Comorbidità in cardiologia. La comorbilità come problema del XXI secolo: malattie cardiovascolari e diabete mellito. Cardiopatia ischemica e sindrome cardiorenale

EDITORIALE

COMORBIDITÀ VASCOLARE:

APPROCCI GENERALI ALLA PREVENZIONE E AL TRATTAMENTO

R.G. Oganov*

Centro di ricerca statale medicina preventiva 101990, Mosca, Petroverigsky per., 10

Il problema della comorbilità vascolare nei pazienti con malattie cardiovascolari, il suo impatto sul rischio di sviluppare incidenti cardiovascolari,

cause comuni e approcci alla prevenzione e al trattamento della comorbilità vascolare.

Parole chiave: comorbidità vascolari, rischio cardiovascolare, prevenzione, trattamento.

Farmacoterapia razionale in cardiologia 2015;11(1):4-7

Comorbidità vascolari: approcci generali alla prevenzione e al trattamento

Centro di ricerca statale per la medicina preventiva. Petroverigsky per. 10, Mosca, 101990 Russia

Vengono considerati il ​​problema della comorbilità vascolare nei pazienti con malattie cardiovascolari, il suo effetto sul rischio cardiovascolare, le cause generali e gli approcci alla prevenzione e al trattamento della comorbidità vascolare.

Parole chiave: comorbidità vascolari, rischio cardiovascolare, prevenzione, trattamento. Razione Pharmacother Cardiol 2015;11(1):4-7

Nella struttura generale della mortalità della popolazione della Federazione Russa malattia cardiovascolare(CVD) rappresentano il 56%, di cui circa l'85% è associato a malattia ischemica malattie cardiache (CHD) e malattie cerebrovascolari.

Negli ultimi decenni, la mortalità per CVD nella Federazione Russa è diminuita (del 23%) e l'aspettativa di vita è aumentata, attestandosi a 64 anni per gli uomini e 75,6 anni per le donne. Ciò porta all'invecchiamento della popolazione e, naturalmente, all'aumento della frequenza di diverse malattie in una persona (comorbilità).

Inoltre, l'efficacia del trattamento delle situazioni acute è notevolmente migliorata, accompagnata da un aumento del numero di pazienti cronici, spesso affetti contemporaneamente da più malattie cardiovascolari. Allo stesso tempo, la medicina clinica si sta sviluppando lungo il percorso di una crescente specializzazione, il che crea ulteriori difficoltà nel trattamento dei pazienti con comorbidità. Oggi si parla sempre di più dell'approccio di squadra, ma affinché il team funzioni in modo efficace, i suoi membri devono capirsi bene e conoscere gli approcci generali al trattamento di tali pazienti.

Ci sono due cause principali di incidenti cardiovascolari: l'aterotrombosi e l'ipertensione arteriosa (AH). Tuttavia, la sequenza delle complicanze cardiovascolari dovute a queste cause è leggermente diversa. Quindi, se di più complicazioni frequenti l'ipertensione sono violazioni circolazione cerebrale, quindi acuto sindrome coronarica(ACS) e malattie del periferico

Oganov Rafael Gegamovich - Dottore in scienze mediche, professore, accademico dell'Accademia delle scienze russa, ricercatore senior SSRC PM, responsabile del dipartimento per la prevenzione delle comorbidità dello stesso centro

arterie, quindi l'aterotrombosi si manifesta principalmente sotto forma di ACS. Allo stesso tempo, non bisogna dimenticare che lo sono l'aterosclerosi e l'ipertensione malattie sistemiche e la presenza di malattia clinicamente significativa in un sito aumenta la probabilità di danno in un'altra localizzazione.

Durante l'esame di 529 pazienti con ictus ischemico, il 90,8% di loro presentava varie complicanze cardiovascolari, ad eccezione dell'ipertensione, di cui soffrivano tutti i pazienti. Il 74% dei pazienti aveva angina pectoris, il 34,5% aveva angina pectoris e fibrillazione atriale (FA), il 23% aveva avuto un precedente infarto miocardico, il 9% aveva angina pectoris, FA e diabete mellito, il 3,4% aveva angina pectoris, un precedente attacco cardiaco miocardico infarto, FA e diabete mellito.

Durante la conduzione scansione fronte-retro arterie carotidi in 194 pazienti con angiografia coronarica precedentemente eseguita, sono state rilevate lesioni combinate nel 75% dei casi.

Nella parte russa studio internazionale efficacia della terapia ipolipemizzante DYSIS II tra i pazienti con malattia coronarica stabile il 90% soffriva di ipertensione, il 21,3% di malattia arteriosa periferica, il 17,5% di diabete mellito, il 9,8% di malattia renale cronica, il 37,9% di obesità (indice di massa corporea > 30 kg/m2), il 9,3% ha subito un ictus.

Secondo i risultati di vari studi tra i pazienti con claudicatio intermittens, il 40-60% soffre contemporaneamente di malattia coronarica e il 25-50% di malattie cerebrovascolari.

Anche, sembrerebbe, una condizione così lontana dalla CVD come la disfunzione erettile è un indicatore di patologia vascolare latente, e gli uomini con disfunzione erettile isolata hanno bisogno di cardio-

esame diologico. Secondo i risultati di una meta-analisi, il rischio relativo di CVD per gli uomini con disfunzione erettile è di 1,35 per la malattia coronarica, 1,19 per l'ictus e 1,48 per tutte le CVD.

Ci si può aspettare che nei pazienti con lesioni vascolari più frequenti localizzazione diversa la mortalità aumenta. Follow-up annuale dei pazienti dopo angioplastica arterie coronarie ha mostrato che se c'era solo IHD, la mortalità era del 5%, se IHD e malattie cerebrovascolari - 10% e se IHD, malattie delle arterie cerebrovascolari e periferiche - 17%.

IN periodo remoto Dopo ictus ischemico se c'era un'altra CVD, la mortalità di questi pazienti era dell'8,3% e se ce n'erano tre, allora del 40%.

I fatti di cui sopra ricordano che:

Indipendentemente manifestazione clinica lesioni aterosclerotiche, è necessario prestare attenzione e, se necessario, esaminare le localizzazioni vascolari più frequentemente coinvolte (coronariche, carotidee, vertebrali, mesenteriche, renali, estremità più basse);

Quando viene rilevata l'ipertensione arteriosa, occorre prestare attenzione agli organi bersaglio più frequentemente colpiti (cervello, cuore, reni, occhi).

Perfezione capacità diagnostiche consente oggi metodi non invasivi per identificare marcatori subclinici di aumento del rischio associato all'aterosclerosi e ipertensione arteriosa:

stress test;

Lo spessore del complesso intima-media;

Calcificazione delle arterie coronarie;

Ipertrofia ventricolare sinistra;

Indice caviglia-spalla;

Placche nella carotide o nelle arterie periferiche;

Velocità di propagazione carotido-femorale onda del polso;

Velocità filtrazione glomerulare;

Albuminuria e altri.

Si presume che i marcatori subclinici predicano il rischio meglio dei fattori di rischio, consentano una migliore classificazione dei pazienti in base al grado di rischio e si avvicinino più ragionevolmente alla scelta della prevenzione e del trattamento.

Tuttavia, non vi è ancora consenso su come utilizzare i marcatori subclinici per stratificare il rischio CVD, valutare la prognosi e scegliere la terapia, il che richiede ulteriori studi prospettici mirati.

Tenendo conto che l'ipertensione e le malattie causate dall'aterosclerosi sono le principali cause di comorbidità vascolari, la loro pro-

l'allattamento e il trattamento dovrebbero costituire la base per prevenire lo sviluppo e la progressione delle lesioni vascolari associate.

IN l'anno scorso la strategia per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione è stata considerata in molte linee guida e raccomandazioni cliniche, sia nazionali, comprese quelle russe e internazionali.

Cinque classi di farmaci antipertensivi (diuretici, beta-bloccanti, calcioantagonisti, ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina) rimangono il cardine nel trattamento dell'ipertensione, in quanto vi sono molte prove che non solo riducono pressione arteriosa(BP), ma anche, riducendo la mortalità, migliorare la prognosi della vita. Possono essere utilizzati sia in monoterapia che in associazione, ad eccezione della combinazione di antagonisti del sistema renina-angiotensina. Si consiglia di utilizzare combinazioni di farmaci più spesso, soprattutto in una forma fissa. Sono state fatte alcune concessioni nella scelta dei livelli target nei pazienti anziani: con pressione arteriosa sistolica >160 mm Hg. si consiglia la riduzione a 140-150 mm Hg. Nell'ipertensione sistolica isolata, la priorità deve essere data ai diuretici e ai calcioantagonisti.

La classifica dei farmaci antipertensivi non è consigliabile, perché. il principale vantaggio del trattamento è quello di ridurre la pressione sanguigna, le differenze nell'effetto droghe diverse la prognosi è trascurabile e tutte le classi di farmaci hanno i loro pro e contro.

Non vi è alcuna preferenza per la prescrizione di farmaci antipertensivi a seconda del sesso del paziente, ad eccezione delle donne con possibile gravidanza e durante la gravidanza, quando non è possibile utilizzare eventuali bloccanti del sistema renina-angiotensina.

Quando l'ipertensione è associata ad altre lesioni vascolari, è più spesso raccomandato l'uso di ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina sia in monoterapia che in combinazione (ipertrofia ventricolare sinistra, aterosclerosi asintomatica, malattia cronica rene, infarto del miocardio, scompenso cardiaco, sindrome metabolica, diabete mellito), nonché calcio-antagonisti (ipertrofia ventricolare sinistra, aterosclerosi asintomatica, angina pectoris, FA per il controllo della frequenza cardiaca, età avanzata, sindrome metabolica, può essere utilizzato durante la gravidanza).

Alcune linee guida non includono i beta-bloccanti come farmaci antipertensivi iniziali. Tuttavia, senza nemmeno discutere le ragioni di questa decisione, la frequente combinazione di ipertensione con malattia coronarica e insufficienza cardiaca, quando i beta-bloccanti sono i farmaci di prima scelta, rende la questione più scientifica che pratica.

La scelta del farmaco antipertensivo dipenderà principalmente dalla specifica situazione clinica, dalla presenza di fattori di rischio associati e da altre patologie, ad es. da comorbidità. La prognosi di un paziente con ipertensione dipenderà dal successo con cui il medico riesce a ridurre la pressione sanguigna al livello target e controllare i fattori di rischio e le malattie concomitanti esistenti.

Importanza prevenzione primaria AG è determinato i seguenti fatti:

L'alta prevalenza, la mancanza di consapevolezza della presenza della malattia, la bassa aderenza ed efficacia del trattamento portano a un basso controllo dell'ipertensione a livello di popolazione;

La frequente combinazione di ipertensione con altri fattori di rischio e malattie è accompagnata da un elevato rischio complessivo di complicanze;

La riduzione farmacologica della pressione sanguigna nei pazienti con ipertensione ai livelli target non significa una riduzione del rischio di complicanze al livello di una persona con pressione sanguigna inizialmente normale;

La terapia è indefinitamente lunga, ha effetti collaterali, finanziariamente oneroso;

Una piccola diminuzione della pressione arteriosa a livello di popolazione è più efficace nel mantenere la salute dell'intera popolazione rispetto al trattamento dei pazienti con ipertensione

Valutando le prospettive per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione, possiamo affermare quanto segue.

Invecchiamento della popolazione, stili di vita sedentari, incombenti epidemie di obesità, diabete, sindrome metabolica, un aumento dello stress psicosociale contribuirà a:

Un aumento della prevalenza dell'ipertensione se le misure di prevenzione primaria non vengono rafforzate;

Un aumento della frequenza dell'ipertensione sistolica, difficile da correggere, a causa dell'invecchiamento della popolazione;

Combinazione più frequente di ipertensione con altri fattori di rischio e comorbidità, che porterà ad un aumento del rischio totale e ad una prognosi peggiore.

Tutto ciò creerà difficoltà nel controllo dell'ipertensione, sia a livello di popolazione che individuale, se non verranno prese misure mirate per contrastare le situazioni di cui sopra.

La natura sistemica dell'aterosclerosi consente di sviluppare approcci sistemici alla prevenzione e al trattamento delle malattie causate dall'aterosclerosi.

Gli obiettivi principali della prevenzione di queste malattie sono i seguenti:

Smettere di fumare in qualsiasi forma;

Attività fisica almeno 30 minuti al giorno;

Dieta povera di grassi saturi, con preferenza per cereali integrali, verdura, frutta, pesce;

INFERNO< 140/90 мм рт.ст.;

Colesterolo LDL: ad altissimo rischio< 1,8 ммоль/л или снижение на 50% и более; при высоком риске <2,5 ммоль/л; при умеренном риске <3,0 ммоль/л;

Controllo glicemico nel diabete mellito.

Nelle malattie causate dall'aterosclerosi, la terapia farmacologica per prevenire le complicanze dovrebbe includere, in assenza di controindicazioni, almeno due classi di farmaci:

1. Antipiastrinici: acido acetilsalicilico, clopidogrel o nuovi farmaci (prasugrel, ticaglerol), a seconda della situazione clinica, separatamente o in combinazione (con SCA, dopo intervento invasivo);

2. Farmaci ipolipemizzanti, di cui le statine sono i farmaci di prima scelta.

Tutti gli altri farmaci vengono utilizzati quando compaiono complicanze o combinazioni con altre malattie.

Le statine sono state i primi farmaci ipolipemizzanti che hanno avuto anche una serie di effetti pleiotropici (antinfiammatorio, antipiastrinico, miglioramento della funzione endoteliale, stabilizzazione della placca aterosclerotica), che hanno permesso di trattare efficacemente le malattie causate dall'aterosclerosi. Tuttavia, nel trattamento con statine, per ottenere il massimo effetto, è necessario ridurre il livello di colesterolo delle lipoproteine ​​a bassa densità ai livelli target sopra indicati nella descrizione degli obiettivi di prevenzione.

Lo studio dell'efficacia della terapia ipolipemizzante in Russia nell'ambito del programma internazionale DYSIS I e II per la prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari ha mostrato che tra i pazienti ad altissimo rischio, i livelli target possono essere raggiunti nell'1-2% e 11,4%, ad alto rischio - nel 30% e nel 47%.

Nel trattamento delle condizioni di comorbilità, l'importanza delle statine aumenta a causa del loro effetto positivo sulle complicanze vascolari nel trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva e delle malattie autoimmuni croniche come l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico. Tuttavia, le statine non devono essere prescritte alle donne durante la pianificazione e durante la gravidanza, durante l'allattamento, poiché il loro effetto sullo sviluppo fetale è sconosciuto.

C'erano timori che le statine potessero aumentare il rischio di sviluppare neoplasie maligne, deterioramento cognitivo e demenza, ma non si sono concretizzati e, al contrario, l'uso di statine era associato a un minor rischio di deterioramento cognitivo e demenza.

Per prevenire e curare le malattie associate all'ipertensione e all'aterosclerosi, ci sono

farmaci fissi combinati promettenti, che includono farmaci antipertensivi e ipolipemizzanti. È allo studio la possibilità di utilizzare polytablet contenenti 4-5 farmaci con diversi meccanismi d'azione, ma il loro utilizzo nella pratica clinica reale rimane poco chiaro, principalmente a causa di un aumento dell'incidenza di comorbidità.

Va notato che, nonostante le grandi opportunità per il trattamento delle malattie cardiovascolari causate dall'aterosclerosi, la necessità della loro prevenzione rimane per i seguenti motivi:

La patologia è solitamente basata sull'aterosclerosi, che scorre segretamente da molti anni e, di regola, è già molto pronunciata quando compaiono i sintomi;

La morte, l'infarto miocardico e l'ictus spesso si verificano improvvisamente quando non sono disponibili cure mediche e quindi molti interventi medici efficaci non sono applicabili;

I moderni metodi di trattamento (medicinali, endovascolari, chirurgici) non eliminano

causa di CVD, quindi il rischio di incidenti vascolari in questi pazienti rimane molto alto.

Conclusione

Pertanto, la prevalenza della comorbilità vascolare nei pazienti con CVD è elevata, il che aumenta significativamente il rischio di sviluppare incidenti cardiovascolari. Allo stesso tempo, ci sono cause comuni di comorbilità vascolare, il cui impatto può influenzare positivamente la situazione nel suo insieme. Non vi sono dubbi sull'opportunità di un approccio di squadra alla prevenzione e al trattamento delle comorbilità vascolari. Tuttavia, il ruolo chiave nel coordinamento e nell'attuazione di tutte queste azioni dovrebbe spettare al medico generico o al medico generico.

Letteratura

1. Rumjantseva S.A., Oganov R.G., Silina E.V et.al. La patologia cardiovascolare nell'ictus acuto (problemi di prevalenza, prevenzione e trattamento). Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2014; 13(4): 47-53. Russo (Rumyantseva S.A., Oganov RG, Silina E.V. et al. Patologia cardiovascolare nell'ictus acuto (alcuni aspetti di prevalenza, prevenzione e terapia). Cardiovascular Therapy and Prevention 2014; 1 3(4): 47-53).

2. Rumjantseva S.A., Stupin V.A., Oganov R.G. et al. Teoria e pratica del trattamento dei pazienti con comorbidità vascolari. linee guida cliniche. Mosca-Spb.: Gruppo editoriale internazionale "Libro medico"; 2013. Russo (Rumyantseva S. A., Stupin V. A., Oganov R. Gi et al. Teoria e pratica del trattamento di pazienti con comorbidità vascolare. Guida clinica. M.-SPb.: Gruppo editoriale internazionale "Libro medico"; 2013) .

3. Gavrilova N.E., Metelskaya V.A., Yarovaya E.B., Boytsov S.A. Scansione duplex dell'arteria carotidea nella diagnosi dell'aterosclerosi coronarica e nella valutazione della sua gravità. Rossiyskiy Kardiologicheskiy Zhurnal 2014; 4(108):108-12. Russo (Gavrilova N.E., Metelskaya V.A., Yarovaya E.B., Boitsov S.A. Il ruolo della scansione duplex delle arterie carotidi nella rilevazione dell'aterosclerosi coronarica e nella determinazione della sua gravità. Russian Journal of Cardiology 2014; 4(108) : 108-12).

4. Jia-Yi Dong, Yong-Hong Zhang, Li-Qiang Qin. La meta-analisi conferma il legame tra ED e rischio cardiovascolare. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1376-85.

5. Nikolsky E. La malattia occlusiva arteriosa periferica nei pazienti con malattia coronarica compromette il recupero e la qualità della vita postoperatoria dei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica. Am J Cardiol 2004; 93:1536-9.

6. Boytsov S.A., Kukharchuk V.V., Karpov Yu.A. et al. L'aterosclerosi subclinica come fattore di rischio di eventi cardiovascolari. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2012; 11(3): 82-6. Russo (Boitsov S.A., Kukharchuk V.V., Karpov Yu.A. et al. L'aterosclerosi subclinica come fattore di rischio per le complicanze cardiovascolari. Cardiovascular Therapy and Prevention 2012; 11 (3): 82-6).

7. Diagnosi e trattamento dei pazienti con ipertensione arteriosa e BPCO. Raccomandazioni di società medica russa d'ipertensione arteriosa e società respiratoria russa Sistemnye Gipertenzii il 2013; 10(1): 5-34. Russo (Diagnosi e trattamento di pazienti con ipertensione arteriosa e BPCO. Raccomandazioni della Russian Medical Society for Arterial Hypertension e della Russian Respiratory Society. Systemic Hypertension 2013; 10(1): 5-34).

8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. Linee guida ESH/ESC 2013 per la gestione dell'ipertensione arteriosa. Eur Cuore J 2013; 34:21 59-2219.

9. James P.A., Oparil S., Carter B.L. et al. 2014 Linee guida basate sull'evidenza per la gestione della pressione alta negli adulti. Relazione dei membri del panel nominati all'Ottavo Comitato Nazionale Congiunto (JNC8). JAMA 2014;31 1(5):507-20.

10. De Backer G., Graham I., Taskinen et al. Linee guida ESC/EAS per la gestione delle dislipidemie. Eur Cuore J 2011; 32: 1769-818.

“Non dobbiamo curare la malattia in sé, di cui non troviamo parti e nomi, non dobbiamo trattare la causa della malattia, che spesso è sconosciuta a noi, al paziente, o a chi gli sta intorno, ma dobbiamo curare il paziente stesso , la sua composizione, il suo organo, le sue forze".

Professor M. Ya Mudrov(discorso dell'atto "Una parola sul modo di insegnare e apprendere la medicina pratica o l'arte medica attiva nei letti dei pazienti", 1820)

Parte 2. letto nel n. 6, 2013

Come si può vedere da lavori recenti, oltre ai medici generici e ai medici generici, spesso gli specialisti ristretti affrontano il problema della comorbidità. Sfortunatamente, raramente prestano attenzione alla coesistenza di un intero spettro di malattie in un paziente e sono principalmente impegnati nel trattamento di una malattia del profilo. Nella pratica esistente, urologi, ginecologi, otorinolaringoiatri, oftalmologi, chirurghi e altri specialisti spesso diagnosticano solo la "loro" malattia, lasciando la ricerca della patologia concomitante "alla mercé" di altri specialisti. La regola non detta di qualsiasi reparto specializzato è diventata il lavoro consultivo del terapeuta, che ha intrapreso l'analisi sindromica del paziente, nonché la formazione di un concetto diagnostico e terapeutico che tenga conto dei potenziali rischi del paziente e della sua lunga prognosi a termine.

Pertanto, l'influenza della patologia in comorbidità sulle manifestazioni cliniche, sulla diagnosi, sulla prognosi e sul trattamento di molte malattie è multiforme e individuale. L'interazione di malattie, età e patomorfismo del farmaco modifica in modo significativo il quadro clinico e il decorso della nosologia principale, la natura e la gravità delle complicanze, peggiora la qualità della vita del paziente, limita o complica il processo diagnostico e terapeutico.

La comorbidità influisce sulla prognosi per la vita, aumenta la probabilità di morte. La presenza di malattie concomitanti contribuisce ad aumentare i giorni di degenza, la disabilità, previene la riabilitazione, aumenta il numero di complicanze dopo interventi chirurgici e aumenta la probabilità di cadute nei pazienti anziani.

Tuttavia, nella maggior parte degli studi clinici randomizzati condotti, gli autori hanno incluso pazienti con una patologia raffinata separata, rendendo la comorbidità un criterio di esclusione. Ecco perché gli studi elencati dedicati alla valutazione della combinazione di alcune singole malattie difficilmente possono essere attribuiti a lavori che studiano la comorbidità in generale. La mancanza di un unico approccio scientifico integrato alla valutazione della comorbilità comporta lacune nella pratica clinica. L'assenza di comorbidità nella sistematica delle malattie presentata nella Classificazione Internazionale delle Malattie X Revisione (ICD-10) non può passare inosservata. Questo fatto da solo fornisce motivi per l'ulteriore sviluppo di una classificazione generale delle malattie.

Nonostante i numerosi modelli irrisolti di comorbidità, la mancanza di una sua terminologia unificata e la continua ricerca di nuove combinazioni di malattie, sulla base dei dati clinici e scientifici disponibili, si può concludere che la comorbidità ha una serie di indubbie proprietà che la caratterizzano come fenomeno eterogeneo e frequente che aumenta la gravità della condizione e peggiora la prognosi dei pazienti. L'eterogeneità della comorbidità è dovuta a un'ampia gamma di cause che la provocano.

Esistono numerose regole per formulare una diagnosi clinica per un paziente con comorbidità, che dovrebbe essere seguita da un medico praticante. La regola principale è l'allocazione nella struttura della diagnosi delle malattie principali e di base, nonché delle loro complicanze e comorbidità.

Se il paziente soffre di molte malattie, allora una di queste è la principale. Questa è la forma nosologica, che di per sé oa causa di complicazioni provoca la principale necessità di trattamento in questo momento a causa della più grande minaccia per la vita e la disabilità. La malattia di base stessa o attraverso complicazioni può essere la causa della morte. La malattia principale è la ragione per cercare aiuto medico. Man mano che l'esame procede, la diagnosi della malattia meno favorevole dal punto di vista prognostico diventa quella principale, mentre altre malattie diventano concomitanti.

Diverse gravi malattie concorrenti possono essere le principali. Le malattie concorrenti sono forme nosologiche che sono simultaneamente presenti nel paziente, mutuamente indipendenti nell'eziologia e nella patogenesi, ma che soddisfano ugualmente i criteri della malattia di base.

La malattia di base contribuisce all'emergenza o al decorso sfavorevole della malattia di base, ne aumenta il pericolo e contribuisce allo sviluppo di complicanze. Questa malattia, così come quella principale, richiede un trattamento urgente.

Tutte le complicazioni sono patogeneticamente associate alla malattia di base, contribuiscono a un esito sfavorevole della malattia, causando un netto deterioramento delle condizioni del paziente. Appartengono alla categoria delle comorbidità complicate. In alcuni casi, le complicanze della malattia di base ad essa associate dai comuni fattori eziologici e patogenetici sono indicate come malattie coniugate. In tal caso, devono essere classificate come comorbidità causali. Le complicanze sono elencate in ordine decrescente di significato predittivo o invalidante.

Altre malattie che si verificano nel paziente sono elencate in ordine di importanza. La malattia concomitante non è eziologicamente e patogeneticamente correlata alla malattia di base e si ritiene che non ne influenzi in modo significativo il decorso.

La presenza di comorbidità dovrebbe essere presa in considerazione quando si sceglie un algoritmo diagnostico e un regime di trattamento per una particolare malattia. In questa categoria di pazienti è necessario chiarire il grado dei disturbi funzionali e lo stato morfologico di tutte le forme nosologiche identificate. Con la comparsa di ogni nuovo, compreso un sintomo lieve, dovrebbe essere effettuato un esame approfondito per determinarne la causa. Va inoltre ricordato che la comorbidità porta alla polifarmacia, cioè alla prescrizione simultanea di un gran numero di farmaci, che rende impossibile il controllo dell'efficacia della terapia, aumenta i costi materiali dei pazienti e quindi riduce la loro compliance (adesione al trattamento ). Inoltre, la polifarmacia, specialmente nei pazienti anziani e senili, contribuisce ad un forte aumento della probabilità di sviluppare effetti collaterali indesiderati locali e sistemici dei farmaci. Questi effetti collaterali non sempre vengono presi in considerazione dai medici, in quanto sono considerati una manifestazione di uno dei fattori di comorbilità e comportano la prescrizione di ulteriori farmaci, chiudendo il "circolo vizioso".

Il trattamento una tantum di diverse malattie richiede una stretta considerazione della compatibilità dei farmaci e una completa aderenza alle regole della farmacoterapia razionale basata sui postulati di E. M. Tareev "Ogni farmaco non indicato è controindicato" e B. E. Votchala "Se il farmaco è privo di effetti collaterali, dovresti pensare se ha qualche effetto.

Pertanto, il significato della comorbidità è fuori dubbio, ma come può essere misurato in un paziente specifico, ad esempio nel paziente S., 73 anni, che ha chiamato un'ambulanza a causa di un improvviso dolore pressante dietro lo sterno? Dall'anamnesi si sa che per molti anni il paziente soffrì di malattia coronarica. Aveva già sperimentato un dolore simile al petto, ma si è sempre risolto entro pochi minuti dopo l'ingestione sublinguale di nitrati organici. In questo caso, l'assunzione di tre compresse di nitroglicerina non ha dato effetto analgesico. Dall'anamnesi è noto che il paziente due volte negli ultimi dieci anni ha subito un infarto del miocardio, così come un incidente cerebrovascolare acuto con emiplegia del lato sinistro più di 15 anni fa. Inoltre, la paziente soffre di ipertensione, diabete mellito di tipo 2 con nefropatia diabetica, fibromi uterini, colelitiasi, osteoporosi e vene varicose delle gambe. È stato possibile scoprire che il paziente assume regolarmente una serie di farmaci antipertensivi, diuretici e agenti ipoglicemizzanti orali, nonché statine, agenti antipiastrinici e nootropi. In passato, il paziente è stato sottoposto a colecistectomia per colelitiasi più di 20 anni fa, nonché all'estrazione del cristallino per cataratta nell'occhio destro 4 anni fa. Il paziente è stato ricoverato nell'unità di terapia intensiva cardio di un ospedale multidisciplinare con una diagnosi di infarto miocardico transmurale acuto. L'esame ha rivelato moderata azotemia, lieve anemia ipocromica, proteinuria e una diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra.

Attualmente, ci sono 12 metodi generalmente accettati per misurare la comorbidità. I primi metodi per valutare la comorbidità sono stati il ​​sistema CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) e l'indice di Kaplan-Feinstein, sviluppati nel 1968 e nel 1974. rispettivamente. Il sistema CIRS proposto da B. S. Linn è stata una scoperta rivoluzionaria, poiché ha consentito ai professionisti di valutare il numero e la gravità delle malattie croniche nella struttura dello stato di comorbilità dei loro pazienti. Tuttavia, non ha tenuto conto dell'età dei pazienti e delle specificità delle malattie degli anziani, e quindi, dopo 23 anni, è stato rivisto da M. D. Miller. Una variazione del sistema CIRS nei pazienti anziani è chiamata CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics).

L'uso corretto del sistema CIRS implica una valutazione sommaria separata dello stato di ciascuno dei sistemi di organi: "0" corrisponde all'assenza di malattie del sistema selezionato, "1" - lievi deviazioni dalla norma o malattie pregresse, "2 " - una malattia che richiede terapia medica, " 3" - una malattia che ha causato disabilità e "4" - grave insufficienza d'organo che richiede un trattamento di emergenza. Il sistema CIRS valuta la comorbidità in base alla somma dei punti, che può variare da 0 a 56. Secondo i suoi sviluppatori, i risultati massimi non sono compatibili con la vita dei pazienti. Un esempio di valutazione della comorbidità è presentato nella Tabella. 1.

Pertanto, la comorbidità del paziente S., 73 anni, può essere considerata moderata (23 punti su 56), tuttavia non è possibile valutare la prognosi del paziente a causa della mancata interpretazione dei risultati e della loro connessione con una serie di caratteristiche prognostiche.

L'indice di Kaplan-Feinstein è stato creato da uno studio sull'impatto delle comorbilità sulla sopravvivenza a 5 anni nei pazienti con diabete mellito di tipo 2. In questo sistema di valutazione della comorbilità, tutte le malattie esistenti e le loro complicanze, a seconda della gravità del danno d'organo, sono classificate in lievi, moderate e gravi. Allo stesso tempo, la conclusione sulla comorbidità totale viene fatta sulla base del sistema di organi più scompensato. Questo indice fornisce una valutazione sommaria, ma meno dettagliata, dello stato di ciascun apparato rispetto al sistema CIRS: "0" - nessuna malattia, "1" - malattia lieve, "2" - malattia moderata, "3" - malattia grave . L'indice di Kaplan-Feinstein valuta la comorbilità attraverso la somma dei punteggi, che possono variare da 0 a 36. Un esempio di valutazione della comorbidità è presentato nella Tabella. 2.

Pertanto, la comorbidità del paziente S., 73 anni, può essere considerata moderata (16 punti su 36), ma il suo significato prognostico non è ancora chiaro a causa della mancata interpretazione del punteggio totale ottenuto dalla sommatoria delle patologie presenti nel paziente. Inoltre, l'ovvio svantaggio di questo metodo per valutare la comorbidità è l'eccessiva generalizzazione delle nosologie e l'assenza di un gran numero di malattie sulla scala, che probabilmente dovrebbe essere notato nella colonna "varie", che riduce l'obiettività e l'efficacia di questo metodo. Tuttavia, il vantaggio indiscutibile dell'indice di Kaplan-Feinstein rispetto al sistema CIRS è la possibilità di un'analisi indipendente delle neoplasie maligne e della loro gravità.

Tra i sistemi attualmente esistenti per valutare la comorbidità, i più diffusi sono la scala ICED e l'indice di Charlson, proposto per valutare la prognosi a lungo termine dei pazienti nel 1987 dalla professoressa Mary Charlson.

Questo indice è un sistema di punteggio (da 0 a 40) per la presenza di alcune malattie concomitanti e viene utilizzato per prevedere la mortalità. Nel calcolo vengono sommati i punteggi corrispondenti alle malattie concomitanti e viene aggiunto un punto ogni dieci anni di vita quando il paziente supera i quarant'anni (ovvero 50 anni - 1 punto, 60 anni - 2 punti) (Tabella 3).

Pertanto, la comorbilità del paziente S., 73 anni, secondo questo metodo corrisponde a un grado lieve (9 punti su 40). La principale caratteristica distintiva e il vantaggio incondizionato dell'indice di Charlson è la capacità di valutare l'età del paziente e determinare la mortalità dei pazienti, che in assenza di comorbidità è del 12%, con 1-2 punti - 26%; con 3-4 punti - 52% e con un totale di oltre 5 punti - 85%. Sfortunatamente, il metodo presentato presenta alcuni inconvenienti: la gravità di molte malattie non viene presa in considerazione nel calcolo della comorbidità e mancano anche alcune malattie importanti dal punto di vista prognostico. Inoltre, è dubbio che la prognosi teoricamente possibile di un paziente affetto da asma bronchiale e leucemia cronica sia paragonabile alla prognosi di un paziente con infarto del miocardio e infarto cerebrale. Alcune di queste carenze dell'indice di Charlson sono state corrette da RA Deyo nel 1992. Forme croniche di malattia coronarica e stadi di insufficienza cardiaca cronica sono state aggiunte all'indice di Charlson modificato.

L'indice delle malattie coesistenti ICED (Index of Co-Existent Disease) è stato originariamente sviluppato da S. Greenfield per valutare la comorbidità dei pazienti con neoplasie maligne, e successivamente ha trovato applicazione in altre categorie di pazienti. Questo metodo aiuta a calcolare la durata della degenza in ospedale e il rischio di riospedalizzazione del paziente dopo l'intervento chirurgico. Per calcolare la comorbidità, la scala ICED propone di valutare le condizioni del paziente separatamente per due componenti: caratteristiche fisiologiche e funzionali. La prima componente comprende 19 comorbilità, ognuna delle quali è valutata su una scala a 4 punti, dove "0" è l'assenza della malattia, e "3" è la sua forma grave. La seconda componente valuta l'impatto delle comorbidità sulla condizione fisica del paziente. Valuta 11 funzioni fisiche su una scala a 3 punti, dove "0" è una funzione normale e "2" è l'impossibilità della sua implementazione.

Dopo aver analizzato lo stato di comorbilità del paziente S., 73 anni, utilizzando le scale internazionali più diffuse per la valutazione della comorbilità, abbiamo ottenuto risultati fondamentalmente diversi. La loro ambiguità e incoerenza in una certa misura ci ha reso difficile giudicare la vera gravità delle condizioni della paziente e ha complicato la nomina di una farmacoterapia razionale per le sue malattie. Ogni medico affronta queste sfide quotidianamente, indipendentemente dall'esperienza clinica e dalla conoscenza della scienza medica. Inoltre, oltre ai sistemi di valutazione della comorbidità discussi in questo articolo, esistono attualmente l'indice GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002), l'indice FCI (Functional Comorbidity Index, 2005), l'indice TIBI (Total Illness Burden Index, 2009 ), nonché una serie di scale che consentono ai pazienti di autovalutare la loro comorbilità. Un'analisi della comorbidità del paziente nello stesso caso clinico utilizzando questi indici darebbe indubbiamente nuovi risultati, ma allo stesso tempo confonderebbe ancora di più il medico.

Come sembra agli autori, i principali ostacoli all'introduzione di sistemi di valutazione della comorbidità in un processo medico e diagnostico versatile sono la loro frammentazione e la loro focalizzazione ristretta. Nonostante la varietà di metodi per valutare la comorbidità, vi è preoccupazione per la mancanza di un unico metodo generalmente accettato per misurarla, privo delle carenze dei metodi esistenti. La mancanza di un unico strumento creato sulla base di una colossale esperienza internazionale, così come la metodologia per il suo utilizzo, non consente di "rivolgersi" al professionista della comorbidità. Allo stesso tempo, a causa della disparità negli approcci all'analisi dello stato di comorbilità e dell'assenza di componenti di comorbilità nei curricula delle università mediche, il suo effetto prognostico non è ovvio per il clinico, il che rende irragionevoli i sistemi pubblici per la valutazione della comorbilità, e quindi non reclamato.

"Uno specialista è come un flusso: la sua pienezza è unilaterale", scrisse una volta un gruppo di autori sotto lo pseudonimo di Kozma Prutkov, e quindi oggi la questione di condurre uno studio fondamentale generalizzante sulla comorbilità, le sue proprietà e modelli, così come i fenomeni e i fenomeni ad esso associati - studi al capezzale del paziente e al tavolo di dissezione. Il risultato di questo lavoro dovrebbe essere la creazione di uno strumento universale che consenta al medico di valutare facilmente e facilmente la struttura, la gravità e le possibili conseguenze della comorbidità, condurre un esame mirato dei pazienti e prescrivere loro un trattamento adeguato.

Letteratura

1. Feinstein A.R. Classificazione pre-terapeutica della comorbilità nelle malattie croniche // Journal Chronic Disease. 1970; 23(7):455-468.
2. Jensen I. Atti: Patologia e fattori prognostici nell'epilessia del lobo temporale. Follow-up dopo resezione del lobo temporale // Acta Neurochir. 1975; 31(3-4): 261-262.
3. Boyd JH, Burke JD Criteri di esclusione del DSM-III: uno studio sulla co-occorrenza di sindromi prive di gerarchia // Arch Gen Psychiatry. 1984; 41:983-989.
4. Sanderson WC, Beck AT, Beck J. Comorbidità della sindrome in pazienti con depressione maggiore o distimia: prevalenza e relazioni temporali // Am J Psychiatry. 1990; 147:10-25-1028.
5. Nuller Yu. L. Rassegna di psichiatria e psicologia medica. M., 1993; 1:29-37.
6. Robin L. In che modo il riconoscimento delle comorbidità nella psicopatologia può portare a una migliore nosologia della ricerca // Psicologia clinica: scienza e pratica. 1994; 1, 93-95.
7. Smulevich A. B., Dubnitskaya E. B., Tkhostov A. Sh. Depressione e disturbi concomitanti. M., 1997.
8. Clonatore C.R. Implicazioni della comorbilità per la classificazione dei disturbi mentali: la necessità di una psicobiologia della coerenza // Diagnosi e classificazione psichiatrica. 2002; P. 79-105.
10. Charlesson M.E., Sax F.L. L'efficacia terapeutica delle unità di terapia intensiva da due prospettive: un approccio tradizionale di coorte vs una nuova metodologia caso-controllo // J Chronic Dis. 1987; 40(1):31-39.
11. Schellevis FG, Velden J. vd, Lisdonk E. vd. Comorbidità delle malattie croniche in medicina generale // J Clin Epidemiol. 1993; 46:469-473.
12. Kraemer H.C. Problemi statistici nella valutazione della comorbidità // Stat Med. 1995; 14:721-723.
13. Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J. A. Comorbidità o multimorbilità: cosa c'è in un nome? Una revisione della letteratura // Eur J Gen Pract. 1996; 2(2): 65-70.
14. Pincus T., Callahan L.F. Prendere sul serio la mortalità nell'artrite reumatoide: marcatori predittivi, stato socioeconomico e comorbilità // J. Rheumatol. 1986; vol. 13, pag. 841-845.
15. Grimby A., Svanborg A. Morbilità e qualità della vita correlata alla salute tra i cittadini anziani ambulanti // Invecchiamento. 1997; 9:356-364.
16. Stier D.M., Greenfield S., Lubeck D.P., Dukes K.A., Flanders S.C., Henning J.M., Weir J., Kaplan S.H. Quantificare la comorbilità in una coorte specifica per malattia: adattamento dell'indice del carico di malattia totale al cancro alla prostata // Urologia, 1999; settembre; 54(3): 424-429.
17. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A. L., Maltais D. Multimorbidità e qualità della vita nelle cure primarie: una revisione sistematica // Health Qual Life Outcomes. 2004, 20 settembre; 2:51.
18. Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. La multimorbidità nella letteratura medica: è oggetto di ricerca comune? // Can Fam medico. 2005; 51:244-245.
19. Lazebnik L.B. Polimorbilità e invecchiamento // Notizie di medicina e farmacia. 2007, 1, 205.
20. Vertkin A.L., Zayratyants O.V., Vovk E.I. diagnosi finale. M., 2008.
21. Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead E.E. Prevalenza della comorbidità delle malattie croniche in Australia // BMC Public Health. 2008; 8:221.
22. Belyalov f.i. Trattamento delle malattie interne in condizioni di comorbidità. Monografia. 2a ed. Irkutsk, 2010.
23. Luchikhin L.A. Comorbidità nella pratica ORL Bollettino di Otorinolaringoiatria. 2010; N. 2, pag. 79-82.
24. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F.G., Ruwaard D., Satariano W.A. Cause e conseguenze della comorbidità: una recensione // Journal of Clinical Epidemiology. 2001; luglio, vol. 54, numero 7, pag. 661-674.
25. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalenza della multimorbidità tra gli adulti osservata nella pratica familiare // Ann Fam Med. 2005; 3:223-228.
26. Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbilità, comorbidità e loro associazione con la disabilità tra i più anziani residenti in comunità in Israele // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53 A(6): M447-M455.
27. Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquete Sociale et de Sante 1998. 2a ed. Quebec: Institut de la statistique du Quebec; 2001.
28. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J.F., Roos S., Knottnerus J.A. Multimorbidità in medicina generale: prevalenza, incidenza e determinanti di malattie croniche e ricorrenti concomitanti // J Clin Epidemiol. 1998; 51:367-375.
29. Wolff J. L., Starfield B., Anderson G. Prevalenza, spese e complicanze di patologie croniche multiple negli anziani // Arch Inter Med. 2002; 162:2269-2276.
30. Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relazione tra qualità della vita e malattie croniche negli anziani che vivono in case di riposo: uno studio prospettico // Int Psychogeriatr. 1999; 11:445-454.
31. Starfield B., Lemke KW, Bernhardt T. Comorbidità: implicazioni per l'importanza delle cure primarie nella gestione dei casi // Ann Fam Med. 2003; 1(1):8-14.
32. Van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidità e linee guida: interessi contrastanti // Lancet. 2006; 367:550-551.
33. DCCT Research Group Affidabilità e validità di una misura della qualità della vita del diabete per il controllo del diabete e lo studio delle complicanze (DCCT) // Diabetes Care. 1998; 11:725-732.
34. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Molteplici problemi di salute cronici sono associati negativamente alla qualità della vita correlata alla salute (HRQOL) indipendentemente dall'età // Qual Life Res. 2000; 9:1093-1104.
35. Aronow W.S. Prevalenza di CAD, aritmie ventricolari complesse e ischemia miocardica silente e incidenza di nuovi eventi coronarici nelle persone anziane con insufficienza renale cronica e con funzione renale normale // Am J Card. 2000; 86:1142-1143.
36. Bruce S.G., Riediger N.D., Zacharias J.M., Young T.K. Obesità e comorbilità correlate all'obesità in una popolazione della First Nation canadese // Prev Chronic Dis. 2011.
37. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Il ruolo dell'infiammazione allergica cronica nella patogenesi dell'asma bronchiale e la sua farmacoterapia razionale nei pazienti con polipatia. 2009; N. 4, pag. 61-67.
38. Feudjo-Tepie M.A., Le Roux G., Beach K.J., Bennett D., Robinson N.J. Comorbidità della porpora trombocitopenica idiopatica: uno studio basato sulla popolazione // Progressi in ematologia. 2009.
39. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA Adattamento di un indice di comorbidità clinica per l'uso con i database amministrativi ICD-9-CM // J Clin Epidemiol. 1992; giugno; 45(6): 613-619.
40. Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Rischio finanziario, costo ospedaliero, complicanze e comorbilità nei gruppi correlati alla diagnosi stratificati di non complicanze mediche e di comorbidità // Am J Med. 1988; 84(5): 933-939.
41. Zhang M., Holman CD, Price SD et al. Comorbidità e ricovero ripetuto in ospedale per reazioni avverse al farmaco negli anziani: studio di coorte retrospettivo // BMJ. 2009; 338:a2752.
42. Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A. Effetti delle comorbilità non cardiovascolari sull'uso di antipertensivi negli ipertesi anziani // Ipertensione. 2005; 46(2): 273-279.
43. Avtandilov G.G., Zayratyants O.V., Kaktursky L.V. Fare una diagnosi. M., 2004.
44. Zayratyants O.V., Kaktursky L.V. Formulazione e confronto di diagnosi cliniche e patologiche. M., 2008.
45. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J., Bouter L.M. Come misurare la comorbilità: una revisione critica dei metodi disponibili // J Clin Epidemiol. 2003; marzo; 56(3):221-229.
46. Linn B.S., Linn M.W., Gurel L. Scala di valutazione cumulativa delle malattie // J Amer Geriatr Soc. 1968; 16:622-626.
47. Miller MD, Torri A. Manuale delle linee guida per il punteggio della scala cumulativa di valutazione delle malattie per la geriatria (CIRS-G). Pittsburgh, Pennsylvania: Università di Pittsburgh; 1991.
48. Miller M.D., Paradis C.F., Houck P.R., Mazumdar S., Stack J.A., Rifai A.H. Valutazione del carico di malattie mediche croniche nella pratica e nella ricerca geropsichiatrica: applicazione della scala di valutazione cumulativa delle malattie // Ris. Psichiatria. 1992; 41:237e48.
49. Kaplan M.H., Feinstein A.R. Critica dei metodi negli studi riportati sulle complicanze vascolari a lungo termine nei pazienti con diabete mellito // Diabete. 1973; 22(3): 160-174.
50. Kaplan M.H., Feinstein A.R. L'importanza di classificare la comorbilità iniziale nella valutazione dell'esito del diabete mellito // Journal Chronic Disease. 1974; 27:387-404.
51. Charlson M.E., Pompei P., Ales H.L. Un nuovo metodo per classificare la comorbilità prognostica negli studi longitudinali: sviluppo e convalida // Journal Chronic Disease. 1987; 40:373-383.
52. Greenfield S.Apolone G. L'importanza della malattia coesistente nell'insorgenza di complicanze postoperatorie e recupero di un anno nei pazienti sottoposti a sostituzione totale dell'anca: comorbilità e risultati dopo la sostituzione dell'anca // Med Care. 1993; 31:141-154.
53. Rozzini R., Frisoni G. B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J. M., Trabucchi M. Indice geriatrico di comorbidità: validazione e confronto con altre misure di comorbidità // Age Ageing. 2002; luglio; 31(4): 277-285.
54. Grolla D.L., Tob T., Bombardierc C., Wright J.G. Lo sviluppo di un indice di comorbidità con la funzione fisica come risultato // Journal of Clinical Epidemiology. 2005; Giugno; vol. 58, numero 6, pag. 595-602.
55. Harbone M., Ankri J. Indici di comorbilità: revisione della letteratura e applicazione alla popolazione anziana // Rev Epidemiol Sante Publique. 2001; giugno; 49(3):287-298.
56. Walter L.C., Brand R.J., Counsell S.R., Palmer R.M., Landefeld C.S., Fortinsky R.H., Covinsky K.E. Sviluppo e convalida di un indice prognostico per la mortalità a 1 anno negli anziani dopo il ricovero // JAMA. 2001; 20 giugno; 285 (23): 2987-2994.
57. Desai M.M., Bogardus S.T. Jr., Williams C.S., Vitagliano G., Inouye S.K. Sviluppo e validazione di un indice di correzione del rischio per i pazienti più anziani: la scala delle diagnosi ad alto rischio per gli anziani // J Am Geriatr Soc. 2002; marzo; 50(3): 474-481.
58. Carey E.C., Walter L.C., Lindquist K., Covinsky K.E. Sviluppo e convalida di un indice di morbilità funzionale per prevedere la mortalità negli anziani residenti in comunità // J Gen Intern Med, 2004; ottobre; 19(10): 1027-1033.
59. Lee S.J., Lindquist K., Segal M.R., Covinsky K.E. Sviluppo e convalida di un indice prognostico per la mortalità a 4 anni negli anziani // JAMA. 2006; febbraio; 15; 295:801-808.

AL Vertkin,dottore in scienze mediche, professore
AS Skotnikov 1Candidato di Scienze Mediche

BK Zholdin, Dipartimento di Terapia con Cardiologia, FPiDO, West Kazakhstan Medical University, PhD, Prof., Capo Farmacologo Clinico Freelance del Dipartimento Sanitario della Regione di Aktobe, Capo. Dipartimento di terapia con cardiologia, Facoltà di specializzazione e istruzione aggiuntiva, WKSMU dal nome. M.Ospanova. L'affermazione secondo cui le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte nella popolazione della maggior parte dei paesi non è del tutto accurata. Se consideriamo le principali cause di morte della popolazione della Repubblica del Kazakistan nel 2008 (secondo i dati RCHD per il 2014, diagramma), allora vedremo che la causa del 72,36% di tutte le morti della popolazione della Repubblica del Kazakistan sono malattie croniche non trasmissibili (malattie del sistema circolatorio - 54,8%, neoplasie maligne e benigne -14,9%, incidenti e lesioni - 14,7%). Considerando le cause di morte in paesi europei come Danimarca, Belgio, Francia, Israele, Paesi Bassi, Portogallo, Slovenia, Spagna, Lussemburgo, va notato che in questi paesi la mortalità per neoplasie maligne è superiore a quella per malattie cardiovascolari, a causa all'efficacia della prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari A seguito dell'attuazione del programma statale "Salamatty Kazakhstan" dal 2008, la mortalità per malattie cardiovascolari in Kazakistan è diminuita e l'aspettativa di vita è aumentata, il che porta all'aspettativa di aumenta la popolazione anziana e aumenta il problema della comorbidità.Definizione primaria di comorbidità, come presenza di un quadro clinico aggiuntivo che già esiste o può manifestarsi indipendentemente, oltre alla malattia in atto, e da essa sempre diversa, è stata chiarita da H.C. Kraemer e M. Vanden Akker, che definirono la comorbidità come una combinazione di due e/o più malattie croniche in un paziente, patogeneticamente interconnesse tra loro o coincidenti nel tempo in un paziente, indipendentemente dall'attività di ciascuno di essi.Le principali ragioni di comorbidità sono: la vicinanza anatomica degli organi colpiti dalla malattia, un unico meccanismo patogenetico per più malattie, un nesso causale temporaneo tra le malattie, una malattia è una complicazione di un'altra.Fattori che influenzano lo sviluppo della comorbidità possono essere infezioni croniche, infiammazioni, cambiamenti metabolici involutivi e sistemici, iatrogenesi, stato sociale, ecologia e predisposizione genetica.
Esistono varie forme di comorbilità: causativa (lesioni parallele di vari organi e sistemi causate da un singolo agente patologico, processo (malattie associate al fumo), complicata (il risultato della malattia di base, appare in sequenza qualche tempo dopo la sua destabilizzazione e si manifesta da danno agli organi bersaglio (infarto cerebrale) con una crisi ipertensiva) e iatrogena (impatto negativo forzato sul paziente, nonostante il noto pericolo di una procedura medica (osteoparosi glucocorticoide). Attualmente, il problema della comorbilità è il problema più urgente in molti paesi altamente sviluppati, dove il numero di pazienti con comorbidità occupa una percentuale elevata e aumenta ogni anno.Se ci rivolgiamo alla pratica clinica reale (secondo Vertkin A.L. e Petrik E.A. per il 2011), lo vedremo come risultato dell'analisi di autopsie di pazienti ricoverati all'ospedale di emergenza (AMS) per indicazioni di emergenza, stallo comorbile La malattia è stata diagnosticata nel 78,6% dei casi e la stragrande maggioranza in pazienti di età superiore ai 65 anni.Le nosologie in comorbilità includono malattie cardiovascolari (CVD), incl. ipertensione arteriosa (AH) e varie forme di malattia coronarica (CHD), rispettivamente, nell'80 e 79% dei casi, malattie dell'apparato urinario e respiratorio, rispettivamente, nel 78 e 73%, malattie vascolari del cervello e malattie del il fegato e il pancreas, rispettivamente, nel 69 e nel 49% L'aumento della comorbidità con l'età non è solo un problema medico, sociale, ma anche economico per qualsiasi stato, poiché comporta costi sanitari esponenziali. Così, negli Stati Uniti, l'80% dei costi delle cure mediche è sostenuto da pazienti con 4 o più malattie croniche Tra i modi in cui si forma la comorbidità, il percorso iatrogeno è il meno studiato forme nosologiche indipendenti. A questo proposito, di conseguenza, si pone il problema della polifarmacia, che si osserva nel 56% dei pazienti di età inferiore ai 65 anni e nel 73% dei pazienti di età superiore ai 65 anni. Quando si assumono 10 farmaci, il rischio di interazione farmacologica raggiunge il 100%, mentre nel 96% dei casi i medici non sanno esattamente quali farmaci stanno assumendo i loro pazienti, aumentando ulteriormente questo rischio. L'American Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI-2009) ha intervistato 16.690 pazienti post-stent trattati con aspirina e PPI. I risultati del sondaggio hanno mostrato che la combinazione di clopidogrel e PPI aumenta il rischio di sindrome coronarica del 50% Lo studio di questo problema ha portato alla conclusione che la bioattivazione metabolica di clopidogrel è compromessa. Poiché clopidogrel è un profarmaco la cui bioattivazione è mediata dagli isoenzimi del citocromo P450, principalmente CYP2C19, l'assunzione di inibitori di pompa protonica metabolizzati da questo citocromo riduce l'attivazione e l'effetto antipiastrinico di clopidogrel.A questo proposito, l'Agenzia medica europea (EMA) nel 2010 ha pubblicato informazioni su che omeprazolo ed esomeprazolo riducono l'effetto antipiastrinico di clopidogrel. L'EMA ritiene che non vi siano prove sufficienti per estendere queste avvertenze all'uso di altri IPP. Ora sono apparsi altri farmaci, ad esempio rabeprazolo, dexalansoprazolo, che possiamo usare per la gastroprotezione.
Parlando della cardiotossicità dei farmaci, va notato il farmaco Domperidone (Motilium), che viene utilizzato con successo nella pratica gastroenterologica.Domperidone è un bloccante altamente selettivo dei recettori periferici della dopamina (recettori DA2), aumenta l'attività spontanea dello stomaco, aumenta la pressione dello sfintere esofageo inferiore e attiva la peristalsi dell'esofago e dell'antro dello stomaco, aumenta la frequenza, l'ampiezza e la durata delle contrazioni duodenali. Nel 2010 sono stati pubblicati i risultati di 2 nuovi studi epidemiologici, che hanno dimostrato che l'uso di domperidone a dosi elevate (più di 30 mg/die) o in pazienti di età superiore ai 60 anni può essere associato ad un aumentato rischio di sviluppare aritmie ventricolari e morte cardiaca improvvisa. Perché sta succedendo? Il meccanismo d'azione di Domperidone sul miocardio si riduce al prolungamento dell'intervallo QT - Domperidone blocca i canali K + hERG nel miocardio, il che porta a disturbi del ritmo nel ventricolo A questo proposito, nel 2014, è stata presa una decisione da il comitato di valutazione dei rischi per la farmacovigilanza (PRAC), che aveva il seguente contenuto: - Gli effetti benefici del domperidone superano ancora i rischi dell'uso a breve termine a basse dosi per il trattamento della nausea e del vomito - Il PRAC raccomanda di conservare i medicinali contenenti domperidone sul mercato e continuano ad essere utilizzati nell'UE per il trattamento dei sintomi di nausea e vomito, ma ridurre la dose raccomandata fino a 10 mg fino a tre volte al giorno per via orale negli adulti e negli adolescenti di peso pari o superiore a 35 kg.- Il il farmaco non dovrebbe generalmente essere usato per più di una settimana. condizioni come gonfiore o bruciore di stomaco. Un altro farmaco usato in cli Nella pratica clinica, questo è Itopride, che viene utilizzato anche nella pratica gastroenterologica e differisce da Domperidone nel suo meccanismo d'azione. Itopride, oltre al blocco dei recettori D2-dopaminergici, ha attività anticolinesterasica e, di conseguenza, un effetto colinomimetico. Caratteristiche della farmacocinetica di Itoprid: rapido assorbimento, impermeabilità attraverso la barriera emato-encefalica, metabolismo nel fegato per N-ossidazione senza la partecipazione degli isoenzimi del citocromo P450, nonché caratteristiche strutturali della molecola di Itoprid (ottenuta modificando la molecola di metoclopromide) ha portato all'assenza del rischio di effetti cardiaci.effetto di Itopride (dose 150 mg 3 volte al giorno) e placebo sulla durata dell'intervallo QT, è stato dimostrato in modo statisticamente significativo che Itopride non ha un effetto negativo sulla Intervallo QT. Nella pratica clinica, il farmaco Itopride viene utilizzato a 50 mg 3 volte al giorno Gli specialisti sono consapevoli degli effetti positivi delle statine nel ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e complicanze, ma gli effetti collaterali, vale a dire l'effetto delle statine sul fegato, sono oggetto della loro attenzione.
In relazione a questo problema, sono stati studiati gli effetti e i meccanismi di azione dell'UDCA, che ha azioni epatoprotettive, coleretiche, colelitolitiche, ipolipemiche, ipocolesterolemiche e immunomodulatorie e la sicurezza della terapia con statine in pazienti con malattie del fegato, della cistifellea e / o vie biliari usando il farmaco Ursosan. Uno studio prospettico, non comparativo, di coorte ha riguardato 300 pazienti provenienti da varie regioni della Federazione Russa con varie malattie epatiche croniche (con NAFLD - 61,8% dei pazienti, colelitiasi non complicata - 29,8%, discinesia biliare - 35,1%) - Lo studio RAKURS ha dimostrato la possibilità e la sicurezza della co-somministrazione di statine e acido ursodesossicolico in pazienti ad alto rischio di complicanze cardiovascolari e malattie epatiche concomitanti.È stata dimostrata un'elevata aderenza dei pazienti alla nomina di acido ursodesossicolico (Ursosan).la fine di 6- La terapia mensile suggerisce che l'acido ursodesossicolico potenzia l'effetto ipolipemizzante delle statine o ha un proprio effetto ipolipemizzante. acidi dell'effetto epatoprotettivo, che riduce la probabilità di effetti collaterali delle statine dal fegato Questi risultati si riflettono nelle raccomandazioni russe per l'osservazione dispensaria di pazienti con malattie croniche non trasmissibili e pazienti con un alto rischio di sviluppo. il danno epatico indotto rappresenta circa il 10% di tutte le reazioni avverse associate all'uso di preparati farmacologici.Come hanno dimostrato studi di autori americani, il 2-5% di tutti i casi di ittero e il 50% di tutti i casi di insufficienza epatica acuta sono dovuti a l'azione dei farmaci. In Russia, il danno epatico acuto indotto da farmaci viene rilevato nel 3-5% dei pazienti ospedalizzati e ogni anno vengono pubblicati nuovi dati sulla tossicità dell'amiodarone. Il farmaco antiaritmico Amiodarone può causare danni tossici ai polmoni, alla cornea, alla ghiandola tiroidea, ai nervi periferici e al fegato. La violazione degli indicatori biochimici della funzionalità epatica è osservata nel 15-50% dei pazienti. Il danno epatico tossico di solito si sviluppa più di un anno dopo l'inizio del trattamento, ma può verificarsi durante il primo mese. Lo spettro delle manifestazioni cliniche è ampio: da un aumento asintomatico isolato dell'attività delle transaminasi all'epatite fulminante con esito fatale. L'effetto epatotossico si manifesta solitamente con un aumento dell'attività delle transaminasi e raramente con ittero. Nel caso di un decorso asintomatico, il danno epatico viene rilevato solo durante un esame del sangue biochimico di routine; il fegato non è sempre ingrossato. Lo sviluppo di holestasis espresso è possibile. L'amiodarone può portare allo sviluppo di cirrosi epatica con esito fatale. Il suo effetto tossico può manifestarsi anche nei bambini.L'amiodarone ha un grande volume di distribuzione e una lunga emivita, quindi il suo livello ematico elevato dopo l'interruzione dell'assunzione può persistere per molti mesi. L'amiodarone e il suo principale metabolita N-desetilamiodarone possono essere rilevati nel tessuto epatico per diversi mesi dopo l'interruzione. La probabilità di sviluppo e la gravità degli effetti collaterali dipendono dalla concentrazione del farmaco nel siero. La dose giornaliera di amiodarone deve essere mantenuta entro 200-600 mg. L'amiodarone è iodato e questo porta ad un aumento della densità dei tessuti sui tomogrammi computerizzati. Tuttavia, non corrisponde al grado di danno epatico.Un confronto degli effetti collaterali extracardiaci di allapinin e propafenone ha mostrato che il propafenone era più favorevole in termini di tossicità, efficacia e sicurezza d'uso nella fibrillazione atriale in pazienti con ipertensione arteriosa, coronarica malattie cardiache e insufficienza cardiaca cronica con funzione sistolica conservata del ventricolo sinistro CHF con funzione sistolica preservata del ventricolo sinistro. L'efficacia di Propanorm (55,7%) non è inferiore a quella di Kordaron (56,4%). Rifiuta di usare Kordaron, ma deve tener conto dei suoi effetti collaterali.Va ricordato le parole dell'accademico Boris Votchal che se il farmaco è privo di qualsiasi effetto collaterale, allora dovresti scoprire se ha qualche effetto.

Scienze mediche

• Usacheva Elena Vladimirovna, Candidato di Scienze, Professore Associato, Specialista
• Policlinico cittadino n. 4, Omsk
• Sukonchik Anna Olegovna, specialista
• Unità medica clinica №9, Omsk

• EVENTI VASCOLARI
• ISCHEMIA CARDIACA
• DIABETE
• ATEROSCLEROSI
• POLIMORFISMO DEI GENI
• TERAPIA ANTIPIASTRINICA
• ADERENZA AL TRATTAMENTO
• Dislipidemia aterogenica
• PATOLOGIA COMORBIDE

L'articolo presenta i dati attuali sulla prevalenza della patologia cardiovascolare e del diabete mellito, fornisce dati sui meccanismi che contribuiscono alla progressione dell'aterosclerosi nei pazienti con diabete mellito, caratteristiche della terapia antipiastrinica, mostra il ruolo dell'aderenza al trattamento nei pazienti con una combinazione di malattia coronarica e diabete mellito.

• Problemi di assistenza sanitaria primaria alla popolazione adulta nelle condizioni di un policlinico territoriale di una grande città industriale
• Problemi di organizzazione dell'assistenza sanitaria primaria a domicilio per la popolazione di un policlinico territoriale
• Qualità di forza degli studenti con malattie dell'apparato muscolo-scheletrico e del sistema cardiovascolare
• Costruire uno stile di vita sano attraverso lo sci

introduzione

Le malattie cardiovascolari sono saldamente radicate nei leader in termini di mortalità sia nella Federazione Russa che nel mondo. Il tasso di mortalità per malattia coronarica (CHD) in Russia nel 2014 era di 492,3 per 100mila della popolazione, mentre in età lavorativa (16-59 anni) - 80 per 100mila della popolazione. Secondo i ricercatori americani, l'aumento della mortalità per malattie cardiovascolari nel mondo dal 1990 al 2013. 55% a causa dell'invecchiamento della popolazione.

Con un aumento dell'aspettativa di vita delle persone, è associato un aumento della prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare e delle condizioni di comorbidità, in particolare il diabete mellito (DM). Pertanto, nella Federazione Russa nel 2014 sono stati registrati 4,2 milioni di pazienti con diabete, il 24% in più rispetto al 2010, di cui 3,7 milioni di pazienti con diabete di tipo 2. Secondo una meta-analisi che includeva 37 studi prospettici di coorte, è emerso che la mortalità per malattia coronarica in presenza di diabete è significativamente più alta (5,4%) che senza di essa (1,6%).

Nei pazienti con diabete, il decorso della malattia coronarica è più grave, gli eventi cardiovascolari ripetuti si verificano molto più spesso che nelle persone che non hanno questa patologia. L'elevata prevalenza di queste malattie tra la popolazione provoca un'elevata disabilità e mortalità, che a sua volta determina notevoli perdite economiche per lo Stato a causa dell'elevato costo delle cure, del costo delle prestazioni per invalidità temporanea e permanente e del prodotto interno lordo sottoprodotto.

Esistono pochi studi randomizzati controllati con placebo sul trattamento di pazienti con diabete combinato e CVD. La gestione di questa categoria di pazienti è raccomandata sulla base di studi sulla patologia cardiovascolare senza DM o DM senza CVD. Tuttavia, data l'elevata prevalenza di comorbidità (DM e IHD), è necessario sviluppare misure di prevenzione secondaria secondo le raccomandazioni della medicina basata sull'evidenza per questa particolare categoria di pazienti con la determinazione di adeguate dosi di farmaci, valori target di parametri clinici e di laboratorio e misure non farmacologiche.

Meccanismi che contribuiscono alla progressione dell'aterosclerosi nei pazienti con diabete mellito

Come è noto, il DM stesso è un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica. Complessi processi fisiopatologici che si verificano quando il metabolismo dei carboidrati è disturbato portano allo stress ossidativo e all'infiammazione vascolare, che è uno dei collegamenti principali nella patogenesi dell'aterosclerosi. La resistenza all'insulina che si sviluppa nel DM porta al rilascio attivo di acidi grassi liberi a seguito della lipolisi nel fegato, un aumento del livello di colesterolo lipoproteico a bassa densità, che contribuisce anche allo sviluppo e alla progressione delle lesioni vascolari aterosclerotiche.

La dislipidemia è un predittore indipendente di rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete di tipo 2. I pazienti con diabete sono caratterizzati dalla presenza di dislipidemia aterogenica mista, in cui vi è un aumento dei livelli di trigliceridi e una diminuzione del colesterolo lipoproteico ad alta densità (colesterolo HDL). I risultati di un'analisi post-hoc dello studio PROVE-IT TIMI 22, condotto su una coorte di pazienti che hanno raggiunto il livello target di LDL-C durante il trattamento con atorvastatina, ma avevano un livello elevato di TG, hanno mostrato che questi pazienti avevano un rischio cardiovascolare superiore del 27% rispetto ai pazienti senza trigliceridemia (PROVE-IT TIMI 22). L'analisi post-hoc dello studio TNT ha mostrato che, nonostante il raggiungimento del livello target di LDL-C con atorvastatina, il rischio di eventi cardiovascolari significativi nei pazienti con HDL-C ridotto era del 64% più alto rispetto a quello nei pazienti che avevano HDL-C -C. bene. Tuttavia, gli studi che confermano questa tattica per il trattamento della dislipidemia (PROVE-IT TIMI 22 e TNT) sono stati ottenuti rispettivamente in pazienti con sindrome coronarica acuta e malattia coronarica stabile. Non ci sono prove di efficacia comparativa nel trattamento della dislipidemia nei pazienti con CAD e DM o CAD senza DM.

Oltre alla dislipidemia aterogenica, i pazienti con DM, così come i pazienti con malattia coronarica, sono caratterizzati da un'emostasi compromessa. L'iperglicemia innesca una serie di reazioni complesse che portano alla disfunzione piastrinica (aumento dell'adesione, attivazione e aggregazione), nonché un aumento del livello dell'attivatore del plasminogeno-1, fattori VII, XII. Poiché il rischio di aterotrombosi nei pazienti con DM è inizialmente elevato, l'approccio e la scelta della terapia antipiastrinica nella prevenzione degli eventi cardiovascolari in questa categoria di pazienti dovrebbe avere caratteristiche proprie.

Terapia antipiastrinica

Secondo le attuali raccomandazioni dell'ESC e del VNOK, basse dosi di acido acetilsalicilico sono raccomandate come farmaco di prima linea per la prevenzione degli eventi vascolari nei pazienti con malattia coronarica. Tuttavia, nella pratica medica scientifica mondiale, sono state accumulate informazioni sulla presenza di resistenza all'aspirina in un certo numero di pazienti. Secondo i risultati di numerosi studi, è stato stabilito che la resistenza all'aspirina si verifica nel 5% - 40% dei casi, a seconda della popolazione. Questo problema è particolarmente rilevante nei casi in cui un paziente ha un incidente vascolare ripetuto, nonostante la terapia antipiastrinica in corso e le cure mediche ad alta tecnologia.

Negli ultimi anni è stata discussa attivamente la questione della relazione tra resistenza ai farmaci antipiastrinici e polimorfismo genico, sono stati condotti studi approfonditi per studiare i polimorfismi genici in quest'area. I risultati sono incoerenti a causa dell'enorme eterogeneità degli studi in termini di disegno dello studio, tipologia di iscrizione e punti finali clinici. Secondo la letteratura, la resistenza all'aspirina è più associata al polimorfismo dei geni del recettore piastrinico del gruppo glicoproteico - GPIIIa e GPIa. È stato suggerito che il polimorfismo GPIIIa (PlA - Pro33Leu) modula le funzioni piastriniche e porta ad un aumento della reattività piastrinica. Questi pazienti hanno un rischio significativamente maggiore di trombosi cardiovascolare e, di conseguenza, devono prescrivere grandi dosi di aspirina. Il polimorfismo GPIA (C807T) promuove un aumento del tasso di adesione piastrinica al collagene di tipo 1. In un ampio studio che ha coinvolto 2237 uomini tedeschi, la predominanza dell'allele 807T è stata trovata in pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio (IM) rispetto al gruppo di controllo (OR = 1,57). Nel gruppo di uomini di età inferiore ai 49 anni, l'OR è aumentato a 4,92. L'allele 807T è anche associato a un aumento di 2-3 volte del rischio di ictus ischemico negli uomini sotto i 50 anni e nelle donne sotto i 45 anni. Pertanto, questi dati ci consentono di considerare l'allele 807T come un fattore di rischio genetico per la trombosi arteriosa precoce. Tuttavia, come con altri loci polimorfici, ci sono un certo numero di studi che non hanno trovato associazioni dell'allele 807T con MI o aterosclerosi.

Il farmaco di scelta per l'intolleranza all'aspirina è il clopidogrel (studio CAPRIE, 1996). Questo farmaco appartiene al gruppo delle tienopiridine, interagisce con i recettori piastrinici P2Y12. Tuttavia, esiste anche resistenza al clopidogrel (dal 5% al ​​40%). Clopidogrel è un profarmaco, la sua conversione nella forma attiva viene effettuata nel fegato con la partecipazione del citocromo P450. A causa del lungo percorso di trasformazione della sostanza, la resistenza a questo farmaco può essere dovuta a polimorfismi genici nelle seguenti fasi: in primo luogo, a causa del polimorfismo del citocromo CYP 2C19 (in particolare 2 C19 * 2), che fa parte del gruppo degli enzimi del citocromo P450; in secondo luogo, quando si interagisce direttamente con i recettori piastrinici (polimorfismo P2Y12 o P2Y1); in terzo luogo, il polimorfismo della glicoproteina P (MDR1), che effettua il trasporto ATP-dipendente attraverso la membrana citoplasmatica.

Date queste caratteristiche, è stato sviluppato e viene utilizzato attivamente un nuovo farmaco antipiastrinico: il ticagrelor. La nomina di questo farmaco è raccomandata per la sindrome coronarica acuta, interventi coronarici percutanei in combinazione con basse dosi di acido acetilsalicilico, la durata del trattamento va da 6 mesi a 12 mesi, a seconda del tipo di stent installato (stent metallico nudo, primo o stent a rilascio di farmaco di seconda generazione). La presenza di resistenza a questo farmaco non è stata ancora studiata.

La doppia terapia antipiastrinica "aspirina + clopidogrel" è raccomandata per la sindrome coronarica acuta e gli interventi coronarici percutanei. Secondo le raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia, questa combinazione è indicata quando è impossibile utilizzare ticagrelor a causa dell'insolvenza finanziaria del paziente.

La nomina della doppia terapia antipiastrinica "aspirina + clopidogrel" oltre 12 mesi dopo un evento vascolare ai fini della prevenzione secondaria è dibattuta. Alcuni studi non hanno confermato un beneficio significativo in termini di esiti clinici in pazienti con decorso stabile di CAD, invece, in un'analisi retrospettiva in pazienti con pregresso infarto miocardico, il beneficio si è rivelato significativo (CHARISMA studio, 2007).

Nel 2015 è stato completato lo studio PEGASUS-TIMI-54 ei risultati sono stati presentati all'American College of Cardiology nell'aprile dello stesso anno. Lo studio ha incluso 21162 pazienti che avevano una storia di IM precedente da 1 a 3 anni fa. Analizzando i risultati dello studio, sono stati ottenuti dati secondo cui il rischio di morte cardiovascolare, IM o ictus nel trattamento di ticagrelor alla dose di 60 mg 2 volte al giorno in combinazione con basse dosi di aspirina è significativamente ridotto. Nel novembre 2015, la FDA ha registrato questa combinazione di farmaci e dosaggi per la prevenzione di eventi vascolari in pazienti con pregresso IM, e nel febbraio 2016 è stata registrata nell'UE.

In accordo con le linee guida cliniche per il diabete, il prediabete e le malattie cardiovascolari del gruppo di lavoro della Società europea di cardiologia (ESC) in collaborazione con l'Associazione europea per lo studio del diabete (EASD), non sono stati condotti studi specifici sugli effetti dell'antiaggregante piastrinico farmaci nel DM, quindi ora si consiglia di usarlo quotidianamente alla dose di 75-162 mg, cioè lo stesso dei pazienti senza diabete. Considerando le caratteristiche patogenetiche delle malattie e l'elevata probabilità di eventi vascolari primari e ricorrenti in pazienti con una combinazione di malattia coronarica e diabete, ulteriori ricerche, discussione e sviluppo di raccomandazioni sull'uso della terapia antipiastrinica in questa particolare categoria di pazienti sono necessario.

Aderenza al trattamento

L'aderenza al trattamento è un problema fondamentale nel trattamento di un paziente con qualsiasi patologia. Questo è particolarmente difficile con una combinazione di malattia coronarica e diabete. Barotelli S. e Dell'Orfano H. (2010) hanno suddiviso le cause di scarsa aderenza al trattamento nei pazienti con malattie cardiovascolari in tre grandi gruppi:

1. comunicativo (età avanzata del paziente, tossicodipendenza o alcolismo, scarsa alfabetizzazione, barriere linguistiche, malattia mentale).
2. motivazionale (mancanza di comprensione/consapevolezza della gravità della malattia, comprensione insufficiente della necessità di assumere farmaci e dei loro benefici, paura degli effetti tossici dei farmaci o degli effetti collaterali).
3. socio-economico (assicurazione sanitaria inadeguata, povertà e disoccupazione, costo elevato delle cure).

Il superamento di questi ostacoli nei pazienti con malattia coronarica e diabete è complicato anche dal fatto che le macro e microangiopatie progrediscono e, di conseguenza, il deterioramento cognitivo progredisce e, in questo contesto, i farmaci raccomandati vengono assunti in modo irregolare.

Il miglioramento dell'aderenza del paziente al trattamento e, quindi, l'attuazione della prevenzione secondaria degli eventi vascolari dovrebbe essere effettuata a diversi livelli. È necessario un ampio impatto a livello di popolazione: video sociali in televisione, radio, social network che informano le persone su CVD e DM, metodi di prevenzione e trattamento in una forma comprensibile. Un modello per questo potrebbe essere il programma Stent for life, che è già operativo in 20 paesi, ma non si è ancora diffuso nella Federazione Russa. Il programma è dedicato all'informazione del pubblico sulla sindrome coronarica acuta (le sue manifestazioni e le azioni da intraprendere quando si manifestano i sintomi) e sulla sindrome coronarica percutanea. Questo progetto ha avuto particolare successo in Portogallo:

1. % degli intervistati chiamerebbe un'ambulanza se comparissero sintomi di infarto del miocardio;
2. c'è stata una diminuzione del numero di ricoveri di pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST in cliniche non-core (62% nel 2011 e 48% nel 2013).

È noto che l'aderenza al trattamento nei pazienti anche dopo un evento vascolare rimane bassa, anche se c'è la tendenza ad aumentarla e ci sono differenze di genere: l'aderenza al trattamento è più alta tra le donne, forse questo è il motivo della loro maggiore aspettativa di vita.

Ci sono alcune difficoltà nel determinare l'aderenza al trattamento. Molto spesso vengono utilizzati metodi indiretti, poiché sono più accessibili ed economici: si tratta di questionari. Ma, sfortunatamente, questo tipo di valutazioni presenta una serie di svantaggi: non sono sempre obiettive, non coprono tutti gli aspetti del controllo del trattamento del paziente, soprattutto in presenza di condizioni di comorbidità, ed è difficile unificarle per diversi gruppi di popolazione. Si ritiene che uno dei modi per migliorare l'aderenza al trattamento sia ridurre il numero di pillole assunte, che a sua volta migliora la disciplina, oltre a ridurre i costi economici.

Naturalmente, al fine di aumentare l'aderenza al trattamento, si dovrebbe prestare particolare attenzione alla comunicazione diretta tra il paziente e il medico. Secondo alcuni esperti, è necessario aumentare la durata dell'appuntamento di un paziente, garantire la disponibilità di assistenza consultiva, motivare i medici al lavoro preventivo e creare così le condizioni per un rapporto di fiducia tra medico e paziente.

Pertanto, il DM è associato a un decorso più grave della malattia coronarica, dovuto alla presenza di dislipidemia aterogenica e alla natura delle lesioni vascolari coronariche sotto forma di lesione diffusa delle arterie prevalentemente distali. Ad oggi, il regime ottimale della terapia antipiastrinica nei pazienti con una combinazione di malattia coronarica e diabete non è stato stabilito e il deterioramento cognitivo che si sviluppa nel diabete porta a una diminuzione dell'aderenza dei pazienti al trattamento. Queste caratteristiche della patologia in comorbilità (IHD + DM) indubbiamente influenzano i risultati del trattamento di questi pazienti, il che impone la necessità di ricerca su questo problema.

Bibliografia

1. Assistenza sanitaria in Russia 2015: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf.
2. Roth GA Forouzanfar M.H., Moran A.E. et al. Driver demografici ed epidemiologici della mortalità cardiovascolare globale. N Engl J Med, 2015, 372(14), 1333-41.
3. Nishimura R., Nakagami T., Sone H. et al. Relazione tra emoglobina A1c e malattie cardiovascolari in individui giapponesi ipercolesterolemici da lievi a moderati: sottoanalisi di uno studio controllato randomizzato su larga scala. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10. - 58 p.
4. Norhammar A., ​​​​Tenerz A., Nilsson G. et al. Metabolismo del glucosio in pazienti con infarto miocardico acuto e nessuna precedente diagnosi di diabete mellito: uno studio prospettico. Lancetta, 2002, 359, 2140–2144.
5. Bartnik M., Ryden L., Ferrari R. . et al. La prevalenza della regolazione anormale del glucosio nei pazienti con malattia coronarica in tutta Europa. L'Euro Heart Survey sul diabete e il cuore. Eur Heart J, 2004, 25, 1880–1890.
6. Lenzen M., Ryden L., Ohrvik J. et al. Il diabete noto o scoperto di recente, ma non la regolazione glicemica compromessa, ha un'influenza negativa sull'esito a 1 anno nei pazienti con malattia coronarica: un rapporto dell'Euro Heart Survey su diabete e cuore. Eur Heart J, 2006, 27, 2969–2974.
7. Yarbekov R.R., Sigaev I.Yu., Keren M.A. e altri, diabete mellito e altri fattori predittivi di complicanze avverse in pazienti con malattia coronarica sottoposti a bypass coronarico. Bollettino del NCSSH loro. UN. Bakuleva RAMS Malattie cardiovascolari. - 2015. - V.16. - N. 6. - S. 21-27.
8. Grant P.J. Il diabete mellito come condizione protrombotica. J Intern Med, 2007, 262, 157–172.
9. Ferreiro J.L, Angiolillo D.J. Diabete e terapia antipiastrinica nella sindrome coronarica acuta. Circolazione, 2011, 123, 798–813.
10. Wong S., Appleberg M., Ward CM, Lewis DR. Resistenza all'aspirina nelle malattie cardiovascolari: una revisione. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004, 27, 456–465.
11. Gum PA, Kottke-Marchant K., gallese. PAPÀ. et al. Una determinazione prospettica in cieco della storia naturale della resistenza all'aspirina tra pazienti stabili con malattie cardiovascolari. J Am Coll Cardiol, 2003, 41, 961–965.
12. Voetsch B., Loscalzo J. Determinanti genetici della trombosi arteriosa. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004, 24, 216–29.
13. Watkins H., Farrall M. Suscettibilità genetica alla malattia coronarica: dalla promessa al progresso. Nat Rev Genet, 2006, 7, 163–173.
14. Ye Z., Liu E.H., Higgins J.P. et al. Sette polimorfismi del gene emostatico nella malattia coronarica: una meta-analisi di 66.155 casi e 91.307 controlli. Lancetta, 2006, 367, 651–658.
15. Ajjan R., Grant P.J. Coagulazione e malattia aterotrombotica. Aterosclerosi, 2006, 186, 240–259.
16. Smith A., Patterson C., Yarnell J. et al. Quali marcatori emostatici si aggiungono al valore predittivo dei fattori di rischio convenzionali per la malattia coronarica e l'ictus ischemico? Lo studio di Caerphilly. Circolazione, 2005, 112:3080–3087.
17. Di Castelnuovo A., de Gaetano G., Benedetta Donati M., Iacoviello L. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Polymorphism and Coronary Artery Disease. Giornale americano di farmacogenomica, 2005, 5(0), 93–99.
18. Macchi L., Christiaens L., Brabant S. et al. La resistenza in vitro all'aspirina a basse dosi è associata al polimorfismo piastrinico PlA1 (GP IIIa) ma non ai polimorfismi C807T (GPIa/IIa) e C-5T Kozak (GP Ibalpha). J Am Coll Cardiol, 2003, 42, 1115–1119.
19. Cooke G.E., Liu-Stratton Y., Ferketich A.K. et al. Effetto del polimorfismo dell'antigene piastrinico sull'inibizione piastrinica da parte di aspirina, clopidogrel o loro combinazione. J Am Coll Cardiol, 2006, 47, 541–546.
20. Cuisset T., Frere C., Quilici J. et al. Mancanza di associazione tra il polimorfismo 807 C/T del gene della glicoproteina Ia e la reattività piastrinica post-trattamento dopo aspirina e clopidogrel in pazienti con sindrome coronarica acuta. Thromb Haemost, 2007, 97, 212–217.
21. Angiolillo D.J., Ferna'ndez Ortiz A., Bernardo E. et al. Variabilità dell'aggregazione piastrinica in seguito a trattamento prolungato con aspirina e clopidogrel in pazienti con malattia coronarica e influenza del polimorfismo 807C/T del gene della glicoproteina Ia. Am J Cardiol, 2005, 96, 1095–1099.
22. Voronina E.N., Filipenko M.L., Sergeevichev D.S., Pikalov I.V. Recettori di membrana piastrinica: funzioni e polimorfismo. Vavilov Journal of Genetics and Breeding. - 2006. - T. 10. - N. 3. - S. 553-564.
23. Collet J.P., Hulot J.S., Pena A. et al. Polimorfismo del citocromo P450 2C19 in giovani pazienti trattati con clopidogrel dopo infarto miocardico: uno studio di coorte. Lancetta, 2009, 373(9660), 309–317.
24. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Varianti genetiche in ABCB1 e CYP2C19 ed esiti cardiovascolari dopo il trattamento con clopidogrel e prasugrel nello studio TRITONTIMI 38: un'analisi farmacogenetica. Lancetta, 2010, 376(9749), 1312–1319.
25. Mega JL, Simon T., Anderson JL, et al. Varianti genetiche del CYP2C19 e risultati clinici con clopidogrel: una meta-analisi collaborativa. Circolazione, 2009, 120, S598-b-9.
26. Bansilal S., Bonaca M.P., Cornel J.H. et al. Ticagrelor per la prevenzione secondaria di eventi aterotrombotici in pazienti con malattia coronarica multivasale. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(5), 489-496.
27. Naumova E.A., Semenova O.N., Strokova E.V. Valutazione dell'adesione del paziente al trattamento a lungo termine in termini di comportamento conscio e inconscio. "Innovazione nella scienza": materiali della 15a conferenza scientifica e pratica internazionale per corrispondenza, 2012. - 196 p.
28. Strokova E.V., Naumova E.A., Shvarts Yu.G. Dinamica dei disturbi affettivi sullo sfondo dell'uso a lungo termine di atorvastatina, attitudine alla malattia e aderenza al trattamento con statine in pazienti ad alto rischio di sviluppare malattia coronarica. Problemi moderni della scienza e dell'educazione. - 2011. - N. 6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5004.
29. Nelidova A.V., Usacheva E.V., Zamakhina O.V., Suprun E.V. Fattori che influenzano l'aderenza al trattamento nei pazienti con aterosclerosi coronarica nel periodo a lungo termine di un evento vascolare. Problemi moderni della scienza e dell'educazione. - 2015. - N. 4. - S. 364.