esimo trattamento:

eseguire una correzione conservativa del flusso sanguigno per 1-3 settimane al fine di preparare le condizioni per una possibile diminuzione del livello di amputazione (sotto il controllo della dinamica di Тср0 2);

trattamento locale con soluzioni iodophor;

dopo trattamento conservativo(a seconda della crescita dei valori di Tsr0 2) viene eseguita l'amputazione (exarticolazione) dell'arto interessato con la formazione finale di un moncone. L'operazione viene eseguita a livello dell'arto, dove i valori di Tsr0 2 sono aumentati a 30 mm Hg.

Opzione III:

▲ le condizioni generali del paziente sono moderate o gravi;

▲ non ci sono possibilità di eseguire interventi di chirurgia vascolare ricostruttiva;

▲ lesione localmente ischemica sotto forma di cancrena umida.

Strategia e tattica in un complessoesimo trattamento:

nella prima fase, la terapia intensiva generale viene eseguita contemporaneamente al trattamento chirurgico: amputazione a ghigliottina o ghigliottina (exarticolazione) del segmento dell'arto interessato senza suturare la ferita del moncone;

continuare la terapia intensiva generale nel periodo postoperatorio e il trattamento locale della ferita del moncone con soluzioni di iodofori;

nella seconda fase, dopo la stabilizzazione delle condizioni generali del paziente, viene eseguita la riamputazione con la formazione finale del moncone dell'arto.

Opzione IV:

▲ le condizioni generali del paziente sono soddisfacenti o di moderata gravità;

▲ esistono le condizioni per eseguire interventi di chirurgia vascolare ricostruttiva;

▲ lesione ischemica locale sotto forma di cancrena secca.

Strategia e tattica in un complessoesimo trattamento:

nella prima fase viene eseguita un'operazione vascolare ricostruttiva. Nella seconda fase, dopo un breve intervallo di tempo (1-3 settimane), necessario per compensare il flusso sanguigno (determinato dalla dinamica del valore di Тср0 2), viene eseguita l'amputazione (exarticolazione) dell'arto interessato con la formazione finale di un moncone;

il trattamento è completato dalla correzione conservativa del flusso sanguigno.

Opzione V:

▲ le condizioni generali del paziente sono moderate o gravi;

▲ esistono le condizioni per eseguire interventi di chirurgia vascolare ricostruttiva;

▲ lesione localmente ischemica sotto forma di cancrena umida del dito o della parte distale del piede.

Strategia e tattica in un complessoesimo trattamento:

terapia intensiva generale contemporaneamente al trattamento chirurgico: amputazione del dito o resezione del piede senza suturare la ferita;

prosecuzione della terapia intensiva generale nel periodo postoperatorio;

trattamento locale della ferita con soluzioni di iodoforo;

dopo la stabilizzazione delle condizioni generali del paziente, viene eseguita la correzione chirurgica del flusso sanguigno;

dopo la compensazione del flusso sanguigno nei tessuti (determinato dalla dinamica del valore di Тср0 2), viene eseguita la riamputazione con la formazione finale del moncone dell'arto.

La divisione delle situazioni cliniche nelle opzioni presentate è puramente arbitraria e dipende dalla combinazione di alcuni fattori in ciascun paziente.

Scelta del livello di amputazione. Condizioni in cui l'amputazione e la disarticolazione del dito del piede, resezione e distale amputazioneposizione del piede:

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato al terzo inferiore della gamba;

il valore dell'indice caviglia-braccio è preferibilmente superiore a 0,6;

Le condizioni in cui producono amputazione della gamba:

l'impossibilità di formare un moncone del piede al livello minimo richiesto e la diffusione di lesioni ischemiche e purulente alla metà inferiore della gamba;

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato attraverso l'arteria femorale profonda con buoni overflow nell'area dell'articolazione del ginocchio;

il valore del gradiente tra il terzo inferiore della coscia e il terzo superiore della parte inferiore della gamba non è superiore a 30 mm Hg;

il valore di Тср0 2 a livello di amputazione della parte inferiore della gamba (confine del terzo superiore e medio) dovrebbe essere uguale o superiore a 30 mm Hg.

Le condizioni in cui il amputazione dell'anca:

incapacità di salvare la gamba;

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato nelle arterie femorali comuni e profonde;

il valore del gradiente tra pressione arteriosa sistemica (spalla) e segmentaria (terzo superiore della coscia) non deve superare i 30 mm Hg;

il valore di Тср0 2 a livello di amputazione della coscia deve essere uguale o superiore a 30 mm Hg.

disarticolazione dell'anca:

l'impossibilità di eseguire l'amputazione del femore in presenza di tessuti vitali lungo la superficie posteriore ed esterna del terzo superiore del femore;

mancanza di flusso sanguigno principale in tutte le arterie della coscia;

una diminuzione del valore di Tsr0 2 a livello del terzo superiore della coscia al di sotto di 30 mm Hg.

Le condizioni alle quali amputazione e disarticolazione del ditomano, resezione e amputazione della mano:

quando si misura la pressione arteriosa sistemica, il valore del gradiente tra il terzo superiore del braccio controlaterale (non interessato) e il terzo inferiore dell'avambraccio non deve superare i 30 mm Hg;

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato al terzo inferiore dell'avambraccio;

il valore di Tsr0 2 a livello di amputazione deve essere uguale o superiore a 30 mm Hg.

Le condizioni alle quali amputazione dell'avambraccio:

l'impossibilità di formare un moncone della mano e la diffusione di lesioni ischemiche e purulente sull'avambraccio;

quando si misura la pressione sanguigna segmentale, il valore del gradiente tra il terzo inferiore della spalla e il terzo superiore dell'avambraccio non deve superare i 30 mm Hg;

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato attraverso l'arteria profonda della spalla con buoni trabocchi nell'area dell'articolazione del gomito;

il valore di Тср0 2 a livello di amputazione dell'avambraccio deve essere uguale o superiore a 30 mm Hg.

Le condizioni alle quali amputazione della spalla:

incapacità di salvare l'avambraccio;

quando si misura la pressione arteriosa sistemica, il valore del gradiente tra spalle sane e spalle colpite non deve superare i 30 mm Hg;

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato attraverso l'arteria ascellare;

il valore di Тср0 2 a livello dell'amputazione della spalla deve essere uguale o superiore a 30 mm Hg.

7.17.1. Amputazioni degli arti inferiori

Amputazioni a livello del piede. Dopo aver eseguito con successo le ricostruzioni vascolari, la cosa migliore è l'amputazione delle dita morte e/o di parte del piede

produciamo dopo un certo periodo di tempo necessario per migliorare il flusso sanguigno. Forse dopo la rivascolarizzazione contemporaneamente alla chirurgia vascolare o entro 1-2 settimane; dopo l'arterializzazione del letto venoso del piede - dopo 3-4 settimane.

Quando si amputano le dita e il piede stesso, vengono utilizzati lembi delle superfici dorsale, plantare e laterale del segmento. A seconda del volume e della configurazione delle lesioni purulente-necrotiche delle dita e del piede, è possibile utilizzare i cosiddetti lembi atipici di tessuti che hanno mantenuto la vitalità.

Per chiudere le superfici della ferita formate sul piede dopo trattamento chirurgico fuoco purulento-necrotico, è consigliabile utilizzare tessuti tegumentari vitali del dito amputato. In questi casi, si forma un lembo cutaneo-fasciale dai tessuti molli inalterati del dito. Con l'aiuto di quest'ultimo viene chiusa la superficie della ferita del piede, che non può essere eliminata a causa dei tessuti locali.

Molto trucco importante quando si chiudono le ferite del piede e si forma il suo moncone, si procede alla disepitelizzazione del lembo cutaneo in eccesso, seguita dal suo utilizzo come materiale di riempimento per eliminare le cavità del sottolembo e la cavità sopra il moncone osseo.

Amputazione delle dita dei piedi. Le indicazioni per l'amputazione delle dita dei piedi sono cancrena secca o umida della falange o dell'intero dito del piede; necrosi marginale dei tessuti molli, che copre più della circonferenza del dito; ulcere ischemiche delle dita a lungo termine che non guariscono; lesioni purulente-distruttive dello scheletro delle dita sullo sfondo di grave ischemia. In queste condizioni, a seconda dell'estensione della lesione, producono:

amputazione del dito a livello della falange media;

amputazione del dito a livello della falange principale;

disarticolazione del dito;

amputazione secondo Garanzho (disarticolazione di tutte le dita nelle articolazioni metatarso-falangee).

Amputazione del dito eseguito solo in modo patchwork. A seconda della posizione del fuoco purulento-necrotico, si formano lembi delle superfici posteriori, plantari o laterali.

Durante queste operazioni, insieme a un focus purulento-necrotico, è necessario asportare il più possibile il tessuto cicatriziale. L'intersezione delle falangi ossee delle dita viene eseguita in direzione trasversale con una sega oscillante. In presenza di condizioni adeguate (dati su un buon livello di microcircolazione del piede), è necessario sforzarsi di mantenere anche una piccola lunghezza del moncone della falange ossea principale. Ciò è particolarmente vero per le dita I e V, che svolgono un ruolo importante nella capacità di sostegno del piede (Fig. 7.73).

Le estremità dei monconi delle falangi ossee sono accuratamente arrotondate e lavorate con una raspa per prevenire sovrapressione aree sporgenti sui tessuti molli. I tendini estensori sono incrociati appena sopra il bordo del lembo dorsale. I tendini flessori vengono tirati distalmente e sezionati il ​​più prossimalmente possibile. La guaina tendinea dei flessori viene asportata, dopodiché i bordi della ferita si adattano bene. Se necessario, la cavità sopra il moncone osseo viene chiusa con 1-2 suture sintetiche riassorbibili. Il moncone del dito viene formato utilizzando rare suture a forma di U applicate solo sulla pelle. Tali suture evitano l'ischemia dei bordi della ferita.

Esarticolazione delle dita. Nei casi in cui non è possibile preservare la base della falange ossea principale con una quantità sufficiente di vitale

Riso. 7.73. Livello di amputazione del dito del piede.

Riso. 7.74. Il livello di exarticolazione del dito del piede.

Riso. 7.75. Il livello di amputazione del piede secondo Garangio.

tessuti molli capaci, eseguire la disarticolazione del dito nell'articolazione metatarso-falangea (Fig. 7.74). Per una migliore guarigione della ferita, la cartilagine articolare viene rimossa dalla testa metatarsale e la capsula articolare viene asportata. La chiusura della ferita viene eseguita secondo i principi sopra descritti.

L'amputazione secondo Garangio. Con lesioni ischemiche di tutte e cinque le dita, Garanjo ha proposto l'amputazione del piede sotto forma di exarticolazione delle dita nell'articolazione metatarso-falangea (Fig. 7.75). Questo tipo di amputazione consente di salvare la massima lunghezza del piede e la sua migliore capacità di supporto, tuttavia, nella clinica di chirurgia vascolare, l'uso di questo metodo è limitato a causa del piccolo numero di pazienti in cui la lesione ischemica copre solo le falangi distali delle dita.

Amputazione e resezione del piede. Indicazioni per l'amputazione e la resezione

i piedi sono cancrena secca o umida dell'avampiede e del medio o del retropiede; cambiamenti simili nei suoi settori laterali o centrali; ferite purulente-necrotiche non cicatrizzanti a lungo termine del piede sullo sfondo di ischemia critica; forte dolore nella parte distale del piede con corrispondenti alterazioni morfologiche quando è impossibile correggere chirurgicamente l'ischemia critica; lesioni purulente-distruttive dello scheletro del piede sullo sfondo di ischemia critica. Nei pazienti con patologia vascolare, a seconda del volume e della prevalenza della lesione, vengono eseguiti i seguenti troncamenti del piede:

resezione del piede;

amputazione del piede secondo Sharpe (amputazione transmetatarsale del piede);

Amputazione del piede di Lisfranc. La resezione del piede è divisa in marginale,

settoriale, trasversale.

unb

Riso. 7.76. Il livello di resezione marginale del piede. a - lungo il bordo esterno; b - lungo il bordo interno.

Riso. 7.77. Il livello di resezione settoriale del piede.

La diffusione delle lesioni purulente-necrotiche dei tessuti molli nell'area e oltre l'articolazione metatarso-falangea e le alterazioni purulente-distruttive in quest'ultima sono indicazioni per la disarticolazione del dito con resezione della testa metatarsale.

Resezione marginale del piede - asportazione chirurgica di un segmento del piede con una o più dita lungo il bordo esterno o interno (Fig. 7.76, a, b).

La resezione della testa delle ossa metatarsali I e V deve essere eseguita in direzione obliqua. Ciò elimina la pressione sui tessuti molli lungo la superficie laterale del piede da parte delle sezioni affilate sporgenti del moncone metatarsale nel sito di amputazione (come accade quando si fa scoppiare

resezione fluviale), che è la prevenzione dello sviluppo di necrosi secondaria e ulcere trofiche. Un aumento della massa dei tessuti molli sopra il moncone laterale metatarso(I e V) L'uso della duplicazione dei bordi della ferita facilita. Dal bordo posteriore della ferita viene asportata l'epidermide con parte del derma. Il lembo risultante viene posizionato sulla segatura dell'osso metatarsale e suturato sul fondo della ferita. Un lembo plantare viene posizionato sopra il lembo dorsale disepitelizzato e suturato con suture cutanee a forma di U. Pertanto, sulla superficie di appoggio laterale del piede, vengono ricreati tessuti tegumentari resistenti al carico dovuti alla pelle plantare. In questo caso si forma una cicatrice morbida, non saldata all'osso.

Riso. 7.78. Il livello di amputazione del piede di Sharpe.

a - bassa, b - media, c - alta amputazione transmetatarsale.

Resezione settoriale del piede- asportazione chirurgica di un segmento del piede con uno o più diti interni (II-IV) (Fig. 7.77).

La localizzazione della lesione su uno o più degli interni delle dita e alla loro base è indice di disarticolazione del dito con resezione della testa metatarsale. In questo caso si esegue una resezione trasversale a livello del collo metatarsale. A causa del limitato campo operativo durante la resezione della testa metatarsale (in particolare II, III e IV), occorre prestare attenzione a non danneggiare le articolazioni metatarso-falangee adiacenti sane, che si trovano nelle immediate vicinanze. La ferita viene suturata secondo la tecnica generalmente accettata. Se possibile, per chiudere il difetto della ferita, è necessario utilizzare la vita

tessuti tegumentari incapaci di dita amputate.

Resezione trasversale del piede e in realtà c'è l'amputazione del piede.

Amputazione del piede tagliente(amputazione transmetatarsalepiedi)(figura 7.78). L'operazione più vantaggiosa in termini anatomici e funzionali. Con questo tipo di amputazione vengono preservati i punti distali di attacco dei tendini di alcuni muscoli delle gambe, per cui il moncone del piede non perde la sua funzione e stabilità. Il troncamento del piede viene eseguito a qualsiasi livello delle ossa metatarsali. Ci sono amputazioni metatarsali basse - sotto le teste delle ossa metatarsali (Fig. 7.78, a), medie - a livello della diafisi delle ossa metatarsali (Fig. 7.78, b) e alte - attraverso le basi delle ossa metatarsali (Fig. 7.78, c).

Nella versione classica, il form

il moncone del piede viene suturato mediante lembo fasciocutaneo plantare. Tuttavia, nei pazienti con ischemia critica, il lembo dovrebbe contenere anche muscoli vitali per un migliore afflusso di sangue. Si consiglia di applicare e lembi atipici formati da tessuti di dita rimosse che hanno mantenuto la vitalità. Con una lesione diffusa dei tessuti tegumentari dorsali, la plastica con un lembo cutaneo diviso libero fornisce un'assistenza significativa.

Amputazione del piede di Lisfranc rappresenta l'esarticolazione del piede nell'articolazione metatarso-tarsica (articolazione di Lisfranc) (Fig. 7.79, a). La capsula articolare viene sezionata con un bisturi lungo la linea dell'articolazione, partendo dietro la tuberosità del quinto osso metatarsale verso il secondo osso metatarsale (sul lato laterale) e dietro il tubercolo del primo osso metatarsale anche verso il secondo osso metatarsale (dal lato mediale). Quindi viene incrociato il legamento che collega il primo osso cuneiforme con il secondo osso metatarsale (la chiave di Lisfranc) e l'articolazione viene completamente aperta. Il moncone del piede dopo l'esarticolazione secondo Lisfranc si forma a causa del lembo plantare. Se necessario, l'operazione è completata da plastica con un lembo di pelle spaccato libero.

Hay ha in qualche modo modificato questa operazione, integrandola con la resezione della parte sporgente del primo sfenoide per levigare l'estremità del moncone del piede (Fig. 7.79, b).

L'amputazione del piede secondo Lisfranc presenta una serie di inconvenienti: breve lunghezza del moncone; la possibilità di formazione di contratture dell'articolazione della caviglia nella posizione viziosa del moncone del piede (nella posizione equino ed equinova) e, di conseguenza, la formazione di ulcere trofiche non cicatrizzanti a lungo termine.

Amputazioni del piede ad un livello superiore (secondo Jaubert, Bona-Yegue-

Riso. 7.79. Il livello di amputazione del piede secondo Lisfranc (a) e secondo Lisfranc-Hay (b).

ru, Labori, Chopart, Pirogov, Godunov) - il livello delle ossa del tarso e del retropiede - hanno ormai perso il loro significato e non vengono utilizzati nella chirurgia vascolare.

Amputazione della gamba. Le indicazioni per l'amputazione della parte inferiore della gamba sono la cancrena delle dita dei piedi quando è impossibile correggere qualsiasi tipo di flusso sanguigno nell'arto inferiore; cancrena secca e umida delle sezioni anteriore e mediana del piede con danni estesi ai tessuti molli sulla superficie plantare; cancrena dell'intero piede e del terzo inferiore della gamba.

Esistono diversi modi per amputare la parte inferiore della gamba: fascioplastica, mioplastica e osteoplastica. Attualmente, solo i primi due metodi sono stati utilizzati in pazienti con ischemia critica.

In metodo fascioplastico amputazione della gamba durante l'intervento chirurgico

zioni tagliano due lembi pelle-fasciali: anteriore e posteriore. I lembi comprendono la fascia profonda della gamba. I lembi hanno le stesse dimensioni, oppure il lembo anteriore è leggermente più grande di quello posteriore. Dopo il troncamento della parte inferiore della gamba secondo i principi indicati nella parte generale del capitolo, la fascia profonda della parte inferiore della gamba e i tessuti tegumentari vengono suturati sopra i monconi di muscoli e ossa (Fig. 7.80).

Il metodo proposto da I.G.Isakya-nom(1959), prevede la formazione di un solo lembo cutaneo-fasciale: anteriore o posteriore. Attualmente in uso

lembo fasciocutaneo prevalentemente posteriore.

I più preferiti per l'amputazione della parte inferiore della gamba sono i metodi mioplastici che forniscono sutura dei muscoli degli antagonisti, aumento del flusso sanguigno del tessuto muscolare e aumento del tono della parete vascolare.

Amputazione della parte inferiore della gamba secondo Burgess(figura 7.81). La metodica si basa sull'utilizzo di un unico lembo muscolocutaneo posteriore contenente il muscolo gastrocnemio. Dopo l'amputazione della parte inferiore della gamba, il moncone viene formato utilizzando il suddetto lembo, suturando il muscolo gastrocnemio a

Riso. 7,80. Metodo fascioplastica di amputazione della parte inferiore della gamba nel terzo superiore.

Riso. 7.81. Metodo mioplastico di amputazione della parte inferiore della gamba nel terzo superiore secondo Burgess.

muscoli antagonisti e al periostio della tibia. Tuttavia, nei pazienti con occlusione delle arterie femorali superficiali, poplitee e di tutte le gambe, quando si utilizza questo metodo, la necrosi tissutale e la suppurazione della ferita postoperatoria del moncone dello stinco si sviluppano in quasi la metà dei casi.

Il metodo mioplastico dell'amputazione della parte inferiore della gamba include una modifica del metodo Burgess secondo Mitish-Svetukhin. Il metodo è stato sviluppato presso l'Istituto di Chirurgia. AV Vishnevsky RAMS per pazienti con ischemia critica cronica.

Con l'occlusione delle arterie della parte inferiore della gamba, delle arterie femorali e poplitee superficiali in pazienti con flusso sanguigno conservato attraverso l'arteria profonda della coscia, si sviluppano traboccamenti collaterali a livello articolazione del ginocchio. Attraverso i collaterali si nutrono i tessuti del terzo superiore della gamba. In questa situazione, il muscolo gastrocnemio è il più vascolarizzato, poiché la sua arteria di alimentazione ha origine sopra la fessura dell'articolazione del ginocchio, il che consente di formare un lembo muscolo-scheletrico gastrocnemio ben vascolarizzato durante l'amputazione a livello del terzo superiore della gamba. Allo stesso tempo, l'afflusso di sangue al muscolo soleo soffre in modo significativo, poiché viene effettuato dal pool dell'arteria tibiale posteriore occlusa.

VA Mitish e AM Svetukhin (1997) hanno proposto di rimuovere completamente il muscolo soleo durante l'amputazione della gamba e, se necessario, i muscoli dei gruppi anteriore ed esterno e di formare il moncone dello stinco a causa del lembo muscolo-scheletrico del gastrocnemio.

Tecnica operativa (figura 7.82). Un'incisione longitudinale lungo la superficie esterna (bordo dei gruppi muscolari esterno e posteriore) e interna della parte inferiore della gamba viene tagliata attraverso la pelle, sottocutanea il tessuto adiposo e la propria fascia della parte inferiore della gamba. L'incisione del tessuto molle in direzione distale viene portata al livello della fusione del tendine.

Riso. 7.82. Metodo mioplastico di amputazione della parte inferiore della gamba nel terzo superiore secondo Burgess nella modifica di Mitish-Svetukhin.

stiramento del muscolo gastrocnemio dal muscolo soleo o ad un livello situato 3-4 cm sopra il bordo dell'edema e dell'iperemia tissutale in caso di infiammazione che si diffonde alla parte inferiore della gamba. Dopo la dissezione della propria fascia della parte inferiore della gamba, i muscoli gastrocnemio e soleo sono isolati e stupidamente separati l'uno dall'altro.

La gamba distale del complesso di tessuto molle posteriore formato viene sezionata (con l'intersezione del tendine del muscolo gastrocnemio) e, quindi, si forma il lembo muscoloscheletrico del gastrocnemio posteriore.

La metà superiore del muscolo soleo è isolata e tagliata dai punti di attacco prossimali (dalla testa e dalla superficie posteriore del perone e dalla linea poplitea della tibia). Allo stesso tempo, il fascio neurovascolare nel terzo superiore della gamba è ampiamente esposto. Ciò consente di trattare i tronchi nervosi e i vasi nel modo più atraumatico possibile al livello richiesto.

Un'incisione semiovale trasversale lungo le superfici anterolaterali della parte inferiore della gamba è 1,0 cm al di sotto del livello previsto di intersezione del grande

la tibia seziona la pelle, tessuto sottocutaneo e fascia. Il bordo superiore della ferita viene mobilizzato separandosi dal periostio della tibia sotto forma di lembo cutaneo-fasciale per 1,5-2 cm I gruppi muscolari anteriore ed esterno vengono sezionati in direzione obliqua con il trattamento di vasi e nervi . Saw Gigli esegue alternativamente l'osteotomia transperiostea della piccola e della grande tibia. Il perone viene segato 1,5-2 cm sopra il livello selezionato di intersezione della tibia. La cresta della tibia è resecata in direzione obliqua. I restanti muscoli del gruppo posteriore vengono sezionati trasversalmente.

Dopo l'amputazione, il moncone dello stinco può essere suddiviso condizionatamente in 2 parti: quella anteriore - il lembo fasciocutaneo anteriore e il moncone della tibia con i muscoli circostanti, e quella posteriore - il lembo muscolo-scheletrico del gastrocnemio.

Il lembo muscolo-scheletrico del polpaccio deve essere più lungo delle altre parti di un valore pari al diametro sagittale dell'estremità del moncone in formazione.

Lo spazio risultante dietro la tibia viene drenato con un tubo di silicone perforato ed eliminato suturando la parte posteriore del moncone alla parte anteriore con suture sintetiche riassorbibili. Entrambe le estremità del tubo di drenaggio vengono portate sulla pelle attraverso incisioni separate. Le superfici terminali dei monconi tibiali vengono chiuse con un lembo muscoloscheletrico posteriore, dopodiché viene asportata la parte eccedente del lembo gastrocnemio. I bordi della ferita sono adattati l'uno all'altro con suture a forma di U. Dopo l'operazione, viene eseguito il drenaggio per aspirazione per 1-3 giorni.

Questo metodo di amputazione della parte inferiore della gamba presenta diversi vantaggi:

Il moncone della tibia è formato da tessuti con afflusso di sangue collaterale conservato o sviluppato;

durante l'operazione è possibile una revisione approfondita dei tessuti del terzo superiore della gamba, la legatura del fascio vascolare al livello richiesto, la mobilizzazione e l'intersezione dei tronchi nervosi a livello prossimale senza la loro tensione, il che esclude lesioni al nervi dappertutto;

la probabilità di complicanze postoperatorie locali è ridotta, poiché la loro fonte viene rimossa - i tessuti ischemici (in particolare il muscolo soleo);

formare immediatamente il moncone della gamba della corretta forma cilindrica;

è possibile eseguire con successo un'amputazione della parte inferiore della gamba dopo un tentativo fallito di bypassare le arterie tibiali;

la rimozione del muscolo soleo nel tardo periodo postoperatorio aiuta a ridurre il grado di atrofia e la riduzione del moncone, che riduce la possibilità di scarsa fissazione della protesi sul moncone e dei suoi movimenti simili a pistoni durante la deambulazione.

Controindicazioni per l'uso questo metodo amputazioni sono i seguenti fattori:

▲ occlusione delle principali arterie dell'arto interessato a livello del legamento pupart, compresa l'arteria profonda della coscia;

▲ indicatori di tensione di ossigeno transcutanea inferiore a 28-30 mm Hg. a livello dell'amputazione della gamba proposta.

Utilizzando il metodo sviluppato di amputazione della parte inferiore della gamba in pazienti con ischemia critica dal 1993, gli autori hanno ottenuto un risultato positivo nel 98,7% dei casi.

Exarticolazione della gamba. Nei pazienti con ischemia critica, l'exarticolazione della parte inferiore della gamba o l'amputazione del transginocchio come operazione indipendente non viene praticamente utilizzata. Attualmente, ha trovato la sua applicazione come stadio intermedio nell'amputazione dell'arto inferiore in pazienti con una grave condizione generale e una grande quantità di danno tissutale.

La tecnica di esarticolazione è semplice e meno traumatica. Un'incisione tissutale semiovale lungo la superficie anteriore della regione articolare del ginocchio forma un lungo lembo anteriore. L'incisione inizia a livello del condilo femorale, è condotta al di sotto della tuberosità tibiale di 2-3 cm e termina a livello dell'altro condilo. Lungo l'incisione si incrociano il legamento proprio della rotula, il tratto iliaco-tibiale e il tendine del bicipite femorale alla tibia. Quindi, sezionare l'anteriore e pareti laterali capsule dell'articolazione del ginocchio, i suoi legamenti laterali e crociati. Uncinetto a dente singolo femore sollevare, esporre la parete posteriore della capsula articolare e attraversarla. Separare il fascio neurovascolare. Separare i vasi e i nervi ed elaborarli nel modo sopra descritto. Le teste del muscolo gastrocnemio sono tagliate dai punti del loro attacco prossimale. Quindi sezionare la fascia, il tessuto adiposo e la pelle lungo la superficie posteriore dell'articolazione del ginocchio.

Nei pazienti gravi con cancrena diffusa del piede e della parte inferiore della gamba (soprattutto con cancrena umida), è consigliabile esarticolare la parte inferiore della gamba senza suturare la ferita postoperatoria nella prima fase del trattamento chirurgico. I vantaggi di questa operazione sono la velocità (durata dell'intervento - 1-3 minuti), il basso trauma (l'osso non viene tagliato e vengono tagliati solo i tendini), l'assenza o la minima perdita di sangue, la formazione di una ferita dei tessuti molli con un minimo la zona. La ferita alla fine dell'operazione non è suturata. La medicazione viene applicata con soluzioni di iodofori. Dopo la stabilizzazione delle condizioni generali del paziente e la correzione degli indicatori dell'omeostasi, l'anca viene riamputata utilizzando uno dei metodi descritti di seguito.

Amputazione dell'anca. Le indicazioni per l'amputazione dell'anca sono secche o

cancrena umida dell'arto inferiore dovuta all'occlusione delle arterie della parte inferiore della gamba e della coscia.

Quando si amputa l'anca, diversi autori, a seconda del suo livello, utilizzano uno dei seguenti metodi: fascioplastico, tendoplastico, mioplastico e osteoplastico. Nei pazienti con cancrena ischemica dell'estremità, il metodo di amputazione osteoplastica non ha trovato ampia applicazione e non è attualmente utilizzato.

Amputazione della coscia nel terzo inferiore. Per l'amputazione di un arto nel terzo inferiore della coscia con malattie vascolari occlusive, viene utilizzato più spesso il metodo fascioplastico, meno spesso il metodo tendoplastico.

Metodo di fascioplastica l'amputazione della coscia nel terzo inferiore (Fig. 7.83) comprende i seguenti punti: si formano lembi cutaneo-fasciali anteriori e posteriori; i muscoli della coscia sono incrociati in modo circolare 4-5 cm prossimalmente alla sommità dei lembi; il fascio vascolare è incrociato e cucito appena sopra il livello previsto di attraversamento osseo; nervi nel terzo inferiore della coscia (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et

Riso. 7.83. Metodo fascioplastica di amputazione della coscia nel terzo inferiore.

n.cutaneus femoris posterior) vengono lavorati e tagliati al di sopra del livello previsto dell'osteotomia femorale di 3-4 cm; il femore viene segato transperiostealmente nel piano dei muscoli tagliati; la cavità della ferita viene drenata con un tubo di silicone perforato collegato all'aspirazione attiva; i lembi pelle-fasciali vengono suturati sopra la segatura dell'osso.

Riso. 7.84. Metodo mioplastico di amputazione della coscia nel terzo medio.

L'amputazione secondo Callender appartiene alla classe delle operazioni di tendoplastica; così come con l'amputazione secondo Gritti-Szymanovsky, si formano due lembi: uno anteriore e uno posteriore leggermente più grandi. La formazione del lembo anteriore viene completata isolando la rotula e asportando i resti della capsula articolare del ginocchio. Il troncamento del femore viene eseguito immediatamente sopra i condili. La segatura del femore è ricoperta dal tendine del muscolo quadricipite, che è fissato ai muscoli e al periostio lungo la superficie posteriore dell'osso. L'operazione si completa suturando i lembi anteriore e posteriore con punti di sutura cutanei. Questo metodo di amputazione nei pazienti con patologia vascolare è usato raramente.

Amputazione della coscia nel terzo medio eterzo superiore eseguito secondo i metodi fascioplastico (simile all'amputazione nel terzo inferiore della coscia) e mioplastico.

Con il metodo mioplastico si formano due lembi equivalenti: anteriore e posteriore (Fig. 7.84). Il femore viene sezionato transperiostealmente alla base dei lembi. I muscoli antagonisti vengono suturati sopra la segatura del femore. L'operazione si completa drenando la ferita con un tubo perforato e suturando i lembi con punti di sutura cutanei. Nel periodo postoperatorio viene eseguito il drenaggio dell'aspirazione.

Allo stesso modo, vengono eseguite amputazioni sottotrocanteriche e intertrocanteriche della coscia.

Disarticolazione della coscia. Le indicazioni per la disarticolazione della coscia nei pazienti con lesioni vascolari obliteranti sono la cancrena ischemica dell'arto con occlusione delle arterie iliache comuni, iliache esterne.

L'operazione viene eseguita secondo il metodo mioplastico. Una caratteristica è l'uso dei muscoli più vitali del gruppo posteriore per la formazione del moncone. L'afflusso di sangue di quest'ultimo avviene attraverso i collaterali delle arterie glutee.

Exarticolazione della coscia secondo Farabe-fu. Con questo metodo di esarticolazione si utilizza un'incisione tissutale anteriore o esterna simile a una racchetta. Con un'incisione cutanea anteriore, iniziare sopra e al centro della piega inguinale. Quindi lo portano alla coscia sotto la piega inguinale di 6-7 cm, quindi girano intorno alla coscia a livello della piega glutea, tornando sulla superficie anteriore. Gli strati attraversano il grasso sottocutaneo, la fascia e i muscoli. Lungo la strada, espongono vasi principali e fasci nervosi, elaborandoli in modo classico. La superficie anteriore della capsula dell'articolazione dell'anca viene sezionata lungo il collo del femore. Tagliare la capsula articolare da

corpo iliaco. Il femore viene fortemente ruotato verso l'esterno e il legamento rotondo della testa del femore viene sezionato. Quest'ultimo è dislocato dall'acetabolo, la capsula dell'articolazione dell'anca è completamente attraversata e il grande trocantere e il femore sono liberati dai tessuti molli. Dopo la rimozione dell'arto inferiore, il tessuto molle in eccesso viene asportato e si forma un moncone suturando i muscoli, la fascia e la pelle.

L'incisione esterna a forma di racchetta inizia 5-6 cm sopra il grande trocantere ea livello della piega glutea, la coscia è piegata. Inoltre, l'exarticolazione viene eseguita in modo simile al metodo sopra descritto.

Disarticolazione dell'anca secondo Petrovsa cui. L'essenza di questo metodo è la legatura preliminare dei vasi iliaci sul lato dell'esarticolazione e l'uso del lembo muscoloscheletrico posteriore per formare il moncone.

Con il diabete ci sono molte gravi conseguenze, una delle quali è l'amputazione della gamba o parte di essa. Si scopre che questa complicazione può essere evitata e alleviare tutti i sintomi del diabete di tipo 1 e di tipo 2. Cos'è l'amputazione, come evitarla e riportare il paziente alla vita normale, questo e molte altre cose saranno discusse in questo articolo.

Quali problemi causa il diabete?

Con il diabete, come sapete, sorgono problemi in molti organi e sistemi del corpo. Ciò è dovuto al fatto che a causa di un'elevata concentrazione di glucosio nel sangue, il processo metabolico viene interrotto.

Questo, a sua volta, influisce sul funzionamento del sistema nervoso centrale e del sistema di afflusso di sangue, che rallenta e diventa insufficiente per garantire la normale condizione degli arti.

Fondamentalmente, con il diabete, le gambe dei pazienti soffrono, ma anche le mani ne soffrono. Perché le gambe sono più colpite? Questo accade per diversi motivi:

• Le gambe sono quasi sempre in movimento, quindi hanno bisogno di una buona circolazione sanguigna.
• Molte persone prestano un'attenzione insufficiente alla cura degli arti inferiori.
• A causa della cattiva circolazione, i vasi sanguigni si assottigliano (polineuropatia) e questo provoca lo sviluppo del piede diabetico e delle ulcere trofiche. Entrambi sono molto difficili da trattare.

Pertanto, il diabete mellito è pericoloso per molti problemi di salute. Le complicanze del diabete mellito devono essere trattate, poiché comportano conseguenze ancora più gravi e difficili da diagnosticare.

Ad esempio, può portare a completa cecità(in assenza di un trattamento adeguato), le ulcere trofiche provocano lo sviluppo di un piede diabetico e un'ulteriore amputazione dell'arto. Quando è indicata l'amputazione e come viene eseguita?

Amputazione di un arto o parte di esso

L'amputazione della gamba nel diabete mellito o parte di essa è l'unica metodo efficace terapia nello sviluppo del piede diabetico. La rimozione di parte di una gamba o di un dito richiede un ulteriore trattamento della ferita Camerino. Grazie a un trattamento speciale, il rischio di varie complicanze è ridotto.

Se non ci sono interferenze nel processo di guarigione della ferita, per esempio, infezione della ferita e problemi simili, il paziente si riprende rapidamente e può persino lavorare.

Un ritorno alla vita normale è possibile grazie alle protesi diffuse, che non sono rare nel diabete.

Certo, se la gamba viene amputata in alto, non sarà più in grado di esercitare appieno le sue funzioni (cosa che non accade quando si amputa un dito) e ci sono diversi motivi per questo:

• Si formano aree sovraccaricate del moncone.
• Aumenta la probabilità di nuove ulcere trofiche nelle aree congestionate.
• Tutti i tipi di ferite e ferite sul moncone spesso non guariscono per molto tempo, il che indica la destabilizzazione del flusso sanguigno arterioso.

Sullo sfondo di quest'ultimo fattore, può sorgere un altro problema: se non è possibile ripristinare il normale afflusso di sangue all'arto amputato, può essere necessaria un'amputazione maggiore a livello della parte inferiore della gamba o addirittura della coscia.

Tipi di amputazione

1. Ghigliottina (emergenza).
2. Primario.
3. Secondario.

L'amputazione a ghigliottina viene eseguita in vista di indicazioni vitali, quando non è più possibile tirare e non è ancora possibile determinare con precisione i confini del tessuto morto. In tale situazione, una sezione della gamba viene tagliata appena sopra le lesioni visibili all'occhio.

Il medico prende la decisione sull'amputazione primaria quando non è possibile ripristinare tutte le funzioni circolatorie nella gamba interessata. Nel tempo, avviene una rigenerazione graduale.

L'amputazione secondaria è anche una misura necessaria per il diabete mellito ed è prescritta dopo la ricostruzione e il ripristino di tutte le navi.

Principalmente viene eseguito a causa di una procedura di restauro fallita. sistema vascolare arto inferiore. Cosa sono le misure preventive?

Prevenzione dopo l'amputazione

Indubbiamente, dopo l'amputazione, il paziente necessita di un'adesione rigorosa e continua alle misure preventive. Sono questi meccanismi che aiuteranno a ripristinare le funzioni del corpo il più rapidamente possibile.

Importante! Se hai il diabete, non puoi camminare scalzo! I calzini devono essere realizzati esclusivamente con fibre naturali, i sintetici sono vietati! Calzini e scarpe dovrebbero essere larghi in modo che il movimento non sia limitato.

• Vene varicose.
• Crepe.
• Semi.
• Tromboflebite.

A volte il paziente dovrebbe assumere la posizione "gambe sollevate". Le gambe dovrebbero essere sollevate con un angolo di 20-40 °, facendo affidamento su un cuscino, una coperta o un bracciolo del divano. Questo esercizio normalizza il meccanismo di deflusso sangue venoso, in cui non c'è ossigeno, e migliora la nutrizione dei tessuti degli arti inferiori.

Non trascurare questa misura preventiva per il diabete, perché non ci vorranno più di 5 minuti al giorno. Camminare a passo lento è la migliore prevenzione per i piedi diabetici. Un prerequisito è che le scarpe non dovrebbero essere strette.

Nota! Se durante la lunga deambulazione il paziente avverte disagio, dolore alle articolazioni, intorpidimento, si consiglia di ridurre o eliminare completamente il carico fino a quando non vengono chiarite le cause di questi inconvenienti.

E, naturalmente, la cosa più importante nel diabete è il controllo dei livelli di glucosio nel sangue. La corretta concentrazione di zucchero può essere mantenuta con l'aiuto di una dieta a basso contenuto di carboidrati, vari farmaci, terapia insulinica e misurazione regolare dello zucchero con un glucometro.

Il diabete mellito porta a un deterioramento del benessere generale, perché interrompe il lavoro di tutti organi interni. Se una persona non controlla i livelli di glucosio e non viene curata, sorgeranno varie complicazioni. In alcuni casi è necessaria l'amputazione del dito del piede e talvolta dell'intero arto inferiore. La chirurgia viene eseguita solo come ultima risorsa, quando i metodi conservativi non aiutano a far fronte al problema. È importante tenere conto di tutte le raccomandazioni mediche, nonché monitorare costantemente l'indice glicemico per prevenire lo sviluppo di conseguenze negative. Si consiglia ai pazienti di familiarizzare con le cause dell'amputazione delle dita dei piedi in una persona con diabete mellito.

Cause

Un alto tasso di glicemia influisce negativamente sul funzionamento del sistema nervoso e sui vasi sanguigni. I capillari vengono gradualmente distrutti, il che provoca pericolose conseguenze per la salute. Nei diabetici le ferite guariscono male, appare la cancrena e si osserva la morte graduale degli arti. Si sviluppa un processo purulento, che generalmente influisce negativamente sullo stato di salute.

Spesso i metodi di trattamento conservativi sono inefficaci e la malattia si sviluppa rapidamente. I medici decidono di amputare il dito per evitare complicazioni. In particolare, la chirurgia aiuta a prevenire l'intossicazione, l'avvelenamento del sangue e la crescita dell'area interessata.

I motivi principali per l'amputazione sono:

1. Il verificarsi di una lamina ungueale incarnita.
2. Processi stagnanti che interessano le navi.
3. Gravi crepe nel derma.
4. Varie lesioni che portano a processi purulenti.
5. Pessima pedicure che ha peggiorato l'alluce.
6. Il verificarsi di osteomielite a causa di un esteso danno osseo.
7. L'aspetto di un processo infettivo.

Questi fattori non portano in tutti i casi alla necessità di eseguire l'amputazione. Spesso è possibile fare a meno di questa procedura, se il trattamento viene avviato in modo tempestivo. Se la malattia è lieve, allora c'è la possibilità di migliorare il benessere con metodi conservativi. In gravi condizioni di salute, spesso con diabete, è necessaria l'amputazione della gamba.

In ogni caso, la procedura non dovrebbe essere rinviata a più tardi, poiché lo stato di salute può deteriorarsi in modo significativo. Ecco perché, ai primi sintomi allarmanti, si consiglia di visitare immediatamente specialista medico per iniziare la terapia.

Effetti

Certo, l'amputazione dell'arto inferiore è considerata una procedura seria e complessa, quindi, dopo di essa, è necessario utilizzare vari farmaci per mantenere il corpo. Dovrai fermare la sindrome del dolore con l'uso di analgesici o anestetici. Il dolore scomparirà completamente dopo che tutte le ferite saranno guarite. I medici spesso prescrivono farmaci non ormonali con cui stanno lottando processo infiammatorio. Aiutano a sbarazzarsi rapidamente del dolore dopo l'intervento chirurgico.

Potrebbe essere necessaria la fisioterapia, così come i massaggi se sintomi spiacevoli Non scompaio per molto tempo. Sarà necessario occuparsi della prevenzione dell'atrofia muscolare, poiché questo problema compare spesso dopo l'amputazione. Allo stesso tempo, è necessario eseguire la profilassi in tempo per prevenire l'atrofia. Se questo processo inizia, quindi sarà quasi impossibile fermarlo, così come sbarazzarsi di tutti i cambiamenti negativi.

Una possibile complicanza è l'ematoma. Si trova sotto la pelle e solo un chirurgo può prevenirne l'aspetto. Deve correttamente fermare l'emorragia durante l'intervento chirurgico. Per lavare le ferite, dovrai installare tubi speciali, che vengono rimossi dopo 3-4 giorni.

Per prevenire la contrattura muscolare, viene applicato un materiale in gesso sulla zona del ginocchio. Inoltre, si consiglia a una persona di eseguire esercizi speciali che impediscono il verificarsi di un problema.

Per sbarazzarsi di sindrome depressiva possibile con antidepressivi. Migliorano l'umore e prevengono anche il verificarsi di pensieri inquietanti. Spesso l'arto si gonfia fortemente e questo problema può essere risolto con l'aiuto di un bendaggio.

Naturalmente, l'amputazione della gamba può anche essere sopra il ginocchio nel diabete, se la malattia è iniziata. Quando l'operazione non può essere evitata, dovrai sicuramente fare attenzione a sottoporti adeguatamente alla riabilitazione. Dipende se ci saranno complicazioni dopo l'intervento chirurgico e quanto velocemente sarà possibile recuperare.

Riabilitazione

Durante il recupero, dovrai affrontare il processo infiammatorio e prevenire la comparsa di disturbi. Inoltre, ogni giorno sarà necessario trattare punti e ferite in modo che non compaiano infezioni e suppurazioni. Si raccomandano varie procedure fisioterapiche, nonché esercizi terapeutici.

Durante la riabilitazione, un diabetico dovrebbe fare quanto segue:

1. Segui una dieta. Viene mostrata una dieta a basso contenuto di carboidrati, mentre il menu dovrebbe avere una quantità sufficiente di sostanze nutritive.
2. Dovresti sdraiarti sullo stomaco solo per 3 settimane.
3. La gamba ferita dovrebbe essere leggermente più alta del corpo quando la persona è sdraiata.
4. Si consiglia il massaggio degli arti e una ginnastica speciale per prevenire l'insorgenza di atrofia muscolare.
5. È necessario trattare bene le ferite per prevenire infezioni e gonfiori.

Una persona deve capire che all'inizio può comparire un dolore fantasma, che è caratteristico dell'amputazione. Allo stesso tempo, non sarà facile muoversi, perché è insolito calpestare arto inferiore. All'inizio, dovresti allenare l'equilibrio vicino al letto, tenendoti alla schiena. A volte hai bisogno di protesi, perché è importante mantenere la forza muscolare. Se solo il dito viene amputato, allora questa procedura spesso non necessario.

Se vengono seguite tutte le raccomandazioni, è possibile recuperare abbastanza rapidamente. Ecco perché è importante fare attenzione periodo di recupero e tenere traccia di eventuali modifiche. Quando qualsiasi sintomi di ansia sarà necessario consultare un medico per un consiglio.

Aspettativa di vita dopo l'amputazione

Spesso le persone si chiedono quanto tempo, in media, si può vivere dopo un'amputazione. Se la procedura viene eseguita tempestivamente, non ci sarà alcun pericolo per la vita umana. È interessante notare che con un'alta potatura dell'arto - sopra la regione femorale - le persone non possono farlo a lungo abitare. Di norma, i pazienti muoiono entro un anno. Se una persona usa una protesi, sarà in grado di vivere tre volte di più.

Quando la parte inferiore della gamba è stata amputata, circa l'1,5% delle persone muore senza un'adeguata riabilitazione. Alcuni devono essere nuovamente amputati perché il problema persiste. Se una persona sta su una protesi, allora ha maggiori possibilità di sopravvivere. Quando un dito è stato amputato e una resezione è stata praticata nel piede, si può vivere una lunga vita.

L'amputazione è dolorosa e procedura pericolosa che spesso è inevitabile. Se il medico insiste sull'intervento chirurgico, dovrai sicuramente sottoporti alla procedura. Prima lo si fa, meglio è, perché sarà possibile migliorare significativamente lo stato di salute e prevenire lo sviluppo di complicanze.

Tutti i materiali sul sito sono preparati da specialisti nel campo della chirurgia, dell'anatomia e delle discipline specialistiche.
Tutte le raccomandazioni sono indicative e non sono applicabili senza consultare il medico curante.

La maggior parte di noi trova difficile immaginare di risolvere i normali problemi quotidiani e attività professionale senza dita. Sulle gambe servono per il sostegno e la corretta deambulazione, sulle mani abilità motorie eccellenti consente non solo di esercitare le necessarie capacità di cura di sé, ma anche di fornire una lettera.

Sfortunatamente, ci sono situazioni nella vita in cui i piedi e le mani subiscono cambiamenti irreversibili, in cui tutti i metodi di trattamento che preservano gli organi non possono garantire la conservazione dei tessuti, quindi diventa necessario amputare il dito.

Le amputazioni dovute a traumi e persistenti risultati insoddisfacenti vengono eseguite solo nei casi in cui le possibilità di un trattamento più delicato sono state esaurite o non è fattibile a causa dell'estensione della lesione. In altre parole, tale operazione verrà eseguita quando il salvataggio di un dito è semplicemente impossibile:

• Lesioni traumatiche, avulsioni delle dita, grave schiacciamento dei tessuti molli;
• Gravi ustioni e congelamento;
• Necrosi delle dita dovuta a disturbi vascolari (diabete mellito, principalmente trombosi ed embolia dei vasi delle mani e dei piedi);
• Complicanze infettive acute delle lesioni - sepsi, ascesso, cancrena anaerobica;
• Ulcere trofiche, osteomielite cronica delle ossa delle dita;
• tumore maligno;
• Malformazioni congenite dell'apparato osteoarticolare delle dita, inclusa l'amputazione delle dita dei piedi per trapiantarle nella mano.

Dopo la rimozione delle dita delle mani e dei piedi, il paziente diventa disabile, la sua vita cambia in modo significativo, quindi la questione della necessità di un tale intervento viene decisa dal consiglio dei medici. Naturalmente, i chirurghi cercheranno fino all'ultimo di utilizzare tutti i modi disponibili per salvare le dita delle mani e dei piedi.

Se il trattamento è necessario per motivi di salute, non è necessario il consenso del paziente. Succede che il paziente non sia d'accordo con l'operazione e letture assolute non lo è, ma lasciare un dito dolorante può causare gravi complicazioni, inclusa la morte, quindi i medici cercano di spiegare al paziente e ai suoi parenti la necessità di rimuovere le dita e ottenere il consenso il più rapidamente possibile.

Prima dell'operazione, il medico racconta in dettaglio al paziente la sua essenza e sceglie anche di più migliore opzione protesi, se necessario, o plastica, in modo che il risultato estetico sia il più vantaggioso.

Non ci sono, infatti, controindicazioni all'amputazione di un dito delle mani o dei piedi. Certo, non verrà eseguito quando il paziente è in uno stato agonico, ma un ostacolo all'intervento chirurgico può essere il passaggio della necrosi alle parti sovrastanti degli arti o un alto rischio di complicanze quando viene rimosso solo un dito. In tali casi, l'amputazione delle dita è controindicata, ma è necessaria una grande operazione - a livello delle grandi articolazioni, ecc.

Preparazione per l'operazione

La preparazione all'intervento dipende dalle indicazioni per la sua attuazione e dalle condizioni del paziente. Con gli interventi pianificati, è richiesto il consueto elenco di test e studi (sangue, urine, fluorografia, cardiogramma, test per HIV, sifilide, epatite, coagulogramma) e per chiarire la natura della lesione e il livello previsto di amputazione, X- vengono eseguiti i raggi delle mani e dei piedi, gli ultrasuoni, la determinazione della sufficienza del lavoro del sistema vascolare.

Se è necessario un intervento chirurgico urgente e la gravità della condizione è determinata dalla presenza di infiammazione, complicanze infettive e necrosi, quindi durante la preparazione agenti antibatterici, verrà prescritta una terapia infusionale per ridurre i sintomi di intossicazione.

In tutti i casi in cui è pianificata un'operazione su mani e piedi, gli agenti fluidificanti del sangue (aspirina, warfarin) vengono annullati e il medico curante deve essere avvertito dell'assunzione di farmaci di altri gruppi.

L'anestesia per l'amputazione delle dita è spesso locale, il che è più sicuro, specialmente nel caso di una condizione grave del paziente, ma abbastanza efficace, perché il dolore non si farà sentire.

In preparazione all'amputazione o alla disarticolazione delle dita, il paziente viene avvertito del suo risultato, potrebbe essere necessario consultare uno psicologo o uno psicoterapeuta, che può aiutare a ridurre l'ansia preoperatoria e prevenire una grave depressione dopo il trattamento.

Amputazione delle dita

L'indicazione principale per l'amputazione delle dita è una lesione con la loro separazione completa o parziale. Con il distacco, il chirurgo si trova di fronte al compito di chiudere il difetto cutaneo e prevenire la formazione di cicatrici. In caso di grave schiacciamento dei tessuti molli con la loro infezione, potrebbero non esserci opportunità per ripristinare un flusso sanguigno adeguato e quindi l'amputazione è l'unico trattamento. Viene anche eseguito con la necrosi dei tessuti molli e degli elementi delle articolazioni del dito.

Se durante la lesione si sono verificate diverse fratture, i frammenti ossei si sono spostati e il risultato del trattamento di conservazione degli organi è un dito storto immobile, è necessario anche un intervento chirurgico. In tali casi, l'assenza di un dito porta molto meno disagio quando si utilizza un pennello rispetto alla sua presenza. Questa lettura non si applica al pollice.

Un altro motivo per l'amputazione delle dita può essere un danno ai tendini e alle articolazioni, in cui la conservazione del dito è irta della sua completa immobilità, interrompendo il lavoro delle dita rimanenti e della mano nel suo insieme.

distribuzione delle amputazioni di dita e mani per prevalenza

La scelta dell'altezza dell'amputazione dipende dal livello del danno. Si tiene sempre conto del fatto che un moncone fisso o deformato, una cicatrice densa interferisce con il lavoro della mano molto più dell'assenza dell'intero dito o della sua falange separata. Quando si amputano le falangi delle dita lunghe, viene spesso eseguita un'operazione troppo parsimoniosa.

Quando si forma un moncone, è importante garantirne la mobilità e l'indolore, la pelle all'estremità del moncone deve essere mobile e non causare dolore e il moncone stesso non deve essere ispessito a forma di bulbo. Se non è tecnicamente possibile ricreare un tale moncone, il livello di amputazione potrebbe essere superiore al bordo del danno al dito.

Durante le operazioni sulle dita, la localizzazione della lesione, la professione del paziente e la sua età sono importanti, quindi c'è una serie di sfumature che i chirurghi conoscono e devono tenere in considerazione:

1. Amputazione pollice cercano di mantenere il moncone il più a lungo possibile, anche i monconi corti vengono conservati sull'anulare e sul medio per stabilizzare l'intero pennello durante i movimenti;
2. L'incapacità di lasciare la lunghezza ottimale del moncone del dito richiede la sua completa rimozione;
3. È importante preservare l'integrità delle teste delle ossa metacarpali e la pelle degli spazi tra le dita;
4. Cercano di mantenere il mignolo e il pollice il più intatti possibile, altrimenti potrebbe esserci una violazione della funzione di supporto della mano;
5. La necessità di amputare più dita contemporaneamente richiede un intervento di chirurgia plastica;
6. Con grave contaminazione della ferita, il rischio lesioni infettive e le operazioni di cancrena, plastica e risparmio possono essere pericolose, quindi viene eseguita un'amputazione completa;
7. La professione del paziente influisce sul livello di amputazione (per gli operatori mentali e per coloro che svolgono un buon lavoro con le mani, è importante eseguire interventi di chirurgia plastica e preservare il più possibile la lunghezza delle dita, per coloro che sono impegnati in lavoro fisico, l'amputazione nella misura massima può essere eseguita per una rapida riabilitazione);
8. Il risultato estetico è importante per tutti i pazienti, e in alcune categorie di pazienti (donne, addetti alle pubbliche professioni), diventa determinante nella pianificazione del tipo di intervento.

(immagine: medical-enc.ru)

esarticolazione- questa è la rimozione di frammenti o dell'intero dito a livello dell'articolazione. Per l'anestesia, un anestetico viene iniettato nei tessuti molli dell'articolazione corrispondente o nell'area della base del dito, quindi le dita sane vengono piegate e protette e quella operata si piega il più possibile e un l'incisione cutanea viene praticata sul lato posteriore dell'articolazione. Quando si rimuove la falange dell'unghia, l'incisione si allontana di 2 mm verso la fine del dito, quella centrale - 4 mm e l'intero dito - 8 mm.

Dopo la dissezione dei tessuti molli, i legamenti delle superfici laterali vengono intersecati, il bisturi entra nell'articolazione, la falange, che deve essere rimossa, viene portata nell'incisione, i tessuti rimanenti vengono intersecati con il bisturi. La ferita dopo l'amputazione è ricoperta da lembi cutanei tagliati dalla superficie palmare e le suture devono essere posizionate sul lato non funzionante: la parte posteriore.

Il massimo risparmio di tessuto, la formazione di un lembo dalla pelle della superficie palmare e la posizione della sutura all'esterno sono i principi di base di tutti i metodi di amputazione delle falangi delle dita.

In caso di lesioni, può verificarsi sia la separazione completa del dito che la separazione parziale quando rimane collegato allo spazzolino con un lembo di tessuto molle. A volte i pazienti portano con sé dita mozzate nella speranza del loro attecchimento. In tali situazioni, il chirurgo procede dalle caratteristiche della ferita, dal grado di contaminazione e infezione e dalla vitalità dei frammenti strappati.

Con l'amputazione traumatica, la sutura di un dito perso può essere eseguita, ma solo da uno specialista con tecniche sottili connessione di vasi sanguigni e nervi. Il successo è più probabile quando si ripristina l'integrità di un dito che ha mantenuto almeno una connessione con la mano e, con un distacco completo, il reimpianto viene eseguito solo quando non c'è schiacciamento dei tessuti ed è possibile una corretta guarigione.

(immagine: medbe.ru)

Gli interventi ricostruttivi sulle dita sono estremamente complessi, richiedono l'utilizzo di tecniche microchirurgiche e attrezzature adeguate, e durano fino a 4-6 ore. Il lavoro del chirurgo è estremamente scrupoloso e accurato, ma il successo non è ancora assoluto. In alcuni casi sono necessari innesti cutanei, ripetuti interventi ricostruttivi.

La riabilitazione dopo l'asportazione delle dita o delle loro falangi comprende non solo la cura di una ferita della pelle, ma anche il ripristino precoce delle capacità di cura di sé con l'aiuto delle mani e delle manipolazioni legate alla professione. Nel periodo postoperatorio vengono prescritte procedure ed esercizi fisioterapici per garantire che il paziente impari ad usare il moncone o il dito reimpiantato.

Per facilitare il processo di recupero, sono indicati analgesici, riposo a letto, la mano è prevalentemente in posizione elevata. Con grave stress postoperatorio o tendenza alla depressione, vengono prescritti tranquillanti, sonniferi, è consigliabile lavorare con uno psicologo o psicoterapeuta.

Amputazione delle dita dei piedi

A differenza delle dita, che sono le più frequentemente esposte lesioni traumatiche portando al tavolo del chirurgo, sul piede e sulle sue dita, la necessità di un intervento chirurgico sorge in una serie di malattie: diabete mellito, endoarterite, aterosclerosi con cancrena delle gambe distali.

L'amputazione del dito del piede a causa del diabete mellito viene eseguita abbastanza spesso nei reparti di chirurgia generale. Il disturbo trofico porta a grave ischemia, ulcere trofiche e infine alla cancrena (necrosi). È impossibile salvare il dito e i chirurghi decidono sulla sua amputazione.

Vale la pena notare che è tutt'altro che sempre possibile per i diabetici limitarsi alla rimozione di un dito, perché la nutrizione è disturbata, il che significa che si può solo sperare in un'adeguata rigenerazione nell'area della cicatrice. In connessione con disturbi significativi dell'afflusso di sangue ai tessuti molli in varie angiopatie, i chirurghi ricorrono spesso a operazioni più traumatiche: esarticolazione di tutte le dita, rimozione di una parte del piede, dell'intero piede con una parte della parte inferiore della gamba, ecc.

Quando si amputano le dita dei piedi, è necessario osservare i principi di base di tali interventi:

• La massima conservazione possibile della pelle dal lato della suola;
• Conservazione del lavoro dei flessori, estensori e altre strutture coinvolte nei movimenti multidirezionali dei piedi, al fine di garantire in futuro un carico uniforme sul moncone;
• Garantire la mobilità dell'apparato articolare dei piedi.

In caso di piccole lesioni (congelamento delle falangi distali, ad esempio), l'amputazione della falange distale e media è possibile senza una significativa violazione della funzionalità del piede, ad eccezione del pollice, che svolge una funzione di supporto, quindi , se necessario, la sua rimozione viene effettuata nel modo più economico possibile.

Quando si amputa il secondo dito, almeno una parte di esso dovrebbe essere lasciata, se ciò è possibile a causa delle circostanze della lesione o della malattia, poiché con un'amputazione completa si verificherà successivamente la deformità del pollice.

Le amputazioni sui piedi vengono solitamente eseguite lungo la linea delle articolazioni (exarticolazione). In altri casi, diventa necessario tagliare l'osso, che è irto di osteomielite (infiammazione). È anche importante preservare il periostio e attaccarvi i tendini estensore e flessore.

In tutti i casi di lesioni, avulsioni, lesioni da schiacciamento, congelamento delle dita dei piedi e altre lesioni, il chirurgo procede dalla possibilità di mantenere al massimo la funzione di sostegno e deambulazione. In alcuni casi, il medico corre un certo rischio e non asporta completamente i tessuti non vitali, ma questo approccio consente di salvare la lunghezza massima delle dita ed evitare la resezione delle teste delle ossa metatarsali, senza le quali è impossibile camminare normalmente .

Tecnica di esarticolazione delle dita:

1. L'incisione cutanea viene avviata lungo la piega tra le dita e il metatarso sul lato plantare del piede in modo che il rimanente lembo cutaneo sia il più lungo possibile, il più lungo nella zona del futuro moncone del primo dito , poiché lì si trova l'osso metatarsale più grande;
2. Dopo l'incisione cutanea, le dita si piegano il più possibile, il chirurgo apre le cavità articolari, seziona i tendini, i nervi e fascia i vasi delle dita;
3. Il difetto risultante viene chiuso con lembi di pelle, posizionando le cuciture sul lato posteriore.

Se la causa dell'amputazione delle dita è stata una lesione con contaminazione della superficie della ferita, un processo purulento con cancrena, allora la ferita non è ben suturata, lasciando dei drenaggi al suo interno per prevenire un ulteriore processo purulento-infiammatorio. In altri casi, può essere applicata una sutura cieca.

La guarigione dopo l'amputazione delle dita dei piedi richiede la nomina di antidolorifici, trattamento tempestivo delle suture e cambio delle medicazioni. In processo purulento gli antibiotici sono obbligatori, la terapia infusionale viene eseguita secondo le indicazioni. Le suture vengono rimosse il 7-10° giorno. Con una guarigione favorevole dopo l'operazione primaria, al paziente può essere offerta la ricostruzione e la plastica, nonché protesi per facilitare il lavoro, la deambulazione, l'appoggio sul piede.

Il recupero dopo la rimozione del dito del piede richiede esercizio esercizi di fisioterapia finalizzato allo sviluppo dei muscoli, nonché alla formazione di nuove abilità per l'utilizzo del resto della gamba.

Amputazione traumatica

L'amputazione traumatica è un distacco parziale o completo delle dita o delle loro parti durante un infortunio. Il trattamento chirurgico per tali lesioni ha alcune caratteristiche:

• L'operazione viene eseguita solo quando le condizioni del paziente sono stabili (dopo il recupero dallo shock, la normalizzazione del cuore e dei polmoni);
• Se è impossibile ricucire la parte strappata, il dito viene rimosso completamente;
• Con una grave contaminazione e il rischio di infezione, il trattamento primario della ferita è obbligatorio, quando i tessuti non vitali vengono rimossi, i vasi vengono legati e successivamente vengono applicate le suture o viene eseguita una seconda amputazione.

Se le dita amputate vengono consegnate insieme al paziente, il chirurgo tiene conto della loro durata di conservazione e della vitalità dei tessuti. A una temperatura di +4 gradi, le dita possono essere conservate fino a 16 ore, se è superiore, non più di 8 ore. Una temperatura di conservazione inferiore a 4 gradi è pericolosa per il congelamento dei tessuti, quindi cucire il dito in posizione diventerà impossibile.

Non importa quanto attentamente venga eseguita l'operazione per amputare le dita delle mani e dei piedi, è impossibile escludere completamente le conseguenze. Le più frequenti sono le complicanze purulente nel caso di amputazioni traumatiche, la progressione del processo necrotico con malattie vascolari, diabete, formazione di una cicatrice densa, deformità e immobilità delle dita, che è particolarmente evidente sulle mani.

Per prevenire complicazioni, è importante osservare attentamente la tecnica di amputazione e giusta scelta il suo livello, nel periodo postoperatorio, il recupero è obbligatorio con il coinvolgimento di metodi fisioterapici ed esercizi di fisioterapia.

L'esarticolazione è un'operazione che consiste nell'asportazione dell'intero dito del piede ed è integrata dalla resezione della testa metatarsale (vedi anatomia del piede).

L'amputazione differisce dalla disarticolazione in quanto viene preservata una parte del dito, che è funzionalmente la più preferibile.

L'exarticolazione (amputazione) del dito del piede è un'operazione eseguita da una vasta gamma di specialisti. La stragrande maggioranza delle amputazioni viene eseguita in pazienti con piede diabetico. Nonostante le differenze regionali, nella maggior parte dei paesi queste operazioni vengono eseguite da chirurghi generali, vascolari e ortopedici (specialmente quelli specializzati in chirurgia del piede e della caviglia).

Di seguito considereremo allo stesso modo l'amputazione e la disarticolazione del dito, poiché nella chirurgia del piede diabetico le principali indicazioni, complicanze e altri problemi non legati alla tecnica operatoria sono simili.

Indicazioni.

Esistono tre indicazioni principali per l'esarticolazione (amputazione) di qualsiasi parte del corpo, vale a dire:

• Cancrena
• Malattie mortali (ad es. pandattilite che può progredire in cancrena umida e portare ad amputazione elevata, congelamento di grado 4, neoplasie maligne eccetera.)
• Malattie di "spegnimento", ad es. portando a una completa perdita di funzione (ad esempio, come risultato di osteomielite cronica) o prevenendola (ad esempio, grave dolore neuropatico).

Prima di qualsiasi amputazione, il medico deve assicurarsi che i disturbi sottostanti del paziente siano stati corretti (vale a dire, deve "invertire il reversibile"). Con l'amputazione in corso, questo passaggio include misure come il controllo glicemico e l'esecuzione di rivascolarizzazione per gravi lesioni macrovascolari per evitare l'ischemia.

Il metodo di amputazione del dito (esarticolazione o amputazione) e il livello di amputazione (parte o intera falange contro metatarso) dipendono da numerose circostanze, ma sono principalmente determinati dal grado di malattia e dall'anatomia della lesione. Con qualsiasi amputazione, il grado di perdita funzionale postoperatoria è solitamente direttamente proporzionale alla quantità di tessuto rimosso. L'alluce è considerato il più funzionale delle dita. Tuttavia, l'amputazione dell'alluce può essere eseguita con un piccolo deficit funzionale.

Controindicazioni.

La principale controindicazione per l'amputazione della gamba è linea di demarcazione non formata, separando pelle sana da tessuto morto. In questa situazione, il chirurgo non conosce il livello di amputazione, poiché non è stata identificata la zona di adeguato afflusso di sangue.

Se consideriamo l'amputazione in un senso più ampio, l'amputazione di qualsiasi parte del corpo è controindicata se può portare a una diminuzione della qualità e della durata della vita (non considerare le situazioni in cui la vita di una persona è sulla bilancia). Tuttavia, questa controindicazione non si applica all'amputazione nasale.

Anatomia.

Dal corso di anatomia si sa che il numero e la disposizione generale delle falangi è la stessa su braccia e gambe. pollici hanno 2 falangi, il resto delle dita ne ha 3.
Le falangi dei piedi differiscono dalle falangi delle mani solo per le dimensioni, mentre il corpo delle falangi dei piedi è più corto in lunghezza, soprattutto nella prima fila, e compresso lateralmente.
Il corpo di ciascuna falange prossimale è come un metatarso, convesso sopra e concavo sotto. Da un lato, la testa della falange è leggermente concava per l'articolazione con il corrispondente metatarso e, dall'altro, la testa è una superficie a blocchi per l'articolazione con la seconda falange.

Informare i pazienti.

I pazienti devono essere informati sulle possibili complicanze dopo l'intervento chirurgico, la prevenzione e il loro trattamento. È necessario familiarizzare il paziente con la patogenesi della formazione di zone di pressione al fine di prevenire ulteriori problemi. I pazienti devono impegnarsi nell'automonitoraggio quotidiano della pelle dei piedi. I pazienti devono essere indirizzati a uno specialista ortopedico per corretta selezione scarpe.

Indossare calze di cotone spesse e scarpe della misura giusta aiuterà a prevenire punti di pressione e possibili danni alla pelle dei piedi.

Preparazione preoperatoria.

Gli antibiotici dovrebbero essere considerati caso per caso. Di seguito sono riportate alcune opzioni per le combinazioni di farmaci:

• Cefazolin 1 g IV intraoperatorio o
• Benzilpenicillina 1,2 g ogni 6 ore per 24 ore
• più Metronidazolo 500 mg. per via endovenosa durante l'intervento chirurgico, quindi 500 mg ogni 12 ore per 24 ore.
• profilassi della tromboembolia secondo le più recenti linee guida

Attrezzature e preparativi necessari per l'esarticolazione (amputazione) delle dita dei piedi:

• Diatermia.
• Povidone-iodio, clorexidina o altri anisettici simili.
• Ganci seghettati.
• Bisturi con lama n. 15.
• Raspatore.
• Strumento per la resezione ossea (pinza Luer, sega oscillante...).
• Corrente.
• Pinze e morsetti chirurgici e anatomici.
• Medicazioni (comprese garze inumidite con soluzione di iodio).
• A seconda del metodo specifico, potrebbe essere necessaria un'attrezzatura aggiuntiva.

Anestesia e posizione del paziente.

Ci sono molte opzioni per l'anestesia, è necessario selezionarle individualmente, tenendo conto malattie concomitanti. Spesso, l'anestesia minima viene utilizzata per l'amputazione del dito a causa della presenza di neuropatia periferica. Viene spesso utilizzata l'anestesia locale, la conduzione o regionale. L'anestesia spinale o epidurale può anche essere utilizzata a seconda delle circostanze (compresa la terapia antipiastrinica e anticoagulante). L'anestesia generale è consentita.

L'amputazione del dito viene eseguita con il paziente sdraiato.

periodo postoperatorio.

È necessario provvedere un'anestesia postin vigore adeguata, ma considerando neuropatia periferica, i requisiti di anestesia sono generalmente minimi. Spesso, dopo l'intervento chirurgico, il dolore è minimo, il che consente di iniziare la mobilizzazione precoce. In presenza di cellulite è meglio non affrettare la mobilizzazione, nei pazienti diabetici è necessario monitorare attentamente entrambe le gambe e la formazione di nuove zone di eccessiva pressione. Queste aree di pressione derivano da cambiamenti nell'architettura del resto del piede (a seconda del tipo di amputazione) o da piccoli cambiamenti nell'andatura che interessano la parte controlaterale del piede. Le condizioni della medicazione devono essere controllate giornalmente e cambiate secondo necessità.

Approccio tattico all'esarticolazione.

Prima dell'amputazione del dito del piede, è necessario valutare la condizione fascio neurovascolare entrambi gli arti, inclusa l'ecografia duplex, anche in pazienti con pulsazioni non palpabili. Potrebbe essere necessario consultare un chirurgo vascolare. L'amputazione deve essere eseguita al livello anatomico corretto per ridurre il rischio operazioni ripetute. Dopo l'amputazione, un campione di tessuto deve essere inviato per l'esame istopatologico.

Tecnica di disarticolazione delle dita.

Linee di accesso (più appropriate da eseguire sul dorso del piede).

Fase 1: esecuzione di un'incisione a forma di racchetta

Fase 2 - mobilizzazione dell'articolazione metatarso-falangea

Fase 3 - disarticolazione del dito dall'articolazione metatarso-falangea

Vista della ferita dopo la rimozione del dito con la testa conservata dell'osso metatarsale

Fase 4 - resezione della testa dell'osso metatarsale

Fase 5 - rimozione dei tendini

Fase 6: se necessario, i tessuti necrotici vengono rimossi

L'aspetto finale della ferita - in questo caso, non è suturata a causa dell'alterazione del flusso sanguigno principale

Possibili complicazioni dopo l'amputazione del dito del piede:

• Emostasi insufficiente. Può essere necessario un intervento chirurgico ripetuto sotto forma di coagulazione o legatura dei vasi. Evitare bende strette per controllare il sanguinamento dopo l'intervento chirurgico, in quanto ciò può portare a ischemia tissutale.
• Ematoma, sieroma - accumulo di sangue o liquido.
• Cancrena prossimale: si verifica con un'amputazione insufficiente ed è associata a una mancata corrispondenza tra quel numero sangue arterioso, che viene consegnato ai tessuti e quanto è necessario per i tessuti.
• Necrosi del lembo tissutale - associata a un flusso sanguigno insufficiente che si verifica con la tensione, che deve essere evitata.
• La ferita postoperatoria non cicatrizzante è anche associata a insufficiente afflusso di sangue e alla presenza di infezione.
• Il tetano è il risultato di una mancanza di profilassi contro il tetano, soprattutto dopo amputazioni legate a traumi.
• Il dolore fantasma è raro con le amputazioni delle dita dei piedi.