arterijski pristup. Punkcija arterija. Kako odabrati arterijski pristup za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama Alen test kako se izvodi

U medicini se Allenov test koristi u fizičkom pregledu. arterijske krvi u ruci. Ime je dobio po Edgaru Van Nuys Allenu, koji je opisao originalnu verziju testa 1929. godine. Modificirani test, koji je prvi predložio Irving Wright 1952. godine, gotovo je univerzalno zamijenio original u modernom medicinska praksa. Alternativni metod se često naziva modifikovanim Alenovim testom ili modifikovanim Alenovim testom.

Metoda

Originalni test koji je predložio Allen radi na sljedeći način:

1. Od pacijenta se traži da istovremeno čvrsto stisne obje šake 1 minut.
2. Pritisak se primjenjuje na obje radijalne arterije u isto vrijeme kako bi se blokirale.
3. Pacijent tada brzo otvara prste obje ruke i ispitivač upoređuje boju obje ruke.
4. Početno bljedilo treba brzo zamijeniti roze. Test se može ponoviti, ovaj put zatvaranjem ulnarnih arterija.

Allenov test traži abnormalnu cirkulaciju. Ako se boja brzo vrati, kao što je gore opisano, Allen test se smatra uspješnim. Ako bljedilo potraje neko vrijeme nakon što pacijent otvori prste, to ukazuje na stepen okluzije nekomprimirane arterije.

U modificiranom Allenovom testu testira se samo jedna ruka:

1. Ruka se podiže i od pacijenta se traži da stisne pesnicu oko 30 sekundi.
2. Pritisak se primjenjuje na ulnarnu i radijalnu arteriju kako bi se obje zatvorile.
3. Još uvijek podignuta, ruka se otvara.
4. Trebalo bi da izgleda bledo (bledilo se može primetiti na noktima).
5. Ulnarni pritisak se oslobađa uz održavanje radijalnog pritiska i boja bi se trebala vratiti u roku od 5-15 sekundi.

Ako se boja vrati kako je opisano, Allen test se smatra uspješnim. Ako se boja ne vrati, test se smatra neuspjelim i sugerira da ulnarna arterija ne snabdijeva ruku dovoljno. Ovo ukazuje da nije bezbedno kanilirati radijalnu arteriju.

Anatomska osnova

Ruka se normalno opskrbljuje krvlju iz lakatne i radijalne arterije. Arterije se spajaju na ruku. Dakle, ako se prekine dotok krvi iz jedne od arterija, druga arterija može osigurati dovoljno krvi za ruku. Nekim ljudima nedostaje ova dvostruka opskrba krvlju.

Značenje

Poremećaj radijalne arterije vađenjem krvi/kanulacijom (opstrukcija tromba) stvara rizik od ishemije. Ljudi koji nemaju dvostruku opskrbu su u značajno većem riziku od ishemije. Rizik se može smanjiti izvođenjem preliminarnog Allen testa. Ljudi koji imaju jednu zalihu krvi u jednoj ruci često imaju dvostruku opskrbu u drugoj, što omogućava vađenje krvi iz ruke s dvostrukom opskrbom.

Modifikovani Allenov test se također radi prije operacije srčane premosnice. Radijalna arterija se ponekad koristi kao kanal za premosnicu i traje duže od vena safene. Prije operacije srčane premosnice, radi se test kako bi se procijenila prikladnost radijalne arterije za upotrebu kao provodnika. Rezultat kraći od 3 sekunde smatra se dobrim i odgovarajućim. Rezultat između 3-5 sekundi je dvosmislen, dok se radijalna arterija ne uzima u obzir za inokulaciju ako rezultat traje duže od 5 sekundi.

Korisnost modificiranog Allen testa je upitna, a nikada nije dokazana direktna korelacija sa smanjenim ishemijskim komplikacijama kanile radijalne arterije. Godine 1983., Slogoff i kolege pregledali su 1.782 kaniliranja radijalne arterije i otkrili da je 25% njih rezultiralo potpunom okluzijom radijalne arterije bez vidljivih nuspojave. Objavljeni su brojni izvještaji u kojima su se trajne ishemijske komplikacije javljale čak i uz prisustvo konvencionalnog Alenovog testa. Osim toga, čini se da rezultati Alenovog testa nisu u korelaciji s distalnim protokom krvi, kao što pokazuju injekcije fluoresceinske boje.

Predložene su dodatne modifikacije testa kako bi se poboljšala pouzdanost.

Test kompresije- pritisak na glavu sedećeg pacijenta izaziva bol; koristi se za otkrivanje suženja vertebralnih otvora ili kompresije zglobnih površina.

Test napetosti intervertebralnog foramena (test distrakcije)- kada se vrat povuče prema gore smanjuje se bol uzrokovana kompresijom korijena.

Test kompresije intervertebralnog foramena - Spurting Maneuver- pasivno rotirajte i savijte vrat na bolesnu stranu, pritisnite na glavu. Ako se bol reproducira zračenjem niz ruku, to ukazuje na povredu korijena. Kod ozračivanja lopatice moguće je oštećenje fasetnog zgloba. Ako se sumnja na prijelom ili nestabilnost vratne kičme dati test nije sprovedeno.

Test pritiska na ramenu- doktor pritiska jedno rame i okreće glavu pacijenta u suprotnom smeru. Kada je korijen komprimiran, bol se povećava ili se osjetljivost mijenja.

Test insuficijencije vertebralne arterije- pacijent je u ležećem položaju, doktor pritiska na rame pacijenta u kaudalnom pravcu, drugom rukom okreće glavu u suprotnom smeru. Test je pozitivan ako kompresija živca uzrokuje bol ili insuficijencija vertebralne arterije uzrokuje vrtoglavicu, tinitus ili nistagmus.

Nailenov test - Barani (za diferencijalna dijagnoza benigni i poziciona vrtoglavica): pacijent u sjedećem položaju zabacuje se unazad pod uglom od 45°, a zatim se prebacuje u ležeći položaj. Test se ponavlja okretanjem zabačene glave prvo ulijevo, zatim udesno, zatim se izvrši savijanje, ponavljajući test. Pažljivo popravi kliničkih simptoma, uključujući latenciju nistagmusa, trajanje, smjer i iscrpljenost.

Intermitentni test boli- pacijent podiže, otima i okreće obje ruke prema van, a zatim brzo steže i opušta šake. Uz pogoršanje opskrbe krvlju, bol se javlja nakon nekoliko sekundi (normalno, bol se javlja nakon 1 minute).

Test gornjeg otvora blende prsa - pacijent maksimalno otima ruku, dok se puls na radijalnoj arteriji smanjuje.

Adson test (Adson)- test kojim se utvrđuju poremećaji cirkulacije kod sindroma gornjeg torakalnog izlaza. Doktor kontrolira puls na radijalnoj arteriji, pacijentova ruka se uvlači, ispružuje i rotira prema van. Pacijent gleda prema ruci koja se pregledava i duboko diše. Kada se stisne subklavijske arterije prednji skalenski mišić određen je slabljenjem ili prestankom pulsiranja radijalne arterije, moguća je pojava vaskularne buke u supraklavikularnoj regiji.

Kostoklavikularni test- pacijent spušta ramena prema dolje i nazad, dok se preko ključne kosti čuje šum, odnosno slabljenje pulsa na radijalnoj arteriji.

Lhermitteov simptom- pacijent sjedi, sa pasivnim nagibom glave prema naprijed i istovremenom fleksijom u zglobovima kuka, može se javiti oštar bol i osjećaj struje koja prolazi duž kičme, što ukazuje na iritaciju dura mater.

De Kleinov znak- kod prisilnih okreta i naginjanja glave mogu se javiti osjećaji vrtoglavice, mučnine, buke u glavi sa interesom vertebralne arterije.

Simptom Fentz- fenomen "kose" rotacije. Nagnite glavu naprijed, ako se bol javlja kada se glava okreće u oba smjera, to ukazuje na prisutnost trljajućih spondilotičnih izraslina susjednih pršljenova.

Simptom Neri- kod aktivnih i pasivnih nagiba glave prema naprijed javlja se bol u području zahvaćenog korijena.

Berchijev test- pacijent sjedi na stolici, doktor, stojeći iza, fiksira dlanovima donja vilica i vrši vuču cervikalni kičma. Ako se time promijeni priroda i intenzitet buke u uhu ili glavi, bol u vratu, onda to ukazuje na "interes" vratne kičme.

At sindrom iritabilne vertebralne arterije zamagljen vid, glavobolja, paraakuzija, netolerancija na buku i jako svjetlo, vrtoglavica pri okretanju glave, mučnina, lupanje srca, promjene osjeta pri okretanju i naginjanju glave i pri istezanju po Bertschiju.

At sindrom grudnog koša dolazi do suženja lumena subklavijske arterije (praćeno ishemijom), sa okluzijom vene - oticanje ekstremiteta, proširenje površinskih vena, tromboza. kompresija brahijalni pleksus javlja se u vratnom rebru, fibroznom ligamentu, skalanskim mišićima ili izduženom poprečnom nastavku C7 pršljena. Razvija se slabost mišića ramena i podlaktice, hipoestezija u zoni inervacije ulnarnog živca na šaci i podlaktici.

Hiperredukcioni test- kada je ruka abducirana za 180° vanjskom rotacijom, određuje se pulsacija na radijalnoj arteriji.

Alenin test- pacijent malo stisne ruku u šaku, doktor stisne radijalnu i ulnarnu arteriju. Pacijent otvara ruku, doktor oslobađa ulnarnu arteriju. Sa opstrukcijom distalnog dijela arterije, šaka ostaje blijeda.

Tsykunov M.B. itd. Pregled u procesu rehabilitacije pacijenata sa oštećenjem kičmena moždina// Rehabilitacija pacijenata sa traumatskim oboljenjem kičmene moždine / Ed. ed. G.E. Ivanova i drugi - M., 2010. S. 295-297.

Kada se djetetu dijagnosticira dijabetes, roditelji često odlaze u biblioteku za informacije o tome ovaj problem i suočeni su sa mogućnošću komplikacija. Nakon perioda zabrinutosti, roditelji su još jednom pogodili kada saznaju statistiku oboljevanja i mortaliteta od dijabetesa.

Virusni hepatitis u ranom djetinjstvu

Relativno nedavno, abeceda hepatitisa, koja je već uključivala viruse hepatitisa A, B, C, D, E, G, dopunjena je sa dva nova virusa koja sadrže DNK, TT i SEN. Znamo da hepatitis A i hepatitis E ne uzrokuju hronični hepatitis i da su virusi hepatitisa G i TT vjerovatno "nevini posmatrači" koji se prenose vertikalno i ne inficiraju jetru.

Mjere za liječenje hronične funkcionalne opstipacije kod djece

U liječenju hronične funkcionalne opstipacije kod djece, moraju se uzeti u obzir važni faktori u djetetoj medicinskoj istoriji; uspostaviti dobar odnos između zdravstvenog radnika i djeteta-porodice radi pravilnog sprovođenja predloženog tretmana; puno strpljenja s obje strane s ponovljenim garancijama da će se situacija postepeno poboljšati, te hrabrost u slučajevima mogućih recidiva, predstavljaju najbolji način liječenje djece koja pate od zatvora.

Rezultati istraživanja naučnika dovode u pitanje razumijevanje liječenja dijabetesa

Rezultati desetogodišnjeg istraživanja nedvojbeno su dokazali da često samokontrola i održavanje nivoa glukoze u krvi blizu normalnog dovodi do značajnog smanjenja rizika od kasne komplikacije uzrokovano dijabetes i smanjiti njihovu težinu.

Manifestacije rahitisa kod djece sa poremećenim formiranjem zglobova kuka

U praksi pedijatrijskih ortopedskih traumatologa često se postavlja pitanje o potrebi potvrđivanja ili isključivanja kršenja formacije zglobovi kuka(displazija kuka, kongenitalna dislokacija kuka) kod dojenčadi. U članku je prikazana analiza pregleda 448 djece sa kliničkih znakova kršenja formiranja zglobova kuka.

Medicinske rukavice kao sredstvo za osiguranje zarazne sigurnosti

Većina medicinske sestre a doktori ne vole rukavice, i to s dobrim razlogom. Prilikom nošenja rukavica gubi se osjetljivost vrhova prstiju, koža na rukama postaje suva i peruta se, a alat nastoji da isklizne iz ruku. Ali rukavice su bile i ostale najpouzdanije sredstvo zaštite od infekcije.

Lumbalna osteohondroza

Smatra se da svaka peta odrasla osoba na zemlji pati od lumbalne osteohondroze, ova bolest se javlja i u mladoj i u starijoj dobi.

Epidemiološka kontrola zdravstvenih radnika koji su imali kontakt sa krvlju HIV-om zaraženih

(za pomoć medicinskim radnicima zdravstvenih ustanova)

IN smjernice istaknuta su pitanja praćenja medicinskih radnika koji su imali kontakt s krvlju HIV-om zaraženog pacijenta. Predlažu se mjere za sprječavanje profesionalne HIV infekcije. Izrađen je registar evidencije i akt interne istrage u slučaju kontakta sa krvlju HIV-om zaraženog pacijenta. Utvrđen je postupak obavještavanja viših organa o rezultatima medicinskog nadzora zdravstvenih radnika koji su bili u kontaktu sa krvlju HIV-om zaraženog pacijenta. Namjenjeno za medicinski radnici medicinske ustanove.

Hlamidijska infekcija u akušerstvu i ginekologiji

Genitalna klamidija je najčešća spolno prenosiva bolest. Širom svijeta zabilježen je porast infekcija hlamidijom među mladim ženama koje su tek stupile u seksualnu aktivnost.

Cikloferon u liječenju zaraznih bolesti

Trenutno postoji porast pojedinačnih nozoloških oblika zarazne bolesti, kao prvo, virusne infekcije. Jedan od načina za poboljšanje metoda liječenja je primjena interferona kao važnih nespecifičnih faktora antivirusne rezistencije. Koji uključuju cikloferon - sintetički induktor endogenog interferona niske molekularne težine.

Disbakterioza kod djece

Broj mikrobnih ćelija prisutnih na koži i sluznicama makroorganizma u kontaktu sa spoljašnje okruženje, premašuje broj ćelija svih njegovih organa i tkiva zajedno. Težina mikroflore ljudskog tijela je u prosjeku 2,5-3 kg. Na vrijednost mikrobna flora Za zdrava osoba prvi je skrenuo pažnju 1914. od strane I.I. Mečnikova, koji je sugerisao da su uzročnici mnogih bolesti različiti metaboliti i toksini koje proizvode različiti mikroorganizmi koji naseljavaju organe i sisteme ljudskog tela. Problem disbakterioze poslednjih godina izaziva mnogo diskusija sa ekstremnim rasponom presuda.

Dijagnoza i liječenje ženskih genitalnih infekcija

Posljednjih godina u cijelom svijetu i kod nas bilježi se porast incidencije polno prenosivih infekcija među odraslom populacijom i, što posebno zabrinjava, među djecom i adolescentima. Incidencija hlamidije i trihomonijaze je u porastu. Prema WHO-u, trihomonijaza zauzima prvo mjesto po učestalosti među spolno prenosivim infekcijama. Svake godine 170 miliona ljudi u svijetu oboli od trihomonijaze.

Disbakterioza crijeva kod djece

Intestinalna disbakterioza i sekundarna imunodeficijencija sve su češći u kliničku praksu doktori svih specijalnosti. To je zbog promjenjivih uslova života, štetnih efekata preformirano okruženje na ljudskom tijelu.

Virusni hepatitis kod djece

U predavanju "Virusni hepatitisi kod dece" prezentovani su podaci o virusnim hepatitisima A, B, C, D, E, F, G kod dece. Svi su prikazani kliničke forme virusni hepatitis, diferencijalna dijagnoza, tretman i prevencija koji trenutno postoje. Materijal je predstavljen sa savremenih pozicija i namenjen je studentima viših godina svih fakulteta medicinskih fakulteta, stažistima, pedijatrima, infektologima i doktorima drugih specijalnosti koji su zainteresovani za ovu infekciju.

Vlasnici patenta RU 2463965:

Pronalazak se odnosi na medicinu, odnosno na kardiologiju. Odredite prečnik grede i ulnarna arterija prema ultrazvuk. Izvršite Allenov test. Prilikom određivanja arterije prečnika od najmanje 1,6 mm, kao i pozitivnog Alenovog testa, izaberite online pristup da sprovede proceduru. Ako se otkrije radijalna arterija prečnika većeg od 1,6 mm i veća od ulnarne arterije, kao i pozitivna direktan test Allen bira radijalni pristup. U prisustvu ulnarne arterije prečnika većeg od 1,6 mm i veće od radijalne arterije, kao i pozitivnog reverznog Allen testa, bira se ulnarni pristup. Uz isti promjer radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivan Allen test, za pristup se odabire arterija s najboljom pulsacijom. Ako je nemoguće izvršiti radijalni ili ulnarni pristup, koristi se femoralni pristup. Metoda vam omogućava da odaberete najbolje arterijski pristup za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, kao i za smanjenje broja komplikacija od arterijskog pristupa. 4 tab., 5 ill., 3 pr.

Pronalazak se odnosi na oblast medicine i može se preporučiti za primenu u kliničkoj praksi angiografskih laboratorija i kardioloških odeljenja.

Kardiovaskularne bolesti zauzimaju prvo mjesto u Rusiji među uzrocima smrti i invaliditeta osoba zrele i starije dobi. Najčešći tretman za aterosklerotske lezije koronarne arterije, osim toga terapija lijekovima, are premosnica koronarne arterije(CABG) i rendgensko endovaskularno liječenje (1, 2). Razmatrati visoka incidencija ishemijska bolest bolesti srca (CHD), povećava se broj endovaskularnih dijagnostičkih i terapijskih procedura koje se izvode godišnje u našoj zemlji, uključujući koronarografiju (CAG) i transluminalnu balon koronarnu angioplastiku (TBCA) sa stentiranjem. Osnovni zadatak lekara koji izvodi endovaskularnu intervenciju je da obezbedi maksimalnu dijagnostičku vrednost, sigurnost invazivnog pregleda i efikasnost. medicinski postupak. Tradicionalno, dijagnostički CAG i TBCA se izvode kroz pristup femoralne arterije. Međutim, ova tehnika ima niz nedostataka: nakon postupka u trajanju od 18-24 sata, potrebno je strogo pridržavati se odmor u krevetu 4-9% pacijenata nakon zahvata ima komplikacije na mjestu punkcije u vidu krvarenja, hematoma, lažnih aneurizme femoralne arterije, arteriovenskih fistula, retroperitonealnih hematoma itd., što zahtijeva dodatni tretman, dovodi do kašnjenja otpuštanja pacijenta iz bolnice, kao i do povećanja cijene zahvata (3-5).

Dugogodišnja alternativa tradicionalnom pristupu femoralna arterija(u slučaju teške tortuoznosti ilijačno-femoralnog segmenta, njegove okluzivne lezije) bila je upotreba aksilarne ili brahijalne arterije. Međutim, obje ove metode imaju niz značajnih nedostataka koji ograničavaju njihovu primjenu. Pristup kroz aksilarnu arteriju može se postići punkcijom ili hirurškom ekstrakcijom. Ova tehnika može biti povezana sa značajnim tehničkim poteškoćama i povećanom traumom. Ovo je zbog anatomske karakteristike, - vaskularni i nervni snopovi u aksilarnoj regiji nisu odvojene jedna od druge septumom vezivnog tkiva, za razliku od femoralne regije. S tim u vezi, tokom punkcije arterije, mehaničko oštećenje perifernih nerava, kompresija živaca nastalim hematomima, što može dovesti do perifernih neurološki poremećaji. Kada se koristi pristup kroz brahijalnu arteriju, potrebno ju je hirurški izolirati, jer se žila nalazi duboko u tkivima, što isključuje mogućnost korištenja metode punkcije.

Tehnološki napredak u razvoju medicinskih instrumenata doveo je do pojave novih endovaskularnih instrumenata sa poboljšanim tehničke specifikacije u kombinaciji sa manjim veličinama. Ovo je rezultiralo značajnim smanjenjem stope komplikacija na mjestu punkcije koristeći tradicionalni femoralni pristup i otvorilo nove mogućnosti pri korištenju pristupa kroz druge periferne arterije. 1989. godine radijalni arterijski pristup (LUAP) je prvi put korišten za endovaskularnu intervenciju (6). Metoda ima široku primjenu u kliničkoj praksi, jer ima niz prednosti: mogućnost efikasne hemostaze čak i pri uzimanju antikoagulansa i inhibitora trombocitnih glikoprotein IIb/IIIa receptora zbog površne lokacije radijalne arterije (7, 8). Ovo rezultira vrlo niskom stopom hemoragijskih komplikacija (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Međutim, kod 15-20% pacijenata zahvat se ne može izvesti putem LUAD-a zbog niza kliničkih i anatomskih razloga: negativan Allenov test, hipoplazija radijalne arterije, aberantna arterija, stenoza, jaka tortuoznost, arteriovenske fistule, izražen spazam radijalne arterije, prethodne povrede gornjih ekstremiteta, operacije mastektomije, limfostaze, komplikacije punkcije radijalne arterije (11). Osim toga, radijalna arterija se široko koristi kao auto-arterijski provod tokom CABG-a, a njena kateterizacija tokom interventnih intervencija čini arteriju neprikladnom za ove svrhe.

Od 2001. godine u literaturi postoje izvještaji o korištenju ulnarnog arterijskog pristupa (LAAD) za interventne intervencije u različitim arterijskim bazenima (12-16), koji se koristi kao alternativa radijalnom pristupu. Prikazani izvještaji su zasnovani na malom broju zapažanja, vjerovatno zbog veće tehničke složenosti tehnike.

Često je prečnik radijalne (LuA) ili ulnarne arterije (LoA) mali. Mali promjer arterije stvara značajne poteškoće prilikom punkcije, umetanja i vađenja instrumenata, značajno povećava rizik od arterijskog spazma i naknadne okluzije pristupne arterije.

S obzirom na to, osoblje Laboratorije za rendgenske endovaskularne metode dijagnostike i liječenja na ambulantnoj osnovi Odjeljenja naučnog dispanzera Istraživačkog instituta za kardiologiju im. A.L. Myasnikova je prva u Rusiji razvila i uvela u kliničku praksu tehniku ​​endovaskularnih intervencija putem punkcije ulnarne arterije. Ova tehnika, u kombinaciji s tehnikom radijalnog pristupa, dobila je opći naziv "Operativni pristup kroz arterije podlaktice". Ova metoda se pokazala kao prikladna, sigurna i manje traumatična, s niskom incidencom perifernih vaskularnih komplikacija. Ova metoda ne zahtijeva strogo mirovanje u krevetu nakon pregleda pacijenta, kao kod femoralnog pristupa, što vam omogućava da ranije aktivirate pacijenta i smanjite dužinu njegovog boravka u bolnici. Pristup kroz arterije podlaktice vrši se metodom punkcije, čime se eliminira potreba za kirurškom izolacijom žile.

Zbog mogućnosti rane aktivacije pacijenta, ova metoda u većini slučajeva omogućava invazivne dijagnostičke studije na ambulantnoj osnovi, te terapijske endovaskularne intervencije uz kratkotrajnu hospitalizaciju. Osim toga, u nekim kliničkim situacijama ova tehnika je poželjna zbog svojih prednosti u odnosu na druge gore opisane metode.

Cilj pronalaska bio je stvaranje metodologije za izbor najboljeg arterijskog pristupa za izvođenje dijagnostičkih i terapijskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama.

Ostvareni tehnički rezultat sastoji se u mogućnosti korišćenja optimalnog arterijskog pristupa za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, kao i u smanjenju broja komplikacija iz arterijskog pristupa (sa 4-10% na 0,3-0,5% ).

Implementacija metode.

Ispravan izbor arterijskog pristupa za izvođenje intervencijskih intervencija trebao bi se zasnivati ​​na procjeni niza dijagnostički značajnih pokazatelja dobijenih tokom pregleda pacijenta:

Prečnik radijalne arterije i ulnarne arterije,

Rezultati Allen testa.

Allenov test je najjednostavniji i najpouzdaniji način za procjenu funkcioniranja površnog (pretežno formiranog ulnarnom arterijom) i dubokog (pretežno formiranog od radijalne arterije) palmarnih lukova. Pri korištenju jedne od arterija podlaktice kao operativnog pristupa obavezno je prisustvo funkcionalnih kolaterala na njoj, jer ovo će zaštititi šaku od ishemije u slučaju okluzije pristupne arterije, koja se javlja u 3-10% slučajeva (19-24).

Tehnika Allen testa: LuA i LoA se stežu istovremeno, pacijent nekoliko puta stisne ruku dok koža ne postane blijeda (ishemija), nakon čega se kompresija uklanja sa ulnarne (direktan test) ili radijalne (reverzni test) arterije. Kada se normalna boja šake vrati u roku od 8-10 sekundi, zbog "uključenja" kolateralnog krvotoka, test se smatra pozitivnim (normalnim), uz zadržavanje bljedilo kože (ishemija) - test se negativan.

Tehnika punkcije radijalne arterije.

Ruka je uvučena u stranu za 30-45°, valjak se stavlja ispod ručnog zgloba, šaka je u položaju ekstenzije (70-90°) i addukcije (15°). Infiltraciona anestezija kože izvodi se sa 1-3 ml 2% rastvora lidokaina preko palpabilne arterije 1-2 cm proksimalno od stiloidnog nastavka radijusa. Arterija se probuši iglom otvorenog tipa prečnika 21G dok se ne pojavi pulsirajući krvotok, zatim se kroz iglu uvuče provodnik prečnika 0,021"" dužine 45 cm, napravi se rez na koži duž igle i ugrađen je uvodnik prečnika 5-6 Fr dužine 23 cm (sl. 1). Da bi se spriječio spazam arterije, 250 μg nitroglicerina se ubrizgava intraarterijski kroz introduktor. Heparin se unosi u ovojnicu u količini od 70 IU/kg tjelesne težine pacijenta u CAH i 100 IU/kg u TBCA. Tokom postupka, uzimajući u obzir pokazatelje aktiviranog vremena zgrušavanja, provodi se dodatna intravenska primjena heparina. Na kraju postupka, uvod se odmah uklanja i stavlja se aseptični potisni zavoj.

Karakteristike punkcije ulnarne arterije (slika 2).

Tehnika LoA punkcije je na mnogo načina slična tehnici LuA punkcije, a razlike su sljedeće:

Prilikom LoA punkcije ruka je u položaju ekstenzije (70°) i abdukcije (15-30°),

Zona punkcije arterije je 1-2 cm proksimalno od pisoformne kosti ručnog zgloba,

Iglu prilikom punkcije treba usmjeriti od medijalne ivice ručnog zgloba prema lateralnoj, kako bi se izbjegla trauma ulnarnog živca, koji se nalazi u istom neurovaskularnom snopu sa ulnarnom arterijom, medijalno od potonje.

Za punkciju i kateterizaciju LoA i LuA koriste se specijalni setovi "Transradial Kit" kompanije "Cordis Jonson & Jonson" (SAD) i "Radiofocus" kompanije "Terumo" (Japan).

Slika br. 1 i br. 2. Na slikama je prikazana tehnika punkcije ulnarne i radijalne arterije: a - položaj podlaktice i šake (pogled odozgo), b - anestezija tankom iglom i malom količinom anestetika, c - punkcija arterije, d - rez kože duž igle, umetanje uvodnika, završni pogled, f - položaj podlaktice i šake (pogled sa strane).

Punkcija femoralne arterije se izvodi prema općeprihvaćenoj metodi Seldinger (Seldinger).

Zbrinjavanje pacijenata nakon zahvata. U roku od 2 sata nakon završetka zahvata, stanje zavoja je pratio liječnik ili medicinska sestra uz pregled mjesta uboda svakih 10-15 minuta. Kada se dijagnostički CAG radi ambulantno, pacijenti su otpuštani istog dana 2-3 sata nakon završetka zahvata, pacijenti koji su podvrgnuti TBCA otpuštani su nakon 1-3 dana. Sljedećeg jutra svi pacijenti su podvrgnuti pregledu mjesta punkcije uz palpaciju pristupne arterije i dupleksno ultrazvučno skeniranje (USD) arterije ako se sumnja na komplikacije.

Dominantnom arterijom smatra se arterija podlaktice, koja premašuje prečnik druge arterije za više od 0,33 mm (IF), što omogućava upotrebu ovojnice za 1 veličinu veće.

Vrijeme punkcije arterije smatra se vremenom od anestezije do umetanja uvodnika.

Ukupno vrijeme istraživanja je vrijeme od početka anestezije do uklanjanja ovojnice i postavljanja pritisnog zavoja.

Izbor pristupa

1. Pristup snopu (da biste odabrali pristup, potrebno je identificirati istovremeno prisustvo sljedećih indikatora):

Prečnik radijalne arterije je veći od 1,6 mm i veći od prečnika ulnarne arterije;

Pozitivan (normalan) direktni Allen test.

2. Pristup laktom (da biste odabrali pristup, potrebno je identificirati istovremeno prisustvo sljedećih indikatora):

Prečnik ulnarne arterije je veći od 1,6 mm i veći od prečnika radijalne arterije);

Pozitivan (normalan) obrnuti Allenov test.

3. Sa istim prečnikom radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivnim Alenovim testom, za pristup se bira arterija sa najboljom pulsacijom i povoljnijom anatomijom.

4. Femoralni pristup - ako je nemoguće koristiti LUAD i LOAD.

U slučajevima kada su promjeri LuA i LoA približno isti, a Allenov test je pozitivan i u smjeru naprijed i nazad, potrebno je uzeti u obzir niz dodatnih kriterija za odabir optimalnog online pristupa:

Dostupnost LuA i LoA za palpaciju, dobra pulsacija arterije,

Prisustvo anomalija u razvoju LuA i LoA,

Normalan nivo bifurkacije arterije gornjeg ekstremiteta (u predelu lakta),

Prisutnost izraženih zavoja i plakova u LuA i LoA,

Prisutnost izraženih zavoja brahijalne i/ili subklavijske arterije,

Prisustvo hemodinamski značajne stenoze subklavijske arterije,

Potreba za korištenjem alata prečnika većeg od 7F.

Istraživanjem je obuhvaćeno 1600 pacijenata sa koronarnom bolešću, kojima je od marta 2009. do maja 2011. godine urađena dijagnostička koronarna angiografija i PTCA sa stentiranjem koronarnih arterija različitim arterijskim pristupima na bazi laboratorija endovaskularnih metoda dijagnostike i lečenja NDO RKNPC. . Kliničke karakteristike pacijenata prikazane su u tabeli 1.

LoAD grupu činilo je 299 (75%) muškaraca, a LuAD grupu 936 (78%). Prosječna starost pacijenata bila je 58±9 godina u LOAD grupi i 57±9 godina u LuAD grupi (p=0,2). Distribucija glavnih faktora rizika za CHD po grupama nije se značajno razlikovala. Dijagnostička koronarna angiografija i endovaskularno liječenje koronarnih arterija rađeni su prema općeprihvaćenim indikacijama (17, 18).

Dijagnostički CAG urađen je kod 331 (82,8%) bolesnika u PAD grupi i 1048 (87,3%) u LuAD grupi, TBCA - 176 (44%) i 480 (40%) pacijenata, respektivno. U LOAD grupi zahvat je urađen ambulantno u 224 (56%) slučajeva, u LUAD grupi u 720 (60%) slučajeva. Kod 224 (56%) pacijenata u LOAD grupi procedure su obavljene preko 5F uvodnika, kod 176 (44%) pacijenata preko 6F, u LUAD grupi kod 708 (59%) i 492 (41%), respektivno. Vrijeme punkcije u LOAD grupi bilo je 2,6±1,1 min naspram 2,6±1,2 min u LUAD grupi, vrijeme fluoroskopije je bilo 5,5±5,2 min naspram 6,0±4,6 min, a ukupno vrijeme ispitivanja - 29,5±17,4 min naspram 30,9±16,8 min. , odnosno (tabela 2).

Uspješno završena procedura kroz planirani pristup dogodila se kod 394 (98,5%) pacijenata u LOAD grupi i kod 1185 (98,8%) pacijenata u LUAD grupi. U LAD grupi, 369 (92,3%) pacijenata je podvrgnuto koronarografiji desnim pristupom, 31 (7,7%) pacijentu je urađena koronarna angiografija kroz lijevu ulnarnu arteriju, u LuAD grupi 1074 (89,5%) i 126 (10, 5%), respektivno. Punkcija ulnarne arterije bila je neuspešna kod 6 (1,5%) pacijenata: u 4 (1%) slučaja zbog razvoja izraženog spazma LoA, u 1 (0,3%) zbog nemogućnosti prolaska provodnika kroz izražena krivina, kod 1 (0,3%) nije uspjela punkcija arterije. U svim slučajevima zahvati su završeni alternativnim pristupima: lijevi radijalni kod 3 (0,8%) bolesnika, lijevi ulnarni kod 2 (0,5%) bolesnika i desna femoralna kod 1 (0,3%) pacijenta. U LUAD grupi punkcija je bila neuspešna kod 15 (1,2%) pacijenata: u 10 (0,8%) slučajeva zbog LuA spazma, u 2 (0,2%) zbog izraženog savijanja, u 3 (0,3%) %) zbog do nemogućnosti punkcije arterije. Zahvati su završeni kod 9 (0,8%) pacijenata levim radijalnim pristupom, kod 4 (0,3%) pacijenata levim ulnarnim pristupom i kod 2 (0,2%) bolesnika desnim femoralnim pristupom.

Komplikacije i neželjeni efekti. LoA okluzija je otkrivena u našoj studiji kod 1 (0,25%) pacijenta. Trećeg dana nakon angiografije koronarne arterije, uz kontrolni ultrazvuk urađen zbog pritužbi na bol u podlaktici, utrnulost 4-5 prstiju i slabost šake do nivoa bifurkacije brahijalne arterije. Pacijent je primio simptomatsku terapiju. Na kontrolnom ultrazvuku nakon 1,5 mjeseca utvrđeni su znaci djelomične rekanalizacije tromba, na ultrazvuku nakon 3 mjeseca uočena je potpuna obnova krvotoka. Okluzija LuA je otkrivena kod 8 (0,67%) pacijenata (p=0,6). U svim slučajevima, okluzije su dokumentovane ultrazvukom. Kod 7 (0,6%) pacijenata nije bilo kliničkih manifestacija, u 1 (0,08%) slučaju bol, parestezija u cijelom gornjem ekstremitetu i slabost ruke. Sprovedena je simptomatska terapija. Nakon 6 nedelja nije bilo kliničkih manifestacija, ultrazvukom je ostala okluzija LuA sa adekvatnim protokom krvi distalno od mesta okluzije. Jedan (0,25%) pacijent u LOAD grupi i 1 (0,08%) u LuAD grupi razvio je pulsirajući hematom (p=0,9).

LoA spazam se javljao mnogo rjeđe nego LuA spazam: kod 12 (3%) pacijenata naspram 164 (13,7%), respektivno (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Nije bilo značajne zavisnosti komplikacija i neželjenih efekata od prečnika uvodnika i vrste zahvata.

Klinički slučaj #1

Pacijent L., 70 godina, dijagnosticirana koronarna bolest, angina pektoris III FC, postinfarktna kardioskleroza, ateroskleroza koronarnih arterija, arterijska hipertenzija II stadijum. Kako bi se razjasnio stepen oštećenja koronarnog korita, planirano je da se uradi koronarna angiografija. Palpacijom se osjeti dobra pulsacija desne i lijeve radijalne arterije, ulnarne arterije slabo palpirane. Allenov test naprijed i nazad bili su pozitivni na obje ruke. Ultrazvučni pregled arterija gornjih ekstremiteta nije rađen. Arterijski pristup je odabran kao desna radijalna arterija kao najčešće korišten pristup.

Nakon punkcije desne radijalne arterije nije bilo moguće proći dugi (23 cm) uvodnik do kraja. Kontrolni angiogram je otkrio visoko porijeklo radijalne arterije (vjerovatno iz aksilarne arterije) i prisustvo spastičnog elementa. Nakon intraarterijske primjene 250 μg nitroglicerina i 2,5 mg izoptina, stavljena je kratka ovojnica (11 cm). Nakon završetka CAG-a, kada je introduktor uklonjen, ponovo se razvio grč koji je sprečavao njegovo uklanjanje. Nakon ponovljenih intraarterijskih injekcija nitroglicerina u ukupnoj dozi od 500 mg i Isoptina 5 mg, u pozadini jakog bola, introduktor je uklonjen, međutim, kako se ispostavilo, zajedno sa intimom arterije, čvrsto je omotan oko uvodnik (slika 3). Intima je odrezana skalpelom. Na ranu je stavljen aseptični zavoj. Pulsacija u distalnim dijelovima radijalne arterije je očuvana.

Na kontrolnom ultrazvuku nakon 18 sati otkriven je okluzivni tromb u distalnoj trećini desne radijalne arterije, visoka bifurkacija arterija desnog gornjeg ekstremiteta u nivou pazuha.

Promjer desne radijalne arterije je 1,3-1,6 mm. Distalno od mjesta punkcije radijalna arterija anastomozira sa velikom kolateralnom granom iz bazena ulnarne arterije, što je bio razlog dobre pulsacije radijalne arterije u zoni punkcije prije zahvata. Istovremeno, nivo bifurkacije arterija lijevog gornjeg ekstremiteta nalazi se u području pregiba lakta, a promjer lijeve radijalne arterije je 2,2 mm.

Prečnik arterije (cm) prema dupleksnom skeniranju arterija ramenog pojasa i gornjih udova:

Desno radijalno 0,13-0,15

Desni lakat 0,14-0,15

Lijevi radijalni 0,22

Lijevi lakat 0,15

Stoga su se izborom lijeve radijalne arterije kao operativnog pristupa mogle izbjeći opisane poteškoće i komplikacije u vidu okluzije arterije.

Klinički primjer br. 2.

Pacijent S., 56 godina, dijagnosticirana koronarna bolest, angina pektoris III FC, postinfarktna kardioskleroza, arterijska hipertenzija III stadijum. Kako bi se razjasnio stepen oštećenja koronarnog korita, planirano je da se uradi koronarna angiografija. Palpacijom je utvrđena dobra pulsacija desne radijalne arterije. Izražena je i pulsacija desne ulnarne arterije. Allenov test naprijed i nazad bili su pozitivni na obje ruke. U zaključku ultrazvučnog pregleda arterija gornjih ekstremiteta, prečnik samo radijalne arterije opisan je kao 3,5 mm, a konstatovana je visoka bifurkacija arterija desnog gornjeg ekstremiteta. S obzirom na veliki promjer desne radijalne arterije, operater je zanemario činjenicu visoke bifurkacije arterija i odabrao je desnu radijalnu arteriju kao operativni pristup.

Prilikom vađenja katetera nakon selektivne koronarne angiografije lijeve koronarne arterije razvila se izražena bolna reakcija u desnoj ruci. Kontrolni angiogram otkrio je visoku bifurkaciju arterija u nivou aksile i izražen grč aberantne radijalne arterije, koja, čvrsto omotavajući dijagnostički kateter, nije propuštala kontrast u distalni dio radijalne arterije (sl. 4a). Nakon ponovljenih intraarterijskih injekcija nitroglicerina u ukupnoj dozi od 500 mg na pozadini boli, dijagnostički kateter je uklonjen iz arterije. Tokom kontrolne angiografije, radijalna arterija se vizualizuje kroz uvodnik sa fenomenom izraženog spazma u velikom obimu (slika 4b). Odlučeno je da se uzdrži od prolaska desnog dijagnostičkog katetera kroz radijalnu arteriju. Selektivna koronarna angiografija desne koronarne arterije urađena je dodatnim desnim femoralnim pristupom.

Važno je napomenuti da oba angiograma vizualiziraju ulnarnu arteriju, velikog kalibra i bez prisustva elemenata spazma (slika 4). To sugerira da bi se izborom desne ulnarne arterije kao operativnog pristupa pregledu mogle izbjeći opisane tehničke poteškoće, traume arterije i izražena bolna reakcija kod pacijenta. Osim toga, ne bi bilo potrebno koristiti drugi operativni pristup kroz femoralnu arteriju da bi se studija završila u potpunosti.

Klinički slučaj #3

Pacijent K., 69 godina, dijagnosticirana koronarna bolest, angina pri naporu II FK, arterijska hipertenzija III stadijum. Kako bi se razjasnio stepen oštećenja koronarnog korita, planirano je da se uradi koronarna angiografija. Palpacijom je lokalno utvrđena dobra pulsacija desne radijalne arterije u području predložene punkcije, ali proksimalno je pulsacija naglo oslabljena. Pulsacija ulnarne arterije bila je manje izražena, ali dovoljna za punkciju. Allenov test naprijed i nazad bili su pozitivni na obje ruke. Ultrazvuk arterija gornjih ekstremiteta (prečnik arterija, cm):

Desno radijalno 0,17

Desni lakat 0,17

Lijevi radijalni 0,13

Lijevi lakat 0,15;

Za arterijski pristup odabrana je desna ulnarna arterija.

Nakon koronarne angiografije urađen je angiogram arterija podlaktice kroz ulnarni arterijski pristup, koji je otkrio smanjeni presjek radijalne arterije u distalnoj trećini minimalnog promjera 0,60-0,75 mm, proksimalno i distalno od reduciranog presjeka. , prečnik arterije je bio 1,74 mm (sl. 5).

Time su spriječene tehničke poteškoće, traume abnormalne arterije i moguće komplikacije.

Književnost

Metoda izbora arterijskog pristupa za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, koja se sastoji u određivanju promjera radijalne i ulnarne arterije prema ultrazvučnim podacima i izvođenju Allen testa, pri određivanju arterije prečnika od at. najmanje 1,6 mm, kao i pozitivan Allen test, izaberite brz pristup zahvatu: ako se otkrije radijalna arterija prečnika većeg od 1,6 mm i veća od ulnarne arterije, kao i pozitivan direktni Allen test, bira se radijalni pristup; u prisustvu ulnarne arterije promjera većeg od 1,6 mm i veće od radijalne arterije, kao i pozitivnog reverznog Allenovog testa, odabire se ulnarni pristup; sa istim promjerom radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivnim Allenovim testom, za pristup se odabire arterija s najboljom pulsacijom i povoljnijom anatomijom; ako je nemoguće izvršiti radijalni ili ulnarni pristup, koristi se femoralni pristup.

Pronalazak se odnosi na hirurgiju i može biti primenljiv na izbor taktike za hirurško lečenje hroničnog pankreatitisa komplikovanog trombozom portalne vene

Pronalazak se odnosi na medicinu, odnosno na kardiologiju

Kao i kod venskog pristupa, arterijski pristup koristi se u razne svrhe:
za intraarterijsku transfuziju krvi;
tokom arterijske kateterizacije.

Za intraarterijalnu infuziju koristite krvne sudove koji su najbliži srcu. Intraarterijska transfuzija krvi je tehnički teža od intravenske. Osim toga, moguće su komplikacije u obliku oštećenja i tromboze arterijskih stabala. Kao rezultat toga, ova metoda se trenutno ne koristi široko.

Indikacije:
klinička smrt zbog velikog nenadoknađenog gubitka krvi;
terminalno stanje sa šokovima bilo koje etiologije (BP je 60 mm Hg i ispod);
nema pristupa venama.

Prednosti. Ovaj pristup vam omogućava transfuziju dovoljne količine transfuzijskog medija u vaskularni krevet u najkraćem mogućem roku. Direktno dotok krvi u cerebralne i koronarne sudove. Refleksna stimulacija srčane aktivnosti. Osim toga, treba napomenuti da je promjer igala u arterijskom pristupu mnogo manji nego u venskom pristupu.

Arterijska punkcija

Potreba za ovom manipulacijom nastaje kada:
uzimanje uzoraka arterijske krvi;
direktna registracija arterijskog tlaka;
uvođenje kontrastnih sredstava u slučajevima određenih metoda ispitivanja.
Najčešće se koristi punkcija radijalnih i femoralnih arterija.

Punkcija radijalne arterije

Najčešće se koristi, jer se u ovom slučaju, čak i uz kršenje cirkulacije krvi u radijalnoj arteriji, dotok krvi u ruku obično ne mijenja. Prije punkcije potrebno je uvjeriti se da ulnarna arterija i njene anastomoze sa palmarnim lukom funkcionišu normalno - Allenov test za adekvatnost kolateralne cirkulacije: prstima stisnu ulnarnu i radijalnu arteriju kako bi krv otjecala kroz vene sa šake i ona bledi. Od pacijenta se traži da nekoliko puta stisne i otpusti ruku. U ovom slučaju, dlan poprima smrtno blijedu nijansu. Ulnarna arterija se oslobađa, a uz dovoljnu kolateralnu cirkulaciju, uprkos stegnutoj radijalnoj arteriji, normalna boja kože se vraća nakon 5-10 sekundi. Ako se boja šake za to vrijeme ne vrati u prvobitnu boju, Allen test se smatra negativnim, što ukazuje na okluziju radijalne arterije.

Anatomija. Radijalne i ulnarne arterije su grane brahijalne arterije i opskrbljuju šaku krvlju preko površinskog i dubokog palmarnog luka. Radijalna arterija se nalazi duž lateralne ivice podlaktice, palpira se na zglobu na distalnom kraju radijusa. Ovdje je prekriven samo fascijom i kožom.

Napredak punkcije. Šaka se otpušta u zglobu ručnog zgloba, stavlja se na valjak i utvrđuje se pulsacija arterija. Koža i potkožno tkivo se infiltriraju rastvorom anestetika, jer je arterijska punkcija za pacijenta bolan postupak. Anestezija također uklanja arterijski spazam. Žila se fiksira između kažiprsta i srednjeg prsta, igla se ubacuje u proksimalnom smjeru pod uglom od 45° u odnosu na horizontalnu ravninu. Kod sporog približavanja arteriji javlja se osjećaj pulsacije prijenosa. Igla se pomera dok se ne pojavi krv. Iskusniji ljekar može probiti arteriju pod pravim uglom, što minimizira traumu arterije. Na prisutnost igle u arteriji ukazuje ulazak grimizne pulsirajuće krvi u špric.

Punkcija femoralne arterije

Anatomija. Femoralna arterija je nastavak debla vanjske ilijačne arterije. Arterija prelazi sredinu linije povučene od prednje gornje ilijačne kičme do stidnog zgloba. Medijalno od arterije leži femoralna vena, oba suda prolaze zajedno u Scarpov trouglu.

Napredak punkcije. Femoralna vena je punktirana na pupart ligamentu (ingvinalni). Koristite veliku iglu prečnika 1,2 mm.

Za udobnost manipulacija igla se postavlja na špric. Srednji i kažiprst lijeve ruke sondiraju pulsiranje stijenke krvnog suda. Igla se zabada između prstiju sa rezom prema dolje kako bi se izbjegla punkcija suprotnog zida i usmjerava se pod blagim uglom prema koži. Čim igla prodre u lumen arterije, krv pod snažnim pritiskom ulazi u špric. Nakon toga, špric se odvaja i pristupa se daljim neophodnim mjerama (transfuzija, kateterizacija).