Pronto soccorso per lesioni addominali. Ferite penetranti dell'addome. Assistenza medica specialistica

Lesioni addominali possono essere aperto e chiuso. Si verificano quando si colpisce il volante o quando si viene feriti da oggetti con spigoli vivi.
Trauma addominale chiuso: con o senza danni organi interni.
Lesioni addominali:
- ferite penetranti con o senza danni agli organi interni.
- ferite non penetranti.
Segni affidabili di una ferita penetrante:
- gli organi addominali prolassati sono visibili nella ferita.
- contenuto intestinale o flusso biliare dalla ferita.
Durante la fase di primo soccorso, trauma addominale considerato penetrante.
Con un forte colpo, potrebbero esserci danni agli organi addominali:
- organi parenchimali (fegato, milza, reni);
- organi cavi (stomaco, intestino, vescica);
- grande vasi sanguigni(aorta addominale, inferiore vena cava) e vasi di organi (intestino, stomaco, fegato, milza).
sospettare danno agli organi cavi della cavità addominale possibile se sono presenti i seguenti sintomi:
- forte acuto (" pugnale") Dolore;
- successivamente - dolore sordo diffuso in tutto l'addome;
- vomito, sete;
- posizione forzata sul fianco, gambe piegate allo stomaco ("posizione dell'embrione");
- l'addome può essere gonfio, doloroso, duro "come una tavola".
In caso di danno (trauma) di organi cavi, il loro contenuto scorre nella cavità addominale e causa un'infiammazione potenzialmente letale della cavità addominale - peritonite. 
Danno (trauma) organi parenchimali(fegato, milza, reni) e vasi sanguigni della cavità addominale aumentando pericolosamente la perdita di sangue latente.
sospettare emorragia interna nella cavità addominale se sono presenti i seguenti sintomi:
- pelle pallida, fredda, umida;
- violazione della coscienza dall'eccitazione all'incoscienza;
- respirazione frequente, superficiale o irregolare;
- il polso è accelerato, è difficile da determinare a causa di una marcata diminuzione della pressione sanguigna;
- con una perdita di sangue molto grande, potrebbe esserci un rallentamento del polso.
riconoscere danni agli organi interni, soprattutto nei primi minuti dopo l'infortunio, è abbastanza difficile e tali vittime richiedono l'evacuazione più rapida dalla scena per un esame approfondito e l'osservazione in un ospedale chirurgico.
Cosa c'è nel nostro stomaco?

Pronto soccorso per traumi addominali

Non dimenticare l'osservanza dei principi fondamentali della fornitura di PP:
- assicurarsi che non vi siano ulteriori pericoli per sé e per la vittima;
- Chiami un'ambulanza cure mediche;
- se necessario, eseguire la rianimazione o interrompere l'emorragia;
- ispezionare la vittima per altre lesioni meno pericolose;
- prestare i primi soccorsi in funzione della natura delle lesioni riscontrate;
- preparare la vittima per il trasporto;
- mantenere un monitoraggio costante delle sue condizioni fino all'arrivo di personale medico qualificato.
Pronto soccorso per lesioni chiuse
Il polso al polso è palpabile, influenzato nella mente, lamentele di dolore intenso:
- sdraiati sulla schiena con l'estremità della spalla sollevata e un rullo sotto le ginocchia semipiegate (foto 125).
- in caso di vomito - sdraiarsi su un fianco.
- "freddo" sullo stomaco.
Il polso al polso non è palpabile:
- sdraiati sulla schiena, alzando le gambe di 30-40 cm (foto 126).
- in caso di vomito - sdraiarsi su un fianco.
- "freddo" sullo stomaco.
- l'autotrasporto in un istituto medico è consentito solo se l'arrivo dell'ambulanza è previsto entro 30 minuti!
Pronto soccorso per ferite addominali
- Assegnare alla vittima una posizione adeguata alla gravità della lesione.
Applicare una medicazione sterile e umida sulla ferita.

Vietato!
- dare acqua alla vittima.
- Riposizionare gli organi prolassati nella cavità addominale.
- rimuovere i corpi estranei dalla cavità addominale.
- imporre bendaggio compressivo sugli organi prolassati.
- applicare "freddo" agli organi prolassati.

Algoritmo di primo soccorso

Indicazioni:

Infortunio chiuso: forte dolore nell'addome, sintomi di shock. Tensione muscolare nella parte anteriore parete addominale.

Trauma aperto: forte dolore all'addome, sintomi di shock. Tensione muscolare nella parete addominale anteriore. Una ferita nella zona della parete addominale da cui fuoriescono sangue, feci, bile, urina, anse intestinali.

Sequenza di assistenza:

Infortunio chiuso: freddo allo stomaco. Trasporto in barella sulla schiena. Posizionare un rullo con un diametro di 10-12 cm sotto le ginocchia Sodio etamsylate 2, 0. in / m, cardiomin 2.

È vietato! Somministrare antidolorifici. Dare da bere.

Trauma aperto: non rimuovere nulla dalla ferita, non fissare l'intestino. Metti un bagel di garza di cotone attorno alle anse dell'intestino cadute. Applicare una benda ampia e non stretta. Anestetizzare con promedol 2% - 2. Trasporto su barella sul dorso, sotto le ginocchia con rullo diametro cm 10. Ossienoterapia. Sodio etamsylate 2, cardiomina 2. È vietato! Dare da bere.

Grazie

Il sito fornisce informazioni di base solo a scopo informativo. La diagnosi e il trattamento delle malattie devono essere effettuati sotto la supervisione di uno specialista. Tutti i farmaci hanno controindicazioni. È necessaria la consulenza di un esperto!

Comprendere i principi ei meccanismi della corretta resa primo soccorso, devi sapere cosa è penetrante ferito. Nel corpo umano ci sono sigillati e isolati da ambiente esterno e altri tessuti della cavità corporea: addominale, toracica, articolare e craniale. All'interno delle cavità si trovano organi vitali che richiedono costanza per funzionare normalmente. condizioni fisiche e l'isolamento dall'ambiente. Ecco perché questi organi si trovano in cavità isolate e chiuse, all'interno delle quali si mantengono l'ambiente e le condizioni necessarie per il loro funzionamento.

Definizione e classificazione di una ferita penetrante

Viene chiamata penetrante qualsiasi lesione durante la quale si verifica una violazione della tenuta di una qualsiasi delle quattro cavità del corpo a causa dell'ingresso di un corpo estraneo. A causa del fatto che ci sono quattro cavità corporee, le ferite penetranti, a seconda della posizione, possono essere le seguenti:
1. Ferita penetrante alla testa;
2. ferita penetrante cavità toracica;
3. Ferita penetrante dell'addome;
4. Lesione penetrante all'articolazione.

Le ferite penetranti sono sempre profonde e possono essere inflitte da qualsiasi oggetto relativamente affilato e lungo, come un coltello, un'ascia, una freccia, un arpione, un cacciavite, un chiodo, uno scalpello, ecc. Inoltre, si forma una ferita penetrante quando un proiettile, frammenti di proiettile, mina, pietra o qualsiasi altro oggetto pesante entra in qualsiasi cavità del corpo.

Gli standard e le regole per fornire il primo soccorso per le ferite penetranti sono determinati da quale particolare cavità corporea (addominale, toracica, cranica o articolare) è stata danneggiata e non dipendono da cosa esattamente è stato inflitto. Pertanto, considereremo separatamente le regole per il primo soccorso per lesioni a tutte e quattro le cavità del corpo.

Il primo soccorso in una situazione critica inizia con il fatto che è necessario riconoscere una ferita penetrante. Per fare questo, dovresti sapere esattamente quale tipo e localizzazione può avere una ferita penetrante.

Cos'è considerata una ferita penetrante?

Penetrante dovrebbe essere considerata qualsiasi ferita sull'addome, sul torace, sulla testa o nell'area articolare, con una profondità superiore a 4 cm, il che significa che se allunghi i bordi della ferita ai lati, non puoi vederne chiaramente il fondo, allora dovrebbe essere considerato penetrante. Non dovresti infilare il dito nella ferita, cercando di trovarne il fondo, perché in assenza di esperienza in questo modo puoi solo approfondire ed espandere il canale della ferita. Le ferite penetranti dall'esterno possono sembrare un foro molto piccolo e quindi sembrare innocue e sicure. Alla vista di una tale ferita, situata sull'addome, sul torace, sulla testa o sull'articolazione, non bisogna ingannarsi, poiché è molto pericoloso.

Ferita penetrante nella cavità toracica. Ricorda che una ferita penetrante nella cavità toracica può essere localizzata non solo sulla superficie anteriore del torace, ma anche sul lato, sulla schiena e sulle spalle nella regione delle clavicole. Qualsiasi buco nel corpo situato nella regione delle costole o sulle spalle vicino alle clavicole dovrebbe essere considerato una ferita penetrante nella cavità toracica e il primo soccorso dovrebbe essere dato secondo le regole pertinenti.

Ferita penetrante nell'addome potrebbe essere applicato a qualsiasi superficie dell'addome - laterale, anteriore o posteriore. Ciò significa che qualsiasi ferita situata sulla parete anteriore o laterale dell'addome, nonché nella zona della schiena tra le costole e l'osso sacro, è considerata una ferita penetrante nella cavità addominale. Inoltre, una ferita penetrante nella cavità addominale è considerata una ferita inflitta nella regione perineale o nella parte superiore dei glutei. Va ricordata la possibile localizzazione di una ferita penetrante sul gluteo e sul perineo e, se viene identificato un canale della ferita con tale localizzazione, fornire sempre il primo soccorso, come con una ferita penetrante della cavità addominale.

Ferita penetrante alla testa può essere applicato a qualsiasi parte del cranio. Pertanto, una ferita d'entrata localizzata su qualsiasi parte del cranio (sotto i capelli, sul viso, nel naso, nella bocca, negli occhi, sul mento, ecc.) deve essere considerata una ferita penetrante alla testa.

Lesione articolare penetrante può essere applicato solo nell'area delle grandi articolazioni, ad esempio ginocchio, femore, gomito, ecc. Una ferita nell'area articolare, combinata con dolore durante i movimenti di flessione ed estensione, è considerata penetrante.

Algoritmo di primo soccorso per ferite penetranti nella cavità toracica

1. Alla vista di una persona con una ferita penetrante nella cavità toracica, è necessario chiamare un'ambulanza, quindi procedere ai primi soccorsi. Se per qualche motivo è impossibile chiamare un'ambulanza, o il suo arrivo è previsto tra più di 30 minuti, è necessario iniziare il pronto soccorso, dopodiché la vittima deve essere portata da sola all'ospedale più vicino;
2. Procedere per fornire il primo soccorso a una persona con una ferita penetrante Petto dovrebbe essere proibito respirare profondamente e parlare finché non è nelle mani dei medici;
3. Se una persona è incosciente, la sua testa dovrebbe essere gettata all'indietro e girata di lato, poiché è in questa posizione che l'aria può passare liberamente nei polmoni e il vomito verrà rimosso all'esterno senza minacciare di ostruire le vie respiratorie;
4. Se nella ferita è presente un oggetto (coltello, ascia, arpione, freccia, scalpello, chiodo, accessori, ecc.), non estrarlo in nessun caso, poiché ciò può causare ulteriori danni agli organi interni e, di conseguenza, alla morte della persona colpita entro un breve periodo di tempo (5 - 20 minuti). Se l'oggetto che sporge dalla ferita è lungo, prova a tagliarlo con cura, lasciando solo una piccola parte (circa 10 cm sopra la pelle). Se l'oggetto che sporge dalla ferita non può essere tagliato o accorciato in altri modi, dovrebbe essere lasciato così com'è;
5. Cerca di riparare e stabilizzare l'oggetto nella ferita in modo che non si muova o si muova. È necessaria la fissazione dell'oggetto nella ferita, poiché qualsiasi suo movimento può provocare ulteriori traumi agli organi, che peggioreranno significativamente le condizioni e la prognosi della persona ferita. Per fare ciò, puoi coprire un oggetto estraneo che sporge nella ferita con rotoli di bende o qualsiasi tessuto su entrambi i lati, quindi fissare l'intera struttura con una benda, cerotto adesivo o nastro adesivo (vedi Figura 1). Puoi riparare un oggetto estraneo nella ferita in un altro modo. Per fare ciò, devi prima lanciare un anello sull'oggetto da qualsiasi materiale per medicazione(benda, garza, panno). Quindi avvolgere strettamente l'oggetto con materiale per medicazione e legarne le estremità. Un oggetto avvolto in diversi strati di materiale per medicazione sarà ben fissato. Inoltre, più pesante o lungo è l'oggetto, più strati di medicazione dovrebbero essere avvolti attorno ad esso per fissarlo;

Figura 1 - Fissazione e immobilizzazione di un oggetto estraneo che sporge dalla ferita.

6. Se non ci sono oggetti estranei nella ferita, copri strettamente la sua apertura con il palmo della mano per bloccare l'accesso all'aria. Se sono presenti due aperture sul corpo: un ingresso e un'uscita (l'area può essere 10 volte più grande dell'ingresso), entrambe dovrebbero essere coperte. Quindi, se possibile, applica una benda sigillante sulla ferita. Se è impossibile applicare una benda, dovrai bloccare le aperture della ferita con i palmi delle mani fino all'arrivo dell'ambulanza o durante l'intero periodo di autotrasporto della vittima all'ospedale più vicino;
7. Per applicare una benda ermetica, coprire la ferita con un pezzo di garza pulito (almeno 8 strati), mettere sopra un batuffolo di cotone. Se non ci sono cotone idrofilo e garza, metti semplicemente un pezzo di stoffa pulita sulla ferita. La garza o il panno devono essere pre-lubrificati con qualsiasi unguento o olio in modo che aderiscano perfettamente alla pelle. Ma in assenza di olio o unguento, non puoi lubrificare il tessuto. Una tela cerata, una borsa o un pezzo di polietilene deve essere posizionata sopra il panno o il batuffolo di cotone, che deve essere strettamente attaccato alla pelle su tutti i lati con nastro adesivo, nastro adesivo o benda (vedi Figura 2);

Figura 2 - La procedura per applicare una benda sigillata a una ferita penetrante della cavità toracica.

8. Se la vittima viene assistita dopo più di 40 minuti dal momento dell'infortunio, la benda viene applicata sotto forma di una tasca a forma di U. Per fare questo, basta mettere un pezzo di polietilene sulla ferita e fissarlo con nastro adesivo o nastro adesivo su tre lati, lasciando libero il quarto. Attraverso tale valvola uscirà l'aria accumulata nella cavità toracica, ma nuove porzioni non potranno entrare, il che impedisce un grave pneumotorace. Prima di applicare il polietilene sulla pelle, se possibile, si consiglia di lubrificarne i bordi con qualsiasi unguento antibatterico (ad esempio Levomekol, Baneocin, Sintomicina, ecc.);
9. Se il momento dell'infortunio non è noto, imporre sempre una tasca a forma di U;
10. Dopo aver applicato la benda, la vittima deve essere portata in posizione semiseduta, sostituendo una sorta di sostegno sotto la schiena, piegando le ginocchia e ponendo sotto di esse un rullo di indumenti (vedi Figura 3);

Figura 3 - La posizione corretta di una persona con una ferita penetrante nella cavità toracica.

11. Se possibile, metti freddo sulla benda (ghiaccio in un sacchetto o acqua fredda in un termoforo);
12. Attendere l'ambulanza sul posto se è previsto il suo arrivo entro mezz'ora dal momento della chiamata. Se " ambulanza"non arriva entro 30 minuti, allora dovresti trasportare autonomamente la vittima in ospedale. Il trasporto viene effettuato in posizione semi-seduta.

Algoritmo di primo soccorso per ferite penetranti nella cavità addominale

1. Una volta individuata una persona con una ferita penetrante all'addome, bisognerebbe valutare se entro mezz'ora arriverà un'ambulanza. Se un'ambulanza arriva entro 30 minuti, dovresti chiamarla e quindi procedere a fornire il primo soccorso. Se l'ambulanza non arriva nella mezz'ora successiva, allora dovresti iniziare a fornire il primo soccorso, dopodiché consegnerai autonomamente la vittima all'ospedale più vicino con qualsiasi mezzo di trasporto;
2. Quando si inizia a prestare il primo soccorso, a una persona con una ferita penetrante nella cavità addominale non dovrebbe essere permesso di bere e mangiare, anche se lo chiede con urgenza. Per placare la sete, puoi solo inumidire le labbra con acqua o lasciare che la vittima si sciacqui la bocca;
3.
4. Nel processo di assistenza, è impossibile somministrare antidolorifici a una persona con una ferita penetrante dell'addome;
5. Se nella ferita è presente un oggetto (coltello, ascia, arpione, forcone, scalpello, chiodo, accessori, ecc.), In nessun caso estrarlo, poiché ciò può causare ulteriori danni agli organi interni e, di conseguenza, al morte della persona colpita entro un breve periodo di tempo (5 - 20 minuti). Puoi solo provare a tagliare con cura l'oggetto, lasciando una piccola parte sporgente dalla ferita - 10 cm sopra la pelle. Se è impossibile tagliare o accorciare in altri modi l'oggetto nella ferita, allora dovrebbe essere lasciato in questa forma;
6. L'oggetto nella ferita deve essere fissato in modo che non si muova o si muova durante il trasporto o un cambiamento nella posizione del corpo della vittima. Per riparare un oggetto estraneo nella ferita, è necessario prendere un lungo pezzo di materiale per medicazione, ad esempio bende, garze o qualsiasi tessuto (vestiti strappati, lenzuola, ecc.). Se la medicazione è corta, dovresti legare più pezzi in uno per ottenere una striscia di almeno 2 metri di lunghezza. Quindi getta una striscia di materiale per medicazione sull'oggetto che sporge dalla ferita, esattamente nel mezzo, in modo che si formino due lunghe estremità libere. Avvolgere strettamente queste estremità della medicazione attorno all'oggetto e legarle l'una con l'altra. Un oggetto avvolto in questo modo con diversi strati di materiale per medicazione sarà ben fissato;

7. Dopo aver fissato un oggetto estraneo nella ferita, alla vittima dovrebbe essere data una posizione seduta con le gambe piegate alle ginocchia. In questa posizione la vittima viene avvolta in coperte e trasportata seduta;
8. Se manca qualche oggetto nella ferita, ma gli organi interni sono caduti, in nessun caso cercare di fissarli! Non inserire organi prolassati nella cavità addominale, poiché ciò può portare a una morte molto rapida della vittima per shock. In una situazione del genere, dovresti raccogliere con cura tutti gli organi caduti in un panno o sacchetto pulito e incollarlo con nastro adesivo o cerotto sulla pelle nelle immediate vicinanze della ferita. In questo caso, gli organi interni non possono essere premuti e premuti. Se non c'è nulla per incollare una borsa o un panno con organi sulla pelle, allora dovrebbero essere isolati dall'ambiente esterno in un altro modo. Rotoli di bende o panni devono essere applicati intorno agli organi. Quindi, si dovrebbe fare una benda sui rulli, senza premere o premere gli organi caduti;
9. Dopo aver applicato una benda o fissato gli organi caduti, è necessario dare alla persona una posizione seduta con le gambe semipiegate, mettere freddo sulla ferita e avvolgere la vittima con coperte o vestiti. Trasporto in posizione seduta;
10. Fino a quando la persona non viene portata in ospedale, dovresti inumidire gli organi caduti con acqua in modo che siano costantemente bagnati. Se gli organi prolassati vengono lasciati seccare, dovranno essere rimossi, poiché moriranno;
11. Se non ci sono oggetti nella ferita, è necessario applicare una medicazione pulita da una benda sterile, una garza o semplicemente un panno. Per fare ciò, sulla ferita vengono applicati 8-10 strati di garza o benda o un pezzo di tessuto in due aggiunte in modo che la chiudano completamente. Successivamente, una garza o un tessuto vengono avvolti sul corpo. Se non c'è nulla per attaccare garza o tessuto al corpo, puoi semplicemente incollarli alla pelle con nastro adesivo, nastro adesivo o colla;
12. Sulla benda, se possibile, applica il freddo sotto forma di ghiaccio in un sacchetto o acqua ghiacciata in una piastra elettrica. Dopo aver applicato la benda, dare alla vittima una posizione seduta con le gambe piegate alle ginocchia e coprirla con coperte o vestiti. La vittima deve essere trasportata in posizione seduta.

Importante! Fino a quando una persona con una ferita penetrante nella cavità addominale non viene portata in ospedale, è assolutamente impossibile dargli da bere, dargli da mangiare e somministrare antidolorifici.

Algoritmo di primo soccorso per ferite penetranti nella cavità cranica

1. Avendo trovato una persona con una ferita penetrante alla testa, dovresti chiamare immediatamente un'ambulanza e quindi iniziare i primi soccorsi;
2. Se l'ambulanza non può arrivare entro 30 minuti, dovrebbe essere avviato il pronto soccorso, dopodiché dovrebbe essere organizzato il trasporto della vittima in ospedale. per conto proprio(con la propria auto, mezzi di passaggio, telefonate ad amici, conoscenti, ecc.);
3. Se una persona è incosciente, la sua testa dovrebbe essere gettata all'indietro e girata di lato, poiché è in questa posizione che l'aria può passare liberamente nei polmoni e il vomito verrà rimosso all'esterno senza minacciare di ostruire le vie aeree;
4. Se un oggetto estraneo sporge dalla testa (coltello, accessori, scalpello, chiodo, ascia, falce, ecc.), non toccarlo o spostarlo in nessun caso, e ancor di più non tentare di estrarlo. Qualsiasi movimento di un oggetto in una ferita può causare la morte istantanea;
5. In una situazione del genere, puoi solo riparare l'oggetto nella ferita in modo che non possa muoversi durante il trasporto della vittima. Per fare ciò, crea un lungo nastro (almeno 2 metri) di materiale per medicazione, che è strettamente avvolto attorno a un oggetto sporgente. In questo caso, il nastro viene gettato sull'oggetto esattamente nel mezzo, in modo da formare due estremità lunghe. È con queste estremità che l'oggetto è strettamente avvolto. Se non c'è un nastro lungo, dovrebbe essere realizzato legando diverse bende corte o pezzi di tessuto;
6. Dopo aver riparato il corpo estraneo, applica del freddo sulla zona della ferita e chiama un'ambulanza o porta la vittima da solo all'ospedale più vicino. È necessario trasportare una persona ferita in posizione seduta, avvolta in coperte o vestiti;
7. Se non ci sono oggetti estranei nella ferita, non cercare di lavarlo, toccarlo o sistemare il tessuto caduto. In una situazione del genere, dovresti solo coprire la ferita sulla testa con un tovagliolo pulito o un pezzo di stoffa e applicare una benda sciolta. Successivamente, è necessario dare alla vittima una posizione sdraiata con le gambe sollevate e avvolgerla con delle coperte. Quindi dovresti aspettare un'ambulanza o trasportare tu stesso la persona in ospedale. Il trasporto viene effettuato in posizione prona con l'estremità del piede sollevata.

Algoritmo di primo soccorso per ferite penetranti nella cavità articolare

1. Per qualsiasi lesione alla cavità articolare, dovresti prima chiamare un'ambulanza, quindi iniziare a fornire il primo soccorso alla vittima;
2. Se l'ambulanza non arriva entro 30 minuti, è necessario fornire i primi soccorsi alla vittima, quindi portarla all'ospedale più vicino con i propri mezzi (con la propria auto, con mezzi di passaggio, ecc.);
3. Se una persona è incosciente, la sua testa dovrebbe essere gettata all'indietro e girata di lato, poiché è in questa posizione che l'aria può passare liberamente nei polmoni e il vomito verrà rimosso all'esterno senza minacciare di ostruire le vie aeree;
4. Se si trova una ferita penetrante nella cavità articolare, prima di tutto, se possibile, dovrebbero essere iniettati anestetici locali nei tessuti che circondano la ferita. Per fare questo, puoi usare Novocain, Lidocaine, Trikain, Morphine, ecc. Per alleviare il dolore, è necessario iniettare l'intera soluzione dall'ampolla con il medicinale disponibile nel tessuto muscolare attorno alla ferita utilizzando una siringa monouso. Solo dopo l'anestesia puoi continuare a fornire il primo soccorso;
5. Se qualche oggetto estraneo sporge dalla ferita, lascialo e non cercare di rimuoverlo;
6. Se frammenti di ossa o pezzi di muscoli, tendini o legamenti lacerati sporgono dalla ferita, allora dovrebbero essere lasciati soli e non tentare di fissarli o lavorarli;
7. Se la ferita trasuda sangue, non fermarla;
8. La pelle intorno alla ferita deve essere lavata con acqua pulita o altro soluzione antisettica(ad esempio, alcool, clorexidina, perossido di idrogeno, furacilina, permanganato di potassio, vodka, alcol, brandy o qualsiasi altro liquido contenente alcol). Per lavare la pelle attorno alla ferita, inumidisci un pezzo di benda, garza o panno con un antisettico o acqua e fai un leggero movimento di sfregamento nella direzione dal bordo della ferita alla periferia. Pulisci tutta la pelle attorno alla ferita in questo modo;
9. Quindi applicare una benda pulita di benda, garza o un pezzo di stoffa sulla ferita. La benda va applicata nella posizione in cui si è rivelata l'articolazione, senza cercare di fissarla;
10. Dopo aver applicato una benda sulla ferita, l'articolazione deve essere fissata (immobilizzata). Per fare ciò, qualsiasi stecca densa e immobile viene applicata all'articolazione nella posizione in cui si trova, ad esempio, un bastone, un perno di metallo, una tavola di legno, ecc. Questa stecca viene quindi fasciata strettamente al corpo sopra e sotto la ferita senza modificare la posizione dell'articolazione (vedere Figura 4);

Figura 4 - La regola dell'immobilizzazione articolare con un tutore.

11. Se possibile, il freddo viene applicato sulla pelle leggermente sopra l'articolazione danneggiata;
12. La vittima viene avvolta in coperte e trasportata in una posizione a lui comoda.

Prima dell'uso, è necessario consultare uno specialista.

Il contenuto dell'articolo

Frequenza ferite da arma da fuoco l'addome nella struttura generale degli infortuni nella Grande Guerra Patriottica variava dall'1,9 al 5%. Nei moderni conflitti locali, il numero di ferite addominali è salito al 10% (M. Ganzoni, 1975), e secondo D. Renault (1984), il numero di feriti all'addome supera il 20%.

Classificazione delle ferite addominali

A seconda del tipo di arma, le ferite vengono suddivise in proiettili, schegge e inferte con acciaio freddo. Primo guerra mondiale le ferite da schegge dell'addome ammontavano al 60%, le ferite da arma da fuoco - 39%, le ferite inflitte da armi fredde - 1%.
Durante la seconda guerra mondiale, le ferite da schegge all'addome erano del 60,8%, le ferite da arma da fuoco - 39,2%. Durante le operazioni militari in Algeria (A. Delvoix, 1959), nel 90% dei feriti furono notate zero ferite, schegge nel 10%.
Secondo la natura del danno ai tessuti e agli organi dell'addome, le ferite sono suddivise in:
I. Ferite non penetranti:
a) con danni ai tessuti della parete addominale,
b) con danno extraperitoneale al pancreas, intestino, reni, uretere, vescica.
II. Ferite penetranti della cavità addominale:
a) senza danni agli organi addominali,
b) con danni agli organi cavi,
c) con danno agli organi parenchimali,
d) con danni agli organi cavi e parenchimali,
e) toracoaddominali e addominotoracici,
e) combinato con lesioni ai reni, uretere, vescica,
g) combinato con lesioni alla colonna vertebrale e al midollo spinale.
Ferite non penetranti dell'addome senza danni extraperitoneali agli organi (pancreas, ecc.) sono in linea di principio classificate come lesioni lievi. La loro natura dipende dalle dimensioni e dalla forma del proiettile ferito, nonché dalla velocità e dalla direzione del suo volo. Con una traiettoria di volo perpendicolare alla superficie dell'addome, proiettili o frammenti all'estremità possono rimanere bloccati nella parete addominale senza danneggiare il peritoneo. Ferite oblique e tangenziali alla parete addominale possono essere causate da proiettili ad alta energia cinetica. In questo caso, nonostante il passaggio extraperitoneale di una pallottola o di un frammento, possono presentarsi gravi ecchimosi dell'intestino tenue o crasso, seguite da necrosi di un tratto della loro parete e peritonite perforante.
In generale, con ferite da arma da fuoco solo alla parete addominale, il quadro clinico è più lieve, ma si possono osservare sintomi di shock e sintomi di una ferita penetrante dell'addome. Nelle condizioni dell'MPP, così come nel reparto di accettazione e smistamento dell'OMedB o dell'ospedale, l'affidabilità della diagnosi di una lesione isolata alla parete addominale è ridotta, quindi qualsiasi lesione dovrebbe essere considerata potenzialmente penetrante. La tattica terapeutica al MPP si riduce all'evacuazione urgente dei feriti all'OMedB, in sala operatoria, la ferita viene ispezionata per stabilirne la vera natura.
Durante il Grande Guerra patriottica le ferite penetranti dell'addome erano 3 volte più comuni di quelle non penetranti. Secondo gli autori americani, in Vietnam le ferite penetranti dell'addome si sono verificate nel 98,2% dei casi. Le lesioni in cui un proiettile o una scheggia non danneggiano un organo interno sono estremamente rare. Durante la Grande Guerra Patriottica, nell'83,8% dei feriti operati nella cavità addominale, sono stati riscontrati contemporaneamente danni a uno o più organi cavi. Tra gli organi parenchimali nell'80% dei casi si è verificato un danno al fegato, nel 20% alla milza.
Nei moderni conflitti locali degli anni 60-80 con ferite penetranti dell'addome, sono stati osservati danni agli organi cavi nel 61,5%, organi parenchimali nell'11,2%, lesioni combinate di organi cavi e parenchimali in circa il 27,3% (T. A. Michopoulos, 1986). Allo stesso tempo, in caso di ferite penetranti dell'addome nel 49,4%, l'ingresso non si trovava sulla parete addominale, ma in altre zone del corpo.
Durante la Grande Guerra Patriottica, lo shock è stato osservato in oltre il 70% dei feriti allo stomaco. Durante l'operazione sono stati trovati da 500 a 1000 ml di sangue nell'addome dell'80% dei feriti.

Clinica per lesioni addominali

La clinica e i sintomi delle ferite da arma da fuoco penetranti dell'addome sono determinati da una combinazione di tre processi patologici: shock, sanguinamento e perforazione di un organo cavo (intestino, stomaco, vescica). Nelle prime ore domina la clinica della perdita di sangue e dello shock. Dopo 5-6 ore dal momento della lesione, si sviluppa la peritonite. Circa il 12,7% dei feriti presenta sintomi assoluti di ferite penetranti dell'addome: prolasso dei visceri dalla ferita (omento, anse intestinali) o fuoriuscita dal canale della ferita di fluidi corrispondenti al contenuto degli organi addominali (bile, contenuto intestinale ). In tali casi, la diagnosi di una ferita penetrante dell'addome viene stabilita al primo esame. In assenza di questi sintomi, una diagnosi accurata di ferite penetranti nell'addome presso l'MPP è difficile a causa delle gravi condizioni dei feriti a causa del ritardo nell'allontanamento dal campo di battaglia, condizioni meteorologiche avverse (caldo o freddo in orario invernale), nonché la durata e la natura traumatica del trasporto.
Peculiarità decorso clinico lesioni a vari organi

Lesioni di organi parenchimali

Per le lesioni degli organi parenchimali, sono caratteristici l'emorragia interna abbondante e l'accumulo di sangue nella cavità addominale. Con ferite penetranti dell'addome, la diagnosi è aiutata dalla localizzazione dell'ingresso e dell'uscita. Collegandoli mentalmente, si può approssimativamente immaginare quale organo o quali organi siano stati colpiti. Con ferite cieche del fegato o della milza, l'ingresso è solitamente localizzato nell'ipocondrio corrispondente o, più spesso, nella regione delle costole inferiori. La gravità del sintomo (inclusa la perdita di sangue) dipende dall'entità del danno causato dal proiettile ferito. In caso di ferite da arma da fuoco dell'addome dagli organi parenchimali, il fegato è più spesso danneggiato. In questo caso si sviluppa uno shock, oltre al sangue, la bile viene versata nella cavità addominale, il che porta allo sviluppo di una peritonite biliare estremamente pericolosa. Clinicamente, le lesioni alla milza si manifestano con sintomi di sanguinamento intra-addominale e scossa traumatica.
Le lesioni al pancreas sono rare - dall'1,5 al 3%. Contemporaneamente al pancreas, gli organi vicini sono spesso danneggiati. grandi arterie e vene: celiaca, arteria mesenterica superiore, ecc. Esiste un alto rischio di sviluppare necrosi pancreatica a causa di trombosi vascolare e esposizione alla ghiandola danneggiata enzimi pancreatici. Così, nella clinica delle lesioni pancreatiche in periodi diversi prevalgono sintomi di emorragia e shock o sintomi di necrosi pancreatica acuta e peritonite.

Lesioni agli organi cavi

Le ferite dello stomaco, dell'intestino tenue e crasso sono accompagnate dalla formazione di uno o più (con ferite multiple) fori di varie dimensioni e forme nella parete di questi organi. Il sangue e il contenuto gastrointestinale entrano nella cavità addominale e si mescolano. La perdita di sangue, lo shock traumatico, il grande deflusso del contenuto intestinale sopprimono le proprietà plastiche del peritoneo - la peritonite generalizzata si verifica prima che la delimitazione (incapsulamento) dell'area danneggiata dell'intestino abbia il tempo di svilupparsi. Quando si rivede l'intestino crasso, si deve tenere presente che l'ingresso nell'intestino può essere localizzato sulla superficie coperta dal peritoneo e l'uscita - su aree non coperte dal peritoneo, cioè retroperitonealmente. Fori di uscita inosservati nel colon portano allo sviluppo di flemmone fecale nel tessuto retroperitoneale.
Pertanto, in caso di ferite da arma da fuoco di organi cavi nei feriti, nelle prime ore prevalgono i sintomi dello shock traumatico e dopo 4-5 ore prevale la clinica della peritonite: dolore addominale, vomito, aumento della frequenza cardiaca, tensione muscolare della parete addominale, dolore addominale alla palpazione, ritenzione di gas, flatulenza, cessazione della peristalsi, sintomo di Shchetkin-Blumberg, ecc.

Lesioni dei reni e degli ureteri

Le lesioni ai reni e agli ureteri sono spesso combinate con lesioni ad altri organi dell'addome, quindi sono particolarmente difficili. Nel tessuto perirenale e retroperitoneale si accumula rapidamente sangue misto ad urina, formando ematomi e provocando un aumento delle sezioni posterolaterali dell'addome. L'infiltrazione urinaria degli ematomi è accompagnata dallo sviluppo di paranefrite e urosepsi. L'ematuria è costante nelle lesioni renali.
Clinicamente, le lesioni degli ureteri il primo giorno non si manifestano in alcun modo, in seguito compaiono sintomi di infiltrazione urinaria e infezione.
Shock, sanguinamento e peritonite non formano solo la clinica primo periodo ferite da arma da fuoco dell'addome, ma svolgono anche un ruolo cruciale nell'esito di queste gravi ferite in tempo di guerra.

Assistenza medica per ferite da arma da fuoco dell'addome

Primo soccorso

Pronto soccorso sul campo di battaglia (nella lesione): una rapida ricerca dei feriti, applicando una medicazione asettica ampia (soprattutto quando le anse intestinali, l'omento cade dalla ferita) alla ferita dell'addome. Ogni combattente deve sapere che è impossibile sistemare gli interni che sono caduti dalla ferita. Al ferito vengono somministrati analgesici. In caso di lesioni combinate (ferite), viene fornita un'adeguata assistenza medica. Ad esempio, con una lesione combinata all'addome e un danno all'arto, viene eseguita la sua immobilizzazione del trasporto, ecc. Evacuazione dal campo di battaglia - su una barella, con grande perdita di sangue - con la testa abbassata.

Primo soccorso

Il primo soccorso (MPB) è in qualche modo più ampio delle misure di primo soccorso. Fissare la benda precedentemente applicata. La benda applicata all'LSB dovrebbe essere ampia: coprire l'intera parete addominale, immobilizzando. Inserisci analgesici, farmaci cardiaci, riscaldati e fornisci un trasporto delicato al MPP su una barella.

Primo soccorso

Primo soccorso medico (MPP). Principale provvedimenti urgenti finalizzato a garantire l'evacuazione dei feriti alla successiva fase di evacuazione il prima possibile. Durante lo smistamento medico, i feriti nello stomaco sono divisi in 3 gruppi:
faccio gruppo- ferito in condizioni moderare. Fissare bende o imporne di nuove, introdurre antibiotici, tossoide tetanico e morfina cloridrato. Gli interni caduti non si fissano. Con una pinzetta sterile, adagiare con cura delle garze sterili tra le anse dell'intestino e la pelle e coprirle con grandi impacchi di garza asciutta sopra in modo da non provocare il raffreddamento delle anse intestinali lungo il percorso. Le compresse sono fissate con un'ampia benda. Quando fa freddo, i feriti vengono coperti con coperte, coperti con termofori; il raffreddamento aggrava lo shock. Questi feriti vengono evacuati prima di tutto con il trasporto in ambulanza (preferibilmente per via aerea), in posizione supina con le ginocchia piegate, sotto la quale va posto un rullo da una coperta, soprabito o federa imbottita di paglia.
II gruppo- Ferito in gravi condizioni. Per prepararsi all'evacuazione vengono eseguite misure anti-shock: blocchi pararenali o vagosimpatici, somministrazione endovenosa di poliglucina e antidolorifici, analettici respiratori e cardiaci, ecc. Quando la condizione migliora, vengono urgentemente evacuati in ambulanza allo stadio di cure chirurgiche qualificate. Il personale del WFP deve sapere che in caso di ferite addominali non si può né bere né mangiare.
III gruppo- i feriti rimangono presso il MCP in stato terminale per cure e cure sintomatiche.

Assistenza medica qualificata

Assistenza medica qualificata (OMedB). In OMedB, ove abilitato cure chirurgiche, secondo le indicazioni, vengono operati tutti i feriti allo stomaco. Il ruolo più importante appartiene all'ordinamento medico. Non i tempi dal momento dell'infortunio, ma le condizioni generali dei feriti e il quadro clinico dovrebbero determinare le indicazioni per l'intervento chirurgico.
Il principio: più breve è il periodo prima dell'operazione del ferito con una ferita penetrante dell'addome, maggiori sono le possibilità di un successo favorevole, non esclude la correttezza di un altro principio: più grave è la condizione del ferito, maggiore il pericolo della lesione chirurgica stessa. Queste contraddizioni vengono risolte effettuando un'accurata cernita medica dei feriti allo stomaco, in cui distinguere i seguenti gruppi:
faccio gruppo- I feriti con sintomi di sanguinamento massivo intraddominale o intrapleurico in corso (con ferite toraco-addominali) vengono inviati immediatamente in sala operatoria.
II gruppo- i feriti senza evidenti segni di emorragia interna, ma in stato di shock di II-III grado, vengono inviati in una tenda anti-shock, dove viene effettuata la terapia anti-shock per 1-2 ore. Durante il trattamento dello shock si distinguono due categorie di vittime tra quelle temporaneamente inoperabili: a) i feriti, che sono riusciti a ottenere un ripristino stabile delle funzioni vitali più importanti con un aumento della pressione arteriosa a 10,7-12 kPa (80-90 mmHg). Questi feriti vengono mandati in sala operatoria; b) ferito senza chiari segni di emorragia interna che richiedono urgenza trattamento chirurgico in cui non è stato possibile ripristinare le funzioni disturbate del corpo, e pressione arteriosa rimane al di sotto di 9,3 kPa (70 mmHg). Vengono riconosciuti inoperabili e inviati per trattamento conservativo al reparto ospedaliero dell'OMedB.
III gruppo- feriti partoriti in ritardo, le cui condizioni sono soddisfacenti e la peritonite tende ad essere limitata - vengono inviati in ospedale per l'osservazione e il trattamento conservativo.
Gruppo IV- feriti in condizioni terminali, vengono inviati al reparto ospedaliero per cure conservative.
Gruppo V- ferito con ferite non penetranti dell'addome (senza danni agli organi interni). La tattica in relazione a questa categoria di feriti dipende in gran parte dall'ambiente medico e tattico in cui opera l'OMedB. Come notato, qualsiasi lesione alla parete addominale nell'MPP e nell'OMedB dovrebbe essere considerata potenzialmente penetrante. Pertanto, in linea di principio, nell'OMedB, se le condizioni lo consentono (un piccolo flusso di feriti), ogni ferito in sala operatoria dovrebbe avere un audit della ferita della parete addominale per verificare visivamente la natura della ferita ( penetrante o non penetrante). Con una ferita penetrante, il chirurgo è obbligato, dopo aver completato il trattamento chirurgico primario della ferita della parete addominale, ad eseguire una laparotomia medio-mediana ed eseguire una revisione approfondita degli organi addominali.
In una situazione medica e tattica sfavorevole, dopo indicazioni di cure mediche (antibiotici, antidolorifici), i feriti dovrebbero essere urgentemente evacuati al VPG.
Principi del trattamento chirurgico delle ferite penetranti da arma da fuoco dell'addome

Chirurgia

Il trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco dell'addome si basa sulle seguenti disposizioni saldamente stabilite:
1) l'intervento chirurgico, eseguito entro e non oltre 8-12 ore dal momento della lesione, può salvare i feriti con una ferita penetrante dell'addome e danni agli organi interni;
2) i risultati del trattamento chirurgico saranno migliori, più breve è questo periodo, diciamo, 1-1,5 ore, cioè prima dello sviluppo della peritonite, che è possibile quando i feriti vengono evacuati dal campo di battaglia o dall'MPP per via aerea ( trasporto in elicottero);
3) non è consigliabile trattenere una persona ferita con emorragia intra-addominale in corso sull'MPP per la terapia trasfusionale, pertanto la rianimazione, inclusa la terapia trasfusionale, durante il trasporto della persona ferita per via aerea o via terra è altamente auspicabile e necessaria;
4) le istituzioni mediche in cui viene fornita assistenza chirurgica ai feriti con ferite addominali penetranti (OMedB, SVPKhG) dovrebbero disporre di personale sufficiente di chirurghi altamente qualificati con esperienza nella chirurgia addominale;
5) gli interventi per ferite penetranti dell'addome devono essere eseguiti con perfetta anestesia e adeguata terapia trasfusionale. Anestesia endotracheale preferibile con l'uso di rilassanti muscolari e l'uso di una soluzione di novocaina per bloccare le zone riflessogene nel processo Intervento chirurgico;
6) l'incisione laparotomica dovrebbe fornire l'accesso a tutte le parti della cavità addominale, la tecnica delle operazioni dovrebbe essere semplice da eseguire e affidabile in termini di risultato finale;
7) le operazioni sugli organi addominali dovrebbero essere brevi nel tempo. Per fare ciò, il chirurgo deve navigare rapidamente e bene nella cavità addominale e avere una buona padronanza della tecnica chirurgica sugli organi addominali;
8) dopo l'operazione, i feriti allo stomaco diventano non trasportabili per 7-8 giorni; 9) pace, cura, terapia intensiva dovrebbe essere fornito quando è stata eseguita una laparotomia su una persona ferita nell'addome.
Dal punto di vista tecnico, le operazioni con ferite penetranti dell'addome hanno alcune caratteristiche. Prima di tutto, le azioni del chirurgo dovrebbero mirare a trovare la fonte del sanguinamento. Di solito è accompagnato da danni (lesioni) al fegato, alla milza, al mesentere, all'intestino tenue e crasso, meno spesso al pancreas. Se, nel processo di ricerca di una nave danneggiata, viene trovata un'ansa intestinale ferita, dovrebbe essere avvolta in un panno umido, cucita con un filo spesso attraverso il mesentere, ritirare l'ansa dalla ferita alla parete addominale e continuare il revisione. La fonte del sanguinamento può essere principalmente organi parenchimali (fegato e milza). Il modo per fermare l'emorragia dipende dalla natura del danno. Con crepe e stretti canali della ferita del fegato, è possibile eseguire la chiusura plastica dell'area danneggiata con un filo dell'omento sulla gamba. Con una pinzetta, un filo dell'omento viene inserito nella ferita o nella fessura, come un tampone, e l'omento viene fissato ai bordi della ferita del fegato con sottili suture di catgut o seta. Vieni anche con piccole ferite della milza e dei reni. Con lesioni più estese, rotture del fegato, singoli grandi vasi e dotti biliari bendare, rimuovere le aree non vitali, applicare suture a forma di U con un grosso catgut e, prima di legarle nella ferita del fegato, adagiare l'omento sulla gamba. Quando il polo del rene viene strappato, la ferita deve essere escissa economicamente e suturata con suture di catgut, utilizzando un filo dell'omento sulla gamba come materiale plastico. Con un'ampia distruzione del rene e della milza, è necessario rimuovere l'organo.
Un'altra fonte di sanguinamento sono i vasi del mesentere, dello stomaco, dell'omento, ecc. Sono legati secondo regole generali. In ogni caso, occorre prestare attenzione alla condizione del tessuto retroperitoneale. A volte un ematoma retroperitoneale sfocia nella cavità addominale attraverso un difetto nel peritoneo parietale. Il sangue versato nella cavità addominale deve essere accuratamente rimosso, poiché i coaguli rimanenti possono essere la base per lo sviluppo di un'infezione purulenta.
Dopo che l'emorragia si è fermata, il chirurgo deve procedere alla revisione del tratto gastrointestinale al fine di scoprire tutti i danni causati dal proiettile ferito da arma da fuoco e prendere la decisione finale sulla natura dell'operazione. L'ispezione inizia con la prima ansa intestinale danneggiata incontrata, da essa salgono allo stomaco e poi scendono nel retto. L'ansa ispezionata dell'intestino deve essere immersa nella cavità addominale, quindi un'altra ansa viene rimossa per l'ispezione.
Dopo un esame approfondito del tratto gastrointestinale, il chirurgo decide sulla natura dell'intervento chirurgico: ricucire piccoli fori nello stomaco o nell'intestino, resezione dell'area interessata e ripristino della pervietà del tubo intestinale, resezione dell'area interessata intestino tenue e l'imposizione di un'anastomosi "da un capo all'altro" o "da un lato all'altro", e in caso di danno all '"intestino crasso, portando le sue estremità verso l'esterno, fissandosi alla parete addominale anteriore come un ano innaturale a doppia canna. Se ciò fallisce, solo l'estremità del segmento prossimale del colon viene portata alla parete addominale anteriore e l'estremità del segmento distale viene suturata con una sutura di seta a tre file. Nei casi indicati (ferite del retto), ricorrono all'imposizione di un innaturale ano al colon sigmoideo.
Ognuno dei metodi ha le sue indicazioni. Con fori minori e raramente localizzati nell'intestino, vengono suturati solo dopo un'escissione economica dei bordi dei fori di ingresso e di uscita. La resezione viene eseguita con grandi aperture della ferita e le sue rotture complete, con separazione dell'intestino dal mesentere e lesione dei vasi principali del mesentere e in presenza di numerose aperture ravvicinate nell'intestino. La resezione dell'intestino è un'operazione traumatica, quindi viene eseguita secondo rigorose indicazioni. Per combattere l'intossicazione crescente, la paresi intestinale e la peritonite, viene eseguita la decompressione intestinale (transnasale attraverso appendicocecostomia, cecostomia -intestino tenue; transnasale e transanale (ano innaturale) - intestino tenue e crasso). Allo stesso tempo, secondo Petrov, la cavità addominale è ampiamente drenata. L'eliminazione della fistola fecale viene effettuata nel SVPCHG. La questione del drenaggio della cavità addominale viene decisa individualmente.
Dopo la laparotomia, la ferita della parete addominale anteriore viene accuratamente suturata a strati, poiché nella ferita nell'addome in periodo postoperatorio spesso c'è una divergenza della ferita addominale e dell'evento intestinale. Per evitare la suppurazione del tessuto sottocutaneo e del flemmone della parete addominale anteriore, la ferita della pelle, di regola, non viene suturata.
Le complicanze più frequenti nel periodo postoperatorio nelle ferite all'addome sono la peritonite e la polmonite, quindi la loro prevenzione e cura sono prioritarie.

Assistenza medica specialistica

L'assistenza medica specialistica nel GBF viene svolta in ospedali specializzati per i feriti al torace, all'addome e al bacino. Qui viene effettuato un esame clinico e radiologico completo e il trattamento dei feriti, di norma, sono già stati operati per ferite da arma da fuoco dell'addome nella fase precedente. evacuazione medica. Il trattamento include operazioni ripetute per peritonite e successivo trattamento conservativo, apertura di ulcere addominali, trattamento chirurgico delle fistole intestinali e altre operazioni ricostruttive sul tratto gastrointestinale.
La prognosi per le ferite da arma da fuoco dell'addome nel nostro tempo rimane difficile. Secondo N. Mondor (1939), la mortalità postoperatoria nei feriti allo stomaco è del 58%. Durante gli eventi sul lago Khasan, il tasso di mortalità tra le persone operate era del 55% (M. N. Akhutin, 1942). Durante la Grande Guerra Patriottica, la mortalità dopo la chirurgia addominale era del 60%. Nelle moderne guerre locali, le ferite toracoaddominali danno il 50% della mortalità, ferite addominali isolate - 29% (K. M. Lisitsyn, 1984).
Con lesioni da radiazioni combinate, il trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco dell'addome inizia nella fase di assistenza medica qualificata e deve essere combinato con il trattamento. malattia da radiazioni. Le operazioni dovrebbero essere simultanee e radicali, poiché con lo sviluppo della malattia da radiazioni, il rischio di complicanze infettive aumenta notevolmente. Nel periodo postoperatorio, un massiccio terapia antibiotica, trasfusione di sostituti del sangue e del plasma, introduzione di vitamine, ecc. Con lesioni da combattimento combinate dell'addome, i termini di ricovero dovrebbero essere estesi.

Lesioni all'addome si verificano a seguito di impatto o impatto meccanico. In questo caso, non solo la parete addominale, ma anche gli organi interni possono essere rotti e danneggiati. Dati i sintomi che ne indicano la presenza (sanguinamento, insufficienza respiratoria, vomito, scossa dolorosa ecc.), devono essere prese tutte le misure di emergenza per fornire il primo soccorso alla vittima.

Pronto soccorso per lesioni addominali - meccanismi di lesione

In questo caso dipende dal tipo di lesione inflitta alla vittima (aperta o chiusa). Inoltre, secondo il meccanismo dell'impatto della lesione, possono esserci i seguenti tipi:

• lesione addominale;
• compressione dei tessuti molli della cavità addominale;
• ferita o rottura della cavità addominale;
• con o senza danni agli organi interni.

Il primo soccorso per le lesioni addominali dipende dalla forza del colpo e dal grado di danno. Se il colpo è stato insignificante, possono verificarsi violazioni dell'integrità dei muscoli, emorragie e lividi. Esiste la possibilità che una lesione addominale chiusa possa essere accompagnata da danni agli organi interni (fegato, reni, intestino, milza, ecc.).

Pronto soccorso per lesioni addominali

In caso di lesione addominale, la vittima ha bisogno emergenza primo soccorso da persone vicine. Da questo può dipendere non solo la salute della persona ferita, ma anche la sua vita.

Il primo soccorso è il seguente.

1. Assicurati che la vittima sia nella posizione più comoda.
2. Metti freddo sull'addome.
3. Indossa una maschera per l'ossigeno se hai difficoltà a respirare.
4. Per il primo soccorso, è importante comprendere correttamente il quadro della lesione esistente e solo allora può essere somministrata un'iniezione di anestetico (ad eccezione della presenza di evidenti segni di una ferita penetrante).
5. Consegna urgentemente la vittima al dipartimento.
6. È impossibile impostare organi danneggiati, in modo da non aggravare le condizioni del paziente.
7. Se, a seguito di una lesione addominale, a ferita aperta deve essere coperto con una medicazione sterile.
8. A causa di una grave perdita di sangue, la vittima aumenta la sete, ma non è consigliabile dargli da bere.
9. In caso di vomito, girare la vittima in modo che lo scarico del vomito non impedisca la respirazione.
10. Non deve essere somministrato a un paziente farmaci per l'accoglienza interna.

Anche se una persona ferita con una lesione allo stomaco è intossicata, è importante aiutarla. Forse la sua vita dipenderà da questo.

Il rapporto "Lesioni e lesioni dell'addome", presentato al plenum del Consiglio di amministrazione della ROC nell'ambito della conferenza scientifica e pratica internazionale "Endovideochirurgia in un ospedale multidisciplinare" a San Pietroburgo.

Nelle condizioni delle moderne megalopoli, è aumentata la gravità delle ferite e delle lesioni dell'addome, il che si spiega con il miglioramento delle cure preospedaliere e una significativa riduzione dei tempi di consegna delle vittime all'ospedale. Grazie all'ampio utilizzo di mezzi di rianimazione attrezzati ed elicotteri per l'evacuazione medica, vittime gravissime, precedentemente decedute, iniziarono ad essere consegnate a centri traumatologici specializzati. Di conseguenza, è aumentata anche la complessità degli interventi chirurgici eseguiti, che in l'anno scorso ha portato alla necessità di introdurre la tattica del trattamento chirurgico multistadio programmato (MCL) o " controllo dei danni chirurgia". Nel trattamento delle ferite e delle lesioni dell'addome iniziarono ad essere utilizzate altre nuove tecnologie (endovideochirurgia, metodi fisici di emostasi), che cambiarono significativamente le tattiche chirurgiche e migliorarono i risultati del trattamento di questa grave patologia.

CLASSIFICAZIONE DELLE FERITE E LESIONI ADDOMINALI

La classificazione delle lesioni addominali si basa su principi generali Classificazione del trauma chirurgico.

spicca ferite da arma da fuoco(proiettili, schegge, ferite da mina e ferite da mina) e lesioni addominali non da arma da fuoco- ferite non da arma da fuoco (coltellate, coltellate, tagli, contusioni lacerate) e lesione meccanica.

Lesioni addominali possono essere penetrante(in caso di danno al foglio parietale del peritoneo) e non penetrante.

Le ferite penetranti dell'addome sono tangenti, cieco E Attraverso. Con ferite non penetranti dell'addome, nel 10% dei casi, è stato notato un danno agli organi addominali e alle formazioni extraorganiche a causa dell'energia di un impatto laterale di un proiettile ferito.

Di tipo di organi danneggiati lesioni e lesioni meccaniche dell'addome possono essere senza danni agli organi addominali, con danni agli organi cavi (stomaco) e parenchimali (fegato), con danni ai grandi vasi sanguigni e alla loro combinazione.

La lesione addominale può essere accompagnata conseguenze pericolose per la vita (sanguinamento intra-addominale continuato, eventrazione degli organi interni, sanguinamento interstiziale retroperitoneale in corso). Con consegna tardiva di vittime con lesioni addominali a un istituto medico (più di 12 ore), grave complicanze infettive- peritonite, ascessi intraddominali, flemmone della parete addominale e dello spazio retroperitoneale.

DIAGNOSTICA DELLE FERITE DA ARMA DEL CORPO

La diagnosi della natura penetrante di una lesione addominale non è difficile quando vi sono segni assoluti di una lesione penetrante: prolasso degli organi addominali dalla ferita (eventrazione), deflusso di contenuto intestinale, urina o bile.

Nel resto dei feriti nell'addome, la diagnosi viene fatta sulla base dei sintomi relativi: sanguinamento intra-addominale in corso, che si nota nel 60% dei feriti, e segni locali. La diagnosi di una ferita penetrante dell'addome è più facile da fare con ferite penetranti (di solito proiettili), quando il confronto tra l'ingresso e l'uscita crea un'idea del corso del canale della ferita. Le difficoltà sono causate dalla diagnosi di natura penetrante in più ferite, quando è difficile o impossibile determinare la direzione del canale della ferita dalla localizzazione dei fori di ingresso e di uscita. Va tenuto presente che spesso (fino al 40% o più) sono presenti ferite penetranti dell'addome con la posizione della ferita d'ingresso non sulla parete addominale, ma nella parte inferiore del torace, nella regione glutea e nel terzo superiore del coscia.

Per la diagnosi di ferite da arma da fuoco penetranti, è necessario eseguire radiografia addominale nelle proiezioni frontali e laterali.

gonfiarsi (FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma) permette di identificare la presenza di liquido libero nella cavità addominale (con la sua quantità di oltre 100-200 ml). Risultato ecografico negativo in assenza di Segni clinici la ferita penetrante dell'addome e l'emodinamica stabile sono la base per rifiutare ulteriori diagnosi (se necessario, l'ecografia viene eseguita di nuovo). In tutti gli altri casi un risultato ecografico negativo non esclude lesioni addominali

Se persiste il sospetto di una lesione penetrante, utilizzare metodi strumentali per la diagnosi di ferite penetranti dell'addome : esame della ferita con pinza, espansione progressiva della ferita, lavaggio peritoneale diagnostico, videolaparoscopia e diagnostica.

Esame della ferita con un morsettoè il metodo più semplice e, se utilizzato correttamente, può ridurre notevolmente la durata dell'esame dei feriti.

Tecnica di esame della ferita del morsetto : in sala operatoria, dopo aver processato il campo operatorio, si inserisce con cautela nella ferita un morsetto ricurvo (tipo Billroth) che viene rilasciato dalla mano. Se lo strumento cade nella cavità addominale senza sforzo sotto l'influenza della propria massa, si giunge a una conclusione sulla natura penetrante della ferita. Se il risultato è il contrario, l'ulteriore ricerca del canale della ferita viene interrotta a causa del rischio di causare ulteriori danni. In questo caso, il cosiddetto espansione progressiva(cioè revisione) ferite della parete addominale. In anestesia locale, la ferita viene sezionata a strati, viene tracciato il decorso del canale della ferita e viene stabilito se il peritoneo parietale è danneggiato o meno.

Laparocentesi per determinare la natura penetrante delle ferite da arma da fuoco nell'addome, viene eseguito relativamente raramente (nel 5% dei feriti nell'addome).

Indicazioni per l'uso della laparocentesi:

• - lesioni multiple della parete addominale;
• - localizzazione della ferita nella regione lombare o vicino all'arco costale, dove l'attuazione della progressiva espansione della ferita è tecnicamente difficile;
• - in caso di difficoltà nella progressiva espansione della ferita, poiché il decorso del canale della ferita per deviazioni primarie e secondarie può essere complesso e tortuoso;
• - con ferite da arma da fuoco non penetranti dell'addome, quando si sospetta un danno agli organi addominali in base al tipo di "impatto laterale" (rilevato nel 10% dei feriti con ferite da arma da fuoco non penetranti dell'addome).

Tecnica laparocentesi secondo il metodo di V.E. Zakurdaev.

In anestesia locale nella linea mediana dell'addome, 2-3 cm sotto l'ombelico, viene praticata un'incisione nella pelle e nel tessuto sottocutaneo fino a 1,5-2 cm di lunghezza Per escludere un risultato falso positivo, i morsetti vengono applicati ai vasi sanguinanti . Nell'angolo superiore della ferita, l'aponeurosi della linea bianca dell'addome viene catturata con un uncino a un dente e la parete addominale anteriore viene sollevata. Successivamente, con un angolo di 45-60 °, la parete addominale viene perforata con accurati movimenti rotatori del trequarti (in questo caso, l'indice viene spinto in avanti fino alla punta per impedire un inserimento eccessivamente profondo del trequarti). Dopo aver rimosso lo stiletto, un tubo trasparente in polivinilcloruro con fori all'estremità viene inserito nella cavità addominale. L'assunzione di sangue attraverso un tubo o, cosa molto meno comune, il contenuto di organi cavi (contenuto intestinale, bile o urina) conferma la diagnosi di ferita penetrante dell'addome ed è un'indicazione per la laparotomia. Se nulla viene escreto attraverso il catetere, viene eseguito in sequenza con l'aiuto di un manicotto del trocar nell'ipocondrio destro e sinistro, in entrambe le regioni iliache e nella cavità pelvica. In queste aree vengono iniettati 10-20 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, dopodiché la soluzione viene aspirata con una siringa.

Una controindicazione all'esecuzione della laparocentesi è la presenza di una cicatrice sulla parete addominale anteriore dopo una laparotomia precedentemente eseguita. In tali casi, una tecnica diagnostica alternativa è microlaparotomia(l'accesso alla cavità addominale per l'inserimento del tubo avviene attraverso un'incisione lunga 4-6 cm praticata lontano dalla cicatrice postoperatoria, solitamente lungo la linea semilunare o nella regione iliaca).

Se il risultato della laparocentesi o della microlaparotomia è dubbio (ottenimento di tracce di sangue sul tubo, aspirazione di liquido rosa dopo l'introduzione salino fisiologico) viene effettuata lavaggio peritoneale diagnostico. Il tubo introdotto nella piccola pelvi viene fissato temporaneamente alla pelle e attraverso di esso viene introdotta nella cavità addominale una quantità standard (800 ml) di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Successivamente, il tubo viene esteso attraverso l'adattatore con un altro lungo tubo trasparente e la sua estremità libera viene abbassata nel recipiente per raccogliere il liquido in uscita e l'osservazione dinamica. Per oggettivare i risultati del lavaggio diagnostico della cavità addominale, esame microscopico fluido in uscita: il contenuto di eritrociti in esso superiore a 10000x1012/l è un'indicazione per la laparotomia.

Se è impossibile escludere la natura penetrante della ferita addominale con altri metodi, eseguire Laparoscopia, e in caso di stato instabile dei feriti o in assenza della possibilità della sua attuazione - laparotomia.

Indicazione per laparoscopica diagnostica quando l'addome è ferito, è impossibile escluderne la natura penetrante. Le controindicazioni alla sua attuazione sono stabilite sulla base del calcolo dell'indice WHC-EC (Tabella 1, 2 dell'Appendice). Con un valore di 6 o più punti, a causa dell'aumentato rischio di complicazioni dai principali sistemi di supporto vitale durante la laparoscopia, viene eseguito quello "tradizionale". Nei casi in cui i valori dell'indice WHC-EC sono inferiori a 6 punti, viene eseguita la laparoscopia. Con valori di questo indice pari a 6 punti, si consiglia di eseguire la laparoscopia utilizzando un laparolift (laparoscopia senza gas) o laparotomia "tradizionale".

Una caratteristica della revisione laparoscopica della cavità addominale in caso di lesioni addominali è un esame approfondito del peritoneo parietale nell'area di localizzazione della ferita della parete addominale, che nella maggior parte dei casi consente di escludere o confermare la natura penetrante di l'infortunio. Se è confermato, è necessaria una revisione degli organi addominali con una valutazione del danno e la decisione di eseguire una laparoscopia terapeutica o passare alla laparotomia tradizionale (conversione). In assenza di danno, la laparoscopia diagnostica con ferite penetranti termina necessariamente con l'installazione di un controllo nella cavità pelvica.

Solo se è impossibile escludere la natura penetrante della ferita dell'addome con questi metodi, è consentito eseguire laparotomia diagnostica (esplorativa)..

TATTICA CHIRURGICA PER LE FERITE PENETRANTI DELL'ADDOME

PRINCIPI GENERALI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE LESIONI ADDOMINALI

Il principale metodo di trattamento delle ferite penetranti dell'addome è l'attuazione dell'intervento chirurgico - laparotomia. In relazione alle ferite da arma da fuoco dell'addome, viene chiamato un intervento chirurgico trattamento chirurgico primario della ferita addominale e la laparotomia è un approccio operativo per consentire interventi chirurgici sequenziali su organi e tessuti danneggiati (lungo il canale della ferita).

Preparazione preoperatoria dipende da condizione generale la persona ferita e la natura della lesione. Durata del preoperatorio terapia infusionale non deve superare 1,5-2 ore e con sanguinamento interno continuo, intenso terapia antishock deve essere effettuata contestualmente all'attuazione delle indicazioni urgenti.

Laparotomia eseguita in anestesia endotracheale con miorilassanti. Lo standard e il più conveniente è la laparotomia medio-mediana, perché. consente non solo di eseguire una revisione completa degli organi addominali e dello spazio retroperitoneale, ma anche di eseguire le principali fasi dell'intervento chirurgico. Se necessario, l'incisione può essere estesa nelle direzioni prossimale o distale, oppure integrata con un approccio trasversale.

Il principio principale dell'intervento chirurgico per una ferita nell'addome con danni agli organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale è smettere di sanguinare il prima possibile. Le fonti più comuni di sanguinamento sono fegato danneggiato, mesenterico e altri vasi sanguigni, reni, pancreas. Se viene rilevata una quantità significativa di sangue nella cavità addominale, viene rimossa utilizzando un'aspirazione elettrica in un piatto sterile, quindi l'emorragia viene interrotta e dopo aver stabilito tutte le lesioni intra-addominali e aver valutato la gravità della condizione dei feriti, un viene presa una decisione sull'entità dell'intervento chirurgico.

Trattamento chirurgico delle ferite organi parenchimali include la rimozione di corpi estranei, detriti, coaguli di sangue e l'asportazione di tessuti necrotici. Per fermare il sanguinamento e le ferite da sutura degli organi parenchimali, vengono utilizzati aghi da taglio con fili di materiale assorbibile (polysorb, vicryl, catgut). Bordi di difetti da arma da fuoco organi cavi(stomaco, intestino, vescica) vengono asportati economicamente fino a 0,5 cm attorno alla ferita. Un segno della vitalità della parete di un organo cavo è un sanguinamento distinto dai bordi della ferita. Il mancato rispetto di questa regola è accompagnato da un'elevata incidenza di fallimento della sutura. Tutti gli ematomi della parete degli organi cavi sono soggetti a revisione obbligatoria per escludere danni che penetrano nel lume. La sutura di organi cavi e la formazione di anastomosi viene eseguita utilizzando suture a due file: la 1a fila viene applicata attraverso tutti gli strati con un filo assorbibile, la 2a - suture grigio-sierose in materiale non assorbibile (prolene, polipropilene, nylon , lavasan).

Un elemento obbligatorio dell'intervento chirurgico per le lesioni degli organi addominali è lavaggio della cavità addominale una quantità sufficiente di soluzioni (almeno 6–8 l).

L'operazione per una ferita penetrante dell'addome è completata da tubi addominali obbligatori attraverso incisioni separate (forature) della parete addominale. Uno degli scarichi è sempre installato nell'area pelvica, il resto viene portato nei siti di lesione.

Indicazioni per l'inserimento di tamponi nella cavità addominale con lesioni addominali sono estremamente limitate:

• - incertezza nell'affidabilità dell'emostasi (viene eseguito un tamponamento stretto);
• - rimozione incompleta dell'organo o incapacità di eliminare la fonte della peritonite (i tamponi vengono lasciati per delimitare processo infettivo dall'addome libero).

In alcuni casi, i drenaggi lasciati nella cavità addominale servono non solo a controllare la quantità e la natura delle secrezioni dalla cavità addominale, ma anche a eseguire lavaggio postoperatorio cavità addominale. La sua attuazione è indicata nei casi in cui l'igiene intraoperatoria non è riuscita a lavare completamente il sangue, la bile o il contenuto intestinale dalla cavità addominale o quando l'intervento chirurgico è stato eseguito sullo sfondo della peritonite. In quest'ultimo caso, nella composizione del liquido di lavaggio sono inclusi antisettici, eparina, farmaci antienzimatici. Il lavaggio viene eseguito in modo frazionato (di solito 4-6 volte al giorno) con un volume sufficiente di liquido (1000-1200 ml).

Sutura della ferita chirurgica della parete addominale anteriore dopo che la laparotomia viene eseguita a strati con l'installazione (se necessario) di drenaggi all'interno tessuto sottocutaneo. Se la laparotomia viene eseguita in condizioni di peritonite, grave paresi intestinale e anche se è prevista una ripetuta sanificazione della cavità addominale (anche con MCL o tattiche di controllo del danno), il peritoneo e l'aponeurosi non vengono suturati, vengono applicate solo suture cutanee.

DANNI AI GRANDI VASI SANGUIGNI ADDOMINALI

Il danno ai grandi vasi sanguigni dell'addome si verifica nel 7-11,0% dei feriti con ferite da arma da fuoco penetranti nell'addome. Allo stesso tempo, nella maggior parte dei casi (90,3%), gli organi addominali vengono danneggiati contemporaneamente e il 75,0% dei feriti nell'addome presenta anche ferite combinate di diversa localizzazione.

La condizione della maggior parte dei feriti di questa categoria (79,8%) è grave o gravissima, determinata sia dalla gravità anatomica delle lesioni che dalla perdita ematica acuta. Solo nel 14,0% dei feriti non supera 1 litro, nel 41,0% varia da 1 a 2 litri e nel 45,0% dei feriti supera i 2-2,5 litri.

Con sanguinamento intra-addominale continuo ed emodinamica instabile, il ferito è temporaneamente - fino a 20-30 minuti - compressione aortica nella regione sottodiaframmatica (con le dita, un tupfer o un morsetto vascolare) per prevenire perdite ematiche irreversibili (Degiannis E., 1997). Questa manovra si esegue per accesso attraverso il piccolo omento previa mobilizzazione del lobo sinistro del fegato (con abduzione verso l'alto e lateralmente) e retrazione dello stomaco verso il basso. L'esofago e il tessuto paraesofageo vengono retratti con le dita, il che rende possibile la palpazione dell'aorta.

Nella maggior parte dei casi, tale bloccaggio dell'aorta è sufficiente per trovare la fonte del sanguinamento ed eliminarlo applicando un morsetto, una cucitura o un tamponamento stretto (danni al fegato, alla milza o al pancreas, lesioni ai vasi mesenterici).

In centri multidisciplinari specializzati per l'emostasi temporanea da grandi vasi dell'addome, può essere efficacemente applicato il metodo dell'occlusione endovascolare temporanea con sonde a palloncino di vario disegno.

Smetti di sanguinare dai grandi vasi dell'addome(aorta addominale e vena cava inferiore, vasi iliaci, vena porta) richiede l'uso di tecniche speciali.

Per revisione aorta addominale e i suoi rami eseguito rotazione degli organi interni verso destra: viene sezionato il legamento splenico-renale, quindi viene sezionato il peritoneo parietale (dalla flessione splenica del colon lungo il bordo esterno del colon discendente e sigmoideo). Queste formazioni esfoliano bruscamente nella direzione mediale sopra il rene sinistro.

Con questo approccio retroperitoneale, l'intera aorta addominale e i suoi rami principali diventano accessibili ( tronco celiaco, arteria mesenterica superiore, sinistra arteria renale, arterie iliache).

Se l'aorta è danneggiata sotto l'infrarenale, è possibile ottenere il controllo prossimale del sanguinamento. accesso transperitoneale dopo il rapimento dell'intestino tenue a destra, il colon trasverso verso l'alto e il colon discendente a sinistra. Il peritoneo viene sezionato longitudinalmente appena sopra l'aorta, il duodeno viene mobilizzato verso l'alto. Limite di accesso superiore - sinistra vena renale attraversando l'aorta di fronte.

Accesso a vena cava inferiore infrarenale effettuato dopo rotazione degli organi interni a sinistra: per dissezione del peritoneo parietale lungo il bordo esterno del cieco e del colon ascendente. Quindi vengono staccati e retratti medialmente rene destro flessione epatica cieca, ascendente e mobilizzata del colon.

Se necessario, selezione vena cava inferiore surrenale mobilitazione di dodici persone ulcera duodenale secondo Kocher con rotazione interna del duodeno e della testa del pancreas, oppure può essere necessaria una sternotomia mediana e incisione diaframmatica.

Danno divisioni surrenali e retroepatiche della vena cava inferiore, così come le vene epatiche si riferisce alle situazioni più difficili con un tasso di mortalità del 69,2% ed è diagnosticato da sanguinamento in corso dalle sezioni posteriori del fegato, nonostante il clampaggio del legamento epatoduodenale, cioè arteria epatica e vena porta.

In questo caso, l'arresto dell'emorragia con un tamponamento stretto della ferita è indicato per l'attuazione di tattiche MHL o "controllo del danno". Se il tamponamento è inefficace, viene eseguito lo shunt atriocavale, che è l'unico metodo di emostasi temporanea per eliminare il danno alla vena cava inferiore prossimale e alle vene epatiche.

efficiente e metodo sicuro l'emostasi temporanea in caso di danno alla vena pudenda inferiore surrenale è la sua endovascolare occlusione con sonda a due palloni con conservazione del flusso sanguigno, introdotta attraverso la vena grande safena della coscia.

Vasi iliaci vengono esaminati dall'accesso diretto sopra l'ematoma dopo aver fornito il controllo prossimale dell'emostasi ritraendo l'intestino tenue a destra e sezionando il peritoneo sopra la biforcazione aortica.

Dopo l'esposizione dei vasi e l'arresto temporaneo dell'emorragia (bloccaggio completo, tamponamento stretto, imposizione di lacci emostatici e morsetti vascolari), viene eseguita una sutura vascolare (laterale o circolare) e, in caso di difetto esteso, plastica con un'autovena o un viene eseguita la protesi sintetica. In assenza della possibilità di ripristinare l'integrità di un grande vaso sanguigno, viene eseguita la sua protesi temporanea o legatura.

In una situazione chirurgica difficile (sviluppo di una condizione terminale in una persona ferita, difficoltà tecniche significative), nonché nell'attuazione di tattiche MHL o "controllo del danno" vestirsi è accettabile l'arteria mesenterica superiore sotto l'origine del primo ramo dell'intestino tenue, la vena cava inferiore nella regione infrarenale (sotto la confluenza delle vene renali in essa), nonché uno dei tre principali affluenti della vena porta (superiore o mesenterica inferiore, vene spleniche). In caso di legatura dell'arteria epatica o di grossi vasi mesenterici, può essere richiesta una relaparotomia pianificata (preferibilmente videolaparoscopia) come “second look operation” per controllare la condizione delle aree ischemiche degli organi addominali. Se è impossibile ripristinare l'aorta addominale, comune o esterna arteria iliaca, vena porta, viene necessariamente eseguita una protesi vascolare temporanea.

La legatura della vena cava inferiore nella regione surrenale al di sopra della confluenza delle vene renali (così come la legatura dell'aorta) è incompatibile con la vita. La legatura di una delle vene epatiche, di regola, non causa conseguenze negative.

Secondo la nostra esperienza nel trattamento di 206 feriti con danni a 275 grandi vasi sanguigni addominali mortalità ammontava al 58,7%, incl. più della metà dei feriti (59,0%) è morta per perdita di sangue durante l'operazione ed entro 1 giorno. dopo di lei. Carattere Intervento chirurgico sui vasi era il seguente: nel 45,8% dei feriti veniva eseguita la legatura dei vasi o un tamponamento stretto della ferita; il ripristino della pervietà vascolare è stato ottenuto nel 28,8% dei casi (sutura laterale - 11,5%, sutura circolare - 10,1%, plastica vascolare - 7,2%). Uno di metodi promettenti di emostasi intraoperatoria temporanea è l'occlusione del palloncino endovasale .

A causa della gravissima condizione dei feriti e della profusa emorragia intraoperatoria in corso, in un quarto dei casi di intervento (25,4%) l'intervento si è limitato a tentativi di fermare temporaneamente l'emorragia con l'insorgere della morte sul tavolo. Il 92,0% dei feriti sopravvissuti dopo l'intervento chirurgico ha sviluppato gravi complicazioni, incl. nel 18% dei casi richiede una relaparotomia.

DANNO AL FEGATO

Lesioni al fegato si verificano nel 22,4% dei feriti con ferite da arma da fuoco penetranti all'addome.

Il volume del trattamento chirurgico della ferita del fegato dipende dal grado del suo danno. Un modo per ridurre significativamente l'intensità del sanguinamento da una ferita al fegato è il bloccaggio temporaneo (fino a 20 minuti) del legamento epatoduodenale con un laccio emostatico o un morsetto vascolare.

In situazioni critiche con danno epatico esteso ai fini dell'emostasi, viene utilizzata una compressione temporanea del fegato, tamponamento stretto o epatopessi (1,7%) - sutura del fegato al diaframma (se la fonte di sanguinamento è più rotture sulla sua superficie diaframmatica) .

Con ferite superficiali di piccola entità senza segni di sanguinamento, la sutura del fegato non viene eseguita (13,8%). Piccole ferite sanguinanti del fegato vengono suturate con punti di sutura a forma di U in materiale riassorbibile (84,5%) con tamponamento della ferita con un filo omento maggiore sulla gamba.

Con un danno esteso all'organo, viene eseguita una resezione epatica atipica (9,5%). In questo caso è necessaria la decompressione esterna delle vie biliari (colecistostomia o coledocostomia).

Per danni minori cistifellea dopo il trattamento chirurgico della ferita, il difetto viene suturato e viene eseguita la colecistostomia. Con danni estesi, è indicata la colecistectomia e, con concomitante danno epatico, è necessario il drenaggio del coledoco attraverso il moncone del dotto cistico.

In caso di danneggiamento vie biliari extraepatiche la tattica chirurgica è determinata dall'entità della lesione e dalla presenza di danni ad altri organi dell'addome. Con una ferita marginale di epaticocoledoco, è sufficiente eseguire il drenaggio esterno del condotto attraverso la ferita. Con una completa interruzione del dotto biliare comune, specialmente in caso di danni ad altri organi addominali e gravi traumi concomitanti, viene applicata un'epaticostomia finale come parte della tattica MHL ("controllo del danno"). Con una lesione isolata e una condizione stabile di un epaticocoledoco ferito con un'interruzione completa, è preferibile ripristinare il passaggio della bile nell'intestino imponendo un'anastomosi biliodigestiva con un'ansa dell'intestino tenue spenta secondo Roux su drenaggio sommerso.

Più frequente complicanze del danno epatico- emorragie secondarie, ascessi intraddominali (1-9%), fistole biliari (3-10%), cisti epatiche, emobilia e peritonite biliare.

Errori nel trattamento chirurgico delle lesioni epatiche: incapacità di condurre una rapida emostasi temporanea in caso di abbondante sanguinamento da una ferita al fegato per compressione del tessuto epatico attorno alla ferita (e legamento epatoduodenale); tenta di arrestare il sanguinamento dalla profondità del canale della ferita suturando i fori di ingresso (e di uscita).

La mortalità a ferite di un fegato arriva al 12%.

DANNI ALLA MILZA

Le lesioni alla milza si verificano nel 6,5% dei feriti con ferite da arma da fuoco penetranti all'addome. Il danno alla milza nelle ferite da arma da fuoco, di regola, è un'indicazione per (97,0%). Quando si seziona la milza e si applica un morsetto al peduncolo splenico, è necessario evitare danni alla coda del pancreas.

In rari casi di lesione superficiale della capsula o distacco dei legamenti della milza, può essere suturata (con punti a forma di U, con un filo di omento sullo stelo) o l'uso di metodi fisici di emostasi (3,0%) .

Più frequente complicanze delle lesioni alla milza- sanguinamento secondario e ascessi dello spazio sottodiaframmatico sinistro (5%). La splenectomia nei feriti di età superiore ai 20 anni non è accompagnata da grave immunodeficienza.

Errori nel trattamento chirurgico delle ferite della milza: scarico grossolano della milza con danni ai tessuti circostanti - il danno alla coda del pancreas e al fondo dello stomaco è particolarmente pericoloso; tentativi irrazionali di salvare la milza danneggiata.

La mortalità a ferite di una milza fa il 10%.

DANNI AL PANCREAS.

Le lesioni pancreatiche si verificano nel 5,7% dei feriti con ferite penetranti da arma da fuoco dell'addome e, di norma, sono combinate con danni agli organi circostanti della zona pancreatoduodenale.

Con ferite superficiali non sanguinanti (di solito da schegge) della ghiandola, la sutura non è richiesta (71,3%). Il sanguinamento da piccole ferite del pancreas viene interrotto dalla diatermocoagulazione o dalla sutura (22,8%). In tali casi è sufficiente drenare la cavità della sacca imbottita con un tubo che percorre il bordo inferiore della ghiandola dalla testa alla coda e viene asportato retroperitonealmente sotto la flessione splenica del colon alla parete laterale sinistra del colon. l'addome (una piccola incisione nel peritoneo lungo la piega di transizione alla flessione splenica del colon viene utilizzata per far passare il tubo di drenaggio). intestino figlia).

Con rotture complete del pancreas distalmente al passaggio dei vasi mesenterici superiori, si può eseguire la resezione della parte danneggiata del corpo e della coda del pancreas, di solito insieme alla milza (5,9%). Allo stesso tempo, un tale volume di interventi chirurgici, specialmente quando altri organi dell'addome sono feriti, con una natura combinata della lesione in condizioni di massiccia perdita di sangue, spesso porta alla morte. Pertanto, in caso di grave lesione della ghiandola, è più razionale eseguire sutura (o tamponamento stretto) dei vasi sanguinanti, se possibile, cucendo le estremità distale e prossimale del dotto di Wirsung danneggiato con un adeguato drenaggio del sacco omentale. Nonostante l'inevitabilità della pancreatite post-traumatica, la necrosi e il sequestro di aree del pancreas, la formazione di fistole pancreatiche, i risultati del trattamento in tali feriti sono più favorevoli.

Con ferite estese della testa pancreatica, può essere resecata con pancreatodigiunostomia con l'ansa dell'intestino tenue spenta secondo Roux, ma viene eseguito più spesso un intervento meno traumatico: sutura o tamponamento stretto dei vasi sanguinanti della ghiandola e marsupializzazione con sutura del legamento gastrocolico ai bordi della ferita chirurgica.

Durante le operazioni per lesioni del pancreas (indipendentemente dall'entità del danno), il tessuto parapancreatico deve essere infiltrato con una soluzione allo 0,25% di novocaina con farmaci antienzimatici (kontrykal, gordox, trasilolo) e l'intervento deve essere completato con il drenaggio dell'omentale sac, intubazione naso-intubazione e colecistostomia di scarico.

Nel periodo postoperatorio, è obbligatorio utilizzare inibitori della secrezione ghiandolare (sandostatina o octreotide) e inibitori dei suoi enzimi (kontrykal), antibiotici diretti (abaktal, metronidazolo)

Più frequente complicanze della lesione pancreatica- la formazione di fistole pancreatiche (6%) e di ascessi intra-addominali (5%), pancreatite post-traumatica, flemmone retroperitoneale, sanguinamento arrosivo, formazione di pseudocisti pancreatiche.

Errori nel trattamento chirurgico delle lesioni pancreatiche: mancata revisione dell'ematoma retroperitoneale nella proiezione del pancreas, mancata revisione del pancreas in presenza di macchie biliari sotto il peritoneo parietale; drenaggio improprio dell'area del danno al pancreas; tenta di eseguire un'ampia ricostruzione della ghiandola danneggiata in una condizione estremamente grave dei feriti; mancato utilizzo nel periodo postoperatorio di sandostatin (octreotide).

La mortalità nelle lesioni pancreatiche è del 24%.

DANNO GASTRICO

Le lesioni allo stomaco si verificano nel 13,6% dei feriti con ferite da arma da fuoco penetranti nell'addome e, di norma, sono combinate con danni ad altri organi. Per qualsiasi lesione allo stomaco la cavità del piccolo omento deve essere aperta e ispezionata per non perdere danni parete posteriore stomaco. Le ferite da arma da fuoco dello stomaco dovrebbero essere asportate con parsimonia, assicurati di legare i vasi sanguinanti. Il difetto della parete dello stomaco viene suturato con una sutura a due file in direzione trasversale, soprattutto nella sezione di uscita (per prevenire la stenosi). A causa dell'abbondante afflusso di sangue, le ferite gastriche guariscono bene. In rari casi, con danni estesi all'organo, viene eseguita la sua resezione marginale atipica (1,5%).

L'operazione per le ferite dello stomaco termina con l'introduzione obbligatoria sondino nasogastrico ai fini della decompressione entro 3-5 giorni, viene inserita nell'intestino tenue una sonda per la nutrizione enterale precoce.

Più frequente complicazioni di lesioni gastriche- sanguinamento, fallimento della sutura e formazione di ascessi intra-addominali, peritonite.

Errori nel trattamento chirurgico delle ferite gastriche: visualizzare i danni alla parete posteriore dello stomaco; inadeguato sbrigliamento ferite della parete dello stomaco, che portano al fallimento della sutura; emostasi di scarsa qualità, accompagnata da sanguinamento gastrico nel periodo postoperatorio; mancato drenaggio dello stomaco con una sonda.

La mortalità nelle ferite gastriche è del 6%.

DANNI AL DUODENO

Le lesioni duodenali si verificano nel 4,8% dei feriti con ferite da arma da fuoco penetranti dell'addome e nel 90% dei casi sono associate a danni ad altri organi. Di particolare difficoltà è la diagnosi di lesioni della parte retroperitoneale dell'intestino (non riconosciute nel 6% dei casi). Le indicazioni per la mobilizzazione obbligatoria e la revisione del duodeno sono l'ematoma retroperitoneale nella proiezione dell'intestino, la presenza di bile e gas nell'ematoma o nella cavità addominale libera.

Le ferite sulla parete anteriore del duodeno sono suturate con una sutura a due file in direzione trasversale (70% di tutte le operazioni per ferite del duodeno). Per eliminare il danno alla parte retroperitoneale del duodeno, l'intestino viene mobilizzato secondo Kocher (parte discendente e orizzontale inferiore dell'intestino) o viene sezionato il legamento di Treitz (intestino terminale). L'apertura della ferita nell'intestino viene suturata con una sutura a doppia fila, lo spazio retroperitoneale viene drenato con un tubo. Con qualsiasi sutura delle ferite del duodeno, viene necessariamente eseguita la sua decompressione con una sonda nasogastroduodenale (per 5-6 giorni), una sonda viene inserita nell'intestino tenue per la nutrizione enterale precoce.

Con un marcato restringimento e deformazione dell'intestino a seguito della sutura della ferita (più della metà della circonferenza), l'operazione di scelta è quella di spegnere (diverticolare) il duodeno cucendo e peritonizzando la sezione di uscita dello stomaco, applicando un bypassare la gastroenteroanastomosi.

Con un danno esteso all'intestino distale alla papilla di Vater, viene eseguito il seguente intervento: viene applicata un'anastomosi tra l'estremità prossimale del duodeno e l'ansa dell'intestino tenue, che viene spenta secondo Roux, fine distale il duodeno è messo a tacere. Per prevenire il fallimento della sutura, anche il duodeno viene disconnesso cucendo la sezione di uscita dello stomaco.

Considerando che le lesioni del duodeno si verificano spesso contemporaneamente al danno al pancreas, la tattica chirurgica per queste lesioni è determinata in base alle caratteristiche e alla natura del danno a entrambi gli organi. In caso di grave lesione del duodeno, della testa del pancreas e del dotto biliare comune, viene eseguita la resezione pancreaticoduodenale o (in una condizione estremamente grave del ferito) vengono eseguite tattiche MHL. Nel corso del 1o intervento vengono eseguite solo l'emostasi e la prevenzione della fuoriuscita del contenuto degli organi cavi nella cavità addominale libera: sutura della parete duodenale, drenaggio esterno della bile e dei dotti pancreatici. Dopo la stabilizzazione della condizione del ferito, vengono eseguite la relaparotomia e la resezione pancreatoduodenale.

Più frequente complicanze della lesione duodenale- sanguinamento gastroduodenale, fallimento della sutura con formazione di fistole duodenali e ascessi intraddominali, peritonite.

Errori nel trattamento chirurgico delle ferite del duodeno: mancata revisione dell'ematoma retroperitoneale nella proiezione dell'intestino, mancata revisione del duodeno con macchie biliari sotto il peritoneo parietale; mancato drenaggio dell'area del danno intestinale nello spazio retroperitoneale e mancato passaggio della sonda nell'intestino tenue per la nutrizione enterale; tattiche chirurgiche irrazionali per danni estesi all'intestino.

La mortalità a ferite di un duodeno arriva al 30%.

DANNI ALL'INTESTINO TENUE

Il danno all'intestino tenue si verifica nel 56,4% dei feriti con ferite da arma da fuoco penetranti all'addome.

Per le ferite dell'intestino tenue, viene utilizzata la chiusura della ferita (45,0%) o la resezione di una sezione dell'intestino (55,0%). La sutura è possibile in presenza di una o più ferite poste a notevole distanza l'una dall'altra, quando le loro dimensioni non superano il semicerchio dell'intestino. La ferita dell'intestino dopo l'escissione economica dei bordi viene suturata nella direzione trasversale con una sutura a due file.

La resezione dell'intestino tenue è indicata per difetti nella sua parete più di un semicerchio; schiacciamento e lividi dell'intestino con violazione della vitalità del muro; distacco e rottura del mesentere con ridotta afflusso di sangue; ferite multiple situate in un'area limitata. L'imposizione di un'anastomosi primaria dopo resezione dell'intestino tenue è accettabile in assenza di peritonite, così come dopo resezione elevata digiuno quando il pericolo per la vita della persona ferita dalla formazione di una fistola alta dell'intestino tenue è superiore al rischio di fallimento della sutura anastomotica. C'è un'alta probabilità di fallimento dell'anastomosi nell'area di scarso afflusso di sangue - la sezione terminale ileo 5-20 cm prossimalmente all'angolo ileocecale. Il modo per ripristinare la pervietà dell'intestino (anastomosi da un capo all'altro - 42,0% o da un lato all'altro - 55,2%) è determinato dalla scelta. Tuttavia, per i chirurghi senza molta esperienza pratica, è preferibile l'anastomosi laterale, che è meno probabile che sia accompagnata da fallimento della sutura.

In condizioni di peritonite diffusa in fase tossica o terminale, l'anastomosi non si sovrappone, e le estremità afferente e di sbocco dell'intestino tenue vengono portate alla parete addominale sotto forma di fistole (2,8%).

L'elemento più importante dell'operazione è intubazione dell'intestino tenue. Le indicazioni per la sua attuazione sono:

• - natura multipla della ferita dell'intestino;
• - ingenti danni al mesentere;
• - fenomeni pronunciati di peritonite con paresi dell'intestino.

Viene data preferenza all'intubazione naso-gastro-intestinale, se impossibile, viene eseguita una sonda intestinale attraverso gastrostomia, cecostomia o enterostomia.

Più frequente complicanze delle lesioni dell'intestino tenue- fallimento delle suture, acuto, restringimento dell'anastomosi intestinale con violazione del passaggio, formazione di ascessi intra-addominali, peritonite.

Errori nel trattamento chirurgico delle ferite dell'intestino tenue: mancata rilevazione di ferite intestinali, specialmente nella regione mesenterica; trattamento chirurgico inadeguato delle ferite da arma da fuoco della parete intestinale durante la loro sutura; la formazione di un'anastomosi nell'ileo terminale, che porta al fallimento della sutura; suturare diverse ferite ravvicinate con deformità intestinale invece della resezione di una sezione dell'intestino; mancata esecuzione dell'intubazione naso-intubazione in presenza di peritonite; sutura strato per strato della parete addominale con grave paresi intestinale, che è accompagnata dalla sindrome del compartimento addominale.

La mortalità nelle ferite dell'intestino tenue raggiunge il 14%.

DANNI AL COLON

Lesioni al colon si verificano nel 52,7% dei feriti con ferite da arma da fuoco penetranti all'addome.

La chiusura di una ferita del colon con una sutura a doppia fila (22,0%) è accettabile solo se è piccola (fino a 1/3 della circonferenza intestinale), intervento chirurgico precoce (fino a 6 ore dopo la lesione), senza massiccia perdita di sangue, peritonite e danni ad altri organi addominali e gravi lesioni concomitanti. Tuttavia, va tenuto presente che fino al 40% delle operazioni per suturare ferite da arma da fuoco del colon sono accompagnate da fallimento della sutura.

Se queste condizioni sono assenti, viene eseguita la rimozione della sezione mobile danneggiata dell'intestino sotto forma di ano innaturale a doppia canna, o la sua resezione e la formazione di un ano innaturale a canna singola (50,4%).

In quest'ultimo caso, l'estremità di scarico dell'intestino è ovattata secondo Hartmann o (con peritonite) viene visualizzata sulla parete addominale sotto forma di fistola del colon.

Quando il bordo libero delle sezioni intraperitoneali del colon è ferito (se vi è dubbio sull'esito della sutura o su una grande dimensione del difetto della ferita - fino a metà della circonferenza dell'intestino), è possibile eseguire l'extraperitonizzazione di l'intestino con una ferita suturata (21,7%). Tecnica extraperitoneale consiste nella rimozione temporanea di un'ansa danneggiata suturata del colon nell'incisione della parete addominale, che viene suturata all'aponeurosi. La ferita cutanea viene leggermente tamponata con bende unguenti. In caso di decorso postoperatorio di successo, dopo 8-10 giorni, l'ansa intestinale può essere immersa nella cavità addominale o la ferita cutanea viene semplicemente suturata. Con lo sviluppo dell'insolvenza delle suture intestinali, si forma una fistola del colon.

In caso di ferite estese della metà destra del colon, viene eseguita un'emicolectomia destra (5,9%). L'imposizione dell'anastomosi ileotrasversale è possibile solo in assenza di peritonite ed emodinamica stabile; in altre situazioni l'intervento si conclude con l'asportazione dell'ileostomia terminale.

L'operazione sull'intestino crasso termina con il suo obbligo decompressione mediante devulsione (stiramento) dell'ano o mediante una sonda del colon inserita attraverso il retto, se la metà sinistra del colon è lesa, viene fatta passare attraverso la linea di sutura.

Più frequente complicanze delle lesioni del colon- fallimento delle suture, formazione di ascessi intraddominali, peritonite, flemmone retroperitoneale.

Errori nel trattamento chirurgico delle ferite del colon: mancata rilevazione di ferite dell'intestino, specialmente nella regione della regione mesenterica o aree localizzate retroperitonealmente; trattamento chirurgico inadeguato delle ferite della parete intestinale, che porta al fallimento della sutura in caso di sutura dell'intestino o "fallimento" della colostomia; tattiche chirurgiche scorrette con il tentativo di suturare ferite estese dell'intestino o l'imposizione di anastomosi del colon in caso di ferite da arma da fuoco.

La mortalità a ferite di un crasso arriva al 20%.

DANNI AL RETTO

Il danno al retto si verifica nel 5,2% dei feriti con ferite da arma da fuoco penetranti all'addome.

piccole ferite reparto intraperitoneale il retto viene suturato con una sutura a doppia fila (7,1%), quindi un ano innaturale a doppia canna viene sovrapposto al colon sigmoideo.

Con ferite estese del retto, viene resecata un'area non vitale e l'estremità anteriore dell'intestino viene portata alla parete addominale anteriore sotto forma di un ano innaturale a canna singola. L'estremità di uscita è suturata strettamente (operazione di Hartmann).

Quando ferito regione extraperitoneale la chirurgia rettale viene eseguita in due fasi. Al primo, un ano innaturale a doppia canna è sovrapposto al colon sigmoideo. Dopo di che la parte abducente del retto viene lavata con una soluzione antisettica da sgabello. Nella seconda fase, lo spazio ischiorettale viene aperto dall'accesso perineale. Il foro della ferita nella parete intestinale viene suturato se possibile, lo sfintere viene ripristinato quando è danneggiato. È obbligatorio un drenaggio efficace dello spazio pararettale.

Più frequente complicanze delle lesioni del retto- cedimento delle cuciture, formazione di ascessi intraaddominali e intrapelvici, peritonite, flemmone retroperitoneale e intrapelvico.

Errori nel trattamento chirurgico delle ferite del retto: trattamento chirurgico inadeguato delle ferite della parete intestinale, che porta al fallimento della sutura in caso di sutura dell'intestino; rifiuto di formare un ano innaturale; tattiche chirurgiche scorrette con il tentativo di suturare ampie ferite dell'intestino e l'imposizione di anastomosi del colon e del retto sull'intestino non preparato; drenaggio inefficiente dello spazio pararettale.

La mortalità nelle ferite del retto è del 14%.

DANNO RENALE E URETERALE

Danno ai reni si verificano nell'11,9% dei feriti con ferite da arma da fuoco penetranti all'addome.

L'accesso chirurgico al rene danneggiato è solo laparotomia mediana . Il rene viene esposto sezionando il peritoneo parietale secondo Mattox e ruotando il colon rispettivamente a destra oa sinistra.

Ferite superficiali del rene, che non penetrano nel sistema pelvico, sono suturati materiale di sutura riassorbibile (15,9%).

Con ferite più massicce (che penetrano nel sistema pelvico), specialmente se l'ilo del rene è danneggiato, i vasi del rene sono feriti, nefrectomia (77,0%).

PeRePrima che venga eseguito, è necessario assicurarsi che ci sia un secondo rene! Quando il polo del rene è ferito, in assenza di gravi lesioni ad altri organi e lo stato del ferito è stabile, è possibile eseguire un'operazione di conservazione dell'organo - resezione del polo del rene (7,1%), che è necessariamente integrato da nefropielo o pielostomia.

Lesione ureterale si verificano nell'1,7% dei feriti con ferite da arma da fuoco penetranti dell'addome, ma spesso vengono diagnosticate in ritardo - già dal fatto della comparsa di urina nello scarico dal drenaggio lasciato nella cavità addominale (l'attenzione è attratta da un insolito un gran numero di separabile).

In caso di danno all'uretere, sutura laterale(fino a 1/3 del cerchio) difetto o resezione di bordi danneggiati e anastomosi sul catetere ureterale(stent). Con danni estesi all'uretere, viene eseguita la rimozione dell'estremità centrale dell'uretere alla parete addominale o la sua sutura circolare sul catetere ureterale (stent) con nefropielostomia o pielostomia di scarico o nefrectomia.

Più frequente complicazioni di lesioni dei reni e degli ureteri- sanguinamento, fallimento della sutura con formazione di strie urinarie e flemmone retroperitoneale, fistole urinarie, pielonefrite.

Errori nel trattamento chirurgico delle lesioni dei reni e degli ureteri: mancata revisione del rene con un ematoma nella sua area; revisione errata del rene attraverso il mesentere dell'intestino o senza controllo preventivo del sanguinamento da vasi renali; drenaggio inefficiente dello spazio perirenale; diagnosi tardiva di lesione dell'uretere; mobilizzazione eccessiva durante la sutura dell'uretere danneggiato, che porta alla sua stenosi.

La mortalità a ferite di reni arriva al 17%.

DIAGNOSI E TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE LESIONI ADDOMINALI CHIUSE

Lesioni addominali chiuse si verificano in incidenti automobilistici, cadute dall'alto, compressione del busto da parte di oggetti pesanti, frammenti di strutture. Il riconoscimento delle lesioni intra-addominali è particolarmente difficile quando vi è una combinazione di una lesione addominale chiusa con danni al cranio, al torace, alla colonna vertebrale e al bacino. Con concomitante grave lesione cerebrale traumatica, sintomi classici addome acuto mascherato da sintomi neurologici cerebrali e focali. Al contrario, il quadro clinico, simile ai sintomi del danno agli organi interni dell'addome, può essere provocato da fratture delle costole, ematoma retroperitoneale nelle fratture del bacino e della colonna vertebrale.

Trauma chiuso dell'addome, accompagnato da danni organi parenchimali, così come i vasi sanguigni dell'addome (più spesso con rotture del mesentere), si manifesta con sintomi di emorragia acuta: pallore della pelle e delle mucose, diminuzione progressiva della pressione sanguigna, aumento della frequenza cardiaca e un aumento della frequenza respiratoria. I sintomi locali dovuti a sanguinamento intra-addominale (tensione dei muscoli della parete addominale, sintomi peritoneali) sono generalmente lievi. In tali casi, i segni clinici più importanti sono l'ottusità del suono della percussione nei fianchi dell'addome, l'indebolimento del rumore della peristalsi intestinale.

danno chiuso organi cavi porta rapidamente allo sviluppo di peritonite, i cui segni principali sono nell'addome, lingua secca, sete, tratti del viso appuntiti, tachicardia, tipo di respirazione toracica, tensione muscolare nella parete addominale anteriore, dolore diffuso e intenso alla palpazione del addome, sintomi positivi irritazione del peritoneo, assenza di rumori della peristalsi intestinale. Difficoltà diagnostiche significative sorgono nei casi di rotture chiuse delle sezioni localizzate retroperitonealmente del colon e del duodeno, del pancreas. Il quadro clinico in questo caso viene inizialmente cancellato e si manifesta solo dopo lo sviluppo di gravi complicanze (flemmone retroperitoneale, peritonite, ostruzione intestinale dinamica).

Danni chiusi rene sono accompagnati da dolore nella corrispondente metà dell'addome e nella regione lombare con irradiazione nella regione inguinale. I sintomi permanenti in tali casi sono macro e microematuria, che possono essere assenti se il peduncolo vascolare è separato dal rene o l'uretere è rotto.

Il trauma addominale chiuso può essere accompagnato da rotture sottocapsulari del fegato e della milza. In questi casi, il sanguinamento nella cavità addominale può iniziare dopo un tempo considerevole (fino a 2-3 settimane o più) dopo la lesione a causa della rottura della capsula dell'organo dalla pressione dell'ematoma formato sotto di essa (a due stadi rotture del fegato e della milza).

In tutti i casi, l'esame per sospetto trauma addominale dovrebbe includere esame rettale digitale(sei un fenomeno di sporgenza della parete anteriore del retto, presenza di sangue nel suo lume), Aateterizzazione vescicale(in assenza di minzione indipendente) con uno studio delle urine per il contenuto di globuli rossi.

Esame ecografico approssimativo l'addome consente di identificare in modo rapido e affidabile l'emoperitoneo, può essere ripetuto più volte durante l'osservazione dinamica. Gli svantaggi del metodo includono la sua bassa sensibilità in caso di danni agli organi cavi, la soggettività della valutazione dei risultati identificati. L'addome viene esaminato per il fluido attraverso ipocondrio destro(spazio Morrison), ipocondrio sinistro (intorno alla milza) e piccola pelvi. L'esame ecografico aiuta il chirurgo a determinare le indicazioni per la laparotomia nei feriti con trauma addominale ed emodinamica instabile. Risultato ecografico negativo in assenza di segni clinici danno chiuso organi interni dell'addome e un'emodinamica stabile è la base per rifiutare ulteriori diagnosi (se necessario, l'ecografia viene eseguita di nuovo). In tutti gli altri casi un risultato ecografico negativo non esclude la presenza di danni agli organi addominali, che richiede l'uso di altri metodi di ricerca.

TAC con lesioni addominali ha una serie di limitazioni:

• - non eseguito in feriti emodinamicamente instabili;
• — ha una bassa specificità nelle lesioni degli organi cavi;
• - richiede l'uso del contrasto per chiarire la natura del danno agli organi parenchimali;
• - vi è soggettività nella rapida valutazione dei rilievi individuati;
• - è difficile da riutilizzare durante l'osservazione dinamica.

L'assenza di lesioni rivelate degli organi addominali alla TC non è la base per escludere al 100% la diagnosi di trauma addominale!

DI metodo principale diagnostica strumentale la lesione chiusa dell'addome è laparocentesi. La tecnica della sua implementazione è la stessa delle ferite addominali. L'unica caratteristica è che in caso di lesioni combinate dell'addome e del bacino con frattura delle ossa del semicerchio anteriore, la laparocentesi viene eseguita in un punto a 2 cm sopra l'ombelico per impedire al mandrino di passare attraverso l'ematoma preperitoneale e ottenere un risultato falso positivo.

La laparocentesi eseguita per diagnosticare una lesione addominale chiusa può anche essere integrata nei casi dubbi. lavaggio diagnostico della cavità addominale, poiché per la diagnosi di danno agli organi interni in una lesione addominale chiusa, non è importante la presenza di sangue nella cavità addominale, ma la sua quantità. Il livello soglia degli eritrociti durante il lavaggio peritoneale diagnostico non è 10.000x10 12, come nelle ferite, ma 100.000x10. 12

La presenza di una piccola quantità di sangue nella cavità addominale con una lesione chiusa può essere spiegata da rotture inerziali del peritoneo, sudorazione dell'ematoma retroperitoneale nelle fratture pelviche. L'intensa colorazione del sangue del fluido in uscita (il contenuto di globuli rossi nel fluido di lavaggio è superiore a 750.000x1012 è un segno dell'accumulo di una quantità significativa di sangue nella cavità addominale ed è considerata la base per eseguire una laparotomia). Quando il contenuto di eritrociti nel fluido di lavaggio va da 100.000x10 12 a 750.000x10 12, viene eseguita la videolaparoscopia diagnostica e terapeutica.

Trattamento chirurgico delle lesioni degli organi interni con trauma addominale chiuso.

Nelle pause fegato, a seconda della gravità del danno al parenchima, viene utilizzata la sua sutura o resezione atipica (preferibilmente con tamponamento con un filo del grande omento). Lesioni epatiche estese con danni ai vasi di grandi dimensioni possono richiedere l'uso di un tamponamento stretto come parte delle tattiche MHL. Con rotture inerziali di legamenti con piccoli strappi milza si dovrebbe cercare di fornire l'emostasi mediante sutura o (meglio) coagulazione e salvare l'organo. Rottura mesenterica intestini può essere accompagnato da grave sanguinamento e da un'ampia lacerazione dell'intestino - necrosi della sua parete. La presenza di tali rotture del mesentere con una lesione addominale chiusa indica un significativo effetto traumatico. Ematomi retroperitoneali, identificati durante la laparotomia, sono soggetti a revisione obbligatoria, tranne quando provengono dall'area delle fratture delle ossa pelviche.

TATTICHE DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO IN PIÙ FASI ("DAMAGE CONTROL SURGERY") NELLE FERITE E LESIONI DELL'ADDOME

In caso di ferite e lesioni addominali estremamente gravi con danni ai grandi vasi sanguigni e (o) con danni multipli agli organi intra-addominali e massiccia perdita di sangue, gravi disturbi dell'omeostasi: pronunciata acidosi(pH inferiore a 7,2), ipotermia(temperatura corporea inferiore a 35°C), coagulopatia(RT superiore a 19 s e/o RTT superiore a 60 s) per salvare la vita dei feriti, vengono intraprese tattiche di MHL o di “controllo del danno”, che, in relazione alle lesioni addominali, viene definita laparotomia ridotta con relaparotomia programmata (SL–PR).

Per specificare le indicazioni per le tattiche SL-PR in caso di ferite da arma da fuoco dell'addome, la scala VPKh-CT (VPKh - Department of Military Field Surgery, CT - Surgical Tactics), che è stata sviluppata sulla base di un'analisi statistica dei risultati del trattamento di 282 feriti all'addome, consente.

ShkUNlun VPH-CT per ferite da arma da fuoco dell'addome

FUNATORS	WNUNHeNEe	BUNll
SBP al momento del ricovero -<70 мм рт.ст.	NO	0
Avulsione di un segmento dell'estremità, danno al grosso vaso dell'estremità, lesione toracica che richiede toracotomia	NO	0
Il volume della perdita di sangue intracavitario (torace e addome) all'inizio dell'operazione, ml	1000	0
Esteso ematoma retroperitoneale o intrapelvico	NO	0
Lesione a un grosso vaso nell'addome o nella regione pelvica	NO	0
La presenza di una fonte intrattabile di sanguinamento	NO	0
La presenza di tre o più organi danneggiati dell'addome e del bacino o due che richiedono interventi chirurgici complessi	NO	0
La presenza di peritonite diffusa nella fase tossica	NO	0
Emodinamica instabile durante l'intervento chirurgico, che richiede l'uso di farmaci inotropi	NO	0

Con un valore dell'indice di scala di 13 punti o più, la probabilità di morte è del 92%, pertanto è indicata una laparotomia abbreviata con relaparotomia programmata.

Metodologia per eseguire la prima fase della tattica SL-PR con ferite e lesioni dell'addome è il seguente. Veloce emostasi temporanea mediante legatura del vaso, protesi intravascolare temporanea o tamponamento stretto della ferita (a seconda della fonte del sanguinamento).

L'intervento sugli organi addominali dovrebbe essere di volume minimo e il più rapido possibile. Vengono rimosse solo le parti di organi non completamente strappate, che impediscono un'emostasi efficace. Gli organi cavi danneggiati vengono suturati con una sutura a fila singola (manuale o hardware) o semplicemente legati con nastro di garza per impedire un'ulteriore fuoriuscita del contenuto nella cavità peritoneale.

Chiusura temporanea della ferita laparotomica viene eseguito solo riunendo i lembi della pelle ferita con una sutura a fila singola o applicando morsetti (la sutura strato per strato della parete addominale non viene eseguita!). Nella grave paresi intestinale, per prevenire la sindrome compartimentale addominale, la cavità addominale può essere delimitata dall'ambiente esterno cucendo una pellicola sterile nella ferita laparotomica.

L'uso della tattica SL-PR in 12 feriti con ferite addominali estremamente gravi nel Caucaso settentrionale ha permesso di ridurre la mortalità dall'81,3 al 50%.

ENDOVIDEOCHIRURGIA PER FERITE E LESIONI DELL'ADDOMINALE

Tutte le laparoscopie sono divise in diagnostico E medicinale. L'indicazione per la laparoscopia diagnostica per lesioni addominali è l'impossibilità di escluderne la natura penetrante. In caso di lesioni addominali chiuse, l'indicazione per eseguire la laparoscopia diagnostica è la rilevazione di eritrociti nel fluido in uscita durante il lavaggio peritoneale diagnostico nell'intervallo da 100 a 750 mila per 1 mm3. Quando il numero di eritrociti è superiore a 750 mila in 1 mm3, è indicata una laparotomia di emergenza.

Caratteristiche della tecnica chirurgica nelle laparoscopie diagnostiche nel ferito. La sequenza della revisione laparoscopica della cavità addominale è determinata dal meccanismo della lesione. Con lesioni chiuse dell'addome, il danno agli organi parenchimali è principalmente escluso. Una caratteristica della revisione laparoscopica della cavità addominale con coltellate e ferite da scheggia dell'addome è una revisione approfondita del peritoneo parietale, che nella maggior parte dei casi consente di escludere la natura penetrante della ferita. Con ferite da arma da fuoco dell'addome, anche con l'esclusione della natura penetrante della ferita, è necessaria una revisione approfondita della cavità addominale per escludere danni agli organi interni dovuti a un impatto laterale. In tutti i casi, la laparoscopia diagnostica della cavità addominale termina con l'installazione del drenaggio nella cavità pelvica.

Caratteristiche della tecnica chirurgica in laparoscopia terapeutica nel ferito. I principali tipi di operazioni sono: fermare il sanguinamento da rotture superficiali o ferite del fegato e della milza; splenectomia in presenza di una ferita superficiale con sanguinamento moderato e fallimento dei metodi fisici di emostasi; colecistectomia per lacrime e lesioni della cistifellea; suturare piccole ferite di organi cavi e diaframma.

Coagulazione della ferita del fegato. Se vengono rilevate ferite al fegato profonde fino a 1 cm con sanguinamento moderato, viene utilizzata l'elettrocoagulazione monopolare con un elettrodo con punta sferica. In caso di sanguinamento da ferite epatiche di forma stellata, irregolare, nonché da ferite epatiche prive di capsula, l'uso della coagulazione con plasma di argon dovrebbe essere considerato il metodo di scelta, che consente la formazione di una crosta affidabile utilizzando un non- metodo di contatto. L'operazione termina con il drenaggio obbligatorio dello spazio subepatico e della cavità pelvica.

Coagulazione della ferita della milza. L'uso di questo metodo per le lesioni della milza è possibile con la localizzazione della ferita nell'area di attacco del legamento splenico-colico e sanguinamento capillare non intenso. Il più efficace è l'uso della coagulazione al plasma di argon, che consente la formazione senza contatto di una crosta densa affidabile. Drenaggio obbligatorio dello spazio sottodiaframmatico sinistro e della cavità pelvica.

Splenectomia. La posizione dei feriti sul lato destro con la testa sollevata. Una porta da 10 mm viene utilizzata per inserire il laparoscopio sotto l'ombelico. Inoltre, due porte da 10 mm e 5 mm sono installate a forma di ventaglio sotto l'arco costale. Innanzitutto, la flessione splenica del colon viene mobilizzata e il legamento splenocolico viene sezionato. Quindi, dopo la coagulazione bipolare, il legamento gastrosplenico viene sezionato in sequenza fino al punto in cui passano le arterie gastriche corte, che vengono incrociate dopo il taglio preliminare. Dopo la mobilizzazione, l'arteria e la vena spleniche vengono tagliate il più distalmente possibile. Il legamento frenico-splenico viene diviso bruscamente e la milza viene posta in un contenitore di plastica. La ferita nell'area in piedi della porta da 10 mm viene espansa con un divaricatore a tre foglie fino a un diametro di 20 mm. Quindi, utilizzando un morsetto Luer, la milza viene rimossa dalla cavità addominale in porzioni. La cavità addominale viene sanificata, l'emostasi controllata, lo spazio sottodiaframmatico sinistro e la cavità pelvica vengono drenati con spessi drenaggi in silicone.

Colecistectomia. La tecnica di questo intervento per ferite e lacrime della cistifellea è simile a quella per le malattie della cistifellea.

Suturare la ferita del diaframma. Se viene rilevata una ferita del diaframma, la cavità pleurica viene immediatamente drenata sul lato della lesione. Il diaframma viene suturato dal lato della cavità addominale: il 1° portasutura viene applicato al bordo più lontano della ferita. Per trazione da parte del portasutura, la ferita viene suturata in sequenza con suture intracorporee a forma di Z. Lo spazio sottodiaframmatico viene drenato sul lato della lesione e nella cavità pelvica.

Cucitura della ferita dello stomaco. La ferita della parete anteriore dello stomaco è suturata con una sutura a due file: la 1a fila è sovrapposta con suture intracorporee a forma di Z nella direzione trasversale attraverso tutti gli strati dello stomaco, la 2a fila - con Z grigio-sieroso suture sagomate. La tenuta della sutura sovrapposta viene controllata forzando l'aria attraverso un tubo gastrico e applicando del liquido sulla linea di sutura. Assicurati di eseguire un controllo della parete posteriore dello stomaco. Per fare questo, dopo la coagulazione preliminare, il legamento gastrocolico viene sezionato per 5 cm, lo stomaco viene sollevato con un divaricatore a ventaglio e viene esaminata la cavità del piccolo omento. Se c'è una ferita nella parete posteriore dello stomaco, viene suturata nel modo descritto. L'integrità del legamento gastrocolico viene ripristinata con suture intracorporee a forma di Z. Drenaggi spessi in silicone vengono posizionati nell'ipocondrio destro e nella cavità pelvica.

Interventi chirurgici con metodo laparoscopico sono stati eseguiti in 104 feriti e feriti. In tutti i casi, l'algoritmo per la diagnosi delle lesioni agli organi addominali includeva la laparocentesi con lavaggio peritoneale secondo la tecnica originale. La percentuale di laparoscopie diagnostiche è stata del 52,8%, il tasso di conversione è stato del 18,6%. La frequenza delle transizioni alla laparotomia variava a seconda del tipo di lesione. Quindi, con ferite da arma da fuoco, era del 28,6%, schegge - 16,7%, coltellate - 31,3% e con ferite chiuse - 27,3%.

A seguito degli interventi diagnostici è stato possibile escludere la natura penetrante di proiettile e scheggia (rispettivamente 18,1%) e ferite da taglio e taglio nel 20%, nonché danni agli organi interni dell'addome nel 43,6% dei casi con una ferita chiusa. Il tipo più comune di laparoscopia terapeutica era la splenectomia - 27,4% (11 per traumi chiusi e 3 per ferite da schegge). In altri casi, per via laparoscopica, è stato possibile coagulare ferite del fegato (3,7%), ferite da sutura del diaframma e della parete anteriore dello stomaco in egual misura del 5,5%, eseguire colecistectomia (3,7%) con rottura della colecisti e nell'11,1% dei casi con danni alla milza per fermare l'emorragia usando la coagulazione del plasma potenziata con argon.

Pertanto, nel trattamento delle vittime, è stata utilizzata più spesso la laparoscopia diagnostica, che ha permesso di evitare laparotomie non necessarie in più della metà dei casi.

PERITONITE POST-TRAUMATICA

La peritonite nelle ferite e nelle ferite è una complicanza infettiva, la cui essenza patogenetica è l'infiammazione del peritoneo, che si sviluppa a seguito di danni agli organi (principalmente cavi) della cavità addominale.. Dipende da prevalenza del processo infettivo può essere una peritonite complicanze infettive locali (AI) se l'infiammazione del peritoneo è limitata, oppure a IA generalizzata (sepsi addominale), se il processo infettivo si estende all'intero peritoneo.

Le opinioni moderne sull'eziologia e la patogenesi della peritonite, classificazione, diagnosi, trattamento chirurgico e terapia intensiva sono esposte nella guida pratica "Peritonite" a cura di V.S. Saveliev, B.R. Gelfand e M.I. Filimonova (M., 2006).

La classificazione eziologica distingue tra peritonite primaria, secondaria e terziaria.

Peritonite primaria può complicare il decorso della tubercolosi, di altre infezioni rare e non si trova nella chirurgia delle lesioni.

L'opzione più comune è peritonite secondaria, che combina tutte le forme di infiammazione del peritoneo a causa di lesioni e lesioni o distruzione degli organi addominali o dopo un intervento chirurgico pianificato.

Peritonite terziaria si sviluppa nel periodo postoperatorio nei feriti e feriti con un pronunciato impoverimento dei meccanismi di protezione antinfettiva e con l'aggiunta di batteri a bassa patogenicità o microbiota fungino al processo infettivo. Questa forma nosologica si distingue se, dopo un intervento chirurgico adeguatamente eseguito per peritonite secondaria e una terapia antibiotica iniziale a tutti gli effetti, non si osservano dinamiche cliniche positive dopo 48 ore e il processo di infiammazione del peritoneo acquisisce un carattere lento e ricorrente.

Dipende da prevalenza di peritonite ci sono due forme: locale e diffuso . Locale suddiviso in delimitato(infiltrato infiammatorio, ascesso) e illimitato quando il processo è localizzato in una delle tasche del peritoneo. Con questa forma di peritonite, il compito dell'operazione è eliminare la fonte della peritonite, disinfettare l'area interessata e prevenire un'ulteriore diffusione del processo. A peritonite diffusa (diffusa).(danno a più di due regioni anatomiche della cavità addominale) richiede un'ampia igiene con ripetuti lavaggi dell'intera cavità addominale.

Il decorso clinico della peritonite dipende sulla natura dell'essudato infiammatorio (sieroso, purulento, fibrinoso, emorragico o loro combinazioni) e impurità patologiche (contenuto gastrico e dell'intestino tenue, feci, bile, urina) proveniente dagli organi cavi dell'addome. Le caratteristiche microbiologiche dell'essudato sono essenziali: asettico, aerobico, anaerobico o misto. La natura dei contenuti patologici della cavità addominale determina le differenze qualitative nel decorso clinico della peritonite e influisce in modo significativo sulla prognosi.

In caso di danno alle parti superiori del tubo digerente: stomaco, duodeno, digiuno e pancreas, un quadro clinico burrascoso nelle prime ore è dovuto allo sviluppo peritonite asettica (chimica).. La rimozione di contenuti aggressivi dalla cavità addominale in breve tempo crea condizioni favorevoli per fermare il processo patologico.

È anche di natura chimica. peritonite urinaria che si verifica quando la vescica si rompe. Procede lentamente, con sintomi clinici cancellati, quindi viene diagnosticato in ritardo. Ha un decorso clinico simile peritonite biliare ed emorragica.

Con un basso contenuto informativo di metodi di ricerca non invasivi, laparoscopica diagnostica, che nella stragrande maggioranza dei casi consente di identificare i segni di peritonite (essudato torbido, rivestimento di fibrina sul peritoneo viscerale, deflusso di bile, contenuto gastrico o intestinale da organi danneggiati e altri cambiamenti patologici) e determinare il grado della sua prevalenza, e in alcuni casi eliminare la fonte della peritonite, sanificare la cavità peritoneale e drenarla adeguatamente ( sanificazione laparoscopica della cavità addominale).

Diagnosi peritonite fecale per l'abbondante contaminazione dell'essudato con il contenuto dell'ileo terminale o del colon, determina una rapida insorgenza, un quadro clinico vivido, un decorso severo ed esiti sfavorevoli della peritonite anaerobica.

Attualmente allocare quattro fasi del decorso della peritonite (con e senza sepsi addominale):

1) assenza di sepsi;

2) sepsi;

3) sepsi grave;

4) shock settico (infettivo-tossico).

UNbdOMENUNlBnoisepsi ha una serie di caratteristiche distintive che determinano le tattiche di trattamento:

• - la presenza di molteplici focolai di distruzione mal delimitati, che ne rendono difficile l'immediata sanificazione;
• - esistenza a lungo termine di focolai infettivi e infiammatori sincroni o metacroni;
• - mezzi di drenaggio o delimitazione artificiale di focolai infiammatori diventano fonti di potenziale reinfezione endogena ed esogena;
• - la complessità della diagnosi differenziale delle forme asettiche di infiammazione (peritonite pancreatogena sterile, disbatteriosi intestinale) e la progressione della distruzione del tessuto infettivo e infiammatorio man mano che si sviluppa il quadro clinico della sepsi addominale;
• - il rapido sviluppo della sindrome da insufficienza multiorgano e shock settico.

Frequenza di peritonite post-traumatica.

Secondo "Esperienza di supporto medico alle truppe nelle operazioni nel Caucaso settentrionale nel 1994-1996 e 1999-2002", l'incidenza della peritonite nei feriti allo stomaco era dell'8,2-9,4%. Allo stesso tempo, nei feriti gravi con ferite addominali isolate, multiple e combinate, l'incidenza di peritonite diffusa era del 33,5%, ascessi addominali - 5,7% e flemmone retroperitoneale - 4,5%. La sepsi addominale con insufficienza multiorgano è stata la causa della morte nell'80,2% dei feriti rispetto al numero di decessi per lesioni addominali.

Chirurgia. Il principale metodo di trattamento della peritonite, che maggiormente influenza l'esito, è un intervento chirurgico completo e completo volto a: 1) eliminare o delimitare la fonte della peritonite; 2) igienizzazione, drenaggio, decompressione della cavità addominale; 3) prevenzione o trattamento della sindrome da insufficienza intestinale. Non si discute sulla presenza di una dipendenza diretta della frequenza e della gravità della peritonite dal tempo trascorso dal momento della lesione all'inizio dell'operazione. Pertanto, i feriti allo stomaco dovrebbero essere portati il ​​​​prima possibile allo stadio delle cure mediche, dove un tale intervento può essere eseguito su di loro.

Sequenza di chirurgia per peritonite diffusa.

1. Accesso. L'accesso più razionale, fornendo la massima visibilità e comodità nell'eseguire le fasi successive dell'operazione, è laparotomia mediana. Se necessario, l'accesso può essere esteso nella parte superiore, bypassando il processo xifoideo a sinistra, nella parte inferiore, mediante un taglio all'articolazione pubica.
2. Rimozione del contenuto patologico. Secondo i dati della guerra in Afghanistan nel 1979-1989, insieme a sangue e versamento reattivo, il 6,8% dei feriti ha trovato contenuto gastrico nella cavità addominale, 59,8% - contenuto intestinale, 2,8% - urina, 5, 7% - bile e 1,0% - essudato purulento.
3. Revisione degli organi addominali eseguita in sequenza per identificare la fonte della peritonite.
4. Eliminazione o delimitazione della fonte di peritonite- la parte più importante e responsabile dell'intervento chirurgico. In tutti i casi, la questione della scelta del metodo operativo viene decisa individualmente, a seconda della gravità dei cambiamenti infiammatori nella parete di un organo cavo, del grado del suo afflusso di sangue e delle condizioni generali del ferito.

H la sutura e le anastomosi degli organi cavi sono controindicate in condizioni di grave peritonite, discutibile afflusso di sangue, in condizioni gravi o gravissime dei feriti. L'operazione di scelta in questi casi è una resezione ostruttiva di un organo cavo con la rimozione dell'estremità anteriore sotto forma di stoma o con la sua smorzamento e drenaggio della sezione principale dell'intestino (tattica per relaparotomie programmate). Un'eccezione è la sutura e l'anastomosi della parte iniziale danneggiata del digiuno, in cui il rischio di sviluppare un cedimento è inferiore al rischio di formare una fistola alta dell'intestino tenue. Con lesioni alla metà destra del colon, la possibilità di imporre un'anastomosi primaria dipende dalla natura della distruzione e dal grado di afflusso di sangue alla parete intestinale. Se la metà sinistra del colon è danneggiata, la più affidabile è la rimozione dell'estremità adduttiva dell'intestino sotto forma di un ano innaturale a canna singola con ostruzione dell'estremità di scarico.

Se è impossibile rimuovere radicalmente la fonte della peritonite, l'organo interessato viene delimitato da tamponi di garza dalla cavità addominale libera, mentre i tamponi vengono rimossi attraverso incisioni separate nella parete addominale nei suoi punti più inclinati.

1. Sanificazione la cavità addominale viene eseguita con grandi volumi di soluzione fisiologica calda, sufficiente per la rimozione meccanica dell'essudato e di tutte le impurità patologiche.
2. Drenaggio dell'intestino tenue indicato in presenza di contenuto fortemente allungato delle anse dell'intestino tenue, con flaccido, edematoso, pigramente peristaltico, con macchie scure (emorragie subsierose) della parete intestinale.

La decompressione dell'intestino tenue viene eseguita posizionando un tubo nasogastroduodenale (50-70 cm distalmente al legamento di Treitz). L'obiettivo principale è lo svuotamento e il drenaggio prolungato del tratto iniziale del digiuno. È obbligatorio condurre una sonda separata nello stomaco.

La durata del drenaggio dell'intestino tenue è determinata dal ripristino della motilità intestinale e può arrivare fino a 3-4 giorni.

1. Drenaggio addominale. Tradizionalmente, i drenaggi in silicone morbido a uno o due lumi vengono portati alla fonte della peritonite e nei punti più inclinati della cavità addominale: la cavità pelvica, i canali laterali.
2. Chiusura della ferita laparotomica. Quando si prevede un decorso favorevole della peritonite, viene eseguita la sutura strato per strato della ferita della parete addominale. Se c'è paresi intestinale, accompagnata da viscerale, per decompressione nella cavità addominale vengono suturati solo la pelle e il tessuto sottocutaneo.

Con un probabile decorso sfavorevole della peritonite dopo una singola correzione chirurgica, si raccomanda la tattica della relaparotomia programmata. In questo caso, la convergenza temporanea dei bordi della ferita viene eseguita con uno qualsiasi dei metodi esistenti.

Relaparotomia - ripetuti interventi sugli organi addominali, dovuti a:

• - progressione di peritonite con fonte primaria non eliminata o con comparsa di nuove fonti o peritonite terziaria;
• - sanguinamento nella cavità addominale o nel tratto gastrointestinale;
• - inefficienza del trattamento della sindrome d'insufficienza intestinale;
• - l'insorgenza o la complicazione del decorso di una malattia concomitante che richiede un intervento chirurgico urgente
• - una complicazione derivante da una violazione della tecnica chirurgica.

Principi di esecuzione della relaparotomia:

• – accesso – rimozione delle suture dalla ferita laparotomica;
• - eliminazione della causa dell'intervento ripetuto sugli organi addominali (necrosequestrectomia, arresto emorragico, eliminazione dell'ostruzione adesiva);
• - sanificazione della cavità addominale con grandi volumi (5-10 l) di soluzione fisiologica calda;
• – effettuando la decompressione intestinale;
• - ri-drenaggio della cavità addominale;
• – chiusura della ferita laparotomica. Il suo metodo dipende dalla decisione sulle ulteriori tattiche di gestione dei feriti: sbrigliamento chirurgico, sutura strato per strato della ferita o sutura solo della pelle e del tessuto sottocutaneo con un predetto decorso favorevole della peritonite o riduzione temporanea dei bordi della ferita durante il passaggio alla tattica delle relaparotomie programmate.

Relaparotomia programmata - ripetuti interventi chirurgici a stadi sugli organi addominali con presunto decorso sfavorevole della peritonite a causa della possibile inefficacia di un singolo intervento chirurgico.

Indicazioni per la tattica della relaparotomia programmata:

• - l'impossibilità di eliminare o delimitare la fonte della peritonite con una sola correzione chirurgica;
• - la gravità della condizione dei feriti, che non consente di eseguire l'intero volume necessario dell'intervento primario;
• - lo stato della ferita laparotomica, che non consente la chiusura del difetto della parete addominale anteriore;
• – l'impossibilità di ridurre i lembi della ferita laparotomica per il rischio di sviluppare la sindrome da ipertensione intra-addominale;
• - diffusa peritonite fibrinoso-purulenta o anaerobica.

PRInCuns eseguire relaparotomie programmate:

• - rimozione graduale o delimitazione della fonte di peritonite (necrosequestrectomia, operazioni ritardate su organi cavi, ecc.);
• - sanificazione ripetuta della cavità addominale con soluzione fisiologica calda;
• - controllo della pervietà e corretta posizione della sonda naso-gastrointestinale per la decompressione intestinale;
• - correzione dei metodi di drenaggio della cavità addominale;
• - riduzione temporanea dei bordi della ferita laparotomica, determinando la necessità, il volume e i tempi della sua elaborazione, nonché i tempi della chiusura finale della cavità addominale.

Terapia intensiva per peritonite diffusa (sepsi addominale) . La terapia intensiva è una componente obbligatoria del programma di trattamento della sepsi addominale.

Le direzioni principali della terapia intensiva

1. Prevenzione e correzione della sindrome da insufficienza intestinale.
2. Terapia antimicrobica diretta (sostenuta).
3. Immunoterapia attiva e passiva.
4. Supporto nutrizionale (alimentazione enterale precoce, parenterale totale e mista).
5. Terapia respiratoria (IVL, VVL, compresa la ventilazione non invasiva dei polmoni, igiene FBS).
6. Adeguata terapia infusionale-trasfusionale.
7. Prevenzione della formazione di ulcere da stress del tratto gastrointestinale.
8. Emocorrezione extracorporea.
9. Controllo e correzione del livello di glicemia.
10. Terapia anticoagulante.

Un'area speciale di terapia intensiva è il trattamento sindrome da insufficienza intestinale, che può manifestarsi clinicamente come paresi intestinale e ostruzione intestinale adesiva precoce.

A paresi intestinale il lavaggio enterale viene effettuato attraverso un tubo gastrico e intestinale, stimolazione farmacologica o fisioterapica della motilità intestinale, monitoraggio dinamico dello stato degli organi addominali mediante diagnostica di laboratorio ed ecografica. La mancanza di effetto dal trattamento entro 8-12 ore è un'indicazione per la relaparotomia.

A ostruzione intestinale adesiva precoce le misure volte a stimolare la motilità intestinale sono rimosse dal programma di trattamento. L'indicazione per la relaparotomia è la mancanza di effetto dalla terapia per 8-12 ore.La fase obbligatoria della relaparotomia è l'intubazione nasointestinale totale. La rimozione della sonda viene eseguita non prima di dopo 7 giorni.

I metodi di trattamento della sindrome da insufficienza intestinale includono decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale finalizzato a prevenire la diffusione e la distruzione locale di batteri opportunisti della microbiocenosi intestinale, nonché l'eliminazione delle tossine. Viene eseguito attraverso il sondino nasogastrico o nasogastrico installato introducendo una combinazione di farmaci:

• - tobramicina (gentamicina) - 320 mg / die o ciprofloxacina - 1000 mg / die;
• - polimixina E (colistina) o M - 400 mg / die;
• - amfotericina B - 2000 mg / giorno;
• - fluconazolo - 150 mg / die.

La dose giornaliera è suddivisa in quattro iniezioni. La durata della decontaminazione selettiva è di 7 giorni o più, a seconda della dinamica del processo.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo