Hobble pregled pacijenta. Hronična opstruktivna bolest pluća - klinička slika, metode istraživanja. Eksterni pregled pacijenta

Zatajenje srca je patološko stanje u kojem se radi kardiovaskularnog sistema ne obezbeđuje potrebe organizma za kiseonikom, prvo tokom vežbanja, a potom i u mirovanju. Manifestuje se kao posljedica koronarne bolesti srca, srčanih mana, arterijske hipertenzije, plućnih bolesti, miokarditisa, reumatizma. U velikoj većini slučajeva zatajenje srca je prirodan ishod mnogih bolesti srca i krvnih žila.

Trenutno je jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u svijetu, pored bolesti kardiovaskularnog sistema, kronična opstruktivna bolest pluća. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) klasifikuje HOBP u grupu bolesti sa visokim stepenom društvenog opterećenja, jer je rasprostranjena i u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju. Plućna hipertenzija (PH) i njena direktna posljedica, cor pulmonale, najčešće su i najnepovoljnije prognostičke komplikacije HOBP. Kriterijum za prisustvo PH kod hroničnih plućnih bolesti je povećanje srednjeg pritiska u plućnoj arteriji (Ppa) u mirovanju iznad 20 mm Hg. Art. (normalno je ovaj indikator u rasponu od 9-16 mm Hg). Pored LH, vrlo popularan koncept je cor pulmonale - cor pulmonale. Stručni komitet SZO predložio je sljedeću definiciju: "Cor pulmonale - hipertrofija desne komore, koja je posljedica bolesti koje narušavaju funkciju i strukturu pluća...".

Elektrokardiografski (EKG) znaci PH kod HOBP obično nemaju isti značaj kao kod drugih oblika PH, što je povezano sa relativno niskim povećanjem Ppa i efektom plućne hiperinflacije na pozicione promene srca. Glavni EKG kriterijumi za PH uključuju: 1) rotaciju električna osovina srca više od 110 ° (u nedostatku blokade desne noge Hisovog snopa); 2) R

1) niskog napona QRS. Neke od ovih karakteristika mogu imati važnu prognostičku vrijednost. U studiji R. Incalzi et al., u kojoj su 13 godina praćena 263 pacijenta sa HOBP-om, pokazalo se da su EKG znaci kao što su preopterećenje desne pretkomora i znak S1S2S3 jaki prediktori mortaliteta pacijenata (omjer rizika - RR - 1,58 , 95% CI: 1,15–2,18 i RR 1,81, 95% CI: 1,22–2,69, respektivno).

Cilj rada je proučavanje karakteristika elektrokardiografskih promjena kod bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom sistolna disfunkcija lijeve klijetke na pozadini kronične opstruktivne plućne bolesti.

Pod posmatranjem je bilo 156 osoba starosti od 40 do 80 godina (prosjek 55,6 ± 12,4), uključujući 45 (28,8%) žena i 111 (71,2%) muškaraca. U vrijeme istraživanja pušilo je 114 (73%) osoba, od kojih su 23 (14,7%) bile žene sa pušačkim iskustvom od 7 do 50 godina (indeks pušača > 10 paklica/godina), 31 (19,9%) pacijent za prethodne 2-3 godine odustalo od loših navika, 11 (7%) pacijenata nikada nije pušilo. Svi pacijenti su podeljeni u tri grupe prema osnovnoj bolesti, uporedive po polu, starosti i komorbiditetu.

Prvu grupu (n = 50) činili su pacijenti sa III stadijumom HOBP (grupa C) (FEV1 od 30% do 50%), drugu grupu (n=52) činili su pacijenti sa hroničnom srčanom insuficijencijom sa sistolnom disfunkcijom leve komore, treći (n = 54) – pacijenti sa kombinovanom patologijom HOBP III stadijuma (grupa C) i CHF sa sistolnom disfunkcijom leve komore.

Svi pacijenti su podvrgnuti fizikalnom pregledu po prijemu u bolnicu. laboratorijske pretrage, elektrokardiografija i ehokardiografija (EchoCG), spirografija, CT skener grudnih organa. Pregled je obavljen kod pacijenata sa hemodinamskom kompenzacijom. Terapija glavnog i prateće bolesti sprovedeno je u skladu sa aktuelnim preporukama Ministarstva zdravlja Ruske Federacije.

Od 104 pacijenata oboljelih od KOPB-a, 55 (52,9%) pacijenata je bilo u bolnici zbog pogoršanja stanja na pozadini neinfektivne egzacerbacije (pojačana dispneja), 31 (29,8%) pacijent je imao bakterijsku egzacerbaciju (povećan sputum). iscjedak, povećana gnojnost), u vezi s čime su pacijenti primali dodatnu antibakterijsku terapiju makrolidima (klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno). Preostalih 18 (17,3%) osoba je hospitalizovano zbog pogoršanja kardiovaskularnih bolesti.

Hronična srčana insuficijencija kod 106 pacijenata pod opservacijom nastala je zbog sljedećeg: patološka stanja: od hronične reumatske bolesti srca bolovalo je 4 (3,8%), dilataciona kardiomiopatija je otkrivena kod 8 (7,5%) osoba. Preostalih 94 (88,6%) ispitanika imalo je ishemijsku bolest srca: anginu pektoris II f. do u 10 (9,4%), III f. do u 27 (25,5%), IV f. do 9 (8,5%) osoba; difuzna kardioskleroza u 43 (40,5%), postinfarktna kardioskleroza u 42 (39,6%), ateroskleroza koronarne arterije i aorte u 70 (66%), atrijalna fibrilacija kod 40 (37,7%) pacijenata. hipertenzija Bolovalo je 49 (46,2%) pacijenata, od čega je I stadijum bio kod 2 (4,08%), II - kod 27 (55,1%) i III - kod 20 (40,8%) pacijenata. simptomatično arterijska hipertenzija otkriven je kod 45 (42,5%) osoba. CHF II A stadijum kod 85 (80,2%), II B - kod 18 (17%) i III - kod 3 (2,8%) bolesnika. Hidroperikard je dijagnosticiran kod 13 (12,3%) bolesnika, a hidrotoraks kod 3 (2,9%) bolesnika. Svi bolesnici su imali kroničnu srčanu insuficijenciju sa smanjenom sistolnom funkcijom lijeve komore. U anamnezi, dva (3,7%) pacijenta su podvrgnuta koronarnoj premosnici.

Promjene na EKG-u prikazane su u tabeli 1.

Tabela 1

EKG promjene zavisno od posmatračke grupe

Iz tabele proizilazi da je 50 (100%) pacijenata sa HOBP (1. grupa) imalo sinusni ritam, dok je kod pacijenata sa CHF (grupa 2) sinusni ritam bio kod 34 (65,4%), a kod pacijenata sa komorbiditetom (grupa 3) - kod 34 (63%) osobe, od čega je fibrilacija atrija u drugoj grupi bila u 32,7% , u trećoj - kod 32,5% ljudi, a atrijalni flater u drugoj grupi - kod 1,9% i u trećoj - kod 5,55% pacijenata.

Ventrikularna ekstrasistola je uočena kod pacijenata svih grupa. Tako se kod pacijenata prve grupe javio u 6% slučajeva, kod pacijenata grupe 2 - u 13,5%, a u trećoj grupi - u 14,8% pacijenata. Istovremeno, supraventrikularne ekstrasistole nisu zabilježene kod bolesnika prve grupe, dok su se kod pacijenata 2. i 3. grupe javile kod 4 (5,8%) i 6 (11,1%) bolesnika.

Kod pacijenata svih grupa zabilježeni su poremećaji provodljivosti u vidu blokova desne i lijeve grane Hisovog snopa (PNBG i LNBG). Podijeljeni su u grupe na sljedeći način: blokada desne noge (potpuna i nepotpuna) u prvoj grupi pacijenata uočena je kod 16 (32%) pacijenata, u drugoj grupi - kod 7 (13,4%) pacijenata, u trećoj grupa - kod 18 (33,3 %) pacijenata. Blokada lijeve grane Hisovog snopa (potpuna i nepotpuna) u prvoj grupi se javila kod 3 (6%) bolesnika, u drugoj grupi - kod 7 (13,4%) bolesnika i u trećoj grupi - kod 7 (12,96). %) pacijenata. Ovi pokazatelji odgovaraju literaturnim podacima da su kod pacijenata sa patologijom respiratornog sistema češće zahvaćeni desni dijelovi srca, a u slučaju kombinovane patologije (npr. HOBP i CHF) učestalost oštećenja povećava se provodni sistem obe komore.

Znaci hipertrofije desne komore kod pacijenata prve grupe javili su se u 8% slučajeva (Slika 1), dok su kod pacijenata druge i treće grupe zabeleženi u 9,6% i 14,8% slučajeva. Hipertrofija leve komore bila je kod 7 (14%) bolesnika prve grupe, 24 (46,2%) bolesnika druge grupe i 28 (51,9%) bolesnika treće grupe.

Prema ehokardiografiji, prosječna vrijednost ejekcione frakcije je 38,4 ± 2,8% (od 25% do 45%). Važno je napomenuti da je kod pacijenata sa EF manjom od 30%, atrijalni treperenje zabilježen kod 1 (1,85%) bolesnika, fibrilacija atrija - 4 (7,4%), LBBB - 1 (1,85%), anteroposteriorni hemiblok - 1 (1,85%) . Svi pacijenti su imali dilataciju lijevog srca, kao i hipo- ili diskineziju interventrikularnog septuma.

Zaključci: Kod bolesnika s KOPB-om i pratećom CHF sa sistolnom disfunkcijom lijeve komore povećava se učestalost oštećenja obje komore, često se javljaju znaci hipertrofije desne i lijeve komore, postotak blokada, kao i fibrilacija i treperenje atrija , povećati.

Dakle, kombinacija KOPB-a i IHD-a kod pacijenta uzrokuje povećanje vjerovatnoće razvoja poremećaja srčanog ritma, uključujući i prognostički nepovoljne oblike. Stoga je za ovu kategoriju pacijenata posebno neophodna terapija usmjerena na prevenciju aritmičke smrti.

Bibliografija

1. Avdeev S.N. Liječenje bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću s akutnom respiratornom insuficijencijom. Consilium Medicum 2006; 08:3.

2. Respiratorna medicina. Menadžment. U 2 toma / ur. A. G. Chuchalina. - 2007. - T. 1. - S. 620-624.

3. Albert P., Calverley PMA. Terapija lijekovima (uključujući kisik). Eur Respir J 2007; 31:1114–1124.

4. Globalna inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća. Izvještaj sa radionice, globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju HOBP. Ažuriranje 2013.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. et al. Hipoksemija pojačava periferni mišićni oksidativni stres kod kronične opstruktivne bolesti pluća. Thorax 2005; 60:834–841.

6. Plant P.K., Elliott M.W. Hronična opstruktivna plućna bolest: liječenje respiratorne insuficijencije kod KOPB-a. Thorax 2003; 58:537–542.

7. Peters M.M., Webb K.A., O "Donnell D.E. Kombinovani fiziološki efekti bronhodilatatora i hiperoksije na dispneju pri naporu kod normoksične COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

8. Plant P.K., Elliott M.W. Hronična opstruktivna plućna bolest: liječenje respiratorne insuficijencije kod KOPB-a. Thorax 2003; 58:537–542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O "Donnell D. E. Kombinirani fiziološki efekti bronhodilatatora i hiperoksije na dispneju pri naporu kod normoksične COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Respiratorne bolesti u starijih osoba/ R. Antonelli Incalzi.- 372 str.

11. Simonds A.K. Liječenje završne faze plućne bolesti. Breathe 2006; 4:315–320.

Hronična opstruktivna plućna bolest (formulacija dijagnoze KOPB) je patološki proces karakteriziran djelomičnim ograničenjem protoka zraka u disajnim putevima. Bolest izaziva nepovratne promjene u ljudskom organizmu, pa postoji velika opasnost po život ako se liječenje ne prepiše na vrijeme.

Uzroci

Patogeneza HOBP još nije u potpunosti shvaćena. Ali stručnjaci identificiraju glavne čimbenike koji uzrokuju patološki proces. Tipično, patogeneza bolesti uključuje progresivnu bronhijalnu opstrukciju. Glavni faktori koji utiču na nastanak bolesti su:

1. Pušenje.
2. Nepovoljni uslovi rada.
3. Vlažna i hladna klima.
4. Mješovita infekcija.
5. Akutni dugotrajni bronhitis.
6. Bolesti pluća.
7. genetska predispozicija.

Koje su manifestacije bolesti?

Kronična opstruktivna plućna bolest je patologija koja se najčešće dijagnosticira kod pacijenata u dobi od 40 godina. Prvi simptomi bolesti koje pacijent počinje primjećivati ​​su kašalj i otežano disanje. Često se ovo stanje javlja u kombinaciji sa zviždanjem pri disanju i izlučivanjem sputuma. U početku izlazi u malom obimu. Simptomi postaju izraženiji ujutro.

Kašalj je prvi simptom koji zabrinjava pacijente. U hladnoj sezoni eskalirati respiratorne bolesti, koji igraju važnu ulogu u nastanku HOBP. Opstruktivna bolest pluća ima sljedeće simptome:

1. Kratkoća daha, koja smeta pri izvođenju fizičkog napora, a zatim može uticati na osobu tokom odmora.
2. Pod uticajem prašine, otežano disanje hladnog vazduha se povećava.
3. Simptomi su dopunjeni neproduktivnim kašljem sa ispljuvakom koji se teško luči.
4. Suvo zviždanje velikom brzinom tokom izdisaja.
5. Simptomi emfizema.

faze

Klasifikacija HOBP se zasniva na težini toka bolesti. Osim toga, podrazumijeva prisutnost kliničke slike i funkcionalnih pokazatelja.

Klasifikacija KOPB-a uključuje 4 faze:

1. Prva faza - pacijent ne primjećuje nikakve patološke abnormalnosti. Može ga posjetiti hronični kašalj. Organske promjene su neizvjesne, tako da u ovoj fazi nije moguće postaviti dijagnozu HOBP.
2. Druga faza - bolest nije teška. Pacijenti odlaze kod doktora na konsultacije o kratkom dahu tokom vježbanja vježbe. Još jedna hronična opstruktivna bolest pluća praćena je intenzivnim kašljem.
3. Treći stadijum HOBP je praćen teškim tokom. Karakterizira ga prisustvo ograničenog unosa zraka u respiratorni trakt, pa se otežano disanje stvara ne samo tijekom fizičkog napora, već i u mirovanju.
4. Četvrta faza je izuzetno težak kurs. Nastali simptomi HOBP su opasni po život. Opstrukcija bronhija se opaža i formira cor pulmonale. Pacijenti kojima je dijagnosticirana HOBP 4. faze dobijaju invaliditet.

Dijagnostičke metode

Dijagnoza predstavljene bolesti uključuje sljedeće metode:

1. Spirometrija je metoda istraživanja, zahvaljujući kojoj je moguće utvrditi prve manifestacije HOBP.
2. Mjerenje kapaciteta pluća.
3. Citološki pregled sputuma. Takva dijagnostika omogućava određivanje prirode i težine upalni proces u bronhima.
4. Test krvi može otkriti povećanu koncentraciju crvenih krvnih zrnaca, hemoglobina i hematokrita kod KOPB-a.
5. Rendgen pluća omogućava vam da utvrdite prisustvo zbijanja i promjena na zidovima bronhija.
6. EKG daje podatke o nastanku plućne hipertenzije.
7. Bronhoskopija je metoda koja vam omogućava da postavite dijagnozu HOBP, kao i pregledate bronhije i utvrdite njihovo stanje.

Tretman

Hronična opstruktivna bolest pluća je patološki proces koji se ne može izliječiti. Međutim, liječnik svom pacijentu propisuje određenu terapiju, zahvaljujući kojoj je moguće smanjiti učestalost egzacerbacija i produžiti život osobe. Na tok propisane terapije u velikoj mjeri utiče patogeneza bolesti, jer je veoma važno otkloniti uzrok koji doprinosi nastanku patologije. U ovom slučaju, lekar propisuje sledeće mere:

1. Liječenje HOBP-a uključuje primjenu lijekova čije je djelovanje usmjereno na povećanje lumena bronha.
2. Za ukapljivanje sputuma i njegovo uklanjanje u terapijskom procesu koriste se mukolitici.
3. Pomažu u zaustavljanju upalnog procesa uz pomoć glukokortikoida. Ali njihova dugotrajna upotreba se ne preporučuje, jer počinju da se javljaju ozbiljne nuspojave.
4. Ako postoji egzacerbacija, onda to ukazuje na prisutnost njegovog zaraznog porijekla. U tom slučaju, lekar propisuje antibiotike i antibakterijski lijekovi. Njihova doza se propisuje uzimajući u obzir osjetljivost mikroorganizma.
5. Za one koji pate od srčane insuficijencije neophodna je terapija kiseonikom. U slučaju pogoršanja, pacijentu se propisuje sanitarno-odmaralište.
6. Ako dijagnoza potvrdi prisutnost plućne hipertenzije i KOPB-a, uz prijavu, tada liječenje uključuje diuretike. Glikozidi pomažu u uklanjanju manifestacija aritmije.

HOBP je bolest koja se ne može liječiti bez pravilno formulirane prehrane. Razlog je taj što gubitak mišićne mase može dovesti do smrti.

Pacijent se može staviti na bolničko liječenje ako ima:

• veći intenzitet povećanja težine manifestacija;
• tretman ne daje željeni rezultat;
• pojavljuju se novi simptomi
• poremećen je ritam srca;
• dijagnoza definiše bolesti kao npr dijabetes, upala pluća, nedovoljna funkcija bubrega i jetre;
• nije u mogućnosti da obezbedi medicinsku njegu na ambulantnoj osnovi;
• teškoće u dijagnostici.

Preventivne radnje

Prevencija HOBP-a uključuje niz mjera, zahvaljujući kojima će svaka osoba moći upozoriti svoj organizam na to. patološki proces. Sastoji se od sljedećih preporuka:

1. Upala pluća i gripa su najčešći uzroci HOBP. Zbog toga je neophodno da se vakcinišete protiv gripa svake godine.
2. Jednom svakih 5 godina, vakcinišite se protiv pneumokokne infekcije, zahvaljujući kojoj je moguće zaštititi svoj organizam od upale pluća. Vakcinaciju će moći propisati samo ljekar nakon odgovarajućeg pregleda.
3. Tabu na pušenje.

Komplikacije HOBP-a mogu biti vrlo raznolike, ali po pravilu sve dovode do invaliditeta. Zbog toga je važno da se liječenje obavi na vrijeme i cijelo vrijeme bude pod nadzorom specijaliste. A najbolje je provesti kvalitetno preventivne akcije kako biste spriječili nastanak patološkog procesa u plućima i upozorili se na ovu bolest.

Da li je sve tačno u članku sa medicinski punkt viziju?

Odgovorite samo ako imate dokazano medicinsko znanje

Bolesti sa sličnim simptomima:

Astma je kronična bolest koju karakteriziraju kratkotrajni napadi gušenja, uzrokovani grčevima u bronhima i oticanjem sluznice. Ova bolest nema određenu rizičnu grupu i dobna ograničenja. Ali, kako pokazuje medicinska praksa, žene pate od astme 2 puta češće. Prema zvaničnim podacima, danas u svijetu ima više od 300 miliona ljudi s astmom. Prvi simptomi bolesti javljaju se najčešće u djetinjstvu. Starije osobe mnogo teže podnose bolest.

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je primarna kronična upalna bolest s primarnom lezijom distalni odjeli respiratornog trakta i plućnog parenhima, formiranje emfizema, poremećena bronhijalna prohodnost sa razvojem delimično ili potpuno ireverzibilnog bronhijalna opstrukcija uzrokovane upalnim odgovorom.

EPIDEMIOLOGIJA

HOBP je veoma česta bolest. Prema službenim statistikama, u Ruskoj Federaciji ima oko 1 milijun pacijenata s HOBP-om, međutim, prema epidemiološkim studijama, njihov broj može premašiti 11 milijuna ljudi. Prevalencija HOBP u opštoj populaciji je 9,34 na 1000 muškaraca i 7,33 na 1000 žena (podaci SZO). Među oboljelima preovlađuju osobe starije od 40 godina.

KLASIFIKACIJA

Klasifikacija HOBP se zasniva na težini bolesti (Tabela 21-1).

Tabela 21-1. klasifikacija HOBP*

Bilješka. * Sve vrijednosti FEV 1 u klasifikaciji COPD odnose se na post-bronhodilataciju. U klasifikaciji predstavljenoj u Globalnoj inicijativi za COPD (GOLD - G Globalna strategija za hronične bolesti O bstructive L ung D isease), dodijelite stupanj 0, međutim, u domaća praksa smatra se visokorizičnom grupom (stanje pre bolesti, koje se ne ostvaruje uvek kod HOBP).

ETIOLOGIJA

Najvažniji faktor rizika za razvoj HOBP je aktivno i, u manjoj mjeri, pasivno pušenje: duvanski dim ima direktan štetni učinak na plućno tkivo i sposobnost izazivanja upalnih promjena. U 10% slučajeva HOBP može biti uzrokovan drugim vanjskim faktorima: izloženošću profesionalnim opasnostima i industrijskim zagađivačima, atmosferskim zagađenjem i zagađenjem zraka u domaćinstvu. Česte teške respiratorne bolesti u ranom djetinjstvu, mala porođajna težina predisponiraju nastanku KOPB-a tijekom cijelog života. Od genetskih faktora, razvoj KOPB-a može doprinijeti nedostatku α1-antitripsina (*107400, mutacije u genima PI, AAT, 14q32.1, ℜ) i nedostatak α2-makroglobulina. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

PATOGENEZA

U prvoj fazi razvoja bolesti, glavni patogenetski značaj je kršenje mukocilijarnog klirensa, što dovodi do stagnacije sluzi u lumenu bronha i doprinosi njihovoj kolonizaciji mikroorganizama. Razvija se kronični upalni proces s infiltracijom bronha i alveola neutrofilima, makrofagima i limfocitima. Aktivirane inflamatorne stanice luče veliki broj medijatora upale (mijeloperoksidaza, neutrofilna elastaza, metaloproteinaze, IL, TNF-α itd.) koji mogu oštetiti strukturu pluća i održati upalu. Kao rezultat, poremećena je ravnoteža sistema "proteoliza-antiproteoliza" i "oksidansi-antioksidansi" u respiratornom traktu. Razvija se oksidativni stres, praćen oslobađanjem veliki broj slobodni radikali, koji uz neutrofilne proteaze, u uvjetima insuficijencije njihovih lokalnih inhibitora, dovode do razaranja elastične strome alveola. Na kraju se razvijaju dva procesa karakteristična za HOBP: bronhijalna opstrukcija i centrilobularni ili panlobularni emfizem.

Povreda bronhijalne prohodnosti sastoji se od reverzibilnih (grč glatkih mišića, edem sluznice, hipersekrecija sluzi) i ireverzibilnih (peribronhijalna fibroza, emfizem s promjenom biomehanike disanja i formiranje ekspiratornog bronhijalnog kolapsa) komponenti.

Razvoj emfizema je praćen smanjenjem vaskularne mreže, što rezultira izraženim ventilaciono-perfuzijskim poremećajima. Stvaraju se uslovi za povećanje pritiska u bazenu plućne arterije – razvija se plućna hipertenzija, praćena formiranjem plućnog srca.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA

Na KOPB treba posumnjati kod svih pacijenata sa hroničnim produktivnim kašljem koji traje više od 3 meseca godišnje tokom 2 godine ili više i/ili dispnejom u prisustvu faktora rizika. Kod pacijenata koji puše preporučljivo je izračunati indeks pušenja („paket / godine“): broj popušenih cigareta dnevno × pušačko iskustvo (godina) / 20. Indeks pušača 10 pakovanja/godišnje je značajan faktor rizika za HOBP.

Kašalj - većina rani simptom, pojavljuje se u dobi od 40-50 godina, može biti svakodnevno ili povremeno, češće se javlja tokom dana.

Sputum se, u pravilu, izlučuje u maloj količini (rijetko više od 50 ml / dan) ujutro, ima sluzav karakter. Gnojni sputum i povećanje njegove količine znakovi su pogoršanja bolesti. Pojava krvi u sputumu daje razlog za sumnju na drugi uzrok kašlja (karcinom pluća, tuberkuloza ili bronhiektazija), iako su crte krvi u sputumu moguće i kod bolesnika s HOBP s upornim kašljem.

Kratkoća daha je kardinalni znak HOBP i često je glavni razlog posjete ljekaru. Dispneja pri naporu obično se javlja 10 godina nakon kašlja, postaje sve izraženija kako bolest napreduje i funkcija pluća je oštećena.

Rezultati objektivnog pregleda pacijenta zavise od težine bronhijalne opstrukcije i emfizema, prisutnosti komplikacija kao što su respiratorna insuficijencija i cor pulmonale. U tipičnim slučajevima nalazi se boksački zvuk udaraljki, izostavljanje donje granice pluća, teško ili oslabljeno vezikularno disanje, suvo zviždanje, pogoršano prisilnim izdisajem. Centralna cijanoza se obično javlja u prisustvu hipoksemije; akrocijanoza - sa zatajenjem srca. To ekstrapulmonalne manifestacije HOBP se odnosi na gubitak težine, zbog hipoksije i hiperkapnije može biti glavobolja ujutro, pospanost tokom dana i nesanica noću.

U bolesnika s umjerenim i teškim tokom bolesti razlikuju se dva klinička oblika HOBP - emfizematozni i bronhitis, iako je ova podjela prilično proizvoljna i u praksi se češće uočavaju mješovite varijante s prevlašću jednog od oblika.

Sa emfizematoznim oblikom u kliničku sliku dominira progresivni nedostatak daha tokom vježbanja, gubitak težine. Kašalj i proizvodnja sputuma su neznatni ili ih nema, u kasnijim fazama razvijaju se hipoksemija, plućna hipertenzija i zatajenje desne komore. Pacijenti ovog tipa nazivaju se "ružičastim puferima", jer kod teške kratkoće daha nema cijanoze.

U obliku bronhitisa prevladava produktivan kašalj, a rano se razvijaju teška hipoksija, plućna hipertenzija i cor pulmonale. Kratkoća daha je relativno slaba. Pacijenti ovog tipa nazivaju se "plavom natečenošću" zbog teške cijanoze u kombinaciji sa znacima zatajenja desne komore, uključujući edem.

Razlikuju se glavne faze toka KOPB: stabilna i egzacerbacija (pogoršanje stanja pacijenta, koje se manifestuje povećanjem simptoma i funkcionalni poremećaji javlja se iznenada ili postepeno i traje najmanje 5 dana).

. Komplikacije: akutna ili hronična respiratorna insuficijencija, plućna hipertenzija, cor pulmonale, sekundarna policitemija, zatajenje srca, pneumonija, spontani pneumotoraks, pneumomedijastinum.

INSTRUMENTALNE STUDIJE

PROUČAVANJE FUNKCIJE SPOLJNOG DISANJA

Proučavanje respiratorne funkcije je najvažnija faza u dijagnozi HOBP. Neophodan je za postavljanje dijagnoze, utvrđivanje težine bolesti, odabir individualne terapije, procenu njene efikasnosti, razjašnjavanje prognoze bolesti i provođenje ispitivanja radne sposobnosti.

Najvažniji spirografski indikatori za dijagnozu HOBP su FEV 1 , forsirani vitalni kapacitet (FVC) i odnos FEV 1/FVC (Tiffno indeks). Potonji kod HOBP, bez obzira na stadijum bolesti, uvijek je ispod 70%, čak i uz održavanje FEV 1 više od 80% odgovarajuće vrijednosti. Opstrukcija se smatra hroničnom ako je zabilježena najmanje 3 puta u toku jedne godine, uprkos terapiji koja je u toku.

Test sa bronhodilatatorom radi se prilikom inicijalnog pregleda kako bi se odredila maksimalna moguća vrijednost FEV 1 kod datog pacijenta (prognostički indikator), kao i da bi se isključila bronhijalna astma. Pored toga, vrednost FEV 1 u testu sa bronhodilatatorima odražava težinu bolesti (videti tabelu 21-1). Primijeniti inhalacijske β-agoniste (salbutamol 400 mcg ili fenoterol 400 mcg), m-antiholinergike (ipratropij bromid 80 mcg) ili kombinovane lijekove (fenoterol 50 mcg + ipratropium bromid 20 mcg). Kada se koriste β-agonisti, reakcija se procjenjuje 20-30 minuta nakon inhalacije, m-antiholinergici i kombinirani lijekovi - nakon 40-45 minuta. Test se smatra pozitivnim uz povećanje FEV 1 za više od 15% (ili više od 200 ml), što ukazuje na reverzibilnost bronhijalne opstrukcije.

Peakflowmetrija (određivanje PSV) je najjednostavniji i najbrži metod za procjenu bronhijalne prohodnosti, koji, međutim, ima nisku osjetljivost i specifičnost. Peak flowmetrija se može koristiti za procjenu efikasnosti tekuće terapije, također je indicirana za diferencijalnu dijagnozu sa bronhijalna astma[ovi drugi karakteriše visoka (više od 20%) varijabilnost indikatora]. Osim toga, vršna flowmetrija se koristi kao metoda skrininga za identifikaciju rizične grupe za razvoj HOBP i za utvrđivanje negativan uticaj raznih zagađivača.

RADIOGRAFIJA ORGANA GRUDNOG KOŠA

Primarni rendgenski pregled radi se kako bi se isključile druge bolesti (rak pluća, tuberkuloza itd.), praćene sličnim simptomima. HOBP klinički simptomi. At postavljena dijagnoza Rendgen grudnog koša HOBP je neophodan tokom egzacerbacije bolesti – da se isključi upala pluća, spontani pneumotoraks, pleuralni izliv itd.

KOMPJUTERSKA TOMOGRAFIJA PRUDA

CT vam omogućava da identificirate specifičnu anatomsku vrstu emfizema: panacinarni, centroacinarni ili paraseptalni, kao i dijagnosticiranje bronhiektazija i jasno utvrđivanje njihove lokalizacije.

BRONHOSKOPIJA

Studija obuhvata pregled bronhijalne sluznice, uzimanje uzoraka bronhijalnog sadržaja za naknadne studije (mikrobiološke, citološke). Ako je potrebno, moguće je napraviti biopsiju bronhijalne sluznice i bronhoalveolarnu lavažu, nakon čega slijedi određivanje staničnog i mikrobiološkog sastava kako bi se razjasnila priroda upale. Bronhoskopija pomaže u diferencijalnoj dijagnozi HOBP i drugih bolesti, prvenstveno raka bronha.

ELEKTROKARDIOGRAFIJA

EKG vam omogućava da prepoznate znakove preopterećenja ili hipertrofije desnog srca, poremećaje provodljivosti desna noga snop Hisa (često se viđa kod HOBP).

EHOKARDIOGRAFIJA

Ehokardiografija pomaže u identifikaciji i procjeni znakova plućne hipertenzije, disfunkcije desnog (a ako postoje promjene i lijevog) dijela srca.

TEST VJEŽBE

Provodi se u slučajevima kada težina dispneje ne odgovara stepenu smanjenja OVF 1 radi praćenja efikasnosti terapije i odabira pacijenata za programe rehabilitacije. Prednost se daje izvođenju testa hodanja (test sa 6 minuta hoda).

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Klinički test krvi: s pogoršanjem bolesti otkriva se neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo i povećanjem ESR; kako se hipoksemija razvija, nastaje policitemijski sindrom (povećanje sadržaja crvenih krvnih zrnaca, visoka koncentracija hemoglobina, nizak ESR, povećanje hematokrita više od 47% kod žena i 52% kod muškaraca).

Proučavanje sastava plinova arterijske krvi provodi se kako bi se potvrdilo prisustvo respiratorne insuficijencije i odredio njegov stupanj. Studija je indikovana uz povećanje kratkoće daha, smanjenje FEV 1 vrijednosti ​​manje od 50% dospjele vrijednosti ili u prisustvu kliničkih znakova respiratorna ili desna ventrikularna insuficijencija. Pulsna oksimetrija se može koristiti kao rutinska alternativa, ali ispitivanje plinova u krvi je indicirano kada zasićenost arterijske kisikom (SaO2) padne ispod 94%.

Elektroforeza serumskih proteina se izvodi ako se sumnja na nedostatak α1-antitripsina (omogućava otkrivanje odsustva pika α1-globulina).

Citološka analiza sputuma omogućava vam da dobijete informacije o prirodi upalnog procesa i njegovoj težini, da otkrijete atipične stanice ( diferencijalna dijagnoza With onkološke bolesti). Bakteriološka istraživanja sputum se izvodi ako je dostupan produktivan kašalj identificirati patogen i procijeniti njegovu osjetljivost na antibiotike.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Najčešće se HOBP mora razlikovati od bronhijalne astme. Glavni diferencijalno dijagnostički znak je reverzibilnost bronhijalne opstrukcije: kod pacijenata sa KOPB nakon uzimanja bronhodilatatora, povećanje FEV 1 je manje od 15% (ili manje od 200 ml) od početnog, dok kod bronhijalne astme obično prelazi 15% (ili 200 ml).ml). Otprilike 10% pacijenata sa HOBP je kombinovano sa bronhijalnom astmom. Za vrijeme egzacerbacije HOBP potrebno je razlikovati zatajenje lijeve komore (plućni edem), plućnu emboliju, opstrukciju gornjih disajnih puteva, pneumotoraks i upalu pluća.

LIJEČENJE

Liječenje KOPB-a ima za cilj sprječavanje progresije bolesti, povećanje tolerancije na vježbanje, poboljšanje kvalitete života i smanjenje smrtnosti.

OPĆE AKTIVNOSTI

Prvi i najvažniji korak u programu liječenja je prestanak pušenja. Ovo je jedina i do sada najefikasnija metoda za smanjenje rizika od razvoja i napredovanja HOBP. Razvijeni su posebni programi za liječenje ovisnosti o duhanu. Osim toga, potrebne su preventivne mjere za smanjenje štetnih efekata atmosferskih, industrijskih i kućnih zagađivača.

LIJEČENJE STABILNE BOLESTI

MEDICINSKA TERAPIJA

Vodeće mjesto u kompleksnoj terapiji bolesnika sa HOBP zauzimaju bronhodilatatori. Pokazalo se da sve kategorije bronhodilatatora povećavaju toleranciju na vježbe čak i u odsustvu promjena u FEV 1 . Prednost treba dati inhalacijskoj terapiji. Lijekovi koji se koriste za blagu KOPB kratka akcija nužde; sa umerenim, teškim i ekstremno teškim tokom, potrebno je dugotrajno redovno lečenje bronhodilatatorima (tabela 21-2). Najefikasnija kombinacija bronhodilatatora.

Tabela 21-2. Izbor bronhodilatatora u zavisnosti od težine HOBP

. ◊ Doze najčešćih inhalacionih bronhodilatatora: ipratropijum bromid - 40 mcg 4 puta dnevno; tiotropijum bromid - 18 mcg preko handihalera 1 put dnevno; salbutamol - 100-200 mcg do 4 puta dnevno; fenoterol - 100-200 mcg do 4 puta dnevno; salmeterol - 25-50 mcg 2 puta dnevno; formoterol - 4,5-9 mcg 2 puta dnevno; formoterol - 12 mcg 2 puta dnevno. Kada koristite bronhodilatatore kratkog djelovanja, prednost treba dati njihovom obliku bez CFC-a.

. ◊ Kod pacijenata sa teškom i izuzetno teškom KOPB, bronhodilatatori se daju putem nebulizatora. Terapija raspršivačem ili upotreba doziranog aerosola sa odstojnikom također je prikladna kod starijih pacijenata i pacijenata sa mentalnim oštećenjima.

Inhalacijski GC se propisuju kao dodatak bronhodilatatorskoj terapiji kod pacijenata sa FEV 1 manjim od 50% predviđene vrijednosti (teška i ekstremno teška KOPB) i čestim egzacerbacijama (3 puta ili više u posljednje 3 godine). Najefikasnija kombinacija inhalacijskih GC sa dugodjelujućim β-agonistima (salmeterol + flutikazon, formoterol + budezonid).

Mukolitici ne utiču značajno na tok bolesti i indicirani su za ograničenu grupu pacijenata u prisustvu viskoznog sputuma. Za prevenciju pogoršanja KOPB-a obećavajuća je dugotrajna upotreba acetilcisteina, koji istovremeno ima i antioksidativno djelovanje.

Prepisivanje antibiotika uz preventivne svrhe kod pacijenata sa HOBP ima nisku efikasnost i ne preporučuje se.

LIJEČENJE NEDREKOVIMA

Pacijenti s kroničnom respiratornom insuficijencijom prolaze kroz kontinuiranu višesatnu (više od 15 sati dnevno) terapiju niskim protokom kisika, što je do sada jedina metoda koja može smanjiti smrtnost u ekstremno teškom KOPB-u.

Transplantacija pluća je indikovana za ograničen broj pacijenata sa veoma teškom KOPB. Palijativno hirurška intervencija- bulektomija, koja može smanjiti težinu kratkog daha i poboljšati funkciju pluća.

REHABILITACIJA

Sa HOBP u svim stadijumima bolesti visoka efikasnost imaju programe fizičkog treninga koji povećavaju toleranciju na vježbanje i smanjuju otežano disanje i umor.

LIJEČENJE U PROTIV BOLESTI

Sve egzacerbacije treba uzeti u obzir kao faktor u progresiji HOBP-a, te stoga terapija treba biti intenzivnija. U zavisnosti od težine toka HOBP i težine egzacerbacije, lečenje se može sprovoditi i ambulantno (blaga egzacerbacija ili umerena egzacerbacija kod pacijenata sa blagom KOPB) i na bolničkoj bazi. Za zaustavljanje egzacerbacije, uz bronhodilatatornu terapiju, koriste se antibiotici, GC, a u bolničkim uslovima terapija kiseonikom i neinvazivna ventilacija pluća.

MEDICINSKA TERAPIJA

Povećajte doze bronhodilatatora i modificirajte metode njihove primjene (prednost se daje terapiji nebulizatorom).

Kod pogoršanja KOPB-a, praćenog smanjenjem FEV-a 1 za manje od 50% potrebnog, GC se propisuje oralno (prednizolon 30-40 mg 10-14 dana).

Antibiotici su indicirani za pojačanu dispneju, povećanje volumena sputuma i njegovu gnojnu prirodu. U većini slučajeva antibiotici se daju oralno. Trajanje antibiotske terapije je 7-14 dana. Kod nekomplicirane egzacerbacije lijek izbora je amoksicilin (alternativni lijekovi su fluorokinoloni, amoksicilin + klavulanska kiselina, azitromicin, klaritromicin). Kod komplikovanih egzacerbacija, lekovi izbora su fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) ili cefalosporini II-III generacije, uključujući i one aktivne protiv Pseudomonas aeruginosa. parenteralna primena antibiotici su indicirani za teške egzacerbacije, mehaničku ventilaciju, poremećaje gastrointestinalnog trakta.

TERAPIJA KISEONOM I VEŠTAČKA VENTILACIJA PLUĆA

Kod nekompliciranih egzacerbacija, udisanje kiseonika kroz nazalne katetere (brzina protoka 1-2 l/min) ili Venturi masku (sadržaj kiseonika u inhaliranoj mešavini 24-28%) omogućava vam da brzo postignete adekvatan nivo oksigenacije [P a O 2 više od 8,0 kPa (60 mmHg.)]. 30-45 minuta nakon početka terapije kiseonikom potrebno je ispitati gasni sastav arterijske krvi, uz nezadovoljavajući nivo oksigenacije, razmatra se potreba za neinvazivnom mehaničkom ventilacijom (spontano disanje pri konstantnom pozitivnom pritisku). Ako je neinvazivna ventilacija pluća neefikasna (ili ako nije dostupna) kod pacijenta sa teškim pogoršanjem KOPB-a, izvodi se invazivna mehanička ventilacija.

DISPENSERIZACIJA

Kod HOBP je neophodan stalni nadzor terapeuta u mestu stanovanja (poseti najmanje jednom u 6 meseci uz kontrolu respiratorne funkcije). Za prevenciju egzacerbacija, vakcinacija i revakcinacija pacijenata sa HOBP polivalentnim pneumokokom i vakcine protiv gripa. Revakcinacije pneumokokna vakcina prihvatljivi pacijenti stariji od 65 godina ako je prva doza vakcine primijenjena prije najmanje 5 godina i tada su bili mlađi od 65 godina.

PROGNOZA

Odlučujući faktori toka i prognoze su eliminacija provocirajućih faktora (pušenje, zagađivači zraka, česte infekcije), starost bolesnika i vrijednosti FEV 1 nakon upotrebe bronhodilatatora. Loši prognostički znaci su pothranjenost, cor pulmonale, hiperkapnija i tahikardija.

Detalji

Klinička dijagnoza

Pasoš dio

1. Pacijent E

2. Muški rod

3. Godina rođenja 1929, 81 godina

4. Stalno mjesto boravka Moskva

5. Profesija Glavni inženjer klinike

6. Datum prijema 18.10.2010

Žalbe na:

Pritužbe na otežano disanje prilikom penjanja na 2. sprat ili hodanje 100-200 m, gubitak apetita, gubitak težine, slabost, vrtoglavica.

Anamnesis morbi

Sebe smatra bolesnim od 2009. godine, kada mu je u 80. godini prvi put došlo do kratkog daha pri fizičkom naporu. Trenutno se otežano disanje pojavljuje prilikom penjanja na 2. sprat ili hodanja 100-200 m.

Od tog vremena pacijent je primijetio gubitak apetita. Unutra je gubitak težine od tri kilograma prošle godine, indeks tjelesne mase se smanjio sa 24 na 23.

Od septembra 2010 pacijent bilježi pogoršanje.

Hospitalizovan u klinici E.M. Tareevu za pregled i odabir terapije.

Anamnesis vitae

Rođen u Moskvi 1929. Jedino dijete u porodici, nije zaostajao za svojim vršnjacima u razvoju. Oženjen, ima odraslog sina, sin je zdrav.

Obrazovanje: više (energetika), drugo visoko - vazduhoplovni institut.

Služio u vojsci, vazduhoplovstvu od 1951. do 1953. godine.

Posao: glavni inženjer klinike E.M. Tareeva VMA nazvana po I.M. Sečenova od 1954. do 2010. godine.

Prethodne bolesti: negira tuberkulozu, ne sjeća se bolesti iz djetinjstva.

2003 - prolazni poremećaji cerebralnu cirkulaciju, cerebralna encefalopatija.

2006 - hirurško lečenje desnostrana ingvinalna kila, bez komplikacija.

2009 - holecistektomija, komplikacija nakon operacije - utrnulost i naježivanje na desnoj ruci.

Kontakt sa pacijentima sa virusnim hepatitisom, tuberkulozom, transfuzijom krvi negira.

Negira alergiju na lijekove sezonske alergije poriče.

Nasljednost

Majka je umrla u 89. godini od moždanog udara, bolovala od GB.

Moj otac je umro u 82. godini od raka prostate. Seter, nema braće.

Sin 50 godina hronične bolesti poriče.

Uslovi života, priroda ishrane su zadovoljavajući.

Pušenje negira, alkohol na praznicima, drogu negira.

status praesens. Podaci o fizičkom pregledu

Svest je čista, stanje je zadovoljavajuće, položaj je aktivan.

Građa: normostenična ustavnog tipa, visina 180 cm, tjelesna težina 75 kg, BMI=23. Držanje je ravno, hod je spor.

Tjelesna temperatura: 36,7ºS.

Koža i vidljive sluzokože su ružičaste, koža je vlažna, turgor je smanjen, dlaka muškog tipa. Na leđima u interscapularnom prostoru - lipom veličine trešnje, bezbolan. U desnom hipogastričnom predjelu nalazi se postoperativni ožiljak dužine 6 cm bez znakova upale, duž bijele linije trbuha postoperativni ožiljak dužine 22 cm bez znakova upale. Nokti normalnog oblika.

Blago oticanje donjih ekstremiteta.

Limfni čvorovi: okcipitalni, parotidni, cervikalni, submandibularni, supraklavikularni, aksilarni, ingvinalnih limfnih čvorova nije uvećan, bezbolan pri palpaciji.

Mišići lista su bezbolni pri palpaciji.

Kosti su bezbolne pri tapkanju, zglobovi nisu promijenjeni.

Nema elastičnosti grudnog koša.

At komparativne udaraljke- zvuk perkusione kutije po cijeloj površini pluća.

Respiratorna ekskurzija donjeg ruba pluća duž desne i lijeve skapularne linije 6 cm.

Auskultatorna slika - glavni respiratorni šum - oslabljeno vezikularno disanje po cijeloj površini pluća. Nema bočnih zvukova daha. Ne čuje se trljanje pleure ili crepitus. Bronhofonija je oslabljena.

Kardiovaskularni sistem

Vratne vene nisu promijenjene. Vrhunski otkucaj je opipljiv u IV interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije, nije pojačan, razliven.

Granice relativne srčane tuposti:

desno - IV interkostalni prostor 1,5 cm prema van od grudne kosti,

lijevo - IV interkostalni prostor 1,5 cm medijalno duž srednjeklavikularne linije,

gornji - III interkostalni prostor,

Auskultacija srca: jasni tonovi, bez šumova.

Ritam ispravan, 65 otkucaja/min, puls normalnog punjenja i napetosti,

BP 90/60 mmHg

Probavni sustav

Apetit je smanjen. Jezik je vlažan, bez dlake. Zubi su sanirani. Čin gutanja nije poremećen.

Trbuh je pravilnog oblika, nije uvećan, bezbolan na palpaciju, učestvuje u činu disanja. Pri pregledu retrakcije nema vidljive peristaltike i pulsiranja. Postoperativni ožiljci na desnoj strani ilijačna regija i duž srednje linije.

Pri površinskoj palpaciji, abdomen je bezbolan, mišići prednjeg trbušnog zida nisu napeti, Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan.

Podaci duboka palpacija prema Obrazcov-Strazhesko: sigmoidni kolon je glatka, gusta, bezbolna, pokretljiva, ne kruljavi cilindar širine oko 3 cm, cekum je gladak, bezbolan, blago kruljajući cilindar, širine 4 cm, poprečno kolo je glatko. , bezbolan, elastičan cilindar širine oko 3 cm, ne tutnjava, uzlaznih i silaznih podjela debelo crijevo- bezbolni, elastični cilindri debljine 4 cm.Veća zakrivljenost želuca se ne palpira. Čuvar kapije se ne palpira.

Donji rub jetre duž desne srednje-klavikularne linije nalazi se na nivou obalnog luka, duž prednje srednje linije na granici gornje i srednje trećine udaljenosti od ksifoidnog nastavka do pupka, duž lijeve rebarni luk u nivou leve parasternalne linije. Jetra je opipljiva, na palpaciju je mekana, bezbolna, donji rub jetre ne viri ispod obalnog luka, mekana, ravna, glatke površine. Dimenzije jetre prema Kurlovu: duž desne srednje-klavikularne linije 9 cm, duž prednje srednje linije 8 cm, duž lijevog obalnog luka 7 cm.

Nema simptoma peritonealne iritacije.

Slezena nije palpabilna. Nema ascitesa.

Stolica: česti zatvor.

urinarnog sistema

Bubrezi nisu opipljivi, simptom Pasternatskog je negativan. Mokrenje bezbolno, redovno. Nikturija 2-3 puta.

Neuropsihičko stanje i čulni organi

Svest je jasna. Kontakt. Sluh i vid očuvani. Nema paralize.

Endokrini sistem

Štitna žlijezda nije uvećana.

Privremena dijagnoza:

HOBP II stadijum: hronični bronhitis, emfizem.

Komplikacija: respiratorna insuficijencija I-II stepen.

Plan ispita:

Opća analiza krvi

Hemija krvi

Opća analiza urina

Analiza urina prema Nechiporenko

CT grudnog koša

reumatskih testova

CSR za sifilis

ultrazvuk prostate

Podaci laboratorijskih, instrumentalnih metoda istraživanja i konsultacija specijalista

FVD 20\10\10

VC 56,1%

FEV1 53,7%

Tiffno indeks 68,4%

Zaključak: poremećaji ventilacije mješovitog tipa s prevladavanjem ograničenja. Značajni restriktivni poremećaji, umjereni bronho-opstruktivni poremećaji.

EKG 19\10\10

EKG zaključak: EOS se nalazi vertikalno. Ritam je sinusni, tačan. Kršenje intraatrijalne provodljivosti. Promjene u miokardu atrija i pretežno u lijevoj komori. Produženje QT intervala: isključiti poremećaje elektrolita, uporediti učinak lijekova s ​​klinikom.

Reumatske pretrage 21.09.10

CSR za sifilis 21/09/10

Hbs Ag, HCV ab 21.09.10

PSA 21/09/10

Biohemijski test krvi 21/09/10

Kompletna krvna slika 21/10/10

Opća klinička analiza urina 21\10\10

Analiza urina prema Nechiporenko 22\10\10

CT grudnog koša 01\11\10

zaključak: CT znakovi periferne radijantne formacije gornjeg lingularnog segmenta lijevog pluća, CT slika emfizema, rasprostranjenog kroničnog bronhitisa, bronhiolitisa sa znacima upale i bronhijalne opstrukcije.

Ultrazvuk 8\11\10

Zaključak: primjetne su izražene difuzne promjene i povećanje veličine prostate. Bešika - 136 ml. Prostata viri 14 mm u bešiku, dimenzija 43x56x45 mm, zapremine 56,6 cm3. Heterogeno, hipoehogeno područje veličine do 8 mm nalazi se subkapsularno. Rezidualni urin 10 ml.

Konačna dijagnoza:

Kronična opstruktivna bolest pluća II stadijum: kronični bronhitis bez egzacerbacije, plućni emfizem.

Komplikacija: respiratorna insuficijencija I-II stepena

Potvrđivanje dijagnoze

Dijagnoza HOBP II stadijuma: hronični bronhitis bez egzacerbacije, plućni emfizem postavljena je na osnovu:

Pritužbe na otežano disanje prilikom penjanja na 2. sprat ili hodanja 100-200 m, objektivni podaci o pregledu (emfizematozni grudni koš, boksački zvuk udaraljki, smanjena ekskurzija donjeg ruba pluća, NPV 17 in", do 33 in" pri hodanju 100m), podaci instrumentalno istraživanje(FVD: IT=68,4%<70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)

Dijagnoza stadijuma I-II DN postavljena je na osnovu:

Pritužbe na otežano disanje prilikom penjanja na 2. sprat ili hodanja 100-200 m, objektivni podaci o pregledu (RR 17 in ", do 33 in" pri hodanju 100 m), podaci instrumentalnog pregleda (FVD: IT = 68,4%<70%, ОФВ1=53,7% <80%)

Terapija lijekovima:

Berodual 15 kapi u 2 ml 0,9% rastvora NaCl preko nebulizatora 3 puta dnevno

Sadrži ipratropijum bromid (m-antiholinergik) i fenoterol hidrobromid (beta2-adrenergički agonist). Ove aktivne komponente se međusobno nadopunjuju, zbog čega se pojačava antispazmodični učinak na mišiće bronha. Ipratropijum bromid ne utiče negativno na sekreciju sluzi u disajnim putevima, mukocilijarni klirens i izmenu gasova.
Fenoterol hidrobromid selektivno stimuliše beta2-adrenergičke receptore, opušta glatke mišiće bronha i krvnih sudova i sprečava razvoj bronhospastičkih reakcija, blokira oslobađanje inflamatornih medijatora i bronhijalnu opstrukciju iz mastocita, a takođe pojačava mukocilijarni klirens.

Prognoza:

Prognoza je nepovoljna, jer. Prema CT podacima, u lingularnom segmentu lijevog pluća nađeni su znaci periferne radijantne mase. Poznato je i da je nivo PSA povišen, a prema ultrazvuku prostata je uvećana, heterogena, sa subkapsularno lociranom hipoehoičnom površinom. Neophodno je isključiti metastatski karcinom prostate, primarni karcinom pluća i tuberkulozu. Neophodan je dodatni pregled (biopsija, PET), kao i konsultacija onkologa i ftizijatra.

Strana 4 od 5

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika HOBP.

Test krvi. Klinički test krvi također se odnosi na obavezne metode pregleda pacijenta. Uz pogoršanje bolesti, u pravilu se opaža neutrofilna leukocitoza s ubodom i povećanjem ESR. Uz stabilan tok HOBP, nema značajnih promjena u sadržaju leukocita periferne krvi. S razvojem hipoksemije kod pacijenata sa KOPB-om nastaje policitemijski sindrom, koji se karakteriše povećanjem broja crvenih krvnih zrnaca, visokim nivoom hemoglobina, niskim ESR, povećanjem hematokrita (kod žena > 47%, kod muškaraca > 52%) i povećan viskozitet krvi. Ove promjene u krvnom nalazu razvijaju se kod pacijenata s teškom KOPB i karakteristične su za tip bronhitisa.
Analiza sputuma. Obavezna dijagnostička procedura kod pacijenata koji proizvode sputum je njegovo proučavanje. Citološki pregled sputuma daje informacije o prirodi upalnog procesa i njegovoj težini, a također vam omogućava da identificirate atipične stanice, jer. S obzirom na poodmakloj dobi većine pacijenata sa HOBP, uvijek treba postojati onkološka budnost. Ako liječnik sumnja u dijagnozu, preporučuje se provođenje nekoliko (3-5) citoloških studija za redom. Koristi se metoda proučavanja indukovanog sputuma, tj. prikupljeni nakon inhalacije hipertonične otopine natrijum hlorida. Ova metoda dobivanja sputuma i njegovo naknadno ispitivanje je informativnija za otkrivanje atipičnih stanica.
Kod pacijenata sa KOPB-om, ispljuvak je obično mukozne prirode, a njegovi glavni ćelijski elementi su makrofagi. S pogoršanjem bolesti, sputum poprima gnojni karakter, povećava se njegov viskozitet. Povećanje količine sputuma, njegova visoka viskoznost i zelenkasto-žuta boja znakovi su pogoršanja infektivnog upalnog procesa.
Za približnu identifikaciju grupne pripadnosti patogena koristi se procjena rezultata kod bojenja razmaza po Gramu (treba provesti kulturološki mikrobiološki pregled sputuma uz nekontrolirano napredovanje infektivnog procesa radi odabira racionalne antibiotske terapije).

Ispitivanje respiratorne funkcije kod HOBP
Kod pacijenata sa opstruktivnim respiratornim oboljenjima, prilikom postavljanja funkcionalne dijagnoze, potrebno je izmeriti forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi FEV1, FVC i odrediti izračunati odnos ovih parametara (FEV1/FVC). Najosjetljiviji parametar za procjenu ograničenja protoka zraka je omjer FEV1/FVC (Tiffno indeks). Ovaj simptom je odlučujući u svim stadijumima HOBP, tj. kod svih stepena ozbiljnosti bolesti. FEV1/FVC je ključni znak u dijagnozi HOBP. Smanjenje FEV1/FVC za manje od 70%, utvrđeno u periodu remisije bolesti, ukazuje na opstruktivne poremećaje, bez obzira na težinu HOBP.
Smanjenje FEV1/FVC za manje od 70% je rani znak ograničenja protoka vazduha, čak i ako je FEV1 >80% normalnog. Opstrukcija se smatra hroničnom ako se pojavi najmanje 3 puta u toku jedne godine, uprkos terapiji koja je u toku.
Određivanje vršnog ekspiratornog protoka (PEV) je najjednostavniji i najbrži metod za procjenu stanja bronhijalne prohodnosti, ali ima najnižu specifičnost, jer smanjenje njegovih vrijednosti može biti u drugim bolestima respiratornog sistema. Istovremeno, vršna flowmetrija se može koristiti kao efikasna metoda skrininga za identifikaciju grupe rizika za razvoj HOBP i za utvrđivanje negativnog uticaja različitih zagađivača. Kod HOBP-a određivanje PEF je neophodna metoda kontrole u periodu pogoršanja bolesti, a posebno u fazi rehabilitacije pacijenata.

Bronhodilatacijski test
Vrijednost FEV1 u post-bronhodilatatorskom testu odražavastadijum i težinu bolesti. Bronhodilatatorski test se radi tokom inicijalnog pregleda bez pogoršanja bolesti:
1. utvrditi maksimalno postignuti FEV1 i utvrditi stadijum i težinu HOBP;
2. isključiti astmu (pozitivan test);
3. procijeniti efikasnost terapije, donijeti odluku o taktici liječenja i količini terapije;
4.odrediti prognozu toka bolesti.

Izbor propisanog lijeka i doze.
Kao bronhodilatatorna sredstva pri ispitivanju kod odraslih preporučuje se prepisivanje kratkodjelujućih beta-2-agonista - ventolin (salbutamol) 4 doze - 400 mcg uz mjerenje bronhodilatatornog odgovora nakon 15 minuta; ili antiholinergici - ipratropijum bromid (4 doze - 80 mcg) sa merenjem bronhodilatatornog odgovora nakon 30 do 45 minuta.
Metoda za izračunavanje bronhodilatatornog odgovora.
Najjednostavniji način je mjerenje bronhodilatatornog odgovora apsolutnim povećanjem FEV1 u ml [FEV1 abs. (ml) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 ref. (ml)]. Vrlo uobičajena metoda za mjerenje reverzibilnosti je omjer apsolutnog povećanja FEV1, izraženog kao postotak originalnog [FEV1% ref.]:
FEV1 ref.(%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 out. (ml) x 100%
FEV1 ref.
Ali takva tehnika mjerenja može dovesti do činjenice da će mali apsolutni porast na kraju dati visok postotak povećanja ako pacijent u početku ima nizak FEV1. U ovom slučaju možete koristiti mjerenje stepena bronhodilatatornog odgovora: kao postotak dužnog FEV1 [FEV1 due%]:
FEV1 dospjeli (%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 ref. (ml) x 100%
FEV1 rok

Pouzdan bronhodilatatorni odgovor u svojoj vrijednosti trebao bi premašiti spontanu varijabilnost, kao i odgovor na bronhodilatatore kod zdravih osoba. stoga, povećanje FEV1 za više od 15% od predviđene vrijednosti ili povećanje na 200 ml prepoznaje se kao marker pozitivnog bronhodilatacijskog odgovora; nakon primitka takvog povećanja, bronhijalna opstrukcija se smatra reverzibilnom. B bronhijalna opstrukcija se također smatra reverzibilnom s povećanjem POS vyd za 60 l/min.

Praćenje FEV1
Važna metoda za potvrdu dijagnoze HOBP je praćenje FEV1 – dugotrajno ponovljeno spirometrijsko mjerenje ovog indikatora. U odrasloj dobi, obično postoji godišnji pad FEV1 u okviru 30 ml godišnje. Velike epidemiološke studije sprovedene u različitim zemljama omogućile su utvrđivanje da pacijente sa KOPB karakteriše godišnji pad FEV1 za više od 50 ml godišnje.

Rentgenske metode su obavezni test u dijagnostici HOBP. Prilikom inicijalnog radiografskog pregleda moguće je isključiti druge bolesti praćene onima sličnim HOBP. kliničkih simptoma, posebno - neoplastični procesi i tuberkuloza. Rendgen organa grudnog koša radi se u frontalnom i bočnom položaju. Uz dijagnozu KOPB-a tijekom pogoršanja bolesti, rendgenski pregled omogućava isključivanje upale pluća, spontanog pneumotoraksa kao posljedica rupture bula i drugih komplikacija, uključujući pleuralni izljev. Kod blagog KOPB-a, značajne rendgenske promjene se obično ne otkrivaju. U bronhitis varijanti HOBP, rendgenski podaci daju važne dijagnostičke informacije o stanju bronhijalnog stabla: povećana gustina zidova bronha, deformitet bronha. Rendgenska dijagnostika je posebno informativna za otkrivanje i evaluaciju plućnog emfizema. U frontalnom položaju bilježi se spljoštenost i niska lokacija dijafragme, a u bočnom položaju značajno povećanje retrosternalnog prostora (Sokolov znak). Ugao koji formiraju linije dijafragme i prednjeg dela grudnog koša sa emfizemom je 90º ili više (normalno je oštar). Emfizematoznu varijantu KOPB-a karakterizira iscrpljivanje vaskularnog obrasca pluća. Razvoj cor pulmonale, u pravilu, manifestira se hipertrofijom desne komore, a uvećana sjena srca proteže se pretežno u prednjem smjeru, što je uočljivo u retrosternalnom prostoru. Žile korijena pluća su izrazito naglašene. Utvrđena je korelacija između pritiska u plućnoj arteriji i prečnika njenog silaznog dela (RTG metode nisu odlučujuće u dijagnozi cor pulmonale).
Kompjuterska tomografija. Detaljnija metoda rendgenske dijagnostike je kompjuterska tomografija. Ova metoda je opciona; pribjegava se u smislu diferencijalne dijagnoze iu slučajevima razjašnjavanja prirode emfizema.
Elektrokardiografija
EKG podaci u većini slučajeva nam omogućavaju da isključimo srčanu genezu respiratornih simptoma. EKG također omogućava kod određenog broja pacijenata da se otkriju znakovi hipertrofije desnog dijela srca s razvojem takve komplikacije kod pacijenata sa KOPB-om kao što je cor pulmonale.
Testiranje gasova u krvi
Mjerenje plinova u krvi provodi se kod pacijenata s pojačanim osjećajem nedostatka zraka, smanjenjem vrijednosti FEV1 ispod 50% potrebne vrijednosti ili s kliničkim znacima respiratorne insuficijencije ili insuficijencije desnog srca.
Respiratorna insuficijencija se utvrđuje na PO2<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.
Citološki pregled sputuma, klinički nalaz krvi, RTG grudnog koša, analiza ventilacije i funkcije izmjene plina pluća, EKG spadaju u neophodne dijagnostičke programe za pregled bolesnika sa HOBP umjerenog i teškog toka.

Dodatne metode istraživanja

Pregled sa fizičkom aktivnošću (step test).
U početnim stadijumima bolesti ne može biti poremećaja difuzionog kapaciteta i gasnog sastava krvi u mirovanju i pojavljuju se samo pri fizičkom naporu. Za objektivizaciju i dokumentovanje stepena redukcije opterećenja preporučuje se provođenje testa sa fizičkom aktivnošću. Test opterećenja pri vježbanju koristi se kada težina dispneje ne odgovara smanjenju FEV1. Koristi se za odabir pacijenata za programe rehabilitacije. Studij sa fizičkom aktivnošću (stepping test), vidi dodatak.
Prilikom provođenja step testa pacijent ima zadatak da hoda što je moguće dalje za 6 minuta, nakon čega se bilježi pređena udaljenost. Preporučuje se praćenje SaO2 tokom studije. Pacijent sa KOPB sa FEV1 indeksom od oko 1 litar ili 40% očekivane vrednosti hoda oko 400 m.
ehokardiografija omogućava vam da identificirate i procijenite znakove disfunkcije desnog (i ako postoji - i lijevog) dijela srca.
Bronhološki pregled provodi se tijekom diferencijalne dijagnoze KOPB-a s drugim bolestima (uključujući karcinom, tuberkulozu) koje se manifestiraju sličnim respiratornim simptomima, kao i za procjenu stanja bronhijalne sluznice. Studija uključuje pregled bronhijalne sluznice, kulturološki pregled bronhijalnog sadržaja. Moguće je proučavanje bronhoalveolarnog ispiranja uz određivanje ćelijskog sastava i biopsiju bronhijalne sluznice.

Prilikom postavljanja dijagnoze KOPB-a, indicira se težina toka bolesti: blagi tok (Faza I), umjereni tok (stadijum II) i teški tok (Faza III), egzacerbacija ili remisija bolesti, prisustvo komplikacija. U daleko uznapredovalom stadijumu bolesti treba razlikovati sindrom akutnog i kroničnog cor pulmonale, koji ukazuje na disfunkciju desnog i lijevog dijela srca, akutnu i kroničnu respiratornu insuficijenciju; istaknuti sindrom policitemije, umor respiratornih mišića, prisutnost hiperkapnije. Najteže u postavljanju dijagnoze je razjasniti prirodu emfizema: centriacinarni, panacinarni, bulozni itd.