2. Blocco dei nervi dell'arto inferiore

Innervazione dell'arto inferiore. Dai rami del plesso lombare si formano il nervo femorale (L2-L4), il nervo otturatore (L2-L4) e il nervo cutaneo esterno della coscia (L1-L3). Il nervo femorale entra nella coscia sotto il legamento inguinale e si trova lateralmente all'arteria femorale. Dividendosi in due rami sotto il legamento inguinale, il nervo femorale innerva la pelle della superficie anteriore della coscia, il quadricipite femorale, i lati anteriore e mediale dell'articolazione del ginocchio e forma anche il nervo safeno, che innerva la superficie mediale di la parte inferiore della gamba, compreso il malleolo mediale. Il nervo otturatore esce dalla cavità pelvica davanti al fascio vascolare attraverso il canale omonimo, dove, dividendosi in due rami, innerva il gruppo profondo degli adduttori, la parte superiore della superficie interna dell'articolazione del ginocchio e l'anca giunto. Il nervo cutaneo esterno della coscia si perfora parete addominale alla spina dorsale anteriore ileo e passa sotto la fascia del muscolo obliquo esterno dell'addome. Entra nella coscia sotto la parte laterale del legamento inguinale e penetra attraverso l'ampia fascia della coscia in Grasso sottocutaneo, dove innerva la pelle della parte laterale della coscia. Il nervo sciatico (L4-S3) è un ramo plesso sacrale, che esce dalla cavità pelvica attraverso il grande forame ischiatico nello spazio sotto il muscolo piriforme e, piegandosi attorno alla spina ischiatica, passa sotto il muscolo gluteo massimo. Inoltre, va al muscolo quadrato e si trova approssimativamente a uguale distanza dalla tuberosità ischiatica e dal grande trocantere del femore. A livello del bordo superiore della fossa poplitea, il nervo sciatico si divide in due rami: il nervo peroneo comune e il nervo tibiale, che innervano completamente l'arto sotto l'articolazione del ginocchio. La parte superiore della fossa poplitea è delimitata lateralmente dal tendine del bicipite femorale e medialmente dai tendini dei muscoli semitendinoso e semimembranoso. Nelle parti prossimali della fossa poplitea, l'arteria si trova lateralmente al tendine semimembranoso, la vena poplitea è laterale all'arteria e i nervi tibiale e peroneo comune (all'interno della guaina fasciale) passano lateralmente alla vena e medialmente al tendine del bicipite a una profondità di 4-6 cm dalla superficie della pelle. Il nervo distale al nervo tibiale segue in profondità tra le due teste muscolo del polpaccio, mentre il nervo peroneo comune lascia la fossa poplitea attorno alla testa del perone.

Il blocco del nervo femorale viene eseguito durante le operazioni sull'arto inferiore al di sotto del terzo medio della coscia, nonché per fornire analgesia nel periodo postoperatorio e post-traumatico. L'effetto analgesico del blocco del nervo femorale è solitamente sufficiente per trasportare vittime di una frattura del femore, in assenza di trauma diretto al nervo sciatico, che si verifica con fratture nel suo terzo inferiore.

Tecnica del blocco. La posizione del paziente è sdraiata sulla schiena. 1-2 cm sotto il legamento inguinale determinano la pulsazione dell'arteria femorale. Il sito di iniezione dell'ago è 1 cm lateralmente all'arteria. Dopo una puntura ben percettibile della fascia superficiale, l'ago viene fatto avanzare in profondità nel passaggio della fascia del muscolo ileopectineale (3-4 cm), dove si verificano parestesie o una reazione motoria indotta (contrazione del muscolo quadricipite femorale). Le fluttuazioni del padiglione, sincrone al polso dell'arteria, indicano il corretto inserimento dell'ago. Le dita chiuse della mano, fissando l'ago nella posizione desiderata, pizzicano il canale femorale distalmente all'ago. Con un periodico test di aspirazione vengono iniettati 20 ml di anestetico. Se necessario, blocco simultaneo dei nervi femorali, otturatori e cutanei esterni della coscia, la dose di anestetico viene raddoppiata. Il pericolo principale è associato all'iniezione intravascolare di anestetico. L'iniezione endoneurale, a causa del tipo friabile della struttura nervosa, si verifica molto meno frequentemente rispetto ad altri blocchi.

Il nervo otturatore viene bloccato in combinazione con il blocco di altri nervi durante le operazioni su articolazione del ginocchio, soprattutto nella sua parte mediale e operazioni sulla parte interna della coscia. Il blocco isolato del nervo otturatore viene eseguito per l'artropatia dell'articolazione dell'anca con forte dolore.

Tecnica del blocco. La posizione del paziente è sdraiata sulla schiena. Dopo l'anestesia per infiltrazione della cute 2 cm sotto e lateralmente al tubercolo pubico, si fa passare un ago lungo 9-10 cm in direzione dorsomediale fino a contatto con il ramo inferiore del pube, prescrivendo una piccola quantità di anestetico. Quindi viene leggermente sollevato e diretto più in profondità con un angolo più ottuso rispetto al piano frontale, come se scivolasse dall'osso nel forame dell'otturatore. Il successivo avanzamento dell'ago di 2-4 cm di profondità è talvolta accompagnato dal verificarsi di parestesie, il cui raggiungimento non è fine a se stesso per l'anestesista. Dopo un test di aspirazione obbligatorio, viene iniettata una soluzione anestetica in un volume di 10-15 ml. Le complicanze del blocco del nervo otturatore sono rare e molto spesso si manifestano sotto forma di blocco fallito e disagio del paziente durante la manipolazione.

Il blocco del nervo cutaneo esterno della coscia integra il blocco di altri nervi durante le operazioni sulla parte laterale dell'articolazione della coscia e del ginocchio. Il blocco selettivo di questo nervo è sufficiente per ottenere un innesto cutaneo diviso o una biopsia dei muscoli laterali della coscia.

Tecnica del blocco. In posizione supina, 2 cm al di sotto e medialmente rispetto alla spina iliaca anteriore superiore in direzione sotto il legamento inguinale, la cute e il tessuto sottocutaneo sono infiltrati. Facendo avanzare l'ago, superano la fascia. Una perforazione della fascia viene avvertita come un clic ed è accompagnata da una perdita di resistenza. A forma di ventaglio iniettato 10 ml di anestetico sia medialmente che in direzione della colonna vertebrale. L'introduzione può essere accompagnata dal verificarsi di parestesia. Le complicanze sono rare e solitamente associate a lesioni nervose.

Il blocco del nervo sciatico è un componente permanente anestesia di conduzione in tutte le operazioni sull'arto inferiore. I blocchi più utilizzati vengono eseguiti a livello dell'articolazione dell'anca da vari accessi.

Tecnica di blocco dall'accesso posteriore. La posizione del paziente sdraiato su un lato sano. La gamba sul lato del blocco è piegata alle articolazioni dell'anca e del ginocchio con un angolo di 45-60°. Dal centro della linea che collega la parte più sporgente del grande trocantere e la spina iliaca posteriore superiore in direzione caudale, si abbassa una perpendicolare lunga 4-5 cm.Questo punto coincide con il segno della distanza dal coccige al spina iliaca posteriore superiore alla linea che collega il coccige con superiore grande trocantere e proiettato sul nervo sciatico in tacca ischiatica, prossimale all'origine dei rami. Dopo l'anestesia per infiltrazione della pelle nell'area del punto trovato, viene inserito un ago lungo 10 cm perpendicolare alla superficie corporea. Ad una profondità di 4-6 cm, a seconda del peso corporeo e massa muscolare il paziente, il nervo è determinato. È necessario indurre parestesie o una reazione muscolare indotta (flessione dorsale o plantare del piede). Dopo il fissaggio sicuro dell'ago, vengono iniettati lentamente 20 ml di anestetico. La comparsa di dolore bruciante durante l'iniezione indica un'iniezione endoneurale e richiede di tirare l'ago di 1-3 mm e continuare l'iniezione.

Il blocco del nervo sciatico dall'approccio anteriore non ha alternative quando il paziente è in posizione supina forzata. Viene tracciata (o tracciata) una linea immaginaria dalla parte più sporgente del grande trocantere alla spina iliaca anteriore superiore. Quindi, dal primo punto sulla superficie anteriore della coscia rispetto alla linea tracciata, viene ripristinata una perpendicolare, la cui lunghezza è uguale alla distanza tra il grande trocantere e la colonna vertebrale superiore anteriore. L'estremità di questa perpendicolare è il punto di proiezione del nervo sciatico sulla superficie anteriore della coscia. Con l'arto in posizione fisiologica dopo l'infiltrazione cutanea, un ago per anestesia spinale da 12,5 cm (4,5 pollici) viene inserito verticalmente verso il basso finché non entra in contatto con il periostio del femore. Dopo che l'ago è scivolato via dall'osso, senza cambiare la sua direzione principale, viene avanzato ancora più in profondità di 4-5 cm fino a quando si verifica una parestesia o una reazione muscolare indotta (flessione dorsale o plantare del piede). Se la parestesia non può essere raggiunta, l'ago viene riportato nell'osso. Dopo aver ruotato l'arto di 7-10 verso l'interno, si fa avanzare nuovamente l'ago fino ad ottenere una parestesia o si utilizza la stimolazione elettrica per facilitare il ritrovamento del nervo. Immettere 25-30 ml di anestetico.

Il blocco del nervo nella fossa poplitea viene eseguito durante gli interventi sul piede e nell'articolazione della caviglia, quando è impossibile bloccare il nervo sciatico nelle sue sezioni prossimali. In combinazione con il blocco del nervo safeno della parte inferiore della gamba, fornisce un'anestesia completa nel segmento distale dell'arto inferiore.

Tecnica del blocco. Il paziente giace a pancia in giù, gli viene chiesto di piegare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio, dopodiché i confini della fossa poplitea sono ben delineati. La pulsazione dell'arteria poplitea funge da guida preziosa. Se non viene rilevato, determinare la linea media. La pelle è infiltrata 5 cm prossimalmente alla piega poplitea cutanea. Utilizzare un ago per anestesia spinale da 10 cm (3,5 pollici) inserito 1 cm lateralmente al polso dell'arteria poplitea o (se non viene rilevato alcun polso) nella linea mediana a una profondità di circa 2-4 cm fino a parestesie o una risposta motoria indotta (dorsale o flessione plantare del piede). Immettere 20-30 ml di soluzione anestetica. A volte diventa necessario bloccare separatamente il nervo peroneo comune perché si dirama dal nervo sciatico nella fossa poplitea superiore. Il nervo si trova a livello sottocutaneo appena sotto l'articolazione del ginocchio al confine tra la testa e il collo del perone, dove può essere bloccato mediante iniezione di 5 ml di soluzione anestetica. Il nervo safeno della gamba viene bloccato con un'iniezione di 5-10 ml di anestetico sotto il condilo mediale tibia.

Il blocco dei nervi intercostali viene solitamente utilizzato ai fini dell'analgesia per le fratture delle costole o del periodo postoperatorio, se è impossibile o indesiderabile utilizzare metodi alternativi di sollievo dal dolore.

I nervi intercostali, uscendo dal forame intervertebrale, giacciono sotto il bordo inferiore della costola corrispondente insieme alle arterie e alle vene, occupando una posizione inferiore rispetto ai vasi.

Tecnica del blocco. Nella posizione del paziente su un fianco o seduto lungo la colonna vertebrale lungo la linea ascellare posteriore a livello del bordo inferiore delle costole selezionate, viene eseguita l'anestesia locale della pelle. L'ago viene inserito fino a toccare la costola, dopodiché, dopo averlo tirato leggermente, viene diretto sotto il bordo inferiore della costola e fatto avanzare di 0,5 cm Dopo il test di aspirazione, vengono iniettati 3-5 ml di anestetico sotto ciascuna costola . Esiste il rischio di iniezione intravascolare di un anestetico, danno polmonare con lo sviluppo di pneumotorace.

Il blocco paravertebrale può essere utilizzato sia per una singola iniezione di anestetico, sia mediante una tecnica di cateterismo, per anestesia o analgesia prolungata. A seconda del livello, può essere utilizzato per l'anestesia durante interventi chirurgici sulla parete toracica all'interno dei tessuti molli, nonché durante l'osteosintesi della scapola.

Tecnica del blocco. Nella posizione del paziente sul fianco o sullo stomaco a livello del segmento centrale dell'area proposta di anestesia, viene palpato il processo spinoso della vertebra, lateralmente al quale è il processo trasverso della vertebra sottostante. Partendo dal processo spinoso di 4 cm, sopra il processo trasverso con un ago sottile verso quest'ultimo, la pelle, il tessuto sottocutaneo e i muscoli vengono anestetizzati fino a quando l'ago non viene a contatto con l'osso. Un ago epidurale di tipo Tuohy con una siringa attaccata con una soluzione anestetica "di ricerca" è diretto leggermente al di sotto del processo trasverso fino a quando non si avverte un'ostruzione elastica, che è il legamento intertrasverso. Utilizzando la tecnica della "perdita di resistenza", l'ago viene fatto avanzare attraverso il legamento nello spazio paravertebrale. Dopo un test di aspirazione nella direzione richiesta, un catetere epidurale viene fatto passare attraverso l'ago ad una profondità di 3-5 cm Quando il catetere viene avanzato, possono verificarsi parestesie. Attraverso il catetere frazionato, iniettato lentamente 10-15 ml di anestetico. L'anestesia si sviluppa in 25-30 minuti.

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A. Indicazioni. Il nervo otturatore è bloccato interventi chirurgici che richiedono il rilassamento dei muscoli adduttori della coscia o durante operazioni nella regione mediale della coscia (ad esempio biopsia muscolare). Il blocco del nervo otturatore è indicato anche quando viene applicato un laccio emostatico pneumatico alla coscia (questa manipolazione facilita il lavoro del chirurgo).

B. Anatomia. Il nervo otturatore è formato dai rami L 2 -L 4 nello spessore del muscolo psoas maggiore. Esce da dietro il suo margine mediale e scende nel canale otturatorio, situato retroperitonealmente. Uscendo dal canale otturatore alla superficie mediale della coscia sotto il legamento inguinale, innerva l'articolazione dell'anca, la pelle superficie mediale anche e adduttori della coscia. Il punto di riferimento anatomico più affidabile è il forame otturatorio, situato immediatamente dorsale ramo inferiore osso pubico.

Riso. 17-19. blocco del nervo femorale

(Fig. 17-20). Per la puntura spinale viene utilizzato un ago da 22 G lungo 9 cm. Anestetico locale infiltrare la pelle 2 cm lateralmente e sotto la sinfisi pubica. Attraverso il nodulo cutaneo, l'ago viene fatto avanzare medialmente fino al ramo inferiore dell'osso pubico, mentre viene iniettata una piccola quantità di anestetico per ridurre il disagio avvertito dal paziente. Quando l'ago raggiunge il periostio, viene fatto avanzare lungo il ramo inferiore del pube fino a scivolare nel forame otturatorio. Dopo essere entrato nel forame otturatorio, l'ago viene fatto avanzare di 3-4 cm in direzione dorsolaterale. Le parestesie sono rare e non dovrebbero essere indotte intenzionalmente. Immettere 10-20 ml di soluzione anestetica.

G. Complicanze. Le complicanze più comuni sono il mancato blocco e il disagio del paziente durante la manipolazione.

Blocco del nervo cutaneo femorale laterale

A. Indicazioni. Il blocco selettivo del nervo cutaneo femorale laterale viene eseguito durante gli interventi sulle sezioni laterali prossimali

coscia, ad esempio in una biopsia muscolare. In combinazione con il blocco di altri nervi, la tecnica viene utilizzata quando si applica un laccio emostatico pneumatico, nonché durante le operazioni su articolazione dell'anca, anca e ginocchio.

B. Anatomia. Il nervo è formato nello spessore del muscolo psoas maggiore dai nervi spinali L 1, L 2 e L 3. Uscendo da sotto il bordo laterale del muscolo psoas maggiore (a volte passando attraverso il suo spessore), il nervo segue anteriormente e lateralmente la spina iliaca anteriore superiore e passa medialmente alla coscia sotto il legamento inguinale. Distalmente al legamento inguinale, il nervo emana rami sensibili alla pelle della superficie laterale della regione glutea e della coscia fino al livello dell'articolazione del ginocchio.

B. Tecnica del blocco(Fig. 17-21). Il paziente giace sulla schiena. Palpare il legamento inguinale e la spina iliaca anteriore superiore. Al di sopra del legamento inguinale, in un punto situato alla larghezza di un dito medialmente e al di sotto della spina dorsale, si infiltra la pelle e si inserisce un ago. Viene utilizzato un ago lungo 4 cm e di 22 G. Quando la fascia viene perforata, si sente bene un clic e quando l'ago viene fatto avanzare più in profondità, viene rilevata una perdita di resistenza. Subito

Riso. 17-20. Blocco del nervo otturatore

dorsalmente al legamento, 10-15 ml di una soluzione anestetica sono a forma di ventaglio, anche in direzione del periostio della spina iliaca anteriore superiore. Possono verificarsi parestesie, ma non devono essere indotte intenzionalmente. Se si verifica un forte dolore bruciante durante un'iniezione di anestetico, la posizione dell'ago deve essere modificata per evitare lesioni ai nervi.

G. Complicanze. Sono possibili complicazioni come disagio del paziente, blocco fallito e parestesie persistenti con l'iniezione intraneurale.

Blocco del nervo sciatico

A. Indicazioni. Il nervo sciatico dovrebbe essere bloccato in tutte le operazioni sull'arto inferiore. Se l'intervento chirurgico sull'estremità inferiore non richiede l'uso di un laccio emostatico pneumatico e avviene al di fuori della zona di innervazione del nervo femorale, il blocco del nervo sciatico fornisce un'anestesia completa. Il blocco del nervo sciatico può essere eseguito a livello dell'articolazione dell'anca, del cavo popliteo e dell'articolazione della caviglia (rami terminali).

B. Anatomia. Il nervo sciatico è formato dalla confluenza dei rami dei nervi spinali L 4 -S 3 a livello del bordo superiore dell'ingresso del bacino. Dalla cavità pelvica alla regione glutea, il nervo sciatico esce attraverso il forame a forma di subpiri. Il nervo passa distalmente oltre diversi punti di repere anatomici permanenti. Quindi, se la gamba è in posizione neutra, il nervo si trova immediatamente dietro le sezioni superiori del piccolo trocantere del femore (Fig. 17-22). Il piccolo trocantere del femore è un punto di riferimento anatomico per il blocco del nervo sciatico dall'approccio anteriore. Nella posizione del paziente su un fianco con l'anca piegata, il nervo si trova a metà tra la parte più sporgente del grande trocantere e la spina iliaca posteriore superiore. Il livello di divisione del nervo sciatico nei nervi tibiale e peroneo comune varia notevolmente, il che è un argomento a favore dell'implementazione più prossimale del blocco.

Riso. 17-5. Blocco del plesso brachiale: approccio interscalenico

crisi epilettica maggiore. Un attacco epilettico può verificarsi anche se un anestetico viene iniettato accidentalmente in una vena, ma questo effetto è più ritardato. Se l'ago entra nel forame intervertebrale, c'è il rischio di una massiccia iniezione di anestetico nello spazio epidurale, subaracnoideo o subdurale. Il rischio di pneumotorace è maggiore nella broncopneumopatia cronica ostruttiva quando l'apice del polmone è spostato verso l'alto. Nel 30-50% dei casi, con blocco del plesso brachiale mediante accesso interscalenico, si verifica un blocco del ganglio stellato, che è accompagnato dalla triade di Horner (miosi, ptosi, anidrosi). Il blocco del nervo laringeo ricorrente (il rischio è anche del 30-50%) porta ad un indebolimento e raucedine della voce. Il blocco del nervo frenico (rischio fino al 100%) è accompagnato da una sensazione di pesantezza nella metà omolaterale Petto, che può portare a una sensazione soggettiva di mancanza d'aria quando il paziente è ansioso o con gravi malattie polmonari. Complicazioni rare ma possibili sono infezioni, ematomi, danni ai nervi.

^ Blocco del plesso brachiale: accesso sopraclavicolare

A. Indicazioni. L'uso dell'accesso sopraclavicolare consente un blocco potente e in rapido sviluppo delle parti distali dell'arto superiore. Se la rotazione nell'articolazione della spalla è impossibile, necessaria per il blocco ascellare, l'accesso sopraclavicolare viene utilizzato con successo nelle operazioni sulla mano. Rischio relativamente alto di puntura arteria succlavia e il polmone limita in qualche modo l'entusiasmo dei sostenitori dell'uso di questo accesso. Il rischio di sviluppare pneumotorace è dell'1%, sebbene nella maggior parte dei casi non si manifesti clinicamente.

^ B. Anatomia. Quando i tronchi del plesso diventano laterali, la fascia prevertebrale, che ricopre sia essi che i muscoli scaleni anteriore e medio, forma una guaina fasciale per il plesso brachiale. Raggiunto il bordo laterale del muscolo scaleno anteriore, il plesso passa tra la prima costola e la clavicola, adiacente alla costola, ed entra nella regione ascellare. Un importante punto di riferimento anatomico è il punto della pulsazione più pronunciata dell'arteria succlavia, che si trova nello spazio interstiziale dietro la clavicola. A questo punto, il plesso è strettamente adiacente alla fascia e corre quasi orizzontalmente lungo la superficie superiore della prima costola.

^ (Fig. 17-6). Il paziente giace sulla schiena, la testa deve essere ruotata di 30-45 ° nella direzione opposta rispetto al blocco. Il centro della clavicola è identificato. Spostando in avanti e verso l'alto il muscolo sternocleidomastoideo e quello scaleno anteriore, si palpa l'arteria succlavia. Nello spazio interstiziale, il polso è ben sentito. Viene utilizzato un ago con bordi taglienti smussati di 22-23 G e 4 cm di lunghezza, il punto di iniezione è leggermente più alto del bordo superiore della clavicola (circa la larghezza di un dito), l'ago viene inserito nello spazio interstiziale direttamente verso il sito di massima pulsazione dell'arteria succlavia fino alla comparsa della parestesia. Se non c'è parestesia, l'ago viene fatto avanzare fino a toccare la prima costola. Quando si sposta l'ago lungo la superficie superiore della costola, si verificano spesso parestesie. Se durante il test di aspirazione con un ago da 4 cm si ottiene sangue o aria scarlatto brillante o se non è possibile raggiungere la costola, allora è necessario rimuovere l'ago e rivalutare i reperi anatomici. Se l'aria viene aspirata, deve essere eseguita una radiografia del torace. Se entra in un'arteria, l'ago deve essere ritirato lentamente fino all'arresto dell'aspirazione del sangue, dopodiché può essere iniettato un anestetico senza attendere la parestesia. Con accesso sopraclavicolare vengono iniettati 25-30 ml di anestetico locale.

^ D. Complicazioni. Le complicanze più comuni sono il pneumotorace e l'emotorace. L'incidenza di pneumotorace è dell'1-6%, anche se clinicamente significativo (più del 20% del volume dell'emotorace) o pneumotorace iperteso sono rari. Il pneumotorace può verificarsi in ritardo, quindi la fattibilità dell'utilizzo di un approccio sopraclavicolare per gli interventi ambulatoriali sembra dubbia. Può verificarsi la sindrome di Horner o il blocco del nervo frenico.

^ Blocco del plesso brachiale: via succlavia

A. Indicazioni. Identico alle indicazioni per l'utilizzo dell'accesso sopraclavicolare.

B. Anatomia. Il vantaggio di questo approccio si basa sul fatto che nella regione succlavia, prima di entrare nella regione ascellare e anteriormente al processo coracoideo, i tronchi nervosi del plesso brachiale sono localizzati in modo compatto. A livello della metà della clavicola, il plesso si trova a circa 4-5 cm dalla superficie della pelle, dietro e lateralmente all'arteria succlavia.

Riso. 17-6. Blocco del plesso brachiale: accesso sopraclavicolare

^ B. Tecnica del blocco (Fig. 17-7). Il paziente è in posizione supina, la testa è in posizione neutra. La pelle è infiltrata 2,5 cm sotto la metà della clavicola. Viene utilizzato un ago per puntura spinale da 22 G, lungo 9 cm.Una siringa viene attaccata all'ago e inserita lateralmente con un angolo di 45° rispetto alla pelle verso la testa dell'omero. Come guida aggiuntiva, puoi palpare la pulsazione dell'arteria succlavia in quest'area. L'ago è diretto tangenzialmente alla superficie del torace per evitare la puntura della pleura. A una profondità di 5-7 cm compaiono parestesie, che servono da segnale per l'introduzione di 20-25 ml di una soluzione di anestetico locale. Viene utilizzata anche la stimolazione elettrica. L'aspirazione dell'aria è un'indicazione per la radiografia del torace.

^ G. Complicazioni. Esiste il rischio di pneumotorace, emotorace e chilotorace (con accesso dal lato sinistro) ed è più elevato rispetto all'accesso sopraclavicolare. Tuttavia, alcuni anestesisti utilizzano abitualmente l'approccio succlavio.

^ Blocco ascellare

A. Indicazioni. Di tutti i tipi di blocchi nervosi periferici, il più comune è

È un blocco ascellare. Viene utilizzato per interventi chirurgici sull'arto superiore, dalla metà della spalla alla mano. Tecnicamente, un tale blocco è abbastanza semplice, raramente causa complicazioni. Di tutti gli approcci al plesso brachiale, è il blocco ascellare che fornisce l'anestesia più completa dei rami C 7 -T 1 (nervo ulnare).

^ B. Anatomia(Fig. 17-2). Passando sotto la clavicola, l'arteria succlavia entra nella regione ascellare e diventa ascellare, qui i tronchi del plesso brachiale sono divisi in divisioni anteriore e posteriore (vedi prima). A livello del margine laterale del muscolo piccolo pettorale, i fasci nervosi emanano grossi rami terminali. Questi rami devono essere ricordati per posizionare con precisione l'ago e interpretare correttamente la parestesia o la risposta motoria indotta. Va notato che nella regione ascellare, il nervo muscolocutaneo si trova all'esterno della guaina fasciale e passa nello spessore del muscolo coracobrachiale. Inoltre, gli studi hanno dimostrato che nella regione ascellare, la guaina fasciale, che circonda il plesso brachiale, è divisa da diverse partizioni: gli speroni della fascia. Presumibilmente, queste partizioni possono impedire la diffusione dell'anestetico nella fascia.

Riso. 17-7. Blocco del plesso brachiale: via succlavia

Guaina di Alnom, che può spiegare l'anestesia a mosaico in alcuni pazienti.

^ B. Tecnica del blocco (Fig. 17-8). Per eseguire il blocco, puoi utilizzare uno dei seguenti metodi, ma quando scegli, devi prima determinare il polso sotto l'ascella

arteria cervicale. Il paziente giace sulla schiena, il braccio viene rapito articolazione della spalla e piegato al gomito con un angolo di 90°. Il braccio deve essere sopra il livello del corpo, perché lo spostamento dell'omero in avanti rende difficile palpare il polso sull'arteria brachiale. Nervo cutaneo mediale della spalla

Riso. 17-8. Blocco ascellare. Viene mostrata la posizione dei nervi rispetto all'arteria ascellare.

Lascia la guaina fasciale appena sotto la clavicola e quindi non può essere bloccata in un blocco ascellare, indipendentemente dalla tecnica utilizzata. Pertanto, per bloccare questo e il nervo intercostale-brachiale, è necessario infiltrare il tessuto sottocutaneo nella proiezione dell'arteria con un anestetico, che consente anche l'uso di un laccio emostatico pneumatico (vedi prima). L'iniezione di una soluzione anestetica nello spessore del muscolo coracobrachiale fornisce un blocco del nervo muscolocutaneo.

^ 1. Accesso transarterioso. Il polso sull'arteria ascellare è determinato il più prossimale possibile nella fossa ascellare, idealmente - prossimale ad esso dalla cresta del grande tubercolo dell'omero (luogo di attacco del muscolo pettorale maggiore). Utilizzare un ago a punta smussata, 25 G, lungo 2 cm, o 22 GE 4 cm di lunghezza L'ago viene inserito nella direzione del punto di pulsazione. Il segnale per interrompere l'iniezione sarà la ricezione di sangue scarlatto brillante durante l'aspirazione. Successivamente, l'ago viene fatto avanzare delicatamente in avanti o indietro fino a quando il flusso di sangue durante l'aspirazione si interrompe. Si consiglia di utilizzare la tecnica "ad ago fisso" (vedi prima). L'anestetico viene iniettato anteriormente o posteriormente all'arteria, e talvolta entrambi, a seconda della sede dell'operazione e dell'opinione dell'anestesista in merito al ruolo dei setti fasciali. Se l'intervento chirurgico coinvolge un'area che riceve innervazione da più di un tronco del plesso, allora gli anestesisti che ritengono che i setti fasciali svolgano un ruolo importante preferiscono iniettare l'anestetico in entrambi i punti, davanti e dietro l'arteria. La dose totale di anestetico è di 40 ml, la pressione sui tessuti distali al sito di iniezione favorisce la distribuzione prossimale dell'anestetico all'interno della guaina fasciale e il coinvolgimento dei rami prossimali, come il nervo muscolocutaneo, nel blocco.

^ 2. Verifica della posizione dell'ago nell'area della parestesia. In alcuni casi, l'anestesista provoca intenzionalmente parestesie, in altri casi si verificano lungo il percorso, quando si esegue un blocco utilizzando una tecnica diversa. Conoscendo il luogo dell'operazione imminente e immaginando l'area di innervazione dell'arto, l'anestesista cerca di ottenere la parestesia nell'area di suo interesse. Ad esempio, per trattare una frattura del quinto metacarpo, è necessario ottenere una parestesia nella zona di innervazione del nervo ulnare, per la quale l'ago è diretto appena sotto il punto di pulsazione sull'arteria ascellare (Fig. 17-8) . Inizialmente si avverte una puntura della fascia, dopo di che si verifica rapidamente la parestesia. Si consiglia di interrompere l'avanzamento dell'ago non appena si verificano parestesie. Come notato in precedenza, l'uso di aghi con bordi tagliati smussati riduce la probabilità di iniezione intraneurale. Un certo aumento della parestesia durante l'iniezione è normale e conferma posizione corretta aghi. Il dolore bruciante e lancinante indica un'iniezione intraneurale di un anestetico, pertanto, per evitare danni al nervo, l'iniezione deve essere immediatamente interrotta e la posizione dell'ago deve essere modificata.

Data l'esistenza di setti all'interno della guaina fasciale, alcuni anestesisti cercano di ottenere parestesie nella zona di innervazione dei nervi ulnare, mediano e radiale, per le quali viene iniettata una soluzione anestetica in più punti. Incalzando tessuti soffici distalmente al sito di iniezione, iniettare 40 ml di una soluzione anestetica. In questo caso, la quantità totale del farmaco iniettato rimane costante, indipendentemente dal fatto che l'anestetico sia stato iniettato in un punto o in più.

^ 3. Blocco perivascolare di caso. Un ago con bordi tagliati smussati viene inserito perpendicolarmente alla superficie della pelle nella direzione sopra il punto di pulsazione verso la fascia. Non appena l'ago perfora la fascia, la siringa viene scollegata e la vicinanza dell'arteria viene giudicata dalla pulsazione di trasmissione dell'ago. L'ago viene inclinato quasi parallelamente alla pelle e avanzato di altri 1-2 cm Premendo sui tessuti molli distali al sito di iniezione, vengono iniettati 40 ml di una soluzione anestetica.

^ 4. Stimolazione nervosa elettrica. Come nel caso della determinazione della localizzazione dell'ago nella zona della parestesia, la posizione dell'ago rispetto all'arteria ascellare dipende dal sito dell'operazione. Ad esempio, quando si interviene sul tendine estensore del pollice, è necessario bloccare il nervo radiale, quindi la punta dell'ago dovrebbe trovarsi dietro l'arteria ascellare. La corretta posizione dell'ago è confermata dall'estensione elettricamente stimolata del pollice. Per una determinazione più accurata della posizione del nervo, l'ago deve essere tirato indietro fino alla scomparsa della reazione motoria, quindi reintrodotto fino alla sua comparsa. Inoltre, la variazione della tensione consente di ridurre l'intensità della corrente. Se la contrazione muscolare si verifica durante la stimolazione elettrica con una corrente di 1 mA, la probabilità di contatto diretto dell'ago con il nervo è elevata e con una corrente di 0,5 mA è quasi del 100%.

Con la stimolazione elettrica eseguita sullo sfondo di un'iniezione di una soluzione anestetica, si osserva un aumento a breve termine della contrazione muscolare, perché l'anestetico, essendo un sale di acido cloridrico, è un conduttore di corrente e amplifica impulso nervoso fino all'inizio del blocco. Dopo un aumento a breve termine, si verifica una rapida diminuzione (estinzione) dell'attività. In assenza di amplificazione ed estinzione dell'attività muscolare durante la stimolazione elettrica sullo sfondo dell'introduzione di un anestetico, l'iniezione deve essere interrotta e la posizione dell'ago deve essere modificata. Sullo sfondo della compressione del tessuto distale, vengono iniettati 40 ml di una soluzione anestetica.

^ G. Complicazioni. Il rischio di iniezione intra-arteriosa di anestetico è maggiore quando si utilizza l'accesso trans-arterioso. L'identificazione della parestesia, specialmente in più sedi, può aumentare il rischio di neuropatia postoperatoria, sebbene questa affermazione sia molto controversa. L'infezione e l'ematoma sono molto rari.

^ Blocco dei nervi periferici dell'arto superiore

Nervo intercostale-brachiale e nervo cutaneo mediale della spalla (Fig. 17-4)

A. Indicazioni. Il nervo intercostale-brachiale e il nervo cutaneo mediale della spalla innervano la cute del pi posteriore delle parti mediali del terzo superiore della spalla. Il blocco di questi nervi è necessario quando si utilizzano approcci anteriori per interventi nell'area dell'articolazione della spalla, nonché quando si applica un laccio emostatico pneumatico al braccio.

^ B. Anatomia. Il nervo intercostale-brachiale è un ramo del nervo intercostale (T 2), il nervo cutaneo mediale della spalla (C 8 -T 1) origina dal fascio mediale del plesso brachiale. Questi nervi emergono e si ramificano nella pelle a livello della cresta del grande tubercolo dell'omero.

^ L'anestesia di infiltrazione viene utilizzata per bloccare entrambi i nervi. Il braccio è retratto all'altezza dell'articolazione della spalla, il tessuto sottocutaneo è infiltrato dal rigonfiamento del muscolo deltoide alle parti mediali inferiori del terzo superiore della spalla (Fig. 17-4). Le iniezioni multiple vengono eseguite con un ago da 22-23 G e una lunghezza di 4 cm, con ciascuna iniezione effettuata attraverso un'area già infiltrata. Per l'anestesia da infiltrazione da una singola iniezione, è possibile utilizzare un ago per puntura spinale lungo 7,5 cm e iniettare 3-5 ml di una soluzione di anestetico locale.

^ G. Controindicazioni. Non ci sono controindicazioni specifiche.

Nervo muscolocutaneo

A. Indicazioni. Il nervo muscolocutaneo è il ramo più prossimale del plesso brachiale, che deve essere bloccato durante gli interventi alla spalla.

Il nervo muscolocutaneo spesso non riesce a bloccarsi con un blocco ascellare, quindi è spesso necessaria un'ulteriore anestesia per eliminare l'attività muscolare della spalla e la dolorabilità dell'avambraccio e del polso.

^ B. Anatomia. Il nervo muscolocutaneo parte dal fascio laterale del plesso brachiale nell'ascella dietro il muscolo piccolo pettorale. Il nervo perfora il muscolo coracobrachiale, passa attraverso il suo addome e si trova quindi tra il bicipite della spalla e il muscolo brachiale, che innerva. Nella parte inferiore della spalla, perfora la fascia e scende all'avambraccio come nervo cutaneo laterale dell'avambraccio.

^ B. Tecnica del blocco (Fig. 17-9). Esistono due metodi di blocco di questo nervo. Il primo consiste nell'introduzione di un ago lungo 4 cm, misura 22-23 G, nello spessore del muscolo coracobrachiale attraverso la zona di infiltrazione dopo il blocco del nervo intercostale-brachiale; 5-8 ml di una soluzione anestetica vengono iniettati nell'addome del muscolo. Una tecnica alternativa si basa sulle connessioni topografiche e anatomiche tra il muscolo bicipite brachiale, l'arteria brachiale e nervo brachiale: sulla superficie mediale della spalla, il nervo si trova dietro l'arteria. L'addome del muscolo bicipite viene palpato e spostato verso l'alto, mentre l'arteria viene spostata, liberando l'accesso al nervo. Per il blocco viene utilizzato un ago con bordi tagliati smussati di 23 G e 2 cm di lunghezza, l'ago viene inserito nel periostio dell'omero, quindi viene leggermente ritirato e viene iniettato un anestetico. Vengono effettuate diverse iniezioni, la dose di anestetico è di 1-2 ml. Se si verifica una parestesia, la posizione dell'ago viene modificata per evitare l'iniezione intraneurale.

^ G. Complicazioni. Le complicazioni derivano dall'iniezione involontaria di anestetico nell'arteria ascellare o brachiale, nonché dall'iniezione intraneurale.

^ Nervo radiale

A. Indicazioni. Un'indicazione per il blocco selettivo del nervo radiale è quasi sempre un blocco incompleto del plesso brachiale, quando la sensibilità è preservata nella zona di innervazione del nervo radiale. Il livello di blocco dipende dal sito chirurgico.

^ B. Anatomia. Il nervo radiale è il ramo terminale trave posteriore plesso brachiale. Dalla regione ascellare, passa lungo la superficie posteriore dell'omero nel cosiddetto canale muscolare della spalla, gira intorno all'omero e lascia il canale nel terzo inferiore della spalla sul lato laterale. Il nervo radiale innerva il muscolo tricipite della spalla. I suoi rami sensoriali terminali sono il nervo cutaneo laterale del braccio e il nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio. A livello dell'epicondilo laterale, il nervo radiale si divide in un ramo superficiale ed uno profondo. Il ramo profondo corre più vicino al periostio e innerva il gruppo muscolare estensore dell'avambraccio. Il ramo superficiale passa più vicino alla cute e, accompagnando l'arteria radiale, innerva la cute della metà radiale del dorso della mano, la cute del dorso del pollice alla base dell'unghia, la cute del dorso del l'indice e il medio alla falange media, e la pelle del bordo radiale del dorso dell'anulare anche alla falange media. Il blocco del nervo radiale può essere eseguito a più livelli: nel canale brachiale, vicino alla testa del radio, così come nelle parti laterali del polso, dove il nervo radiale si trova superficialmente, spostandosi dalla parte anteriore a quella dorsale superficie (qui può essere palpato).

B. La tecnica per eseguire il blocco.

^ 1. Blocco del nervo radiale nelle parti superiori della spalla (Fig. 17-10). Il nervo radiale entra nel canale brachio-muscolare tra i due capi del muscolo tricipite. Con la palpazione lungo la linea che collega questi punti di riferimento e l'epicondilo laterale, spesso si può trovare un nervo. Viene utilizzato un ago a punta smussata di 2 cm di lunghezza e 23 G. L'ago viene inserito 3-4 cm prossimalmente all'epicondilo direttamente verso il nervo o fino a toccare il periostio, dopodiché viene prelevato 0,5 cm e 5 ml di viene iniettato anestetico. Le parestesie minori sono accettabili, ma deve essere evitato il dolore intenso, segno di iniezione intraneurale. È possibile condurre la stimolazione elettrica, la risposta attesa è la contrazione degli estensori della mano.

^ 2. Blocco del nervo radiale nella fossa cubitale (Fig. 17-11). Piega il braccio in articolazione del gomito, dopo di che il bordo laterale del tendine del bicipite viene palpato nella fossa cubitale. Viene utilizzato un ago a punta smussata lungo 2 cm, 23 G. L'ago è inserito quasi

Parallelamente all'avambraccio, dirigendolo verso la testa del radio e l'epicondilo laterale dell'omero fino a quando si verifica la parestesia o il contatto con il periostio. Quando si verifica la parestesia, l'ago viene rimosso per una certa distanza, dopodiché viene iniettato un anestetico fino a quando la parestesia diventa più intensa. A contatto con il periostio, l'ago viene ritirato di 1 cm e vengono iniettati 5 ml di una soluzione anestetica. Quando si utilizza la stimolazione elettrica, sono guidati dalla risposta indotta - contrazione dell'estensore della mano.

Riso. 17-9. Blocco del nervo muscolocutaneo. Iniezione coracobrachiale dimostrata

^ 3. Blocco del nervo radiale al polso (Fig. 17-12). A livello del processo stiloideo dell'ulna, i rami sensitivi del nervo radiale, che innervano la cute del bordo radiale della superficie dorsale del pollice, sono localizzati tra l'arteria radiale e il tendine del flessore radiale del mano. Se 1-2 ml di una soluzione di anestetico locale vengono iniettati in profondità in questa fessura verso il tendine del flessore della mano, questi rami verranno bloccati. Un po' prossimalmente ad esso, si dipartono i rami digitali dorsali. In alcune persone, la giunzione del nervo radiale da anteriore a posteriore può essere palpata; in questo caso, per il blocco viene utilizzata l'anestesia per infiltrazione diretta con 2-3 ml di una soluzione di anestetico locale. Se è impossibile palpare il nervo, i tessuti sono infiltrati a livello del processo stiloideo dal bordo laterale del radio a circa la metà della superficie dorsale dell'avambraccio. Questa anestesia fornisce un blocco della sensibilità sulla pelle della superficie posteriore del pollice alla base dell'unghia, sulla pelle della superficie posteriore dell'indice e del medio alla falange media e sulla pelle del bordo radiale del superficie dorsale. anulare anche alla falange media.

^ G. Complicazioni. Possibili complicazioni includono l'iniezione involontaria di anestetico nell'arteria radiale o nel nervo.

Riso. 17-10. Blocco del nervo radiale. Iniezione dimostrata sotto il muscolo bicipite

Riso. 17-11. Blocco del nervo radiale nella fossa cubitale

nervo mediano

^ A. Indicazioni. Blocco nervo mediano di solito viene eseguito in aggiunta al blocco del plesso brachiale, nonché in combinazione con l'anestesia da infiltrazione del polso nel trattamento chirurgico della sindrome del tunnel carpale.

^ B. Anatomia. Il nervo mediano è formato dai fasci laterale e mediale del plesso brachiale. Sulla spalla, si trova medialmente all'arteria brachiale. Nella fossa cubitale, il nervo si trova medialmente all'arteria brachiale e passa sotto l'aponeurosi del muscolo bicipite brachiale. Sull'avambraccio, il nervo mediano innerva i flessori delle dita e i flessori della mano con i suoi rami motori. A livello della piega cutanea prossimale del polso, il nervo mediano passa nel palmo attraverso il tunnel carpale, dietro il tendine del lungo muscolo palmare. B. La tecnica per eseguire il blocco.

^ 1. Blocco del nervo mediano nella fossa cubitale (Fig. 17-13). Nella curva del gomito, l'arteria brachiale è determinata immediatamente medialmente all'aponeurosi del bicipite brachiale. Viene utilizzato un ago a punta smussata di 4 cm di lunghezza e 22-23 G. L'ago viene inserito immediatamente medialmente dall'arteria e diretto verso l'epicondilo mediale fino a quando si verifica una parestesia, si verifica una risposta motoria indotta (flessione del polso) o fino a contatto con il periostio. A contatto con il periostio, l'ago viene rimosso di 1 cm, dopodiché vengono iniettati 3-5 ml di soluzione anestetica (con parestesia, il volume è inferiore, in assenza di parestesia, di più).

Riso. 17-12. Blocco del nervo radiale al polso

^ 2. Blocco del nervo mediano al polso (Fig. 17-14). Sulla superficie palmare del polso in posizione di flessione, viene determinato il tendine

Muscolo palmare lungo. Viene utilizzato un ago con bordi tagliati smussati di 2 cm di lunghezza e 25 G. L'ago viene inserito medialmente dal tendine del lungo muscolo palmare e in profondità, vengono iniettati 3-5 ml di una soluzione anestetica. La parestesia non dovrebbe essere raggiunta deliberatamente.

^ G. Complicazioni. Le complicanze più comuni sono l'iniezione di una soluzione anestetica nell'arteria brachiale o nel nervo.

Riso. 17-13. Blocco del nervo mediano nella fossa cubitale

Riso. 17-14. Blocco del nervo mediano al polso

Nervo ulnare

A. Indicazioni. Poiché il bordo ulnare della mano e dell'avambraccio è ad alto rischio di lesioni, il blocco del nervo ulnare selettivo viene spesso utilizzato come tecnica di anestesia indipendente, ad esempio per il riposizionamento aperto o chiuso per una frattura del quinto osso metacarpale. Quando, durante le operazioni sulla mano, viene eseguito un blocco del plesso brachiale utilizzando l'accesso interstiziale, molto spesso viene eseguito contemporaneamente anche il blocco del nervo ulnare (altrimenti c'è un alto rischio di mantenere la sensibilità nella zona di innervazione della parte inferiore del tronco). Il blocco del nervo ulnare è indicato anche per il blocco ascellare a mosaico. Un blocco del nervo ulnare viene eseguito al gomito o al polso.

^ B. Anatomia. Il nervo ulnare, che è una continuazione del fascio mediale del plesso brachiale, lascia l'ascella vicino all'arteria ascellare. Nel terzo distale della spalla, il nervo si sposta medialmente e passa sotto il legamento arcuato, raggiungendo l'epicondilo mediale dell'omero. Il nervo ulnare è spesso ben palpato 2-4 cm prossimalmente all'epicondilo mediale. Dopo aver raggiunto le parti distali dell'avambraccio, il nervo si divide nei rami dorsale e palmare. Sull'avambraccio, il nervo emana rami muscolari. I punti di riferimento anatomici per l'identificazione del nervo nell'avambraccio sono l'arteria ulnare e il flessore ulnare del carpo. A livello della metà dell'avambraccio, il nervo ulnare si trova tra il flessore profondo delle dita e il flessore ulnare del polso. Nel tunnel carpale, il nervo si trova lateralmente al tendine del flessore ulnare del carpo e medialmente all'arteria ulnare.

B. La tecnica per eseguire il blocco.

^ 1. Blocco del nervo ulnare nel gomito (Fig. 17-15). Viene utilizzato un ago a punta smussata di 2 cm di lunghezza e 23 G. Il nervo viene identificato all'epicondilo mediale, approssimativamente alla larghezza delle dita prossimalmente al legamento arcuato. L'ago viene inserito fino a quando si verifica una parestesia o una risposta motoria indotta (movimento delle dita). Non è consigliabile somministrare un anestetico per parestesie persistenti, perché l'iniezione intraneurale può causare gravi complicanze.

^ 2. Blocco del nervo ulnare al polso (Fig. 17-16). Viene utilizzato un ago a punta smussata da 23 G lungo 1,25 cm.A livello della piega palmare prossimale del polso, si palpa e si marca l'arteria ulnare. Con la flessione palmare della mano con una certa resistenza si determina e segna anche il tendine del flessore ulnare del polso. L'ago viene inserito medialmente al polso dell'arteria ulnare o, se non è stato possibile determinare il polso, lateralmente al tendine del flessore ulnare del carpo. Alla profondità del tendine o immediatamente sotto compaiono le parestesie, dopodiché l'ago viene leggermente tirato indietro. Se la parestesia non appare, un'iniezione a forma di ventaglio di 3-5 ml di una soluzione anestetica fornirà un blocco completo.

^ G. Complicazioni. Con il blocco nell'area del gomito, c'è il rischio di iniezione intraneurale, con blocco al polso - intraneurale e intra-arterioso.

Riso. 17-15. Blocco del nervo ulnare nel gomito

Riso. 17-16. Blocco del nervo ulnare al polso

Nervi delle dita

A. Indicazioni. Il blocco dei nervi del dito è indicato per traumi o chirurgia ricostruttiva su un dito separato, e anche come aggiunta al blocco incompleto del plesso brachiale.

^ B. Anatomia. Le dita sono innervate dai rami terminali dei nervi, che si trovano vicino al periostio delle falangi. Se immaginiamo che il dito abbia la forma di un parallelepipedo rettangolare, allora i nervi corrono lungo ciascuno dei quattro assi lunghi (Fig. 17-17).

^ B. La tecnica per eseguire il blocco. Un ago da 25 G viene inserito nello spazio interdigitale e diretto verso la base del dito. Raggiunto il periostio, l'ago viene leggermente retratto e vengono accuratamente iniettati 2-3 ml di soluzione anestetica. L'iniezione viene effettuata dalla superficie posteriore verso il palmo, dopodiché, quando l'ago viene ritirato, l'anestetico viene iniettato anche sulla superficie posteriore. Il blocco viene eseguito su entrambi i lati del dito - dal radio e dall'ulna, ea due livelli - a livello della falange principale ea livello del corrispondente osso metacarpale. Le parestesie non dovrebbero essere indotte, poiché sono combinate con la compressione idrostatica del tessuto. I vasocostrittori non devono essere aggiunti alle soluzioni anestetiche: le parestesie e l'aggiunta di vasocostrittori sono associate al rischio di danni ai nervi.G. Complicanze. La complicanza più comune è il danno ai nervi.

Riso. 17-17. Blocco del nervo del dito

Anestesia regionale endovenosa dell'arto superiore

Anestesia regionale endovenosa dell'arto superiore, nota anche come blocco lungo il Bir, fornisce anestesia profonda per interventi chirurgici a breve termine (non più di 45 minuti). Questa tecnica è affidabile e sicura e offre anche un elevato grado di comfort per il paziente.

^ Tecnica di esecuzione (Fig. 17-18)

Un catetere viene inserito in una vena dell'arto superiore distale (di solito sul dorso della mano). Un laccio emostatico pneumatico (bracciale) è posto sulla spalla, costituito da due parti separate: prossimale e distale. Ogni parte ha il proprio rivestimento interno gonfiabile, tubo di collegamento con pompa ad aria e manometro. Il braccio viene sollevato e in questa posizione fasciato con la benda elastica di Esmarch (per espellere il sangue), dopodiché viene gonfiata la cuffia prossimale. Successivamente, la benda di Esmarch viene rimossa e attraverso il catetere vengono iniettati 40-50 ml di una soluzione allo 0,5% di lidocaina o prilocaina. L'anestesia si sviluppa dopo 5-10 minuti. Di norma, dopo 20-30 minuti, i pazienti iniziano a sperimentare il laccio emostatico Dolore. In questo caso si gonfia la cuffia distale, dopodiché quella prossimale viene accuratamente svuotata; di norma, durante i successivi 15 minuti il ​​paziente non avvertirà disagio. Se l'operazione è molto breve, il laccio emostatico dovrebbe rimanere in posizione nello stato pieno per almeno 15-20 minuti per evitare il rapido ingresso di una grande quantità di anestetico locale nella circolazione sistemica. Anche lo svuotamento del bracciale e il successivo riempimento immediato, ripetuto più volte, fornisce una sicurezza sufficiente. Le complicanze più comuni-

Riso. 17-18. Anestesia regionale endovenosa

Mi sono il disagio del paziente, così come le crisi epilettiche dovute all'ingresso di un anestetico locale nella circolazione sistemica.

^ Blocco nervoso dell'arto inferiore

Per l'anestesia regionale nelle operazioni sugli arti inferiori, viene spesso utilizzata l'anestesia spinale ed epidurale (vedere il Capitolo 16). Tuttavia, il blocco dei rami somatici del plesso lombare e del nervo sciatico durante gli interventi sugli arti inferiori fornisce anche un'adeguata anestesia. Il blocco dei nervi dell'arto inferiore viene eseguito a livello delle articolazioni dell'anca, del ginocchio e della caviglia.

^ Innervazione dell'arto inferiore

L'arto inferiore riceve innervazione da quattro rami del plesso lombosacrale: il nervo femorale (l 2 - l 4 ), nervo otturatore (l 2 - l 4 ), nervo cutaneo femorale laterale (l 1 - l 3 ) e nervo sciatico (l 4 - S 3 ). I primi tre nervi sono rami del plesso lombare, passano attraverso lo spessore del muscolo psoas maggiore. Il nervo sciatico si divide in due grandi rami: il nervo peroneo comune e il nervo tibiale.

^ blocco del nervo femorale

A. Indicazioni. Il blocco del nervo femorale viene eseguito come parte costitutiva anestesia regionale per garantire interventi chirurgici sulla gamba. L'effetto analitico del blocco del nervo femorale in una frattura femorale rende possibile il trasporto e l'installazione di un tutore di trazione. Un'altra area di applicazione è l'analgesia dopo l'intervento chirurgico al ginocchio. B. Anatomia. Il nervo femorale origina da L 2 -L 4 e si forma nello spessore del muscolo psoas maggiore. Passando sotto la fascia iliaca, innerva il muscolo iliaco, dopodiché entra nella coscia divario muscolare. A livello del legamento inguinale, il nervo si trova lateralmente all'arteria femorale. Distalmente al legamento inguinale, il nervo dà rami muscolari ai muscoli quadricipite femorale, sartorio e pettorale, nonché rami sensoriali alla pelle della parte mediale e anteriore delle cosce. Distalmente al legamento inguinale, il nervo femorale si divide in più rami terminali. La guaina fasciale attorno al nervo si forma non appena esce dal muscolo psoas e continua appena sotto il legamento inguinale. Questa caratteristica anatomica spiega la diffusione prossimale dell'anestetico quando somministrato distalmente, che consente di bloccare altri rami del plesso lombare, come il nervo otturatore e il nervo cutaneo femorale laterale (vedi sotto).

^ B. La tecnica per eseguire il blocco. Il paziente deve essere in posizione supina (Fig. 17-19). La pulsazione viene determinata sull'arteria femorale al di sotto del legamento inguinale, l'ago viene inserito 1 cm lateralmente a questo punto. Viene utilizzato un ago con bordi tagliati smussati di 2,5 cm di lunghezza e 23 G. Una puntura della fascia è ben avvertita attraverso l'ago, subito dopo si verificano parestesie o una reazione motoria indotta (riduzione del muscolo quadricipite femorale). Iniettare 20 ml di soluzione anestetica. Se è necessario contemporaneamente il blocco dei nervi cutanei femorale, otturatorio e femorale laterale, i tessuti molli vengono premuti distalmente al sito di iniezione e vengono iniettati almeno 40 ml di una soluzione anestetica. Questo è il blocco perivascolare "tre su uno" di Winnie.

^ G. Complicazioni. Con l'iniezione distale, il blocco potrebbe non estendersi ai rami prossimali. C'è un rischio iniezione intravenosa, soprattutto se il test di aspirazione non è stato eseguito con molta attenzione. È anche possibile l'iniezione intraneurale, ma è meno probabile che con altri blocchi a causa del tipo di ramificazione nervosa allentata.

^ Blocco del nervo otturatore

A. Indicazioni. Il nervo otturatore viene bloccato durante un intervento chirurgico che richiede il rilassamento dei muscoli adduttori della coscia o durante un intervento chirurgico nella regione mediale della coscia (p. es., biopsia muscolare). Il blocco del nervo otturatore è indicato anche quando viene applicato un laccio emostatico pneumatico alla coscia (questa manipolazione facilita il lavoro del chirurgo).

^ B. Anatomia. Il nervo otturatore è formato dai rami L 2 -L 4 nello spessore del muscolo psoas maggiore. Esce da dietro il suo margine mediale e scende nel canale otturatorio, situato retroperitonealmente. Uscendo dal canale otturatore alla superficie mediale della coscia sotto il legamento inguinale, innerva l'articolazione dell'anca, la pelle della superficie mediale della coscia e i muscoli adduttori della coscia. Il punto di riferimento anatomico più affidabile è il forame otturatorio, situato immediatamente dorsale al ramo inferiore del pube.

Riso. 17-19. blocco del nervo femorale

B. Tecnica del blocco(Fig. 17-20). Per la puntura spinale viene utilizzato un ago da 22 G lungo 9 cm e una soluzione anestetica locale viene utilizzata per infiltrare la pelle 2 cm lateralmente e al di sotto della sinfisi pubica. Attraverso il nodulo cutaneo, l'ago viene fatto avanzare medialmente fino al ramo inferiore dell'osso pubico, mentre viene iniettata una piccola quantità di anestetico per ridurre il disagio avvertito dal paziente. Quando l'ago raggiunge il periostio, viene fatto avanzare lungo il ramo inferiore del pube fino a scivolare nel forame otturatorio. Dopo essere entrato nel forame otturatorio, l'ago viene fatto avanzare di 3-4 cm in direzione dorsolaterale. Le parestesie sono rare e non dovrebbero essere indotte intenzionalmente. Immettere 10-20 ml di soluzione anestetica.

^ G. Complicazioni. Le complicanze più comuni sono il mancato blocco e il disagio del paziente durante la manipolazione.

Blocco del nervo cutaneo femorale laterale

A. Indicazioni. Il blocco selettivo del nervo cutaneo femorale laterale viene eseguito durante gli interventi sulle sezioni laterali prossimali

Fianchi, ad esempio in una biopsia muscolare. In combinazione con il blocco di altri nervi, la tecnica viene utilizzata quando si applica un laccio emostatico pneumatico, nonché durante le operazioni sull'articolazione dell'anca, dell'anca e del ginocchio.

^ B. Anatomia. Il nervo è formato nello spessore del muscolo psoas maggiore dai nervi spinali L 1, L 2 e L 3. Uscendo da sotto il bordo laterale del muscolo psoas maggiore (a volte passando attraverso il suo spessore), il nervo segue in avanti e lateralmente alla spina iliaca anteriore superiore e passa medialmente alla coscia sotto il legamento inguinale. Distalmente al legamento inguinale, il nervo emana rami sensibili alla pelle della superficie laterale della regione glutea e della coscia fino al livello dell'articolazione del ginocchio.

^ B. Tecnica del blocco (Fig. 17-21). Il paziente giace sulla schiena. Palpare il legamento inguinale e la spina iliaca anteriore superiore. Al di sopra del legamento inguinale, in un punto situato alla larghezza di un dito medialmente e al di sotto della spina dorsale, si infiltra la pelle e si inserisce un ago. Viene utilizzato un ago lungo 4 cm e di 22 G. Quando la fascia viene perforata, si sente bene un clic e quando l'ago viene fatto avanzare più in profondità, viene rilevata una perdita di resistenza. Subito

Riso. 17-20. Blocco del nervo otturatore

Dorsalmente al legamento, 10-15 ml di una soluzione anestetica sono a forma di ventaglio, anche nella direzione del periostio della spina iliaca anteriore superiore. Possono verificarsi parestesie, ma non devono essere indotte intenzionalmente. Se si verifica un forte dolore bruciante durante un'iniezione di anestetico, la posizione dell'ago deve essere modificata per evitare lesioni ai nervi.

G. Complicanze. Sono possibili complicazioni come disagio del paziente, blocco fallito e parestesie persistenti con l'iniezione intraneurale.

^ Blocco del nervo sciatico

A. Indicazioni. Il nervo sciatico dovrebbe essere bloccato in tutte le operazioni sull'arto inferiore. Se l'intervento chirurgico sull'estremità inferiore non richiede l'uso di un laccio emostatico pneumatico e avviene al di fuori della zona di innervazione del nervo femorale, il blocco del nervo sciatico fornisce un'anestesia completa. Il blocco del nervo sciatico può essere eseguito a livello dell'articolazione dell'anca, del cavo popliteo e dell'articolazione della caviglia (rami terminali).

^ B. Anatomia. Il nervo sciatico è formato dalla confluenza dei rami dei nervi spinali L 4 -S 3 a livello del bordo superiore dell'ingresso del bacino. Dalla cavità pelvica alla regione glutea, il nervo sciatico esce attraverso il forame a forma di subpiri. Il nervo passa distalmente oltre diversi punti di repere anatomici permanenti. Quindi, se la gamba è in posizione neutra, il nervo si trova immediatamente dietro le sezioni superiori del piccolo trocantere del femore (Fig. 17-22). Il piccolo trocantere del femore è un punto di riferimento anatomico per il blocco del nervo sciatico dall'approccio anteriore. Nella posizione del paziente su un fianco con l'anca piegata, il nervo si trova a metà tra la parte più sporgente del grande trocantere e la spina iliaca posteriore superiore. Il livello di divisione del nervo sciatico nei nervi tibiale e peroneo comune varia notevolmente, il che è un argomento a favore dell'implementazione più prossimale del blocco.

B. La tecnica per eseguire il blocco.

^ 1. Accesso frontale (Fig. 17-22). Il paziente giace sulla schiena, la gamba è leggermente ruotata verso l'esterno; determinare il polso sull'arteria femorale. In un punto 2 cm medialmente al sito di pulsazione, la pelle è infiltrata. Per il blocco viene utilizzato un ago per anestesia spinale lungo 9 cm e 22 G. L'ago viene inserito direttamente in direzione dorsale fino a quando non viene a contatto con il periostio del piccolo trocantere del femore a una profondità di circa 4-6 cm Viene iniettata una piccola quantità di anestetico, dopodiché l'ago viene spostato verso l'alto con movimenti a tentoni, finché non "cade" in profondità. Dopo la sensazione di cedimento, l'ago deve essere avanzato indietro di altri 2-4 cm, il che provoca una parestesia o una risposta muscolare indotta (flessione dorsale o plantare del piede). Iniettare 20 ml di anestetico, questo approccio è consigliato nei pazienti che non possono flettere l'anca, necessaria per utilizzare l'approccio posteriore tradizionale in posizione laterale, che è tecnicamente più facile e meno doloroso.

Riso. 17-21. Blocco del nervo cutaneo femorale laterale

Riso. 17-22. Blocco del nervo sciatico: approccio anteriore

^ 2. Accesso posteriore(Fig. 17-23). Il paziente giace su un fianco, la gamba sul lato del blocco deve essere piegata alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, il tallone si trova sull'articolazione del ginocchio della gamba sottostante. Tracciare una linea che collega la parte più sporgente del grande trocantere del femore e la spina iliaca posteriore superiore. Dal centro di questa linea in direzione caudale si abbassa una perpendicolare lunga 4 cm, questo punto viene proiettato sul nervo sciatico nella tacca sciatica, prossimale ai rami. Le linee utilizzate sono note come linee Labat. Viene utilizzato un ago per anestesia spinale lungo 9 cm e 22 G. Dopo l'infiltrazione cutanea, l'ago viene inserito perpendicolarmente alla superficie corporea e, a una profondità di 4-6 cm, a seconda della massa e della massa muscolare del paziente, un nervo è determinato. È necessario indurre parestesie o una reazione muscolare indotta (flessione dorsale o plantare del piede). Iniettare 20 ml di soluzione anestetica. Il dolore bruciante al momento dell'inserimento è indicativo di un'iniezione intraneurale e richiede un riposizionamento immediato dell'ago.

^ 3. Accesso alla litotomia. Il paziente giace sulla schiena, la gamba sul lato del blocco è piegata di 90° all'articolazione del ginocchio e di 90-120° all'articolazione dell'anca. Viene utilizzato un ago lungo 9 o 13 cm, 22 G. L'ago viene inserito perpendicolarmente alla superficie cutanea al centro della linea che collega il grande trocantere del femore e la tuberosità ischiatica. Quando si verifica la parestesia, vengono iniettati 20 ml di una soluzione anestetica.

^ G. Complicazioni. Le complicanze più comuni sono il blocco parziale dovuto all'introduzione di un anestetico distale ai rami uscenti, nonché l'iniezione intraneurale.

^ Blocco nervoso nella fossa poplitea

A. Indicazioni. Il blocco nervoso nella fossa poplitea è indicato per interventi sul piede e nell'articolazione della caviglia, quando il prossimale

Riso. 17-23. Blocco del nervo sciatico: approccio posteriore

Nue blocco del nervo sciatico è tecnicamente impossibile da eseguire quando non viene applicato un laccio emostatico alla coscia o quando è sufficiente applicare un laccio emostatico alla parte inferiore della gamba. In combinazione con il blocco del nervo safeno della gamba, il blocco dei nervi nella fossa poplitea fornisce un'anestesia completa dell'articolazione del piede e della caviglia.

^ B. Anatomia. In alto nella fossa poplitea, il nervo sciatico si divide nei nervi tibiale e peroneo comune. La parte superiore della fossa poplitea è limitata lateralmente dal tendine del muscolo bicipite femorale e medialmente dai tendini dei muscoli semitendinoso e semimembranoso. Nelle parti prossimali della fossa poplitea, l'arteria poplitea si trova lateralmente al tendine semimembranoso, la vena poplitea è laterale all'arteria e i nervi tibiale e peroneo comune (all'interno della guaina fasciale) passano lateralmente alla vena e medialmente a tendine del bicipite, ad una profondità di 4-6 cm dalla superficie cutanea. Distalmente, il nervo tibiale scorre in profondità tra le due teste del muscolo gastrocnemio, mentre il nervo peroneo comune lascia la fossa poplitea intorno alla testa del perone.

^ B. Tecnica del blocco (Fig. 17-24). Il paziente giace a pancia in giù, gli viene chiesto di piegare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio, dopodiché i confini della fossa poplitea sono ben delineati. La pulsazione dell'arteria poplitea funge da guida preziosa. Se non viene rilevato, determinare la linea media. La pelle è infiltrata 5 cm prossimalmente alla piega poplitea cutanea. Viene utilizzato un ago spinale da 22 G. L'ago viene inserito 1 cm lateralmente al polso dell'arteria poplitea o (se non viene rilevato alcun polso) nella linea mediana a una profondità di circa 2-4 cm fino alla parestesia o a una risposta motoria indotta (dorsale o si verifica la flessione plantare del piede). Immettere 20-30 ml di soluzione anestetica. A volte è necessario bloccare separatamente il nervo peroneo comune perché si dirama dal nervo sciatico nella fossa succlavia superiore. Il nervo si trova a livello sottocutaneo appena sotto l'articolazione del ginocchio al confine tra la testa e il collo del perone, dove può essere bloccato mediante iniezione di 5 ml di soluzione anestetica. Il nervo safeno della gamba viene bloccato con 5-10 ml di una soluzione anestetica, che viene iniettata sotto il condilo mediale della tibia. G. Complicanze. Esiste il rischio di iniezione intraneurale e intravascolare di anestetico.

^ Anestesia regionale del piede

A. Indicazioni. L'anestesia loco-regionale del piede è indicata per la chirurgia del piede, specialmente nei pazienti con gravi comorbidità che non possono tollerare avversità emo-

Riso. 17-24. Blocco nervoso della fossa poplitea

Effetti dinamici anestesia generale e blocco centrale, così come nei pazienti che sono controindicati nell'introduzione di una quantità significativa di anestetico locale, necessario per un blocco più prossimale dell'arto inferiore.

^ B. Anatomia.L'innervazione sensibile del piede è fornita da cinque nervi. Quattro di loro sono rami del nervo sciatico, uno - il nervo safeno della gamba - è un ramo del nervo femorale. Il nervo safeno della gamba fornisce sensibilità alla pelle della superficie anteromediale del piede e passa davanti al malleolo mediale. Il nervo peroneo profondo, un ramo del nervo peroneo comune, passa lungo la superficie anteriore della membrana interossea della gamba, emana rami ai muscoli estensori delle dita dei piedi, passa nella parte posteriore del piede tra i tendini del lungo estensore dell'alluce e lungo estensore delle dita, fornendo sensibilità alla metà mediale della parte posteriore del piede, in particolare I e II dita. A livello malleolo mediale il nervo peroneo profondo si trova lateralmente al lungo estensore dell'alluce, tra di loro passa l'arteria tibiale anteriore (passando nell'arteria dorsale del piede). Il nervo peroneo superficiale, un altro ramo del nervo peroneo comune, passa attraverso il canale muscolo-peroneale superiore ed esce alla caviglia lateralmente all'estensore lungo delle dita, fornendo sensibilità cutanea al dorso del piede e a tutte e cinque le dita. A livello del malleolo laterale, il nervo peroneo superficiale giace lateralmente all'estensore lungo delle dita. Il nervo tibiale posteriore è una continuazione diretta del nervo tibiale, passa al piede dietro il malleolo mediale e si divide nei nervi plantari laterali e mediali. A livello del malleolo mediale, il nervo tibiale posteriore passa dietro l'arteria tibiale posteriore. Il nervo tibiale posteriore fornisce l'innervazione sensoriale al tallone, al bordo mediale della suola e a parte del bordo laterale. Il nervo surale è un ramo del nervo tibiale e passa al piede tra il tendine di Achille e il malleolo laterale, fornendo innervazione sensoriale alla regione laterale del piede.

^ B. La tecnica per eseguire il blocco. Il blocco del nervo peroneo superficiale e del nervo safeno della gamba è fornito dall'infiltrazione sottocutanea della parte posteriore del piede dal malleolo mediale al tendine dell'estensore lungo delle dita. Iniettare 3-5 ml di soluzione anestetica (Fig. 17-25).

Riso. 17-25. Anestesia del piede: blocco del nervo safeno e del nervo peroneo superficiale

Per bloccare il nervo peroneo profondo si utilizza un ago da 22 G lungo 4 cm, che viene inserito attraverso la zona di anestesia da infiltrazione del nervo safeno lungo la linea che collega le due caviglie, tra i tendini dell'estensore lungo delle dita e il lungo estensore del pollice fino al contatto con il periostio o la parestesia. Iniettare 5 ml di soluzione anestetica (Fig. 17-26). Il nervo tibiale posteriore (Fig. 17-27) è bloccato dietro il malleolo mediale. L'arteria tibiale posteriore viene palpata, l'ago viene diretto tangenzialmente al punto di pulsazione fino a ottenere una parestesia o fino a quando non entra in contatto con l'osso. Se si verifica una parestesia, l'ago viene rimosso a breve distanza e vengono iniettati 5 ml di una soluzione anestetica. Il nervo surale (Fig. 17-28) viene bloccato tra il malleolo laterale e il tendine di Achille mediante infiltrazione sottocutanea profonda a forma di ventaglio di 3-5 ml di soluzione anestetica. Con blocco regionale del piede alla soluzione

Riso. 17-26. Anestesia del piede: blocco del nervo peroneo profondo

l'adrenalina anestetica non viene aggiunta, poiché in questa zona vi è un gran numero di arterie di tipo terminale e si trovano spesso varianti anatomiche imprevedibili della scarica arteriosa.

^ G. Complicazioni. Sono possibili complicazioni come disagio del paziente, blocco fallito, parestesia persistente a seguito della somministrazione intraneurale di un anestetico. L'iniezione intensiva di una soluzione anestetica, soprattutto in grandi quantità, può portare a danni idrostatici ai nervi, specialmente quelli racchiusi in spazi chiusi (ad esempio, il nervo tibiale).

Riso. 17-27. Anestesia del piede: blocco del nervo tibiale

Riso. 17-28. Anestesia del piede: blocco del nervo del polpaccio

Blocco delle dita dei piedi

Il blocco delle dita dei piedi è simile al blocco delle dita dei piedi discusso nella sezione corrispondente (Fig. 17-17).

^ Blocco nervoso del tronco

Blocco del plesso cervicale superficiale

A. Indicazioni. Il blocco del plesso cervicale superficiale è indicato per operazioni su un lato del collo, come l'endoarteriectomia carotidea, e anche come aggiunta al blocco interscalenico del plesso brachiale dall'approccio anteriore all'area dell'articolazione della spalla. Il blocco del plesso cervicale profondo è discusso nel cap. 18.

^ B. Anatomia. Il plesso cervicale è formato dai rami anteriori dei nervi spinali cervicali C 1 -C 4 . Nel plesso si distinguono rami che girano intorno al bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, perforano il muscolo superficiale del collo pi forniscono sensibilità cutanea nell'area mandibola, collo, occipite posteriore, nonché nelle regioni sopraclavicolare, succlavia e deltoide.

^ B. Tecnica del blocco (Fig. 17-3). Il paziente giace sulla schiena, la testa è girata nella direzione opposta al blocco. Palpare il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Viene utilizzato un ago spinale da 22 G. La pelle viene infiltrata al confine tra il terzo superiore e medio del muscolo sternocleidomastoideo. L'ago viene inserito nel tessuto sottocutaneo, diretto cranialmente verso il processo mastoideo lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Durante la rimozione dell'ago vengono iniettati 2-3 ml di una soluzione anestetica. La puntura della vena giugulare esterna dovrebbe essere evitata. Non appena l'ago viene rimosso nel sito di iniezione, viene ruotato di 180° e diretto caudalmente verso la clavicola, anch'esso sottocutaneo e parallelo al bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Durante il ritiro, l'ago viene anche iniettato con 2-3 ml di soluzione anestetica.

^ G. Complicazioni. A causa dell'estesa rete vascolare del collo, esiste un alto rischio di rapido riassorbimento dell'anestetico nel flusso sanguigno e di iniezione intravascolare.

Blocco del nervo intercostale

A. Indicazioni. Il blocco del nervo intercostale è usato raramente come tecnica di anestesia isolata. Viene utilizzato in aggiunta all'anestesia generale, per eliminare il dolore dopo operazioni toraciche e interventi sul piano superiore della cavità addominale, per trattare il dolore da fratture costali, herpes zoster e malattie tumorali.

^ B. Anatomia. I nervi intercostali sono i rami anteriori dei nervi spinali toracici. Ogni nervo intercostale, che esce dal forame intervertebrale, si trova sotto il bordo inferiore della costola corrispondente, nel solco insieme all'arteria e alla vena. IN fascio neurovascolare il nervo si trova sotto gli altri componenti. I rami dei nervi intercostali innervano la pelle del torace e dell'addome.

^ B. Tecnica del blocco (Fig. 17-29). Di solito viene utilizzato un ago lungo 2 cm con una dimensione di 22 G o 25 G. Il paziente giace su un fianco. Determinare la linea medio-ascellare o ascellare posteriore. La costa viene palpata, la pelle viene anestetizzata lungo la sua superficie inferiore a livello della linea ascellare media o posteriore. L'ago viene inserito fino a toccare la costola, dopodiché viene diretto verso il basso fino a sfilarsi dalla costola, e viene portato perpendicolarmente alla superficie per una profondità di 0,5 cm Con un test di aspirazione, si deve confermare che l'ago ha non è entrato nel lume del vaso o del tessuto polmonare , dopo di che vengono iniettati 3-5 ml di una soluzione anestetica.

Riso. 17-29. Blocco del nervo intercostale

G. Complicanze.Il blocco intercostale ha la più alta concentrazione di anestetico nel sangue rispetto alla quantità di anestetico iniettato, rispetto ai blocchi di qualsiasi altro nervo periferico. Devono essere prese tutte le precauzioni possibili per evitare reazioni tossiche. Un attento test di aspirazione evita l'iniezione intravascolare. Il blocco intercostale è associato al rischio di pneumotorace, al minimo sospetto di cui è indicata una radiografia del torace.

Blocco toracico paravertebrale

^ A. Indicazioni. Un blocco toracico paravertebrale è un blocco intercostale eseguito vicino alla linea mediana posteriore. È indicato per la desensibilizzazione della pelle del dorso, nonché per l'anestesia dei dermatomi dei segmenti toracici superiori, dove la scapola e la spalla interferiscono con l'attuazione del classico blocco intercostale.

^ B. Anatomia. Cm. blocco intercostale. Il nervo intercostale emerge dal forame intervertebrale sotto il processo trasverso della vertebra.

B. Tecnica del blocco(Fig. 17-30) Il paziente giace a pancia in giù. Viene utilizzato un ago per puntura lombare calibro 22 dotato di un cordone di arresto mobile. Il processo spinoso della vertebra sovrastante corrisponde solitamente al livello del processo trasverso della vertebra sottostante (da cui fuoriesce il nervo da bloccare). Una soluzione di anestetico locale viene utilizzata per infiltrare la pelle 4 cm lateralmente al processo spinoso. L'ago viene inserito fino al contatto con il processo trasverso. Il cordone limitatore mobile sull'ago viene spostato sulla pelle, determinando la profondità del processo trasversale. L'ago viene ritirato nel tessuto sottocutaneo e reintrodotto al limitatore, cambiando direzione e cercando di passare sotto il bordo inferiore del processo trasverso. Avendo sentito il contatto con il bordo inferiore del processo trasversale attraverso l'ago, il tallone limitatore viene spostato verso il padiglione di altri 2 cm e l'ago viene fatto avanzare fino a questa distanza; allo stesso tempo di solito si verificano parestesie. Nel punto in cui sono comparse le parestesie (o ad una distanza di questi ulteriori 2 cm), vengono iniettati 5 ml di una soluzione anestetica. Non inserire l'ago più in profondità o ripetere l'inserimento dell'ago più volte nel tentativo di provocare parestesie, poiché queste manipolazioni aumentano notevolmente il rischio di pneumotorace.G. Complicanze. La complicanza più comune del blocco paravertebrale è il pneumotorace, il cui rischio è determinato dal numero di nervi bloccati e dall'abilità dell'anestesista. La comparsa di aria durante un test di aspirazione è un'indicazione per la radiografia del torace. L'uso del blocco paravertebrale nei pazienti ambulatoriali è difficilmente giustificato a causa del rischio di ritardato sviluppo del pneumotorace. Altre complicazioni includono l'iniezione intravascolare di anestetico e il fallimento del blocco.

^ Blocco dei nervi ilioinguinali, ilioipogastrici e femorali pudendi

A. Indicazioni. Viene eseguito il blocco dei nervi ilioinguinali e ilioipogastrici

Fornire interventi chirurgici nella zona inguinale e sui genitali esterni (ad esempio, chirurgia per ernia inguinale, orchidopessi), così come per l'analgesia dopo queste operazioni. Spesso è necessario un ulteriore blocco del nervo genitofemorale. B. Anatomia. I nervi ileoinguinali e infraileoipogastrici originano dal primo lombare nervo spinale, e talvolta anche dal dodicesimo petto. Il nervo iliaco-ipogastrico dà origine a rami muscolari, un ramo cutaneo laterale (innerva la cute del bordo laterale della natica e della coscia supero-laterale) e un ramo cutaneo anteriore, che passa medialmente alla spina iliaca anterosuperiore e innerva la cute dell'addome verso l'alto dalla regione pubica. Il nervo ileoinguinale corre quasi parallelo al nervo inguinale, quindi, uscendo dalla cavità addominale, entra nel canale inguinale e innerva la pelle dello scroto, del pene e della coscia mediale negli uomini, la pelle delle grandi labbra e del pube nelle donne. Entrambi i nervi perforano i muscoli trasverso e obliquo interno dell'addome circa 2 cm medialmente alla spina iliaca anteriore superiore. Nervo femorale genitale (L 1 -L 2) emana il ramo femorale, che accompagna l'arteria femorale e fornisce sensibilità cutanea sotto il legamento inguinale, e il ramo genitale, che entra nel canale inguinale e innerva la pelle dello scroto negli uomini e la pelle delle grandi labbra nelle donne.

Riso. 17-30. Blocco paravertebrale

B. Tecnica del blocco(Fig. 17-31). Viene utilizzato un ago spinale lungo 7,5 cm, 22 G. La pelle viene infiltrata in un punto 2 cm al di sopra e mediale rispetto alla spina iliaca anteriore superiore. L'ago viene diretto perpendicolarmente alla superficie della pelle fino a perforare la fascia, dopodiché vengono iniettati 8-10 ml di una soluzione anestetica a forma di ventaglio, che assicura il blocco dei nervi ileoinguinali e ilioipogastrici. Il ramo genitale del nervo femorale-genitale viene bloccato mediante un'iniezione di 2-3 ml di una soluzione anestetica lateralmente al tubercolo pubico, il ramo femorale viene bloccato mediante infiltrazione del tessuto sottocutaneo al di sotto del legamento inguinale.

^ G. Complicazioni. Il disagio del paziente e le parestesie persistenti sono possibili con l'iniezione intraneurale.

Anestesia da infiltrazione del pene

A. Indicazioni. L'anestesia per infiltrazione del pene è indicata per interventi chirurgici sul pene e per l'analgesia dopo questi interventi.

^ B. Anatomia. L'innervazione del pene è fornita dal nervo pudendo, da cui parte un paio di nervi dorsali del pene. Questi nervi perforano la fascia profonda del pene, ognuno dei quali si divide in rami dorsali e ventrali. La pelle della base del pene può ricevere ulteriore innervazione dai nervi femorale-genitale e iliaco-inguinale.

^ B. La tecnica per eseguire il blocco. Viene eseguita l'anestesia per infiltrazione: 10-15 ml di una soluzione di anestetico locale vengono iniettati a forma di ventaglio nella base del pene e 2-4 cm lateralmente su ciascun lato. Questa tecnica fornisce un'adeguata anestesia senza il rischio di danni vascolari (Fig. 17-32). Se è necessario un blocco più profondo o è previsto un intervento esteso, i nervi dorsali del pene devono essere bloccati immediatamente lateralmente alla base del pene con un ago da 25 G lungo 2 cm. 1 ml di soluzione anestetica viene iniettato su ciascun lato, evitando accuratamente la pressione. L'adrenalina e altri vasocostrittori sono controindicati a causa del rischio di alterazione del flusso sanguigno nelle arterie di tipo terminale.

G. Complicanze. L'attenta esecuzione del test di aspirazione evita l'iniezione intravascolare. ^ L'introduzione di un anestetico in grandi quantità può interrompere la circolazione sanguigna nel pene.

Anestesia regionale endovenosa dell'arto inferiore

L'anestesia regionale endovenosa degli arti inferiori (blocco di birra) viene eseguita raramente perché richiede l'uso di una grande quantità di anestetico locale. Una vena viene cateterizzata sul piede, un laccio emostatico pneumatico viene applicato all'arto prossimale, costituito da due parti separate:

Riso. 17-31. Blocco dei nervi ileoinguinali e ilioipogastrici

Riso. 17-32. Anestesia da infiltrazione del pene

prossimale e distale. Ogni parte ha il proprio rivestimento interno gonfiabile, tubo di collegamento con pompa ad aria e manometro. L'arto viene sollevato e sanguinato applicando una benda elastica Esmarch, dopodiché viene riempito il bracciale prossimale del laccio emostatico. La benda di Esmarch viene rimossa e 60-75 ml di una soluzione allo 0,5% di lidocaina o prilocaina vengono iniettati attraverso un catetere endovenoso. Al termine dell'operazione, il bracciale viene svuotato e immediatamente riempito d'aria più volte, il che fornisce la necessaria sicurezza. Le principali complicanze sono il disagio del paziente e le crisi epilettiche.

^ Caso clinico: Apnea dopo tentativo di blocco del plesso brachiale per via interscalenica

Un uomo di 32 anni con abituale lussazione della spalla destra è stato portato in sala operatoria per plastica della capsula articolare della spalla. Non ci sono malattie associate. Il paziente ha preferito l'anestesia regionale. L'anestesista ha deciso di bloccare il plesso brachiale dall'accesso interstiziale, utilizzando per questo una soluzione all'1,4% di mepivacaina con adrenalina in una diluizione di 1: 200.000.È stata utilizzata una tecnica per rilevare la parestesia. C'era una parestesia a breve termine sulla spalla. Dopo l'introduzione di 15 ml di una soluzione anestetica, il paziente è diventato irrequieto e agitato, lamentando mancanza di respiro. Subito dopo si è sviluppata l'apnea e il paziente ha perso conoscenza.

^ Qual è la diagnosi preliminare?

Un forte scompenso delle condizioni del paziente suggerisce che quando iniettato nello spazio interstiziale, l'anestetico non è entrato nella guaina fasciale, ma in qualcos'altro. spazio anatomico. Pertanto, la vicinanza dell'arteria vertebrale aumenta significativamente il rischio di iniezione intra-arteriosa e di rapida penetrazione dell'anestetico direttamente nel cervello. È vero, in questo caso, il paziente avrebbe sviluppato una grave crisi epilettica, che non era il caso in questo caso. Altre strutture situate posteriormente al plesso brachiale nello spazio interscalenico sono gli spazi epidurale, subdurale e subaracnoideo. Lo sviluppo acuto di apnea e la rapida perdita di coscienza dopo i primi disturbi con un'alta probabilità suggeriscono un'iniezione di un anestetico nello spazio subaracnoideo.

^ Quali sono gli effetti emodinamici attesi?

La diagnosi di lavoro è l'anestesia spinale totale, quindi possiamo aspettarci un rapido sviluppo di una simpatectomia medica completa. A causa della vasodilatazione dei vasi capacitivi, della diminuzione del ritorno venoso e della resistenza vascolare periferica totale, si verificherà ipotensione arteriosa profonda. Domina il tono del nervo vago, che porterà a una grave bradicardia. L'apnea sarà prolungata perché il blocco si è verificato a livello dei segmenti C 3 -C 5 .

^ Quale azione dovrebbe essere intrapresa immediatamente?

L'iniezione di anestetico deve essere interrotta immediatamente. Trasferire il paziente in posizione di Trendelenburg, avviare un'infusione endovenosa di fluido ed eseguire la ventilazione meccanica con ossigeno al 100%. Prima dell'intubazione, è necessario eseguire la ventilazione meccanica attraverso una maschera facciale, poiché l'ossigenazione completa ha una priorità temporanea rispetto alla garanzia della pervietà vie respiratorie. Se la ventilazione con ossigeno al 100% attraverso una maschera è difficile o impossibile, deve essere eseguita un'immediata intubazione tracheale; questo è del tutto possibile, poiché non è necessario l'uso di miorilassanti e ipnotici. Inoltre, è necessario prevenire lo sviluppo blocco simpatico: si somministra un bloccante anticolinergico in dosi vagolitiche (atropina 2-3 mg) e un vasopressore, ad esempio efedrina, 10-25 mg. Se la bradicardia e l'ipotensione arteriosa non si risolvono immediatamente, devono essere somministrati 10-100 mcg di epinefrina.

^ Come affrontare l'operazione pianificata?

Se la pervietà delle vie aeree è sicura, gli spostamenti emodinamici vengono eliminati e le condizioni del paziente sono stabili, l'anestesia spinale totale non è una controindicazione assoluta all'operazione pianificata. L'amnesia e l'analgesia forniscono le condizioni ideali per il chirurgo. Data la durata dell'azione della mepivacaina sul sistema nervoso centrale, deve essere somministrato a brevi intervalli un farmaco per indurre l'amnesia e la perdita dei ricordi degli eventi in sala operatoria, come il midazolam. La durata stimata dell'apnea corrisponde alla durata d'azione nota della mepivacaina, vale a dire che durerà leggermente più a lungo dell'anestesia spinale con lidocaina e leggermente inferiore a quella dell'anestesia spinale con bupivacaina. Tuttavia, la durata dell'apnea può variare a causa di dose elevata anestetico iniettato nello spazio subaracnoideo. Se stato del sistema cardiovascolare o il SNC è preoccupante, l'operazione dovrebbe essere rinviata a un altro giorno.

^ Quali fattori tecnici durante il blocco potrebbero contribuire allo sviluppo di questa complicazione?

Durante il blocco, il motivo dell'iniezione dell'anestetico è stato il verificarsi di parestesie, che hanno confermato la corretta posizione dell'ago nello spazio interstiziale rispetto al plesso brachiale. Allo stesso tempo, le parestesie erano di natura a breve termine e non sono state osservate durante l'introduzione di un anestetico. È possibile che anche dopo l'inizio della parestesia l'anestesista abbia continuato a spostare l'ago in avanti, anche se solo per un tratto molto breve. Se le parestesie non sono permanenti, è possibile che l'estremità dell'ago si trovasse dietro la guaina fasciale del plesso brachiale, cioè in prossimità delle strutture menzionate in precedenza. La presenza della punta dell'ago all'interno della guaina fasciale del plesso brachiale può essere detta con certezza solo se le parestesie sono stabili e aumentano brevemente durante l'iniezione di un anestetico. Inoltre, se l'anestetico locale fosse somministrato in dosi frazionate, meno mepivacaina entrerebbe nello spazio subaracnoideo.

^ Letteratura selezionata

Cugini M.J., Bridenbaugh P.O. (a cura di). Blocco neurale in anestesia clinica e gestione del dolore, 2a ed. Lippincott, 1992.

Katz J. Atlante dell'anestesia regionale, 2a ed. Appleton e Lange, 1994.

Moore D.C. Blocco regionale: un manuale per l'uso nella pratica clinica di medicina e chirurgia, 4a ed. Tommaso, 1978.

Prithvi R., Nalte H., Stanton-Hicks M. Manuale illustrato di anestesia regionale. Springer-Verlag, 1988.

Winnie AP Anestesia del plesso. Tecniche perivascolari di blocco del plesso brachiale, vol. I. Saunders, 1983.

A. Indicazioni. Il nervo otturatore viene bloccato durante un intervento chirurgico che richiede il rilassamento dei muscoli adduttori della coscia o durante un intervento chirurgico nella regione mediale della coscia (p. es., biopsia muscolare). Il blocco del nervo otturatore è indicato anche quando viene applicato un laccio emostatico pneumatico alla coscia (questa manipolazione facilita il lavoro del chirurgo).

B. Anatomia. Il nervo otturatore è formato dai rami L 2 -L 4 nello spessore del muscolo psoas maggiore. Esce da dietro il suo margine mediale e scende nel canale otturatorio, situato retroperitonealmente. Uscendo dal canale otturatore alla superficie mediale della coscia sotto il legamento inguinale, innerva l'articolazione dell'anca, la pelle della superficie mediale della coscia e i muscoli adduttori della coscia. Il punto di riferimento anatomico più affidabile è il forame otturatorio, situato immediatamente dorsale al ramo inferiore del pube.

Riso. 17-19. blocco del nervo femorale

B. Tecnica del blocco(Fig. 17-20). Per la puntura spinale viene utilizzato un ago da 22 G lungo 9 cm e una soluzione anestetica locale viene utilizzata per infiltrare la pelle 2 cm lateralmente e al di sotto della sinfisi pubica. Attraverso il nodulo cutaneo, l'ago viene fatto avanzare medialmente fino al ramo inferiore dell'osso pubico, mentre viene iniettata una piccola quantità di anestetico per ridurre il disagio avvertito dal paziente. Quando l'ago raggiunge il periostio, viene fatto avanzare lungo il ramo inferiore del pube fino a scivolare nel forame otturatorio. Dopo essere entrato nel forame otturatorio, l'ago viene fatto avanzare di 3-4 cm in direzione dorsolaterale. Le parestesie sono rare e non dovrebbero essere indotte intenzionalmente. Immettere 10-20 ml di soluzione anestetica.

G. Complicanze. Le complicanze più comuni sono il mancato blocco e il disagio del paziente durante la manipolazione.

1. La soluzione anestetica deve essere iniettata il più vicino possibile al nervo. Ciò si ottiene ottenendo la parestesia quando viene inserito l'ago.
2. È necessario evitare iniezioni endoneurali e, con tali iniezioni, iniettare piccoli volumi di soluzione anestetica (3-5 ml) e lentamente. Iniettare il resto della soluzione per via paraneurale.
3. Evitare le iniezioni intravascolari, per le quali durante il blocco deve essere eseguito un test di aspirazione: tirare il pistone nella direzione opposta è accompagnato dalla comparsa di sangue nella siringa.
4. Al fine di livellare le caratteristiche della topografia individuale del nervo e "garantire" per fornire l'anestesia, la punta dell'ago durante il blocco si sposta perpendicolarmente al decorso del nervo. La soluzione anestetica viene iniettata a forma di ventaglio.
5. La concentrazione di adrenalina nella soluzione anestetica 1:200000 è considerata ottimale. Aggiungere adrenalina alla soluzione anestetica immediatamente prima di eseguire il blocco.
6. Osservare rigorosamente le concentrazioni, le dosi massime consentite di farmaci per l'anestesia.
7. Gli aghi per l'anestesia di conduzione devono essere affilati e affilati con un angolo di 15-60°.
8. È auspicabile anestetizzare il sito di inserimento dell'ago attraverso la pelle con iniezione intradermica di analgin.

Tecnica di anestesia di conduzione nell'area dell'articolazione del polso
Il paziente giace sul tavolo, la mano e l'avambraccio vengono trattati con un antisettico, come per un'operazione. Sulla superficie anteriore dell'avambraccio a livello della piega trasversale prossimale dell'articolazione del polso, viene iniettato un anestetico al nervo ulnare e mediano. Il sito di iniezione per il blocco del nervo mediano è determinato dall'intersezione della piega carpale prossimale con il margine ulnare del tendine flessore del carpo. Ad una profondità di 0,6-0,7 cm, vengono iniettati 5 ml di una soluzione anestetica sotto la propria fascia.
Il punto di iniezione dell'ago per il blocco del nervo ulnare si trova all'intersezione della piega prossimale del polso con il bordo radiale del tendine del flessore ulnare della mano, l'ago è diretto sotto la propria fascia e sotto il tendine, dove vengono iniettati 4-5 ml di soluzione anestetica a forma di ventaglio. Per bloccare il ramo dorsale del nervo, 2 ml della soluzione vengono iniettati nel tessuto sottocutaneo nella regione della superficie anteriore della testa dell'ulna, per la quale l'ago deve essere inserito circa 1 cm più in profondità.
Il nervo radiale viene anestetizzato nella cavità radiale ("tabacchiera") a livello della piega prossimale del polso mediante infiltrazione sottocutanea (sopra la propria fascia!) di 5-7 ml di una soluzione anestetica tra i tendini. La lunghezza del "braccialetto" di infiltrazione è di 3-3,3 cm dal tendine dell'estensore corto e del lungo abduttore del pollice, da un lato, all'estensore lungo del pollice, dall'altro.

Blocco del plesso brachiale sopraclavicolare
La posizione del paziente sulla schiena. Sotto la testa e le scapole viene posto un cuscino modellato secondo la lordosi cervicale. La testa è leggermente gettata all'indietro e messa da parte nella direzione opposta. Lo scopo di tale posa è il massimo rilassamento dei muscoli del collo per sondare la 1a costola e l'arteria succlavia. Lateralmente e nelle immediate vicinanze di esso, I cm sopra il bordo della clavicola, viene inserito un ago in direzione di 1 costola (A. Yu. Pashchuk, 1977). Un segno del corretto inserimento dell'ago sono le sue fluttuazioni in sincronia con il polso. Quando si perfora la guaina fasciale del plesso (sensazione di guasto dell'ago, clic), l'ulteriore movimento dell'ago dovrebbe essere molto attento. Al ricevimento della parestesia - una condizione indispensabile per il successo dell'anestesia di conduzione, vengono eseguite iniezioni di 20 ml di una soluzione anestetica.
Se non si ottiene la parestesia, l'ago viene tirato verso l'alto, quindi iniettato 1-2 mm lateralmente e posteriormente dall'iniezione iniziale lungo la proiezione della prima costola. La soluzione anestetica viene iniettata solo dopo aver ricevuto la parestesia. Si consiglia di introdurre l'intera quantità di anestetico nello spazio paraneurale da due punti. A bassa pressione sanguigna, quando non è possibile sentire la pulsazione dell'arteria succlavia, il sito di iniezione dell'ago viene selezionato 1,5 cm lateralmente dal bordo laterale del muscolo sternocleidomastoideo.
Il punto di iniezione dell'ago sul collo può essere determinato con un'altra tecnica. Viene disegnata la bisettrice dell'angolo formato dalla clavicola e dal bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo, la perpendicolare viene ripristinata dal centro della clavicola. La sua intersezione con la bisettrice dell'angolo sarà il punto desiderato di inserimento dell'ago per l'anestesia del plesso brachiale. L'ago viene inserito dall'esterno verso l'interno con un angolo di 45 ° rispetto al piano frontale (esterno - il paziente giace) finché non si ferma nel processo trasversale della vertebra cervicale. La punta è retratta da essa indietro di 2-3 mm. Vengono iniettati 50-60 ml di soluzione di lidocaina all'1% o 50-60 ml di soluzione di novocaina all'1%.
Con la corretta somministrazione del farmaco, il paziente dovrebbe avvertire una parestesia lungo la superficie interna della spalla e dell'avambraccio.

Blocco del plesso brachiale ascellare
La posizione del paziente sulla schiena con l'arto rapito nell'articolazione della spalla ad angolo retto e ruotato verso l'esterno. A livello di attacco all'omero del muscolo pettorale maggiore e al muscolo largo della schiena, viene applicato un laccio emostatico da un tubo di gomma. Il punto di iniezione dell'ago è determinato sotto l'ascella nel sito della pulsazione dell'arteria ascellare direttamente sopra la testa dell'omero. L'ago viene inserito perpendicolarmente all'asse dell'omero. Un segno di una puntura della guaina fasciale con un ago è un clic e un guasto dell'ago. È necessario sforzarsi di ottenere la parestesia.
L'ago viene manipolato da una singola puntura cutanea. La soluzione anestetica con un volume di almeno 40 ml deve essere posizionata davanti all'arteria ascellare e dietro. Il laccio emostatico viene rimosso 3-5 minuti dopo l'iniezione della soluzione anestetica.

Anestesia di conduzione delle dita
Questo è il tipo più comune di anestesia di conduzione, la cui tecnica è ampiamente conosciuta.
Alla base del dito, distalmente al laccio emostatico applicato, viene inserito un ago dal dorso di esso, messo su una siringa da 5 ml (non è necessario un laccio emostatico se si aggiunge adrenalina alla soluzione). L'introduzione della soluzione anestetizza la pelle e il tessuto sottocutaneo. Quindi, facendo passare l'ago alternativamente lungo il lato laterale della falange principale del dito, perpendicolarmente alla sua superficie, la soluzione viene iniettata nella fibra e i nervi digitali che passano in questo punto vengono anestetizzati. Utilizzare 5-8 ml di soluzione di novocaina all'1%. Attualmente viene utilizzata una modifica del metodo, quando vengono iniettati 5 ml di una soluzione all'1% negli spazi interdigitali.
Quando si esegue l'anestesia di conduzione del dito, vengono commessi numerosi errori, vale a dire, si trascura che:
1) il dito è innervato da 4 nervi, di cui 2 lungo le superfici volare-laterali e 2 lungo quelle dorso-laterali;
2) l'innervazione tattile-dolorosa delle aree volare della pelle delle dita e della mano è più satura di quella dorsale;
3) l'imbibizione del tessuto con una soluzione anestetica è tanto più dolorosa quanto più è vicina al centro dell'infiammazione;
4) l'acidosi dei tessuti infiammati riduce l'efficacia del farmaco anestetico;
5) vasocostrittore prolungato o laccio emostatico idraulico è irto del rischio di necrosi delle dita.

Blocco del nervo sciatico
Il paziente giace su un lato sano. L'arto anestetizzato è piegato alle articolazioni dell'anca e del ginocchio con un angolo di 45-60°. Si traccia una linea dalla sommità del grande trocantere in direzione della spina iliaca inferiore posteriore, dal centro della quale si ripristina in direzione caudale una perpendicolare A-5 cm di lunghezza L'ago viene iniettato perpendicolarmente al piano frontale del paziente fino a quando non si ottiene la parestesia o il contatto con l'osso. Se necessario, l'ago viene sollevato e inserito a circa 0,5 cm lateralmente o medialmente dall'iniezione iniziale. Ottenere la parestesia è obbligatorio. Immettere 20-25 ml di soluzione anestetica. La tecnica del blocco non cambia se il paziente giace a pancia in giù.
La posizione del paziente sulla schiena. La gamba, se possibile, è leggermente piegata all'altezza dell'articolazione dell'anca, posizionando un rullo sotto l'articolazione del ginocchio. Viene determinato il bordo posteriore del grande trocantere distale. In questo luogo, un lungo ago viene eseguito sul piano frontale ad una profondità di 7-10 cm fino a quando non entra in contatto con la superficie esterna della tuberosità ischiatica. L'ago viene sollevato di 0,5-1 cm e vengono iniettati 20-25 ml di soluzione anestetica.

blocco del nervo femorale
Il paziente giace sulla schiena. Palpare l'arteria femorale. Lateralmente, nelle immediate vicinanze di esso ad una distanza di 1,5-2 cm dal legamento inguinale, viene inserito un ago perpendicolare al piano frontale. Dopo aver perforato la fascia superficiale della coscia, l'ago viene fatto avanzare verso l'interno fino a passare attraverso la fascia della cresta iliaca, quindi viene iniettata una soluzione anestetica (10 ml) a forma di ventaglio, lateralmente all'arteria, principalmente sotto la fascia della cresta iliaca.

Blocco del nervo esterno della coscia
Il sito di iniezione dell'ago viene determinato sotto il legamento pupart, arretrando di 1,5 cm medialmente dalla spina iliaca anteriore superiore. 5 ml della soluzione anestetica si infiltrano nel tessuto sottocutaneo parallelamente al legamento nell'area di 3,5-4 cm, 3-5 ml della soluzione anestetica vengono iniettati sottofascialmente.

Blocco del nervo otturatore
Il punto di iniezione si trova 1,5 cm sotto il legamento pupart lungo una linea situata a 3 cm medialmente dall'arteria femorale ea 3 cm medialmente dal tubercolo pubico. L'ago viene inserito con un angolo di 60° rispetto al piano frontale finché non entra in contatto con l'osso. Quindi viene leggermente tirato su e diretto più in profondità con un angolo di 90 "rispetto al piano frontale. Dopo aver determinato il bordo superiore del forame otturatore con la punta dell'ago, viene inoltre avanzato di 1,0-1,5 cm di profondità. Quando si riceve la parestesia , vengono iniettati 15-20 ml di una soluzione anestetica.Se non è possibile ottenere la parestesia, la punta dell'ago, dopo aver tirato verso l'alto, si sposta di 0,5 cm verso l'interno o lateralmente dal sito dell'iniezione iniziale.

Anestesia di conduzione nell'area della fossa poplitea
Il paziente giace a pancia in giù. Lo stinco è sollevato verso l'alto. Si palpano i tendini del bicipite e dei muscoli semimembranoso della coscia che delimitano l'angolo superiore del cavo popliteo. Il sito di iniezione dell'ago è determinato da 1-1,5 cm di distanza da questo angolo. L'ago è diretto rigorosamente verticale a una profondità di 1-2 cm dopo la puntura della fascia. Si sforzano di ottenere la parestesia (irradiazione nel tallone o nella superficie plantare del piede). Se necessario, l'ago viene stretto e l'iniezione viene ripetuta, 5-8 ml della soluzione vengono iniettati in una direzione a forma di ventaglio trasversale al decorso del nervo. Dopo il blocco del nervo tibiale si procede all'anestesia del nervo peroneo comune, per cui l'ago, dopo parziale estrazione, viene diretto ad un angolo aperto medialmente a 30-45° dal piano frontale.
Al margine del tendine del muscolo bicipite femorale, a una profondità di 1 cm dalla fascia poplitea, si trova un nervo, come evidenziato dalla parestesia nella parte posteriore del piede del quinto dito. 5-8 ml di una soluzione anestetica vengono spesi per il blocco. Quando indicato dall'iniezione iniziale, i rami terminali del nervo cutaneo femorale posteriore vengono anestetizzati mediante infiltrazione sottocutanea lunga 5 cm in direzione trasversale.

Il nervo safeno della gamba (N. Saphenus) è anestetizzato mediante infiltrazione subfasciale sottocutanea trasversale dal bordo posteriore del condilo femorale mediale al centro della rotula. Questo blocco consuma 10 ml di soluzione. In generale, l'anestesia di conduzione a livello del cavo popliteo consuma 30-40 ml di soluzione.

Anestesia di conduzione nel terzo inferiore della gamba
Per bloccare i nervi localizzati sottocute ad una distanza di 10-12 cm sopra la parte superiore della caviglia interna, viene effettuata un'infiltrazione trasversale della fibra (il cosiddetto "braccialetto"). Nel punto della sua intersezione con il bordo interno del tendine di Achille, l'ago viene iniettato a una profondità di 3-4 cm in direzione del perone e vengono iniettati 5-7 ml di una soluzione anestetica, bloccano il nervo tibiale . Il punto di iniezione dell'ago per il blocco del ramo profondo del nervo peroneo è determinato nel punto di intersezione del "braccialetto" con il bordo esterno del tendine del muscolo tibiale anteriore. L'ago viene fatto passare perpendicolarmente all'asse della gamba in direzione della membrana interossea. Iniettare 5-7 ml di soluzione anestetica. In totale, vengono spesi 30-40 ml di soluzione per il blocco nel terzo inferiore della gamba.

La scelta dell'anestesia per l'arto inferiore
Nel determinare i nervi bloccati per eseguire un intervento chirurgico sull'arto inferiore, vengono presi in considerazione:
1. Zone di innervazione cutanea (il nervo femorale trasporta la sensibilità dalla superficie anteriore della coscia, dalla superficie anteriore-interna della parte inferiore della gamba e dalla parte posteriore del piede; il nervo sciatico - dalla superficie posteriore e laterale della parte inferiore della gamba, la superficie plantare del piede e il suo bordo esterno, e allo stesso tempo il nervo cutaneo posteriore bloccato con esso coscia - dalla superficie posteriore della coscia e dalla superficie posteriore del terzo superiore della gamba; nervo otturatore - dall'interno superficie della coscia; nervo cutaneo esterno della coscia - dalla superficie esterna della coscia).
2. La zona di sensibilità profonda coincide con le zone della pelle, esclusa la schiena e superficie laterale cosce e la zona del cavo popliteo, innervata dal nervo sciatico.
3. Innervazione motoria topi, escluso il gruppo degli adduttori della coscia innervati dal nervo otturatore, il resto dei muscoli riceve le fibre motorie dai nervi femorale e sciatico. Pertanto, il blocco degli ultimi due nervi è sufficiente a ridurre eventuali fratture delle ossa dell'arto inferiore, escluso il terzo superiore della coscia.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'articolazione del ginocchio, in quanto situata all'incrocio delle zone di innervazione. La sua superficie anteriore è innervata dal femorale, il laterale esterno e ischiatico, il posteriore - dal posteriore cutaneo, femorale e nervi sciatici. Pertanto, l'implementazione dell'anestesia di conduzione per interventi sull'articolazione del ginocchio nella fase preospedaliera è inappropriata a causa della durata del blocco.

"Chirurgia delle lesioni"
V.V. Klyuchevsky