La piloroplastica secondo Finney: scopo, preparazione all'intervento, condotta, metodi, tecnica, fasi, periodo di recupero e riabilitazione. Opzioni per la piloroplastica Regole generali per la gestione di un paziente adulto

La piloroplastica è un'operazione volta ad allargare l'apertura patologicamente ristretta tra il duodeno e lo stomaco, il cui scopo è quello di garantire il normale passaggio del cibo parzialmente digerito (il cosiddetto chimo) dallo stomaco all'intestino tenue.

La piloroplastica - insieme alla gastrodigiunostomia e alla gastroduodenostomia - lo è gruppo separato operazioni di drenaggio progettate per garantire l'evacuazione senza problemi del contenuto semiliquido dello stomaco e il suo successivo passaggio attraverso il duodeno.

Descrizione

L'intervento chirurgico, chiamato piloroplastica, è progettato per attuare un unico compito: espandere il canale del piloro dello stomaco (un dispositivo valvolare che separa il principale organo digestivo dal duodeno) mediante la sua parziale ricostruzione.

La piloroplastica non viola in alcun modo l'integrità del tubo digerente. Elimina solo parzialmente la fase antrale della secrezione succo gastrico e riduce la possibilità di ulcere marginali, che possono essere causate dalla gastrodigiunostomia, un'operazione chirurgica che collega il digiuno a un'apertura praticata nello stomaco.

La piloroplastica appartiene alla categoria degli interventi chirurgici che non sono particolarmente complessi dal punto di vista tecnico, quindi dopo di essi, di norma, non ci sono complicazioni gravi e il tasso di mortalità è piuttosto basso.

Indicazioni

La base per eseguire la piloroplastica è la presenza di:

• piloro o duodeno, sanguinamento complicato (perforazione) e abbondante.
• Stenosi della parte pilorica dello stomaco, che si verifica più spesso nei pazienti anziani. La piloroplastica è indicata anche per i pazienti che soffrono di gravi comorbidità che richiede vagotomia - un'operazione consistente nella dissezione del tronco del nervo vago o di uno dei suoi rami al fine di ridurre la produzione di acido cloridrico nello stomaco.
• Stenosi pilorica congenita nei neonati.
• Ulcera duodenale cicatriziale e ulcerativa.

Complicazioni

Le complicazioni dopo la piloroplastica sono piuttosto rare, ma la possibilità che si verifichino non è esclusa. Possono essere presentati:

• a causa del fallimento delle suture.
• Postoperatorio, derivante dal lampeggiamento della nave, localizzato sul fondo dell'ulcera, penetrando (cioè corrodendo le pareti dello stomaco e penetrando negli organi vicini) nel pancreas.
• Sanguinamento nel lume del tubo digerente dalla linea di suture chirurgiche.
• Violazioni dell'evacuazione del chimo dallo stomaco, dovute a cambiamenti funzionali (ad esempio, deterioramento del tono dello stomaco o della sua motilità, che si osservano spesso in caso di combinazione di stenosi con sanguinamento) o fattori meccanici (difetti tecnici in piloroplastica o anastomosi - processo infiammatorio nell'area di connessione artificialmente sovrapposta dei vasi nel tubo digerente).
• Sanguinamento cavità addominale(si verifica più spesso a causa di danni alla milza o vasi sanguigni che accompagna il nervo vago).
• Danni intestinali.
• Diarrea cronica.
• Apparire in situ incisione chirurgica.

Come fattori che aumentano la probabilità di complicanze, i medici chiamano:

• dipendenza dal fumo;
• vecchiaia;
• la presenza di patologie respiratorie o cardiache;
• problemi con la coagulazione del sangue;
• malnutrizione cronica;
• recente intervento chirurgico addominale;
• la presenza di obesità.

L'unico modo per evitare le complicazioni di cui sopra è la scrupolosa osservanza di tutte le sfumature della tecnica dell'intervento chirurgico, nonché la gestione competente dei pazienti in tutte le fasi della terapia.

Tipi

Al giorno d'oggi, sono stati sviluppati molti metodi per eseguire la piloroplastica. metodi efficaci avendo un gran numero di modifiche. I metodi Finney e Heineke-Mikulich sono i più richiesti.

Le operazioni secondo i metodi di Jaboulei (in alcune fonti si trova l'ortografia "Zhabule") e Frede-Ramstedt vengono eseguite molto meno frequentemente.

Il requisito principale per interventi chirurgici di questo tipo è fornire una larghezza di quattro o cinque centimetri del canale piloroduodenale.

Questo requisito è dovuto al fatto che la bocca dell'anastomosi creata - a causa del processo di cicatrizzazione naturale - inizia gradualmente a restringersi nel tempo.

Secondo Finni

La piloroplastica secondo Finney è la tecnica ottimale per il drenaggio dello stomaco di un intervento chirurgico, la cui attuazione è principalmente indicata in presenza di stenosi cicatriziali-ulcerose dello sbocco gastrico.

Questa variante della piloroplastica richiede un'uscita più ampia dallo stomaco rispetto all'operazione eseguita secondo il metodo Heineke-Mikulich.

• In primo luogo, vengono applicate suture sierose-muscolari, che si collegano da quattro a sei centimetri duodeno e lo stomaco lungo la curvatura maggiore (in modo che il piloro sia in alto).
• Il lume dello stomaco e del duodeno viene aperto con un'incisione arcuata che passa attraverso il piloro.
• Una sutura continua di catgut viene applicata attraverso tutti gli strati del duodeno e dello stomaco, progettata per cucire le pareti dell'anastomosi (prima di tutto viene cucita la parete posteriore, quindi quella anteriore).
• Per prevenire la tensione della sutura, il duodeno viene mobilizzato secondo Kocher: la sua parte discendente viene rilasciata aprendo il peritoneo parietale dal bordo destro dell'intestino. Con l'ausilio di suture sieroso-muscolari interrotte, la maggiore curvatura della parte pilorica dello stomaco viene suturata al bordo interno del duodeno.
• Dopo aver aperto la parete anteriore dello stomaco e del duodeno eseguendo un'incisione arcuata continua, si forma l'anastomosi.

Secondo Heineke-Mikulich

La piloroplastica secondo Heineke-Mikulich consiste nell'attuazione di un'apertura longitudinale delle pareti del duodeno e dello stomaco e nella cucitura dei bordi dell'incisione, ma nella direzione trasversale.

• Dopo aver specificato la posizione del piloro (con l'aiuto e utilizzando la vena pilorica come guida), iniziano a suturare i supporti sul duodeno su entrambi i lati del semicerchio anteriore del piloro, legando contemporaneamente la vena pilorica.
• Successivamente, dopo aver praticato un'incisione longitudinale di sei centimetri passante attraverso il foro perforato, si apre la parete anteriore del canale pilorico, mantenendo la stessa distanza su entrambi i lati del piloro.
• Dopo aver eseguito due incisioni semiovali, si rimuove l'infiltrato ulcerativo.
• Tirando i portasuture, la sezione longitudinale delle pareti anteriori dello stomaco e del duodeno viene trasferita in una trasversale.
• Per chiudere l'incisione, in primo luogo, viene eseguita una sutura continua continua con un filo riassorbibile di catgut, catturando tutti gli strati della mucosa.
• Al di sopra di essa viene realizzata una seconda fila di suture sieroso-muscolari interrotte senza tensione significativa dei tessuti cuciti. Questa tecnica consente di prevenire il restringimento dell'anastomosi.

Judd Horsley

La piloroplastica secondo Judd-Horsley è indicata per i pazienti con ulcera sanguinante localizzata sulla parete anteriore del duodeno.

Durante l'intervento chirurgico, le pareti dell'ulcera vengono asportate in modo romboidale, dopodiché i bordi della ferita da piloroduodenotomia risultante vengono reticolati (simile a come si fa quando si esegue la piloroplastica secondo Heineke-Mikulich).

Jabulei

Cos'è una vagotomia con piloroplastica?

sono chiamati operazione chirurgica per dissezione del tronco principale o di uno dei rami del nervo vago, che, nella cura delle ulcere duodenali e delle ulcere gastriche, si associa ad interventi drenanti sullo stomaco.

Esistono più di venti opzioni per le operazioni di drenaggio, chiaramente suddivise in due categorie fondamentalmente diverse: la prima comprende interventi chirurgici che richiedono l'intersezione del muscolo pilorico, la seconda - operazioni eseguite senza la sua intersezione.

La prima categoria comprende le operazioni di drenaggio, rappresentate da: piloroplastica di Finney (insieme alle sue modifiche), piloroplastica di Heineke-Mikulich, nonché una serie di interventi plastici nella regione piloroduodenale.

Come si svolge l'operazione?

La procedura di piloroplastica prevede la dissezione del piloro, prima verticalmente e poi ad angolo retto rispetto all'incisione praticata. Queste manipolazioni aiutano a rilassare lo sfintere muscolare e creano un'apertura allargata che accelera e facilita il processo di svuotamento gastrico.

La piloroplastica è spesso combinata con una vagotomia, una procedura chirurgica che richiede un'incisione. nervi vaghi che stimolano la produzione di acido cloridrico e il funzionamento dello stomaco.

Preparazione

• Prima di eseguire la piloroplastica, il paziente deve sottoporsi a un esame radiografico, oltre a superare un esame delle urine e del sangue.
• Alla vigilia dell'operazione, al paziente è vietato bere e assumere cibo.
• Viene posizionato un paziente ricoverato, progettato per un'efficace pulizia dell'intestino.
• Se presente, lo stomaco del paziente viene svuotato con un tubo di aspirazione.

Anestesia

L'operazione di piloroplastica viene eseguita in anestesia generale, immergendo il paziente in uno stato di sonno e bloccando completamente il dolore.

Dopo essere uscito dall'anestesia, il paziente sentirà dolore, per alleviare il quale verranno prescritti antidolorifici.

Descrizione del corso dell'operazione

• All'inizio dell'operazione, viene praticata un'incisione nella parte superiore dell'addome, che fornisce l'accesso al piloro. Nelle condizioni delle moderne cliniche dotate di attrezzature adeguate, la laparoscopia viene sempre più utilizzata per eseguire la piloroplastica, una tecnica chirurgica minimamente invasiva che non richiede un'incisione nella parete addominale anteriore.
• Durante l'operazione, il chirurgo formerà l'anastomosi pilorica in modo tale da fornire un'apertura più ampia di questo sfintere.
• Dopo la ricostruzione del piloro, viene ripristinata l'integrità dei muscoli della parete addominale.
• La pelle è tesa con graffette o chiusa con punti di sutura.

Quanto tempo ci vuole?

La durata media di una procedura di piloroplastica varia da una a due ore.

Periodo postoperatorio

Immediatamente dopo la piloroplastica, il paziente rimane nella stanza della sveglia per diverse ore, durante le quali un personale medico controlla il polso, la frequenza respiratoria, pressione arteriosa e la temperatura corporea.

Respirazione del paziente operato dopo l'anestesia ea causa di Dolore nell'area dell'incisione chirurgica è spesso più debole del solito. Se necessario, gli viene somministrato un anestetico.

Le condizioni dell'area operata sono attentamente monitorate. La base per l'allarme è il verificarsi di gonfiore, arrossamento o segni di suppurazione.

Entro 24-48 ore - fino all'appuntamento di uno speciale dieta leggera e la ripresa della funzione intestinale - le soluzioni endovenose vengono iniettate nel corpo del paziente operato.

Regole di base per la gestione di un paziente adulto

• Durante il primo giorno dopo la piloroplastica, il paziente può bere fino a 500 ml di acqua potabile. A partire dal secondo giorno, la restrizione all'assunzione di liquidi viene rimossa.
• Dallo stesso momento, il paziente viene trasferito a una dieta speciale ( tabella dietetica No. 0), comportando l'assunzione frequente di piccole porzioni di cibo. La dieta dei primi giorni viene gradualmente ampliata: il 6-7 ° giorno i pasti diventano sei volte al giorno, il paziente viene trasferito alla tabella dietetica n. 1a (ad eccezione dei piatti preparati con latte intero).
• Subito dopo il recupero dall'anestesia, si consiglia al paziente di muoversi arti inferiori(i movimenti possono essere sia attivi che passivi). Il giorno dopo l'operazione, il paziente può fare esercizi di respirazione, combinandolo con alcuni elementi di esercizi di fisioterapia.
• I pazienti che non hanno controindicazioni (rappresentate dalle gravi condizioni generali del paziente, drenaggio della cavità addominale o minaccia di risanguinamento dalla ferita chirurgica) ricevono il permesso di alzarsi dal letto e fare brevi passeggiate al secondo o terzo giorno periodo postoperatorio. Ogni giorno si consiglia di aumentare gradualmente la durata delle passeggiate.
• Le suture vengono rimosse da otto a dieci giorni dopo la piloroplastica. Quando vengono dimessi, i pazienti sono considerati in modo soddisfacente condizione generale e risultati test di laboratorio indicando l'assenza di anemia.

neonati

Trattamento nei primi giorni

Nei primi giorni dopo la piloroplastica, al paziente viene prescritto:

• Terapia infusionale finalizzata all'eliminazione dell'anemia e al ripristino del volume del sangue circolante.
• Terapia antiulcera.
• Antibiotici un'ampia gamma azioni per aiutare a prevenire lo sviluppo di complicanze infettive.
• Procinetici (farmaci che stimolano la motilità degli organi) tratto gastrointestinale).
• Anticoagulanti ( farmaci, che riducono l'attività del sistema di coagulazione del sangue e prevengono la formazione di coaguli di sangue)), aiutando i pazienti con un'alta probabilità di complicanze tromboemboliche postoperatorie.
• Esecuzione ripetuta, progettata per liberare l'intestino crasso dal deflusso di sangue.

La vagotomia nel trattamento delle ulcere duodenali e gastriche è nella maggior parte dei casi abbinata ad interventi drenanti sullo stomaco. Sono state proposte più di due dozzine di operazioni di drenaggio, che possono essere suddivise in due gruppi fondamentalmente diversi: con e senza intersezione del muscolo pilorico.

Il primo gruppo di interventi drenanti comprende la piloroplastica secondo Heineke-Mikulich e sue modifiche, la piloroplastica secondo Finney e sue modifiche, nonché alcuni interventi plastici sulla regione piloroduodenale.

Il gruppo senza attraversare lo sfintere pilorico dovrebbe includere diversi tipi anastomosi gastrointestinali (gastroduodenoanastomosi secondo Jabulei, gastrodigiunoanastomosi) e duodenoplastica. Con qualche riserva, la piloro- e la duodeno-dilatazione possono essere attribuite alla stessa categoria di interventi drenanti.

Particolare attenzione, infine, meritano le antrumectomie e le resezioni più estese dello stomaco, che, pur non essendo interventi drenanti, sono spesso abbinate alla vagotomia.

Non descriveremo in dettaglio la tecnica di tutte le operazioni di drenaggio esistenti, ma ci concentreremo sulle più comuni nell'ampia pratica chirurgica.

Piloroplastica di Heineke-Mikulich e sue modifiche

La tecnica della piloroplastica Heineke-Mikulich ha subito alcune modifiche durante l'esistenza di questa operazione ed è ora eseguita in conformità con le regole sviluppate dagli autori che hanno la maggiore esperienza nella sua applicazione. Queste regole sono che l'incisione del canale piloroduodenale viene eseguita su 5-6 cm, estendendosi per 2,5-3 cm in entrambe le direzioni dallo sfintere pilorico con l'intersezione di quest'ultimo, i bordi della ferita dello stomaco e del duodeno vengono suturati in la direzione trasversale utilizzando suture nodali a fila singola fatte di fili sintetici attraverso tutti gli strati dell'organo (Fig. 8). Per prevenire aderenze tra l'area della piloroplastica e la superficie inferiore del fegato, che possono portare a una grossa deformazione del canale gastroduodenale e all'interruzione dell'evacuazione del contenuto gastrico, alcuni autori raccomandano di coprire la linea di sutura con un filo dell'omento sul gambo, orlandolo

Riso. 8. Schema di piloroplastica secondo Heineke - Mikulich.

a - sezione della parete dello stomaco e del duodeno; b - formazione del canale gastroduodenale mediante sutura a fila singola; c - vista dopo la fine della piloroplastica.

su entrambi i lati della linea di sutura alla parete dello stomaco e del duodeno [Kurygin A. A., 1976; SmallW „JahadiM., 1970]. Una sutura a due file è svantaggiosa in quanto quando viene applicata la seconda fila di suture, si verifica spesso l'invaginazione della parete dello stomaco e del duodeno e il loro lume si restringe. Tuttavia, se la membrana mucosa del duodeno è molto mobile, è consentito cucire prima gli strati mucosi e sottomucosi dello stomaco e del duodeno con sottili fili riassorbibili e poi la seconda fila di suture - gli strati sierosi e muscolari di questi organi. In questo caso, la sutura a doppia fila è simile nella sua configurazione a quella a fila singola, ei fili riassorbibili della prima fila non possono successivamente provocare la formazione delle cosiddette ulcere della legatura nell'area della piloroplastica.

Un'incisione sufficientemente lunga e una sutura a fila singola impediscono un forte restringimento del canale gastroduodenale, che inevitabilmente si verifica in un modo o nell'altro mentre l'ulcera guarisce e si cicatrizza nell'area della linea di sutura. La pratica dimostra che la piloroplastica è adeguata quando la larghezza del lume del canale gastroduodenale nel periodo remoto dopo l'intervento chirurgico rimane entro almeno 2 cm [Dozortsev VF, Kurygin AA, 1972; Bloch C., Wolf B., 1965]. Dopo la formazione di un unico canale gastroduodenale in questo modo, si formano pseudodiverticoli lungo i poli della linea di sutura, che sono ben visibili sulle radiografie di questa zona e talvolta presi da radiologi inesperti in materia per una nicchia ulcerosa (Fig. 9 ).

Esistono diverse modifiche della piloroplastica Heineke-Mikulich. In tal modo, gli autori perseguono obiettivi diversi. Alcuni, eliminando la funzione otturatoria dello sfintere pilorico, cercano di mantenere il normale lume e la configurazione del canale piloroduodenale. Quindi, secondo il metodo di Frede-Weber (1969), gli strati sierosi e muscolari del canale piloroduodenale sono tagliati longitudinalmente alla membrana mucosa con un'intersezione completa del muscolo pilorico. In futuro non vengono applicate suture, cioè l'operazione viene eseguita come si fa con la stenosi pilorica dei neonati. Lo stesso viene eseguito con la piloroplastica secondo Weber-Braytsev (1968), ma, a differenza dell'operazione precedente, lo strato sieroso-muscolare viene suturato nella direzione trasversale.

La tecnica di Devere-Bourden-Shalimov (1965) persegue lo stesso obiettivo delle due modifiche precedenti: sezionando lo strato sieroso-muscolare lungo lo sfintere pilorico, asportando quest'ultimo per 2 cm e suturando il difetto tissutale risultante nella stessa direzione circolare (figura 10). Payr (1925) fa lo stesso, ma dopo l'escissione del semicerchio anteriore del muscolo pilorico, il difetto nello strato sieroso-muscolare dello stomaco viene suturato in direzione longitudinale.

Nella piloroplastica secondo Zolanka (1966), un muro ad anello viene cucito nell'incisione di tutti gli strati della zona piloroduodenale con l'intersezione dello sfintere pilorico intestino tenue, la cui copertura sierosa diventa una continuazione della membrana mucosa del canale pilorico ed è a contatto con il contenuto gastroduodenale. Kvist (1969) fa lo stesso, ma cuce un filo di omento sullo stelo nel difetto nella parete del canale pnloro-duodenale. Questi autori ritengono che dopo questo tipo di piloroplastica, il reflusso gastrico duodenale si verifichi meno frequentemente.

Violazione della funzione otturatoria del muscolo pilorico e conservazione della configurazione del canale piloroduodenale

Riso. 10. Schema di piloroplastica secondo Dever-Bourdin-Shalimov (secondo I. S. Bely e R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).

a - sezione della parete dello stomaco allo strato muscolare; b - escissione parziale del muscolo pilorico; c - completamento dell'operazione

sono anche tagliati in un'incisione a forma di V secondo Vohell (1958) oa forma di triangolo secondo Izbenko (1974) con escissione dell'ulcera, se si trova sulla parete anteriore del bulbo duodenale, e il intersezione dello sfintere pilorico. In questo caso, l'angolo acuto della piramide è rivolto verso il duodeno e il difetto risultante viene suturato in modo che la parete dello stomaco si sposti verso questo angolo acuto (Fig. 11).

Una serie di modifiche della piloroplastica secondo Heineke-Mikulich prevede l'intersezione o l'escissione di una parte dello sfintere pilorico insieme a un'ulcera a romboide (secondo Judd, 1915) o sotto forma di quadrato (secondo Starr-Judd , 1927; secondo Aust, 1963; secondo Borisov, 1973) incisioni, seguite da ferite di sutura in direzione trasversale (Fig. 12).

Alcuni autori, utilizzando vari accorgimenti tecnici, ottengono una significativa espansione del canale piloroduodenale per garantire il più rapido svuotamento dello stomaco. Quindi, con la piloroplastica secondo Burri Hill (1969), un'incisione longitudinale nella parete dello stomaco e del duodeno viene eseguita allo stesso modo della piloroplastica secondo Heineke-Mikulich, ma la parte anteriore del muscolo pilorico viene asportata da un ulteriore incisione lungo di essa, dopodiché la ferita viene suturata nella direzione trasversale.

Riso. 11. Fasi (a-c) della piloroplastica secondo Vohell (secondo I. S. Bely e R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).

Va notato che né con una semplice intersezione del muscolo pilorico, né con l'escissione parziale del suo semicerchio anteriore, la sua funzione otturatoria viene completamente eliminata. Lo sfintere pilorico non è un anello muscolare isolato; è strettamente connesso con la parete dello stomaco e del duodeno [Saks F. F. et al., 1987], e quindi la restante parte di esso è in grado di contrarsi ed eseguire

Riso. 12. Schema di piloroplastica secondo Judd-Horsley (secondo I. S. Bely e R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). a - escissione a forma di diamante dell'ulcera; b - pnloroplastica.

funzione più o meno ostruttiva. Questo fenomeno può essere visto con la fibrogastroscopia, la fluoroscopia dello stomaco; è particolarmente chiaramente visibile nell'esame a raggi X.

Come si può vedere dai dati di cui sopra, molte modifiche della piloroplastica Heineke-Mikulich non contengono alcuna caratteristica fondamentale e, nella nostra profonda convinzione, molti accorgimenti tecnici sono spesso inutili e complicano l'operazione.

Come indipendente interventi chirurgici non si usano tecniche di drenaggio, ma in aggiunta alla vagotomia, eliminazione della parte prossimale dello stomaco, sono utili. Quando installare uno scarico, decide il medico. Viene spesso eseguito se viene diagnosticata un'ulcera duodenale o piloro, una violazione dell'innervazione dello stomaco, che si è verificata dopo una stenosi cicatriziale e ulcerativa del duodeno 12.

Quale opzione è migliore?

Esistono più di due dozzine di tipi di operazioni di drenaggio, che sono suddivise in tali metodi: con e senza intersezione del muscolo pilorico. Il primo tipo include la piloroplastica sullo stomaco secondo Heineke-Mikulich e secondo Finney. L'obiettivo è la ricostruzione del custode per ampliarne il canale. Dal punto di vista chirurgico, questi interventi sono piuttosto semplici e non comportano complicanze gravi e un elevato rischio di morbilità e conseguente morte. Anche i chirurghi usano approccio tradizionale per chirurgia e laparoscopia. Quest'ultimo riduce significativamente il trauma e accorcia il periodo di riabilitazione per il paziente.

Il secondo tipo comprende la gastroduodenoanastamosi, che, rispetto alla piloroplastica, presenta alcuni svantaggi:

• Non sempre fornisce un efficace drenaggio dello stomaco.
• È reso molto più difficile.
• Non garantisce l'integrità dello stomaco.
• Viola la fisiologica miscelazione delle secrezioni pancreatiche e biliari con la massa alimentare.
• Non consente di determinare con precisione il sito di sanguinamento e di implementare rapidamente un arresto locale del sangue nei pazienti con ulcera sanguinante.
• Lo specialista non può analizzare la condizione della mucosa del tratto digestivo anteriore e delle ulcere.

Quando si esegue l'intervento, è importante non toccare la formazione dell'ulcera stessa.

Per iniziare, eseguire ispezione iniziale organi della cavità addominale e stabilire il luogo del sanguinamento. È indicato per la stenosi cicatriziale sullo sfondo di un'ulcera pilorica. Lo sfintere pilorico è attraversato in direzione longitudinale. La parete del duodeno e dello stomaco è interessata. Successivamente, il duodeno viene suturato con un supporto con ulteriore piloroduodenotomia estesa. La legatura della sutura dovrebbe essere utilizzata, catturando la mucosa a una distanza di mezzo centimetro a 2 dall'ulcera, per evitare di tagliarne i bordi. Successivamente, l'incisione della pilorotomia viene chiusa, in posizione longitudinale, e l'incisione viene suturata con una sutura a fila singola.

Va ricordato che c'è il rischio di danneggiare il dotto articolare per la bile, quindi non dovresti lampeggiare molto in profondità.

La piloroplastica secondo Finney

Più spesso questo metodo viene utilizzato quando il precedente tipo di piloplastica non può garantire il drenaggio dello stomaco. L'incisione viene allargata rispetto al metodo precedente, vengono applicate suture sierose-muscolari, viene praticata un'incisione arcuata e si forma un'anastomosi. Il duodeno viene fissato secondo Kocher, quindi la sezione pilorica dello stomaco e la sezione iniziale del duodeno vengono sezionate con un'incisione continua lunga fino a 6 cm. L'ansa maggiore del tratto pilorico dell'epigastrio è collegata con suture interrotte al margine interno del tratto iniziale dell'intestino tenue. Inoltre, il guscio superiore dello stomaco e dell'intestino è diviso da una sezione senza interruzioni. Sul labbro distale dell'anastomosi viene applicata una sutura incessante con materiale sovrapposto per prevenire il sanguinamento.

L'intervento è intrinsecamente combinato.

Questa procedura include il fissaggio del duodeno secondo Kocher e l'esecuzione di un'anastomosi gastroduodenale con un diametro di almeno 2,5 cm da lato a lato. Per portare la sezione più lontana dello stomaco in una grande curva alla membrana duodenale, viene sollevata dall'accrescimento. Con attenzione, senza incisione dello sfintere, la membrana anteriore dell'epigastrio e dell'intestino viene sezionata con un paio di incisioni. Successivamente, vengono stabilite due suture antiemorragiche interne a filo continuo. Dopo un'incisione nel duodeno e nello stomaco, si forma una fistola gastroduodenale laterale mediante sezioni longitudinali (senza attraversare il piloro).

Fornire la normale evacuazione del contenuto gastrico con il suo passaggio attraverso il duodeno. Esistono tre gruppi di tali operazioni, che presentano differenze significative: piloroplastica, gastroduodenostomia e gastrodigiunostomia.

La piloroplastica - un'operazione per allargare l'apertura tra lo stomaco e il duodeno (duodeno) in caso di restringimento patologico - viene eseguita per garantire il normale passaggio del cibo dallo stomaco all'intestino tenue.

Piloroplastica secondo Heineke-Mikulich consiste in un'apertura longitudinale delle pareti dello stomaco e del duodeno 2 cm prossimale e distale al piloro e ricucendo i bordi dell'incisione in direzione trasversale.

Viene praticata un'incisione longitudinale lungo la parete anteriore dello stomaco e del duodeno attraverso la perforazione. Successivamente, l'infiltrato ulceroso viene tagliato con due incisioni semiovali. In questa fase dell'operazione, l'uscita dallo stomaco dovrebbe essere spalancata, assicurandosi che la lunghezza dell'incisione longitudinale lungo la parete anteriore dello stomaco e del duodeno dopo aver tagliato l'infiltrato ulceroso sia di almeno 6 cm.

La sezione longitudinale della parete anteriore dello stomaco e del duodeno viene trasferita in una trasversale mediante trazione per i portasuture imposti.

Per chiudere l'incisione, viene applicata la prima fila di suture (una sutura continua con un sottile filo di catgut attraverso tutti gli strati), sopra la quale viene eseguita la seconda fila. Le suture sieroso-muscolari interrotte vengono applicate senza una forte tensione dei tessuti.

A La piloroplastica secondo Finney creare un'uscita più ampia dallo stomaco rispetto alla piloroplastica Heineke-Mikulich. Dopo aver applicato suture sieroso-muscolari tra le pareti anteriori della cavità pilorica e del duodeno, viene praticata un'incisione arcuata attraverso il piloro per aprire il lume dello stomaco e del duodeno e formare un'anastomosi. Il duodeno è mobilizzato secondo Kocher: la parte discendente del duodeno viene rilasciata aprendo il peritoneo parietale lungo il margine destro dell'intestino. Le suture sieroso-muscolari interrotte combinano la maggiore curvatura della parte pilorica dello stomaco con il bordo interno del duodeno. La parete anteriore dello stomaco e del duodeno viene aperta con un'incisione arcuata continua, quindi si forma un'anastomosi.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

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Nell'ampia pratica chirurgica, l'operazione di Finney è chiamata piloroplastica, ma alcuni autori, non senza ragione, la chiamano gastroduodenostomia (Kraft R., Fry W., 1963]. Continueremo ad usare il primo termine più comune.

Quando si esegue la piloroplastica secondo Finney (Fig. 13), la parete del duodeno viene suturata con suture grigio-sierose interrotte costituite da fili sintetici alla maggiore curvatura della sezione di uscita dello stomaco per 5-6 cm. lo stomaco e il duodeno vengono aperti con un'incisione a ferro di cavallo che passa attraverso la polpa pilorica il più vicino possibile alla linea delle suture grigio-sierose, quindi la seconda fila di catgut cucitura continua formano il labbro posteriore della fistola. Il labbro anteriore è formato utilizzando frequenti suture interrotte a fila singola da fili sintetici. La larghezza del canale gastroduodenale è di 5-6 cm I. S. Bely e R. Sh.

Riso. 13. Schema di piloroplastica secondo Finney.

a - cedimento del duodeno alla maggiore curvatura della sezione di uscita dello stomaco; b - formazione del labbro posteriore dell'anastomosi mediante sutura a due file; c - formazione del labbro anteriore dell'anastomosi con una sutura a fila singola.

ulcera duodenale di un'ulcera perforata o sanguinante, quest'ultima deve essere asportata esattamente con la stessa incisione a ferro di cavallo, che corre quasi parallela alla prima e converge con le sue estremità. Le restanti fasi dell'operazione non differiscono dalla piloroplastica di Finney.

Piccoli cambiamenti, ma in alcuni casi facilitanti l'intervento chirurgico, furono introdotti nell'operazione di Finney da Yu M. Pantsyrev e A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).

Per le ulcere duodenali situate sotto il grande capezzolo duodenale e complicata da una pronunciata stenosi, la piloroplastica di Heineke-Mikulich è inutile e la piloroplastica di Finney potrebbe non essere fattibile. L'uso di una gastrodigiunostomia convenzionale come operazione drenante non è consigliabile, poiché mentre l'ulcera guarisce e il restringimento cicatriziale del duodeno progredisce, può svilupparsi la sua completa ostruzione al di sotto della confluenza del dotto biliare. In queste condizioni, il duodeno può drenare solo retrogradamente attraverso lo stomaco.

In questo caso, abbiamo migliorato l'operazione di L. Tretbar (1971) - pylorojejunostomy - e l'abbiamo chiamata gastro-duodenojejunostomy (1972). L'essenza dell'operazione è che viene applicata un'anastomosi tra il ciclo iniziale digiuno passato attraverso una finestra nel mesentere del colon trasverso, reparto pilorico stomaco, bulbo e parte verticale del duodeno. Allo stesso tempo, lo sfintere pilorico viene attraversato e l'incisione del duodeno si estende al di sotto del suo restringimento. Quindi questa operazione

Riso. 14. Schema di chirurgia drenante per ulcera duodenale bassa.

a - la linea tratteggiata indica la linea di incisione della parete dello stomaco e del duodeno;

b - schema di gastroduodenojejunoanastomosis.

combina le caratteristiche della piloroplastica e dell'anastomosi gastrointestinale (Fig. 14).

Tra le operazioni di drenaggio, durante le quali lo sfintere pilorico non si interseca, le più comuni sono la gastroduodenoanastomosi secondo Jabulei e la gastrodigiuno-anastomosi.

La piloroplastica è usata per trattare la stenosi pilorica al fine di eliminare lo spasmo dello sfintere pilorico, alleviare la stasi nello stomaco quando quest'ultimo si sposta verso cavità toracica nei casi di chirurgia plastica dell'esofago dallo stomaco, con vagotomia come operazione drenante.
Da vari modi La piloroplastica è più appropriata per utilizzare quanto segue: il metodo Mikulich nei casi in cui anche la mucosa è entrata nella cicatrice del piloro; Weber - come operazione principale; Frede - Ramshtedt - nei neonati; Subacqueo - Bourden - Shalimova - con chirurgia plastica dell'esofago dallo stomaco e come operazione drenante.
La piloroplastica secondo Weber.

stupa destro, pararettale o mediano. Il piloro viene rimosso nella ferita e sezionato alla mucosa lungo la parete anteriore lungo l'asse dello stomaco per 5-7 cm (Fig. 362). I portasuture sieroso-muscolari sono posizionati ai lati della ferita in corrispondenza del piloro. La membrana mucosa viene rilasciata in modo che si gonfi bene. Trasversalmente all'asse dello stomaco vengono applicate alcune suture annodate sieroso-muscolari (Fig. 363).
Piloroplastica secondo Heineke - Mikulich. Accesso, come nella tecnica Weber. Il guardiano viene portato fuori nella ferita. Attraverso l'intera parte ristretta di esso, viene praticata un'incisione lungo l'asse dello stomaco per 5-7 cm (Fig. 364), senza sezionare la mucosa. La ferita viene suturata con una sutura furrier avvitabile trasversale continua in catgut (Fig. 365) o una sutura Connell con rinforzo della tenuta con suture Lambert (Fig. 366).
Piloroplastica secondo Freda-Ramstedt. Utilizzato principalmente nei bambini gioventù. Accesso pararettale destro o mediano. Lo stomaco con il piloro viene estratto nella ferita chirurgica. Sezionato sieroso-noi-

1. 1. Gastrotomia. Cucire il buco nello stomaco. Prima fila di maglie.
   2. Gastrotomia. Cucire il buco nello stomaco. Seconda fila di maglie.

conchiglie.

1. 1. Piloroplastica secondo Heineke - Mikulich. Dissezione del piloro con apertura della mucosa.

1. 1. Piloroplastica secondo Heinecke Miku 366. Piloroplastica secondo Heinecke - Miku-

lich. Cucire il buco nella traversa. Seconda fila di maglie.
direzione nom. Prima fila di maglie.

lo strato cervicale alla mucosa attraverso il piloro fino al duodeno lungo l'asse dello stomaco (Fig. 367).

premendo, i fasci muscolari rimasti accidentalmente vengono rimossi dalla mucosa. Fermare l'emorragia, controllare attentamente l'incisione del piloro per la tenuta. Questo completa l'operazione sullo stomaco (Fig. 368). In caso di danno al duodeno, la ferita viene suturata con un sottile filo di nylon con un ago atraumatico o un sottile catgut e poi trasferita alla tecnica Weber. Lo stomaco viene immerso nella cavità addominale e la ferita chirurgica viene suturata.
Piloroplastica secondo Deaver - Bourdin - Shalimov. Questa operazione viene utilizzata come palcoscenico per la chirurgia plastica dell'esofago dallo stomaco e come operazione drenante per la vagotomia.
Il piloro viene portato fuori nella ferita, sulla sua superficie anteriore vengono posizionati due supporti per suture sieroso-muscolari a una distanza di 3 cm l'uno dall'altro. Nel corso dello sfintere pilorico tra le maniglie, viene praticata un'incisione allo strato muscolare (Fig. 369). Lo sfintere muscolare viene isolato in parte smussato, in parte nettamente ed escisso per 1,5-2 cm (Fig. 370). La membrana mucosa sopra il sito del difetto nello sfintere muscolare si gonfia bene (cerca di non danneggiarla!). La parete sieroso-muscolare sezionata viene suturata sull'area del difetto dello sfintere muscolare con suture di seta annodate (Fig. 371). Con tale piloroplastica, non vi è alcun accorciamento della lunghezza dello stomaco.
Un certo numero di chirurghi usa la piloroplastica di Finney o la gastroduodenostomia come radio drenanti, che possono drenare le aree più basse dello stomaco e mantenere la continuità del tratto gastrointestinale.
La piloroplastica secondo Finney (1902) viene eseguita come segue. Lo stomaco lungo la curvatura maggiore e il duodeno sono suturati tra loro per 4-6 cm in modo che il piloro si trovi nella parte superiore (Fig. 372). Quindi si apre il lume di entrambi gli organi con un'incisione che passa dalla maggiore curvatura dello stomaco attraverso il piloro alla parte discendente del duodeno (Fig. 373). Dopodiché si impongono

1. 1. Piloroplastica secondo Freud - Ramstedt.

1. 1. Piloroplastica secondo Freud - Ramstedt. Rilascio della mucosa.

1. 1. La piloroplastica secondo Finney. Cucitura sul labbro anteriore.
   2. La piloroplastica secondo Finney. Seconda fila di maglie.

1. 1. Opzioni di piloroplastica.

1 - secondo Heineke - Mikulich; 2 - secondo Finney; 3 - secondo Jad - Horsley; 4 - secondo Weber - Braitsev, 5 - secondo Strauss; 6 - secondo Payr; 7- secondo Deaver-Bourden; 8 - secondo Weinberg; 9 - secondo Moshel; 10 - secondo Ost; 11 - secondo Jadu - Tanaka; 12 - secondo A. A. Shalimov.

una sutura continua catgut "sovrapposta" sul labbro posteriore (Fig. 374) e una sutura furrier avvitabile o sutura di Connell sul labbro anteriore dell'anastomosi (Fig.

5). Imporre cuciture a forma di U grigio-sierose (Fig. 376).
Varie opzioni per la piloroplastica sono mostrate in Fig. 377 e 378.
Gastroduodenostomia secondo Zhabula. L'operazione di applicazione della gastroduodenoanastomosi viene utilizzata per il restringimento benigno del piloro e divisione superiore duodeno, anche con un pancreas anulare, con vagotomia in combinazione con stenosi pilorica.
La cavità addominale viene aperta con un'incisione sulla linea mediana. Il fegato viene tirato verso l'alto, esponendo il legamento epatoduodenale e il destro parete laterale duodeno. A valle del legamento epatoduodenale, lungo il bordo destro dell'intestino, viene sezionata la piega anteriore del peritoneo (Fig. 379). Mobilizza stupidamente il duodeno secondo Kocher, separando la schiena dai vasi (inferiore vena cava), viene portato alla parete anteriore dello stomaco prepilorico. Con scarsa mobilità gastrica, a volte è possibile mobilizzare la maggiore curvatura dell'antro e portarla al duodeno. Sulle pareti del duodeno mobilizzato e sul tratto prepilorico dello stomaco viene applicata la prima fila di suture grigio-sierose per 4-5 cm (Fig. 380). Il lume dell'intestino e dello stomaco viene aperto ad una distanza di 0,5 cm dalle suture grigio-sierose e il labbro posteriore dell'anastomosi viene suturato con una sutura continua catgut. Una sutura continua di catgut viene applicata anche al labbro anteriore dell'anastomosi (Fig. 381,),

380. Gastroduodenostomia secondo Zhabula. Apertura - 381. Gastroduodenostomy secondo Zhabula. legame del lume dello stomaco e del duodeno - Cucitura sul labbro anteriore.
noah intestino.

1. 1. Gastroduodenostomia secondo Zhabula (schema).
   2. Gastroduodenostomia secondo Brun (schema).

meglio pellicciaio sommergibile o secondo Connell, e poi imporre una seconda fila di suture di seta annodate grigio-sierose.
Oltre al metodo più comune di gastroduodenostomia secondo Zhabula (Fig. 382), come variante della gastroduodenostomia, Brun suggerì di attraversare il tratto gastrointestinale in corrispondenza del piloro, ricucendo il bordo associato all'inizio del duodeno e cucendo il moncone dello stomaco nel lato del duodeno (Fig. 383).

La piloroplastica è un intervento chirurgico volto ad allargare il canale pilorico ricostruendolo. Questa operazione viene eseguita per facilitare il processo di trasmissione del contenuto canale alimentare dallo stomaco al duodeno e, di regola, è prescritto per la violazione dell'innervazione dello stomaco da parte dei nervi vaghi, che si è sviluppata dopo la vagotomia o la separazione dei nervi vaghi durante la resezione dello stomaco prossimale e dell'esofago e ripristina l'integrità di questi organi.

La piloroplastica, infatti, non pregiudica l'integrità del tratto gastrointestinale. Contribuisce alla parziale eliminazione della fase antrale secrezione gastrica e riduce la probabilità di ulcerazione marginale, che a volte può essere osservata dopo gastrodigiunostomia.

Da un punto di vista tecnico, tali interventi chirurgici sono abbastanza semplici, quindi non sono praticamente associati a complicazioni gravi e portano basso livello morbilità e mortalità chirurgica.

Attualmente esiste un numero abbastanza elevato di metodi di piloroplastica e le loro varie modifiche. I principali tra loro sono i metodi di Heineke-Mikulich e Finney, meno spesso i medici si rivolgono alle operazioni di Frede-Ramstedt e Jabulei. Il requisito principale per tutti interventi chirurgici di questo tipo - fornendo una larghezza di 4-5 cm del canale piloroduodenale. Queste dimensioni sono determinate dal fatto che nel tempo la bocca dell'anastomosi si restringe gradualmente a causa del naturale processo di cicatrizzazione.

La piloroplastica secondo Heineke-Mikulich prevede una dissezione longitudinale delle pareti dello stomaco e del duodeno distale e prossimale al piloro senza apertura della mucosa e successiva sutura della membrana sierosa in direzione perpendicolare alla linea di incisione (versione classica).

Quando si esegue la piloroplastica secondo Finney, allo stesso modo di quando si applica la tecnica precedente, viene praticata un'incisione longitudinale, ma allo stesso tempo ha una lunghezza molto maggiore e, se la situazione lo richiede, può essere accompagnata dall'escissione del ulcera o parte dello sfintere pilorico. Qui si apre sempre il lume dello stomaco e del duodeno, evacuando accuratamente il contenuto di questi organi. Formando un'anastomosi gastroduodenale a forma di V, l'assistente tira la linea di flessione della ferita chirurgica nell'area del piloro dal portafilo o dalla prima sutura quando applica sia la fila di suture posteriore che quella anteriore. Un'attenta convergenza delle estremità dell'incisione tra loro assicura il corretto adattamento dei bordi dei tessuti collegati.

Il metodo Frede-Ramstedt consiste anche in una dissezione longitudinale dei tessuti, che cattura lo strato siero-muscolare del piloro senza incisione della mucosa. Con il metodo Jabulei, il duodeno viene sezionato in direzione longitudinale e l'antro dello stomaco in direzione trasversale, lasciando intatto il piloro.

Va notato che su fase attuale i chirurghi praticano non solo tradizionali, approccio aperto alla piloroplastica, ma anche laparoscopica, che può ridurre significativamente l'invasività dell'intervento e abbreviare il periodo di riabilitazione dei pazienti.