Strati del retto. Sintopia del retto. Rifornimento di sangue al retto. L'afflusso di sangue al retto è fornito da cinque arterie.Quale grande arteria fornisce sangue al retto?
L'arteria emorroidaria superiore spaiata è il ramo terminale dell'arteria mesenterica inferiore spaiata. I suoi rami corrono lungo la superficie posteriore del retto e si diramano lungo le sue pareti. I suoi rami sono coinvolti nell'afflusso di sangue - a destra alle 7, 11, a sinistra - con uno stelo alle 3 della parte distale del sigma.
L'arteria emorroidaria media accoppiata è un ramo dell'arteria ipogastrica o dell'arteria pudenda interna. I suoi rami si diramano nella parte inferiore dell'ampolla del retto.
L'arteria inferiore / vapore / emorroidaria parte dall'arteria pudenda dalla fossa ischiorettale e fornisce sangue al canale anale dell'intestino.
Vienna. Le vene con lo stesso nome corrono parallele alle arterie corrispondenti. Insieme formano il plesso venoso del retto. Si dovrebbero distinguere due plessi. Esterno - forma una rete venosa nella fibra circostante e nello strato muscolare, e interno - si trova nello strato sottomucoso. Dalla rete venosa del retto si formano tronchi venosi. La vena rettale superiore corre con l'arteria emorroidaria superiore, drena nella vena mesenterica inferiore e porta il sangue attraverso la vena porta al fegato. Le vene rettali medie e inferiori, come le vene di altri visceri pelvici, drenano il sangue attraverso le vene ipogastriche nell'iliaca e nella vena cava inferiore. Thomson /1975/ ha dimostrato che il tessuto vascolare è concentrato a 4, 7, 11 ore. Questi cuscini vascolari si trovano nella sottomucosa e sono supportati dal tessuto connettivo e dalla muscolatura liscia (Treitz), dopo la cui rottura il tessuto vascolare prolassa, si verificano le emorroidi.
Innervazione. La cute dell'ano ei muscoli volontari del retto sono innervati dalle radici dei 3-4-5 nervi sacrali.
Fisiologia del retto. L'attività dell'intestino crasso è strettamente correlata al funzionamento dell'intero organismo.
Come sapete, circa 4000 g di impasto alimentare (chimo) passano dall'intestino tenue all'intestino crasso in una persona al giorno. Su 4 litri di chimo, nell'intestino crasso rimangono 150-200 feci formate. Consiste dei resti di cibo non digerito, dei prodotti di scarto dell'intestino e di batteri vivi e morti. Il numero di batteri occupa una parte significativa delle feci - fino al 50% o più.
Le funzioni più importanti del retto e del canale anale sono:
1) serbatoio - accumulo e ritenzione delle feci;
2) evacuazione, cioè atto di defecazione;
3) aspirazione.
AM Aminev Grande importanza dà il tipo di defecazione. Distingue due tipi principali di defecazione: tipo a uno stadio ea due o più stadi. Nel primo tipo, la defecazione avviene simultaneamente, rapidamente. Nel secondo caso, dopo diverse tensioni della pressa addominale, viene espulso tutto il contenuto accumulato nel retto. Ma non c'è uno svuotamento completo dell'intestino. Una persona ha una sensazione di insoddisfazione, incompletezza. Pochi minuti dopo, c'è un bisogno ripetuto e urgente di defecare. La seconda porzione del contenuto dell'intestino viene espulsa. Ciò è spiegato dalle peculiarità del sistema nervoso, nonché dalla forma dell'intestino. Con un intestino ampollare, tutte le feci si accumulano nell'ampolla e vengono espulse immediatamente. Con una forma cilindrica del retto, si verifica spesso una defecazione in due fasi. Quest'ultimo, secondo Aminev, contribuisce al verificarsi di alcune malattie del retto. Gli atti di defecazione a due e più stadi, che a volte durano fino a 15-30 minuti o più, contribuiscono, a suo avviso, all'espansione della rete venosa del retto, portano allo stiramento dell'apparato sospensivo, contribuendo alla comparsa di emorroidi, prolasso del retto, ecc.
2. Rifornimento di sangue all'uretere
6. Rifornimento di sangue all'ovaio
7. Rifornimento di sangue all'utero
8. Rifornimento di sangue alla vagina
Bibliografia
1. Rifornimento di sangue al retto
Il retto, retto, è la parte finale dell'intestino crasso; si accumula e quindi espelle le feci dal corpo. Il retto si trova nella cavità della piccola pelvi, la sua lunghezza in un adulto è in media di 15 cm e il suo diametro varia da 2,5 a 7,5 cm vescica, vescicole seminali e ampolle del dotto deferente, nelle donne - l'utero e vagina.
Il retto non è realmente diritto, ma forma due curve piano sagittale. La prima è la curva sacrale, flexura sacralis, corrispondente alla concavità del sacro; il secondo - la curva perineale, flexura perinealis, si trova nel perineo (davanti al coccige) ed è diretta in avanti con un rigonfiamento. Le curve del retto sul piano frontale sono instabili.
La parte del retto situata nella cavità della piccola pelvi forma un prolungamento a livello del sacro, che si chiama ampolla del retto, ampolla recti.La parte più stretta dell'intestino, passante per il perineo, si chiama canale anale, canalis analis. Il canale anale nella parte inferiore ha un foro che si apre verso l'esterno: l'ano, l'ano.
L'arteria rettale superiore (dall'arteria mesenterica inferiore) e le arterie rettali media e inferiore accoppiate (dall'arteria iliaca interna) si diramano nelle pareti del retto. Il sangue venoso scorre attraverso la vena rettale superiore nel vena porta(attraverso la vena mesenterica inferiore) e attraverso le vene rettali media e inferiore - nel sistema della vena cava inferiore (attraverso le vene iliache interne).
Riso. 1. Retto, retto. (La parete frontale è stata rimossa.) 1 - ampolla recti; 2 - colonne anali; 3 - seno anale; 4 - linea anvectalis; 5 - m. sfintere anl extemus; 6 - m. sfintere interno dell'ano; 7 - plica trasversa recti.
2. Rifornimento di sangue all'uretere
I vasi sanguigni dell'uretere provengono da diverse fonti. I rami ureterali (rr. ureterici) dalle arterie renali, ovariche (testicolari) (a. renalis, a. testicularis, s. ovarica) si avvicinano alla parte superiore dell'uretere. Parte di mezzo L'uretere è rifornito di sangue dai rami ureterali (rr. ureterici) dall'aorta addominale, dalle arterie iliache comuni e interne. I rami (rr. ureterici) dalle arterie vescicali medio-rettali e inferiori vanno alla parte inferiore dell'uretere. Le vene ureterali drenano nelle vene lombari e iliache interne.
3. Rifornimento di sangue Vescia
La vescica si trova nella cavità pelvica e si trova dietro la sinfisi pubica. Con la sua superficie frontale si affaccia sulla sinfisi pubica, dalla quale è delimitata da uno strato di fibra lassa che si presenta nello spazio retropubico. Quando la vescica è piena di urina, la sua punta sporge sopra la sinfisi pubica ed entra in contatto con la parete addominale anteriore. La superficie posteriore della vescica negli uomini è adiacente al retto, alle vescicole seminali e alle ampolle dei vasi deferenti e il fondo alla ghiandola prostatica. Nelle donne, la superficie posteriore della vescica è a contatto con la parete anteriore della cervice e della vagina e il fondo è a contatto con il diaframma urogenitale. Le superfici laterali della vescica negli uomini e nelle donne rasentano il muscolo che solleva l'ano. Gli anelli sono attaccati alla superficie superiore della vescica negli uomini intestino tenue e nelle donne, l'utero. La vescica piena si trova in relazione al peritoneo mesoperitonealmente; vuoto, addormentato - retroperitonealmente.
Il peritoneo copre la vescica dall'alto, dai lati e da dietro, quindi negli uomini passa al retto (cavità retto-vescicale), nelle donne - all'utero (cavità vescicouterina). Il peritoneo che ricopre la vescica è collegato in modo lasco alla sua parete. La vescica è fissata alle pareti della piccola pelvi ed è collegata agli organi adiacenti con l'ausilio di corde fibrose. Il legamento ombelicale mediano collega la parte superiore della vescica con l'ombelico. La parte inferiore della vescica è attaccata alle pareti della piccola pelvi e degli organi vicini da legamenti formati da fasci di tessuto connettivo e fibre della cosiddetta fascia pelvica. Gli uomini hanno un legamento puboprostatico, lig. puboprostaticum, e nelle donne - il legamento pubico-cistico, lig. birra pubovesica.
Vasi e nervi della vescica. Le arterie vescicali superiori, rami delle arterie ombelicali destra e sinistra, si avvicinano all'apice e al corpo della vescica. Le pareti laterali e il fondo della vescica sono rifornite di sangue dai rami delle arterie vescicali inferiori (rami delle arterie iliache interne).
Il sangue venoso dalle pareti della vescica scorre nel plesso venoso della vescica, nonché attraverso le vene della vescica direttamente nelle vene iliache interne. Vasi linfatici drenaggio della vescica nei linfonodi iliaci interni.
4. Rifornimento di sangue alla vescicola seminale
La vescicola seminale, vescicola (ghiandola) seminalis, è un organo pari situato nella cavità pelvica lateralmente dall'ampolla del dotto deferente, sopra la ghiandola prostatica, dietro ea lato del fondo della vescica. La vescicola seminale è un organo secretorio. Il peritoneo copre solo divisioni superiori il suo. La superficie della vescicola seminale è irregolare. La vescicola seminale ha una superficie anteriore rivolta verso la vescica e una superficie posteriore adiacente al retto. La lunghezza della vescicola seminale è di circa 5 cm, la larghezza è di 2 cm e lo spessore è di 1 cm, in sezione sembra bolle comunicanti tra loro.
All'esterno, la vescicola seminale ha una membrana avventiziale, tunica adventitia.
Il dotto escretore della vescicola seminale si collega alla sezione finale del dotto deferente e forma il dotto deferente, dotto eiaculatorio, che perfora la ghiandola prostatica e si apre nella prostata del maschio uretra, sul lato del cumulo di semi. La lunghezza del dotto eiaculatorio è di circa 2 cm, la larghezza del lume va da 1 mm nella parte iniziale a 0,3 mm alla confluenza con l'uretra.
Vasi e nervi della vescicola seminale e del dotto deferente. La vescicola seminale riceve sangue dal ramo discendente dell'arteria del dotto deferente (ramo dell'arteria ombelicale). Il ramo ascendente dell'arteria dotto deferente porta il sangue alle pareti del dotto deferente. L'ampolla del dotto deferente riceve sangue dai rami dell'arteria rettale media e dell'arteria cistica inferiore (dall'arteria iliaca interna).
Il sangue venoso delle vescicole seminali scorre attraverso le vene nel plesso venoso della vescica e quindi nella vena iliaca interna. La linfa delle vescicole seminali e dei vasi deferenti scorre nei linfonodi iliaci interni. Le vescicole seminali e il dotto deferente ricevono simpatico e innervazione parasimpatica dal plesso del dotto deferente (dal plesso ipogastrico inferiore).
5. Rifornimento di sangue alla prostata
La ghiandola prostatica, pro stata, è un organo muscolo-ghiandolare spaiato che secerne un segreto che fa parte dello sperma.
La ghiandola prostatica si trova nella parte inferiore anteriore della piccola pelvi sotto la vescica, sul diaframma urogenitale. Attraverso la ghiandola prostatica passa la sezione iniziale dell'uretra, i dotti eiaculatori destro e sinistro.
L'uretra entra nella base della ghiandola prostatica la maggior parte la ghiandola rimane dietro di essa e lascia la ghiandola nella regione del suo apice.
La dimensione trasversale della prostata raggiunge i 4 cm, quella longitudinale (superiore-inferiore) è di 3 cm, quella anteroposteriore (spessore) è di circa 2 cm.
Rifornimento di sangue alla prostata. L'afflusso di sangue alla ghiandola prostatica viene effettuato da numerosi piccoli rami arteriosi che si estendono dalle arterie vescicali inferiori e rettali medie (dal sistema delle arterie iliache interne). Il sangue venoso dalla ghiandola prostatica scorre nel plesso venoso della prostata, da esso nelle vene vescicali inferiori, che sfociano nelle vene iliache interne destra e sinistra. I vasi linfatici della prostata drenano nei linfonodi iliaci interni.
6. Rifornimento di sangue all'ovaio
L'ovaio, ovario (greco oophoron), è un organo accoppiato, la ghiandola sessuale femminile, situata nella cavità pelvica. Nelle ovaie si sviluppano e maturano le cellule sessuali femminili (uova) e si formano anche gli ormoni sessuali femminili che entrano nel sangue e nella linfa. L'ovaio ha una forma ovoidale, leggermente appiattita in direzione anteroposteriore. Il colore dell'ovaio è rosato.
Le superfici dell'ovaio passano in un bordo convesso libero (posteriore), margo liber, davanti - nel bordo mesenterico, margo mesov aricus, attaccato al mesentere dell'ovaio. Su questo bordo dell'organo c'è una depressione simile a un solco, chiamata porta dell'ovaio, hilum ovarii, attraverso la quale l'arteria, i nervi entrano nell'ovaio, escono le vene e i vasi linfatici.
Vicino a ciascuna ovaia ci sono formazioni rudimentali: l'epididimo ovarico, il periovario (appendice epiteliale) e i pendenti vescicolari, i resti dei tubuli del rene primario e del suo condotto.
L'epididimo dell'ovaio (epoophoron), epoophoron, si trova tra i fogli del mesentere delle tube di Falloppio (mesosalpinge) dietro e lateralmente all'ovaio ed è costituito da un condotto longitudinale dell'epididimo, dotto epoophorontis longitudinalis e diversi tubuli contorti che vi scorrono - dotti trasversali, ductuli transversi, le cui estremità cieche sono rivolte all'ilo dell'ovaio.
Il periovario, paroo ~ phoron, è una piccola formazione che si trova anche nel mesentere della tuba di Falloppio, vicino all'estremità tubarica dell'ovaio. Il periovario è costituito da numerosi tubuli ciechi disgiunti.
L'ovaio è rifornito di sangue dai rami dell'arteria ovarica (a. ovarica - dalla parte addominale dell'aorta) e dai rami ovarici (rr. ovaricae - dall'arteria uterina). Il sangue venoso scorre nelle vene con lo stesso nome. I vasi linfatici dell'ovaio scorrono nei linfonodi lombari.
7. Rifornimento di sangue all'utero
Utero, utero (metra greca), - cavo spaiato organo muscolare in cui si sviluppa l'embrione, nasce il feto. L'utero si trova nella parte centrale della cavità pelvica, si trova dietro la vescica e davanti al retto. L'utero è a forma di pera, appiattito in direzione anteroposteriore. Distingue il fondo, il corpo e il collo.
Il fondo dell'utero, fundus uteri, è la parte convessa superiore dell'utero, che sporge sopra la linea in cui le tube di Falloppio entrano nell'utero e passano nel suo corpo. Il corpo dell'utero, corpus uteri, è a forma di cono, rappresentato dalla parte centrale (più grande) dell'organo. Dall'alto verso il basso, il corpo dell'utero passa in una parte arrotondata: la cervice, cervice uterina. Il luogo in cui il corpo dell'utero passa nella cervice è ristretto ed è chiamato istmo dell'utero, istmo uterino. La parte inferiore della cervice sporge nella cavità vaginale, quindi è chiamata la parte vaginale della cervice, portiovaginalis cervicis, e la parte superiore della cervice, situata sopra la vagina, è chiamata la parte sopravaginale della cervice, portio supravaginalis cervicale. Sulla parte vaginale si può vedere l'apertura dell'utero, ostium uteri (utero uterino), che porta dalla vagina al canale cervicale e prosegue nella sua cavità.
L'afflusso di sangue all'utero avviene a causa dell'arteria uterina accoppiata, un ramo dell'arteria iliaca interna. Ogni arteria uterina corre lungo il bordo laterale dell'utero tra i fogli dell'ampio legamento dell'utero, emettendo rami alle sue superfici anteriore e posteriore. Vicino alla parte inferiore dell'utero, l'arteria uterina si divide in rami che portano alla tuba di Falloppio e all'ovaio. Il sangue venoso scorre nei plessi venosi uterini destro e sinistro, da cui hanno origine le vene uterine, nonché le vene che confluiscono nelle ovaie, nelle vene iliache interne e nei plessi venosi del retto.
8. Rifornimento di sangue alla vagina
La vagina, la vagina (colpos), è un organo cavo spaiato a forma di tubo situato nella cavità della piccola pelvi e che si estende dall'utero alla fessura genitale. In fondo, la vagina passa attraverso il diaframma urogenitale. La lunghezza della vagina è di 8-10 cm, lo spessore della sua parete è di circa 3 mm. La vagina è leggermente piegata all'indietro, il suo asse longitudinale con l'asse dell'utero forma un angolo ottuso (poco più di 90 °), aperto anteriormente. La vagina con la sua estremità superiore inizia dalla cervice, scende, dove l'estremità inferiore si apre nel vestibolo con un'apertura vaginale.
Le arterie vaginali originano dalle arterie uterine, così come dalle arterie vescicali inferiori, rettali medie e pudende interne. Il sangue venoso dalle pareti della vagina scorre attraverso le vene nel plesso venoso vaginale e da esso nelle vene iliache interne.
Bibliografia
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Il retto svolge la funzione di defecazione, la funzione finale dell'intestino. Si trova nella parte posteriore della piccola pelvi e termina nel perineo.
Negli uomini, la ghiandola prostatica, la superficie posteriore della vescica, le vescicole seminali e le ampolle dei vasi deferenti si trovano davanti al retto. Nelle donne, davanti al retto si trovano l'utero e il fornice posteriore della vagina. Dietro il retto si trova accanto al coccige e al sacro.
Il bordo superiore dell'intestino si trova a livello del bordo superiore della terza vertebra sacrale.
Il retto è la sezione finale. Quando non è riempito, si formano pieghe longitudinali nella mucosa. Scompaiono quando l'intestino è allungato.
La lunghezza del retto non supera i 15 cm, la sua parte superiore è circondata da tre pieghe trasversali. Il retto termina con la regione anorettale.
Il retto forma due curve. La curva sacrale è curva verso la colonna vertebrale e la curva perineale è verso parete addominale. Ci sono due sezioni del retto: pelvico e perineale. Il confine tra loro è il punto di attacco del muscolo che solleva l'ano. La regione pelvica, situata nella cavità della piccola pelvi, è costituita dalle regioni sopraampullari e ampollari. L'ampolla ha la forma di un'ampolla con un'estensione a livello del sacro. La parte perineale del retto è anche chiamata canale anale (anale). Si apre verso l'esterno attraverso l'ano.
Membrana muscolare
Lo strato muscolare del retto è formato dagli strati circolari longitudinali esterni e interni. Le pieghe trasversali sono formate da muscoli circolari. Nello strato longitudinale si trovano le fibre dei muscoli che sollevano l'ano. Nel canale anale si formano 8-10 pieghe longitudinali, la cui base è la muscolatura liscia e il tessuto connettivo.
La sezione di uscita del retto è ricoperta anularmente dallo sfintere muscolare esterno dell'ano (sfintere arbitrario). Ad una distanza di 3-4 cm dall'ano, un ispessimento dei muscoli circolari forma un altro sfintere (involontario). Ad una distanza di 10 cm dall'ano, i muscoli circolari formano un altro sfintere involontario.
Rifornimento di sangue al retto
Il retto è rifornito dalle arterie rettali superiore e inferiore. L'arteria rettale superiore è una continuazione dell'arteria mesenterica inferiore e le arterie rettali inferiori sono rami dell'arteria cava interna.
A causa di questo afflusso di sangue, il retto non è coinvolto nel processo patologico durante lo sviluppo della colite ischemica.
Il deflusso del sangue avviene attraverso le vene corrispondenti. Queste vene formano plessi nella parete del retto. Nella sottomucosa del canale anale, a livello delle valvole anali, è presente un tessuto vascolare cavernoso. Studi recenti hanno dimostrato in modo convincente che è lei a formare le emorroidi.
La mucosa contiene noduli linfoidi solitari e ghiandole sebacee. Sul bordo della mucosa intestinale e della pelle ci sono ghiandole sudoripare e follicoli piliferi. La mucosa del retto ha una buona capacità di aspirazione. Questa qualità viene utilizzata per l'introduzione di fluidi nutritivi e sostanze medicinali attraverso il retto mediante supposte, clisteri e irrigazioni.
innervazione
Dal punto di vista delle funzioni svolte, la parte più importante muscoli lisci retto e canale anale è lo sfintere interno. Fornisce una pressione residua nel lume del retto. L'attività motoria di questo sfintere è inibita ed eccitata sia dal sistema nervoso simpatico che da quello parasimpatico.
Funzioni del retto
Il retto svolge due funzioni:
- ritenzione anale (accumulo di feci)
- defecazione (evacuazione delle feci).
tenuta anale
La violazione della funzione di trattenere il contenuto intestinale del retto porta il massimo disagio a una persona e crea problemi sia di natura sociale che medica.
Nella sua posizione naturale, lo sfintere anale interno è sempre contratto.
Si rilassa solo quando il retto è allungato. Immediatamente dopo che il retto è stato allungato e lo sfintere interno è rilassato, si verifica il riflesso di rilassamento rettosfinterico.
La ritenzione del contenuto intestinale è una condizione normale ed è regolata inconsciamente. Tuttavia, è anche possibile un'influenza volontaria su questa funzione. La tenuta dipende dall'interazione di molti fattori.
Il principale tra questi è la consistenza delle feci nel retto e nel colon. Non meno importante è il coordinamento dell'attività dei muscoli circolari lisci e trasversali nella regione del canale anale. Naturalmente, è necessaria l'integrità anatomica di tutti i componenti di questo processo.
I muscoli lisci del canale anale, del retto e dello sfintere anale interno rispondono agli stimoli locali e ai riflessi trasmessi dal sistema nervoso autonomo.
I muscoli trasversali dello sfintere volontario sono controllati dai centri del midollo spinale e del cervello. Questo viene effettuato da fibre nervose centrifughe e centripete.
Quindi qual è l'impatto maggiore sulla funzione di tenuta? Si è ipotizzato che questo ruolo sia condiviso tra lo sfintere interno ed esterno dell'ano. Tuttavia, la dissezione dello sfintere interno riguarda solo l'incontinenza gassosa. E la dissezione dello sfintere esterno porta anche all'incontinenza gassosa e alla difficoltà di trattenere una grande quantità di feci liquide.
Si è scoperto che la funzione di tenuta è determinata principalmente dallo stato del muscolo puborettale, che mantiene l'angolo anorettale richiesto. Quando questo muscolo è danneggiato, si verifica una grave incontinenza fecale.
defecazione
La defecazione è un processo complesso regolato in modo riflessivo. Si articola in due fasi interconnesse:
- afferente e
- efferente.
Nella fase afferente si forma un impulso e nella fase efferente vengono espulse masse fecali.
La voglia di defecare si verifica quando le feci entrano nel retto dal colon sigmoideo. Allo stesso tempo, esercitano una pressione sul muscolo puborettale, in cui si trovano numerosi recettori. Le eccitazioni afferenti vengono trasmesse alla corteccia cerebrale. Qui c'è un'influenza sulla formazione della voglia di defecare, può essere sia inibitoria che potenziante il processo.
Quando si verifica uno stimolo, le masse fecali continuano a essere trattenute nel retto a causa degli sfinteri interni ed esterni. Lo svuotamento avviene in modo riflessivo ed è controllato da un impulso del sistema nervoso centrale. Se, quando si verifica lo stimolo, la situazione è sfavorevole alla defecazione, allora una contrazione volontaria dello sfintere esterno fa sollevare il pavimento pelvico, l'angolo anorettale aumenta e le feci sono costrette a sollevarsi.
L'inibizione regolare del processo di defecazione quando si verifica un impulso (limitazione volitiva) può portare a una violazione delle funzioni regolatrici del corpo, che a sua volta porterà alla stitichezza.
L'influenza del sistema nervoso centrale su questo processo non è stata completamente studiata. Quindi l'incontinenza fecale incontrollabile può verificarsi come un fenomeno idiopatico, ma può verificarsi con sclerosi multipla e altre malattie del sistema nervoso.
Negli anziani, la stitichezza può verificarsi a causa dell'indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico e del diaframma.
Un forte stress emotivo può causare il rilassamento involontario degli sfinteri interni ed esterni e portare a una violazione dell'atto di defecazione, nota come "malattia dell'orso".
L'aumento degli impulsi può anche essere causato dall'esposizione sostanze tossiche ai recettori intestinali. Con vari avvelenamenti, ciò contribuisce alla rimozione accelerata di sostanze nocive dal corpo.
Il retto è l'organo "retto" nei mammiferi inferiori, da qui il suo nome latino. Tuttavia, nell'uomo, si piega, adiacente alla cavità sacrale, partendo dal mantello del sacro e terminando sotto il coccige. La relazione del retto con il canale anale è di fondamentale importanza, poiché il lavoro dell'apparato sfinterico che controlla l'evacuazione delle feci è fornito da nervi situati nella zona pericolosa, che possono essere danneggiati durante interventi chirurgici in profondità nel bacino. Il retto si trova in profondità nel bacino, è in stretto contatto con molti organi vitali e quindi le operazioni su di esso sono estremamente difficili. Difficoltà particolarmente elevate sorgono quando è necessario ripristinare la continuità intestinale, poiché l'operazione avviene in uno spazio limitato.
Il retto si estende dal colon sigmoideo all'ano e ha una lunghezza di 12-16 cm Ci sono due sezioni principali del retto: pelvico e perineale. Il primo si trova sopra il diaframma pelvico, il secondo - sotto. Nella regione pelvica sono isolate un'ampolla e una piccola area sopra di essa: la parte sovraampollare. La regione perineale del retto è anche chiamata canale anale.
La parte nadampulyarnaya dell'intestino è ricoperta di peritoneo da tutti i lati. Inoltre, l'intestino inizia a perdere la sua copertura peritoneale, prima dalla parte posteriore, essendo coperto dal peritoneo solo davanti e dai lati, e ancora più in basso, a livello della 4a vertebra sacrale (e parzialmente 5a), il peritoneo copre solo la superficie anteriore dell'intestino e negli uomini passa alla superficie posteriore Vescica. La parte inferiore dell'ampolla del retto si trova sotto il peritoneo.
La mucosa del retto ha pieghe longitudinali, che sono spesso indicate come colonne morgagiane. Tra di loro ci sono i seni anali (morganiani), delimitati dal basso da lembi anali semilunari. Le pieghe trasversali della mucosa, che non scompaiono quando il retto è riempito, si trovano nelle sue diverse sezioni. Uno di essi corrisponde alla posizione n. sfintere tertius e si trova al confine tra le parti ampollare e sopra-ampullare dell'intestino. La mucosa dell'intestino forma pieghe: più vicino all'ano - longitudinale e sopra - trasversale. La parte ampulare presenta una piega sulla parete destra, due sulla sinistra. Al confine delle parti ampollare e anale del retto, secondo la posizione dello sfintere interno, c'è una piega ben definita, specialmente sulla parete posteriore dell'intestino, - valvula Houstoni. Quando si riempie l'intestino, queste pieghe possono raddrizzarsi e aumentarne il volume.
Ad una distanza di 3-4 cm dall'ano, le fibre muscolari anulari, ispessendosi, formano uno sfintere interno, e ad una distanza di circa 10 cm dall'ano, c'è un altro ispessimento delle fibre muscolari anulari, noto come Hepner muscolo (m. sfintere tertius). Lo sfintere esterno del retto si trova nella circonferenza dell'ano ed è costituito da fibre muscolari striate (Fig. 193).
L'afflusso di sangue al retto viene effettuato da 5 arterie: una spaiata - a. rettale superiore ( ramo terminale arteria mesenterica inferiore) e due accoppiate - a. rectales media (ramo a. iliaca interna) e a. rectalis inferiore (ramo a. pudenda interna) (Fig. 194).
Le vene del retto (Fig. 195) appartengono ai sistemi della vena cava inferiore e delle vene portali e formano un plesso, che si trova in diversi strati della parete intestinale. Ci sono plessi emorroidali esterni ed interni. Il plesso esterno si trova sotto la pelle dell'ano, in un cerchio e sulla superficie dello sfintere esterno del retto. Il plesso sottomucoso, il più sviluppato, si trova nella sottomucosa; può essere suddiviso in tre sezioni: superiore, centrale, inferiore. Nella sezione finale del retto, le vene del plesso sottomucoso hanno una struttura speciale - cavernosa. Il plesso sottofasciale si trova tra lo strato muscolare longitudinale e la fascia del retto. Nell'area del retto tra le pieghe longitudinali e l'ano - zona hemmoroidalis (anello venoso) - il plesso sottomucoso è costituito da grovigli di vene che penetrano tra i fasci circolari. Il deflusso del sangue venoso dal retto viene effettuato attraverso le vene rettali, di cui quella superiore è l'inizio del mesenterico inferiore e appartiene al sistema della vena porta, e quella media e quella inferiore appartengono al sistema della vena inferiore cava: quelle centrali confluiscono nelle vene iliache interne, e quelle inferiori nella pudenda interna (Fig. 195).
Riso. 193. Anatomia del retto. 1 - piega trasversale media (valvola Houstoni); 2 - piega trasversale superiore (valvola Houstoni); 3 - muscolo che solleva l'ano (m. levator ani); 4 - piega trasversale inferiore (valvola Houstoni); 5 - colonne anali (anali) (Morgani); 6 - linea dentata; 7 - plesso emorroidario interno; 8 - ghiandola anale; 9 - sfintere anale interno; 10 - plesso emorroidario esterno; 11 - cripte anali; 12 - sfintere anale esterno 
Riso. 194. Rifornimento di sangue al retto. 1 - arteria mesenterica inferiore; 2 - arterie sigmoidee; 3 - mesentere del colon sigmoideo; 4 - arteria rettale superiore; 5 - arteria rettale superiore (ramificazione); 6 - arteria genitale interna; 7 - arteria rettale inferiore; 8 - arteria iliaca interna; 9 - arteria otturatoria; 10 - arteria sacrale mediana; 11 - arteria cistica superiore; 12 - arteria cistica inferiore; 13 - arteria rettale media; 14 - arteria rettale superiore 
Riso. 195. Vene del retto. 1 - in basso vena cava; 2 - vene iliache comuni; 3 - vena sacrale mediana; 4 - vena mesenterica inferiore; 5 - vene sigmoidee; 6 - vena rettale superiore; 7 - vena iliaca esterna; 8 - vena iliaca interna; 9 - vena otturatoria; 10 - vene cistiche (superiori) e uterine; 11 - vena rettale media; 12 - vena genitale interna; 13 - anastomosi portocavale; 14 - vene cistiche inferiori; 15 - vena genitale interna; 16 - vena rettale inferiore; 17 - plesso venoso del retto; 18 - plesso emorroidario esterno; 19 - plesso emorroidario interno
L'innervazione del retto è effettuata da fibre simpatiche, parasimpatiche e sensibili. I vasi linfatici accompagnano quelli arteriosi. Il drenaggio linfatico viene effettuato dalle sezioni superiore e media del retto ai linfonodi mesenterici inferiori, e dalla sezione inferiore ai linfonodi mesenterici inferiori e/o iliaci e periaortici. Al di sotto della linea dentata, il drenaggio linfatico si verifica nei nodi iliaci.
Per il successo degli interventi chirurgici nella pelvi, la conoscenza dell'anatomia dettagliata del mesoretto e dei suoi contenuti negli adulti gioca un ruolo cruciale.
Mesoretto (un insieme di tessuti situati tra la parete del retto e la sua fascia viscerale) non descritto come una struttura identificabile nella maggior parte degli scritti di anatomia umana, sebbene sia menzionato da molti embriologi.
Il mesoretto deriva dal mesentere dorsale, il comune mesentere viscerale che circonda il retto, ed è ricoperto da uno strato di fascia viscerale che fornisce uno strato relativamente esangue, il cosiddetto "piano sacro" citato da Heald. L'obiettivo della chirurgia è ottenere l'accesso rimanendo in questo strato fasciale. Posteriormente, questo strato corre tra la fascia viscerale che circonda il mesoretto e la fascia presacrale parietale (Fig. 196). L'ultimo strato è comunemente indicato come fascia di Waldeyer. Inferiormente, a livello di S4, questi strati fasciali (mesoretto e Waldeyer) si uniscono nel legamento rettosacrale, che deve essere separato quando il retto viene mobilizzato.
Recentemente è apparsa una comprensione più accurata del retto, del mesoretto, dell'innervazione e della vascolarizzazione di essi e delle strutture circostanti. I nuovi sviluppi nelle tecniche di imaging come l'ecografia endorettale (ERUS) e la risonanza magnetica (MRI) faranno senza dubbio luce sull'anatomia "normale" di queste strutture.
Riso. 196. Mesoretto. 1 - mesoretto; 2 - linfonodi; 3 - fascia viscerale; 4 - lume del retto. T - tumore che cresce nel mesoretto
Cosa sono le emorroidi
Emorroidi - un aumento patologico del cavernoso plesso coroideo con la formazione di emorroidi, il loro prolasso dal canale anale con sanguinamento periodico e frequente infiammazione. Secondo vari autori, fino al 10-15% della popolazione adulta soffre di questa malattia. La quota di emorroidi nella struttura delle malattie coloproctologiche è del 35-40%. Dietro assistenza medica Dal 10 al 60% dei pazienti con questa malattia viene trattato. Molti pazienti si automedicano a lungo e cercano aiuto solo con lo sviluppo di varie complicazioni che non possono affrontare da soli.
Tradotta dal greco, la parola "emorroidi" significa sanguinamento, ed è il sintomo principale di questa malattia. Le emorroidi sono una delle malattie umane più antiche. Già nel 2000 a.C., in Egitto, le emorroidi erano conosciute e isolate come una malattia separata. I medici di quel tempo cercarono persino di operare su pazienti con emorroidi, rimuovendo le emorroidi che cadevano dall'ano. I sintomi di questa malattia sono menzionati nelle opere di Ippocrate, il quale scrisse che le emorroidi sono associate a frequenti costipazioni, quindi le persone che consumano molte bevande forti e cibi piccanti sono più suscettibili a questa malattia.
Solo nel XVIII secolo furono scoperte formazioni cavernose nella parte distale del retto. I meccanismi della patogenesi delle emorroidi furono studiati molto più tardi, cento anni dopo, un grande contributo a questo fu dato dai famosi chirurghi russi N.V. Sklifosovsky, A.V. Starkov, P.A. Butkovsky e A.N.
Negli anni '30 del XX secolo, Milligan e Morgan proposero un'operazione per il trattamento delle emorroidi: l'emorroidectomia. Varie modifiche sono ancora in uso oggi.
Eziologia e patogenesi
Le emorroidi non sono altro che un aumento delle dimensioni del plesso sottomucoso cavernoso del retto. Questi plessi sono anastomosi arterovenose e si trovano in luoghi tipici - a ore 3, 7 e 11 (con il paziente in posizione supina), rispettivamente, i tre rami terminali della divisione dell'arteria rettale superiore (Fig. 197) .
Riso. 197. Localizzazione delle emorroidi. 1 - sulla parete posterolaterale (a ore 7 sul quadrante); 2 - sull'anterolaterale (alle 11); 3 - sulla parete laterale (a ore 3); 4 - arteria rettale superiore
I plessi cavernosi non sono una patologia, ma normali formazioni vascolari cavernose che vengono deposte nel processo della normale embriogenesi e sono presenti in persone di qualsiasi età, inclusi embrioni e bambini. Nei bambini, le formazioni cavernose del retto sono poco sviluppate, le loro dimensioni sono piccole, le cavità cavernose (seni) sono sfocate. Con l'età aumentano le dimensioni dei seni e dei singoli plessi cavernosi e questo è il substrato anatomico delle future principali emorroidi interne. Il plesso emorroidario è un'importante formazione anatomica che svolge un ruolo decisivo nella cosiddetta ritenzione anale "sottile" delle feci. A causa della loro consistenza elastica, c'è un ritardo deflusso venoso sangue a una tensione m. sfintere interno dell'ano. Tutto ciò consente di trattenere componenti solidi di feci, aria e liquido nell'ampolla del retto. Il rilassamento dello sfintere durante la defecazione porta al deflusso di sangue dal plesso emorroidario e allo svuotamento dell'ampolla rettale. Va notato che tale meccanismo fisiologico effettuato durante la formazione di normali masse fecali. Feci troppo dure inibiscono la voglia di defecare, mentre i plessi emorroidali traboccano di sangue molto più a lungo. Successivamente, si verificano la loro espansione patologica e l'ulteriore trasformazione in emorroidi. D'altra parte, le feci liquide stimolano anche lo svuotamento troppo frequente del retto, che si verifica, di regola, sullo sfondo di uno sfintere non completamente rilassato e plessi emorroidali ancora traboccanti. Si verifica la loro costante traumatizzazione, che alla fine porta a cambiamenti secondari, cioè alla formazione di emorroidi. Importante nello sviluppo delle emorroidi è il rapporto disturbato tra l'afflusso e il deflusso del sangue dai corpi cavernosi. Fattori come la gravidanza e il parto, l'obesità, l'eccessivo abuso di alcol e caffè, la diarrea cronica, uno stile di vita sedentario e sedentario, lo sforzo durante i movimenti intestinali, il fumo, il sollevamento di carichi pesanti, la tosse prolungata portano ad un aumento della pressione intra-addominale e al ristagno di sangue nel piccolo bacino. Le emorroidi aumentano di dimensioni. Lo sviluppo di processi distrofici nel muscolo longitudinale comune dello strato sottomucoso del retto e del legamento di Parkes, che trattengono i corpi cavernosi nel canale anale, porta ad uno spostamento graduale ma irreversibile delle emorroidi nella direzione distale e alla loro successiva perdita dal canale anale.
Classificazione
Per eziologia:
1) congenito (o ereditario);
2) acquisito: primario o secondario (sintomatico). Per localizzazione (Fig. 198):
1) emorroidi esterne(sottocutaneo);
2) emorroidi interne (sottomucose);
3) combinato.
Di decorso clinico:
1) acuto;
2) cronico.
Assegna 4 stadi di emorroidi croniche:
Metto in scena manifestato da sanguinamento, le emorroidi non cadono.
II stadio- le emorroidi cadono quando si sforzano e si fissano.
III stadio– le emorroidi cadono e si riducono solo manualmente. Inoltre, i nodi cadono prima solo durante la defecazione, poi con un aumento della pressione intra-addominale.
IV stadio- le emorroidi cadono anche a riposo, non si riducono o ricadono subito dopo la riduzione.
Inoltre, ce ne sono tre gravità emorroidi acute:
mi laureo- emorroidi esterne di piccole dimensioni, consistenza teso-elastica, dolorose alla palpazione, cute perianale lievemente iperemica, i pazienti avvertono bruciore e prurito, aggravati dalla defecazione.
II grado- caratterizzato da edema pronunciato della maggior parte della periferia zona anale e la sua iperemia, dolore alla palpazione e esame digitale del retto, forte dolore all'ano, specialmente quando si cammina e si è seduti.
Riso. 198. Localizzazione delle emorroidi. 1 - interno; 2 - esterno
III grado- l'intera circonferenza dell'ano è coinvolta nell'infiltrato infiammatorio, mentre la palpazione è fortemente dolorosa, nell'ano sono visibili emorroidi interne viola o cianotico-viola ricoperte da depositi di fibrina. Se non trattata, può verificarsi necrosi dei nodi. Quadro clinico e dati oggettivi dell'esame
Denunce, contestazioni. Il paziente ha lamentele, di regola, in caso di complicanze delle emorroidi - trombosi delle emorroidi o sanguinamento da questi nodi. Allo stesso tempo, i pazienti sono preoccupati per il prolasso o la protrusione di un nodo denso e doloroso dall'ano (con trombosi), la presenza di sangue scarlatto nelle feci (con sanguinamento) - da piccole gocce e striature a forti emorragie. Questi disturbi sono solitamente associati all'atto della defecazione e sono accompagnati da una sensazione di disagio, pienezza o persino dolore all'ano, prurito anale - quest'ultimo spesso precede episodi di sanguinamento. Questi sintomi sono particolarmente aggravati dopo l'assunzione di abbondanti cibi piccanti, dovuti al ristagno di sangue nella zona pelvica.
Con le emorroidi esterne, i plessi emorroidali si trovano distalmente alla linea dentata, nel canale anale rivestito di anoderma. Insieme alla pelle adiacente, è innervato da nervi sensoriali somatici che hanno la nocicezione (la capacità fisiologica di percepire e trasmettere il dolore), che è la causa del forte dolore all'ano durante l'esacerbazione delle emorroidi esterne e gli interventi in quest'area. Con le emorroidi interne, i nodi si trovano prossimalmente alla linea dentata del canale anale, sotto la membrana mucosa, che è innervata dai nervi autonomi ed è relativamente insensibile al dolore. Tutto ciò spiega il decorso indolore delle emorroidi interne.
Quando si raccoglie un'anamnesi, è possibile rintracciare una certa sequenza di comparsa dei reclami. Uno dei primi sintomi è il prurito anale. Il sanguinamento di solito appare più tardi. Il sanguinamento che ne deriva è spesso persistente, prolungato e intenso, talvolta portando a grave anemia. Successivamente, i pazienti iniziano a notare la protrusione e il prolasso dei nodi, spesso con tendenza all'infiammazione o alla violazione.
È inoltre necessario tenere presente le malattie che causano emorroidi secondarie (ipertensione portale, tumori pelvici, ecc.).
Un esame obiettivo del paziente inizia con un esame della regione anale. In questo caso si possono vedere emorroidi ingrossate, collassate o compattate e infiammate a 3, 7 e 11 ore (Fig. 199). In alcuni pazienti, i nodi non sono chiaramente raggruppati in questi punti, il che indica la natura sciolta dei corpi cavernosi del retto. I nodi interni possono assomigliare a "gelsi" e sanguinare facilmente al contatto. Quando si sforza il paziente, i nodi possono sporgere verso l'esterno. Con un esame digitale si possono identificare le emorroidi, che durante il periodo di esacerbazione diventano dense e acutamente dolorose. Pertanto, con evidente trombosi delle emorroidi, l'esame digitale deve essere eseguito con estrema cautela o addirittura astenersi da esso. Con le emorroidi a lungo termine, può svilupparsi anche una diminuzione del tono dell'apparato di chiusura del retto.
È obbligatorio eseguire sigmoidoscopia, permettendo di valutare la forma e lo stadio del processo patologico. Inoltre, è necessario esaminare le parti a monte del retto ed escludere altre malattie, in particolare il processo tumorale.
Per fare ciò, eseguire l'irrigoscopia e / o la fibrocolonoscopia. Diagnosi differenziale
Prima di tutto, è necessario escludere i tumori del colon, così come le malattie infiammatorie o la diverticolosi del colon, in cui vi è uno scarico di sangue dal retto. In questo caso, si dovrebbe prestare particolare attenzione alla presenza di tali sintomi allarmanti nel paziente come la presenza di stitichezza alternata e diarrea, gonfiore, periodico dolori crampi nell'addome, la comparsa di impurità patologiche (muco, sangue) nelle feci, perdita di peso, febbre, anemia, ecc. Inoltre, il sanguinamento rettale può essere causato anche da polipi adenomatosi, ulcere, ragadi anali.
Il prurito nell'ano può verificarsi anche con l'elmintiasi, dermatite da contatto, igiene insufficiente della regione anorettale. Il dolore durante la defecazione o la palpazione delle emorroidi può essere un segno non solo di trombosi delle emorroidi esterne, ma anche di una ragade anale (può essere una malattia concomitante nel 20% delle persone che soffrono di emorroidi) o di un ascesso perianale (intersfinterico).
Inoltre, come già accennato, il motivo vene varicose vene rettali possono essere ipertensione portale.
Complicazioni
1. Sanguinamento. Si verifica quando la membrana mucosa sopra le emorroidi è assottigliata, mentre il sangue fuoriesce dalle erosioni o in modo diffuso. È fresco e liquido. Il sangue appare carta igienica o gocciolante dopo un movimento intestinale dall'ano. I pazienti notano periodicamente tale sanguinamento, più spesso si osserva con costipazione. Nel cancro del retto o nella colite ulcerosa, il sangue nelle feci si osserva con qualsiasi feci (non necessariamente denso), con tenesmo ed è mescolato con le feci, e con le emorroidi, il sangue copre le feci. Il sanguinamento emorroidario ripetuto, anche piccolo, come già notato, può portare all'anemia.
2. Infiammazione. Con l'infiammazione, le emorroidi interne sono rosse, ingrossate, dolorose, sanguinanti da erosioni superficiali. Ci sono spasmi riflessi dell'ano, l'esame digitale è doloroso.
3. Trombosi delle emorroidi interne si verifica all'improvviso: uno dei nodi diventa notevolmente ingrossato, viola, molto doloroso alla palpazione e alla defecazione. condizione acuta dura 3-5 giorni, dopodiché il nodo subisce un cambiamento del tessuto connettivo. Quindi, durante l'esame rettale, viene palpato sotto forma di un nodulo denso.
4. Prolasso delle emorroidi. Se le emorroidi interne raggiungono dimensioni elevate, vanno oltre la linea anorettale e compaiono davanti all'ano, o solo quando si sforzano (emorroidi discendenti) o costantemente (caduta di emorroidi).
Il trattamento delle emorroidi può essere conservativo e chirurgico.
Dieta. Con le emorroidi, devi mangiare regolarmente, allo stesso tempo, mangiare di più fibra vegetale sullo sfondo di un aumento del consumo di acqua (1,5-2 litri al giorno). È necessario limitare i prodotti a base di farina bianca raffinata, latte intero, mentre i prodotti a base di latte fermentato possono e devono essere consumati quotidianamente, soprattutto quelli arricchiti con bifido e lattobacilli. Migliora la motilità intestinale bevendo acque minerali. Si consigliano acque altamente e mediamente mineralizzate, nonché acque contenenti ioni di magnesio e solfati, come Essentuki, Moskovskaya. È necessario escludere le bevande alcoliche, così come i piatti piccanti, piccanti, fritti, affumicati, poiché l'uso di questi prodotti porta ad un aumento del flusso sanguigno nella regione perianale e alla stasi del sangue nella regione pelvica.
I compiti che la terapia farmacologica dovrebbe risolvere sono i seguenti: sollievo dal dolore, trombosi delle emorroidi, eliminazione del processo infiammatorio e prevenzione della ri-esacerbazione delle emorroidi. Quando si sceglie trattamento locale emorroidi acute, è necessario tenere conto della prevalenza di uno qualsiasi dei sintomi. In caso di sanguinamento, è necessario valutare la quantità di perdita di sangue, la sua intensità e gravità. anemia postemorragica. Va notato che la prevenzione delle riacutizzazioni, prima di tutto, consiste nella normalizzazione dell'attività dell'apparato digerente, nel trattamento della stitichezza, che si verifica in oltre il 75% dei pazienti con emorroidi. L'aumento dell'assunzione di fibre e liquidi porta all'ammorbidimento delle feci, alla prevenzione della stitichezza e alla diminuzione della durata e dell'intensità dello sforzo durante i movimenti intestinali. La dose ottimale di fibra insolubile è di 25-30 g al giorno. Puoi ottenerlo mangiando cibi ricchi di fibre come cereali per la colazione, pane integrale, riso integrale e pasta integrale, frutta, verdura e insalate (verdura e frutta - almeno tre porzioni al giorno), oltre a legumi (lenticchie, fagioli, piselli, ecc.). Se la terapia dietetica è inefficace, si dovrebbe ricorrere ai lassativi (ad esempio fibodel, regulan, normacol, normacol-plus, metilcellulosa).
L'indicazione per il trattamento conservativo è la fase iniziale delle emorroidi croniche. Consiste nell'uso generale e locale di antidolorifici e farmaci antinfiammatori, clisteri purificanti, medicazioni per unguenti e fisioterapia.
Per eliminare la sindrome del dolore, è indicato l'uso analgesici non narcotici e antidolorifici combinati locali sotto forma di gel, unguenti e supposte. Per terapia locale vengono utilizzati farmaci come aurobin, ultraproct, proctoglivenol, ecc .. Inoltre, sono efficaci i nuovi antidolorifici nefluan ed emla, che hanno un'alta concentrazione di lidocaina e neomicina.
I preparati combinati contenenti antidolorifici, componenti trombolitici e antinfiammatori sono indicati per la trombosi delle emorroidi complicate dalla loro infiammazione. Questo gruppo di farmaci comprende proctosedil ed epatotrombina G, prodotti sotto forma di unguenti, basi di gel e supposte. La farmacocinetica di quest'ultimo farmaco è che l'eparina e l'allantoina, legando i fattori di coagulazione del plasma ed esercitando un effetto inibitorio sull'emostasi, provocano un effetto trombolitico e il pantenolo stimola i processi metabolici, la granulazione e l'epitelizzazione dei tessuti. Il polidocanolo, che ne fa parte, fornisce un effetto analgesico. Per fermare l'infiammazione, oltre al trattamento locale, vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei che hanno un effetto combinato, inclusi antidolorifici (ketoprofene, diclofenac, indometacina, ecc.).
base trattamento generaleè l'uso di farmaci flebotropici che influenzano l'aumento del tono venoso, migliorano la microcircolazione nei corpi cavernosi e normalizzano il flusso sanguigno in essi. Questo gruppo comprende farmaci come escina, tribenoside, troxerutina, nonché farmaci di nuova generazione: detralex, cyclo-3 forte, ginkor-forte, endothelon, ecc.
Se il trattamento conservativo è inefficace, specialmente nelle fasi successive della malattia, deve essere eseguito un trattamento combinato, compresi metodi conservativi e minimamente invasivi o metodi conservativi e chirurgici.
Esistono i seguenti tipi principali di interventi minimamente invasivi per le emorroidi: scleroterapia iniettiva, coagulazione a infrarossi, legatura ad anello in lattice, crioterapia, coagulazione diatermica, coagulazione bipolare.
Nella fase I delle emorroidi, la scleroterapia si è dimostrata piuttosto efficace. Un farmaco sclerosante (ethoxysclerol, thrombovar, fibrovein) viene iniettato circolarmente per via sottocutanea appena sopra la linea dentata. Di norma è sufficiente 1 ml di agente sclerosante, la procedura viene ripetuta 2-3 volte entro due settimane. Per la sclerosante secondo Blanchard (Fig. 200), una soluzione sclerosante viene iniettata direttamente nella regione del peduncolo vascolare delle emorroidi in luoghi tipici (3, 7, 11 ore).
Riso. 200. L'introduzione di uno sclerosante nella regione del peduncolo vascolare delle emorroidi (secondo Blanchard)
L'effetto terapeutico non è quello di interrompere l'afflusso di sangue alle emorroidi, come si pensava in precedenza, ma di fissarle al di sopra della linea dentata. Il vantaggio della scleroterapia è un livello piuttosto basso di complicanze postoperatorie. Il principale svantaggio che limita l'uso di questa tecnica minimamente invasiva è un alto tasso di recidiva fino al 70% tre anni dopo la terapia. Un metodo efficace, particolarmente indicato per le emorroidi sanguinanti nella fase I, è la coagulazione a infrarossi delle emorroidi. Effetto terapeutico mentre si basa sulla stimolazione della necrosi della mucosa mediante termocoagulazione.
Il metodo di legatura delle emorroidi ingrossate (viene eseguito in modo ottimale allo stadio II della malattia) utilizzando un anello di gomma, che porta alla loro necrosi e rigetto, fu proposto nel 1958 da R. C. Blaisdell, e successivamente semplicemente migliorato e semplificato da J. Barron (1963). Attualmente questo metodo il trattamento delle emorroidi è efficacemente utilizzato da molti proctologi (Fig. 201).
Trattamento chirurgico eseguito in pazienti con stadi III e IV della malattia.
Riso. 201. Legatura delle emorroidi interne. A - cattura del nodo emorroidario con un morsetto; B - far cadere l'anello di lattice sul collo del nodo; B - il peduncolo del nodo è legato. 1 - emorroidi interne; 2 - legatore; 3 - anello in lattice; 4 - morsetto
Il metodo più comune attualmente è l'emorroidectomia Milligan-Morgan, che dà buoni risultati. L'essenza dell'operazione è l'escissione delle emorroidi dall'esterno verso l'interno con legatura del peduncolo vascolare del nodo, tagliando il nodo. Di norma, tre linfonodi esterni e tre interni ad essi corrispondenti vengono asportati a 3, 7, 11 ore, con l'obbligo di lasciare ponti mucosi tra di loro per evitare il restringimento del canale anale. Ci sono tre modifiche all'operazione:
Emorroidectomia chiusa con ripristino della mucosa del canale anale con punti di sutura (Fig. 202);
Aperto - lasciando una ferita non suturata (a rischio di restringimento del canale anale e con complicazioni come ragade anale, paraproctite) (Fig. 203);
Emorroidectomia sotto mucosa (da sotto lo strato mucoso con un coagulatore ad alta frequenza modo tagliente il nodo viene rimosso lasciando il moncone del nodo nello strato sottomucoso sotto la mucosa suturata. La resezione transanale della mucosa secondo il metodo Longo è un'alternativa al classico Intervento chirurgico mediante escissione di emorroidi (Fig. 204). Nel 1993, l'italiano Antonio Longo si è sviluppato in linea di principio nuovo approccio alla chirurgia per le emorroidi. L'essenza dell'operazione è condurre una resezione circolare e suturare il prolasso della mucosa con le emorroidi. Durante l'operazione Longo, viene rimossa solo una parte della mucosa rettale, che si trova sopra la linea dentata.
Riso. 202. Emorroidectomia chiusa. A - asportazione delle emorroidi;
B - ferita del canale anale dopo la rimozione del nodo;
B - sutura della ferita del canale anale cucitura continua
Riso. 203. Emorroidectomia aperta. La ferita anale rimane aperta
Il difetto della mucosa viene suturato con una suturatrice circolare in modo end-to-end. Di conseguenza, le emorroidi non vengono rimosse, ma sollevate e drasticamente ridotte di volume a causa di una diminuzione del flusso sanguigno ai corpi cavernosi. A causa dell'escissione della striscia circolare di muco, si creano condizioni in cui l'afflusso di sangue ai nodi diminuisce, il che porta alla loro graduale desolazione e zobliterazione. 
Riso. 204. Operazione Longo. A - l'imposizione di una sutura circolare a borsa sulla mucosa del retto sopra le emorroidi; B - stringere la sutura a borsa di ferro tra la testa e la base della suturatrice; B - aspetto del canale anale dopo aver suturato la mucosa, i vasi emorroidali e tirato su le emorroidi
La prognosi per le emorroidi è generalmente favorevole. L'uso di terapia conservativa, metodi minimamente invasivi, sia da soli che in combinazione tra loro o con metodi chirurgici, può ottenere buoni risultati nell'85-90% dei pazienti.
Paraproctite acuta
Paraproctite acuta - acuta infiammazione purulenta tessuto perirettale. In questo caso l'infezione penetra nei tessuti della regione periorettale dal lume del retto, in particolare dalle cripte anali e dalle ghiandole anali.
La paraproctite in frequenza occupa il 4 ° posto dopo emorroidi, ragadi anali e colite (fino al 40% di tutte le malattie del retto). Gli uomini soffrono di paraproctite più spesso delle donne. Questo rapporto varia da 1,5:1 a 4,7:1.
Eziologia e patogenesi
Come già notato, la paraproctite acuta si verifica a seguito di un'infezione nel tessuto pararettale. Gli agenti causali della malattia sono Escherichia coli, Staphylococcus aureus, bastoncini Gram-negativi e Gram-positivi. Molto spesso viene rilevata una flora polimicrobica. L'infiammazione causata da anaerobi è accompagnata da manifestazioni particolarmente gravi della malattia: cellulite gassosa del tessuto pelvico, paraproctite putrefattiva, sepsi anaerobica. Gli agenti causali della tubercolosi, della sifilide, dell'actinomicosi sono molto raramente la causa di una specifica paraproctite.
Le vie di infezione sono varie. I microbi penetrano nel tessuto pararettale dalle ghiandole anali, che si aprono nelle cripte anali. Come risultato del processo infiammatorio nella ghiandola anale, il suo dotto è bloccato, si forma un ascesso nello spazio intersfinterico, che irrompe nello spazio perianale o pararettale. La transizione del processo dalla ghiandola infiammata al tessuto pararettale è possibile anche per via linfogena. Nello sviluppo della paraproctite, le lesioni della mucosa rettale da parte di corpi estranei contenuti nelle feci, emorroidi, ragadi anali, colite ulcerosa e morbo di Crohn possono svolgere un certo ruolo. La paraproctite può essere secondaria. In questo caso, il processo infiammatorio passa al tessuto pararettale dalla ghiandola prostatica, dall'uretra e dagli organi genitali femminili. Il trauma rettale è una rara causa di paraproctite post-traumatica. La diffusione del pus attraverso gli spazi cellulari pararettali può andare in direzioni diverse, il che porta alla formazione varie forme paraproctite.
Classificazione
Secondo la base eziologica, la paraproctite è divisa in banale, specifico E post traumatico.
Secondo l'attività del processo infiammatorio - su acuto, infiltrativo E cronico (fistole del retto).
Secondo la localizzazione di ascessi, infiltrati, striature - sottocutaneo, sottomucoso, intermuscolare (quando l'ascesso si trova tra lo sfintere interno ed esterno), ischiorettale (ischiorettale), pelvico-rettale (pelviorettale), retrorettale (uno dei tipi di pelvico -rettale) (Fig. .205).
Può essere distinto 4 gradi di difficoltà paraproctite acuta.
La paraproctite del I grado di complessità comprende forme sottocutanee, sottomucose, ischiorettali che hanno comunicazione intrasfinterica con il lume del retto, paraproctite intermuscolare (intersfinterica).
All'II grado di complessità - forme ischio-rettali di paraproctite con comunicazione transfinterica attraverso la porzione superficiale dello sfintere anale (meno di 1/2 porzione, cioè meno di 1,5 cm).
La paraproctite dell'III grado di complessità comprende forme come nell'II grado, ma con striature, paraproctite pelviorettale con cattura di 1/2 porzione dello sfintere anale (spessore superiore a 1,5 cm), forme ricorrenti.
Alla paraprocitite di IV grado di complessità appartengono tutte le forme (ischio‑, retro‑, pelvioretto) a decorso extrasfinterico, con striature multiple, paraprocititi anaerobiche.
Riso. 205. Varianti di localizzazione degli ascessi: 1 - sottocutaneo; 2 - intermuscolare;
3 - ischiorettale; 4 - pelviorettale.
Assegna la paraproctite sottocutanea, ischeorettale e pelviorettale (più su questo è scritto sotto). Quadro clinico e dati oggettivi dell'esame
L'esordio della malattia è generalmente acuto. In questo caso, c'è un aumento del dolore al retto, al perineo o al bacino, accompagnato da febbre e brividi. La gravità dei sintomi della paraproctite acuta dipende dalla posizione del processo infiammatorio, dalla sua prevalenza, dalla natura dell'agente patogeno e dalla reattività del corpo.
Con la localizzazione dell'ascesso nel tessuto sottocutaneo, c'è un doloroso infiltrato nell'ano e nell'iperemia cutanea, accompagnato da un aumento della temperatura corporea. Aumento del dolore, aggravato dal camminare e sedersi, tossire, defecare. Alla palpazione, oltre al dolore, c'è rammollimento e fluttuazione al centro dell'infiltrato.
La clinica dell'ascesso ischiorettale inizia con sintomi comuni: malessere, brividi. Quindi apparire dolore sordo nel bacino e nel retto, aggravato dalla defecazione. I cambiamenti locali - asimmetria dei glutei, infiltrazione, iperemia cutanea - si uniscono in una fase avanzata (il 5-6 ° giorno).
La paraproctite pelvica, in cui l'ascesso si trova in profondità nel bacino, è la più difficile. Nei primi giorni della malattia, predominano sintomi generali infiammazione: febbre, oz
Conoscenza dell'anatomia vascolareè un prerequisito per eseguire una resezione sicura e oncologicamente giustificata. I vasi sono spessi e formano tre reti vascolari: sistemica rete arteriosa, rete venosa sistemica e rete venosa portale.
Punti di repere anatomici dei vasi intestinali:
Arteria mesenterica superiore (SMA)/Vena mesenterica superiore (SMV): nel segmento orizzontale del duodeno.
Arteria mesenterica inferiore (IMA): all'aorta.
Vena mesenterica inferiore (IMV): sul bordo inferiore del pancreas.
Flessione splenica: passaggio dai vasi mesenterici superiori a quelli mesenterici inferiori.
Linea dentata: confine tra circolazione viscerale e sistemica.
Caratteristiche anatomiche dell'afflusso di sangue intestinale
1. Vasi dell'intestino tenue
Rifornimento di sangue arterioso:
L'afflusso di sangue è principalmente alla SMA, in parte da tronco celiaco; sono presenti alcuni collaterali prossimali, ma le arterie terminali terminano a livello dell'intestino.
SMA: 1° ramo - arteria pancreaticoduodenale, 2° ramo - arteria colica media, 3° ramo - arcate vascolari dell'intestino tenue.
Deflusso venoso:
Parallelo all'afflusso di sangue arterioso => SMV => vena porta.
Rifornimento di sangue arterioso:
Il sangue viene fornito dalla SMA e dalla NMA => 3-4 vasi principali con pronunciata variabilità anatomica.
Arteria ileocolica/arteria colica destra: ultimo ramo della SMA => ileo terminale, colon destro, flessura epatica.
Arteria colica media: 2° ramo della SMA => colon trasverso (1° ramo = arteria pancreaticoduodenale). Una situazione anatomica speciale: il colon trasverso si trova distalmente all'intestino tenue, ma il suo afflusso di sangue viene effettuato da rami arteriosi situati prossimalmente ai rami che riforniscono l'intestino tenue.
Arteria colica sinistra: 1° ramo della NBA => dalla flessione splenica al colon discendente.
Arteria emorroidaria superiore (rettale superiore): 2° ramo dell'NBA => colon sigmoideo/retto ampollare superiore.
Trame afflusso di sangue critico: L'arteria marginale (arteria di Drummond) è variabile in entrambe le divisioni sinistra e destra. Punto di Griffith (vicino alla flessura splenica): anastomosi lungo il vaso marginale tra SMA e IMA debole o assente (5%); collegamento aggiuntivo tra WBA e NBA: arco Riolan (60%). Il punto di Zyudek: lo spartiacque tra il sigma e il retto.
Deflusso venoso:
Il deflusso attraverso SMV e NSP nel sistema del portale. Collaterali limitati con circolazione sistemica.
Sezioni destre e colon trasverso: deflusso nella SMA => decorso parallelo alla SMA => sfocia nella vena splenica: sede della confluenza venosa della vena porta.
Dalla flessura splenica al rettosigmoide: deflusso nell'IMV => decorso della vena separata dall'IMA verso la coda del pancreas => fusione con la vena splenica.
3. Vasi del retto
Rifornimento di sangue arterioso:
Rifornimento di sangue al retto Viene eseguito da due fonti: SMA e arterie iliache interne.
WBA=> arteria rettale superiore (sinonimo: arteria emorroidaria superiore) => ricca vascolarizzazione nello strato sottomucoso con grande quantità collaterali.
Arterie iliache interne:
- Arterie del retto medio (sinonimo: arterie emorroidarie medie).
- Arterie emorroidarie inferiori: rete estesa con doppio afflusso di sangue => vascolarizzazione distinta all'endoscopia.
arteria sacrale mediana(parte dalla superficie posteriore dell'aorta e scende dietro il retto fino alla sommità del coccige) - un vaso variabile.
Deflusso venoso: Il sangue del segmento anorettale viene raccolto nel plesso artero-venoso => deflusso attraverso:
- Vena emorroidaria superiore spaiata => vena splenica => vena porta.
- Vene emorroidali medie bilaterali -> vene iliache interne => IVC.
- Vene emorroidarie inferiori bilaterali: connessione tra plesso emorroidario esterno ed interno => deflusso parziale dal plesso emorroidario interno => vene pudende => IVC.
- Attenzione: vene presacrali situate vicino al retto, ma non collegate ad esso!
4. Vasi del canale anale e del pavimento pelvico
Rifornimento di sangue arterioso:
L'afflusso di sangue arterioso viene effettuato principalmente dalle arterie iliache interne.
Arterie del retto medio => ampia rete intramurale di collaterali.
Arteria pudenda interna => arterie emorroidali inferiori.
Deflusso venoso:
Attraverso un'ampia rete di vene emorroidarie medie e inferiori, non affette da ipertensione portale.
Significato clinico dell'anatomia dei vasi intestinali per il colonproctologo:
La resezione oncologica dovrebbe corrispondere all'afflusso di sangue arterioso e al deflusso linfovenoso.
Metastasi ematogena dei tumori: colon: portale sistema venoso(=> fegato); retto: sistema venoso portale (=> fegato) e circolazione sistemica (=> polmoni).
Ischemia intestinale: colon - spartiacque alla flessura splenica, giunzione rettosigmoidea, sezioni destre; per il retto il rischio di ischemia è praticamente assente per l'elevato numero di collaterali (ad eccezione di situazioni postoperatorie che hanno interrotto l'afflusso di sangue, o con completa occlusione arteriosa).
Cambiamenti patologici e variazionali nei vasi intestinali:
Colite ischemica.
varianti anatomiche.
Vene varicose del retto.
Emorroidi.
