Alterazioni patologiche della sensibilità. Disturbi sensoriali profondi. Disturbi della sensazione tattile

Sensibilità- la capacità del corpo di percepire gli stimoli che emanano ambiente o dai propri tessuti e organi. Gli insegnamenti di I.P. Pavlov sugli analizzatori ha gettato le basi per una comprensione delle scienze naturali della natura e dei meccanismi della sensibilità. Ogni analizzatore è costituito da una sezione periferica (recettore), una parte conduttiva e una sezione corticale.

I recettori sono speciali formazioni sensibili in grado di percepire qualsiasi cambiamento all'interno o all'esterno del corpo e convertirli in impulsi nervosi.

A causa della specializzazione dei recettori, viene eseguita la prima fase dell'analisi degli stimoli esterni: la scomposizione dell'intero in parti, la differenziazione della natura e della qualità dei segnali. Allo stesso tempo, tutti i tipi di energia esterna, trasformandosi in impulsi nervosi, entrano nel cervello sotto forma di segnali. A seconda delle caratteristiche funzionali, i recettori si dividono in esterocettori (situati nella pelle e informano su ciò che sta accadendo nell'ambiente), telerecettori (che si trovano nelle orecchie e negli occhi), propriocettori (forniscono informazioni sulla tensione muscolare e tendinea, sui movimenti e sul corpo posizione) e interocettori ("riferimento" sullo stato all'interno del corpo). Ci sono anche osmo-, chemio-, barocettori, ecc.

I recettori cutanei si dividono in meccanocettori (tatto, pressione), termorecettori (freddo, caldo) e recettori nocicettivi (dolore). Ci sono molti di questi recettori nella pelle, specialmente tra l'epidermide e il tessuto connettivo. Pertanto, la pelle può essere considerata un organo sensibile che copre l'intera superficie del corpo. Ha terminazioni nervose libere e formazioni terminali incapsulate. Le terminazioni nervose libere si trovano tra le cellule epidermiche e percepiscono gli stimoli del dolore. I corpuscoli tattili della Merkel sono localizzati principalmente sulla punta delle dita e rispondono al tatto. Le cuffie per capelli sono presenti dove la pelle è ricoperta di peli e si percepiscono stimoli tattili. I corpi di Meissner si trovano sui palmi delle mani, piante dei piedi, labbra, punta della lingua, mucosa genitale e sono molto sensibili al tatto. I corpi lamellari di Vater-Pacini, situati negli strati profondi della pelle, percepiscono la pressione. I flaconi di Krause sono considerati recettori del freddo e i corpi di Ruffini sono recettori del calore.

I corpuscoli di Golgi-Mazzoni sono spesse fibre mieliniche "avvolte" attorno a gruppi di fibre tendinee di collagene, circondate da una capsula di tessuto connettivo. Si trovano tra il tendine e il muscolo. Come i fusi muscolari, rispondono alla tensione, ma la loro soglia di sensibilità è più alta.

I corpi incapsulati e più differenziati forniscono apparentemente una sensibilità epicritica, una sensazione di tocco leggero. vibrazione, pressione. Le terminazioni nervose libere forniscono sensibilità protopatica, come differenze di dolore o temperatura.

I recettori sono le terminazioni periferiche delle fibre nervose afferenti, che sono processi periferici dei neuroni pseudounipolari dei gangli spinali. Allo stesso tempo, le fibre che emanano dai fusi neuromuscolari e che hanno una spessa guaina mielinica occupano la parte più mediale della radice posteriore. La parte centrale della radice è occupata da fibre che emanano da recettori incapsulati. Le fibre più laterali sono quasi amieliniche e conducono impulsi di dolore e temperatura. Solo alcuni impulsi provenienti da muscoli, articolazioni, fascia e altri tessuti raggiungono il livello della corteccia cerebrale e si realizzano; la maggior parte degli impulsi sono necessari per controllare automaticamente l'attività motoria necessaria per stare in piedi o camminare.

Passando nel midollo spinale attraverso le radici posteriori, le singole fibre sono divise in numerosi collaterali, che forniscono connessioni sinaptiche con altri neuroni. midollo spinale. Tutte le fibre afferenti, quando passano attraverso la zona di ingresso delle radici posteriori, perdono il loro rivestimento mielinico e si dirigono in tratti diversi a seconda della loro modalità sensibile.

La parte conduttiva dell'analizzatore è rappresentata da nodi spinali, nuclei del midollo spinale, tronco encefalico, vari nuclei del talamo, nonché formazioni come la formazione reticolare, le strutture del sistema limbico e il cervelletto. Gli impulsi afferenti ricevuti nel SNC si propagano principalmente lungo le vie di proiezione specifiche per una data modalità sensoriale e commutano nei nuclei corrispondenti diencefalo. Gli assoni dei neuroni di questi nuclei raggiungono le aree sensoriali della corteccia, dove avviene la più alta analisi delle informazioni afferenti all'interno di un dato analizzatore. Nelle parti corticali dell'analizzatore sono presenti neuroni che rispondono a un solo stimolo sensoriale. Questi sono neuroni di proiezione specifici. Accanto a loro ci sono cellule nervose non specifiche che rispondono a vari stimoli sensoriali. A livello del mesencefalo, i collaterali si dipartono dalle fibre di specifiche vie sensoriali, lungo le quali l'eccitazione si irradia alla formazione reticolare e ai nuclei aspecifici del talamo e dell'ipotalamo. Si è riscontrato che la formazione reticolare. così come altre formazioni sottocorticali, ha un effetto generalizzato di attivazione verso l'alto sulla corteccia cerebrale. Dopo l'elaborazione a livello dell'estremità corticale dell'analizzatore, gli impulsi possono irradiarsi sia orizzontalmente lungo le vie intercorticali e intracorticali, sia verticalmente lungo le vie corticofughe verso strutture non specifiche del tronco della miniera. L'attività dell'analizzatore include anche l'influenza inversa dei polpacci superiori sulle parti del recettore e del conduttore dell'analizzatore. La sensibilità dei recettori (la parte ricettiva), così come lo stato funzionale dei relè di trasmissione (la parte conduttiva) sono determinati dalle influenze discendenti della corteccia cerebrale, che consentono al corpo di selezionare attivamente le informazioni sensoriali più adeguate da tanti stimoli.

Il più comune quando si esegue un esame neurologico di un paziente è la seguente classificazione di sensibilità:

Superficiale (esterocettiva) - dolore, temperatura e sensibilità tattile;

Profondo (propriocettivo) - sensibilità muscolo-articolare, vibrazionale, senso di pressione, peso corporeo, determinazione della direzione del movimento della piega cutanea (cinestesia);

Forme complesse di sensibilità: senso di localizzazione di un'iniezione, tatto, riconoscimento di segni e lettere scritte sulla pelle (sensazione spaziale-bidimensionale), discriminazione di iniezioni applicate contemporaneamente a distanza ravvicinata con una bussola Weber (sensibilità discriminatoria), stereognosi;

Sensazione dovuta all'irritazione dei recettori organi interni(sensibilità interocettiva).

Ci sono sensibilità protopatica ed epicritica. La sensibilità protopatica è il suo tipo filogeneticamente antico, caratterizzato da handicappato differenziazione degli stimoli in base alla loro modalità, intensità e localizzazione. La sensibilità epicritica è un tipo di sensibilità filogeneticamente nuovo che offre la possibilità di differenziazione quantitativa e qualitativa degli stimoli (secondo modalità, intensità, localizzazione).

Le sensazioni esterocettive sono quelle che si formano in formazioni sensibili della pelle o delle mucose in risposta a influenze esterne o cambiamenti ambientali. Altrimenti, sono chiamati superficiali, o cutanei e uscenti dalle mucose, tipi di sensibilità. Ci sono tre varietà principali: dolore, temperatura (freddo e caldo) e tattile (con un tocco leggero).

La sensibilità propriocettiva proviene dai tessuti profondi del corpo: muscoli, legamenti, tendini, articolazioni e ossa.

Il termine "rilevamento complesso" è usato per descrivere quelle opzioni che richiedono l'attaccamento di una componente corticale per ottenere un senso di percezione finale. In questo caso, la funzione guida è la percezione e la discriminazione rispetto a una semplice sensazione in risposta alla stimolazione delle terminazioni sensoriali primarie. La capacità di percepire e comprendere la forma e la natura degli oggetti toccandoli e sentendoli è chiamata stereognosi.

Differenti tipi di sensibilità corrispondono a differenti percorsi conduttivi. A nodi spinali si calmano le cellule di neuroni periferici di tutti i tipi di sensibilità. Primo neurone, che conducono impulsi di dolore e sensibilità alla temperatura, sono neuroni pseudo-unipolari dei nodi spinali, i cui rami periferici (dendriti) sono sottili fibre mielinizzate e non mielinizzate che si dirigono verso l'area corrispondente della pelle (dermatomo ). I rami centrali di queste cellule (assoni) entrano nel midollo spinale attraverso la parte laterale delle radici dorsali. Nel midollo spinale, sono divisi in brevi collaterali ascendenti e discendenti, che, attraverso 1-2 segmenti, formano un contratto sinaptico con le cellule nervose della sostanza gelatinosa. esso secondo neurone, che forma la via spinotalamica laterale. Le fibre di questo percorso passano attraverso la commessura anteriore nella metà opposta del midollo spinale e continuano nella parte esterna del funicolo laterale e più in alto fino al talamo. Le fibre di entrambi i percorsi spinali-talamici hanno una distribuzione somatotopica: quelle che provengono dalle gambe si trovano lateralmente, e quelle che provengono da sezioni più alte hanno una disposizione mediale-eccentrica di lunghi conduttori. La via talamica dorsale laterale termina nel nucleo ventrolaterale del talamo. Le fibre provengono dalle cellule di questo nucleo. terzo neurone, che sono diretti attraverso il terzo posteriore della gamba posteriore della capsula interna e la corona radiante alla corteccia del giro postcentrale (campi 1, 2 e 3). Nel giro postcentrale, c'è una distribuzione somatotopica simile alla proiezione somatotopica di alcune parti del corpo nel giro precentrale.

Il decorso delle fibre che conducono la sensibilità al dolore dagli organi interni è lo stesso delle fibre della sensibilità al dolore somatico.

La conduzione della sensibilità tattile è effettuata dalla via talamica spinale anteriore. Primo neurone sono anche cellule del ganglio spinale. Le loro fibre periferiche mielinizzate moderatamente spesse terminano in dermatomi specifici e i loro rami centrali passano attraverso la radice posteriore nel funicolo posteriore del midollo spinale. Qui possono ascendere 2-15 segmenti e formare sinapsi con i neuroni del corno posteriore a diversi livelli. Queste cellule nervose lo sono secondo neurone, che forma la via talamica spinale anteriore. Questo percorso attraversa la commessura bianca davanti al canale centrale, va sul lato opposto, prosegue nel funicolo anteriore del midollo spinale, sale attraverso il tronco cerebrale e termina nel nucleo ventrolaterale del talamo. Cellule nervose del talamo terzo neurone, che conduce gli impulsi al giro postcentrale attraverso i fasci talamocorticali.

Una persona è consapevole della posizione degli arti, dei movimenti delle articolazioni, sente la pressione del corpo sulla pianta dei piedi. Gli impulsi propriocettivi provengono da recettori nei muscoli, tendini, fascia, capsule articolari, tessuto connettivo profondo e pelle. Vanno prima al midollo spinale lungo i dendriti. e poi lungo gli assoni dei neuroni pseudounipolari dei nodi spinali. Avendo dato collaterali ai neuroni delle corna posteriori e anteriori della materia grigia, la parte principale dei rami centrali primo neurone entra nel cordone posteriore. Alcuni di essi scendono, altri salgono come parte del fascio sottile mediale (Goll) e del fascio cuneiforme laterale (Burdakh) e terminano nei propri nuclei: sottili e cuneiformi, situati sul lato dorsale del tegmento della parte inferiore midollo allungato. Le fibre ascendenti nella composizione delle corde posteriori si trovano nell'ordine somatotopico. Quelli di loro che conducono gli impulsi dal perineo, dalle gambe, dalla metà inferiore del corpo, vanno in un fascio sottile adiacente al solco mediano posteriore. Altri, conducendo impulsi dal petto, dalle braccia e dal collo. passano come parte del fascio a forma di cuneo e le fibre del collo si trovano più lateralmente. Le cellule nervose nei nuclei sottili e sfenoidi sono secondo neurone conduzione di impulsi di sensibilità propriocettiva. I loro assoni formano la via bulbotalamica. Va prima anteriormente subito sopra la croce discendente percorsi piramidali, quindi, come un'ansa mediale, attraversa la linea mediana e sale posteriormente dalle piramidi e medialmente dalle olive inferiori attraverso il tegmento della parte superiore del midollo allungato, ponte e mesencefalo fino al nucleo ventrolaterale del talamo. Le cellule nervose di questo nucleo sono terzo neurone. I loro assoni formano una via talamocorticale che passa attraverso il terzo posteriore del peduncolo posteriore della capsula interna e la corona radiata della sostanza bianca del cervello e termina nel giro postcentrale (campi 1, 2, 3) e nel lobulo parietale superiore ( campi 5 e 7). L'organizzazione somatotopica viene mantenuta durante tutto il corso delle fibre fino al talamo e alla corteccia. Nella corteccia del giro postcentrale, la proiezione del corpo è una persona in piedi sulla testa.

Non tutti gli impulsi afferenti vengono trasmessi dal talamo all'area sensibile della corteccia. Alcuni di essi terminano nella corteccia motoria nel giro precentrale. In una certa misura, i campi corticali motori e sensoriali si sovrappongono, quindi possiamo parlare del giro centrale come di un'area sensomotoria. I segnali sensibili qui possono essere immediatamente convertiti in risposte motorie. Ciò è dovuto all'esistenza di circuiti di feedback sensomotorio. Le fibre piramidali di questi brevi cerchi di solito terminano direttamente sulle cellule dei corni anteriori del midollo spinale senza interneuroni.

Gli impulsi provenienti dai fusi muscolari e dai recettori tendinei sono trasmessi più rapidamente dalle fibre mielinizzate. Altri impulsi propriocettivi, originati dai recettori nella fascia, nelle articolazioni e negli strati profondi del tessuto connettivo, sono condotti lungo fibre meno mielinizzate. Solo una piccola parte degli impulsi propriocettivi raggiunge la corteccia cerebrale e può essere analizzata. La maggior parte degli impulsi si propaga lungo i circuiti di feedback e non raggiunge questo livello. Questi sono elementi di riflessi che servono come base per movimenti volontari e involontari, così come riflessi statici che si oppongono alla gravità.

Parte degli impulsi provenienti da muscoli, tendini, articolazioni e tessuti profondi va al cervelletto lungo le vie cerebellari spinali. Inoltre, le cellule si trovano nel corno posteriore del midollo spinale, i cui assoni occupano il funicolo laterale, lungo il quale salgono ai neuroni del tronco cerebrale. Queste vie - dorso-tegmentale, dorso-reticolare, dorso-oliva, dorso-pre-porta - sono collegate agli anelli di feedback del sistema extrapiramidale.

La formazione reticolare svolge un ruolo nella conduzione degli impulsi sensibili. Per tutta la sua lunghezza, gli assoni reticolari spinali e i collaterali delle vie talamiche spinali si avvicinano alla formazione reticolare. Le vie spinali-reticolari, che conducono gli impulsi del dolore e della sensibilità alla temperatura e alcuni tipi di tocco, scaricano nella formazione reticolare, entrano nel talamo e quindi nella corteccia cerebrale. La differenza tra sensibilità proto ed epicritica può essere in parte dovuta alla differenza quantitativa e alla distribuzione delle fibre della formazione reticolare tra le vie sensoriali.

Nel talamo, il dolore, la temperatura e altri tipi di sensibilità sono percepiti come sensazioni vaghe e indefinite. Quando raggiungono la corteccia cerebrale, sono differenziati dalla coscienza in diversi tipi. I tipi complessi di sensibilità (discriminazione: la distinzione tra due punti, la determinazione esatta del luogo di applicazione di un'irritazione separata, ecc.) Sono il prodotto dell'attività corticale. Il ruolo principale nell'esecuzione di queste modalità di sensibilità spetta ai midolli posteriori del midollo spinale.

Metodologia di ricerca. Per determinare se il paziente è consapevole dei cambiamenti soggettivi della sensibilità o prova spontaneamente sensazioni insolite, si dovrebbe scoprire se è infastidito dal dolore, se c'è una perdita di sensibilità, se c'è una sensazione di intorpidimento in qualsiasi parte del corpo . se avverte una sensazione di bruciore, pressione, stiramento, formicolio, gattonare, ecc. Di norma, si consiglia di condurre un esame dell'area sensibile all'inizio dell'esame: questo semplice esame, a prima vista, dovrebbe essere svolto con cura e attenzione. La valutazione dei risultati si basa sulle risposte soggettive del paziente, ma spesso i sintomi oggettivi (tremiti del paziente, ritiro della mano) aiutano a chiarire la zona dei cambiamenti di sensibilità. Se i dati sono incoerenti e inconcludenti, dovrebbero essere interpretati con cautela. Se il paziente è stanco, lo studio deve essere posticipato e successivamente ripetuto. Per confermare i risultati della sensibilità, è necessario esaminare due volte.

Se il paziente stesso non nota disturbi sensoriali, il medico può verificarne la sensibilità, ricordando l'innervazione neurale e segmentale del viso, del corpo, degli arti. Se specifici disturbi sensoriali (o disturbi del movimento sotto forma di atrofia, debolezza, atassia) è necessario condurre un esame approfondito per determinarne la natura e chiarire i confini. I cambiamenti rilevati sono contrassegnati con una matita sulla pelle del paziente e sono indicati sul diagramma. Sano tipi diversi la sensibilità (dolore, tattile, muscolo-articolare) dovrebbe essere rappresentata rispettivamente come strisce orizzontali, verticali e diagonali.

Test di sensibilità superficiale. Per testare la sensibilità al dolore, usa un ago normale. È meglio che gli occhi del paziente siano chiusi durante l'esame. La puntura deve essere eseguita con la punta o con la testa dell'ago.

Il paziente risponde: "acutamente" o "stupidamente". Dovresti "passare" da zone con meno sensibilità a zone con più. Se le iniezioni vengono applicate troppo ravvicinate e spesso, è possibile la loro somma; se la conduzione è lenta, la risposta del paziente corrisponde all'irritazione precedente.

La sensibilità alla temperatura viene verificata utilizzando provette con acqua fredda (5-10 °C) e calda (40-45 °C). Al paziente viene chiesto di rispondere: "caldo" o "freddo". Entrambe le varietà di sensazioni di temperatura cadono contemporaneamente, anche se a volte una può essere parzialmente preservata. Di solito, l'area delle violazioni della sensibilità termica è più ampia di quella del freddo.

Per testare la sensibilità tattile sono stati proposti vari mezzi: un pennello, un batuffolo di cotone, una penna, della carta. Lo studio si può fare anche con un leggerissimo tocco delle dita. La sensibilità tattile viene valutata insieme al dolore (toccando alternativamente con la punta e la testa dell'ago). Un possibile test è toccare i capelli. L'irritazione deve essere applicata leggermente, senza esercitare pressione sui tessuti sottocutanei.

Studio sulla sensibilità profonda. La sensazione muscolo-articolare viene controllata come segue. Il dito completamente rilassato dell'esaminatore dovrebbe coprire le superfici laterali con una pressione minima e spostarlo passivamente. Il dito da esaminare deve essere separato dalle altre dita. Al paziente non è consentito eseguire movimenti attivi con le dita. Se si perde il senso del movimento o della posizione delle dita, è necessario esaminare altre parti del corpo: gamba, avambraccio. Normalmente il soggetto dovrebbe determinare il movimento nelle articolazioni interfalangee con un arco di 1-2°, e ancor meno nelle articolazioni più prossimali. Inizialmente il riconoscimento della posizione delle dita è disturbato, poi si perde la sensazione di movimento. In futuro, queste sensazioni potrebbero essere perse nell'intero arto. Nelle gambe, la sensazione muscolo-articolare è disturbata prima nel mignolo, e poi nel pollice, nelle mani - anche, prima nel mignolo e poi nelle altre dita. La sensazione muscolo-articolare può essere controllata anche con un altro metodo: l'esaminatore attribuisce una certa posizione alla mano o alle dita del paziente e gli occhi del paziente devono essere chiusi; poi chiedigli di descrivere la posizione della mano o di imitare questa posizione con l'altra mano. La tecnica successiva: le braccia sono estese in avanti: in caso di violazione della sensazione muscolo-articolare, il braccio colpito compie movimenti ondulatori o cade, oppure non viene portato all'altezza dell'altro braccio. Per identificare l'atassia sensoriale, vengono esaminati i test del dito-naso e del tallone-ginocchio, il test di Romberg e l'andatura.

La sensibilità alle vibrazioni viene testata utilizzando un diapason (128 o 256 Hz) montato su una prominenza ossea. Prestare attenzione all'intensità della vibrazione e alla sua durata. Il diapason viene portato in uno stato di massima vibrazione e posizionato sul primo dito o sulla caviglia mediale o laterale e tenuto fino a quando il paziente non avverte la vibrazione. Quindi il diapason deve essere installato sul polso, sullo sterno o sulla clavicola e chiarire se il paziente avverte la vibrazione. È anche necessario confrontare la sensazione di vibrazione del paziente e dell'esaminatore. La sensazione di pressione viene esaminata premendo sui tessuti sottocutanei: muscoli, tendini, tronchi nervosi. In questo caso, puoi usare un oggetto contundente e comprimere i tessuti tra le dita. La percezione della pressione e la sua localizzazione sono specificate. Per la valutazione quantitativa viene utilizzato un estesiometro o piesimetro, in cui la differenziazione della pressione locale è determinata in grammi. Per identificare la sensazione di massa, al paziente viene chiesto di determinare la differenza di massa di due oggetti della stessa forma e dimensione posti nel palmo della sua mano. Sensibilità cinestesica (determinazione della direzione della piega cutanea): il paziente deve, ad occhi chiusi, determinare in quale direzione l'esaminatore muove la piega sul tronco, braccio, gamba - in alto o in basso.

Studio sulla sensibilità complessa. La sensazione di localizzazione delle iniezioni e del contatto con la pelle è determinata in un paziente con gli occhi chiusi. La sensibilità discriminatoria (la capacità di distinguere tra due irritazioni cutanee simultanee) viene esaminata con una bussola Weber o un anestesista bidimensionale calibrato. Il paziente ad occhi chiusi deve determinare la distanza minima tra i due punti.

Questa distanza varia nelle diverse parti del corpo: 1 mm sulla punta della lingua, 2-4 mm sulla superficie palmare dei polpastrelli, 4-6 mm sul dorso delle dita, 8-12 mm sul palmo, 20-30 mm sul dorso della mano. C'è una maggiore distanza sull'avambraccio, sulla spalla, sul corpo, sulla parte inferiore della gamba e sulla coscia. Le due parti vengono confrontate. Sensazione spaziale-bidimensionale - riconoscimento dei segni scritti sulla pelle: il ricercatore ad occhi chiusi determina le lettere e i numeri che il ricercatore scrive sulla pelle. Stereognosi - riconoscimento di un oggetto al tatto: il paziente, ad occhi chiusi, determina sentendo gli oggetti posti in mano, la loro forma, dimensione, consistenza.

Disturbi della sensibilità. Il dolore è il sintomo più comune della malattia e il motivo per cui si richiede assistenza medica. Il dolore nelle malattie degli organi interni si verifica a causa di alterazione del flusso sanguigno, spasmo della muscolatura liscia, allungamento delle pareti degli organi cavi, alterazioni infiammatorie negli organi e nei tessuti. Il danno alla sostanza del cervello non è accompagnato da dolore, si verifica quando le membrane, i vasi intracranici sono irritati.

Il dolore si manifesta durante vari processi patologici negli organi e nei tessuti a causa dell'irritazione delle fibre sensibili (somatiche e vegetative) dei tronchi nervosi e delle radici; hanno un carattere di proiezione, cioè si sentono non solo nel sito di irritazione, ma anche distalmente, nell'area innervata da questi nervi e radici. La proiezione include anche dolore fantasma nei segmenti mancanti dell'arto dopo l'amputazione e dolore centrale, particolarmente doloroso quando è colpito il talamo. Il dolore può essere radiante, ad es. diffondendosi da uno dei rami del nervo ad altri non direttamente interessati. Il dolore può manifestarsi nell'area dell'innervazione segmentale o in un'area remota, nell'area direttamente associata al focus patologico - riflessa. La ripercussione del dolore viene effettuata con la partecipazione delle cellule dei nodi spinali, della materia grigia del midollo spinale e del tronco cerebrale, del sistema nervoso autonomo e dei recettori nella zona di irritazione. La ripercussione si manifesta nella zona di riflessione con vari fenomeni: vegetativo, sensibile, motorio, trofico, ecc. Le zone di dolore riflesse di Zakharyin-Ged si verificano quando l'irritazione si irradia nella zona corrispondente sulla pelle nelle malattie degli organi interni. C'è il seguente rapporto tra il segmento del midollo spinale e le zone di dolore riflesso: il cuore corrisponde ai segmenti CIII-CIV e ThI-ThVI, lo stomaco - CIII-CIV e ThVI-ThIX, l'intestino - ThIX-ThXII, il fegato e la cistifellea - ThVII-ThX, rene e uretere – ThXI-SI, Vescica urinaria- ThXI-SII e SIII-SIV, utero - ThX-SII e SI-SIV.

È importante studiare i muscoli e i tronchi nervosi mediante la palpazione e lo stretching. Con nevralgia e neurite, è possibile rilevare il loro dolore. La palpazione viene eseguita in quei punti in cui i nervi si trovano vicino alle ossa o alla superficie (punti doloranti). Questi sono i punti dolenti del nervo occipitale verso il basso dai tubercoli occipitali, sopraclavicolari, corrispondenti al plesso brachiale, e anche lungo nervo sciatico e altri Il dolore può verificarsi quando un nervo o una radice viene allungato. Sintomo Lasegue è caratteristico delle lesioni del nervo sciatico: non piegato articolazione del ginocchio la gamba è piegata all'articolazione dell'anca (la prima fase della tensione nervosa è dolorosa), quindi la parte inferiore della gamba è piegata (la seconda fase è la scomparsa del dolore dovuta alla cessazione della tensione nervosa). Il sintomo di Matskevich è caratteristico del danno del nervo femorale: la massima flessione della parte inferiore della gamba in un paziente sdraiato sullo stomaco provoca dolore sulla superficie anteriore della coscia. Con la sconfitta dello stesso nervo, viene determinato il sintomo di Wasserman: se il paziente, sdraiato sullo stomaco, distende la gamba nell'articolazione dell'anca, si verifica dolore sulla superficie anteriore della coscia.

I disturbi sensoriali possono essere caratterizzati come ipoestesia- diminuzione della sensibilità anestesia- mancanza di sensibilità disestesia- perversione della percezione dell'irritazione (l'irritazione tattile o termica è percepita come dolore, ecc.), analgesia- perdita della sensazione di dolore topanestesia- nessun senso della posizione termoanestesia- mancanza di sensibilità alla temperatura, astereognosi- violazione della stereognosi, iperestesia o iperalgesia- maggiore sensibilità, iperpatia- un aumento della soglia di eccitabilità (non si percepiscono irritazioni lievi, con quelle più significative si verificano eccessiva intensità e persistenza delle sensazioni, parestesia- una sensazione di gattonare, prurito, freddo, bruciore, intorpidimento, ecc., che insorgono spontaneamente o in conseguenza di compressione nervosa, irritazione dei tronchi nervosi, terminazioni nervose periferiche (con disturbi circolatori locali), causalità- sensazioni di bruciore dolorose sullo sfondo di un dolore intenso con una rottura incompleta di alcuni grandi tronchi nervosi, poliestesia- percezione di un singolo stimolo come multiplo, alloestesia- percezione della sensazione in un altro luogo; allocheria- una sensazione di irritazione in una zona simmetrica sul lato opposto, dolori fantasma- sensazione di una parte mancante di un arto.

Diagnosi topica dei disturbi sensoriali. Le sindromi dei disturbi della sensibilità differiscono a seconda della localizzazione del processo patologico. Sconfitta nervi periferici provoca un tipo di disturbo della sensibilità neurale: dolore, ipoestesia o anestesia, presenza di punti dolenti nella zona di innervazione, sintomi di tensione. Tutti i tipi di sensibilità vengono violati. La zona di ipoestesia rilevata quando questo nervo è danneggiato è solitamente più piccola della zona della sua innervazione anatomica, a causa della sovrapposizione dei nervi vicini. I nervi del viso e del tronco hanno solitamente un'area di sovrapposizione nella linea mediana (più grande sul tronco che sul viso), quindi l'anestesia organica termina quasi sempre prima di raggiungere la linea mediana. Si nota nevralgia: dolore nell'area del nervo interessato, a volte iperpatia, iperalgesia o causalgia. Il dolore aumenta con la pressione sul nervo, l'eccitazione (nevralgia del trigemino). Tipo plexalgico (con danno al plesso) - dolore, sintomi di tensione dei nervi provenienti dal plesso, disturbi sensoriali nella zona di innervazione. Di solito, ci sono anche disturbi del movimento. Tipo radicolare (con danno alle radici posteriori) - parestesia, dolore, violazioni di tutti i tipi di sensibilità nei dermatomi corrispondenti, sintomi di tensione radicolare, dolore nei punti paravertebrali e nella regione dei processi spinosi. Se le radici danneggiate innervano un braccio o una gamba, si noteranno anche ipotensione, areflessia e atassia. La perdita di sensibilità nel tipo radicolare richiede la sconfitta di diverse radici adiacenti. Tipo polineuritico (lesioni multiple dei nervi periferici) - dolore, disturbi della sensibilità (sotto forma di "guanti" e "calzini") nei segmenti distali delle estremità. Tipo gangliare (con danno al nodo spinale) - dolore lungo la radice, herpes zoster (con ganglioradiculalgia), disturbi sensoriali nei dermatomi corrispondenti. Tipo simpatico (con danno ai gangli simpatici) - causalgia, forte dolore radiante, disturbi vasomotori-trofici.

In Danno al SNC(midollo spinale, tronco encefalico, talamo, corteccia del giro postcentrale e lobo parietale) si osservano le seguenti sindromi di compromissione sensoriale. Disturbi della sensibilità segmentale (con danno alle corna posteriori e alla commessura bianca anteriore del midollo spinale), un tipo dissociato di disturbo della sensibilità - una violazione del dolore e della sensibilità alla temperatura nei dermatomi corrispondenti pur mantenendo una sensibilità profonda e tattile. Di solito visto con siringomielia. I dermatomi corrispondono ad alcuni segmenti del midollo spinale, che è di grande valore diagnostico nel determinare il livello della sua lesione. Tipo tabetico di disturbo della sensibilità (con danno alle corde posteriori) - una violazione della sensibilità profonda pur mantenendo la sensibilità superficiale, l'atassia sensibile. Disturbi della sensibilità nella sindrome di Brown-Sequard (con danno a metà del midollo spinale) - una violazione della sensibilità profonda e dei disturbi del movimento sul lato della lesione e della sensibilità superficiale sul lato opposto.

Tipo di disturbo di conduzione di tutti i tipi di sensibilità al di sotto del livello della lesione (con lesione trasversale completa del midollo spinale) - paraanestesia. Disturbo della sensibilità di tipo alternato (in caso di danno al tronco encefalico) - emianestesia della sensibilità superficiale alle estremità opposte al focolaio in caso di danno alla via spinale-talamica h ma di tipo segmentale sul viso a lato del messa a fuoco con danno al nucleo del nervo trigemino. Disturbo della sensibilità di tipo talamo (con danno al talamo) - emiipestesia alle estremità opposte al fuoco sullo sfondo dell'iperpatia, predominanza di disturbi della sensibilità profonda, dolori "talamici" (bruciore, periodicamente in aumento e difficile da trattare). Se le vie sensoriali nella gamba posteriore della capsula interna sono interessate, cadono tutti i tipi di sensibilità nella metà opposta del corpo (emiipestesia o emianestesia). Tipo di disturbo della sensibilità corticale (con danno alla corteccia cerebrale) - parestesia (formicolio, gattonare, intorpidimento) in metà del labbro superiore, lingua, viso, braccio o gamba sul lato opposto, a seconda della localizzazione della lesione nel giro postcentrale. Le parestesie possono verificarsi anche come parossismi focali sensibili. I disturbi sensoriali sono limitati a metà del viso, del braccio o della gamba o del busto. Quando il lobo parietale è danneggiato, si verificano disturbi di tipi complessi di sensibilità.

Funzioni come il riconoscimento di oggetti al tatto (stereognosi) richiedono l'inclusione di ulteriori campi associativi della corteccia. Questi campi sono localizzati nel lobo parietale, dove le sensazioni individuali di dimensione, forma, Proprietà fisiche(nitidezza, morbidezza, durezza, temperatura, ecc.) sono integrati e possono essere paragonati a quelle sensazioni tattili che erano disponibili in passato. Lesione al lobulo parietale inferiore manifestata da astereognosi, cioè perdita della capacità di riconoscere gli oggetti quando vengono toccati (al tocco) sul lato opposto della messa a fuoco.

Sindrome da ridotta sensibilità muscolo-scheletrica può manifestarsi come paresi afferente, cioè disturbi delle funzioni motorie, che sono causati da una violazione della sensazione muscolo-articolare. È caratterizzato da un disordine di coordinazione dei movimenti, lentezza, imbarazzo nell'esecuzione di un atto motorio arbitrario e ipermetria. La sindrome della paresi afferente può essere uno dei segni di danno al lobo parietale. La paresi afferente in caso di danneggiamento dei midolli posteriori del midollo spinale è caratterizzata da atassia spinale: i movimenti diventano sproporzionati, imprecisi e quando si esegue un atto motorio si attivano muscoli che non sono direttamente correlati al movimento che si sta effettuando. Al centro dei disturbi focosi c'è una violazione dell'innervazione di agonisti, sinergizzanti e antagonisti. L'atassia viene rilevata con un test dito-naso, nello studio della diadococinesi. quando richiesto, disegna un cerchio con il dito, scrivi un numero nell'aria, ecc. L'atassia agli arti inferiori si manifesta con un test del tallone-ginocchio, in piedi con gli occhi chiusi. Quando si cammina, il paziente distende eccessivamente le gambe e le lancia in avanti, calpesta con forza ("andatura schiacciante". Si osserva asinergia, il busto è in ritardo rispetto alle gambe quando si cammina. Quando la visione è disattivata, l'atassia aumenta. Viene rilevata quando si cammina , se al paziente viene affidato il compito di camminare con voce ristretta.Nei casi lievi, l'atassia viene rilevata con un test di Romberg ad occhi chiusi.Nelle lesioni spinali, oltre alla paresi afferente, areflessia, atassia, ipotensione muscolare e talvolta imitazione si osservano sincinesi.

La sensibilità di un organismo è la sua percezione sia delle influenze esterne che dei segnali provenienti dai suoi stessi tessuti e cellule. La sensibilità in generale è un concetto molto più ampio di quanto una persona sia abituata a realizzare, perché nel caso è incluso l'aspetto neurologico, che aiuta non solo a sentire l'impatto, ma anche a trasmettere informazioni al cervello su un certo metodo di esposizione. Ad esempio, se una persona avverte un formicolio nella pelle, può determinare con precisione che si trattava, ad esempio, di un ago. Va notato che allo stesso tempo potrebbe non vedere proprio questo ago, ma i recettori responsabili della classificazione e differenziazione delle sensazioni trasmettono proprio questa informazione ai neuroni, che poi raggiungono il cervello.

Anatomicamente, la struttura della sensibilità del corpo consiste in diverse fasi. Sul primo di essi, i recettori ricevono segnali sul dolore, altre sensazioni e li differenziano. Quindi trasmettono le informazioni cellule nervose, che trasmettono un segnale al principale organo umano.

Anche i recettori stessi non sono altro che una parte del sistema nervoso centrale. Queste sono le terminazioni delle fibre nervose, che sono note per essere distribuite in tutto il corpo.

L'insieme di ricette nella struttura del corpo è molto complesso e diversificato. Ad esempio, alcuni recettori sono responsabili della tensione muscolare, altri della sensazione di termoregolazione, visiva e organi uditivi i terzi sono responsabili. Anche nella pelle - un guscio sensibile di una persona, che è sia la protezione del corpo che il conduttore delle sensazioni - ci sono diversi tipi di recettori. Si possono distinguere:

1. meccanocettori (reazione al tatto, pressione);
2. recettori nocicettivi (reagiscono alle sensazioni di dolore);
3. recettori termoregolatori (reagiscono alle variazioni della temperatura cutanea).

Il secondo stadio della sensibilità è la zona di conduzione, cioè il movimento degli impulsi con informazioni sulle sensazioni verso il cervello. I canali e i nodi spinali sono inclusi nella zona di conduzione dalla medicina, così come il cervelletto e il talamo nell'ultimo stadio del percorso neuronale. Va sottolineato che i neuroni si muovono molto rapidamente e all'esterno per una persona il fatto che può determinare automaticamente il tipo e la natura della sensazione non sarà evidente. Nel frattempo, all'interno sembra un processo laborioso. Tutto non finisce con il lato conduttore, perché c'è anche un terzo stadio: la comunicazione di informazioni dai neuroni alla corteccia cerebrale. Questa è la fase centrale.

Di conseguenza, se la connessione tra i recettori - neuroni - il cervello funziona bene, senza fallimenti, la sensibilità di una persona è al livello corretto, e questo è molto importante, perché la funzione protettiva del corpo è assegnata alla sensibilità. Tuttavia, quando la connessione viene interrotta, una persona ha problemi di sensibilità, quindi è già opportuno parlare della sua violazione. Il lato di questo problema è puramente neurologico, ma esiste un numero enorme di classificazioni di questi disturbi.

Sulla base del fatto che le cause dei disturbi sensoriali sono di natura strettamente neurologica, classificazione generale le violazioni implicano la loro divisione in varianti a seconda della localizzazione della violazione radice, che causa errori nell'intera catena. In altre parole, la classifica generale è suddivisa nelle seguenti opzioni:

1. periferica;
2. segmentale;
3. conduttivo;
4. corticale.

Il disturbo sensoriale periferico è caratterizzato da danni al nervo periferico o al plesso. Di conseguenza, tutti i tipi di sensibilità sono disturbati, poiché i nervi si intrecciano e comunicano tra loro e la sconfitta di uno di essi può portare a guasti nell'intero sistema nervoso. La manifestazione di una lesione del nervo periferico è un dolore ben palpabile, che si intensifica al momento della pressione sull'area interessata, cioè sul nervo. Inoltre, con lesioni gravi, sono possibili immobilità del paziente, paralisi degli arti, convulsioni, ecc.

La variante segmentaria della lesione e la sensibilità ridotta sono un fallimento in qualsiasi parte del sistema nervoso centrale. Il più delle volte colpito corna posteriori e la commessura bianca anteriore del midollo spinale.

La variante conduttiva della violazione della sensibilità è caratterizzata dal fatto che l'intero percorso verso il cervello oi suoi dipartimenti locali è interessato. Le corde posteriori e laterali, il talamo e il tronco encefalico sono a rischio di disturbi conduttivi della sensibilità. Il dolore può essere sentito lungo la strada, specialmente quando si preme su una determinata area del corpo.

La variante corticale della compromissione sensoriale è una lesione di qualsiasi parte della corteccia cerebrale. In questo caso, la perdita di sensibilità è di natura esclusivamente locale, tutti i suoi tipi non sono disattivati.

Tipi di sensibilità

Per iniziare ad analizzare i tipi di disturbi della sensibilità, di cui moltissimi sono stati identificati dalla medicina, è necessario prima affrontare la questione di quali tipi di sensibilità stessa si distinguono. Dopotutto, come già accennato, ci sono molti recettori nel corpo umano e sono tutti diversi. Hanno diverse funzioni e diverse aree di responsabilità.

Quindi, i medici distinguono i seguenti tipi di sensibilità:

1. sensibilità superficiale - la sua area di responsabilità comprende i recettori responsabili della termoregolazione e delle sensazioni del dolore;
2. sensibilità interocettiva - si avvertono irritazione e impulsi dei recettori provenienti da organi e tessuti interni e non da influenze meccaniche esterne;
3. sensibilità profonda - una sensazione di peso corporeo, sensibilità muscolare e articolare, una sensazione di pressione non sulla pelle, ma sul corpo in generale;
4. sensibilità complessa: alcune persone potrebbero non capirla immediatamente, perché il meccanismo per riconoscere le sensazioni e trasmetterle al cervello è incredibilmente complesso. Tuttavia, una persona più sensibile sente, ad esempio, quali lettere o numeri sono disegnati sul suo corpo, distingue tra tipi di tocchi, punture, pressioni, ecc. Una forma complessa di sensibilità è inerente a tutte le persone, questo è il normale funzionamento del sistema nervoso, è solo che qualcuno riconosce meglio questi elementi e qualcuno peggio.

Tipi di violazioni

Tipi di disturbi della sensibilità sono stati identificati dalla medicina per molto tempo. Dipendono non solo dalla localizzazione dei nervi e dei tessuti colpiti, ma anche dalle cause alla radice di queste stesse lesioni, dai sintomi che compaiono dopo la violazione della sensibilità, dai metodi della loro diagnosi.

Quindi, considera tutti i tipi di disturbi della sensibilità:

1. anestesia: cessazione della sensibilità tattile;
2. sindromi dissociate da compromissione sensoriale - una violazione del dolore e della sensibilità alla temperatura nei corrispondenti dermatomi mantenendo una sensibilità profonda e tattile. La sindrome dissociata si riferisce a una variante segmentale della compromissione sensoriale, poiché questi stessi dermatomi corrispondono a segmenti del midollo spinale, le cui sezioni sono conduttori di segnali sulle sensazioni del corpo al cervello;
3. tipo radicolare - danno alla radice posteriore del midollo spinale;
4. parziale - perdita incompleta di sensibilità, nel senso che alcuni tipi di sensibilità smettono completamente di funzionare, mentre altri funzionano normalmente in questo momento;
5. tipo totale - è l'opposto di parziale, perché con un tipo totale di disturbo della sensibilità, tutti i tipi di sensibilità si perdono e si perdono, mentre la nevralgia è assente nei punti di danno nervoso, ma una persona con un tipo totale non sente nemmeno dolore;
6. tipo traumatico di violazione: con esso, i nervi, le fibre nervose vengono danneggiati a causa di un'influenza meccanica esterna, in altre parole, traumi. Un esempio locale è un salto da un'altezza troppo alta, in cui c'è un carico eccessivo sui legamenti e sui muscoli degli arti inferiori. Di conseguenza, per un attimo dopo il salto, le gambe possono intorpidirsi, non sentire nemmeno l'effetto del camminare, cioè del loro calpestare il suolo;
7. termoanestesia: si perde la sensazione dei cambiamenti di temperatura e degli effetti sul corpo;
8. analgesia - perdita del dolore, un tipo molto pericoloso di disturbo della sensibilità, perché la reazione al dolore è una delle reazioni protettive più importanti del corpo umano;
9. ipalgesia e iperalgesia - sindromi di sensibilità al dolore indebolita o eccessiva, rispettivamente;
10. allocheiria: nell'uomo, il dolore è localizzato non proprio nel sito della lesione nervosa, ma sul lato opposto in un'area simmetrica della lesione;
11. parestesia - intorpidimento, formicolio, pelle d'oca, bruciore alla pelle, che non si verifica a causa di influenze esterne o sbalzi di temperatura. Le cause della parestesia sono puramente neurologiche, non per niente questa sindrome è segno di molte malattie del sistema nervoso centrale e del cervello;
12. poliestesia: una singola irritazione, danno o irritazione di una determinata area nervosa fa sì che una persona provi una sensazione di dolore multiplo, che è localizzato in diverse aree;
13. disestesia: percezione errata e opposta di alcune sensazioni, ad esempio il freddo può essere percepito dal cervello come calore, ecc .;
14. sinestesia - percezione offuscata, al limite di alcuni tipi di allucinazioni. Ad esempio, una persona può vedere alcune sagome se improvvisamente sente determinati odori. È curioso che la sinestesia sia associata esclusivamente all'olfatto, alla vista e all'udito, cioè ai sensi;
15. nevrosi isterica: una violazione della sensibilità è tipica per i pazienti mentali, così come per le persone che soffrono di disturbi mentali ed emotivi cronici, stress, depressione, ecc. In nevrosi isterica esiste un tipo funzionale di violazione, in cui, secondo le idee personali del paziente, viene tracciata una certa linea di sensibilità, molto spesso corre lungo la parte centrale del corpo. Allo stesso tempo, questo confine potrebbe non corrispondere assolutamente alle vere zone di danno alle terminazioni nervose.

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3.1. DISPOSIZIONI GENERALI

Il cervello umano deve ricevere costantemente informazioni sui processi che avvengono nel corpo stesso e nello spazio che lo circonda. Ciò è necessario per mantenere la relativa costanza dell'ambiente interno del corpo, la sua protezione da possibili influenze esterne dannose; fornire reazioni motorie riflesse, movimenti coordinati e significativi; realizzazione di bisogni biologici, sociali (etici, estetici) e intellettuali e adattamento all'ambiente esterno.

Contengono tessuti tegumentari e altri tessuti del corpo molti relativamente dispositivi recettoriali specializzati che trasformano diversi tipi di energia che agiscono su di essi in impulsi nervosi, attraverso il quale è assicurata la ricezione di diverse informazioni su ciò che sta accadendo nel corpo e al di fuori di esso. Alcune di queste informazioni vengono percepite sotto forma di sensazioni, idee, quindi una persona ha l'opportunità di realizzare lo stato dello spazio circostante, la posizione di parti del proprio corpo in esso, per determinare gli stimoli esogeni ed endogeni che lo riguardano.

Le basi scientifiche naturali della comprensione materialistica dell'essenza delle sensazioni sono esposte nelle opere di molti scienziati nazionali e stranieri, in particolare nelle opere di I.M. Sechenov, IP Pavlov e V.M. Bechterev.

I.P. Pavlov ha introdotto il concetto di analizzatori. Ogni analizzatore può essere considerato come un sistema che fornisce la sensibilità di una determinata modalità, inclusi i recettori (parte periferica dell'analizzatore), le vie nervose afferenti (centripete) e collegate attraverso di esse con i recettori zone di proiezione corteccia cerebrale (estremità corticale dell'analizzatore).

È generalmente accettato che le sensazioni adeguate alla natura, all'intensità e al luogo dell'irritazione nascano sulla base di quegli impulsi nervosi che raggiungono la corteccia cerebrale. L'altra parte degli impulsi che sorgono negli organi e nei tessuti normalmente funzionanti non viene realizzata. Tuttavia, anche quando raggiungono le strutture sottocorticali, in particolare le formazioni limbico-reticolari, compresa la parte ipotalamica del cervello, vengono percepite dal cervello in un certo modo e contribuiscono al mantenimento della normale attività vitale e della relativa costanza dell'ambiente interno (omeostasi), lo svolgimento di atti motori automatizzati.

Viene chiamata la capacità di una persona di sentire l'impatto sul suo apparato recettore di vari stimoli esogeni ed endogeni sensibilità. La sensibilità è solo una parte di un concetto più ampio - percezioni(designazione collettiva degli impulsi centripeti che si verificano nei recettori di tutti i tipi).

3.2. RECETTORI

Recettorirappresentare strutture nervose con un grado particolarmente elevato di irritabilità, trasformando alcuni tipi di energia in un potenziale bioelettrico - un impulso nervoso. Affinché l'irritazione dei recettori causi la comparsa di una sensazione, è necessaria un'intensità sufficiente di questa irritazione. Viene chiamata l'intensità minima di stimolazione che agisce sull'apparato recettore, sufficiente per il verificarsi di una sensazione soglia di sensibilità.

I recettori hanno una specificità relativa per gli stimoli con una certa modalità. A seconda della natura degli stimoli che possono causare il verificarsi di un impulso nervoso nel recettore, la sua struttura e posizione sono specifiche.

I cosiddetti recettori distanti (recettori degli analizzatori olfattivi, visivi e uditivi), così come i recettori vestibolari e del gusto, hanno la struttura più complessa. La pressione sui tessuti porta alla generazione di impulsi nervosi a livello di recettori noti come corpuscoli di Vater-Pacini (corpuscoli lamellari) e corpuscoli di Golgi-Mazzoni; le strutture recettoriali situate in esse - i fusi muscolari, così come i recettori del Golgi situati nei tendini dei muscoli, reagiscono principalmente allo stiramento muscolare. Gli stimoli di temperatura - al caldo e al freddo - provocano la comparsa di un impulso nervoso, rispettivamente, nei corpi di Ruffini e nelle fiasche di Krause, stimoli tattili - nei corpi di Meissner (corpi tattili), nei dischi di Merkel (menischi tattili), nonché nei recettori follicoli piliferi. I recettori più semplici nella struttura - terminazioni nervose libere e corpi glomerulari - sono i recettori del dolore (nocicettivi).

Esistere varie classificazioni recettori. Tra loro si distinguono recettori di contatto e recettori distanti (telecettori). A differenza dei recettori di contatto, i recettori distanti (visivi, uditivi, ecc.) rispondono a stimoli la cui fonte è a distanza. A seconda della modalità dei recettori, ci sono meccanocettori, che includono recettori irritati da fattori meccanici: tatto, pressione, stiramento muscolare, ecc.; termocettori, chemocettori, in cui gli impulsi nervosi sorgono, rispettivamente, sotto l'influenza di stimoli termici e chimici (olfattivi, gustativi, ecc.); e infine recettori del dolore, eccitato da varia natura (meccanica, chimica, temperatura) influenze che causano la distruzione delle strutture dei tessuti.

A seconda della posizione I recettori Sherrington (Ch. Sherrington, 1906) sono divisi in tre gruppi: 1) esterocettori - recettori di sensibilità superficiale localizzati principalmente nei tessuti tegumentari

Riso. 3.1.Apparati recettoriali - luoghi di trasformazione vari tipi energia in un impulso nervoso.

1 - terminazioni nervose libere; 2 - Corpi Meissner; 3 - Dischi Merkel; 4 - recettori del follicolo pilifero; 5 - recettori che percepiscono l'allungamento muscolare; 6 - organi di Vater-Pacini; 7 - Boccette Krause; 8 - recettori del fuso muscolare; 9 - finali di Ruffini; 10 - Corpi Golgi-Mazzoni.

in modo diverso nella pelle di origine ectodermica; questi includono i recettori di contatto (dolore, temperatura, tattile); 2) propriocettori - recettori di sensibilità profonda, localizzati in tessuti prevalentemente di origine mesodermica (nei muscoli, tendini, legamenti, borse articolari, nel labirinto vestibolare, ecc.); la sensibilità profonda include una sensazione muscolo-articolare, nonché una sensazione di pressione, massa e vibrazione; 3) interocettori - barocettori, osmocettori e chemocettori, localizzati negli organi interni e nelle pareti dei vasi sanguigni, in particolare nel seno carotideo, e relativi al sistema nervoso autonomo.

3.3. SENSIBILITÀ SEMPLICI E COMPLESSE

È consuetudine distinguere tra tipi di sensibilità semplici e complessi. In fase di verifica specie semplici sensibilità, viene chiarita la capacità del paziente di percepire l'irritazione dei corrispondenti apparati recettoriali, mentre nella mente umana sono presenti sensazioni elementari modalità corrispondente allo stimolo - una sensazione di tatto, dolore, calore, freddo, pressione, ecc. I tipi complessi di sensibilità si basano sulla sintesi di sensazioni elementari nelle zone associative della corteccia. I tipi complessi di sensibilità includono il senso di localizzazione, il senso di discriminazione (la capacità di differenziare più stimoli applicati contemporaneamente), il senso spaziale bidimensionale, il senso spaziale tridimensionale o la stereognosi.

3.4. PROTOPATICO ED EPICRITICO

SENSIBILITA'

Ci sono sensibilità protopatica ed epicritica. Questa differenziazione si basa sui dati dello studio del ripristino della sensibilità nell'area innervata dal nervo cutaneo, che si rigenera dopo la sua dissezione (Head H., Sherren J., 1905). In primo luogo, vengono ripristinate fibre sottili, principalmente non mielinizzate, filogeneticamente precoci, fornendo sensibilità a stimoli di integrità tissutale forti, acuti e minacciosi, mentre la modalità e la localizzazione degli stimoli risultano scarsamente distinguibili e la soglia per la loro percezione è è aumentato. Le irritazioni causate da influssi di varia natura sono percepite come brucianti, taglienti, versate. Questa sensibilità è chiamata protopatico.

epicriticola sensibilità viene ripristinata più tardi rispetto a quella protopatica: dopo una rigenerazione più lenta delle fibre mieliniche spesse, che appaiono filogeneticamente più tardi, si verifica. La soglia di percezione degli impulsi di sensibilità epicritica è significativamente inferiore alla corrispondente soglia di impulsi di sensibilità protopatica, mentre esiste una chiara differenziazione tra la qualità dell'irritazione e il luogo della sua applicazione. Inoltre, gli impulsi della sensibilità epicritica che sorgono dopo il completamento della rigenerazione delle fibre mieliniche dopo l'applicazione dell'irritazione vengono percepiti più velocemente degli impulsi della sensibilità protopatica.

Legge di Gued-Sherren: nel processo di rigenerazione di un nervo sensoriale o di una porzione sensibile di un nervo misto, viene prima ripristinata la sensibilità protopatica, fornita da strutture filogeneticamente più antiche, e successivamente la sensibilità epicritica.

3.5. DISTURBI DI SENSIBILITA' E LORO RILEVAMENTO

3.5.1. Principi di test di suscettibilità

Lo stato di vari tipi di sensibilità viene indagato esaminando la risposta del paziente a stimoli appropriati. Durante la valutazione tipi generali sensibilità del paziente è solitamente chiesto di chiudere gli occhi. Durante l'esame, sia il medico che il paziente richiedono pazienza e attenzione incessante. È necessario formulare le domande poste al paziente in modo tale che non contengano elementi di suggestione. Quando si esamina la sensibilità, è desiderabile confrontare costantemente le risposte del paziente con stimolazioni identiche di parti simmetriche del suo corpo. Il medico deve giudicare lo stato di sensibilità principalmente dalla valutazione soggettiva del paziente delle sue sensazioni derivanti dall'irritazione delle sue zone recettoriali di diversa modalità. A questo proposito, si dovrebbero prendere in considerazione le caratteristiche della personalità del paziente, le sue condizioni generali (stanchezza, depressione, ecc.), il suo livello di coscienza (stordimento, sonnolenza, ecc.), nonché la gravità delle reazioni vegetative che si verificano sotto l'influenza degli stimoli a lui applicati. Se le condizioni del paziente lo richiedono, lo studio della sua sensibilità dovrebbe essere effettuato in più fasi.

Nel processo di esame di un paziente, in lui possono essere rilevati vari cambiamenti nella sensibilità, mentre è possibile una diminuzione della soglia di sensibilità al dolore, quindi il paziente avverte dolore a un'intensità dell'irritazione del dolore inferiore al normale e la sua resistenza a l'irritazione del dolore è ridotta. Se la soglia di sensibilità al dolore viene aumentata, aumenta la tolleranza all'irritazione del dolore.

L'abbassamento della soglia di sensibilità può comportare iperestesia- sensazione inadeguata allo stimolo applicato, di intensità eccessiva. Quando si alza la soglia di percezione, ipoestesia- diminuzione della sensibilità. Mancanza di sensibilità di solito il risultato della denervazione, è indicato come anestesia. Parestesie chiamato sensazione sgradevole spontanea, che è di natura tattile. Descrivendo le parestesie, i pazienti le confrontano con gattonare, intorpidimento, formicolio, bruciore, ecc.

3.5.2. Tipi di disturbi sensoriali

Iniziando lo studio della sensibilità, è necessario interrogare il paziente sulle sensazioni che si manifestano spontaneamente in alcune parti del suo corpo. È necessario scoprire se è preoccupato per i dolori spontanei e, se lo sono, è necessario chiarire la loro localizzazione, natura, intensità,

se sono costanti o si verificano sporadicamente, periodicamente, quali sono le loro caratteristiche, durata, ecc. La presenza di dolore può influenzare le espressioni facciali, l'umore del paziente, portare ad una limitazione della sua attività motoria, reazioni vegetative generali o locali.

dolore spontaneodi solito segnala la presenza di problemi, spesso minacciando l'integrità dei tessuti. A questo proposito, già nell'antichità si credeva che il dolore fosse il guardiano del corpo. Tuttavia, non c'è sempre una corrispondenza tra il significato del processo patologico e il dolore che lo accompagna. Quindi, in alcune malattie (tubercolosi, tumore, infarto cerebrale, ecc.), i segnali del dolore possono essere assenti o essere tardivi; in altri casi sono eccessivamente intensi, dolorosi, sebbene la loro causa non rappresenti un pericolo per l'organismo (ad esempio dolore nella nevralgia del trigemino, dolore fantasma, causalgia).

Il dolore può essereun) Locale - al posto dell'irritazione diretta dei recettori del dolore; b) irradiante - associato alla diffusione degli impulsi del dolore oltre la zona di irritazione (ad esempio, con la pulpite, il dolore può coprire l'intera zona di innervazione del nervo trigemino); in) proiezione - la sensazione di dolore non coincide con la sede dell'irritazione, ma si manifesta distalmente ad essa (ad esempio, quando la radice spinale posteriore è irritata, il dolore si manifesta a distanza nel corrispondente segmento del corpo nel dermatomo, nel miotomo, nello sclerotomo del stesso nome); G) riflessa - può essere considerato come una variante del dolore da proiezione [ad esempio, nelle malattie degli organi interni dolore si verificano in una specifica area del corpo (Zone Zakharyin-Ged) , la cui innervazione è fornita dallo stesso segmento del midollo spinale].

Di solito particolarmente intenso e doloroso simpatia- dolore, in cui sono pronunciati segni di irritazione delle strutture vegetative simpatiche, mentre il dolore brucia, la sua localizzazione è difficile, le manifestazioni di irritazione sono pronunciate. La simpatica, di regola, è accompagnata da disturbi vasomotori e trofici, intense reazioni emotive.

Anche l'intensità pronunciata del dolore è caratteristica nevralgia, che di solito è caratterizzato da elementi di simpatia. Nei casi classici, la nevralgia si manifesta con brevi parossismi (di solito entro 2 minuti), ma il dolore è percepito come acuto, lancinante, penetrante, bruciore, mentre è caratteristica la presenza di zone trigger o trigger, la cui irritazione può provocare attacchi di dolore .

Spontaneo dolore dovrebbe essere distinto da dolore, che è una sensazione di dolore provocata. La palpazione, la pressione può provocare indolenzimento dei tessuti; dolori articolari - movimento, ecc.

Una specie di sensazione simile al dolore - sensazione di prurito che insorgono nella pelle spontaneamente o in alcune pelli e in generale, influenzando i processi metabolici, le malattie. Le vie che forniscono la trasmissione di questo tipo di sensibilità passano come parte della via spinotalamica anteriore. Il prurito ha molto in comune con il dolore cronico, ma ne differisce per natura, è provocato, bloccato e potenziato da determinati fattori. Il prurito è provocato dalle terminazioni nervose irritanti e garantendo la formazione di impulsi nervosi appropriati, istamina e proteasi rilasciati durante i processi infiammatori della pelle (con dermatosi). La sensazione di prurito può avere un certo valore diagnostico.

3.5.3. Indagine sui tipi semplici di sensibilità superficiale e sui suoi disturbi

Sensibilità superficiale: la capacità di sentire l'irritazione dei tessuti superficiali (pelle, mucose). Include dolore, temperatura e sensibilità tattile.

Nel processo di ricerca sensibilità al dolore viene studiata la reazione del paziente alla stimolazione del dolore dei suoi tessuti tegumentari. Solitamente usano un ago, applicandolo con iniezioni leggere e identiche per intensità e confrontando la reazione del paziente su aree simmetriche dei tessuti tegumentari, sulle parti prossimale e distale degli arti; il paziente dovrebbe analizzare attentamente i suoi sentimenti e informarne il medico. Quando si controlla la sensibilità al dolore, oltre alle informazioni del paziente sulle sensazioni ("acuta", "più acuta", "stupida", "dolorosa", ecc.), Si dovrebbe tenere conto delle sue espressioni facciali, della tensione muscolare riflessa, del comportamento e reazioni autonome a stimoli dolorosi, poiché ciò a volte consente in una certa misura di oggettivare le informazioni fornite ai pazienti sui loro sentimenti.

Viene chiamata una diminuzione della sensibilità al dolore ipoalgesia, assenza di dolore analgesia (una variante dell'anestesia, in cui vengono violati anche altri tipi di sensibilità). Se la sensazione durante l'applicazione di stimoli dolorosi sembra eccessivamente pronunciata, si può parlare di presenza del paziente iperalgesia. Nei casi in cui, nella valutazione della sensibilità, viene rilevato un aumento della soglia delle sensazioni dolorose e un aumento di intensità, l'irritazione sopra soglia provoca una sensazione di dolore esplosiva, diffusa, difficile da localizzare, a volte con una sfumatura di bruciore (protopatica, vegetativa), poi dicono della presenza ipoalgesia in combinazione con iperpatia.

sensibilità alla temperatura di solito si controllano toccando la pelle del paziente con oggetti con diverse temperature superficiali, mentre è conveniente utilizzare provette con acqua fredda e calda. La diminuzione della sensibilità alla temperatura è indicata come termipestesia, aumento - termiperestesia, perdita di sensibilità alla temperatura - termanestesia.

sensibilità tattile, o tocco, la sensazione tattile viene esaminata toccando i tessuti tegumentari del paziente con un batuffolo di cotone o una spazzola morbida.

La sensibilità della superficie può anche essere attribuita a igrestesia - una sensazione di umidità, a volte considerata come il risultato di una combinazione di irritazione tattile e termica.

3.5.4. Lo studio della sensibilità profonda (propriocettiva) e dei suoi disturbi

È consuetudine riferirsi alla sensibilità profonda come a una sensazione muscolo-articolare, una sensazione di pressione e sensibilità alle vibrazioni.

Disturbo della profonda sensibilità muscolo-articolare porta a una violazione dell'afferentazione inversa, che consente di controllare l'andamento di qualsiasi atto motorio. Di conseguenza, c'è una violazione della statica e una forma particolare di disturbi del movimento - atassia sensibile. Sensazione muscolo-articolare, o senso della posizione delle parti del corpo nello spazio quando ci si sposta (cinestesia), viene verificato determinando la capacità del paziente di determinare la natura dei movimenti passivi nelle varie articolazioni prodotti dall'esaminatore. Di solito, un disturbo della sensibilità muscolo-articolare viene rilevato prima nelle estremità distali, principalmente nelle dita (nelle articolazioni interfalangee).

Nel controllare la sensibilità muscolo-articolare, l'esaminatore cambia la posizione delle dita del paziente, il quale, coprendosi gli occhi, deve segnalare quale dito si muove e in quale direzione. Una variante della sensibilità propriocettiva è sensibilità cinestesica della pelle - la capacità di sentire e differenziare la direzione di spostamento della piega cutanea - Il sintomo di Bayer (Baeyer H., nato nel 1875). Questo viene solitamente utilizzato per determinare lo stato di sensibilità profonda sul viso e sul tronco: sensibilità cinestesica della pelle.

Sentendo la pressione o pieestesia,- la capacità di sentire e differenziare la pressione sui tessuti tegumentari. Si verifica premendo con forza diversa sulla pelle del paziente con un dito o appoggiandovi sopra appositi pesi, che consentono di ottenere una caratteristica quantitativa di sensibilità. Normalmente, su diverse parti della pelle, una persona avverte una pressione da 0,002 g (sulla fronte, sulla tempia, sulla superficie palmare dell'avambraccio) a 1 g (sulle unghie). Quando si testa questo tipo di sensibilità, è possibile esercitare pressione su un muscolo o un tendine.

sensibilità alle vibrazioni, o sismotesi, chiamata capacità di percepire le vibrazioni. Per controllarlo, usa un diapason (di solito C-256). La gamba del diapason sonoro è posizionata sulla pelle sopra l'osso. Si scopre se il paziente sente la vibrazione del diapason e, se lo fa, durante quale periodo. L'esaminatore di solito può confrontare le informazioni sulla sensibilità vibrazionale del paziente con indicatori simili di essa in se stesso. È importante identificare una pronunciata diminuzione della durata della sensazione di vibrazione.

3.5.5. Lo studio dei tipi complessi di sensibilità

Tipi complessi di sensibilità si formano a seguito dell'analisi e della sintesi di segnali elementari provenienti dalla periferia nelle zone associative della corteccia cerebrale, situate principalmente nelle sue zone parietali. Questi includono un senso di localizzazione, discriminazione, senso spaziale-bidimensionale, stereognosi, senso di massa.

Senso di localizzazione viene verificato individuando la capacità del paziente di determinare la localizzazione degli stimoli tattili a lui applicati. Al paziente viene chiesto di indicare il luogo del contatto con il suo corpo. Normalmente, l'errore in questo caso non deve superare 1 cm Viene chiamato il disordine del senso di localizzazione topanestesia.

Sensazione di discriminazione - la capacità di percepire più (solitamente due) stimoli corporei applicati contemporaneamente. Puoi verificarlo con l'aiuto di un compasso Weber, composto da due rami terminanti con aghi, che possono essere allontanati o uniti lungo un righello graduato. Normalmente la capacità di discriminare è diversa nelle diverse parti del corpo e varia da 1 mm (sulla lingua) a 6-7 cm (sulla pelle della schiena, della spalla o della coscia).

Senso spaziale 2D o dermolessia, viene verificata scoprendo la capacità del paziente di determinare la natura di forme geometriche elementari (cerchio, croce, triangolo, ecc.), numeri o lettere che l'esaminatore disegna con un oggetto contundente (fiammifero, matita, ecc.) sulla pelle del paziente .

A volte viene chiamata l'incapacità del paziente di differenziare le lettere o i numeri disegnati sulla sua pelle grafotesi.

Senso spaziale 3D o stereognosi,è definito come segue. L'uno o l'altro oggetto a lui familiare (una moneta, una graffetta, una chiave, una spilla da balia, ecc.) viene messo nelle mani di un paziente che ha chiuso gli occhi con una percezione preservata delle sensazioni elementari, mentre è invitato sentire l'oggetto e nominarlo. Disturbo da stereognosi - astereognosi, o una violazione del senso tridimensionale-spaziale.

Sensazione di massao barestesia,- la capacità del paziente di differenziare molti oggetti diversi. Durante il controllo, è consigliabile utilizzare oggetti identici per dimensioni e forma e con masse diverse. Normalmente si nota una variazione di massa di 1/40.

3.5.6. Forme rare di compromissione sensoriale

Con la sconfitta delle parti centrali del sistema dei tipi generali di sensibilità, è possibile rilevare alcuni tipi rari dei suoi disturbi. Disestesia- la comparsa di una sensazione inadeguata allo stimolo: il tatto è percepito come dolore, lo stimolo doloroso - come temperatura, ecc. Allodinia- un tipo di disestesia, in cui l'irritazione non dolorosa è percepita come dolorosa. Poliestesia- un singolo stimolo è percepito come multiplo. Alloestesia- l'irritazione nella sua modalità è avvertita adeguatamente, ma è proiettata in un luogo diverso. allocheria- l'irritazione non si avverte nel sito di applicazione, ma su un'area simmetrica della metà opposta del corpo. Sinestesia(co-sensazione) - il verificarsi di irritazione dei recettori di uno degli organi di senso, non solo adeguata, ma anche qualsiasi altra sensazione. Un esempio di sinestesia può essere il cosiddetto udito del colore (la capacità di percepire il colore dei suoni udibili). La sinestesia è una variante sinossi - l'emergere di alcune sensazioni di colore durante l'ascolto della musica.

3.5.7. Rappresentazione schematica delle aree di ridotta sensibilità

Poiché la localizzazione dei disturbi della sensibilità e la loro dinamica possono essere molto importanti nella diagnosi di una malattia e nel valutare la direzione del suo sviluppo, è consigliabile contrassegnare le aree identificate delle sue violazioni sul corpo del paziente e trasferirle immediatamente su carta - su un immagine schematica del contorno di una persona, mentre il diagramma può essere applicato a varie ombreggiature condizionali. Ad esempio, le aree dello schema corrispondenti alla zona di anestesia devono essere ombreggiate con linee orizzontali, le aree di ipoestesia con linee diagonali (più è pronunciato il grado di ipoestesia sul corpo del paziente, più spessi i tratti diagonali vengono applicati allo schema ). Sezioni del diagramma corrispondenti alle zone di iperestesia sul corpo del paziente possono essere riempite con croci; in presenza di ipoalgesia con iperpatia, si possono alternare tratti diagonali e croci sul diagramma. Le articolazioni in cui il paziente non differenzia i movimenti passivi a causa di una violazione della sensibilità muscolo-articolare sono barrate nel diagramma.

Se necessario, un disegno schematico può essere accompagnato da brevi commenti. Le rappresentazioni schematiche delle zone di disturbi della sensibilità in un paziente, realizzate durante i suoi ripetuti esami, aiutano a giudicare la dinamica del quadro clinico.

3.6. PRINCIPALI VIE DI DISTRIBUZIONE

IMPULSI DI SENSIBILITA' GENERALE 3.6.1. Disposizioni generali

Affinché una sensazione corrispondente si manifesti sotto l'influenza di uno stimolo, è necessario che gli impulsi nervosi appaiano nei recettori e superino il percorso lungo la catena dei neuroni verso la corteccia cerebrale, mentre i percorsi degli impulsi di sensibilità profonda e superficiale (tranne tattile) non sono identici. Gli impulsi di sensibilità tattile passano in parte insieme ad impulsi di altri tipi di sensibilità superficiale (dolore e temperatura), in parte insieme ad impulsi di sensibilità profonda.

La corretta interpretazione dei disturbi sensoriali rivelati nel processo di studio dei dati dell'anamnesi e dell'esame è impossibile senza la conoscenza dell'anatomia funzionale delle vie somatosensoriali che collegano parti del corpo del paziente con la corteccia cerebrale. Tali vie, mostrate nel diagramma, sono solitamente costituite da tre neuroni uniti da due apparati sinaptici situati all'interno del sistema nervoso centrale, mentre il corpo del primo neurone sensoriale è localizzato nel ganglio spinale o suo analogo a livello cranico (nel sistema nervoso).

3.6.2. Condurre percorsi di impulsi di profonda sensibilità

Gli impulsi derivanti dalla stimolazione dei propriorecettori localizzati in muscoli, tendini, legamenti, articolazioni, lungo i dendriti dei primi neuroni sensoriali raggiungono i nodi spinali o nodi simili posti a livello cranico, in cui si trovano i corpi dei primi neuroni delle vie sensoriali situato - cellule pseudounipolari. Gli impulsi nervosi che sorgono nei recettori passano in direzione centripeta lungo i rami, quindi lungo il tronco del nervo periferico, quindi attraverso il plesso nervoso da cui è formato questo tronco nervoso, entrano nei rami anteriori del nervo spinale coinvolti nel formazione del plesso, nel nervo spinale e, infine, raggiungere il nodo spinale situato sul dorso, radice spinale sensibile (Fig. 3.2). Nel nodo spinale, l'impulso passa dal dendrite della cellula pseudounipolare al suo assone. L'assone della cellula pseudounipolare, passando attraverso la radice spinale posteriore, entra nel midollo spinale.

Si noti che le fibre sensoriali afferenti che costituiscono le radici spinali posteriori e sono circondate da una guaina mielinica formata da lemmociti (cellule di Schwann), entrando nel midollo spinale, sono private di questa guaina, che prosegue dopo un breve intervallo, ma risulta essere già una struttura formata da oligodendrociti. Di conseguenza, una breve sezione (regione di Redlich-Oberstein) la fibra nervosa nel sito del suo ingresso nel midollo spinale non è coperta dalla guaina mielinica

Riso. 3.2.Percorsi di sensibilità superficiale (rossa) e profonda (blu). 1 - cellula del ganglio intervertebrale; 2 - cellula sensibile del corno posteriore; 3 - via dorso-talamica laterale; 4 - cellula del nucleo dorsoventrale del talamo; 4 - corteccia del giro postcentrale; 6 - mazzi teneri ea cuneo; 7 - nuclei di fasci teneri e cuneiformi; 8 - anello mediale.

timido. Questa zona di mancanza di mielina nella zona di transizione della fibra nervosa sensoriale diventa vulnerabile a una serie di malattie, in particolare, con tabes dorsalis.

Le fibre di profonda sensibilità che sono entrate nel midollo spinale non entrano nella sua materia grigia. Nel midollo spinale si dipartono brevi rami, che sono coinvolti nella formazione di anelli riflessi dei riflessi miotatici (tendinei) e periostale, nonché nelle connessioni intersegmentali. Nel frattempo la parte principale degli assoni dei primi neuroni della via della sensibilità profonda è coinvolta nella formazione del funicolo posteriore sullo stesso lato del midollo spinale.

Pertanto, il funicolo posteriore di ciascuna metà del midollo spinale è costituito da assoni di cellule pseudounipolari che trasportano impulsi di profonda sensibilità, i cui corpi si trovano nei nodi spinali.

Di fibre nervose, costituendo il cordone posteriore, impulsi di profonda sensibilità passano dalla stessa metà del corpo, mentre le fibre nervose che portano gli impulsi dalla parte inferiore della stessa metà del corpo formano le cosiddette raggio sottile(fasciculus gracilis, fascio di Gaulle). A partire dal livello Th VI e sopra, nel funicolo posteriore del midollo spinale è adiacente un fascio sottile dal lato laterale fascio a forma di cuneo (fasciculus cuneatus, fascio di Burdach), lungo il quale passano impulsi di profonda sensibilità dalla parte superiore del corpo (sopra il metamero Th VI). Il volume totale dei funicoli posteriori del midollo spinale aumenta gradualmente dal basso verso l'alto a causa del fatto che a livello di ciascun segmento scorre una nuova porzione di assoni di cellule pseudounipolari, che conduce impulsi di profonda sensibilità.

Fasci sottili e cuneiformi, passando attraverso il midollo spinale finire a midollo allungato, situato sul suo lato dorsale nuclei omonimi (nuclei gracilis et cuneatus), consistente dai corpi del secondo sensibile neuroni. Gli assoni dei secondi neuroni sono cosiddetto Via bulbotalamica (tractus bulbothalamicus), che a livello delle olive passa dalla parte opposta, facendo croce piena (decussatio lemniscorum), poi prendendo partecipazione alla formazione del ciclo mediale. L'ansa mediale (lemniscus medialis) si solleva, passando attraverso il pneumatico del ponte e il mesencefalo e termina (secondo P. Duus, 1955) nel nucleo ventrale posterolaterale del talamo. In questo nucleo sono corpi di terzi neuroni percorsi di tipo generale, inclusa la sensibilità profonda. Gli assoni dei terzi neuroni costituiscono via talamocorticale (tractus thalamocorticalis), che, seguendo la corteccia, è coinvolto nella formazione del terzo posteriore della gamba posteriore della capsula interna e della corona radiante.

La capsula interna (capsula interna) è costituita da vie situate tra il talamo e i nuclei sottocorticali (nucleo lenticolare e testa del nucleo caudato). Si distinguono tre sezioni principali: la gamba anteriore, situata tra la testa del nucleo caudato e il nucleo lenticolare; la gamba posteriore, situata tra il talamo e anche il nucleo lenticolare; e ginocchio - il reparto della capsula interna, che collega la gamba anteriore con la schiena. Inoltre, c'è una parte subciliforme e una prossimale della capsula interna, che sono una continuazione della sua gamba posteriore.

via talamocorticale tipi comuni di sensibilità passa attraverso il terzo posteriore della gamba posteriore della capsula interna e partecipa alla formazione corona radiosa (corona radialis) dell'emisfero cerebrale. La composizione della corona radiante comprende percorsi che collegano la capsula interna con varie sezioni della corteccia del giro postcentrale. Componenti

la capsula interna, le fibre di proiezione sono strettamente adiacenti l'una all'altra e dirigendosi da essa alla corteccia divergono ai lati come raggi. Le vie talamocorticali terminano nella corteccia cerebrale, principalmente in giro postcentrale, mentre la parte superiore riceve impulsi dalla metà inferiore della metà opposta del corpo e la parte inferiore da quella superiore. Pertanto, la metà opposta del corpo è proiettata capovolta sul giro postcentrale (Fig. 3.3).

Va notato che solo una parte degli impulsi della sensibilità propriocettiva raggiunge la corteccia cerebrale e si realizza. La maggior parte di loro è coinvolta nella formazione archi riflessi(anelli) che si chiudono a livello del tronco encefalico o del talamo e nel fornire un feedback delle formazioni sottocorticali con le strutture del sistema muscolo-scheletrico che controllano gli atti motori volontari e automatizzati, nonché nell'attuazione di azioni riflesse che assicurano l'equilibrio il corpo e la sua stabilità.

Riso. 3.3.Rappresentazione dei tipi generali di sensibilità nella zona di proiezione della corteccia - nel giro centrale posteriore (diagramma).

1 - faringe; 2 - lingua; 3 - mascelle; 4 - labbro inferiore; 5 - labbro superiore; 6 - faccia; 7 - naso; 8 - occhi; 9 - I dito della mano; 10 - II dito della mano; 11 - III e IV dita della mano; 12 - V dito della mano; 13 - spazzola; 14 - polso; 15 - avambraccio; 16 - gomito; 17 - spalla; 18-20 - collo e busto; 21 - coscia; 22 - parte inferiore della gamba; 23 - piedi; 24 - dita dei piedi; 25 - genitali.

3.6.3. Vie di impulsi di dolore e sensibilità alla temperatura

Impulsi di dolore e sensibilità alla temperatura sorgono sotto l'influenza di stimoli adeguati nei recettori corrispondenti e seguono in direzione centripeta lungo le fibre nervose, che sono dendriti di cellule pseudounipolari (i primi neuroni delle vie sensoriali), i cui corpi si trovano in i nodi spinali. Come impulsi di profonda sensibilità, passano attraverso i rami dei nervi periferici, i loro tronchi, i plessi nervosi, i rami dei nervi spinali, i nervi spinali e raggiungere i nodi spinali. Inoltre, gli impulsi del dolore e della sensibilità alla temperatura si spostano lungo gli assoni delle cellule pseudounipolari fino al midollo spinale. Lì passano la zona marginale di Lissauer e la sostanza gelatinosa (sostanza gelatinosa di Rolandi), dando anastomosi lungo il percorso alle cellule di queste formazioni, e terminano alle cellule proprie delle corna posteriori del midollo spinale, che sono i corpi dei secondi neuroni delle vie degli impulsi della sensibilità superficiale.

assoni dei secondi neuroni passando in direzione obliqua attraverso la commessura spinale anteriore di due o tre segmenti, entrano principalmente nel funicolo laterale della metà opposta del midollo spinale, formando la via spinotalamica laterale nella sua parte anterolaterale (tractus spinothalamicus lateralis), che filogeneticamente si sviluppa relativamente tardi ed è quindi talvolta indicato come tratto talamico neospinale. Parte più piccola assoni dei secondi neuroni della via, che conducono principalmente impulsi pressori tattili e scarsamente differenziati dai recettori cutanei, passando nel midollo spinale al lato opposto, forma la via spinotalamica anteriore.

Vie spinotalamica laterale e anteriore in tronco cerebrale, si trovano nel suo pneumatico, dove sono adiacenti alla via bulbo-talamica, formando un anello mediale. Entrambi i percorsi spinotalamici terminano nel nucleo ventrolaterale del talamo, in cui si trovano i corpi terzi neuroni delle vie sensoriali, va notato che nei casi di alcune forme di patologia, gli impulsi di dolore e sensibilità alla temperatura che hanno raggiunto il talamo sono avvertiti, ma non differenziati, ma percepiti come una sensazione dolorosa di natura protopatica. La differenziazione della qualità di questi impulsi nella coscienza avviene solo nei casi in cui raggiungono la corteccia cerebrale.

Passando nel nucleo ventrolaterale del talamo dal secondo al terzo neurone, gli impulsi di sensibilità superficiale seguono ulteriormente il percorso talamocorticale, il cui decorso è stato considerato in precedenza (il terzo posteriore della gamba posteriore della capsula interna, la corona radiante, la corteccia del giro centrale posteriore). Impulsi che raggiungono abbaio dell'emisfero cerebrale, sono piuttosto sottilmente differenziati.

A quanto sopra si può aggiungere che nella via spinotalamica laterale le fibre più lunghe provenienti da segmenti bassi del midollo spinale, situato all'esterno, che corrisponde alla legge della disposizione eccentrica dei lunghi percorsi Auerbach-Flotau. Poiché le fibre della via spinotalamica laterale, che conducono il dolore e la sensibilità alla temperatura, sono strettamente adiacenti l'una all'altra, se danneggiate,

dà sia sensibilità al dolore che alla temperatura, anche se non sempre nella stessa misura.

3.6.4. Confronto dei dati sulla struttura delle vie di conduzione della sensibilità profonda e superficiale (dolore e temperatura).

Confrontando la struttura del principale percorso monosinaptico degli impulsi di sensibilità al dolore e alla temperatura e i percorsi degli impulsi di sensibilità profonda, si può notare che esiste una certa comunanza tra loro. Primo, sono entrambi a tre neuroni; in secondo luogo, i corpi dei primi neuroni di entrambe le vie si trovano nei nodi spinali e i corpi dei terzi neuroni si trovano nel nucleo ventrolaterale del talamo; in terzo luogo, entrambi i percorsi una volta si incrociano, per cui tutti (o quasi) gli impulsi sensibili provenienti dalla metà sinistra del corpo raggiungono l'estremità corticale dell'analizzatore di tipi generali di sensibilità situata nell'emisfero destro e, al contrario, gli impulsi provenienti dalla metà dei corpi destra cadono nel giro centrale posteriore dell'emisfero sinistro del cervello; in quarto luogo, gli impulsi di sensibilità profonda e superficiale passano dalla parte opposta, seguendo gli assoni del secondo neurone. Allo stesso tempo, ci sono anche alcune differenze nella struttura dei percorsi degli impulsi di sensibilità profonda e superficiale. I corpi dei secondi neuroni dei percorsi degli impulsi di profonda sensibilità sono concentrati nei nuclei di fasci sottili e cuneiformi situati nel midollo allungato. I loro assoni si incrociano nel tronco cerebrale (attraverso l'anello mediale), dove si trovano in modo compatto. I corpi dei secondi neuroni dei percorsi del dolore e della sensibilità alla temperatura sono distribuiti lungo le corna posteriori di tutti i segmenti spinali e i loro assoni si incrociano separatamente a livello di ciascun segmento lungo l'intera lunghezza del midollo spinale.

È chiaro che il danneggiamento di qualsiasi parte delle vie sensoriali può portare a disturbi sensoriali in quella parte del corpo, i cui recettori hanno perso il contatto con la corteccia cerebrale. Il danno selettivo ai percorsi degli impulsi di solo dolore profondo o solo e la sensibilità alla temperatura portano alla comparsa nella zona corrispondente disturbi sensoriali dissociati (la sensibilità di alcune specie viene violata, altri tipi di sensibilità nella stessa zona rimangono intatti). Se il focus patologico si trova dove i percorsi degli impulsi di tutti i tipi di sensibilità passano insieme, allora nella parte corrispondente della metà opposta del corpo, anestesia completa.

3.7. PRINCIPALI VARIANTI DEI DISTURBI GENERALI DELLA SENSIBILITA' E LORO SIGNIFICATO NELLA DIAGNOSI DELL'ARGOMENTO

La zona e la natura dei disturbi della sensibilità rilevati nel paziente possono aiutare a risolvere il problema della localizzazione del focus patologico che ha. La diagnostica topica diventerà senza dubbio più affidabile.

noah, se questo terrà conto delle informazioni su altri cambiamenti nello stato neurologico associati ai disturbi sensoriali.

Con la sconfitta di vari livelli del sistema di tipi generali di sensibilità, alcune sindromi neurologiche sono caratteristiche.

1) nervi periferici, sensibile o misto, contenente fibre che forniscono l'innervazione sensibile di alcune parti del corpo. Queste aree non corrispondono ai dermatomi a causa del fatto che la maggior parte dei nervi periferici (l'unica eccezione sono i nervi intercostali) si formano nei plessi nervosi che sono funzionalmente associati a diversi segmenti del midollo spinale posti uno accanto all'altro. Avendo rivelato un disturbo di sensibilità nella zona di innervazione di un certo nervo (o nervi) periferico, possiamo parlare della presenza di un paziente variante neurale della compromissione sensoriale periferica e quindi identificare il nervo interessato (Fig. 3.4a, metà destra del corpo umano).

Gli impulsi di tutti i tipi di sensibilità passano lungo il nervo periferico da una certa parte del corpo, quindi, con la sua totale sconfitta nella zona corrispondente, si verifica una diminuzione o una perdita completa di tutti i tipi di sensibilità (ipestesia o anestesia). Tuttavia, a causa del fatto che a volte le fibre di una determinata modalità possono essere interessate selettivamente in un nervo periferico, il grado di compromissione di diversi tipi di sensibilità nella zona di innervazione del nervo interessato può variare. Inoltre, va tenuto presente che questa zona è parzialmente sovrapposta da territori adiacenti innervati da nervi vicini, pertanto anche la dissezione di un nervo periferico si manifesta solitamente come anestesia solo nella parte centrale (autonoma) della zona da esso innervata .

A causa del fatto che la maggior parte dei nervi periferici sono misti (contengono fibre sensoriali, motorie e autonome), nell'area innervata dal nervo interessato sono possibili disturbi motori e autonomici insieme a quelli sensoriali.

2) Sconfitta plesso nervoso porta a sensibilità ridotta e altre funzioni nelle aree innervate dai nervi periferici che si formano in questo plesso.

3) Con lesioni multiple delle parti distali dei nervi periferici (polineuropatia) la sensibilità è solitamente compromessa nelle parti simmetriche degli arti "come guanti e calzini". Questo disturbo può essere chiamato variante distale (polineuritica) della compromissione sensoriale periferica (Fig. 3.5a).

Con questa variante del disturbo della sensibilità negli stessi arti distali sono possibili disturbi motori (paresi periferica distale) e disturbi autonomici.

4) Con danni alle radici posteriori disturbi della sensibilità si verificano nella zona dei dermatomi corrispondenti (vedi Fig. 3.4b e 3.6). In essi vengono violati tutti i tipi di sensibilità. (variante radicolare o segmentale della compromissione sensoriale). In caso di danno ai nervi spinali, tali disturbi sensoriali possono essere combinati con una violazione dei muscoli motori dei miotomi corrispondenti. Disturbi della sensibilità nelle lesioni dei nervi spinali e/o delle radici spinali posteriori, mentre va tenuto presente che se è interessato un nervo spinale o una radice posteriore, i disturbi della sensibilità potrebbero non essere rilevati a causa della sovrapposizione

il dermatomo con lo stesso nome con loro dai dermatomi vicini, la cui innervazione è preservata.

Sul tronco umano le zone del dermatomo (zone radicolari) circondano, mentre sulle estremità si trovano in direzione longitudinale. I dermatomi corrispondenti agli ultimi segmenti sacrali e coccigei (S III Co I, Co II) si trovano nella zona anale. Per capire perché i dermatomi sono disposti in questo modo, si può immaginare una persona in una postura comune ai suoi antenati a quattro zampe (Fig. 3.6). In questa posizione di una persona, si può notare che i suoi dermatomi si trovano in sequenza e quasi paralleli l'uno all'altro.

Riso. 3.4.Zone di sensibilità cutanea fornite dai nervi periferici (sulla metà destra della rappresentazione schematica di una persona) e segmenti del midollo spinale (sul lato sinistro dello stesso diagramma).

a - la superficie anteriore del corpo umano: 1 - nervo oftalmico (ramo I del nervo cranico V); 2 - nervo mascellare (II ramo del V nervo cranico); 3 - nervo mandibolare

(III ramo del V nervo cranico); 4 - nervo trasversale del collo; 5 - nervi succlavi (laterali, intermedi, mediali); 6 - nervo ascellare; 7 - nervo cutaneo mediale della spalla; 8 - nervo cutaneo posteriore della spalla; 8a - nervo intercostale-brachiale; 9 - nervo cutaneo mediale dell'avambraccio, 10 - nervo cutaneo laterale dell'avambraccio; undici - nervo radiale; 12 - nervo mediano; 13 - nervo ulnare; 14 - nervo cutaneo laterale della coscia; 15 - ramo anteriore del nervo otturatore; 16 - rami cutanei anteriori del nervo femorale; 17 - nervo peroneo comune; 18 - nervo safeno (ramo del nervo femorale); 19 - nervo peroneo superficiale; 20 - nervo peroneo profondo; 21 - nervo femorale-genitale; 22 - nervo ileo-inguinale; 23 - ramo cutaneo anteriore del nervo iliaco-ipogastrico; 24 - rami cutanei anteriori dei nervi intercostali; 25 - rami cutanei laterali dei nervi intercostali. b - superficie posteriore del corpo umano: 1 - grande nervo occipitale; 2 - piccolo nervo occipitale; 3 - grande nervo dell'orecchio; 4 - nervo trasversale del collo; 5 - nervo suboccipitale; 6 - nervi sopraclavicolari laterali; 7 - nervi cutanei mediali (dai rami posteriori dei nervi toracici); 8 - nervi cutanei laterali (dai rami posteriori dei nervi toracici); 9 - nervo ascellare; 9a - nervo intercostale-brachiale; 10 - nervo cutaneo mediale della spalla; 11 - nervo cutaneo posteriore della spalla; 12 - nervo cutaneo mediale dell'avambraccio; 13 - nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio; 14 - nervo cutaneo laterale dell'avambraccio; 15 - nervo radiale, 16 - nervo mediano; 17 - nervo ulnare; 18 - ramo cutaneo laterale del nervo iliaco-ipogastrico; 19 - nervo cutaneo laterale della coscia; 20 - rami cutanei anteriori del nervo femorale; 21- nervo otturatore; 22 - nervo cutaneo posteriore della coscia; nervo plantare; 23 - nervo peroneo comune; 24 - nervo peroneo superficiale; 25 - nervo safeno; 26 - nervo surale; 27 - nervo tibiale laterale; 28 - nervo plantare mediale; 29 - nervo tibiale.

Si può immaginare (almeno provvisoriamente) la posizione di qualsiasi dermatomo sul corpo umano ricordando le posizioni di alcuni di essi: i dermatomi C I -C II occupano il cuoio capelluto dietro i tubercoli parietali. Dermatomo C w - l'area del padiglione auricolare e del collo, - cingolo scapolare, dermatomi C V -Th II sono sul braccio, dermatomo Th V - a livello dei capezzoli, Th VII - a livello dell'arco costale, Th X - a livello dell'ombelico, Th XII -L I - nella regione della piega inguinale. L II -S II - sulla gamba, S III Co I, Co II - nella regione anale.

Va notato che in pratica si incontrano spesso malattie che causano irritazione dei nervi spinali e delle radici spinali e si manifestano clinicamente esclusivamente o prevalentemente con dolore nell'area dei segmenti corporei corrispondenti.

5) Danni alle corna dorsali del midollo spinale (a causa della disfunzione dei corpi dei secondi neuroni situati qui nei percorsi del dolore e della sensibilità alla temperatura), sorge una delle opzioni disturbi sensoriali di tipo dissociato - la sensibilità al dolore e alla temperatura è disturbata nei dermatomi corrispondenti ai segmenti interessati del midollo spinale sullo stesso lato del corpo (vedi Fig. 3.5b). Allo stesso tempo, la sensibilità profonda rimane intatta, poiché i percorsi per condurre impulsi di sensibilità profonda, entrati nel midollo spinale, aggirano la sua materia grigia e partecipano alla formazione delle corde posteriori. A causa del fatto che il danno selettivo ai segmenti del midollo spinale è caratteristico della siringomielia, questo tipo di disturbo della sensibilità è spesso chiamato anche tipo siringomielitico. Nella siringomielia, i disturbi sensoriali ombreggiati in un disegno schematico di una persona a volte assomigliano a quelli descritti da V.K. Rotom una mezza giacca (sintomo di Roth, vedi Fig. 3.5 b) o una giacca.

Riso. 3.5.Tipi di disturbi di tipi generali di sensibilità. a - polineuritico; b - segmentale; in - conduttivo; g - alternato; e - capsulare (emitipo). Le aree di sensibilità ridotta sono ombreggiate.

Riso. 3.6.Posizione dei dermatomi sul corpo umano.

6) Danni al funicolo posteriore del midollo spinale, costituito da assoni di cellule pseudounipolari che conducono impulsi di profonda sensibilità, porta a una violazione della sensibilità muscolo-articolare, vibrazionale e in parte tattile sullo stesso lato del corpo del paziente al di sotto del livello di localizzazione del focus patologico. In questi casi, di solito si parla di disturbi sensoriali del tipo cordone posteriore (colonnare posteriore). A causa del fatto che il danno alle corde posteriori del midollo spinale di solito si verifica con le tabe dorsali (tabes dorsalis), viene spesso chiamato anche il tipo colonnare posteriore di disturbi sensoriali tipo tab.

7) Danni al funicolo laterale del midollo spinale porta alla disfunzione della via spinotalamica laterale situata in essa, che conduce

impulsi di dolore e sensibilità alla temperatura e costituiti da assoni dei secondi neuroni, i cui corpi si trovano nelle corna posteriori della metà del midollo spinale opposto al focolaio patologico, mentre sul lato opposto al focolaio patologico, dal livello di 2-3 dermatomi sotto la lesione, violazione del dolore e della sensibilità alla temperatura in base al tipo di conduzione.

Va tenuto presente che, secondo la legge della disposizione eccentrica di lunghi percorsi nel percorso spinotalamico, gli assoni dei neuroni i cui corpi si trovano nelle parti inferiori del midollo spinale sono all'esterno. Pertanto, se soffre solo la parte esterna del percorso spinotalamico, i disturbi sensoriali compaiono prima nelle sezioni inferiori della metà opposta del corpo, la cui innervazione è fornita da segmenti bassi del midollo spinale. Con un'ulteriore pressione esterna sulla via spinotalamica, i disturbi della sensibilità aumentano dal basso verso l'alto e raggiungono quasi il livello di localizzazione del processo patologico.

Se il processo patologico si diffonde lungo il diametro della via spinotalamica, spostandosi dalla sua sezione mediale a quella laterale, allora si verificano disturbi del dolore e della sensibilità alla temperatura nella metà opposta del corpo: prima nel dermatoma, vicino al livello della lesione del midollo spinale , per poi scendere gradualmente. Questo pattern è particolarmente significativo nella diagnosi differenziale tra processi che comprimono il midollo spinale dall'esterno o emanati dalle parti centrali del midollo spinale (intramidollare), in particolare tra neoplasie intravertebrali extramidollare e intramidollare.

8) Danni al tronco cerebrale a livello dell'ansa mediale, sopra il luogo di convergenza dei percorsi della sensibilità profonda e superficiale, porta alla rottura di tutti i tipi di sensibilità sulla metà del corpo opposta al focus patologico, poiché la funzione degli assoni è compromessa

secondi neuroni precedentemente sottoposti a decussazione. Con una lesione parziale dell'ansa mediale sulla metà del corpo opposta al focus patologico, la sensibilità prevalentemente profonda o superficiale può essere compromessa. La localizzazione del focus patologico nel tronco cerebrale di solito porta a un danno simultaneo ai nuclei e alle radici dei nervi cranici situati a livello del focus patologico. Di conseguenza, c'è sindrome alternata (incrociata), la cui natura dipende dal livello di localizzazione del focus patologico nel tronco cerebrale, allo stesso tempo, sul lato del focus patologico, la funzione dell'uno o dell'altro nervo cranico è disturbata e, sul lato opposto, si verifica un disturbo conduttivo di tutti i tipi di sensibilità secondo l'emitipo.

9) Con danni al talamo, che è una specie di collettore di tutti i tipi di sensibilità, sul lato opposto al focus patologico, tutti i tipi di sensibilità possono essere disturbati, mentre la particolare gravità dei disturbi della sensibilità profonda e tattile di solito attira l'attenzione. La sconfitta del talamo può portare alla comparsa nella metà opposta del corpo di dolori lancinanti di natura bruciante peculiari, difficili da localizzare, noti come dolore talamico, che di solito sono combinati con iperpatia e talvolta con disestesia. Inoltre, a causa di una violazione della sensibilità profonda sul lato opposto al focus patologico, potrebbero esserci movimenti involontari del tipo di pseudoatetosi, mentre sintomo talamico della mano.

10) In caso di danno al terzo posteriore del femore posteriore della capsula interna, costituito da assoni dei terzi neuroni delle vie di tipi generali di sensibilità, i cui corpi si trovano nel nucleo ventrolaterale del talamo, ci sono disturbi di tutti i tipi di sensibilità sulla metà del corpo opposta al focus patologico ( emiipestesia o emiestesia). In questi casi, di solito si parla di disturbi sensoriali di tipo capsulare (vedi Fig. 3.5 e). Spesso sono combinati con emiparesi centrale o emiplegia e talvolta con emianopsia sullo stesso lato. (sindrome dei tre "emis").

11) Focalizzazione patologica nella sostanza bianca dell'emisfero cerebrale nella regione della corona radiosa può anche causare disturbi di ogni tipo di sensibilità sul lato opposto del corpo. Data la dispersione a ventaglio dei percorsi che corrono come parte della corona radiante, più il focus patologico è vicino alla corteccia, meno estesa è solitamente la zona dei disturbi sensibili.

12) Per sconfitta zona di proiezione abbaio emisfero, localizzato nel giro postcentrale, caratteristica è anche l'insorgenza di un disturbo della sensibilità sul lato opposto al focus patologico. A causa della grande estensione del giro centrale posteriore, si ha a che fare con focolai che interessano una parte di esso. Questo porta all'emergenza disturbi sensoriali per monotipo (la violazione della sensibilità si nota solo in alcune parti della metà opposta del corpo - sul braccio, sulla gamba, sul viso).

L'irritazione del giro postcentrale può causare parestesie locali sulla metà opposta del corpo, che si verificano nella parte del corpo proiettata sull'area irritata della corteccia. Quindi, ad esempio, l'irritazione della corteccia nella parte superiore del giro postcentrale destro può portare a parestesie nella gamba sinistra, l'irritazione della corteccia nella parte inferiore del giro postcentrale sinistro può portare a parestesie.

sul lato destro del viso. Se le parestesie sono di natura parossistica, tale parossismo è considerato focale sensibile (sensibile) attacco epilettico stile jackson, che nel processo di sviluppo può essere combinato con convulsioni nella stessa parte del corpo e successivamente trasformarsi in una crisi epilettica secondariamente generalizzata.

La distruzione di qualsiasi parte del giro postcentrale porta ad una perdita di sensibilità nella parte della metà opposta del corpo proiettata su quest'area della corteccia, mentre durante l'esame è particolarmente difficile per il paziente localizzare il sito dello stimolo, ma spesso persiste la sensazione di dolore quando si punge l'area corrispondente della pelle. Ciò può essere spiegato dal fatto che il sito principale per la percezione del dolore intenso e degli stimoli termici è il talamo.

La sconfitta dei campi associativi del lobo parietale adiacente al giro centrale posteriore porta a un disturbo sul lato opposto di tipi di sensibilità prevalentemente complessi.

Pertanto, le informazioni sullo stato di sensibilità in un paziente, ottenute durante un esame neurologico, contribuiscono a risolvere il problema della localizzazione del processo patologico sia in caso di danno al sistema nervoso periferico che in violazione della funzione delle strutture che assicurano la conduzione e la percezione degli impulsi di tipi generali di sensibilità nell'IIHC a vari livelli: midollo spinale e cervello.

Nello studio dei tipi generali di sensibilità, è necessario tenere conto dello stato delle funzioni motorie del paziente. Quindi, se durante l'esame di un paziente viene rilevata una diminuzione o una perdita di alcuni riflessi fisiologici (tendine, pelle, ecc.), Ciò potrebbe essere il risultato di un danno alla parte afferente (sensibile) dell'arco riflesso. Un disturbo della sensibilità profonda può causare lo sviluppo della cosiddetta paresi sensibile in un paziente (vedi Capitolo 4).

Extracorticale e corticale. Il primo comprende i nervi periferici e le vie afferenti al talamo, il secondo - le vie talamo-corticali e la zona somatosensoriale della corteccia cerebrale.

2. Impulsi di quali tipi di sensibilità vengono trasmessi attraverso la parte extracorticale del sistema sensoriale?

Dolore, temperatura, tattile e vibrazione. Nella pelle sono presenti recettori di tutti questi tipi, ad eccezione dell'ultimo. Tutti i tipi, ad eccezione del tattile, corrispondono a percorsi chiaramente definiti sia per il dolore che per gli impulsi propriocettivi.

3. Come vengono trasmessi gli impulsi del dolore al sistema nervoso centrale?

Il dolore, i cui impulsi vengono eseguiti a bassa velocità lungo le fibre nervose non mielinizzate, include non solo il dolore stesso, ma anche la temperatura e il tattile ruvido. Le sinapsi di queste fibre si trovano nelle parti laterali delle corna dorsali del midollo spinale. Le fibre dei loro neuroni sono dirette anteriormente, passano al lato opposto del midollo spinale, salgono come parte del tratto spinotalamico e raggiungono le sinapsi nel talamo.

Inoltre, i percorsi di conduzione sono diretti alla zona sensibile della corteccia. La perdita di una delle componenti della sensibilità al dolore, ad esempio la temperatura, è accompagnata dalla perdita del riposo (dolore e ruvido tattile), condotto lungo le stesse vie.

4. Come vengono trasmessi gli impulsi propriocettivi al sistema nervoso centrale?

Su fibre mieliniche a conduzione rapida. Gli impulsi propriocettivi (questi includono vibrazionali, tattili sottili e propriocettivi, cioè impulsi da muscoli, tendini, legamenti e altri componenti delle articolazioni) vengono trasmessi alle corna posteriori del midollo spinale, quindi alle sinapsi nei nuclei teneri e sfenoidi del midollo spinale. il midollo allungato.

Inoltre, i percorsi passano sul lato opposto come parte dell'ansa mediale, raggiungono le sinapsi nel talamo e, infine, la zona sensibile della corteccia (in parte il cervelletto). Alla perdita di una delle componenti, ad esempio, quella propriocettiva (senso articolare-muscolare), si accompagna la perdita del riposo, trasmesso lungo le stesse vie (vibrazionale e tattile sottile).

5. Come si chiama un forte aumento della sensibilità o la sua perdita?

Un acuto, nella misura di sensazioni spiacevoli, una maggiore sensibilità è chiamata iperestesia, perdita di sensibilità - anestesia. Quest'ultimo termine originariamente si riferiva solo alla sensibilità tattile, ma in seguito fu esteso a tutti i tipi di sensibilità semplici. I termini ipoalgesia e analgesia descrivono la riduzione e l'assenza di sensibilità al dolore. I termini iperpatia e allodinia hanno significati opposti - ipersensibilità rispettivamente al dolore e agli stimoli tattili.

6. Che cos'è un dermatomo?

Dermatomo (dalle parole greche "taglio della pelle") in questo contesto indica l'area della pelle innervata da una radice spinale posteriore. Il danno alla radice (radicolopatia) porta alla perdita di sensibilità del dermatomo corrispondente. È sufficiente memorizzare solo pochi segmenti in modo che il livello di lesione del midollo spinale possa essere determinato dalla localizzazione della zona di anestesia, ad es. il segmento di funzionamento più basso.
C6 (pollice).
T4 (linea del capezzolo).
T10 (ombelico).
L5 (parte superiore del piede).
S1 (parte inferiore del piede).
S2-S4 (inguine).

7. Quali regole per l'identificazione dei dermatomi dovrebbero essere tenute presenti durante l'esame neurologico?

Tre regole:
I dermatomi adiacenti si sovrappongono. Allo stesso tempo, ognuno di essi ha la propria parte non sovrapposta, attraverso la quale è possibile identificare il livello di danno.
I dermatomi della sensibilità tattile sono più grandi dei dermatomi del dolore. Pertanto, la definizione dei confini del dermatomo in base alla sensibilità al dolore è più accurata.
Il livello di perdita sensoriale può essere di diversi segmenti al di sotto del vero livello di lesione del midollo spinale. Ciò è dovuto alle peculiarità dell'afflusso di sangue, la cui violazione a un livello può portare all'ischemia a un altro, relativamente distante, nonché alla struttura anatomica dei percorsi di sensibilità al dolore (i percorsi dalle parti più basse del corpo si trovano negli strati più esterni delle corna posteriori e quindi sono più suscettibili ai traumi).

Questo non accade con le fibre motorie, quindi, quando i livelli dei disturbi motori e sensoriali divergono, il primo è sempre vero.

8. Quali tipi di sensibilità vengono testati durante un esame neurologico?

Un esame neurologico completo dovrebbe includere un esame di (1) dolore (per punture di spillo), (2) sensazione tattile, (3) vibrazionale e (4) sensazione posizionale (senso articolare-muscolare).
In un esame di massa, in assenza di lamentele, è sufficiente determinare solo la sensibilità tattile (di tutti gli arti).
Se ci sono lamentele sui cambiamenti nella sensibilità di un arto, vengono controllate sia la sensibilità tattile che quella al dolore, poiché quest'ultima consente di giudicare in modo più accurato. Se c'è motivo di sospettare una malattia del midollo spinale (ad esempio, c'è un'ampia zona di perdita di sensibilità, che cattura una parte significativa del tronco o dell'arto), controlla tutti i tipi di sensibilità. È possibile la dissociazione della sensibilità, ad esempio la perdita della sensazione articolare-muscolare, mentre altre specie sono conservate.

9. Come viene studiata la sensibilità al dolore?

Usando un semplice spillo, viene verificata la capacità del soggetto di distinguere tra una puntura e un tocco con la sua estremità smussata. I disturbi della sensibilità al dolore comprendono l'amplificazione (iperestesia), l'indebolimento (ipestesia) e la perdita (anestesia o intorpidimento). Per la ricerca vengono utilizzate solo spille usa e getta.

10. Come viene studiata la sensibilità tattile fine?

La sensibilità tattile fine viene esaminata toccando con un flagello di cotone idrofilo o tessuto (con diabete utilizzando un estesiometro - un monofilamento di Semmes-Weinstein). I tocchi dovrebbero essere leggeri e anche di intensità.

11. Come viene studiata la sensibilità alla temperatura?

Toccare la pelle del soggetto con due provette - con acqua calda e fredda o un oggetto di metallo freddo (ad esempio un diapason) e un dito. Al soggetto viene chiesto di confrontare le sensazioni tattili tra di loro e con alcuni standard, ad esempio la sensazione di toccarsi la fronte.

12. Qual è il significato clinico della perdita di sensibilità al dolore?

Perdita della sensibilità al dolore in senso lato (sinonimo di sensibilità nocicettiva), cioè sensibilità a tutti i fattori dannosi - dolore, tocco rude, sbalzi di temperatura (la cosiddetta sindrome sensoriale), indica un'interruzione nella trasmissione degli impulsi afferenti a qualsiasi livello: nervo (neuropatia), radice spinale posteriore (radicolopatia), midollo spinale dovuto al danno, vie conduttive ascendenti (infarto della parte laterale del midollo allungato), talamo, corteccia (sindrome del danno all'emisfero cerebrale).

13. Quali sono le cause dell'iperpatia e dell'allodinia?

Una maggiore sensibilità al dolore (iperpatia) o al tatto (allodinia) si osserva con neuropatia, infarto del tronco cerebrale, ictus talamico. È impossibile determinare il livello di danno da questi sintomi.

14. Come viene studiata la sensibilità vibrazionale?

Con l'aiuto di un diapason che vibra ad una frequenza di 128 vibrazioni al minuto. Lo studio si svolge come segue:
1. Mettere in moto il diapason colpendo il proprio palmo da una distanza di circa 20 cm.
2. Attaccare l'impugnatura del diapason alla sporgenza ossea della mano o del piede del soggetto.
3. Chiedere al soggetto se sente la vibrazione.
4. Confronta le sensazioni in punti simmetrici.

Normalmente, una persona di 40 anni avverte una vibrazione per almeno 11 secondi quando viene applicato un diapason alla caviglia e 15 secondi quando viene applicato al processo stiloideo dell'ulna. Con l'età, la durata della percezione si riduce (circa 2 s ogni 10 anni). Va notato che un diapason viene applicato alle sporgenze ossee esclusivamente per migliorare la conduzione delle vibrazioni. Quando applicato direttamente a tessuti soffici si sentono anche.

15. A quale frequenza una persona percepisce meglio le vibrazioni?

Ad una frequenza di 200-300 Hz. Le oscillazioni con una frequenza inferiore a 100 Hz vengono catturate peggio.

16. Qual è la differenza tra perdita di dolore e perdita propriocettiva?

A differenza del dolore, la sensibilità alle vibrazioni (una delle componenti propriocettive) si perde solo con lesioni del midollo spinale o dei nervi periferici. Con danni cerebrali, rimane intatto.

17. Qual è il ruolo della sensibilità posizionale?

La sensibilità della posizione può essere paragonata al GPS (Global Positioning System). Ci permette di giudicare la posizione dei nostri arti e delle nostre articolazioni anche ad occhi chiusi.

18. Come viene studiata la sensibilità posizionale?

Al soggetto viene chiesto di chiudere gli occhi, quindi il pollice o l'indice viene afferrato dall'esterno con il pollice e l'indice e spinto su e giù, chiedendo al soggetto in quale direzione si sta muovendo il dito. La capacità di catturare almeno 1-2 gradi di movimenti nelle articolazioni testimonia la sensibilità propriocettiva preservata. Per quanto riguarda la direzione, il 10% delle risposte risulta errata, poiché il movimento nell'articolazione stessa è più facile da catturare rispetto alla sua direzione.

Un altro metodo: sostenere la mano tesa del soggetto per il dito indice, quindi chiedergli di chiudere gli occhi e fermare il supporto. Quando la mano cade, al soggetto viene chiesto di riportarla nella posizione precedente senza aprire gli occhi. Con la perdita della percezione della posizione del corpo indipendente dal controllo visivo ad occhi chiusi o al buio, questo diventa impossibile.

19. In quali condizioni si perde la sensibilità posizionale?

Con danno alle vie afferenti (con polineuropatia diabetica), ai corni posteriori del midollo spinale (tasca dorsale, carenza di vitamina B12, sclerosi multipla) o agli emisferi cerebrali. Il dolore e la sensibilità alla temperatura in queste lesioni, al contrario, rimangono intatti.

20. In che modo la sensazione muscolo-articolare differisce da altri tipi di sensibilità?

La sensibilità tattile, al dolore, alla temperatura e alle vibrazioni è primaria. Rimangono intatti con danni alla corteccia cerebrale. Percepire la direzione del movimento di un arto, invece, richiede la partecipazione di meccanismi unificanti e differenzianti di sensibilità degli emisferi cerebrali, compresi quelli corticali. La percezione del movimento delle articolazioni e della posizione degli arti, anche ad occhi chiusi, è un processo complesso simile al funzionamento del GPS. Con le lesioni degli emisferi cerebrali si perde il meccanismo differenziante della sensibilità posizionale anche se si conservano i suoi tipi semplici (tattile, dolore, temperatura, vibrazione).

21. Come valutare i meccanismi differenzianti della sensibilità?

Con l'ausilio di tecniche per una valutazione dettagliata del sistema corticale di sensibilità (la zona sensibile della corteccia e le sue vie), che forniscono un elevato grado di integrazione e accuratezza della percezione, in particolare: senso cinetico (percezione della posizione e movimento degli arti nello spazio); stereognosi (percezione della dimensione e della forma degli oggetti); grafestesia (percezione delle figure che si disegnano sulla pelle); sensibilità discriminatoria (la capacità di localizzare gli stimoli tattili e distinguere tra due stimoli simultanei provenienti da uno o diversi lati del corpo).

Tale valutazione è effettuata subordinatamente al mantenimento di tipi di sensibilità semplici, in particolare tattili, e ad occhi chiusi, al fine di escludere la ricezione informazioni visive. Una reazione anormale a qualsiasi test indica un danno alla zona sensibile della corteccia dell'emisfero opposto (parte posteriore del lobo parietale) o alle vie talamo-corticali.

Con tali lesioni soffrono la sensibilità propriocettiva, vibrazionale e tattile fine delle estremità distali, ma non del viso e del tronco. Le sensibilità semplici sono preservate. Quando la corteccia della parte anteriore del lobo parietale o le sue vie sono danneggiate, al contrario, si perdono semplici tipi di sensibilità della metà opposta del corpo (tronco, arti e viso). Clinicamente, questa forma di perdita di sensibilità assomiglia a una lesione del talamo, motivo per cui è chiamata sindrome pseudotalamica.

22. Qual è la differenza tra due punti? Come si valuta?

Questa è la capacità di percepire separatamente due irritanti applicati contemporaneamente sulla pelle. Viene esaminato utilizzando due aghi e un metro di distanza tra di loro. Modificando la distanza tra gli aghi si determina la soglia di discriminazione. Normalmente è 4-7 cm sulla superficie del corpo, 8-15 mm sul palmo e 3-6 mm sulla punta delle dita.

23. Qual è la localizzazione degli stimoli tattili?

La capacità di indicare con un dito il luogo di applicazione dello stimolo. È fornito congiuntamente dalla corteccia cerebrale e dalle vie talamo-corticali.

24. Che cos'è la stereognosi? Come viene ricercato?

Stereognosi (dalle parole greche stereo - tridimensionale e gnosi - riconoscimento) - la capacità di riconoscere la forma degli oggetti sentendo. Di conseguenza, l'astereognosia è l'incapacità di tale riconoscimento, nonostante la conservazione dei tipi primari di sensibilità (tattile, dolore, temperatura e vibrazione). Per verificare la stereognosi, al soggetto viene chiesto di riconoscere ad occhi chiusi sentendo la forma di alcuni oggetti noti (monete, chiavi, spille da balia). La violazione della stereognosi indica un danno alla zona sensibile della corteccia dell'emisfero opposto.

25. Che cos'è la grafestesia? Come viene ricercato?

Grafestesia (dalle parole greche graphe - scrittura ed esteshia - sentimento) - la capacità di riconoscere lettere e altre forme disegnate sulla pelle del palmo. Richiede la conservazione di entrambi i tipi semplici di sensibilità e della funzione differenziante (corticale). La perdita di questa capacità (agrafestesia) si verifica con lesioni del lobo parietale dell'emisfero destro.

Per valutare la grafestesia, al soggetto viene chiesto di nominare numeri o lettere che vengono disegnati sul palmo della mano con un dito o un oggetto contundente, come una chiave o rovescio penne. Numeri e lettere devono essere più grandi di 6 cm, sebbene i polpastrelli distinguano caratteri disegnati alti 1 cm Quando si controlla la grafestesia sull'altro palmo, vengono utilizzate altre lettere e numeri.

26. Che cos'è la stimolazione tattile bilaterale?

Valutazione della capacità di riconoscere due stimolazioni simultanee applicate a diversi lati del corpo.

27. Che cos'è la frenata? Come viene ricercato?

Inibizione - il fenomeno della soppressione della capacità di sentire la stimolazione tattile di un lato del corpo da una stimolazione simile dell'altro. Per identificarlo, al soggetto viene chiesto di sedersi sul bordo del divano e chiudere gli occhi, toccare un certo punto del tronco o della gamba, quindi chiedergli di aprire gli occhi e indicare questo punto. Ripeti la stessa sequenza di azioni, ma allo stesso tempo tocca due punti su lati diversi del corpo. Normalmente, il soggetto, dopo aver aperto gli occhi, indica entrambi i punti, in presenza di oscuramento, uno solo.

28. Qual è il significato clinico della perdita sensoriale?

Dipende dalla posizione e dall'estensione della zona di perdita. Se è limitato a una parte di un arto, diagnosi differenziale include danni al nervo periferico, al plesso nervoso, alla radice spinale. Con una perdita di sensibilità più diffusa (una parte significativa dell'arto o del tronco), la diagnosi differenziale include molte più opzioni. Con perdita unilaterale - danno al tronco cerebrale, al talamo o alla corteccia cerebrale, con polineuropatia bilaterale o malattia del midollo spinale.

Il disturbo sensoriale più comune è il dolore. Se il paziente ha la sindrome del dolore, devono essere chiariti i seguenti aspetti:

La natura del dolore (acuto, sordo, bruciante, lancinante, lancinante, ecc.);

Localizzazione e irradiazione del dolore;

Caratteristiche temporanee (costanti, parossistiche, periodi di intensificazione/sollievo dal dolore) e loro durata;

La gravità del dolore (al paziente viene chiesto di valutare il dolore su una scala l l-point, secondo la quale 0 punti corrispondono all'assenza di dolore, 10 - il massimo possibile);

Fattori che contribuiscono all'indebolimento/rafforzamento del dolore (movimenti, una certa postura, riposo, stress, assunzione di analgesici, ecc.);

Sintomi concomitanti (disturbi visivi, spasmi muscolari, nausea o vomito, ecc.);

Inizio del dolore (data, circostanze che circondano l'inizio del dolore, possibile motivo eccetera.).

La valutazione della sensibilità si basa interamente sull'autovalutazione delle sue sensazioni soggettive da parte del paziente, quindi la sensibilità viene esaminata per ultima nell'esame neurologico. Reclami e cambiamenti nello stato neurologico identificati nelle fasi precedenti dell'esame determinano in gran parte le caratteristiche dello studio della sensibilità in ogni singolo paziente. Quindi, se il paziente non si lamenta e non sono stati rilevati prima disturbi neurologici, ci si può limitare a test di screening di sensibilità, che comprendono lo studio della sensibilità al dolore al viso, agli arti e al busto, alla vibrazione e alla sensibilità profonda degli arti. Al contrario, se vengono identificati disturbi neurologici e ci sono già ipotesi sulla loro causa, allora la sensibilità viene esaminata tenendo conto dell'ipotesi formata. Può essere difficile interpretare i risultati di uno studio di sensibilità. In molti casi (stanchezza, ansia, depressione, declino cognitivo), l'autovalutazione dei disturbi sensoriali non riflette il reale stato di innervazione sensoriale dei tessuti e degli organi. Così, un paziente ansioso con una mentalità analitica è in grado di fissare l'attenzione sulle sensazioni più insignificanti che non hanno significato clinico, allo stesso tempo, i pazienti con un livello di veglia ridotto a volte negano i disturbi più grossolani.

Esistono tipi semplici e complessi di sensibilità somatosensoriale generale.

I tipi semplici di sensibilità generale in base alla loro "affiliazione recettoriale" sono suddivisi in superficiale (percezione dei segnali dagli esterocettori dell'analizzatore cutaneo) e profonda (percezione dei segnali dai propriorecettori dell'analizzatore motorio). A sua volta, la semplice sensibilità superficiale (pelle o esterocettiva) comprende dolore, temperatura (freddo e caldo) e tattile (tatto, sensazione di tocco leggero) e semplice sensibilità profonda - sensazione muscolo-articolare (senso di movimento passivo, senso della posizione) , pieghe della cinestesia cutanea, sensazione di pressione (tatto duro), massa e vibrazione.

I risultati dello studio di tipi semplici di sensibilità riflettono principalmente lo stato dell'apparato recettore, la parte conduttiva e i campi sensoriali primari ("proiezione") della corteccia degli analizzatori corrispondenti.

I tipi complessi di sensibilità includono un senso di localizzazione, discriminazione, senso spaziale bidimensionale e tridimensionale. A volte un senso di massa è anche riferito a tipi complessi di sensibilità. I tipi complessi di sensibilità si basano sull'analisi e la sintesi di impulsi di diversa modalità. Il loro studio riflette lo stato non solo delle sezioni conduttive degli analizzatori e dei campi sensoriali primari della corteccia, ma anche dei campi recettoriali corticali secondari e terziari (cioè le aree della corteccia che integrano le informazioni provenienti da vari organi di senso).

Sensibilità superficiale

La sensibilità al dolore viene esaminata utilizzando uno speciale ago sicuro saldato in una custodia di plastica e un nuovo ago deve essere utilizzato per ogni nuovo paziente. La pressione con l'ago dovrebbe essere abbastanza forte da causare dolore, ma non traumatica. È inaccettabile pungere il paziente "a sangue" o lasciare graffi dopo il test. In risposta all'iniezione, il paziente deve riferire la sua sensazione ("acuta" o "stupidamente"), e non solo affermare il fatto del tatto.

Dovrebbe essere seguita una certa sequenza di test: la sensibilità al dolore viene testata in punti simmetrici sui lati destro e sinistro del corpo, spostandosi dall'estremità distale a quella prossimale o dalla regione di un dermatomo all'altro. Se viene rilevato un aumento della soglia di sensibilità al dolore, si spostano nella direzione dall'area di ridotta percezione del dolore all'area intatta, partendo dal centro fino ai bordi, al fine di determinare i confini del territorio delle violazioni . Il danno al tronco di un nervo periferico provoca una violazione della sensibilità nella zona della sua innervazione autonoma e un danno alla radice spinale - nella zona del dermatomo corrispondente. Con la polineuropatia, i disturbi della sensibilità al dolore occupano il territorio di "guanti" e "calzini". Notiamo anche la presenza di iperalgesia.

La sensibilità tattile viene esaminata con tocchi leggeri con un batuffolo di cotone o una spazzola con pelo morbido. Per prima cosa viene mostrato il tocco al paziente, applicandolo sulla fronte, e viene spiegato che deve riportare ogni tocco che sente con la parola "sì" o "sentire". Quindi offrono al paziente di chiudere gli occhi e concentrarsi sull'analisi delle sensazioni ricevute. La presenza di ipercheratosi nell'area delle piante dei piedi o dei palmi delle mani aumenta la soglia di sensibilità tattile in queste aree, che non può essere considerata un deficit neurologico.

La sensibilità alla temperatura (sensazione di caldo, freddo) viene solitamente studiata solo nei pazienti con ipoalgesia. I campioni vengono utilizzati con acqua calda (32-40 °C) e fredda (non superiore a 25 °C) o altri oggetti freddi e caldi (ad esempio un martello di metallo e il dito di un medico). In primo luogo, la capacità del paziente di distinguere tra freddo e caldo viene accertata applicando alternativamente oggetti caldi e freddi sull'area con sensibilità presumibilmente intatta. Normalmente, una differenza di 2 era già evidente per il soggetto.

Quindi un oggetto freddo (o caldo) viene applicato a sua volta su parti simmetriche del corpo, partendo dalla parte posteriore del piede, salendo e confrontando l'intensità di percezione dello stimolo termico a destra e a sinistra. Gli studi sulla sensibilità al freddo e al calore vengono eseguiti separatamente, poiché possono essere disturbati a vari livelli. Se necessario, esaminano anche la sensibilità alla temperatura in vari dermatomi o nelle zone di innervazione autonomica dei nervi colpiti, trovando i confini della sensibilità alterata. Una chiara definizione del territorio di ridotta sensibilità, in coincidenza con una certa innervazione, consente di trasformare la sensazione soggettiva del paziente in un segno neurologico oggettivo.

Sensibilità profonda

La sensazione di vibrazione sorge quando i recettori profondi sono stimolati da vibrazioni di una certa frequenza e ampiezza. Per lo studio viene utilizzato un diapason a bassa frequenza (64-128 Hz). Si consiglia di testare in modo indipendente il diapason usato persone sane. Normalmente la sensazione di vibrazione alle caviglie dura da 9 (diapason 48 Hz) a 21 secondi (diapason 64 Hz). La sensibilità alle vibrazioni viene esaminata sulle dita delle mani e dei piedi, sulle caviglie, sulla rotula, sulle ossa pelviche, sul radio e sull'ulna, sulla clavicola, sul cranio. La gamba di un diapason vibrante viene applicata all'area in studio e al paziente viene chiesto di riferire quando smette di percepire le vibrazioni. Confronta la soglia di sensibilità alle vibrazioni degli arti destro e sinistro. Se la sensibilità alle vibrazioni del piede è compromessa, viene controllata nell'area delle articolazioni della caviglia, del ginocchio e dell'anca per determinare i confini del disturbo. La sensibilità alle vibrazioni sulle dita viene esaminata in modo simile. La sensibilità alle vibrazioni diminuisce nelle polineuropatie periferiche e nelle malattie del midollo spinale che coinvolgono le sue corde posteriori. In questo caso la sensibilità alle vibrazioni può diminuire solo nelle parti distali delle gambe e rimanere intatta nelle mani. Un moderato aumento della soglia di sensibilità alle vibrazioni nell'anziano si osserva anche in assenza di qualsiasi patologia neurologica.

Sensazione muscolare e articolare. Al paziente viene prima mostrato quali movimenti passivi verranno eseguiti con le dita e come chiamarli. Quindi chiedono al paziente di chiudere gli occhi, di prendere la falange ungueale del dito superfici laterali e con movimenti fluidi muovi il dito su, poi giù; il paziente deve riferire in quale direzione (su o giù) viene mosso il suo dito. Normalmente, una persona è molto sensibile a movimenti passivi anche molto sottili nelle articolazioni ed è in grado di distinguere il movimento attraverso un angolo di 1-ZO. Se la sensazione muscolo-articolare del paziente è compromessa alle estremità distali, viene controllata la sensazione dei movimenti passivi nelle articolazioni localizzate più prossimalmente.

Il senso della posizione viene esplorato dando all'arto una certa posizione. Il paziente deve determinare questa posizione con gli occhi chiusi. Se la sensazione di movimento nell'articolazione è percepita principalmente dai recettori localizzati nei tendini e nelle articolazioni, i recettori situati nei muscoli, cioè le afferenze, sono responsabili della determinazione della posizione statica di una parte del corpo nello spazio. fuso muscolare. Sulla base dei reclami, dei dati anamnestici e dei risultati di uno studio sui tipi di sensibilità superficiali, si può avere un'idea dei disturbi presenti nel paziente.

La diminuzione / mancanza di sensibilità è indicata dai termini "ipestesia" e "anestesia" (per la sensibilità al dolore - "ipalgesia" e "analgesia"; per la temperatura - "termoipestesia" e "termoanestesia"; per profonda - "batianestesia").

Un aumento della sensibilità agli stimoli ordinari non dolorosi è chiamato iperestesia, un aumento della sensibilità al dolore è chiamato iperalgesia. I disturbi di cui sopra sono indicati come disturbi quantitativi; I disturbi qualitativi della sensibilità includono quanto segue.

Poliestesia (un'iniezione è percepita come multipla).

Allocheiria (il paziente determina l'irritazione non nel luogo in cui è stata applicata, ma nella metà opposta del corpo).

Sinestesia (sensazione percettiva sia nel luogo in cui è stato applicato lo stimolo, sia in un altro luogo in cui non è stato applicato).

Parestesie (spontanee o causate da sensazioni insolite).

Nevralgia (dolore acuto estremamente grave che si diffonde lungo il corso di uno o più nervi).

Causalgia (sensazione di intenso dolore bruciante).

Disestesia (percezione perversa dell'affiliazione ai recettori).

Varianti di disestesia: temperatura - la comparsa di una sensazione di calore in risposta a un'iniezione; allodinia: la comparsa del dolore in risposta all'irritazione, che normalmente non è accompagnata da esse (a volte viene chiamata allodinia solo una reazione al dolore al tocco con un pennello, mentre le sensazioni del dolore agli effetti della temperatura e alla pressione sono denotate, rispettivamente, dai termini "iperalgesia al freddo e al caldo" e "iperalgesia alla pressione").

Iperpatia (la comparsa di un dolore lancinante in risposta a stimoli ripetitivi dolorosi e non dolorosi, unita ad un aumento della soglia per percepire un singolo stimolo e difficoltà a localizzare chiaramente l'irritazione). Lo studio di tipi semplici di sensibilità generale consente anche di determinare il tipo di distribuzione dei disturbi della sensibilità.

Il danno ai tronchi nervosi porta a un tipo neurale periferico di distribuzione dei disturbi sensoriali. È caratterizzato da una violazione di tutti i tipi di sensibilità nella zona di innervazione dei nervi periferici (in caso di danno al plesso - nella zona di innervazione del plesso; se un nervo separato è danneggiato - nella zona di innervazione di questo nervo; con polineuropatia - nelle estremità distali). I disturbi sensoriali sono solitamente associati a paresi o paralisi dei muscoli innervati dai nervi corrispondenti.

Il danno alle radici posteriori dei nervi spinali è accompagnato dalla comparsa di disturbi sensoriali di tipo radicolare periferico.

Tutti i tipi di sensibilità nei dermatomi corrispondenti alle radici colpite vengono violati. Tuttavia, poiché le zone cutanee di innervazione delle radici vicine si sovrappongono parzialmente l'una all'altra, quando una radice viene disattivata, la perdita di sensibilità non viene rilevata (l'area del dermatomo corrispondente continua ad essere fornita dalle radici vicine). Chiaramente nella zona di un dermatomo, la sensibilità è disturbata solo quando sono interessate tre radici adiacenti. La diminuzione della sensibilità in questo tipo di disturbo è accompagnata da forte dolore e parestesia nei dermatomi corrispondenti.

Il danno alle corna posteriori del midollo spinale può causare un tipo di danno sensoriale segmentale spinale: danno omolaterale del dolore e della sensibilità alla temperatura in uno o più dermatomi, con conservazione della sensibilità tattile in questi segmenti. Tale anestesia dissociata può verificarsi con tumori intramidollari, mieloischemia, ematomielia, ma è più tipica per la siringomielia, che si manifesta con la formazione di cavità nella materia grigia del midollo spinale. Poiché la localizzazione delle cavità siringomieliche nel midollo spinale cervicale e toracico superiore è tipica, la zona dei disturbi sensibili si presenta come una "mezza camicia" e quando la cavità si diffonde all'altra metà del midollo spinale o con la posizione centrale iniziale della cavità, si presenta come una "giacca". Quando il nucleo del midollo spinale del nervo trigemino è coinvolto nel processo, il dolore e la sensibilità alla temperatura sul viso nelle zone esterne di Zelder cadono; le zone centrali e interne sono coinvolte in seguito.

Il tipo di conduzione spinale di distribuzione dei disturbi sensoriali si verifica quando i tratti di conduzione nelle corde del midollo spinale sono danneggiati. Quando il cordone laterale è danneggiato con il coinvolgimento del tratto spinotalamico laterale, vi è una violazione della temperatura e della sensibilità al dolore sul lato opposto al focus, da uno a tre dermatomi al di sotto del livello del focus. Quando il cordone posteriore è danneggiato, c'è una violazione della sensibilità profonda (sensibilità alle vibrazioni e sensazione muscolo-articolare) sul lato del fuoco; mentre la sensibilità al dolore e alla temperatura rimane intatta. Questo disturbo è associato ad atassia sensibile omolaterale.

La sindrome di Brown-Séquard si verifica quando una metà della sezione trasversale del midollo spinale è danneggiata. Sul lato della lesione al di sotto del livello della lesione, si verifica una paralisi spastica (rottura del tratto piramidale) e una violazione della sensibilità profonda (spegnimento del cordone posteriore) e sul lato opposto da un livello situato diversi segmenti sotto il livello della lesione, un disturbo del dolore e della sensibilità alla temperatura a seconda del tipo di conduzione (spegnimento del tratto spinotalamico nel funicolo laterale).

Il tipo centrale di distribuzione dei disturbi sensoriali si verifica quando le strutture cerebrali sono danneggiate. Le sue manifestazioni differiscono a seconda del livello e delle strutture interessate, tuttavia, in ogni caso, con localizzazione unilaterale del fuoco al di sopra del livello del midollo allungato, la sensibilità sul tronco è disturbata dal lato opposto al fuoco.

La sconfitta delle sezioni laterali del midollo allungato (sindrome di Wallenberg-Zakarchenko midollare dorsolaterale) provoca una perdita di dolore e sensibilità alla temperatura sullo stesso lato del viso (coinvolgimento del nucleo del tratto spinale del nervo trigemino), una diminuzione nella sensibilità al dolore e alla temperatura sulla metà opposta del corpo e alle estremità (danneggiamento del tratto spinotalamico) e diminuzione della sensibilità profonda sul lato del focolaio negli arti (coinvolgimento dei nuclei dei fasci sottili e cuneiformi). I disturbi sensibili sono combinati con l'atassia cerebellare sul lato del focus (peduncolo cerebellare inferiore); vertigini, nistagmo guardando verso la lesione, nausea e vomito (nuclei vestibolari e loro connessioni); sintomo di Bernard-Horner sul lato del focolaio (danno alle vie discendenti dall'ipotalamo al centro ciliospinale nei corni laterali di St-T2); disartria, disfagia, disfonia, paralisi omolaterale dei muscoli del palato molle, faringe e corda vocale(danno al doppio nucleo di IX-X coppie di CN).

Il danno al talamo (di solito di natura vascolare) porta alla perdita di tutti i tipi di sensibilità sul lato opposto del corpo al fuoco. Di norma la sensibilità migliora gradualmente, ma con il tempo compaiono sullo stesso lato del corpo dei bruciori "talamici" provocati da qualsiasi stimolo, in particolare freddo e stress emotivo.Questi dolori sono di natura dolorosa diffusa e possono manifestarsi contro lo sfondo di un aumento della soglia di sensibilità al dolore Allo stesso tempo, viene rilevata un'emiatassia sensibile nelle estremità controlaterali al fuoco e all'emianopsia.Spesso si forma il "braccio talamico" (la spalla viene premuta sul corpo, l'avambraccio e la mano è piegata, la mano è pronata, le falangi prossimali delle dita sono piegate, il resto non è piegato).

Quando la gamba posteriore della capsula interna è danneggiata nel suo terzo posteriore sul lato opposto del corpo, si verifica emianestesia con violazione di tutti i tipi di sensibilità (danno alle fibre talamocorticali) ed emiatassia sensibile, spesso combinata con emianopsia controlaterale al fuoco (coinvolgimento della radiazione visiva). Quando il processo patologico coinvolge l'intera gamba posteriore della capsula interna, emianestesia ed emianopsia si combinano con emiplegia centrale controlaterale.

La sconfitta della corteccia sensoriale primaria (giro postcentrale) provoca una certa diminuzione del dolore, della temperatura e della sensibilità tattile sul lato opposto del corpo. Non soffre l'intera metà del corpo, ma solo l'area corrispondente alla proiezione del focus patologico.

Inoltre, nell'arto colpito possono verificarsi parestesie (formicolio, gattonare e intorpidimento).

I tipi complessi di sensibilità riflettono il lavoro analitico e sintetico del lobo parietale del cervello, che integra le modalità sensoriali elementari. Pertanto, è consigliabile studiare tipi complessi di sensibilità solo se vengono preservati tipi semplici di sensibilità generale. Ad esempio, in un paziente con neuropatia periferica o lesione del midollo spinale, non ha molto senso testare le funzioni sensoriali corticali.

Sensazione discriminatoria: la capacità di distinguere tra due irritazioni che vengono applicate contemporaneamente ad aree vicine della superficie corporea. Per la ricerca, usa una bussola o due graffette.

Una o due irritazioni vengono applicate all'area in studio, chiedendo al paziente di riferire quante irritazioni (una o due) sente.

La soglia di sensibilità discriminatoria (cioè la distanza minima tra i punti di applicazione dell'irritazione, alla quale viene percepita come doppia) varia notevolmente nelle diverse parti del corpo: i polpastrelli sono i più sensibili (4 mm), i meno sensibile è la regione posteriore (7 mm).

Il senso di localizzazione viene testato applicando una stimolazione tattile a diverse parti del corpo. Il paziente deve determinare il luogo del tatto.

Stereognosi: la capacità di riconoscere un oggetto familiare quando ci si sente ad occhi chiusi. Al paziente viene chiesto di chiudere gli occhi, gli danno in mano un oggetto familiare (moneta, chiave, scatola di fiammiferi) e si offrono di determinare di cosa si tratta. Normalmente, una persona riconosce gli oggetti ed è anche in grado di determinare il valore di varie monete. La distruzione del lobulo parietale inferiore di entrambi gli emisferi provoca l'astereognosi. Con una lesione del lato sinistro, l'astereognosi si verifica nella mano destra, con una lesione del lato destro si nota una diminuzione bilaterale della gnosi tattile. Il paziente conserva la capacità di sentire l'oggetto in mano, ma non è in grado di riconoscerlo al tatto con gli occhi chiusi. Inoltre, potrebbe esserci un difetto nella sensibilità discriminatoria e nel senso di localizzazione.

Sensazione spaziale-bidimensionale (grafestesia). Al paziente viene offerto di chiudere gli occhi e determinare la lettera o il numero che il medico disegna sul palmo con un oggetto contundente. Confronta la percezione sul lato destro e sinistro.

Sensazione di massa (barestesia). Il paziente confronta la massa di due oggetti di dimensioni simili, che sono posti sui palmi delle sue mani tese. In casi tipici, l'oggetto che il paziente tiene nella mano malata sembra essere più leggero, indipendentemente dalla sua massa.

Il test di stimolazione bilaterale sincrona viene utilizzato nei pazienti con una lesione del lobo parietale per rilevare una negligenza spaziale unilaterale (il fenomeno dell'ignorare una metà dello spazio) sul lato opposto alla lesione. Toccano entrambi i lati del corpo del soggetto (viso o mani), quindi simultaneamente ad aree simmetriche su entrambi i lati. Gli chiedono di riferire quale lato del corpo (a destra, a sinistra, a entrambi) toccano. Se riconosce correttamente ciascun lato separatamente, ma quando entrambe le metà del corpo vengono stimolate contemporaneamente, indovina il tocco su un solo lato, viene diagnosticata la negligenza dell'emispazio.