Učestalost komplikacija u drenaži pleuralne šupljine. Drenaža pleuralne šupljine. Najčešći uzroci SVD-a

Odvodnjavanje pleuralna šupljina ili operacija torakocenteze - medicinska manipulacija koja se izvodi probijanjem zida prsa i uklanjanje vazduha ili patološkog sadržaja iz pleuralne šupljine. Ova metoda liječenja koristi se kod komplikovanog toka bolesti pluća i pleure.

Pleuralne šupljine su prostori nalik prorezima omeđeni listovima parijetalne (parietalne) i visceralne (organske) pleure. Torakocenteza se zasniva na punkciji pleuralne šupljine, koja ima ne samo terapeutsko, već i dijagnostičko značenje. Tokom zahvata aspirira se (issisava) nakupljeni zrak, eksudat i krv.

Indikacije za pleuralnu drenažu


Punkcija zida grudnog koša sa naknadnim usisavanjem sadržaja pleuralne šupljine - invazivne manipulacije, koji je povezan sa vjerovatnog razvoja komplikacije, pa bi njegovo sprovođenje trebalo strogo opravdati. Indikacije za pleuralna drenaža su sledeća patološka stanja:

  • pneumotoraks (punjenje šupljine zrakom);
  • hemotoraks (nakupljanje krvi);
  • empiem pleure (gnojni eksudat u pleuralnom sinusu);
  • apsces pluća (ograničeno nakupljanje gnoja u plućnom tkivu).

Najčešći razlog potrebe za torakocentezom je pneumotoraks. AT kliničku praksu razlikovati spontane (primarne, sekundarne), traumatske (penetrirajuće ili tupe traume grudnog koša), jatrogene (tokom medicinske dijagnostike ili medicinske manipulacije). Tenzijski pneumotoraks se razvija sa velikom količinom vazduha u šupljini i postoji apsolutno čitanje do pleuralne punkcije praćene drenažom.

Neophodna oprema

Ugradnja pleuralne drenaže vrši se u uslovima prostorije za tretmane hirurške bolnice, jedinice intenzivne njege i intenzivne njege. Ako pacijent nije prenosiv, onda se manipulacija provodi tamo gdje se on nalazi. Neophodna oprema za torakocentezu:

  • komplet sterilne odeće za doktora i asistenta (kašir, maska, naočare, rukavice);
  • sterilni materijal za jednokratnu upotrebu (salvete, pelene);
  • škare;
  • skalpel;
  • trokar;
  • hemostatska stezaljka;
  • drenažna cijev;
  • špricevi;
  • Materijal za šavove, igle;
  • ljepljiva žbuka;
  • vakuumski drenažni sistem;
  • otopina lokalne anestezije;
  • antiseptik.

Manipulaciju mogu obavljati anesteziolozi-reanimatori, hirurzi i neonatolozi. Potrebni instrumenti se stavljaju u sterilnu tacnu ili na operacioni sto. Dodatno mogu biti potrebne epruvete u koje se stavlja aspirat iz šupljine za analizu.

Napomena: kod valvularnog pneumotoraksa, drenaža se vrši pod uslovima i pomoću alata koji su dostupni u trenutku postavljanja dijagnoze. Minute se računaju, pa se zahtjevi za sterilitetom i opremom mogu zanemariti. Najjednostavnija opcija: bušenje grudnog koša nožem sa ugradnjom odgovarajućeg odstojnika u rez. Nakon toga, pacijent se hitno odvodi u hiruršku bolnicu.

Tehnika

U početku se mjesto uboda (punkcija) određuje na osnovu ručnih metoda istraživanja (perkusija, auskultacija), radiografije i ultrazvuka. Zatim odredite položaj (sjedeći, ležeći) pacijenta, ovisno o njegovom stanju. Tehnika izvođenja torakocenteze sastoji se od sljedećih koraka:

  1. Antiseptički tretman mjesta reza.
  2. Sloj po sloj infiltracija kože i potkožnog tkiva rastvorom anestetika (novokain, lidokain).
  3. Rez kože i slojevitost mekih tkiva do rebara na tupi način.
  4. Uvođenje trokara u grudnu šupljinu(osjeća se kao neuspjeh).
  5. Uklanjanje stajleta i umetanje drenažne cijevi.
  6. Fiksiranje sistema šavovima ili ljepljivom trakom.
  7. Kontrola rendgenskih zraka.
  8. Šivanje.
  9. Evakuacija sadržaja dok se ne postigne negativni pritisak.
  10. Povezivanje vakuumskog aspiratora.

Za uklanjanje tekućine iz pleuralne šupljine vrši se punkcija u 7-9 interkostalnom prostoru duž skapularne ili aksilarne (leđne) linije. Punkcija se radi striktno duž gornje rebrene ivice kako se ne bi ozlijedio neurovaskularni snop.


Uz veliku akumulaciju zraka ili gnoja u pleuralnoj šupljini, jedna od opcija za vađenje sadržaja je pasivna aspiracija po Bulau. Ova metoda se zasniva na principu komuniciranja sudova. Tečnost ili vazduh kroz drenažu se pasivno odvode u posudu koja se nalazi ispod ravni pluća. Ventil na kraju cijevi sprječava povratni protok tvari.

Za evakuaciju zraka, torakocenteza se radi u drugom interkostalnom prostoru duž prednje aksilarne ili srednja klavikularna linija(desno), a za uklanjanje eksudata - u donjem dijelu grudnog koša. Ako je potrebno, odvodna cijev se produžuje kroz adapter. Na njegovom vanjskom kraju je ugrađen ventil od sterilne gumene rukavice. Mogu se koristiti dvije verzije ventila: jednostavan rez na prstima i odstojnik. Ovaj kraj cijevi spušta se u posudu s antiseptičkom otopinom.

Ova tehnika se češće koristi u liječenju pneumotoraksa ako ne postoji aktivni električni vakuum aspiracijski sustav u kojem se reguliše pritisak i, shodno tome, brzina evakuacije sadržaja pleuralne šupljine. Sa obilnim i gustim eksudatom, drenažni sistem se brzo začepljuje gnojem i postaje neupotrebljiv.

Drenaža za pneumotoraks je indikovana velikom akumulacijom zraka u šupljini (više od ¼ volumena), medijastinalnim pomakom. Ako pacijent leži, tada se punkcija izvodi u 5-6 interkostalnom prostoru. Položaj pacijenta na zdravoj strani, suprotna ruka zabačena iza glave. Torakocenteza se izvodi duž srednje aksilarne linije. U sjedećem položaju, punkcija se vrši u gornjem dijelu grudnog koša.

U aseptičnim uslovima, pod lokalnom anestezijom, radi se torakocenteza i u pleuralnu šupljinu se uvodi drenažna cijev. Njegov vanjski kraj je povezan s aktivnim ili pasivnim sistemom aspiracije. Pojava mehurića u tečnosti aspiratora ukazuje na protok vazduha kroz drenažu. Uz aktivno uklanjanje zraka, tlak se postavlja na 5-10 mm vode. Art. To će vam omogućiti da se brzo nosite sa komprimiranim plućima.

Moguće komplikacije nakon drenaže

Razvoj komplikacija ovisi o iskustvu stručnjaka u ovom postupku, ispravnosti definicije područja patološki fokus(sa eksudatom, apscesom), anatomske karakteristike i starost pacijenta, prisustvo prateća patologija. Među moguće komplikacije drenažni spoj:

  • povreda pluća;
  • oštećenje krvnih žila i nervnih vlakana;
  • punkcija dijafragme;
  • povreda organa trbušne duplje(jetra, crijeva, bubrezi);
  • infekcija pleuralne šupljine i područja punkcije;
  • peritonitis;
  • krvarenje.

Uzroci neuspjele drenaže mogu biti pogrešna lokacija ubodne igle ili troakara iznad nivoa tečnosti, ulazak plućnog tkiva, fibrinski ugrušak, prodor u trbušnu šupljinu.

Uklanjanje pleuralne drenaže

Uklonite pleuralni dren nakon što se dobiju podaci o klirensu patološki proces. Dan prije vađenja drenaža se steže i prati stanje pacijenta. Bez patoloških promjena drenaža se uklanja.

Prvi korak je uklanjanje fiksirajućeg zavoja i zatvarača drenažne cijevi, koja se pažljivo uklanja iz pleuralne šupljine. Kod odraslih pacijenata ovaj pokret se izvodi uz zadržavanje daha (pluća se ispravljaju). Mjesto uboda se tretira antiseptikom i šije, moguće je nanošenje trakica za zatezanje. Na vrhu se stavlja sterilni zavoj.

S.N. Avdeev Federalna državna ustanova Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije, Moskva

Ciljevi tretmana: Rezolucija pneumotoraksa; Prevencija ponovljenih pneumotoraksa (relapsa).

Taktike za liječenje pneumotoraksa:

Trenutno postoje dva konsenzus dokumenta o dijagnostici i liječenju pacijenata sa spontani pneumotoraks– Smjernice British Thoracic Society (BTS) i Smjernice American College of Chest Physicians (ACCP).

Unatoč nekim razlikama u pristupima zbrinjavanju pacijenata, ove smjernice predlažu slične faze terapije pacijenata, koje uključuju:

  • opservacija i terapija kiseonikom;
  • jednostavna težnja;
  • ugradnja drenažne cijevi;
  • hemijska pleurodeza;
  • operacija.

Svi pacijenti sa pneumotoraksom trebaju biti hospitalizirani u bolnici.

Posmatranje i terapija kiseonikom

Preporučuje se da se ograničite samo na promatranje (tj. bez izvođenja postupaka usmjerenih na evakuaciju zraka) s PSP malog volumena (manje od 15% ili s razmakom između pluća i zida grudnog koša manjim od 2 cm) kod pacijenata bez teške dispneje, sa VSP (sa razmakom između pluća i zida grudnog koša manjim od 1 cm ili sa izolovanim apikalnim pneumotoraksom), takođe kod pacijenata bez teške dispneje.

Brzina rješavanja pneumotoraksa je 1,25% zapremine hemotoraksa u roku od 24 sata.Tako će biti potrebno otprilike 8-12 dana da se potpuno riješi 15% pneumotoraksa.

Svi pacijenti, čak i sa normalnim sastavom gasova arterijske krvi, prikazano je davanje kiseonika (BTS preporučuje 10 L/min preko maske, međutim pozitivan efekat uočeno pri propisivanju kisika kroz nazalne kanile), budući da terapija kisikom može ubrzati rješavanje pneumotoraksa za 4-6 puta.

Terapija kisikom dovodi do denitrogenizacije krvi, što zauzvrat povećava apsorpciju dušika (glavnog dijela zraka) iz pleuralne šupljine i ubrzava rješavanje pneumotoraksa. Imenovanje kiseonika je apsolutno indicirano za pacijente sa hipoksemijom, koja se može javiti kod tenzionog pneumotoraksa čak i kod pacijenata bez osnovne plućne patologije.

At pacijenata sa HOBP i drugi hronične bolesti pluća kada je propisan kiseonik, neophodna je kontrola gasova u krvi, jer je moguće povećanje hiperkapnije.

Sa izraženim sindrom bola propisuju se analgetici, uključujući i narkotičke, u nedostatku kontrole bola narkotičkim analgeticima moguća je epiduralna ili interkostalna blokada.

Klasifikacija pneumotoraksa

Spontani pneumotoraks

  • Primarni
  • Sekundarni

traumatski

  • Zbog prodorne povrede grudnog koša
  • zbog tupe traume grudnog koša

jatrogena

  • Zbog transtorakalne aspiracije iglom
  • Zbog postavljanja subklavijskog katetera
  • Zbog torakocenteze ili biopsije pleure
  • zbog barotraume

Većina uobičajeni uzroci GSP

  • Respiratorne bolesti
  • cistična fibroza
  • Teška egzacerbacija astme
  • Zarazne bolesti pluća
  • Pneumonia Pneumocystis carinii
  • Tuberkuloza
  • Apscesirajuća pneumonija (anaerobi, staphylococcus aureus)
  • Intersticijska bolest pluća
  • Sarkoidoza
  • Idiopatska plućna fibroza
  • Histiocitoza X
  • Limfangioleiomiomatoza
  • Sistemske bolesti vezivnog tkiva
  • Reumatoidni artritis
  • Ankilozantni spondilitis
  • Polimiozitis/Dermatomiozitis
  • Sistemska sklerodermija
  • Marfanov sindrom
  • Ehlers-Danlosov sindrom
  • Tumori
  • Rak pluća
  • Sarkom

Jednostavna težnja

Jednostavna težnja ( pleuralne punkcije sa aspiracijom) prikazani su pacijentima sa PSP sa zapreminom većom od 15%; pacijenti sa SVD (sa razmakom između pluća i zida grudnog koša manjim od 2 cm) bez izražene dispneje, mlađi od 50 godina.

Jednostavna aspiracija se izvodi iglom ili po mogućnosti kateterom, koji se uvodi u 2. interkostalni prostor u srednjeklavikularnoj liniji, aspiracija se izvodi velikom štrcaljkom (50 ml), nakon što se završi evakuacija zraka, igla ili kateter se uklonjeno. Neki stručnjaci preporučuju ostavljanje katetera na mjestu 4 sata nakon završetka aspiracije.

Ako prvi pokušaj aspiracije ne uspije (tegobe pacijenta traju) i evakuacija manje od 2,5 litara, ponovljeni pokušaji aspiracije mogu biti uspješni u trećini slučajeva.

Ako nakon aspiracije od 4 litre vazduha ne dođe do povećanja otpora u sistemu, pretpostavlja se da postoji perzistencija patološke poruke i takvom pacijentu je indicirana ugradnja drenažne cijevi.

Jednostavna aspiracija dovodi do ekspanzije pluća u 59-83% kod PSP i 33-67% kod PSP. Prema randomiziranom kontrolisanom ispitivanju Noppen et al., koje je uključivalo 60 pacijenata sa novonastalim PSP, trenutni uspjeh jednostavne aspiracije i drenaže pleuralne šupljine iznosio je 59 odnosno 64%, respektivno (p = 0,9), nakon 7 dana - 93 i 85% (p=0,4), a broj recidiva tokom 1. godine iznosio je 26% odnosno 27% (p=0,9).

Međutim, uprkos sličnoj efikasnosti ove dve metode, jednostavna aspiracija je imala važne prednosti: manje pacijenata je primljeno u bolnicu (istraživanje je sprovedeno u uslovima hitne pomoći): 52 naspram 100% u drenažnoj grupi (p<0,0001).

U randomiziranoj kontrolisanoj studiji BTS kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom upoređivana je efikasnost jednostavne aspiracije (35 pacijenata) i drenaže pleuralne šupljine (38 pacijenata).

Jednostavna aspiracija bila je efikasna kod 80% pacijenata, nijednom od pacijenata u ovoj grupi naknadno nije bila potrebna torakotomija, međutim, trajanje hospitalizacije kod ovih pacijenata je bilo značajno kraće u odnosu na pacijente u drenažnoj grupi (prosjek 3,2 i 5,3 dana, p=0,005 ), a postupak je bio manje bolan u odnosu na postavljanje drenažne cijevi.

U drugoj randomiziranoj studiji Andrivert et al., koja je uključivala 61 pacijenta sa novim PSP, drenaža je bila efikasnija od jednostavne aspiracije (93 naspram 67%, p = 0,01).

Drenaža pleuralne šupljine (pomoću drenažne cijevi)

Ugradnja drenažne cijevi je indikovana: ako jednostavna aspiracija ne uspije kod pacijenata sa PSP; sa relapsom PSP; sa VSP (s razmakom između pluća i zida grudnog koša većim od 2 cm) kod pacijenata sa dispnejom i starijih od 50 godina.

Odabir prave veličine drenažne cijevi je vrlo važan jer promjer cijevi, a u manjoj mjeri i dužina, određuju brzinu protoka kroz cijev.

Pacijenti sa bronhopleuralnom fistulom mogu imati protok "curenja" od oko 16 L/min i osigurati protok pri standardnom pritisku od 10 cmH2O. Art. cijev za limenke prečnika najmanje 20 F.

16–22 F cijevi se preporučuju za pacijente sa PSP i stabilne pacijente sa SVD koji nisu predviđeni za mehaničku ventilaciju. Pacijenti sa mehanički ventiliranim pneumotoraksom imaju vrlo visok rizik od razvoja bronhopleuralne fistule ili progresije u tenzioni pneumotoraks i velikog prečnika preporučuju se cijevi (28 -36 F).

Kod pacijenata sa traumatskim pneumotoraksom, zbog česte povezanosti s hemotoraksom, preporučuje se i izbor cijevi velikog promjera (28–36 F).

Cijevi malog kalibra (10–14 F) jednako su efikasne kao i velike cijevi (20–24 F).

Ugradnja drenažne cijevi je bolnija procedura u odnosu na pleuralne punkcije i povezana je s komplikacijama kao što su prodiranje u pluća, srce, želudac, velike žile, infekcije pleuralne šupljine, potkožni emfizem.

Prilikom ugradnje drenažne cijevi potrebno je provesti intrapleuralnu primjenu lokalnih anestetika (1% lidokain 20-25 ml).

Drenaža pleuralne šupljine dovodi do ekspanzije pluća u 84-97%.

Upotreba sukcije (izvor negativnog pritiska) nije obavezna kod drenaže pleuralne šupljine. U randomiziranom kontroliranom ispitivanju od 53 pacijenta sa spontanim pneumotoraksom, So i Yu nisu pokazali nikakvu korist od sistema za usisavanje.

Minami et al. otkrili su da pričvršćivanje jednosmjernog ventila (tip Heimlich) na drenažnu cijev omogućava ekspanziju pluća kod 77% pacijenata sa spontanim pneumotoraksom.

Trenutno je najprihvaćenija tehnika pričvršćivanje odvodne cijevi na vodenu bravu, nema podataka o prednosti Heimlich ventila u odnosu na vodenu bravu.

Rana upotreba sukcije nakon umetanja drenažne cijevi, posebno kod pacijenata sa PSP koji se dogodio prije nekoliko dana, može dovesti do razvoja reekspanzivnog plućnog edema.

Uzrok ovog edema je povećana permeabilnost plućnih kapilara. Klinički, reekspanzivni plućni edem se manifestuje kašljem i pojačanom dispnejom ili pojavom kongestije u grudima nakon umetanja drenažne cijevi. Na rendgenskom snimku grudnog koša, znaci edema mogu se vidjeti ne samo u zahvaćenom plućima, već i na suprotnoj strani.

Prevalencija ponovnog ekspanzijskog plućnog edema pri upotrebi sukcije može doseći 14%, a njegov rizik je znatno veći kod razvoja pneumotoraksa duže od 3 dana, potpunog kolapsa pluća i kod mladih pacijenata (do 30 godina). Smrtnost kod ponovnog širenja plućnog edema, prema studiji Mafhooda et al., koja je obuhvatila 53 pacijenta, može doseći 19%.

Kada mjehurići zraka izađu, stezanje (stezanje) drenažne cijevi je neprihvatljivo, jer takvo djelovanje može dovesti do razvoja tenzijskog pneumotoraksa.

Ne postoji konsenzus o potrebi stezanja cijevi kada zrak prestane da struji. Protivnici metode strahuju od razvoja ponovnog plućnog kolapsa, a pristalice govore o mogućnosti otkrivanja malog "curenja" zraka, koje "zračna brava" ne dozvoljava da otkrije.

Drenažna cijev se uklanja 24 sata nakon prestanka ispuštanja zraka kroz nju, ako je prema rendgenskom snimku pluća prošireno.

Hemijska pleurodeza

Jedan od vodećih zadataka u liječenju pneumotoraksa je prevencija ponovljenih pneumotoraksa (relapsa), međutim ni jednostavna aspiracija ni drenaža pleuralne šupljine ne mogu smanjiti broj recidiva.

Hemijska pleurodeza je postupak u kojem se tvari unose u pleuralnu šupljinu, što dovodi do aseptične upale i adhezije visceralne i parijetalne pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.

Hemijska pleurodeza je indikovana: za pacijente sa prvim i sledećim SSP i za pacijente sa drugim i sledećim PSP, jer se ovim zahvatom sprečava nastanak ponovnog pneumotoraksa.

Hemijska pleurodeza se obično izvodi ubrizgavanjem doksiciklina (500 mg u 50 ml fiziološke otopine) ili suspenzije talka (5 g u 50 ml fiziološkog rastvora) kroz drenažnu cijev.

Prije zahvata potrebno je provesti adekvatnu intrapleuralnu anesteziju - najmanje 25 ml 1% otopine lidokaina.

Nakon uvođenja sklerozantnog sredstva, drenažna cijev se blokira 1 sat.

Broj recidiva nakon uvođenja tetraciklina je 9-25%, a nakon uvođenja talka - 8%. Određenu zabrinutost izazivaju komplikacije koje se mogu javiti unošenjem talka u pleuralnu šupljinu: akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), empiem, akutna respiratorna insuficijencija.

Razvoj ARDS-a može biti povezan sa visokom dozom talka (više od 5 g), kao i sa veličinom čestica talka (manje čestice su podložne sistemskoj apsorpciji, praćeno razvojem sistemske upalne reakcije). Karakteristično je da su slučajevi ARDS-a nakon uvođenja talka registrovani uglavnom u SAD, gdje je veličina čestica prirodnog talka znatno manja nego u Evropi.

Transformirajući faktor rasta i srebrni nitrat se trenutno smatraju perspektivnim kandidatima kao sklerotičnim agensima.

Hirurško liječenje pneumotoraksa

Ciljevi hirurškog lečenja pneumotoraksa su:

  1. resekcija bula i subpleuralnih vezikula (mjehurića), šivanje defekta plućnog tkiva;
  2. izvođenje pleurodeze.

Indikacije za hiruršku intervenciju su:

  • nedostatak širenja pluća nakon drenaže 5-7 dana;
  • bilateralni spontani pneumotoraks;
  • kontralateralni pneumotoraks;
  • spontani hemopneumotoraks;
  • recidiv pneumotoraksa nakon hemijske pleurodeze;
  • pneumotoraks kod osoba određenih profesija (povezan sa letovima, ronjenjem).

Sve hirurške intervencije se uslovno mogu podeliti u dve vrste: video-potpomognuta torakoskopija (PDV) i otvorena torakotomija.

U mnogim centrima PDV je glavna kirurška metoda za liječenje pneumotoraksa, što se povezuje s prednostima metode u odnosu na otvorenu torakotomiju: smanjenjem vremena operacije i drenaže, smanjenjem broja postoperativnih komplikacija i potreba za analgeticima, smanjenje vremena hospitalizacije pacijenata, manje izraženi poremećaji izmjene plinova.

Prema metaanalizi Schramela i saradnika, broj recidiva pneumotoraksa nakon PDV-a (ukupan broj pacijenata 805) iznosi 4%, što je uporedivo sa brojem relapsa nakon konvencionalne torakotomije (ukupan broj pacijenata 977) - 1,5%. Generalno, efikasnost pleurodeze koja se izvodi tokom hirurških intervencija je superiornija od efikasnosti hemijske pleurodeze koja se izvodi tokom drenaže pleuralne šupljine.

Hitni događaji

Za tenzioni pneumotoraks indikovana je neposredna torakocenteza (iglom ili venepunkturnom kanilom ne kraćom od 4,5 cm, u 2. interkostalnom prostoru u srednjeklavikularnoj liniji), čak i ako je dijagnoza nemoguće potvrditi rendgenskim snimkom.

Edukacija pacijenata

  • Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba da izbegava fizičku aktivnost 2-4 nedelje i putovanje avionom 2 nedelje.
  • Pacijenta treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje).
  • Pacijentu treba savjetovati da prestane pušiti.

Prognoza

Smrtnost od pneumotoraksa je niska, češće je veća kod sekundarnog pneumotoraksa.

Kod pacijenata zaraženih HIV-om bolnički mortalitet je 25%, a prosječno preživljavanje nakon pneumotoraksa je 3 mjeseca. Smrtnost pacijenata sa cističnom fibrozom sa jednostranim pneumotoraksom je 4%, sa bilateralnim pneumotoraksom - 25%. Kod pacijenata sa KOPB sa razvojem pneumotoraksa rizik od smrti se povećava 3,5 puta i iznosi u proseku 5%.

1932 0

Definicija

Pneumotoraks- akumulacija zraka u pleuralnoj šupljini, koja tamo dospijeva, u pravilu, s ozljedom. Otvoreni pneumotoraks nastaje kada vanjski zrak uđe u pleuralnu šupljinu kroz prodornu ranu grudnog koša.

Kod zatvorenog pneumotoraksa, zrak ulazi u pleuralnu šupljinu iz ozlijeđenog bronha ili pluća (kada se igla ubode prilikom punkcije pleuralne šupljine ili kateterizacije subklavijske vene, kada je pluća ozlijeđena rubom slomljenog rebra, kada se rupture pluća tokom barotraume tokom mehaničke ventilacije). Spontani pneumotoraks se također razlikuje kada se u pleuralnoj šupljini pojavi zrak bez ikakve veze s prethodnom ozljedom ili bilo kojom drugom intervencijom.

Klinička simptomatologija

Klinička simptomatologija pneumotoraksa je raznolika i određena je prvenstveno veličinom pneumotoraksa, volumenom kolapsa pluća i faktorima koji su doveli do njegovog razvoja. Može se uočiti kao minimalne respiratorne smetnje do otežano disanje i najteži osjećaj gušenja, šoka i vaskularnog kolapsa.

U pravilu, pacijent prvo osjeti iznenadni bol u grudima, osjećaj nedostatka zraka, može se primijetiti suhi paroksizmalni kašalj. Bol se može širiti u rame. Često se ove tegobe javljaju nakon bilo kakvog napora ili fizičke aktivnosti. Kod pneumotoraksa koji se sporo razvija, klinički simptomi nisu toliko izraženi i javljaju se postupno.

Najizraženije i po život najopasnije su kliničke situacije kada se kod bolesnika javlja napeti (valvularni) pneumotoraks sa formiranjem bronhopleuralne fistule, koja omogućava zraku da samo ulazi u pleuralnu šupljinu, ali ne i izlazi iz nje. Kao rezultat, pritisak u pleuralnoj šupljini raste iznad atmosferskog, što dovodi do potpunog kolapsa pluća i pomaka medijastinuma u suprotnom smjeru.

Fizički podaci također direktno zavise od volumena pneumotoraksa. Dakle, uz male količine zraka, patologija iz pluća se možda neće otkriti, iako je često tokom uporedne studije moguće otkriti određeno slabljenje disanja i bronhofonije u gornjim dijelovima zahvaćenog pluća.

Kod opsežnog, a još više kod intenzivnog pneumotoraksa, postoji ograničenje pokretljivosti polovice prsnog koša u činu disanja, utvrđuje se timpanitis, oštro slabljenje disanja, sve do njegovog izostanka, bronhofonija je oštro smanjena. Može se otkriti medijastinalni pomak na zdravu stranu. Postoji tahikardija, tahipneja, teška cijanoza.

rendgenski pregled

Rendgenskim pregledom pluća otkriva se simptom patognomoničan za pneumotoraks - vidljiva je "linija visceralne pleure" (slika 7.), koja odvaja parenhim kolapsiranog pluća od ostatka grudnog koša, koji je lišen. plućnog obrasca.

Slika 7. Radiografija grudnog koša (pozadi). Desno plućno krilo je smanjeno u veličini zbog kolapsa uslijed pneumotoraksa. Granica između plućnog tkiva i zraka je jasno vidljiva

Uz male količine pneumotoraksa, može biti teško odrediti. U takvim slučajevima koriste se posebne tehnike. Jedan od njih je da se uradi rendgenski pregled u vertikalnom položaju s punim izdisajem, koji pomaže da se smanji volumen pluća i jasnije konturira "visceralna pleura linija". Drugi - pri obavljanju rendgenskog pregleda u položaju laterografije na zdravoj strani s horizontalnim smjerom rendgenskih zraka - zrak se podiže i postaje bolje vidljiv između zida grudnog koša i pluća.

Tretman

Liječenje pneumotoraksa je uklanjanje zraka iz pleuralne šupljine uz ekspanziju kolapsiranog pluća i smanjenje vjerojatnosti razvoja rekurentnog pneumotoraksa (torakotomija sa šivanjem i ekscizijom bula, mehanička ili kemijska pleurodeza).

Ako je curenje zraka u pleuralnu šupljinu prestalo, tada će se zrak apsorbirati. Istovremeno, potrebno je uzeti u obzir da se spontana resorpcija odvija izuzetno sporo. Zbog toga se svim pacijentima kod kojih pneumotoraks zauzima više od 15% hemitoraksa pokazuje aktivno uklanjanje zraka.

Metoda punkcije je primjenjiva samo u onim slučajevima kada je nakon jedne punkcije (punkcija pleuralne šupljine obično se radi u sjedećem položaju pacijenta u 2. interkostalnom prostoru) i aspiracije zraka moguće potpuno ispraviti pluća.

Univerzalna metoda za liječenje pneumotoraksa je drenaža pleuralne šupljine uz stalnu aspiraciju zraka kroz drenažu. Uvedena drenaža (u prosjeku drenaža traje od 3 do 6 dana) ima određeni iritirajući učinak, smanjujući vjerojatnost razvoja ponovnog pneumotoraksa.

Nakon što se pneumotoraks eliminiše i njegova kontrola se stegne na 2-3 sata i uradi kontrolni rendgenski snimak grudnog koša, drenaža se uklanja. U nedostatku ekspanzije pluća na pozadini drenaže, izvodi se torakotomija kako bi se zatvorila formirana bronhopleuralna fistula.

V.G. Aleksejev, V.N. Yakovlev

Termin "spontani pneumotoraks" (SP) (za razliku od izraza "traumatski pneumotoraks") prvi je predložio A. Hard 1803. SP se dijagnosticira kod 5-7 ljudi na 100.000 stanovnika godišnje. Pacijenti sa SP čine 12% svih hospitalizovanih sa akutnim oboljenjima grudnih organa. Netraumatski SP se može javiti kod različitih bolesti, kao i tokom medicinskih manipulacija (jatrogeni pneumotoraks (AP)) (tabele 1, 2). Smrtnost kod teških kliničkih oblika pneumotoraksa iznosi od 1,3 do 10,4%.

Ciljevi SP tretmana su otklanjanje pneumotoraksa (proširivanje pluća) i prevencija rekurentnih pneumotoraksa (prevencija relapsa). Naravno, taktika postizanja ovih ciljeva ovisi o uzroku pneumotoraksa, njegovom volumenu i općem stanju pacijenta. Moguće metode liječenja pneumotoraksa (zbog stvarne evakuacije zraka iz pleuralne šupljine) uključuju:
- punkcija pleuralne šupljine aspiracijom vazduha;
- drenaža pleuralne šupljine po Bulau;
- drenaža pleuralne šupljine uz aktivnu aspiraciju.
Dodatna primjena lijekova za medicinsku pleurodezu ima za cilj sprječavanje recidiva.
Otvorene operacije, video asistirane intervencije koriste se za šivanje velikih defekta plućnog tkiva, resekcije buloznih područja pluća, pojedinačnih velikih bula i sl. U ovom slučaju moguća je dodatna mehanička, termička, hemijska pleurodeza. Efikasnost pleurodeze koja se izvodi tokom hirurških intervencija je superiornija u odnosu na pleurodezu izvedenu tokom drenaže pleuralne šupljine.

Učestalost komplikacija nakon tradicionalne torakotomije za SP može doseći 10,4-20%, a mortalitet - 2,3-4,3%, što je povezano s razvojem komplikacija u postoperativnom periodu, kao što su empiem pleure, postoperativna pneumonija, tromboembolija plućne arterije. grane .

Poslednjih godina u specijalizovanim bolnicama za SP najčešće se izvode video-asistentne operacije, a među svim torakoskopskim operacijama videotorakoskopija (VTS) za SP je oko 45%. U mnogim centrima, video-potpomognuta torakoskopija je glavni hirurški tretman pneumotoraksa. Prednosti metode u odnosu na otvorenu torakotomiju su očigledne: smanjenje vremena operacije i drenaže, smanjenje broja postoperativnih komplikacija, manje izražena bol u postoperativnom periodu i smanjenje ukupnog broja dana u krevetu. Prema multicentričnoj studiji, broj recidiva pneumotoraksa nakon PDV-a iznosi 4%. Drugi autori primjećuju još niži nivo recidiva SP nakon VTS tretmana - 1,3%, a komplikacije koje su inherentne standardnoj torakotomiji nisu uočene. Incidencija PU: kod transtorakalne finoiglene punkcijske biopsije - 15-37%, u prosjeku - 10%; sa kateterizacijom centralnih vena - 1-10%; sa torakocentezom - 5-20%; sa biopsijom pleure - 10%; sa transbronhijalnom biopsijom pluća - 1-2%; tokom vještačke ventilacije pluća - 5-15%.

materijali i metode
Od 1970. do 2013. godine na Odjelu torakalne hirurgije Gradske kliničke bolnice broj 61 liječeno je 882 bolesnika od pneumotoraksa (1970.-1986. - 144 osobe, 1987.-1995. - 174, 1996. -52). Do 1987. jedina metoda liječenja pneumotoraksa prihvaćena u klinici bila je drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom. Za aktivnu aspiraciju korišteni su različiti uređaji: od OP-1 do modernijih Elema-N PRO 1 i Medele.

Od 1987. godine uz drenažu pleuralne šupljine koristi se i medicinska pleurodeza. Za njegovu primjenu korišteni su tetraciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta), morfociklin 0,3 g (dnevna doza), a nedavno i doksiciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta). Medicinska pleurodeza je rađena kako u kirurškom tako iu konzervativnom liječenju pneumotoraksa. Tokom hirurškog lečenja u pleuralnu šupljinu ubrizgano je 0,8 g (maksimalna dnevna doza) rastvora doksiciklina u 50 ml 0,9% NaCl. Ukupno je od 1987. do 2013. godine urađeno 250 medicinskih pleurodeza u procesu konzervativnog liječenja pneumotoraksa. U periodu od 1987. do 1995. godine urađene su samo 2 operacije - atipične resekcije pluća pomoću spajalica UDO, UO, US. Pristup koji se koristi tokom operacija - lateralna torakotomija. Uvođenjem video endoskopskih tehnologija (od 1996. godine) operativna aktivnost u liječenju pneumotoraksa iznosila je 28,5%, u posljednje 3 godine ova brojka je porasla na 61,7% s razvojem pneumotoraksa kod pacijenata sa buloznom bolešću pluća. Od 1996. do 2013. godine urađeno je ukupno 170 operacija pneumotoraksa.

Endostapleri se koriste za VTS atipične resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Za video-potpomognute operacije iz mini-pristupa najčešće se koriste spajalice UDO-20 i UDO-30. Termohirurški instrumenti su korišteni za koagulaciju bulozno-fibroznih područja pluća i, u većoj mjeri, za koagulaciju subpleuralnih vezikula i termičku pleurodezu.
Operacija izbora je VTS sa atipičnom resekcijom pluća, bull koagulacija termohirurškim instrumentima, termalna pleuroliza parijetalne pleure istim instrumentima i medikamentozna pleurodeza rastvorom doksiciklina.

Rezultati i diskusija
Urađeno je 140 VTS operacija: 114 VTS + atipična resekcija pluća (81,4%), 26 VTS + koagulacija bula i/ili depleuriziranih područja pluća (18,5%). Najefikasnija je bila koagulacija bikova i mjehurića protokom plazme. 36 pacijenata je podvrgnuto atipičnoj resekciji pluća putem pristupa mini-torakotomiji uz video asistenciju i korištenje UDO spajalica. Tradicionalna torakotomija je korištena 8 puta za izvođenje atipične resekcije pluća.

Poslednjih godina (2003-2013) na torakalnom odeljenju Gradske kliničke bolnice br. 61 posmatrano je 165 pacijenata sa PU, 94 pacijenta su prebačena iz bolnica u Moskvi i 71 iz drugih odeljenja bolnice. Glavni uzroci PU bili su: kateterizacija centralne (uglavnom subklavijske) vene i pleuralna punkcija zbog hidrotoraksa različitog porijekla, rjeđe - barotrauma tokom mehaničke ventilacije, još rjeđe - transtorakalne ili transbronhijalne punkcijske biopsije pluća. Glavni razlog prelaska na odjel iz drugih bolnica bio je recidiv pneumotoraksa nakon kratkotrajne drenaže pleuralne šupljine: drenaža je uklonjena prvog dana (ili odmah) nakon proširenja pluća, što je zahtijevalo ponavljanje (često). višestruka) drenaža pleuralne šupljine. Rano uklanjanje drenaže objašnjeno je strahom od infekcije pleuralne šupljine i razvojem pratećih komplikacija - empijema pleure.

Relapsi u liječenju SP metodom drenaže i punkcije pleuralne šupljine uočeni su u 21,5% slučajeva; sa drenažom praćenom medicinskom pleurodezom - u 5,5%. Nije bilo ranih recidiva (nakon drenaže bez pleurodeze, rekurentni pneumotoraks se razvio u 4,9% slučajeva u narednih 10 dana nakon otpusta). Jedina komplikacija drenaže pleuralne šupljine je potkožni emfizem. Nije bilo komplikacija povezanih s medikamentoznom pleurodezom.

U skladu sa nacionalnim kliničkim smjernicama za dijagnozu i liječenje SP-a, očekivano liječenje je prihvatljivo ako je volumen spontanog ograničenog apikalnog pneumotoraksa manji od 15% kod pacijenata bez dispneje. U prisustvu bulozne bolesti kod takvih pacijenata i odsustva kontraindikacija, prevencija relapsa bit će kirurško liječenje u količini resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Sa zapreminom pneumotoraksa do 30% kod pacijenata bez teške dispneje, pleuralna punkcija sa aspiracijom vazduha može se izvršiti jednokratno. Prevencija relapsa postiže se na isti način kao u prethodnom slučaju.
Drenaža pleuralne šupljine je indikovana kod pneumotoraksa zapremine većeg od 30%, recidiva pneumotoraksa, neuspeha punkcije, kod pacijenata sa dispnejom i pacijenata starijih od 50 godina. Ključne tačke za pravilno postavljanje drenaže: obavezni polipozicijski rendgenski pregled prije drenaže i kontrola položaja drenaže sa njenom korekcijom po potrebi nakon manipulacije.
Međutim, rezultati liječenja SP-a isključivo punkcijama i drenažom pleuralne šupljine kod pacijenata s buloznom bolešću ne mogu se smatrati zadovoljavajućim: recidiv pneumotoraksa se uočava u 20-45% slučajeva u liječenju pleuralnih punkcija, u 12-18 % - nakon zatvorene drenaže pleuralne šupljine. S tim u vezi, trenutno se, u nedostatku kontraindikacija za VTS, kod svih pacijenata sa buloznom bolešću pluća izvode operacije marginalne resekcije i termalne destrukcije buloznih područja pluća.
Operacija se završava medicinskom pleurodezom rastvorima tetraciklinskih antibiotika u cilju obliteracije pleuralne šupljine, koja služi za prevenciju pneumotoraksa čak i ako je bula rupturirana (sl. 1-4).

PU se, za razliku od SP, razvija na pozadini zdravog plućnog tkiva ili promjena u plućnom parenhima koje su nedovoljne za spontanu rupturu pluća, pa je PU indikacija samo za konzervativno liječenje. Pri tome je važno da se aktivna aspiracija nastavi sve dok se pluća potpuno ne proširi, a najmanje 5-7 dana nakon ekspanzije, do razvoja adhezija u pleuralnoj šupljini. Kod ispravljenih pluća nema opasnosti od infekcije pleuralne šupljine i razvoja empijema pleure, jer nema šupljine u samoj pleuri.




Književnost
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopska torakalna hirurgija. Moskva: Medicina, 2006. 392 str.
2. Rabedžanov M.M. Uloga videotorakoskopije u dijagnozi i izboru liječenja spontanog pneumotoraksa: Sažetak diplomskog rada. … cand. med. nauke. M., 2007. 25 str.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Eur Respir Mon. 2002 Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktuelni aspekti spontanog pneumotoraksa // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinska pleurodeza u liječenju spontanog pneumotoraksa i hidrotoraksa: Dis. … cand. med. nauke. M., 1993. 106 str.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Komplikacije i neuspjesi kateterizacije subklavijske vene // N Eng J Med. 1994 Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikacije povezane s torakocentezom. Prospektivna, randomizirana studija koja uspoređuje tri različite metode // Arch Intern Med. 1990 Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Sigurnost transbronhijalne biopsije kod ambulantnih pacijenata // Grudni koš. 1991 Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Osjetljivost, specifičnost i prediktivne vrijednosti zatvorene pleuralne biopsije // Arch Intern Med. 1984 Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotrauma pluća u mehaničkoj ventilaciji. Obrasci i faktori rizika // Chest.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuralni tetraciklin za prevenciju rekurentnog spontanog pneumotoraksa: rezultati studije zadruge odjela za boračka pitanja // JAMA. 1990 Vol. 264. R. 2224-2230.

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1)

Torakalna hirurgija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

definicija:

Spontani pneumotoraks (SP) je sindrom karakteriziran nakupljanjem zraka u pleuralnoj šupljini, a nije povezan s ozljedom pluća i medicinskim manipulacijama.

Kod po ICD 10: J93.1

Prevencija:
Indukcija pleurodeze, odnosno stvaranje adhezija u pleuralnoj šupljini, smanjuje rizik od ponovnog pojavljivanja pneumotoraksa [I].
Prestanak pušenja smanjuje i rizik od pneumotoraksa i njegovog ponovnog pojavljivanja. [ C].

projekcija:
Skrining nije primjenjiv za primarni pneumotoraks.
Za sekundarno, usmjeren je na prepoznavanje bolesti koje izazivaju razvoj spontanog pneumotoraksa.

Klasifikacija


Klasifikacije

Tabela 1. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pneumotoraks koji se javlja bez vidljivog uzroka kod prethodno zdravih osoba. Uzrokovan primarnim buloznim emfizemom
Uzrokovan primarnim difuznim emfizemom
Uzrok rupture pleuralne komisure
2. Sekundarni- pneumotoraks, koji se javlja u pozadini postojeće progresivne plućne patologije. Uzrokuje bolest respiratornog trakta (vidi tabelu 2)
Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća (vidi tabelu 2)
Uzrokovana sistemskom bolešću (vidi tabelu 2)
Katamenijalni (ponavljajući SP povezan s menstruacijom i javlja se unutar jednog dana prije njihovog početka ili u naredna 72 sata)
Sa ARDS-om kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji
Prema brojnosti obrazovanja: Prva epizoda
recidiv
Po mehanizmu: Zatvoreno
Ventil
Prema stepenu kolapsa pluća: Apikalna (do 1/6 volumena - traka zraka koja se nalazi u kupoli pleuralne šupljine iznad ključne kosti)
Mala (do 1/3 volumena - traka zraka ne više od 2 cm parakostalno)
Srednje (do ½ volumena - traka zraka 2-4 cm parakostalno)
Velika (više od ½ volumena - traka zraka više od 4 cm parakostalno)
Totalno (pluća su potpuno kolabirana)
Ograničeno (sa adhezivnim procesom u pleuralnoj šupljini)
pored: Jednostrano (desnoruki, ljevoruki)
Bilateralno
Pneumotoraks jednog pluća
Za komplikacije: Nekomplikovano
Napeto
Respiratorna insuficijencija
Emfizem mekog tkiva
Pneumomedijastinum
Hemopneumotoraks
Hidropneumotoraks
Piopneumotoraks
Čvrsto

Tabela 2. Najčešći uzroci sekundarnog pneumotoraksa

Bilješka: Nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini uslijed rupture destruktivnih šupljina plućnog tkiva (kod tuberkuloze, apscesirajuće pneumonije i karcinoma plućnog oblika) ne treba pripisivati ​​sekundarnom pneumotoraksu, jer se u tim slučajevima razvija akutni empiem pleure.

Dijagnostika


dijagnostika:

Dijagnoza SP se zasniva na kliničkim manifestacijama bolesti, podacima objektivnog i rendgenskog pregleda.

U kliničkoj slici glavno mjesto zauzimaju: bol u grudima na strani pneumotoraksa, često zračeći u rame, otežano disanje, suhi kašalj.

Rijetke pritužbe - obično se pojavljuju u komplikovanim oblicima zajedničkog ulaganja. Kod pneumomedijastinuma i potkožnog emfizema javlja se promjena boje glasa, otežano gutanje, povećanje veličine vrata, grudnog koša. Kod hemopneumotoraksa do izražaja dolaze manifestacije akutnog gubitka krvi: slabost, vrtoglavica, ortostatski kolaps. Lupanje srca, osjećaj smetnji u radu srca (aritmija) karakteristični su za tenzioni pneumotoraks. Kasne komplikacije pneumotoraksa (pleuritis, empiem) dovode do pojave simptoma intoksikacije i groznice kod bolesnika.

U sekundarnom SP, čak i ako je malog volumena, postoji izraženija klinička simptomatologija, za razliku od primarnog SP. [D].

Objektivnim pregledom utvrđuje se kašnjenje u disanju polovine grudnog koša, ponekad proširenje međurebarnih prostora, ton timpanije pri perkusijama, slabljenje disanja i slabljenje drhtanja glasa na strani pneumotoraksa.

Kod tenzionog pneumotoraksa kliničke manifestacije su izraženije [D].

Obavezno je uraditi rendgenske snimke u direktnoj i bočnoj projekciji na inspiraciju, koje su dovoljne za postavljanje dijagnoze pneumotoraksa. [I]. U sumnjivim slučajevima potrebno je napraviti dodatni rendgenski snimak na izdisaju u direktnoj projekciji.

Glavni radiološki simptomi SP-a su:

  • odsustvo plućnog uzorka u perifernim dijelovima odgovarajućeg hemitoraksa;
  • vizualizacija ocrtanog ruba kolapsiranog pluća;
Kod izraženog kolapsa pluća mogu se otkriti dodatni radiografski simptomi:
  • senka kolapsa pluća;
  • simptom dubokih brazda (kod ležećih pacijenata);
  • medijastinalni pomak;
  • promjena položaja dijafragme.

Prilikom procjene rendgenskih snimaka mora se imati na umu mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apikalnu, paramedijastinalnu ili suprafreničnu lokalizaciju. U tim slučajevima potrebno je uraditi inspiratornu i ekspiratornu radiografiju, čije poređenje daje potpunu informaciju o prisutnosti ograničenog pneumotoraksa.
Važan zadatak rendgenskog pregleda je procjena stanja plućnog parenhima, kako zahvaćenog tako i suprotnog pluća.

Prilikom procjene radiografije treba razlikovati pneumotoraks od gigantskih bula, destruktivnih procesa u plućima, dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

Prije dreniranja pleuralne šupljine potrebno je uraditi rendgenski snimak u 2 projekcije ili polipozicijsku fluoroskopiju kako bi se odredila optimalna tačka drenaže [D].

Spiralna kompjuterizovana tomografija (SCT) grudnog koša igra glavnu ulogu u određivanju uzroka pneumotoraksa i diferencijalnoj dijagnozi SP sa drugim patologijama. SCT treba uraditi nakon drenaže pleuralne šupljine i maksimalnog mogućeg širenja pluća. SCT procjenjuje sljedeće znakove: prisustvo ili odsustvo promjena u plućnom parenhima, kao što su infiltracija, diseminirani proces, intersticijske promjene; jednostrane ili bilateralne bulozne promjene; difuzni emfizem.
Pokazatelji laboratorijskih pretraga u slučajevima nekomplikovanog spontanog pneumotoraksa u pravilu se ne mijenjaju.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman


tretman:
Sve bolesnike s pneumotoraksom hitno treba hospitalizirati u torakalno-hirurškim bolnicama, a ako nije moguće u hitnim kirurškim bolnicama.

Ciljevi liječenja spontanog pneumotoraksa:

  • proširenje pluća;
  • zaustavljanje protoka zraka u pleuralnu šupljinu;
  • prevencija ponovnog pojavljivanja bolesti;

Osnovne tačke za određivanje hirurške taktike kod pneumotoraksa su: prisustvo respiratornih i, u većoj meri, hemodinamskih poremećaja, učestalost formiranja, stepen kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je prije operacije razjasniti prirodu promjena na plućnom parenhima svim mogućim metodama, a najbolje - SCT.
Hitna hirurška pomoć kod spontanog pneumotoraksa treba da bude usmerena prvenstveno na dekompresiju pleuralne šupljine i prevenciju respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek onda na izvođenje radikalne operacije.
Tenzijski pneumotoraks nastaje kada defekt pluća funkcioniše kao zalistak, dok povećanje intrapleuralnog pritiska dovodi do totalnog kolapsa pluća, progresivnog smanjenja alveolarne ventilacije na zahvaćenoj strani, a potom i na zdravoj, do izraženog ranžiranja pluća. protok krvi, kao i pomak medijastinuma na zdravu stranu, što dovodi do smanjenja udarnog volumena cirkulacije do ekstraperikardijalne tamponade srca.

Metode liječenja spontanog pneumotoraksa:

  • konzervativno - dinamičko posmatranje;
  • pleuralna punkcija;
  • drenaža pleuralne šupljine;
  • hemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu;
  • hirurška intervencija.

1. Dinamičko posmatranje
Konzervativno liječenje uključuje kliničko i radiografsko praćenje, u kombinaciji s terapijskim režimom, anestezijom, terapijom kisikom i, ako je indicirano, profilaktičkom antibiotskom terapijom.
Opservacija kao metoda izbora preporučuje se za male neintenzivne primarne SP koje se javljaju bez respiratorne insuficijencije. [ B].
Kod malog apikalnog ili ograničenog pneumotoraksa, rizik od pleuralne punkcije premašuje njegovu terapijsku vrijednost. [ D]. Vazduh iz pleuralne šupljine se resorbuje brzinom od oko 1,25% zapremine hemitoraksa za 24 sata, a udisanje kiseonika povećava brzinu resorpcije vazduha iz pleuralne šupljine za 4 puta.

2. Pleuralna punkcija
Indiciran je za pacijente mlađe od 50 godina sa prvom epizodom spontanog pneumotoraksa zapremine 15-30% bez izražene dispneje. Punkcija se izvodi iglom ili, po mogućnosti, tankim stajlet kateterom. Tipično mjesto punkcije je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije ili 3. - 4. interkostalni prostor duž midaksilarne linije, međutim, točku punkcije treba odrediti tek nakon polipozicijske rendgenske studije, koja vam omogućava da razjasnite lokalizaciju adhezije i najveće akumulacije vazduha. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neefikasna, ponovljeni pokušaji aspiracije su uspješni u ne više od jedne trećine slučajeva. [B].
Ako se pluća ne proširi nakon pleuralne punkcije, preporučuje se drenaža pleuralne šupljine. [A].

3. Drenaža pleuralne šupljine
Za neefikasnost pleuralne punkcije indikovana je drenaža pleuralne šupljine; sa velikim SP, sa sekundarnim SP, kod pacijenata sa respiratornom insuficijencijom i kod pacijenata starijih od 50 godina [B].
Drenažu treba postaviti na mjestu odabranom na osnovu rezultata rendgenskog pregleda. U nedostatku adhezivnog procesa, drenaža se izvodi u 3. - 4. interkostalnom prostoru duž midaksilarne linije ili u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.
Najčešći načini drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa su stajlet i trokar. Također je moguće postaviti drenažu duž provodnika (Seldingerova metoda) ili pomoću obujmice. Postupak dreniranja pleuralne šupljine izvodi se u aseptičnim uslovima u svlačionici ili operacionoj sali.
Drenaža se uvodi do dubine od 2-3 cm od posljednje rupe (preduboko umetanje cijevi neće joj omogućiti da adekvatno funkcionira, a lokacija rupa u mekim tkivima može dovesti do razvoja tkivnog emfizema) i sigurno fiksiran kožnim šavovima. Odmah nakon drenaže, drenaža se spušta na dno tegle sa antiseptičkim rastvorom (Bulau drenaža) i zatim se spaja na pleuroaspirator. Pleuralna šupljina se izvodi aktivnom aspiracijom uz individualnu selekciju razrjeđivanja dok se ne zaustavi ispuštanje zraka. Treba imati na umu da se s produženim kolapsom pluća prije hospitalizacije povećava rizik od razvoja reperfuzijskog plućnog edema nakon njegovog širenja. [D].

Dijagnostička torakoskopija (DT), koja se izvodi tokom procesa drenaže.
Ukoliko nije moguće hitno izvesti SCT, preporučljivo je napraviti dijagnostičku torakoskopiju tokom drenaže kako bi se utvrdio uzrok pneumotoraksa i odredila daljnja taktika. Treba imati na umu da DT ne pruža punu priliku za otkrivanje intrapulmonalnih promjena.
Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji na strani pneumotoraksa, pri čemu pacijent leži na zdravoj strani. Mjesto za ugradnju torakoporta bira se prema rezultatima rendgenskog pregleda. Kod pacijenata sa potpunim kolapsom pluća, torakoport se postavlja u 4. ili 5. interkostalni prostor duž srednje aksilarne linije.
Uzastopno se pregleda pleuralna šupljina (prisustvo eksudata, krvi, adhezija), pregleda se pluća (mehurići, bule, fibroza, infiltrativne, fokalne promjene), kod žena se vidi dijafragma (ožiljci, niz defekta, staračke pjege) . Makroskopske promene u plućnom parenhimu i pleuralnoj šupljini, otkrivene tokom DT, preporučljivo je proceniti prema klasifikaciji Vanderschuren R. (1981) i Boutin C. (1991).

Klasifikacija morfoloških tipova otkrivenih u pleuralnoj šupljini i parenhima pluća kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - nema patologije vida.
Tip II - prisustvo pleuralnih adhezija u odsustvu promjena u plućnom parenhima.
Tip III - male subpleuralne bule manje od 2 cm u prečniku.
Tip IV - velike bule, prečnika više od 2 cm.

Operacija se završava drenažom pleuralne šupljine. Pleuralna šupljina se drži na aktivnoj aspiraciji sve dok ne prestane ispuštanje zraka. Aktivna aspiracija s vakuumom od 10-20 cm vodenog stupca smatra se optimalnom. [ B]. Međutim, najkorisnija je aspiracija sa minimalnim vakuumom pri kojem se pluća potpuno ispravljaju. Metoda odabira optimalne razrjeđivanja je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjujemo razrjeđivanje na nivo kada pluća počinje kolabirati, nakon čega povećavamo razrjeđivanje za 3-5 cm vode. Art. Po dostizanju potpune ekspanzije pluća, izostanka pražnjenja vazduha tokom 24 sata i unosa tečnosti manje od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji tačno vrijeme za uklanjanje drena, aspiraciju treba izvoditi dok se pluća potpuno ne prošire. Rendgenska kontrola ekspanzije pluća vrši se svakodnevno. Kada dotok zraka iz pleuralne šupljine prestane na 12 sati, drenaža se blokira na 24 sata, a zatim se radi rendgenski snimak. Ako pluća ostane proširena, dren se uklanja. Sljedećeg dana nakon uklanjanja drena potrebno je napraviti kontrolni rendgenski snimak grudnog koša koji potvrđuje eliminaciju pneumotoraksa.
Ako se u pozadini drenaže pluća ne ispravi, a protok zraka kroz drenažu traje duže od 3 dana, indicirano je hitno kirurško liječenje.

4. Hemijska pleurodeza
Hemijska pleurodeza je postupak u kojem se tvari unose u pleuralnu šupljinu, što dovodi do aseptične upale i stvaranja adhezija između visceralne i parijetalne pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
Kemijska pleurodeza se koristi kada je iz nekog razloga nemoguće izvesti radikalnu operaciju. [B].
Najmoćnije sklerozirajuće sredstvo je talk, njegovo uvođenje u pleuralnu šupljinu rijetko je popraćeno razvojem respiratornog distres sindroma i empijema pleure. [ A] . 35-godišnje istraživanje o hemijski čistom talku bez azbesta dokazuje njegovu nekancerogenost [ A]. Metoda pleurodeze talkom je prilično naporna i zahtijeva prskanje 3-5 grama talka posebnim raspršivačem koji se ubacuje kroz trokar prije dreniranja pleuralne šupljine.
Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, zbog čega parenhim zone plašta pluća raste zajedno s dubokim slojevima zida grudnog koša, što uzrokuje velike poteškoće za kasniju operaciju. intervencija. Stoga indikacije za pleurodezu s talkom trebaju biti strogo ograničene samo na one slučajeve (starost, teške popratne bolesti), kada je vjerojatnost da će u budućnosti biti potrebna operacija u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.
Sljedeći najefikasniji lijekovi za pleurodezu su antibiotici tetraciklinske grupe (doksiciklin) i bleomicin. Doksiciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg/kg, ako je potrebno, postupak se može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvog dana i, ako je potrebno, pleurodeza se ponavlja u dozi od 200 mg bleomicina narednih dana. Zbog jačine bolnog sindroma tokom pleurodeze tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je ove lijekove razrijediti u 2% lidokaina i obavezno izvršiti premedikaciju narkotičkim analgeticima. [OD]. Nakon drenaže, lijek se primjenjuje kroz drenažu, koja se steže 1-2 sata, ili se, uz stalno oslobađanje zraka, provodi pasivna aspiracija prema Bulauu. Za to vrijeme pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela, kako bi se otopina ravnomjerno rasporedila po cijeloj površini pleure.
S neraširenim plućima, kemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu je neučinkovita, jer se pleure ne dodiruju i ne stvaraju se adhezije. Osim toga, u ovoj situaciji povećava se rizik od razvoja empijema pleure.
Unatoč činjenici da se u kliničkoj praksi koriste i druge tvari: otopina natrijum bikarbonata, povidon-jod, etil alkohol, 40% otopina glukoze itd., Treba imati na umu da nema dokaza o djelotvornosti ovih lijekova.

5. Primjena endobronhalnih zalistaka i obturatora
Uz kontinuirano curenje zraka i nemogućnost širenja pluća, jedna od metoda je bronhoskopija sa ugradnjom endobronhalnog ventila ili obturatora. Ventil se ugrađuje na 10-14 dana kako krutim bronhoskopom u anesteziji tako i fibrobronhoskopom u lokalnoj anesteziji.
Zalistak ili obturator u većini slučajeva omogućava zaptivanje defekta i dovodi do širenja pluća.

6. Hirurško liječenje

Indikacije i kontraindikacije
Indikacije za hitnu i hitnu operaciju:
1. hemopneumotoraks;
2. tenzioni pneumotoraks sa neefikasnom drenažom.
3. kontinuirano oslobađanje vazduha kada je nemoguće širiti pluća
4. nastavak ventilacije duže od 72 sata sa ispruženim plućima

Indikacije za planirano hirurško liječenje:
1. rekurentni, uključujući kontralateralni pneumotoraks;
2. bilateralni pneumotoraks;
3. prva epizoda pneumotoraksa kada se otkriju bule ili adhezije (II-IV tip promjena prema Vanderschuren R. i Boutin C.);
4. pneumotoraks ovisan o endometriozi;
5. sumnja na sekundarni pneumotoraks. Operacija je terapijske i dijagnostičke prirode;
6. profesionalne i socijalne indikacije - pacijenti čiji je posao ili hobi povezan sa promenom pritiska u disajnim putevima (piloti, padobranci, ronioci i muzičari koji sviraju duvačke instrumente).
7. rigidni pneumotoraks

Osnovni principi hirurškog lečenja spontanog pneumotoraksa
Hirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicijskog rendgenskog pregleda, koji omogućava procjenu stepena kolapsa pluća, prisutnosti adhezija, tekućine, medijastinalnog pomaka, potrebno je izvršiti punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.
Prva epizoda pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je tretman efikasan, potrebno je uraditi SCT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijska bolest pluća, preporučiti elektivnu operaciju. Ukoliko nema promjena u plućnom parenhima koje su podložne kirurškom liječenju, konzervativno liječenje se može ograničiti, preporučajući da se pacijent pridržava režima fizičke aktivnosti i kontrole SCT jednom godišnje. Ako drenaža nije dovela do ekspanzije pluća i protok zraka kroz drenaže se održava 72 sata, indikovana je hitna operacija.

Sa recidivom pneumotoraksa Operacija je indikovana, međutim, uvijek je poželjno prvo izvršiti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti SCT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obraćajući posebnu pažnju na znakove difuznog emfizema, HOBP intersticijalnih bolesti i plućnog tkiva procesi uništavanja; i izvršite operaciju prema planu. Preferirani pristup je torakoskopski. Izuzetak su rijetki slučajevi kompliciranog pneumotoraksa (nastavak masivnog intrapleuralnog krvarenja, fiksirani kolaps pluća), netolerancije jednoplućne ventilacije.
Hirurške tehnike u hirurškom liječenju pneumotoraksa mogu se podijeliti u tri faze:
revizija,
operacija na modificiranom dijelu pluća,
obliteracija pleuralne šupljine.

Revizijska tehnika za spontani pneumotoraks
Torakoskopska revizija omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakteristične za određenu bolest, već i, ako je potrebno, dobivanje biopsijskog materijala za morfološko provjeru dijagnoze. Za procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhima, najpoželjnije je koristiti klasifikaciju R.Vanderschuren. Temeljnom procjenom težine emfizematoznih promjena moguće je predvidjeti rizik od recidiva pneumotoraksa i donijeti informiranu odluku o vrsti operacije čiji je cilj obliteracija pleuralne šupljine.
Uspjeh operacije u najvećoj mjeri ovisi o tome da li je bilo moguće pronaći i eliminirati izvor ulaska zraka. Često susrećeno mišljenje da je prilikom torakotomije lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelimično tačno. Prema brojnim studijama, izvor ulaska zraka ne može se otkriti u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa.
U pravilu, ovi slučajevi su povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nepuknute bule ili se javljaju kada se otkine tanka pleuralna komisura.
Da biste otkrili izvor ulaska zraka, preporučljiva je sljedeća metoda. Sipati 250-300 ml sterilnog rastvora u pleuralnu šupljinu. Hirurg naizmjenično pritišće sva sumnjiva područja endoskopskim retraktorom, uranjajući ih u tekućinu. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhijalni kanal endotrahealne cijevi sa Ambu vrećicom i, na komandu kirurga, malo udahne. U pravilu, uz temeljnu sekvencijalnu reviziju pluća, moguće je otkriti izvor ulaska zraka. Čim vidite lanac mjehurića koji se diže s površine pluća, pažljivo manipulirajući retraktorom, okrenite pluća tako da izvor zraka bude što bliže površini sterilnog rastvora. Bez vađenja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i osigurati da je dotok zraka prestao. Nakon toga se drenira pleuralna šupljina i defekt se šije ili se vrši resekcija pluća. Ako se, uprkos temeljitoj reviziji, nije mogao pronaći izvor ulaska zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvršiti pleurodezu ili endoskopsku parijetalna pleurektomija.

Plućna faza operacije
Operacija izbora je resekcija izmijenjenog područja pluća (marginalnog, klinastog), koja se izvodi endoskopskim spajalicama koje osiguravaju formiranje pouzdanog zapečaćenog mehaničkog šava.
U nekim slučajevima moguće je izvršiti sljedeće intervencije:
1. Elektrokoagulacija mjehurića
2. Otvaranje i šivanje bula
3. Bull plication bez otvaranja
4. Anatomska resekcija pluća

Kod mjehurića se može izvršiti elektrokoagulacija, može se zašiti plućni defekt ili se može izvršiti resekcija pluća unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavnija i, uz pažljivo poštivanje tehnike, pouzdana operacija. Prije koagulacije površine mjehurića, njegova baza mora biti pažljivo koagulirana. Nakon koagulacije donjeg plućnog tkiva, počinje koagulacija samog mjehurića, pri čemu treba nastojati da se zid mjehurića „zavari“ za plućno tkivo ispod, koristeći za to način beskontaktne koagulacije. Podvezivanje pomoću Raederove petlje, koje promoviraju mnogi autori, treba smatrati rizičnim, jer ligatura može skliznuti tokom reekspanzije pluća. Šivanje EndoStitch-om ili ručnim endoskopskim šavom je mnogo pouzdanije. Šav se mora postaviti 0,5 cm ispod osnove mjehurića i plućno tkivo se vezati s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.
Kod bula treba izvršiti endoskopsko šivanje osnovnog parenhima ili resekciju pluća endostaplerom. Ne treba koristiti koagulaciju bikova. Ako se jedna bula pukne veličine ne veće od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili EndoStitch aparatom. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, u slučaju rupture pojedinačnih gigantskih bula, potrebno je izvršiti atipičnu resekciju pluća unutar zdravog tkiva endoskopskim klamericom. Češće je kod bula potrebno izvršiti marginalnu resekciju, rjeđe - klinastu. Kod klinaste resekcije 1. i 2. segmenta potrebno je što je moguće više mobilizirati interlobarni sulkus i izvršiti resekciju uzastopnim nanošenjem klamerice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.
Indikacije za endoskopsku lobektomiju u SP su izuzetno ograničene i treba ih izvesti kod cistične hipoplazije režnja pluća. Ova operacija je tehnički mnogo teža i mogu je preporučiti samo hirurzi sa velikim iskustvom u torakoskopskoj hirurgiji. Da bi se endoskopska lobektomija olakšala, prije nego što se pređe na obradu elemenata korijena režnja, moguće je otvoriti ciste endoskopskim makazama sa koagulacijom. Nakon otvaranja ciste, udio se smanjuje, pružajući optimalne uvjete za manipulacije u korijenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao i u tradicionalnoj hirurgiji, mora se izvesti u skladu sa "Zlatnim pravilom overholda", tretirajući prvo vidljivi prednji, zatim lateralni, a tek onda zadnji zid krvnog suda. Lakše je flešovati odabrane lobarne posude sa EndoGIA II Universal ili Echelon Flex uređajem sa bijelom kasetom. Istovremeno, tehnički je lakše dovesti ga ispod posude "naopako", tj. ne kaseta, već tanji pandan uređaja prema dolje. Bronhus treba zašiti i prekrižiti klamericom sa plavom ili zelenom kasetom. Ekstrakcija iz pleuralne šupljine režnja pluća s cističnom hipoplazijom, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom trokara.
Endoskopska anatomska resekcija pluća je tehnički složena i zahtijeva veliku količinu skupog potrošnog materijala. Video-potpomognuta mini-pristupna lobektomija je lišena ovih nedostataka, a tok postoperativnog perioda se ne razlikuje od endoskopske lobektomije.
Tehniku ​​lobektomije potpomognute videom je detaljno razvio i u kliničku praksu uveo T.J. Kirby. Metodologija je sljedeća. Optički sistem se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i vrši se detaljna vizuelna revizija pluća. Sljedeći torakoport se postavlja u 8-9 interkostalni prostor duž zadnje aksilarne linije. Režanj se izoluje od adhezija i plućni ligament je uništen. Zatim se određuje interkostalni prostor koji je najpogodniji za manipulacije na korijenu režnja i duž njega se izvodi minitorakotomija dužine 4-5 cm kroz koju se provlače standardni kirurški instrumenti - makaze, plućna stezaljka i disektori. . Ukrštanje plovila vrši se pomoću uređaja UDO-38, uz obavezno dodatno previjanje središnjeg batrljka plovila. Bronh se pažljivo izoluje od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim se šije aparatom UDO-38 i ukršta.
Posebnu tehničku poteškoću predstavlja pneumotoraks uzrokovan difuznim emfizemom pluća. Pokušaji jednostavnog zašivanja rupture emfizematoznog plućnog tkiva u pravilu su uzaludni, jer svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor usisavanja zraka. U tom smislu, prednost treba dati modernim spajalicama koje koriste kasete sa brtvama - ili za šivanje brtvi.
I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni preklopi bioloških tkiva, na primjer, pleuralni preklop, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu jačanjem šava nanošenjem Tahocomb ploče ili BioGlue ljepila.

Obliteracija pleuralne šupljine
U "Preporukama britanskog društva torakalnih hirurga", 2010. [ A] sumirao je rezultate radova 1. i 2. nivoa dokaza, na osnovu kojih je zaključeno da je resekcija pluća u kombinaciji sa pleurektomijom tehnika koja obezbeđuje najmanji procenat relapsa (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija je po učestalosti recidiva usporediva s otvorenom operacijom, ali je poželjnija u smislu sindroma boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, obnavljanja respiratorne funkcije.

Metode obliteracije pleuralne šupljine
Hemijska pleurodeza tokom torakoskopije izvodi se nanošenjem sklerozirajućeg sredstva - talka, otopine tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost tretiranja cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost zahvata.
Mehanička pleurodeza se može izvesti specijalnim torakoskopskim instrumentima za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i efikasnijoj verziji, komadićima sterilizovanog metalnog sunđera koji se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza koja se izvodi brisanjem pleure tupferima je neefikasna zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za upotrebu.
Fizikalne metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju je preporučljivije koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; ovu metodu pleurodeze karakterizira veća površina utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnija i najučinkovitija metoda fizičke pleurodeze je uništavanje parijetalne pleure pomoću koagulatora argon plazme ili ultrazvučnog generatora.
Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj metodi. Pomoću duge igle, fiziološki rastvor se ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do nivoa zadnjeg sinusa. Duž kičme na nivou kostovertebralnih zglobova, parijetalna pleura se secira cijelom dužinom pomoću elektrohirurške kuke. Zatim se pleura secira duž najnižeg interkostalnog prostora na nivou stražnjeg dijafragmatičnog sinusa. Ugao pleuralnog režnja se hvata stezaljkom, pleuralni režanj se odlepi sa zida grudnog koša. Ovako eksfolirana pleura se odsiječe makazama i odstranjuje kroz torakoport. Hemostaza se provodi pomoću kuglaste elektrode. Preliminarna hidraulička priprema pleure olakšava operaciju i čini je sigurnijom.

Značajke hirurške taktike pneumotoraksa u bolesnika s ekstragenitalnom endometriozom
Kod žena sa SP, uzrok bolesti može biti ekstragenitalna endometrioza, koja uključuje endometrijalne implantate na dijafragmi, parijetalnoj i visceralnoj pleuri, kao iu plućnom tkivu. Prilikom operacije, ako se otkrije lezija dijafragme (fenestracija i/ili implantacija endometrijuma), preporučuje se resekcija njenog tetivnog dijela ili šivanje defekta, plikacija dijafragme ili plastika sintetičkom polipropilenskom mrežicom, dopunjenom rebrnom mrežom. pleurektomija. Većina autora [ B] smatraju neophodnim provođenje hormonske terapije (danazol ili gonadotropin-oslobađajući hormon), čija je svrha suzbijanje menstrualne funkcije i sprječavanje ponovnog pojave pneumotoraksa nakon operacije.

Postoperativno liječenje nekomplikovanog toka
1. Pleuralna šupljina se drenira sa dva drena prečnika 6-8 mm. U ranom postoperativnom periodu prikazana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
2. Za kontrolu širenja pluća radi se rendgenski pregled u dinamici.
3. Kriterijumi za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema RTG pregledu, odsustvo vazduha i eksudata kroz drenažu u roku od 24 sata.
4. Otpust sa nekomplikovanim postoperativnim periodom moguć je jedan dan nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obaveznu rendgensku kontrolu prije otpusta.

Taktika pregleda i liječenja pacijenata sa SP u zavisnosti od kategorije zdravstvene ustanove.

1. Organizacija medicinske i dijagnostičke nege u prehospitalnoj fazi:
1. Svaki bol u grudima zahteva ciljano isključivanje spontanog pneumotoraksa uz pomoć radiografije grudnog koša u dve projekcije, ukoliko ova studija nije moguća, pacijenta treba odmah uputiti u hiruršku bolnicu.
2. U slučaju tenzionog pneumotoraksa, dekompresija pleuralne šupljine indikovana je punkcijom ili drenažom na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednje-klavikularne linije.

2. Dijagnostičko-terapijske taktike u nespecijaliziranoj hirurškoj bolnici.
Zadatak dijagnostičke faze u hirurškoj bolnici je razjasniti dijagnozu i odrediti daljnje taktike liječenja. Posebnu pažnju treba posvetiti identifikaciji pacijenata sa komplikovanim oblicima spontanog pneumotoraksa.

1. Laboratorijsko istraživanje:
opšta analiza krvi i urina, krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno uraditi rendgenski snimak grudnog koša u dvije projekcije (direktna i lateralna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa);
- EKG.
3. Utvrđena dijagnoza spontanog pneumotoraksa je indikacija za drenažu.
4. Preporučljivo je aktivno aspirirati zrak iz pleuralne šupljine vakuumom od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima tekućeg intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju putem torakotomskog pristupa. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je obliteracija pleuralne šupljine.

7. Nemogućnost izvođenja SCT ili dijagnostičke torakoskopije, rekurentni pneumotoraks, otkrivanje sekundarnih promjena u plućnom tkivu, kontinuirano curenje zraka i/ili neekspanzija pluća 3-4 dana, kao i prisustvo kasnih komplikacija ( empiem pleure, uporni kolaps pluća) su indikacije za konsultaciju torakalnog hirurga, upućivanje ili transfer pacijenta u specijalizovanu bolnicu.
8. Ne preporučuje se izvođenje operacije protiv relapsa kod pacijenata sa nekomplikovanim spontanim pneumotoraksom u nespecijalizovanoj hirurškoj bolnici.

3. Dijagnostičko-terapijske taktike u specijaliziranoj (torakalnoj) bolnici.

1. Laboratorijsko istraživanje.
- opšta analiza krvi i urina, biohemijski test krvi (ukupni proteini, šećer u krvi, protrombin), krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno uraditi SCT, ukoliko je to nemoguće - rendgenski snimak grudnog koša u dve projekcije (direktna i lateralna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa) ili polipoziciona fluoroskopija;
- EKG.
3. Ukoliko je pacijent sa spontanim pneumotoraksom prebačen iz druge zdravstvene ustanove sa već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost drenažne funkcije. U slučaju neadekvatnog funkcionisanja pleuralne drenaže, preporučljivo je uraditi dijagnostičku torakoskopiju i ponovno drenirati pleuralnu šupljinu. Uz adekvatan rad drenaže, redreniranje nije potrebno, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na osnovu podataka pregleda.
4. Pleuralna šupljina se drenira, a preporuča se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine vakuumom u rasponu od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je indukcija pleurodeze.
6. Kriterijumi za uklanjanje pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez unosa vazduha kroz drenažu 24 sata i bez ispuštanja kroz pleuralnu drenažu.

Greške i poteškoće u liječenju SP:

Greške i poteškoće odvodnje:
1. Drenažna cijev je duboko uvučena u pleuralnu šupljinu, savijena je, zbog čega ne može evakuirati nagomilani zrak i ispraviti pluća.
2. Nepouzdana fiksacija drenaže, dok ona djelimično ili potpuno napušta pleuralnu šupljinu.
3. U pozadini aktivne aspiracije, opstaje masivno pražnjenje zraka i povećava se respiratorna insuficijencija. Operacija je indikovana.

Liječenje udaljenog postoperativnog perioda:
Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba da izbegava fizičku aktivnost 4 nedelje.
Tokom 1. mjeseca, pacijentu treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje, putovanje avionom).
Pacijentu treba savjetovati da prestane pušiti.
Prikazana je opservacija pulmologa, proučavanje funkcije vanjskog disanja nakon 3 mjeseca.

Prognoza:
Smrtnost od pneumotoraksa je niska, češće se opaža kod sekundarnog pneumotoraksa. Kod pacijenata zaraženih HIV-om, bolnički mortalitet u nastanku pneumotoraksa iznosi 25%. Smrtnost pacijenata sa cističnom fibrozom sa jednostranim pneumotoraksom je 4%, sa bilateralnim pneumotoraksom - 25%. Kod pacijenata sa KOPB sa razvojem pneumotoraksa rizik od smrti se povećava 3,5 puta i iznosi 5%.

zaključak:
Stoga je hirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruki problem. Često iskusni hirurzi spontani pneumotoraks nazivaju "torakalni apendicitis", što implicira da je ovo najjednostavnija operacija koja se izvodi kod plućnih bolesti. Ova je definicija dvostruko istinita – kao što uklanjanje slijepog crijeva može biti i najjednostavnija i jedna od najtežih operacija u abdominalnoj kirurgiji, banalni pneumotoraks također može stvoriti nepremostive probleme tijekom naizgled jednostavne operacije.
Opisana hirurška taktika, zasnovana na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu hirurgiju i velikom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija kako u vrlo jednostavnim tako i u vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućava da torakoskopska hirurgija bude jednostavna i pouzdana, značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

Informacije

Izvori i literatura

  1. Kliničke preporuke Ruskog društva hirurga
    1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. - Sankt Peterburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda nekirurške pleurodeze u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom // Vestn.hir. - 1990. - br. 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopija u liječenju buloznog emfizema kompliciranog pneumotoraksom. vaskularna hirurgija. - 1996. - br. 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pneumotoraks - analiza 1489 slučajeva // Vetn. Operacija ih. I.I. Grekova. - 2013. - Sveska 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov, i O. V. Pikin, Russ. Torakoskopska hirurgija. "Kuća knjige", Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pneumotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. med. časopis - 2008. - br. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. pulmologija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje. GEOTAR-Mediji. 2013. 800s. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbor taktike liječenja i mogućnost predviđanja relapsa kod pacijenata s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa // Medicina XXI vijek - 2005. - Br. 1. - P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, pleurodeze talkom i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Br. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: Delphi konsenzusna izjava američkog koledža liječnika za prsa // Chest. - 2001. - Vol. 119. - br. 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 str. 13. Smjernica za pleuralnu bolest Britanskog torakalnog društva, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, avgust supl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Usporedba dvije metode za procjenu veličine pneumotoraksa na rendgenskom snimku prsnog koša // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza naspram pleurektomije u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, sa posebnim osvrtom na operativnu indikaciju koja se razmatra iz kontralateralne stope pojavljivanja // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- br.3.- P.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: smjernice za pleuralnu bolest British Thoracic Society 2010 // Thorax. - 2010. - Vol. 65.- Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni plućni edem nakon reekspanzije pneumotoraksa // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ručna aspiracija u odnosu na drenažu grudnog koša u prvim epizodama primarnog spontanog pneumotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilot studija // Am. J. Respir. Crit. briga. Med. - 2002. - Vol. 165. - br. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - br. 22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalna hirurgija. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa / Španjolsko društvo za pulmologiju i torakalnu kirurgiju // Arch. bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - br. 8. - str. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pneumotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - br. 12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Opća torakalna hirurgija. -Njujork: [email protected], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i dr. Učinak torakoskopske pleurodeze kod primarnog spontanog pneumotoraksa: apikalna parijetalna pleurektomija naspram pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, br. 5.- P. 316-319.

Informacije


Radna grupa za izradu teksta kliničkih smjernica:

Prof. K.G. Zhestkov, vanredni profesor B.G. Barsky (Odsjek za torakalnu hirurgiju Ruske medicinske akademije za postdiplomsko obrazovanje, Moskva), dr. M.A.Atyukov (Centar za intenzivnu pulmologiju i torakalnu hirurgiju, Sankt Peterburg Državna zdravstvena ustanova "GMPB br. 2", Sankt Peterburg).

Sastav komisije stručnjaka: Prof. A.L. Akopov (Sankt Peterburg), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D. Paršin (Moskva), dopisni član. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. P.K.Yablonsky (Sankt Peterburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof. Gilbert Massard (Strazbur, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Španija)

Priloženi fajlovi

Pažnja!

  • Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
  • Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
  • O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
  • MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
  • Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
Podijeli: