (statistico, biochimico, immunologico, strutturale-morfologico e clinico).

Il grado di affidabilità dei risultati dello studio. Nel corso dello studio è stato utilizzato un complesso di metodi e modi moderni e originali di raccolta ed elaborazione delle informazioni primarie, formando campioni rappresentativi con la selezione di oggetti di osservazione. L'attendibilità delle disposizioni scientifiche, delle conclusioni e delle raccomandazioni pratiche sono fornite da un approccio strutturale-sistemico, dalla vastità e diversità del materiale analizzato nel lungo periodo e dall'uso di metodi adeguati di elaborazione dei dati matematici e statistici. Sulla base di una quantità sufficientemente ampia di materiale fattuale da posizioni statistiche, strutturali-morfologiche, patogenetiche e chirurgiche, vengono prese in considerazione le questioni del trattamento delle ferite da arma da fuoco dell'addome, che hanno permesso di comprovare, sviluppare e implementare metodi fondamentali di trattamento nel dinamica dello sviluppo della malattia traumatica in questa categoria di feriti.

Approvazione e attuazione dei risultati del lavoro. I materiali di ricerca sono stati discussi alla conferenza scientifica dell'anniversario di tutta l'Unione dedicata al 180 ° anniversario della nascita di N.I. Problemi reali infortuni multipli e combinati" (San Pietroburgo, 1992), la conferenza scientifica e pratica di All-Army "Problemi effettivi nel fornire assistenza medica ai feriti lievi, ai malati lievi e ai feriti lievi, il loro trattamento e la riabilitazione medica" (San Pietroburgo, 1993), la conferenza scientifica "Problemi reali di diagnostica clinica" (San Pietroburgo, 1993), alla conferenza scientifica e pratica dell'anniversario del 32 ° Ospedale navale centrale "Problemi di medicina clinica e navale" (Mosca, 1993), a

35 ° (Washington, USA, 2004) e 36 ° (San Pietroburgo, 2005) congressi internazionali di medicina militare, al Congresso internazionale sulla balistica ferita ed esplosiva (Pretoria, Sud Africa, 2006), conferenza scientifica tutta russa con partecipazione internazionale " Chirurgia militare moderna da campo e chirurgia delle lesioni", dedicata all'80° anniversario del Dipartimento di chirurgia militare da campo intitolato a S.M. Kirov (San Pietroburgo, 2011), Conferenza scientifica tutta russa "Ambulance" - 2013 (San Pietroburgo, 2013), Conferenza scientifica tutta russa con partecipazione internazionale "Ambulance" - 2014 (San Pietroburgo, 2014).

I risultati della ricerca sono implementati e utilizzati in ambito scientifico, pedagogico e lavoro medico presso i dipartimenti di campo militare, chirurgia navale, chirurgia n. 2 per il miglioramento dei medici (con un corso di chirurgia d'urgenza) dell'Accademia medica militare, presso l'Istituto di ricerca di medicina d'urgenza di San Pietroburgo intitolato a I.I. Dzhanelidze, nell'ospedale clinico militare del distretto 442 da cui prende il nome. Z.P. Solovyov, e sono stati utilizzati anche nella pratica medica dell'ospedale centrale del 40 ° esercito (Kabul) e omedb (Bagram) durante la guerra in Afghanistan, nel 236 ° e 1458 ° ospedale militare del distretto militare del Caucaso settentrionale, il 66 ° MOSN durante operazioni antiterrorismo in Cecenia.

I materiali di ricerca sono stati utilizzati per iscritto: sezioni del libro di testo sulla chirurgia da campo militare (2008), il Manuale nazionale di chirurgia da campo militare (2009), il manuale "Chirurgia da campo militare nelle guerre locali e nei conflitti armati" (2011), manuali “ Lesioni da armi cinetiche non letali” (2013), “Istruzioni sulla chirurgia da campo militare del Ministero della Difesa RF (2013), “Esperienza supporto medico truppe nel conflitto armato interno sul territorio della regione del Caucaso settentrionale della Federazione Russa nel 1994-1996. e 1999-2002", volume 2 "Organizzazione della fornitura di cure chirurgiche" (2015).

I materiali della tesi sono stati utilizzati nell'esecuzione di lavori di ricerca sui temi della ricerca VMA.02.05.01.1011/0206 Codice "Traumatika-1" "Indagine sull'effetto dannoso, caratteristiche della diagnosi e trattamento chirurgico delle ferite con lesioni non letali armi cinetiche"; Lavoro di ricerca sull'argomento n. 35-89-v5. "Patogenesi dei disturbi emodinamici in caso di impatto con proiettili ad alta velocità"; Lavoro di ricerca sull'argomento n. 16-91-p1. "Malattia traumatica nei feriti"; Lavoro di ricerca sull'argomento n. 22-93-p5 .. "Ferite da arma da fuoco dell'addome, caratteristiche del decorso e trattamento, previsione dei risultati".

L'organizzazione e lo svolgimento della ricerca di tesi è stata approvata dal Comitato Etico presso l'Istituto di istruzione di bilancio dello Stato federale per l'istruzione professionale superiore "Accademia medica militare intitolata a S.M. Kirov" del Ministero della Difesa della Federazione Russa (verbale n. 156 di 12 /23/14

Partecipazione personale dell'autore allo studio. L'autore ha determinato personalmente l'obiettivo e gli obiettivi, ha sviluppato la metodologia e le fasi di uno studio scientifico completo per risolvere il problema del miglioramento dei risultati del trattamento nei feriti allo stomaco. Sono state completate la raccolta, la sistematizzazione, la costruzione logica dell'opera e l'analisi dei risultati ottenuti con la loro successiva elaborazione matematica e statistica, sono state formulate disposizioni scientifiche, conclusioni e raccomandazioni pratiche. L'autore della tesi è stato direttamente coinvolto nel trattamento chirurgico dei feriti allo stomaco in Afghanistan e nel Caucaso settentrionale e ha svolto la pianificazione, l'organizzazione e la conduzione della ricerca scientifica in condizioni di campo militare, ha sviluppato personalmente la casistica dei feriti, ha formato un database e ha elaborato statisticamente i risultati.

Scopo e struttura del lavoro. La dissertazione è presentata su 389 pagine dattiloscritte e si compone di un'introduzione, 8 capitoli, una conclusione, conclusioni e raccomandazioni pratiche. Il lavoro ha utilizzato 293 fonti nazionali e 287 straniere. La dissertazione contiene 83 figure e 74 tabelle.

Materiali e metodi di ricerca. Per determinare le caratteristiche delle ferite da arma da fuoco all'addome in una guerra locale, è stata effettuata un'analisi approfondita di 3136 casi clinici per 2687 feriti allo stomaco in Afghanistan. I protocolli degli interventi chirurgici sono stati studiati secondo le registrazioni nei registri operativi delle istituzioni mediche della 40a Armata, nonché i protocolli delle autopsie patoanatomiche, i protocolli delle riunioni delle commissioni mediche militari, gli elenchi dei feriti che sono stati curati e riabilitato in presidio, ospedali distrettuali (dall'archivio del VMM del Ministero della Difesa della Federazione Russa).

Un'analisi della fornitura di cure chirurgiche per ferite da arma da fuoco all'addome nei conflitti armati nel Caucaso settentrionale è stata condotta sulla base dei risultati di uno studio di 575 casi di feriti allo stomaco nel primo (1994-1996) - e 719 case history nel secondo conflitto armato (1999-2002) sul territorio della Repubblica Cecena e della Repubblica del Daghestan.

La casistica è stata analizzata utilizzando un'apposita scheda con la codifica dei dati generali (contingente, età, istituzione medica, durata del trattamento, esito, perizia, circostanze della lesione, natura del proiettile lesionante, caratteristiche dell'ingresso e dell'uscita), danno al organi interni dell'addome e di altre aree anatomiche, primo soccorso, tempo di consegna e durata dell'intervento, intervento chirurgico, complicanze, reinterventi, sintomi e gravità della condizione, trattamento postoperatorio.

1855 feriti con ferite addominali penetranti (1404) e ferite toracoaddominali (451) sono stati inclusi nell'array per l'analisi statistica della natura delle ferite da combattimento dell'addome (Tabella 1). L'età dei feriti variava dai 18 ai 51 anni. Nella stragrande maggioranza dei casi (92%), si trattava di giovani di età compresa tra i 18 ei 25 anni.

Tabella 1.

Caratteristiche delle ferite da arma da fuoco all'addome in Afghanistan

Natura del pregiudizio Osservazioni

Abs.h. % di mix morto (%)

Ferite penetranti dell'addome 1404 52,8 28,4

Ferite toracoaddominali 451 16,8 40,7

Ferite non penetranti dell'addome 655 24,4 1,1

Lesione da mina da esplosione con danno agli organi addominali 97 3,6 40,2

Lesioni pelviche con danno al retto 68 2,5 33,8

Lesione pelvica con lesione vescicale 12 0,4 8,3

TOTALE 2687 100,0 24,2

Confrontando i nostri dati con le cifre dei rapporti annuali servizio medico La 40a Armata ha dichiarato che l'analisi includeva l'89,6% dei feriti con ferite addominali penetranti e il 96% con ferite toracoaddominali per tutti gli anni della guerra in Afghanistan. Di conseguenza, le informazioni statistiche presentate riflettono in modo più completo i problemi di organizzazione e assistenza ai feriti allo stomaco. Secondo i rapporti della 40a armata, la percentuale di lesioni addominali tra le altre ferite da combattimento varia dal 3,5% (1982) al 7,8% (1980), in media negli anni - 5,8%.

Nella maggior parte dei casi, la ferita è stata inflitta da proiettili (60,2%), molto meno spesso da schegge (39,8%). Ferite penetranti isolate dell'addome sono state osservate solo nel 28,5% dei casi. Ferite multiple (due o più proiettili, frammenti che interessano una regione anatomica) sono state rilevate nel 2,4% dei casi e natura combinata (ferite all'interno di due o più regioni) - nel 39,3%.

La base del lavoro era uno studio clinico e statistico retrospettivo della schiera dei feriti allo stomaco (2687 feriti secondo i materiali della guerra in Afghanistan) e uno studio retrospettivo comparativo dei risultati del trattamento graduale dei feriti nel stomaco (una schiera di 2687 feriti in Afghanistan e una schiera di 1294 feriti nel Caucaso settentrionale) - tabella 2.

Tavolo 2.

Matrici dei feriti Studi condotti

2687 feriti allo stomaco in Afghanistan Caratteristiche cliniche e statistiche delle ferite da combattimento dell'addome

2687 feriti all'addome in Afghanistan Studio della natura dell'assistenza medica e del trattamento durante le fasi dell'evacuazione medica, studio delle complicanze postoperatorie

1294 feriti allo stomaco nel Caucaso settentrionale Analisi comparativa dell'organizzazione delle cure chirurgiche

88 feriti all'addome in Afghanistan (controllo - 98 militari sani che hanno prestato servizio per un anno in Afghanistan) Uno studio approfondito dell'impatto di una ferita da arma da fuoco all'addome sul grado e sulla natura dei cambiamenti nei sistemi funzionali del corpo di i feriti

1855 ferito allo stomaco in Afghanistan Sviluppo di un metodo per valutare obiettivamente la gravità del danno agli organi addominali

1855 feriti all'addome in Afghanistan Creazione di una scala per la previsione del decorso della malattia traumatica in caso di ferite da arma da fuoco all'addome

Inoltre, per studiare l'effetto di una ferita da arma da fuoco all'addome sul grado e sulla natura dei cambiamenti nei sistemi funzionali del corpo dei feriti in 88 feriti nell'addome in Afghanistan, è stato eseguito un esame approfondito dei parametri dell'omeostasi . Secondo la natura della lesione, la frequenza e la natura del danno agli organi addominali, la presenza di lesioni concomitanti, la gravità della condizione, la frequenza dello shock, il decorso del periodo postoperatorio, corrispondevano al gruppo di quelli ferito all'addome, analizzato secondo la casistica.

Date le caratteristiche climatiche e geografiche dell'Afghanistan: le alte temperature estive e le fluttuazioni di temperatura in montagna durante il giorno sono aumentate radiazione solare, bassa umidità, bassa pressione atmosferica in condizioni di media montagna e, di conseguenza, una ridotta pressione parziale di ossigeno nell'aria, nonché le caratteristiche delle attività professionali del personale militare che si trova in un ambiente insolito per loro (eccessiva psico -stress emotivo e fisico), per determinare le "norme locali" sono stati precedentemente esaminati 98 militari sani che hanno prestato servizio in Afghanistan per un anno.

Nei feriti, lo studio dei parametri clinici e di laboratorio è stato effettuato secondo un unico schema in dinamica il 1°, 3°, 5°, 7°, 10° e 15° giorno dopo

opinione. È stato eseguito un esame fisico, sono stati eseguiti esami clinici del sangue e delle urine. Il volume del sangue circolante e dei suoi componenti è stato studiato con il metodo dell'ematocrito plasmatico con la diluizione del blu di Evans. Lo studio degli indicatori dell'emodinamica centrale: frequenza cardiaca, gittata sistolica, indice sistolico, volume minuto della circolazione sanguigna, indice cardiaco, rapporto di riserva è stato effettuato con il metodo della reografia corporea integrale secondo M. I. Tishchenko. Lo stato del tono arterioso sistemico per valutare il grado di centralizzazione della circolazione sanguigna è stato determinato dal coefficiente di tonicità integrale. La valutazione dello stato dell'apparato respiratorio è stata effettuata sulla base di uno studio diretto di arterioso e sangue venoso Micrometodo di Astrup. Allo stesso tempo, per valutare lo stato della funzione respiratoria dei polmoni, abbiamo studiato la frequenza respiratoria, l'indicatore dell'intensità respiratoria e il coefficiente delle variazioni respiratorie nella gittata sistolica. Per caratterizzare il bilancio idrico, sono stati determinati il ​​volume del liquido extracellulare e l'indice di equilibrio. La saturazione dell'emoglobina del sangue arterioso e venoso con l'ossigeno è stata studiata utilizzando un emossimetro OSM-2 (radiometro). Lo stato del metabolismo è stato valutato mediante indicatori dello stato acido-base del sangue, il contenuto di acido piruvico e lattico nel siero del sangue; lo stato del sistema "perossidazione lipidica - antiossidanti"; il contenuto di enzimi che riflettono stato funzionale singoli organi, sistemi e il corpo nel suo insieme. Il contenuto di ioni potassio, sodio, cloro, proteine ​​totali, urea, creatinina, bilirubina e glucosio nel siero del sangue: l'attività di alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi e fosfatasi alcalina sono state determinate su un analizzatore Technicon. Il livello di ioni potassio e sodio negli eritrociti e nelle urine è stato studiato mediante fotometria a fiamma, i livelli di urea e creatinina nelle urine, il contenuto lipidi totali- con l'aiuto dei set "Lachema". Nel valutare lo stato immunologico del corpo dei feriti, abbiamo studiato il numero assoluto e relativo di linfociti e delle loro sottopopolazioni, la reazione di inibizione della migrazione dei linfociti, il contenuto di immunoglobuline e il livello di complessi immuni circolanti nel siero del sangue. I livelli di ormoni adrenocorticotropi e somatotropi, cortisolo, aldosterone, ormone antidiuretico, renina, testosterone, insulina, glucagone, calcitonina, triiodotironina e tiroxina sono stati determinati utilizzando il metodo radioimmune utilizzando kit prodotti da Sorin e Radiopreparat.

Inoltre, sulla schiera di 1855 feriti allo stomaco in Afghanistan, è stato sviluppato un metodo per una valutazione obiettiva della gravità del danno agli organi addominali e un'analisi matematica con la creazione di una scala per prevedere il decorso della malattia traumatica da arma da fuoco ferite dell'addome

L'elaborazione statistica è stata effettuata in NIL-2 dell'Accademia medica militare con l'assistenza tecnica di G.Yu Ermakova. e Kulikova V.D. utilizzando il pacchetto applicativo BMDP per programmi ID, 2D, 3D, 7M, 2R. L'analisi delle regolarità statistiche in tutti i casi è stata effettuata utilizzando il test t di Student e il test F di Fisher. Differenze

considerato attendibile a pag< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

RISULTATI DELLA PROPRIA RICERCA

Peculiarità della diagnosi clinica e diagnosi di una lesione da combattimento all'addome. Le moderne ferite da arma da fuoco da combattimento dell'addome nella maggior parte dei casi (87,1%) sono accompagnate da sintomi gravi, spesso accompagnati da shock (82,2%), hanno una posizione caratteristica delle aperture delle ferite (74,5%). La diagnosi di ferite penetranti dell'addome non causa difficoltà in presenza di segni assoluti - prolasso degli organi interni (10,8%) - filamenti dell'omento maggiore (6,9%), anse dell'intestino tenue (3,9%), intestino crasso ( 1,3% ), fegato (1,0%), in alcuni casi, milza, stomaco, nonché l'espirazione del contenuto dello stomaco e dell'intestino, bile, urina. Il deflusso del contenuto degli organi addominali nella ferita è stato riscontrato raramente: contenuto intestinale - in 24 casi, contenuto gastrico - in 4 casi, urina - in 4 casi e bile - in 2 (3,3% in totale). Il flusso sanguigno dalla ferita è stato trovato nel 63,3% dei feriti.

Le difficoltà diagnostiche si verificano più spesso con ferite non penetranti dell'addome (24,4% del numero totale di feriti nell'addome, 9,2% con danni agli organi intra-addominali), la posizione degli ingressi nel torace e nel bacino (30,2% ), con danno retto e vescica (8,2%), lesioni da mina-esplosione (3,6%). In alcuni casi, gli errori diagnostici sono dovuti a insufficiente esame dei feriti (2,9%).

La radiografia semplice della cavità addominale è stata eseguita nel 42,5% dei feriti, mentre è stato possibile localizzare corpi estranei (proiettili, frammenti), diagnosticare fratture delle costole, ossa pelviche.

Un metodo importante nella diagnosi delle lesioni degli organi addominali era la laparocentesi. L'indicazione era l'assenza di un quadro clinico chiaro con la posizione degli ingressi, sia nell'addome che nelle aree limitrofe. Significativamente più spesso (p<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

a tutti gli indicatori, ovvero la frequenza di rilevamento corretto dei risultati positivi e negativi dello studio in tutte le vittime combinate è stata del 93,5%. Pertanto, la laparocentesi era un metodo diagnostico efficace per penetrare le lesioni addominali.

In 9 feriti nella fase di cure mediche specialistiche in Afghanistan, a scopo diagnostico, è stata eseguita laparoscopia con un endoscopio rigido, la cui efficacia, secondo lo stato dell'arte di quegli anni, era equivalente alla laparocentesi. Nel secondo conflitto ceceno, nella fase delle cure specialistiche, è stata eseguita laparoscopia utilizzando il kit CST-EC su 46 feriti con ferite addominali penetranti (Boyarintsev V.V., 2004, Sukhopara Yu.N., 2001).

Durante i conflitti militari in Afghanistan nel Caucaso settentrionale, l'ecografia e la tomografia computerizzata per la diagnosi delle lesioni addominali non sono state utilizzate nelle istituzioni mediche avanzate. Tuttavia, sulla base dei dati che abbiamo ottenuto, si può presumere che la diagnostica ecografica di screening (soprattutto nella versione moderna dello studio RABT abbreviato) sia indicata, almeno in tutti i casi di laparocentesi per lesioni addominali penetranti (11,5%).

La maggior parte dei feriti con ferite penetranti dell'addome sono stati ricoverati in stato di shock, l'emodinamica stabile era solo nel 17,8% dei casi. Considerando che l'esame TC viene eseguito solo quando la condizione dei feriti è stabile, la possibilità di utilizzarla è disponibile per non più di un quinto dei feriti con ferite addominali penetranti.

Organizzazione della fornitura, tempistica e contenuto delle cure mediche per lesioni addominali. Le condizioni delle guerre locali hanno determinato sia la natura delle ferite da arma da fuoco all'addome sia le specifiche della fornitura di cure mediche e dell'evacuazione di questi feriti.

In Afghanistan, il primo soccorso ai feriti allo stomaco nella maggior parte dei casi è stato fornito entro 10-15 minuti sotto forma di assistenza reciproca da un istruttore sanitario, un paramedico e spesso un medico. In particolare, a quasi tutti i feriti è stata applicata una medicazione asettica. Promedol da una siringa è stato somministrato in presenza di segni di una ferita penetrante nell'addome (69,4%). Alcuni dei feriti che erano in stato di shock hanno iniziato l'infusione endovenosa di sostituti del sangue (18,8%). Gli antibiotici nella fase pre-ospedaliera hanno ricevuto il 3,9% di tutti i feriti. Il primo soccorso ai feriti allo stomaco nei conflitti nel Caucaso settentrionale è stato lo stesso dell'Afghanistan.

Le caratteristiche comparative del pronto soccorso in Afghanistan e Cecenia sono presentate nella Tabella 3. Si richiama l'attenzione sul miglioramento della fornitura di cure preospedaliere ai feriti in Cecenia grazie a misure così importanti come la terapia infusionale e la profilassi antibiotica (p<0,05).

Il principale mezzo di consegna dei feriti allo stomaco fino alla fase di fornitura di cure chirurgiche era un elicottero, che ha permesso di ridurre significativamente i tempi di consegna: oltre il 90% di loro è arrivato alla fase di fornitura di cure mediche.

assistenza entro tre ore dall'infortunio. Durante la Grande Guerra Patriottica, solo il 16,9% dei feriti allo stomaco entrò contemporaneamente nei battaglioni medici (Banaitis S.I., 1949).

Tabella 3

La natura del pronto soccorso per i feriti allo stomaco nei conflitti militari (%)

Attività Afghanistan (1979-1989) Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Medicazione asettica 100,0 98,0 99,0

Terapia infusionale 18,8 23,5 51,6

Somministrazione di antibiotici 3,9 51,9 74,1

Sollievo dal dolore 100,0 100,0 100,0

Un indicatore altrettanto importante che influenza l'esito di una lesione addominale è il tempo trascorso dal momento della lesione all'inizio dell'intervento chirurgico. La distribuzione dei feriti in base ai tempi di inizio dell'operazione è presentata nella Tabella 4.

Tabella 4

Il tempo dal momento dell'infortunio all'inizio dell'operazione nei feriti nell'addome.

Tempo dal momento del ferimento all'inizio dell'operazione (1) Afghanistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Numero di feriti (%) Di loro sono morti (%) Numero di feriti (%) Di loro sono morti (%) Numero di feriti (%) Di loro sono morti (%)

G< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 >24 ore 2,9 30,4 5,2 11,8 2,8 0

Totale 100,0 32,4 100,0 13,0 100,0 17,1

Quasi l'80% dei feriti all'addome è stato operato entro 6 ore in tutti i conflitti studiati. Allo stesso tempo, la mortalità postoperatoria tra i feriti in Cecenia era 2-3 volte inferiore rispetto all'Afghanistan (p<0,05).

Va chiarito che nella fase di fornitura di cure chirurgiche qualificate (MOSN), lavoravano i capi dei dipartimenti degli ospedali di guarnigione e i residenti anziani degli ospedali distrettuali, e negli ospedali del 1 ° scaglione di cure chirurgiche specializzate, gruppi di rinforzo del Servizio medico militare Accademia e ospedali militari centrali.

Un indicatore significativo che riflette la gravità della lesione e le qualifiche di chirurghi e anestesisti-rianimatori è la durata dell'intervento chirurgico. In media è stata di 3,4 ± 0,1 ore, variabile dai 10 minuti per chi è morto sul lettino, quando ha avuto solo il tempo di aprire la cavità addominale, alle 15 ore per gravi lesioni concomitanti.

Nella tabella è presentata la distribuzione dei feriti allo stomaco in base alla frequenza di passaggio attraverso le fasi dell'evacuazione medica. 5.

Tabella 5

Organizzazione della fornitura di cure chirurgiche ai feriti allo stomaco nei conflitti militari (% di ammissione alle fasi di evacuazione medica)

Fase di evacuazione Afghanistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Assistenza chirurgica qualificata 72,6 83,2 56,2

1° scaglione di cure chirurgiche specialistiche 27,4 16,8 43,8

2° scaglione di cure chirurgiche specialistiche 88,3 76,9 68,9

3° scaglione di cure chirurgiche specialistiche 5,8 23,7 19,5

In tutti i conflitti militari analizzati, più della metà dei feriti allo stomaco ha ricevuto cure chirurgiche qualificate, il che riflette il desiderio di una laparotomia precoce per fermare l'emorragia intra-addominale e prevenire la peritonite.

In Afghanistan, presso il Kabul Army Hospital, l'ospedale militare clinico distrettuale 340 (il 64,9% dei feriti all'addome è passato attraverso questo ospedale), è stata fornita assistenza specialistica a scaglioni per i feriti allo stomaco, nonché in tutte le cliniche distrettuali e centrali ospedali militari. Evacuazione allo stadio di cure mediche specialistiche

La zuppa di cavolo è stata effettuata dagli aerei An-26 "Rescuer", Il-18 e Tu-154 "Order", Il-76 "Scalpel".

L'istituto medico del 1 ° scaglione della fase di assistenza medica specialistica, che ha ricevuto i feriti allo stomaco nel primo conflitto in Cecenia, è stato: 236 VG (65,98%), 696 MOSN (33,72%) e l'ospedale repubblicano (0,30 %) ; nel secondo conflitto: 1458 VG (55,26%), 236 VG (37,47%), VG a Buynaksk (6,47%) e l'ospedale repubblicano (0,8%). L'80,38% dei feriti allo stomaco nel primo conflitto e l'80,53% dei feriti allo stomaco nel primo conflitto e l'80,53% nel secondo. Nelle istituzioni mediche del 3 ° scaglione di cure mediche specialistiche (Accademia medica militare, ospedali militari centrali), il 23,68% dei feriti allo stomaco nel primo conflitto e il 19,05% nel secondo hanno continuato a essere curati.

Caratteristiche generali del trauma addominale da combattimento nei conflitti militari moderni. L'evacuazione precoce dei feriti nello stomaco ha portato al fatto che i feriti sono stati consegnati con gravi lesioni agli organi addominali e in quasi il 60% dei casi è stato danneggiato più di un organo.

In Afghanistan, tra le ferite penetranti dell'addome, prevalgono i danni agli organi cavi (63,4%), seguiti da danni simultanei agli organi cavi e parenchimali (24,9%), danni agli organi parenchimali (11,7%). Nel gruppo delle ferite toracoaddominali, la sequenza è stata invertita: predominava il danno agli organi parenchimali (46,7%), seguito dal danno simultaneo di organi cavi e parenchimali (42,9%), danno agli organi cavi - 9,2%.

In entrambi i conflitti in Cecenia, la distribuzione delle lesioni agli organi interni nelle lesioni addominali penetranti è stata identica: sono prevalse anche le lesioni agli organi cavi (45,9% e 50%), seguite dalle lesioni simultanee agli organi cavi e parenchimali (19,6% e 30,1%) , danno agli organi parenchimali (19,1% e 24,0%).

Allo stesso tempo, solo un terzo dei feriti con ferite da arma da fuoco dell'addome (33,1%) e nel 44,3% dei casi con ferite da schegge dell'addome ha avuto danni a un organo interno, la maggior parte dei feriti nell'addome nei moderni i conflitti militari hanno avuto 2 o più organi interni danneggiati (tabella 6).

Le ferite da proiettile dell'addome causano danni più gravi agli organi interni rispetto alla frammentazione e li danneggiano anche in numero maggiore, il che provoca una condizione più grave di tali feriti, richiede l'uso di ausili chirurgici su larga scala, porta a uno sviluppo più frequente di gravi complicanze infettive e, di conseguenza, un tasso di mortalità più elevato. In un'analisi comparativa della natura dell'effetto dannoso dei proiettili calibro 5,45 mm e 7,62 mm, non siamo stati in grado di identificare l'effetto dannoso predominante di nessuno di questi proiettili lesivi.

La distribuzione della combinazione di lesioni addominali con lesioni di altre regioni anatomiche è presentata nella Tabella. 7.

Tabella 6

La frequenza delle lesioni degli organi interni nelle ferite da proiettile e da schegge dell'addome in Afghanistan (%)

Quantità Frequenza a Frequenza a

ferite da arma da fuoco danneggiate ferite da schegge

organi (n=1128) (n=726)

Totale 100,0 100,0

Tabella 7

La frequenza delle lesioni combinate di varie regioni anatomiche (e il tasso di mortalità) nelle lesioni addominali penetranti in Afghanistan

Area anatomica Tasso di infortuni (%) Morti (%)

Testa, compresa la lesione al cranio e al cervello 8,6 32,5

Occhi 2,9 26,4

Organi ORL 0,8 53,3 .

Regione maxillofacciale 7.2 27.8

Torace, incluse ferite toracoaddominali 37.1 35.5

Colonna vertebrale, compresi quelli con lesione del midollo spinale 9.2 39.4

Bacino, compresi quelli con danni alle ossa pelviche 20.3 37.8

Arti, compresi quelli con distacco di un segmento di arto con lesione del vaso principale 35,7 31,1

Molto spesso, con ferite all'addome, il torace veniva danneggiato contemporaneamente, quindi gli arti e il bacino. Gli infortuni di due regioni si sono verificati nel 40,7% dei casi, tre - nel 20,8%, quattro - nell'8,8%, cinque o più - nell'1,2% dei casi.

La mortalità nelle lesioni combinate, quando la gravità del danno agli organi addominali (calcolata secondo una raffinata scala oggettiva - vedi sotto) ha superato la gravità del danno agli organi in altre aree, è stata del 28,8%. Quando la gravità del danno era equivalente, il tasso di mortalità era del 58,7%. Nei casi di superamento della gravità del danno ad altre aree, il tasso di mortalità era ancora più alto - 76,9%. La mortalità complessiva nelle ferite addominali penetranti isolate è stata del 24,8%, in quelle combinate - 33,8% (p<0,05).

La diagnosi intraoperatoria di peritonite è stata stabilita nel 42,3% dei feriti e con ferite penetranti dell'addome, questa diagnosi è stata fatta nel 47,6%, con ferite toracoaddominali - nel 25,7%. La presenza di peritonite al momento del primo intervento predeterminava quanto la mortalità in questo gruppo fosse del 28,5% (in assenza del 14,7%) (p<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

La natura delle moderne lesioni da combattimento degli organi addominali, caratteristiche della tattica chirurgica e del trattamento. Data la frequenza e la natura simili del danno agli organi interni in caso di ferite addominali durante la guerra in Afghanistan e le operazioni antiterrorismo nel Caucaso settentrionale, l'analisi del danno agli organi interni e gli interventi chirurgici su di essi saranno effettuati principalmente sul base di uno studio più approfondito del materiale clinico ottenuto in Afghanistan (Tabella 8).

Tabella 8

La frequenza del danno agli organi addominali nei conflitti militari (%)

Autorità Afghanistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Stomaco 17,6 13,0 12,3

Duodeno 4,3 3,6 2,5

Intestino tenue 46,0 49,2 41,5

Colon 47,3 45,8 48,0

Retto 7,9 9,6 7,9

Fegato 31,5 24,9 26,9

Milza 12,9 15,6 10,7

Pancreas 7,4 3,4 8,6

Reni 13,3 13,4 16,8

Vescica 4.2 6.5 6.0

Uretere 4.1 1.7 1.0

Grandi vasi sanguigni 11,1 18,8 12,0

Le lesioni più frequenti sono state a carico dell'intestino tenue (41-49%) e crasso (47-48%), del fegato (25-32%), dello stomaco (12-18%), dei reni (13-17%) e della milza (11 -17%). Nell'11-19% dei casi di ferite da combattimento dell'addome, danni di grandi dimensioni vasi sanguigni.

La natura delle moderne ferite da combattimento degli organi addominali e le caratteristiche delle operazioni utilizzate nelle fasi dell'evacuazione medica sono state studiate in dettaglio.

L'operazione principale (81,4%) per le ferite dello stomaco è la chiusura delle sue ferite con una sutura a doppia fila. Con danni estesi, è stato necessario eseguire la resezione gastrica (1,8%), ma l'efficacia di questa operazione in condizioni di campo militare è bassa (il tasso di mortalità è del 100%). Quando si suturano le ferite dello stomaco, l'attenzione principale dovrebbe essere prestata alla completezza dell'arresto del sanguinamento dai vasi della parete gastrica, poiché se questa condizione è stata violata, il sanguinamento gastrico secondario si è sviluppato nei feriti (14,6%). Durante la revisione dello stomaco, è obbligatorio un esame della sua parete posteriore, poiché il 52,2% delle ferite allo stomaco è passante. Dopo l'operazione è necessaria la decompressione dello stomaco con una sonda per almeno 3-5 giorni.

In caso di sospetta lesione al duodeno, dopo la mobilizzazione viene mostrata una revisione della sua parte retroperitoneale secondo Kocher. Molto spesso, le ferite duodenali dopo l'escissione sono state suturate con una sutura a doppia fila con drenaggio obbligatorio del tratto gastrointestinale con una sonda nasogastrointestinale, tuttavia, in 1/5 dei casi di sutura delle ferite intestinali nel periodo postoperatorio, è stato riscontrato un fallimento della sutura. È difficile identificare la ragione univoca di ciò (trattamento chirurgico insufficiente, scarso drenaggio, ecc.) in un'analisi retrospettiva. In caso di restringimento pronunciato dell'intestino suturato, deve essere applicata una gastroenteroanastomosi di bypass. Danni estesi al duodeno e agli organi circostanti sono accompagnati da un'elevata mortalità (77,8%).

Con ferite singole dell'intestino tenue non più grandi della metà della circonferenza dell'intestino, sono state suturate con una sutura a doppia fila dopo l'escissione dei bordi della ferita. In caso di rilevamento di ferite multiple in un'area limitata dell'intestino, sue interruzioni complete e schiacciamento, separazione dal mesentere, dubbi sulla sua vitalità dopo la legatura dei vasi mesenterici, è stata resecata una sezione dell'intestino tenue (eseguita nel 55% dei feriti). Va tenuto presente) che i feriti non tollerano bene le resezioni d'organo e il tasso di mortalità dopo la resezione dell'intestino tenue è direttamente proporzionale al volume dell'intervento (durante la resezione di un segmento dell'intestino tenue fino a 100 cm, 29,8 % dei feriti è morto, 100 - 150 cm - 37,5%, oltre 150 cm - 55,6%) Sebbene il fallimento delle anastomosi dell'intestino tenue sia stato rilevato più spesso dopo che l'anastomosi è stata eseguita nel tipo end-to-end (10,3%) rispetto al lato -to-side (6,1%), queste differenze non erano significative (p>0,05).

In caso di lesioni del colon, la scelta della tattica chirurgica è stata determinata non solo dalla natura del danno alla parete, ma anche da una serie di altri fattori, vale a dire: la gravità complessiva della lesione (la presenza di lesioni al altri organi addominali e lesioni associate), il grado di perdita di sangue, la tempistica dell'operazione e la gravità della lesione.

abbiamo la peritonite. In ogni caso, le anastomosi primarie del colon non dovrebbero essere utilizzate (i tentativi di eseguirle sono stati accompagnati da fallimento nel 66,4% e mortalità del 71,4%). Le indicazioni alla chirurgia per la sutura delle ferite del colon sono limitate (dimensione puntiforme della ferita, assenza di altre lesioni e perdita di sangue, intervento precoce in assenza di segni di peritonite) e i risultati (7,1% di fallimento e 31,0% di decessi ) sono inferiori a quelli ottenuti con un'operazione più sicura - extraperitonizzazione delle ferite suturate dell'intestino (2,6% di fallimenti di sutura e 31,7% di decessi). Con danni estesi al colon, a seconda della loro localizzazione, viene eseguita un'emicolectomia del lato destro o (in caso di lesioni alla metà sinistra dell'intestino) - un'operazione di tipo Hartmann. Dopo questi interventi, la mortalità ha raggiunto il 50-60%, ma ciò è dovuto principalmente al massiccio danno anatomico agli organi e alla perdita di sangue. In una condizione estremamente grave dei feriti con lesioni multiple e combinate e in condizioni di peritonite della ferita, la parte danneggiata dell'intestino è stata rimossa alla parete addominale come intervento più parsimonioso.

In caso di lesione rettale, veniva posizionato un ano innaturale sul colon sigmoideo, drenando il tessuto perirettale, lavando e, se possibile, suturando la ferita del retto. I risultati di queste operazioni in Afghanistan sono stati i seguenti: 63,8% di complicanze infettive e 43,0% di decessi.

In caso di lesioni epatiche, il tessuto epatico schiacciato è stato rimosso (5%), seguito dalla chiusura della ferita (84,5%). Quando si suturavano le ferite del fegato per il loro tamponamento ai fini dell'emostasi, venivano usati un omento peduncolato, un legamento rotondo del fegato e preparazioni emostatiche. Con un'ampia distruzione del fegato, è stato eseguito il drenaggio del tratto biliare extraepatico, nonché dello spazio sopra e subepatico (76,9%). La mortalità nelle lesioni epatiche è stata del 36,8%.

In caso di lesione della milza, la splenectomia rimane l'intervento principale (87,5%) e la sutura è indicata solo in caso di lieve danno alla sua capsula (6,3%). In tutti questi casi è necessario il drenaggio dello spazio sottodiaframmatico sinistro.

La tattica in caso di lesione del pancreas si basa sulla presenza o assenza di danni ai suoi dotti, ma nella maggior parte dei casi (81,6%) si riduce all'introduzione di enzimi antiproteolitici sotto la capsula della ghiandola, alla rimozione delle sue aree non vitali (coda della ghiandola) e drenaggio del sacco omentale.

Quando i reni sono feriti, l'operazione principale rimane la nefrectomia (72,3%), poiché la loro distruzione si verifica più spesso, tuttavia, è anche la sutura delle ferite superficiali del rene (14,2%), così come la resezione del suo polo (3,3%) possibile.

In caso di lesione vescicale, la ferita è stata suturata seguita da cateterismo prolungato, è stata posizionata una cistostomia e, se la sua parte extraperitoneale era danneggiata, è stato drenato lo spazio paravescicale.

Il principale intervento chirurgico per le lesioni dei grandi vasi addominali è stata la legatura (54%), ma il loro restauro è stato intrapreso quando possibile (28,2%). In ogni quarto ferito (24,5%), la morte per perdita di sangue sul tavolo operatorio non ha permesso di eseguire un'operazione sulle navi. Nel 7,2% dei casi, l'emorragia è stata interrotta da un tamponamento stretto delle ferite. La mortalità complessiva nelle lesioni dei vasi addominali è stata del 58,7%, il 28,6% è deceduto il primo giorno dopo l'operazione. La frequenza delle complicanze nelle lesioni dei grossi vasi è stata del 91,7%.

Le lesioni toracoaddominali rappresentavano il 24,4% di tutte le lesioni addominali penetranti e il loro tasso di mortalità era del 40,7%. Per quanto riguarda la lesione toracica, nella stragrande maggioranza dei casi (90,2%), si sono limitati al drenaggio del cavo pleurico dal lato della lesione mediante due tubi. Le indicazioni per la toracotomia (9,8%) erano sanguinamento intrapleurico in corso, pneumotorace valvolare, non suscettibile di trattamento conservativo e lesioni agli organi mediastinici. Nel 5,8% dei casi di lesioni toracoaddominali, quando si sospettava una lesione al cuore e ai grossi vasi del torace, si è iniziato l'intervento chirurgico con toracotomia. Nel restante 94,2% dei casi è stata eseguita per prima la laparotomia. La toracolaparotomia è stata eseguita solo nel 2,7% dei casi, il che non presenta vantaggi rispetto agli approcci individuali a causa del trauma maggiore. Nel 2,2% dei feriti è stata eseguita la toracotomia per suturare la ferita della superficie diaframmatica posteriore del fegato, che non poteva essere suturata dall'approccio laparotomico. La cucitura della ferita polmonare è stata eseguita nell'8,7% dei feriti, la sua resezione marginale - nel 4,4%, la lobectomia - nello 0,4% e la pneumonectomia - nell'1,1%. Le ferite cardiache sono state suturate in tre feriti. Il sangue evacuato dal cavo pleurico è stato reinfuso nel 40,2% dei feriti in un volume da 100 a 7500 ml, in media 1200 + 70 ml.

Caratteristiche delle lesioni da mina esplosiva dell'addome. I danni da ordigni esplosivi in ​​Afghanistan sono stati dell'11,1% (298 feriti), in Cecenia (1994-1996) - 22,7% (129 feriti) e in Cecenia (1999-2002) - 24,2% (173 feriti). Con ferite penetranti dell'addome, le ferite da mina esplosiva rappresentavano il 6,7%, con ferite non penetranti - 0,8%. Traumi esplosivi si sono verificati rispettivamente nel 3,6% dei feriti allo stomaco in Afghanistan e nel 2,2% e 3,7% nei conflitti in Cecenia.

Diagnostica e tattiche mediche in caso di ferite da mina esplosiva (contatto diretto con munizioni esplosive) con la penetrazione di frammenti nella cavità addominale, non differiva dalla diagnosi e dal trattamento di altre ferite penetranti dell'addome. La cosa principale è che le ferite da mina esplosiva dell'addome erano sempre accompagnate da danni ad altre aree del corpo, inclusa la metà dei feriti con distacchi di segmenti di arti. La mortalità nelle ferite da mina esplosiva dell'addome è stata del 29,3% (9,9% di tutti i decessi con ferite penetranti dell'addome).

Molto più difficili in termini di diagnostica sono stati i feriti con una lesione esplosiva (mina esplosiva), accompagnata da danni agli organi addominali. Li distingue dai feriti con ferite da mina esplosiva

niyami frequente mancanza di danni alla pelle dell'addome. Di solito, durante le esplosioni di attrezzature senza penetrazione del muro corazzato, sono state osservate lesioni da mina esplosiva agli organi addominali, a causa dell'impatto schermato dell'energia dell'esplosione con la sconfitta dei feriti su di esso o al suo interno.

Considerata la complessità e l'insufficiente conoscenza della patologia, è stata analizzata in particolare la casistica di 97 feriti con trauma addominale da mina-esplosivo, che rappresentavano il 3,6% di tutti i feriti all'addome. Nel 78,4% degli infortuni erano multipli e nell'89,7% combinati. Il danno a una regione anatomica è stato osservato nel 10,3%; due - nel 26,8%; tre - 39,8%; quattro - nel 17,5%; cinque - 6,2%. La distribuzione di queste combinazioni è presentata nella Tabella 9.

Tabella 9

Distribuzione del danno alle regioni anatomiche nei traumi addominali da mina-esplosione (%)

Area anatomica Frequenza infortuni

Testa 55.7

Colonna vertebrale 9.3

Arti 58.8

Un segmento di arto è stato strappato nell'8,2% dei feriti. Nella maggior parte dei feriti la gravità delle lesioni intraaddominali ha prevalso sulla gravità delle lesioni in altre aree anatomiche, ma nel 16,5% dei casi è stata equivalente alla gravità delle lesioni in altre aree e nel 3,1% la gravità delle lesioni in altre aree ha superato la gravità delle lesioni all'addome.

Una diagnosi indubbia di lesioni addominali è stata stabilita nel 32% dei casi; pertanto, la laparocentesi è stata utilizzata per la diagnosi nel 68% dei casi, di cui il 7% con follow-up prolungato: sangue o fluido macchiato di sangue è stato ottenuto nel 98,5% dei casi.

Durante la laparotomia, nel 10,4% dei casi non sono stati rilevati danni agli organi interni, tuttavia sono stati rilevati ematomi preperitoneali e lacrime del mesentere dell'intestino tenue e crasso. Il danno a un organo è stato riscontrato nel 46,9%, due - nel 22,9%, tre - nell'11,5%, quattro - nel 7,3%, sette - nell'1%. Più spesso (79,4%) si sono verificati danni agli organi parenchimali rispetto a cavi (34%), perché. gli organi parenchimali hanno una maggiore inerzia. Molto spesso (54,2%), la milza è stata danneggiata come organo più vulnerabile nel trauma da mina esplosiva all'addome. La sua completa distruzione è stata riscontrata in più della metà dei casi, danni solo alla capsula della milza - nel 7,7% dei feriti. Il danno al fegato è stato rilevato nel 37,5% dei feriti, mentre giusta quota, essendo più massiccio, è stato danneggiato quattro volte più spesso di quello di sinistra. In un caso, è stato combinato un danno epatico esteso

rottura del portale e della vena cava inferiore (esito fatale). Per le lesioni da mina esplosiva del fegato, erano caratteristiche rotture lineari superficiali e solo il 14,3% delle vittime presentava profonde crepe nel parenchima epatico. Il danno renale è stato riscontrato nell'11,5% dei feriti e il rene destro è stato danneggiato due volte più spesso del sinistro. La distruzione dei reni è stata registrata nel 20% dei casi del loro danno. Il pancreas è stato danneggiato nel 10,3% dei feriti e la sua coda è stata danneggiata più spesso. L'intestino tenue è stato danneggiato nel 20,6% dei feriti. Le contusioni della sua parete e il danno alla membrana sierosa ammontavano all'80%, le rotture penetranti - 20%. Danni al colon sono stati riscontrati nel 19,6% dei feriti. Nell'80% si trattava di lividi della parete intestinale e rotture della sua membrana sierosa, e le rotture complete della sua parete ammontavano al 20%. La metà di tutte le lesioni era localizzata nella regione del colon cieco e trasverso. Il retto è stato danneggiato nel 3,1% dei feriti. La vescica è danneggiata nel 2,1% dei casi. Il danno ai grandi vasi sanguigni dell'addome è stato rilevato nel 3,1% (un caso è stato notato per rottura della vena cava inferiore, rottura della vena porta e rottura della vena iliaca sinistra). Ematomi e rotture del mesentere dell'intestino sono stati registrati nel 38,2% dei feriti, in tutti i casi di trauma addominale da mina esplosiva sono state riscontrate rotture del peritoneo parietale.

La peritonite si è sviluppata nel 14,4% dei feriti. Il decorso postoperatorio complicato è stato nell'84,9% dei feriti. La mortalità nel trauma da mina esplosiva dell'addome è stata del 40,2%.

Caratteristiche del combattimento ferite non penetranti dell'addome. Le ferite non penetranti hanno rappresentato il 24,4% di tutte le lesioni addominali in Afghanistan, il 21,6% in Cecenia (1994-1996) e il 25,0% in Cecenia (1999-2002), ovvero sono rimaste praticamente allo stesso livello.

La laparocentesi è stata utilizzata nel 17,3% dei feriti con ferite non penetranti dell'addome con sospetto danno agli organi addominali, di cui il 58,4% ha avuto un follow-up prolungato. Sulla base dei sintomi clinici e dei risultati della laparocentesi, la laparotomia è stata eseguita nel 10,0% dei feriti con ferite addominali non penetranti. Durante l'intervento chirurgico, il 9,2% del numero totale di feriti con ferite addominali non penetranti presentava danni agli organi interni: fegato - 1,7%, milza - 2,0%, reni - 2,4%, pancreas - 0,2%, intestino tenue - 1,7 %, intestino crasso - 3,4%, compreso il retto - 0,3%, vescica 0,2%. Il danno a un organo addominale è stato osservato nel 75% delle vittime, due - nel 20%, tre - nel 5%. Per le lesioni degli organi parenchimali della cavità addominale, i più caratteristici erano ematomi sottocapsulari, rotture, crepe; per organi cavi - lividi, ematomi sottosierosi, rotture del peritoneo viscerale. C'erano anche rotture complete della parete dell'intestino e dello stomaco. Nei casi in cui non si sono verificate lesioni agli organi interni della cavità addominale durante la laparotomia (0,8%), si sono verificate emorragie sotto forma di ematomi preperitoneali e retroperitoneali, che hanno causato sintomi peritoneali.

Caratteristiche dei disturbi dell'omeostasi nelle ferite da combattimento dell'addome. Una ferita da arma da fuoco all'addome è stata un fattore scatenante per lo sviluppo di cambiamenti fisiopatologici in tutti i sistemi di supporto vitale del corpo. Lo studio dei parametri del sistema circolatorio ha rivelato alterazioni prolungate del BCC e, soprattutto, della sua componente globulare, che sono direttamente proporzionali alla gravità della lesione, nonostante la terapia intensiva infusionale-trasfusionale in corso. La direzione di questi cambiamenti corrispondeva pienamente alla natura del decorso del periodo postoperatorio. Il contenuto di eritrociti, il livello di emoglobina e l'ematocrito erano correlati al decorso del periodo postoperatorio. A seconda della gravità del decorso del periodo postoperatorio, lo shock e gli indici cardiaci e la frequenza cardiaca sono cambiati durante l'intero periodo di osservazione. Allo stesso tempo, uno studio elettrocardiografico ha rivelato disturbi nei processi di ripolarizzazione nel miocardio e ischemia del ventricolo sinistro.

I cambiamenti nel sistema circolatorio erano accompagnati da cambiamenti nel sistema respiratorio: Sono stati osservati tachipnea e un aumento del tasso di cambiamenti respiratori nella gittata sistolica. Questi disturbi, a loro volta, hanno influito sulla composizione gassosa del sangue: è stata registrata una diminuzione della differenza artero-venosa di ossigeno e della saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno.

È stata rilevata una pronunciata attivazione della perossidazione lipidica e una contemporanea diminuzione dell'attività del sistema di difesa antiossidante. Insieme all'attivazione del sistema di perossidazione lipidica, un aumento del livello di libero acidi grassi, che hanno un pronunciato effetto di distruzione della membrana. Nel siero del sangue, a seconda della gravità del decorso del periodo postoperatorio, il contenuto di aspartato e alanina aminotransferasi è aumentato. L'attivazione del sistema callicreina-chinina è stata notata con un leggero aumento del contenuto di inibitori della proteolisi. Il periodo postoperatorio nei feriti all'addome è stato accompagnato dall'attivazione delle parti centrali e periferiche del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. Il livello di cortisolo è aumentato significativamente il primo giorno, l'aumento del contenuto di ACTH è stato più lungo. Significativamente l'intero periodo di osservazione è stato un aumento dei livelli di ormone somatotropo. Allo stesso tempo, è stata osservata una marcata diminuzione del contenuto di ormoni. ghiandola tiroidea(TK, T4), così come il testosterone, soprattutto nel gruppo con esito sfavorevole. C'erano fluttuazioni nei livelli di insulina e glucagone, così come il livello di glucosio regolato da questi ormoni. La perdita di sangue, l'emodiluizione, l'aumento dei processi catabolici nel corpo, nonché una diminuzione dei processi sintetici hanno causato ipoproteinemia, soprattutto a causa di una diminuzione dell'albumina e della prealbumina. tratto caratteristico l'ipoproteinemia nei feriti era che era persistente e difficile da correggere, che a sua volta influenzava la natura della guarigione della ferita e il decorso del periodo postoperatorio. La conferma del catabolismo proteico era un aumento della concentrazione di urea e creatinina nel siero del sangue, così come la loro escrezione nelle urine. Catabolismo proteico accompagnato

con un aumento significativo, a seconda del decorso del periodo postoperatorio, del contenuto di polipeptidi a medio peso molecolare. La violazione della stabilità delle membrane cellulari, una diminuzione della pressione oncotica dovuta a carenza di albumina, le caratteristiche della reazione del sistema neuroumorale hanno portato a cambiamenti precoci e gravi in metabolismo idrico ed elettrolitico. Sullo sfondo dell'ipossia tissutale e dei disordini metabolici, si è verificato un accumulo osmotico sostanze attive, e il cambiamento regolazione endocrina ha portato a una ridistribuzione del fluido negli spazi del corpo e un'interruzione ancora maggiore dei processi metabolici. Diminuire l'insieme immunità cellulare subito dopo l'infortunio.

In generale, i cambiamenti fisiopatologici rivelati nei feriti in una situazione di combattimento corrispondevano a reazioni simili che accompagnavano una malattia traumatica nelle vittime con una lesione meccanica in tempo di pace. Indipendentemente dalla variante del decorso clinico, questi cambiamenti si osservano in tutti i feriti all'addome e possono essere considerati come una malattia traumatica nel ferito, che è improntata dalla sindrome da "stress ecologico-professionale" e caratteristiche morfologiche inerenti a un ferita da arma da fuoco. Pertanto, gli approcci al trattamento di tali feriti nel loro insieme dovrebbero corrispondere agli approcci elaborati nel trattamento della malattia traumatica in tempo di pace, tenendo conto dei periodi più lunghi per l'inizio dell'adattamento a lungo termine nei feriti.

Complicanze postoperatorie e caratteristiche della terapia intensiva per le ferite da combattimento dell'addome. La guerra in Afghanistan è stata caratterizzata da un gran numero di complicanze postoperatorie (82,7%). In Cecenia, a seguito delle misure adottate, la frequenza delle complicazioni è diminuita in modo significativo (nel primo conflitto - 48,6%, nel secondo - 43,8%), ma non differiva significativamente dai dati della Grande Guerra Patriottica (59,5 % secondo A. I. Ermolenko, 1948). La frequenza delle complicanze era correlata al volume della perdita di sangue e al numero di organi danneggiati, nonché alla gravità del danno agli organi addominali.

È stato condotto uno studio approfondito sulla natura e sulla gravità delle complicazioni nei feriti allo stomaco in Afghanistan. Le complicazioni si sono sviluppate nel 77,0% dei sopravvissuti e nel 98,8% dei morti rispetto al numero totale dei feriti all'addome. Per loro natura, le complicazioni possono, con un certo grado di convenzionalità, essere suddivise in due gruppi:

Complicazioni generali dei sistemi funzionali del corpo (nel 68,7% dei feriti), causate dalla lesione stessa e dalle sue conseguenze (anemia, ischemia miocardica, polmonite, insufficienza renale acuta, insufficienza epatica acuta);

Complicanze direttamente correlate alla ferita dell'addome e all'intervento chirurgico eseguito (nel 48,3%): suppurazione delle ferite postoperatorie, flemmone della parete addominale e dello spazio retroperitoneale, ascessi addominali, peritonite progressiva, ostruzione intestinale acuta, fallimento delle ferite suturate della cavità organi e anastomosi, ecc. .d.

A seguito di un'acuta perdita di sangue, è stato riscontrato che il 52,3% dei feriti aveva anemia postemorragica, che, di regola, era di natura persistente, soprattutto con ferite esplosive, ed è stato corretto con difficoltà, nonostante la terapia trasfusionale in corso. Lo stato di anemia e la conseguente ipossia hanno portato a vari gradi di alterazioni metaboliche e poi ischemiche del miocardio nel 49,8% di tutti i feriti. L'insufficienza renale acuta è stata osservata nel 7,7% dei feriti. Più spesso si è sviluppato con lesioni renali (18,8%), soprattutto se in questa situazione sono state eseguite reinfusioni di sangue: da 1,0 l a 2,5 l - nel 26,3% e più di 2,5 l - nel 36,4%. L'insufficienza epatica acuta nel 4,7% dei casi ha complicato il decorso del periodo postoperatorio e con lesioni epatiche si è sviluppata un po 'più spesso (6,6%). Contusioni polmonari o danni diretti al tessuto polmonare nelle ferite toraco-addominali, ventilazione meccanica prolungata, congestione polmonare dovuta alla posizione forzata hanno portato a polmonite nel 33,1% dei casi e con ferite addominali penetranti è stata diagnosticata nel 29,3% dei feriti e con lesioni toracoaddominali - nel 44,9%. Il sanguinamento gastrointestinale è stato rilevato nel 5,3% dei feriti. L'ostruzione intestinale acuta è stata diagnosticata nel 7,5% dei feriti, aveva un carattere dinamico nell'1,1% dei casi, meccanico - nel 6,4%.

Il fallimento delle ferite suturate dello stomaco è stato rilevato nell'1,5% dei casi, ferite dell'intestino tenue - nell'1,7%, anastomosi dell'intestino tenue - nell'1,9%, ferite dell'intestino crasso - nello 0,9%, anastomosi dell'intestino crasso - nello 0,5% , colostomia - nel 2,5%, colon extraperitoneale - nell'1,1%. Eventration intestinale sviluppato nel 6,4% dei feriti. Le fistole del tratto gastrointestinale si sono verificate nel 5% dei feriti. Nel 16,0% si trattava di fistole gastriche, nel 52,0% - intestino tenue e nel 31,0% - intestino crasso. Suppurazioni di ferite postoperatorie sono state riscontrate nel 29,4% dei feriti. Più spesso si sono sviluppati con lesioni del retto (48,4%), dell'intestino crasso (38,2%) e dell'intestino tenue (36,5%), il che è spiegato dalla natura della microflora che entra nella ferita. Il flemmone della parete addominale è stato trovato nel 3,7% dei feriti. I flemmoni dello spazio retroperitoneale sono stati trovati nel 4,3% dei feriti, molto più spesso sono stati diagnosticati traumi dell'uretere (18,2%), del retto (16,1%) e del colon (8,1%). La peritonite progressiva nel periodo postoperatorio si è verificata nel 18,6% dei feriti e nei feriti sopravvissuti si è sviluppata nel 6,5% dei casi, nei successivi deceduti - nel 43,3%. Gli ascessi intra-addominali sono stati diagnosticati nel 9% dei feriti, il loro numero variava da uno a otto. Ascessi multipli si sono verificati nel 55,1% dei casi.

Una caratteristica che ha creato ulteriori difficoltà nella diagnosi delle complicanze postoperatorie è stata la presenza simultanea nel 4,5% dei feriti all'addome in Afghanistan di concomitante (background) malattie infettive: 2,6% - epatite infettiva, 0,8% - febbre tifoide, 0,8% - malaria, 0,2% - dissenteria e amebiasi.

L'elevata frequenza di complicanze intra-addominali ha portato al fatto che la relaparotomia di risanamento è stata eseguita nel 14,7% dei casi di lesioni addominali, che

concorda con i dati di G.A. Kostyuk (1998). Nei sopravvissuti, è stato eseguito nell'8,7% dei casi (una volta - nel 6,7%, due volte - nell'1,4% e tre o più volte - nello 0,6%), nei morti - nel 27,9% dei casi (una volta - nel 19,1% , due volte - nel 6,4% e tre o più volte - nell'1%).

La terapia intensiva è iniziata dal momento in cui i feriti sono stati consegnati alla fase di assistenza qualificata o specializzata (Tabella 10).

Tabella 10

La frequenza di utilizzo dei metodi di terapia intensiva per i feriti allo stomaco in _ conflitto militare (%) __

Modalità di trattamento Afghanistan Cecenia 1994-1996 Cecenia 1999-2002

Anestesia epidurale 41,2 12,6 13,3

Terapia intraortica 11,8 7,8 3,5

Emosorbimento 10,7 3,9 -

HBO 17,4 19,7 4,8

Sangue UV 2,1 13,9 6,2

Plasmaferesi, emodialisi - 5,5 3,6

In 18. "% dei feriti in Afghanistan, la terapia infusionale è stata avviata ancor prima di entrare nella fase di assistenza medica qualificata. Il volume delle infusioni nei feriti variava da 250 a 4000 ml (982 + 42 ml), i valori medi ​erano 967 ± 52 ml per sopravvissuti e morti - 1005 + 57, cioè erano quasi gli stessi. terapia infusionale durante l'intervento la media è stata di 4059+83 ml (tabella 11).

Il volume della terapia infusionale il primo giorno dopo l'intervento variava da 200 ml a 10 l, in media 2740+39 ml; nei giorni successivi, questo volume è gradualmente diminuito. Per 10 giorni di terapia intensiva, il volume totale di soluzioni trasfuse e sangue nel gruppo con un decorso complicato del periodo postoperatorio è stato di 43,7+5,8 l, inoltre, sangue ed eritromassa - 7,21+1,32 l, plasma secco e nativo, soluzioni di albumina e proteine ​​- 4,28±0,64 l, colloidi artificiali - 6,64+0,64 l, cristalloidi - 11,15+1,64 l, preparati per nutrizione parenterale - 13,6+1,37 l e soluzione di soda al 2% -0,78±0,19 l. Nel gruppo dei feriti con un decorso semplice del periodo postoperatorio, il volume delle soluzioni trasfuse era 1,8 volte inferiore e nel gruppo dei morti 1,3 volte superiore.

Dopo l'intervento, la ventilazione meccanica è stata continuata nel 33,5% di tutti i feriti all'addome (nel 25,3% dei sopravvissuti e nel 54,6% dei morti), mentre con la durata della ventilazione meccanica fino a 12 ore, il 42,8% dei feriti morti, da 12 a 24 ore - 78,5% e oltre 24 ore - 80,7%.

A tutti i feriti sono stati somministrati antibiotici, anche per via intramuscolare - 86,5% dei feriti, per via endovenosa - 76,5%, per via intraperitoneale - 65,3%, per via orale - 31,5%, intra-aortico - 11,8%, endolinfatico - 0,3% .

Tabella 11

Il volume e la composizione degli agenti di infusione somministrati durante l'intervento chirurgico

Infusioni Sopravvissuti Deceduti

M+t tt-tah p M+t tt-tah p

Sangue automatico (reinfusione), l 0,91±0,06 0,10-6,80 152 1,81+0,09 0,10-12,5 136

Sangue donato, l 1,17±0,03 0,20 - 6,00 645 2,04+0,06 0,25 - 7,20 441

Massa eritrocitaria, l 0,28+0,02 0,25 - 0,30 3 1,37±0,72 0,60 - 2,80 3

Albumina, soluzione al 10%, L 0,17+0,01 0,05-0,75 139 0,23 ±0,01 0,05 - 0,60 110

Plasma secco, l 0,71±0,04 0,10 - 8,00 227 0,95±0,05 0,15-5,09 215

Proteine, l 0,37+0,02 0,20-1,50 98 0,47±0,03 0,20-1,50 89

Soluzioni colloidali, l 0,77±0,02 0,15-4,65 800 1,23±0,04 0,10-6,00 434

Soluzioni saline, l 0,83+0,02 0,10-5,20 775 1,14±0,03 0,10-9,30 392

Soluzione di glucosio al 5%, l 0,66+0,01 0,20 - 2,60 674 0,92±0,05 0,25 - 9,04 323

Soluzione di glucosio al 20%, l 0,47+0,03 0,20 - 2,00 66 0,58+0,01 0,10-3,20 66

Soluzioni di amminoacidi, l 0,51±0,03 0,20 - 1,00 18 0,53±0,05 0,40-1,10 14

Soluzioni di idrolizzati, l 0,56±0,08 0,40 - 0,90 8 0,42±0,02 0,40 - 0,45 3

2% soluzione di sodio bicarbonato, l 0,28+0,01 0,06 - 0,80 189 0,42+0,02 0,10-2,09 220

Il lavaggio intraoperatorio della cavità addominale a scopo igienico è stato eseguito nell'80% dei feriti e la perfusione peritoneale postoperatoria ha continuato la sanificazione della cavità addominale nel 63,6%.

La terapia regionale intra-aortica a lungo termine con metodi frazionati e gocciolanti è stata utilizzata nell'11,8% dei feriti (130 osservazioni) in tempi diversi: immediatamente dopo l'intervento chirurgico e con lo sviluppo di complicanze intra-addominali. Per analisi comparativa efficacia del metodo, abbiamo selezionato un gruppo di feriti che non hanno ricevuto terapia intra-aortica (Tabella 12).

Tabella 12

Caratteristiche comparative dell'uso della terapia intra-aortica nei feriti nell'addome

Numero di organi addominali danneggiati<3 >3

Uso della terapia intra-aortica Sì No Sì No

Numero di osservazioni nel gruppo 80 105 50 68

Gravità del danno (scala VPKh-P), punteggio 8,8±2,6 6,6±3,9 16,0±4,2 17,1±4,7

Danni al colon, (%) 68,6 35,2 82,0 64,7

Frequenza di peritonite, (%) 56,9 35,2 62,0 52,9

Numero di relaparotomie, (%) 40,7 11,4 56,0 23,5

Tasso di difetti, (%) 20,9 5,7 24,0 17,6

Letalità, (%) 39,5 21,0 64,0 67,6

La terapia intra-aortica è stata utilizzata in una categoria più grave di feriti, spesso già a causa di complicanze postoperatorie che si erano sviluppate. È stato stabilito che il più vantaggioso è il suo inizio il 1-3 ° giorno dopo l'operazione, con un effetto minore, il metodo ha effetto in un secondo momento, già a causa delle complicanze postoperatorie sviluppate. La durata ottimale della terapia intra-aortica è di 4-5 giorni.

Risultati del trattamento dei feriti allo stomaco. I risultati immediati del trattamento dei feriti all'addome in Afghanistan e Cecenia sono presentati nella Tabella 13.

Il 7,1% dei soldati e sergenti feriti e il 31,5% degli ufficiali e dei mandatari sono tornati in servizio dopo ferite penetranti all'addome. La durata media del trattamento è stata di 74,1±1,7 giorni.

C'è una diminuzione significativa, quasi doppia, della mortalità tra i feriti allo stomaco in Cecenia rispetto alla guerra in Afghanistan. Questo è stato il risultato del lavoro svolto sulla base dell'analisi dell'esperienza chirurgica afghana. Durante la Grande Guerra Patriottica, la mortalità per ferite penetranti dell'addome era del 70% (nella fase finale della guerra - 34%) (Banaitis S.I., 1949).

Nel 41,4% dei decessi, la causa della morte è stata una massiccia perdita di sangue acuta. Quindi il primo giorno è morto il 38,2% dei morti, il 44,3% di loro - sul tavolo operatorio, di norma, a causa dell'eccezionale gravità delle lesioni e della perdita di sangue irreversibile. La peritonite progressiva, che ha portato a insufficienza multiorgano, ha causato la morte del 40,2% dei feriti. Tra

altre cause di morte sono state embolia polmonare, decorticazione postipossica, grave malnutrizione dopo una completa interruzione del midollo spinale, infezione anaerobica, embolia grassa, sanguinamento gastrointestinale.

Tabella 13

Esiti immediati del trattamento dei feriti allo stomaco (%)

Esito del trattamento Afghanistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Vacanze, destino sconosciuto 10,4 31,2 25,9

Idoneo al servizio 6,0 12,8 19,3

Inabile al servizio in tempo di pace 34,8 19,1 12,3

Inidoneo con esclusione dall'immatricolazione militare 17,4 16,7 15,1

Trasferito in un altro ospedale. - 6,5 8,8

Civili - 0,7 1,5

Deceduto 31,4 13,0 16,1

Totale 100,0 100,0 1000

Indicazioni per migliorare i risultati del trattamento delle ferite da combattimento dell'addome. Sulla base dei principi fondamentali della moderna dottrina medica militare e dell'analisi dell'organizzazione dell'assistenza ai feriti allo stomaco nel contesto dei conflitti militari degli ultimi decenni, le seguenti disposizioni dovrebbero essere guidate dalla fornitura di assistenza ai feriti con un combattere le lesioni allo stomaco.

1. È necessario ridurre al minimo il numero di fasi dell'evacuazione medica che attraversa un ferito. Ciò consente di ridurre al minimo il tempo dal momento della lesione alla laparotomia. Allo stesso tempo, il trasporto aereo (elicotteri) dovrebbe essere ampiamente utilizzato per l'evacuazione prioritaria dei feriti allo stomaco dal campo di battaglia (luogo dell'infortunio) direttamente allo stadio di assistenza medica qualificata o specializzata.

2. Se possibile, i feriti allo stomaco dovrebbero essere evacuati direttamente allo stadio delle cure mediche specializzate. In Afghanistan, il 92,1% dei feriti allo stomaco è stato consegnato al chirurgo (principalmente allo stadio di cure chirurgiche qualificate - nel 72,7% dei casi) entro tre ore dal momento dell'infortunio. Nel Caucaso settentrionale, nelle condizioni di una spalla di evacuazione più corta, una parte significativa dei feriti allo stomaco - 44,4% e 48% (rispettivamente 1 ° e 2 ° conflitto) è stata consegnata dal campo di battaglia direttamente agli ospedali militari multidisciplinari avanzati. Tuttavia, nella media

Allo stesso tempo, il tempo di evacuazione è leggermente aumentato: entro tre ore dal momento dell'infortunio, l'81,3% dei feriti è stato consegnato. Considerando che, allo stesso tempo, si è dimezzata la mortalità tra i feriti all'addome nel Caucaso settentrionale, il fattore tempo è inferiore alla rilevanza del fattore di intervento primario in condizioni più favorevoli (chirurghi specialisti con migliore formazione, attrezzature e le forniture funzionano; anche il livello delle cure anestetiche e di rianimazione è molto più alto) .

3. L'organizzazione ottimale della fornitura di cure chirurgiche ai feriti all'addome in un conflitto militare è un compito gestionale multifattoriale, i cui parametri sono le condizioni del conflitto e la possibile tempistica dell'evacuazione dei feriti, le possibilità delle istituzioni mediche per fornire cure chirurgiche (qualificazione di chirurghi e anestesisti-rianimatori, forniture mediche, caricamento dei tavoli delle sale operatorie e delle unità di terapia intensiva, ecc.). L'opzione migliore per prendere una decisione è l'evacuazione anticipata dei feriti allo stomaco negli ospedali generali avanzati. Quando si organizza la distribuzione dei flussi di evacuazione, è necessario regolarli in modo tale che non arrivino più di due o tre feriti allo stomaco alla volta in un istituto medico. Ciò consentirà un'assistenza tempestiva a un numero maggiore di tali feriti. Se l'evacuazione dei feriti nello stomaco è costantemente ritardata e le condizioni per fornire assistenza nelle unità mediche avanzate sono accettabili, la decisione giusta è quella di nominare gruppi di rinforzo medico al medr (omedo, omedb).

4. Un problema difficile è l'organizzazione delle cure chirurgiche per i feriti allo stomaco (così come per il resto dei feriti gravi) nella conduzione di operazioni di combattimento mobile. I tentativi di nominare gruppi di rinforzo alle unità mediche avanzate (MOSN) ridistribuite in modo permanente nel Caucaso settentrionale per fornire assistenza specializzata lì - si sono rivelati infruttuosi. In tali situazioni, è ottimale utilizzare la tattica del trattamento chirurgico multistadio secondo indicazioni mediche e tattiche.

5. L'organizzazione della fornitura di cure chirurgiche ai feriti allo stomaco e ad altri feriti gravi impone requisiti speciali agli ospedali militari multidisciplinari avanzati (3 ° livello) della fase di scaglione della fornitura di cure mediche specialistiche per il personale (la presenza di gruppi di rinforzo dagli ospedali centrali), attrezzature (simili ai centri traumatologici in tempo di pace) , la possibilità di consegna rapida dei feriti e la loro ulteriore evacuazione (un eliporto nelle vicinanze e la presenza di un aeroporto vicino all'aeroporto che riceve aerei da trasporto militare). L'utilizzo del trasporto aereo in ambulanza per l'evacuazione dei feriti allo stomaco dalla zona del conflitto militare alla parte posteriore del Paese consente di ridurre i tempi della loro temporanea non trasportabilità, di ridurre il carico delle istituzioni mediche nel zona operativa con feriti gravi (che è estremamente importante nel contesto di un afflusso massiccio costante di feriti).

6. Quando si prestano cure chirurgiche ai feriti all'addome, la manovra da parte delle forze e dei mezzi del servizio medico può essere effettuata prevedendo l'esito con la selezione di un gruppo di feriti che necessitano

trattamento sintomatico e una valutazione obiettiva della gravità del danno agli organi interni.

Al fine di semplificare lo smistamento di un gruppo così complesso e specifico di feriti come ferite penetranti dell'addome, basato sull'uso del metodo dell'analisi discriminante lineare, è stato risolto il problema di prevedere l'esito al ricovero dei feriti. 1855 casi di lesioni addominali con un tasso di mortalità del 31,4% sono stati utilizzati come campione di addestramento. Secondo i casi clinici, sono stati selezionati 178 indicatori, la cui determinazione è possibile al momento del ricovero dei feriti. Nella selezione degli indicatori, è stata data preferenza a quelli con valori individuali di cui il livello di mortalità o complicanze superava il 50%. La soluzione del problema situazionale è stata ottenuta sotto forma di un'equazione, che è una somma algebrica di prodotti di variabili e coefficienti. Successivamente, l'equazione è stata convertita nella forma di una tabella prognostica (Tabella 14.).

Tabella 14

Valori delle variabili per dividere i feriti allo stomaco in gruppi con esito favorevole e sfavorevole

Nome dell'indicatore Valore dell'indicatore Punti

Pressione arteriosa sistolica 0-50 0

Frequenza cardiaca 70 -80 17

Evento di organi interni n. 8

Traumatismo combinato del cervello o del midollo spinale n. 17

Per identificare un gruppo di sopravvissuti nel 95%, il valore soglia è 39 e 99% - 35. Allo stesso tempo, i morti si distinguono rispettivamente nel 27,7% e nel 18,9%, il che consente di raccomandare la prima soglia per l'uso nell'ammissione di massa dei feriti allo stadio di cure chirurgiche qualificate e il secondo - con un numero limitato di feriti. Sulla base dei dati in tabella, in assenza di lesioni al midollo spinale e prolasso degli organi interni, i feriti con un valore di pressione sistolica superiore a 50 mm Hg sono promettenti. e una frequenza cardiaca fino a 120 battiti al minuto, ma in presenza di lesioni combinate o prolasso degli organi interni, questi valori cambiano.

La scala esistente per il punteggio della gravità della lesione nelle ferite da arma da fuoco VPKh-P (OR) (Gumanenko E.K., 1992) presenta uno svantaggio significativo per gli organi addominali: riflette la gravità del danno agli organi in media, indipendentemente dalle caratteristiche e dalla natura delle loro ferite. Secondo la metodologia per la creazione di questa scala, basata su casi clinici del 1855, abbiamo inoltre effettuato calcoli per punti per creare una scala aggiornata delle lesioni agli organi addominali (Tabella 15). Si è scoperto che in un certo numero di casi i punteggi si sono rivelati diversi dalla scala del VPH-P (OR) "Belly".

La gravità totale del danno agli organi addominali nel gruppo di studio dei feriti variava da 0 a 48 punti con una media di 9,69 +0,17 punti. È stato condotto uno studio sulla dipendenza del livello di mortalità, nonché sull'incidenza di varie complicanze postoperatorie sulla gravità del danno agli organi addominali secondo la scala modificata VPKh-P (OR) "Addome". Una dipendenza direttamente proporzionale (р<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

Pertanto, durante la laparotomia nelle persone ferite all'addome, è necessario valutare approssimativamente la gravità del danno agli organi addominali secondo la scala aggiornata per valutare la gravità del danno agli organi interni. Con un punteggio superiore a 10, la probabilità di complicanze postoperatorie aumenta notevolmente (dal 33,3% al 66,7%), il che amplia le indicazioni per l'uso della laparotomia ridotta.

Inoltre, fattori prognostici informativi sono il volume e la natura del contenuto della cavità addominale, il numero di organi danneggiati, la presenza di peritonite, la durata dell'intervento chirurgico, la gravità delle lesioni associate. L '"organo critico", cioè l'organo, quando ferito, la frequenza delle complicanze aumenta notevolmente, è l'intestino crasso. I fattori prognostici identificati dovrebbero essere presi in considerazione quando si sceglie un approccio chirurgico - intervento completo o laparotomia ridotta.

Gli approcci descritti all'oggettivazione della tattica chirurgica, formulati sulla base di un'analisi dell'esperienza della guerra afgana, sono stati testati dall'autore lavorando in gruppo per rafforzare la fase di fornitura di cure chirurgiche qualificate nel Caucaso settentrionale.

Scala raffinata di gravità del danno agli organi addominali 1

Tabella 15

Milza

Pancreas

Duodeno

[in caso di ferita da arma da fuoco

La natura e la localizzazione del danno

Bordo, tangente, superficie

Profondo, più di 3 cm

schiacciare

Porta, distruzione

superficiale

Porta, distruzione

Parenchima

Contusione della parete, ferita non penetrante

ferita cieca

attraverso la ferita

Contusione della parete, ferita non penetrante Ferita cieca

Gravità in punti

attraverso la ferita

Intestino tenue

Contusione della parete, ematoma sottosieroso, ferita non penetrante. Ferita cieca, ferita penetrante, singola. Lesione multipla in un'area limitata

Ferite multiple a notevole distanza l'una dall'altra

Rottura completa, schiacciamento dell'intestino tenue. Avulsione dell'intestino tenue dal mesentere

Colon

Contusione della parete, ematoma sottosieroso

ferita non penetrante

Ferita cieca, ferita penetrante

Rottura completa del colon

schiacciare

Retto

Reparto intraperitoneale

Reparto extraperitoneale

Vescia

Reparto intraperitoneale

Reparto extraperitoneale

(Nota: solo la lesione più grave all'organo addominale viene presa in considerazione durante il punteggio, cioè la più grave assorbe la lesione meno grave).

1. Le ferite da arma da fuoco all'addome rimangono un problema urgente nella chirurgia militare da campo. Secondo l'esperienza della guerra in Afghanistan, con una frequenza del 5,8% nella struttura generale delle perdite sanitarie di profilo chirurgico, le lesioni addominali si distinguono per un'alta frequenza di shock (82,2%) e complicanze postoperatorie (82,7%). La frequenza delle lesioni addominali nel Caucaso settentrionale è stata del 4,5% nel primo e del 4,9% nel secondo conflitto armato.

2. Le moderne ferite da combattimento dell'addome sono caratterizzate da frequenti danni simultanei a diversi organi intra-addominali (57,0%) e da una significativa gravità delle loro lesioni (valore medio di 9,7 punti secondo la scala aggiornata dell'IPH-OR), il predominanza degli infortuni combinata per localizzazione (71,2%) . Le lesioni da combattimento più gravi dell'addome si sono verificate con una lesione da mina esplosiva (14,6 punti, 89,7% delle lesioni combinate, letalità - 40,2%).

3. L'uso diffuso di mezzi aeronautici per l'evacuazione dei feriti dal campo di battaglia ha notevolmente ridotto i tempi per l'inizio del trattamento chirurgico. In Afghanistan, durante le prime tre ore dal momento dell'infortunio, è stato ricoverato il 92,2% dei feriti allo stomaco (27,3% - immediatamente allo stadio di cure specialistiche). Nel Caucaso settentrionale, durante le prime tre ore, l'81,3%) dei feriti è stato ricoverato, di cui il 44,4% e il 48,0% (rispettivamente, nel 1° e 2° conflitto) - immediatamente negli ospedali militari multidisciplinari avanzati.

4. La diagnosi di ferite da combattimento dell'addome in Afghanistan solo nel 12,1% dei casi si basava sui segni assoluti della natura penetrante della ferita. Nella maggior parte dei feriti, la diagnosi è stata stabilita sulla base di segni relativi: peritonite (87,1%), perdita di sangue e shock (82,2%), presenza di ferite sulla parete addominale (74,5%) e una serie di altri indicatori . Nel 15% dei casi di lesioni addominali penetranti, la laparocentesi è stata utilizzata per chiarire la diagnosi (l'accuratezza diagnostica del metodo era del 93,5%). Nel Caucaso settentrionale, negli ospedali militari del 1 ° scaglione, è iniziato l'uso della laparoscopia, che ha notevoli prospettive di fornire cure specialistiche per le ferite addominali penetranti.

5. Con ferite da combattimento non penetranti dell'addome, che rappresentavano il 24,4%, per chiarire la diagnosi, era necessario eseguire una laparotomia in ogni decimo di questo gruppo, poiché era impossibile escludere lesioni intra-addominali con altri mezzi . Allo stesso tempo, le lesioni degli organi addominali sono state rilevate durante la laparotomia solo nella metà dei casi (56,2%). Il resto dei feriti presentava emorragie sotto il peritoneo parietale, rotture del peritoneo viscerale, ematomi del mesentere dell'intestino tenue e del colon.

6. Le ferite da proiettile dell'addome (50-61% della struttura totale) sono più gravi delle schegge, sia in termini di gravità del danno d'organo che di frequenza e gravità delle complicanze postoperatorie. Per la natura del canale della ferita, le ferite penetranti da proiettile dell'addome penetravano nel 68% dei casi, cieche - nel 32%. Le ferite da schegge nel 96% erano cieche, in

4% - attraverso. Con ferite penetranti da arma da fuoco dell'addome, l'intestino tenue (56,4%) e crasso (52,7%) erano più spesso danneggiati, con ferite toraco-addominali - fegato (60,7%) e milza (33,4%).

7. L'organizzazione della fornitura di cure chirurgiche ai feriti nell'addome dovrebbe essere effettuata tenendo conto delle condizioni mediche e tattiche, dei tempi dell'evacuazione dei feriti, delle capacità delle unità mediche e delle istituzioni mediche di fornire cure chirurgiche (qualificazione di chirurghi e anestesisti-rianimatori, forniture mediche, carico di tavoli operatori e unità di terapia intensiva, ecc.). Nel trattamento delle ferite addominali nelle fasi di evacuazione, dovrebbero essere utilizzate le tecniche chirurgiche più semplici e affidabili. L'espansione del volume dell'intervento chirurgico è associata ad un aumentato rischio di complicanze e prognosi infausta. È necessario individuare le tattiche chirurgiche in accordo con le condizioni generali del ferito e la natura della lesione, secondo le indicazioni - per ridurre la quantità di intervento (la prima fase di un trattamento chirurgico a più stadi).

8. Con ferite da arma da fuoco all'addome, nel corpo del ferito si sviluppa un insieme complesso di processi fisiopatologici, a causa di lesioni e perdita di sangue acuta. Nei feriti con un decorso semplice di una malattia traumatica, il volume medio di perdita di sangue era di 763 ml, con un decorso complicato - 1202 ml, nei morti - 1918 ml. Con un decorso sfavorevole, già dal primo giorno sono stati notati disturbi circolatori significativi, caratterizzati da una diminuzione più pronunciata dell'ictus e degli indici cardiaci e dallo sviluppo di ipossia tissutale secondaria rispetto ai feriti successivamente recuperati. I cambiamenti nel sistema respiratorio erano caratterizzati da tachipnea, aumento del coefficiente di variazioni respiratorie nella gittata sistolica, diminuzione della differenza di ossigeno arterovenoso e saturazione di ossigeno dell'emoglobina.

9. Le ferite da arma da fuoco dell'addome erano accompagnate dall'attivazione delle parti centrali e periferiche del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. Il livello di cortisolo è stato significativamente aumentato il primo giorno, l'aumento del contenuto dell'ormone adrenocorticotropo è stato più lungo. Durante l'intero periodo di osservazione, il livello dell'ormone somatotropo è aumentato significativamente. C'è stata una marcata diminuzione del contenuto di ormoni tiroidei e testosterone.

10. L'elevata frequenza di complicanze postoperatorie nei feriti allo stomaco (82,7%) è dovuta alla gravità delle moderne ferite da combattimento, nonché a operazioni eseguite anche su feriti estremamente gravi. Le complicanze più comuni sono state: peritonite progressiva (18,6%), sanguinamento gastrointestinale (14,6%), ascessi intra-addominali (9%), ostruzione intestinale acuta (7,5%). Le relaparotomie per varie complicanze postoperatorie sono state eseguite nel 14,7% dei feriti (mortalità - 59%).

11. I modelli prognostici sviluppati per l'esito delle lesioni addominali e il punteggio raffinato della gravità delle lesioni agli organi interni sono

costituiscono una base costruttiva per il triage medico e le tattiche di trattamento differenziato nelle fasi di evacuazione medica.

12. A causa dell'ampia implementazione dei risultati dello studio dell'esperienza chirurgica della guerra in Afghanistan e del miglioramento della formazione dei chirurghi, il tasso di mortalità per lesioni addominali penetranti è diminuito dal 31,4% (la guerra in Afghanistan) al 13,0% nel 1o conflitto e 16,1% - nel 2o conflitto nel Caucaso settentrionale.

1. La gravità della condizione dei feriti allo stomaco, la presenza di lesioni multiple e combinate in molti di essi aumenta l'importanza dei metodi diagnostici oggettivi nelle fasi dell'evacuazione medica.

Un'indicazione per una progressiva espansione della ferita è la presenza di dubbi segni relativi di natura penetrante in una singola ferita dell'addome. L'indicazione per laparocentesi nel moderno trauma da combattimento dell'addome è la presenza di dubbi segni relativi di danno agli organi intra-addominali nei seguenti casi: ferite multiple della parete addominale; localizzazione di ferite da arma da fuoco in aree adiacenti (torace, bacino); ferite non penetranti dell'addome; lesione da mina esplosiva con lesioni chiuse dell'addome. Nella fase di fornitura di cure specialistiche ai feriti in condizioni stabili, è possibile utilizzare la laparoscopia al posto della laparocentesi.

2. Con un massiccio afflusso di feriti, la selezione di un gruppo di feriti allo stomaco, che richiede una gestione attesa (con un tasso di letalità del 95%), è possibile sulla base di una combinazione dei seguenti indicatori: la presenza di eventi di organi interni e una lesione combinata al cervello o al midollo spinale, polso superiore a 120 battiti/min, pressione arteriosa sistolica inferiore a 50 mm Hg. Arte. Vengono sottoposti a terapia sintomatica e il trattamento chirurgico viene eseguito con la stabilizzazione dei parametri emodinamici.

3. Quando si calcolano le possibilità di fornire cure chirurgiche qualificate ai feriti nella guerra moderna, la durata della laparotomia dovrebbe essere stimata in circa 3 ore.

4. Durante la laparotomia, è necessario valutare approssimativamente la gravità del danno a ciascun organo addominale secondo la scala aggiornata per valutare la gravità del danno agli organi interni. Con un punteggio superiore a 10, la probabilità di complicanze postoperatorie aumenta notevolmente, il che amplia le indicazioni per l'uso di laparotomie ridotte.

5. Nel complesso trattamento delle ferite all'addome, in particolare con danni al colon, nonché in presenza di peritonite da arma da fuoco, è indicato l'uso precoce della terapia regionale aortica a lungo termine. Si consiglia di avviarlo entro e non oltre i primi tre giorni dall'infortunio, durando fino a 4-5 giorni e introducendo in aorta fino al 50% del volume di infusione.

6. Durante l'osservazione dinamica nell'immediato periodo postoperatorio delle ferite allo stomaco, i valori dei seguenti indicatori sono di particolare importanza per prevedere le complicanze: livelli di urea e

creatinina, contenuto di mioglobina, attività testosterone, contenuto di iolipeptidi a medio peso molecolare.

7. In connessione con l'evacuazione precoce e l'aggravamento delle lesioni intra-addominali con i moderni traumi addominali da combattimento, aumenta la percentuale di feriti che richiedono interventi chirurgici complessi, che devono essere presi in considerazione quando si addestrano i chirurghi inviati nella zona di combattimento.

1. Alisov, P.G. Il metodo della terapia regionale intra-aortica in pazienti con peritonite / V.N. Baranchuk, N.V. Rukhlyada, P.G. Alisov, A. Shtrapov // Atti. VIII scientifica. conf. giovani scienziati del VmedA li. Kirov. - L., 1984. - S. 23-24.

2. Alisov, P.G. L'uso del linfosorbimento e della terapia intra-aortica nel complesso trattamento della peritonite / N.V. Rukhlyada, V.N. Baranchuk, P.G. Alisov, A.A. Shtrapov, A.A. Malakhov // "Peritonite acuta": Atti scientifici. conf. - L., 1984. - S. 32-33.

4-Alisov, P.G. Limiti delle fluttuazioni fisiologiche degli indicatori dell'omeostasi "norma locale" in condizioni di media montagna / V.A. Popov, K.M. Krylov, A.A. Belyaev, P.G. Alisov, I.P. Nikolaev, H.H. Zybin. - Tashkent: Servizio medico di TurkVO, 1986. - 5 sec.

5. Alisov, P.G. Caratteristiche immunomicrobiologiche delle ferite da arma da fuoco nel trattamento di nuovi antisettici / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, V.I. Venediktov, V.I. Komarov, I.P. Minullin et al. // "Trauma da mina esplosiva, infezione della ferita": riassunti dei rapporti. scientifico conf. -Kabul, 1987.-S. 87-90.

6. Alisov, P.G. Disturbi metabolici e principi della loro correzione nella peritonite da arma da fuoco / I.P. Minullin, M. Usman, VA Popov, A.A. Belyaev, P.G. Alisov, V.I. Komarov et al. // "Trauma da mina esplosiva, infezione della ferita": riassunti dei rapporti. scientifico conf. - Kabul, 1987.-p. 52-56.

7. Alisov, P.G. Problemi di attualità della diagnosi e del trattamento del trauma chirurgico da combattimento / P.G. Alisov, V.D. Badikov, A.A. Belyaev, Yu.I. Pitenin, VA Popov: Metodo, manuale. - L.: VmedA, 1987. - 32 p.

8. Alisov, P.G. Problemi di attualità della diagnosi e del trattamento del trauma chirurgico da combattimento / V.A. Popov, P.G. Alisov. - L.: VmedA, 1987. - 33 p.

9. Alisov, P.G. Il protocollo degli studi clinici del farmaco "Katapol" / V.A. Popov, K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.A. Andreev. - L.: VMEDA, 1989. -2 p.

Yu Alisov, P.G. Il metodo di diagnostica suboperatoria luminescente della vitalità degli organi cavi del tratto gastrointestinale / A.I. Kru-

Penchuk, O.B. Shokin, P.G. Alisov, N.E. Schegoleva, I.A. Barsky, G.V. Papayan // Analisi luminescente in biologia e medicina. - Riga, 1989. - S. 44-49.

P. Alisov, P.G. Patogenesi dei disturbi emodinamici nei proiettili ad alta velocità / V.A. Popov, I.P. Nikolaeva, A.A. Belyaev, P.G. Alisov // Rapporto sull'argomento n. 35-89-v5. - L.: VMEDA, 1989. -31 p.

12. Alisov, P.G. L'uso del catapol nella pratica chirurgica / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, I.S. Kochetkov, M.V. Solovskiy // "Polimeri sintetici per uso medico": proc. rapporto VIII All-Union. scientifico Simposio - Kiev, 1989. - S. 65-66.

13. Alisov, P.G. Trattamento delle ferite da arma da fuoco dei tessuti molli / V.A. Popov, V.V. Vorobyov, P.G. Alisov et al. // Vestn. chirurgia. - 1990. - T. 45, n. 3. - S. 49-53.

14. Alisov, P.G. Trattamento delle ferite da arma da fuoco / V.A. Popov. P.G. Alisov et al. // VMedA. Atti dell'Accademia. T. 229. - L., 1990. - S. 102-202.

15. Alisov, P.G. Cambiamenti ultrastrutturali nelle cellule del sangue periferico nelle vittime con ferite da arma da fuoco / P.G. Alisov, N.P. Burkova // "Ferita da arma da fuoco e infezione della ferita": Atti di All-Union. scientifico conf. - L.: VmedA, 1991.-S. 11-12.

16. Alisov, P.G. Drenaggio dell'intestino tenue nelle lesioni addominali / A.A. Kurygin, M.D. Khanevich, P.G. Alisov et al. // "Ferita da arma da fuoco e infezione della ferita": Atti di All-Union. scientifico conf. - L.: VmedA, 1991. - S. 139-140.

17. Alisov, P.G. Il metodo di diagnostica intraoperatoria della vitalità degli organi cavi del tratto gastrointestinale in caso di lesioni da arma da fuoco / D.M. Surovikin, K.K. Leznev, P.G. Alisov, Yu.G. Doronin // "Ferita da arma da fuoco e infezione della ferita": Atti di All-Union. scientifico conf.-L.: VmedA, 1991.-S. 151-152.

18. Alisov, P.G. Malattia traumatica nei feriti / P.G. Alisov, N.P. Burkova, G.Yu. Ermakova e altri // Rapporto sull'argomento n. 16-91-p1. - L.: VmedA, 1991.-S. 110-153.

19. Alisov, P.G. Ferite da arma da fuoco dell'addome / P.N. Zubarev, P.G. Alisov // Rapporto sull'argomento n. 16-91-p1. - L.: VmedA, 1991.-S. 410-431.

20. Alisov, P.G. Caratteristiche delle ferite da arma da fuoco dell'addome / P.G. Alisov // "L'esperienza della medicina sovietica in Afghanistan": Tez. rapporto scientifico conf.- M., 1992.-S. 7-8.

21. Alisov, P.G. Correzione intestinale in ferite da arma da fuoco combinate e isolate e lesioni addominali chiuse / M.D. Khanevich, P.G. Alisov, M.A. Vasiliev // "Problemi reali di lesioni multiple e associate": Tez. rapporto scientifico conf. - San Pietroburgo, 1992. - S. 63-64.

23. Alisov, P.G. Valore diagnostico per determinare il grado di intossicazione nei feriti dal livello di molecole di massa media (MSM) e urina /

H.H. Zybina, P.G. Alisov // "Problemi reali della diagnostica clinica": sab. astratto scientifico conf. - San Pietroburgo, 1993. - S. 35-36.

24. Alisov, P.G. Indicatori di regolazione neuroumorale nei feriti / H.H. Zybina, P.G. Alisov // "Problemi di medicina clinica e navale": Tez. rapporto anniversario scientifico-pratico. conf. 32 TsVMG - M.: Vo-en.izd-vo, 1993. - S. 90-91.

25. Alisov, P.G. Alla questione dell'organizzazione delle cure mediche per le ferite non penetranti dell'addome / P.K. Kotenko, P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // "Tecnologie mediche moderne per migliorare il supporto medico e di evacuazione delle truppe": Atti. rapporto e com. - San Pietroburgo, 1993.-p. 5-6.

26. Alisov, P.G. Ferite da arma da fuoco dell'addome, caratteristiche del decorso e del trattamento, previsione dei risultati // P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // Rapporto sull'argomento n. 22-93-p5. - San Pietroburgo: VmedA, 1993.- 128 p.

27. Alisov, P.G. Caratteristiche e caratteristiche del trattamento delle ferite non penetranti dell'addome / P.G. Alisov, P.K. Kotenko, G.Yu. Ermakova // Voyen.-med. rivista. - 1993. -№7. - S. 28-29.

28. Alisov, P.G. Lesioni esplosive degli organi addominali / I.D. Kosachev, P.G. Alisov // VmedA. Atti dell'Accademia. T.236. - San Pietroburgo, 1994. - S. 120-128.

29. Alisov, P.G. Caratteristiche delle ferite da arma da fuoco dell'addome in Afghanistan / E.A. Nechaev, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // VmedA. Atti dell'Accademia. T.239.-SPb., 1994.-S. 124-131.

30. Alisov, P.G. Caratteristiche di diagnosi e trattamento delle ferite da arma da fuoco del retto / I.P. Minnullin, P.G. Alisov, S.I. Kondratenko // "Chirurgia navale: problemi di sviluppo": sab. scienza dei materiali-pratica Conf.-SPb., 1994.-S. 16

31. Alisov, P.G. Terapia intra-aortica per ferite da arma da fuoco dell'addome e peritonite / P.G. Alisov // "Problemi reali di trattamento del sanguinamento gastrointestinale e della peritonite": sab. scientifico tr. - San Pietroburgo: BMA 1995.-S. 8-9.

32. Alisov, P.G. Ferite da arma da fuoco all'addome / G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // Vesti, chirurgia. - 1995. - T. 154, n. 4-6. - S. 48 - 53.

33. Alisov, P.G. Complicanze purulento-settiche nelle ferite da arma da fuoco dell'addome / P.G. Alisov // "Problemi reali di infezioni purulente-settiche": Materiali della città scientifica e pratica. conf. - SPb., 1996. - S. 7.

34. Alisov, P.G. Ferite da combattimento dei vasi sanguigni dell'addome e del bacino / I.M. Samokhvalov, P.G. Alisov// "Ferite e ferite combinate": Tez. rapporto Scientifico tutto russo conf. - San Pietroburgo: RANS-VMEDA, 1996. - S. 106-107.

35. Alisov, P.G. Influenza della peritonite sul decorso del periodo postoperatorio in caso di danno al colon / S.D. Sheyanov, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // "Ferite e ferite combinate": Tez. rapporto Scientifico tutto russo conf. - San Pietroburgo: RANS-VMEDA, 1996. - S. 58-59.

36. Alisov, P.G. Modi per migliorare i risultati del trattamento delle ferite da arma da fuoco dell'addome / G.A. Kostyuk, P.G. Alisov // "Ferite e ferite combinate

noi": Tez. rapporto Vseross. scientifico conf. - San Pietroburgo: RANS-VMEDA, 1996. - S. 127-128.

37. Alisov, P.G. Ultrastruttura delle cellule del sangue in ferite da arma da fuoco e ferite da mina esplosiva / N.P. Burkova, P.G. Alisov // "Ferite e ferite combinate": Tez. rapporto Vseross. scientifico conf. - San Pietroburgo: RANS-VMEDA, 1996. - S. 31-32.

38. Alisov, P.G. Esperienza nel trattamento delle ferite da arma da fuoco dell'addome / P.G. Alisov // "Complicanze in chirurgia d'urgenza e traumatologia": sab. scientifico tr.-SPb, 1998.-S. 129-135.

39. Alisov, P.G. Tattiche chirurgiche in ferite da arma da fuoco ed esplosive dell'addome nelle condizioni della moderna guerra locale / I.A. Eryu-khin, P.G. Alisov // Atti del II Congresso dell'Associazione dei chirurghi intitolata a N.I. Pirogov. - San Pietroburgo: VmedA, 1998. - S. 213-214.

40. Alisov, P.G. Ferite da arma da fuoco ed esplosive all'addome. Problemi di meccanogenesi, diagnostica e tattiche terapeutiche basate sull'esperienza di fornire assistenza chirurgica ai feriti durante la guerra in Afghanistan (1980 - 1989) / H.A. Eryuhin, P.G. Alisov 11 Vestn. chirurgia. - 1998. -T. 157, n. 5.-S. 53-61.

41. Alisov, P.G. Diagnosi di ferite da arma da fuoco penetranti dell'addome / I.A. Eryukhin, P.G. Alisov // "Problemi di attualità della chirurgia d'urgenza (peritonite, lesioni addominali)": Sat. scientifico tr. - M., 1999. - S. 141-142.

42. Alisov, P.G. Trattamento chirurgico delle lesioni dei grandi vasi addominali / I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, R.I. Saranyuk, A.A. Pronchenko // "Problemi reali di chirurgia d'urgenza (peritonite, lesioni addominali)": sab. scientifico tr. - M., 1999. - S. 162-163.

43. Alisov, P.G. Tattiche chirurgiche "controllo del danno" nel trattamento di gravi ferite da combattimento e traumi / A.G. Koshcheev, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // Med. militare. rivista. - 2001. - X "10. - S. 27-31.

44. Alisov, P.G. Organizzazione dell'assistenza ai feriti allo stomaco nei conflitti locali / P.G. Alisov // "Problemi reali del moderno trauma grave": Tez. Vseross. scientifico conf. - San Pietroburgo, 2001. - S. 11-12.

45. Alisov, P.G. Ferite da combattimento dei vasi sanguigni dell'addome e del bacino / I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.A. Pronchenko, A.N. Petrov // "Problemi reali di protezione e sicurezza": Tez. rapporto quarto scientifico-pratico. conf. - San Pietroburgo: NPO SM, 2001. - S. 87-88.

46. ​​Alisov, P.G. Luogo delle operazioni in due fasi nel trattamento delle ferite da arma da fuoco dell'addome / A.G. Koshcheev, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // "Problemi reali di protezione e sicurezza": Atti. rapporto quarto scientifico-pratico. conf. - San Pietroburgo: NPO SM, 2001. - S. 112.

47. Alisov, P.G. Organizzazione delle cure mediche per i feriti allo stomaco / S.N. Tartarino, P.G. Alisov // "Problemi reali di protezione e sicurezza": Tez. rapporto quarto scientifico-pratico. conf. - San Pietroburgo: NPO SM, 2001.-S. 87-88.

48. Alisov, P.G. Organizzazione dell'assistenza in un distaccamento medico per scopi speciali / S.N. Tartarino, P.G. Alisov, S.P. Koshcheev, V.R. Yakimchuk // "Problemi reali di protezione e sicurezza": Tez. rapporto quarto scientifico-pratico. conf. - San Pietroburgo: NPO SM, 2001. - S. 88.

49. Alisov, P.G. Caratteristiche della struttura delle ferite da arma da fuoco a seconda della natura del conflitto armato / L.B. Ozeretskovsky, S.M. Logatkin, P.G. Alisov, D.V. Tulin, E.P. Semenova // "Problemi reali del trauma grave moderno": Tez. Vseross. scientifico conf. - San Pietroburgo, 2001 - C 89.

50. Alisov, P.G. Statistiche - sulle perdite in combattimento / A.N. Yermakov, P.G. Alisov, M.V. Tyurin //Protezione e sicurezza.-2001.-№ 1,- S. 24-25.

51. Alisov, P.G. Ferite non penetranti dell'addome nelle guerre locali / P.G. Alisov // "Risultati e problemi del campo militare moderno e della chirurgia clinica": Atti del Nord Caucaso scientifico e pratico. conf. - Rostov sul Don, 2002. - S. 3.

52. Alisov, P.G. Shock traumatico e malattia traumatica nei feriti / I.A. Eryuhin, P.G. Alisov, N.P. Burkova, K.D. Zhogolev // Esperienza di supporto medico per le truppe in Afghanistan 1979-1989. T.2. -M., 2002. -S. 132-167.

53. Alisov, P.G. Assistenza chirurgica e trattamento delle lesioni addominali nelle fasi di evacuazione medica / P.N. Zubarev, I.A. Eryuhin, K.M. Lisitsyn, P.G. Alisov // Esperienza di supporto medico per le truppe in Afghanistan 1979-1989. TZ - M "2003. - S. 212-244.

54. Alisov, P.G. Peritonite nelle ferite da arma da fuoco dell'addome / P.G. Alisov, A.V. Semenov // "Problemi attuali di patogenesi, diagnosi e trattamento della peritonite": Tez. rapporto Vseross. scientifico conf. - SPb., 2003. - S. 6-7.

55. Alisov, P.G. Organizzazione dell'assistenza medica durante l'operazione antiterrorismo nel Caucaso settentrionale / A.D. Ulunov, VA Ivantsov, S.N. Tartarino, P.G. Alisov // "Problemi reali di protezione e sicurezza": Tez. rapporto sesto scientifico-pratico. conf. - San Pietroburgo: NPO SM, 2003. -S. 180.

56. Alisov, P.G. Fornire assistenza preospedaliera ai feriti allo stomaco // "Problemi reali di protezione e sicurezza": Tez. rapporto sesto scientifico-pratico. conf. - San Pietroburgo: NPO SM, 2003. - S. 181.

57. Alisov, P.G. Caratteristiche metodologiche della conduzione di test esplosivi / P.G. Alisov, M.V. Tyurin // "Problemi medico-biologici e tecnici nella conduzione di operazioni di combattimento, soccorso e antiterrorismo": Atti. rapporto scientifico-pratico conf. ARMATURA -2003. - San Pietroburgo, 2003. - S. 16.

58. Alisov, P G. Caratteristiche cliniche e diagnostiche del trauma addominale / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Ambulanza. - 2005. - V. 6, n. 4. - S. 69-74.

59. Alisov, P.G. Predizione per ferite da arma da fuoco dell'addome / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Ambulanza. - 2005. - V. 6, n. 1. - V. 57-62.

60. Alisov, P.G. Terapia aortica regionale a lungo termine nel trattamento delle ferite all'addome / P.G. Alisov // Amb. chirurgia e tecnologie sostitutive dell'ospedale. - 2007. - N. 4 (28). - S. 12-13.

61. Alisov, P.G. Cambiamenti nei parametri individuali dell'omeostasi in quelli feriti nello stomaco / P.G. Alisov // "Chirurgia da campo militare moderna e chirurgia delle lesioni": Atti dell'All-Russian. scientifico conf. - San Pietroburgo, 2011. - S. 50-51.

62. Alisov, P.G. Alcune questioni di tattica per prestare assistenza ai feriti allo stomaco nelle fasi dell'evacuazione medica / P.G. Alisov // "Chirurgia da campo militare moderna e chirurgia delle lesioni": Atti dell'All-Russian. scientifico Conf.-SPb, 2011.-S. 51-52.

63. Alisov, P.G. Peculiarità nel fornire cure chirurgiche specializzate ai feriti durante le operazioni antiterrorismo e di mantenimento della pace nel Caucaso settentrionale / I.M. Samokhvalov, V.I. Badalova, A.V. Goncharov, P.G. Alisov et al.// Voen.-med. rivista. - 2012. - N. 7. - S. 9-10.

64. Alisov, P.G. Complicanze infettive in pazienti con politrauma/I.M. Samokhvalov, A.A. Rud, A.N. Petrov, P.G. Alisov et al. // Salute, ecologia medica, scienza. - 2012. - N. 1-2 (47-48). - P. 11.

65. Alisov, P.G. Applicazione della tattica del trattamento chirurgico multistadio dei feriti nelle fasi dell'evacuazione medica / I.M. Samokhvalov, V.A. Manukovsky, V.I. Badalov, P.G. Alisov et al. // Salute, ecologia medica, scienza. - 2012. - N. 1-2 (47-48). - S. 100-101.

66. Alisov, P.G. L'uso di un agente emostatico locale "Celox" su un modello sperimentale di danno epatico stadio IV. / LORO. Samokhvalov, K.P. Golovko, V.A. Reva, A.V. Zhabin, P.G. Alisov et al.// Voen.-med. rivista. - 2013. - N. 11. - S. 24-29.

67. Alisov, P.G. Lesione all'addome con armi cinetiche non letali / I.M. Samokhvalov, A.V. Goncharov, V.V. Suvorov, P.G. Alisov, V.Yu. Markevich // Ferito da armi cinetiche non letali. - San Pietroburgo: ELBI-SPb, 2013. -p.191-208.

68. Alisov, P. Complicanze da infezione da lesioni addominali / P. Alisov // Estratti scientifici 35 Congresso mondiale sulla medicina militare. -Washington DC. USA, 2004.-P. 100.

69. Alisov, P.G. Prestare assistenza alle ferite addominali / S.N. Tartarino, P.G. Alisov // Estratti scientifici 36 Congresso mondiale di medicina militare. - SPb, 2005.-P. 120.

70. Alisov, P. Trauma esplosivo dell'addome // Congresso internazionale di esplosioni e traumi balistici 2006. - Pretoria, 2006. - 6 p.

71. Alisov, P.G. L'esperienza sovietica in Afghanistan 1980-1989: lesione da esplosione addominale prodotta dall'esplosione di una mina / P.G. Alisov //" Esplosione e lesioni correlate all'esplosione. Effetti dell'esplosione e dell'esplosione da operazioni militari e atti di terrorismo. - Amsterdam: Elsevier, 2008. - P. 337-352.