Cos'è il coma iperosmolare nel diabete mellito (sintomi, cause e trattamento). Coma iperosmolare non chetonico (stato diabetico iperosmolare, coma iperosmolare non chetogenico, diabete acuto iperosmolare non acidotico) Trattamento dell'iperos

Il diabete mellito è una malattia con complicazioni pericolose.

Eziologia e patogenesi

L'eziologia del coma iperosmolare è associata allo stile di vita di una persona. Si osserva principalmente nelle persone con e più spesso negli anziani, nei bambini - in assenza del controllo dei genitori. Il fattore principale che lo causa è un forte aumento della glicemia in presenza di iperosmolarità e assenza di acetone nel sangue.

Le ragioni di questa condizione possono essere:

• grandi perdite di liquidi dall'organismo a causa dell'uso prolungato di diuretici, diarrea o vomito, con ustioni;
• quantità insufficiente di insulina a seguito di una violazione o del mancato rispetto di essa;
• elevato fabbisogno di insulina, può essere scatenato dalla malnutrizione, malattia infettiva, lesioni, assunzione di determinati farmaci o somministrazione di concentrati di glucosio.

La patogenesi del processo non è del tutto chiara. È noto che aumenta notevolmente e la produzione di insulina, al contrario, diminuisce. Allo stesso tempo, l'utilizzo del glucosio nei tessuti viene bloccato ei reni smettono di elaborarlo e di espellerlo nelle urine.

Se allo stesso tempo c'è una grande perdita di liquidi da parte del corpo, allora il volume del sangue circolante diminuisce, diventa più denso e osmolare a causa di un aumento della concentrazione di glucosio, così come degli ioni sodio e potassio.

Sintomi del coma iperosmolare

Il coma iperosmolare è un processo graduale che si sviluppa nell'arco di diverse settimane.

I suoi sintomi aumentano gradualmente e compaiono sotto forma di:

• aumento della produzione di urina;
• aumento della sete;
• forte perdita di peso in breve tempo;
• debolezza costante;
• elevata secchezza della pelle e delle mucose;
• deterioramento generale del benessere.

Il deterioramento generale si esprime nella riluttanza a muoversi, cadere pressione sanguigna e temperatura, diminuzione del tono della pelle.

Allo stesso tempo, ci sono segni neurologici, manifestati in:

• indebolimento o eccessivo rafforzamento dei riflessi;
• allucinazioni;
• disturbi del linguaggio;
• la comparsa di convulsioni;
• coscienza compromessa;
• violazione dei movimenti volontari.

In assenza di misure adeguate, possono verificarsi stupore e coma, che nel 30% dei casi portano alla morte.

Inoltre, poiché si osservano complicazioni:

• crisi epilettiche;
• infiammazione ;
• trombosi venosa profonda;
• insufficienza renale.

Misure diagnostiche

Per la corretta diagnosi e trattamento del coma iperosmolare con diabete bisogna fare la diagnostica. Comprende due gruppi principali di metodi: anamnesi con esame del paziente e test di laboratorio.

L'esame del paziente include una valutazione delle sue condizioni in base ai sintomi di cui sopra. Uno di punti importantiè l'odore di acetone nell'aria espirata dal paziente. Inoltre, ben visibile sintomi neurologici.

Per i test di laboratorio viene utilizzato il sangue, in cui vengono valutate la concentrazione di glucosio, l'osmolarità e la concentrazione di sodio. Il contenuto di glucosio viene anche studiato nelle urine, entrambi i biomateriali vengono valutati per la presenza di acidosi e.

Vengono valutati anche altri indicatori che potrebbero provocare una condizione simile del paziente:

• livelli di emoglobina ed ematocrito;
• il livello dei leucociti;
• la concentrazione di azoto ureico nel sangue.

Se ci sono dubbi o è necessario rilevare complicazioni, possono essere prescritti altri metodi di esame:

• Ultrasuoni e raggi X del pancreas;
• elettrocardiogramma e altri.

Video sulla diagnosi di coma nel diabete:

Trattamento della patologia

Le misure terapeutiche possono essere suddivise in due livelli: la fornitura di cure di emergenza e ulteriori trattamenti per ripristinare lo stato del corpo.

Cure urgenti

Con un coma iperosmolare, la situazione di una persona è difficile e peggiora ogni minuto, quindi è importante fornirgli adeguatamente il primo soccorso e farlo uscire da questo stato. Solo uno specialista della rianimazione può fornire tale assistenza, in cui il paziente deve essere consegnato il prima possibile.

Mentre l'ambulanza è in viaggio, la persona dovrebbe essere sdraiata su un fianco e coperta con qualcosa per ridurre la perdita di calore. Allo stesso tempo, è necessario monitorare la sua respirazione e, se necessario, praticare la respirazione artificiale o massaggio indiretto cuori.

Puoi anche misurare il livello di zucchero nel sangue con l'aiuto e solo se è elevato (!) Inietta insulina sotto la pelle.

Dopo essere entrato in ospedale, al paziente vengono sottoposti test rapidi per una diagnosi accurata, dopodiché vengono prescritti farmaci per rimuovere il paziente da una condizione grave. È assegnato somministrazione endovenosa liquido, di solito una soluzione ipotonica, che viene poi sostituita con una isotonica. Allo stesso tempo, vengono aggiunti elettroliti per correggere il metabolismo idrico-elettrolitico e viene aggiunta una soluzione di glucosio per mantenerne il livello normale.

Allo stesso tempo, viene stabilito un monitoraggio costante degli indicatori: il livello di glucosio, potassio e sodio nel sangue, la temperatura, la pressione e il polso, il livello dei corpi chetonici e l'acidità del sangue.

Il deflusso di urina è necessariamente controllato per evitare l'edema, che può portare a gravi conseguenze, spesso viene installato un catetere per questo.

Ulteriori azioni

Parallelamente al ripristino dell'equilibrio idrico, al paziente viene prescritta la terapia insulinica, che coinvolge endovenosa o iniezione intramuscolare ormone.

Inizialmente vengono somministrate 50 unità, che vengono divise a metà, introducendo una parte per via endovenosa e la seconda attraverso i muscoli. Se il paziente ha ipotensione, l'insulina viene somministrata solo attraverso il sangue. Quindi la somministrazione a goccia dell'ormone continua fino a quando il livello di glicemia raggiunge i 14 mmol / l.

Allo stesso tempo, il livello di zucchero nel sangue viene costantemente monitorato e, se scende a 13,88 mmol / l, viene aggiunto glucosio alla soluzione.

Una grande quantità di fluido che entra nel corpo può provocare edema cerebrale in un paziente, per prevenirlo, una soluzione di acido glutammico viene somministrata per via endovenosa al paziente, in un volume di 50 millilitri. Per prevenire la trombosi, viene prescritta l'eparina e il monitoraggio dei parametri di coagulazione del sangue.

Video lezione:

Previsioni e misure di prevenzione

La prognosi della malattia dipende in gran parte dalla tempestività dell'assistenza. Prima veniva fornito, meno violazioni e complicazioni avevano su altri organi. La conseguenza del coma è una violazione dell'attività di organi che in precedenza avevano avuto determinate patologie. Prima di tutto, il fegato, il pancreas, i reni e i vasi sanguigni soffrono.

Con una terapia tempestiva, i disturbi sono minimi, il paziente riprende conoscenza entro pochi giorni, il livello di zucchero si normalizza e i sintomi del coma scompaiono. Continua la sua vita normale senza sentire gli effetti del coma.

I sintomi neurologici possono durare per diverse settimane o addirittura mesi. Con una grave lesione, potrebbe non scomparire e il paziente rimane paralizzato o con disturbi del linguaggio. L'assistenza tardiva è irta di gravi complicazioni fino alla morte del paziente, soprattutto per coloro che hanno altre patologie.

La prevenzione della condizione è semplice, ma richiede un monitoraggio costante. Si tratta di controllo delle malattie. organi interni, particolarmente del sistema cardiovascolare, reni e fegato, poiché sono coinvolti più attivamente nello sviluppo di questa condizione.

A volte il coma iperosmolare si verifica in persone che non sanno di avere il diabete. In questo caso è importante prestare attenzione ai sintomi, in particolare alla sete costante, soprattutto se la famiglia ha parenti con diabete.

• monitorare costantemente i livelli di glucosio nel sangue;
• attenersi alla dieta prescritta;
• non violare la dieta;
• non modificare autonomamente il dosaggio dell'insulina o di altri farmaci;
• non assumere droghe incontrollate;
• osservare un'attività fisica dosata;
• controllare lo stato del corpo.

Tutti questi sono processi abbastanza convenienti che devi solo ricordare. Dopotutto, il diabete si verifica a causa di uno stile di vita scorretto e per questo porta anche a gravi conseguenze.

Sfortunatamente, il diabete sta diventando un flagello. società moderna. Da questa malattia soffrono non solo gli anziani, ma anche i giovani e persino i bambini.

Tuttavia, se segui rigorosamente tutte le prescrizioni del medico e aderisci a un certo stile di vita, puoi benissimo convivere con la tua malattia, non considerandoti una persona condannata o in qualche modo limitata.

Eppure è importante monitorare costantemente il proprio benessere e cercare di tenere sotto controllo la situazione. Il fatto è che il diabete ne ha molti conseguenze negative che può provocare danni irreparabili e persino la morte.

Una di queste gravi complicanze è il coma iperosmolare nel diabete mellito.

Cos'è? Che tipo di aiuto dovrebbe essere dato ai malati? Cosa succede con questo tipo di malattia? E si può prevenire?

Puoi ottenere risposte a queste domande in questo articolo. E ora scopriamo brevemente cos'è il diabete, consideriamo i suoi sintomi, manifestazioni e diagnosi.

malattia di base. Definizione e ragioni

Il diabete mellito è una malattia endocrina complessa caratterizzata da un aumento del livello di glucosio nel sangue ed è accompagnata da disturbi del metabolismo di minerali, grassi, carboidrati, sale marino e proteine.

Inoltre, nel processo di progressione della malattia, viene interrotto il lavoro del pancreas, che è il principale produttore di insulina, l'ormone responsabile della trasformazione dello zucchero in glucosio e del suo trasporto attraverso le cellule di tutto il corpo. Come puoi vedere, l'insulina regola i livelli di zucchero nel sangue, quindi è vitale per molti pazienti con diabete.

Le cause di questa malattia sono ereditarietà, obesità, infezione virale, tensione nervosa, interruzione tratto gastrointestinale e molti altri.

malattia di base. Sintomi e diagnosi

I principali sintomi di questa malattia includono sete costante e secchezza delle fauci, aumento della minzione e sudorazione eccessiva, guarigione prolungata delle ferite, mal di testa e vertigini costanti, intorpidimento estremità più basse, gonfiore, ipertensione e così via.

Come determinare la presenza di un disturbo in un paziente? Se sono presenti i sintomi di cui sopra, consultare immediatamente un medico che prescriverà una diagnosi specifica.

Prima di tutto, questo, ovviamente, è un esame del sangue per lo zucchero. Ricordi che la glicemia non deve superare i 5,5 mmol/l? Se è notevolmente aumentato (da 6,7 ​​mmol / l), è possibile diagnosticare il diabete mellito.

Inoltre, il medico curante può prescrivere ulteriori esami- misurazione dei livelli di glucosio, nonché delle sue fluttuazioni durante il giorno; analisi per determinare il livello di insulina nel sangue; analisi delle urine per misurare i globuli bianchi, il glucosio e le proteine; ecografia cavità addominale e altri.

È importante ricordare che il diabete è grave e malattia pericolosa, poiché è irto di complicazioni spiacevoli e dolorose. Prima di tutto, è un forte, a volte interferendo con il movimento, gonfiore, dolore e intorpidimento delle gambe, danni ai piedi ulcere trofiche, cancrena irreversibile e coma diabetico iperosmolare.

Cos'è il coma diabetico

Come affermato sopra, il coma diabetico iperosmolare è una grave complicanza della malattia descritta: il diabete mellito.

Si verifica più spesso in pazienti di età pari o superiore a cinquant'anni con diabete da lieve a moderato. Spesso la manifestazione del coma iperosmolare è improvvisa e imprevedibile, poiché i sintomi di questa malattia sono molto simili ai sintomi della malattia sottostante: il diabete mellito.

Sfortunatamente, è molto probabile un esito fatale con questa complicanza. È dal quaranta al sessanta per cento.

Cosa succede nel corpo

Sfortunatamente, la patogenesi del coma iperosmolare è ancora poco conosciuta e quindi poco spiegata. Tuttavia, è noto che durante questa complicazione ci sono alcuni processi interni che fungono da provocatori.

Il coma iperosmolare nel diabete mellito è causato da diversi fattori o processi gravi che si verificano nel corpo del paziente. Prima di tutto, questo è un brusco aumento della glicemia (fino a 55,5 mmol/l e anche di più) e un forte aumento del livello di sodio nel plasma sanguigno (da 330 a 500 mosmol/l e oltre).

Inoltre, il coma può essere causato dalla disidratazione delle cellule di tutto il corpo, durante la quale il fluido si riversa nello spazio intercellulare, cercando così di ridurre il livello di glucosio e sodio.

Ci sono specifiche ragioni oggettive coma iperosmolare, che possono diventare provocatori di questa grave malattia?

Fattori influenzanti

Spesso una manifestazione coma diabeticoè il risultato di quanto segue:

• disidratazione del corpo (diarrea, vomito, insufficienza di assunzione di liquidi, uso prolungato di diuretici, disturbi del funzionamento dei reni);
• mancanza di insulina (il paziente dimentica di prenderla o viola deliberatamente il processo di trattamento);
• aumento del bisogno di insulina (questo accade a causa di una violazione della dieta, raffreddori e malattie infettive);
• diabete non diagnosticato (il paziente potrebbe non essere a conoscenza della sua malattia, a causa della quale non riceve trattamento necessario, come risultato di ciò, può verificarsi un coma);
• l'uso di antidepressivi;
• interventi chirurgici.

Quindi con possibili ragioni Abbiamo affrontato le malattie. Scopriamo ora i segni del coma iperosmolare.

Sintomi della malattia

A causa del fatto che una persona avrà familiarità con caratteristiche peculiari coma diabetico, potrà cercare aiuto per sé o per il vicino il prima possibile e, forse, anche prevenire lo sviluppo di una grave malattia.

È interessante notare che i sintomi del coma iperosmolare possono comparire alcuni giorni prima della malattia stessa, quindi sii vigile e attento per contattare un istituto medico in tempo.

La prima cosa a cui dovresti prestare attenzione è che un paio di giorni prima del coma, il paziente sviluppa sete aggravata e secchezza delle fauci, ei sintomi hanno una manifestazione costante e pronunciata.

La pelle in questo momento diventa secca, anche le mucose perdono la loro umidità e causano ansia.

C'è debolezza continua, sonnolenza e letargia.

In questo contesto, possono verificarsi problemi di linguaggio e tutti i tipi di allucinazioni.

I seguenti segni di coma iperosmolare possono essere una forte diminuzione della pressione, un battito cardiaco accelerato, minzione frequente. A volte possono verificarsi convulsioni e persino crisi epilettiche.

È positivo se il paziente non ha ignorato queste manifestazioni e ha consultato un medico in tempo. Cosa fare se tutti i sintomi sono stati persi e si è verificato un coma iperosmolare? L'assistenza di emergenza che verrà fornita alla vittima può salvargli la vita e avere un effetto benefico sull'ulteriore recupero.

Cosa bisogna fare per questo?

Come aiutare una persona malata a casa?

La prima e più importante cosa è non farsi prendere dal panico ed essere presenti. E, naturalmente, devono essere intraprese azioni concrete.

Se una persona a te vicina ha un coma iperosmolare dovuto al diabete mellito, le cure di emergenza che fornisci dovrebbero essere le seguenti:

Il team di medici in arrivo fornirà al paziente i primi soccorsi e lo ricovererà in ospedale.

Assistenza medica

Cosa possono fare i medici curanti se a un paziente viene diagnosticato un coma iperosmolare? L'algoritmo di emergenza è il seguente:

1. Arrestare la disidratazione. Per fare questo, puoi inserire una sonda nello stomaco per prevenire l'aspirazione del vomito. È inoltre necessario reintegrare il corpo del paziente con una quantità sufficiente di liquido. Per prevenire la disidratazione delle cellule del corpo, il paziente può aver bisogno di un volume di liquidi fino a venti litri al giorno.
2. Elimina i disturbi metabolici e i cambiamenti cardiovascolari.
3. Dovrebbe essere stabilizzato livello elevato glicemia (iperglicemia). Per fare questo, metti contagocce per via endovenosa di soluzione di cloruro di sodio.
4. ridurre tasso aumentato sodio nel plasma sanguigno. Questo può essere fatto con iniezioni di insulina.

Ma non è tutto. Cos'altro è il trattamento del coma iperosmolare?

Proseguimento del trattamento

Poiché il coma iperosmolare può causare gravi complicazioni nel cervello, nei polmoni e nel cuore del paziente, è necessario prestare sufficiente attenzione alla prevenzione di queste malattie. Ad esempio, per prevenire l'edema cerebrale, dovrebbe essere posizionata una flebo con bicarbonato di sodio. È anche importante eseguire l'ossigenoterapia, che arricchirà le cellule e il sangue del paziente. ossigeno essenziale e hanno un effetto benefico sulla condizione del paziente nel suo complesso.

Di solito, il trattamento del coma iperosmolare viene effettuato sotto la stretta supervisione del personale addetto. Il paziente esegue regolarmente esami del sangue e delle urine, misura la pressione sanguigna e fa un elettrocardiogramma. Questo viene fatto per determinare il livello di glucosio, potassio e sodio nel sangue, nonché acido-base e stato generale l'intero organismo.

Diagnosi della malattia

Cosa include questa diagnosi E quali sono le metriche su cui puntare?

1. Glucosio nelle urine (profilo glicosurico). La norma va da 8,88 a 9,99 mmol / l.
2. Potassio nelle urine. La norma per i bambini va da dieci a sessanta mmol / giorno, per gli adulti - da trenta a cento mmol / giorno.
3. Sodio nelle urine. La norma per i bambini va da quaranta a centosettanta mmol / giorno, per gli adulti - da centotrenta a duecentosessanta mmol / giorno.
4. Glucosio nel sangue. La norma per i bambini va da 3,9 a 5,8 mmol / l, per gli adulti - da 3,9 a 6,1 mmol / l.
5. Potassio nel sangue. La norma va da 3,5 a 5 mmol / l.
6. sodio nel sangue. La norma va da centotrentacinque a centoquarantacinque mmol / l.

Inoltre, il medico curante può prescrivere un esame ecografico, una radiografia del pancreas e un normale ECG.

Precauzioni per il trattamento

Durante terapia intensiva va ricordato che rapido declino i livelli di glucosio possono causare una diminuzione dell'osmolarità plasmatica, che porterà a edema cerebrale, nonché al passaggio di liquidi nelle cellule, che provocherà ipotensione arteriosa. Pertanto, l'introduzione di droghe dovrebbe avvenire lentamente e secondo un piano specifico.

Inoltre, è importante non esagerare con le iniezioni di potassio, poiché un eccesso di questa sostanza può causare iperkaliemia letale. L'uso di fosfato è controindicato anche se il paziente ha insufficienza renale.

Previsione della malattia

Sebbene, secondo le statistiche, il tasso di mortalità nel coma iperosmolare sia in media del cinquanta percento, la previsione della guarigione del paziente è ancora ottimistica.

L'esito letale il più delle volte si verifica non dal coma stesso, ma dalle sue complicanze, poiché un paziente con diabete può avere una storia di altri malattia grave. Possono essere i colpevoli di una lunga ripresa.

Tuttavia, va ricordato che la medicina ha fatto un grande passo avanti. Pertanto, se un paziente convalescente rispetta scrupolosamente tutte le prescrizioni del medico curante, attenersi a uno stile di vita sano vita e una certa dieta, presto potrà riprendersi, rimettersi in piedi e dimenticare le sue paure e i suoi disturbi.

È importante che i parenti e gli amici di una persona del genere studino attentamente la sua malattia e si assicurino anche di padroneggiare le regole per fornire il primo soccorso al paziente. Quindi nessun coma iperosmolare ti sorprenderà e non avrà conseguenze terribili e irreparabili.

In tutto il mondo condizioni di emergenza nel diabete mellito, sono in testa alla prevalenza tra tutte le altre formidabili complicanze delle malattie endocrinologiche. Coma iperosmolare - raro ma grave condizione patologica. Per comprendere l'essenza di questo fenomeno, è necessario in termini generali considerare quali cambiamenti nei processi fisiologici comportano alto livello glucosio.

Il corpo umano è costituito da organi e tessuti, e quelli sono costituiti da molte cellule. Il glucosio - o meglio i prodotti della sua ossidazione - è la principale risorsa energetica a livello cellulare. Il rilascio di energia avviene all'interno delle cellule, per penetrarvi il glucosio ha bisogno di insulina. Con la carenza di questo ormone (tipico del diabete) si ottiene una situazione paradossale quando il livello di zucchero nel sangue è alto (questa condizione si chiama iperglicemia), e cellule e tessuti sperimentano la fame energetica. Un modo alternativo per estrarre energia è la scomposizione dei grassi con l'inevitabile formazione un largo numero sottoprodotti - corpi chetonici. Ciò porta a uno spostamento dell'equilibrio acido-base verso l'acidificazione (in altre parole, si verifica la chetoacidosi), che interrompe il normale funzionamento di tutti gli organi e sistemi, provoca intossicazione e può portare al coma chetoacidotico.

Con l'iperglicemia, l'osmolarità plasmatica (concentrazione totale di particelle disciolte in 1 litro) aumenta sempre, poiché, parlando linguaggio semplice, nel volume invariato di sangue c'è una maggiore quantità di zucchero. Il corpo, come sistema autoregolante, cerca di pareggiare l'equilibrio scosso, in vasi sanguigni il fluido fuoriesce dalle cellule, causando la disidratazione dei tessuti (disidratazione). Una condizione in cui il contenuto di glucosio aumenta bruscamente (più di 33,3 mmol / l ad una velocità di 3,3-5,5) e l'osmolarità plasmatica, ma non c'è chetoacidosi, è chiamata coma iperosmolare. Colpisce principalmente i pazienti anziani con diabete mellito di tipo 2 da lieve a moderato, e in particolare coloro che sono trattati con farmaci ipoglicemizzanti e una dieta senza uso di insulina. Spesso un coma iperosmolare può essere il primo araldo di un paziente con diabete mellito.

Cause

I principali fattori provocatori sono la disidratazione e un aumento della carenza di insulina. La perdita di liquidi contribuisce a:

• vomito;
• diarrea;
• ustioni;
• sanguinamento;
• prendere diuretici;
• incapacità di soddisfare autonomamente la sete (persone disabili);
• alterata funzione di concentrazione dei reni.

La carenza di insulina è esacerbata nelle seguenti situazioni:

• malattie infettive (specialmente con localizzazione negli organi urinari);
• trauma;
• procedure chirurgiche;
• infarto miocardico;
• pancreatite acuta, colecistite;
• uso a lungo termine di steroidi;
• errori nella dieta;
• l'assunzione di una grande quantità di glucosio nel sangue per via endovenosa (ad esempio, durante la terapia infusionale).

Ultima volta Attenzione speciale dato infezione reni (pielonefrite) e violazione del passaggio dell'urina tratto urinario. Si ritiene che questi fattori determinino le caratteristiche dello sviluppo e del decorso del coma iperosmolare.

Meccanismo di sviluppo

Sotto l'influenza dei suddetti fattori, si sviluppa l'iperglicemia e aumenta l'osmolarità plasmatica. Quando viene raggiunta una concentrazione di glucosio di circa 10 mmol/litro (soglia renale), di solito viene escreto nelle urine. Tuttavia, poiché un coma iperosmolare si sviluppa sullo sfondo di una compromissione della funzionalità renale, non si verifica il corretto rilascio di zucchero. Questo spiega un contenuto così elevato di glucosio nel sangue (a volte le cifre possono raggiungere i 200 mol / l), che porta al rilascio di fluido dai tessuti e dalle cellule. C'è disidratazione delle cellule cerebrali, rallentamento del flusso sanguigno nei capillari, che porta alla perdita di coscienza, vari disordini neurologici, formazione di trombi. Una caratteristica di questo tipo di coma è che non vi è alcuna scomposizione attiva dei grassi e un'eccessiva formazione di corpi chetonici, il che spiega l'assenza di chetoacidosi. Secondo i dati moderni, l'inizio del processo di ossidazione del libero acidi grassi previene la più alta osmolarità del plasma sanguigno e moderata grave carenza di insulina.

Sintomi

Il coma iperosmolare è caratterizzato da uno sviluppo graduale (di solito 2-5 giorni). I primi segnali di allarme sono debolezza, sete costante (polidipsia) e minzione eccessiva (poliuria), che contribuisce alla disidratazione. La pelle diventa secca, tonica bulbi oculari diminuisce, spesso c'è una perdita di peso corporeo. La coscienza è disturbata: dalla sonnolenza allo stupore e poi al coma profondo. Dal lato del sistema cardiovascolare si notano aritmia, aumento della frequenza cardiaca, abbassamento della pressione sanguigna. La respirazione è frequente e superficiale, non c'è odore di acetone nell'aria espirata (importante criterio diagnostico). Sono possibili lievi disturbi gastrointestinali. La poliuria lascia il posto all'oliguria (ridotta minzione) e quindi all'anuria ( completa assenza urina). I sintomi neurologici sono pronunciati e sono solitamente rappresentati dai seguenti disturbi reversibili:

• nistagmo bilaterale (spasmi dei bulbi oculari);
• paresi (rilassamento dei muscoli) o paralisi (completa immobilità);
• biascicamento;
• mancanza di riflessi o, al contrario, iperreflessia;
• convulsioni;
• febbre di origine centrale (cioè non dovuta a processo infiammatorio, ma a causa di un lavoro inadeguato del centro di termoregolazione);
• crisi epilettiche (cioè simili alle crisi epilettiche, ma di diversa natura);
• allucinazioni.

Un aumento della viscosità del sangue dovuto alla disidratazione porta alla trombosi delle arterie e delle vene, ciò può provocare lo sviluppo di DIC (uno squilibrio mortale nei sistemi di coagulazione del sangue e anticoagulanti). Anche causa comune morte - shock ipovolemico, in cui il volume del sangue circolante dovuto alla perdita di liquidi diventa così piccolo che i vasi si svuotano e l'afflusso di sangue agli organi vitali si interrompe.

Diagnostica

Riconoscere il coma iperosmolare consente caratteristiche caratteristiche:

1. Iperglicemia significativa (da 33 a 200 mmol / l).
2. Elevata osmolarità del plasma sanguigno (330-350 a una velocità di 285-290 mosmol / l).
3. Nessun odore di acetone nell'aria espirata, corpi chetonici nelle urine.
4. Disturbi neurologici caratteristici (devono essere differenziati da violazione acuta circolazione cerebrale).

Altro indicatori di laboratorio, come un aumento di sodio nel sangue, cloro, azoto residuo, emoglobina e leucociti non hanno valore diagnostico, in quanto sono caratteristici di varie condizioni patologiche.

Misure terapeutiche

Il trattamento del coma iperosmolare viene effettuato nell'unità di terapia intensiva e rianimazione. Il paziente riceve assistenza medica in diverse aree.

Recupero della carenza di liquidi

La lotta alla disidratazione attraverso l'infusione di liquidi per via endovenosa viene prima di tutto. La soluzione per la somministrazione viene selezionata in base alla quantità di sodio nel plasma. Alla sua alta concentrazione, la reidratazione viene avviata con una soluzione di glucosio al 2%. Se il livello di sodio è vicino alla norma, utilizzare la sua soluzione allo 0,45% (ipotonica). Con l'aumentare della quantità di liquido nei vasi, l'iperglicemia diventa meno pronunciata. Schema approssimativo terapia infusionale:

• durante la prima ora - 1,0-1,5 l;
• le 2 ore successive - 0,5-1,0 l / h;
• ulteriormente fino all'eliminazione della disidratazione - 0,25-0,5 l / h.

La reidratazione viene effettuata sotto il continuo controllo della pressione venosa centrale e della diuresi oraria.

Eliminazione dell'iperglicemia

Per ridurre in modo efficace e sicuro i livelli di glucosio, vengono utilizzate basse dosi di insulina - 2 unità all'ora per via endovenosa. Con una forte diminuzione della concentrazione di zucchero (più di 5,5 mmol all'ora), c'è il rischio di sviluppare edema cerebrale (il liquido scorrerà da letto vascolare nelle cellule). Pertanto, il passaggio al normale regime di dosaggio dell'insulina è accettabile solo in una situazione in cui l'iperglicemia grave dura più di 4-5 ore, nonostante un'adeguata terapia. Passano alla somministrazione sottocutanea di insulina quando il contenuto di glucosio è impostato a 11-13 mmol / l.

Affrontare le complicazioni

Per la prevenzione della trombosi, l'eparina viene somministrata per via endovenosa (5000 UI 2 volte al giorno, mentre i parametri di coagulazione del sangue vengono attentamente monitorati). Al fine di prevenire complicazioni dal sistema cardiovascolare, l'albumina viene somministrata per via endovenosa, a volte sangue intero. Se l'insufficienza renale progredisce, il paziente viene trasferito in emodialisi (rene artificiale).

Poiché il coma iperosmolare è spesso provocato da processi infiammatori purulenti, è indicato l'uso di farmaci antibatterici.

Criteri per un corretto trattamento

• Diminuzione del glucosio plasmatico e dell'osmolalità
• Recupero della coscienza
• La comparsa della diuresi
• Normalizzazione della pressione sanguigna
• Regressione dei disturbi neurologici

Previsione

Anche con la fornitura di tempestivo e adeguato cure mediche il coma iperosmolare diabetico è caratterizzato da un'elevata mortalità, che raggiunge il 50%. Le cause più comuni di morte nei pazienti sono:

• shock ipovolemico;
• edema cerebrale;
• trombosi incontrollata;
• insufficienza renale.

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Coma iperosmolare(GOK) - raro complicanza acuta SD-2, che si sviluppa a seguito di grave disidratazione e iperglicemia sullo sfondo dell'assenza di una carenza assoluta di insulina, è accompagnata da un'elevata mortalità (Tabella 1).

Tabella 1

Coma iperosmolare (GOC)

Eziologia

GOK, di regola, si sviluppa in pazienti anziani con diabete di tipo 2. Tali pazienti sono molto spesso soli, vivono senza cure, trascurano le loro condizioni e l'autocontrollo e non assumono abbastanza liquidi. Le infezioni spesso portano a scompenso (sindrome del piede diabetico, polmonite, pielonefrite acuta), incidenti cerebrovascolari e altre condizioni, a causa delle quali i pazienti si muovono male, non assumono farmaci e liquidi ipoglicemizzanti.

Patogenesi

L'aumento dell'iperglicemia e della diuresi osmotica causano una grave disidratazione che, per i motivi sopra esposti, non viene reintegrata dall'esterno. Il risultato dell'iperglicemia e della disidratazione è l'iperosmolarità plasmatica. Una componente integrante della patogenesi della GOC è una relativa carenza di insulina e un eccesso di ormoni controinsulari, tuttavia, la secrezione residua di insulina rimanente nel DM-2 è sufficiente a sopprimere la lipolisi e la chetogenesi, a seguito della quale lo sviluppo di chetoacidosi non si verifica.

In alcuni casi, l'acidosi moderata può essere determinata a causa dell'iperlattatemia sullo sfondo dell'ipoperfusione tissutale. Con grave iperglicemia, per mantenere l'equilibrio osmotico in liquido cerebrospinale aumenta il contenuto di sodio proveniente dalle cellule del cervello, dove il potassio entra nello scambio. il potenziale transmembrana è rotto cellule nervose. Un progressivo stupore della coscienza si sviluppa in combinazione con sindrome convulsiva(Fig. 1).

Riso. 1. Patogenesi del coma iperosmolare

Epidemiologia

GOC rappresenta il 10-30% delle condizioni iperglicemiche acute nei pazienti adulti e anziani con diabete di tipo 2. Circa i 2/3 dei casi di GOK si sviluppano in individui con diabete precedentemente non diagnosticato.

Manifestazioni cliniche

Caratteristiche quadro clinico coma iperosmolare sono:

• un complesso di segni e complicazioni di disidratazione e ipoperfusione: sete, mucose secche, tachicardia, ipotensione arteriosa, nausea, debolezza, shock;
• convulsioni focali e generalizzate;
• febbre, nausea e vomito (40-65% dei casi);
• di malattie concomitanti e complicazioni, trombosi venosa profonda, polmonite, accidenti cerebrovascolari, gastroparesi sono comuni.

Diagnostica

Si basa sui dati del quadro clinico, dell'età del paziente e dell'anamnesi di CD-2, grave iperglicemia in assenza di chetonuria e chetoacidosi.

Diagnosi differenziale

Altre condizioni acute che si sviluppano nei pazienti con diabete, il più delle volte con comorbidità, che ha portato a un grave scompenso di DM.

Trattamento

Il trattamento e il monitoraggio nella GOK, ad eccezione di alcune caratteristiche, non differiscono da quelli descritti per il coma diabetico chetoacidotico:

• un volume maggiore di reidratazione iniziale 1,5-2 litri nella 1a ora; 1 l - per la 2a e 3a ora, quindi 500 ml / h di soluzione isotonica di cloruro di sodio;
• la necessità di introdurre soluzioni contenenti potassio, di norma, è maggiore rispetto al coma chetoacidotico;
• la terapia insulinica è simile a quella per CC, ma la necessità di insulina è minore e il livello di glicemia deve essere ridotto non più velocemente di 5 mmol/l all'ora per evitare lo sviluppo di edema cerebrale; introduzioni soluzione ipotonica(NaCl 0,45%) meglio evitare (solo in caso di grave ipernatriemia: > 155 mmol/l e/o osmolarità effettiva > 320 mOsm/l);
• non è necessario somministrare bicarbonato (solo in unità di terapia intensiva specializzate per acidosi con pH< 7,1).

Previsione

La mortalità in GOK è alta e ammonta al 15-60%. La prognosi peggiore è nei pazienti anziani con comorbidità grave, che è spesso la causa dello scompenso del DM e dello sviluppo della GOC.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F.

Una delle complicanze terribili e poco studiate del diabete mellito è il coma iperosmolare. Ci sono ancora controversie sul meccanismo della sua origine e sviluppo.

La malattia non è acuta, la condizione di un diabetico può peggiorare per due settimane prima della prima compromissione della coscienza. Molto spesso, il coma si verifica nelle persone di età superiore ai 50 anni. I medici non sono sempre in grado di fare immediatamente una diagnosi corretta in assenza di informazioni che il paziente ha il diabete.

A causa del ricovero tardivo in ospedale, delle difficoltà diagnostiche, del grave deterioramento del corpo, il coma iperosmolare ha un alto tasso di mortalità - fino al 50%.

Cos'è un coma iperosmolare

Il coma iperosmolare è una condizione con perdita di coscienza e disturbi in tutti i sistemi: i riflessi, l'attività cardiaca e la termoregolazione svaniscono, l'urina smette di essere espulsa. Una persona in questo momento è letteralmente in equilibrio sul confine tra la vita e la morte. La ragione di tutti questi disturbi è l'iperosmolarità del sangue, cioè un forte aumento della sua densità (più di 330 mosmol / l ad una velocità di 275-295).

Questo tipo di coma è caratterizzato da glicemia alta, superiore a 33,3 mmol/l, e grave disidratazione. allo stesso tempo, è assente: i corpi chetonici non vengono rilevati nelle urine dai test, l'alito di un paziente diabetico non ha odore di acetone.

Coma iperosmolare classificazione internazionale sono considerate violazioni metabolismo del sale marino, codice ICD-10 - E87.0.

Lo stato iperosmolare porta al coma abbastanza raramente, nella pratica medica c'è 1 caso ogni 3300 pazienti all'anno. Secondo le statistiche età media Il paziente ha 54 anni, ha il diabete di tipo 2 non insulino-dipendente, ma non controlla la sua malattia, quindi ha una serie di complicazioni, inclusa l'insufficienza renale. In un terzo dei pazienti in coma, il diabete è a lungo termine, ma non è stato diagnosticato e, di conseguenza, non è stato curato per tutto questo tempo.

Rispetto al coma chetoacidosico, il coma iperosmolare si verifica 10 volte meno frequentemente. Molto spesso, le sue manifestazioni sono ancora attive fase lieve i diabetici stessi si fermano senza nemmeno accorgersene: normalizzano la glicemia, iniziano a bere di più, si rivolgono a un nefrologo a causa di problemi ai reni.

Ragioni di sviluppo

Il coma iperosmolare si sviluppa nel diabete mellito sotto l'influenza dei seguenti fattori:

1. Grave disidratazione dovuta a ustioni estese, sovradosaggio o uso a lungo termine di diuretici, avvelenamento e infezioni intestinali accompagnato da vomito e diarrea.
2. Mancanza di insulina a causa di una dieta povera, frequenti salti di farmaci ipoglicemizzanti, infezioni gravi o attività fisica, trattamento mezzi ormonali inibendo la produzione della propria insulina.
3. diabete non diagnosticato.
4. Infezione a lungo termine dei reni senza un trattamento adeguato.
5. Emodialisi, o glucosio per via endovenosa, quando i medici non sono a conoscenza del diabete del paziente.

Patogenesi

L'inizio di un coma iperosmolare è sempre accompagnato da uno pronunciato. Il glucosio entra nel sangue dal cibo ed è contemporaneamente prodotto dal fegato, il suo ingresso nei tessuti è complicato a causa di. La chetoacidosi non si verifica e la ragione di questa assenza non è stata ancora stabilita con precisione. Alcuni ricercatori ritengono che il tipo di coma iperosmolare si sviluppi quando c'è abbastanza insulina per prevenire la scomposizione dei grassi e la formazione di corpi chetonici, ma troppo poca per sopprimere la scomposizione del glicogeno nel fegato con la formazione di glucosio. Secondo un'altra versione, il rilascio di acidi grassi dal tessuto adiposo viene soppresso a causa della mancanza di ormoni all'insorgenza di disturbi iperosmolari: somatropina, cortisolo e glucagone.

Sono ben noti ulteriori cambiamenti patologici che portano al coma iperosmolare. Con la progressione dell'iperglicemia, il volume delle urine aumenta. Se i reni funzionano normalmente, quando viene superato il limite di 10 mmol / l, il glucosio inizia ad essere escreto nelle urine. Con una funzionalità renale compromessa, questo processo non si verifica sempre, quindi lo zucchero si accumula nel sangue e la quantità di urina aumenta a causa di una violazione del riassorbimento nei reni, inizia la disidratazione. Il fluido esce dalle cellule e lo spazio tra di loro, il volume del sangue circolante diminuisce.

A causa della disidratazione delle cellule cerebrali, si verificano sintomi neurologici; l'aumento della coagulazione del sangue provoca trombosi, porta a un insufficiente afflusso di sangue agli organi. In risposta alla disidratazione, aumenta la produzione dell'ormone aldosterone, che impedisce al sodio del sangue di entrare nelle urine, si sviluppa ipernatriemia. A sua volta, provoca emorragie e gonfiore nel cervello: si verifica un coma.

In assenza di misure di rianimazione per eliminare lo stato iperosmolare, è inevitabile un esito letale.

segni e sintomi

Lo sviluppo del coma iperosmolare richiede da una a due settimane. L'inizio dei cambiamenti è associato a un deterioramento della compensazione del diabete, quindi si uniscono i segni di disidratazione. Infine, si verificano i sintomi neurologici e le conseguenze dell'elevata osmolarità del sangue.

A causa del fatto che le funzioni di tutti gli organi sono compromesse nel coma iperosmolare, questa condizione può essere mascherata da un infarto o segni simili allo sviluppo di una grave infezione. Si può sospettare un'encefalopatia complessa a causa dell'edema cerebrale. Per fare rapidamente la diagnosi corretta, il medico deve conoscere la storia del diabete del paziente o identificarlo in tempo secondo l'analisi.

Diagnostica necessaria

La diagnosi si basa sui sintomi indicati diagnostica di laboratorio e la presenza di diabete. Sebbene questa condizione sia più comune nelle persone anziane con malattia di tipo 2, il coma iperosmolare può svilupparsi nel tipo 1 indipendentemente dall'età.

Di solito, è necessario un esame completo del sangue e delle urine per fare una diagnosi:

Per scoprire quanto ha sofferto il cuore e se è in grado di sopportare la rianimazione, viene eseguito un ECG.

Algoritmo di emergenza

Se un paziente diabetico ha perso conoscenza o è in condizioni inadeguate, la prima cosa da fare è chiamare un'ambulanza. Possono essere fornite cure di emergenza per il coma iperosmolare solo in terapia intensiva. Più velocemente il paziente viene portato lì, maggiori sono le sue possibilità di sopravvivenza, minori sono i danni agli organi e più velocemente sarà in grado di riprendersi.

In attesa di un'ambulanza:

1. Adagiare il paziente su un fianco.
2. Avvolgilo se possibile per ridurre la perdita di calore.
3. Monitorare la respirazione e il battito cardiaco, se necessario, iniziare la respirazione artificiale e le compressioni toraciche.
4. Misura la glicemia. In caso di forte eccesso della norma, effettuare un'iniezione. Non è possibile somministrare insulina se non è presente il glucometro e non sono disponibili i dati del glucosio, questa azione può provocare la morte del paziente se ha l'ipoglicemia.
5. Se c'è un'opportunità e abilità, metti un contagocce con soluzione salina. La velocità di somministrazione è una goccia al secondo.

Quando un diabetico entra nell'unità di terapia intensiva, gli vengono sottoposti test rapidi per stabilire una diagnosi, se necessario, viene collegato a un ventilatore, viene ripristinato il deflusso di urina e viene inserito un catetere in una vena per la somministrazione a lungo termine di farmaci.

Le condizioni del paziente sono costantemente monitorate:

• il glucosio viene misurato ogni ora;
• ogni 6 ore - livelli di potassio e sodio;
• per prevenire la chetoacidosi, vengono controllati i corpi chetonici e l'acidità del sangue;
• la quantità di urina escreta viene contata per tutto il tempo in cui sono installati i contagocce;
• controllare spesso il polso, la pressione e la temperatura.

Le principali direzioni di trattamento sono il ripristino dell'equilibrio salino, l'eliminazione dell'iperglicemia, il trattamento di malattie e disturbi concomitanti.

Correzione della disidratazione e reintegro degli elettroliti

Per ripristinare i liquidi nel corpo, vengono effettuate infusioni endovenose volumetriche - fino a 10 litri al giorno, la prima ora - fino a 1,5 litri, quindi il volume della soluzione somministrata all'ora viene gradualmente ridotto a 0,3-0,5 litri.

Scegli un farmaco in base agli indicatori di sodio ottenuti durante i test di laboratorio:

Quando la disidratazione viene corretta, oltre a ripristinare le riserve idriche nelle cellule, aumenta anche il volume del sangue, mentre lo stato iperosmolare viene eliminato e il livello di zucchero nel sangue diminuisce. La reidratazione viene effettuata con il controllo obbligatorio del glucosio, poiché la sua forte diminuzione può portare a un rapido calo della pressione o edema cerebrale.

Quando appare l'urina, inizia il rifornimento delle riserve di potassio nel corpo. Di solito è cloruro di potassio, in assenza insufficienza renale- fosfato. La concentrazione e il volume di somministrazione vengono selezionati in base ai risultati di frequenti esami del sangue per il potassio.

Combattere l'iperglicemia

La glicemia viene corretta con l'aiuto dell'iniezione di insulina breve azione, in dosi minime, idealmente per infusione continua. Con iperglicemia molto alta, pre-fare iniezione intravenosa ormone in una quantità fino a 20 unità.

Con grave disidratazione, l'insulina non può essere utilizzata fino a quando non viene ripristinato l'equilibrio idrico, il glucosio in questo momento e quindi diminuisce rapidamente. Se il diabete e il coma iperosmolare sono complicati comorbidità Potrebbe aver bisogno di più insulina del solito.

L'introduzione dell'insulina in questa fase del trattamento non significa che il paziente dovrà passare alla sua assunzione per tutta la vita. Molto spesso, dopo la stabilizzazione della condizione, il diabete di tipo 2 può essere compensato dalla dieta () e dall'assunzione di agenti ipoglicemizzanti.

Trattamento dei disturbi in comorbidità

Contemporaneamente al ripristino dell'osmolarità, viene eseguita la correzione di violazioni già esistenti o sospette:

1. L'ipercoagulazione viene eliminata e la trombosi viene prevenuta mediante l'introduzione di eparina.
2. Se l'insufficienza renale peggiora, viene eseguita l'emodialisi.
3. Se il coma iperosmolare è provocato da infezioni dei reni o di altri organi, vengono prescritti antibiotici.
4. COME terapia antishock vengono utilizzati glucocorticoidi.
5. Alla fine del trattamento vengono prescritte vitamine e microelementi per reintegrare le loro perdite.

Cosa aspettarsi - previsione

La prognosi del coma iperosmolare dipende in gran parte dal momento dell'inizio delle cure mediche. Con un trattamento tempestivo, la coscienza compromessa può essere prevenuta o ripristinata in tempo. A causa del ritardo della terapia, il 10% dei pazienti con questo tipo di coma muore. La causa dei restanti decessi è considerata la vecchiaia, il diabete non compensato a lungo termine, un "mazzo" di malattie accumulate durante questo periodo - insufficienza cardiaca e renale.

La morte nel coma iperosmolare si verifica più spesso a causa dell'ipovolemia, una diminuzione del volume del sangue. Nel corpo, provoca insufficienza degli organi interni, principalmente organi già esistenti alterazioni patologiche. Anche l'edema cerebrale e la trombosi massiccia non rilevati in tempo possono finire fatalmente.

Se la terapia si è rivelata tempestiva ed efficace, il paziente con diabete riprende conoscenza, i sintomi del coma scompaiono, il glucosio e l'osmolarità del sangue si normalizzano. Le patologie neurologiche quando si esce dal coma possono durare da un paio di giorni a diversi mesi. A volte non si verifica il pieno recupero delle funzioni, possono persistere paralisi, problemi di linguaggio e disturbi mentali.