Ispezione, percussione e auscultazione dell'addome. Percussione dell'addome Palpazione dell'addome - superficiale

La percussione dell'addome è il passo successivo esame obiettivo gonfiarsi. Con l'aiuto delle percussioni è possibile stabilire per quale motivo l'addome aumenta di dimensioni. Se la timpanite viene determinata durante la percussione, ciò significa che la causa del gonfiore sono le anse intestinali traboccanti di gas. L'ottusità del suono della percussione indica la presenza di una formazione simile a un tumore o un accumulo di liquido all'interno cavità addominale. In percussioni leggere l'addome può rivelare la distribuzione di liquidi e gas nel lume dell'intestino. L'ottusità del suono della percussione nelle parti laterali dell'addome in presenza di un suono sonoro della percussione nelle sue parti centrali indica l'accumulo di liquido libero nella cavità addominale. Con una grande quantità di liquido libero (ad esempio, nei pazienti con cirrosi epatica o carcinomatosi peritoneale), le onde caratteristiche compaiono durante la percussione dell'addome. Un gran numero di il gas libero nella cavità addominale (in particolare, con perforazione del colon o ulcera duodenale cronica) porta alla scomparsa di aree di ottusità del suono della percussione che sono normali (ad esempio, sopra il fegato). È sempre necessario percuotere il fegato e la milza, così come eventuali formazioni tumorali nell'addome, per chiarirne la forma e le dimensioni.

L'addome può essere ingrossato a causa dell'accumulo di liquido ascitico o sangue nella cavità addominale. Con percussione dell'addome, eseguita in varie disposizioni paziente, lo spostamento del confine di ottusità del suono della percussione indica che c'è liquido libero(cioè al di fuori del lume intestinale). Infine, la percussione dell'addome è un modo molto più delicato per rilevare la peritonite rispetto ai metodi standard di irritazione peritoneale (brusco ritiro della mano del medico dalla parete addominale anteriore quando palpazione profonda addome). Nei pazienti con appendicite acuta e irritazione locale della percussione del peritoneo parietale dell'addome sull'area dell'infiammazione appendice provoca dolore locale e tensione protettiva dei muscoli della parete addominale anteriore, ma senza disagio generale completamente inutile. La percussione addominale nel quadrante inferiore sinistro in questi pazienti provoca spesso il segno di Rovsing, in cui il paziente avverte dolore riferito nella regione iliaca destra. Questa tecnica dovrebbe in realtà sostituire il metodo tradizionale comunemente usato per rilevare i sintomi di irritazione peritoneale, in cui, durante un'intensa palpazione profonda dell'addome, il chirurgo rimuove bruscamente la mano dalla parete addominale anteriore, il che porta ad un aumento del dolore (il dolore sembra " segui” la mano). Ciò causa notevole disagio a molti pazienti (a volte portando a diagnosi errate) e spesso li sorprende.

Esame non strumentale per dolori addominali

• Percussioni addominali per il dolore

La percussione dell'addome viene eseguita toccando con un dito mano destra circa il dito della mano sinistra, attaccato alla parete dell'addome.

Secondo Obraztsov, la percussione dell'addome viene eseguita con uno indice, scivolando via quella mediana sulla stessa mano, sul cui bordo radiale si attarda in precedenza. Il vantaggio di questo tipo di percussione è che con esso la mano sinistra libera può rimuovere gli organi vicini e le anse intestinali.

La percussione dell'addome dovrebbe essere eseguita in assoluto silenzio. Allo stesso tempo, il ricercatore distingue la normale timpanite dello stomaco e dell'intestino dalla timpanite alta che si verifica con ostruzione, ottusità anormale del suono o ottusità assoluta in presenza di tumori o accumuli di liquido addominale, nonché i confini della posizione fegato e milza. Cima normale ottusità epatica situato sulla linea del capezzolo destro nel VI spazio intercostale. Quando gli organi addominali sono perforati (ulcera gastrica), la timpanite si trova nel sito della normale ottusità epatica. Definizione limiti inferiori s ottusità epatica è di minore importanza. Normalmente questo confine coincide con il margine costiero. Con l'atrofia del fegato e un forte gonfiore dell'intestino, la timpanite con percussione del fegato inizia 1-2 dita sopra l'arco costale. Con un aumento delle dimensioni del fegato (cirrosi ipertrofica, tumori e cisti), l'ottusità epatica è determinata in uno spazio molto più ampio rispetto alle persone sane.

Meno importante per la chirurgia pratica è la percussione della milza. Quando la milza è ingrandita, è quasi sempre possibile sondarla.

Durante la percussione dell'addome, si presta attenzione alla natura del tono di percussione sopra il pube e lungo le parti laterali dell'addome. La zona di ottusità nei punti inclinati in posizione supina e il bordo superiore orizzontale in posizione eretta indicano fluido libero nell'addome. Un bordo convesso di ottusità sopra il pube indica la presenza di una vescica traboccante, una neoplasia uterina o una gravidanza. Se le condizioni del paziente lo consentono, è sempre consigliabile farlo percussioni comparative addome in posizione eretta, sulla schiena, di lato. Lo spostamento della zona di ottundimento in diverse posizioni indica la presenza di liquido nella cavità addominale. Ma la percussione dell'addome può determinare almeno 500 ml di liquido.

Timpanite estremamente alta, talvolta con una tinta metallica in un'area limitata dell'addome in presenza di gonfiore irregolare di quest'ultimo (sintomo di Val) si verifica in caso di ostruzione intestinale.

Quando è necessario dimostrare la presenza di liquido libero, oltre alla percussione dell'addome, si consiglia di utilizzare metodo dell'ondulazione. Con questo metodo mano sinistra la percussione la mette sul lato sinistro, e con le dita della destra colpisce la parete opposta dell'addome. In presenza di liquido, una spinta a scatti viene trasmessa in tutte le direzioni e viene percepita dal palmo sinistro. Per escludere la trasmissione di questo shock attraverso la pelle, dovresti chiedere a qualcuno di mettere lo spazzolino con un bordo al centro dell'addome e premerlo leggermente contro la pelle, quindi si percepisce bene la spinta creata dal fluido che oscilla nell'addome dalla mano sinistra, e la spinta attraverso la pelle non si fa sentire.

Metodi di esame fisico di pazienti con malattie tratto gastrointestinale- esame, palpazione dell'addome, percussione, auscultazione.

Esame del paziente

Esame di pazienti con malattie del tratto gastrointestinale ( tratto gastrointestinale) consente di identificare emaciazione, pallore, rugosità e diminuzione del turgore pelle in tumore maligno stomaco e intestino. Ma nella maggior parte dei pazienti con malattie dello stomaco non ci sono manifestazioni visibili. Quando si esamina la cavità orale in pazienti con acuto e malattie croniche lo stomaco e l'intestino rivelano un rivestimento bianco o marrone sulla lingua. Nelle malattie accompagnate da atrofia della mucosa dello stomaco e dell'intestino, la mucosa della lingua diventa liscia, priva di papille ("lingua laccata"). Questi sintomi non sono specifici, ma riflettono la patologia dello stomaco e dell'intestino.

L'esame dell'addome inizia con il paziente sdraiato sulla schiena. Determinare la forma e le dimensioni dell'addome, i movimenti respiratori della parete addominale e la presenza di peristalsi dello stomaco e dell'intestino. Nelle persone sane, è in qualche modo retratto (negli astenici) o leggermente sporgente (negli iperstenici). Una grave retrazione si verifica nei pazienti con peritonite acuta. Un significativo aumento simmetrico dell'addome può verificarsi con gonfiore (flatulenza) e accumulo di liquido libero nella cavità addominale (ascite). L'obesità e l'ascite differiscono in qualche modo. Con l'ascite, la pelle dell'addome è sottile, lucida, senza pieghe, l'ombelico sporge sopra la superficie dell'addome. Con l'obesità, la pelle dell'addome è flaccida, con pieghe, l'ombelico è retratto. L'allargamento asimmetrico dell'addome si verifica con un forte aumento del fegato o della milza.

I movimenti respiratori della parete addominale sono ben definiti quando si esamina l'addome. Patologica è la loro completa assenza, che più spesso indica peritonite diffusa, ma può essere con appendicite. La peristalsi dello stomaco può essere rilevata solo con stenosi pilorica (cancerosa o cicatriziale), motilità intestinale - con un restringimento dell'intestino sopra l'ostruzione.

Palpazione dell'addome

L'addome è una parte del corpo, è la cavità addominale, dove il principale organi interni(stomaco, intestino, reni, ghiandole surrenali, fegato, milza, pancreas, cistifellea). Vengono utilizzati due metodi di palpazione dell'addome: palpazione superficiale e palpazione metodica profonda e scorrevole secondo V.V. Obraztsov e N.D. Strazhesko:

• La palpazione superficiale (approssimativa e comparativa) rivela tensione nei muscoli della parete addominale, localizzazione del dolore e un aumento di uno qualsiasi degli organi addominali.
• La palpazione profonda viene utilizzata per chiarire i sintomi identificati durante la palpazione superficiale e per rilevare un processo patologico in uno o un gruppo di organi. Quando si esamina e si palpa l'addome, si consiglia di utilizzare schemi della topografia clinica dell'addome.

Il principio del metodo della palpazione superficiale

La palpazione viene eseguita mediante una leggera pressione con le dita piatte sulla mano palpante situata sulla parete addominale. Il paziente giace supino su un letto con testiera bassa. Braccia distese lungo il corpo, tutti i muscoli dovrebbero essere rilassati. Il medico siede alla destra del paziente, che deve essere avvertito per informarlo dell'insorgere e della scomparsa del dolore. Inizia la palpazione approssimativa dalla regione inguinale sinistra. Quindi la mano palpante viene trasferita 4-5 cm più in alto rispetto alla prima volta e ulteriormente nelle regioni epigastrica e iliaca destra.

Con la palpazione comparativa, gli studi vengono eseguiti in aree simmetriche, a partire dalla regione iliaca sinistra, nella seguente sequenza: la regione iliaca a sinistra ea destra, la regione ombelicale a sinistra ea destra, l'addome laterale a sinistra ea destra , l'ipocondrio a sinistra ea destra, la regione epigastrica a sinistra ea destra delle linee bianche del ventre. La palpazione superficiale termina con uno studio della linea bianca dell'addome (presenza di un'ernia della linea bianca dell'addome, divergenza dei muscoli addominali).

In persona sana con palpazione superficiale dell'addome dolore non si verificano, la tensione dei muscoli della parete addominale è insignificante. Indica un forte dolore diffuso e tensione muscolare su tutta la superficie dell'addome peritonite acuta, limitato dolore locale e tensione muscolare in quest'area - su un processo locale acuto (colecistite - nell'ipocondrio destro, appendicite - nella regione iliaca destra, ecc.). Con la peritonite, viene rivelato il sintomo di Shchetkin-Blumberg: aumento del dolore all'addome con ritiro veloce mano palpante dalla parete addominale dopo una leggera pressione. Quando si tocca la parete addominale con un dito, si può stabilire un dolore locale (sintomo di Mendel). Di conseguenza, la tensione protettiva locale della parete addominale (sintomo di Glinchikov) si trova spesso nell'area dolorosa.

La protezione muscolare nelle ulcere duodenali e piloriche è solitamente determinata a destra della linea mediana nella regione epigastrica, con un'ulcera della minore curvatura dello stomaco - nella parte centrale della regione epigastrica, e con un'ulcera cardiaca - nella sua parte superiore sezione al processo xifoideo. Secondo le aree indicate di dolore e protezione muscolare, vengono rivelate zone di iperestesia cutanea di Zakharyin-Ged.

Principi della palpazione profonda scorrevole

Le dita della mano palpante, piegate in corrispondenza della seconda articolazione falangea, vengono poste sulla parete addominale parallelamente all'organo in esame e, dopo aver acquisito una piega cutanea superficiale, necessaria successivamente al movimento di scorrimento della mano, effettuato in le profondità della cavità addominale insieme alla pelle e non limitate dalla tensione cutanea, sono immerse profondamente durante l'espirazione nella cavità addominale. Questo deve essere fatto lentamente senza movimenti bruschi per 2-3 respiri ed espirazioni, mantenendo la posizione raggiunta delle dita dopo l'espirazione precedente. Le dita stanno affondando parete posteriore in modo che le loro estremità si trovino all'interno dell'organo palpabile. Nel momento successivo, il medico chiede al paziente di trattenere il respiro durante l'espirazione ed esegue un movimento scorrevole della mano in direzione perpendicolare all'asse longitudinale dell'intestino o al bordo dello stomaco. Durante lo scorrimento, le dita aggirano la superficie accessibile dell'organo. Determina l'elasticità, la mobilità, il dolore, la presenza di sigilli e tuberosità sulla superficie dell'organo.

La sequenza della palpazione profonda: colon sigmoideo, cieco, colon trasverso, stomaco, piloro.

Palpazione del colon sigmoideo

La mano destra è posta parallela all'asse del colon sigmoideo nella regione iliaca sinistra, una piega cutanea viene raccolta davanti al dito e poi, durante l'espirazione del paziente, quando la pressione addominale si rilassa, le dita si abbassano gradualmente nella cavità addominale, raggiungendo la sua parete posteriore. Dopodiché, senza alleviare la pressione, la mano del medico scivola insieme alla pelle in una direzione perpendicolare all'asse dell'intestino e fa rotolare la mano sulla superficie dell'intestino trattenendo il respiro. In una persona sana, il colon sigmoideo viene palpato nel 90% dei casi sotto forma di un cilindro liscio, denso, indolore e non rumoroso di 3 cm di spessore con un mesentere. Con l'accumulo di gas e contenuti liquidi, si nota un rombo.

Palpazione del cieco

La mano viene posizionata parallelamente all'asse del cieco nella regione iliaca destra e viene eseguita la palpazione. Il cieco si palpa nel 79% dei casi sotto forma di un cilindro, spesso 4,5-5 cm, a superficie liscia; è indolore e non spostabile. In patologia l'intestino è estremamente mobile (allungamento congenito del mesentere), immobile (in presenza di aderenze), doloroso (con infiammazione), denso, tuberoso (con tumori).

Palpazione del colon trasverso

La palpazione viene eseguita con due mani, cioè con il metodo della palpazione bilaterale. Entrambe le mani sono posizionate a livello della linea ombelicale lungo il bordo esterno dei muscoli retti dell'addome e viene eseguita la palpazione. Nelle persone sane, il colon trasverso viene palpato nel 71% dei casi sotto forma di un cilindro spesso 5-6 cm, facilmente spostabile. In patologia, l'intestino è palpato denso, contratto, doloroso (con infiammazione), irregolare e denso (con tumori), bruscamente rimbombante, allargato di diametro, morbido, liscio (con restringimento sotto di esso).

Palpazione dello stomaco

La palpazione dello stomaco presenta grandi difficoltà, nelle persone sane è possibile palpare una grande curvatura. Prima di palpare la maggiore curvatura dello stomaco, è necessario determinare il margine inferiore dello stomaco mediante ausculto-percussione o ausculto-affricazione.

• Ausculto-percussione si esegue come segue: si posiziona un fonendoscopio sopra la regione epigastrica e contemporaneamente si esegue una percussione sommessa con un dito in direzione radiale rispetto allo stetofonendoscopio o, viceversa, allo stetoscopio. Il bordo dello stomaco si trova lungo l'auscultazione forte suono.
• Ausculto-affracazione- la percussione è sostituita da un leggero scorrimento intermittente sulla pelle dell'addome. Normalmente, il bordo inferiore dello stomaco è determinato 2-3 cm sopra l'ombelico. Dopo aver determinato il bordo inferiore dello stomaco con questi metodi, viene utilizzata la palpazione profonda: una mano con le dita piegate viene posizionata sulla regione del bordo inferiore dello stomaco lungo la linea bianca dell'addome e viene eseguita la palpazione. Si avverte una grande curvatura dello stomaco sotto forma di un "rotolo" situato sulla colonna vertebrale. In patologia, viene determinata l'omissione del bordo inferiore dello stomaco, dolore alla palpazione della maggiore curvatura (con infiammazione, ulcera peptica), la presenza di una formazione densa (tumori allo stomaco).

Palpazione del piloro

La palpazione del piloro si effettua lungo la bisettrice dell'angolo formato dalla linea bianca dell'addome e dalla linea ombelicale, a destra della linea bianca. La mano destra con le dita leggermente piegate viene posizionata sulla bisettrice dell'angolo indicato, la piega cutanea viene raccolta nella direzione della linea bianca e viene eseguita la palpazione. Il guardiano viene palpato sotto forma di un cilindro, cambiando consistenza e forma.

Percussioni addominali

Il valore della percussione nella diagnosi delle malattie dello stomaco è piccolo.

Con esso è possibile determinare lo spazio di Traube (l'area del suono timpanico a sinistra nella parte inferiore del torace, dovuta alla bolla d'aria del fondo dello stomaco). È aumentato con un aumento significativo del contenuto di aria nello stomaco (aerofagia). La percussione consente di determinare la presenza di liquido libero e incistato nella cavità addominale.

Quando il paziente è supino, si esegue una percussione sommessa dall'ombelico verso le parti laterali dell'addome. Sopra il liquido, il tono delle percussioni diventa sordo. Quando il paziente viene girato su un fianco, il fluido libero si sposta verso il lato inferiore e sopra il lato superiore, il suono sordo si trasforma in timpanico. Il fluido incapsulato appare con peritonite limitata da aderenze. Sopra di esso, durante la percussione, viene determinato un tono di percussione sordo, che non cambia localizzazione quando cambia la posizione.

Auscultazione del tratto gastrointestinale

L'auscultazione del tratto gastrointestinale deve essere eseguita prima della palpazione profonda, poiché quest'ultima può modificare la peristalsi. L'auscultazione viene eseguita nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena o in piedi in diversi punti sopra lo stomaco, sopra la spessa e intestino tenue. Normalmente si sente una moderata peristalsi, dopo aver mangiato, a volte ritmici rumori intestinali. Sopra la parte ascendente dell'intestino crasso, si può sentire normalmente un brontolio, sopra la parte discendente - solo con la diarrea.

Con l'ostruzione meccanica dell'intestino, la peristalsi aumenta, con l'ostruzione paralitica si indebolisce bruscamente, con la peritonite scompare. In caso di peritonite fibrinosa con movimenti respiratori il paziente può sentire uno sfregamento del peritoneo. L'auscultazione sotto il processo xifoideo in combinazione con la percussione (ausculto-percussione) e leggeri movimenti di sfregamento del dito del ricercatore lungo la pelle dell'addome del paziente lungo le linee radiali fino allo stetoscopio possono determinare approssimativamente il bordo inferiore dello stomaco.

Tra i fenomeni auscultatori che caratterizzano i suoni che sorgono nello stomaco, va notato il rumore degli schizzi. Viene richiamato posizione sdraiata il paziente con l'aiuto di brevi colpi rapidi con le dita semipiegate della mano destra sulla regione epigastrica. L'aspetto del rumore degli schizzi indica la presenza di gas e liquidi nello stomaco. Questo sintomo diventa importante se viene determinato 6-8 ore dopo aver mangiato. Quindi, con un sufficiente grado di probabilità, si può ipotizzare una stenosi piloroduodenale.

Questo metodo viene utilizzato per determinare la sensibilità della parete addominale, per identificare il fluido libero nella cavità addominale, per stabilire i confini di percussione dello stomaco, del fegato e della milza.

Per determinare sensibilità della parete addominale usa le percussioni mendeliane. Il dito medio della mano destra viene colpito bruscamente sui muscoli del retto dell'addome. In presenza di un processo patologico nella cavità addominale (ulcera gastrica o duodenale, colite ulcerosa ecc.) il dolore si verifica nel sito dell'impatto. La ragione di ciò è ipersensibilità foglio parietale del peritoneo in un luogo corrispondente all'organo malato.

definizione di percussioni liquido libero nell'addome effettuato come segue. Nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena condurre una tranquilla percussione dall'ombelico verso le parti laterali dell'addome. Se c'è del liquido libero nella cavità addominale, allora in posizione supina si sposta sulle sezioni laterali dell'addome e, quando le percussioni su di esse, invece della timpanite, appare un suono sordo.

^ In piedi la percussione viene eseguita lungo le linee mediana e medioclavicolare dall'alto verso il basso. IN posizione verticale fluido e, di conseguenza, la zona di ottusità viene spostata nella regione sovrapubica e si trova orizzontalmente.

La quantità minima di fluido viene rilevata quando appare ottusità tra l'ombelico e il pube nella posizione ginocchio-gomito del paziente.

La cavità addominale può contenere liquido incapsulato con lo sviluppo di peritonite limitata con formazione di aderenze o cisti. Sopra il liquido incapsulato durante la percussione, viene determinato un suono sordo. A differenza dell'ascite, un suono sordo con fluido incapsulato non cambia la sua localizzazione a seconda del cambiamento nella posizione del corpo.

^ Percussioni dello stomaco

Condizioni per percussioni topografiche lo stomaco non è molto favorevole. Usa percussioni silenziose.

La percussione dello stomaco inizia con linea mediana, percussioni dall'ottusità epatica alla comparsa di un suono timpanico. Poi le percussioni linea medioclavicolare sinistra dall'alto verso il basso dal suono polmonare chiaro al timpanico. Il cambiamento del tono delle percussioni corrisponde al bordo superiore dello stomaco. Percussioni finite sinistra arco costale, definire dall'alto verso il basso bordo sinistro stomaco. Normalmente, si trova nella linea ascellare anteriore, bordo destro lo stomaco normalmente non va oltre la linea parasternale destra.

^ palpazione a percussione. Al paziente a stomaco vuoto viene chiesto di bere un bicchiere d'acqua e di sdraiarsi come di consueto per la palpazione della cavità addominale. Per espellere l'aria divisione superiore stomaco e distribuirlo uniformemente sul liquido, si consiglia di premere il lato ulnare della mano sinistra sul petto nell'area del processo xifoideo. Con quattro dita semipiegate della mano destra, vengono applicati brevi colpi sulla linea mediana dell'addome, dal basso verso l'alto. L'aspetto del rumore degli schizzi corrisponde al bordo inferiore dello stomaco. Normalmente, il bordo inferiore dello stomaco negli uomini è 3-4 cm sopra l'ombelico, nelle donne - 1-2 cm.

^ purcussione auscultatoria. Il metodo si basa sul fatto che durante la percussione dello stomaco, a causa della risonanza, appare un suono più forte che sopra l'intestino. Si posiziona uno stetofonendoscopio sulla regione epigastrica e contemporaneamente si esegue la percussione lungo la parete addominale anteriore a sinistra della linea mediana dal basso verso l'alto verso lo stomaco. La percussione viene eseguita in silenzio, con un dito. L'aspetto di un suono forte corrisponde al bordo inferiore dello stomaco.

Lo stesso principio è alla base del metodo afflizione auscultatoria, solo al posto dei colpi di percussione eseguono leggeri movimenti graffianti sulla superficie della pelle.

Per determinare il bordo inferiore dello stomaco, puoi usare il metodo succussioni(scuotere). In questo caso, il rumore degli schizzi è causato dallo scuotere la zona dello stomaco con quattro dita della mano destra piegate e divaricate. Per ascoltare meglio il rumore degli schizzi, al paziente possono essere somministrati 1-2 bicchieri d'acqua da bere.

Va tenuto presente che in una persona sana, il rumore degli schizzi a stomaco vuoto e 7-8 ore dopo aver mangiato non è causato.

In condizioni patologiche, si sente il rumore degli schizzi a stomaco vuoto con restringimento del piloro o aumento della secrezione dello stomaco. La mancanza di schizzi 1-2 ore dopo aver mangiato indica un aumento funzione motoria stomaco e il suo svuotamento accelerato.

^ Percussioni intestinali

La percussione dell'intestino può rivelare un aumento del tono timpanico con flatulenza.

Forse la comparsa di ottusità sopra il tumore dell'intestino o il contenuto denso traboccante dell'intestino, se tra questa sezione dell'intestino e la parte anteriore parete addominale le sezioni del tratto gastrointestinale, gonfie di gas, non si trovano.

^ Percussione del fegato

Primo modo. Il metodo della percussione consente di determinare i confini, le dimensioni e la configurazione del fegato. Le percussioni determinano i limiti superiore e inferiore del fegato. Ci sono limiti superiori di due tipi di ottusità epatica: relativa stupidità, che dà un'idea del vero limite superiore del fegato e dell'ottusità assoluta, ad es. il bordo superiore dell'area della superficie anteriore del fegato, che è direttamente adiacente petto e non coperto dai polmoni. In pratica, si limitano a determinare solo i confini dell'ottusità assoluta del fegato, poiché la posizione del limite superiore dell'ottusità relativa del fegato non è costante e dipende dalla dimensione e dalla forma del torace, dall'altezza del cupola destra del diaframma. Inoltre, il bordo superiore del fegato è molto profondamente nascosto sotto i polmoni e il limite superiore della relativa ottusità del fegato è difficile da determinare. Infine, in quasi tutti i casi, l'aumento del fegato avviene principalmente verso il basso, come giudicato dalla posizione del suo bordo inferiore.

Il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato. Usa percussioni silenziose. Percussioni dall'alto verso il basso lungo linee verticali, come nel determinare i limiti inferiori del polmone destro. I confini si trovano nel contrasto tra un suono polmonare chiaro e uno sordo dal fegato. Il bordo trovato è contrassegnato da punti lungo la pelle bordo superiore dito plessimetro lungo ogni linea verticale. Bene limite superiore dell'assoluta ottusità epatica situato lungo la linea parasternale destra al margine superiore della VI costola, a destra linea medioclavicolare sulla VI costola e lungo la linea ascellare anteriore destra sulla VII costola, cioè il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato corrisponde alla posizione del bordo inferiore del polmone destro. Allo stesso modo, è possibile stabilire la posizione del bordo superiore e posteriore del fegato, tuttavia, di solito si limitano a determinare solo lungo le tre linee indicate.

Definizione limite inferiore di ottusità assoluta del fegato presenta qualche difficoltà a causa della vicinanza organi cavi(stomaco, intestino), dando percussioni timpaniche alte, nascondendo il suono epatico. Con questo in mente, dovresti usare le percussioni più silenziose, o meglio ancora, usare la percussione diretta con un dito secondo il metodo Obraztsov. La percussione del limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato secondo Obraztsov-Strazhesko inizia nella regione della metà destra dell'addome lungo la linea ascellare anteriore destra in posizione orizzontale malato. Il dito-plessimetro è posto parallelamente alla posizione prevista del bordo inferiore del fegato ea una distanza tale da sentire un suono timpanico quando viene applicato il colpo (ad esempio, a livello dell'ombelico o sotto). Spostando gradualmente il dito del plessimetro verso l'alto, raggiungono il confine del passaggio dal suono timpanico ad assolutamente noioso. In questo punto, lungo ogni linea verticale (linea medioclavicolare destra, linea parasternale destra, linea mediana anteriore), e con un aumento significativo del fegato e lungo la linea parasternale sinistra, viene tracciato un segno sulla pelle, ma il bordo inferiore del dito plessimetro

Quando si determina il bordo sinistro dell'assoluta ottusità del fegato, il dito-plessimetro viene posizionato perpendicolarmente al bordo dell'arco costale sinistro a livello delle costole VIII-IX e percusso a destra direttamente sotto il bordo dell'arco costale per il punto di transizione del suono timpanico (nella regione dello spazio di Traube) in uno sordo.

Normalmente, il limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato in posizione orizzontale di un paziente con una forma normostenica del torace passa lungo la linea ascellare anteriore destra sulla costola X, lungo la linea medio-clavicolare lungo il bordo inferiore del arco costale destro, lungo la linea parasternale destra 2 cm sotto il bordo inferiore delle arcate costali destre, lungo la linea mediana anteriore 3-6 cm dal bordo inferiore del processo xifoideo, sul bordo del terzo superiore della distanza dal base del processo xifoideo all'ombelico, non va alla linea mediana posteriore a sinistra. La posizione del bordo inferiore del fegato e nella norma può essere diversa a seconda della forma del torace, della costituzione umana, ma ciò si riflette principalmente solo a livello della sua posizione lungo la linea mediana anteriore. Quindi, con un torace iperstenico, il bordo inferiore del fegato si trova leggermente al di sopra del livello indicato, e con un torace astenico, è più basso, a circa metà strada dalla base del processo xifoideo all'ombelico. Lo spostamento del bordo inferiore del fegato verso il basso di 1 - 1,5 cm è notato nella posizione verticale del paziente. Con un aumento del fegato, il bordo della posizione del suo bordo inferiore viene misurato dal bordo dell'arco costale e dal processo xifoideo; il bordo del lobo sinistro del fegato è determinato lungo la linea parasternale destra in basso dal bordo dell'arco costale ea sinistra di questa linea (lungo l'arco costale).

I dati ottenuti di percussione del fegato permettono di determinare l'altezza e le dimensioni del torpore epatico. Per fare ciò, le linee verticali misurano la distanza tra i due punti corrispondenti dei limiti superiore e inferiore dell'ottusità assoluta del fegato. Questa altezza è normalmente di 10-12 cm lungo la linea ascellare anteriore destra, 9-11 cm lungo la linea medioclavicolare destra e 8-11 cm lungo la linea parasternale destra. è possibile sotto forma di una striscia larga 4-6 cm. Ciò evita l'erronea conclusione che il fegato sia ingrossato nei casi in cui è abbassato e fuoriesce da sotto l'arcata costale destra, e anche leggermente ruotato anteriormente intorno al proprio asse, quindi la fascia di suono sordo dietro si restringe.

Il secondo metodo (secondo Kurlov). Per valutare le dimensioni del fegato, M.G. Kurlov ha proposto di misurare l'ottusità epatica lungo tre linee.

Viene eseguita la prima misurazione lungo la linea medioclavicolare destra. Sulla linea medioclavicolare, il dito-pessimetro è installato parallelamente allo spazio intercostale, sopra il noto tessuto polmonare, e percussioni verso il basso. Il luogo di transizione da un suono polmonare chiaro a uno sordo corrisponde al bordo superiore del fegato. Dopo aver segnato il bordo del fegato lungo il bordo superiore del dito, il plessimetro del dito viene spostato verso il basso (al livello della cresta ileo) e percuotere lungo la linea medioclavicolare. Il luogo di transizione del suono della percussione timpanica a quello sordo corrisponde al bordo inferiore del fegato. La dimensione del fegato lungo questa linea è normalmente di 9-10 cm.

Nelle due misurazioni successive, il punto superiore dell'ottusità epatica viene condizionalmente considerato come l'intersezione della perpendicolare tracciata dal bordo superiore del fegato lungo la linea medioclavicolare destra fino alla linea mediana del corpo.

Quando si determina la seconda dimensione del fegato, il plessimetro da dito viene posizionato a livello dell'ombelico (o sotto) lungo la linea mediana e percussioni verso l'alto dalla timpanite fino a quando il tono della percussione diventa sordo. La seconda dimensione del fegato secondo Kurlov è di 8-9 cm.

Viene determinata la terza dimensione del fegato lungo l'arco costale sinistro. Il dito-plesimetro è posizionato perpendicolarmente all'arco costale a livello delle costole VIII-IX e percusso a destra direttamente sotto il bordo dell'arco costale fino al punto di transizione del suono timpanico (nella regione dello spazio di Traube) in un uno smussato. In una persona sana, questa dimensione è di 7-8 cm.

Confini del fegato secondo Kurlov. Le frecce indicano la direzione dei movimenti di percussione o palpazione.

^ Normalmente nei bambini sono uguali: I-9-11 cm, II-7-9 cm, III-6-8 cm.

La determinazione dei bordi di percussione del fegato e delle sue dimensioni ha valore diagnostico. Il monitoraggio sistematico dei bordi di percussione del fegato e dei cambiamenti nell'altezza dell'ottusità epatica consente di giudicare l'aumento o la diminuzione di questo organo durante il decorso della malattia.

^ Sposta il bordo superiore verso l'alto più spesso associato a:

• 
  patologia extraepatica - alta posizione del diaframma (ascite, flatulenza), paralisi del diaframma, pneumosclerosi del polmone destro.
• 
  patologia epatica - solo con echinococcosi e cancro al fegato, il suo bordo superiore può spostarsi verso l'alto.

Sposta il bordo inferiore verso l'alto indica una diminuzione delle sue dimensioni ( fase terminale cirrosi epatica).

^ Spostando il bordo inferiore verso il basso osservato, di regola, con un aumento del corpo a seguito di vari processi patologici(epatite, cirrosi, cancro, echinococco, stasi del sangue nell'insufficienza cardiaca, ecc.).

^ Percussioni della milza

Quando si studia il sistema organi ematopoietici la percussione ha un valore limitato: serve solo per una determinazione approssimativa delle dimensioni della milza. Poiché è circondato da organi contenenti aria (stomaco, intestino, polmoni), è impossibile determinarne con precisione le dimensioni e i confini utilizzando la percussione. La percussione viene eseguita nella posizione del paziente in piedi o sdraiato su un fianco secondo il metodo Obraztsov. Devi suonare molto piano da un suono chiaro a uno sordo.

Per determinare diametro ottusità splenica, la percussione viene eseguita lungo una linea situata 4 cm lateralmente alla linea costoarticolare sinistra (questa linea collega l'articolazione sternoclavicolare con l'estremità libera dell'XI costola). Percussioni da un suono polmonare chiaro a un suono sordo (sordo) e oltre finché non appare un suono chiaro. Normalmente, l'ottusità splenica è determinata tra le costole IX e XI: la sua dimensione è di 4-6 cm.

Dlinnik percussioni secondo il metodo di A.A. Shelagurova. Il dito-plessimetro è installato sul bordo dell'arco costale perpendicolare alla costola X. Percussioni da un tono di percussione chiaro a sordo (primo punto). Quindi il dito-pessimetro viene posizionato perpendicolarmente alla costola X lungo la linea ascellare posteriore. La percussione silenziosa viene eseguita direttamente lungo la costa X verso il primo punto (secondo punto). Il segmento che collega questi punti è la lunghezza della milza. La lunghezza della milza arriva medialmente alla linea costoarticolare, la dimensione di percussione dell'ottusità della lunghezza della milza è di 6-8 cm.

Nella posizione sul lato destro, non è possibile percuotere la milza in individui sani, poiché è spostata in profondità nella cavità addominale sotto il suo stesso peso. La comparsa di un suono sordo di percussione in questa posizione nel sito della milza è un segno del suo ingrossamento (sintomo di Ragosa).

Secondo metodo . Vengono determinate le dimensioni verticale e antero-posteriore dell'organo. Lo studio viene eseguito nella posizione del paziente sulla schiena o in piedi, nonché nella posizione sul lato destro. Per determinare i limiti superiore e inferiore, la percussione viene eseguita lungo la linea medioascellare. Un'ottusità corrispondente alla posizione della milza occupa l'area dalla IX all'XI costola. La larghezza della milza mediante percussione è determinata lungo la decima costola o parallela ad essa nel mezzo della dimensione verticale dell'organo. È di 4-7 cm.

^ Percussione dei reni

Quando si esegue la percussione dei reni, viene utilizzato il metodo di battere il pugno della mano destra sul dorso della mano sinistra, posto sulla regione lombare.

Puoi toccare direttamente con il bordo ulnare del palmo raddrizzato della mano destra lungo la regione lombare. La sensazione di dolore nella regione lombare è un risultato positivo dello studio ( sintomo positivo Pasternackij).

^ Percussioni della vescica

La percussione della vescica quando trabocca di urina produce un suono sordo sopra il pube. Svuotato Vescica urinaria dà un tono di percussione timpanica.

Percussioni nelle malattie ghiandole secrezione interna e organi emopoieticiè di secondaria importanza. In particolare, la percussione può determinare la posizione retrosternale del gozzo, in alcuni casi - tumori endocrini della cavità addominale. Nelle malattie del sangue è importante la determinazione dinamica dei bordi di percussione del fegato e della milza. Percussioni (percussioni) ossa piatte(sterno, costole) spesso rivela dolore. Questo sintomo è caratteristico di anemia, mieloma multiplo, eritremia e leucemia.

Nella pratica terapeutica per la ricerca sistema nervoso e la differenziazione dei tipi di oppressione della coscienza, la percussione viene utilizzata per determinare riflessi tendinei. Per determinare scatto al ginocchio infliggere un breve colpo con un martello a percussione o con il bordo ulnare del palmo sul legamento rotuleo, tra rotula e inserzione del muscolo quadricipite.

Riflesso di Achille causato dalla percussione sul tendine d'Achille. Durante l'esame, la gamba deve essere piegata al ginocchio e al piede. Un colpo al tendine di Achille porta a una contrazione del muscolo del polpaccio.

Riflesso del tendine del bicipite provocare un colpo al tendine con l'avambraccio leggermente retratto verso il basso e piegato.