Šta je komorbiditet? Šta su komorbidni mentalni poremećaji Komorbidne somatske bolesti

Komorbidna (polimorbidna) stanja su situacija kada se kod pacijenta istovremeno javlja više bolesti, jedna pojačava drugu, a njihov negativni učinak na organizam se ne zbraja aritmetički, već geometrijski umnožava. Jednostavno rečeno, radi se o teškom pacijentu sa mnogim bolestima, čije liječenje može biti otežano zbog međusobno isključivih zahtjeva kontrole različitih bolesti.

U akademskom okruženju, ponekad se pojmovi komorbidni i polimorbidni ne smatraju sinonimima, vezujući prvu od njih za kombinaciju bolesti povezanih porijeklom. Mi, na osnovu praktičnih koristi, ne pravimo takvu podelu.

Koja je složenost zbrinjavanja komorbidnog pacijenta?

Zamislite pacijenta koji istovremeno ima bronhijalnu astmu i zatajenje srca. Na osnovu prve bolesti potreban mu je adrenostimulator, a adrenoblokatori mogu biti opasni. Na osnovu druge bolesti - adrenergički blokatori su neophodni, to je vrlo efektivna sredstva za liječenje srčane insuficijencije. Recimo da smo prošli između Scile i Haribde i odabrali tretman sa superselektivnim inhalacijskim adrenostimulatorom i blokatorom angiotenzinskih receptora. Ali rasprostranjena ateroskleroza, koja je uzrokovala oštećenje srca sa zatajenjem srca, uspjela je oštetiti bubrege, a nakon imenovanja blokatora angiotenzinskih receptora, njihova funkcija je počela opadati, što smo utvrdili povećanjem kreatinina i kalija u krvi. Ispitujemo bubrežni krvotok, pronalazimo mjesto suženja bubrežna arterija, umjetno ga proširiti stentom, ali ...

U ovom primjeru, pacijent je stupio u interakciju sa 3 ozbiljna bolest. Ali može biti 10 ili više.

medicina zasnovana na dokazima, koji služi kao kamen temeljac Dawnove filozofije, sposoban da nam da odgovore u većini slučajeva, počinje da posustaje kod komorbidnih pacijenata. Zato što se u našim omiljenim randomiziranim kliničkim ispitivanjima lijekovi obično proučavaju kod jedne ili dvije bolesti. A mnoge kronične bolesti (ciroza jetre, teški dijabetes melitus) su kriteriji za isključenje pacijenata iz takvih pretraga. Kako biti? Da, nemamo provereni algoritam-šablon za lečenje takvog pacijenta, ovde je izlaz profesionalizam, erudicija doktora, zdrav razum, spremnost da pozovete kolegu u nejasnoj situaciji.

Ne plašimo se teških komorbidnih pacijenata. Većina doktora Rassveta ima više desetina godina iskustva u najvećim bolnicama u zemlji, procesi interakcije između doktora su uhodani, materijalna podrška uključuje bolnicu sa jedinicom intenzivne nege i centralizovano snabdevanje medicinskim gasovima.

V.S. Shirinsky et al.

KOMORBIDNE BOLESTI - AKTUELNI PROBLEM..

RECENZIJE I PREDAVANJA

KOMORBIDNE BOLESTI - AKTUELNI PROBLEM KLINIČKE

LIJEK

V.S. Shirinsky, I.V. Shirinsky

FSBI "Istraživački institut za kliničku imunologiju" SB RAMS, Novosibirsk E-mail: [email protected]

KOMORBIDNE BOLESTI KAO VAŽAN PROBLEM KLINIČKE MEDICINE

V.S. Shirinsky, I.V. Shirinsky

Federalna državna budžetska ustanova "Istraživački institut za kliničku imunologiju" Sibirskog ogranka Ruske medicinske akademije

nauke, Novosibirsk

U pregledu literaturnih podataka i materijala vlastitog istraživanja, razmatraju se neki aspekti aktuelnog problema kliničke medicine – komorbiditet. Date su informacije o terminologiji, glavnim vrstama, metodama za procjenu komorbiditeta. Analiziraju se razlozi za nastanak komorbidnih bolesti, mehanizmi nastanka njihovih posebnih oblika - sintropije. Potvrđen je stav da sintropske komorbidne bolesti nisu prost zbir pojedinačnih bolesti. Fenotip bolesti može se promijeniti pod utjecajem prateće bolesti. Komorbidne bolesti mogu imati slične genetske, epigenetske, patogenetske mehanizme. Ističe se da komorbidne bolesti imaju za cilj i praktičan doktor i doktor koji se bavi istraživačkim radom na holističkom (personalizovanom) pristupu prevenciji, dijagnostici, lečenju i prognozi hroničnih bolesti. Po prvi put se predlaže koncept nodalne terapije sintropskih komorbidnih bolesti, njegova patogenetska utemeljenost, daju se primjeri učinkovitosti i sigurnosti primjene ovog pristupa kod nekih polipatija. Ključne riječi Ključne riječi: komorbiditet, multimorbiditet, sintropija, sistemska biologija, molekularne mreže, intermolekularni čvorovi.

U ovom članku razmatramo podatke iz literature i vlastite podatke o komorbiditetu koji predstavlja važan problem u kliničkoj medicini. Pregledane su definicije komorbiditeta, glavne vrste komorbiditeta i alati za procjenu komorbiditeta. Analiziraju se uzročnici komorbidnih bolesti i mehanizmi razvoja sintropija. Predstavljamo dokaze koji ukazuju da sintropije nisu samo zbir nekoliko bolesti. Fenotip bolesti podložan je promjenama pod utjecajem komorbidnih stanja. Komorbidne bolesti mogu imati zajedničke genetske, epigenetske i patogenetske mehanizme. Komorbiditet potiče liječnike i istraživače da primjene holistički (personalizirani) pristup prevenciji, dijagnostici i liječenju kroničnih bolesti. Po prvi put predlažemo strategiju "hub terapije" sintropskih bolesti i raspravljamo o njenom obrazloženju koja počiva na novim patogenetskim uvidima. Također pružamo nekoliko primjera uspješne primjene hub terapije kod nekih polipatija.

Ključne riječi: komorbiditet, multimorbiditet, sintropije, sistemska biologija, molekularne mreže, molekularna čvorišta.

Veliki napredak u fundamentalnim istraživanjima u patofiziologiji, genetici, imunologiji, patomorfologiji i farmakologiji u drugoj polovini dvadesetog i početkom ovog veka omogućio je produženje životnog veka kod hroničnih nezaraznih bolesti. Ipak, njihovu prevenciju i liječenje SZO je označila kao prioritetni projekat druge decenije 21. vijeka, usmjeren na poboljšanje kvaliteta života svjetske populacije. Uporedo sa poboljšanjem situacije, donekle je očekivan porast broja pacijenata sa nekoliko hroničnih bolesti (komorbiditet, multimorbiditet, polipatije i dr.). Dakle, broj pacijenata sa pet ili više

komorbidne bolesti su porasle sa 42% u periodu 1988-1994. do 58% u 2003-2008 .

Povećava se komorbiditet sa godinama. Oko 80% starijih ljudi ima tri ili više bolesti. Kod pacijenata sa bronhijalnom astmom starijih od 65 godina osteoartritis (OA) se otkriva u 63% slučajeva, koronarna bolest srca, moždani udar u 20%, a dijabetes melitus u 16%. Kod pacijenata sa komorbidnim oboljenjima trogodišnji mortalitet progresivno raste, sa dvije ili više bolesti dostiže 82%.

Očekuje se da će se ovaj trend nastaviti i u budućnosti, što je opravdano izazvalo porast interesovanja za problem.

polipatija specijalista različitih profila i oprečna mišljenja. Tako se broj publikacija registriranih u bazi podataka Medline za ključnu riječ "multimorbiditet" povećao od 2000. do 2012. godine. 4,5 puta, 2010. godine osnovano je međunarodno naučno društvo multimorbiditeta (International Research Community on Multimorbidity - IRCMo).

Do danas postoji nekoliko najvažnijih fundamentalnih i praktičnih aspekata problema komorbiditeta, koji se ogledaju u brojnim publikacijama domaćih i stranih autora:

Nezadovoljstvo specijalista rezultatima proučavanja faktora rizika, uzroka, mehanizama razvoja komorbidnih bolesti, karakteristika njihovog fenotipa (patomorfoza);

Klinička i patogenetska heterogenost komorbidnih bolesti - od sintropije do distropije;

Nedostatak rezultata fundamentalnih istraživanja u okviru sistemske biologije i medicine, koji otežavaju kreiranje klasifikacije komorbidnih bolesti i razvoj novih oblika isporuke medicinsku njegu ovu grupu pacijenata;

Nedosljednost između realnosti kliničke prakse (multimorbiditet) i rezultata kliničkih ispitivanja lijekovi sprovedeno na "pročišćenim" grupama pacijenata sa jednom bolešću;

Neizbježna polifarmacija kod komorbidnih bolesti i njenih teških posljedica, nedostatak pristupa zasnovanih na dokazima za smanjenje opterećenja lijekovima bez povećanja rizika sigurnosti i smanjenja učinkovitosti liječenja.

U okviru jednog članka nemoguće je obuhvatiti sve navedene interdisciplinarne aspekte problema komorbiditeta. Naš zadatak vidimo u tome da se korištenjem vlastitog iskustva i podataka iz literature dotaknemo samo nekih od njih i pokušamo skrenuti pažnju različitih stručnjaka da učestvuju u raspravi o ovom problemu. Poruka se neće ticati komorbiditeta kod mentalnih poremećaja i promjena u psihoemocionalnoj sferi kod somatskih pacijenata, iako su prve studije komorbiditeta rađene na ovim grupama pacijenata.

Terminologija, glavne vrste, metode za procjenu komorbiditeta. Definiciju komorbiditeta prvi je dao američki liječnik A.R. Feinstein 1970. On je smatrao da je "komorbiditet svaki zasebni nozološki oblik/jedinica koji je postojao, postoji ili se može pojaviti tokom kliničkog toka indeksne (istražene) bolesti kod pacijenta". Prema ovoj definiciji, jednoj bolesti (indeksu) pripisuje se centralno, a drugim sekundarno mjesto, zbog čega mogu, ali i ne moraju utjecati na tok i liječenje osnovne bolesti. Kliničko iskustvo ukazuje da sve komorbidne bolesti utiču na tok i ishod jedna na drugu, ali je stepen tog uticaja verovatno različit.

Nešto kasnije pojavila se još jedna definicija komorbiditeta: "Komorbiditet je kombinacija kod jednog pacijenta dvije ili više kroničnih bolesti koje su patogenetski međusobno povezane ili se vremenski poklapaju, bez obzira na aktivnost svake od njih." Ova definicija je nesumnjivo prikladnija, jer ne stavlja indeksnu bolest u „privilegirani“ položaj i naglašava fundamentalno važnu poziciju: komorbidne bolesti nastaju zbog sličnosti patogeneze. Sa ovom ključnom komponentom nove definicije, njeni autori propuštaju jednu značajnu okolnost: ozbiljnost patogenetske sličnosti može biti različita i fluktuirati od sintropije do distropije.

Treba reći da danas postoji mnogo sinonima za komorbiditet (multimorbiditet, polipatija, pluripatologija, itd.). Međutim, u literaturi se češće koriste termini komorbiditet i multimorbiditet, koji će se koristiti u radu.

Postoji više različitih načina kvantifikacija komorbiditet za rješavanje naučnih i praktičnih problema. Dakle, SS sistem, predložen 1968. godine, omogućava procjenu tereta bolesti. Prognostički indeks Kartap-Be-Net otkriva petogodišnju stopu preživljavanja kod pacijenata sa dijabetes melitusom (DM) sa komorbiditeti, a Charlsonov indeks, koji uzima u obzir dob bolesnika, ukazuje na dugoročnu prognozu mortaliteta kod komorbidnih pacijenata.

Postoje dvije glavne vrste komorbiditeta: transnosološki (primjer je koronarna bolest srca u kombinaciji sa hipertenzija) i transsindromalni (kronično zatajenje bubrega komplicirano anemijom). Ova podjela je uglavnom proizvoljna i ne odražava stepen patogenetske povezanosti komorbidnih bolesti.

Uzroci razvoja komorbidnih bolesti, njihovi posebni oblici - sintropija. Pretpostavlja se nekoliko glavnih razloga za razvoj komorbidnih bolesti, tabela 1.

Treba napomenuti da mehanizmi djelovanja navedenih uzročnika na razvoj pojedinih komorbidnih bolesti u većini slučajeva nisu dovoljno proučeni.

Tabela 1

Razlozi za razvoj komorbidnih bolesti

Unutrašnji uzroci Vanjski uzroci

Genetska predispozicija, slični epigenetski poremećaji Slični uzroci i patogenetski mehanizmi više bolesti Jedna bolest kao faktor rizika za nastanak druge bolesti i uzrok patomorfoze prateća patologija Sličan način života, faktori okoline Sličan društveni status Uobičajeni antigeni sastav hronične infekcije Komorbiditet lijeka

V.S. Shirinsky et al.

KOMORBIDNE BOLESTI SU AKTUELNI PROBLEM...

bolesti, pokušavaju pronaći sličnosti ili razlike u vezama njihove patogeneze u komorbiditetu. Dakle, česta kombinacija u različitom dobnom periodu od nekoliko alergijske bolesti: atopijski dermatitis, alergijski rinitis, bronhijalna astma - "alergijski marš", objašnjavaju sličnost gena atopije i bronhijalne astme i zajedništvo imunopatogeneze.. Poznato je da slični molekularno-ćelijski mehanizmi djelovanja pušenja doprinose razvoju hronične plućne bolesti i reumatoidni artritis, kao i njihove kombinacije.

Treba naglasiti da analiza "po analogiji" dozvoljava samo smjele pretpostavke, a potrebna su i posebna proučavanja patogeneze pojedinih komorbidnih grupa bolesti, čiji rezultati mogu biti najneočekivaniji.

Posebno mjesto među komorbidne bolesti spada u tzv. sintropiju. Prvi put su svoju definiciju dali njemački istraživači M. Pfaundler i W. von Zecht 1922. godine. Pod "sintropijom" autori su podrazumijevali "međusobnu sklonost", "privlačenje" dvije ili više bolesti i "distrofiju" - međusobno odbijanje više bolesti. Autori tada nisu mogli dati zadovoljavajuće objašnjenje mehanizama "privlačnosti" - česte kombinacije bolesti i "odbojnosti" - rijetke kombinacije bolesti. To je 2008. godine uradio akademik V.P. Puzyrev. Sintropija je prirodno-specifičan fenomen kombinacije dvoje ili više osoba kod osobe i njenih najbližih srodnika patološka stanja(nozologije ili sindromi), koji ima evolucijsko-genetičku osnovu. Sintropije su samo dio polipatija, obuhvataju etiološki i patogenetski povezane kombinacije bolesti („porodica bolesti“). Autor u ovoj definiciji naglašava da sintropije nisu sve polipatije, već samo onaj njihov dio koji je etiološki i patogenetski povezane.

U tabeli 2 prikazani su primjeri nekih sintropija koje u određenoj mjeri zadovoljavaju predloženu definiciju i distropije.

Komorbidne bolesti navedene u Tabeli 2, vjerovatno pripadaju grupi sintropije. One su, u većoj mjeri, vodič za buduća istraživanja, a ne odraz već rezultata

tabela 2

Primjeri sintropije i distropije

Syntropia Dystropia

Reumatoidni artritis (RA) + sys- Dijabetes tip 1 + ulcerozni

tamni eritematozni lupus (SLE) = bolest

Psorijatična plućna tuberkuloza + bronhijalna

artritis astma

SLE + polimiozitis + skleroder-

mia + RA = Šarpova bolest

Caplanov sindrom

RA, SLE + autoimuni

tiroiditis

SLE, RA, psorijaza, osteoartritis (OA)

Ateroskleroza i njene posljedice

metabolički sindrom

izvedenih radova. Čini nam se da sadašnju fazu proučavanja problema komorbiditeta karakteriše opis fenotipa komorbiditeta, koji nas uvjerava da je komorbiditet nešto drugo nego prost zbir kliničkih, biohemijskih, imunoloških i drugih manifestacija pojedinih bolesti.

Može se pretpostaviti da bi sličnost veza patogeneze svojstvene sintropskim komorbidnim bolestima trebala odgovarati osnovnim principima opće patologije i sistemske biologije:

Nastanak, razvoj i ishodi ljudskih bolesti su posljedica općih obrazaca - tipičnih općih patoloških procesa, njihovih međusobnih kombinacija;

Svojstva biološki sistemi(nastanak) ne mogu se objasniti samo u smislu njihovih konstituenata.

Treba podsjetiti da je davne 1981. godine, mnogo prije nego što se pojavio termin "sistemska biologija", akademik V.P. Lozovoj je napisao: "Poređenje mnogih parametara (znakova) bolesti, identifikacija odnosa između njih moguća je samo uz uključivanje metodologije teorije sistema i kibernetike. Istovremeno, integralne procene ovako složenih sistema ne mogu se svesti na dobijanje samo skupa parametara. sistema". Danas su ove nove karakteristike sistema kombinovane opšti koncept nastajanje, a njegov poseban slučaj, po našem mišljenju, je patomorfoza. Termin "patomorfoza" predložio je 1929. godine njemački liječnik Willi Hellpach i podrazumijeva promjenu znakova nozološkog oblika bolesti (drugačiji fenotip) pod utjecajem različitih unutarnjih i vanjskih faktora (bioloških, socijalnih itd.). ). Patomorfoza može biti prirodna (privremena evolucija bolesti) i indukovana ("bolest - bolest" kod komorbidnih bolesti, jatrogena itd.). Mora se podsjetiti da postizanje remisije kroničnih bolesti uz pomoć lijekova nije ništa drugo do kontrolirana patomorfoza.

Neki mehanizmi patomorfoze i načini optimizacije liječenja sintropskih komorbidnih bolesti. Šta su mogući mehanizmi patomorfoza kod sintropskih komorbidnih bolesti? Pretpostavlja se da je slična patogeneza svojstvena sintropskim komorbidnim bolestima posljedica sudjelovanja zajedničkih gena osjetljivosti na razvoj pojedinih patoloških komponenti i formiranje specifične sintropije.

Rezultati analize genomskog skrininga niza autoimunih bolesti kod ljudi (multipla skleroza, Crohnova bolest, psorijaza, dijabetes tip 1) u poređenju sa neautoimunim bolestima (dijabetes tip 2, shizofrenija, pretilost zavisna od leptina, hipertenzija ) pokazalo je da je 65% pozitivno povezanih lokusa grupisano neslučajno u 18 klastera, te da postoji preklapanje u lokusima osjetljivosti na različite autoimune bolesti. U eksperimentima su uočene slične pravilnosti

autoimune bolesti, a to je navelo autore da sugeriraju da su u nekim slučajevima klinički različite autoimune bolesti kontrolirane zajedničkim genima osjetljivosti.

Osim gena koji predisponiraju komorbidne bolesti, razmatraju se uobičajene epigenetske promjene koje doprinose njihovom razvoju, a posebno poremećena metilacija DNK. Tako je dokazano prisustvo dijabetesa tipa 2 u kombinaciji sa osteoartritisom, a pojava kombinacije povezana je sa hipometilacijom DNK na CpG mjestima promotora niza proteina koji igraju važnu ulogu u razvoju i dijabetesa i dijabetesa. osteoartritis.

Što se tiče sličnosti patogeneze komorbidnih bolesti, njena temeljna osnova je prisutnost univerzalnih mrežnih procesa koji se odvijaju na genomskom i molekularnom nivou, čija promjena može dovesti do oštećenja različitih ciljnih organa. Treba podsjetiti da su metaboličke mreže grupe proteina, ugljikohidrata, lipida, itd. u fizičkoj interakciji, koje funkcioniraju zajednički i koordinirano, kontrolirajući međusobno povezane procese u tijelu. Složene mreže se mogu grafički predstaviti kao skup čvorova (hub) povezanih međusobno orijentiranim (enzim - supstrat, gen - protein, itd.) i neorijentiranim rubovima. Dodijeliti centralno, imajući velika količina veze i periferni čvorovi mreže. Štaviše, uklanjanje 5% čvorova dovodi do kolapsa mreže. Primjeri centralnih nodalnih elemenata mreža međumolekularnih interakcija prikazani su u tabeli 3.

zajedničko vlasništvo Rezultat intervencija na takvim ključnim elementima pri upotrebi agonista ili antagonista je pleiotropni učinak (protuupalni, imunomodulatorni, antiangiogeni, antiosteoporotski, itd.), koji dovodi do formiranja kliničkog efekta ne samo glavnog, već i prateće bolesti.

Tabela 3

Primjeri centralnih čvorova mreža međumolekularnih interakcija

Efekti intermolekularnih čvorišta

Glukokortikoidni receptori Receptori za vitamin D PPARa-receptori HMG CoA reduktaza DNK metiltransferaza ^ - kV Pro-upalni Protuupalni Imunomodulatorni Sredstva za preuređenje kostiju za korekciju lipida zgrušavanje krvi itd.

N8! Uklanjanje 5% čvorova dovodi do kolapsa mreže. Modulatori intermolekularnih čvorova se koriste ili se razvijaju za liječenje

Napomena: PPARa - receptor aktiviran proliferatorom peroksizoma alfa; HMG-CoA - 3-hidroksi 3-metilglutaril koenzim A.

Otuda i definicija hub terapije. Nodalna terapija sintropskih komorbidnih bolesti je tretman usmjeren na modulaciju izmijenjene aktivnosti cilja (receptora, enzima i dr.), koji obavlja funkciju simultane regulacije različitih metaboličkih puteva, upale, imunološkog, koagulacionog i antikoagulacionog sistema itd. i pruža višenamjenski farmakoloških efekata(V.S. Shirinsky, I.V. Shirinsky, 2013).

Dakle, kod sintropskih bolesti moguća alternativa polifarmacija je upotreba "nodalne terapije" ("pilula za sve"). Efikasnost, višenamjensko djelovanje, sigurnost, farmakoekonomska prednost ovog pristupa ranije smo pokazali pri korištenju inhibitora HMG-CoA reduktaze statina kod pacijenata sa RA, psorijaze sa visokim rizikom od razvoja ateroskleroze, PPARa agonista kod pacijenata sa erozivnim osteoartritisom.

Treba naglasiti da su primjeri uspješne nodalne terapije komorbidnih bolesti zasnovani na rezultatima pilot kliničkih ispitivanja. Rezultati su ohrabrujući, ali su potrebne veće studije kako bi se utvrdilo mjesto ovog pristupa u farmakoterapiji sintropskih polipatija.

Komorbidne bolesti su prije pravilo nego izuzetak, njihova učestalost raste s godinama, heterogene su po etiopatogenezi;

Komorbidne bolesti povećavaju opterećenje stanja pacijenta, pogoršavaju prognozu, dovode do polifarmacije, povećavaju troškove liječenja;

Posebni oblici komorbidnih bolesti - sintropija - imaju slične genetske, epigenetske, patogenetske mehanizme; njihov fenotip nije prost zbir pojedinačnih bolesti;

Jedna od alternativa neizbježnoj polifarmaciji kod sintropskih komorbidnih bolesti može biti "nodalna terapija", čiju efikasnost i sigurnost treba dokazati u randomiziranim kliničkim ispitivanjima;

Komorbidne bolesti ciljaju doktora, naučnika na holistički (personalizovani), a ne na bolest orijentisan pristup prevenciji, dijagnostici, lečenju i prognozi hroničnih bolesti. nezarazne bolestičovjeka u okviru sistemske biologije i medicine.

Književnost

1. Ar'eva G.T., Sovetkina N.V., Ovsyannikova N.A. Komorbidna i multimorbidna stanja u gerijatriji (pregled) // Uspekhi gerontologii. - 2011. - T. 24, br. 4. - S. 612619.

2. Baranov V.S., Baranova E.V. Ljudski genom, epigenetika multifaktorskih bolesti i personalizirana medicina // Biosfera. - 2012. - V. 4, br. 1. - S. 76-85.

3. Belyalov F.I. Problem komorbiditeta kod bolesti

NA. Makarova

FUNKCIONALNI MODEL PATOGENEZE KORONARNE BOLESTI..,

unutrašnji organi // Bilten savremene kliničke medicine. - 2010. - V. 3, br. 2. - S. 44-47.

4. Belyalov F.I. Liječenje unutrašnjih bolesti u uslovima komorbiditeta. - Irkutsk: RIO IGMAPO, 2013. - 297 str.

5. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Komorbiditet // Lech. doktore. -2013. - br. 6. - S. 66-69.

6. Vertkin A.L. Rumjancev M.A., Skotnikov A.S. itd. Komorbiditet // Consilium medicum. - 2011. - br. 2. - S. 10-14.

7. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Uloga kronične alergijske upale u patogenezi bronhijalne astme i njena racionalna farmakoterapija u bolesnika s polipatijom. - 2009. - br. 4. - S. 61-67.

8. Gambaryan M.G., Didkovsky N.A., Kalinina A.M. i dr. Faktori rizika za kroničnu opstruktivnu bolest pluća, njihov odnos i prognostički značaj // Pulmologija. - 2005. - br. 3. - S. 69-73.

9. Glazko V.I. Strukturna organizacija teorija genoma i mreža // Proceedings of the Timiryazev Agricultural Academy. - 2010. - № 2. - S. 59-65.

10. Denisov L.N., Nasonova V.A. Pušenje i reumatske bolesti // Znanstvena i praktična reumatologija. - 2011. - br. 2. - S. 47-51.

11. Evin I.A. Složene mreže - novi alat za proučavanje složenih sistema // Složeni sistemi. - 2012. - br. 2. -S. 66-74.

12. Keith Nadal-Guinard. Kada jedno smeta drugom - komorbiditet na temu dana // Nova medicina milenijuma. -2012. - br. 6. - S. 22-24.

13. Kovalenko V.N., Golovac I.Yu., Bortkevič O.P. Pušenje i razvoj reumatoidnog artritisa: dodatak patogenetske zagonetke // Ukrajinski reumatološki časopis. -2012. - br. 48(2). - S. 5-11.

14. Kochetkova E.A., Volkova M.V. Funkcionalno stanje koštanog tkiva za pušače i nepušače pacijenata sa HOBP// Ter. arhiva. - 2005. - T. 77, br. 3. - S. 14-18.

15. Klimenko V.A., Romanova A.S. Zašto nije moguće postići kontrolu bronhijalne astme: komorbidna stanja // Klinička imunologija. alergologija. Ifektologija. - 2012. - br. 2. - S. 8-10.

16. Lazebnik L.B., Konev E.V., Drozdov V.N. Polifarmacija: gerijatrijski aspekti problema // Consilium medicum. - 2007. - V. 9, br. 12. - S. 29-34.

17. Lozovoy V.P., Shergin S.M. Strukturna i funkcionalna organizacija imunog sistema. - Novosibirsk: Nauka, 1981. - 225 str.

18. Mendel O.I., Naumov A.V., Vertkin A.L. itd. Osteoartritis i kardiovaskularne bolesti kod starijih: klinički i patogenetski odnosi // Advances in Gerontology. - 2010. - br. 2. - S. 304-313.

19. Puzyrev V.P., Stepanov V.A. patološka anatomija ljudski genom // Novosibirsk: Nauka. - 1997. - 223 str.

20. Puzyrev V.P. Genetski pogled na fenomen kombinirane ljudske patologije // medicinska genetika. - 2008. - br. 9. - S. 3-9.

21. Sarkisov D.S., Paltsev M.A., Khitrov N.K. Opća ljudska patologija. - M. : Medicina, 1997. - 608 str.

22. Khazov V.S. Medicina zasnovana na dokazima - stepenica na ljestvici znanja ili kretanje u krug? // Arhiv interne medicine. - 2012. - br. 3. - S. 65-68.

23. V. A. Kharkharyan, V. N. Korotkiy i A. Yu. Dermato-respiratorni sindrom: Novi izgled o starom problemu // Klinička dermatologija i venerologija. - 2012. - V. 10, br. 3. - S. 9-15.

24. Shirinsky I.V., Kozlov V.A., Shirinsky V.S. Upotreba statina - novi pristup liječenju autoimunih bolesti // Bilten Ruske akademije medicinskih nauka. - 2009. - br. 2. - S. 26-32.

25. Abegunde D., Vita-Finzi L. Prevencija hroničnih bolesti: vitalna investicija. WNO globalni izvještaj. - 2005. - 200 str.

26. Becker K.G., Simon R.M., Baiely-Wilson J.E. et al. Grupiranje lokusa kandidata za osjetljivost ne-glavnog kompleksa histokompatibilnosti u ljudskim autoimunim bolestima // Proceedings of the National Akademija nauka. - 1998. - Vol. 95. - P. 99799984.

27. Boyd C.M. Smjernice kliničke prakse i kvaliteta skrbi za starije pacijente s više komorbidnih bolesti: implikacije na izvedbu // JAMA. - 2005. - Vol. 294, br. 6. - P. 716724.

28. Caughey G.E., Vitry A.I., Cibert A.L. Prevalencija komorbiditeta kroničnih bolesti u Australiji // BMC Public Health. - 2008. - Vol. 8. - P. 221.

29. Caughey G.E., RamseayT E.N., Vitry A.I. et al. Diskordantan utjecaj komorbidnih kroničnih bolesti na mortalitet kod starijih ljudi: 14-godišnja longitudinalna populacijska studija // Epidemiology Community Health. - 2010. - Vol. 64(12). - P. 1036-1042.

30. De Bosscher K. Vanden Berghe W. Mehanizmi protuupalnog djelovanja i imunosupresije glukokortikoidima: negativna interferencija aktiviranog glukokortikoidnog receptora s faktorima transkripcije // J. Neuroimmunol. - 2000. - Vol. 109. - P. 16-22.

31 Feinstein A.R. Preterapijska klasifikacija komorbiditeta kod kroničnih bolesti // Journal Chronic Diseases. - 1970. - Vol. 23(7). - P. 455-468.

32 Fortin M., Bravo G., Huddon C. et al. Prevalencija multimorbiditeta među odraslima u porodičnoj praksi // Fam. Med. - 2005. - Ne. 3. - P. 223-228.

33. Huddon C., Fortin M., Lapointe L. et al. Multimorbiditet u medicinskoj literaturi: da li se često istražuje? // Can. fam. Liječnik. -2005. - Vol. 51. - P. 244-245.

34. Isenberg D.A., Black C. ABC reumatologije. Raynaudsov fenomen skleroderma i sindromi preklapanja // British Medical Journal. - 1995. - Vol. 310. - P. 795.

35. Kholodenko B.N., Bruggeman F.J., Sauro H.M. Mehanistički i modularni pristupi modeliranju i zaključivanju ćelijskih regulatornih mreža // Biologija sistema: Definicije i perspektive. - Springler-Verlag, 2007. - P. 143-159.

36. Marti S. Tjelesna težina i komorbiditet predviđaju mortalitet kod pacijenata sa HOBP liječenim terapijom kiseonikom, Eur. Respir. J. - 2006. - Vol. 27, br. 4. - P. 689-696.

37. Miguel A. Komorbiditet i mortalitet u peritonijalnoj dijalizi // Nefron. - 2002. - Vol. 90, br. 3. - P. 290-296.

38. Puenpatom R.A., Victor T.W. Povećana prevalencija metaboličkog sindroma kod osoba s osteoartritisom: analiza podataka NHANES 111 // Postgard. Med. - 2009. - Vol. 121.-P. 9-20.

39. Roach H.I., Aigner T. DNK metilacija u osteoartritičnim hondrocitima: nova molekularna meta // Osteoartritis Cartilage. - 2007. - Vol. 15. - P. 128-137.

40. Secht L. Weiteres uber Syntropie kindlicher Krankheitszustande // Eur. J. Pediatr. - 1922. - Vol. 31. - P. 298-313.

41. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Učinkovitost simvastatina kod psorijaze plaka: pilot studija // J. Amer. Akadem. Dermatologija. -2007. - Vol. 57.-P.529-531.

42. Shirinsky I.V., Zheltova O.I., Solovyeova N.Y. et al. Promjene aktivnosti bolesti, produkcije citokina i proliferacije mononuklearnih stanica periferne krvi u bolesnika s reumatoidnim artritisom nakon liječenja simvastatinom // Scand. J. Reumatol. -2009. - Vol. 38. - P. 23-27.

43. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Ciljanje na nuklearne hormonske receptore: agonisti PPARalfa kao potencijalni lijekovi koji modificiraju bolest za reumatoidni artritis // Int. J. Rhematol. - 2011. -Vol. 2011. - Članak ID 937843, 8 str.

44. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Liječenje erozivnog osteoartritisa alfa agonistom receptora aktiviranog proliferatorom peroksizoma

45 Van den Akker. Multimorbiditet u općoj praksi: incidencija prevalencije i determinante pojavljivanja kroničnih i rekurentnih bolesti // J. Clin. epidemiolog. - 1998. - Vol. 51.-P. 367-375.

46. ​​Van Halm V., Peters M., Voskuyl A. et al. Reumatoidni artritis u odnosu na dijabetes kao faktor rizika za kardiovaskularne bolesti: studija poprečnog presjeka, CARRE Investigation // Ann. Rheum. Dis. -2009. - Vol. 68. - P. 1395-1400.

47. Weel G. kombi. Komorbiditet i smjernice: suprotstavljeni interesi // Lancet. - 2006. - Vol. 367. - P. 550-551.

48. Zhernakova A., van Diemen C.C., Wiymenga C. Otkrivanje zajedničke patogeneze iz zajedničke genetike bolesti povezanih s imunitetom // Nat. Rev. Genetski. - 2009. - Vol. 10. - P. 43-55.

Primljeno 02.12.2013

Širinski Valerij Stepanovič, dr. med. nauka, profesor, šef Laboratorije za kliničku imunofarmakologiju, FGBU "NIIKI" SB RAMS. Adresa: 630047, Novosibirsk, ul. Zalessky, 6. E-mail: [email protected]Širinski Ivan Valerijevič, dr. med. nauke. Vodeći istraživač, Laboratorija za kliničku imunofarmakologiju, FGBU "NIIKI" SB RAMS. Adresa: 630047, Novosibirsk, ul. Zalessky, 6. E-mail: [email protected]

UDK 616.127 005.4 085.357

FUNKCIONALNI ^TO^^SA MODEL KORONARNE BOLESTI SRCA KOJI UKLJUČUJE ERITROPOETIN

NA. Makarova

SBEE HPE "Južnouralski državni medicinski univerzitet" Ministarstva zdravlja Rusije, Čeljabinsk

Email: [email protected]

FUNKCIONALNI MODEL PATOGENEZE ISHEMIJSKE BOLESTI SRCA KOJI UKLJUČUJE

Južno-uralski državni medicinski univerzitet, Čeljabinsk

U članku su prikazane faze izgradnje modela višestepene regulacije transporta kiseonika do tkiva kod koronarne bolesti srca (CHD). Napravljeno je rangiranje mehanizama uključenih u kompenzaciju poremećene srčane funkcije. U različitim varijantama toka bolesti određivano je mesto eritropoetina, kao i faktori koji utiču na njegovu efikasnost. Ključne riječi: ishemijska bolest srca, eritropoetin, patogeneza.

U članku su prikazane faze generisanja modela višestepene regulacije isporuke kiseonika u prisustvu ishemijske bolesti srca. Izvršeno je rangiranje mehanizama uključenih u kompenzaciju abnormalne srčane funkcije. Utvrđen je značaj eritropoetina i faktora koji moduliraju njegovu efikasnost za različite vrste bolesti.

Ključne riječi: ishemijska bolest srca, eritropoetin, patogeneza.

Pozitivne promjene srčane funkcije na pozadini primjene rekombinantnog humanog eritropoetina (rh-ePo) za korekciju anemije kod kronične otkazivanja bubrega(CRF) izazvali su interesovanje za biološka svojstva endogenog EPO. Istraživanje njegovih efekata in vivo i u kulturi tkiva dovelo je do koncepta upotrebe RF-EPO za poboljšanje regeneracije i popravke tkiva. U brojnim kliničkim studijama na manjim grupama pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom (CHF) uočena je efikasnost rh-EPO u lečenju anemije uz istovremenu primenu preparata gvožđa, što se manifestovalo smanjenjem težine

simptomi, povećana tolerancija fizička aktivnost, poboljšanje kvaliteta života, smanjenje broja hospitalizacija. Ovo je povoljno ali kratkoročni efekat također potvrđuju dvije velike meta-analize. Međutim, u toku studije 8TAMSHA-HeRT dobijeni su potpuno suprotni podaci. Osim toga, došlo je do povećanja rizika venska tromboza i embolije sa povišenim hematokritom kod pacijenata sa sistolnom srčanom insuficijencijom i anemijom.

Uz upotrebu rh-EPO preparata za CHF tretman, slični pokušaji su napravljeni za infarkt miokarda (MI). Međutim, istraživanje

U strukturi polimorfne kliničke slike shizofrenije mogu se izdvojiti kliničke komponente opcione u odnosu na glavne shizofrene poremećaje - komorbidne ili popratne bolesti. To uključuje agresivno ponašanje, depresiju, opsesivno-kompulzivne poremećaje, alkoholizam, ovisnost o drogama. Ovi poremećaji često prate šizofreniju, ali nisu specifični za nju. Konkretno, agresivno ponašanje je dio skupa kliničkih znakova različitih mentalnih nozologija: šizofrenije, šizoafektivnog poremećaja, dissocijalnog poremećaja ličnosti, posttraumatskog stresnog poremećaja itd. Drugi - depresija, opsesivno-kompulzivni poremećaji, alkoholizam, ovisnost o drogama - nezavisne su pojave.

Komorbidni poremećaji pokazuju blisku vezu sa šizofreničnim procesom. Agresivno ponašanje može biti posljedica negativnih promjena ličnosti, patologije u sferi sklonosti, halucinantno-deluzionih simptoma. Impulzivno-sadistička agresija obično je rezultat manjkavih promjena ličnosti kao rezultat dugotrajnog procesa, čiji početak pada u djetinjstvo. U pravilu je usmjeren na druge - heteroagresiju. Pacijenti su impulzivni, negativni prema rođacima; agresija je učinjena iz beznačajnog razloga ili je potpuno lišena, praćena mučenjem, višestrukim premlaćivanjem i pokušajima davljenja. Slične promjene se nalaze, posebno, kod osoba koje su počinile teška krivična djela, serijska ubistva.

Hetero- i auto-agresija (usmjerena na sebe) precijenjene iluzivne prirode javlja se pod utjecajem produktivnih simptoma. Nasilne radnje se vrše ili pri poštivanju naredbi „glasova“, ili pod uticajem zabludnih ideja uticaja i progona, paranoičnog odnosa prema drugima.

Šizofrenija često prati depresiju. Prema epidemiološkim studijama, najmanje 50% pacijenata pati od njih u različitim periodima bolesti. Depresivni poremećaji mogu se otkriti već u početnim fazama razvoja shizofrenije, dalje određivati ​​značajke psihopatološke slike psihoze i perzistirati dugo nakon smirivanja glavnih manifestacija bolesti (postshizofrena depresija). U pravilu, depresiju unutar shizofrenije karakterizira teška atipija (ne ispunjava kriterije za klasičnu depresiju kod bipolarnog afektivnog poremećaja) i slabo se prepoznaje zbog vanjske sličnosti s negativnim promjenama. Komorbidna depresija značajno komplikuje tok shizofrenije: sklonost dugotrajnom, produženom toku i otpornost na terapiju stvaraju plodno tlo za nastanak ovisnosti o alkoholu, drogama, autoagresivnog suicidalnog ponašanja na ovoj pozadini i općenito pogoršavaju socijalnu adaptaciju. i kvalitet života pacijenata.

S tim u vezi, izuzetno je važno blagovremeno identifikovati depresiju u strukturi šizofrenih psihoza i povezati odgovarajuće mere izloženosti lekovima – antidepresivima, antipsihotici koji imaju redukcijski efekat na suicidno ponašanje (klozapin).

Kombinacija shizofrenije s opsesivno-kompulzivnim poremećajima zabilježena je prema različitim studijama kod 5-26% pacijenata. Smatra se da se simptomi ovih bolesti mogu preklapati, formirajući zajedničke komplekse simptoma (opsesije i deluzije su fenomenološki bliske), stvarajući značajne dijagnostičke poteškoće. Mješovita "šizo-opsesivna" stanja praćena su izraženijim oštećenjem društvenog funkcioniranja, povećanim rizikom od pokušaja samoubistva, otporom na liječenje, u poređenju sa ovim pokazateljima kod šizofrenije.

Otprilike polovina slučajeva šizofrenije je komplikovana zloupotrebom supstanci. To je zbog činjenice da su osobe koje pate od mentalnih bolesti podložnije formiranju patološkog zaštitnog ponašanja, što se može pripisati sklonosti upotrebi psihoaktivnih supstanci. Često su alkoholizam i ovisnost o drogama rezultat depresivnog afekta, anksioznosti ili patologije nagona. Komorbiditet ovisnosti o drogama ili alkoholu i shizofrenije značajno modificira kliničku sliku i shizofrene psihoze i sindroma ovisnosti, nepovoljno djeluje na njihov tok i prognozu te povećava rizik od samoubistva. Značajan problem predstavlja i liječenje pacijenata. Pacijenti s ovom kombiniranom patologijom zahtijevaju posebne pristupe terapiji, uzimajući u obzir potrebu istovremenog izlaganja sindromu ovisnosti i psihopatološkim simptomima shizofrene psihoze.

Ljudsko tijelo je jedinstvena cjelina u kojoj su svaki organ, svaka ćelija usko povezani. Samo dobro koordiniran i koordiniran rad svih organa i sistema omogućava održavanje homeostaze (konstantnosti) unutrašnje sredine ljudskog organizma, koja je neophodna za njegovo normalno funkcionisanje.

Ali, kao što znate, stabilnost u tijelu narušavaju različiti patološki agensi (bakterije, virusi, itd.), Dovode do patoloških promjena i izazivaju razvoj bolesti. Štaviše, ako barem jedan sistem zakaže, pokreću se mnogi zaštitni mehanizmi koji nizom hemijskih i fizioloških procesa pokušavaju eliminirati bolest ili spriječiti njen daljnji razvoj. Međutim, uprkos tome, "trag" bolesti i dalje ostaje.

Povreda u radu zasebne karike u jednom lancu vitalne aktivnosti tijela odskače na rad drugih sistema i organa. Tako se pojavljuju nove bolesti. Možda se ne razvijaju odmah, već godinama nakon bolesti, što je poslužilo kao podsticaj za njihov razvoj. Tokom proučavanja ovog mehanizma pojavio se koncept "komorbiditeta".

Definicija i istorija pojave

Pod komorbiditetom se podrazumijeva istovremena pojava dvije ili više bolesti ili sindroma koji su patogenetski (prema mehanizmu nastanka) međusobno povezani. U doslovnom prijevodu s latinskog, riječ komorbiditet ima 2 semantička dijela: co - zajedno i morbus - bolest. Koncept komorbiditeta prvi je predložio 1970. eminentni američki epidemiolog Alvan Fenstein. U otvoreni koncept komorbiditeta, istraživač Fenshtein je uložio ideju o postojanju dodatne kliničke slike na pozadini trenutne bolesti. Prvi primjer komorbiditeta koji je proučavao profesor Fenstein bila je somatska (terapijska) bolest - akutna reumatska groznica, koja je pogoršala prognozu kod pacijenata koji boluju od niza drugih bolesti.

Ubrzo nakon otkrića fenomena komorbiditeta, privukao je pažnju istraživača iz cijelog svijeta. Koncept "komorbiditeta" se vremenom menjao u "polimorbiditet", "multimorbiditet", "polipatiju", "dvostruku dijagnozu", "saučešće", "pluripatologiju", ali je suština ostala ista.

Veliki Hipokrat je napisao:"Pregled ljudskog tijela je jedinstven i cjelovit proces koji zahtijeva prisustvo sluha, vida, dodira, mirisa, jezika i rasuđivanja." Odnosno, prije početka liječenja pacijenta, potrebno je sveobuhvatno proučiti opće stanje njegovog tijela: kliničku sliku osnovne bolesti, komplikacije, komorbiditete. Tek tada postaje moguće odabrati najracionalniju strategiju terapije.

Vrste komorbiditeta

Komorbiditeti se mogu podijeliti u sljedeće grupe:

1. Uzročni komorbiditet uzrokovana paralelnim oštećenjem organa i sistema uzrokovanim jednim patološkim faktorom. Primjer takvog komorbiditeta je poraz unutrašnjih organa kod alkoholizma.

2. Komplikovani komorbiditet. Ova vrsta komorbiditeta javlja se kao posljedica osnovne bolesti koja u određenoj mjeri uništava tzv. ciljne organe. Govorimo, na primjer, o kroničnom zatajenju bubrega, koje se pojavilo kao posljedica dijabetičke nefropatije (kod dijabetes melitusa tipa 2). Drugi primjer ove vrste komorbiditeta je srčani udar (ili moždani udar) koji se razvio u pozadini hipertenzivne krize kod arterijske hipertenzije.

3. Jatrogeni komorbiditet. Razlog za njenu pojavu je iznuđen negativan uticaj dijagnoze ili terapije na pacijenta, pod uslovom da je opasnost od bilo koje medicinske procedure utvrđena i poznata unapred. Upečatljiv primjer ove vrste komorbiditeta je osteoporoza (lomljivost kostiju), koja se razvija kao rezultat upotrebe hormonskih lijekova (glukokortikosteroida). Takav komorbiditet se može razviti i kod kemoterapije, što može uzrokovati razvoj hepatitisa uzrokovanog lijekovima kod pacijenta.

4. Nespecificirani komorbiditet. O ovoj vrsti komorbiditeta govori se kada se pretpostavlja da postoje zajednički mehanizmi za nastanak bolesti koji čine ukupnu kliničku sliku, ali su potrebne određene studije da bi se potvrdila ova teza. Na primjer, pacijent koji pati od arterijske hipertenzije može razviti erektilnu disfunkciju (impotencija). Drugi primjer nespecificiranog komorbiditeta može biti prisustvo erozija i čireva na sluznici gornjeg probavnog trakta kod pacijenata sa vaskularnim oboljenjima.

5. "Slučajni" komorbiditet. Kombinacija bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću i prisutnosti kamenca u žučnoj kesi (holelitijaza) pokazuje primjer "slučajnog" komorbiditeta.
Neke statistike

Utvrđeno je da broj komorbidnih bolesti direktno ovisi o dobi pacijenta: kod mladih ljudi ova kombinacija bolesti je rjeđa, ali što je osoba starija, veća je vjerojatnost razvoja komorbidnih patologija. U dobi od 19 godina komorbidne bolesti se javljaju samo u 10% slučajeva, do 80 godina ova brojka dostiže 80%.

Ako uzmemo u obzir podatke patoanatomskih studija (autopsija) umrlih od terapijske patologije u starosnoj kategoriji od 67-77 godina, onda je komorbiditet oko 95%. Komorbiditet je češći u vidu kombinacije dve ili tri bolesti, ali ima slučajeva da jedan pacijent ima kombinaciju do 6-8 bolesti (u 2-3% slučajeva).

Češće od ostalih, liječnici opće prakse i terapeuti suočavaju se s komorbiditetom. Međutim, ni uži stručnjaci nisu imuni od susreta s ovom pojavom. Ali u ovom slučaju, doktori često "zažmure" na fenomen komorbiditeta, radije liječe samo "svoju" - bolest profila. A ostale bolesti prepuštaju svojim kolegama - terapeutima.

Dijagnoza sa komorbiditetom

U prisustvu komorbiditeta, kako bi se postavila ispravna dijagnoza, pacijent mora slijediti određena pravila: dijagnoza identificira osnovnu bolest, pozadinske bolesti, komplikacije i komorbiditete. Odnosno, među "buketom" bolesti potrebno je prije svega odrediti bolest koja zahtijeva prioritetno liječenje, jer ugrožava život pacijenta, smanjuje njegovu radnu sposobnost ili može izazvati opasne komplikacije. Dešava se da osnovna bolest nije jedna, već nekoliko. U ovom slučaju se govori o kompetitivnim bolestima, odnosno bolestima koje se istovremeno javljaju kod pacijenta, međusobno nezavisnih u smislu mehanizma nastanka.

Pozadinske patologije kompliciraju tok osnovne bolesti, pogoršavaju situaciju, čine je opasnijom za zdravlje i život pacijenta i doprinose razvoju raznih komplikacija. Osnovna bolest, kao i glavna, zahtijeva hitno liječenje.

Komplikacije osnovne bolesti povezane su s njom patogenezom (mehanizmom nastanka) i mogu dovesti do nepovoljnog ishoda, u nekim slučajevima čak i do smrti pacijenta.

Popratne bolesti su sve ostale patologije koje nisu povezane s osnovnom bolešću i u pravilu ne utječu na njen tok.

Dakle, komorbiditet je negativan faktor za prognozu bolesti, što povećava vjerojatnost smrtnog ishoda. Komorbidne patologije dovode do produžavanja trajanja bolničkog liječenja, povećavaju broj komplikacija nakon operacije, postotak invaliditeta i usporavaju rehabilitaciju pacijenta.

Stoga je zadatak svakog liječnika da sagleda kliničku sliku u cjelini, kako kažu, "liječiti ne bolest, već samog pacijenta". Ovim pristupom, posebno, smanjuje se vjerojatnost ozbiljnih nuspojava pri odabiru lijekova: liječnik može i treba uzeti u obzir njihovu kompatibilnost dok istovremeno liječi nekoliko patologija odjednom, i jednostavno mora uvijek zapamtiti izreku E.M. Tareeva: "Svaki lijek koji nije indiciran je kontraindiciran."