Lo sviluppo della reazione del trapianto contro l'ospite è fornito dalle cellule. Comprensione moderna dei meccanismi della GVHD (innesto contro ospite). Appendice B. Algoritmi di gestione del paziente

Con la scoperta del fenomeno tolleranza immunologica un modo molto promettente per superare l'incompatibilità tissutale si è aperto agli immunologi e ai trapianti. Tuttavia, già dai primi passi del lavoro su questo problema, i ricercatori hanno riscontrato una complicazione chiamata reazione del trapianto contro l'ospite (GVHD).

Questo fenomeno è stato scoperto quando, nell'esperimento, si è iniziato a creare uno stato di tolleranza nei confronti di cellule immunocompetenti in particolare alle cellule del midollo osseo. Il trapianto di tessuto ematopoietico era dovuto a un'esigenza puramente pratica associata al trattamento malattia da radiazioni, con quale tessuto emopoietico profondamente oppresso. I tentativi di trapiantare il tessuto del midollo osseo non hanno dato alcun effetto e spesso dopo questa operazione il paziente è morto rapidamente con fenomeni della più acuta soppressione delle difese immunitarie del corpo.

Un tentativo di introdurre cellule del midollo osseo nel periodo embrionale al fine di sviluppare uno stato di tolleranza immunologica nei loro confronti ha portato al fatto che la maggior parte degli animali appena nati è morta nel periodo di 2-4 settimane dopo la nascita con sintomi di un forte ritardo nella sviluppo fisico, diarrea, dermatiti ed emorragie negli organi interni. In tali animali è stata anche notata la splenomegalia, cioè una milza ingrossata, danni al fegato e al tessuto linfoide e immunosoppressione.

Perché il più brillante sintomo esterno questa malattia era la crescita nana degli animali, si chiamava classifica o malattia della ferita. Negli adulti, durante il trapianto di midollo osseo, sono stati notati tutti gli stessi sintomi, tranne, ovviamente, la crescita nana, e anche la malattia si è conclusa inevitabilmente con la morte dell'organismo.

Sembrava che l'innesto diventasse immunoaggressivo e "rifiutasse" l'organismo ospite, da cui il nome GVHD.

È stato riscontrato che per il verificarsi di GVHD devono essere soddisfatte una serie di condizioni:

1. Il trapianto deve avere attività immunologica, perché GVHD è un'aggressione immunitaria. Perché le cellule sistema immune sono molto abbondantemente sparsi in tutto il corpo, e alcuni organi ne sono un massiccio accumulo, si è rivelato impossibile indurre uno stato di tolleranza nei confronti dei seguenti tessuti (e quindi trapiantarli): midollo osseo, tessuto linfoide, milza, fegato, timo. Tali rigide restrizioni nel trapianto di organi e tessuti restringono drasticamente le possibilità del trapianto.

2. Il ricevente deve essere antigenicamente estraneo a un innesto immunologicamente attivo, perché in qualsiasi processo immunitarioè richiesta l'incompatibilità antigenica. Sfortunatamente, questa condizione, ovviamente, si osserva in quasi tutti i trapianti allogenici, poiché solo in caso di trapianto di organi e tessuti tra gemelli monozigoti verrà violata, e questo è estremamente raro.

3. Il ricevente deve avere una certa inerzia immunologica, cioè suo difesa immunitaria per un motivo o per l'altro deve essere soppresso, deve essere incapace di rigettare le cellule trapiantate dell'aggressore, altrimenti queste cellule verranno distrutte prima che abbiano il tempo di compiere l'aggressione. In altre parole, lo sviluppo della malattia del trapianto contro l'ospite deve superare lo sviluppo della malattia del trapianto contro l'ospite.

Esistono diverse forme di questa inerzia immunologica dell'ospite:

1. Il ricevente è immunologicamente inerte a causa dell'immaturità del sistema immunitario(negli embrioni o nei neonati, lo sviluppo della malattia runt). Pertanto, la creazione di tolleranza immunologica alle cellule immunocompetenti durante l'embriogenesi è impossibile.

2. L'inerzia immunologica del ricevente è causata da un'esposizione letale. In un tale paziente, il tessuto ematopoietico trapiantato attecchisce, ha un effetto benefico sulla persona colpita dalle radiazioni per qualche tempo, salvandolo dalle conseguenze della malattia da radiazioni, e poi lo uccide attraverso GVHD. Pertanto, il trapianto di midollo osseo a persone colpite da dosi letali di radiazioni ionizzanti, nonché a coloro che soffrono di leucemia, in cui l'immunità è bruscamente soppressa e l'attività del proprio midollo osseo è pervertita, in primo luogo, richiede il rispetto di una serie di condizioni ( leucemia) e, in secondo luogo, il suo successo è altamente problematico.

3. Se durante l'introduzione di cellule del midollo osseo in un animale durante l'embriogenesi, la malattia di ranth non si è sviluppata, ma è sorto uno stato di tolleranza immunologica, l'introduzione di cellule simili a un tale animale adulto causerà immediatamente lo sviluppo di GVHD, poiché il il corpo è tollerante verso queste cellule e quindi non è in grado di combatterle. Si crea un circolo vizioso: la tolleranza, rendendo l'organismo immunologicamente inerte nei confronti di un dato antigene, provoca lo sviluppo di GVHD da parte delle cellule contenenti tale antigene.

Non sono stati ancora trovati mezzi efficaci per combattere la GVHD. Per fermare questa reazione è necessario rafforzare il processo di rigetto di un innesto aggressivo, cioè indurre RCPT, vanificando così lo scopo stesso del trapianto.

Pertanto, anche in questo settore il trapianto deve affrontare ostacoli molto seri.

reazione" innesto contro ospite" (GVHD) o " malattia secondaria» si sviluppa nella maggior parte dei pazienti dopo trapianto di midollo osseo con grave immunodeficienza combinata. La malattia del trapianto contro l'ospite si verifica come complicanza del trapianto di midollo osseo in pazienti con anemia aplastica e leucemia. A volte può essere il risultato di una trasfusione di sangue a un ricevente immunodeficiente. Una forma più grave (congenita) di GVHD è il risultato dell'interazione dei linfociti materni con gli antigeni di istocompatibilità nei tessuti di un feto immunodeficiente.

Reazione si sviluppa nelle seguenti condizioni: 1. l'innesto deve avere attività immunologica; 2. i tessuti del ricevente devono contenere antigeni assenti nei tessuti del donatore (estraneità antigenica del ricevente per un donatore immunologicamente attivo); 3. Inerzia immunologica (passività) del ricevente, incapacità di rifiutare le cellule del donatore trapiantate.

cellule effettrici nella malattia del trapianto contro l'ospite sono cellule T killer citotossiche. La pelle è l'organo bersaglio primario per GVHD. Al centro di GVHD e un numero di malattie della pelle(lupus eritematoso, sclerodermia, ecc.) sono meccanismi comuni. Immunoistochimicamente, la GVHD nella pelle rivela linfociti T8+ citotossici soppressori localizzati tra i cheratinociti e le cellule di Langerhans (i T-killer sono un tipo di linfociti T soppressori). Le cellule bersaglio nell'epidermide nella GVHD sono i cheratinociti e le cellule di Langerhans.

Manifestazioni cliniche della malattia del trapianto contro l'ospite

Malattia acuta del trapianto contro l'ospite manifestato dalla comparsa di eruzioni maculopapulari sulla pelle, principalmente sul viso, padiglioni auricolari, parte superiore del tronco, palme e piante dei piedi. Possono formarsi delle bolle nei punti di pressione. Tali lesioni sono simili alla necrolisi tossica e spesso portano alla morte del paziente.

Malattia cronica del trapianto contro l'ospite caratterizzata da una lesione cutanea generalizzata o localizzata ed è suddivisa in base al tipo di eruzione cutanea in fasi lichenoidi e sclerotiche, solitamente successive. Le papule lichenoidi sono di colore viola, simili a elementi del lichen planus, spesso localizzate sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, ma possono essere diffuse e tendono a fondersi, accompagnate da prurito. Dopo se stessi, lasciano focolai di intensa iperpigmentazione con contorni irregolari. Nella successiva fase sclerotica, sulla pelle compaiono focolai di compattazione, simili alla sclerodermia.

Annessi cutanei allo stesso tempo si atrofizzano, spesso si forma alopecia. La pelle nelle lesioni perde la sua elasticità, con aree di atrofia, ipo e iperpigmentazione.

Malattia acuta del trapianto contro l'ospite caratterizzato da degenerazione vacuolare delle cellule basali dell'epidermide e dell'epitelio dei follicoli piliferi, che si combina con la penetrazione dei linfociti nell'epidermide e piccoli infiltrati linfocitari nel derma. Spesso si nota l'apoptosi dei cheratinociti associata alla linfa (tali cheratinociti alterati apoptoticamente giacciono fianco a fianco in stretto contatto con i linfociti intraepidermici - necrosi satellite). Con un aumento della distrofia vacuolare, il distacco dell'epidermide si verifica con la formazione di vesciche. La gravità della GVHD è solitamente determinata dalla gravità della lesione epidermica: con la GVHD di 1 ° grado si verifica la distrofia vacuolare delle cellule basali.

II grado è caratterizzato da apoptosi cheratinociti con la massiccia penetrazione dei linfociti nell'epidermide e, al grado III, aumenta l'infiltrazione perivascolare dei linfociti dermici. La GVHD di grado IV è caratterizzata da necrosi delle cellule epiteliali, comparsa di paracheratosi e, in caso di necrolisi epidermica, gonfiore delle papille del derma. La gravità delle manifestazioni cutanee della GVHD di solito dipende direttamente dal numero di linfociti che si infiltrano nell'epidermide e nel derma.

Malattia cronica del trapianto contro l'ospite. Nella GVHD lichenoide cronica precoce, i cambiamenti istologici sono simili a quelli del lichen planus idiopatico. Si notano ipercheratosi grave, degenerazione vacuolare dei cheratinociti basali. Sotto l'epidermide si forma un infiltrato che comprende linfociti, leucociti eosinofili, una certa quantità di plasmociti e cellule contenenti pigmento (melanofori). La differenza tra questo infiltrato e l'infiltrato nel lichen planus è la sua minore densità e una maggiore varietà delle sue cellule costituenti (nel lichen planus, l'infiltrato è costituito principalmente da linfociti).

Fase sclerotica tardiva malattia cronica del trapianto contro l'ospite caratterizzato da un quadro istologico simile alla sclerodermia: si forma atrofia dell'epidermide, in alcuni punti persiste la degenerazione vacuolare dei cheratinociti basali. Anche le appendici cutanee subiscono atrofia. Nel derma aumenta il numero di melanofori, si notano infiltrati linfocitari perivascolari focali, che possono anche essere localizzati attorno alle appendici cutanee. I cambiamenti sclerotici catturano principalmente lo strato papillare del derma. Cambia la composizione delle fibre di collagene, aumenta il contenuto di procollagene di tipo I. Compaiono fibroblasti attivi basofili tissutali, linfociti, macrofagi e melanofori.

Nella pratica clinica, compensare deficit immunologico congenito o insufficienza acquisita a volte costretti a ricorrere al trapianto di cellule di tessuto ematopoietico e linfoide. Poiché l'innesto cellulare contiene cellule immunocompetenti, di norma queste cellule sviluppano una reazione agli antigeni del ricevente. La reazione è chiamata malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD).

Per la riproduzione sperimentale di GVHD, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

1) il destinatario deve essere tollerante introdurre cellule estranee;

2) le cellule trapiantate devono avere competenza immunologica;

3) ci devono essere differenze antigeniche tra le cellule del donatore e del ricevente.

Nell'esperimento, la reazione viene valutata da un aumento milza o linfonodi, o dalla morte di un ricevente immunologicamente inerte che ha ricevuto linfociti da un donatore geneticamente diverso.

Una delle varianti di GVHD è un aumento della massa e del numero di cellule nel linfonodo, regionale al sito di iniezione di linfociti estranei. Lo schema per impostare la reazione è mostrato in Riso. 9.5.

Ai topi (A*B)F1 vengono iniettati i linfociti di uno dei genitori (A o B) nel cuscinetto di una delle zampe. Il ricevente è immunologicamente tollerante alle cellule introdotte, poiché gli antigeni dei genitori sono pienamente rappresentati nell'ibrido. Dopo 7 giorni, viene determinata la massa o il numero di cellule nel linfonodo popliteo (regionale al sito di iniezione cellulare). Il rapporto tra il numero di cellule nel linfonodo "sperimentale" e il numero di cellule nel nodo "di controllo" fornisce l'indice GVHD. Quando il rapporto esperienza:controllo, dando un indice superiore a 1,3, la reazione è considerata positiva.

I linfociti estranei introdotti riconoscono antigeni riceventi non correlati e formano una reazione antigene-specifica. Nel processo di riconoscimento sono incluse due sottopopolazioni di linfociti: i precursori cellule T CD8 e predecessori Cellule T CD4. Il risultato della reazione è l'accumulo di cellule T CD8 mature.

Il numero di cellule nella milza o nel linfonodo aumenta non solo a causa della proliferazione dei linfociti iniettati, ma anche come risultato dell'attrazione delle cellule del ricevente nella zona di reazione.

assassini naturali,assassini naturali(inglesenaturale uccisore cellule(cellule NK)) - grande granulare linfociti con citotossicità contro tumore cellule e cellule infette virus. Attualmente, le cellule NK sono considerate una classe separata. linfociti. NK esegue citotossico e citochina- funzioni di produzione. Le NK sono uno dei componenti più importanti del cellulare immunità innata. Le NK si formano come risultato della differenziazione dei linfoblasti (precursori comuni di tutti i linfociti). Non hanno Recettori delle cellule T, CD3 o immunoglobuline di superficie, ma di solito portano marcatori CD16 e CD56 nell'uomo o marcatori NK1.1/NK1.2 in alcuni ceppi di topi sulla loro superficie. Circa l'80% delle NK porta CD8.

Queste cellule erano chiamate cellule killer naturali perché, secondo le prime idee, non richiedevano l'attivazione per uccidere le cellule che non portavano marcatori. complesso maggiore di istocompatibilità Io digito.

La funzione principale di NK è la distruzione delle cellule del corpo che non portano sulla loro superficie MHC 1 e quindi inaccessibile all'azione del componente principale dell'immunità antivirale - T-assassini. Una diminuzione della quantità di MHC1 sulla superficie cellulare può essere dovuta alla trasformazione della cellula in una cellula tumorale o all'azione di virus come papillomavirus e HIV.

La capacità di NK di riconoscere "proprio" e "straniero" su gabbie è determinata da recettori di superficie. NK ha un sistema complesso recettori che riconoscono le molecole delle cellule del corpo. Inoltre, NK ha molti recettori per fatica- ligandi cellulari indotti che indicano un danno cellulare. Questi recettori includono i recettori naturali della citotossicità (NCR), NKG2D, che attivano le funzioni citotossiche delle NK.

Recettori delle citochine

Citochine svolgono un ruolo chiave nell'attivazione di NK. Poiché queste molecole sono secrete dalle cellule durante infezione virale, servono come segnale a NK sulla presenza di agenti patogeni virali. L'attivazione di NK coinvolge le citochine IL-12, IL-15, IL-18, IL-2 e CCL5.

Recettori Fc

NK, tipo macrofagi,neutrofili e mastociti, trasportano recettori Fc che attivano la cellula quando sono legati a frammenti Fc di anticorpi. Ciò consente a NK di attaccare le cellule infette contemporaneamente alla risposta umorale e lisi cellule con un effetto citotossico anticorpo-dipendente.

Recettori attivanti e inibitori

Schema generale. Inibizione e attivazione dei segnali NK.

Per prevenire l'attacco alle cellule intatte, esiste un sistema di recettori regolatori (recettori delle cellule NK inibitori) sulla superficie NK. Questi recettori possono essere suddivisi in 2 grandi famiglie:

recettori simili alla lectina killer ( KLR) - omologhi dei recettori - lectine Dal tipo.

recettori simili alle immunoglobuline delle cellule killer ( KIR) - recettori contenenti immunoglobulina-come domini.

Recettori regolatori, che si legano a molecole intatte MHC io, inducono un segnale inibitorio sopprimendo l'attivazione di NK.

Il legame dei recettori NK attivanti ai loro ligandi (presenti solo sulle cellule danneggiate) attiva la funzione citotossica delle NK.

La malattia del trapianto contro l'ospite è una condizione pericolosa per la vita che si sviluppa dopo il trapianto allogenico di midollo osseo e può portare a lesioni gravi. organi interni. Si verifica più spesso nei pazienti immunocompromessi. Il riconoscimento da parte dei linfociti del donatore degli antigeni del ricevente innesca una risposta immunitaria, durante la quale le cellule del ricevente vengono attaccate dai linfociti T citotossici del donatore. Una manifestazione caratteristica della malattia del trapianto contro l'ospite è la grave pancitopenia.

E. quadro clinico. Un'eruzione maculopapulare è caratteristica sui lobi delle orecchie, sul collo, sui palmi delle mani, sulla parte superiore del torace e sulla schiena. Le ulcere si formano sulla mucosa orale, conferendole l'aspetto di un pavimento di ciottoli, a volte appare rivestimento bianco simile al pizzo. Tipica febbre. SU fasi iniziali marcata iperbilirubinemia. La pancitopenia persiste per tutta la malattia. Nei casi più gravi si verifica una abbondante diarrea sanguinolenta. I pazienti muoiono per insufficienza epatica, disidratazione, disturbi metabolici, sindrome da malassorbimento, perdita di sangue e pancitopenia. La reazione del trapianto contro l'ospite si sviluppa nei seguenti casi.

1. Quando si trasfondono componenti del sangue non irradiati per immunodeficienza, ad esempio con neoplasie maligne(soprattutto linfogranulomatosi), immunodeficienze primarie e pazienti dopo trapianto di organi. L'infezione da HIV non aumenta il rischio di malattia del trapianto contro l'ospite.

2. Quando si trasfondono componenti del sangue non irradiati compatibili con Antigeni HLA, pazienti con immunità normale, la reazione "innesto contro ospite" si verifica raramente. Tuttavia, sono stati descritti casi di malattia del trapianto contro l'ospite dopo la trasfusione di sangue HLA-compatibile dei loro figli ai genitori. Apparentemente, in questi casi, la reazione "innesto contro ospite" è dovuta al fatto che i genitori sono eterozigoti per uno dei geni HLA ei loro figli sono omozigoti.

3. Trapianto di organi interni. Molto spesso, la malattia del trapianto contro l'ospite si sviluppa durante il trapianto di fegato, poiché contiene molti linfociti. La malattia del trapianto contro l'ospite di solito si verifica quando c'è un alto grado di somiglianza tra gli antigeni HLA del donatore e del ricevente. Nel trapianto di rene e cuore, la malattia del trapianto contro l'ospite è rara.

4. Trapianto allogenico di midollo osseo. Reazione trapianto contro ospite complicanza frequente trapianto allogenico di midollo osseo. Il danno agli organi interni del ricevente durante lo sviluppo della reazione è simile al danno agli organi trapiantati durante il loro rigetto. Ciclosporina, metotrexato e corticosteroidi sono prescritti per prevenire le reazioni. Nonostante la profilassi, la prevalenza della malattia del trapianto contro l'ospite lieve è di circa il 30-40% e da moderata a grave è del 10-20%. La malattia del trapianto contro l'ospite nel trapianto allogenico di midollo osseo è meno spesso accompagnata dalla soppressione dell'emopoiesi rispetto al trapianto di altri organi.

B. Diagnostica. La diagnosi viene suggerita in base all'anamnesi e all'esame obiettivo. La biopsia della pelle, del fegato, della mucosa orale e del tratto gastrointestinale rivela infiltrati linfocitari. Nella mucosa del tratto gastrointestinale si nota spesso un quadro di apoptosi. Tuttavia, la diagnosi di malattia del trapianto contro l'ospite non può essere effettuata sulla base di dati bioptici. L'esame del midollo osseo rivela aplasia (a meno che la reazione non sia causata da trapianto di midollo osseo). Se è possibile ottenere un numero sufficiente di linfociti dall'infiltrato linfocitario per determinare gli antigeni HLA, si trova che sono di origine del donatore e sono simili ai linfociti del ricevente negli antigeni HLA. Questo conferma la diagnosi.

IN. Prevenzione e cura. I fattori di rischio includono la chemioterapia e radioterapia con neoplasie maligne, immunodeficienze primarie, precedente trapianto d'organo, trasfusione di emocomponenti da parenti stretti, trasfusione intrauterina di emocomponenti. In presenza di fattori di rischio, viene trasfusa solo la massa eritrocitaria irradiata (30 Gy) per prevenire la malattia del trapianto contro l'ospite. La trasfusione di emocomponenti da fratelli deve essere evitata nei pazienti con immunodeficienza. Se tale trasfusione non può essere evitata, i componenti del sangue vengono irradiati. Il trattamento della malattia del trapianto contro l'ospite è inefficace, nella maggior parte dei casi si conclude con la morte: l'84% dei pazienti muore durante le prime 3 settimane della malattia.

1. Antitimocita e immunoglobuline antilinfocitarie nella malattia del trapianto contro l'ospite causata dalla trasfusione di componenti del sangue, sono inefficaci.

2. Quando si esegue una terapia immunosoppressiva per prevenire la malattia del trapianto contro l'ospite causata dal trapianto di organi, sorgono le seguenti difficoltà.

un. L'uso di corticosteroidi, citostatici, immunoglobuline antilinfocitarie, muromonab-CD3 per sopprimere i linfociti del donatore sullo sfondo dell'immunosoppressione causata dalla malattia del trapianto contro l'ospite aumenta il rischio di infezioni opportunistiche.

b. L'indebolimento dell'immunosoppressione necessaria per il rigetto dei linfociti del donatore può portare al rigetto dell'organo trapiantato.

3. La malattia del trapianto contro l'ospite che si verifica entro i primi 100 giorni dopo il trapianto allogenico di midollo osseo viene trattata con alte dosi di corticosteroidi. Se sono inefficaci, viene prescritta l'immunoglobulina antitimocita o muromonab-CD3. La malattia cronica del trapianto contro l'ospite che si sviluppa non prima di 100 giorni dopo il trapianto viene trattata con una combinazione di corticosteroidi, azatioprina e ciclosporina. Nel corso del tempo, quando il ricevente sviluppa una tolleranza immunologica agli antigeni del donatore, la malattia del trapianto contro l'ospite può cessare spontaneamente. In alcuni casi, può anche essere utile. Pertanto, i pazienti con leucemia che sviluppano una reazione del trapianto contro l'ospite dopo il trapianto allogenico di midollo osseo hanno meno probabilità di avere ricadute.

La malattia del trapianto contro l'ospite è una lesione multisistemica complessa in cui giocano un ruolo sia disturbi specifici che aspecifici.

Classificazione

Esistono due forme della malattia:

• acuta, che di solito si manifesta tra la 1a e la 3a settimana dopo il trapianto, ma può svilupparsi in un secondo momento fino alla fine del 3° mese. Questa forma è osservata nel 25-50% dei pazienti;
• cronico, che si sviluppa dopo 3 mesi e si osserva nel 40-50% dei pazienti.

Principali manifestazioni cliniche

Il danno alla mucosa orale è possibile sia in acuto che in forma cronica malattia e si osserva nel 50-80% dei casi. Nella forma cronica, è osservato più spesso. In alcuni pazienti, può essere l'unica manifestazione della malattia.

Danni alla mucosa orale

forma acuta

• Eritema diffuso e manifestazioni dolorose.
• Sanguinamento, xerostomia.
• Lesioni lichenoidi.
• Infezione virale, batterica e fungina.

Forma cronica

• Lesioni lichenoidi diffuse.
• Molteplici ulcere dolorose.
• Può sviluppare cisti della mucosa superficiale, granuloma piogenico e xantomi verrucosi
• Fibrosi e apertura della bocca limitata.
• Spesso si sviluppano infezioni virali, batteriche e fungine.

Sconfitta di un'altra localizzazione

forma acuta

• Febbre con temperatura corporea elevata.
• Insufficienza epatica, disturbi gastrointestinali.
• Rash maculopapulare eritematoso generalizzato.
• A volte è possibile la formazione di vesciche e il distacco dell'epidermide.
• Infezione.

Forma cronica

• Danni al fegato, ai polmoni, al tratto gastrointestinale, alla congiuntiva.
• Danni al sistema muscolo-scheletrico.
• Lesioni cutanee simili al lichen planus.
• Lesioni cutanee simili a sclerodermia sistemica.
• Iperpigmentazione cutanea.
• infezioni gravi.

Diagnosi

La diagnosi si basa principalmente sulla storia e quadro clinico. Se necessario, eseguire una biopsia e esame istologico labiale ghiandole salivari e mucosa.

Diagnosi differenziale

• Stomatite medicinale.
• Lichene piatto.
• Sclerodermia sistemica.
• Eritema essudativo polimorfo.
• Sindrome di Sjogren.
• Pemfigo.
• Pemfigoide.
• Mucosite neutropenica.
• Beam muzokzit.

Trattamento

Principi di base

• Prima di eseguire un trapianto di midollo osseo, i pazienti devono essere consultati da un dentista per verificare le condizioni dei denti e la qualità della protesi.
• È necessario scansionare la cavità orale, rimuovere i denti mobili e rotti, macinare i bordi affilati e sporgenti dell'otturazione dentale.
• Stabilire un regime di igiene orale ottimale per il paziente.
• I collutori con soluzioni contenenti alcol e aromi dovrebbero essere evitati a causa del rischio di esacerbare i sintomi della lesione.
• Si consiglia di rimuovere con cura la placca dalla parte posteriore della lingua con una spazzola morbida.
• Quando si trattano le lesioni della mucosa orale dopo il trapianto di midollo osseo, è necessaria una stretta collaborazione tra il dentista e il trapiantologo.
• Il ruolo principale nel trattamento della malattia del trapianto contro l'ospite appartiene al trapiantologo.

Trattamento standard

• Per il risciacquo della bocca si può consigliare una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, nonché soluzioni di bicarbonato di sodio e perossido di idrogeno.
• Qualche miglioramento è notato con l'uso anestetici locali, ad esempio soluzione al 2% di lidocaina o benzocaina.
• Efficace nella formazione di ulcere applicazione topica corticosteroidi (unguenti, elisir, gel).
• Ai pazienti con xerostomia viene raccomandata la saliva artificiale e gli agenti prescritti sistemicamente che stimolano la salivazione.
• Nelle gravi lesioni ulcerative e nella forma cronica della malattia è indicata la terapia sistemica con corticosteroidi, che viene eseguita in collaborazione con uno specialista. Se il paziente sta già assumendo corticosteroidi, la loro dose viene aumentata.
• Sono necessarie misure per prevenire e curare le infezioni orali (virali, batteriche, fungine).
• Per i farmaci prescritti con scopo preventivo per prevenire la malattia del trapianto contro l'ospite, includere ciclosporina, tacrolimus, metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetile e corticosteroidi.

Linfociti T donatori quando entra nel corpo di un paziente con immunità compromessa (a causa di cause congenite, radiazioni o chemioterapia) possono essere attivati ​​dall'HLA del ricevente e indurre la malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD). La morte delle cellule riceventi è dovuta all'attività citotossica delle cellule donatrici (ad esempio cellule NK) e all'azione delle linfochine (ad esempio TNF) secrete dai linfociti attivati. Le condizioni necessarie sviluppo di GVHD includono la presenza di cellule immunocompetenti nel trapianto, l'indebolimento dell'immunità del ricevente e l'assenza di una reazione contro un trapianto il cui HLA differisce da quelli del ricevente.

Esistono forme acute (che si sviluppano non oltre 100 giorni dopo il trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT)) e croniche (successive) malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD). In questo caso, potrebbe esserci un effetto trapianto contro tumore che riduce il rischio di recidiva nella leucemia. Nei casi di malattie maligne, è proprio questo effetto della GVHD che ci si aspetta, che consente l'uso di regimi di condizionamento a basso dosaggio (non mieloablativi). Un'immunosoppressione sufficiente per l'attecchimento delle cellule del donatore rende possibile la distruzione delle cellule tumorali. La GVHD riflette la perdita di "tolleranza" che è normalmente dovuta all'eliminazione dei linfociti alloreattivi nel timo, alla modulazione dei recettori delle cellule T, all'anergia delle cellule alloreattive e ai T-soppressori.

Acuta (GVHD) insorge a seguito del rilascio di citochine infiammatorie (IFN, IL, TNF) da parte delle cellule riceventi danneggiate da precedenti esposizioni (regime di condizionamento). Le APC del ricevente presentano antigeni self alterati ai linfociti T del donatore in un ambiente ricco di citochine, che porta all'attivazione e alla proliferazione delle cellule T del donatore. I linfociti T donatori di CD4 e CD8 attivati ​​rilasciano citochine aggiuntive ("tempesta di citochine"); di conseguenza, attivato linfociti T citotossici e cellule NK che causano la morte di cellule e tessuti nel ricevente.

Clinicamente malattia acuta del trapianto contro l'ospite (GVHD) caratterizzata da eritrodermia, colestasi intraepatica ed enterite.
In casi tipici, subito dopo trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) un'eruzione maculopapulare pruriginosa si verifica sulle orecchie, sui palmi e sui piedi. In futuro può diffondersi al tronco e agli arti, diventando confluente, bolloso ed esfoliante. La febbre non si verifica sempre. La GVHD acuta dovrebbe essere distinta dalle manifestazioni tossiche dei regimi di condizionamento, dalle eruzioni cutanee da farmaci e dagli esantemi virali e di altro tipo. La disfunzione epatica si manifesta con ittero colestatico con un aumento del livello degli enzimi epatici nel sangue. Diagnosi differenziale effettuato con epatite, malattia epatica veno-occlusiva o effetti medicinali. Sintomi intestinali GVHD acuta ( dolore crampiforme nell'addome e nella diarrea, spesso con una mescolanza di sangue) sono simili ai sintomi associati al regime di condizionamento o all'infezione.

Possono verificarsi eosinofilia, linfocitosi, enteropatia proteino-disperdente, aplasia del midollo osseo (neutropenia, trombocitopenia, anemia). sviluppo reazione acuta la malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) è promossa da differenze di HLA tra donatore e ricevente, selezione errata di un donatore per sesso ed età, presenza di un parto nell'anamnesi del donatore, HSCT in fase attiva o anche con una ricaduta di leucemia alte dosi irradiazione del ricevente. Vari agenti immunosoppressori sono usati per prevenire e curare la GVHD. La GVHD può verificarsi dopo la trasfusione di componenti del sangue in pazienti relativamente immunosoppressi, compresi quelli sottoposti a HSCT o terapia antitumorale immunosoppressiva, pazienti con infezione da HIV, quelli con immunodeficienza congenita e neonati prematuri. Pertanto, il sangue trasfuso in tali casi deve essere pre-irradiato (25-50 Gy); componenti ematici privi di cellule plasma fresco congelato o crioprecipitato) non richiedono radiazioni.