La magrezza può contribuire all'allungamento dell'intervallo qt. Cosa devi sapere sull'intervallo QT sull'ECG, la norma della sua lunghezza e le deviazioni da esso. Domperidone e morte cardiaca improvvisa

L'articolo è dedicato alla sindrome ECG congenita e acquisita intervallo prolungato QT, così come l'amiodarone, come la causa medica più comune di questa condizione.

La sindrome dell'intervallo QT lungo è una combinazione di un intervallo QT prolungato su un ECG standard e tachicardie ventricolari polimorfiche potenzialmente letali (torsade de pointes - "piroetta"). I parossismi di tachicardia ventricolare del tipo "piroetta" si manifestano clinicamente con episodi di perdita di coscienza e spesso sfociano in fibrillazione ventricolare, che ne è la causa diretta morte improvvisa.

La durata dell'intervallo QT dipende dalla frequenza cardiaca e dal sesso del paziente. Pertanto, non usano il valore assoluto, ma corretto dell'intervallo QT (QTc), che viene calcolato utilizzando la formula di Bazett:

dove: RR è la distanza tra onde R adiacenti sull'ECG in sec. ;

K = 0,37 per gli uomini e K = 0,40 per le donne.

Il prolungamento dell'intervallo QT viene diagnosticato se la durata del QTc supera 0,44 s.

È stato stabilito che sia le forme congenite che quelle acquisite di prolungamento dell'intervallo QT sono predittori di aritmie fatali, che a loro volta portano alla morte improvvisa dei pazienti.

IN l'anno scorso Molta attenzione è rivolta allo studio della variabilità (dispersione) dell'intervallo QT, marker della disomogeneità dei processi di ripolarizzazione, in quanto un'aumentata dispersione dell'intervallo QT è anche predittore dello sviluppo di alcune gravi aritmie, tra cui morte improvvisa. La dispersione dell'intervallo QT è la differenza tra i valori massimo e minimo dell'intervallo QT misurati in 12 derivazioni ECG standard: D QT = QTmax-QTmin.

Pertanto, non vi è consenso sul limite superiore valori normali varianza dell'intervallo QT corretto. Secondo alcuni autori, un QTcd superiore a 45 è un predittore di tachiaritmia ventricolare, altri ricercatori suggeriscono che il limite superiore del QTcd normale sia di 70 ms e persino di 125 ms.

Ci sono due meccanismi patogenetici più studiati delle aritmie nella sindrome del QT lungo. Il primo è il meccanismo dei "disturbi intracardiaci" della ripolarizzazione miocardica, vale a dire l'aumentata sensibilità del miocardio all'effetto aritmogeno delle catecolamine. Il secondo meccanismo fisiopatologico è uno squilibrio dell'innervazione simpatica (diminuzione dell'innervazione simpatica del lato destro a causa della debolezza o del sottosviluppo del ganglio stellato destro). Questo concetto è supportato da modelli animali (prolungamento dell'intervallo QT dopo stellectomia del lato destro) e dai risultati della stellectomia del lato sinistro nel trattamento delle forme resistenti di prolungamento dell'intervallo QT.

La frequenza di rilevamento del prolungamento dell'intervallo QT negli individui con prolasso delle valvole mitrale e / o tricuspide raggiunge il 33%. Secondo la maggior parte dei ricercatori, prolasso valvola mitraleè una delle manifestazioni della displasia congenita del tessuto connettivo. Tra le altre manifestazioni di "debolezza del tessuto connettivo" - aumento dell'estensibilità della pelle, tipo di corpo astenico, deformità a forma di imbuto Petto, scoliosi, piedi piatti, sindrome da ipermobilità articolare, miopia, vene varicose, ernie. Alcuni ricercatori hanno individuato una relazione tra l'aumentata variabilità dell'intervallo QT e la profondità del prolasso e/o la presenza di modificazioni strutturali (degenerazione mixomatosa) delle cuspidi della valvola mitrale. Uno dei motivi principali per la formazione del prolungamento dell'intervallo QT negli individui con prolasso della valvola mitrale è una carenza di magnesio geneticamente predeterminata o acquisita.

Il prolungamento acquisito dell'intervallo QT può verificarsi con cardiosclerosi aterosclerotica o post-infartuale, con cardiomiopatia, contro e dopo mio o pericardite. Un aumento della dispersione dell'intervallo QT (più di 47 ms) può anche essere un predittore dello sviluppo di sincope aritmogena in pazienti con cardiopatia aortica.

Il prolungamento dell'intervallo QT può essere osservato anche nella bradicardia sinusale, nel blocco atrioventricolare, nell'insufficienza cerebrovascolare cronica e nei tumori cerebrali. I casi acuti di prolungamento dell'intervallo QT possono verificarsi anche con traumi (torace, craniocerebrale).

La neuropatia autonomica aumenta anche l'intervallo QT e la sua dispersione, quindi queste sindromi si verificano nei pazienti diabete I e II tipo.

Il prolungamento dell'intervallo QT può verificarsi con squilibrio elettrolitico con ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia. Tali condizioni si verificano sotto l'influenza di molte ragioni, ad esempio, con l'uso a lungo termine di diuretici, in particolare diuretici dell'ansa (furosemide). Descritto lo sviluppo tachicardia ventricolare tipo "piroetta" sullo sfondo del prolungamento dell'intervallo QT con esito fatale nelle donne che seguivano una dieta ipoproteica per ridurre il peso corporeo.

Il prolungamento dell'intervallo QT è ben noto nell'ischemia miocardica acuta e nell'infarto del miocardio. L'aumento persistente (più di 5 giorni) dell'intervallo QT, specialmente se combinato con extrasistoli ventricolari precoci, è prognosticamente sfavorevole. Questi pazienti hanno mostrato un aumento significativo (5-6 volte) del rischio di morte improvvisa.

Nella patogenesi del prolungamento dell'intervallo QT nell'infarto miocardico acuto, l'ipersimpaticotonia gioca indubbiamente un ruolo, ed è proprio questo che molti autori spiegano l'elevata efficacia dei b-bloccanti in questi pazienti. Inoltre, al centro dello sviluppo questa sindrome Ci sono anche disturbi elettrolitici, in particolare carenza di magnesio. I risultati di molti studi indicano che fino al 90% dei pazienti con infarto acuto miocardio sono carenti di magnesio. È stata inoltre riscontrata una correlazione inversa tra il livello di magnesio nel sangue (siero ed eritrociti) e l'intervallo QT e la sua dispersione nei pazienti con infarto miocardico acuto.

Nei pazienti con prolasso della valvola mitrale idiopatico, il trattamento dovrebbe iniziare con l'uso di preparati orali di magnesio (Magnerot 2 compresse 3 volte al giorno per almeno 6 mesi), poiché la carenza di magnesio tissutale è considerata uno dei principali meccanismi fisiopatologici per la formazione di entrambi la sindrome dell'allungamento dell'intervallo QT e la "debolezza" del tessuto connettivo. In questi individui, dopo il trattamento con preparati di magnesio, si normalizza non solo l'intervallo QT, ma anche la profondità del prolasso delle cuspidi della valvola mitrale, la frequenza delle extrasistoli ventricolari, la gravità delle manifestazioni cliniche (sindrome distonia vegetativa, sintomi emorragici e così via.). Se il trattamento con preparati orali di magnesio dopo 6 mesi non ha avuto un effetto completo, è indicata l'aggiunta di b-bloccanti.

Un altro motivo importante per prolungare l'intervallo QT sta prendendo medicinali speciali, uno di questi farmaci più comunemente usati nella pratica clinica è l'Amiodarone (Cordarone).

L'amiodarone appartiene ai farmaci antiaritmici di classe III (una classe di inibitori della ripolarizzazione) e ha un meccanismo unico di azione antiaritmica, poiché oltre alle proprietà degli antiaritmici di classe III (blocco del canale del potassio), ha gli effetti dei farmaci antiaritmici di classe I (sodio antiaritmici di classe IV (blocco dei canali del calcio).) e azione beta-bloccante non competitiva.
Oltre all'azione antiaritmica, ha effetti antianginosi, dilatatori coronarici, alfa e beta adrenobloccanti.

Proprietà antiaritmiche:
- un aumento della durata della 3a fase del potenziale d'azione dei cardiomiociti, dovuto principalmente al blocco della corrente ionica nei canali del potassio (l'effetto di un antiaritmico di classe III secondo la classificazione di Williams);
- diminuzione dell'automatismo nodo del seno portando a una diminuzione della frequenza cardiaca;
- blocco non competitivo dei recettori alfa e beta adrenergici;

Descrizione
- rallentamento della conduzione senoatriale, atriale e atrioventricolare, più pronunciato con tachicardia;
- nessun cambiamento nella conduzione ventricolare;
- un aumento dei periodi refrattari e una diminuzione dell'eccitabilità del miocardio degli atri e dei ventricoli, nonché un aumento del periodo refrattario del nodo atrioventricolare;
- rallentamento della conduzione e aumento della durata del periodo refrattario in fasci aggiuntivi conduzione atrioventricolare.

Altri effetti:
- nessun effetto inotropo negativo se assunto per via orale;
- diminuzione del consumo di ossigeno da parte del miocardio a causa di una moderata diminuzione resistenza periferica e frequenza cardiaca;
- un aumento del flusso sanguigno coronarico dovuto ad un effetto diretto sulla muscolatura liscia delle arterie coronarie;
- mantenimento della gittata cardiaca riducendo la pressione nell'aorta e riducendo la resistenza periferica;
- influenza sul metabolismo degli ormoni tiroidei: inibizione della conversione di T3 in T4 (blocco tiroxina-5-deiodinasi) e blocco della cattura di questi ormoni da parte di cardiociti ed epatociti, con conseguente indebolimento dell'effetto stimolante degli ormoni tiroidei sul miocardio.
Gli effetti terapeutici si osservano in media una settimana dopo l'inizio del farmaco (da diversi giorni a due settimane). Dopo aver interrotto la sua assunzione, l'amiodarone viene determinato nel plasma sanguigno per 9 mesi. Deve essere presa in considerazione la possibilità di mantenere l'azione farmacodinamica dell'amiodarone per 10-30 giorni dopo la sua sospensione.

Ogni dose di amiodarone (200 mg) contiene 75 mg di iodio.

Indicazioni per l'uso

Prevenzione delle ricadute

• Aritmie ventricolari pericolose per la vita, incluse tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare (il trattamento deve essere iniziato in un ospedale con stretto monitoraggio cardiaco).

• Tachicardia parossistica sopraventricolare:
  - attacchi documentati di ricorrenti sopraventricolari sostenuti tachicardia parossistica nei pazienti con cardiopatia organica;
  - attacchi documentati di tachicardia parossistica sopraventricolare sostenuta ricorrente in pazienti senza cardiopatia organica, quando i farmaci antiaritmici di altre classi non sono efficaci o vi sono controindicazioni al loro uso;
  - attacchi documentati di tachicardia parossistica sopraventricolare sostenuta ricorrente in pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White.

• Fibrillazione atriale (fibrillazione atriale) e flutter atriale

Prevenzione della morte aritmica improvvisa nei pazienti ad alto rischio

• Pazienti dopo un recente infarto del miocardio con più di 10 extrasistoli ventricolari in 1 ora, manifestazioni cliniche scompenso cardiaco cronico e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (meno del 40%).
  L'amiodarone può essere utilizzato nel trattamento delle aritmie nei pazienti con cardiopatia ischemica e/o disfunzione ventricolare sinistra

Per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica, l'amiodarone è l'unico farmaco antiaritmico approvato. Ciò è dovuto al fatto che altri farmaci in questa categoria di pazienti aumentano il rischio di morte cardiaca improvvisa o deprimono l'emodinamica.

In presenza di malattia coronarica cuore, il farmaco di scelta è il sotalolo, che è noto per essere un bloccante β-adrenergico di 1/3. Ma con la sua inefficienza, abbiamo di nuovo a nostra disposizione solo l'amiodarone. Per quanto riguarda i pazienti con ipertensione arteriosa, quindi dal loro numero, a sua volta, si distinguono i pazienti con ipertrofia grave e inespressa del ventricolo sinistro. Se l'ipertrofia è piccola (nelle Linee guida del 2001 - lo spessore della parete del ventricolo sinistro è inferiore a 14 mm), il farmaco di scelta è il propafenone, ma se è inefficace, come sempre, l'amiodarone (insieme al sotalolo). Infine, nell'ipertrofia ventricolare sinistra grave, come nell'insufficienza cardiaca cronica, l'amiodarone è l'unico farmaco possibile.

I. N. Limankina

La frequenza degli effetti cardiovascolari negativi della terapia psicotropa, secondo su larga scala ricerca clinica, raggiunge il 75%. I malati di mente hanno un rischio significativamente più elevato di morte improvvisa. Sì, dentro studio comparativo(Herxheimer A. et Healy D., 2002) ha mostrato un aumento di 2-5 volte dell'incidenza di morte improvvisa nei pazienti con schizofrenia rispetto agli altri due gruppi (pazienti con glaucoma e psoriasi). La Food and Drug Administration (USFDA) statunitense ha segnalato un aumento del rischio di morte improvvisa di 1,6-1,7 volte con tutti gli antipsicotici attuali (sia classici che atipici). Uno dei predittori di morte improvvisa durante la terapia con farmaci psicotropi è la sindrome dell'intervallo QT lungo (QTQS).

L'intervallo QT riflette la sistole elettrica dei ventricoli (tempo in secondi dall'inizio complesso QRS alla fine dell'onda T). La sua durata dipende dal sesso (il QT è più lungo nelle donne), dall'età (il QT si allunga con l'età) e dalla frequenza cardiaca (hcc) (inversamente proporzionale). Per valutazione oggettiva L'intervallo QT utilizza attualmente l'intervallo QT (QTc) corretto (corretto per la frequenza cardiaca), determinato dalle formule di Bazett e Frederick:

Il QTc normale è di 340-450 ms per le donne e di 340-430 ms per gli uomini.

È noto che il QT SUI è pericoloso per lo sviluppo di aritmie ventricolari fatali e fibrillazione ventricolare. Il rischio di morte improvvisa nella SUI QT congenita in assenza di cure adeguate raggiunge l'85%, mentre il 20% dei bambini muore entro un anno dalla prima perdita di coscienza e più della metà nella prima decade di vita.

Nell'eziopatogenesi della malattia, il ruolo principale è svolto dalle mutazioni nei geni che codificano i canali del potassio e del sodio del cuore. Attualmente sono stati identificati 8 geni responsabili dello sviluppo delle manifestazioni cliniche della SUI QT. Inoltre, è stato dimostrato che i pazienti con SUI QT hanno uno squilibrio simpatico congenito (asimmetria dell'innervazione del cuore) con una predominanza dell'innervazione simpatica del lato sinistro.

Geni responsabili dello sviluppo di SUI QT

Il quadro clinico della malattia è dominato da attacchi di perdita di coscienza (sincope), la cui connessione con lo stress emotivo (rabbia, paura, stimoli sonori acuti) e fisico ( sforzo fisico, nuoto, corsa) sottolinea l'importante ruolo del sistema nervoso simpatico nella patogenesi della SUI QT.

La durata della perdita di coscienza è in media di 1-2 minuti e nella metà dei casi è accompagnata da convulsioni epilettiformi, tonico-cloniche con minzione e defecazione involontarie. Poiché la sincope può verificarsi anche in altre malattie, tali pazienti vengono spesso trattati come pazienti con epilessia, isteria.

Caratteristiche della sincope in SUI QT:

Di norma, si verificano al culmine dello stress psico-emotivo o fisico.
precursori tipici (improvvisa debolezza generale, oscuramento degli occhi, palpitazioni, pesantezza dietro lo sterno)
veloce, senza amnesia e sonnolenza, recupero della coscienza
mancanza di cambiamenti di personalità caratteristici dei pazienti con epilessia

Le condizioni sincopali nel SUI QT sono dovute allo sviluppo di tachicardia ventricolare polimorfa del tipo "piroetta" ("torsades de pointes") (TdP). TdP è anche chiamato “balletto cardiaco”, “tachicardia caotica”, “anarchia ventricolare”, “tempesta cardiaca”, che in sostanza è sinonimo di arresto circolatorio. TdP - tachicardia instabile (il numero totale di complessi QRS durante ogni attacco varia da 6 a 25-100), soggetto a ricaduta (in pochi secondi o minuti l'attacco può ripetersi) e il passaggio alla fibrillazione ventricolare (si riferisce a pericolo di vita aritmie). Altri meccanismi elettrofisiologici di morte improvvisa cardiogena nei pazienti con QT SUI includono la dissociazione elettromeccanica e l'asistolia.
Segni ECG di SUI QT.

1 Il prolungamento dell'intervallo QT superiore alla norma per una data frequenza cardiaca di oltre 50 ms, indipendentemente dalle ragioni sottostanti, è generalmente accettato come criterio sfavorevole per l'instabilità elettrica del miocardio.
Il Comitato sui medicinali brevettati dell'Agenzia europea per la valutazione dei prodotti medici offre la seguente interpretazione della durata dell'intervallo QTc

Aumento del QTc di 30-60 ms in un paziente che assume nuovo medicinali, dovrebbe destare preoccupazione per una possibile associazione con il farmaco. Una durata assoluta del QTc superiore a 500 ms e un aumento relativo superiore a 60 ms dovrebbero essere considerati una minaccia per TdP.
2. Alternanza dell'onda T - un cambiamento nella forma, polarità, ampiezza dell'onda T indica instabilità elettrica del miocardio.
3. Varianza dell'intervallo QT - la differenza tra il valore massimo e minimo dell'intervallo QT in 12 derivazioni ECG standard. QTd = QTmax - QTmin, normalmente QTd = 20-50 ms. Un aumento della dispersione dell'intervallo QT indica la prontezza del miocardio per l'aritmogenesi.
Il crescente interesse per lo studio del QT SUI acquisito negli ultimi 10-15 anni ha ampliato la nostra comprensione di fattori esterni, come varie malattie, disordini metabolici, squilibrio elettrolitico, aggressione da farmaci, che causano disfunzione dei canali ionici del cuore, simili a quelli congeniti mutazioni nel QT SMI idiopatico.

Condizioni cliniche e malattie strettamente associate al prolungamento dell'intervallo QT

Secondo i dati riportati nel rapporto dei Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) del 2 marzo 2001, l'incidenza della morte cardiaca improvvisa tra i giovani è in aumento negli Stati Uniti. Si sostiene che tra cause possibili i farmaci svolgono un ruolo importante in questa crescita. Il volume del consumo di droga nei paesi economicamente sviluppati è in costante aumento. La farmaceutica è diventata da tempo la stessa attività di qualsiasi altra. I giganti farmaceutici spendono in media circa 800 milioni di dollari solo per sviluppare un nuovo prodotto, che è di due ordini di grandezza superiore rispetto alla maggior parte delle altre aree. C'è stata una chiara tendenza negativa nelle aziende farmaceutiche che commercializzano un numero crescente di farmaci come status o prestigiosi (farmaci lifestyle). Tali farmaci vengono assunti non perché sono necessari per il trattamento, ma perché si adattano a un certo stile di vita. Questi sono il Viagra ei suoi concorrenti Cialis e Levitra; "Xenical" (un mezzo per la perdita di peso), antidepressivi, probiotici, antimicotici e molti altri farmaci.

Un'altra tendenza preoccupante può essere descritta come diffusione di malattie. Le più grandi aziende farmaceutiche, al fine di espandere il mercato di vendita, convincono persone completamente sane che sono malate e necessitano di cure mediche. Il numero di disturbi immaginari, gonfiati artificialmente fino a diventare malattie gravi, è in costante aumento. Sindrome fatica cronica(sindrome del manager), menopausa come malattia, disfunzione sessuale femminile, stati di immunodeficienza, carenza di iodio, sindrome gambe senza riposo, dysbacteriosis, "nuove" malattie infettive stanno diventando marchi per aumentare le vendite di antidepressivi, immunomodulatori, probiotici, ormoni.
L'assunzione indipendente e incontrollata di farmaci, la polifarmacia, le combinazioni di farmaci sfavorevoli e la necessità di un uso di droghe a lungo termine creano i prerequisiti per lo sviluppo di SUI QT. Pertanto, il prolungamento dell'intervallo QT indotto da farmaci come predittore di morte improvvisa sta acquisendo le dimensioni di un grave problema medico.

Diverso farmaci i più ampi gruppi farmacologici possono portare al prolungamento dell'intervallo QT.

Farmaci che prolungano l'intervallo QT

L'elenco dei farmaci che prolungano l'intervallo QT è costantemente aggiornato.

Tutti i farmaci ad azione centrale prolungano l'intervallo QT, spesso clinicamente significativo, motivo per cui il problema del QT SUI indotto da farmaci in psichiatria è più acuto.

In una serie di numerose pubblicazioni è stata dimostrata la relazione tra prescrizione di antipsicotici (vecchi, classici e nuovi, atipici) e SUI QT, TdP e morte improvvisa. In Europa e negli Stati Uniti, a diversi neurolettici è stata negata o ritardata la licenza e altri sono stati interrotti. Dopo la segnalazione di 13 casi di morte improvvisa inspiegabile associata all'assunzione di pimozide, nel 1990 si decise di limitare la sua dose giornaliera a 20 mg al giorno e il trattamento sotto controllo ECG. Nel 1998, dopo la pubblicazione dei dati sull'associazione del sertindolo con 13 casi di aritmia grave ma non fatale (si sospettavano 36 decessi), Lundbeck ha interrotto volontariamente la vendita del farmaco per 3 anni. Nello stesso anno, tioridazina, mesoridazina e droperidolo hanno ricevuto un avviso di scatola nera per il prolungamento dell'intervallo QT e ziprasidone in grassetto. Entro la fine del 2000, dopo la morte di 21 persone a causa dell'assunzione di tioridazina prescritta, questo farmaco è diventato un farmaco di seconda linea nel trattamento della schizofrenia. Poco dopo, il droperidolo è stato ritirato dal mercato dai suoi produttori. Nel Regno Unito, il farmaco antipsicotico atipico ziprasidone è in ritardo perché oltre il 10% dei pazienti che assumono il farmaco presenta un lieve prolungamento dell'intervallo QT.

r /> Degli antidepressivi, l'effetto cardiotossico è più pronunciato negli antidepressivi ciclici. Secondo uno studio su 153 casi di avvelenamento da TCA (di cui il 75% dovuto ad amitriptilina), è stato osservato un prolungamento clinicamente significativo dell'intervallo QTc nel 42% dei casi.
Su 730 bambini e adolescenti trattati con antidepressivi a dosi terapeutiche, il prolungamento dell'intervallo QTc > 440 ms ha accompagnato il trattamento con desipramina nel 30%, nortriptilina nel 17%, imipramina nel 16%, amitriptilina nell'11% e clomipramina nell'11%.

Casi di morte improvvisa, strettamente associati a QT SUI, sono stati descritti in pazienti trattati per lungo tempo con antidepressivi triciclici, incl. con identificazione post mortem del fenotipo CYP2D6 "metabolizzatore lento" dovuto all'accumulo di farmaco.

I nuovi antidepressivi ciclici e atipici sono più sicuri in relazione alle complicanze cardiovascolari, dimostrando il prolungamento dell'intervallo QT e del TdP solo quando vengono superate le dosi terapeutiche.

La maggior parte dei farmaci psicotropi ampiamente utilizzati nella pratica clinica appartengono alla classe B (secondo W. Haverkamp 2001), cioè sullo sfondo del loro utilizzo, esiste un rischio relativamente elevato di TdP.

Secondo esperimenti in vitro, in vivo, studi sezionali e clinici, anticonvulsivanti, antipsicotici, ansiolitici, stabilizzatori dell'umore e antidepressivi sono in grado di bloccare i canali rapidi del potassio HERG, i canali del sodio (a causa di un difetto nel gene SCN5A) e il calcio di tipo L canali, causando così insufficienza funzionale di tutti i canali del cuore.

Inoltre, i ben noti effetti collaterali cardiovascolari degli psicofarmaci sono coinvolti nella formazione del QT SUI. Molti tranquillanti, antipsicotici, preparati al litio, TCA riducono la contrattilità miocardica, che in rari casi può portare allo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia. Gli antidepressivi ciclici sono in grado di accumularsi nel muscolo cardiaco, dove la loro concentrazione è 100 volte superiore al livello nel plasma sanguigno. Molti farmaci psicotropi sono inibitori della calmodulina, che porta alla disregolazione della sintesi proteica miocardica, al danno strutturale del miocardio e allo sviluppo di cardiomiopatia tossica e miocardite.

Va riconosciuto che il prolungamento clinicamente significativo dell'intervallo QT è una formidabile ma rara complicanza della terapia psicotropa (8-10% con antipsicotici). Apparentemente, stiamo parlando di una forma latente e latente di SUI QT congenita con manifestazioni cliniche dovute all'aggressione da farmaci. Un'ipotesi interessante è la natura dose-dipendente dell'effetto del farmaco sul sistema cardiovascolare, secondo la quale ogni antipsicotico ha una propria dose soglia, il cui eccesso porta ad un prolungamento dell'intervallo QT. Si ritiene che per tioridazina sia 10 mg / die, per pimozide - 20 mg / die, per aloperidolo - 30 mg / die, per droperidolo - 50 mg / die, per clorpromazina - 2000 mg / die. È stato suggerito che il prolungamento dell'intervallo QT può anche essere associato a disturbi elettrolitici (ipokaliemia).

il suo significato e il metodo di somministrazione del farmaco.
La situazione è aggravata dal complesso background cerebrale comorbile dei malati di mente, che di per sé è in grado di causare QT SUI. Va inoltre ricordato che i malati di mente ricevono farmaci per anni e decenni e la stragrande maggioranza dei farmaci psicotropi viene metabolizzata nel fegato, con la partecipazione del sistema del citocromo P450.

Citocromo P450: farmaci metabolizzati da alcuni isomeri (secondo Pollock B.G. et al., 1999)

Ci sono 4 stati di un fenotipo metabolico geneticamente determinato:

o metabolizzatori estensivi (rapidi) (metabolizzatori estensivi o veloci) - con due forme attive di enzimi di ossidazione microsomiale; in termini terapeutici, si tratta di pazienti a dosi terapeutiche standard.
o Metabolizzatori intermedi - con una forma attiva dell'enzima e, di conseguenza, un metabolismo del farmaco in qualche modo ridotto
o metabolizzatori bassi o lenti (metabolizzatori scarsi o lenti) - non hanno forme attive di enzimi, per cui la concentrazione del farmaco nel plasma sanguigno può aumentare di 5-10 volte
o Metabolizzatori ultra-estensivi - con tre o più forme attive di enzimi e metabolismo accelerato dei farmaci

Molti farmaci psicotropi (soprattutto neurolettici, derivati ​​​​della fenotiazina) hanno un effetto epatotossico (fino allo sviluppo di ittero colestatico) a causa di un effetto complesso (fisico-chimico, autoimmune e tossico diretto) sul fegato, che in alcuni casi può trasformarsi in fegato cronico danno con metabolismo enzimatico alterato dal tipo di "scarso metabolismo" (metabolismo "scarso").

Inoltre, molti farmaci neurotropici (sedativi, anticonvulsivanti, neurolettici e antidepressivi) sono inibitori dell'ossidazione microsomiale del sistema del citocromo P450, principalmente degli enzimi 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7.

Farmaci che bloccano l'isoenzima CYP 3A4 del sistema del citocromo P450. (A.John Camm, 2002).

Inibitori 1A

inibitori 2C9

inibitori 2C19

inibitori 2D6

Pertanto, vengono creati i prerequisiti per le complicanze cardiovascolari con una dose invariata di un farmaco psicotropo e con combinazioni di farmaci sfavorevoli.
Assegna un gruppo ad alto rischio individuale di complicanze cardiovascolari nel trattamento dei farmaci psicotropi.

Si tratta di pazienti anziani e pediatrici con concomitante patologia cardiovascolare (cardiopatie, aritmie, bradicardia inferiore a 50 battiti al minuto), con danno genetico ai canali ionici del cuore (congenito, anche latente e acquisito SUI QT), con squilibrio elettrolitico (ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesemia, ipozincemia), con basso livello metabolismo (metabolizzatori "scarsi", "lenti"), con disfunzione del sistema nervoso autonomo, con grave compromissione della funzionalità epatica e renale, che ricevono contemporaneamente farmaci che prolungano l'intervallo QT e / o inibiscono il citocromo P450. Nello studio di Reilly (2000) si riconoscono fattori di rischio per il prolungamento dell'intervallo QT:

Un medico moderno affronta compiti difficili della scelta corretta di un farmaco da un numero enorme di farmaci (in Russia sono 17.000 articoli!) Secondo i criteri di efficacia e sicurezza.

Un monitoraggio competente dell'intervallo QT eviterà gravi complicazioni cardiovascolari della terapia psicotropa.

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SINDROME DEL QT LUNGO E PROBLEMI DI SICUREZZA DELLA PSICOFARMACOTERAPIA
© Limankina, I. N.
Ospedale psichiatrico n. 1 di San Pietroburgo intitolato a PP Kashchenko

La frequenza degli effetti cardiovascolari negativi della terapia psicotropa, secondo studi clinici su larga scala, raggiunge il 75%. I malati di mente hanno un rischio significativamente più elevato di morte improvvisa. Quindi, in uno studio comparativo (Herxheimer A. et Healy D., 2002) è stato mostrato un aumento di 2-5 volte della frequenza di morte improvvisa nei pazienti con schizofrenia rispetto ad altri due gruppi (pazienti con glaucoma e psoriasi). La Food and Drug Administration (USFDA) statunitense ha segnalato un aumento del rischio di morte improvvisa di 1,6-1,7 volte con tutti gli antipsicotici attuali (sia classici che atipici). Uno dei predittori di morte improvvisa durante la terapia con farmaci psicotropi è considerato la sindrome dell'intervallo QT lungo (QT SUI).

L'intervallo QT riflette la sistole elettrica dei ventricoli (tempo in secondi dall'inizio del complesso QRS alla fine dell'onda T). La sua durata dipende dal sesso (il QT è più lungo nelle donne), dall'età (il QT si allunga con l'età) e dalla frequenza cardiaca (HR) (inversamente proporzionale). Per una valutazione obiettiva dell'intervallo QT, viene attualmente utilizzato un intervallo QT (QTc) corretto (corretto per la frequenza cardiaca), determinato dalle formule di Bazett e Frederick:
La formula di Bazett (Bazett) QTc \u003d QT / RK 1/2
a RR Formula di Frederic (Friderici) QTñ = QT / RR 1/3
a RR >1000 ms

Il QTc normale è di 340-450 ms per le donne e di 340-430 ms per gli uomini. È noto che il QT SUI è pericoloso per lo sviluppo di aritmie ventricolari fatali e fibrillazione ventricolare. Il rischio di morte improvvisa nella SUI QT congenita in assenza di un trattamento adeguato raggiunge l'85%, mentre il 20% dei bambini muore entro un anno dalla prima perdita di coscienza e più della metà - nella prima decade di vita.

Nell'eziopatogenesi della malattia, il ruolo principale è svolto dalle mutazioni nei geni che codificano i canali del potassio e del sodio del cuore. Attualmente sono stati identificati 8 geni responsabili dello sviluppo delle manifestazioni cliniche di SUI QT (Tabella 1). Inoltre, è stato dimostrato che i pazienti con SUI QT hanno uno squilibrio simpatico congenito (asimmetria dell'innervazione del cuore) con una predominanza dell'innervazione simpatica del lato sinistro.

Il quadro clinico della malattia è dominato da attacchi di perdita di coscienza (sincope), la cui relazione con lo stress emotivo (rabbia, paura, stimoli sonori acuti) e fisico (attività fisica, nuoto, corsa) sottolinea l'importante ruolo del sistema nervoso simpatico nella patogenesi della SUI QT.

La durata della perdita di coscienza è in media di 1-2 minuti e nella metà dei casi è accompagnata da convulsioni epilettiformi, tonico-cloniche con minzione e defecazione involontarie. Poiché la sincope può verificarsi anche in altre malattie, tali pazienti vengono spesso trattati come pazienti con epilessia, isteria.

Caratteristiche della sincope in SUI QT:

• di norma, si verificano al culmine dello stress psico-emotivo o fisico;
• precursori tipici (improvvisa debolezza generale, oscuramento degli occhi, palpitazioni, pesantezza dietro lo sterno);
• veloce, senza amnesia e sonnolenza, recupero della coscienza;
• mancanza di cambiamenti di personalità caratteristici dei pazienti con epilessia.

Le condizioni sincopali nel SUI QT sono dovute allo sviluppo di tachicardia ventricolare polimorfa del tipo "piroetta" ("torsades de pointes") (TdP). TdP è anche chiamato “balletto cardiaco”, “tachicardia caotica”, “anarchia ventricolare”, “tempesta cardiaca”, che in sostanza è sinonimo di arresto circolatorio. TdP - tachicardia instabile (il numero totale di complessi QRS durante ogni attacco varia da 6 a 25-100), soggetto a ricaduta (in pochi secondi o minuti l'attacco può ripetersi) e il passaggio alla fibrillazione ventricolare (si riferisce a pericolo di vita aritmie). Altri meccanismi elettrofisiologici di morte improvvisa cardiogena nei pazienti con QT SUI includono la dissociazione elettromeccanica e l'asistolia.

Segni ECG di SUI QT

1. Il prolungamento dell'intervallo QT superiore alla norma per una data frequenza cardiaca di oltre 50 ms, indipendentemente dalle ragioni sottostanti, è generalmente accettato come criterio sfavorevole per l'instabilità elettrica del miocardio. Il Patent Medicines Committee dell'Agenzia Europea per la Valutazione dei Prodotti Medici offre la seguente interpretazione della durata dell'intervallo QTc (Tabella 2). Un aumento del QTc di 30-60 ms in un paziente che assume nuovi farmaci dovrebbe sollevare il sospetto di una possibile associazione farmacologica. Una durata QTc assoluta superiore a 500 ms e un aumento relativo superiore a 60 ms devono essere considerati una minaccia TdP.
2. Alternanza dell'onda T: un cambiamento nella forma, polarità, ampiezza dell'onda T indica instabilità elettrica del miocardio.
3. Dispersione dell'intervallo QT - la differenza tra il valore massimo e minimo dell'intervallo QT in 12 derivazioni ECG standard. QTd = QTmax - QTmin, normalmente QTd = 20-50 ms. Un aumento della dispersione dell'intervallo QT indica la prontezza del miocardio per l'aritmogenesi.

Il crescente interesse per lo studio del QT SUI acquisito negli ultimi 10-15 anni ha ampliato la nostra comprensione di fattori esterni, come varie malattie, disordini metabolici, squilibrio elettrolitico, aggressione da farmaci, che causano disfunzione dei canali ionici del cuore, simili a quelli congeniti mutazioni nel QT SMI idiopatico.

Le condizioni cliniche e le malattie strettamente associate al prolungamento dell'intervallo QT sono presentate nella Tabella. 3.

Secondo i dati riportati nel rapporto dei Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) del 2 marzo 2001, l'incidenza della morte cardiaca improvvisa tra i giovani è in aumento negli Stati Uniti. Si suggerisce che tra le possibili ragioni di questo aumento, la droga svolga un ruolo importante. Il volume del consumo di droga nei paesi economicamente sviluppati è in costante aumento. La farmaceutica è diventata da tempo la stessa attività di qualsiasi altra. I giganti farmaceutici spendono in media circa 800 milioni di dollari solo per sviluppare un nuovo prodotto, che è di due ordini di grandezza superiore rispetto alla maggior parte delle altre aree.

C'è stata una chiara tendenza negativa nelle aziende farmaceutiche che commercializzano un numero crescente di farmaci come status o prestigiosi (farmaci lifestyle). Tali farmaci vengono assunti non perché sono necessari per il trattamento, ma perché si adattano a un certo stile di vita. Questi sono il Viagra ei suoi concorrenti Cialis e Levitra; Xenical (agente dimagrante), antidepressivi, probiotici, antimicotici e molti altri farmaci.

Un'altra tendenza preoccupante può essere descritta come diffusione di malattie. Le più grandi aziende farmaceutiche, al fine di espandere il mercato di vendita, convincono persone completamente sane che sono malate e necessitano di cure mediche. Il numero di disturbi immaginari, gonfiati artificialmente fino a diventare malattie gravi, è in costante aumento. Sindrome da stanchezza cronica (sindrome del manager), menopausa come malattia, disfunzione sessuale femminile, stati di immunodeficienza, carenza di iodio, sindrome delle gambe senza riposo, dysbacteriosis, "nuove" malattie infettive stanno diventando marchi per aumentare le vendite di antidepressivi, immunomodulatori, probiotici, ormoni.

L'assunzione indipendente e incontrollata di farmaci, la polifarmacia, le combinazioni di farmaci sfavorevoli e la necessità di un uso di droghe a lungo termine creano i prerequisiti per lo sviluppo di SUI QT. Pertanto, il prolungamento dell'intervallo QT indotto da farmaci come predittore di morte improvvisa sta acquisendo le dimensioni di un grave problema medico. Una varietà di farmaci dei più ampi gruppi farmacologici può portare al prolungamento dell'intervallo QT (Tabella 4). L'elenco dei farmaci che prolungano l'intervallo QT è costantemente aggiornato. Tutti i farmaci ad azione centrale prolungano l'intervallo QT, spesso clinicamente significativo, motivo per cui il problema del QT SUI indotto da farmaci in psichiatria è più acuto.

In una serie di numerose pubblicazioni è stata dimostrata l'associazione tra prescrizione di antipsicotici (vecchi, classici e nuovi, atipici) e SUI QT, TdP e morte improvvisa. In Europa e negli Stati Uniti, a diversi neurolettici è stata negata o ritardata la licenza e altri sono stati interrotti. Dopo la segnalazione di 13 casi di morte improvvisa inspiegabile associata all'assunzione di pimozide, nel 1990 si decise di limitare la sua dose giornaliera a 20 mg al giorno e il trattamento sotto controllo ECG. Nel 1998, dopo la pubblicazione dei dati sull'associazione del sertindolo con 13 casi di aritmia grave ma non fatale (si sospettavano 36 decessi), il produttore ha volontariamente interrotto la vendita del farmaco per 3 anni. Nello stesso anno, tioridazina, mesoridazina e droperidolo hanno ricevuto un avviso di scatola nera per il prolungamento dell'intervallo QT e ziprasidone in grassetto. Entro la fine del 2000, dopo la morte di 21 persone a causa dell'assunzione di tioridazina prescritta, questo farmaco è diventato un farmaco di seconda linea nel trattamento della schizofrenia. Poco dopo, il droperidolo è stato ritirato dal mercato dai suoi produttori. Nel Regno Unito, il farmaco antipsicotico atipico ziprasidone è in ritardo perché oltre il 10% dei pazienti che assumono il farmaco presenta un lieve prolungamento dell'intervallo QT.

Degli antidepressivi, l'effetto cardiotossico è più pronunciato negli antidepressivi ciclici. Secondo uno studio su 153 casi di avvelenamento da TCA (di cui il 75% dovuto ad amitriptilina), è stato osservato un prolungamento clinicamente significativo dell'intervallo QTc nel 42% dei casi. Su 730 bambini e adolescenti trattati con dosi terapeutiche di antidepressivi, il prolungamento dell'intervallo QTc >440 ms è stato associato al trattamento con desipramina nel 30%, nortriptilina nel 17%, imipramina nel 16%, amitriptilina nell'11% e clomipramina nell'11%. Casi di morte improvvisa, strettamente associati a QT SUI, sono stati descritti in pazienti trattati per lungo tempo con antidepressivi triciclici, incl. con identificazione post mortem del fenotipo CYP2D6 "metabolizzatore lento" dovuto all'accumulo di farmaco. I nuovi antidepressivi ciclici e atipici sono più sicuri in relazione alle complicanze cardiovascolari, dimostrando il prolungamento dell'intervallo QT e del TdP solo quando vengono superate le dosi terapeutiche.

La maggior parte degli psicofarmaci ampiamente utilizzati nella pratica clinica appartiene alla classe B (secondo W. Haverkamp 2001), cioè sullo sfondo del loro utilizzo, esiste un rischio relativamente elevato di TdP. Secondo esperimenti in vitro, in vivo, studi sezionali e clinici, anticonvulsivanti, antipsicotici, ansiolitici, stabilizzatori dell'umore e antidepressivi sono in grado di bloccare i canali rapidi del potassio HERG, i canali del sodio (a causa di un difetto nel gene SCN5A) e il calcio di tipo L canali, causando così insufficienza funzionale di tutti i canali del cuore.

Inoltre, i ben noti effetti collaterali cardiovascolari degli psicofarmaci sono coinvolti nella formazione del QT SUI. Molti tranquillanti, antipsicotici, preparati al litio, TCA riducono la contrattilità miocardica, che in rari casi può portare allo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia. Gli antidepressivi ciclici sono in grado di accumularsi nel muscolo cardiaco, dove la loro concentrazione è 100 volte superiore al livello nel plasma sanguigno. Molti farmaci psicotropi sono inibitori della calmodulina, che porta alla disregolazione della sintesi proteica miocardica, al danno strutturale del miocardio e allo sviluppo di cardiomiopatia tossica e miocardite.

Va riconosciuto che il prolungamento clinicamente significativo dell'intervallo QT è una formidabile ma rara complicanza della terapia psicotropa (8-10% nel trattamento antipsicotico). Apparentemente, stiamo parlando di una forma latente e latente di SUI QT congenita con manifestazioni cliniche dovute all'aggressione da farmaci. Un'ipotesi interessante è la natura dose-dipendente dell'effetto del farmaco sul sistema cardiovascolare, secondo la quale ogni antipsicotico ha una propria dose soglia, il cui eccesso porta ad un prolungamento dell'intervallo QT. Si ritiene che per tioridazina sia 10 mg / die, per pimozide - 20 mg / die, per aloperidolo - 30 mg / die, per droperidolo - 50 mg / die, per clorpromazina - 2000 mg / die. È stato suggerito che il prolungamento dell'intervallo QT può anche essere associato a disturbi elettrolitici (ipokaliemia). Anche il metodo di somministrazione del farmaco è importante.

La situazione è aggravata dal complesso background cerebrale comorbile dei malati di mente, che di per sé è in grado di causare QT SUI. Va inoltre ricordato che i malati di mente ricevono farmaci per anni e decenni e la stragrande maggioranza dei farmaci psicotropi viene metabolizzata nel fegato, con la partecipazione del sistema del citocromo P450. I farmaci metabolizzati da alcuni isomeri del citocromo P450 sono presentati nella Tabella. 5.

Inoltre, si distinguono 4 stati di un fenotipo metabolico geneticamente determinato:

• metabolizzatori estensivi (veloci) (metabolizzatori estensivi o veloci), con due forme attive di enzimi di ossidazione microsomiale; in termini terapeutici, si tratta di pazienti a dosi terapeutiche standard;
• metabolizzatori intermedi (metabolizzatori intermedi), aventi una forma attiva dell'enzima e, di conseguenza, metabolismo del farmaco in qualche modo ridotto;
• metabolizzatori bassi o lenti (Metabolizzatori scarsi o lenti), che non hanno forme attive di enzimi, per cui la concentrazione del farmaco nel plasma sanguigno può aumentare di 5-10 volte;
• Metabolizzatori ultra-estesi con tre o più forme attive di enzimi e metabolismo accelerato dei farmaci.

Molti farmaci psicotropi (soprattutto neurolettici, derivati ​​​​della fenotiazina) hanno un effetto epatotossico (fino allo sviluppo di ittero colestatico) a causa di un effetto complesso (fisico-chimico, autoimmune e tossico diretto) sul fegato, che in alcuni casi può trasformarsi in fegato cronico danno con metabolismo enzimatico alterato dal tipo di "scarso metabolismo" (metabolismo "scarso"). Inoltre, molti farmaci neurotropici (sedativi, anticonvulsivanti, neurolettici e antidepressivi) sono inibitori dell'ossidazione microsomiale del sistema del citocromo P450, principalmente enzimi 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Pertanto, vengono creati i prerequisiti per le complicanze cardiovascolari in dose invariata di un farmaco psicotropo e combinazioni di farmaci avversi.

Assegna un gruppo ad alto rischio individuale di complicanze cardiovascolari nel trattamento dei farmaci psicotropi. Si tratta di pazienti anziani e pediatrici con concomitante patologia cardiovascolare (cardiopatie, aritmie, bradicardia inferiore a 50 battiti al minuto), con danno genetico ai canali ionici del cuore (congenito, anche latente e acquisito SUI QT), con squilibrio elettrolitico (ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia, ipozincemia), con un basso livello di metabolismo (metabolizzatori "scarsi", "lenti"), con disfunzione del sistema nervoso autonomo, con grave compromissione della funzionalità epatica e renale, che ricevono farmaci concomitanti che allungano il QT intervallo e/o citocromo inibitorio P450. Nello studio Reilly (2000), i fattori di rischio per il prolungamento dell'intervallo QT erano l'età superiore a 65 anni (rischio relativo, RR=3,0), l'uso di diuretici (RR=3,0), aloperidolo (RR=3,6), TCA (RR=3,0). 4.4), tioridazina (RR=5.4), droperidolo (RR=6.7), alto (RR=5.3) e molto alte dosi neurolettici (OR=8.2).

Un medico moderno affronta compiti difficili della scelta corretta di un farmaco da un numero enorme di farmaci (in Russia sono 17.000 articoli!) Secondo i criteri di efficacia e sicurezza. Il monitoraggio competente dell'intervallo QT aiuterà ad evitare gravi complicazioni cardiovascolari della terapia psicotropa.

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La sindrome del QT lungo è caratterizzata da 2 segni: prolungamento dell'intervallo QT (la durata dell'intervallo QT calcolato supera 0,44 s) e tachicardia ventricolare con sincope.

Oltre a queste caratteristiche, un'onda a U alta, appiattita o polo negativo T e tachicardia sinusale.

La forma congenita di questa sindrome è meno comune ed è una malattia geneticamente eterogenea; la forma acquisita è spesso dovuta alla terapia antiaritmica.

La forma congenita della sindrome del QT lungo è trattata con bloccanti dei recettori beta-adrenergici e, in assenza di effetto da terapia farmacologica se necessario, impiantare un cardioverter/defibrillatore. Con la forma acquisita, è necessario, prima di tutto, cancellare i farmaci che potrebbero causare un prolungamento dell'intervallo QT.

(sinonimo: sindrome del QT) si dividono in forma congenita, geneticamente eterogenea, forma e forma acquisita o indotta da farmaci. La forma congenita è estremamente rara (1 caso ogni 10.000 nati). Significato clinico La sindrome del QT è che sia la sua forma congenita che quella acquisita si manifestano con tachicardia ventricolare.

I. Sindrome congenita del QT lungo (sindromi di Jervell-Lange-Nielsen e Romano-Ward)

Nella patogenesi sindrome del QT congenita svolgono il ruolo di mutazioni nei geni che codificano per le proteine ​​​​del canale ionico, portando a un'attività insufficiente dei canali del potassio o all'aumento dell'attività dei canali del sodio. La sindrome del QT lungo può manifestarsi come sindrome di Jervell-Lange-Nielsen e sindrome di Romano-Ward.

Caratteristiche peculiari Sindrome di Jervell-Lange-Nielsen Sono:
prolungamento dell'intervallo QT
sordomutismo
episodi di svenimento e morte improvvisa.

A Sindrome di Romano-Ward non c'è sordità.

Le prime manifestazioni cliniche della sindrome del QT congenita compaiono già in infanzia. Caratterizzato da ripetuti episodi di svenimento che compaiono sullo sfondo della simpaticotonia, ad esempio quando il bambino piange, è stressato o urla.

A i segni più importanti Sindrome del QT relazionare:
prolungamento dell'intervallo QT, cioè la durata dell'intervallo QT stimato supera 0,44 s (normalmente è 0,35-0,44 s)
tachicardia ventricolare (tachicardia a piroetta: forma veloce e polimorfica)
bradicardia sinusale a riposo e durante l'esercizio
onda T appiattita o negativa
onda U alta o bifasica e confluenza dell'onda T e dell'onda U
dipendenza della durata dell'intervallo QT dalla frequenza cardiaca

A misurare l'intervallo QT bisogna fare attenzione a non includere l'onda U (intervallo QT corretto; intervallo QTC di Bazett) nell'intervallo. L'intervallo QT relativo (ad esempio, secondo Lepeshkin o Hegglin e Holtzman) è più facile da misurare, ma il suo valore è meno accurato. Normalmente è del 100±10%.

A Sindrome del QT si ha un disomogeneo allungamento della fase di ripolarizzazione, che facilita il meccanismo di rientro dell'onda di eccitazione, contribuendo alla comparsa di tachicardie ventricolari (torsade de pointes, pirouette tachycardia) e fibrillazione ventricolare.

Trattare Sindrome del QT bloccanti dei recettori beta-adrenergici e, in caso di resistenza a questi farmaci, viene impiantato un cardioverter/defibrillatore.

Sindrome del QT lungo (sindrome di Romano-Ward).
FC 90 battiti al minuto, durata QT 0,42 s, durata relativa dell'intervallo QT 128%, intervallo QTC corretto allungato e pari a 0,49 s.

II. Sindrome del QT lungo acquisita

Motivi per acquisiti sindrome del QT lungo, potrebbe essere diverso. I seguenti sono solo quelli di maggiore importanza clinica:
farmaci antiaritmici (p. es., chinidina, sotalolo, amiodarone, aimalina, flecainide)
squilibrio elettrolitico (p. es., ipokaliemia)
blocco del gambo PG e allargamento del complesso QRS
ipotiroidismo
cardiopatia ischemica
terapia antibiotica (p. es., eritromicina)
abuso di alcool
miocardite
emorragia cerebrale

Nei casi tipici sindrome del QT acquisita può essere associato all'uso di farmaci antiaritmici, in particolare chinidina e sotalolo. Il significato clinico di questa sindrome è grande, dato che, come nella forma congenita, la sindrome del QT acquisito è accompagnata da attacchi di tachicardia ventricolare.

Frequenza di occorrenza episodi di tachicardia ventricolare nei pazienti con sindrome del QT lungo acquisita è del 2-5%. Un tipico esempio è la cosiddetta sincope da chinidina. I cambiamenti dell'ECG sono gli stessi della sindrome QT congenita.

Trattamento implica, prima di tutto, l'abolizione del farmaco "causale" e l'introduzione, tra l'altro, di una soluzione di lidocaina.

Caratteristiche dell'ECG nella sindrome del QT lungo:
Modifica dell'intervallo QT (intervallo QTC normale<0,44 с)
Tendenza alla tachicardia ventricolare
Forma congenita: per la sincope, alcuni pazienti sono indicati per l'impianto di un cardioverter/defibrillatore
Forma acquisita: sospensione dei farmaci antiaritmici (causa comune della sindrome)

• Prestiamo meno attenzione all'intervallo QT quando l'ECG è dominato da altri risultati. Ma se l'unica anomalia sull'ECG è un intervallo QT prolungato, le tre cause più comuni a cui pensare sono:

DROGHE(farmaci antiaritmici dei gruppi Ia e III, antidepressivi triciclici) Farmaci
DISTURBI ELETTROLITICI(ipokaliemia, ipomagnesemia, ipocalcemia)
PATOLOGIA ACUTA DEL SNC(esteso infarto cerebrale, ICH, SAH e altre cause di aumento della pressione intracranica)

• L'ipercalcemia porta ad un accorciamento dell'intervallo QT. L'ipercalcemia è difficilmente riconoscibile all'ECG e comincia a manifestarsi solo a valori molto elevati di calcemia (>12 mg/dL).
• Altre cause meno comuni di prolungamento dell'intervallo QT sono l'ischemia, l'infarto del miocardio, il blocco di branca, l'ipotermia e l'alcalosi.
• Per misurare l'intervallo QT, selezionare la derivazione che mostra più chiaramente la fine dell'onda T (solitamente la derivazione II) o quella con il QT più lungo (V2-V3).
• Clinicamente, è spesso sufficiente distinguere tra un intervallo QT normale, borderline o prolungato.
• Le grandi onde U non devono essere incluse nella misurazione dell'intervallo QT.

• Sulla base della formula di Bazett, sono stati calcolati i moltiplicatori per determinare più facilmente la correzione QT per valutare:

1. moltiplicato per 1,0 alla frequenza del ritmo ~60 bpm
2. moltiplicato per 1,1 alla frequenza del ritmo ~75 bpm
3. moltiplicato per 1,2 alla frequenza del ritmo ~85 bpm
4. moltiplicato per 1,3 alla frequenza del ritmo ~100 bpm

La formula di Bazett è più comunemente usata per la sua semplicità. Al di fuori della frequenza di 60-100 bpm, le formule più accurate sono le formule Fredericia e Framingham.

• Se l'ECG mostra una frequenza cardiaca di 60 bpm, non è richiesta alcuna correzione dell'intervallo, QT=QTc.
• Valori QTc normali negli uomini< 440 ms, donne< 460ms. Аномально короткий интервал QTc < 350 ms.
• L'intervallo QTc > 500 ms è associato a p un aumentato rischio di sviluppare tachicardia ventricolare di torsione di punta potenzialmente pericolosa per la vita (Torsades de Pointes).L'intervallo QTc > 600 ms è molto pericoloso e richiede non solo la correzione dei fattori provocatori, ma anche metodi attivi di trattamento.

• NOTA! A occhio, il QT normale dovrebbe essere inferiore alla metà del precedente intervallo RR(ma questo è vero solo per un ritmo di 60-100 bpm) .

• In assenza dell'originale ECG del paziente, che misurerebbe l'intervallo QT, è impossibile determinare il ritmo della tachicardia ventricolare polimorfa (PMVT) da Torsades de Pointes torsades tachycardia (che è TOV con un intervallo QT prolungato) e quindi il loro trattamento dovrebbe essere lo stesso - mirato ad accorciare l'intervallo QT.

• L'intervallo QT più lungo si verifica dopo il QRS, che completa la pausa compensatoria dopo un'extrasistole ventricolare.
• Se la durata del QRS è superiore a 120 ms, questo eccesso deve essere escluso dalla misurazione dell'intervallo QT (ovvero QT=QT-(larghezza QRS-120 ms).