Klinička topografija grudnog koša. Istorija razvoja i fizičke osnove udaraljki. Perkusija pluća je normalna. Perkusije pluća. Procjena zvuka udaraljki. Komparativne udaraljke. Topografska perkusija Gornje granice pluća su normalne tabele
Među metodama primarna dijagnoza bolesti respiratornog sistema emituju udaranje pluća. Ova metoda Sastoji se od tapkanja po određenim dijelovima tijela. Takvim tapkanjem nastaju određeni zvukovi, prema čijim se značajkama utvrđuju veličine i granice organa i otkrivaju postojeće patologije.
Jačina i visina zvukova zavise od gustine tkiva.
Unatoč razvoju mnogih novih dijagnostičkih metoda, plućna perkusija se još uvijek široko koristi u praksi. Iskusni specijalista često uspeva da isporuči tačna dijagnoza bez primjene tehnološkim sredstvima tako da se liječenje može započeti mnogo ranije. Međutim, perkusija može izazvati sumnju u predloženu dijagnozu, a zatim se koriste drugi dijagnostički alati.
Percussion prsa može biti drugačije. Na primjer:
- Direktno (direktno). Izvodi se uz pomoć prstiju direktno na tijelu pacijenta.
- posredovano. Gotovo sa maljem. U tom slučaju potrebno je udariti po ploči pričvršćenoj za tijelo, koja se naziva plessimetar.
- Prst-prst. Kod ove metode perkusije pluća prst jedne ruke djeluje kao plesimetar, a udarci se vrše prstom druge ruke.
Izbor tehnike ovisi o preferencijama liječnika i karakteristikama pacijenta.
Karakteristike izvršenja
Tokom perkusije, doktor mora analizirati zvukove koji se čuju. Po njima se mogu odrediti granice disajnih organa i utvrditi svojstva unutrašnjih tkiva.
Postoje sljedeće vrste zvukova koji se detektuju tokom udaraljki:
- Tup zvuk. Može se pojaviti kada se u plućima nađe zbijeno područje.
- Zvuk kutije. Ova vrsta zvuka javlja se u slučaju pretjerane prozračnosti ispitivanog organa. Ime je nastalo zbog sličnosti sa zvukom praznog kartonska kutija laganim udarcem.
- Timpanijski zvuk. Tipičan je za perkusiju područja pluća sa šupljinama glatkih zidova.
Prema karakteristikama zvukova, otkrivaju se glavna svojstva unutrašnjih tkiva, čime se utvrđuju patologije (ako ih ima). Osim toga, tokom takvog pregleda utvrđuju se granice organa. Ako se pronađu odstupanja, može se pretpostaviti dijagnoza karakteristična za pacijenta.
Najčešće korištena tehnika udaraljki je tehnika prst-prst.
Izvodi se prema sljedećim pravilima:
To ovu metodu dijagnostika se pokazala najefikasnijom, doktor mora pratiti tehniku izvođenja. To nije moguće bez posebnog znanja. Osim toga, potrebno je iskustvo, jer će u njegovom nedostatku biti vrlo teško izvući prave zaključke.
Osobine komparativnih i topografskih udaraljki
Jedna od varijanti ove dijagnostičke procedure je komparativna perkusija pluća. Usmjeren je na utvrđivanje prirode zvukova koji se javljaju pri tapkanju u području iznad pluća. Izvodi se na simetričnim presjecima, pri čemu udarci moraju imati istu snagu. U toku njegove implementacije veoma je važan i redosled radnji ispravan položaj prsti.
Takva perkusija može biti duboka (ako se duboko u njoj očekuju patološka područja), površna (kada patoloških žarišta su blizu) i normalni. Perkusija se izvodi na prednjoj, stražnjoj i bočnoj površini grudnog koša.
Topografske perkusije pluća je dizajnirana da odredi gornje i donje granice tijela. Dobiveni rezultati se uspoređuju s normom (za to je razvijena posebna tabela). U zavisnosti od postojećih odstupanja, lekar može predložiti određenu dijagnozu.
Ova vrsta perkusije disajnih organa izvodi se samo na površan način. Granice su određene tonom zvukova. Lekar mora obavezno da poštuje tehniku izvođenja zahvata i pazi da ne propusti važne detalje pregledi.
Normalne performanse
Ova metoda ispitivanja respiratornog sistema omogućava vam otkrivanje patoloških pojava bez upotrebe složenijih dijagnostičkih procedura. Za identifikaciju sličnih karakteristika najčešće se koristi rendgensko snimanje ili magnetna rezonanca, ali njihova upotreba nije uvijek preporučljiva (zbog izloženosti UV zracima ili visoke cijene). Zahvaljujući perkusijama, lekar tokom pregleda može da otkrije pomeranje ili deformaciju organa.
Većina zaključaka se zasniva na tome koje su granice pluća pacijenta. Postoji određeni standard kojim se stručnjaci rukovode. Treba reći da je normalni pokazatelj granica pluća kod djece i odraslih gotovo isti. Izuzetak mogu biti pokazatelji djeteta predškolskog uzrasta, ali samo u odnosu na vrhove tijela. Dakle, kod djece predškolskog uzrasta ova granica nije definirana.
Mjerenje indikatora gornje granice pluća vrši se i ispred grudnog koša i iza njega. Sa obe strane nalaze se orijentiri na koje se lekari oslanjaju. Referentna tačka na prednjoj strani tela je ključna kost. AT normalno stanje gornja granica pluća leži 3-4 cm iznad ključne kosti.
Određivanje gornjih granica pluća
Sa stražnje strane ovu granicu određuje sedmi vratni pršljen (malo se razlikuje od ostalih u malom spinoznom nastavku). Vrh pluća je približno na istom nivou kao i ovaj pršljen. Ova granica se nalazi tapkanjem iz ključne kosti ili iz lopatice u smjeru prema gore sve dok se ne pojavi tupi zvuk.
Da bi se identificirala donja granica pluća, potrebno je uzeti u obzir lokaciju topografskih linija grudnog koša. Tapkanje se izvodi duž ovih linija od vrha do dna. Svaki od ovih redova će dobiti drugačiji rezultat jer su pluća konusnog oblika.
U normalnom stanju pacijenta, ova granica će ležati u području od 5. interkostalnog prostora (kada se kreće duž peristernalne topografska linija) do 11. torakalnog pršljena (duž paravertebralne linije). Doći će do neslaganja između donjih granica desnog i lijevog pluća zbog srca koje se nalazi pored jednog od njih.
Također je važno uzeti u obzir činjenicu da na položaj donjih granica utječu karakteristike tjelesne građe pacijenata. S mršavim tijelom, pluća imaju izduženiji oblik, zbog čega je donja granica nešto niža. Ako pacijent ima hipersteničnu tjelesnu građu, tada ova granica može biti nešto viša od normalne.
Još jedan važan pokazatelj na koji morate obratiti pažnju prilikom takvog pregleda je pokretljivost donjih granica. Njihov položaj se može mijenjati ovisno o fazi respiratornog procesa.
Kada udišete, pluća se pune zrakom, zbog čega se donji rubovi pomjeraju prema dolje; kada izdahnete, vraćaju se u svoje normalno stanje. Normalan pokazatelj pokretljivosti u odnosu na srednje klavikularne i skapularne linije je vrijednost od 4-6 cm, u odnosu na srednju aksilarnu - 6-8 cm.
Šta znače odstupanja?
Suština ove dijagnostičke procedure je pretpostavka bolesti po odstupanjima od norme. Odstupanja su najčešće povezana s pomakom granica tijela gore ili dolje.
Ako su gornji dijelovi pacijentovih pluća pomaknuti više nego što bi trebalo, to ukazuje da su plućna tkiva pretjerano prozračna.
Najčešće se to opaža kod emfizema, kada alveole gube elastičnost. Ispod normalan nivo lociraju se vrhovi pluća ako bolesnik razvije bolesti kao što su upala pluća, plućna tuberkuloza itd.
Kada se donja granica pomakne, to je znak patologije grudnog koša ili trbušne duplje. Ako je donja granica ispod normalnog nivoa, to može značiti razvoj emfizema ili prolaps unutrašnjih organa.
Uz pomak samo jednog plućnog krila prema dolje, može se pretpostaviti razvoj pneumotoraksa. Položaj ovih granica iznad propisanog nivoa uočava se kod pneumoskleroze, bronhijalne opstrukcije itd.
Takođe morate obratiti pažnju na pokretljivost pluća. Ponekad se može razlikovati od normalnog, što ukazuje na problem. Možete otkriti takve promjene koje su karakteristične za oba pluća ili za jedno - i to se mora uzeti u obzir.
Ako pacijenta karakterizira bilateralno smanjenje ove vrijednosti, može se pretpostaviti razvoj:
- emfizem;
- bronhijalna opstrukcija;
- formiranje fibroznih promena u tkivima.
Slična promjena, karakteristična samo za jedno od pluća, može ukazivati na nakupljanje tekućine u pleuralnom sinusu ili na stvaranje pleurodijafragmalnih priraslica.
Doktor mora analizirati sve pronađene karakteristike kako bi izveo prave zaključke. Ako ovo ne uspije, dodatno dijagnostičke metode da izbegnemo greške.
Definicija granica pluća ima veliki značaj za dijagnozu mnogih patoloških stanja. Mogućnost perkusiranja otkriva pomicanje organa prsnog koša u jednom ili drugom smjeru omogućava već u fazi pregleda pacijenta bez upotrebe dodatne metode studije (posebno rendgenske) za sumnju na prisustvo određene bolesti.
Kako izmjeriti granice pluća?
Naravno, možete koristiti instrumentalne metode dijagnostika, izrada rendgenski snimak i koristite ga da procenite kako se pluća nalaze u odnosu na koštani okvir grudnog koša. Međutim, to je najbolje učiniti bez izlaganja pacijenta zračenju.
Određivanje granica pluća u fazi pregleda provodi se metodom topografske perkusije. Šta je to? Perkusije su studija zasnovana na identifikaciji zvukova koji se javljaju pri tapkanju po površini ljudskog tijela. Zvuk se mijenja ovisno o području u kojem se studija odvija. Preko parenhimskih organa (jetre) ili mišića, ispada gluh, preko šuplji organi(crijevo) - bubanj, i prepun vazdušna pluća dobija poseban zvuk (pulmonalni perkusioni zvuk).
Ova studija se provodi na sljedeći način. Jedna ruka se stavlja dlanom na područje učenja, dva ili jedan prst druge ruke udaraju u srednji prst prve (plesimetar), kao čekić na nakovnju. Kao rezultat toga, možete čuti jednu od opcija za zvuk udaraljki, koja je već spomenuta gore. Perkusije su komparativne (zvuk se procjenjuje u simetričnim područjima grudnog koša) i topografske. Potonji je samo dizajniran da odredi granice pluća.
Kako izvoditi topografske udaraljke?
Plesimetar prsta se postavlja na tačku od koje počinje proučavanje (na primjer, prilikom određivanja gornjeg granice pluća duž prednje površine, počinje ispočetka srednji dio klavikula), a zatim se pomera do tačke gde bi ovo merenje trebalo približno da završi. Granica se određuje u području gdje plućni perkusioni zvuk postaje tup.
Prst-plesimetar radi praktičnosti istraživanja treba ležati paralelno sa željenom granicom. Korak pomaka je približno 1 cm.Topografska perkusija se, za razliku od uporednih, izvodi blagim (tišim) tapkanjem.
Gornja granica
Položaj vrhova pluća procjenjuje se i anteriorno i posteriorno. Na prednjoj površini grudnog koša ključna kost služi kao vodič, na stražnjoj strani - sedmi vratni kralježak (ima dugačak spinozni nastavak, po kojem se lako razlikuje od ostalih pršljenova). Gornje granice pluća normalno se nalaze na sljedeći način:
Istraživanje bi trebalo uraditi ovako:
Pomicanje gornjih granica pluća
Pomicanje granica prema gore nastaje zbog pretjerane prozračnosti plućnog tkiva. Ovo stanje je tipično za emfizem - bolest u kojoj su zidovi alveola prenapregnuti, au nekim slučajevima i njihovo uništenje sa stvaranjem šupljina (bikova). Promjene u plućima s emfizemom su nepovratne, alveole nabreknu, sposobnost kolapsa se gubi, elastičnost je naglo smanjena. Granice ljudskih pluća (u ovom slučaju granice vrha) mogu se pomicati prema dolje. To je zbog smanjenja prozračnosti plućnog tkiva, stanja koje je znak upale ili njenih posljedica (rast vezivno tkivo i smežuranost pluća). Granice pluća (gornje), koje se nalaze ispod normalnog nivoa, - dijagnostički znak patologije kao što su tuberkuloza, upala pluća, pneumoskleroza.
Zaključak
Da biste ga izmjerili, morate znati glavne topografske linije grudi. Metoda se zasniva na pomeranju ruku istraživača sa naznačenim linijama odozgo prema dole sve dok se udarni plućni zvuk ne promeni u tup. Takođe treba da znate da prednja granica levog pluća nije simetrična u odnosu na desno zbog prisustva džepa za srce.
Sprijeda se donje granice pluća određuju duž linije koja prolazi duž bočne površine prsne kosti, kao i duž linije koja se spušta od sredine klavikule. Sa strane, važne su tri aksilarne linije - prednja, srednja i stražnja, koje počinju od prednjeg ruba, središnjeg i zadnjeg ruba pazuha, respektivno. Iza ruba pluća određuje se u odnosu na liniju koja se spušta od ugla lopatice, i liniju koja se nalazi sa strane kralježnice.
Pomicanje donjih granica pluća
Treba napomenuti da se u procesu disanja mijenja volumen ovog organa. Stoga su donje granice pluća normalno pomaknute za 20-40 mm gore-dolje. Uporna promjena položaja granice ukazuje na patološki proces u grudnoj ili trbušnoj šupljini.
Pluća su pretjerano uvećana kod emfizema, što dovodi do bilateralnog pomjeranja granica prema dolje. Drugi uzroci mogu biti hipotenzija dijafragme i izražen prolaps trbušnih organa. Donja granica se pomiče naniže s jedne strane u slučaju kompenzacijske ekspanzije zdravog pluća, kada je drugo u kolabiranom stanju kao rezultat, na primjer, totalnog pneumotoraksa, hidrotoraksa itd.
Granice pluća obično se pomiču prema gore zbog naboranja pluća (pneumoskleroza), smanjenja režnja kao posljedica bronhijalne opstrukcije, nakupljanja u pleuralna šupljina eksudat (zbog čega se pluća kolabira i pritiska na korijen). Patološka stanja u trbušnoj šupljini također mogu pomjeriti plućne granice prema gore: na primjer, nakupljanje tekućine (ascites) ili zraka (sa perforacijom šupljeg organa).
Granice pluća su normalne: tabela
Donje granice kod odrasle osobe
Područje studija
Desno plućno krilo
Lijevo plućno krilo
Linija na bočnoj površini grudne kosti
5 interkostalni prostor
-
Linija koja se spušta od sredine ključne kosti
6 rebra
-
Linija koja potiče od prednjeg ruba pazuha
7 rebra
7 rebra
Linija od sredine pazuha
8 rebra
8 rebra
Linija od zadnje ivice pazuha
9 rebro
9 rebro
Linija koja se spušta od ugla lopatice
10 rebra
10 rebra
Linija sa strane kičme
11 torakalnih pršljenova
11 torakalnih pršljenova
Gore je opisana lokacija gornjih plućnih granica.
Promjena indikatora u zavisnosti od tjelesne građe
Kod astenika pluća su izdužena u uzdužnom smjeru, pa često padaju malo ispod općeprihvaćene norme, ne završavajući na rebrima, već u međurebarnim prostorima. Za hiperstenike, naprotiv, karakterističan je viši položaj donja granica. Pluća su im široka i spljoštenog oblika.
Kako se nalaze granice pluća kod djeteta?
Strogo govoreći, granice pluća kod djece praktički odgovaraju onima kod odrasle osobe. Vrhovi ovog organa kod momaka koji još nisu navršili predškolsku dob, koji nisu utvrđeni. Kasnije su ispred 20-40 mm iznad sredine ključne kosti, iza - na nivou sedmog vratnog pršljena.
Lokacija donjih granica je razmotrena u donjoj tabeli.
Granice pluća (tabela)
Područje studija
Starost do 10 godina
Starost preko 10 godina
Linija od sredine ključne kosti
Desno: 6 rebra
Desno: 6 rebra
Linija koja potiče od centra pazuha
Desno: 7-8 rebra Lijevo: 9 rebra
Desno: 8. rebro Lijevo: 8. rebro
Linija koja se spušta od ugla lopatice
Desno: 9-10 rebra Lijevo: 10 rebra
Desno: 10. rebro Lijevo: 10. rebro
Uzroci pomaka plućnih granica kod djece gore ili dolje u odnosu na normalne vrednosti isto kao i kod odraslih.
Kako odrediti pokretljivost donjeg ruba organa?
Gore je već rečeno da se tokom disanja donje granice pomiču u odnosu na normalni indikatori zbog ekspanzije pluća pri udisanju i smanjenja pri izdisaju. Obično je takav pomak moguć unutar 20-40 mm prema gore od donje granice i isto toliko prema dolje. Definicija pokretljivosti se provodi pomoću tri glavne linije, počevši od sredine ključne kosti, središta pazuha i ugla lopatice. Istraživanje se provodi na sljedeći način. Prvo se odredi položaj donje granice i na koži se napravi oznaka (možete koristiti olovku). Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne i zadrži dah, nakon čega se ponovo pronađe donja granica i napravi oznaka. I konačno, određuje se položaj pluća tokom maksimalnog izdisaja. Sada, fokusirajući se na procjene, možemo ocijeniti kako se pluća pomjeraju duž svoje donje granice. Kod nekih bolesti pokretljivost pluća je značajno smanjena. Na primjer, to se događa tokom skokova ili u velikom broju eksudat u pleuralnim šupljinama, gubitak svjetlosne elastičnosti kod emfizema itd.
Poteškoće u izvođenju topografskih udaraljki
Ova metoda istraživanja nije laka i zahtijeva određene vještine, a još bolje - iskustvo. Komplikacije koje proizlaze iz njegove upotrebe obično su povezane s nepravilnom tehnikom izvođenja. U vezi anatomske karakteristikešto može stvoriti probleme istraživaču, uglavnom tešku gojaznost. Općenito, najlakše je izvoditi udaraljke na asteničarima. Zvuk je čist i glasan.
Šta je potrebno učiniti da bi se lako odredile granice pluća?
I, naravno, iskustvo je veoma važno. Praksa gradi samopouzdanje.
Sažmite
Perkusije su veoma važna dijagnostička metoda istraživanja. To dovodi mnoge u sumnju patološka stanja grudnih organa. Odstupanja granica pluća od normalnih vrijednosti, poremećena pokretljivost donjeg ruba simptomi su nekih ozbiljne bolesti, čija je pravovremena dijagnoza važna za pravilno liječenje.
Uključuje sekvencijalno određivanje njihove donje granice, pokretljivosti donjeg plućnog ruba, stajaće visine i širine vrhova. Određivanje svakog navedenog parametra vrši se prvo s jedne, a zatim s druge strane. Prst-plesimetar se u svim slučajevima postavlja paralelno sa utvrđenom granicom pluća, a srednja falanga prsta treba da leži na liniji duž koje se izvodi perkusija, u pravcu okomitom na nju.
Pomoću tihih udaraljki udaraju iz područja jasnog plućnog zvuka do mjesta gdje se mijenja u tup (ili tup) zvuk, koji odgovara granici pluća. Pronađena granica se fiksira prst-plesimetrom i određuju njene koordinate. Istovremeno, rub prsta plesimetra, okrenut prema području jasnog plućnog zvuka, uzima se izvan granice organa. U slučajevima kada je potrebno izvršiti mjerenja, prikladno je za tu svrhu koristiti poznatu dužinu ili širinu falangi prstiju.
Donja granica pluća određena je vertikalnim identifikacionim linijama. Određivanje počinje duž prednjih aksilarnih linija, jer je donja granica pluća već pronađena duž desne srednje-klavikularne linije prije perkusije desna granica srce, a srce je uz prednji zid grudnog koša lijevo.
Liječnik staje ispred pacijenta, traži od njega da podigne ruke iza glave i uzastopno perkusira duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije. Plesimetarski prst se postavlja u aksilarnu jamu paralelno s rebrima i perkusira duž rebara i interkostalnih prostora u smjeru odozgo prema dolje dok se ne otkrije granica prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi (slika 39a) .
Nakon toga, doktor stane iza pacijenta, zamoli ga da spusti ruke i slično perkusije duž skapularne linije, počevši od donjeg ugla lopatice (Sl. 39b), a zatim perkusije duž paravertebralne linije sa istog nivoa. .
Treba imati na umu da određivanje donje granice lijevog pluća duž prednje aksilarne linije može biti teško zbog blizine područja bubnjića u Traubeovom prostoru.
Za ukazivanje na lokalizaciju pronađenih donjih granica pluća koriste se rebra (međurebarni prostori), čiji broj je od ključne kosti (kod muškaraca - od bradavice koja leži na 5. rebru), od donjeg ugla lopatice. , (VII interkostalni prostor) ili od najnižeg slobodnog XII rebra. U praksi je moguće, nakon utvrđivanja lokalizacije donje granice pluća duž prednje aksilarne linije, označiti je dermografom i koristiti ovu oznaku kao vodič za određivanje koordinata donje granice ovog pluća duž drugih linija. .
Lokalizacija donje granice pluća duž paravertebralnih linija obično se označava u odnosu na spinozne procese kralježaka, jer mišići leđa ovdje ometaju palpaciju rebara. Prilikom brojanja spinoznih nastavaka kralježaka, oni se rukovode činjenicom da linija koja povezuje donje uglove lopatica (sa spuštenim rukama) prelazi VII torakalni pršljen.
Normalna lokacija donjih granica pluća u normostenici
| Vertikalne identifikacione linije | Donja granica desnog pluća | Donja granica lijevog pluća |
| srednja klavikularna | VI rebro | Ne definiraj |
| prednja aksilarna | VII rebro | VII rebro |
| Srednja aksilarna | 8. rebro | IX rebro |
| Zadnji aksilarni | IX rebro | IX rebro |
| scapular | X rebro | X rebro |
| Perivertebral | Spinasti nastavak XI torakalnog pršljena | |
Kod hipersteničara donje granice pluća nalaze se jedno rebro više nego kod normosteničara, a kod asteničara jedno rebro niže. Ujednačeno spuštanje donjih granica oba pluća najčešće se opaža kod emfizema, rjeđe s izraženom pubescencijom trbušnih organa (visceroptosis).
Spuštanje donjih granica jednog pluća može biti uzrokovano jednostranim (vikarnim) emfizemom, koji se razvija kao rezultat cicatricijalnog bora ili resekcije drugog pluća, čija je donja granica, naprotiv, pomaknuta prema gore. Cicatricijalno boranje oba pluća ili povećanje intraabdominalnog pritiska, na primjer, s pretilošću, ascitesom, nadimanjem, dovodi do ravnomjernog pomaka donjih granica oba pluća prema gore.
Ako se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini (eksudat, transudat, krv), donja granica pluća na strani lezije također se pomiče prema gore. U ovom slučaju, izljev se raspoređuje u donjem dijelu pleuralne šupljine na način da granica između područja tupog perkusionog zvuka iznad tekućine i prekrivenog područja čistog plućnog zvuka ima oblik lučna kriva, čiji se vrh nalazi na stražnjoj aksilarnoj liniji, a najniže tačke se nalaze ispred - blizu prsne kosti i iza - na kralježnici (linija Ellis-Damuazo-Sokolov). Konfiguracija ove linije se ne mijenja kada se promijeni položaj tijela.
Smatra se da se slična perkusiona slika pojavljuje ako se u pleuralnoj šupljini nakupi više od 500 ml tekućine. Međutim, akumulacijom čak i male količine tekućine u lijevom kostofreničnom sinusu iznad Traubeovog prostora, umjesto timpanitisa, utvrđuje se tupi perkusioni zvuk. Kod vrlo velikog pleuralnog izljeva, gornja granica tuposti je skoro horizontalna ili preko cijele površine pluća definisa se totalna glupost. Izražen pleuralni izljev može dovesti do pomaka medijastinuma. U ovom slučaju, na suprotnoj strani grudnog koša u stražnjem donjem dijelu grudnog koša, perkusijom se otkriva tupa zvučna oblast koja ima oblik pravokutnog trokuta, čiji je jedan krak kičma, a hipotenuza je nastavak linije Ellis-Damuazo-Sokolov na zdravu stranu (trougao Rauhfus-Grocko).
Treba imati na umu da jednostrani pleuralni izljev u većini slučajeva upalnog porijekla ( eksudativni pleuritis), dok se izliv istovremeno u obe pleuralne šupljine najčešće javlja uz nakupljanje transudata u njima (hidrotoraks).
Neka patološka stanja su praćena istovremenim nakupljanjem tekućine i zraka u pleuralnoj šupljini (hidropneumotoraks). U ovom slučaju, tokom perkusije na strani lezije, granica između zvučnog područja kutije iznad zraka i područja tupeg zvuka iznad tekućine definirane ispod nje ima horizontalni smjer. Kada se pacijentov položaj promijeni, izljev se brzo pomiče u donju pleuralnu šupljinu, pa se granica između zraka i tekućine odmah mijenja, ponovo poprimajući horizontalni smjer.
Kod pneumotoraksa, donja granica boksačkog zvuka na odgovarajućoj strani je niža od normalne granice donjeg plućnog ruba. Masivno zbijanje u donjem režnju pluća, na primjer s lobarna pneumonija, može, naprotiv, stvoriti sliku prividnog pomaka donje granice pluća prema gore.
Pokretljivost donjeg plućnog ruba određena je razmakom između pozicija koje zauzima donja granica pluća u stanju punog izdisaja i dubokog udaha. Kod pacijenata sa patologijom respiratornog sistema, studija se provodi duž istih vertikalnih identifikacionih linija kao i kod utvrđivanja donjih granica pluća. U drugim slučajevima, može se ograničiti na proučavanje pokretljivosti donjeg plućnog ruba s obje strane samo duž stražnjih aksilarnih linija, gdje je ekskurzija pluća maksimalna. U praksi je to prikladno učiniti odmah nakon pronalaženja donjih granica pluća duž naznačenih linija.
Pacijent stoji sa podignutim rukama iza glave. Doktor stavlja plessimetar prstiju bočna površina grudi u širini dlana iznad prethodno pronađene donje granice pluća. U tom slučaju, srednja falanga prsta plessimetra treba ležati na stražnjoj aksilarnoj liniji u smjeru okomitom na nju. Liječnik predlaže pacijentu da prvo udahne, zatim potpuno izdahne i zadrži dah, nakon čega perkusira po rebrima i međurebarnim prostorima u smjeru odozgo prema dolje dok ne dođe do granice prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi. otkriveno. Pronađenu granicu označava dermografom ili fiksira prstom lijeve ruke, koji se nalazi iznad prst-plesimetra.
Zatim poziva pacijenta da duboko udahne i ponovo zadrži dah. U isto vrijeme, pluća se spuštaju i područje jasnog plućnog zvuka ponovo se pojavljuje ispod granice koja se nalazi pri izdisaju. Nastavlja da udara u smjeru odozgo prema dolje sve dok se ne pojavi tupi zvuk i fiksira ovu granicu prstom plesimetra ili napravi oznaku dermografom (Sl. 40).
Mjerenjem razmaka između dvije ovako pronađene granice, on utvrđuje količinu pokretljivosti donjeg plućnog ruba. Normalno je 6-8 cm.
Smanjenje pokretljivosti donjeg plućnog ruba s obje strane, u kombinaciji s izostavljanjem donjih granica, karakteristično je za plućni emfizem. Osim toga, smanjenje pokretljivosti donjeg plućnog ruba može biti uzrokovano oštećenjem plućnog tkiva upalnog, tumorskog ili cicatricijalnog porijekla, atelektazom pluća, pleuralnim adhezijama, disfunkcijom dijafragme ili povećanim intraabdominalnim tlakom. U prisustvu pleuralnog izliva, donji rub pluća komprimiran tekućinom ostaje nepomičan tokom disanja. Kod pacijenata sa pneumotoraksom, donja granica bubnjića na strani lezije tokom disanja se također ne mijenja.
Visina vrhova pluća određuje se prvo sprijeda, a zatim straga. Doktor stane ispred pacijenta i postavlja prst-pesimetar u supraklavikularnu jamu paralelno sa ključnom kosti. Perkusirajte od sredine klavikule prema gore i medijalno u pravcu mastoidnog kraja sternokleidomastoidnog mišića, pomerajući prst-pesimetar za 0,5-1 cm nakon svakog para udarnih udaraca, zadržavajući ga horizontalni položaj(Sl. 41a).
Nakon što je pronašao granicu prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi, fiksira ga prstom plessimetra i mjeri udaljenost od njegove srednje falange do sredine ključne kosti. Obično je ovo rastojanje 3-4 cm.
Prilikom određivanja visine vrhova pluća s leđa, doktor stane iza pacijenta, postavlja prst-pesimetar direktno iznad kičme lopatice i paralelno s njom. Perkusira od sredine kralježnice lopatice prema gore i medijalno u pravcu mastoidnog kraja sternokleidomastoidnog mišića, pomičući prst-plesimetar za 0,5-1 cm nakon svakog para udarnih poteza i zadržavajući njegov horizontalni položaj (Sl. 41b). Pronađena granica prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi fiksira se prstom plesimetra i traži od pacijenta da nagne glavu prema naprijed tako da se jasno vidi spinozni proces VII vratnog kralješka, koji najviše strši unatrag. Normalno, vrhovi pluća iza treba da budu u nivou.
Širina vrhova pluća (Krenigova polja) određena je nagibima ramenog pojasa. Doktor staje ispred pacijenta i postavlja prst plesimetra na sredinu ramenog pojasa tako da srednja falanga prsta leži na prednjem rubu trapeznog mišića u smjeru okomitom na njega. Zadržavajući ovaj položaj prst-plesimetra, on prvo udara prema vratu, pomičući prst-plesimetar za 0,5-1 cm nakon svakog para udaraljki.Našavši granicu prelaska jasnog plućnog zvuka u tup, obilježava ga dermografom ili fiksira prstom lijeve ruke smještenim medijalno plessimetarskim prstom.
Zatim, na sličan način, udara od početne tačke u sredini ramenog pojasa do bočne strane dok se ne pojavi tupi zvuk i prstom plesimetra fiksira pronađenu granicu (Sl. 42). Mjerenjem ovako određene udaljenosti između unutrašnje i vanjske udarne granice, on nalazi širinu Krenigovih polja koja je inače 5-8 cm.
Povećanje visine vrhova obično se kombinuje sa proširenjem Krenigovih polja i primećuje se kod emfizema. Naprotiv, nizak položaj vrhova i sužavanje Krenigovih polja ukazuju na smanjenje volumena gornjeg režnja odgovarajućeg pluća, na primjer, kao rezultat njegovog cicatricijalnog bora ili resekcije. At patoloških procesa, što dovodi do zbijanja vrha pluća, iznad njega, čak i uz uporednu perkusiju, otkriva se tup zvuk. U takvim slučajevima često je nemoguće odrediti visinu vrha i širinu Krenigovih polja s ove strane.
Postoje dvije vrste plućne perkusije: topografske i komparativne.
Topografska perkusija pluća
Topografska perkusija pluća obuhvata topografiju vrhova pluća, topografiju donjeg ruba pluća i određivanje pokretljivosti donjeg ruba pluća, kao i topografiju plućnih režnjeva.
Sprijeda se perkusija izvodi od sredine klavikule prema gore i medijalno prema mastoidnom nastavku. Normalno, vrh pluća je 3-5 cm iznad ključne kosti. U prisustvu dobro definiranih supraklavikularnih jama, perkusiraju se duž falange nokta. Iza granica se određuje od sredine kičme lopatice prema spinoznom nastavku VII vratnog pršljena, na čijem nivou je normalna.
Dijagnostičku vrijednost ima i određivanje širine vrhova pluća ili Kroenigovih polja. One se određuju sa dvije strane, jer je važno ocijeniti njihovu simetriju. Perkusija se izvodi duž gornjeg ruba trapeznog mišića od njegove sredine - medijalno i lateralno. Normalno je njihova vrijednost 4-8 cm.Kada je vrh pluća zahvaćen tuberkuloznim procesom sa razvojem fibroze, vrijednost Kroenigovog polja opada na strani lezije, a kod emfizema se povećava na obje strane. Standardi donje granice pluća prikazani su u tabeli 3.
Tabela 3
Standardi donje granice pluća
|
topografske linije |
Desno |
lijevo |
|
Po srednjoklavikularnoj |
nije definisano |
|
|
Duž prednje aksilarne | ||
|
Na srednjem pazuhu | ||
|
Na stražnjoj aksilarni | ||
|
Po skapularnom | ||
|
Perivertebral |
11. rebro (ili spinozni nastavak XI torakalnog pršljena) |
|
Kod izraženih hipersteničara donja ivica može biti za jedno rebro viša, a kod asteničara jedno rebro niže.
Pokretljivost donjeg plućnog ruba određuje se metodom perkusije duž svake topografske linije, uvijek na udah i izdisaj. U početku se mirnim disanjem utvrđuje donja granica pluća, zatim se od pacijenta traži da duboko udahne i, zadržavajući dah, perkusira dalje dok perkusioni zvuk ne postane tup. Zatim se od pacijenta traži da potpuno izdahne i također udara od vrha do dna dok zvuk ne postane tup. Udaljenost između granica nastale tuposti pri udisanju i izdisaju odgovara pokretljivosti plućne ivice. Duž aksilarnih linija iznosi 6–8 cm.. Prilikom procjene pokretljivosti donjih rubova pluća važno je obratiti pažnju ne samo na njihovu veličinu, već i na simetriju. Asimetrija se opaža kod jednostranih upalnih procesa (pneumonija, pleuritis, u prisustvu adhezija), a obostrano smanjenje je karakteristično za plućni emfizem,
Komparativna perkusija pluća
Komparativna perkusija pluća provodi se uzastopno duž prednje, bočne i stražnje površine pluća. Prilikom izvođenja komparativnih udaraljki moraju se poštovati sljedeći uslovi:
a) udaraljke treba izvoditi u strogo simetričnim područjima;
b) posmatrati identitet stanja, odnosno položaj prsta plesimetra, pritisak na zid grudnog koša i jačinu udarnih udaraca. Obično se koristi perkusija srednje jačine, ali kada se lezija nalazi duboko u plućima, koristi se jaka perkusija.
Sa prednje strane, perkusija počinje supraklavikularnim jamama, sa prstom plesimetra paralelnim sa ključnom kosti. Potom se sama ključna kost i područja 1. i 2. međurebarnog prostora perkusiraju duž srednjeklavikularnih linija, dok se prst plesimetra nalazi duž međurebarnih prostora.
Na bočnim površinama izvodi se komparativna perkusija duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije, s podignutim rukama pacijenta. Perkusijom stražnje površine pluća, pacijentu se nudi da prekriži ruke na prsima, dok se lopatice razilaze i povećava se interskapularni prostor. Prvo se perkusira supraskapularni prostor (prst plesimetra se postavlja paralelno sa kičmom lopatice). Zatim se uzastopno perkusira interskapularni prostor (prst plesimetra se postavlja paralelno sa kičmom). U subskapularnoj regiji, prvo se perkusiraju paravertebralno, a zatim duž skapularnih linija, postavljajući prst plessimetra paralelno s rebrima.
Normalno, uz komparativne udaraljke, čist plućni zvuk u osnovi isti u simetričnim dijelovima grudnog koša, iako treba imati na umu da je udarni zvuk na desnoj strani prigušeniji nego na lijevoj, jer se vrh desnog pluća nalazi ispod lijevog, a mišići ramenog pojasa u većina pacijenata je razvijenija na desnoj strani nego na lijevoj i djelimično gase zvuk.
Tup ili zatupljen plućni zvuk se opaža kada se prozračnost pluća smanji (infiltracija plućnog tkiva), nakupljanje tečnosti u pleuralnoj šupljini, sa kolapsom pluća (atelektaza), ako postoji šupljina u plućima ispunjena tečnim sadržajem.
Timpanični perkusioni zvuk se određuje povećanjem prozračnosti plućnog tkiva (akutni i kronični emfizem), što se opaža kod različitih šupljinskih formacija: šupljina, apsces, kao i nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini (pneumotoraks) .
Tupi timpanijski zvuk nastaje kada se smanji elastičnost plućnog tkiva i poveća njegova prozračnost. Slična stanja se javljaju i kod pneumokokne (krupozne) pneumonije (faza plime i rezolucije), u predjelu Skoda trake sa eksudativnim pleuritisom, sa opstruktivnom atelektazom.
Uz pomoć topografske perkusije utvrđuje se visina stajanja (gornje granice) vrhova pluća, širina Krenigovih polja, donje granice pluća i pokretljivost donjih rubova pluća.
Tiha perkusija se koristi za određivanje visine vrhova (prednjih i stražnjih) i širine Krenigovih polja, jer će se glasnim udaranjem vrhova pluća, koji imaju mali volumen, perkusija proširiti na donja područja pluća. pluća, zbog čega će zona jasnog plućnog zvuka biti značajnija nego u stvari.
Prilikom određivanja visine vrhova pluća ispred, prst-pesimetar se postavlja u supraklavikularnu regiju paralelno sa ključnom kosti. Perkusija se izvodi od sredine klavikule, postupno pomičući prst prema gore i prema unutra (duž skalenskih mišića vrata) sve dok jasan plućni zvuk ne pređe u tup. Oznaka na pronađenom rubu se posebnim dermografom (a ne hemijskom olovkom) pravi duž ivice prsta plesimetra, okrenutom prema jasnom zvuku (tj. duž dna). Normalno, vrhovi pluća se nalaze napred 3-4 cm iznad nivoa ključne kosti, a vrh levog pluća viri iznad ključne kosti nešto više od vrha desnog pluća.
Prilikom određivanja visine vrhova pluća od pozadi (u odnosu na nivo spinoznog nastavka VII vratnog pršljena), prst-pesimetar se postavlja horizontalno u supraspinatus fossa i perkusija se izvodi od sredine lopatice. . Ovdje studenti često griješe u određivanju smjera perkusije, birajući za orijentir spinozni nastavak VII vratnog pršljena. U međuvremenu, perkusiju treba izvršiti ne na spinoznom nastavku VII vratnog pršljena, već prema tački koja se nalazi 3-4 cm lateralno od spinoznog nastavka. Oznaka na pronađenoj granici se pravi na mestu prelaza jasnog plućnog zvuka u tupi, takođe duž ivice prsta okrenutog prema jasnom zvuku. Normalno, vrhovi pluća trebaju biti smješteni približno na nivou spinoznog nastavka VII vratnog pršljena (desno, nešto niže nego lijevo).
Krenigova polja su posebne zone (“pruge”) jasnog plućnog zvuka koje se nalaze između ključne kosti i kralježnice lopatice, podijeljene na prednji i stražnji dio gornjim rubom trapeznog mišića. Prilikom njihovog određivanja oni stoje iza pacijenta, postavljaju prst plessimetra okomito na sredinu gornjeg ruba trapeznog mišića i perkusija se izvodi duž njega u medijalno (prema vratu) i lateralno duž (prema glavi). humerus) strane, označavajući duž ivice prsta okrenutog prema jasnom zvuku, mjesto gdje čisti plućni zvuk prelazi u tupi. Obično je širina Krenigovih polja u prosjeku 5-6 cm.
Određivanje donjih granica pluća (prvo desno, a zatim lijevo) provodi se na sljedeći način. Donja granica desnog plućnog krila sprijeda određena je duž parasternalne i srednjeklavikularne linije, počevši od drugog interkostalnog prostora. Nakon toga, pacijent se okreće na desnu stranu i leži desna ruka Po glavi. U ovom položaju, počevši od pazuha, perkusija se nastavlja uzastopno duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije. Još jedan mali okret pacijenta omogućava da se, počevši od ugla lopatice, završi definicija donje granice desnog pluća iza (duž skapularne i paravertebralne linije). Oznaka na pronađenoj granici se pravi na mjestu prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi uz ivicu prsta okrenutog prema jasnom zvuku.
Donja granica lijevog pluća, ustanovljena na osnovu prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi zvuk tuposti slezene, počinje se određivati duž prednje aksilarne linije, budući da je duž lijeve parasternalne linije donja granica lijevo plućno krilo kao da se “odlomilo” na IV rebru zbog tuposti srca koja se ovdje pojavljuje, a tačnu definiciju donje granice pluća po lijevoj srednjoklavikularnoj liniji ometa timpanični zvuk Traubeovog prostora koji je u blizini dijafragme. Timpanična nijansa zvuka udaraljki, zbog Traube prostorne zone, ponekad otežava precizna definicija donja granica lijevog pluća čak i duž prednje aksilarne linije. Određivanje donje granice lijevog pluća duž preostalih linija provodi se na isti način kao i određivanje donje granice desnog pluća.
Topografska perkusija, koja se provodi kako bi se utvrdile donje granice pluća samo duž međurebarnih prostora, sama po sebi će dati vrlo veliku grešku, jer svako sljedeće umetanje prsta u sljedeći međurebarni prostor (tj. neka vrsta „perkusije korak”) ima, da tako kažemo, „cjenovnu podjelu“ najmanje 3 - 4 cm (neprihvatljivo mnogo za topografske udaraljke). Na primjer, određivanjem donje granice pluća samo duž interkostalnog prostora, nikada nećemo moći dobiti granicu desnog pluća u petom međurebarnom prostoru ili duž gornje ivice VI rebra (normalan položaj donja granica desnog pluća duž desne parasternalne linije), jer za to prst-pesimetar na krajnjoj perkusiji treba da bude lociran direktno na VI rebro. Stoga, počevši od nivoa moguće lokacije donje granice (na primjer, od nivoa četvrtog interkostalnog prostora tokom perkusije duž desne parasternalne linije), potrebno je perkusirati, spuštajući se svaki put do širine plessimetar prst. Ovako mali "udarni korak" je ključ za postizanje tačne rezultate sa topografskim perkusijama uopšte.
Prilikom određivanja donjih granica pluća potrebno je osigurati i da pacijentovo disanje prilikom perkusije bude ravnomjerno i plitko. Često pacijenti, ponekad i sami to ne primjećujući, zadrže dah, vjerujući da na taj način lakše pronalaze željene granice. U zavisnosti od toga u kojoj fazi disanja (udaha ili izdisaja) je došlo do kašnjenja, donje granice pluća mogu biti više ili niže od pravih. Prilikom procjene dobivenih rezultata potrebno je uzeti u obzir i tip tjelesne građe pacijenta.
Određivanje pokretljivosti donjih rubova pluća vrši se s desne strane duž tri linije (srednja klavikularna, srednja aksilarna i skapularna), a lijevo - duž dvije linije (srednja aksilarna i skapularna). Nakon uspostavljanja donje granice pluća duž odgovarajuće topografske linije uz mirno disanje, od pacijenta se traži (ako mu stanje dozvoljava) da udahne što je moguće dublje i zadrži dah, nakon čega se perkusija nastavlja po istoj liniji od vrha do odozdo dok jasan plućni zvuk ne pređe u tupi i na rubu prsta plesimetra se napravi nova oznaka, okrenuta prema jasnom zvuku (tj. duž gornje ivice prsta). Bez skidanja prst-plesimetra, od pacijenta se traži da izdahne što dublje i perkusira po istoj liniji, ali u smjeru odozdo prema gore sve dok tupi zvuk ne pređe u jasan plućni zvuk. Treća oznaka se pravi duž ivice prsta okrenutog prema tupim zvukom (tj. duž donje ivice prsta).
Udaljenost (u cm) između srednje i donje oznake će odgovarati pokretljivosti donjeg ruba pluća u fazi inspiracije, a udaljenost između srednje i gornje oznake će odgovarati pokretljivosti donjeg ruba pluća u fazi izdisaja. Zbrajanjem pronađenih vrijednosti, naći ćemo ukupnu (maksimalnu) pokretljivost donjeg ruba pluća.
Treba napomenuti da pri određivanju pokretljivosti donjih rubova pluća nailazimo na rijedak izuzetak od pravila prema kojem se topografska perkusija izvodi u smjeru od tupog zvuka do jasnog zvuka s graničnom oznakom duž ivica prsta okrenuta prema tupom zvuku. Takav izuzetak je napravljen u određenoj mjeri i radi uštede vremena i ubrzanja ovu studiju, s obzirom da pacijent (posebno u fazi izdisaja) ne može dugo zadržati dah. S tim u vezi, sve radnje za određivanje pokretljivosti donjeg ruba pluća i primjenu odgovarajućih oznaka trebaju biti vrlo jasne i brze. Ako iz nekog razloga dođe do nepredviđenog problema, bolje je zamoliti pacijenta da "diše", a zatim nastaviti studiju.
Topografska perkusija pluća je normalna:
Donje granice pluća:
parasternalna linija Gornja ivica VI rebra -
srednja klavikularna linija Donja ivica VI rebra -
Prednja aksilarna Donja ivica 7. rebra
Srednja aksilarna Gornja ivica VIII rebra
Stražnji aksilarni Donji rub VIII rebra
Skapularna linija IX rebro
Paravertebralni spinozni nastavak XI torakalnog pršljena
Pokretljivost donjih 6 - 8 cm