Aspetti legali della cateterizzazione della vena succlavia. Possibili complicanze Statistiche delle complicanze dopo cateterismo venoso centrale
Ferita dell'arteria succlavia. Questo viene rilevato da un flusso pulsante di sangue scarlatto che entra nella siringa. L'ago viene rimosso, il sito di puntura viene premuto per 5-8 minuti. Di solito, una puntura errata dell'arteria in futuro non è accompagnata da alcuna complicazione. Tuttavia, è possibile la formazione di un ematoma nel mediastino anteriore.
Puntura della cupola della pleura e dell'apice del polmone con sviluppo di pneumotorace. Un segno incondizionato di una lesione polmonare è la comparsa di enfisema sottocutaneo. La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con varie deformità del torace e con mancanza di respiro con respirazione profonda. In questi casi, il pneumotorace è il più pericoloso. Possibili danni allo stesso tempo vena succlavia con lo sviluppo di emopneumotorace. Questo di solito accade con ripetuti tentativi falliti di foratura e manipolazioni grossolane. La causa dell'emotorace può anche essere la perforazione della parete venosa e pleura parietale filo guida molto rigido per il catetere. L'uso di tali conduttori è vietato.. Lo sviluppo dell'emotorace può anche essere associato a danni all'arteria succlavia. In tali casi, l'emotorace è significativo. Quando si perfora la vena succlavia sinistra in caso di danno al dotto linfatico toracico e alla pleura, può svilupparsi il chilotorace. Quest'ultimo può manifestarsi con abbondanti fuoriuscite linfatiche esterne lungo la parete del catetere. C'è una complicazione dell'idrotorace a seguito dell'installazione di un catetere nella cavità pleurica, seguita dalla trasfusione di varie soluzioni. In questa situazione, dopo il cateterismo della vena succlavia, è necessario eseguire una radiografia di controllo petto per evitare queste complicazioni. È importante considerare che se il polmone viene danneggiato da un ago, lo pneumotorace e l'enfisema possono svilupparsi sia nei minuti successivi che diverse ore dopo la manipolazione. Pertanto, con cateterismo difficile, e ancor più con puntura polmonare accidentale, è necessario escludere volutamente la presenza di queste complicanze non solo immediatamente dopo la puntura, ma anche durante il giorno successivo (frequente auscultazione dei polmoni in dinamica, X- controllo del raggio, ecc.).
Con inserimento eccessivamente profondo del conduttore e del catetere, danni alle pareti dell'atrio destro, così come la valvola tricuspide con gravi disturbi cardiaci, è possibile la formazione di trombi parietali, che possono fungere da fonte di embolia. Alcuni autori hanno osservato un trombo sferico che riempiva l'intera cavità del ventricolo destro. Questo è più comune con fili guida e cateteri in polietilene rigido. La loro applicazione dovrebbe essere proibito. Si consiglia di far bollire a lungo i conduttori eccessivamente elastici prima dell'uso: ciò riduce la rigidità del materiale. Se non è possibile selezionare un conduttore adatto e il conduttore standard è molto rigido, alcuni autori consigliano di eseguire prossima mossa- l'estremità distale del conduttore in polietilene viene preliminarmente leggermente piegata in modo da formare un angolo ottuso. Un tale conduttore è spesso molto più facile da passare nel lume della vena senza ferirne le pareti.
Embolia con un conduttore e un catetere. L'embolia con un conduttore si verifica a causa del taglio del conduttore da parte del bordo della punta dell'ago quando il conduttore inserito profondamente nell'ago viene rapidamente tirato verso se stesso. L'embolia del catetere è possibile quando il catetere viene accidentalmente tagliato e scivolato nella vena mentre si tagliano le estremità lunghe del filo di fissaggio con le forbici o un bisturi o quando si rimuove il filo che fissa il catetere. È impossibile rimuovere il conduttore dall'ago. Se necessario, rimuovere l'ago insieme al filo guida.
Embolia gassosa. Nella vena succlavia e nella vena cava superiore, la pressione può essere normalmente negativa. Cause di embolia: 1) aspirazione durante la respirazione di aria nella vena attraverso i padiglioni aperti dell'ago o del catetere (questo pericolo è molto probabile con grave mancanza di respiro con respiri profondi, con puntura e cateterizzazione della vena nella posizione seduta del paziente o con il corpo sollevato); 2) collegamento inaffidabile del padiglione del catetere con un ugello per aghi di sistemi trasfusionali (mancata tenuta o non notata la loro separazione durante la respirazione, accompagnata da aria aspirata nel catetere); 3) strappo accidentale del tappo dal catetere con contemporanea inspirazione. Per prevenire l'embolia gassosa durante la puntura, l'ago deve essere collegato alla siringa e l'introduzione del catetere nella vena, la disconnessione della siringa dall'ago, l'apertura del padiglione del catetere devono essere eseguite durante l'apnea (trattenendo il respiro del paziente durante l'inspirazione) o nella posizione di Trendelenburg. Previene l'embolia gassosa chiudendo il padiglione aperto dell'ago o del catetere con un dito. Durante la ventilazione meccanica, la prevenzione dell'embolia gassosa è fornita dalla ventilazione dei polmoni con maggiori volumi d'aria con la creazione di una pressione positiva alla fine dell'espirazione. Quando si esegue l'infusione in un catetere venoso, è necessario un monitoraggio attento e costante della tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale.
Ferita plesso brachiale e organi del collo (raramente osservati). Queste lesioni si verificano quando l'ago viene inserito in profondità con la direzione di iniezione sbagliata, con un gran numero di tentativi di perforare la vena in direzioni diverse. Ciò è particolarmente pericoloso quando si cambia la direzione dell'ago dopo che è stato inserito profondamente nel tessuto. In questo caso, l'estremità affilata dell'ago ferisce i tessuti come il tergicristallo di un'auto. Per escludere questa complicazione, dopo un tentativo fallito di perforare la vena, l'ago deve essere completamente rimosso dai tessuti, l'angolo della sua introduzione rispetto alla clavicola deve essere modificato di 10-15 gradi e solo dopo la puntura deve essere eseguita. In questo caso, il punto di iniezione dell'ago non cambia. Se il conduttore non passa attraverso l'ago, è necessario assicurarsi che l'ago sia nella vena con una siringa e, ancora, tirando leggermente l'ago verso di sé, provare a inserire il conduttore senza violenza. Il conduttore deve passare completamente liberamente nella vena.
L'infiammazione dei tessuti molli nel sito di puntura e l'infezione intracatetere sono complicanze rare. È necessario rimuovere il catetere e osservare più rigorosamente i requisiti di asepsi e antisepsi quando si esegue una puntura.
Flebotrombosi e tromboflebiti della vena succlavia. È estremamente raro, anche con somministrazione prolungata (diversi mesi) di soluzioni. La frequenza di queste complicanze si riduce se si utilizzano cateteri non trombogenici di alta qualità. Riduce la frequenza della flebotrombosi lavaggio regolare del catetere con un anticoagulante, non solo dopo le infusioni, ma anche durante lunghe pause tra di loro. Con rare trasfusioni, il catetere si ostruisce facilmente con sangue coagulato. In tali casi, è necessario decidere se è consigliabile mantenere il catetere nella vena succlavia. Se compaiono segni di tromboflebite, il catetere deve essere rimosso, viene prescritta una terapia appropriata.
disposizione del catetere. Consiste nell'uscita del conduttore, e quindi del catetere, dalla vena succlavia alla giugulare (interna o esterna). Se si sospetta una disposizione del catetere, viene eseguito il controllo radiografico.
ostruzione del catetere. Ciò può essere dovuto alla coagulazione del sangue nel catetere e alla sua trombosi. Se si sospetta un trombo, il catetere deve essere rimosso. Un grave errore consiste nel forzare un trombo in una vena "lavando" il catetere introducendovi del liquido sotto pressione o pulendo il catetere con un conduttore. L'ostruzione può anche essere dovuta al fatto che il catetere è piegato o appoggia con la sua estremità contro la parete della vena. In questi casi, un leggero cambiamento nella posizione del catetere consente di ripristinarne la pervietà. I cateteri installati nella vena succlavia devono avere un taglio trasversale all'estremità. È inaccettabile utilizzare cateteri con tagli obliqui e con fori laterali all'estremità distale. In tali casi, esiste una zona del lume del catetere senza anticoagulanti, sulla quale si formano coaguli di sangue sospesi. È necessaria la stretta osservanza delle regole per la cura del catetere (vedere la sezione "Requisiti per la cura del catetere").
Somministrazione paravenosa di mezzi di infusione-trasfusione e altri farmaci. Il più pericoloso è l'introduzione di liquidi irritanti (cloruro di calcio, soluzioni iperosmolari, ecc.) Nel mediastino. La prevenzione consiste nell'osservanza obbligatoria delle regole per lavorare con un catetere venoso.
Il cateterismo della vena succlavia apre davvero ampie opportunità nel trattamento, nella prevenzione e nel miglioramento della qualità della vita dei pazienti. L'installazione di un accesso venoso permanente porta ai pazienti meno disagio e dolore e rende più facile per il personale soddisfare le prescrizioni mediche.
Indicazioni
Se necessario, viene posizionato un catetere endovenoso centrale:
- nel monitoraggio della pressione venosa centrale;
- somministrazione prolungata di antibiotici;
- nutrizione parenterale prolungata nei pazienti cronici;
- chemioterapia;
- l'introduzione di farmaci che causano la flebite;
- plasmaferesi e dialisi;
- trasfusione di sangue, reidratazione.
Molto spesso, la vena succlavia viene cateterizzata, poiché è piuttosto grande e ha un comodo accesso sopraclavicolare o succlavia. Se è ancora impossibile posizionare un catetere nella vena succlavia, viene eseguita la cateterizzazione delle vene giugulari o femorali interne ed esterne. Tecniche possibili la procedura è descritta da M. Rosen nel manuale dell'autore "Cateterizzazione percutanea delle vene centrali".
Metodologia
La tecnica di cateterizzazione della vena succlavia prevede il posizionamento del paziente sulla schiena in modo che la testa sia abbassata di circa 15-20 gradi rispetto al corpo. Ciò è necessario per prevenire l'embolia gassosa. Viene chiesto di allungare le mani lungo il corpo e di girare la testa sul lato opposto a quello in cui verrà eseguita la procedura. Un'altra tecnica per dare al corpo la posizione corretta è posizionare un rullo lungo la colonna vertebrale nella zona tra le scapole, il braccio dal lato del cateterismo viene esteso e premuto contro il corpo.
Il campo operatorio viene ampiamente trattato secondo il regime sanitario ed epidemiologico - tre volte con una soluzione antisettica. Quindi viene coperto con un tovagliolo sterile o un pannolino in modo da isolare l'intera superficie con cui viene a contatto la mano del medico. Solo il sito di iniezione rimane libero. Viene trattato con un antisettico per la quarta volta.
Quindi una soluzione di novocaina viene aspirata nella siringa e viene eseguita l'anestesia infiltrante della pelle e tessuto sottocutaneo. Quindi la novocaina entra nella siringa, viene attaccato un ago per cateterizzare la vena succlavia e viene effettuata un'iniezione tra la prima costola e la clavicola. L'ago è diretto verso la tacca giugulare. Il controllo dell'ingresso dell'ago nella vena viene effettuato tirando il pistone, mentre il sangue dovrebbe apparire nella siringa. La siringa viene scollegata e il foro dell'ago viene bloccato con un dito per prevenire l'embolia. Un conduttore viene installato attraverso l'ago fino a una profondità di 12 cm, solitamente una lenza di metallo o plastica. Successivamente, l'ago viene rimosso. Innanzitutto, un dilatatore viene inserito attraverso il conduttore, aumentando il diametro del canale tra la clavicola e la costola, non entra nel vaso.
Quindi il dilatatore viene rimosso e la vena succlavia viene cateterizzata secondo Seldinger: il catetere viene inserito nella vena lungo il filo guida con movimenti di torsione e il filo guida viene rimosso. Viene monitorata la presenza del catetere nella vena (il sangue deve fluire nella siringa attaccata). Successivamente, il catetere viene lavato con soluzione salina isotonica per prevenire complicazioni sotto forma di coaguli di sangue e viene collegato un sistema di infusione o il foro viene chiuso con un tappo sterile. Il bordo libero del catetere viene fissato sulla pelle cucendo con legature di seta.
Pertanto, un kit di cateterizzazione venosa centrale Seldinger dovrebbe contenere: soluzione di novocaina, eparina (5000 U/ml), antisettici - soluzione di iodio e alcool 70°, siringa da 10 ml, aghi per iniezione, ago per cateterismo, ago per sutura con materiale di sutura, pinze chirurgiche e supporti, salviette sterili, pannolini, medicazioni, catetere endovenoso e filo guida della misura appropriata per il lume del catetere.
Complicazioni
L'installazione di un catetere nelle vene centrali può essere accompagnata da alcune complicazioni: aritmia atriale e ventricolare; ematomi; pneumo ed emotorace; perforazione di una vena; danno alla trachea, ai tronchi nervosi, al cuore.
Alcune complicazioni possono essere gestite con cateteri certofix di alta qualità. Hanno una punta morbida (1) in poliuretano, che previene la perforazione vascolare e il danneggiamento dell'intima. Anche una scala (2) per determinare la lunghezza della sezione intracorporea del catetere. Sono realizzati in materiale radiopaco, che consente il controllo a raggi X del suo posizionamento nel vaso. Se sono presenti più canali, sono codificati a colori (3) per identificare i canali distale, medio e prossimale. Oltre alle ali di fissaggio, ogni canale ha un morsetto mobile (4) - un fissatore, che consente di evitare la rotazione o lo spostamento del catetere. C'è anche un sistema di chiusura automatica (5) che riduce il rischio di embolia gassosa o perdite di sangue.
Alternativa
Nella pratica mondiale, c'è stata una tendenza ad allontanarsi dalla cateterizzazione delle vene principali. Quasi tutti i compiti della terapia endovenosa possono essere risolti in modo più sicuro da un cateterismo di una vena periferica.
Questo metodo praticamente non causa complicazioni con una corretta installazione e cura.
Inoltre, è possibile scegliere un punto sul corpo del paziente in cui il dispositivo non provochi disagio e, se necessario, è possibile modificarne la posizione. Il cateterismo delle vene periferiche viene eseguito su grandi vasi in sezioni diritte del corpo. Di norma, queste vene si trovano all'interno o all'esterno dell'avambraccio (il più delle volte si tratta della vena cubitale nella fossa cubitale) e, se non sono disponibili, allora i vasi del metacarpo o la parte posteriore del piede, le vene temporali nei neonati vengono utilizzati.
Algoritmo di azioni mettendo un catetere venoso periferico
Pre-determinare la posizione del catetere. Sopra questo punto viene applicato un laccio emostatico e, quando le vene sono piene, viene selezionato un vaso adatto alla procedura. Tratta la pelle con un antisettico, strofinando nella direzione del laccio emostatico. Prendono un ago conduttore ed entrano nella pelle con un angolo di 15 gradi, e una volta in una vena, in parallelo. La presenza nel vaso è verificata dall'aspetto del sangue nella camera di controllo. L'ago conduttore viene tirato verso se stesso e il catetere viene spostato dall'ago nella vena. Si tolgono il laccio emostatico. L'ingresso è coperto con un coperchio sterile o è collegato un set per infusione. Si fissa sulla pelle incollando le alette del dispositivo mediante un apposito cerotto. Per prevenire la trombosi, il catetere viene lavato con soluzione salina isotonica attraverso la porta di iniezione superiore.
Complicazioni
Sebbene questa procedura sia tecnicamente più semplice, possono verificarsi anche complicanze come ematoma, puntura arteriosa, flebite/tromboflebite, iniezione di una soluzione nei tessuti perivascolari.
Cateterismo arterioso
Le misurazioni più accurate possono essere effettuate con il cateterismo dell'arteria femorale, specialmente se si verifica una grave ipotensione. Se non c'è ipotensione acuta, allora è del tutto possibile installare un catetere nell'arteria radiale. Ma prima, dovrebbe essere eseguito un test per valutare lo sviluppo del letto vascolare di bypass. Se è insufficiente, questo sito di installazione dovrebbe essere abbandonato, poiché i reparti sottostanti il \u200b\u200bdispositivo non saranno sufficientemente riforniti di sangue e sperimenteranno l'ipossia.
Il protocollo di cateterizzazione prevede l'utilizzo di un catetere ad ago da 20 G. La procedura avviene in condizioni asettiche. Il sito di puntura è anestetizzato e sotto il controllo delle dita onda del polso una cannula su un giogo viene inserita nell'arteria. In posizionamento corretto dall'estremità aperta, un rivolo scarlatto di sangue batte a tempo con il polso. L'ago viene rimosso e il dispositivo rimane nel vaso, viene lavato con soluzione salina isotonica e viene collegato un dispositivo di monitoraggio della pressione. Quindi, scrivi la curva arteriosa. Il catetere può essere suturato alla pelle o fissato con una benda che limiti la flessione del polso e mantenga il sistema saldamente in posizione.
Complicazioni
Come con qualsiasi tipo di cateterizzazione, sono possibili sanguinamento, danno vascolare, trombosi arteriosa, aria e tromboembolia, spasmo, ischemia e necrosi tissutale e un processo infettivo.
Cura del catetere
La prevenzione delle complicanze in presenza di un catetere venoso succlavio o periferico va in diverse direzioni.
- Lotta contro la trombosi vascolare. Il catetere deve essere lavato ogni 4-6 ore salino con aggiunta di eparina.
- Prevenzione infezione intorno all'ingresso. In primo luogo, la procedura viene eseguita secondo le regole dell'operazione e, in secondo luogo, la pelle attorno al sito di puntura viene trattata ogni giorno con una soluzione di alcool o Lugol, alternando il trattamento con una soluzione di cloramina o acido borico.
- Prevenzione delle lesioni vascolari dovute allo spostamento del catetere.
- Prevenzione dell'embolia gassosa in pressione venosa negativa.
Una corretta tecnica di cateterismo venoso e arterioso, così come un'assistenza di qualità, consentono ai cateteri di rimanere nel corpo del paziente per lungo tempo e in sicurezza e forniscono una gamma completa di misure terapeutiche.
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ACCESSO E MONITORAGGIO DELLA VENA CENTRALE
G, Hawking (Surrey, Regno Unito)
L'accesso alla vena centrale consiste nell'inserire un catetere in una vena che scorre direttamente nelle vene principali e poi nel cuore. Le principali indicazioni per il cateterismo venoso centrale sono:
misurazione della pressione venosa centrale (CVP)
impossibilità di kateterization di vene periferiche
prescrizione di farmaci inotropi e vasopressori che non possono essere somministrati in una vena periferica
somministrazione di soluzioni ipertoniche, comprese le soluzioni per la nutrizione parenterale
emodialisi e plasmaferesi
Esistono varie vene centrali e metodi della loro cateterizzazione. Va ricordato che, ad eccezione della vena giugulare esterna, tutte le altre vene centrali si trovano abbastanza in profondità e sono perforate quasi alla cieca. A questo proposito, la puntura e la cateterizzazione delle vene centrali possono essere accompagnate da danni alle strutture anatomiche vicine, specialmente se eseguite da un operatore inesperto. Di norma, le vene si trovano accanto alle arterie e ai nervi, che giacciono
Ko può essere toccato dalla direzione sbagliata dell'ago. Inoltre, la vena succlavia si trova vicino alla cupola della pleura, il cui danno può portare allo sviluppo di pneumotorace. Pertanto, la scelta della vena centrale dipende da una serie di fattori elencati nella Tabella 1. Tipi di cateteri venosi centrali Esistono cateteri che si differenziano per lunghezza, diametro interno, numero di porte (canali), metodo di inserimento, materiale e metodo di fissaggio. I cateteri più utilizzati sono lunghi 20 cm (per le vene succlavia e giugulare interna) e 60 cm (per le vene femorale e basilare). Metodi di inserimento del catetere Sono state proposte diverse tecniche per introdurre un catetere in una vena centrale: catetere ago, Questo catetere è una modifica allungata di una cannula endovenosa convenzionale, può essere inserito in un breve periodo di tempo e richiede una quantità minima di materiali aggiuntivi. Il diametro del catetere è maggiore del diametro del suo ago, il che riduce il rischio di sanguinamento dalla vena. Tuttavia, l'uso di questa tecnica può, in una certa misura, aumentare il rischio di complicanze da puntura arteriosa involontaria. Inoltre, si dovrebbe essere consapevoli della possibilità di danneggiare il catetere con il suo ago.
Tabella 1 Fattori che determinano la scelta della vena centrale
Un paziente:
Operatore:
Specifiche:
Equipaggiamento necessario:
Quanto tempo hai bisogno di un catetere?
Per misurare la CVP, la punta del catetere deve trovarsi all'interno del torace, quindi il catetere situato nella vena femorale deve essere di lunghezza sufficiente.
Conoscenza teorica ed esperienza pratica: è necessario disporre di specialisti che conoscano la tecnica del cateterismo venoso centrale e abbiano esperienza nella sua attuazione.
Tasso di cateterismo venoso riuscito
Frequenza di posizionamento del catetere che consente il monitoraggio della CVP
Tasso di complicanze
Capacità di esibirsi in diverse fasce di età
Facilità di apprendimento
Puntura di una vena visibile e palpabile o puntura "cieca" basata su
Conoscenza dei punti di repere anatomici
Disponibilità delle attrezzature necessarie per la cateterizzazione
Costo della procedura
Capacità di utilizzare il catetere per lungo tempo
^ Aggiornamento in anestesia 61
Riso. 1. Vari metodi di cateterizzazione.
Catetere sul conduttore (tecnica di Seldinger), Questo metodo è usato più frequentemente. Per la puntura della vena, è meglio usare un ago di diametro relativamente piccolo (18 o 20 G). Un conduttore viene inserito attraverso l'ago nella vena, dopodiché l'ago viene rimosso. Tipicamente, il filo guida è dotato di un'estremità a J flessibile per ridurre il rischio di perforazione della parete venosa e per favorire il passaggio del filo guida attraverso le valvole (come nel cateterismo della vena giugulare esterna). Un catetere viene fatto avanzare attraverso il conduttore nella vena. Il conduttore non deve essere avanzato troppo, altrimenti aumenta il rischio di annodamento, perforazione della parete del vaso e aritmie. L'uso di speciali dilatatori, nonché una piccola incisione cutanea nel sito di puntura, consente di entrare
Il catetere è abbastanza grande lungo il conduttore
taglia.
^ Un catetere inserito attraverso un ago o una cannula. Il catetere viene inserito attraverso un ago o una cannula in una vena. Questo metodo viene utilizzato sempre meno, poiché il diametro dell'ago è maggiore del diametro del catetere, il che crea i presupposti per la fuoriuscita di sangue attorno al catetere. Inoltre, se ci sono problemi con l'avanzamento del catetere in profondità nella vena, la sua rimozione attraverso l'ago può essere accompagnata dal taglio di parte del catetere e dal verificarsi di un'embolia materiale. Questo metodo può servire solo come tecnica di backup per l'accesso antecubitale.
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Tabella 2 Attrezzature e strumenti per il cateterismo venoso centrale
^ Y Letto, barella, barella o tavolo operatorio
In Kit sterile per cateterismo venoso centrale e soluzione antisettica
S Anestetico locale, ad esempio 5 ml di soluzione di lidocaina all'1%.
^ Y Catetere di dimensioni adeguate
S Siringhe e aghi
In Soluzione salina normale o eparinizzata per riempire e lavare il catetere
^ Y Materiale di sutura, ad esempio seta 2/0. Se la seta è su un ago dritto, non è necessario un porta-aghi.
In Fasciatura sterile
In Accessori per la rasatura
^ Y Possibilità di radiografia del torace
In Strumentazione aggiuntiva per il monitoraggio della CVP - linee, rubinetto a tre vie, soluzione fisiologica sterile con un sistema di infusione endovenosa, una scala graduata in cm o apparecchiature per il monitoraggio invasivo
^ Preparazione per cateterismo venoso centrale
Le misure principali per prepararsi al cateterismo venoso centrale sono approssimativamente le stesse, indipendentemente dalla tecnica e dall'accesso. I medici che eseguono il cateterismo venoso centrale devono essere addestrati nella tecnica da un medico esperto. In assenza di esperienza sufficiente importo minimo si osservano complicazioni durante il cateterismo delle vene principali e femorali. Eventi generali
Confermare la necessità del cateterismo venoso centrale e scegliere l'accesso più appropriato per la situazione. Spiega al paziente cosa intendi fare.
Se il sito della puntura è coperto di peli, radilo (soprattutto la zona della coscia).
Osservando attentamente le regole dell'asepsi, prepara tutte le attrezzature e gli strumenti necessari. Leggi le istruzioni per il catetere.
Trattare la pelle del paziente nell'area della puntura con un antisettico e coprirla con un pannolino sterile.
Iniettare una soluzione di anestetico locale nel punto di puntura e nei tessuti più profondi. Se ti aspetti difficoltà in
cateterizzazione, utilizzare lo stesso ago per identificare la vena per inserire un ago più grande in una direzione nota. Questa tecnica riduce il rischio di danni alle strutture anatomiche situate vicino alla vena. Assegnare al paziente la posizione necessaria per l'accesso selezionato. Evitare l'esposizione prolungata del paziente alla posizione di Trendelenburg, soprattutto quando insufficienza respiratoria. Ancora una volta identificare i punti di repere anatomici e inserire l'ago nella direzione desiderata. Dopo aver attraversato la pelle, fai avanzare l'ago verso la vena, tirando costantemente lo stantuffo della siringa. Se l'ago è avanzato abbastanza in profondità, ritirarlo lentamente continuando ad aspirare (spesso la vena è in uno stato collassato; in questo caso, la sua parete può "attaccarsi" al taglio dell'ago). Se si utilizza un catetere con un ago o un catetere inserito attraverso un ago o una cannula, farlo avanzare nella vena, rimuovere l'ago, lavare il catetere con soluzione fisiologica e fissarlo.
Se si utilizza un filo guida (metodo Seldinger), passarlo nella vena con un'estremità a forma di J e rimuovere l'ago. I cateteri di diametro relativamente piccolo possono essere posizionati direttamente sopra il filo guida. Assicurarsi che il filo guida sporga costantemente oltre l'estremità prossimale del catetere, altrimenti potrebbe migrare interamente nella vena. Con cateteri più grandi, l'apertura nella pelle spesso deve essere allargata prima dell'inserimento. Per fare ciò, praticare una piccola incisione nella pelle e nella fascia nel punto di ingresso del conduttore. Successivamente viene introdotto un dilatatore lungo il conduttore con movimenti di torsione. Quando lo si introduce, dovrebbero essere evitati sforzi eccessivi. Quando si rimuove il dilatatore dalla vena, prestare attenzione a non estrarre il filo guida. Dopo che il dilatatore è stato rimosso, un catetere viene inserito nella vena attraverso il conduttore (vedi sopra). Verificare che il sangue possa essere prelevato da tutte le porte del catetere e lavare il catetere con soluzione fisiologica.
^ Aggiornamento in anestesia 63
Fissare il catetere alla superficie della pelle con una sutura e coprirlo con una medicazione sterile. Fissare le linee IV per evitare la formazione di cappi e tensioni eccessive che potrebbero spostare il catetere.
Collegare il catetere alla linea IV.
^ Dopo il posizionamento del catetere
Assicurarsi che la soluzione salina scorra liberamente nel catetere e che il sangue venga prelevato dal catetere.
Se possibile, far eseguire al paziente una radiografia del torace per controllare la posizione della punta del catetere ed escludere pneumo-, idro- o emotorace. Affitto-
Tabella 3. Problemi con il cateterismo venoso centrale
puntura dell'arteria
Sospetto di pneumotorace
Embolia gassosa
Il conduttore non avanza nella vena
Sanguinamento continuato nel sito di iniezione
Di norma, viene facilmente diagnosticato quando appare un flusso sanguigno pulsante dall'ago. L'identificazione di una puntura arteriosa può essere difficile in presenza di ipossia e ipotensione. In una situazione dubbia, puoi attaccare una linea di plastica riempita di soluzione fisiologica all'ago e misurare l'altezza della colonna liquida (con una puntura arteriosa> 30 cm). Rimuovere l'ago e comprimere il sito di puntura per almeno 10 minuti. Con un gonfiore minimo nell'area della puntura, puoi provare a perforare nuovamente la vena o utilizzare un approccio diverso.
Si verifica quando l'aria viene aspirata liberamente nella siringa (una situazione simile può verificarsi anche quando l'ago e la siringa sono in contatto libero); può essere accompagnato da mancanza di respiro. È necessario fermare i tentativi di cateterizzare la vena con questo accesso. Ordinare una radiografia del polmone e, se è presente pneumotorace, installare un drenaggio pleurico. In letture assolute per il cateterismo venoso centrale, utilizzare un accesso alternativo DALLO STESSO LATO o pungere vena femorale. Per prevenire il rischio di pneumotorace bilaterale, NON tentare di perforare la succlavia o vena giugulare dal lato opposto.
Si verificano quando il conduttore o il catetere viene inserito troppo in profondità (nel ventricolo destro). La profondità media del catetere negli adulti è di 15 cm (per le vene succlavia e giugulare). Se hai un'aritmia, estrai il catetere.
Si verifica, di regola, sullo sfondo dell'ipovolemia quando si apre la cannula o il padiglione dell'ago. Prevenzione: attenta osservanza della tecnica di puntura e assegnazione al paziente della posizione di Trend-lenburg.
Controlla se l'ago è nella vena. Risciacqualo con soluzione salina. Prova a cambiare leggermente la direzione dell'ago lungo il lume della vena o ruotalo. Riaspirare il sangue. Se il filo guida passa attraverso l'ago ma fa fatica ad avanzare nella vena, ritirarlo con cautela. Se senti resistenza durante la rimozione del filo guida, rimuovilo insieme all'ago; ciò riduce il rischio che il filo guida venga tranciato dalla punta dell'ago. Continua la manipolazione.
Applicare pressione al sito di puntura con un tampone sterile. Se il paziente non ha coagulopatia, l'emorragia dovrebbe interrompersi. Il sanguinamento grave può richiedere un intervento chirurgico.
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e dislocazione. Sebbene questo approccio consenta un alto tasso di successo, il tasso di complicanze del cateterismo della vena succlavia è più alto che in altri casi. Il cateterismo della vena succlavia deve essere evitato in presenza di coagulopatia. Anatomia. La vena succlavia si trova nella parte inferiore del triangolo sopraclavicolare (Fig. 2) e raccoglie il sangue dalle vene dell'arto superiore. Medialmente la vena succlavia confina con il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, caudalmente con il terzo medio della clavicola e lateralmente con il bordo anteriore del muscolo trapezio. La vena succlavia è una continuazione della vena ascellare e inizia a livello del bordo inferiore della prima costola. Quindi supera la prima costola e sale in direzione mediale, dopodiché devia verso il basso e leggermente
la genografia viene eseguita meglio 3-4 ore dopo la puntura, poiché la sua esecuzione precedente potrebbe non rivelare sintomi caratteristici delle complicanze di cui sopra. Durante il monitoraggio della CVP, la punta del catetere deve trovarsi nella vena cava superiore sopra il sito della sua transizione verso atrio destro. Verificare che il paziente possa essere curato da un infermiere qualificato. Date alla sorella istruzioni scritte su come usare il catetere e ditele a chi rivolgersi se ha problemi. Problemi pratici comuni al cateterismo venoso centrale
Riso. 2. Anatomia della regione cervicale
La tabella 3 elenca i problemi che possono verificarsi con il cateterismo venoso centrale. Complicazioni
Le principali complicanze che possono verificarsi durante il cateterismo venoso centrale sono elencate nella Tabella 4. La frequenza delle complicanze varia a seconda dei diversi approcci.
^ vena succlavia
La vena succlavia ha un diametro abbastanza ampio (1-2 cm negli adulti). Di norma, la vena non collassa a causa della fissazione con i tessuti circostanti. Tuttavia, di fronte allo shock, alcuni autori preferiscono eseguire un salasso o perforare la vena giugulare esterna. L'accesso succlavia alla vena centrale è spesso utilizzato in pazienti coscienti, così come nei casi di sospetto trauma al rachide cervicale. Il catetere succlavio è più facile da riparare; meno probabile che si muova
^
Tabella 4. Potenziali complicazioni
Presto
puntura dell'arteria
Sanguinamento
Danni al dotto linfatico toracico
Danni ai nervi
Embolia gassosa
embolia materiale
Pneumotorace
Tardi
trombosi venosa
Perforazione e tamponamento cardiaco
Infezione
idrotorace
^ Aggiornamento in anestesia 65
Avanti, attraversando il punto di partenza del muscolo scaleno anteriore dalla prima costola. A questo livello, la vena succlavia entra nella cavità toracica, dove si trova dietro l'articolazione sternoclavicolare e si collega con la vena giugulare interna. Di fronte, dappertutto, la vena è coperta dalla clavicola; dietro e sopra c'è l'arteria succlavia. Dietro l'arteria, sopra l'estremità sternale della clavicola si trova la cupola della pleura.
^ Preparazione per l'accesso venoso e la posizione del corpo del paziente, Il paziente giace sulla schiena, le braccia lungo il corpo. Il letto è inclinato con la testata verso il basso; questa posizione aumenta il riempimento delle vene centrali e aiuta a prevenire l'embolia gassosa. Al paziente viene chiesto di girare la testa nella direzione opposta al sito di puntura (un'eccezione è il danno al rachide cervicale). Preferibilmente cateterizzazione della vena succlavia destra; ciò è dovuto al rischio di danneggiamento del dotto linfatico toracico durante la venipuntura a sinistra. Metodologia. Stare sul lato della venipuntura accanto al paziente. Identificare la metà della clavicola e la tacca giugulare dello sterno. L'ago viene inserito 1 cm sotto la clavicola sul lato di linea medioclavicolare. Tenendo l'ago orizzontalmente, farlo avanzare dietro la clavicola e mirare alla tacca giugulare. Se l'ago poggia contro la clavicola, rimuovilo e cambia la direzione dell'iniezione, rendendolo un po' più profondo per andare dietro la clavicola. Non passare l'ago oltre l'articolazione sternoclavicolare. Complicazioni. Con il cateterismo della vena succlavia, possono verificarsi tutte le complicazioni di cui sopra. Rispetto ad altri approcci, il pneumotorace (2-5%), l'emotorace e il chilotorace (accumulo di linfa nella cavità pleurica a seguito di un danno al dotto linfatico toracico) sono più comuni. In alcuni casi, il catetere non si trova nella cavità toracica, ma nella vena giugulare o sul lato opposto della puntura della vena succlavia. Ciò non consente un monitoraggio affidabile della CVP e l'infusione di un numero di farmaci (soluzioni ipertoniche, vasocostrittori).
^ Problemi pratici specifici dell'accesso alla succlavia L'ago poggia sulla clavicola: Controlla se hai scelto il punto di foratura corretto. Cambia la direzione dell'iniezione, rendendola un po' più profonda per andare dietro la clavicola; allo stesso tempo, devono essere evitati danni alla pleura. Prova a mettere
Cuscino sotto le spalle del paziente o chiedere a un assistente di abbassare il braccio del paziente.
^ Non riesco a trovare una vena puntare l'ago un po' più cranialmente.
Impossibile perforare una vena dopo numerosi tentativi: NON PERSISTERE, poiché il rischio di complicanze aumenta ad ogni nuovo tentativo. Prova a utilizzare l'accesso alternativo DALLO STESSO LATO. Il lato controlaterale può essere utilizzato solo per la venipuntura dopo aver escluso uno pneumotorace mediante radiografia.
^ La punta del catetere non si trova nella cavità toracica: Di solito viene diagnosticato mediante radiografia del torace. Un ulteriore segno di dislocazione del catetere può essere l'assenza di fluttuazioni nella colonna fluida durante la respirazione. Un semplice test per rilevare lo spostamento del catetere succlavio nella vena giugulare consiste nell'iniettare rapidamente 10 ml di soluzione fisiologica nel catetere. In questo caso, l'auscultazione viene eseguita nella proiezione della vena giugulare sul collo. Se il catetere si trova nella vena giugulare, si sentirà un rumore caratteristico. Inoltre, il passaggio di un bolo di soluzione fisiologica attraverso la vena giugulare può essere determinato mediante palpazione.
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Xia lungo il collo, situato prima dietro l'arteria carotide interna, poi lateralmente e infine anterolateralmente. Con un aumento del volume del sangue circolante, la vena può spostarsi ancora più lateralmente. A livello dell'articolazione sternoclavicolare, la vena giugulare interna si fonde con la succlavia; insieme formano la vena anonima (Fig. 2). Il paziente giace sulla schiena, le braccia lungo il corpo. Il letto è inclinato con la testata verso il basso; questa posizione aumenta il riempimento delle vene centrali e aiuta a prevenire l'embolia gassosa. La testa del paziente è girata sul lato opposto al sito di puntura. Il giro della testa dovrebbe essere piccolo; in caso contrario, aumenta il rischio di puntura arteriosa. Metodologia. Mettiti alla testata del letto. Palpare la cartilagine cricoidea e, a fianco, l'arteria carotide; l'avanzamento dell'ago non deve essere diretto verso di esso. Tenendo le dita sull'arteria, inserire l'ago con un angolo di 30-40° rispetto alla pelle. Guidare l'ago verso il capezzolo ipsilaterale del paziente. La vena si trova a una profondità di 2-3 cm dalla superficie della pelle. Se la vena non può essere perforata, puntare l'ago lateralmente. Complicazioni. Con una certa esperienza pratica, questo approccio è accompagnato da un basso tasso di complicanze. Quando si perfora l'arteria, è necessario comprimere il sito di iniezione. Se l'ago non è inserito profondamente, il pneumotorace è raro. Problemi pratici
^ Impossibile palpare il polso carotideo. Controlla le condizioni del paziente! Prova a palpare il polso sul lato opposto del collo. Se i problemi con l'identificazione dell'arteria carotide persistono, è meglio usare un approccio diverso piuttosto che provare a forare la vena giugulare alla cieca.
^ Puntura dell'arteria. Rimuovere l'ago e applicare una pressione sul sito della puntura per 10 minuti.
Non riesco a trovare una vena. Ricontrolla i punti di riferimento anatomici. Assicurati di non comprimere l'arteria carotide; in questo caso, puoi spremere la vena giugulare. Aumentare l'inclinazione della testata del letto. Se il paziente è gravemente ipovolemico, ma il cateterismo venoso centrale può essere ritardato e c'è accesso a una vena periferica, aumentare la frequenza della fluidoterapia. Allo stesso tempo, le vene si riempiranno gradualmente e sarà più facile
Anatomia. La vena giugulare esterna è formata dalla confluenza ramo posteriore vena facciale posteriore e vena auricolare posteriore e raccoglie il sangue dalle strutture superficiali del viso e del cuoio capelluto. Dall'angolo della mascella inferiore, la vena giugulare esterna scende, attraversa obliquamente il muscolo sternocleidomastoideo e termina al centro della clavicola, dove sfocia nella vena succlavia. La dimensione della vena varia notevolmente. Nella regione sopraclavicolare e nel punto di confluenza con la vena succlavia, la vena giugulare esterna è dotata di valvole. La presenza di quest'ultimo può impedire l'ulteriore passaggio del catetere. Quando si utilizza un filo guida con estremità a J, la resistenza a livello delle valvole all'uscita della vena giugulare esterna può essere superata ruotando il filo guida. Inoltre, la condizione della vena giugulare esterna dipende in gran parte dalle variazioni individuali e dalle condizioni del paziente. Preparazione al cateterismo e posizione del paziente, Il paziente giace sulla schiena, le braccia lungo il corpo. Il letto è inclinato con la testata verso il basso; questa posizione aumenta il riempimento delle vene centrali e aiuta a prevenire l'embolia gassosa. La testa del paziente è girata sul lato opposto al sito di puntura. Metodologia. Mettiti alla testata del letto. Identificare la vena giugulare esterna nel punto in cui si interseca con lo sternocleidomastoideo
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Muscolo. Se la vena non viene visualizzata o palpata, utilizzare un altro approccio. L'ago viene inserito nel punto in cui la vena è meglio vista e palpata. Passare un filo guida attraverso l'ago o la cannula e un catetere su di esso.
Complicazioni
Se la vena è chiaramente visibile e palpabile, l'accesso è accompagnato da un numero minimo di complicanze. ^ Problemi pratici
La vena non è visibile Chiedere al paziente di fare un respiro profondo e sforzarsi (manovra di Valsalva). Se il paziente viene ventilato, gonfiare i polmoni per un breve periodo di tempo. Premere sull'area della pelle sopra la metà della clavicola; a questo punto la vena giugulare esterna confluisce nella vena succlavia e nel torace. Se nessuna di queste tecniche rende visibile la vena giugulare esterna, utilizzare un'altra vena.
^ Il catetere non passa nella succlavia vena: premere sull'area della pelle sopra la metà della clavicola. Prova a far passare il catetere ruotandolo attorno al suo asse o mentre irrighi con soluzione fisiologica. Se stai usando un filo guida, prova anche a ruotarlo se senti resistenza. Girare la testa del paziente da una parte o dall'altra. Nella maggior parte dei casi, è consigliabile prima perforare la vena con una normale cannula endovenosa, quindi far passare il filo attraverso di essa. In questo caso non c'è il rischio di tagliare il conduttore con un ago durante il suo avanzamento e rotazione.
Questa vena è la più sicura per la puntura. Inoltre, è più facile forare nei bambini sullo sfondo della rianimazione e dell'assenza di accesso venoso periferico. Poiché il cateterismo della vena femorale ha un rischio minimo di complicanze gravi, è ottimale in assenza di esperienza dell'operatore. La vena femorale può essere utilizzata solo per un periodo di tempo limitato a causa del rischio di sviluppare sepsi catetere-dipendente se i microrganismi che vivono nella regione inguinale entrano nel catetere. Con lesioni del bacino e degli organi cavità addominaleè meglio utilizzare un accesso alternativo. Il cateterismo della vena femorale non è il metodo di scelta per il monitoraggio della CVP, poiché le sue prestazioni dipenderanno dalla pressione intra-addominale. Indicatori affidabili
Lei CVP può essere ottenuto solo inserendo un lungo catetere nella vena femorale, la cui punta è al di sopra del livello del diaframma. Anatomia. La vena femorale origina dall'apertura femorale safena e accompagna l'arteria femorale, terminando a livello della piega inguinale, dove passa nella vena iliaca esterna. La vena femorale si trova nel triangolo femorale mediale all'arteria e occupa la parte centrale della guaina femorale, situata tra l'arteria e canale femorale. Il nervo femorale si trova lateralmente all'arteria. La vena è separata dalla pelle da fasce superficiali e profonde.
^ Preparazione al cateterismo e posizione del paziente, Abdurre l'anca e ruotarla leggermente verso l'esterno.
Metodologia. Identificare il polso dell'arteria femorale 1-2 cm sotto la piega inguinale. Inserire l'ago 1 cm medialmente a questo punto e guidare l'ago cranialmente e medialmente con un angolo di 20-30° rispetto alla pelle. Negli adulti, la vena si trova solitamente a una profondità di 2-4 cm dalla superficie della pelle. Nei bambini piccoli la vena giace più superficialmente, quindi è consigliabile ridurre l'angolo dell'ago a 10-15 °. Complicazioni. Se l'ago è diretto lateralmente, sono possibili la puntura dell'arteria femorale e il danno al nervo femorale. Più spesso che con altri approcci, si verificano complicanze infettive, quindi il catetere nella vena femorale non è destinato all'uso a lungo termine. Problemi pratici
^ Non riesco a palpare il polso femorale. Prova a palpare il polso sul lato opposto. Misura la tua pressione sanguigna. Gestire l'ipotensione e riprovare a identificare il polso. Se non è disponibile nessun altro approccio, provare una puntura della vena femorale di prova con un ago sottile e piccolo (IM). Se la puntura di prova ha esito positivo, forare la vena femorale con un ago normale vicino al sito della puntura di prova. Quando si perfora un'arteria, pizzicare il sito di puntura con le dita e dirigere l'ago più medialmente.
^ Non riesco a trovare una vena Controlla i punti di riferimento anatomici. Ricorda che puoi comprimere la vena femorale quando palpi l'arteria femorale. Rilascia la pressione sull'arteria, ma lascia le dita sulla pelle nella sua proiezione. Riprovare la venipuntura. Mira con attenzione
Lou è leggermente più laterale, ma cerca di non forare l'arteria. ^ Vene antecubitali
Le vene antecubitali rappresentano l'accesso venoso più sicuro. Si utilizza un catetere lungo 60 cm per passare nella vena centrale.Sebbene ci siano diverse vene nella fossa cubitale, è preferibile perforare quelle che si trovano sul suo lato mediale. Anatomia. Il sangue venoso scorre dall'arto superiore attraverso le vene principali e della testa, collegate tra loro da un sistema di vene comunicanti (Fig. 3).
Riso. 3. Sistema venoso dell'arto superiore
^ Vena principale. Passa lungo il braccio lungo la superficie mediale dell'avambraccio, raccogliendo sangue dalla parte mediale dell'arto superiore. Nell'area del gomito, la vena principale si trova davanti all'epicondilo mediale. A questo livello vi scorre la vena cubitale media. In futuro, la vena principale corre lungo il bordo mediale della spalla. Nella parte centrale della spalla penetra attraverso la fascia profonda e si trasforma nella vena ascellare, situata accanto all'arteria brachiale. Vena della testa. Passa lungo la parte antero-mediale del braccio. A livello del gomito comunica con la vena principale attraverso
Vena cubitale media. La vena cefalica risale quindi lungo la superficie laterale del bicipite brachiale fino alla parte inferiore del grande pettorale. Qui penetra attraverso la fascia clavicolo-toracica per poi passare sotto la clavicola e sfociare nella vena ascellare. In alcuni casi la vena cefalica può comunicare con la vena giugulare esterna.Nel tratto finale la vena cefalica è dotata di valvole. La presenza di valvole e l'angolo acuto di ingresso nella vena ascellare spesso rendono difficoltoso il passaggio del catetere attraverso la vena cefalica. Vena cubitale mediana. La vena cubitale mediana è una grossa vena che origina dalla vena cefalica nella parte inferiore del gomito, la attraversa e confluisce nella vena principale nella parte superiore della fossa cubitale. La vena cubitale mediana raccoglie il sangue dalle vene dell'avambraccio superiore, che può anche essere oggetto di cateterismo. Questa vena è separata dall'arteria brachiale da una porzione ispessita della fascia profonda (aponeurosi del bicipite brachiale).
^ Preparazione al cateterismo e posizione del paziente, Applicare un laccio emostatico all'arto superiore per allungare le vene e selezionare la vena ottimale per la puntura.
La priorità delle vene per la puntura è nel seguente ordine:
La vena sul lato mediale della fossa cubitale è la vena cubitale basilare o mediana. Anche se queste vene non sono visibili, di solito sono facilmente palpabili.
La vena sulla parte posteromediale dell'avambraccio è un ramo della vena principale. La rotazione del braccio è necessaria per verificare la vena durante la puntura.
Vena della testa.
Metodologia. Stare sul lato dell'arto dove deve essere perforata la vena. Determinare la lunghezza del catetere necessaria per raggiungere la vena cava superiore. Perforare la vena con una cannula, rimuovere l'ago e inserire il catetere a breve distanza (2-4 cm negli adulti, 1-2 cm nei bambini). Rimuovere il laccio emostatico dell'arto. Far avanzare il catetere alla distanza richiesta.
Complicazioni. Se il diametro del catetere è inferiore al diametro dell'ago utilizzato per perforare la vena, può verificarsi sanguinamento locale. Applicare pressione al sito di iniezione attraverso un tampone sterile.
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Valori CVP Bassi
Tabella 5. Interpretazione schematica dei parametri CVP sullo sfondo dell'ipotensione
Trattamento
Carico infusionale* fino alla stabilizzazione della CVP. Con la crescita di CVP, ma ipotensione persistente e diminuzione della diuresi - inotropi.
M io sono diagnosi
ipovolemia
Altro possibile
sintomi
Carico di infusione (vedi sopra), inotropi o vasopressori.
Sepsi
Tachicardia
Pressione normale
o ipotensione
Diuresi ridotta
Ridotto da
riempimento capillare
fossato
^ Basso o normale Tachicardia
piccolo, o tu Segni di infezione
succo ipertermia
Carico di infusione (vedi sopra). La venocostrizione può mantenere la normale CVP.
ipovolemia
Normale
Vasodilatazione/ vasocostrizione Tachicardia Diminuzione della diuresi Diminuzione del riempimento capillare
Tensione pneumotoracica
Puntura e drenaggio pleurico
Alto
Trattenimento unilaterale del respiro
insufficienza cardiaca
Ossigeno, diuretici, posizione semiseduta, possibilmente inotropi.
Alto
Asimmetria toracica Suono di cassa alla percussione Spostamento della trachea Tachicardia Dispnea
Terzo tono cardiaco Espettorato schiumoso rosa Edema
Tamponamento cardiaco Puntura e drenaggio della cavità pericardica
^ Altissimo
Epatomegalia Tachicardia Suoni cardiaci ovattati
* carico infusionale. Con l'ipotensione sullo sfondo dei normali valori CVP, viene prescritto un probus con un carico di infusione: un'iniezione in bolo di 250-500 ml di una soluzione endovenosa. Nel suo corso, valutareCVP, BP, JAS, diuresi e riempimento capillare. Se necessario, uno stress testcondurre ripetutamente fino a quando il resto dei parametri dell'emodinamica non viene normalizzato fino al momento in cuiquando il CVP inizia a superare i suoi valori normali. Sullo sfondo perdita di sangue acuta, eccetto perfusione di soluzioni colloidali e cristalloidi, è necessaria l'emotrasfusione. Tra i cristalloidila preferenza è data alla soluzione di Ringer e alla soluzione salina (per diarrea, blocco intestinale, vomito, ustioni, ecc.).
^ Problemi pratici
Il catetere non passa alla vena cava superiore: Non forzare l'avanzamento del catetere. Se stai usando la tecnica del "catetere attraverso l'ago" e sei sicuro che il catetere sia nella vena, rimuovi l'ago dalla vena e spostalo verso l'estremità prossimale del catetere. Questo approccio consente gratuitamente
Manipolare il catetere senza il rischio di tagliarne parti. Prova a far passare il catetere ruotandolo attorno al suo asse o mentre irrighi con soluzione fisiologica. Cambia la posizione della mano del paziente. Prendersi cura di un catetere venoso centrale Osservare le regole dell'asepsi durante l'installazione di un catetere, introducendo varie
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soluzioni e cambio di linee endovenose.
Il sito di ingresso del catetere nella pelle deve essere coperto con un panno asciutto e sterile.
Assicurarsi che il catetere sia sicuro e non in pericolo di lussazione (lo spostamento del catetere aumenta il rischio di infezione e formazione di trombi).
Sostituire il catetere se compaiono segni di infezione.
Rimuovere il catetere non appena non è più necessario. Più lungo è il catetere nella vena, maggiore è il rischio di sepsi e complicanze trombotiche.
Per ridurre il rischio di trombosi e di sepsi catetere-dipendente, alcuni autori raccomandano di cambiare il catetere ogni 7 giorni. Tuttavia, fatte salve le regole dell'asepsi e l'assenza di segni di infiammazione e sepsi, questa posizione può essere contestata. La sostituzione di routine del catetere non basata su necessità cliniche porta a un irragionevole aumento del numero di richiami e potenziali complicanze, che comporta un rischio aggiuntivo per il paziente.
Il sangue dalle vene della circolazione sistemica entra nell'atrio destro. La pressione nell'atrio destro è chiamata pressione venosa centrale (CVP). La CVP è determinata dalla funzione del cuore destro e dalla pressione
Tabella b.
Leny sangue venoso nella vena cava. Normalmente, un aumento del ritorno venoso porta ad un aumento della gittata cardiaca senza variazioni significative della pressione venosa. Tuttavia, quando la funzione ventricolare destra è compromessa o quando il flusso sanguigno polmonare è ostruito, la CVP aumenta bruscamente. La perdita di sangue o vasodilatazione, al contrario, porta ad una diminuzione del ritorno venoso e ad una caduta della CVP. La CVP viene spesso utilizzata per valutare la funzione del sistema circolatorio, principalmente la funzione cardiaca e il volume del sangue circolante (CBV). Sfortunatamente, il CVP non riflette direttamente questi parametri, ma, in combinazione con altri sintomi, questo indicatore può essere piuttosto informativo. Come è noto, la consegna del sangue a grande cerchio la circolazione sanguigna dipende dalla funzione del ventricolo sinistro. Con la normale funzione cardiaca, la CVP è correlata agli indicatori di pressione nell'atrio sinistro, tuttavia, con insufficienza cardiaca, le funzioni delle sezioni sinistra e destra sono compromesse a vari livelli. Questa situazione può essere valutata clinicamente solo mediante cateterizzazione dell'arteria polmonare e misurazione della pressione di incuneamento capillare polmonare (vedi sotto). Indicazioni per la misurazione del CVP
Ipotensione refrattaria alla terapia convenzionale
Ipovolemia progressiva come risultato di gravi disturbi dei fluidi e degli elettroliti
Malattie
Situazione
Embolia polmonare Elevata pressione intratoracica
Insufficienza ventricolare sinistra
Pericardio costrittivo
Tampone di cotone bloccato sopra il manometro Blocco cardiaco completo
Stenosi/insufficienza della valvola tricuspide
^ Effetto su CVP
Aumento delle resistenze vascolari polmonari, tuttavia, la funzionalità e la pressione del cuore sinistro possono rientrare nei limiti normali. Per garantire un adeguato ritorno di sangue nelle aree fredde, potrebbe essere necessario un livello di CVP più alto del normale.
Aumento della pressione venosa polmonare e del carico sul lato destro del cuore.
Inizialmente, la CVP può essere normale, ma con la progressione dell'insufficienza ventricolare sinistra, aumenta anche la CVP.
Aumento paradossale della CVP all'inspirazione e diminuzione all'espirazione (normalmente la situazione opposta). Il livello assoluto di CVP sarà più alto a causa di un riempimento cardiaco compromesso. Il fluido nella linea non effettua movimenti di traslazione.
Le onde "cannone" nella curva CVP sono l'elemento pulsante dell'onda: la contrazione atriale contro una valvola tricuspide chiusa invia un'onda di ritorno indietro nella vena cava superiore. Il valore medio di CVP può aumentare.
^ Aggiornamento in anestesia 71
Riso. 4. A - misurazione della pressione venosa centrale con manometro con soluzione fisiologica e rubinetto a tre vie. B - misurazione della CVP utilizzando un ago a farfalla inserito nella parte in gomma di un sistema di infusione standard.
Supporto inotropo/vasopressore ^ Mi piace misurare CVP
Il CVP può essere misurato utilizzando un manometro riempito con soluzione endovenosa e collegato a un catetere in una vena centrale. Prima della misurazione è necessario "azzerare" a livello dell'atrio destro, approssimativamente lungo la linea medioascellare nel quarto spazio intercostale in posizione supina del paziente. Le misurazioni ripetute devono essere effettuate nella stessa posizione; il punto "zero" è segnato con una croce sulla pelle del paziente. Controllare la pervietà del catetere, la possibilità di introdurre soluzioni al suo interno e prelevare sangue dal catetere. Aprire il rubinetto a tre vie e riempire le linee di collegamento con soluzione fisiologica. Escludere la presenza di ostruzioni in varie parti dell'impianto. Controllare se il tampone di cotone sulla parte superiore del misuratore non è bloccato o bagnato. Ruotare il rubinetto in modo che il catetere comunichi con il manometro. Il livello del liquido nel manometro corrisponde al CVP ed è misurato in cm di colonna d'acqua (cm di colonna d'acqua). Il menisco del fluido fluttua durante la respirazione e può pulsare leggermente, quindi è necessario registrare i valori medi di questo indicatore. Un'opzione alternativa per misurare il CVP può essere un ago a farfalla, che viene inserito in
La parte del sistema endovenoso adiacente al catetere (Fig. 4). Questa sezione è realizzata in gomma e viene utilizzata come porta di iniezione. Nelle condizioni dell'unità di terapia intensiva e in sala operatoria, la CVP viene solitamente misurata utilizzando un trasduttore elettronico, che consente di monitorare i parametri e la forma della curva CVP sul display. Sul monitor, CVP è registrato in mm di mercurio (mmHg). Le unità di misura del CVP possono essere facilmente correlate tra loro, sapendo che 10 cm di acqua. Arte. corrispondono a 7,5 mmHg o 1 kPa. Interpretazione CVP
Come accennato in precedenza, la CVP non riflette direttamente lo stato del BCC e dipende dalla funzione del cuore destro, dal ritorno venoso, dalla compliance del cuore destro, dalla pressione intratoracica e dalla posizione del paziente. Oltre alla CVP, è necessario tenere conto di altri parametri della funzione cardiaca e dell'equilibrio idrico (polso, pressione sanguigna, diuresi, ecc.). I più importanti dal punto di vista clinico non sono i valori assoluti di questi indicatori, ma la loro dinamica durante la terapia. I valori normali di CVP sono 5-10 cm di acqua. Arte.; con ventilazione meccanica aumentano di altri 3-5 cm di acqua. Arte. Anche sullo sfondo dell'ipovolemia, i valori di CVP possono rientrare nell'intervallo normale.
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A causa della venocostrizione. L'interpretazione schematica degli indicatori CVP è presentata nella Tabella. cinque.
^ Esempi clinici di interpretazione degli indicatori CVP
Una donna di 20 anni con una massiccia emorragia postpartum. Nonostante l'inizio della terapia infusionale, l'ipotensione persisteva, refrattaria ad un aumento del volume di infusione. Il monitoraggio CVP è iniziato. Parametri emodinamici: frequenza cardiaca 130 battiti/min, pressione arteriosa 90/70 mmHg, CVP +1 cm d'acqua. Arte. Il valore del CVP conferma la persistente ipovolemia. Dopo un ulteriore aumento della velocità della terapia infusionale, la tachicardia è diminuita; I valori di BP e CVP sono tornati alla normalità.
Un uomo di 32 anni con lesioni al torace e agli arti inferiori, ferito in un incidente stradale. Al momento del ricovero, è stato rilevato uno pneumotorace del lato destro. La cavità pleurica viene drenata. In questo contesto, un miglioramento della funzione respirazione esterna, tuttavia, nonostante il carico di infusione, l'ipotensione persisteva. Dopo l'inizio del monitoraggio della CVP, sono stati registrati i seguenti parametri emodinamici: frequenza cardiaca 120 battiti/min, PA 90/60 mmHg, CVP +15 cm d'acqua. Arte. Anche il gonfiore delle vene del collo indicava un alto CVP. I dati clinici sono stati rivalutati, è stato rilevato uno pneumotorace tensivo a sinistra. Dopo il drenaggio della cavità pleurica sinistra, la condizione è migliorata.
Un uomo di 19 anni è stato ricoverato con una ferita infetta all'arto inferiore. FC 135 battiti/min, PA 80/30 mmHg, CVP +7 cm di acqua. Art., tipo iperdinamico di circolazione sanguigna. La tachicardia e l'ipotensione erano refrattarie al carico di liquidi; è iniziata la terapia inotropa. In questo caso, l'ipotensione è dovuta alla presenza di setticemia.
L'uso degli indicatori CVP per valutare la funzione del cuore e del BCC si basa sul presupposto che il paziente non abbia disfunzione ventricolare destra e ipertensione polmonare. A tavola. 6 elenca alcune situazioni in cui l'interpretazione del CVP è difficile.
^ Rimozione del catetere
Rimuovere la medicazione protettiva dal catetere e rimuovere le suture. Chiedi al paziente di prendere fiato e
Espira completamente. Al momento di trattenere il respiro, rimuovere il catetere e comprimere il sito di puntura per almeno 5 minuti. Non esercitare una forza eccessiva durante la rimozione del catetere. Se hai problemi a rimuovere il catetere, prova a torcerlo e quindi a rimuoverlo gradualmente. Se i problemi con la rimozione del catetere persistono, coprilo con una medicazione sterile e chiedi aiuto a un collega più esperto.
^ Cateterizzazione dell'arteria polmonare con un catetere di Swan-Ganz
Il catetere Swan-Ganz è un catetere venoso centrale con un piccolo palloncino gonfiabile all'estremità. Il catetere viene inserito nella vena centrale e, con l'aiuto di un palloncino, nuota nell'atrio destro, nel ventricolo destro e nell'arteria polmonare. La posizione del catetere durante il suo avanzamento può essere stabilita valutando la forma della curva e i valori di pressione nei diversi punti del letto vascolare. Nella posizione corretta, quando gonfiato, il palloncino occlude uno dei rami dell'arteria polmonare, il che consente di misurare la pressione distale al sito di occlusione (pressione di occlusione dell'arteria polmonare o pressione di "incuneamento", poiché il palloncino è incuneato in l'arteria). Quando il palloncino viene gonfiato, appare una colonna costante di fluido tra la punta del catetere e l'atrio sinistro. L'entità della pressione di cuneo è quindi indipendente dalla funzione valvolare o dalla patologia polmonare. A questo proposito, rispetto alla CVP, la pressione di cuneo consente una valutazione più accurata del ritorno venoso al cuore sinistro. Tuttavia, questo metodo è più invasivo e costoso. Inoltre, il cateterismo dell'arteria polmonare richiede una maggiore abilità dell'operatore ed è associato a un più alto tasso di complicanze.
Il cateterismo dell'arteria polmonare viene utilizzato, di norma, in pazienti con patologia dell'apparato valvolare del cuore, insufficienza ventricolare destra e malattie polmonari, cioè in situazioni in cui il CVP non riflette in modo affidabile i cambiamenti di pressione nell'atrio sinistro. Quando si utilizza un computer speciale utilizzando un catetere Swan-Ganz, è possibile calcolare gittata cardiaca metodo di termodiluizione. Ciò facilita notevolmente la scelta corretta della terapia in molti pazienti. Tuttavia, non sono stati ancora ottenuti risultati che confermino che il cateterismo dell'arteria polmonare possa farlo
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Vero miglioramento esito clinico(vedi elenco dei riferimenti).
Letteratura
Manuale di cateterismo venoso centrale percutaneo. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981
Watters DA, Wilson IH. La pratica del monitoraggio della pressione venosa centrale ai tropici. Dottore tropicale 1990; 20(2): 56-60 Connors A.F. et al. L'efficacia del cateterismo del cuore destro nella cura iniziale dei pazienti critici. GIAMA 1996; 276(11):889-97
Dopo che la vena succlavia è stata cateterizzata, un catetere viene inserito attraverso il suo lume fino a una profondità di 12-15 cm. Dopo aver fissato il catetere sopra l'ago, viene accuratamente rimosso dal lume della vena. Il catetere è fissato alla pelle (Fig. 19.26).
Riso. 19.26. Cateterizzazione della vena succlavia attraverso un ago
Possibili complicazioni del cateterismo della vena succlavia:
1. Puntura dell'arteria succlavia. Si manifesta con la comparsa di un getto di sangue pulsante scarlatto nella siringa. Rimuovere l'ago. Premere il sito di puntura per 10-15 minuti o mettere un carico (un sacchetto di sabbia) per 1 ora.
2. Lo sviluppo di emo o pneumotorace quando l'ago entra nella cavità pleurica con danni al polmone. La puntura del polmone si manifesta con il libero flusso d'aria quando viene aspirato dallo stantuffo della siringa. La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con deformità del torace (enfisematose), mancanza di respiro con respirazione profonda. Il pneumotorace può svilupparsi sia nei prossimi minuti che diverse ore dopo la puntura della vena. A causa del rischio di sviluppare pneumotorace bilaterale, è consigliabile tentare la puntura e il cateterismo della vena succlavia solo da un lato.
Segni di pneumotorace:
La comparsa di aria nella siringa quando il pistone viene tirato verso se stesso, cosa che dovrebbe essere eseguita durante la puntura della vena;
indebolimento dei suoni respiratori durante l'auscultazione sul lato del pneumotorace;
suono inscatolato alla percussione in quella metà del torace dove si è sviluppato il pneumotorace;
Alla normale radiografia del torace, il campo polmonare ha una maggiore trasparenza, non c'è pattern polmonare alla periferia;
La comparsa di aria nella siringa durante una puntura diagnostica della cavità pleurica nel secondo o terzo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare.
Quando si collabora aria polmonare una puntura pleurica viene eseguita nel secondo o terzo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare con drenaggio lasciato secondo Bulau o viene collegata un'aspirazione attiva.
Lo sviluppo dell'emotorace può verificarsi non solo a causa del danneggiamento dell'apice del polmone con un ago, ma anche a seguito della perforazione della parete della vena anonima con un catetere rigido. L'emotorace richiede una puntura pleurica nello spazio intercostale 7-8 lungo la linea ascellare posteriore o scapolare con aspirazione del sangue accumulato.
3. Chilotorace (danno al dotto linfatico toracico). Per prevenire questa complicazione, dovrebbe essere data la preferenza al cateterismo dell'arteria succlavia destra.
4. Idrotorace, idromediastino. Il motivo è una puntura non riconosciuta della cavità pleurica o del mediastino, seguita dall'introduzione di fluidi in essi. Manifestato da un graduale deterioramento delle condizioni del paziente: dolore toracico, cianosi, tachicardia, mancanza di respiro, abbassamento della pressione sanguigna. Interrompere l'infusione e fare una radiografia del torace. Rimuovere il fluido attraverso il catetere esistente e dalla cavità pleurica, perforandolo.
5. Formazione di ematomi estesi (paravasali, nel mediastino, intradermici, sottocutanei). Le cause principali sono lesioni accidentali a un'arteria o scarsa coagulazione del sangue. A volte ciò è dovuto al fatto che il medico, dopo essere entrato nella vena, aspira il sangue nella siringa e lo inietta nuovamente nella vena. Se il taglio dell'ago non è completamente nel lume della vena, allora parte del sangue, quando viene reintrodotto, entrerà extravasalmente e porterà alla formazione di un ematoma che si diffonde attraverso gli spazi fasciali.
6. Embolia aerea. Si verifica quando l'aria viene aspirata nella vena succlavia durante la sua puntura o cateterizzazione, la mancanza di tenuta tra il catetere e il sistema trasfusionale o la loro separazione inosservata. Si manifesta clinicamente con improvvisa mancanza di respiro, cianosi della metà superiore del corpo, gonfiore delle vene giugulari, forte calo della pressione sanguigna e spesso perdita di coscienza. Il paziente è adagiato sul lato sinistro, vengono somministrati agenti cardiotropici, ventilazione meccanica e, se necessario, misure di rianimazione.
Prevenzione dell'embolia gassosa:
durante il cateterismo, dare al paziente la posizione di Trendelenburg - abbassare l'estremità della testa del tavolo di 15-30 gradi;
Trattenere il respiro del paziente con un respiro profondo nel momento in cui la siringa viene scollegata dall'ago o quando il catetere è aperto (rimozione del conduttore, sostituzione della spina);
Durante l'infusione, monitorare la tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale;
La cura del paziente (fare il letto, cambiare la biancheria, ecc.) deve essere eseguita con attenzione, prestando particolare attenzione alle condizioni del catetere.
7. Attraverso la puntura della parete venosa, il danno al cuore e il suo tamponamento con il sangue, l'introduzione di un cutter nel mediastino o nella pleura. Prevenzione: padroneggiare la tecnica del cateterismo, non inserire il conduttore e il catetere più in profondità della bocca della vena cava (il livello di articolazione di 2 costole con lo sterno), non utilizzare conduttori e cateteri rigidi.
8. Migrazione del conduttore, del catetere o dei suoi frammenti in grandi vasi e cavità del cuore. Ci sono gravi violazioni del cuore, tromboembolia dell'arteria polmonare.
Ragioni per la migrazione del catetere:
Estrazione rapida del conduttore profondamente inserito nell'ago, a seguito del quale viene tagliato dal bordo della punta dell'ago con la migrazione del frammento tagliato nella cavità del cuore;
taglio accidentale del catetere con le forbici e suo scivolamento nella vena durante la rimozione della legatura fissata alla pelle;
Fissazione insufficientemente forte del catetere alla pelle.
ATTENZIONE!
Rimozione del filo guida dall'ago È VIETATO. Se necessario, rimuovere l'ago insieme al conduttore.
A volte non è possibile far passare il catetere nel vaso lungo il conduttore situato nella vena a causa della resistenza dei tessuti molli e del legamento costoclavicolare. In questi casi, il catetere deve essere rimosso e la puntura e il cateterismo della vena succlavia devono essere ripetuti. È inaccettabile utilizzare un ago lungo il conduttore per bougie il foro di perforazione. Questo crea il rischio di tagliare il conduttore con un ago bougie.
La posizione del conduttore migrato o del catetere è difficile da stabilire. Spesso è necessaria la revisione della succlavia, della vena cava superiore o del cuore destro, a volte utilizzando una macchina cuore-polmone.
9. Catetere trombizzato. Il motivo è l'eparinizzazione insufficiente del catetere. Ciò porta al sangue che entra nel lume del catetere con la sua successiva coagulazione. Manifestato dall'ostruzione del catetere. È necessario rimuovere il catetere e, se necessario, cateterizzare la vena succlavia dall'altro lato.
ATTENZIONE!!!
È inaccettabile pulire o lavare sotto pressione il lume di un catetere trombizzato. Ciò minaccia il rischio di sviluppare embolia polmonare, polmonite, infarto del miocardio.
La prevenzione di questa complicanza consiste nel riempire il catetere di eparina dopo l'infusione e nell'intervallo tra di loro. Se gli intervalli tra le infusioni sono lunghi, è necessario riconsiderare la questione dell'opportunità del cateterismo della vena centrale, dando la preferenza alle infusioni nelle vene periferiche.
10. Tromboembolia dell'arteria polmonare. Si sviluppa in pazienti con aumento della coagulazione del sangue. Per la prevenzione è necessario somministrare anticoagulanti e agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue.
11. "Sepsi da catetere". È una conseguenza della scarsa cura del catetere o della sua lunga permanenza in una vena. È necessario il trattamento quotidiano della pelle con un antisettico attorno al catetere.
12. Trombosi della vena succlavia. Manifestato dalla "sindrome della vena cava superiore" - gonfiore del collo e del viso, arti superiori. È necessaria una terapia anticoagulante e trombolitica.
Ma secondo N. K. Permyakov (1985), che ha analizzato varie complicazioni traumatiche del trattamento con chip, il periodo di frivolezza ingiustificata in relazione alle cosiddette "semplici" manipolazioni medico chirurgiche è stato eccessivamente prolungato. L'apparente semplicità, la possibilità di esibirsi nelle condizioni dell'attrezzatura tecnica più elementare, ha contribuito a creare l'illusione della disponibilità generale di questi metodi con le capacità tecniche più modeste. A questo proposito, è opportuno ricordare ancora una volta che la puntura di organi, cavità e vari vasi l'essere umano è sempre associato al rischio di varie complicazioni.
Sfortunatamente, questo tipo di intervento medico è irto complicanze pericolose fino alla morte del paziente. Uno di regole importanti qualsiasi cateterizzazione è un controllo di oggettivazione della posizione finale del catetere. Per fare ciò, utilizzare cateteri radiopachi o eseguire un test con contrasto a raggi X
Tutte le complicazioni attualmente note durante la puntura e la cateterizzazione dei vasi possono essere suddivise in due gruppi: complicazioni derivanti dalla puntura e complicazioni associate alla cateterizzazione e alla successiva permanenza del catetere in una vena.
Tra le cause delle complicanze associate a una violazione della tecnica di puntura o cateterizzazione dei vasi (arterie e vene), si può notare quanto segue:
- eccessivo danno meccanico ai vasi sanguigni con emorragie;
- danno meccanico a organi e strutture anatomiche;
- introduzione soluzioni per infusione nello spazio perivascolare con (o senza) necrosi tissutale e infiammazione asettica;
- introduzione o migrazione corpi stranieri nei vasi e nel cuore (ad esempio, cateteri e loro frammenti);
- inserimento errato del catetere (ad esempio, al posto della cavità superiore - nella vena giugulare interna, ecc.).
Il cateterismo dell'arteria viene eseguito più spesso durante le operazioni sul cuore mediante bypass cardiopolmonare. La necessità di ripetuti prelievi di sangue per determinare la tensione del gas e la concentrazione di elettroliti è un'ulteriore indicazione per l'introduzione di un catetere nell'arteria.
Un catetere venoso centrale è più comunemente inserito in nutrizione parenterale e controllo della pressione venosa centrale alla confluenza della vena cava nell'atrio destro. In alcuni casi, viene somministrato per estrarre aria e altri emboli, creare un accesso transvenoso temporaneo, somministrare farmaci vascolari attivi e infusioni in assenza di altre possibilità per questo (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).
A. N. Reed e J. A. Kaplan (1997) danno il seguente elenco di complicanze durante il cateterismo arterioso:
- riduzione o cessazione del flusso sanguigno;
- indebolimento della pulsazione delle parti distali dell'arteria;
- cianosi dentro parti distali arti;
- perdita di un arto per occlusione di un'arteria (brachiale, ascellare, femorale), trombosi da catetere;
- ischemia dell'intestino, noci, estremità inferiori durante l'incannulamento arteria ombelicale;
- embolia dei vasi cerebrali nel sistema dell'arteria carotide durante il cateterismo dell'arteria temporale;
- embolo centrale dovuto all'uso di dispositivi che creano flussi con alta pressione;
- rottura di un trombo formatosi durante la reintroduzione dell'ago con la parte superiore del catetere;
- bolle d'aria;
- danno al nervo ulnare durante il cateterismo dell'arteria ulnare;
- danno ad altri nervi sensoriali;
- sanguinamento dovuto alla divergenza delle connessioni del catetere;
- risultati di misurazione errati;
Da questo elenco ne consegue che le complicazioni sono molto diverse. Le complicanze più comuni, gli autori si riferiscono al flusso sanguigno alterato nell'arteria, durante l'inserimento del catetere o dopo la decannulazione. La base di questa complicanza è la trombosi, lo spasmo dell'arteria o l'insufficienza della circolazione collaterale.
La puntura e il cateterismo dell'arteria femorale seguiti dal cateterismo aortico retrogrado sono utilizzati nella pratica clinica per la contropulsazione nell'insufficienza cardiaca prevalentemente ventricolare sinistra, nonché per varie altre procedure diagnostiche e terapeutiche.
Negli ultimi anni si è diffusa la puntura e il cateterismo della vena cava superiore attraverso la succlavia (cavacateterizzazione succlavia). Un'analisi della letteratura e dei nostri dati sulle conseguenze dell'utilizzo di questo metodo ha permesso di individuare quanto segue tra le cause di varie complicanze della puntura e del cateterismo:
- ignoranza da parte del medico delle caratteristiche topografiche e anatomiche delle aree sopraclavicolare e succlavia;
- puntura e cateterizzazione eseguite traumaticamente;
- inosservanza delle regole per l'esecuzione della puntura e del cateterismo;
- violazione delle regole di asepsi e antisepsi durante la puntura e il cateterismo, nonché durante la cura del catetere;
- difetti tecnici nel funzionamento del catetere, inclusa la fuoriuscita di sangue, preparazioni proteiche nel catetere, soluzioni saline;
- attaccamento insufficiente del catetere alla pelle;
- presenza prolungata (più di 10 giorni) di un catetere in una vena.
LK Ageev et al. (1982) hanno analizzato i risultati delle autopsie post mortem di 569 pazienti deceduti sottoposti a cavazione succlavia durante la loro vita. La natura e la frequenza delle complicanze risultanti erano le seguenti:
- flebotrombosi e tromboflebite (nel 29,8% dei pazienti);
- sepsi (nell'1,93% dei pazienti);
- tromboembolia delle arterie polmonari (nell'1,76% dei pazienti);
- danno all'arteria succlavia (nello 0,53% dei pazienti).
perforazione del catetere:
- vena cava superiore (nello 0,53% dei pazienti);
- atrio destro (nello 0,17% dei pazienti);
- danno del catetere polmonare (nello 0,53% dei pazienti).
Proponiamo la seguente classificazione principale delle complicanze della puntura e del cateterismo della vena succlavia.
Classificazione delle complicanze della puntura e del cateterismo del vaiolo della succlavia. Complicazioni di punture della vena succlavia:
- Puntura fallita;
- Puntura non pianificata (accidentale) di organi e tessuti vicini, puntura o rottura di vasi sanguigni: puntura errata o doppia puntura dell'arteria succlavia invece della vena con lo stesso nome;
- Rottura della vena succlavia;
- Puntura della pleura;
- Danno al dotto linfatico con linforrea;
- Puntura della trachea con sviluppo di enfisema del collo, mediastino;
- Danno da puntura alla tiroide o timo;
- Danni a tronchi e nodi nervosi adiacenti;
- Lesione nervosa ricorrente;
- Danno al nervo frenico;
- Danno al nodo stellato superiore;
- Lesione del plesso brachiale;
- Puntura dell'esofago con successivo sviluppo di mediastinite;
- Sanguinamento esterno, ematoma;
- Aspirazione d'aria ed embolia gassosa al momento della rimozione della larghezza dall'ago 2. Complicanze della cateterizzazione e successiva permanenza del catetere in una vena;
- Errata cateterizzazione retrograda delle vene giugulari della vena succlavia del lato opposto, di altri rami o reparto periferico vena succlavia, vena cava inferiore;
- Fuga del conduttore nella vena e sua migrazione nella cavità del cuore destro;
- Estrazione accidentale (rimozione o perdita) del catetere.;
- Posizionamento del catetere paravenoso, iniezione di fluidi:
- Gonfiore dei tessuti circostanti e compressione della vena succlavia;
- Necrosi nel sito di somministrazione del farmaco paravasale;
- Cateterizzazione della cavità pleurica;
- idrotorace;
- Distacco della parte vascolare del catetere, conduttore (taglio o incisione con un ago), con la sua migrazione nella cavità del cuore o del polmone;
- Fuga e migrazione del catetere nella vena e nel cuore;
- Piega completa del catetere nella vena;
- Nodulazione del catetere a forma di "otto" nella vena cava superiore;
- Aspirazione di aria con un'embolia gassosa al momento della rimozione della larghezza dall'ago o con un "blocco" insufficiente del catetere.
- complicanze trombotiche;
- Trombosi del catetere con comparsa di un trombo paracateteristico;
- Trombosi della vena, cuore destro, associata a danni all'estremità del catetere parete vascolare(endotelio, endocardio);
- Gonfiore del tessuto sottocutaneo dovuto a trombosi della vena succlavia alla confluenza del dotto linfatico toracico;
- Tromboembolia dei vasi polmonari;
- Obliterazione del lume della vena a seguito dell'organizzazione di un coagulo di sangue;
- Danno traumatico alle pareti dei vasi sanguigni e del cuore;
- Perforazione della parete di schiuma, dell'atrio destro e del ventricolo destro con l'estremità del catetere;
- emotamponamento del pericardio;
- emorragia interna;
- complicazioni infettive e settiche;
- Infezione del catetere durante la permanenza prolungata nella nave;
- Locale processi infiammatori(ascessi, flemmoni, tromboflebiti);
- mediastinite;
- sepsi da cateterismo;
- Sindrome del dolore e aree del cuore;
- Altre complicanze del cateterismo.