Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: диагностика, патогенез, принципы лечения. Цели консервативного лечения. Питание и распорядок дня

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)

Общая информация

Краткое описание

представляет собой группу сложных поведенческих нарушений, характеризующихся наличием определенного числа признаков по трем категориям: невнимание, импульсивность и гиперактивность (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) с наличием критериев расстройства социального поведения.

Протокол "Гиперкинетическое расстройство поведения"

Код по МКБ 10: F 90.1

Классификация

Клиническая классификация по степени тяжести - легкая, выраженная.

Диагностика

Диагностические критерии

Для диагностики гиперкинетического расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:

1. Нарушение внимания. В течение не менее шести месяцев должно наблюдаться не менее шести признаков данной группы в выраженности, несовместимой с нормальным этапом развития ребенка. Дети:
- не в состоянии выполнить школьное или иное задание без ошибок, вызванных невнимательностью к деталям;
- нередко не в состоянии довести до конца выполняемую работу или игру;
- часто не слушают, что им говорят;
- обычно не могут следовать разъяснениям, необходимым для выполнения школьных или иных заданий (но не вследствие оппозиционного поведения или того, что не поняли инструкции);
- часто не в состоянии правильно организовать свою работу;
- избегают нелюбимую работу, требующую настойчивости, усидчивости;
- часто теряют предметы, важные для выполнения каких-то заданий (письменные принадлежности, книги, игрушки, инструменты);
- обычно отвлекаемы внешними стимулами;
- часто забывчивы в повседневной деятельности.

2. Гиперактивность. В продолжение не менее шести месяцев отмечаются по меньшей мере три из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:
- часто размахивают руками и ногами или вертятся на сиденьях;
- покидают свое место в классной комнате или других ситуациях, в которых ожидается усидчивость;
- бегают вокруг или карабкаются куда-либо в неадекватных для этого ситуациях;
- часто шумны в играх или неспособны к тихому времяпрепровождению;
- демонстрируют стойкий рисунок излишней двигательной активности, неконтролируемой социальным контекстом или запретами.

3. Импульсивность. В продолжение не менее шести месяцев наблюдается не менее одного из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:
- часто выскакивают с ответом, не дослушав вопроса;
- часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
- часто перебивают или мешают другим (например, вмешиваясь в разговор или игру);
- часто излишне многословны, не реагируя адекватно на социальные ограничения.

4. Начало расстройства в возрасте до 7 лет.

5. Выраженность симптомов: объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы постоянного наблюдения (например, не только дома, но и в школе или клинике), т.к. рассказы родителей о поведении в школе могут быть недостоверны.

6. Симптомы вызывают отчетливые нарушения социального, учебного или производственного функционирования.

7. Состояние не соответствует критериям общих расстройств развития (F84), аффективного эпизода (F3) или тревожного расстройства (F41).

Жалобы и анамнез

1. Нарушения внимания включают:
- неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении;
- снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете;
- частые забывания того, что нужно сделать;
- повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое;
- еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно.

2. Импульсивность - неспособность устанавливать причинно-следственные связи, вследствие чего ребенок не в состоянии предвидеть последствия своих поступков:
- неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно;
- частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков;
- «влезаниями» в разговор или работу других детей;
- неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т. д.;
- частыми драками с другими детьми (причина - не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать).
С возрастом могут быть - недержание мочи и кала; в начальных классах - излишняя активность в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования учителя (при том, что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость.

3. Гиперактивность повышена, нарушение поведения, преднамеренные социальные расстройства, диссоциальное расстройство личности. В старшем детском и подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность и поведенческие расстройства выраженнее и заметнее.

Физикальные обследования: неврологический статус - нарушения координации в виде нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом); поведенческие расстройства; эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам); отношения с окружающими нарушены и со сверстниками, и со взрослыми; парциальные задержки развития несмотря на нормальный IQ в виде дислексии, дисграфии, дискалькулии. Могут быть нарушения засыпания, энурез.

Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи без патологии.

Инструментальные исследования:

1. Электроэнцефалография.

Характерны изменения: избыточная медленноволновая активность в передне-центральных отведениях; билатерально-синхронная, медленноволновая активность в задних отведениях; появление не характерной для данного возраста активности; большая представленность тета-ритма в фоновой записи; высокоамплитудная ЭЭГ; появление вспышек тета-активности в затылочных отведениях.

2. КТ и МРТ данные. Характерны изменения: незначительные субатрофические изменения в лобных и височных долях; незначительное расширение субарахноидального пространства; незначительное расширение желудочковой системы; асимметрия базальных структур (левое хвостатое ядро меньше правого).

Показания для консультаций специалистов:

1. Психолог для проведения психологической диагностики и коррекции.

2. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры.

3. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.

4. Окулист для определения состояния глазного дна.

5. Ортопед для исключения ортопедической патологии.

6. Сурдолог для определения остроты слуха.

Минимум обследования при направлении в стационар:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

АЛТ, АСТ;

Кал на я/г.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Электроэнцефалография.

3. Осмотр психолога, логопеда.

4. Компьютерная томография головного мозга.

5. Осмотр окулиста.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Магнитно-резонансная томография головного мозга.

2. Осмотр ортопеда.

3. Осмотр сурдолога.

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Манифестация	Клиника	Этиопатогенетические факторы
СДВГ	До 8 лет	Импульсивность, нарушение внимания, гиперактивность, интеллектуальное развитие по возрасту, моторная неловкость, дислексия, дисграфия, дискалькулия	Генетические, перинатальные, психосоциальные факторы
Гиперкинетическое расстройство поведения	Манифестация до 7 лет	Гиперактивность, импульсивность, агрессивность, отвлекаемость, интеллектуальное развитие по возрасту, моторная неловкость, дислексия, дисграфия, дискалькулия плюс критерии расстройства социального поведения	Биологические факторы, продолжительная эмоциональная депривация; психосоциальные стрессы
Психоорганический синдром	После 8 лет	Признаки интеллектуальной недостаточности различной степени: снижение интеллектуальной продуктивности вследствие резкой истощаемости внимания, недостаточности памяти, критичности, беспечности, недостаточность познавательных интересов при высоких возможностях абстрагирования, инертность мышления, затруднения переключаемости, однообразие поведения	Перинатальные и психосоциальные факторы
Депрессии	12-15 лет	Снижение фона настроения, поведенческие расстройства, двигательная заторможенность, социальная изоляция	Биологические факторы, психосоциальные факторы
Снижение остроты слуха, зрения	С рождения	Поведенческие расстройства, гиперактивность, снижение внимания, патология органов слуха и зрения со снижением остроты	Биологические и экзогенные факторы

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Тактика лечения

Цели консервативного лечения:

1. Коррекция нервно-психического статуса пациентов.

2. Обеспечить больному социальную адаптацию.

3. Определить степень расстройства поведения и обеспечить подбор терапии.

Немедикаментозное лечение

Просветительная работа для родителей и ребенка, объяснить особенности заболевания, обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т. п. Если ребенку трудно учиться в обычном классе, его переводят в специализированный класс (коррекционный). Оптимизация внешних условий пребывания ребенка в коллективе, его пребывание в небольшой школьной группе, желательно с самообслуживанием в классе, продуманным рассаживанием детей.

Соблюдение режима дня, педагогическая коррекция, создание психологического комфорта;

Когнитивная психотерапия;

Занятия с психологом;

ЛФК в группе;

Массаж шейно-воротниковой зоны;

Физиолечение;

Кондуктивная педагогика;

Занятия с логопедом.

Медикаментозное лечение

1. Метилфенидат принимают 1-3 раза в сутки (в зависимости от формы): утром однократно при пролонгированных формах (пролонгированного высвобождения), при форме немедленного высвобождения - утром, в полдень и, по возможности, после школы. Одна из сложностей заключается в том, что слишком поздний дневной прием препарата может нарушить сон. Доза метилфенидата - 10-60 мг/сут. внутрь, дозу следует подбирать индивидуально, исходя из потребностей конкретного больного и его реакции на лечение. Прием препарата по 18 мг один раз в сутки, утром запивая жидкостью (нельзя разламывать, разжевывать), с последующим повышением по 18 мг еженедельно, но не более 54 мг/сут.

Подбор препарата производится пока не будет достигнут максимальный терапевтический эффект или не разовьются побочные эффекты - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница (обычно - при позднем приеме). В случае парадоксального усиления симптомов или других нежелательных явлений дозу препарата необходимо снизить, и потом только отменить. Физическая зависимость от психостимуляторов у детей обычно не развивается. Толерантность также не характерна; как кратковременное явление она возможна в начале лечения, но обычно устраняется при повышении дозы.

2. Нейролептики: хлорпротиксен, тиоридазин показаны при выраженной гиперактивности и агрессивности.

3. Антидепрессанты при вторичной депрессии: флуоксетин, мелипрамин.

4. Транквилизаторы при неэффективности вышеописанного лечения: грандаксин, клоразепат.

5. Применяют также противосудорожные нормотимические средства (фенитоин-дифенин, карбамазепин и вальпроевую кислоту).

6. При непереносимости психостимуляторов показана ноотропная терапия: глицин, пантокальцин, ноофен.

7. Антиоксидатная терапия: оксибрал, актовегин, инстенон.

8. Общеукрепляющая терапия: витамины группы В, фолиевая кислота, препараты магния.

Профилактические мероприятия:

Улучшение качества жизни;

Хорошая переносимость препаратов;

Профилактика побочных действий психостимуляторов, антиконвультантов;

Педагогический контроль;

Создание психологического комфорта в семье;

При проведении лекарственной терапии - ежедневная телефонная связь со школьным персоналом, периодическое прекращение приема препаратов для решения вопроса о необходимости его продолжения;

При неэффективности лекарственной терапии возможно применение программы поведенческой терапии с участием психотерапевтов, педагогов-специалистов.

Дальнейшее ведение: диспансерный учет у невропатолога по месту жительства, при приеме психостимуляторов необходимо контролировать качество сна, за побочными эффектами; при приеме антидепрессантов - контроль ЭКГ при учащенном сердцебиении; при приеме антиконвульсантов - биохимический анализ крови - АЛТ, АСТ; создание оптимальных условий для нормального обучения, успешной социализации ребенка и воспитания самоконтроля.

Основные медикаменты:

1. Метилфенидат - концерта, таблетки пролонгированного высвобождения по 18 мг, 36 мг, 54 мг

2. Флуоксетина гидрохлорид, капсулы 20 мг

3. Хлорпротиксен, таблетки по 0,015 и 0,05

4. Тиоридазин (сонапакс), драже по 0,01, 0,025 и 0,1

5. Конвулекс, капли для приема внутрь с дозирующей капельницей, 300 мг/мл, 1 капля 10 мг, 1 мл =30 капель=300 мг

6. Конвулекс, таблетки пролонгированного действия 300 и 500 мг

7. Карбамазепин, таблетки 200 мг

8. Винкамин (оксибрал), капсулы 30 мг

9. Актовегин, ампулы по 80 мг

10. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%

11. Магне В6, таблетки

12. Цианкобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг

13. Тиамин бромид, ампулы 1 мл 5%

14. Клоразепат (транксен), капсулы 0,01 и 0,005

Дополнительные медикаменты:

1. Грандаксин, 50 мг

2. Мебикар, таблетки 300 мг

3. Имипрамин (мелипрамин), 25 мг

4. Танакан, таблетки 40 мг

5. Пантокальцин, таблетки 0,25

6. Нейромультивит, таблетки

7. Фолиевая кислота, таблетки 0,001

8. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг

9. Глицин, таблетки

10. Ноофен, таблетки 0,25

11. Дифенин, таблетки 0,117

Индикаторы эффективности лечения:

1. Повышение уровня активного внимания.

2. Улучшение поведения.

3. Снижение уровня импульсивности, агрессивности.

4. Повышение школьной успеваемости, самостоятельности.

Госпитализация

Показания к плановой госпитализации: нарушение внимания, расторможенность, моторная неловкость, забывчивость, невнимание к деталям, отсутствие самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности, школьная дезадаптация и неуспеваемость, диссоциальность, вторичные депрессивные проявления.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. «Неврология» под редакцией М. Самуэльса, 1997 г. Петрухин А.С. Неврология детского возраста, Москва 2004 «Психиатрия» под редакцией Р. Шейдер, 1998 г. «Клиническая психиатрия» под редакцией В.Д.Вид, Ю.В.Попов. СПб. - 2000.

Информация

Список разработчиков:

№	Разработчик	Место работы	Должность
	Кадыржанова Галия Баекеновна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3	Заведующая отделением
	Серова Татьяна Константиновна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1	Заведующая отделением
	Мухамбетова Гульнара Амерзаевна	КазНМУ, кафедра нервных болезней	Ассистент, кандидат медицинских наук Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

СДВГ — это полиморфный клинический синдром, главным проявлением которого является нарушение способности ребенка контролировать и регулировать свое поведение, что выливается в двигательную гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность. На слове полиморфный хочется сделать особое ударение, поскольку в действительности нет двух одинаковых детей с СДВГ, у этого синдрома много лиц и широкий спектр возможных проявлений.

Это психиатрическое расстройство — его причиной, вопреки распространенным мифам, являются особенности строения и функционирования головного мозга, а не плохое воспитание, аллергия и т.п. Настоящая причина состоит либо в генетических факторах (в преобладающей части случаев), либо в перинатальном поражении центральной нервной системы. Именно поэтому СДВГ — это нарушение развития, а не просто «невинные» особенности темперамента ребенка, и его проявления присутствуют с раннего детства, они «встроены» в темперамент ребенка, а не приобретаются со временем и не носят временный характер. В этом СДВГ отличается от «эпизодических» психиатрических расстройств, например, таких как депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство и других. О расстройстве мы говорим потому, что такие черты, как гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены несоответственно возрасту ребенка, и эти черты приводят к серьезным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Этот пункт нуждается в дополнительных объяснениях, поскольку такие черты, как двигательная активность, невнимательность, импульсивность являются нормальными (особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте). У детей с так называемым «активным» темпераментом эти черты выражены сильнее. Однако если они в целом не создают для детей и их окружения больших проблем — ни в семье, ни в школе, ни в среде ровесников и не приводят к нарушениям поведения, учебы, социального развития, то об СДВГ речь не идет. СДВГ — крайнее проявление спектра «активного» темперамента, при котором гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены настолько сильно, что значительно затрудняют обучение, социальную адаптацию и в целом психологическое развитие ребенка. Это специфическая характеристика СДВГ, поскольку, в отличие от многих других расстройств, сопровождающихся аномальными проявлениями (например, галлюцинации при шизофрении), СДВГ является скорее спектральным расстройством, чрезмерным проявлением особенностей, характерных и для нормального поведения. Это создает определенные трудности в диагностике, особенно при легких формах СДВГ, ведь граница между нормой и патологией очень условна... В этом СДВГ можно сравнить с другими спектральными медицинскими расстройствами, в частности, ожирением — границы между нормальным весом, избыточным весом, и ожирением как болезнью довольно условны; впрочем, реальность ожирения как болезни невозможно недооценить или отвергнуть.

Эта особенность СДВГ дает и определенную возможность дестигматизации таких детей, позволяет представлять родителям и детям эту проблему не как психиатрический диагноз-ярлык, указывающий на их «дефективность» и «анормальность» (в украинском обществе, как и в обществах большинства постсоветских стран стигматизация лиц с психиатрическими расстройствами, к сожалению, очень распространена), а скорее как расстройство, являющееся продолжением спектра активного темперамента, при этом, конечно, не преуменьшая ни реальности нарушения и связанных с ним проблем, ни важности своевременного и эффективного вмешательства.

СДВГ — нарушение развития, и его можно сравнить с другими нарушениям развития, например, с умственной отсталостью. При умственной отсталости уровень интеллектуального развития ребенка ниже, чем у ровесников, и это приводит к трудностям, связанным с социальной адаптацией, самостоятельностью и т.п. Взрослея, такой ребенок приобретает новые знания, его интеллектуальный уровень повышается, но все равно остается ниже, чем у ровесников. При СДВГ нарушается контроль, способность головного мозга к организации и самоконтролю поведения. Соответственно, с возрастом у детей с СДВГ эта способность также улучшается, однако остается ниже, чем у ровесников. Согласно данным последних исследований (их подробный анализ представлен в главе об этиологии расстройства) у детей с СДВГ наблюдается замедленное созревание функций лобной коры. Исследования показали, что их мозг развивается согласно тем же особенностям и закономерностям, что и у ровесников, но созревание функций лобной коры происходит медленнее. При более легких формах СДВГ (а их около 30—40% от общего количества) к подростковому возрасту эти дети догоняют своих ровесников, в остальных же случаях дети с СДВГ будут иметь признаки нарушенного самоконтроля и в зрелом возрасте.

Спектральность СДВГ стала причиной наличия разных представлений в детской психиатрии относительно тех границ спектра, которые можно, собственно, называть расстройством. Существует две наиболее распространенные диагностические классификации — DSM-ІV и МКБ-10, которые несколько по-разному подходят к диагностике СДВГ. Границы DSM-ІV шире и включают также и те более легкие формы расстройства, где присутствуют лишь симптомы нарушения внимания или же только гиперактивности—импульсивности. Соответственно, в этой системе существует три подвида СДВГ: комбинированная форма, форма с доминирующим нарушением внимания и с доминирующей гиперактивностью—импульсивностью.

Критерии МКБ-10 более узкие, строгие (в этой системе как синоним СДВГ употребляется термин гиперкинетическое расстройство) и охватывают только те более тяжелые формы расстройства, которые соответствуют комбинированной форме СДВГ по DSM- ІV.

Неудивительно, что в клинической практике система DSM-ІV используется чаще, ведь она позволяет идентифицировать и более легкие формы СДВГ и правильно выбирать методы коррекции, поскольку эти условно «легкие» формы тем не менее могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Впрочем, вопрос существования подтипов СДВГ, их этиопатогенетического и прогностического различий находится сегодня в фокусе научных исследований, и в ближайшее время это, возможно, приведет к новому пониманию природы расстройства и его полиморфности, а также к изменениям в системе классификации.

Сейчас же важно осознать, что суть диагностических ярлыков не в том, чтобы «навешивать» их на детей, переставая при этом видеть индивидуальность в ее неповторимости, а в том, чтобы иметь возможность понимать особенности конкретного ребенка и знать, как ему помочь в преодолении трудностей.

Диагностические критерии СДВГ/гиперкинетических расстройств по международной классификации болезней (МКБ-10, ВОЗ, 1999)

/F90/ Гиперкинетические расстройства

Расстройства, относящиеся к этой группе, характеризуются ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо поддающегося регуляции поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием у ребенка настойчивости в выполнении задач, причем эти характеристики поведения отличаются постоянством в различных ситуациях и с течением времени.

Считается, что конституциональные аномалии играют ключевую роль в генезе этих расстройств, однако их специфическая этиология до настоящего времени остается неизвестной. В последние годы для обозначения этих синдромов предлагалось использовать диагностический термин «синдром дефицита внимания». Он так и не был внедрен, поскольку подразумевал наличие знаний о психологических процессах, которыми мы пока не обладаем. Этот термин предполагал и включение в его сферу тревожных, чем-то озабоченных, «мечтательных» или апатичных детей, также отличающихся сниженным вниманием, возникшим в связи с совершенно другими проблемами (нарушениями). Тем не менее совершенно ясно, что с точки зрения поведения проблемы расстройства внимания составляют центральную особенность гиперкинетических расстройств.

Гиперкинетические расстройства всегда начинаются на ранних этапах развития (обычно в течение первых пяти лет жизни). Их основными характеристиками являются отсутствие настойчивости в занятиях, требующих использования когнитивных функций, и тенденция переходить от одного вида деятельности к другому, не завершая начатых дел. Наряду с этим типична дезорганизованная, почти не управляемая, чрезмерная активность. Эти проблемы обычно продолжаются на протяжении всех школьных лет, а иногда и во взрослом возрасте, однако у многих лиц, страдающих этими расстройствами, наблюдается улучшение состояния, касающееся как поведения, так и внимания.

Перечисленные нарушения могут сочетаться со многими другими отклонениями. Гиперактивные дети зачастую проявляют безрассудство и импульсивность, подверженность несчастным случаям и травмам. Нередко они навлекают на себя неприятности и наказания — скорее из-за необдуманного нарушения правил, чем вследствие сознательного пренебрежения ими или намеренного непослушания. Во взаимоотношениях со взрослыми этим детям нередко свойственна социальная расторможенность, излишняя развязность в общении, им недостает естественной осторожности и сдержанности. У своих сверстников они обычно не пользуются популярностью, их недолюбливают, что может, в конце концов, привести к социальной изоляции. Среди этих детей распространены когнитивные нарушения, непропорционально часто встречаются специфические задержки моторного и речевого развития.

Частота гиперкинетических расстройств у мальчиков в несколько раз превышает их частоту у девочек. Нередко этим расстройствам сопутствуют затруднения при чтении (и/или другие трудности в учебе).

Диагностические критерии

Основными симптомами являются нарушение внимания и чрезмерная активность. Для установления диагноза необходимо наличие обоих из них, и они должны проявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в клинике).

Нарушение внимания выражается в том, что ребенок прерывает выполнение заданий на середине и не доводит до конца начатые дела, постоянно переходит от одного занятия к другому, и выглядит это так, будто он теряет интерес к предыдущему делу, отвлекаясь на следующее (хотя результаты лабораторных исследований не всегда показывают значительную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Такой дефицит настойчивости и внимания следует принимать во внимание при диагностике, только если он является чрезмерным для ребенка данного возраста и с соответствующим коэффициентом интеллектуального развития.

Чрезмерная активность подразумевает избыточную подвижность и непоседливость, особенно в ситуациях, требующих относительного покоя. В зависимости от ситуации ребенок может бегать и прыгать, вскакивать с места, когда следует сидеть, чересчур много разговаривать и шуметь, или беспокойно двигать руками и ногами, вертеться и ерзать на стуле. Стандартом для диагностики должна являться гиперактивность ребенка в сравнении с тем, что ожидается в ситуации и с другими детьми того же возраста и уровня интеллектуального развития. Эта особенность поведения становится особенно заметной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокого уровня самоконтроля поведения.

Сопутствующие симптомы недостаточны и даже необязательны для установления диагноза, но помогают в его подтверждении. Расторможенность в социальных отношениях, безрассудство в ситуациях, угрожающих опасностью, и импульсивное нарушение социальных правил (проявляющееся, например, в том, что ребенок вмешивается в дела других людей или мешает им, «выпаливает» ответ, когда вопрос еще не задан до конца, не может подождать своей очереди), — все эти особенности характерны для детей с данным расстройством.

Характерные проблемы с поведением должны отличаться ранним началом (до 6 лет) и стойкостью во времени. Вместе с тем, до поступления в школу гиперактивность трудно распознать из-за широкого диапазона вариантов нормы: только наиболее выраженные ее формы приводят к установлению данного диагноза детям дошкольного возраста.

Выводы

• Основными проявлениями СДВГ являются гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность.
• При СДВГ эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
• СДВГ является спектральным расстройством и представляет собой крайние степени континуума «активного» темперамента и нормальных особенностей поведения детей.
• С целью точной диагностики и дифференцирования СДВГ и нормального поведения применяются диагностические системы с четко очерченными критериями.
• Две основные диагностические системы DSM-ІV и МКБ-10 несколько по-разному охватывают спектр этого расстройства: первая более широко, а вторая включает лишь более тяжелые формы этого расстройства.

19 января

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), аналогичный гиперкинетическому расстройству по МКБ-10), представляет собой развивающееся психоневрологическое расстройство, при котором наблюдаются значительные проблемы с исполнительными функциями (например, относящийся к вниманию контроль и ингибиторный контроль), которые вызывают дефицит внимания, гиперактивность или импульсивность, не соответствующие возрасту человека. Данные симптомы могут начаться в возрасте от шести до двенадцати лет и сохраняться более шести месяцев с момента постановки диагноза. У субъектов школьного возраста симптомы невнимательности часто приводят к низкой школьной успеваемости. Хотя это вызывает неудобства, в частности, в современном обществе, многие дети с СДВГ обладают хорошей устойчивостью внимания в отношении заданий, которые они находят интересными. Несмотря на то, что СДВГ является наиболее хорошо изученным и диагностируемым психиатрическим нарушением детей и подростков, причина в большинстве случаев не известна.

Синдрому подвержено 6-7% детей при диагностике посредством критериев руководства по диагностике и статистическому учёту психических заболеваний, IV пересмотр и 1-2% при диагностике посредством критериев. Распространенность аналогична среди стран зависит большей частью от того, каким образом синдром диагностируется. Диагноз СДВГ приблизительно в три раза чаще ставится мальчикам, чем девочкам. Около 30-50% людей, диагностированных в детстве, имеют симптомы во взрослой жизни, приблизительно у 2-5% взрослых наблюдается данное состояние. Состояние сложно отличить от других нарушений, а также от состояния нормальной повышенной активности. Управление СДВГ обычно включает сочетание психологического консультирования, изменений образа жизни и лекарственных препаратов. Лекарственные препараты рекомендуются исключительно в качестве лечения первой линии у детей, которые демонстрируют тяжелые симптомы, и могут приниматься во внимание в отношении детей с умеренными симптомами, которые отказываются от или не откликаются на психологическое консультирование.

Терапия стимулирующими препаратами не рекомендуется для детей дошкольного возраста. Лечение стимуляторами эффективно до 14 месяцев; тем не менее, их долгосрочная эффективность не ясна. У подростков и взрослых имеется тенденция развития умения справляться со сложностями, которое относится к некоторым или ко всем из их нарушений. СДВГ, его диагностика и лечение остаются спорными с 1970-х. Противоречия охватывают практикующих врачей, учителей, политических деятелей, родителей и средства массовой информации. Темы включают причину СДВГ и применение стимулирующих лекарственных препаратов в его лечении. Большая часть медицинских работников признают СДВГ в качестве врожденного нарушения, и споры в медицинском обществе в основном сосредоточены на том, как следует его диагностировать и лечить.

Признаки и симптомы

Для СДВГ характерны невнимательность, гиперактивность (возбужденное состояние у взрослых), агрессивное поведение и импульсивность. Часто встречаются сложности в обучении и проблемы со взаимоотношениями. Симптомы может быть сложно определить, поскольку трудно провести границу между нормальным уровнем невнимательности, гиперактивности и импульсивности и значительным уровнем, требующим вмешательства. Диагностируемые на основании DSM-5 симптомы должны наблюдаться в различном окружении в течение шести месяцев и более, а также в степени, которая значительно превышает показатели других субъектов такого же возраста. Они также могут вызывать проблемы в социальной, учебной и профессиональной жизни человека. На основе имеющихся симптомов, СДВГ может быть разделен на три подтипа: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный и смешанный тип.

Субъект с невнимательностью может иметь несколько или все из нижеперечисленных симптомов:

Легко отвлекается, упускает детали, забывает вещи и часто переключается с одной деятельности на другую

Ему сложно удерживать внимание на задаче

Задание наскучивает спустя всего лишь несколько минут, если субъект не занимается чем-то, доставляющим удовольствие

Сложно сосредоточить внимание на организации и завершении задания, на изучении чего-либо нового

Имеет проблемы с завершением или сдачей домашних заданий, часто теряет вещи (например, карандаши, игрушки, задания), необходимые для завершения задания или деятельности

Не слушает, когда разговаривает

Витает в облаках, легко путается и двигается медленно

С трудом обрабатывает информацию так быстро и точно, как другие

С трудом следует инструкциям

Субъект с гиперактивностью может иметь несколько или все из нижеперечисленных симптомов:

Беспокойство или ерзанье на месте

Говорит без остановки

Бросается ко всему, трогает и играет со всеми вещами в поле зрения

С трудом сидит во время обеда, на занятиях, выполняя домашнюю работу и во время чтения

Постоянно в движении

С трудом выполняет спокойные задания и дела

Данные симптомы гиперактивности имеют тенденцию исчезать с возрастом и переходить во «внутреннюю беспокойность» у подростков и взрослых с СДВГ.

Субъект с импульсивностью может иметь все или несколько из нижеперечисленных симптомов:

Быть весьма нетерпеливым

Сболтнуть неприемлемые комментарии, выказывать эмоции без ограничения и действовать, не задумываясь о последствиях

С трудом ожидает вещей, которые хочет, или ожидает возвращения к игре

Часто прерывает общение или деятельность других

У людей с СДВГ более часто наблюдаются трудности с навыками общения, такими как социальное взаимодействие и образование, а также поддержание дружеских отношений. Это характерно для всех подтипов. Около половины детей и подростков с СДВГ демонстрируют социальное отчуждение по сравнению с 10-15% не страдающих СДВГ детей и подростков. Люди с СДВГ имеют дефицит внимания, который вызывает сложность с восприятием вербального и невербального языка, что отрицательно влияет на социальное взаимодействие. Они также могут засыпать во время общения и терять социальный стимул. Сложность управления гневом более распространена у детей с СДВГ, как и плохой почерк и замедленная речь, язык и развитие моторики. Хотя это вызывает значительные неудобства, в частности, в современном обществе, многие дети с СДВГ имеют хорошую устойчивость внимания в отношении заданий, которые они находят интересными.

Сопутствующие нарушения

У детей СДВГ наблюдаются другие нарушения примерно в ⅔ случаев. Некоторые широко встречающиеся нарушения включают:

1. Нарушение обучаемости наблюдается примерно у 20-30% детей с СДВГ. Нарушение обучаемости может охватывать нарушения речевого развития и языка, а также нарушения способностей к обучению. СДВГ, тем не менее, не считается нарушением обучаемости, но часто вызывает сложности с учебой.
2. Синдром Туретта более широко распространен среди страдающих СДВГ.
3. Оппозиционно-вызывающе расстройство (ODD) и кондуктивное расстройство (CD), которые наблюдаются при СДВГ приблизительно в 50% и 20% случаев соответственно. Они характеризуются асоциальным поведением, таким как упрямство, агрессия, частые приступы гнева, двуличность, ложь и воровство. Примерно у половины страдающих СДВГ и ODD или CD развивается антисоциальное расстройство личности во взрослой жизни. Сканирование головного мозга доказывает, что кондуктивное расстройство и СДВГ являются отдельными нарушениями.
4. Первичное нарушение внимания, которое характеризуется низким вниманием и концентрацией, а также сложностями с бодрствованием. Данные дети склонны ерзать, зевать и потягиваться, и вынуждены быть гиперактивными, чтобы сохранить внимание и активность.
5. Гипокалиемическая сенсорная сверхстимуляция представлена у менее чем 50% людей с СДВГ и может быть молекулярным механизмом для многих страдающих СДВГ.
6. Расстройства настроения (особенно биполярное расстройство и большое депрессивное расстройство). Мальчики с диагнозом смешанный подтип СДВГ более часто страдают расстройством настроения. Взрослые с СДВГ также иногда имеют биполярное расстройство, что требует внимательной оценки для постановки точного диагноза и лечения обоих состояний.
7. Тревожные расстройства более часто встречаются у страдающих СДВГ.
8. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) может возникать при СДВГ и разделяет с ним многие характерные особенности.
9. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Подростки и взрослые с СДВГ находятся в группе повышенного риска развития расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ. В большинстве своем оно связано с алкоголем и коноплей . Причиной этого может быть изменение пути подкрепления в головном мозге субъектов с СДВГ. Это делает определение и лечение СДВГ более трудоемким, при этом серьезные проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, обычно лечатся в первую очередь в связи с более высоким риском.
10. Синдром беспокойных ног более распространен у людей СДВГ и часто связан с железодефицитной анемией. Тем не менее, синдром беспокойных ног может быть всего лишь частью СДВГ и требует точной оценки для различения двух нарушений.
11. Нарушения сна и СДВГ обычно сосуществуют. Они также могут возникать как побочное действие лекарственных препаратов, применяемых для лечения СДВГ. У детей с СДВГ бессонница является наиболее распространенным нарушением сна с поведенческой терапией в качестве предпочтительного метода лечения. Проблемы с засыпанием распространены среди страдающих СДВГ, но чаще они являются глубоко спящими и имеют значительные трудности с пробуждением по утрам. Мелатонин иногда применяется в лечении детей, испытывающих трудности с засыпанием.

Существует связь с устойчивым ночным недержанием мочи, замедленной речью и диспраксией (DCD), при этом около половины людей с диспраксией страдает СДВГ. Замедленная речь у людей с СДВГ может включать проблемы с нарушениями слухового восприятия, такими как слабая кратковременная слуховая память, сложность в следовании инструкциям, медленная скорость обработки письменной и разговорной речи, сложности слухового восприятия в отвлекающей окружающей обстановке, например, в классе, и сложность понимания прочитанного.

Причины

Причина большинства случаев СДВГ не известна; тем не менее, предполагается причастность окружающей среды. Определенные случаи связаны с ранее перенесенной инфекцией или травмой головного мозга.

Генетика

Смотри также: Теория охотника и фермера Близнецовые исследования свидетельствуют, что нарушение часто наследуется от одного из родителей, при этом генетика определяет около75% случаев. Сибсы детей с СДВГ имеют в от трех до четырех раз большую вероятность развития нарушения, чем сибсы не страдающих синдромом детей. Генетические факторы, предположительно, имеют отношение к тому, сохранится ли СДВГ во взрослой жизни. Обычно вовлечено несколько генов, многие из которых непосредственно воздействуют на допаминовую нейропередачу. Причастные к допаминовой нейропередаче гены включают DAT, DRD4, DRD5, TAAR1, MAOA, COMT и DBH. Другие гены, связанные с СДВГ, включают SERT, HTR1B, SNAP25, GRIN2A, ADRA2A, TPH2 и BDNF. Распространенный вариант гена под названием LPHN3, по расчетам, отвечает приблизительно за 9% случаев и, когда данный ген представлен, люди частично откликаются на стимулирующий лекарственный препарат. Так как СДВГ широко распространен, естественный отбор, вероятно, способствует характерным особенностям, по меньшей мере, отдельно взятым, и они могут обеспечивать преимущество выживания. Например, некоторые женщины могут быть более привлекательны для мужчин любителей риска, повышая частоту генов, которые предрасполагают к СДВГ, в генетическом фонде.

Так как синдром наиболее распространен у детей тревожных или подверженных стрессу матерей, некоторые предполагают, что СДВГ представляет собой способ адаптации, который помогает детям выдерживать стрессовые или опасные условия окружающей среды, например, повышенная импульсивность и исследовательское поведение. Гиперактивность может быть полезной с точки зрения эволюционной перспективы в ситуациях, предполагающих риск, соревнование или непредсказуемое поведение (например, исследование новых мест или поиск новых источников пищи). В данных ситуациях СДВГ может быть полезным для общества в целом, даже если вредоносен для самого субъекта. Кроме того, в определенных средах он может дать преимущества самим субъектам, такие как быстрая реакция на хищников или выдающиеся охотничьи навыки.

Окружающая среда

Факторы окружающей среды, предположительно, играют меньшую роль. Употребление алкоголя во время беременности может вызвать алкогольное спектральное нарушение плода, которое может включать симптомы, сходные с СДВГ. Воздействие табачного дыма во время беременности может вызывать проблемы с развитием центральной нервной системы и повышать риск СДВГ. У многих детей, подвергавшихся воздействию табачного дыма, не развивается СДВГ или наблюдаются только умеренные симптомы, которые не достигают предела для постановки диагноза. Сочетание генетической предрасположенности и воздействия табачного дыма может объяснить, почему у некоторых детей, подвергавшихся действию во время беременности, может развиваться СДВГ, а у других нет. У детей, подверженных воздействию свинца, даже в низких количествах, или полихлорированных бифенилов могут развиться проблемы, напоминающие СДВГ и приводящие к диагнозу. Воздействие фосфорорганических инсектицидов хлорпирифоса и диалкил фосфата связывается с повышенным риском; тем не менее, доказательства не окончательны.

Очень низкий вес при рождении, преждевременные роды и раннее воздействие неблагоприятных факторов также повышают риск, как и инфекции во время беременности, при рождении и в раннем детстве. Данные инфекции включают, среди прочих, различные вирусы (финноз, ветряная оспа, краснуха, энтеровирус 71) и стрептококковую бактериальную инфекцию. По меньшей мере у 30% детей с травматическим повреждением головного мозга позже развивается СДВГ, а около 5% случаев связано с повреждением мозга. Некоторые дети могут отрицательно реагировать на пищевые красители или консерванты. Возможно, определенная окрашенная пища может выступать в качестве инициирующего фактора у тех, кто имеет генетическую предрасположенность, но доказательства слабые. Великобритания и Евросоюз ввели регламентирование деятельности на основе данных проблем; FDA не сделало этого.

Общество

Диагноз СДВГ может свидетельствовать о семейной дисфункции или плохой образовательной системе, а не о проблемах индивидуума. Некоторые случаи могут объясняться повышенными ожиданиями от обучения, при этом диагноз в некоторых случаях представляет способ родителей получить дополнительную финансовую и образовательную поддержку для детей. Самым младшим детям в классе чаще ставится диагноз СДВГ, что предположительно связано с тем, что в развитии они отстают от старших одноклассников. Поведение, типичное для СДВГ, более часто наблюдается у детей, которые испытывали жестокость и моральное унижение. Согласно теории общественного устройства, общества определяют границу между нормальным и неприемлемым поведением. Члены общества, включая врачей, родителей и учителей, определяют, какие диагностические критерии использовать, и, таким образом, количество людей, подверженных синдрому. Это привело к настоящей ситуации, когда DSM-IV показывает уровень СДВГ, от трех до четырех раз превышающий уровень МКБ-10. Томас Сас, поддерживающий данную теорию, утверждал, что СДВГ был «выдуман, а не открыт».

Патофизиология

Настоящие модели СДВГ свидетельствуют, что он связан с функциональными нарушениями в некоторых системах нейротрансмиттеров головного мозга, в частности, охватывающих допамин и норэпинефрин. Допаминовые и норэпинефриновые пути, которые берут начало в вентральной области покрышки и голубом пятне, направлены в различные регионы головного мозга и обуславливают множество когнитивных процессов. Допаминовые и норэпинефриновые пути, которые направлены в префронтальную кору и стриатум (в частности, центр удовольствия), непосредственно отвечают за регулирование исполнительной функции (когнитивный контроль поведения), мотивацию и восприятие поощрения; данные пути играют главную роль в патофизиологии СДВГ. Предлагались более крупные модели СДВГ с дополнительными путями.

Структура головного мозга

У детей с СДВГ наблюдается общее снижение объема определенных структур головного мозга с пропорционально большим снижением объема левосторонней префронтальной коры. Задняя теменная кора также демонстрирует истончение у субъектов с СДВГ по сравнению с контролями. Другие структуры головного мозга в префронтальной-стриарной-мозжечковой и префронтальной-стриарной-таламической цепях также различаются среди людей с и без СДВГ.

Пути нейротрансмиттеров

Раньше предполагалось, что повышенное количество переносчиков допамина у людей с СДВГ было частью патофизиологии, но выяснилось, что повышенное число связано с адаптацией к воздействию стимуляторов. Настоящие модели включают мезокортиколимбический допаминовый путь и голубое пятно-норадренергическую систему. Психостимуляторы СДВГ оказывают эффективное лечение, поскольку повышают активность нейротрансмиттеров в данных системах. Дополнительно могут наблюдаться патологические отклонения в серотонинергических и холинергических путях. Также имеет отношение нейропередача глутамата, котрансмиттера допамина в мезолимбическом пути.

Исполнительная функция и мотивация

Симптомы СДВГ включают проблемы с исполнительной функцией. Исполнительная функция относится к нескольким умственным процессам, которые требуются для регулирования, контроля и управления задачами повседневной жизни. Некоторые из данных нарушений включают проблемы с организацией, соблюдением времени, чрезмерной прокрастинацией, концентрацией, скоростью выполнения, регулированием эмоций и использованием кратковременной памяти. Люди обычно обладают хорошей долговременной памятью. Критериям дефицита исполнительной функции отвечают 30-50% детей и подростков с СДВГ. Одно исследование обнаружило, что у 80% субъектов с СДВГ была нарушена как минимум одна задача исполнительной функции по сравнению с 50% субъектов без СДВГ. В связи со степенью созревания головного мозга и повышенным спросом исполнительного контроля, так как люди становятся старше, нарушения СДВГ могут не полностью проявлять себя до достижения подросткового возраста или даже старшего подросткового возраста. СДВГ также связан с мотивационным дефицитом у детей. Дети с СДВГ с трудом фокусируются на долговременных поощрениях по сравнению с кратковременными, а также демонстрируют импульсивное поведение в отношении кратковременных поощрений. У данных субъектов большое количество позитивного подкрепления эффективно повышает работоспособность. Стимуляторы СДВГ могут повышать устойчивость у детей с СДВГ в равной степени.

Диагностика

СДВГ диагностируется посредством оценки детского поведения человека и умственного развития, включая исключение воздействия наркотиков, лекарственных препаратов и других медицинских или психиатрических проблем как объяснений симптомов. Часто учитывается обратная связь от родителей и учителей, при этом большинство диагнозов ставится после того как учитель выскажет беспокойство по этому поводу. Это может рассматриваться как крайнее проявление одной или более постоянных человеческих черт, обнаружимых у всех людей. То, что кто-либо отвечает на лекарственные препараты, не подтверждает и не исключает диагноз. Так как визуализирующие исследования головного мозга не дали достоверных результатов в отношении субъектов, они использовались только для исследования целей, а не диагноза.

Критерии DSM-IV или DSM-5 часто используются для диагностики в Северной Америке, в то время как европейские страны обычно применяют МКБ-10. При этом критерии DSM-IV дают диагноз СДВГ в 3-4 раза более вероятно, чем критерии МКБ-10. Синдром классифицируется как связанные с неврологическим развитием психические расстройства. Кроме того, он классифицируется как расстройство социального поведения наряду с оппозиционно-вызывающим расстройством, кондуктивным расстройством и антисоциальным расстройством личности. Диагноз не предполагает неврологическое нарушение. Сопутствующие состояния, относительно которых должно проводиться обследование, включают тревожность, депрессию, оппозиционно-вызывающее расстройство, кондуктивное расстройство, нарушение обучаемости и речи. Другие состояния, которые следует принимать во внимание, представляют собой другие связанные с неврологическим развитием нарушения, тики и апноэ во сне. Диагностика СДВГ, применяющая количественную электроэнцефалографию (QEEG), представляет собой область постоянных исследований, хотя ценность QEEG при СДВГ на сегодняшний день не ясна. В Соединенных Штатах У правление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами утвердило применение QEEG для оценки распространенности СДВГ.

Диагностика и статистическое руководство

Как и в случае других психиатрических нарушений, официальный диагноз ставится квалифицированным специалистом на основе комплекса из нескольких критериев. В Соединенных Штатах данные критерии определены Американской ассоциацией психиатров в Руководстве по диагностике и статистическому учету психических заболеваний. На основе данных критериев можно выделить три подтипа СДВГ:

СДВГ преимущественно невнимательного типа (СДВГ-PI) проявляется симптомами, включающими легкую отвлекаемость, забывчивость, мечтательность, неорганизованность, низкую концентрацию и сложность с выполнением задач. Часто люди упоминают СДВГ-PI как «расстройство дефицита внимания» (ADD), тем не менее, последнее не было официально утверждено после пересмотра 1994 г. DSM.

СДВГ преимущественно гиперактивно-импульсивного типа проявляется как чрезмерное беспокойство и возбужденность, гиперактивность, сложность ожидания, трудность оставаться на месте, инфантильное поведение; также может наблюдаться разрушительное поведение.

СДВГ смешанного типа представляет собой сочетание первых двух подтипов.

Данное разделение основано на наличии как минимум шести из девяти долговременных (длящихся как минимум шесть месяцев) симптомов невнимательности, гиперактивности-импульсивности или обоих. Чтобы быть принятыми во внимание, симптомы должны проявляться в возрасте от шести до двенадцати лет и наблюдаться в более чем в одной окружающей остановке (например, дома и в школе или на работе). Симптомы не должны быть приемлемыми для детей в данном возрасте, и должно иметься доказательство, что они вызывают проблемы, связанные со школой или работой. Большинство детей с СДВГ страдают смешанным типом. Дети с невнимательным подтипом менее вероятно притворяются или имеют сложности, уживаясь с другими детьми. Они могут сидеть тихо, но не уделяя внимания, вследствие чего сложности могут быть упущены из виду.

Международный классификатор болезней

В МКБ-10 симптомы «гиперкинетического расстройства» аналогичны СДВГ в DSM-5. Когда представлено кондуктивное расстройство (как определено МКБ-10), состояние упоминается как гиперкинетическое кондуктивное расстройство. В ином случае, нарушение классифицируется как нарушение активности и внимания, иные гиперкинетические расстройства или неопределенные гиперкинетические расстройства. Последние иногда упоминаются как гиперкинетический синдром.

Взрослые

Взрослые с СДВГ диагностируются согласно тем же критериям, включая признаки, которые могут наблюдаться в возрасте от шести до двенадцати лет. Опрос родителей или опекунов относительно того, как человек вел себя и развивался ребенком, может составлять часть оценки; семейная история СДВГ также носит вклад в диагностику. В то время как основные симптомы СДВГ одинаковые у детей и взрослых, они часто различно проявляются, например, избыточная физическая активность, наблюдаемая у детей, может проявляться как ощущение беспокойства и постоянная умственная активность у взрослых.

Дифференциальный диагноз

Симптомы СДВГ, которые могут быть связаны с другими нарушениями

Депрессия:

Ощущение вины, безнадежности, заниженная самооценка или несчастье

Потеря интереса к хобби, обычным делам, сексу или работе

Утомляемость

Слишком короткий, плохой или избыточный сон

Изменения аппетита

Раздражительность

Низкая переносимость стресса

Суицидальные мысли

Необъяснимая боль

Тревожное расстройство:

Беспокойство или устойчивое ощущение тревоги

Раздражительность

Неспособность расслабиться

Перевозбуждение

Легкая утомляемость

Низкая переносимость стресса

Сложность с обращением внимания

Мания:

Чрезмерное ощущение счастья

Гиперактивность

Скачка идей

Агрессия

Избыточная разговорчивость

Грандиозные бредовые идеи

Пониженная потребность во сне

Неприемлемое социальное поведение

Сложность с обращением внимания

Такие симптомы СДВГ как плохое настроение и низкая самооценка, перепады настроения и раздражительность могут быть спутаны с дистимией, циклотимией или биполярным расстройством , а также с пограничным расстройством личности. Некоторые симптомы, которые связаны с тревожными расстройствами, антисоциальным расстройством личности, нарушениями развития или умственной отсталостью, либо действием химической зависимости, таким как интоксикация и отмена, могут совпадать с некоторыми симптомами СДВГ. Данные расстройства иногда возникают наряду с СДВГ. Медицинские состояния, которые могут вызывать симптомы СДВГ, включают: гипотиреоз, эпилепсию, свинцовую токсичность, дефицит слуха, болезнь печени, апноэ во сне, взаимодействие препаратов и черепно-мозговую травму. Первичные нарушения сна могут оказывать влияние на внимание и поведение, а симптомы СДВГ могут воздействовать на сон. Таким образом, рекомендуется, чтобы дети с СДВГ регулярно обследовались в отношении проблем со сном. Сонливость у детей может привести к симптомам, начиная с классической зевоты и трения глаз и заканчивая гиперактивностью с невнимательностью. Обструктивное апноэ во сне также может вызывать симптомы типа СДВГ.

Управление

Управление СДВГ обычно включает психологическое консультирование и лекарственные препараты, по отдельности или в сочетании. В то время как лечение может улучшать долгосрочные результаты, это не исключает отрицательных результатов в целом. Применяемые лекарственные препараты включают стимуляторы, атомоксетин, агонисты альфа-2 адренергических рецепторов и иногда антидепрессанты. Изменения рациона также могут быть полезны, при этом факты поддерживают свободные жирные кислоты и пониженное воздействие пищевых красителей. Удаление других продуктов питания из рациона не поддерживается свидетельствами.

Поведенческая терапия

Существуют надежные доказательства относительно применения поведенческой терапии при СДВГ, при этом она рекомендуется в качестве лечения первой лини для тех, у кого наблюдаются умеренные симптомы или для детей дошкольного возраста. Применяемая физиологическая терапия включает: психопедагогический стимул, поведенческую терапию, когнитивную поведенческую терапию (CBT), межличностную терапию, семейную терапию, вмешательства в отношении школы, тренировку социальных навыков, подготовку родителей и нейронную обратную связь. Подготовка и образование родителей обладают кратковременной пользой. Существует небольшое высококачественное исследование в отношении эффективности семейной терапии при СДВГ, но факты свидетельствуют, что она равноценна медико-социальной помощи и лучше, чем плацебо. Существуют некоторые специфические группы поддержки СДВГ в качестве информационных источников, которые могут помочь семьям справиться с СДВГ.

Тренировка социальных навыков, поведенческая модификация и лекарственные препараты могут обладать в некоторой степени ограниченным полезным действием. Наиболее важным фактором в облегчении поздних психологических проблем, таких как глубокая депрессия, преступность, неуспеваемость в школе и расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, является образование дружеских связей с людьми, которые не вовлечены в делинквентную деятельность. Регулярная физическая нагрузка, в частности, аэробные упражнения, представляет собой эффективное дополнение к лечению СДВГ, хотя лучший тип и интенсивность на сегодняшний день не известны. В частности, физическая нагрузка вызывает лучшее поведение и двигательные способности без каких-либо побочных эффектов.

Лекарственные препараты

Стимулирующие лекарственные препараты представляют собой предпочтительное фармацевтическое лечение. Они обладают по меньшей мере кратковременным действием примерно у 80% людей. Существует несколько не стимулирующих лекарственных препаратов, таких как атомоксетин, бупропион, гуанфацин и клонидин, которые могут использоваться в качестве альтернативы. Не существует хороших исследований, сравнивающих различные лекарственные препараты; тем не менее, они более или менее равны в отношении побочных эффектов. Стимуляторы улучшают учебную успеваемость, в то время как атомоксетин нет. Существует незначительное свидетельство относительно его действия на социальное поведение. Лекарственные препараты не рекомендуются детям дошкольного возраста, так как долговременное действие в данной возрастной группе не известно. Долговременное действие стимуляторов, как правило, не ясно, при этом только одно исследование обнаружило полезное действие, другое выявило отсутствие пользы, а третье обнаружило вредоносное воздействие. Магнитно-резонансные визуализирующие исследования свидетельствуют, что долгосрочное лечение амфетамином или метилфенидатом снижает патологические нарушения в структуре головного мозга и функции, обнаружимые у субъектов с СДВГ.

Атомоксетин, в связи с отсутствием аддиктивного потенциала, может быть предпочтителен для тех, кто находится в группе риска привыкания к стимулирующим лекарственным препаратом. Рекомендации относительно того, когда применять лекарственные препараты, варьируются между разными странами, при этом Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует их использование только в тяжелых случаях, в то время как американские руководства рекомендуют использование лекарственных препаратов практически во всех случаях. В то время как атомоксетин и стимуляторы, как правило, безопасны, существуют побочные действия и противопоказания их применения.

Стимуляторы могут вызвать психоз или манию; тем не менее, это сравнительно редкий случай. Тем, кто подвергается долгосрочному лечению, рекомендуется регулярное обследование. Стимулирующая терапия должна на время прекращаться для оценки последующей потребности в лекарственном препарате. Стимулирующие препараты обладают потенциалом к развитию привыкания и зависимости; несколько исследований свидетельствует, что не подвергающийся лечению СДВГ связывается с повышенным риском химической зависимости и кондуктивных расстройств. Применение стимуляторов либо снижает данный риск, либо не оказывает влияния на него. Безопасность данных лекарственных средств при беременности не определена.

Дефицит цинка связывается с симптомами невнимательности, и существует доказательство, что прием цинка полезен для детей с СДВГ, которые имеют низкий уровень цинка. Железо , магний и йод также могут обладать действием на симптомы СДВГ.

Прогноз

8-летнее исследование детей с диагнозом СДВГ (смешанный тип) обнаружило, что часто наблюдаются сложности с подростками, независимо от лечения или его отсутствия. В США менее чем 5% субъектов с СДВГ получают диплом о высшем образовании по сравнению с 28% общей совокупности населения в возрасте 25 и старше. Доля детей, отвечающих критериям СДВГ, снижается примерно до половины в течение трех лет после постановки диагноза, что наблюдается независимо от применяемого лечения. СДВГ сохраняется у взрослых примерно в 30-50% случаев. Страдающие синдромом, скорее всего, разрабатывают механизмы преодоления по мере взросления, таким образом, компенсируя предыдущие симптомы.

Эпидемиология

По расчетам, от СДВГ страдает около 6-7% людей в возрасте 18 лет и старше при диагностировании с использованием критериев DSM-IV. При диагностировании с помощью критериев МКБ-10 распространенность в данной возрастной группе по расчетам составляет 1-2%. Дети Северной Америки имеют более высокую распространенность СДВГ, чем дети Африки и Среднего Востока; это предположительно связано с различающимися методами диагностики, а не с различиями в частоте возникновения синдрома. Если бы использовались одинаковые методы диагностики, распространенность в разных странах была бы более менее одинаковой. Диагноз ставится приблизительно в три раза чаще мальчикам, чем девочкам. Это различие между полами может отражать либо разницу в предрасположенности, либо что девочки с СДВГ менее вероятно диагностируются СДВГ, чем мальчики. Интенсивность диагностики и лечения повысилась как в Великобритании, так и в США с 1970-х. Это предположительно связано изначально с изменениями в диагностике заболевания и с тем, насколько охотно люди идут на лечение лекарственными препаратами, а не с изменениями распространенности заболевания. Предполагается, что изменения диагностических критериев в 2013 г. с выпуском DSM-5 повысили процентную долю людей, диагностированных СДВГ, особенно среди взрослых.

История

Гиперактивность долгое время была частью человеческой природы. Сэр Александр Кричтон описывает «ментальное возбуждение» в своей книге Расследование природы и происхождения психического расстройства, написанной в 1798 г. СДВГ впервые был ясно описан Джорджем Стиллом в 1902 г. Терминология, применяемая для описания состояния, менялась с течением времени и включает: в DSM-I (1952 г.) «минимальная дисфункция головного мозга», в DSM-II (1968 г.) «гиперкинетическая детская реакция», в DSM-III (1980 г.) «нарушение дефицита внимания (ADD) с или без гиперактивности». В 1987 г. Он был переименован в СДВГ в DSM-III-R, а DSM-IV в 1994 г. свело диагностику к трем подтипам, СДВГ невнимательного типа, СДВГ гиперактивно-импульсивного типа и СДВГ смешанного типа. Эти понятия сохранились в DSM-5 в 2013 г. Другие понятия включали «минимальное повреждение головного мозга», применявшееся в 1930-х. Использование стимуляторов для лечения СДВГ было впервые описано в 1937 г. В 1934 г. бензедрин стал первым амфетаминовым лекарственным препаратом, утвержденным для использования в Соединенных Штатах. Метилфенидат был открыт в 1950-х, а энантиочистый декстроамфетамин - в 1970-х.

Общество и культура

Споры

СДВГ, его диагностика и лечение подвергались дискуссиям с 1970-х годов. В споры вовлечены врачи, учителя, политические деятели, родители и средства массовой информации. Мнения относительно СДВГ начинаются с того, что он всего лишь представляет собой крайний предел нормального поведения, заканчиваясь тем, что он является результатом генетического состояния. Другие области противоречий включают использование стимулирующих лекарственных препаратов и особенно их применение у детей, а также метод диагностики и вероятность гипердиагностики. В 2012 г. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании, признавая противоречие, утверждает, что текущие способы лечения и методы диагностики основываются на преобладающей точке зрения академической литературы.

В 2014 г. Кит Коннерс, один из первых адвокатов для подтверждения заболевания, высказался против гипердиагностики в статье в газете NY Times. Наоборот, в 2014 г. рецензируемый обзор медицинской литературы показал, что СДВГ редко диагностируется у взрослых. За счет широко отличающейся интенсивности диагностики среди стран, государств внутри стран, рас и этнических групп, некоторые сомнительные факторы, помимо наличия симптомов СДВГ, играют роль в диагностике. Некоторые социологи считают, что СДВГ представляет собой пример медикализации «девиантного поведения» или, другими словами, превращение ранее не имеющей отношения к медицине проблемы школьной успеваемости в таковую. Большинство медицинских работников признает СДВГ в качестве врожденного нарушения, по меньшей мере у небольшого числа людей с тяжелыми симптомами. Споры среди медицинских работников в основном сосредоточены на диагностике и лечении большей совокупности людей с менее тяжелыми симптомами.

В 2009 г. 8% всех игроков Главной лиги бейсбола США были диагностированы СДВГ, что сделало синдром широко распространенным среди данной группы населения. Повышение совпадает с запретом Лигой стимуляторов в 2006 г., подняв беспокойство относительно того, что некоторые игроки изображали или фальсифицировали симптомы СДВГ, чтобы обойти запрет на использование стимуляторов в спорте.

Синдром гиперактивного ребёнка — расстройство, характеризующееся дефицитом внимания, импульсивностью и гиперактивностью. Проявляется слабой успеваемостью в школе, проблемами в отношениях со сверстниками, частыми конфликтами с родителями. Частота. Наблюдают у 3-5% детей школьного возраста, у мальчиков — в 5 раз чаще.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Причины

Этиология . Наследственная предрасположенность. Незрелость нервной системы. Нарушения обмена дофамина в ЦНС. Токсины (свинец), пищевые красители и салицилаты. Психологические факторы. Повышенные требования общества и учителей. Нарушения пуринового обмена.

Генетические аспекты (143465, Â или полигенное). Усвоение глюкозы разными отделами мозга ниже контроля на 8%. Генные дефекты не найдены (один из кандидатов — транспортёр дофамина DAT1).

Факторы риска. Пренатальные факторы.. Преэклампсия.. Употребление потенциально тератогенных ЛС, наркотических веществ, алкоголя, а также курение. Низкая успеваемость. Расстройства настроения. Оппозиционное поведение.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

Дефицит внимания.. Неспособность сосредоточить внимание и совершение легкомысленных ошибок при выполнении некоторых видов деятельности (игра, учёба, работа и т.д.) .. Неспособность слушать собеседника.. Неспособность организовать свою деятельность, выполнять школьные задания, домашнюю работу или свои обязанности на рабочем месте, не обусловленная оппозиционным поведением или непониманием инструкций.. Избегание или неохотное выполнение заданий, требующих длительного умственного напряжения.. Частые потери предметов, необходимых для выполнения определённого вида деятельности, забывчивость.. Повышенная отвлекаемость на внешние малозначимые раздражители.

Гиперактивность.. Неусидчивость.. Суетливость.. Многоречивость

Импульсивность.. Нетерпеливость.. Неспособность завершить начатое дело до конца.. Стремление вторгаться в различные ситуации (например, вмешиваться в разговор или игры) .. Часто совершает опасные для жизни действия, не задумываясь о последствиях.

Диагностика

Методы исследования. Лабораторные методы.. Определение содержания свинца для исключения свинцовой интоксикации.. Исследование функции щитовидной железы.. ОАК для исключения анемии. Специальные методы.. ЭЭГ.. Психологическое тестирование.. Исследование функций зрения и слуха.

Дифференциальная диагностика. Умственная отсталость. Тревожные расстройства. Оппозиционное поведение. Синдром Туретта. Неспособность к обучению специфическая. Нарушения речи и слуха. Отравление свинцом. Реакция на медикаментозную терапию (анорексанты, антигистаминные препараты, теофиллин, фенобарбитал) . Гипертиреоз. Абсансы.

Лечение

Лечение . Специальное обучение (например, обучение в классе с меньшим числом учеников) . Поведенческая терапия, направленная на увеличение числа структур в окружающей среде, положительное усиление (стимуляция поощрением и вознаграждением), консультирование и когнитивные подходы с акцентом на релаксацию и/или самоконтроль. Лекарственная терапия играет второстепенную роль, назначение её возможно лишь при отсутствии эффекта от применения поведенческой терапии и специального обучения.. Психостимуляторы... Мезокарб (детям старше 6 лет) — 2,5-5 мг в 2 приёма в первую половину дня... Пемолин — 18,75-37,5 мг/сут... Декстроамфетамин (детям старше 3 лет) в начальной дозе 2,5 мг/сут, последующим увеличением на 2,5 мг/сут до достижения эффекта.. При неэффективности психостимуляторов или при сопутствующих расстройствах настроения — ТАД, например кломипрамин 20-30 мг/сут.. Клонидин по 4-5 мкг/сут — при тиках.

Течение и прогноз. Средний возраст начала заболевания — 3 года. В 20% случаев симптомы расстройства сохраняются в течение всего взрослого периода жизни. Ремиссии наступают между 12 и 20 годами.

Синонимы. Гиперкинетический импульсивный синдром. Нарушение внимания с гиперактивностью

МКБ-10 . F90 Гиперкинетические расстройства

Гиперкинетический синдром (ГС) - расстройство, характеризующееся нарушением внимания, двигательной расторможенностью (гиперактивностью) и импульсивностью поведения.

Пилюгина Л.В.

Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии множество синонимов: «минимальная мозговая дисфункция», «хореиформный синдром», «органическая мозговая дисфункция», «легкая детская энцефалопатия», «синдром гиперактивности», «синдром двигательной расторможенности», «синдром дефицита внимания», «дефицит внимания с гиперактивностью», что говорит не только о разнообразии взглядов на этиологию, феноменологию, диагностику и терапевтические подходы, но и в какой-то мере отражает историю выделения данных расстройств в самостоятельный синдром.

В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F9), составляя группу «Гиперкинетические расстройства» (F90). В DSM-III-R данное расстройство с 1987 года именуется «attention deficit hyperactivity disorder» (ADHD) - «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

ГС нозологически неспецифичен и имеет максимальное клиническое выражение в возрасте от 5 до 10 лет (В. В. Ковалев, 1979), однако может сохраняться и в более старшем возрасте.

Первые описания «психомоторно неспокойных» были сделаны в 1845 году H. Hoffman, затем H. Emminhaus (1887) и A. Homburger (1926). А через сто лет в 1948 году A. Strauss и L. Lethinen был предложен термин «гиперкинетический синдром». Г.Е. Сухарева (1959) выделила «бестормозных» детей в группе органических психопатий. M.W. Laufer и E. Dennhoff (1957) описали гиперкинетический синдром как возможный исход раннего органического поражения ЦНС.

В 1962 году Оксфордская группа по международным исследованиям в детской неврологии провела симпозиум по проблеме минимального повреждения мозга. На нем было принято решение обозначать данное расстройство термином "минимальная мозговая дисфункция" (ММД). Тем самым подчеркивалось отсутствие у больных детей органических повреждений мозга, а выявляемые нарушения свидетельствовали лишь о наличии нейрохимической и нейрофизиологической дисфункции. Разные авторы в понятие «минимальная мозговая дисфункция» включали до 100 клинических проявлений. В дальнейшем стали предприниматься попытки разделить эту гетерогенную группу на более «специфичные и гомогенные» подгруппы (C.R.Strother, 1973). Тем более что часть исследователей считала, что не все гиперактивные дети имеют признаки ММД (J. Werry et al. 1972; A. Ross, 1982; G. Nissen, 1982; Д.Н. Оудсхоорн, 1993), а также, что не все дети с ММД гиперактивны (R.L. Jenkins, 1969; G. Neuheuser, 1982).

В 1968 году во второй редакции "Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSM-II)" (США), был предложен термин "гиперкинетическая реакция детства", подчеркивающий первостепенное значение двигательных нарушений в клинике расстройства.

Но в России термин "минимальная мозговая дисфункция" остался как определение обширной группы состояний с легкой церебральной патологией, проявляющейся в виде функциональных нарушений центральной нервной системы. При этом одни авторы считают ГС как одно из проявлений ММД (Л.Т. Журба и Е.М. Мастюкова, 1981), а другие - синонимом ММД (Б.В. Лебедев и др., 1981).

В 1980 году в DSM-III был представлен термин attention deficit disorder (ADD) - синдром дефицита внимания, так как базовым симптомом расстройства был признан дефицит внимания. Это обосновано тем, что нарушения внимания встречаются у всех больных с данной патологией, а повышенная двигательная активность лишь у 80-85%. Ревизия 1987 года (DSM-III-R) внесла большой вклад в диагностические критерии и даже изменила название заболевания: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) - синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Этот термин точно отражает симптоматику расстройства, в которой преобладают нарушения внимания и гиперактивность. Именно под этим названием данная патология вошла в современные американскую классификацию болезней.

В России, также как в Европе, принята Международная классификация болезней. В последней редакции МКБ в группе гиперкинетических расстройств (F90) выделяется подгруппы: -F90.0 - нарушение активности и внимания, куда включаются расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью и гиперактивное расстройство дефицита внимания; -F90.1 - гиперкинетическое расстройство поведения. Этот шифр используется тогда, когда сочетаются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90.-) с критериями F91.- (расстройства поведения).

Постановка диагноза СДВГ основывается на критериях десятого пересмотра Международной классификации болезней (ВОЗ, 1994) для гиперкинетического синдрома. Одновременно используются критерии классификации DSM-IV (1994) Американской психиатрической ассоциации, рекомендованные ВОЗ для практического применения в качестве критериев диагноза СДВГ (ВОЗ, 1994).

Таблица 1. Сравнительная таблица диагностических критериев СДВГ по классификации расстройств DSM-IV и МКБ-10

Критерии DSM-IV	Критерии МКБ-10
I. Нарушение внимания . Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных ниже симптомов невнимательности, которые сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам. 1) Ребенок часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности. 2) Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр. 3) Часто складывается впечатление о том, что ребенок не слушает обращенную к нему речь. 4) Часто ребенок оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или вызывающим поведением, неспособностью понять задание). 5) Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности. 6) При необходимости выполнения заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы), обычно избегает его, высказывает недовольство или сопротивляется. 7) Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты). 8) Легко отвлекается на постоянные стимулы. 9) Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.	I. Нарушение внимания . По меньшей мере шесть симптомов невнимательности из числа следующих сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка: 1) часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности; 2) часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности; 3) часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится; 4) ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции); 5) часто нарушена организация заданий и деятельности; 6) часто избегает или не очень любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий; 7) часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты; 8) часто легко отвлекается на внешние стимулы; 9)часто забывчив в ходе повседневной деятельности.
II . Гиперактивность/Импульсивность. Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных ниже симптомов гиперактивности и импульсивности (в совокупности), которые сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам. Гиперактивность . 3) часто начинает бегать туда-сюда или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте это может присутствовать в виде субъективного ощущения беспокойства); 4) не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге; 5) всегда находится в движении, ведет себя так, "как будто у него моторчик приделан"; 6) часто чрезмерно болтлив.	II . Гиперактивность. По меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка: 1) часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте; 2) покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть; 3) часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства); 4) часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в тихом проведении досуга; 5) обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуации и требования.
Импульсивность. 7) часто выдает (буквально: выпаливает) ответ, даже не дослушав вопрос; 8) с трудом дожидается своей очереди; 9) часто прерывает, мешает окружающим (например, вклинивается в разговоры или игры).	III .Импульсивность . На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой степени выраженности, которая свидетель-ствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка: 1) часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы; 2) часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях; 3) часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей); 4) часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.
I. Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте до 7 лет.	III. Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.
II. Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе (или на работе) и дома).	IV. Общий характер расстройства. Приведенные критерии должны выявляться не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательности и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе, или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клинике (для выявления кросс-ситуационного характера расстройства обычно требуется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны).
V. Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальной, учебной и рабочей деятельности.	IV. Симптомы I-III вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функционировании.
VII.Эти симптомы не отвечают критериям расстройств при глубоком (текущем) нарушении развития, шизофрении или других психотических расстройствах и не объясняют другие психические расстройства (например, расстройства настроения, тревожные расстройства или нарушения личности). Согласно классификации DSM-IV, в случаях полного соответствия наблюдаемой за последние 6 месяцев клинической картины одновременно всем перечисленным критериям всех признаков ставится диагноз сочетанной формы СДВГ. Если за последние 6 месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям признака "Невнимательность" при частичном соответствии критериям признаков "Гиперактивность" и "Импульсивность", используется диагностическая формулировка СДВГ с преимущественными нарушениями внимания. Если за последние 6 месяцев имело место полное соответствие симптомов критериям признаков "Гиперактивность" и "Импульсивность" при частичном их соответствии критериям признака "Невнимательность", то в формулировке диагноза указывается: СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности.	V. Расстройство не отвечает критериям общих расстройств развития (F84.-), маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или тревожных расстройств (F41.-). Согласно классификации МКБ-10 при выявлении достаточного для диагноза количества симптомов определяется: F90.0 Расстройство активности и внимания, при котором должны выявляться общие критерии гиперкинетического расстройства (F90), но не критерии расстройства поведения (F91.-) F90.1 Гиперкинетиеское расстройство поведения, при котором должны выявляться общие критерии гиперкинетического расстройства (F90) и расстройства поведения (F91.-). F90.8 Другие гиперкинетические расстройства. F90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточненное. Эта остаточная рубрика не рекомендуется и должна использоваться лишь при невозможности дифференцировать между F90.0 и F90.1, когда выполняются, тем не менее, общие критерии (F90).

Критерии DSM-IV и МКБ-10 на первый взгляд мало чем отличаются. Однако некоторые отличия все же имеются. Так, например, по DSM-IV критерии диагностики гиперактивности и импульсивности объединяются, их требуется не менее 6 из 9 (6 по гиперактивности и 3 по импульсивности), то есть становится возможным отсутствие признаков импульсивности. Тогда как МКБ-10 требует присутствие как собственно гиперактивности (как минимум 3 признака из 5-ти предлагаемых), так и импульсивности (не менее одного из предлагаемых четырех признаков). Нам видятся такие различия довольно существенными и принципиально важными для диагностики данного синдрома. По нашим представлениям, критерии МКБ-10 предлагают более жесткие условия для постановки диагноза, так как, независимо от номера шифра, необходимо обязательное присутствие всех вышеперечисленных критериев, тогда как DSM-IV при постановке диагноза "СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности" или " СДВГ с преимущественными нарушениями внимания" допускает частичное присутствие признаков нарушения внимания и гиперактивности/импульсивности соответственно.

Для окончательной постановки диагноза проводится комплексное медико-психологическое обследование с повторной проверкой наличия симптомов заболевания через полгода, а также анкетирование и опрос родителей и учителей. В раннем возрасте родителям предлагается подождать определенное время, пока не будет уверенности в том, что повышенная двигательная активность, импульсивность, отвлекаемость не являются реакцией ребенка на конкретную ситуацию - переезд, семейные конфликты, трудности в обучении, конфликты с учителем или со сверстниками и т.п. (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

3. Распространенность

Показатели распространенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, приводимые в литературе, сильно колеблются. Так, К. Квашнер говорит, что гиперкинетические расстройства встречаются примерно у 3% учеников начальной школы. Мальчики болеют значительно чаще: в клинических группах соотношение мальчиков и девочек составляет 6:1-9:1, а по данным эпидемиологических исследований примерно 3:1 (К. Квашнер, 2000; Barkley, 1989).

Обнаружена большая разница в количестве зарегистрированных случаев этого синдрома. Это различие особенно сильно заметно на примере Северной Америки и Великобритании. Распространенность детей с гиперкинетическим расстройством в Великобритании оценивается как 0.5-1.0 %, в то время как в США - она составляет приблизительно 3-5 % (Cameron и Hill, 1996). Причины такого несоответствия заключаются в разной оценке родителями и преподавателями поведения ребенка, в различии клинических норм, и в различиях в методах диагностики. Для гиперкинетического расстройства характерно раннее начало (до 7-летнего возраста), и сочетание сверхактивности, неуправляемого поведения с выраженной невнимательностью, отсутствием устойчивой концентрации, нетерпеливостью, склонностью к импульсивности и высокой степени отвлекаемости. Критерии классификации дефицита внимания с гиперактивностью по DSM - IV аналогичны указанным выше, за исключением того, что в них указана необходимость наблюдения в течение 6-месяцев или более, по крайней мере, 8 из 14 типов поведения, включающих главным образом суетливость, неусидчивость, высокую отвлекаемость и импульсивность. В этом случае присутствие или сверхактивности/импульсивности или невнимательности является достаточным признаком, в отличие от критериев МКБ-10, которые требуют присутствия обеих этих особенностей. Это и есть одна из причин, почему в Северной Америке зарегистрировано большее количество детей имеющих такие нарушения, чем в Европе.

По данным отечественных исследователей распространенность данного синдрома в России составляет от 7 до 28% (Заваденко Н.Н., 1998; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Из исследований, проведенных в Москве и в московской области выявлена распространенность СДВГ среди детей школьного возраста, которая составляет от 3 до 6%. В клинике она составляет от 47% и выше (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Все исследователи подчеркивают более высокую распространенность заболевания среди мальчиков по равнению с девочками. По данным авторов среди мальчиков 7-12 лет признаки синдрома диагностируются в 2-3 раза чаще, чем среди девочек. Среди подростков это соотношение составляет 1:1, а среди 20-25-летних - 1:2 с преобладанием девушек.

В среднем принимается, что в каждом классе начальной школы есть хотя бы один ребенок, страдающий гиперактивностью с дефицитом внимания (Lee S.W., 1991; Сорокин А.Б., 1999).

4. Этиология и патогенез

Причины СДВГ сложны и остаются недостаточно выясненными, несмотря на большое количество исследований. В качестве возможных причинных факторов изучаются генетические, нейроанатомические, нейрофизиологические, биохимические, психосоциальные и другие. Есть мнения, что решающую роль в патогенезе этих нарушений играет все же генетическая предрасположенность, а степень тяжести, сопутствующая симптоматика и продолжительность течения тесно связаны с влиянием среды (Barkley, 1989).

• Генетические факторы. Многие исследователи поддерживают гипотезу о генетической детерминации СДВГ (Lambroso P.J. et al., 1994; Кучма В.П., Платонова А.Г., 1997). Еще в начале 70-х гг. были высказаны предположения о наследственной природе гтперактивности. August G.J. и Stewart M.А. (1983) выделяли два подтипа детей с гиперактивностью: с отягощенным семейным анамнезом по СДВГ и без такового. При этом они сообщили о различиях между этими подтипами: дети из подгруппы с гиперактивностью "семейного" характера имели более выраженные нарушения поведения (conduct disorder) и имели сиблингов с нарушениями поведения, в то время как дети с несемейным СДВГ испытывали большие проблемы в обучении, а проблемы поведения у них и их братьев и сестер встречались значительно реже.

Генетические факторы могут оказывать влияние на характер протекания нейрохимических процессов. Также было обнаружено, что некоторые генетические нарушения связаны с гиперактивностью и дефицитом внимания. Например, синдром ломкой Х-хромосомы, tuberous склероз, синдром Тернера и синдром Смита - Магениза (цит. по Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

Одной из гипотез является связь в наследовании СДВГ и синдрома Жиля де ла Туретта (ЖТС). Было отмечено, что у 49-83% детей с ЖТС наблюдается комплекс симптомов СДВГ. С другой стороны, у 21-61% детей с СДВГ или их ближайший родственников наблюдаются хронические тики. На основании этих и других данных авторами было высказано предположение, что СДВГ имеет наследственную природу и является частью плеотропной экспрессии гена/генов ЖТС (Knell E.R., 1993).

• Пре-, пери- и постнатальные факторы . К настоящему времени исследователями собрано большое количество данных, свидетельствующих о том, что патология во время беременности и перинатальное поражение центральной нервной системы может играть заметную роль в развитии СДВГ. Так, по мнению Халецкой О. и Трошина В. (1995), 50% детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, ко второму году жизни имеют проявления минимальной дисфункции мозга, а у 90% детей с таким диагнозом встречается гипердинамический синдром.

Считается, что возникновению СДВ способствуют асфиксия новорожденных, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение. В анамнезе у детей с гиперактивностыо по сравнению со здоровыми сверстниками чаще обнаруживаются заболевание матери во время беременности, в том числе токсикозы и эклампсия, первая по счету беременность, возраст матери моложе 18 лет, а также переношенная (но не недоношенная) беременность, длительные роды, заболевание ребенка на первом году жизни.

В связи с тем, что среди мальчиков распространенность СДВГ значительно выше, высказывались предположения, что мальчики больше, чем девочки уязвимы для последствий гормональных нарушений во время внутриутробного развития (Liederman J., 1994).

• Мозговая дисфункция. У детей с признаками повреждения мозга, например эпилепсией и церебральным параличом, с высокой вероятностью выявляется гиперкинетический синдром. Процент выявления также высок у детей с проблемами обучения (особенно, если они серьезные) - около 10%. Однако важно учитывать и тот факт, что у большинства детей с гиперкинетическим синдромом не обнаружено явных признаков мозговой дисфункции.

Следует сказать, что незрелость префронтальных отделов коры (которые в норме становятся окончательно подготовленными к действию лишь в возрасте 4-7 лет) обусловливает гиперфункцию сенсорного типа активации с неспособностью тормозить ориентировочные рефлексы на побочные, отвлекающие раздражители, что проявляется в синдроме гиперактивности с дефицитом внимания. Отсюда перевозбуждение в обычных условиях школьного обучения и вторичные психотравмирующие проблемы с успеваемостью, поведением, общением, которые не перерабатываясь на сознательно-рациональном уровне (в силу той же незрелости лобных отделов) «отсылаются» для отреагирования на нижележащий (сомато-вегетативно-инстинктивный) уровень нервно-психической реактивности. Отсюда высокий риск осложнения синдрома гиперактивности психосоматическими расстройствами, а также нарушений в сфере инстинктов и влечений.

• Нейрохимические процессы. Одна из последних гипотез происхождения синдрома - нарушение метаболизма дофамина и норадреналина, являющихся нейромедиаторами центральной нервной системы. Изучение патохимических механизмов синдрома и, в частности, катехоламинового обмена было начато еще в 70-х годах. Катехоламиновая иннервация затрагивает основные центры высшей нервной деятельности: центр контроля и торможения двигательной и эмоциональной активности, программирования деятельности, системы внимания и оперативной памяти. Кроме того, катехоламины выполняют функции положительной стимуляции и участвуют в формировании стресс-реакции. Таким образом, катехоламинергические системы участвуют в модуляции основных высших психических функций, что обуславливает возникновение различных нервно-психических расстройств при нарушении обмена катехоламинов. В пользу катехоламиновой концепции патогенеза говорит и тот факт, что симптомы гиперактивности и сниженного внимания уже более полувека успешно лечатся психостимуляторами ЦНС, являющимися катехоламиновыми агонистами. Предполагается, что эти препараты увеличивают доступность катехоламинов на уровне синапсов путем стимуляции их синтеза и торможения обратного захвата в пресинаптических нервных окончаниях (Biederman J., Spencer T., 1999).

.Пищевой фактор. Американским аллергологом Feingold (1975) была установлена связь гиперактивности с присутствием в пище различных добавок и веществ природного происхождения: искусственных красителей и естественных пищевых салицилатов. Тартразин и соли салициловой кислоты были отмечены как особо вредоносные. В настоящее время употребление пищи без пищевых добавок и красителей широко используется в лечении СДВГ. Но некоторые исследователи отмечают, что, вероятно, эффективность такой "диеты" больше связана с тем, что употребление пищи без добавок заставляет родителей быть более решительными, настойчивыми и последовательными, по крайней мере, в отношении питания их детей, а не с непосредственным действием, связанным с удалением вредных веществ из пищи (Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

Установлено также, что избыточные концентрации пищевого сахара (особенно в утренние часы) при недостаточном содержании белков в организме оказывают влияние на поведение детей с СДВГ (Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Соловьев О.И., 1997). Все эти данные свидетельствуют о важном значении сбалансированного питания детей с СДВГ.

. Свинец. Известно, что снижение интеллектуальных функций, гиперативность и нарушения поведения часто наблюдаются в случаях отравления свинцом. Установлено, что свинец в более низких концентрациях, раньше принимаемых в пределах нормы, может быть причиной возникновения гиперактивности. Установлено, что одним из источников загрязнения окружающей среды свинцом служат выхлопные газы автотранспорта. Поэтому проживание вблизи автомагистаралей считается фактором, предрасполагающим к накоплению свинца в организме. В результате массового обследования детей, проведенного в Эдинбурге, были установлены дозозависимые соотношения между высокими уровнями свинца в крови и балльными оценками проявлений агрессивности и гиперактивности (G. Thomson et al., 1989).

. Психологические факторы. Причинами проявления синдрома гиперактивности могут служить следующие психологические механизмы: склонность постоянно привлекать к себе внимание, проблемы изменения уровня возбуждения (иногда дети демонстрируют чрезмерно низкий, а иногда чрезмерно высокий уровень возбуждения), низкий уровень самоконтроля, отвращение к задержкам, патологически высокая отвлекаемость, реакции ребенка на психотравмирующую ситуацию, ведущее нарушение внимания и, возможно, нарушение обработки соматосенсорных информации.

* Социальные факторы .

У детей, живущих в плохих социальных условиях, в несоответствующих требованиям жилищных условиях и в семьях, испытывающих финансовые затруднения, с большей вероятностью будут наблюдаться нарушения поведения, включающие нарушения, характеризующиеся высоким уровнем активности. Вероятно, эти факторы оказывают влияние на здоровье и поведение родителей.

Также, неблагоприятная семейная обстановка (разлад в семье, низкий социальный уровень, большая семья, наличие преступников, психически неполноценных членов семьи) является серьезным фактором риска для развития СДВГ и других, связанных с ним, психиатрических, когнитивных и психосоциальных нарушений (Biederman J., 1995). О влиянии нестабильных семейных отношений на вероятность возникновения у ребенка СДВГ указывает также и Barkley R.A., в течение 8 лет наблюдавший 123 ребенка с СДВГ (Barkley R.A. et al., 1990). Однако выявить влияние этих факторов удается далеко не у всех больных.

• Поведение родителей. В клинических исследованиях было замечено, что матери таких детей иногда невосприимчивы к потребностям своих детей. Возможно, сверхактивное поведение ребенка направлено на то, чтобы вызвать ответную реакцию у опекающего его взрослого, или, в тяжелых случаях, это может отражать проблемы взаимосвязи матери и ребенка. Родители гиперактивных детей также иногда обнаруживают неспособность постоянно контролировать ребенка, оказываются порой пассивными и примиряются с его трудным поведением. Впрочем, стоит с осторожностью говорить о роли родителей, как о причине возникновения гиперактивности. Было показано, что родительское поведение становится более адекватным, когда дети успешно лечатся стимуляторами (Barkley 1989), что говорит о том, что неадекватное поведение родителей может быть вторичным по отношению к проблемам поведения ребенка.
• Ранний негативный жизненный опыт ребенка. Дети, разлученные с родителями в раннем детстве, воспитывающиеся в дальнейшем в детских учреждениях в течение 2-3 лет и, наконец, усыновленные в хорошие семьи, могут продолжать демонстрировать трудности поведения, в том числе и гиперкинетического плана. Кроме того, некоторые родители относят начало развития гиперкинетического расстройства к какому-либо стрессу, например, госпитализация ребенка, имевшая место на 1-ом году жизни. Нет никаких систематически собранных данных о более поздних воздействиях подобных травм, но, несомненно, такие последствия имеют место.
• Эффект взаимодействия (наложения).

5. Вышеупомянутые возбудители гиперактивного поведения ребенка часто накладываются друг на друга и воздействуют на ребенка. Очень распространенный пример, когда у гиперактивного ребенка дисгармоничные свойства личности взаимодействуют с давлением со стороны родителей или личностными проблемами, в результате усложняя родителям контроль и уход за ребенком. Модель подобного сочетания может быть еще более сложной, если, например, имеет место негативное переживание, вызывающее нейрофизиологическую дисфункцию и трудности в модуляции и контроле этого переживания. В этом случае у ребенка могут проявляться трудности обучения, которые оказывают вторичное негативное воздействие на его поведение. Гиперактивное поведение часто сочетается с более общими трудностями поведения и непослушанием. Когда они сочетаются, основное проявление такого поведения подобно тому, что и у "чистого" (не отягощенного) гиперкинетического расстройства. Легко себе представить, как негативное переживание и неоднократное ощущение своей несостоятельности в сочетании с низким чувством собственного достоинства могут привести к развитию кондуктивного расстройства у ребенка с гиперкинетическим синдромом. Изучения семьи также указывают на то, что одна треть ближайших родственников детей с СДВГ сами имеют (или имели) подобные расстройства. Таким образом, значительная часть родителей таких детей имеют, по меньшей мере, связанные с СДВГ нарушения, которые будут отражаться на их родительских и социальных возможностях. Дифференциальный диагноз

В диагностической и коррекционной работе с гиперактивными детьми важно учитывать, что СДВГ может иметь сходство с целым рядом других состояний. Дифференциальная диагностика СДВГ затруднена из-за большого числа сочетающихся расстройств и патологических состояний, при которых его симптомы наблюдаются в качестве вторичных проявлений. Среди сочетающихся расстройств при СДВГ называют следующие: трудности в овладении учебным материалом и учебными навыками, поведенческие расстройства, тревожность или расстройства настроения, языковые и коммуникативные нарушения, депрессивно-маниакальный синдром, синдром Туретта и другие.

Дифференциальный диагноз СДВГ проводится с такими патологическими состояниями, как посттравматическая энцефалопатия, фетальный алкогольный синдром, недолговечный Х-синдром, хроническое отравление свинцом, нелеченая фенилкетонурия, постинфекционная энцефалопатия, синдром кратковременных судорог, выраженное нарушение развития и другие (Faraone S.V., Biederman J., 1997; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Прежде всего, СДВГ следует разграничивать с нормальной, свойственной многим детям высокой двигательной активностью. При этом необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента, а также то, что функции внимания и самоконтроля у детей находятся в процессе естественного развития. Кроме того, внимание ребенка неразрывно связано с мотивацией: дети не склонны уделять внимание тому или иному занятию до тех пор, пока они не поймут, почему они должны это делать, если занятие не кажется им интересным и не влечет за собой поощрения.

Для диагностики психопатоподобных эквивалентов депрессии у детей и подростков используются следующие критерии:

• обязательное присутствие в психопатологической картине более или менее выраженных депрессивных расстройств той или иной синдромальной структуры, стоящих за фасадом отклоняющегося поведения;
• очерченная во времени приступообразность поведенческих девиаций; наличие суточных и сезонных колебаний имеющихся нарушений;
• сочетание расстройств поведения с соматовегетативными проявлениями депрессии;
• зависимость психопатоподобной симптоматики от приема антидепрессантов (Татарова И.Н., 1985).

Исследования Ю.С. Шевченко показали, что можно выделить два личностно-динамических критерия отграничения психопатоподобных эквивалентов эндогенной депрессии от сходных состояний психогенной, энцефалопатической и конституциональной (психопатической) природы. Одним из них является то, что для пограничных состояний не характерно развитие выраженных девиантных форм поведения у лиц с тревожно-мнительными, психастеническими чертами характера, тогда как при шизофрении указанный преморбид отмечается в 1/3 случаев.

Вторым критерием, указывающим на депрессивную природу психопатоподобного синдрома, является своеобразие личностного отношения пациента к своему поведению, как к чуждому, не свойственному его установкам и стилю жизни. После аффективных вспышек эти больные нередко испытывают чувство вины, раскаяние. В отличие от патохарактерологических и психопатических реакций поведение больных с маскированной депрессией связывается ими не с ситуационными моментами, а с душевным дискомфортом, безрадостностью, непереносимостью "веселых лиц" вокруг себя, стремлением избавиться от мучительной скуки и недовольства собой. Их агрессивность, как правило, имеет случайную направленность, а влечения отражают не столько эмоциональную дефицитарность (в особенности на начальных этапах заболевания), сколько регрессивное оживление инстинктивных моделей поведения (Шевченко Ю.С., 2000).

Вопросы по СДВГ

Форум - СДВГ