Esame primario da una forma otorinolaringoiatra. Modello universale per l'esame iniziale di un medico

Iniziano l'esame con un organo malato, in caso di patologia dell'orecchio iniziano con un orecchio sano, in assenza di disturbi, l'esame inizia con il naso, quindi vengono esaminati faringe, laringe e orecchie.

1) Esame esterno viso, collo, orecchie (dietro l'orecchio) - valuta il colore della pelle, la forma del naso, i padiglioni auricolari, la laringe.

2)Palpazione pareti facciali dei seni paranasali, processi mastoidei, cartilagine della laringe, linfonodi (mandibolari e sottomandibolari, cervicali e parotidei).

4)Ispezione di ENT - organi:

un) rinoscopia anteriore: colore della mucosa della cavità nasale, volume dei turbinati, forma del setto nasale, contenuto delle fosse nasali

(esempio di descrizione di una norma: La forma del naso non è cambiata. La respirazione nasale è libera. L'olfatto non è rotto. Il vestibolo del naso è libero. Setto nasale sulla linea mediana. I turbinati non sono ingrossati. I passaggi nasali sono liberi. membrana mucosa colore rosa, bagnato. Le allocazioni sono moderate, mucose).

b) faringoscopia: colore, umidità della mucosa della bocca, orofaringe, condizione delle gengive, denti, lingua, dotti escretori ghiandole salivari, palato duro, la condizione delle tonsille palatine: il contenuto delle lacune, la presenza di aderenze, il grado di mobilità del palato molle

(esempio di descrizione di una norma: Membrana mucosa di colore normale. I denti sono igienizzati. La lingua è pulita e umida. Palato duro senza caratteristiche. Il palato molle non è cambiato, mobile. Le tonsille palatine non sono ingrossate (I grado). Le lacune sono libere. Le tempie sono rosa, non saldate alle tonsille. La parete posteriore della faringe non è cambiata).

in) rinoscopia posteriore prodotto dal docente: cavità nasofaringea, coane, estremità posteriori dei turbinati, stato delle tonsille faringee e tubariche, orifizi tubi uditivi

(esempio di descrizione di una norma choanae, bocche tube di Eustachio e caveau sono gratuiti. Aperta sulla linea mediana).

G) laringoscopia indiretta condotto dall'insegnante: colore,
umidità della mucosa della laringe e della laringofaringe, condizione
fossette piriformi, tonsille linguali, epiglottide, colore, umidità
corde vestibolari e vocali, forma della glottide, condizione
spazio sottoglottico

(esempio di descrizione di una norma: respirazione libera. Voce
salvata, non modificata. I seni piriformi sono liberi. Epiglottide
forma normale. Le pieghe ariepiglottiche sono sagomate. raccolto non
lo spazio interaritenoideo cambiato, mobile è libero.
Le corde vestibolari e vocali non vengono modificate, non sono limitate nella mobilità. corde vocali durante la fonazione, si chiudono lungo la linea mediana. Lo spazio sottoglottico è libero).

e) Otoscopia: condizione della pelle del canale uditivo esterno, suo
larghezza, colore della membrana timpanica, presenza e posizione della perforazione, sua
elementi identificativi della membrana (maniglia, riflesso della luce, pieghe,
processo breve martello);

(esempio di descrizione di una norma: la cute dei processi mastoidei non è alterata, la palpazione e la percussione sono indolori. I canali uditivi esterni sono liberi. Timpano colore madreperla, i punti di identificazione sono ben espressi).

ACUMETRIA

VESTIBOLOMETRIA:

Nistagmo spontaneo

Nistagmo pressore

Nistagmo post-rotazionale

O. (edificio I, II, III st.)

VR (0, I, II, III m.)

Un'altra versione dell'esame del modello (modulo) da parte di un terapista:

Esame del terapeuta ​

Data dell'ispezione: ______________________
NOME E COGNOME. paziente:_______________________________________________________________
Data di nascita:____________________________
Denunce, contestazioni per dolore dietro lo sterno, nella regione del cuore, mancanza di respiro, palpitazioni, interruzioni nel lavoro del cuore, gonfiore estremità più basse, facce, male alla testa, vertigini, rumore nella testa, nelle orecchie ___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Storia medica:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informazioni su malattie, lesioni, operazioni (HIV, epatite, sifilide, tubercolosi, epilessia, diabete, ecc.): __________________________________________________________________

Storia allergologica: non appesantito, appesantito ________________________________
_______________________________________________________________________________

La condizione generale è soddisfacente, relativamente soddisfacente, grado medio gravità, pesante. Posizione del corpo attiva, passiva, forzata
Corporatura: astenica, normostenica, iperstenica _____________________
Altezza __________ cm, peso __________ kg, BMI ____________ (peso, kg / altezza, m²)
Temperatura corporea: _______°C

Pelle: il colore è pallido, rosa pallido, marmo, itterico, rossore,
iperemia, cianosi, acrocianosi, bronzo, terroso, pigmentazione _____________________
_______________________________________________________________________________
La pelle è bagnata, secca _____________________________________________________________
Eruzione cutanea, cicatrici, strie, graffi, abrasioni, vene varicose, emorragie, gonfiore _______________________________________________________________________________

Mucoso cavità orale : rosa, iperemia ____________________________________

Congiuntiva: rosa pallido, iperemico, itterico, bianco-porcellana, edematoso,
la superficie è liscia, allentata ___________________________________________________

Tessuto adiposo sottocutaneo espresso eccessivamente, male, moderatamente.

Sottocutaneo I linfonodi : non palpabile, non ingrandito, ingrandito __________
_______________________________________________________________________________

Il sistema cardiovascolare. I toni sono chiari, forti, ovattati, sordi, ritmici, aritmici, extrasistolici. Rumori: nessuno, sistolici (funzionali, organici), localizzati all'apice, nella t. di Botkin, sopra lo sterno, a destra dello sterno ________________
_______________________________________________________________________________
Pressione sanguigna ________ e ________ mmHg Frequenza cardiaca _______ in 1 minuto.

Sistema respiratorio. La mancanza di respiro è assente, inspiratoria, espiratoria, si verifica quando _____________________________________________________________. Frequenza movimenti respiratori: _______ in 1 minuto. Suono di percussione chiaro polmonare, sordo, accorciato, timpanico, inscatolato, metallico _____________________
____________________________. Confini dei polmoni: discesa unilaterale, bilaterale, spostamento verso l'alto limiti inferiori ______________________________ Nei polmoni durante l'auscultazione, la respirazione è vescicolare, dura, indebolita a sinistra, a destra, nelle sezioni superiore, inferiore, lungo la superficie anteriore, posteriore, laterale ____________________________. Non ci sono rantoli, singolo, multiplo, piccolo-medio-grande gorgogliamento, secco, umido, fischiante, crepitante, congestizio a sinistra, a destra, sulla superficie anteriore, posteriore, laterale, nelle sezioni superiore, media, inferiore _____________________
_________________________________. Espettorato_____________________________________.

Apparato digerente. Odore dalla bocca ____________________________________. Lingua bagnata, asciutta, pulita, rivestita __________________________________________
L'addome ____ è ingrossato a causa di p / tessuto adiposo, edema, sporgenze erniarie _________________________________________________________, la palpazione è morbida, indolore, dolorosa _________________________________________________________
C'è un sintomo di irritazione peritoneale, no ___________________________________________
Fegato al limite arco costale, è aumentato ___________________________________________,
____ doloroso, denso, morbido, superficie liscia, irregolare _____________________
_______________________________________________________________________________
La milza ____ è ingrossata ______________________________________, ____ dolorosa. La peristalsi ____ è disturbata _________________________________________________.
Defecazione ______ volte al giorno/settimana, indolore, dolorosa, feci formate, liquide, colore marrone, senza mescolanza di muco e sangue ____________________________
____________________________________________________________________________

sistema urinario. Il sintomo del picchiettio nella parte bassa della schiena: negativo, positivo a sinistra, a destra, su entrambi i lati. Minzione 4-6 volte al giorno, indolore, dolorosa, frequente, rara, nicturia, oliguria, anuria, urina di colore paglierino chiaro _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnosi:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

La diagnosi è stata stabilita sulla base delle informazioni ottenute durante l'interrogatorio del paziente, i dati sull'anamnesi della vita e della malattia, i risultati di un esame fisico, i risultati di studi strumentali e di laboratorio.

Piano di indagine(visite specialistiche, ECG, ecografia, FG, OAM, OAC, glicemia, analisi biochimica sangue): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

Piano di trattamento:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Firma _______________________ Nome e cognome

Consultare l'allegato al messaggio per la versione completa del documento.

Cognome I.O. ____________________________________ I/B N. _______________ B/Foglio __________________ Data di nascita:_______ ___________ ______________età_________________________________ Luogo di lavoro, posizione_________________________________________________________________ Luogo di residenza ________________________________________________________________________________ Data di ricovero ________________________________________________________________________________ Diagnosi al ricovero: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Denunce, contestazioni:

- al momento dell'iscrizione:

- al momento della cura:

La storia della vita ( anamnesi vitae ) : - malattie pregresse: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - malattie croniche: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), venereo. malattie (),tbcs() - trasfusioni di sangue: _______________________________________________________________________ - traumi, operazioni: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - storia ereditaria: _________________________________________________________________ - storia allergologica: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Cattive abitudini: ________________________________________________________________________________ - anamnesi ginecologica: _________________________________________________________________ storia medica ( anamnesi morbi ) : - l'insorgenza della malattia: si considera malato di __________________________________________________ quando sono comparsi i sintomi ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - il decorso della malattia: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ - la causa della malattia: associa la sua malattia a _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - visita medica (data, luogo):________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - trattamento eseguito, incl. e indipendente (data, luogo, sua efficacia):____________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Stato generale:

Stato generale:____________________________________________________________________________

Tipo di corpo:____________________________________________________________________________

Altezza peso:______________________

Stato alimentazione-______________________________________________________________________

Pelle, mucose visibili-________________________________________________

Tessuto adiposo sottocutaneo-________________________________________________________________

Edema periferico-_____________________________________________________________________________

I linfonodi-______________________________________________________________________

Sistema muscolare-________________________________________________________________________

Sistema osteo-articolare-__________________________________________________________________

Stato ORL:

- Naso ( esame esterno, palpazione del naso esterno e della zona dei seni paranasali): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoscopia (vestibolo nasale, setto, colore della mucosa, stato delle vie nasali, turbinati, natura dello scolo e sua localizzazione): _________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Faringe. Cavità orale; condizione della mucosa, denti. Parte orale della faringe(faringoscopia): palato molle, arcate palatine, tonsille palatine - dimensione, colore, consistenza, piega triangolare, lacune e loro contenuto quando si preme sull'area delle arcate anteriori, incursioni: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ parete posteriore faringe:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Linfonodi cervicali _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Parte nasale della faringe (rinoscopia posteriore): arco della parte nasale della faringe, stato delle coane, tonsille faringee, orifizi delle tube uditive: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Parte laringea della faringe (ipofaringoscopia); condizione della tonsilla linguale, della vallecola, dell'epiglottide, dei seni piriformi - Laringe- voce, respiro: esame esterno, condizione delle cartilagini della laringe, loro spostamento, sintomo di crepitio: Laringoscopia indiretta- stato delle cartilagini aritenoidee e dello spazio interaritenoideo, pieghe ariepiglottiche, vestibolari e vocali, colore, simmetria dei movimenti, grado di mobilità, ampiezza della glottide, chiusura durante la fonazione. Spazio sottoglottico, parte visibile della trachea: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Orecchie(destra e sinistra separatamente); la condizione del padiglione auricolare, l'area del processo mastoideo. La larghezza del canale uditivo esterno, la membrana timpanica - punti di identificazione, colore. Separabile - carattere. Perforazione della membrana - luogo, dimensione. Polipi, granulazioni, pervietà delle tube uditive:

Passaporto dell'udito

Conclusione sullo stato dell'analizzatore del suono:

Vestibolometria:

La natura delle vertigini.

Nistagmo spontaneo (+) (-), le sue caratteristiche.

Deviazione spontanea delle mani.

Prova delle dita.

Test dito-dito.

Stabilità nella posizione di Romberg.

Test per l'adiadococinesi.

Camminata dritta.

Camminata di fianco.

Prova della fistola. Conclusione sullo stato della funzione vestibolare:

Condizione degli organi ENT:

Diagnosi:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Visita e piano di trattamento:_________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Terapista:_____________________________/___________________________/

Lavorare come medico a ospedale distrettuale molto spesso non c'è abbastanza tempo per un esame primario più completo del medico e della sua documentazione. Pertanto, ho provato a creare un modello che renda quasi impossibile perdere un particolare sistema corporeo, inoltre richiede meno tempo per essere riempito.

Visita primaria da parte di un medico ________________________

DENUNCE, CONTESTAZIONI:________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESI MORBI.

Si ammalò acutamente, gradualmente. L'insorgenza della malattia da _______________________________________

Per assistenza medica (non) applicata al PIU, VA ____________ al medico _________________ Cure ambulatoriali: no, sì: ______________________________________________________________________________
Effetto del trattamento: sì, no, moderato. Appello all'SMP: no, sì ___ volte (a) Consegnato a riposo da
indicazioni di emergenza (sì, no) dal luogo dell'incidente, strada, casa, lavoro, luogo pubblico attraverso ____
min, ora, giorno SMP eseguito:________________________________________________________________
È ricoverato nel reparto _________________________ del Central District Hospital.

ANAMNESI VITAE.
VZR / CHILD: da ___ ber, ___ parto (naturale, opera). Il corso della gravidanza: b / patol., complicato da _________________________________________________________________ nel periodo di _______ settimane.
Nato (era) a termine (oh) (sì, no), nel periodo di ____ settimane, con un peso di ______ g,
Altezza (cm. Allattamento al seno (sì, no, misto) fino a ___ anno/i Vaccinazioni puntuali, cure mediche
rigetto per _________________________ La visita del pediatra è regolare (sì, no). Lo sviluppo generale corrisponde all'età (sì, no), al sesso (sì, no), allo sviluppo maschile/femminile.
Consiste in "D" (sì, no) medico ____________________ con DZ: ___________________________________
Regolarità del trattamento (sì, no, amb, statistiche) Ultimo ospedale ____________ dove __________________
Zab trasferito: TBS no, sì ______ Vir. Epatite no, si _______ d. Brucellosi no, si __________ d
Operazioni: no, si _________________________________ complicazioni _________________________________
Trasfusioni di sangue: no, sì _________ d, complicazioni __________________________________________
Anamnesi allergica: calma, appesantita _________________________________________________________
Condizioni di vita: (non) soddisfacenti Il cibo (non) è sufficiente.
L'ereditarietà (non) è appesantita _____________________________________________________________
Storia epidemiologica: contatto con un paziente infettivo con sintomi: _____________________________ (sì, no),
dove quando____________________________________________
Cattive abitudini: non fumare, sì ____ anni, niente alcol, sì ____ anni, niente droghe, sì ____ anni.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Condizione generale (moderata, grave, estremamente grave, terminale) gravità, (non) stabile
no, a causa di _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Coscienza (chiara, ritardata, sonnolenta, stuporosa, soporosa, coma___st)
Glasgow _____ punti Comportamento: (dis)orientato, eccitato, calmo Reazione
all'esame: calmo, negativo, in lacrime Posizione del paziente: attiva, passiva, forzata
____________________________________________________________________________________
Costituzione: astenico, normostenico, iperstenico Proporzionale sì, no __________
______________________________ Simmetrico sì, no ___________________________________
Pelle: chiara, eruzione cutanea
Colore normale, pallido, (sub) itterico, terroso, iperemico
Cianosi: no, si, diffusa, locale ___________________________________________________
Umidità: secca, normale, aumentata, iperidrosi Membrane visibili: pallide, rosate, iperemiche
Tessuto adiposo: debolmente, moderatamente, eccessivamente espresso, (non) uniforme ___________________
Edema periferico: no, sì, generalizzato, locale ______________________________________
I nodi periferici l / sono ingranditi: no, sì _____________________________________________ Т _________ * С_
Muscoli: ipo, normali, ipertono Sviluppati: deboli, moderati, pronunciati. Altezza _____ cm, peso _____ kg.
Convulsioni: no, sì Toniche, cloniche, miste _____________________________________
Organi respiratori: la respirazione attraverso la bocca e il naso è libera sì, no __________________________________
Cella gr.: simmetrica si, no ________________ nessuna deformazione, si _____________________________
Durante la respirazione, la mobilità delle due metà è simmetrica sì, no ______________________________
Retrazione patologica delle zone cedevoli del torace: no, si _____________
Partecipazione di un ulteriore gruppo muscolare all'atto respiratorio: no, sì _____________________________________
Palpazione: dolore: no, sì a destra lungo la linea ______, sulle tue _____________ costole,
a sinistra lungo le linee ________________________________, sulle tue __________________ costole.
Il tremore della voce viene eseguito in modo uniforme sì, no ___________________________________________
Percussioni: suono polmonare normale sì, no ____________________________________________
I bordi inferiori dei polmoni sono spostati no, sì, su, giù, destra, sinistra.____________________________
Respiro auscultato: vescicolare, puerile, duro, bronchiale, laringotracheale,
saccade, anforiche, attenuate, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
tutti i polmoni, sezione destra, sinistra, superiore, centrale, inferiore ____________________________
no, sì; secco (tono alto, basso, medio), umido (finemente, mediamente, grossolanamente bolloso, crepitio),
su tutti i polmoni, a destra, a sinistra, in alto, in mezzo, in basso.
Rumore di attrito pleurico: no, sì, su entrambi i lati, destra, sinistra ___________________________________
Mancanza di respiro: no, sì, inspiratorio, espiratorio, misto. VAN_______ al minuto.
Cardiovascolare s-ma.
In esame: vene giugulari gonfio si no S-m * carotide danzante * neg, metà S-m Musset neg, pavimento.
Il battito dell'apice è determinato no, sì in ______ m / r. Non c'è impulso cardiaco, sì, versato.
Pulsazione epigastrica no, sì
Palpazione: S-m * Le fusa del gatto * negativo, pavimento, sopra l'aorta, all'apice, ___________________
Percussioni: i bordi del cuore sono normali, spostati a destra, in alto, a sinistra ___________________________
Auscultazione: i toni sono chiari, ovattati, indeboliti, sonori a causa di una valvola artificiale,
caratteristiche dei toni _________________________________________________________________________
Soffi cardiaci - funzionali, organici Caratteristiche: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ritmo sin-sì, no Tachicardia, bradicardia, tachiaritmia, bradiaritmia. Frequenza cardiaca _____ al minuto.
Riempimento e tensione del polso: piccolo, debole, pieno, intenso, soddisfacente, vuoto,
visibile, mancante. Frequenza Ps____ in min. Deficit del polso: no, sì ____________ al minuto
BP____________________________________mm.Hg. CVP______ cm H2O.
Organi del tratto gastrointestinale.
Lingua: umida, secca, asciutta. Pulito, foderato con ______________________ placca ________________
Deglutizione compromessa no, si ________________________________________________________________
Passiamo l'esofago: sì, è difficile, no _________________________________________________
Stomaco: forma corretta Non proprio________________________________________________________

Protrusioni erniarie: no, sì __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dimensioni: infossate, normali, aumentate a causa di obesità, ascite, pneumatosi to-ka, tumori, ostruzione.
Palpazione: morbida, difesa muscolare, tesa. Doloroso no, sì in _____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ regione
S-m pavimento Kocher, neg. S-m del pavimento della Resurrezione, neg. S-m Pavimento Rovsing, neg. S-m pavimento Sitkovsky, neg.
S-m Krymov pavimento, neg. S-m Volkovich 1-2 sesso, neg. S-m Ortner genere, neg. S-m Zakharyin sesso, neg.
S-m Mussi-Georgievsky pavimento, neg. S-m Kerte pavimento, neg. S-m sesso Mayo-Robson, neg.
Fluttuazione liquido libero nella cavità brasiliana: no, si ______________________________________
Auscultazione: peristalsi intestinale: attiva, pigra, assente. Fegato: ingrossato no, sì
____ cm sotto l'arco costale, rugoso, ridotto, dolente sì, no
Consistenza: pl-elast, morbida, consistente. Bordo: affilato, arrotondato. Sensibile: no, sì ___________
Cistifellea: palpabile - no, sì ___________________________________, dolorosa: no, sì.
Milza: palpabile no, sì. Aumentato: no, sì, denso, morbido Lunghezza percussione ______ cm.
Feci: regolari, costipate, frequenti Consistenza: acquosa, mucosa, liquida, molle,
ben formato, fermo. Colore: regolare, giallo, verde, aholic, nero.
Impurità: no, muco, pus, sangue. Odore: normale, offensivo. Elminti no, sì ___________________
Sistema urinario.
L'area dei reni è visivamente cambiata: no, sì, a destra, a sinistra ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky neg, pavimento, destra, sinistra. Palpabile: no, sì, destra, sinistra ___________________
Diuresi: conservata, regolare, ridotta, frequente, in piccole porzioni, ischuria (acuta, hron, parodoxal,
completo, incompleto), nicturia, oliguria _______ ml/die, anuria ______ ml/die.
Dolore: no, sì, all'inizio, alla fine, durante l'intera minzione.
Scarico dall'uretra: no, mucoso, purulento, sano, sanguinante, ecc. ___________________
Sistema sessuale.
Gli organi genitali esterni si sviluppano secondo il tipo maschile, femminile, misto. Esatto: sì, no ___________
_____________________________________________________________________________________
Marito: scroto visivamente ingrandito no, sì, a sinistra, a destra. Non ci sono vene varicose, sì, a sinistra ____ gradi.
Doloroso alla palpazione no, sì, a destra, a sinistra. Non c'è ernia, sì, a destra, a sinistra. Carattere__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Femmina: perdite vaginali scarse, moderate, abbondanti. Carattere: viscido, di formaggio,
sanguinante, sangue. Colore: trasparente, giallo, verdastro. Fetido no, sì _________________
Danno visibile: no, sì, carattere _________________________________________________
STATO NERVOSO.
Il viso è simmetrico: sì, no. Levigatezza del triangolo nasolabiale: sinistra, destra.
Fessure oculari D S. Bulbi oculari: centrati, convergenti, divergenti, sincronizzati a sinistra, sincronizzati a destra.
Alunni D S. Fotoreazione: vivace, pigro, assente. Diametro della pupilla: diametro esterno ristretto, medio, dilatato.
Sistema operativo ristretto, medio, esteso. Movimenti delle principali mele: risparmiati, limitati ______________________
_____________________________________________________________________________________

Nistagmo no, sì: orizzontale, verticale, rotazione; grande, medio, piccolo; costante,
in derivazioni marginali. Paresi: no, sì. Emiparesi: sinistra, destra. Paraparesi: inferiore, superiore.
Tetraparesi. Deviazione della lingua: nessuna destra, sinistra. Deglutizione compromessa: no, sì ____________________
_____________________________________________________________________________________
La palpazione dei tronchi nervosi e dei punti di uscita è dolorosa: no, sì__________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tono muscolare D S. Ipo-, a-, normo-, tono (sinistra, destra). Riflessi tendinei: vivaci a destra,
ridotto, assente, a sinistra animato, ridotto, assente. ______________________
Segni meningei: rigidità dei muscoli occipitali sulle _____ dita. S-m Kernig negativo, pavimento ___________
C-m Brudzinsky neg., pavimento. Segni di radice: S-m Lasegue negativo, genere _______Dati aggiuntivi:
STATUS LOCALIS:___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

DIAGNOSI PRELIMINARE:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PIANO DI INDAGINE:
1 UAC (distribuito), OAM. 5 ecografie.
2 BHC, COAGULOGRAMMA, Sangue Gr. e Rh. 6 elettrocardiogramma.
3 M/R,RW. 7 CELLE FL.ORG.GR.
4 Feci per I/g, scatologia, coltura in vasca delle feci. 8 FGD

9 R-grafia in due proiezioni ________________________________________________________________
10 Consultazione medica-________________________________________________________________

PIANO MANAGERIALE:

MODE____ SCRIVANIA #____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anestesista-rianimatore
Ospedale del distretto centrale di Zambyl.

1. Naso e seni paranasali: all'esame esterno, la forma del naso non è cambiata (non c'è deviazione della parte posteriore del naso dalla linea mediana, la sua retrazione non è nota), la palpazione del naso esterno è indolore, su palpazione della regione dei seni paranasali, il punto di uscita della V coppia di nervi cranici, il paziente nota dolore; respirazione nasale difficile attraverso entrambe le metà, più a destra, l'olfatto è indebolito.

Rinoscopia anteriore: il vestibolo del naso è libero, il setto nasale è deviato a destra, la mucosa è pallida, edematosa, ci sono polipi nel passaggio nasale medio su entrambi i lati, il inferiore turbinato a destra è aumentato di volume, secrezione mucosa densa nel passaggio nasale medio.

2. Gola. Cavità orale: la mucosa della cavità orale è rosa, la lingua non è foderata, senza tracce di denti, la condizione dei denti è soddisfacente. Parte orale della faringe (faringoscopia): le nicchie tonsillari sono profonde, le tonsille sono di dimensioni ridotte, non iperemiche, senza contenuti patologici nelle lacune. Palato molle, arcate palatine senza alterazioni patologiche. La condizione della mucosa della parete faringea posteriore senza alterazioni patologiche I linfonodi cervicali non sono ingrossati, leggermente palpabili. La parte nasale della faringe (rinoscopia posteriore): il rinofaringe è libero, sono visibili le estremità posteriori ipertrofiche dei turbinati inferiori. L'arco della parte nasale della faringe è senza alterazioni patologiche, le coane sono libere, la tonsilla faringea non è ingrandita, gli orifizi delle tube uditive non sono modificati, le tonsille tubariche non sono ingrossate. La parte laringea della faringe (ipofaringoscopia): la tonsilla linguale non è ingrossata, i vallecoli sono senza alterazioni patologiche, i seni piriformi sono liberi.

3. Laringe - La voce è sonora, il respiro è calmo, ritmico, non disturbato; all'esame esterno, la condizione della cartilagine della laringe è senza alterazioni patologiche, spostabile, il sintomo del crepitio è positivo. Laringoscopia indiretta- l'anello esterno della laringe non è cambiato. L'epiglottide è dispiegata sotto forma di un lenzuolo che copre le sezioni anteriori delle corde vocali. corde vocali Colore bianco, nel terzo posteriore mobilità in piena.

Orecchio destro: padiglione auricolare esternamente senza alterazioni patologiche, forma regolare, indolore alla palpazione e pressione sul trago. Zona percussioni processo mastoideo indolore. Esterno canale uditivo larghezza normale, è presente una piccola esostosi sulla parete antero-inferiore del condotto uditivo esterno. Timpano - con tutti i punti di identificazione, grigio. Scarico patologico, perforazioni della membrana non sono state rilevate.

orecchio sinistro: padiglione auricolare esternamente senza alterazioni patologiche, forma regolare, indolore alla palpazione. La percussione della regione mastoidea è indolore. Il canale uditivo esterno è di larghezza normale. Timpano - con tutti i punti di identificazione, grigio. Senza scarico patologico, le perforazioni della membrana non sono state rilevate.